Laporan kasus Perorangan

Pembimbing dr.Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU




NAMA DOKTER MUDA : MITHA PRADINI NIM : 0708120374

NAMA PASIEN : Ny. PW PENDIDIKAN : SMA
UMUR/TGL LAHIR : 52 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : Melayu
PEKERJAAN : IRT NO RM RSAA : 64 46 17
ALAMAT : Jl.Anggrek 14 Perumnas TANGGAL : 22 Oktober 2011

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Bercak (flek) kehitaman di wajah sejak 19 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 19 tahun yang lalu timbul flek kehitaman di kedua pipi yang kemudian semakin meluas
hingga hidung dan daerah rahang bawah. Pada awalnya bercak kehitaman hanya sedikit,
seukuran kepala jarum pentul, terpisah satu sama lain, makin lama makin bertambah
jumlahnya menyatu dan membentuk daerah flek yang luas, tepi berbatas jelas dengan kulit
yang sehat, dan tepi bercak tidak teratur.
- Bercak muncul setelah 5 bulan pemakaian kontrasepsi suntik pasca melahirkan anak pertama
(suntik 1x3 bulan).
- Pasien tidak menggunakan kosmetik apapun untuk wajah selain bedak tabur Jhonson &
jhonson
- Pasien jarang terpapar sinar matahari.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien belum pernah berobat dengan penyakit yang sama sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
(-)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan gizi : Baik
Pemeriksaan Thorak : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
- Lokasi: Pipi kanan dan kiri, hidung, atas bibir dan rahang bawah
- Efloresensi: Makula hiperpigmentasi, ukuran 5 x 7 cm, sirkumskripta, tepi tidak teratur
- Penyebaran: regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )

TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT / MUKOSA : Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : Tidak ada kelainan
( REGIONAL )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED........ Dift Eosinofil....
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan

Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan

Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan

Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan


PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : -

PEMERIKSAAN LAIN : -

PEMERIKSAAN ANJURAN : Lampu Wood

RESUME :
- Perempuan, 52 tahun datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal
22 Oktober 2011 dengan keluhan utama bercak (flek) kehitaman di wajah sejak 19 tahun
yang lalu.
- Dari anamnesis didapatkan : adanya flek kehitaman di kedua pipi yang kemudian semakin
meluas hingga hidung dan daerah rahang bawah. Bercak muncul setelah 5 bulan
pemakaian kontrasepsi suntik pasca melahirkan anak pertama (suntik 1x3 bulan).
- Dari pemeriksaan status dermatologi pada daerah sentrofasial didapatkan: makula
hiperpigmentasi, luasnya 5x7 cm, berbatas tegas, tepi tidak teratur.

DIAGNOSIS BANDING :
Melasma
Lentiginosa
Efelid

DIAGNOSIS :
Melasma

TERAPI
UMUM :
- Hindari paparan sinar matahari langsung.
- Memakai pelindung wajah agar tidak terpapar sinar matahari.
- Mengganti alat kontrasepsi lain, misalnya: Intra Uteri Device
- Diet rendah lemak


KHUSUS :
- SISTEMIK : Asam askorbat / Vitamin C
Glutation

- LOKAL :
o Hidrokinon 3% pada malam hari
o Asam retinoat 0,05% pada malam hari
o Tabir surya sebelum beraktivitas diluar rumah

TINDAKAN : Pengelupasan kimiawi (Peeling) atau Bedah laser tidak dilakukan


PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Bonam
QUO AD VITAM : Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia