ASUHAN KEPERAWATAN

KLI EN DENGAN TETANUS

oleh
Karina Megasari W., 0606102625
Nelly Maduma, 0606102770
Nisa Juliani, 0606102801
Ovilia Prastiani, 0606102846


untuk Mata Kuliah
Keperawatan Gawat Darurat



PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
2011

TEORI TETANUS
A. Pengertian
Tetanus adalah suatu penyakit akut yang di sebabkan eksotosin yang di produksi oleh
Clostridium Tetani dan di tandai dengan adanya kekakuan otot yang menyeluruh sering
kali di sertai kejang dan ketidak stabilan otonom .Tetanus dapat mengenai semua
golongan umur mulai dari bayi (Tetanus Neonatorum ) sampai orang dewasa. Penyakit ini
dapat di cegah tetapi kadang kadang juga dapat menjadi fatal.
B. Etiologi
Clostridium Tetani sebuah kuman gram positif , anaerob obligat besar dan mampu
membentuk spora. Bentuk vegetasi kuman ini mudah di musnahkan dengan panas dan
desinfektan , tidak dapat hidup dengan adanya oksigen. kuman ini mampu bertahan pada
suhu sampai 121 derajat celcius selama 10 15 menit serta resisten terhadap alkohol atau
zat kimia lain. spora ini terdapat di tanah, kotoran hewan dan manusia yang menghasilkan
dua jenis eksotosin yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin merusak membran sel
dan jaringan sehingga membuat tempat yang sesuai untuk pertumbuhan dan proliferasi.
Tetanospasmin merupakan jenis toksin yang paling paten.
C. Masa Inkubasi
Masa inkubasi berpariasi antara 2- 21 hari. Masa inkubasi yang panjang biasanya
mempunyai prognisis baik di bandingkan masa inkubasi yang pendek.
D. Tanda dan gejala
a. Nyeri
b. Kekakuan otot
c. Sulit membuka mulut, lockjaw
d. Kejang yang khas dengan fleksi dan abduksi lengan
e. Epistotonus (kejang pada punggung)

E. Komplikasi
Yang sering terjadi adalah :
a. Laringospasme ( spasme pita suara ) atau spasme otot pernapasan.
b. Patah tulang belakang / tulang panjang akibat kontraksi dan kejang yang lama.
c. Infeksi Nosokomial karena perawatan yang lama.
d. Pneumonia aspirasi.
e. Dekubitus.
f. Emboli paru.

F. Skore tetanus

VARIABLE TOLAK UKUR NILAI
Masa inkubasi <48 jam
2-5 hari
6-10 hari
11-14 hari
>14 hari
5
4
3
2
1
Lokasi infeksi Internal/umbilical
Leher, kepala, dinding tubuh
Ekstremitas proksimal
Ekstremitas distal
Tidak diketahui
5
4
3
2
1
Imunisasi Tidak ada
Mungkin ada/ibu dapat
>10 tahun yang lalu
<10 tahun
Proteksi lengkap
10
8
4
2
0
Faktor pemberat Penyakit/trauma membahayakan jiwa
Keadaan yang tidak langsung membahayakan jiwa
Keadaan yang tidak membahayakan jiwa
Trauma atau penyakit ringan
ASA derajat status fisik penderita
10
8
4
2
1


Catatan:
Skor <9: RINGAN, tanpa pengobatan baku
Skor 9-16: SEDANG, rawat ruangan dengan pengobatan baku
Skor >16: BERAT, Perawatan ICU




LAPORAN PRAKTIK ICU
PADA KLIEN DENGAN KEJANG TETANUS

A. Data Demografi :
Nama : Tn E
TTL / Usia : Bogor, 8-1-1930 / 81 tahun
J enis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD

B. Anamnesa
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Klien datang ke RS masuk ke IGD dengan keluhan tidak mau makan selama 5 hari. Klien
mengalami luka pada terbuka pada kaki kanannya. Keluarga mengatakan kakinya terluka
karena terkena golok berkarat waktu mengejar tikus di kebun. Klien juga sempat kejang di
rumah dan sudah diobati di klinik namun tidak sembuh juga. Kesadaran klien juga makin
menurun selama di rumah. Riwayat DM (-), HT (-).
RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Awalnya, klien dirawat di ICU dengan penurunan kesadaran dan nafas sesak. Diagnosa medis
tetanus skore 16. Saat ini kesadaran klien menurun, Awal masuk(21/2/11), RR 31x/menit,
FiO
2
8L, SaO
2
92%, suhu 38
0
. Satu hari kemudian, Tn. E dipasang ventilator dengan mode
PCMV 14, PC 12, TV 515 dan RR 14. Saat ini, (28/2/11) GCS E1M4Vtube, TD : 108/62
mmHg, RR : 15x/mnt, N : 103x/mnt, S : 36
0
C. Klien terpasang line CVP, DC produksi urin
900 cc/7jam, terpasang NGT residu 300 cc/7jam, terpasang ETT yang terhubung dengan
ventilator dan terpasang OPA. Mode ventilator PCMV 14, PC 12, TV 408, FiO2 60 %, PEEP
7. Suara nafas ronki +/+, wh -/-, suara jantung S1 S2 normal, slem (+), CVP +7, edema (+1)
ekstremitas bawah. Intake : 1071 cc/7 jam, Output : 950 cc/7jam.




1. Pengkajian primer
a. Airway: Terpasang OPA dan ETT, ronchi +/+, stridor (-)
b. Breathing: Terpasang ventilator mode PCMV 14, PC 12, FiO2 50%, PEEP 6, TV
408, RR 25 x/menit
c. Circulation: TD 111/73 mmHg, Nadi 163x/menit, bunyi jantung1 & 2 normal,
murmur (-), gallop (-), CRT: <3detik, warna kulit dan kuku pucat/anemis, akral
hangat
d. Disability: Kesadaran stuporokoma, pupil isokor
e. Exposure: Terdapat luka pada phalang dextra digiti 4 akibat terkena golok saat
berkebun, terdapat luka dekubitus
f. Foley catheter: Terpasang foley catheter no. 16, produksi urin/24 jam 2419 cc
(tanggal 28/2/2011), warna urin kuning bening
g. Gastric tube: Terpasang NGT no. 16, produksi cairan (-)
h. Heart monitor: Sinus tachycardia, aritmia
2. Pengkajian sekunder
Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran: suporokoma
b. Mata: Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)
c. Ekstremitas: Akral hangat
d. Leher: perbesaran KGB (-),
e. J antung: BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 111/64 mmHg, N
163x/menit
f. Paru: ronchi +/-, wheezing -/-
g. Abdomen: Datar, lemas, BU (+)
Riwayat penyakit sekarang : Awalnya, klien dirawat di ICU dengan penurunan
kesadaran dan nafas sesak. Diagnose medis tetanus skore 16. Saat ini kesadaran klien
menurun, GCS E1M4Vtube, TD : 108/62 mmHg, RR : 15x/mnt, N : 103x/mnt, S : 36
0

C. Klien terpasang line CVP, DC produksi urin 900 cc/7jam, terpasang NGT residu
300 cc/7jam, terpasang ETT yang terhubung dengan ventilator dan terpasang OPA.
Mode ventilator PCMV 14, PC 12, TV 408, FiO2 60 %, PEEP 7. Suara nafas ronki
+/+, wh -/-, suara jantung S1 S2 normal, slem (+), CVP +7, edema (+1) ekstremitas
bawah. Intake : 1071 cc/7 jam, Output : 950 cc/7jam.
h. Riwayat penyakit: Pasien didiagnosa kejang tetanus skor 16 dan pneumonia
i. Keadaan umum: kesadaran suporokoma, terpasang ventilator mode PCMV 14,
PC 12, FiO2 50%, PEEP 6, TV 408, R 25x/menit
3. Riwayat Penyakit
Metode SAMPLE
S (Sign and Symptoms) : Kesadaran klien makin menurun selama di rumah
A (Allergies) : Tidak ada alergi terhadap makanan/obat
M (Medication) : setelah kaki klien terluka, luka hanya dibersihkan namun
tidak diberikan suntikan ATS
P (Past medical history) : DM (-), HT (-)
L (Last oral intake) : tidak terkaji
E (Event leading to injury) : kaki klien terluka 2 minggu SMRS dan 1 hari SMRS
mengalami kejang
Score tetanus :
Masa inkubasi 11-14 hari 2 11-14 hari 2
Lokasi ekstremitas distal 2 ekstremitas distal 2
Immunisasi tidak ada 10 tidak ada 10
Faktor pemberat Trauma atau penyakit ringan 2 Membahayakan jiwa 8
Total 16 22


4. Pengkajian head to toe
Kepala : Rambut putih uban, edema (-), tidak ada luka, napas terpasang
ventilator, konjungtiva anemis, pucat (-), terpasang OPA dan NGT pada
hidung kanan, mukosa mulut kering
Dada : RR: 25x/menit, suara napas ronkhi +/+, suara jantung 1 & 2 normal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen dan pelvis: palpasi abdomen lunak, abdomen datar, BU (+), terpasang foley
catheter.
Ekstremitas : tidak ada tanda deformitas, akral hangat, edema (-)
Tulang belakang: Tidak ada tanda deformitas




5. Pemeriksaan penunjang
Rontgen Thorax
17/2/2011 Kesan: Cor/pulmo dalam batas normal, klasifikasi aorta.
19/2/2011 Kesan: klasifikasi aorta, bronchitis.
20/2/2011 Kesan: interstitial pneumonia, ujung CVP di proyeksi vena cava superior
dextra.

Pemeriksaan Lab
22/2/2011 28/2/2011 1/3/2011 2/3/2011 3/3/2011 4/3/2011 Nilai normal
Hematologi
Hb : 12,5 g/dl
Ht : 38 %
Leko : 14 rb/Ul
Trom : 215,000

Hb: 12,0
Ht: 35
Lekosit:
10.1 ribu
Trombosit:
478 ribu

Hb: 10,7
Ht: 35
Lekosit:
9.9 ribu
Trombosit:
478 ribu

Hb : 10.4
Ht : 33
Lekosit:
15.2 ribu
Trombosit:
611 juta

Hb : 10.2
Ht : 32
Lekosit:
14.9 ribu
Trombosit:
656 ribu


Hb : 10.7
Ht : 34
Lekosit:
16.2 ribu
Trombosit:
800 ribu


13,2-17.3 g/dl
33-45 %

5-10 ribu/UL

150-440 ribu/UL

Fungsi Ginjal:
Ur : 83 mg/dl
Cr : 1,3 mg/dl

Ur: 64
Cr:0.9

Ur: 72
Cr: 0.7

Ur: 73
Cr: 0.7

Ur: 51
Cr: 0.7

Ur: 47
Cr: 0.5

20-40 mg/dl
0.6-1.5 mg/dl
GDS : 200 GDS 159 GDS : 168 GDS : 146 GDS : 141 GDS : 196 70-140 mg/dl
Elektrolit:
Na : 128 mmol/l
K : 4,32 mmol/l
Cl : 92 mmol/dl

Na: 143
K : 5,21
Cl: 94

Na: 136
K : 5,06
Cl: 92

Na: 137
K : 4,42
Cl: 93

Na: 138
K : 4,31
Cl: 95

Na: 140
K : 4,59
Cl: 97

135-147 mmol/L
3.10-5.10 mmol/L
95-108 mmol/L
Gas Darah:
pH : 7,487
pCO2 : 34
PO2 : 59.8
BE : 2.5
HCO3 : 25.4
Sa O2 : 92 %

pH: 7.411
pCO2: 37.1
pO2: 110
BE: -1
HCO3:23
SaO2: 98,1


pH: 7.393
pCO
2
: 46.4
pO
2
: 69.1
BE : 2,1
HCO
3
: 27.6
SaO
2
: 93.7

pH: 7.440
pCO
2:
47.7
pO
2
: 79.5
BE: 6.3
HCO
3
: 31.7
SaO
2
: 96

pH: 7.341
pCO
2:
55,6
pO
2
: 91,9
BE: 2.3
HCO
3
: 29.4
SaO
2
: 96,5

pH: 7.496
pCO
2:
37,3
pO
2
: 61,6
BE: 4.9
HCO
3
: 28.2
SaO
2
: 96,3

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
21-28 mmol
95-99 %
ANALISA DATA

NO Data Masalah Keperawatan
1. S: -
O: Tetanus skor 16
pCO2 : 75,6
Medikasi: diazepam 1x500 mg


Gangguan pola nafas berhubungan
dengan penurunan ekspansi paru,
kelemahan otot pernapasan

2. S: -
O:
Klien terlihat sesak
Slym +, kental, berwarna kuning
Terpasang OPA dan ETT
Ronchi +/+, stridor (-)
RR ; 25 kali/menit
Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan penumpukan
sputum pada trakea dan spame otot
pernafasan.

3 DS:-
DO: intubasi dan pemasangan ventilator
Pneumonia (+)
Medikasi: metronidazole 1x500 mg
Risiko perluasan nfeksi b.d prosedur
invasive (intubasi), tidak adekuat
pertahanan utama (trauma jaringan
paru)













RENCANA KEPERAWATAN KLIEN DI ICU

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
EVALUASI
INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Gangguan pola napas
b.d spasme otot
pernapasan
DATA:
Mulut spasme, sukar
dibuka
Abdomen spasme (+)
RR 50 x/ menit
Ansietas / gelisah
(+)sianosis (-)

Tujuan :
Gangguan pola nafas teratasi

KE :
Setelah dilakukan intervensi
dalam 3 hari , klien dapat :
Bernapas dengan baik,
kadar PCO2 35-45
mmhg, PAO2 85-100
mmhg
Sianosis
Keluhan sesak
minimal
1. Identifikasi penyebab
terjadinya gagal napas
2. Evaluasi sianosis dan
keluhan sesak pada klien
3. Auskultasi bunyi nafas
4. Observasi kejang dan
spasme terutama otot
pernapasan
5. Beri klien posisi semi
Fowler
6. Monitor SO2 capilary
refil
7. Monitor nilai AGD
8. Beri O
2
sesuai indikasi
2. Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d
peningkatan produksi
sputum
Data :
Sekret >>kental
RR 25 x/menit
Klien terpasang NGT,
ETT, dan OPA

Tujuan :
Bersihan jalan napas efektif
KE :
Setelah dilakukan intervensi
dalam 1 minggu,:
sputum encer dan
dapat dievaluasi
RR stabil
Sianosis -

1. kaji bersihan jalan
napas dengan
melakukan auskultasi
2. lakukan suction
3. berikan humidifikasi
dengan tehnik inhalasi
4. Observasi pengeluaran
sputum
5. Kolaborasikan terapi O
2

untuk optimalisasi
oksigenasi jaringan

3. Risiko tinggi perluasan
infeksi b.d prosedur
invasive (intubasi), tidak
Tujuan
Tidak terjadi perluasan infeksi
KE:
Catat faktor risiko terjadinya
infeksi
Observasi warna/ bau/
adekuat pertahanan
sekunder (trauma
jaringan paru)
DO:
Pemasangan intubasi
Tetanus skor 22+Pneumonia
Setelah dilakukan intervensi
dalam 1 minggu,:
sputum encer dan
dapat dievaluasi
RR stabil
(12-20x/menit)
Suhu normal
(36.5-37.5)
Sianosis -

karakteristik sputum
Awasi/ batasi pengunjung,
hindarkan kontak dengan
orang yang ISPA
Kolaborasi:
Ambil kultur sputum
Berikan antimikrobial sesuai
indikasi
























Pengaturan Ventilator

Tanggal Pengaturan
Ventilator
Analisa Gas Darah Nilai Normal AGD
27/3/11 PCMV 14
PC 12
TV 408
FiO2 60 %
PEEP 7
pH : 7,242
pCO2 : 75,6
PO2 : 85,3
BE : 5,1
HCO3 : 35,9
Sa O2 : 97 %

