1

Panduan Pendataan
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial
(PMKS)
Potensi dan Sumber Keseajhteraan Sosial
(PSKS)
Departemen Sosial Republik Indonesia
Badan Pendidikan dan Penelitian Kesejahteraan Sosial
Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial
2007
2
Kata Pengantar....................................................
Data Penyandan !asalah Kesejahteraan Sosial "P!KS# dan data Potensi dan Sumber
Kesejahteraan Sosial "PSKS# telah diakui sebaai erak dasar pembanunan bidan
kesejahteraan sosial$ Kedua jenis data ini menjadi dasar bai proses peren%anaan&
pelaksanaan dan pena'asan proram pelayanan sosial$ (kan tetapi& untuk memperoleh
data yan )alid dan akurat maka diperlukan metodoloi dan instrumen yan benar*benar
mampu menukur jenis P!KS dan PSKS berdasarkan konsep dan indikatornya$
Instrumen pendataan P!KS dan PSKS perlu disusun sedemikian rupa denan melibatkan
setiap komponen yan terkait denan pelayanan kesejahteraan sosial$ +paya tersebut
telah dirintis oleh Pusdatin Kesos melalui keiatan standarisasi instrumen pendataan
P!KS dan PSKS& denan tahapan penyusunan draft& uji%oba hina penyusunan
instrumen standar$ Salah satu hasil dari keiatan ini adalah adanya perbaikan jumlah jenis
P!KS denan %ara menabunkan beberapa P!KS yan sejenis& misalnya anak %a%at&
penyandan %a%at dan penyandan %a%at eks penyakit kronis$ Selain itu anak korban
tindak kekerasan& 'anita korban tindak kekerasan& dan lanjut usia korban tindak
kekerasan diabun nomenklaturnya menjadi Korban ,indak Kekerasan$ Perubahan
terjadi pula pada beberapa nomenklatur P!KS dan penhapusan satu jenis P!KS& yakni
masyarakat yan tinal di daerah ra'an ben%ana$
Buku Panduan Pendataan ini merupakan upaya optimal yan sudah di%apai dan hasilnya
dapat diunakan oleh semua pihak yan berkepentinan denan pendataan P!KS dan
PSKS$ +%apan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yan telah membantu
diterbitkannya buku Panduan Pendataan ini$
-akarta& .o)ember 2007
Kepala
Pusat Data dan Informasi Kesejahteraan Sosial
Drs. H. Bambang Ipujono M., M.Si.
i
Datar Isi ..............................................................
Kata Penantar//////////////////////////////////////////////////////// i
Daftar Isi///////////////////////////////////////////////////////////// ii
Bab I Pendahuluan///////////////////////////////////////////////// 1
($ 0atar Belakan//////////////////////////////////////////// 1
B$ !aksud dan ,ujuan//////////////////////////////////////// 1
1$ 1akupan Data//////////////////////////////////////////// 1
Bab II ,ata 1ara Pendatan ////////////////////////////////////////// 2
($ ,uas dan Ke'ajiban Pendata/////////////////////////////// 2
B$ ,uas dan Ke'ajiban Pena'as////////////////////////////// 2
1$ !etode Penumpulan Data ////////////////////////////////// 2
D$ 3tika Bertamu dan 4a'an%ara/////////////////////////////// 5
3$ ,ata ,ertib dan ,ata 1ara Penisian Instrumen////////////////// 6
Bab III Definisi +mum/////////////////////////////////////////////// 7
($ Penyandan !asalah Kesejahteraan Sosial ///////////////////// 7
B$ Potensi dan Sumber Kesejahteraan Sosial////////////////////// 10
Bab I7 Penisian 8ormulir (////////////////////////////////////////// 12
Bab 7 Penisian 8ormulir B////////////////////////////////////////// 22
Bab 7I Penisian 8ormulir 1////////////////////////////////////////// 25
0ampiran 9
8ormulir (//////////////////////////////////////////////////////////// 20
8ormulir B//////////////////////////////////////////////////////////// 20
8ormulir 1//////////////////////////////////////////////////////////// 20
ii
Glosarium
ABT - Anak Balita Terlantar
AT - Anak Terlantar
AN - Anak Nakal
AJ - Anak Jalanan
WRSE - Wanita Rawan Sosial Ekonomi
KTK - Korban Tindak Kekerasan
LUT - Lanjut Usia Terlantar
A!A - en"andan# !a$at
TS - Tuna Susila
G%S - en#emis
GL&NG - Gelandan#an
BWBLK - Bekas War#a Binaan Lemba#a Kemas"arakatan
NA'A - Korban en"ala(#unaan Na)*a
K+% - Keluar#a +akir %iskin
RTL, - Keluar#a "an# Tin##al di Ruma( Tak La"ak ,uni
KBS - Keluar#a Bermasala( Sosial sikolo#is
KAT - Komunitas Adat Ter)en$il
KBA - Korban Ben$ana Alam
KBS - Korban Ben$ana Sosial
% - ekerja %i#ran Bermasala( Sosial
-&,A - -ran# den#an ,./0A.&S
KLGRTN - Keluar#a Rentan
S% - ekerja Sosial %as"arakat
-RS-S - -r#anisasi Sosial
KT - Karan# Taruna
WKSB% - Wa(ana Keseja(teraan Sosial Berbasis %as"arakat
&U-UKS - &unia Usa(a "an# melakukan UKS
KEERAWANAN - Ke)erintisan dan Ke)a(lawanan
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan di Indonesia yang dilaksanakan secara berkesinambungan bertujuan
untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat Indonesia secara adil dan merata. Hasil dari
pembangunan yang dilaksanakan secara bertahap diharapkan dapat mengurangi
kesenjangan yang ada di masyarakat baik sosial, ekonomi maupun budaya.
Pembangunan yang terencana, terarah dan berkelanjutan dengan baik memerlukan data
dan informasi yang akurat serta dapat dipertanggung jawabkan. Sebagai langkah awal,
Departemen Sosial RI yang berwenang dalam penanggulangan permasalahan
kesejahteraan sosial memerlukan data dan informasi Penyandang asalah
!esejahteraan Sosial "P!S#, serta Potensi dan Sumber !esejahteraan Sosial "PS!S#.
Selanjutnya $uku Panduan ini memuat keterangan pendataan untuk P!S dan PS!S
dengan pendekatan keluarga dan lembaga.
B. Maksud dan Tujuan
aksud Pendataan
%ntuk memperoleh gambaran secara umum tentang Penyandang asalah
!esejahteraan Sosial "P!S# dan Potensi Sumber !esejahteraan Sosial "PS!S#.
&ujuan Pendataan
'. emperoleh jumlah P!S dan PS!S.
(. enjadi bahan masukan serta pertimbangan pimpinan untuk perencanaan dan
kebijakan dalam pengambilan keputusan.
C. Cakupan Data
1. D)&) P!S
a. )nak $alita &erlantar
b. )nak &erlantar
c. )nak *akal
d. )nak +alanan
e. ,anita Rawan Sosial -konomi
f. !orban &indak !ekerasan
g. .anjut %sia &erlantar
h. Penyandang /acat
i. &una Susila
j. Pengemis
k. 0elandangan
l. $ekas ,arga $inaan .embaga !emasyarakatan "$,$.!#
1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
m. !orban Penyalahgunaan *ap1a
n. !eluarga 2akir iskin
o. !eluarga yang &inggal di Rumah &ak .ayak Huni
p. !eluarga $ermasalah Sosial Psikologis
3. !omunitas )dat &erpencil
r. !orban $encana )lam
s. !orban $encana Sosial
t. Pekerja igran $ermasalah Sosial
u. 4rang dengan HI56)IDS "4DH)#
v. !eluarga Rentan
2. D)&) PS!S
a. Pekerja Sosial asyarakat "PS#
b. 4rganisasi Sosial "4rsos#
c. !arang &aruna "!&#
d. ,ahana !esejahteraan Sosial $erbasis asyarakat ",!S$#
e. Dunia %saha yang melakukan %!S
f. !eperintisan dan !epahlawanan
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB II
TATA CARA PENDATAAN
A. Tugas dan Kewaj!an Pendata
'. engikuti pelatihan petugas Pendata.
(. engenali lokasi dan daerah tugasnya.
7. elakukan pendataan pada daerah tugasnya dengan formulir yang telah ditentukan
dan menyerahkan hasilnya kepada pengawas.
8. engikuti petunjuk dan arahan dari pengawas.
9. engoreksi dan menandatangani formulir sebelum diserahkan kepada Pengawas.
B. Tugas dan Kewaj!an Pengawas
'. engikuti pelatihan petugas pengawas pendataan.
2. embuat jadual kegiatan pelaksanaan pendataan.
7. $ersama dengan petugas pendata mengenali dan memeriksa daerah yang akan
didata.
8. endistribusikan dan mengumpulkan dokumen yang diperlukan.
5. elakukan Quality Control dengan cara memeriksa kebenaran pengisian formulir
yang digunakan, terutama konsistensi atau kelengkapannya. $ila isian tidak lengkap,
tidak konsisten, dan tidak wajar formulir dikembalikan kepada Petugas pendata
untuk dilengkapi atau diperbaiki.
:. embantu menyelesaikan masalah;masalah yang ditemui oleh petugas pendata.
<. enyerahkan formulir yang telah ditandatangani oleh pengawas kepada koordinator
sebagai bukti telah diisi dengan benar dan lengkap.
C. Met"de Pengu#pulan Data
Pendataan Penyandang asalah !esejahteraan Sosial "P!S# dilakukan dengan
metode sur=ei dan sensus, sedangkan Potensi dan Sumber !esejahteraan Sosial
"PS!S# dilakukan dengan metode sensus di seluruh !abupaten6!ota di Indonesia.
Pengumpulan data P!S dan PS!S dilakukan dengan >
a. Pendekatan Keluarga untuk $ jens PMK% & '"r#ulr A( )atu *
'. )nak $alita &erlantar
(. )nak &erlantar
7. ,anita Rawan Sosial -konomi
8. .anjut %sia &erlantar
9. Penyandang /acat
:. !eluarga 2akir iskin
7. !eluarga yang &inggal di Rumah &ak .ayak Huni
?. !eluarga Rentan
b. Pendekatan Kele#!agaan untuk +, jens PMK% & '"r#ulr B( )atu *
'. )nak *akal
(. )nak +alanan
7. !orban &indak !ekerasan6Diperlakukan Salah
3
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
8. &una Susila
9. Pengemis
:. 0elandangan
<. $ekas ,arga $inaan .embaga !emasyarakatan "$,$.!#
?. !orban Penyalahgunaan *ap1a
@. !omunitas )dat &erpencil
'A. !eluarga $ermasalah Sosial Psikologis
''. !orban $encana )lam
'(. !orban $encana Sosial
'7. Pekerja igran $ermasalah Sosial
'8. 4rang dengan HI56)IDS "4DH)#
c. Kele#!agaan untuk - jens P%K% & '"r#ulr C( )atu *
'. Pekerja Sosial asyarakat "PS#
(. 4rganisasi Sosial "4rsos#
7. !arang &aruna "!&#
8. ,ahana !esejahteraan Sosial $erbasis asyarakat ",!S$#
9. Dunia %saha yang melakukan %!S
:. !eperintisan dan !epahlawanan
Pengumpulan data untuk ? jenis P!S yang melalui pendekatan keluarga dilakukan
dengan tahapan sebagai berikut >
'. embagi habis wilayah pendataan per desa6kelurahan kepada semua petugas
pendata.
(. elakukan identifikasi nama dan jumlah keluarga pada masing;masing Rukun
&etangga "R&# untuk menghindari responden ganda atau responden tidak terdata.
7. Pendataan keluarga dilakukan secara Brumah ke rumahB dengan sasaran responden
kepala keluarga atau yang mewakili.
Pengumpulan data untuk '8 jenis P!S dan : jenis PS!S yang melalui pendekatan
kelembagaan, dilakukan dengan cara sebagai berikut >
1. elakukan pendekatan dengan Dinas6Instansi Sosial, instansi terkait setempat untuk
memperoleh informasi awal mengenai jumlah dan lokasi keberadaan lembaga terkait
yang ada di desa6kelurahan wilayah tugas pendata.
(. Setelah diperoleh informasi awal, petugas melakukan Pendataan secara langsung
terhadap PS!S terkait.
D. Etka Berta#u dan .awan/ara
Pengumpulan data dilakukan dengan mengunjungi keluarga6lembaga dan mengadakan
wawancara dengan pimpinan6anggota keluarga6lembaga sesuai dengan pedoman yang
diberikan dalam buku ini. %ntuk mendapatkan hasil yang maksimal perhatikan tata cara
berwawancara berikut >
'. )tur waktu kunjungan ke responden, sehingga responden tidak terganggu dan siap
untuk melakukan wawancara.
(. Dalam melakukan wawancara petugas pendata tidak diperkenankan didampingi oleh
siapapun kecuali Pengawas6!oordinasi Pendataan
4
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
7. Pada saat akan memasuki rumah responden untuk wawancara, lakukan dengan
sopan seperti ucapkan salam, mengetuk pintu atau cara lain yang biasa berlaku.
Selanjutnya lakukan rangkaian wawancara dengan ramah dan menggunakan tata
bahasa yang jelas.
8. ,awancara dimulai dengan memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud
kedatangan saudara, tunjukkan kartu6tanda pengenal petugas pendata.
9. Sebelum mulai mengajukan pertanyaan, jelaskan tujuan pendataan diadakan dan
berikan keyakinan bahwa keterangan yang diberikan akan dirahasiakan sesuai
dengan %ndang;%ndang *omor ': &ahun '@@< tentang Statistik.
:. Perhatikan komunikasi dengan responden agar ia tidak merasa segan untuk
memberi jawaban yang tepat dan benar. $ila responden tidak dapat berbahasa
Indonesia, gunakan bahasa yang dikuasai oleh responden, sepanjang tidak
mengubah arti pertanyaan.
<. Dalam melakukan pendataan, petugas pendata akan menemui berbagai sikap
responden. 0unakan kecakapan, kesabaran, dan keramahan agar wawancara
berhasil. +ika responden membelokkan percakapan ke hal;hal yang menyimpang
dari tujuan pendataan, kembalikanlah pembicaraan secara bijaksana ke arah form
isian.
?. $ila responden tetap menolak untuk memberikan jawaban, laporkan kepada
pengawas6koordinator pendata.
@. +angan memberikan tanggapan6kesan yang tidak baik terhadap jawaban yang
diberikan. Harus mampu bersikap tenang dalam menghadapi suasana yang tidak
diinginkan dan sabar dalam menghadapi rasa ingin tahu mereka dan dapat
menjawab segala pertanyaan dengan tenang.
10. Setelah selesai melakukan pendataan jangan lupa ucapkan terima kasih atas
bantuan responden. !atakan kepada responden bahwa mungkin petugas akan
datang lagi bila ada keterangan yang masih diperlukan, dan lanjutkan kunjungan ke
keluarga lainnya.
''. !unjungan ulang dapat dilakukan bila pada kunjungan pertama keterangan yang
tidak semua didapat, atau mungkin atas perintah pengawas6koordinator pendata.
E. Tata Tert! dan Tata Cara Pengsan Instru#en
+. Tata Tert! Pengsan Instru#en
%ntuk mendapatkan data yang akurat, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah
sebagai berikut >
a. !uasai konsep, definisi, maksud, dan tujuan sur=ei atau sensusC
b. Isilah formulir dengan pensil hitam sejelas;jelasnya agar mudah dibaca dan pada
tempat yang disediakan, dan teliti kembali formulir serta perbaiki bila terdapat
kesalahan pengisian sebelum diserahkan ke pengawas6koordinator pendataC
c. &aati tata cara pengisian formulir sesuai dengan aturan yang ada pada setiap
pertanyaan.
5
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
0. Tata Cara Pengsan '"r#ulr
Dalam pengisian formulir, perlu diperhatikan jenis aturan pengisian yang masing;
masing berlaku untuk rincian atau pertanyaan tertentu. Pada dasarnya, cara
pengisian rincian atau pertanyaan dapat dikelompokkan sebagai berikut >
a. enuliskan nama6keterangan di tempat yang tersedia kemudian membubuhkan
kode yang bertalian dengan nama 6 keterangan yang dimaksud pada kotak yang
tersediaC
b. emberi tanda silang "D# kode jawaban, kemudian menuliskan ke kotak yang
tersediaC
c. emberi tanda silang "D# kode jawaban lebih dari ' kotak yang tersedia.
6
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB III
DE'INI%I UMUM
Definisi umum yang berkaitan dengan pelaksanaan pendataan P!S dan PS!S adalah sebagai
berikut >
Desa
Desa adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk sebagai kesatuan
masyarakat, termasuk di dalamnya kesatuan masyarakat hukum yang mempunyai
organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat, serta berhak
menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara kesatuan Republik Indonesia
(Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Desa). !epala desa dipilih
oleh rakyat desa tersebut.
Kelura1an
!elurahan adalah suatu wilayah yang ditempati oleh sejumlah penduduk, yang mempunyai
organisasi pemerintahan terendah dan langsung di bawah camat, dan tidak berhak
menyelenggarakan keluarganya sendiri dalam ikatan negara !esatuan Republik Indonesia
(Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1979 Tentang Pemerintahan Desa). !epala !elurahan
".urah# adalah pegawai negeri dan tidak dipilih oleh rakyat.
A. De2ns U#u# Pen)andang Masala1 Keseja1teraan %"sal 3PMK%4
Penyandang asalah !esejahteraan Sosial "P!S# adalah seseorang, keluarga atau
kelompok masyarakat yang karena suatu hambatan, kesulitan, atau gangguan, tidak
dapat melaksanakan fungsi sosialnya, sehingga tidak dapat terpenuhi kebutuhan
hidupnya "jasmani, rohani, dan sosial# secara memadai dan wajar. Hambatan, kesulitan
dan gangguan tersebut dapat berupa kemiskinan, keterlantaran, kecacatan, ketunaan
sosial, keterbelakangan, keterasingan dan perubahan lingkungan "secara mendadak#
yang kurang mendukung, seperti terjadinya bencana.
Saat ini terdapat (( jenis P!S, sebagai berikut >
1. Anak Balta Terlantar, adalah anak yang berusia A;8 tahun karena sebab
tertentu, orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya "karena beberapa
kemungkinan > miskin6tidak mampu, salah seorang sakit, salah seorang6kedua;
duanya, meninggal, anak balita sakit# sehingga terganggu kelangsungan hidup,
pertumbuhan dan perkembangannya baik secara jasmani, rohani dan sosial.
2. Anak Terlantar, adalah anak berusia 9;'? tahun yang karena sebab tertentu,
orang tuanya tidak dapat melakukan kewajibannya "karena beberapa
kemungkinan seperti miskin atau tidak mampu, salah seorang dari orangtuanya
atau kedua;duanya sakit, salah seorang atau kedua;duanya meninggal, keluarga
tidak harmonis, tidak ada pengasuh6pengampu# sehingga tidak dapat terpenuhi
kebutuhan dasarnya dengan wajar baik secara jasmani, rohani dan sosial.
7
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
3. Anak Nakal, adalah anak yang berusia 9;'? tahun yang berperilaku menyimpang
dari norma dan kebiasaan yang berlaku dalam masyarakat, lingkungannya
sehingga merugikan dirinya, keluarganya dan orang lain, serta mengganggu
ketertiban umum, akan tetapi karena usia belum dapat dituntut secara hukum.
4. Anak 5alanan, adalah anak yang berusia 9;'? tahun yang menghabiskan
sebagian besar waktunya untuk mencari nafkah dan berkeliaran di jalanan
maupun tempat;tempat umum.
5. .anta Rawan %"sal Ek"n"#, adalah seorang wanita dewasa berusia '@;9@
tahun belum menikah atau janda dan tidak mempunyai penghasilan cukup untuk
dapat memenuhi kebutuhan pokok sehari;hari.
6. K"r!an Tndak Kekerasan, adalah seseorang yang terancam secara fisik atau
nonfisik "psikologis# karena tindak kekerasan, diperlakukan salah atau tidak
semestinya dalam lingkungan keluarga atau lingkungan sosial terdekatnya.
Dalam hal ini termasuk )nak, ,anita dan .anjut %sia !orban &indak !ekerasan.
7. Lanjut Usa Terlantar, adalah seseorang yang berusia :A tahun atau lebih,
karena faktor;faktor tertentu tidak dapat memenuhi kebutuhan dasarnya baik
secara jasmani, rohani maupun sosial.
8. Pen)andang Ca/at, adalah setiap orang yag mempunyai kelainan fisik atau
mental yang dapat mengganggu atau merupakan rintangan dan hambatan bagi
dirinya untuk melakukan fungsi;fungsi jasmani, rohani maupun sosialnya secara
layak, yang terdiri dari penyandang cacat fisik, penyandang cacat mental dan
penyandang cacat fisik dan penyandang cacat mental. Dalam hal ini termasuk
)nak cacat, Penyandang cacat dan Penyandang cacat eks penyakit kronis.
9. Tuna %usla, adalah seseorang yang melakukan hubungan seksual dangan
sesama atau lawan jenis secara berulang;ulang dan bergantian diluar
perkawinan yang sah dengan tujuan mendapatkan imbalan uang, materi atau
jasa.
10. Penge#s, adalah orang;orang yang mendapat penghasilan meminta;minta di
tempat umum dengan berbagai cara dengan alasan untuk mengharapkan belas
kasihan orang lain.
11. 6elandangan, adalah orang;orang yang hidup dalam keadaan yang tidak sesuai
dengan norma kehidupan yang layak dalam masyarakat setempat, serta tidak
mempunyai pencaharian dan tempat tinggal yang tetap serta mengembara di
tempat umum.
