Askep Jiwa

askep jiwa "halusinasi pendengaran"
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

D
I
S
U
S
U
N
OLEH
LYEORYA KASIHRIA NDRURU

Dosen Pembimbing : SUPRIADI S.Kep

AKADEMI KEPERAWAT RSU HERNA MEDAN
T.A 2011/2012

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini telah diketahui dan disetujui oleh :

Pembimbing Koordinator praktek
Keperawatan Mental Psikiatri RSU Herna Medan

(Drs.SUPRIADI S.Kep) (LEDI GRACIA S,S.Kep,Ns)

Diketahui oleh:
Akper herna medan
Direktur

(MASTIUR PANGARIBUAN,SKM)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan
KATA PENGANTAR
Daftar isi

BAB I Pendahuluan
1.1.Latar Belakang
1.2.Ruang Lingkup
1.3. Tujuan Penulis
1.4. Metode Penulisan
1.5. Sistematika Penulisan

BAB II Tinjauan Pustaka
2.1 Landasan Medis
2.2.1. Defenisi
2.1.2. Jenis-jenis Halusinasi
2.1.3. Rentang Respon Halusinasi
2.1.4. Proses terjadinya halusinasi
2.2 Landasan teoritis Keperawatan
2.2.1. Pengkajian
2.2.2. Daftar Masalah KEPERAWATAN
2.2.3. Diagnosa Keperawatan
2.2.4. Rencana Keperawatan
2.2.5. Evaluasi
BAB III Tinjauan Kasus
3.1.1. Pengkajian Identitas klien
3.1.2. Alasan masuk
3.1.3. Faktor Predisposisi
3.1.4. Pemeriksaan fisik
3.1.5. Psikososial
3.1.6. Status Mental
3.1.7. Kebutuhan Persiapan pulang
3.1.8. Mekanisme koping
3.1.9. Masalah Psikososial dan lingkugan
3.1.10. Aspek Medik

ANALISA DATA
3.1.11. Daftar masalah keperawatan
3.1.12. Pohon Masalah
3.1.13. Diagnosa Keperawatan
3.1.14. Rencana Tindakan Keperawatan
3.1.15. Implementasi dan evaluasi keperawatan.

BAB IV Pembahasan
4.1. Tahap Pengka.jian
4.2. Tahap Diagosa
4.3. Tahap perencanaan (intervensi)
4.4. Tahap pelaksanaan (implementasi)
4.5. Evaluasi
BAB V Kesimpulan dan Saran
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA

KATA PENGANTAR

Segala Puji syukur bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan Rahmad dan
HidayahNya sehingga kelompok dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan pada
Praktek Belajar Lapangan di Rumah Sakit Jiwa Medan untuk memenuhi salah satu syarat
praktek dan mata kuliah keperawatan Jiwa dalam menyelesaikan pendidikan
DIII Keperawatan rumah sakit umum herna medan
Adapun laporan yang telah disepakati dan telah disusun oleh kelompok dengan judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN MASALAH UTAMA
PERUBAHAN PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA. Dalam penyusunan
ini kelompok melakukan observasi langsung dengan pendekatan proses keperawatan.
Pada kesempatan ini, secara khusus kelompok sampaikan rasa hormat, penghargaan,
dan terimakasih kepada orang-orang yang membantu kelompok dalam melaksanakan
kegiatan tersebut sampai pada saat penulisan laporan ini.
Banyak pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan dalam penyusunan
proposal ini, untuk itu penulis sampaikan ucapan terimakasih sebagai rasa hormat penulis
kepada:
1. Bapak Dr. Dapot P. Gultom, SPKJ selaku Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah provinsi
Sumatera Utara Medan.
2. IBU Mastiur pangaribuan SKM, selaku Direktur AKPER RSU HERNA MEDAN
3. IBU LEDY GRACIA, S.Kep,Ns selaku coordinator praktek di RSJ MEDAN
4. IBU TIOMARNI LUMBANGAOL,SKM selaku dosen pembimbing diakper RSU
herna medan
5. Bapak Drs. SUPRIADI,S.Kep, selaku pembimbing di RSJ MEDAN
6. Seluruh staf dan dosen yang turut membantu dan membimbing dalam penulisan
makalah ini
7. Seluruh rekan-rekan mahasiswa/I Akper RSU Herna Medan angkatan X

Kelompok menyadari bahwa isi makalah ini masih jauh dari kesempunaan. Kelompok
sangat mangharapkan kritik dan saran guna memperbaiki di masa akan datang. Dan semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Medan, April 2012