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
21-28 mmol
95-99 %
28/2/11 Pkl: 07:00
PCMV 14
PC 12
TV 408
PR 25
FiO2 50 %
PEEP 6

PSIMV 10
PC 12
PS 12
TV 472
PR 25
PEEP 6
FiO2 50 %
pH: 7.411
pCO2: 37.1
pO2: 110
BE: -1
HCO
3
:23
SaO
2
: 98,1

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
21-28 mmol
95-99 %
1/3/2011 Pkl 10:00
PSIMV 10
PC12
PS 12
PEEP 6
FiO2 70 %
Pkl 07:00
pH: 7.393
pCO
2
: 46.4
pO
2
: 69.1
BE : 2,1
HCO
3
: 27.6

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
21-28 mmol

Pkl 11:00
PSIMV 10
PC 12
PS 12
TV 450
PEEP 7
FiO2 60 %
Pkl 14:00
PCMV12
PC12
FiO2 60%
PEEP 7
TV 554
SaO
2
: 93.7
Pkl 15:00
pH 7.358
pCO2 43.5
pO2: 170.2
BE: -1.7
HCO
3
23.9
SaO2 99%
95-99 %

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
21-28 mmol
95-99 %
2/3/11 Pkl 07.00
PCMV12
PC12
TV 148
PR 23
FiO2 60 %
PEEP 7
Pkl 12:00
PCMV 12
PC 12
TV 414
PR 22
FiO2 70 %
PEEP 7
pH: 7.440
pCO
2:
47.7
pO
2
: 79.5
BE: 6.3
HCO
3
: 31.7
SaO
2
: 96%

3/3/2011 Pkl 07:00
PCMV 12
PC 12
TV 231
PR 25
Pkl 07:00
pH 7.341
pCO2 55.6
pO2 91,9
BE 2.3

7.370-7.440
35-45 mmHg
83-108 mmHg
-2.5 s.d 2.5
FiO2 60 %
PEEP 7
Pkl 12:00
PCMV 12
PC 12
TV 441
PR 20
FiO2 60 %
Pkl 19:00
Pasien di spontan
dengan masker Non
Rebreathing 12/menit


HCO3 29.4
SaO2 100 %
Pkl: 20:00
pH 7.518
pCO2 38.1
pO2 120.7
BE 7
HCO3- 30.3
SaO2 98.7

21-28 mmol
95-99 %






















Terapi:
1. Intake :
- Enteral : MC 6x 250 cc +air putih : 6x 50 cc
- Parenteral : Renxamin 200, Iv elip 20% 200 cc, kalbamin I, aminovel I
2. Inhalasi 4x 15 : 1cc bisolvon, 1cc birotec, 8 cc NaCl 3 %
3. Obat-obatan :
Obat Dosis Jam Fungsi
Enteral :
Laxadin
Cordaron

Simarc

ISDN

1x 15 cc
2x1 tab

2x1/2 tab

3x5 mg

22.00
18.00, 06.00 (skip bila HR
60x/menit, TD 60x/menit)
18.00, 06.00

10.00, 18.00, 22.00

Mengatasi dan mencegah konstipasi
Anti aritmia

Pencegahan dan pengiobatan
thrombosis vena
Vasodilator
Parenteral :
Ceftriaxone
Metronidazole
Vit C
N 5000
Ca glukonas
Cedantron
Norepinefrin
Dobutamin

Cebesco
Diazepam
Levoxal
Norcuron

2x 2 gr
3x 500
2x200 mg
1x1 amp
2x1
2x4 mg
}TITRASI
3x250 mg

50/24 jam
1x500 mg
1mq/jam
(kalau perlu)

14.00, 02.00
11.00, 19.00, 03.00
18.00,06.00
18.00
13.00,01.00
18.00, 06.00

11.00,19.00, 03.00

17.00

Antibiotik
Antibiotik
Vitamin
Vitamin
Stabilisasi potensial membrane
Mengatasi mual & muntah
Neurotransmiter
Untuk Gagal jantung dan syock
kardiogenik
terapi antiansietas, antikonvulsan,
dan sedatif