12. Bekas .arga Bnaan Le#!aga Ke#as)arakatan 3B.BLK4, adalah seseorang
yang telah selesai atau dalam 7 bulan segera mengakhiri masa hukuman atau
masa pidananya sesuai dengan keputusan pengadilan dan mengalami hambatan
untuk menyesuaikan diri kembali dalam kehidupan masyarakat, sehingga
8
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
mendapat kesulitan untuk mendapatkan pekerjaan atau melaksanakan
kehidupannya secara normal.
13. K"r!an Pen)ala1gunaan NAP7A, adalah seseorang yang menggunakan
narkotika, psikotropika dan 1at;1at adiktif lainnya termasuk minuman keras diluar
tujuan pengobatan atau tanpa sepengetahuan dokter yang berwenang.
14. Keluarga 'akr Mskn, adalah seseorang atau kepala keluarga yang sama
sekali tidak mempunyai sumber mata pencaharian dan atau tidak mempunyai
kemampuan untuk memenuhi kebutuhan pokok atau orang yang mempunyai
sumber mata pencaharian akan tetapi tidak dapat memenuhi kebutuhan pokok
keluarga yang layak bagi kemanusiaan.
15. Keluarga Beru#a1 Tak La)ak Hun, adalah keluarga yang kondisi perumahan
dan lingkungannya tidak memenuhi persyaratan yang layak untuk tempat tinggal
baik secara fisik, kesehatan maupun sosial.
16. Keluarga Ber#asala1 %"sal Psk"l"gs, adalah keluarga yang hubungan antar
anggota keluarganya terutama antara suami ;istri kurang serasi, sehingga tugas;
tugas dan fungsi keluarga tidak dapat berjalan dengan wajar.
17. K"#untas Adat Terpen/l, adalah kelompok orang atau masyarakat yang
hidup dalam kesatuan E kesatuan sosial kecil yang bersifat lokal dan terpencil,
dan masih sangat terikat pada sumber daya alam dan habitatnya secara sosial
budaya terasing dan terbelakang dibanding dengan masyarakat Indonesia pada
umumnya, sehingga memerlukan pemberdayaan dalam menghadapi perubahan
lingkungan dalam arti luas.
18. K"r!an Ben/ana Ala#, adalah perorangan, keluarga atau kelompok
masyarakat yang menderita baik secara fisik, mental maupun sosial ekonomi
sebagai akibat dari terjadinya bencana alam yang menyebabkan mereka
mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas;tugas kehidupannya.
&ermasuk dalam korban bencana alam adalah korban bencana gempa bumi
tektonik, letusan gunung berapi, tanah longsor, banjir, gelombang pasang atau
tsunami angin kencang, kekeringan, dan kebakaran hutan atau lahan, kebakaran
permukiman, kecelakaan pesawat terbang, kereta api, perahu dan musibah
industri "kecelakaan kerja#.
19. K"r!an Ben/ana %"sal atau Pengungs, adalah perorangan, keluarga atau
kelompok masyarakat yang menderita baik secara fisik, mental maupun sosial
ekonomi sebagai akibat dari terjadinya bencana sosial kerusuhan yang
menyebabkan mereka mengalami hambatan dalam melaksanakan tugas;tugas
kehidupannya.
20. Pekerja Mgran Ber#asala1 %"sal, adalah seseorang yang bekerja di luar
tempat asalnya dan menetap sementara di tempat tersebut dan mengalami
permasalahan sosial sehingga menjadi terlantar.
9
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
21. 8rang dengan HI9:AID% 38DHA4, adalah seseorang yang dengan rekomendasi
profesional "dokter# atau petugas laboratorium terbukti tertular =irus HI5 sehingga
mengalami sindrom penurunan daya tahan tubuh ")IDS# dan hidup terlantar.
22. Keluarga Rentan, adalah keluarga muda yang baru menikah "sampai dengan
lima tahun usia pernikahan# yang mengalami masalah sosial dan ekonomi
"berpenghasilan sekitar 'AF di atas garis kemiskinan# sehingga kurang mampu
memenuhi kebutuhan dasar keluarga.
B. P"tens dan %u#!er Keseja1teraan %"sal 3P%K%4
Potensi dan Sumber !esejahteraan Sosial "PS!S# adalah potensi dan sumber yang ada
pada manusia, alam dan institusi sosial yang dapat digunakan untuk usaha kesejahteraan
sosial.
Selanjutnya Potensi dan Sumber !esejahteraan Sosial meliputi >
1. Pekerja %"sal Mas)arakat 3P%M4
)dalah warga masyarakat yang atas dasar kesadaran dan tanggung jawab sosial
serta didorong oleh rasa kebersamaan, kekeluargaan, dan kesetiakawanan sosial
secara sukarela mengabdi di bidang !esejahteraan Sosial.
0. 8rgansas %"sal
)dalah suatu perkumpulan sosial yang dibentuk oleh masyarakat, baik yang
berbadan hukum maupun yang tidak berbadan hukum yang berfungsi sebagai sarana
partisipasi masyarakat dalam melaksanakan %saha !esejahteraan Sosial
;. Karang Taruna
)dalah 4rganisasi Sosial !epemudaan, wadah pengembangan generasi muda, yang
tumbuh atas dasar kesadaran dan rasa tanggungjawab sosial dari, oleh, dan untuk
masyarakat khususnya generasi muda di wilayah desa6kelurahan atau komunitas
sosial sederajat, yang bergerak di bidang kesejahteraan sosial dan secara organisasi
berdiri sendiri.
,. .a1ana Keseja1teraan %"sal Ber!ass Mas)arakat 3.K%BM4
)dalah sistem kerja sama antar keperangkatan pelayanan sosial di akar rumput yang
terdiri atas usaha kelompok, lembaga maupun jaringan pendukungnya. ,ahana ini
berupa jejaring kerja dari pada kelembagaan sosial komunitas lokal, baik yang
tumbuh melalui proses alamiah dan tradisional maupun lembaga yang sengaja
dibentuk dan dikembangkan oleh masyarakat pada tingkat lokal, sehingga dapat
menumbuh kembangkan sinergi lokal dalam pelaksanaan tugas di bidang %saha
!esejahteraan Sosial.
5. Duna Usa1a )ang Melakukan UK%
)dalah organisasi komersial seluruh lingkungan industri dan produksi barang6jasa
termasuk $%* dan $%D serta atau wirausahawan beserta jaringannya yang
dapat melaksanakan tanggung jawab sosialnya.
1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
6. Keperntsan dan Kepa1lawanan
Perintis !emerdekaan adalah mereka yang telah berjuang mengantarkan $angsa
Indonesia ke depan pintu gerbang kemerdekaan, diakui dan disahkan sebagai
Perintis !emerdekaan. +anda6Duda Perintis !emerdekaan adalah istri atau suami
yang ditinggal "meninggal dunia# oleh Perintis !emerdekaan dan telah disahkan
sebagai janda6duda Perintis !emerdekaan. !eluarga Pahlawan adalah suami6istri
"warakawuri# pahlawan, anak kandung, anak angkat yang diangkat berdasarkan
perundang;undangan yang berlaku, )pabila Pahlawan yang bersangkutan
belum6tidak berkeluarga maka yang menjadi keluarga adalah orang tuanya.

1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB I9
PEN6I%IAN '8RMULIR A
Instrumen 2ormulir ) ditujukan untuk memperoleh keterangan6informasi mengenai ? jenis
Penyandang asalah !esejahteraan Sosial melalui pendekatan keluarga. &ata cara pengisian
formulir tersebut adalah sebagai berikut.>
BL8K I * Pengenalan Te#pat
$lok ini bertujuan untuk mengetahui lokasi keluarga yang menjadi obyek pendataan.
Rn/an + sd , * Pr"<ns( Ka!upaten:K"ta( Ke/a#atan( dan Desa:Kelura1an
&uliskan nama Pro=insi, kabupaten6!ota, kecamatan, dan desa6kelurahan. Pada kolom
!abupaten6!ota dan Desa6!elurahan, coret yang tidak sesuai.
&ulis kode untuk masing;masing rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia "Data
kode wilayah Pro=insi, !abupaten6!ota, !ecamatan, dan Desa6!elurahan terlampir#.
Rn/an = * %tatus Daera1
$eri tanda silang pada kode ' jika daerah Perkotaan dan pada kode ( jika daerah
pedesaan, kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia. Perkotaan
cirinya yaitu C Pusat pemerintahan, pasar, puskesmas, bank6koperasi, sarana ibadah, sekolah,
jalan dan listrik. $iasanya ibukota kecamatan.
Rn/an -* 6e"gra2s Daera1
$eri tanda silang pada kode ' jika daerah Pantai dan pada kode ( jika daerah bukan
Pantai, kemudian tulis kode tersebut di dalam kotak sebelah kanan yang tersedia.
Rn/an >* R.:RT:DU%UN dll
&uliskan nomor Rukun &etangga "R&# dan Rukun ,arga "R,# dengan angka biasa
masing;masing dua digit. /ontoh untuk untuk responden yang tinggal di R& A'6R, DI maka
ditulis R& G A' dan R, G ''. +ika tidak ada R& dan R, wajib menuliskan nama R!, banjar,
dusun, jorong, nagari, kampung, cantilan dan sejenis lainnya. +ika lebih dari satu nama tersebut
diatas, diberi nomor urut mulai dari angka satu, misalnya $anjar ', $anjar ( dst.
Rn/an $ * N"#"r Urut Keluarga
&uliskan nomor urut keluarga, kemudian isikan pada kotak yang tersedia. +ika satu
$angunan &empat &inggal "$&&# lebih dari satu keluarga maka masing;masing diberikan nomor
urut keluarga.
Keluarga adalah sekelompok orang yang terdiri dari suami;istri, atau suami istri dan anak, atau
ibu dan anak ,atau bapak dan anak, cucu dan kakek6nenek. Paman6bibi dan keponakan dan
orang lain yang menjadi tanggung jawab kepala keluarga, termasuk keluarga tunggal.
Rn/an N"#"r ? * Na#a Kepala Keluarga
&uliskan secara jelas nama lengkap dan atau nama panggilan dari kepala keluarga.
1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Kepala Keluarga adalah seorang dari salah satu anggota keluarga yang bertanggung jawab atas
kebutuhan sehari;hari atau orang yang ditunjuk6dianggap sebagai pemimpin dalam suatu
keluarga.
Rn/an N"#"r +@ * Na#a Resp"nden
&uliskan nama responden yang diwawancarai. Responden dapat seorang kepala
keluarga seperti rincian nomor @, tetapi dapat juga selain kepala keluarganya yang dianggap tahu
dan dapat menjawab semua pertanyaan dalam formulir ini.
Rn/an N"#"r ++ * 5u#la1 Angg"ta Keluarga
&uliskan jumlah anggota keluarga yang tinggal pada keluarga tersebut.