Hormat saya,

Kelompok

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan merupakan masalah keperawatan yang sangat penting bagi individu. Salah
satu diantaranya adalah kesehatan jiwa. Hal ini disebabkan karena banyaknya tuntutan untuk
memnuhi kebutuhan sehari-hari dimana dalam memenuhi kebutuhan tersebut mengakibatkan
individu mengalami stress. Untuk itu kita harus meningkatkan kerja sama antara bidang
penyembuhan kesehatan dengan perawatan dan pengobatan.secara umum tugas seseorang
tidaklah cukup hanya terampil dalam melaksanakan tindakan keperawatan, tetapi juga peran
perawat masa kini harus mampu meningkatkan derajat kesehatan jiwa, mencegah terjadinya
gangguan jiwa, memulihkan, mengurangi dan menghilangkan penyakit serta melaksanakan
program rehabilitasi.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi, dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi.sesuatu perserapan panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar
(Miramis, 1998).
Halusinasi merupakan sesuatu yang dialami sebagai penghayatan seperti suatu persepsi
melalui panca indera tanpa stimulus ekstrim, persepsi palsu (Lubis, 1993).
Berdasarkan hal di atas penulis memilih kasusu dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn.E DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI
SUMATERA UTARA MEDAN.

B. Ruang Lingkup
Pada sub bab ini penulis memberikan batasan-batasan permasalaahan asuhan
keperwatan pada klien perubahan sensori persepsi halusinasi di RSJ Medan.

C. Tujuan Penulis
1. Tujuan Umum
Untuk memperoleh gabaran umum yang jelas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan
harga diri rendah.
2. Tujuan Khusus
Untuk memperoleh proses keperawatan secara langsung kepada penderita halusinasi
pendengaran sesuai ilmu keterampilan sesuai dengan ilmu yang didapat.
Untuk melakukan perencanaan, pelaksanaan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Untuk mengetahui kesulitan yang dihadapi selama merawat penderita dengan harga diri
rendah.

D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan makalah ini menggunakan metode
studi bebas dengan teknik pengumpulan data.
1. Observasi
Metode ini digunakan dengan cara mengamati klien secara baik, inspeksi, palpasi, dan
okskultasi.
2. Wawancara
Teknik ini digunakan untuk pengunpulan data tentang klien dengan cara Tanya jawab, baik
klien, keluarga, maupun dengan tim keseehatan lainnya.
3. Studi kepustakaan
Mengumpulkan data dengan mengutip dari buku status pasien dan dari catatan dokter yang
berhubungan dengan pasien.

E. Sistematika Penulisan
Makalah ini disusun seecara sistematis menjadi 3 bab, yaitu:
BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari: latar belakang, ruang lingkup, metode
penulisan, tujuan penulisan , dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis yang ditinjau dari aspek medis dan keperawatan
BAB III : Tinjauan kasus yang meliputi: Pengkajian diagnosa
keperawatan,intervensi, implementasi, dan evaluasi.
BAB IV : Kesimpulan dan Saran

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

Landasan Teoritis Medis
a. Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) pancaa indera tanpa adanya rangsangan
(stimulus) dari luar diri (eksternal), (Stuart Laraia, 2001). Halusinasi adalah pengalaman
panca indera tanpa ada rangsangan (stimulus). Misalnya penderita mendengar suara-suara
bisikan di telinga padahal tidak ada sumber dari suara/bisikan.
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang
sebenarnya tidak terjadi. Sesuatu pengencerapan panca indera tanpa ada rangsangan dari luar.
Halusinasi merupakan salah satu dari fungsi yang paling terjadi dari skizopernia yang
menggambarkan hikangnya kemampuan dari luar diri (mental). Dan dapat berupa halusinasi
dengar, lihat, cium, dan raba.

b. Jenis-Jenis Halusinasi
1. Halusinasi Pendengaran (Auditorius)
Yaitu individu mendengar suara yag dibicarakan, kegaduhan, mengejek dan
mengancam, tetapi tidak ada sumber dari sekitarnya. Ciri-ciri objektifnya: individu berbicara
dan tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedengkan telinga ke araah tertentu, dan
menutup telinga.

2. Halusinasi Penglihatan (Visual)
Yaitu individu melihat sinar/ cahaya. Melihat panorama yang kuas dan kompleks.
Melihat bintang atau ssuatu yang tidak ada. Ciri-ciri objektifnya: individu menunjuk-nujuk ke
arah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak jelas.

