NAMA FASILITAS

TIPE FASILITAS
Developed by Yosri Azwar, October 2012, All rights reserved.
PENILAIAN
Pelayanan Obstetri
RESPONS EMERGENSI OBSTETRI
RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATUS
Grafik 1
NAMA FASILITAS : PUSKESMAS GUNUNG PATI
TIPE FASILITAS : PONED
KECAMATAN : GUNUNG PATI
KABUPATEN : SEMARANG
PROVINSI : JAWA TENGAH
Developed by Yosri Azwar, October 2012, All rights reserved.
0409134PMarya
INSTRUMEN
PENILAIAN STANDAR KINERJA
Pelayanan Obstetri-Neonatal Emergensi
OBSTETRI-NEONATAL
PENCEGAHAN INFEKSI
EmONC PENILAIAN KETERAMPILAN
OBSTETRI & NEONATUS PONED PERLENGKAPAN & PERALATAN
Grafik 2
0409134PMarya
3/4/2014
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS GUNUNG PATI, 04 Mar 2014
60.0%
86.2%
100.0% 100.0%
50.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3
Grafik 2 Tabel
Standard Observed
Standard Total
S
T
P
R
S
T
P
R
S
T
P
R
Instrumen 3 Instrumen 1 Instrumen 2
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
Grafik 1
PUSKESMAS GUNUNG PATI, 04 Mar 2014
62.5%
0.0%
98.3%
60.0%
87.1%
64.7%
85.6%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Pencapaian
S
T
P
R
S
T
P
R
S
T
P
R
Instrumen 4 Pencapaian Instrumen 5
Instrumen 5
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
Grafik 2
04 Mar 2014
PUSKESMAS GUNUNG PATI [Pencegahan Infeksi],
60.0%
87.1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
4 Mar 14 Ases 2 Ases 3
STANDAR
Grafik 1 Tabel
Standard Observed
Standard Total
Instrumen 5
S
T
P
R
Ases 2
Ases 3
Ases 4
Ases 5
Ases 6
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
Grafik 2
04 Mar 2014
PUSKESMAS GUNUNG PATI [Pencegahan Infeksi],
Ases 4 Ases 5 Ases 6
STANDAR PROSES
STANDAR PROSES
Respons Emergensi 60.0% 86.2%
Penilaian Keterampilan EmONC 100.0% 100.0%
Rujukan EmONC 50.0% 62.5%
Perlengkapan Peralatan PONED 0.0% 98.3%
Pencegahan Infeksi 60.0% 87.1%
TOTAL PUSKESMAS 64.7% 85.6%
(Standard Observed)
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
[04 Mar 2014] INSTRUMEN
ASESMEN 1
Grafik 1 Grafik 2
Standard Observed
Standard Total
Tabel
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR
ASESMEN 5 ASESMEN 6
[Ases 5] [Ases 6]
KINERJA PELAYANAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUSKESMAS GUNUNG PATI
[Ases 2] [Ases 3] [Ases 4]
ASESMEN 2 ASESMEN 3 ASESMEN 4
PROSES
ASESMEN 6
[Ases 6]
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klinik Swasta
NO. STANDAR KINERJA
1. Tim Emergensi siap dipanggil untuk penatalaksanaan setiap Ibu hamil,
bersalin atau postpartum dan neonatus yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait adanya komplikasi
4. Algoritma/ Job-aids tentang penatalaksanaan emergensi obstetri-neonatal
yang terpasang dengan jelas pada setiap unit
5. Puskesmas/ Klinik menjadwalkan dan melakukan latihan/ demo tim
emergensi obstetri-neonatal secara rutin
Pemeriksaan rutin dan teratur terhadap kelengkapan dan kesiapan troli
emergensi obstetri-neonatal
2.
3.
Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetri-
neonatal tersedia dan selalu dalam kondisi siap pakai
Instrumen 1: Response Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/ Klinik Swasta 1 PF
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat, dokter umum
Troli emergensi OBSTETRIK 0
Troli emergensi NEONATAL 0
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi obstetri- neonatal
Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau wadah yang sama
fungsinya
1
Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas petugas 1
Perdarahan postpartum 1
Eklampsia 1
Syok 1
Sepsis maternal 1
Persalinan macet 0
Resusitasi neonatus 1
Kejang 1
Sepsis neonatus 0
Dehidrasi berat 1
Hipotermia 0
Hipoglikemia 0
Syok 1
Perdarahan postpartum 1
Eklampsia 1
Resusitasi neonatal berkait 1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas tim emergensi
obstetri-neonatal di unit yang bersangkutan
1
CATATAN
Poster berisi algoritma/ job-aids terpasang dan terlihat dengan jelas
untuk dapat digunakan oleh staf
Catatan/ Log disetiap unit/ ruangan yang berisi jadwal latihan/ demo
klinis untuk kondisi sebagai berikut:
Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-neonatal yang
berisi:
Daftar hadir peserta latihan/ demo klinis tentang: syok, perdarahan
pospartum, eklampsia, resusitasi neonatal
1
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada
Troli Emergensi Obstetric-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
FASILITAS
Standar Proses
0.73
0.63
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 5 5
Total Pencapaian 3 4.31
% Pencapaian 60.0% 86.2%
NILAI
1 1.00
CATATAN
04 Mar 2014
04 Mar 2014
NILAI
1.00 1
1.00
0 0.64
1
0.68 0
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI IBU 1
NO. N A M A Y/T
1 PERALATAN 0.73
Ambu bag, sungkup, slang oksigen, kanula oksigen 1
Baterai, persediaan batu baterai yang siap pakai 1
bengkok 1
folley kateter No. 16, 18 dan kantong urine 1
suction kateter ukuran 18 0
gudel dengan dua ukuran 90mm dan 100 mm 1
oksigen tabung lengkap dengan flow meter 1
masker oksigen 1
tensimeter 1
stetoskop 1
tourniquet 1
laryngoskop dengan cadangan bola lampu 0
Endo Tracheal Tube/ ETT No. 7 atau 7,5 0
Stilet untuk ETT 0
Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara 0
2 PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat-obat umum:
Adrenalin 1
Atropine sulfate 0
Dextrose 40% 0
Diazepam 1
Diphenhydramine atau phenergan 0
ephedrin 1
lidocain 1
dexamethason 1
sodium bicarbonat 8,4% 0
Obat-obat obstetrik:
ergotamine inj. 1
labetalol atau hydralazine inj. 0
magnesium sulfat 20% atau 40% 1
oxytosin inj. 1
3 PERSEDIAAN LAINNYA
plester 1
povidone iodine 10% dan alkohol 1
kain kassa 1
abocat dengan ukuran 14, 16, 18, 20 1
cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus lengkap 1
air untuk injeksi (water for injection) 1
bilah pisau 1
xylocain Jelly untuk intubasi 1
benang dengan jarum chromic catgut No. 3,0 dan No. 2,0 1
sarung tangan berbagai ukuran No. 6, 7, 7, dan No. 8 1
Naso gastric tube/ NGT No. 18 0
Spuit No. 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50 cc 1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
Troli Emergensi Obstetrik: PUSKESMAS GUNUNG PATI
4/Mar/14 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0.00 0.00 0.00
Emergency obstetric care AMDD hal b-32,PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 12
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0.00 0.00
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS 1
NO. N A M A Y/T
1 PERALATAN BALON & SUNGKUP 0.63
Ambu bag 1
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar) 1
Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran s/d 10 L/m) 1
Slang oksigen untuk resusitasi 1
2 PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap (bulb syringe) 0
Penghisap mekanik dan tabung 0
Kateter penghisap, 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F 0
Pipa lambung No. 8F dan spuit 20 ml 0
Penghisap mekonium 0
3 PERALATAN INTUBASI
Laringoskop dengan daun lurus No. 0 (kurang bulan) dan No. 1 (cukup
bulan)
1
Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop 0
Pipa endotrakeal No. 2,5; 3,0; 3,5 dan 4,0 mm diameter internal 0
Stilet bila tersedia 0
Gunting 1
Plester 1
Kapas alkohol 1
4 OBAT-OBATAN
Epinefrin 1: 10.000 (0,1 mg/ml) 1
Kristalod isotonik (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk penambah
volume 100 ml atau 250 ml
1
Fenobarbitol 60, 65, 130 mg/cc 1
Ampisilin dan gentamisin 10 mg/cc 1
Dextrose 10%, 250 ml 1
Larutan Nacl 0,9% untuk bilas 1
Pipa orogastrik 5F (bila tersedia) 0
Kateter umbilikal 3, 5F 0
Sarung tangan steril 1
Scalpel 0
Larutan yodium 1
Three way stopcock 0
Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml. 1
5 PERALATAN LAINNYA
Sarung tangan 1
Stetoskop 1
Plester atau inchi 1
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
Troli Emergensi Neonatal: PUSKESMAS GUNUNG PATI
4/Mar/14 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta
6.
5.
4.
7.
NO.
1.
2.
3.
7.
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan langkah-
langkah Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan memberikan ASI yang benar
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Perawatan Metode Kanguru (PMK)
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklampsia pada klien atau model
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus pada klien atau model
Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Perdarahan postpartum pada klien atau model
Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten memperagakan
Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III pada klien atau model
Fasilitas kesehatan memiliki sistem yang berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang dibutuhkan untuk penatalaksanaan emergensi
obstetrik dan neonatal
Instrumen 2: EmONC Penilaian Keterampilan di Puskesmas/ Klinik Swasta 1
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten
melakukan keterampilan yg dinilai dgn penilaian sederhana langsung dlm
pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Perawatan
Metode Kangguru (PMK)
1
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik : Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
1
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus
1
Y/T KRITERIA VERIFIKASI
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik:
Penatalaksanaan Manajemen Aktif Kala III
1
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat/Eklampsia
1
Mengkaji catatan di fasilitas tentang system penilaian keterampilan
termasuk:
Mendokumentasikan kompetensi dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan Daftar tilik :
Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum/Syok
1
Jadwal penilaian 1
Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai 1
PF FASILITAS 2 LKBK
Standar Proses Standar
0
0
0
0 1 1.00
1 1.00
1 1.00
1 1.00
NILAI
1 1.00
1 1.00
0
CATATAN
04 Mar 2014
1 1.00
0
Y/T CATATAN
NILAI
0
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
Total Diobservasi 7 7 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 7 7.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 100.0% 100.0% % Pencapaian
04 Mar 2014
NILAI
1 1.00
NILAI
0
3 4
Proses Standar Proses
0 0.00
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00
Y/T
0 0.00
0 0.00
0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0.00
NILAI
0 0.00
0.00 0 0.00
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
NILAI NILAI
0.00 0 0.00
5
Standar Proses Standar
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
CATATAN
NILAI
0 0.00
0 0.00
0 0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0
0
0
0
0
0
0
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
NILAI
0 0.00
NILAI
0
6
Proses Standar Proses
NILAI
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0 0.00
0 0.00
0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
NILAI
0.00 0 0.00
NILAI
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
4.