Angg"ta Keluarga adalah orang yang biasa sehari;hari bertempat tinggal dalam suatu keluarga
minimal selama : bulan atau sementara tidak ada karena sedang bepergian dalam kurun waktu
kurang : bulan.
Rn/an N"#"r +0 * Ala#at dan N"#"r Telep"n
&uliskan alamat tempat tinggal keluarga, lengkap dengan nama jalan dan nomor rumah
juga telepon keluarga jika ada. Rincian ini harus diisi sejelas;jelasnya untuk keperluan kunjungan
ulang jika diperlukan.
BL8K II * Keterangan Petugas
$lok ini ditujukan untuk mengetahui identitas dari petugas pendata dan petugas
pengawas pendataan. Dengan terisinya identitas pengawas diharapkan bahwa isian formulir ini
telah melalui pemeriksaan dari petugas pengawas pendataan.
Rn/an + s.d ; * Na#a Petugas Pendata( Tanggal Pendataan( dan Tanda tangan Petugas
Pendata
&uliskan nama lengkap petugas pendata yang melakukan pendataan, tanggal pada saat
melakukan pendataan, serta bubuhkan tanda tangan petugas pendata pada kolom "(#.
Rn/an + s.d ; *( Na#a Pengawas( Tanggal Pe#erksaan dan Tanda Tangan Pengawas
&uliskan nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan, tanggal pemeriksaan
formulir, dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada kolom "(#.
BL8K III * Keterangan angg"ta Keluarga
$lok ini ditujukan untuk mengetahui keterangan dan kondisi anggota keluarga sebagai
obyek pendataan, serta berpeluang menjaring 9 jenis P!S yaitu >
'. $alita terlantar
(. )nak terlantar
7. Penyandang cacat
8. ,anita rawan sosial ekonomi
9. .anjut usia terlantar

1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Setiap anggota keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis P!S. Dalam melakukan
wawancara perlu diperhatikan rambu;rambu pada setiap pertanyaan, sehingga untuk masing;
masing anggota keluarga tidak perlu setiap pertanyaan ditanyakan, tergantung dari keterangan
jenis kelamin dan usia masing;masing anggota keluarga. &anyakan kepada anggota keluarga
untuk kolom yang bersesuaian hingga selesai baru lanjutkan dengan anggota keluarga
berikutnya.
K"l"# 3+4 * N"#"r Urut Angg"ta Keluarga
&uliskan nomor urut anggota keluarga mulai dari nomor ' dari kepala keluarga hingga
nomor terakhir untuk anggota terakhir. $anyaknya baris yang terisi menunjukkan banyaknya
jumlah anggota keluarga.
K"l"# 304 * Na#a Angg"ta Keluarga
&uliskan secara lengkap nama setiap anggota keluarga urut mulai dari kepala keluarga,
suami6istri, kakek6nenek, cucu, menantu, anggota keluarga lain, dan lainya.
K"l"# 3;4 * Hu!ungan Dengan Kepala Keluarga
Isikan kode hubungan setiap anggota keluarga dengan kepala keluarga. !eterangan
kode kolom 7 yang ada di lembar formulir.
K"l"# 3,4 * 5ens Kela#n
Isikan kode ' untuk anggota keluarga berjenis kelamin laki;laki dan isikan kode ( untuk
anggota keluarga berjenis kelamin perempuan.
K"l"# 3=4 * U#ur 3ta1un4
Isikan umur setiap anggota keluarga dalam satuan tahun. %mur dihitung dalam satuan
tahun dengan pembulatan ke bawah atau umur pada waktu ulang tahun terakhir. Perhitungan
umur didasarkan pada tahun masehi.
/ontoh >
1. +ika umur anggota keluarga '? tahun '' bulan, dicatat '? tahun
(. +ika umur anggota keluarga kurang dari ' tahun, dicatat A tahun
7. +ika umur anggota keluarga 8 tahun '' bulan, dicatat 8 tahun
K"l"# 3-4 * Penddkan Tertngg )ang dta#atkan
Isikan kode sesuai dengan pendidikan terakhir yang ditamatkan anggota keluarga. !ode
pendidikan ada di formulir kode kolom :.
/ontoh >
1. Seseorang yang pernah bersekolah di SD tetapi tidak berija1ah maka yang bersangkutan
belum 6 tidak tamat SD 6 sederajat "kode '#.
2. Seseorang yang pernah bersekolah di S.&P tetapi tidak berija1ah maka yang
bersangkutan tamat SD 6 sederajat "kode (#.
3. Seseorang yang pernah bersekolah di S.&) tetapi tidak berija1ah maka yang
bersangkutan tamat S.&P 6 sederajat "kode 7#.
K"l"# 3>4 * %tatus Perkawnan.

&anyakan status perkawinan kepala keluarga dan isikan kodenya pada kotak tersedia. !ode '
jika belum kawin, kode ( jika sudah kawin, dan kode 7 jika kepala keluarga berstatus +anda6Duda
1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Kawn adalah seseorang yang mempunyai istri "bagi laki;laki# atau suami "bagi perempuan# pada
saat pendataan, baik tinggal bersama maupun terpisah, mencakup mereka yang kawin sah
secara hukum maupun agama dan adat.
5anda:Duda adalah suami atau istri yang telah bercerai atau ditinggal mati oleh suami 6istri dan
belum kawin lagi, sebaliknya tidak termasuk mereka yang hanya hidup terpisah tetapi masih
berstatus kawin.
K"l"# 3$4 * %tatus Pekerjaan Uta#a.
Isikan kode sesuai dengan status pekerjaan utama anggota keluarga seminggu yang lalu.
!ode pekerjaan utama >
!ode ' > %saha sendiri.
!ode ( > %saha dengan buruh tetap6tidak tetap.
!ode 7 > $uruh6karyawan 6pegawai tetap.
!ode 8 > $uruh pertanian tidak tetap
!ode 9 > $uruh tidak tetap non pertanian.
!ode : >&idak bekerja
%tatus pekerjaan adalah jenis kedudukan seseorang dalam pekerjaan, meliputiC
Usa1a sendr * adalah bekerja atau berusaha dengan modal sendiri dan menanggung resiko
sendiri.
C"nt"1 *
tukang becak, tukangkayu, tukang batu, tukang listrik, tukang pijat, tukang gali sumur, agen
koran, tukang ojeg, pedagang yang berusaha sendiri, dokter 6 bidan yang buka praktek sendiri,
calo tanah6 rumah dan lain sebagainya.
Me#pun)a !dang usa1a )ang d !antu "le1 !uru1 tdak tetap adalah bekerja dengan modal
sendiri dan atas resiko sendiri, dan menggunakan buruh6karyawan6pegawai tidak tetap.
C"nt"1 *
usaha toko keluarga, nelayan dengan perahu sendiri
Buru1:Kar)awan:Pegawa Tetap adalah buruh6karyawan6pegawai6P*S6anggota &*I6Polri yang
bekerja pada orang lain atau instansi6kantor6perusahaan.
C"nt"1 *
P*S, &*I6P4.RI
Buru1 pertanan tdak tetap adalah seseorang yang bekerja atau pekerja atau karyawan
dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri pertanian.
C"nt"1 *
$uruh tani, buruh nelayan, penjaga sarang walet.
1
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Buru1 tdak tetap n"n pertanan( adalah seseorang yang bekerja atau berusaha sebagai
pekerja atau karyawan dengan sistem kontrak atau bagi hasil di industri non pertanian.
C"nt"1 *
$uruh pasir, buruh tambang, buruh bangunan, buruh pasar.
Tdak !ekerja, adalah tidak melakukan akti=itas untuk memenuhi kebutuhan sehari;hari.
K"l"# 3?4 * Ketra#plan Uta#a )ang D#lk
Isikan kode sesuai dengan ketrampilan utama yang dimiliki oleh anggota keluarga. !etrampilan
yang dimaksud seperti > enjahit, !erajinan tangan, Sablon, Ser=ice alat elektronik,kesenian,
4lahraga, montir6perbengkelan, bidang pertanian6perikanan, pertukangan, salon, pijat, dan
lainnya.
BALITA TERLANTAR
Pertanyaan pada kolom "'A# s.d kolom '7 ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga
yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai balita terlantar>
K"l"# 3+@4 * 5ka !eru#ur @ & 0 ta1un( #endapat A%I:%usu H
Isikan kode ' jika selama (8 jam terakhir anggota keluarga mendapat )SI6Susu pengganti, dan
isikan kode ( jika sebaliknya tidak mendapat )SI6Susu.
enyusui adalah jika puting susu ibu yang dihisap bayi mengeluarkan air susu yang diminum
oleh bayi, walaupun hanya sedikit. Ibu yang menyusui dapat ibu kandung atau bukan. +ika bayi
minum )SI melalui botol dikategorikan diberi )SI
K"l"# 3++4 * Mendapat I#unsas sesua usan)a A
Isikan kode ' jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya, dan isikan kode ( jika
tidak mendapat imunisasi sesuai usianya.
Imunisasi atau =aksinasi adalah memasukkan kuman atau racun penyakit tertentu yang sudah
dilemahkan "=aksin# ke dalam tubuh dengan cara disuntik atau diminum "diteteskan ke mulut#,
dengan maksud agar terjadi kekebalan tubuh terhadap penyakit tersebut.
K"l"# 3+04 * Me#per"le1 #akanan , se1at se#nggu )ang lalu A
Isikan kode ' jika anggota keluarga mendapatkan makanan 8 sehat seminggu yang lalu, dan
isikan kode ( jika tidak mendapatkan makanan 8 sehat seminggu yang lalu.
akanan 8 sehat meliputi > !arbohidrat "yang terkandung dalam nasi, roti dll#, protein "yang
terkandung dalam ikan, daging, telur dll#, 5itamin "yang terkandung dalam sayur mayur, buah;
buahan dll#, dan mineral "yang terkandung dalam kacang;kacangan dll#.
K"l"# 3+;4 * 5ka sakt drawat:d"!at se/ara #eds A
1
Kolom (10) s.d (13) pertanyaan untuk
anggota keluarga
yang berumur 0-4 tahun
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Isikan kode ' jika anak balita sakit dirawat6diobati secara medis "dokter,perawat, bidan dan
menggunakan obat non tradisional# dan isikan kode ( jika tidak mendapat perawatan6diobati
secara medis.
ANAK TERLANTAR
Pertanyaan pada kolom "'8# s.d "'<# ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang
bersangkutan termasuk dalam kriteria anak terlantar.
K"l"# 3+,4 * Mendapat #unsas sesua usan)a A
Isikan kode ' jika anggota keluarga mendapat imunisasi sesuai usianya, dan isikan kode ( jika
tidak mendapat imunisasi sesuai usianya.
