1.

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o Razn Social: RUC 20392744771
Direccin : Distrito
Provincia Departamento Cod. Postal 1
Telfono Fax E-mail
Persona Responsable del Seguro: Cargo:
Fecha de Inicio de Cobertura Fecha de Fin de Cobertura
Forma de Pago Actividad de la Empresa
Descripcin de los trabajos:
DATOS DEL PROMOTOR
Nombre / Razn Social Cdigo:
CENTROS DE TRABAJO DE RIESGO
REMUN. MAYOR
750.00 S/.
REMUN. MAYOR
REMUN. MAYOR
TASA APLICABLE
DURACION: POR UN MES
FORMA DE PAGO: DEPOSITO
6/7/2014 07/05/2014
DEPOSITO BANCARIO
SALUD PENSION
PLANILLA MENSUAL SALUD
TASA RESULTANTE
3. NOMBRE
No. PERSONAS PLANILLA MENSUAL PENSIONES
PLANILLA MENSUAL PENSIONES
EMPLEADOS
PLANILLA MENSUAL SALUD
4,500.00 S/.
2. NOMBRE
6 4,500.00 S/.
No. PERSONAS PLANILLA MENSUAL SALUD
Firma del Promotor
NOTAS
Firma Empleador o Representante Legal
PENSION
LIIMA
conmacmatute@hotmail.com
PLANILLA MENSUAL PENSIONES
GERENTE GENERAL CESAR MATUTE ALVITES
LEMPISA
CONSTRUCCIN DE OBRAS CIVILES
PRIMA NETA MENSUAL
OBREROS
No. PERSONAS
SALUD
EMPLEADOS
OBREROS
EMPLEADOS
OBREROS
CONMAC MATUTE S.A.C.
CHORRILLOS
ESTHER MELCHOR CUNYAS
SOLICITUD DE COTIZACIN(sctr prestaciones de salud y pensiones)
999636496
LIMA
AV.6.CMT 8 MZ T LT 5 UB SAN JUAN DE LA LIBERTAD CHORRILLOS LIMA
OFICINA PRINCIPAL
Av. 28 de Julio 873, Miraflores, Lima, Per
t (511) 213 7373. f(511) 243 3131
www.mapfreperu.com
CONTRATANTE
ASEGURADO DNI SUELDO
1
QUISPE MATUTE WILLIANS YANIO 75678280
750.00
2
JURADO CHAVES DULCE BELEN 48214252
750.00
3
MATUTE ALVITES FELICITAS 31185431
750.00
4
MATUTE ALVITES DARIA 40284611
750.00
5
JURADO CASTRO ALICIA 40588437
750.00
6
MATUTE QUISPE RUBEN 47276304
750.00
7
8
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RELACION DE TRABAJADORES