5.
NO.
1.
2.
3.
6.
5.
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta
Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)
atau pedoman untuk rujukan neonatus sakit ke Rumah Sakit
Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)
atau pedoman untuk rujukan ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan
komplikasi ke Rumah Sakit
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah
Sakit untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus
STANDAR KINERJA
Puskesmas/ Klinik Swasta mempunyai ambulan roda empat yang berfungsi
untuk rujukan emergensi obstetrik dan neonatus
Ambulan atau kenderaan roda empat mempunyai peralatan dan
perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi obstetrik dan neonatus
Fasilitas kesehatan melakukan pengkajian kasus pada semua rujukan
emergensi ibu hamil/ persalinan/ postpartum dan neonatus ke Rumah
Sakit
Puskesmas/ Klinik Swasta memiliki Standar Prosedur Operasional (SOP)
atau pedoman untuk rujukan ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan
komplikasi ke Rumah Sakit
Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetric dan neonatus di Puskesmas/ Klinik Swasta 1
Amati dan memeriksa untuk hal berikut:
Ambulan atau kenderaan roda empat yang berfungsi 0
Anggaran untuk bensin 0
Tersedia daftar supir 0
Tersedia daftar tenaga pengantar 0
Resusitasi Neonatus Set 1
Partus Set 1
Selimut untuk Ibu 1
Obat uterotonika 1
Nifedipine atau labetolol atau atenolol atau methyldopa 1
Set dan cairan infus 1
Jarum dan alat suntik steril sekali pakai 1
Tabung dan selang oksigen 1
Memeriksa untuk hal berikut di Puskesmas
Tersedia daftar donor darah dan PMI dalam direktori 1
Berat lahir < 2000 g. 1
Dehidrasi berat 0
Kesulitan bernafas 0
Tanda infeksi/sepsis 1
Kejang 1
Semua dokumen rujukan berisi :
Riwayat penyakit 1
Pemeriksaan fisik 1
Terapi yang diberikan sebelum dirujuk 1
Stabilisasi sebelum merujuk 1
Semua dokumen rujukan berisi :
Riwayat penyakit 1
Pemeriksaan fisik 1
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
neonatus dengan:
Pemberian MgSO4 pada pre-eklampsi berat/ eklampsi sebelum
merujuk
1
Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua
ibu hamil/ bersalin/ postpartum dengan komplikasi sesuai dengan:
Pemberian steroid antenatal pada ibu dengan persalinan prematur
1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang
berikut:
RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP atau SMS
1
Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat dihubungi untuk
rujukan obstetrik dan neonatus dilekatkan di tempat yang mudah
dilihat dengan jelas
1
Stetoskop dan tensimeter
1
Terapi yang diberikan sebelum dirujuk 1
Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit 0
Rujukan emergensi Ibu hamil/ persalinan/ postpartum ke RS 0
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan pengkajian kasus
untuk kondisi berikut:
PF FASILITAS 2 LKBK
Standar Proses Standar
1.00
NILAI
1 1.00
0.75 0
CATATAN
1
0 0.00
1.00
04 Mar 2014
Y/T CATATAN
NILAI
0
0
0
0
0
1 1.00
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 6 6 Total Diobservasi 1
Total Pencapaian 3 3.75 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 50.0% 62.5% % Pencapaian 0.0%
NILAI
0.00 0
04 Mar 2014
NILAI
0
1 1.00
3 4
Proses Standar Proses
0.00 0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0.00
0.00
0 0.00
Y/T
0
0 0.00
0.00
NILAI
0.00
0.00
0.00
0 0.00
0 0.00
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
1 Total Diobservasi 1 1
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
NILAI
0.00
NILAI
0.00 0
5
Standar Proses Standar
0.00
0.00
CATATAN
NILAI
0
0 0.00
0
0 0.00
0.00
0 0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0
0
0
0
0
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi 1
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
NILAI
0 0.00
NILAI
0
6
Proses Standar Proses
0.00 0.00
NILAI
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0 0.00
0
0 0.00
0.00
0 0.00
0 0.00
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
1 Total Diobservasi 1 1
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
NILAI NILAI
0 0.00 0.00
DAFTAR KELENGKAPAN PARTUS SET 1
NO. N A M A JML Y/T
1 Klem Kelly atau Kocher 2 1
2 Gunting tali pusat 1 1
3 Gunting episiotomi 1 1
4 Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher 1 1
5 Sarung tangan steril 2 1
6 Pengikat tali pusat 1 1
7 Kateter nelaton no. 12 1 1
8 Kain kecil atau handuk kecil 1 1
9 Penghisap lendir 1 1
10 Spuit 2,5 ml atau 3 ml 1 1
11 Kain bersih 4 1
12 Handuk bersih 1 1
PARTUS SET: PUSKESMAS GUNUNG PATI
4/Mar/14 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta
1.