K"l"# 3+=4 * Me#per"le1 #akanan se1at sela#a se#nggu )ang lalu A
Isikan kode ' jika anggota keluarga mendapat makanan 8 sehat meliputi > !arbohidrat "yang
terkandung dalam nasi, roti dll#, protein "yang terkandung dalam ikan, daging, telur dll#, 5itamin
"yang terkandung dalam sayur mayur, buah;buahan dll#, dan mineral "yang terkandung dalam
kacang;kacangan dll# selama seminggu yang lalu, dan isikan kode ( jika tidak mendapatkan
makanan 8 sehat seminggu yang lalu.
K"l"# 3+-4 * Mendapat penddkan 2"r#al ? ta1un sesua usan)a A
Isikan kode ' jika anggota keluarga mendapat pendidikan formal dasar @ tahun sesuai usianya,
dan isikan kode ( jika tidak mendapatkan pendidikan formal @ tahun sesuai usianya.
Iang dimaksud dengan pendidikan formal dasar @ tahun adalah pendidikan formal SD6sederajat
sampai dengan S.&P6sederajat.
K"l"# 3+>4 * jka %akt drawat:d"!at se/ara #eds A
Isikan kode ' jika anggota keluarga "anak# sakit dirawat6diobati secara medis "dokter,perawat,
bidan dan menggunakan obat non tradisional#, dan isikan kode ( jika tidak mendapat
perawatan6diobati secara medis.
AN668TA KELUAR6A BAN6 CACAT
Pertanyaan pada kolom "'?# s.d "('# ditujukan untuk mengetahui apakah ada anggota keluarga
yang cacat.
K"l"# 3+$4 /a/at 2sk 3/a/at tulang( lu#pu1( putus:a#putas4 A
Isikan kode ' jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat fisik, dan isikan kode (
jika tidak mengalami cacat fisik.
/acat 2isik yang dimaksud pada kolom ini meliputi >
a. )nggota tubuh tidak lengkap "putus6amputasi#
b. /acat tulang, persendian, otot, tungkai, lengan, dan kaki.
c. engalami kelumpuhan
1
Koo! "14# $.d "17# %e&tan'aan untu( an))ota
(eua&)a 'an) be&u!u& 5*18 tahun
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
K"l"# 3+?4 * Ca/at #ental 3prlaku tdak sesua usan)a4 A
Isikan kode ' jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mental, dan isikan kode
( jika tidak ada yang cacat mental.
/acat mental pada kolom ini meliputi >
'. emiliki IJ dibawah rata;rata "debil, embisil, idiot#
(. )nak usia sekolah "9 E '? thn# tetapi memiliki perilaku seperti anak usia (;7 tahun
7. )nak memiliki hambatan belajar, seperti sering tidak naik kelas atau dilaporkan oleh
gurunya bahwa anak tersebut harus masuk sekolah luar biasa "S.$#
K"l"# 30@4 * Apaka1 Ca/at Mata 3Buta( Lg1t Per/ept"n( L"w 9s"n4 A
Isikan kode ' jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat mata, dan isikan kode (
jika tidak mengalami cacat mata.
Penderita cacat meliputi >
'. $uta &otal adalah sama sekali tidak dapat melihat obyek yang ada dihadapannya
(. .ight Perception adalah seseorang yang dapat membedakan terang dan gelap namun
tidak dapat melihat objek di depannya.
7. .ow 5ision adalah apabila matanya masih mempunyai sisa penglihatan atau obyek yang
dihadapannya terlihat samar;samar dan tidak dapat melihat jari;jari yang digerakkan
dalam jarak satu meter.
K"l"# 30+4 * Apaka1 Ca/at Rungu ./ara
Isikan kode ' jika anggota keluarga yang bersangkutan mengalami cacat rungu dan6atau wicara,
dan isikan kode ( jika tidak ada yang mengalami cacat rungu wicara.
K"l"# 3004 * Pen)e!a! Ke/a/atan
Isikan kode sesuai dengan penyebab kecacatan.
!ode Penyebab !ecacatan >
!ode ' > $awaan sejak lahir
!ode ( > !ecelakaan
!ode 7 > Penyakit kronis
!ode 8 > Penyakit bukan kronis
!ode 9 > !eturunan
!ode : > Depresi6Stress
!ode < > %mur
.ANITA RA.AN %8%IAL EK8N8MI
Pertanyaan pada kolom "(7# ditujukan untuk mengetahui apakah anggota keluarga yang
bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai wanita rawan sosial ekonomi
1
Koo! "23# %e&tan'aan untu( +an,ta be&u$,a
19*59 tahun- beu! !en,(ah atau .anda
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
K"l"# 30;4 * Menjad "rang tua tunggal dengan anak )ang #as1 #enjad
tanggungann)a A
Isikan kode ' jika anggota keluarga yang bersangkutan merupakan orang tua tunggal yang
masih mempunyai anak yang menjadi tanggungannya, dan isikan kode ( jika tidak.
LAN5UT U%IA TERLANTAR
Pertanyaan pada kolom "(8# s.d kolom "(:# ditujukan untuk mengetahui apakah anggota
keluarga yang bersangkutan termasuk dalam kriteria sebagai lanjut usia terlantar.
K"l"# 30,4 * Me#per"le1 #akanan , se1at sela#a se#nggu )ang lalu A
Isikan kode ' jika anggota keluarga memperoleh makanan 8 sehat meliputi > !arbohidrat "yang
terkandung dalam nasi, roti dll#, protein "yang terkandung dalam ikan, daging, telur dll#, 5itamin
"yang terkandung dalam sayur mayur, buah;buahan dll#, dan mineral "yang terkandung dalam
kacang;kacangan dll# selama seminggu yang lalu, dan isikan kode ( jika tidak.
K"l"# 30=4 * 5ka %akt drawat:d"!at se/ara #eds A
Isikan kode ' jika anggota keluarga dirawat6diobati secara medis "dokter,perawat, bidan dan
menggunakan obat non tradisional#, dan isikan kode ( jika tidak diobati6dirawat secara medis.
K"l"# 30-4 * Ada keluarga )ang #au dan #a#pu untuk #engurusn)a A
Isikan kode ' jika ada keluarga yang mau dan mampu mengurus anggota keluarga yang
bersangkutan, dan isikan kode ( jika sebaliknya.
Bl"k I9 * K"nds Keseja1teraan Keluarga
$lok ini ditujukan untuk mengetahui kondisi kesejahteraan keluarga sebagai obyek pendataan.
elalui proses pengolahan dari blok ini akan diperoleh 7 jenis P!S yaitu>
'. !eluarga fakir miskin,
(. !eluarga berumah tak layak huni,
7. !eluarga rentan.
Setiap keluarga dapat menyandang satu atau lebih jenis P!S.

Rn/an +* %tatus penguasaan !angunan te#pat tnggal )ang dte#pat
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan status penguasaan bangunan
tempat tinggal yang ditempati.
!ode Status penguasaan bangunan tempat tinggal >
!ode ' > ilik sendiri
!ode ( > !ontrak atau sewa
!ode 7 > $ebas6tidak sewa
1
Koo! "24# $.d "26# %e&tan'aan untu( an))ota
(eua&)a 'an) be&u!u& 60 tahun (eata$
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
!ode 8 > ilik dinas
!ode 9 > .ainnya
Rn/an 0 * Luas lanta !angunan te#pat tnggal terluas
a. Isilah luas lantai bangunan "rumah# terluas dengan satuan meter persegi "m
(
#
b. .uas lantai bangunan tempat tinggal terluas per kapta adalah luas lantai bangunan
dibagi dengan jumlah anggota keluarga. Isikan !ode ' jika kurang dari 8 m
(
isikan
kode ( jika 8 m
(
atau lebih.
Rn/an ; * 5ens lanta !angunan te#pat tnggal terluas
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi lantai bangunan tempat
tinggal terluas
!ode +enis .antai $angunan >
!ode ' > kayu berkualitas tinggi6Semen6!eramik
!ode ( > kayu berkualitas rendah6$ambu,
!ode 7 > tanah.
Rn/an , * 5ens Atap Bangunan te#pat tnggal terluas
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi atap bangunan tempat
tinggal terluas
!ode +enis )tap $angunan tempat tinggal >
!ode ' > $eton
!ode ( > 0enteng
!ode 7 > Sirap
!ode 8 > Seng
!ode 9 > )sbes
!ode : > Ijuk 6 Rumbia
!ode < > .ainnya
Rn/an = * 5ens Dndng Bangunan Te#pat Tnggal Terluas
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi dinding bangunan tempat
tinggal terluas.
!ode +enis Dinding $angunan &empat &inggal &erluas >
!ode ' > &embok6plester6kayu berkualitas tinggi,
!ode ( > &embok tanpa plester6kayu berkualitas rendah,
!ode 7 > $ambu6rumbia
!ode 8 > .ainnya
Rn/an - * 'asltas kepe#lkan te#pat !uang ar !esar 3ja#!an:kakus4
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi fasilitas kepemilikan
tempat buang air besar "jamban6kakus#.
!ode 2asilitas kepemilikan tempat buang air besar "jamban6kakus# >
!ode ' > ilik Sendiri
!ode ( > ilik $ersama
!ode 7 > %mum
!ode 8 > &idak Punya
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Rn/an > * K"nds te#pat pe#!uangan ak1r tnja
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi tempat pembuangan akhir
tinja .
!ode !ondisi tempat pembuangan akhir tinja >
!ode ' > &angki Septik "septic tank#
!ode ( > $ukan tangki septik "septic tank#.
Rn/an $ * %u#!er ar #nu#
Isikan pada kotak di sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi sumber air minum yang
dimiliki.
!ode Sumber air minum >
!ode ' > )ir kemasan
!ode ( >.edeng
!ode 7 > Pompa
!ode 8 > Sumur terlindung
!ode 9 > Sumur &ak terlindung
!ode : > ata air terlindungi
kode < > ata )ir &ak terlindungi
!ode ? >)ir sungai
kode @ > )ir hujan dan
kode 'A >jika berasal dari .ainnya.
Rn/an ? * %u#!er penerangan uta#a
Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan sumber penerangan yang dimiliki.
!ode Sumber penerangan utama >
!ode ' > .istrik "P.*6non P.*#
!ode ( > $ukan listrik.
Rn/an +@ * K"nds te#pat tersendr untuk dapur
Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi apakah rumah memiliki
tempat tersendiri untuk dapur
!ode !ondisi tempat tersendiri untuk dapur >
!ode ' > &empat tersendiri untuk dapur
!ode ( > &idak mempunyai tempat tersendiri.
Rn/an ++ * 5ens !a1an !akar untuk #e#asak se1arC1ar
Isikan pada kotak sebelah kanan kode yang sesuai dengan kondisi bahan bakar yang digunakan
untuk memasak sehari hari.
!ode +enis bahan bakar untuk memasak sehari;hari >
!ode ' > 0as6listrik
!ode ( > inyak tanah
kode 7 > kayu arang
!ode 8 > .ainnya.
Rn/an +0 * Apaka1 keluarga perna1 #ener#a Usa1a Menenga1 Kredt Mkr" 3UMKM4
seta1un )ang lalu
Isikan pada kotak sebelah kanan
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
!ode )pakah keluarga pernah menerima %saha enengah !redit ikro "%!# setahun yang
lalu >
!ode ' > Pernah
!ode ( > &idak pernah
Rn/an +; * Lapangan Pekerjaan Uta#a Kepala Keluarga
Isikan pada kotak sebelah kanan jenis pekerjaan utama kepala keluarga yang sesuai.
!ode jenis pekerjaannya adalah >
kode ' > Pertanian padi dan palawija kode ? > !onstruksi bangunan
kode ( > Perkebunan kode @ > Perdagangan
kode 7 > Peternakan kode 'A > &ransportasi dan !omunikasi
kode 8 > Perikanan kode '' > Persewaan
kode 9 > Pertambangan dan penggalian kode '( > +asa !emasyarakatan
kode : > Industri pengalengan kode '7 > .ainnya
kode < > .istrik, gas, dan air kode '8 > &idak $ekerja
9. CATATAN
%ntuk mencatat apabila ada kondisi responden diluar yang sudah ditetapkan dalam formulir
pendataan.
/ontoh !asus ; kasus yang mengganggu proses pendataan
Responden tidak mau di data
Pada saat pendataan responden tidak ditempat sampai berakhirnya waktu pendataan.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB 9
PEN6I%IAN '8RMULIR B
2ormulir $ ditujukan untuk memperoleh keterangan6informasi mengenai ': jenis Penyandang
asalah !esejahteraan Sosial melalui pendekatan lembaga terkait. &ata cara pengisian
instrumen tersebut adalah sebagai berikut >
$lok I > Pengenalan &empat dan .embaga
$lok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan lembaga yang akan menjadi obyek
pencacahan.
Rn/an + s.d. ,* Pr"<ns( Ka!upaten:K"ta( Ke/a#atan( dan Desa: Kelura1an
&uliskan nama Pro=insi, kabupaten6!ota, kecamatan, dan Desa6!elurahan. /oret
kabupaten6!ota dan Desa6!elurahan yang tidak sesuai. &uliskan kode untuk masing;masing
rincian tersebut di dalam kotak yang tersedia.
Rn/an =* Na#a lengkap le#!aga
&uliskan nama lembaga responden atau sumber informasi.
Rn/an -* Ala#at Lengkap Le#!aga
&uliskan alamat lengkap lembaga, berikut nama jalan, kode pos, telepon, dan nomor 2aK. jika
ada.
Rn/an >* Na#a Resp"nden
&uliskan nama responden yang diwawancarai.
Rn/an $* 5a!atan Resp"nden
&uliskan +abatan dari responden yang diwawancarai
Bl"k II * Keterangan Petugas
$lok ini digunakan untuk mencatat keterangan pendataan dan pemeriksaan instrumen.
Rn/an + s:d ;* Tulskan tanggal pendataan( na#a pendata dan tanda tangan.
&uliskan tanggal pendataan, nama pendata dan tanda tangan petugas pendata.
Rn/an + s:d ;* Tulskan tanggal pe#erksaan( na#a pengawas dan tanda tangan
pengawas
&uliskan tanggal pemeriksaan, nama pengawas dan tanda tangan pengawas untuk memastikan
bahwa semua isian sudah benar.
Bl"k III * Keterangan PMK%
Isikan jenis Penyandang asalah !esejahteraan Sosial
Pengisian blok ini disalin dari data yang ada pada lembaga terkait. Isikan nomor urut, nama,
alamat, umur, jenis kelamin, pendidikan, dan pekerjaan bagi penyandang masalah kesejahteraan
sosial "P!S# pada kolom yang bersesuaian.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
BAB 9I
PEN6I%IAN '8RMULIR C
Instrumen ini ditujukan untuk mendapatkan informasi tentang Potensi dan Sumber !esejahteraan
Sosial di suatu daerah yang berguna untuk mengukur aras ketahanan sosial. &ata cara pengisian
instrumen tersebut adalah sebagai berikut >
Bl"k I * Pengenalan Te#pat
$lok ini bertujuan untuk mengetahui identitas dan keberadaan keluarga yang akan menjadi obyek
pendataan.
Rn/an + s.d.,* Pr"<ns( Ka!upaten:K"ta( Ke/a#atan( dan Desa: Kelura1an
&uliskan nama pro=insi, kabupaten6kota, kecamatan, dan desa6kelurahan. /oret kabupaten6kota
dan desa6kelurahan yang tidak sesuai. &uliskan kode untuk masing;masing rincian tersebut di
dalam kotak yang tersedia.
Rn/an =* %tatus Daera1
$eri tanda silang kode ' jika daerah perkotaan dan kode ( jika daerah pedesaan, kemudian
tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia.
Rn/an -* 6e"gra2s Desa: Kelura1an
$eri tanda silang kode ' jika daerah pantai dan kode ( jika daerah bukan pantai, kemudian
tuliskan kode tersebut di dalam kotak yang tersedia.
Rn/an >* Na#a Resp"nden
&uliskan nama responden dan lembaga yang diwakilinya.
Bl"k II* Keterangan Petugas
$lok ini ditujukan untuk mengetahui identitas petugas pendata dan petugas
pengawas6pemeriksa.
Rn/an + s.d. ;* Tanggal Pendataan(Na#a Petugas Pendata dan Tanda Tangan Pendata
&uliskan tanggal pendataan, nama lengkap petugas yang melakukan pencacahan dan bubuhkan
tanda tangan petugas pendata pada baris "7#.
Rn/an + s.d. ;* Tanggal Pe#erksaan( Na#a Pengawas dan Tanda Tangan Pengawas
&uliskan tanggal pemeriksaan dokumen, nama lengkap petugas yang melakukan pengawasan
dan bubuhkan tanda tangan petugas pengawas pada baris "7#.
Bl"k III* Pekerja %"sal Mas)arakat 3P%M4
$lok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang Pekerja Sosial
asyarakat "PS#.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
K"l"# 3+4 s.d k"l"# 3=4 * N"#"r Urut( na#a lengkap( Ala#at( 5ens Kela#n( u#ur
Isikan nomor urut, nama lengkap, alamat, jenis kelamin, serta umur Pekerja Sosial asyarakat
"PS# pada masing;masing kolom yang bersesuaian.
K"l"# 3-4* Penddkan terak1r )ang dta#atkan.
Isikan pendidikan tertinggi yang ditamatkan PS sesuai dengan kode yang tersedia.
!ode Pendidikan terakhir yang ditamatkan >
!ode ' > $elum6tidak tamat SD6sederajat
!ode ( > SD6I6sederajat
!ode 7 > S.&P6ts6sederajat6kejuruan
!ode 8 > S)6)6sederajat6kejuruan
!ode 9 > Diploma l6ll
!ode : > Diploma III6Sarjanauda
!ode < > DI56S'
!ode ? > S(6S7
K"l"# 3>4 Pekerjaan Uta#a
Isikan pekerjaan utama pekerja sosial masyarakat sesuai dengan kode yang tersedia
!ode Pekerjaan %tama >
!ode ' > P*S "bukan guru#
!ode ( > P*S 0uru
!ode 7 > ,iraswasta
!ode 8 > Petani
!ode 9 > Pedagang
!ode : > *elayan
!ode < > $uruh
!ode ? > Purnawirawan6pensiunan
!ode @ > +asa
!ode A > .ainnya
K"l"# 3$4 Kegatan UK%
!olom ini ditujukan untuk mengidentifikasi kegiatan %!S Pekerja Sosial asyarakat "PS#. $eri
tanda silang kode kegiatan yang dilakukan oleh PS dalam rangka %saha !esejahteraan Sosial
di wilayahnya.
!ode kegiatan %!S >
!ode ' > Pendataan, pendekatan dan perencanaan
!ode ( > Seleksi moti=asi calon klien
!ode 7 > Penyuluhan dan bimbingan sosial
!ode 8 > $antuan sosial dan pendampingan
!ode 9 > &erminasi dan tindak lanjut
K"l"# 3?4 Pelat1an
!olom ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis pelatihan yang pernah diikuti oleh PS, baik
pelatihan yang berkaitan dengan !esejahteraan Sosial atau tidak. %ntuk mengukur kemampuan
dan pengalaman PS tersebut.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Bl"k 9I* 8rgansas %"sal
$lok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap 4rganisasi Sosial yang ada di
wilayah tersebut.
K"l"# 3+4 s.d k"l"# 3;4* N"#"r Urut( Na#a Lengkap( dan Ala#at
Isikan nomor urut, nama lengkap, dan alamat jelas 4rganisasi Sosial pada masing;masing kolom
yang bersesuaian.
K"l"# 3,4* Ta1un Berdr
Isikan tahun berdirinya 4rganisasi Sosial
K"l"# 3=4 dan 3-4 * %tatus dan Tp"l"g
Isikan Status dan &ipologi dari organisasi sosial yang dimaksud sesuai dengan kode kolom "9#
dan kolom ":#
K"l"# 3>4 dan 3$4 * 5u#la1 Pengurus
Isikan jumlah pengurus .aki;laki pada kolom "<# dan jumlah pengurus perempuan pada kolom "?#
K"l"# 3?4* 5u#la1 Angg"ta
Isikan jumlah anggota dari 4rganisasi Sosial yang dimaksud
K"l"# 3+@4 * Kegatan Usa1a Keseja1teraan %"sal
Isikan kegiatan usaha kesejahteraan sosial sesuai dengan kode kolom 'A
!ode !egiatan %saha !esejahteraan Sosial >
!ode ' > !eagamaam
!ode ( > Penyantunan P!S "anak, lansia, cacat, dan !2#
!ode 7 > Pendidikan "olah raga dan kesenian#
!ode 8 > %-P "usaha ekonomi produktif#
!ode 9 > !esehatan
!ode : > !ematian
!ode < > .ainnya
Bl"k 9 * Karang Taruna
$lok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap !arang &aruna "!&# yang ada
di wilayah tersebut.
K"l"# 3+4 s.d k"l"# 3;4* N"#"r Urut( na#a lengkap( dan Ala#at
Isikan nomor urut, nama lengkap, dan alamat jelas !arang &aruna pada masing;masing kolom
yang bersesuaian.
K"l"# 3,4* Ta1un !erdr
Isikan tahun berdirinya !arang &aruna tersebut.
K"l"# 3=4* Klas2kas
Isikan status dari !arang &aruna yang dimaksud. Status !arang &aruna dapat ditanyakan pada
instansi6dinas sosial setempat.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
!ode Status !arang &aruna
!ode ' > &umbuh
!ode ( > $erkembang
!ode 7 > aju
!ode 8 > Percontohan
K"l"# 3-4 dan 3>4* 5u#la1 Pengurus
Isikan jumlah pengurus laki;laki dan perempuan pada kolom yang bersesuaian.
K"l"# 3$4* 5u#la1 Angg"ta )ang akt2
Isikan jumlah anggota yang saat ini masih aktif di 4rganisasi Sosial yang bersangkutan.
K"l"# 3?4* Kegatan
$eri tanda silang kode jawaban kegiatan yang dilakukan oleh organisasi sosial.
!ode !egiatan 4rganisasi Sosial >
!ode ' > Penyantunan P!S > )nak terlantar, .ansia &erlantar, /acat, L !2
!ode ( > Pendidikan "4R dan !esenian#
!ode 7 > %-P "%saha -konomi Produktif#
!ode 8 > !esehatan
!ode 9 > !ematian
!ode : > Pendataan
!ode < > .ainnya
Bl"k 9I * .a1ana Keseja1teraan %"sal Ber!ass Mas)arakat 3.%BM4
$lok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang ,!S$ yang ada di
wilayah tersebut.
K"l"# 3+4 s.d k"l"# 3;4* N". Urut( Na#a dan Ala#at %ekretarat
Isikan no. urut, nama dan alamat sekretariat dengan jelas pada masing;masing kolom yang
bersesuaian.
K"l"# 3,4* Ta1un Berdr 5arngan.
Isikan tahun berdirinya jaringan tersebut.
K"l"# 3=4* Unsur )ang Bekerjasa#a.
Pilih kode jawaban, boleh lebih dari satu, dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang
dipilih.
!ode ' > !arang &aruna
!ode ( > 4rsos
!ode 7 > PS
!ode 8 > &okoh asyarakat
!ode 9 > !elompok asyarakat
!ode : > !elompok Pinggiran
!ode < > !elompok lainnya.
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
K"l"# 3-4* Kegatan )ang Dkerjasa#akan.
Pilih kode jawaban dengan membubuhkan tanda silang pada kode yang dipilih
!ode ' > !omunikasi informasi edukasi
!ode ( > Peningkatan kemitraan "peningkatan sumber daya untuk kegiatan %!S#
!ode 7 > !egiatan lainnya
Bl"k 9II* Duna Usa1a
$lok ini ditujukan untuk memperoleh jumlah dan informasi lengkap tentang dunia usaha yang
melakukan %!S yang ada di wilayah tersebut.
K"l"# 3+4 s.d k"l"# 3;4* N". Urut( Na#a dan Ala#at.
Isikan no. urut, nama dan alamat dengan jelas pada masing;masing kolom yang bersesuaian.
K"l"# 3,4* Ta1un Berdr.
Isikan tahun berdirinya dunia usaha tersebut.
K"l"# 3=4* 5ens UK%
Isikan jawaban dengan menulis kode yang terpilih.
"!eterangan pada halaman sebelah bawah $lok 5II#
!ode ' > Penyantunan )nak
!ode ( > Penyantunan lanjut usia
!ode 7 > Penyantunan fakir miskin
!ode 8 > Penyantunan cacat
!ode 9 > %-P
!ode : > .ainnya
K"l"# 3-4* Peng"rgansasan Kegatan UK%.
Isikan jawaban dengan menuliskan kode ang terpilih.
!ode ' > Iayasan
!ode ( > $ekerjasama dengan masyarakat

K"l"# 3>4 s.d K"l"# 3?4* %asaran Pela)anan 3"rang4.
Isikan jawaban sasaran pelayanan Dalam Perusahaan pada kolom "<#, asyarakat pada kolom
"?# dan +umlah pada kolom "@#.
K"l"# 3+@4* 5arngan Kerja
Isikan jawaban dengan menulis kode pilihan pada bagian bawah $olk 5II "kode kolom 'A#.
!ode ' > .embaga Pemerintah
!ode ( > .embaga *on Pemerintah
!ode 7 > Perguruan &inggi
!ode 8 > Instansi Riset
!ode 9 > Industri $esar
!ode : > Industri enengah
!ode < > Industri !ecil
!ode ? > !operasi
!ode @ > ,iraswasta
2
Panduan Pendataan PMKS dan PSKS Tahun 2007
Bl"k 9III* Keperntsan dan Kepa1lawanan
K"l"# 3+4 s.d K"l"# 304* N". Urut dan Na#a.
Isikan no. urut dan nama yang jelas tentang Perintis !emerdekaan atau !eluarga Pahlawan
*asional pada masing;masing kolom yang bersesuaian.
K"l"# 3;4 s.d K"l"# 3>4* Pernts Ke#erdekaan 35anda:Duda4 dan Keluarga Pa1lawan
Nas"nal 3%ua#:Istr:Anak4.
Isikan tanda /eklis "M# pada kolom yang tersedia. !olom "7# s.d !olom "<# sesuai dengan
statusnya.
K"l"# 3$4* Ala#at
Isikan alamat yang jelas nama yang tersebut.
2
DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
INSTRUMEN PENDATAAN
PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
Formulir A
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Propinsi
2. Kabupaten / Kota *)
3. Kecamatan
4. Desa / Kelurahan *)
5. Status Daerah 1Per!otaan 2Pe"esaan
#. $eo%ra&is Desa / Kelurahan *) 1Pantai 2'u!an pantai
(. )* / )+ / Dusun / "ll
,. -omor .rut Keluar%a
/. -ama Kepala Keluar%a
10. -ama )espon"en
11. 1umlah An%%ota Keluar%a
12. Alamat 2 -omor +elepon
II. KETERANGAN PETUGAS
3
P4+.$AS P4-DA+A P4-$A*AS
-ama Pen"ata -ama Pen%a5as
+an%%al Pen"ataan +an%%al Pemeri!saan
+an"a +an%an Pen"ata +an"a +an%an Pen%a5as
*) 6oret 7an% ti"a! perlu
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
-omor
.rut
An%%ota
Keluar%a
-ama An%%ota Keluar%a
8+ermasu! Kepala Keluar%a)
9ubun%an
"en%an
Kepala
Keluar%a
1enis
Kelamin
.mur Pen"i"i!an
+ertin%%i
7an%
Ditamat!an
Status
Per!a5inan
Status
Pe!er:aan
.tama
Semin%%u
7an% ;alu
Ketrampilan
.tama 7an%
Dimili!i
'alita 8.mur 0 < 4 tahun)
1i!a berumur
02 th=
men"apat AS>/
Susu
Pen%%anti 24
:am tera!hir
?en"apat
>munisasi
sesuai usian7a
?emperoleh
ma!anan 4
sehat
semin%%u 7an%
lalu
1i!a sa!it=
"ira5at/"iobati
secara me"is
8!o"e)
;a!ila!i 1
Perempuan 2
8tahun) 8!o"e) 8!o"e) 8!o"e) 8!o"e)
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
1 2 3 4 5 # ( , / 10 11 12 13
1
2
3
4
5
#
(
,
/
10
Kode Kolom 3 : Kode Kolom 6: Kode Kolom : Kode Kolom ! : Kode Kolom " :
1. Kepala Keluar%a
2. >steri/suami
3. Ana!
4. ?enantu
5. 6ucu
#. Bran%tua/mertua
(. Famil7 lainn7a
,. Pembantu
)umahtan%%a
/. ;ainn7a
1. 'elum/+i"a! +amat SD/
Se"era:at
2. SD/?>/Se"era:at
3. S;+P/?+s/Se"era:at
4. S?A/S?K/?A/Se"era:a
t/
5. Diploma >/>>
#. Diploma >>>/Sar:ana
?u"a
(. Diploma >C/S1
,. S2/S3
1. 'elum Ka5in
2. Ka5in
3. 6erai hi"up
4. 6erai mati
1. .saha sen"iri
2. .saha "en%an buruh
tetap/ti"a! tetap
3. 'uruh/ !ar7a5an/Pe%a5ai
tetap
4. 'uruh pertanian ti"a! tetap
5. 'uruh ti"a! tetap
non pertanian
#. +i"a! be!er:a
1. ?en:ahit
2. Kera:inan tan%an
3. Sablon
4. SerDice alat
ele!troni!
5. Kesenian
#. Blahra%a
(. ?ontir/perben%!elan
,. 'i"an%
pertanian/peri!anan
/. Pertu!an%an
10. Salon
11. Pi:at
12. ;ainn7a
III. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA (LANJUTAN)
-omor
.rut
An%%ota
Keluar%a
Ana! 8umur 5 < 1, tahun) An%%ota Keluar%a 7an% 6acat *anita ;an:ut .sia
?en"apat
imunisasi
sesuai
"en%an
usian7a
?emperoleh
ma!anan 4
sehat
semin%%u
7an% lalu
?en"apat
pen"i"i!an
&ormal "asar
/ tahun
sesuai
usian7a
1i!a sa!it=
"ira5at/
"iobati
secara me"is
6acat &isi!
86acat
tulan%=
lumpuh=
putus/
amputasi)
6acat mental
8Perila!u
ti"a! sesuai
usia= e!s
psi!oti!)
6acat ?ata
8'uta= light
perception
low vision)
+una run%u
5icara
Pen7ebab
Kecacatan
?en:a"i
oran%tua
tun%%al
"en%an ana!
7an% masih
"alam
tan%%un%an
n7a
?emperoleh
ma!anan 4
sehat
semin%%u
7an% lalu
1i!a sa!it=
"ira5at atau
"iobati
secara me"is
A"a !eluar%a
7an% mau "an
mampu
men%urus
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
Ko"e
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
@a A 1
+i"a! A 2
1 14 15 1# 1( 1, 1/ 20 21 22 23 24 25 2#
1
2
3
4
5
#
(
,
/
10
Kode Kolom ## :
Pen7ebab Kecacatan E
1. 'a5aan se:a! lahir
2. Kecela!aan
3. Pen7a!it Kronis
4. Pen7a!it 'u!an Kronis
5. Keturunan
#. Depresi/Stress
(. .mur
I$. KONDISI KESEJAHTERAAN KELUARGA $. %ATATAN
1. Status pen%uasaan ban%unan tempat tin%%al 7an% "itempati
F1G ?ili! sen"iri
F2G Kontra! / se5a
F3G 'ebas se5a
F4G Dinas
F5G ;ainn7a
2. a. ;uas lantai ban%unan tempat tin%%al terluas
b. ;uas lantai ban%unan tempat tin%%al terluas per
!apita
................. m
2
F 1 G !uran% "ari 4 m
2
F 2 G 4 m
2
atau lebih
3. 1enis lantai ban%unan tempat tin%%al terluas
F1G Ka7u ber!ualitas tin%%i / Semen / !erami!
F2G Ka7u ber!ualitas ren"ah / 'ambu
F3G +anah

4. 1enis atap ban%unan tempat tin%%al terluas
F1G 'eton
F2G $enten%
F3G Sirap
F4G Sen%
F5G Asbes
F#G >:u!= )umbia
F(G ;ainn7a
5. 1enis "in"in% ban%unan tempat tin%%al terluas
F1G Ka7u ber!ualitas tin%%i / +embo! / plester
F2G Ka7u ber!ualitas ren"ah / +embo! tanpa plester
F3G 'ambu / rumbia
F4G lainn7a
#. Fasilitas tempat buan% air besar 8:amban / !a!us)
F1G ?ili!i sen"iri
F2G ?ili! bersama
F3G .mum
F4G +i"a! pun7a
(. +empat pembuan%an a!hir tin:a
F1G +an%!i septi! F2G 'u!an tan%!i septi!