NO.
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta
Peralatan dan perlengkapan untuk manajemen PONED tersedia dan siap
pakai serta disimpan dengan benar pada puskesmas/klinik swasta
STANDAR KINERJA
Instrumen 4: PONED Perlengkapan dan Peralatan di Puskesmas/ Klinik Swasta 1
Lihat Daftar peralatan/ perlengkapan PONED 0
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:
PF FASILITAS 2 LKBK
Standar Proses Standar
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.98 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 98.3% % Pencapaian
NILAI
04 Mar 2014
0.98
NILAI
0
CATATAN
04 Mar 2014
Y/T CATATAN
NILAI NILAI
0
3 4
Proses Standar Proses
Proses Standar Proses
1 Total Standar Kinerja 1 1
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
NILAI NILAI
NILAI
Y/T CATATAN
NILAI
0.00 0 0.00
Y/T
5
Standar Proses Standar
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi 0
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian % Pencapaian
NILAI
Y/T CATATAN
NILAI
0
NILAI
CATATAN
NILAI
0 0.00
6
Proses Standar Proses
Proses Standar Proses
1 Total Standar Kinerja 1 1
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian
NILAI
NILAI
0.00
NILAI
Y/T CATATAN
NILAI
0 0.00
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (IBU) 1
NO. KETERANGAN Y/T
1. MEDIKAMENTOSA 59
-Oksitosin injeksi (5 ampul): dalam kulkas 1
-Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul): dalam kuklas 1
-Procain atau lidokain injeksi (4 ampul) 1
-Adrenalin injeksi (1 ampul) 1
-Antibiotika:
1. Ampisilin/ Amoxicillin IV 1
2. Gentamisin IV 1
3. Metronidasol IV/PO 1
-Larutan infus:
1. Nacl 0,9% 1
2. Ringer laktat 1
-Dexamethason (5 ampul) 1
-Mgso4 40% atau 20% (10 flakon) 1
-Lidokain (20 ampul) 1
-Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%) 1
-Oksigen dengan pengatur aliran 1
- Obat Antihypertensive medication: nifedipine/ hydralazine/ atenolol/
methyldopa
1
-Kalsium glukonat 10% 1
2. INSTRUMEN
A. SET PARTUS
-gunting episiotomi (1 buah) 1
-klem tali pusat (2 buah) 1
-gunting tali pusat (1 buah) 1
-tali pengikat tali pusat (1 buah) 1
-kasa steril 1
-Semprit disposible 10 ml (10 buah) 1
B. PERLENGKAPAN JAHIT
-pemegang jarum (25 cm) 1
-pinset anatomis (1 buah) 1
-gunting benang (1 buah) 1
-benang kromik no. 0 1
-kasa steril 1
C. EKSTRAKTOR VAKUM
-mangkok logam atau silastik (kecil, medium, besar) 1
-selang karet (2 buah) 1
-penarik mangkok (1 buah) 1
-botol vakum dengan manometer (1 buah) 1
-pompa vakum (1 buah), Pilihan lain: mangkok vakum dari plastic/ karet 1
D. INSTRUMEN LAINNYA
Perlengkapan PONED: PUSKESMAS GUNUNG PATI
-mangkok kecil 1
-Ambu bag (1 set) 1
-klem ovum (2 buah) 1
-cunam tampon (1 buah) 1
-alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No. 23 sekali pakai (2 buah) 1
-kateter karet (1 buah) 1
-mangkok/piring tempat plasenta 1
3. Lembar catatan medik termasuk lembar control istimewa dan
persetujuan tindakan
1
4. Alat perlindungan diri (3 Set) 1
5. Sarung tangan DTT/ steril (4 pasang) 1
6. Lampu sorot (1 buah) 1
7. Stetoskop leanec (1 buah)/ doppler 1
8. Stetoskop dan tensimeter (1 buah) 1
CEKLIS PERSIAPAN KEGAWATDARURATAN PONED (BAYI)
NO. KETERANGAN Y/T
1. INSTRUMEN
-penghisap lendir (manual/ elektrik) 1
-sudip/ penekan lidah (1 buah) 1
-kain/handuk kering dan bersih penyeka muka dan badan (2 buah) 1
-meja bersih, kering dan hangat untuk tindakan resusitasi (1 buah) 1
-inkubator, bila ada (1 buah) 1
-pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah) 1
-alat suntik 10 ml dan jarum suntik no. 23 (2 buah) 1
-kateter intravena no. 24 G dan jarum kupu-kupu (1 buah) 1
-selang nasogastric (nasogastric feeding tube ) neonatal untuk
kateterisasi umbilical
0
-popok dan selimut 1
-ambu bag atau sungkup corong (Perinasia) 1
2. OBAT-OBATAN
-epinefrin 1
-antibiotika: ampicillin injectable/ penicillin procaine injectable &
gentamycin
1
-akuabidestilata dan dekstrose 10% 1
-Fenobarbitol 60, 65, atau 130 mg/cc 1
4/Mar/14 2 3 4
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
0 0 0
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T
5 6
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
0 0
CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
3.
2.
1.
NO.
7.
6.
4.
5.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
11.
13.
14.
15.
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
15.
16.
PUSKESMAS GUNUNG PATI
Instrumen 5: Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di ruang bersalin
Peralatan dan bahan untuk Pencegahan Infeksi tersedia di Unit Gawat
Darurat (UGD)
Puskesmas terlihat bersih
STANDAR KINERJA
Terdapat wadah pembuangan benda tajam dan
Bahan Antiseptik, desinfektan dan bahan-bahan lain tersedia dalam jumlah
yang cukup untuk pemakaian selama satu bulan
Peralatan dan bahan untuk pencegahan infeksi tersedia di ruang
nifas/postpartum
Air bersih tersedia
Dekontaminasi alat dan bahan-bahan lain
Bahan-bahan pembersih tersedia dan siap pakai
Persiapan mencuci alat di ruang bersalin sesuai rekomendasi
Terdapat ruang untuk pemrosesan alat dengan alur yang benar untuk
menghindari kontaminasi silang
Pencucian alat dan bahan-bahan lain dilakukan dengan benar
Proses DTT dilakukan dengan benar
Terdapat ruang untuk pemrosesan alat dengan alur yang benar untuk
menghindari kontaminasi silang
Proses DTT dilakukan dengan benar
Terdapat system shelf life untuk penyimpanan bahan/alat DTT
Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari terluka dan
kontaminasi
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
Sampah dibuang dengan benar untuk menghindari terluka dan
kontaminasi
Ada tempat khusus untuk penyimpanan alat pencucian lantai, toilet,
jendela
1
Pada tempat berikut terlihat bersih - tidak ada debu, darah, sampah, jarum
dan alat suntik bekas pakai serta sarang laba-laba
Ruang tunggu 1
Ruang periksa 1
Ruang UGD 1
Ruang bersalin 1
Ruang nifas/ postpartum 1
Ruang Laboratorium 1
Periksa apakah tersedia:
Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran 1
Sabun cair dekat wastafel/ember 1
Lap tangan pribadi 1
Sarung tangan periksa 1
Sarung tangan DTT/Steril 1
Celemek plastik 1
Masker 1
Kaca mata 1
Sepatu/ sandal tertutup bagian depan 1
Tempat sampah kering dengan kantong plastik 1
Tempat sampah basah dengan kantong plastik 1
Air DTT dalam wadah tertutup 1
Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap 1
Tempat alat DTT/ steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril
1
Tempat jarum tahan bocor terisi sampai penuh 1
Korentang 1
Tempat (lemari) penyimpan alat 1
Periksa apakah tersedia:
Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran
1
Sabun cair dekat wastafel/ember 1
Lap tangan pribadi 1
Sarung tangan periksa 1
Sarung tangan DTT/Steril 1
Tempat sampah kering dengan kantong plastik 1
Tempat sampah basah dengan kantong plastik 1
Ember untuk merencam kain kotor di dalam deterjen 1
Ember untuk air DTT 1
Wadah untuk klorin 0,5% 1
Sarung tangan rumah tangga 0
celemek plastik 1
Masker 1
Kaca mata 1
Sepatu/sental tertutup bagian depan 1
KRITERIA VERIFIKASI Y/T
Wadah untuk air DTT di troli 1
Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap 1
Tempat alat DTT / steril (tempat partus set, hecting set) dengan
peralatan siap pakai yg sudah steril
1
Tempat jarum tahan bocor terisi sampai penuh 1
korentang 1
Tempat (lemari penyimpan alat) 1
Periksa apakah tersedia:
Wastafel dengan air mengalir atau ember tertutup dengan kran 1
Sabun cair dekat wastafel/ember 1
Lap tangan pribadi 1
Sarung tangan periksa 1
Celemek plastik 1
Masker 1
Sepatu/ sandal tertutup bagian depan 1
Tempat sampah kering dengan kantong plastik 1
Tempat sampah basah dengan kantong plastik 1
Bak untuk larutan klorin 0,5% 1
Botol semprot berisi klorin 0,5% dan kain lap 1
Tempat alat DTT/steril dengan peralatan siap pakai yang sudah steril
1
Tempat jarum tahan bocor terisi sampai penuh 1
Korentang 1
Periksa apakah:
Tersedia cukup air di puskesmas untuk keperluan kebersihan, peralatan
dan bahan-bahan lainnya
1
Apakah di puskermas tersedia:
Wadah pembuangan benda tajam yang benar: karton tebal, wadah
plastik keras, kaleng tertutup dengan lubang kecil untuk memasukkan
jarum dan spuit.
1
Wadah benda tajam diletakkan di dekat tempat benda tajam
digunakan.
1
Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam.
1
Wadah ditutup rapat dan diambil jika sudah tiga perempat penuh
1
Setiap wadah hanya digunakan untuk satu kali yang kemudian dibuang
sesuai aturan pembuangan sampah.
1
Periksa digudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan pemakaian
pada bulan sebelumnya berdasarkan formulir kontrol stok,apakah bahan-
bahan berikut tersedia dalam jumlah yang cukup:
Antiseptik :
Chlorexidine gluconatel (2-4%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub, Hibitane
1
Jodium (1-3%) atau Iodophors (e.g., Betadine) 1
Desinfektan :
Klorin 0,5% 1
Ethyl atau isopropyl alkohol( 60-90%) atau Chlorexidine gluconate(2-
4%) (mis: Hibiclens*, Hibiscrub/ Hibitane
1
Periksa apakah:
Bahan antiseptik tersedia dalam wadah kecil dan dapat dipakai ulang
untuk pemakaian sehari-hari
1
Wadah pakai ulang tersebut dicuci dengan air sabun sampai benar-
benar bersih, dibilas dengan air bersih lalu dikeringkan sebelum diisi
ulang
1
Wadah pakai ulang diberi label berisi tanggal pengisian ulang 1
Kassa atau kapas disimpan dalam wadah kering tanpa bahan antiseptik
1
Alat dan bahan lain disimpan dalam wadah kering tanpa bahan
antiseptik
1
Korentang disimpan dalam wadah tanpa bahan antiseptik 1
Tanyakan apakah larutan tersebut diganti setiap hari atau jika telah
kotor
1
Apakah staf yang bertugas mencuci alat di ruang bersalin/ melahirkan
mengikuti langkah dan rekomendasi di bawah ini:
Merendam alat habis pakai dalam larutan klorin 0.5% selama 10'
1
Larutan klorin baru dipersiapkan pada pagi hari atau lebih awal jika
diperlukan
1
Wadah plastic digunakan untuk dekontaminasi 1
Setelah 10 menit, peralatan dan benda lain dikeluarkan dari larutan
klorin dan dicuci segera
1
Membuat larutan klorin 0.5% dari konsentrat klorin berbentuk cair
Jika menggunakan konsentrasi 6%, 1 bagian permutih dicampur
dengan 11 bagian air bersih, atau
Jika menggunakan konsentrasi 5,25%, 1 bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian air bersih, atau
Membuat larutan klorin 0.5% dari serbuk klorin
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (35%), 14 g pemutih serbuk
Jika menggunakan kalsium hipoklorida (70%), 7 g pemutih serbuk
dicampur dengan 1 L air bersih
** Air mentah yang bersih dan tidak perlu dimasak
Periksa apakah :
Larutan klorin baru, selalu disiapkan di awal hari atau lebih awal jika
telah kotor
1
Wadah diberi label tanggal/ waktu 1
Wadah plastik digunakan untuk dekontaminasi 1
Alat dan bahan-bahan lain direndam dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit sebelum dibawa ke tempat pencucian
1
Alat dan bahan dibawa dalam ember atau wadah anti bocor ke ruang
pencucian
1
Alat suntik dan jarumnya yang telah dipakai didekontaminasi dalam
larutan klorin 0,5% sebelum dimasukkan ke dalam wadah anti tusuk
untuk alat tajam
1
Periksa apakah:
Ruang pemrosesan alat terpisah dari ruang tindakan 0
Memiliki ventilasi yang baik 1
Memiliki pencahayaan yang baik 1
Memiliki akses masuk yang ketat 1
Terdapat meja penerimaan untuk bahan/ alat kotor 0
Minimal terdapat satu tempat cuci yang dalam dengan air mengalir
untuk pencucian alat
1
Terdapat meja untuk mengeringkan alat-alat 1
Memiliki alat perebus atau steamer yang berfungsi dengan baik
1
Memiliki rak/lemari untuk penyimpanan alat yang telah bersih 1
Memiliki rak dengan jepit jemuran untuk mengeringkan sarung tangan
yang bersih
Terdapat lemari tertutup untuk menyimpan bahan/alat (pintu atau
gorden untuk menutupi alat-alat bersih pada rak) dan akses ke lemari
penyimpanan atau lemari tertutup dibatasi aksesnya.
1
Linen kotor atau sampah medis yang tidak boleh dibawa ke ruang ini
1
Tidak ada tumpahan cairan atau air di lantai 1
Bahan/ alat yang telah bersih diletakkan di salah satu sisi ruang dan
bahan/ alat kotor di sisi yang berseberangan
1
Memiliki saluran dan pembuangan air kotor yang memadai 1
Periksa apakah petugas yang membersihkan peralatan memakai:
Sarung tangan rumah tangga 0
Pelindung mata atau wajah 1
Celemek plastik 1
Sepatu/ sandal boot atau sandal dengan bagian depan tertutup 1
Menggunakan;
Sikat halus 1
Deterjen (cair atau bubuk, tanpa asam atau amonia) 1
Menyikat alat dan bahan lain di dalam air, sampai semua darah dan
kotoran lain benar-benar hilang
1
Melepas bagian-bagian alat yang terdiri dari beberapa bagian dan
membersihkan bagian gerigi dan sambungan menggunakan sikat 1
Membilas peralatan dan bahan lain sampai bersih dengan air bersih
1
Keringkan alat dan bahan lain dengan dianginkan atau menggunakan
kain bersih
1
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 detik lalu
keringkan atau menggosok tangan dengan larutan berbahan dasar
alkohol sebanyak 3-5ml sampai kering
1
Periksa apakah siklus DTT di bawah ini diikuti:
Merebus;
Peralatan yang bagian-bagiannya telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya berada dibawah permukaan air
Menutup tempat merebus
Peralatan/ Instrument direbus selama 20 menit dihitung dari saat air
mulai mendidih
Setelah 20 menit, instrumen dikeluarkan menggunakan korentang atau
sarung tangan yang telah di DTT/ steril kemudian disimpan dalam wadah
yang telah di-DTT
Menggunakan pengukus/ steamer (DTT);
Mengisi air secukupnya ke dalam panci untuk menghasilkan uap selama
20 menit
Memasukkan instrumen/peralatan secukupnya kedalam saringan
pengukus
Menjaga pengukus tetap tertutup
Tidak menambahkan isi apabila proses sudah dimulai
Mulai menyalakan timer pada sat uap mulai keluar diantara saringan
pengukus
Mengukus selama 20 menit
Memindahkan tiap saringan ke panci perebus lainnya yang kering,
menggoyangkannya untuk membuang sisa air yang ada
Membiarkan instrumen/ isi kering di dalam saringan pengukus tertutup
yang di letakkan diatas panci perebus yang kering
Periksa apakah :
Bahan yang bersih disimpan terpisah dari bahan yang telah DTT
1
Bahan/ alat-alat yang dibungkus digunakan segera 0
Paket dan/ atau wadah DTT ditulis tanggal pemrosesan 1
Terdapat system rotasi dan sistem inventaris untuk mengontrol
penggunaan bahan-bahan DTT
1
Paket/ bahan yang terbungkus tidak sobek, lembab, berdebu atau
berminyak
0
Periksa apakah; Sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine, feses dan
cairan tubuh lain) dibuang dengan cara berikut:
1
Dibuang ke dalam toilet atau wastafel yang memiliki system
pembuangan yang berfungsi baik
1
Wastafel dibilas dengan air setelah sampah/kotoran cair tersebut habis
1
Wadah benda/alat tajam dibakar, ditimbun, dan/ atau dienkapsulasi (isi
pilihan di bawah)
Sampah padat (kapas, kasa, dan bahan lain yang terkontaminasi darah
dan bahan organik dibakar atau ditimbun
1
Petugas memakai pelindung mata dan sarung tangan rumah tangga
1
Jika sampah dibakar, tanyakan apakah:
Alur di area ini diawasi dan hanya boleh diakses oleh petugas 1
Area tersebut tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat dan hewan
peliharaan
1
Sampah dibakar di area yang telah ditentukan untuk dibakar 1
Sampah dikirim ke area pembakaran 1
Pada saat pembakaran, api dapat terlihat sampai menjadi abu 1
Abu dari bahan yang terbakar dibuang seperti sampah tak
terkontaminasi
1
Tidak ada sampah berserakan di tanah 1
DAN/ ATAU
Jika sampah ditimbun dalam lubang, tanyakan apakah:
Area penimbungan tidak boleh diakses oleh staf lain, masyarakat, dan
hewan peliharaan
Lokasi penimbunan dipagari dengan materi dengan tingkat penyerapan
rendah (mis.,tanah liat)
Lokasi penimbunan minimal berjarak 50 meter dari sumber/mata air,
dan terletak di daerah bebas banjir
Lubang penimbunan sekitar 1 meter persegi dan kedalaman 2 meter
DAN/ ATAU
Jika sampah di Enkapsulasi, tanyakan apakah:
Benda/ alat tajam dikumpulkan dalam wadah anti tusuk dan anti bocor
Kotak yang telah penuh diisi bahan seperti semen atau tanah liat
sampai benar-benar penuh
Benda dan alat tajam berada di tengah semen/ tanah liat dijemur
hingga mengeras
Materi telah mengeras dan benda tajam tidak terlihat
Wadah tersebut ditutup rapat (sealed)
Cetakan atau wadah tersebut ditimbun (dapat dijadikan bata dll)
Periksa apakah:
Peralatan tersebut disimpan di tempat khusus 1
Bahan-bahan pembersih cair disimpan dalam keadaan tertutup
1
Peralatan pembersih (kain pel, sapu dll) disimpan dengan digantung.
1
Peralatan pembersih dari kain (lap) disimpan dalam keadaan kering
1
[1]
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan Sumber Daya Terbatas, YBP-SP, Jakarta 2004
Pencegahan Infeksi, Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Departemen Kesehatan RI 2008
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pleayanan Kesehatan Lainnya. Depertemn Kesehatan RI 2010
PF FASILITAS 2 LKBK
Standar Proses Standar
0
1 1.00
0 0.95
CATATAN
NILAI
0
1 1.00 0
Y/T CATATAN
NILAI
04 Mar 2014
0
1 1.00
1.00 1
1 1.00
1.00 1
0 0.95
0
0
0
0
0
0
1 1.00
0.00 0
1
yang digunakan konsentrasi 5,25 %,
1 bagian pemutih dicampur dengan
9 bagian air bersih.
1.00
0
0
0
0.80
0
0
0
0
0 0.00
0.91
0 0.80
0.80
0
1.00
0.00
0.00
0
0
0
0
0 0.60
0
0.00
0
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi 15 15 Total Diobservasi 2
Total Pencapaian 9 13.06 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 60.0% 87.1% % Pencapaian 0.0%
0
1 1.00 0
0
4 Mar 2014
NILAI NILAI
3 4
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
0.00
0.00 0 0.00
Y/T
NILAI
Y/T CATATAN
NILAI
0.00 0
0.00 0 0.00
0
0.00
0.00
0.00
0.00 0 0.00
0 0.00
0
0.00
0.00
0 0.00
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00 0
0
0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0
0.00
0
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00
0
0.00
0
0
0.00
0
0
0.00
0.00
0.00
Proses Standar Proses
16 Total Standar Kinerja 16 16
2 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
0
0.00
NILAI NILAI
0 0.00
5
Standar Proses Standar
0 0.00
CATATAN
NILAI
0.00 0
Y/T CATATAN
NILAI
0
0
0
0.00 0
0
0 0.00
0
0
0
0.00
0.00
0
0
0
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0.00 0
0.00
0
0
0
0
0
0
0.00
0.00 0
0 0.00
0.00
0
0
0
0
0.00
0
0.00
0.00
0.00
0
0 0
0.00
0.00
0
0
0
0
Standar Proses Standar
Total Standar Kinerja 16 16 Total Standar Kinerja 16
Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0%
0 0
0 0.00
NILAI NILAI
0
6
Proses Standar Proses
0.00 0 0.00
NILAI
0.00
0.00
Y/T CATATAN
NILAI
0 0.00
0 0.00
0.00 0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00
0.00
0 0.00 0.00
0.00
0 0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0.00
0.00
0
0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00
0
0.00
0.00
0.00
0
0 0.00
0 0.00
Proses Standar Proses
16 Total Standar Kinerja 16 16
2 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
NILAI
0
0 0.00
NILAI
0.00
PONED
ASES ASESOR TANGGAL EONC1T EONC2T EONC3T EONC4T EONC5T EONC1O EONC2O
1 FASILITAS 04/03/14 5 7 6 1 16 5 7
2 LKBK 5 7 6 1 16 1 0
3 0 5 7 6 1 16 1 0
4 0 5 7 6 1 16 1 0
5 0 5 7 6 1 16 1 0
6 0 5 7 6 1 16 1 0
P C1 S01 : P = P uskesmas ; C1 = Clinical Instrumen 1; S01 = Standar 01
STANDARDS OBSERVED STANDARDS TOTAL
EONC3O EONC4O EONC5O EONC1S EONC2S EONC3S EONC4S EONC5S EONC1P EONC2P EONC3P
6 1 15 3 7 3 0 9 4.31 7.00 3.75
1 0 2 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
1 0 2 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
1 0 2 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
1 0 2 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
1 0 2 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00
STANDARDS OBSERVED CAPAIAN STANDARDS CAPAIAN PROSES
EONC4P EONC5P PC1S01 PC1S02 PC1S03 PC1S04 PC1S05 PC2S01 PC2S02 PC2S03 PC2S04
0.98 13.06 1 0 1 0 1 1 1 1 1
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR) CAPAIAN PROSES
PC2S05 PC2S06 PC2S07 PC3S01 PC3S02 PC3S03 PC3S04 PC3S05 PC3S06 PC4S01 PC5S01
1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)
PC5S02 PC5S03 PC5S04 PC5S05 PC5S06 PC5S07 PC5S08 PC5S09 PC5S10 PC5S11 PC5S12
1 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR)
PC5S13 PC5S14 PC5S15 PC5S16 PC1P01 PC1P02 PC1P03 PC1P04 PC1P05 PC2P01 PC2P02
0 0 0 1 1.00 0.68 1.00 0.64 1.00 1.00 1.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (STANDAR) INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC2P03 PC2P04 PC2P05 PC2P06 PC2P07 PC3P01 PC3P02 PC3P03 PC3P04 PC3P05 PC3P06
1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 1.00 1.00 0.75 1.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC4P04 PC5P01 PC5P02 PC5P03 PC5P04 PC5P05 PC5P06 PC5P07 PC5P08 PC5P09 PC5P10
0.98 1.00 1.00 0.95 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 0.00 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)
PC5P11 PC5P12 PC5P13 PC5P14 PC5P15 PC5P16
0.80 0.91 0.00 0.60 0.80 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
INSTRUMEN KLINIS PUSKESMAS (PROSES)