,. Sumber air minum
F1G Air !emasan
F2G ;e"en%
F3G Pompa
F4G Sumur terlin"un%
F5G Sumur ta! terlin"un%
F#G ?ata air terlin"un%
F(G ?ata air ta! terlin"un%
F,G Air sun%ai
F / G Air hu:an
F10G ;ainn7a
/ Sumber peneran%an utama
F1G ;istri! 8P;- / -on P;-) F2G 'u!an ;istri!
10. Apa!ah mempun7ai tempat tersen"iri untu! "apur
F1G @A F2G +>DAK
11. 1enis bahan ba!ar untu! memasa! seharihari
F1G $as / listri!
F2G ?in7a! +anah
F3G Ka7u / aran%
F4G +i"a! Pun7a
12. Apa!ah !eluar%a pernah menerima Kre"it ?i!ro/?enen%ah 8.?K?) setahun 7% lalu
F1G @A F2G +>DAK
13. ;apan%an pe!er:aan utama Kepala Keluar%a
F1G Pertanian pa"i "an pala5i:a
F2G Per!ebunan
F3G Peterna!an
F4G Peri!anan
F5G Pertamban%an "an Pen%%alian
F(G >n"ustri pen%olahan
F,G ;istri!= %as "an air
F/G Konstru!si ban%unan
F10G Per"a%an%an
F11G +ransportasi "an !omuni!asi
F12G Perse5aan
F13G 1asa !emas7ara!atan
F14G lainn7a
F15G +i"a! be!er:a
DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
INSTRUMEN PENDATAAN
PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
Formulir B
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Propinsi
2. Kabupaten / Kota *)
3. Kecamatan
4. Desa / Kelurahan *)
5. Nama en!"ap emba!a
#. $lamat en!"ap emba!a
%. Nama &espon'en
(. )abatan &espon'en
*. +ap emba!a 'an ,an'a ,an!an
II. KETERANGAN PETUGAS
-
P.,/0$1 P.ND$,$ P.N0$2$1
,an!!al Pen'ataan ,an!!al Pemeri"saan
Nama Pen'ata Nama Pen!a3as
,an'a ,an!an Pen'ata ,an'a ,an!an Pen!a3as
III. IDENTIFIKASI PMKS
NO Nama Alamat ( Jl./RT/RW )
)enis
Kelamin
4) 5 1
4P) 5 2
/mur
4,ahun)
Pen'i'i"an
,ertin!!i
6an!
'itamat"an
4Ko'e)
Pe"er7aan
/tama
4Ko'e)
)enis P8K1
4Ko'e)
1 2 3 4 5 # % (
Ko! Kolom " #
Pen'i'i"an tertin!!i 6an! 'itamat"an
1. Belum / ,i'a" ,amat 1D / 1e'era7at
2. 1D / 89 / 1e'era7at
3. 1,P / 8,s / 1e'era7at
4. 1,$ / 8$ / 1e'era7at / Ke7uruan
5. Diploma 9 / 99
6. Dploma 999 / 1ar7ana 8u'a
7. D9: / 11
(. 12 / 13
Ko! Kolom $ #
Pe"er7aan /tama
1. /saha 1en'iri
2. /saha 'en!an buruh tetap / ti'a" tetap
3. Buruh / Kar6a3an / Pe!a3ai ,etap
4. Buruh ,i'a" tetap Pertanian
5. Buruh ,i'a" ,etap Non Pertanian
6. ,i'a" Be"er7a
Kolom % #
)enis P8K1
1. $na" Na"al
2. $na" )alanan
3. ,una 1usila
4. 0elan'an!an
5. Pen!emis
6. Be"as 2ar!a Binaan emba!a
Kemas6ara"atan
%. Korban ,in'a" Ke"erasan
8. Korban Pen6alah!unaan N$P;$
9. <ran! 'en!an =9:/$9D1 4<D=$)
1>. Korban Bencana $lam
11. Korban Bencana 1osial
12. Komunitas $'at ,erpencil
13. Pe"er7a 8i!ran Bermasalah 1osial
14. Keluar!a Bermasalah 1osial Psi"olo!is
DEPARTEMEN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
INSTRUMEN PENDATAAN
POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS)
Formulir C
I. PENGENALAN TEMPAT
1.
Propinsi
2.
Kabupaten / Kota
*)
3.
Kecamatan
4.
Desa / Kelurahan
*)
5.
Status Daerah Perotaan ! 1 Per"esaan ! 2
#.
$eo%ra&is Desa / Kelurahan
Pantai ! 1 'uan pantai ! 2
(.
)ama *espon"en
II. KETERANGAN PETUGAS
+
P,-.$/S P,)D/-/ P,)$/0/S
-an%%al Pen"ataan -an%%al Pemerisaan
)ama Pen"ata )ama Pen%a1as
-an"a -an%an Pen"ata -an"a -an%an Pen%a1as
III. PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)
)o )ama
/lamat
23l. /*-/*0)
3enis
Kelamin
24) 5 1
2P) 5 2
.mur
2-ahun)
Pen"i"ian
tertin%%i 6%
"itamatan
2Ko"e)
Peer7aan
.tama 2Ko"e)
Ke%iatan .saha
Kese7ahteraan Sosial
2Ko"e)
Pelatihan
2checklist)
Kesos )on Kesos
1 2 3 4 5 # ( 8 9 1:
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
Kode Kolom 6 :
Pen"i"ian -ertin%%i 6an% "itamatan
1. 'elum / -i"a -amat SD / Se"era7at
2. SD / ;< / Se"era7at
3. S4-P / ;-S / Se"era7at
4. S4-/ / ;/ / Se"era7at / Ke7uruan
5. Diploma < / <<
#. Dploma <<< / Sar7ana ;u"a
(. D<= / S1
8. S2/S3
Kode Kolom 7 :
Peer7aan .tama
1. P)S 2buan $uru)
2. P)S $uru
3. 0iras1asta
4. Petani
5. Pe"a%an%
#. )ela6an
(. 'uruh
8. Purna1ira1an / Pensiunan
9. 3asa
:. 4ainn6a
Kode Kolom :
Ke%iatan .saha Kese7ahteraan Sosial
1. Pen"ataan> Pen"eatan> "an Perencanaan
2. Selesi ;oti?asi calon Klien
3. Pen6uluhan "an 'imbin%an Sosial
4. 'antuan Sosial "an Pen"ampin%an
5. -erminasi "an -in"a 4an7ut
I!. ORGANISASI SOSIAL
)o )ama
/lamat
23l. /*-/*0)
-ahun
'er"iri
Status
2Ko"e)
-ipolo%i
2Ko"e)
3umlah
Pen%urus
24) 2P)
3umlah
/n%%ota
Ke%iatan .saha
Kese7ahteraan Sosial
2Ko"e)
1 2 3 4 5 # ( 8 9 1:
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
Kode Kolom " :
Status @
1. 'a"an Auum
2. -i"a 'erba"an Auum
Kode Kolom 6 :
-ipolo%i @
1. -ipe /
2. -ipe '
3. -ipe C
4. -ipe D
5. -ipe ,
Kode Kolom #$ :
Ke%iatan .saha Kese7ahteraan Sosial
1. Kea%amaan
2. Pen6antunan P;KS 2ana> lansia> cacat> &m)
3. Pen"i"ian 2Blah *a%a C Kesenian)
4. .,P 2.saha ,onomi Pro"uti&)
5. Kesehatan
#. Kematian
(. 4ainn6a
!. KARANG TARUNA
)o )ama /lamat
-ahun
'er"iri
Klasi&iasi
2Ko"e)
3umlah
Pen%urus
4 P
3umlah
/n%%ota
Ke%iatan .saha
Kese7ahteraan Sosial
2Ko"e)
1 2 3 4 5 # ( 8 9
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
1 2 3 4 5 # (
Kode Kolom " :
Klasi&iasi@
1. -umbuh
2. 'eremban%
3. ;a7u
4. Percontohan
Kode Kolom % :
Ke%iatan .saha Kese7ahteraan Sosial
1. Pen6antunan P;KS @ /na terlantar> lan7ut usia terlantar> cacat> l% &air misin
2. Pen"i"ian 2Blah *a%a C Kesenian)
3. .,P 2.saha ,onomi Pro"uti&)
4. Kesehatan
5. Kematian
#. Pen"ataan
(. 4ainn6a
!I. &'(')' Ke*e+'(,e-'') So*.'l Be-/'*.* M'*0'-'1',
No Nama Alamat Sekretariat
Tahun
Berdiri
jaringan
Unsur yang bekerjasama
Kegiatan yang
dikerjasamakan
(Kode)
1 2 3 ! "
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
1 2 3 4 5 # ( 1 2 3
Kode Kolom " (/.*' le/.( d'-. *',2):
.nsur 6an% beer7asama @
1. Karan% -aruna
2. Brsos
3. PS;
4. -ooh ;as6araat
5. Kelompo ;as6araat
#. Kelompo pen%a7ian
(. Kelompo lainn6a
Kode Kolom 6 :
Ke%iatan 6an% "ier7asamaan @
1. Komuniasi in&ormasi ,"uasi 2&lu burun% "iatasi bersama5sama)
2. Penin%atan Kemitraan 2penin%atan sumber"a6a untu e%iatan .KS)
3. Ke%iatan lainn6a
!II. DUNIA USAHA
)o )ama /lamat -ahun 'er"iri 3enis .KS
Pen%or%a5
nisasian
Ke%iatan .KS
2Ko"e)
Sasaran
Dalam
Perusaha
an5
;as6a5
raat
7umlah
3arin%an
Ker7a
2Ko"e)
1 2 3 4 5 # ( 8 9 1:
Kode Kolom " :
3enis .KS @
1. Pen6antunan /na
2. Pen6antunan 4an7ut .sia
3. Pen6antunan Fair5misin
4. Pen6antunan cacat
5. .,P
#. 4ainn6a
Kode Kolom 6 :
Pen%or%anisasian@
1. Da6asan
2. 'eer7asama "en%an mas6araat
Kode Kolom #$:
1. 4emba%a Pemerintah
2. 4emba%a non
Pemerintah
3. Per%uruan -in%%i
4. <nstitusi riset
5. <n"ustri besar
#. <n"ustri ;enen%ah
(. <n"ustri Kecil
8. Koperasi
9. 0irausaha
!III. KEPERINTISAN DAN KEPAHLA&ANAN
)o )ama
Perintis Kemer"eaan Keluar%a Pahla1an )asional
3an"a Du"a Suami <steri /na
/lamat
1 2 3 4 5 # ( 8