3. Halusinasi Penciuman (Oifakturius)
Mencium bau bunga, bau busuk, bau kemenyan, bau mayat, dan lain-lain yang tidak
ada dirasakan oleh orang lain dan tidak ada sumbernya. Ciri-ciri objektifnya: individu
menghirup seperti sedang membaui bau-bauan tertentu dan menutup hidung.

4. Halusinasi Pengecap (Gostaturius)
Individu merasa mengecap sesuatu rasa di mulut yang sumbernya tidak ada. Ciri-ciri
objektifnya: individu sering meludah dan muntah.

5. Halusinasi Perabaan (Somatik)
Yaitu individu mengatakan rasa sakit atau tidak enak tanpa adanya stimulus yang
terlihat. Misalnya merasa ada seseorang yang merasa memukul atau merayap di kulit. Ciri-
ciri objektifnya: individu menggaruk-garuk permukaan kulit.

6. Halusinasi Sinestetik
Yaitu persepsi panca indera individu yang mengatakan merasakan fungsi tubuh,
seperti darah mengalir melalui vena dan arteri. Makanan dicerna atau pembentukan urine.

c. Proses Terjadinya Halusinasi
No. Tahap Karakteristik Perilaku Kilen
1

2

Tahap pertama
memberikan rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang.
Sedangkan secara
umum halusinasi suatu
kesenangan

Tahap kedua
menyatakan tingkat
kecemasan berat.
Secara umum
berhalusinasi penyebab
anti pasi

Klien mengalami perasaan
seperti ansietas, kesepian,
rasa bergairah, atau takut
meraba. Berfokus pada
pikiran ysng mengadakan
ansietas
Pikiran dan pengalaman
sensorik masih ada dalam
control kesadaran (jika
kecemasan dikontrol)

Pengalaman sensori
menakutkan
Merasa dilecehkan oleh
pengalaman sensori
teersebut
Mulai merasa kehilangan
control
Menarik diri dari kesadaran
orang lain
Non psikotik

Klien berhenti,
Tersenyum dan tertawa sendiri
di tempat yang ramai
Menggerakkan mata dengan
cepat
Respon verbal yang lambat
Diam dan konsentrasi sendiri

Meningkatkan tanda-tanda saraf
otonom akibat ansietas seperti
peningkatan denyut nadi dan
tekanan darah
Rentang perhatian lingkungan
kurang
Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi

3

4

Tahap ketiga
mengontrol

Tahap keempat
- Klien sudah dikuasai
halusinasinya
- Kliaen panik
menghentikan perawatan
terhadap halusinasinya
tersebut. Dapat menyerah
terhadap halusinasinya
tersebut.
Isi halusinasi menjadi
menarik
Kesepian bila pengalaman
sensorik berakhir

Tidak mau merespon pada
lingkungan
Halusinasi dapat
berlangsung selama
beberapa jam atau hari
(jika tidak ada intervensi)
Perintah halusinasi ditaati
Kesukaran berhubungan dengan
orang lain
Rentang perhatian hanya
beberapa detik / menit
Adanya tanda-tanda bentuk
ansietas berat, berkeringanan,
tremor dam tidak mematuhi
peraturan

Agaitasi menarik diri. Atau
kataloni: tidak mampu
berespon terhadap lebih dari
satu orang

d. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Mal Adaptif

- Pikiran logis - Perilaku yang - Kelainan pikiran
- Persepsi akurat menyimpang - Halusinasi
- Emosi konsisten mengalami - Reaksi emosi berlebihan - Ketidaktentuan
dengan pengalaman - Perilaku ganjil - Isolasi sosial
- Perilaku social atau tidak lazim
- Hubungan sosial - Menarik diri

Keterangan:
Dari gambar di atas dapat dilihat bahwa gejala psikologis dalam lima kategori
utama yaitu persepsi, emosi, perilaku yang berhubungan dengan masalah proses informasi
yang berkaitan dengan skizopernia sering disebut dengan defisit, kognisi yang mencakup
semua aspek ingatan, perhatian bentuk dan jumlah ucapan. Persepsi mengacu pada identitas
interpretasi awal dari stimulus berdasarkan dari rentang respon neurobiologis dimana respon
menyebabkan perilaku yang tidak ditoleransi oleh lingkungan.
1. Respon Adaptif
Pasien gangguan orientasi realita dan mengalami perubahan proses piker, persepsi
efek, dan kegiatan motorik dan sosial.
2. Respon Mal Adaptif
Pada piker logis dan jelas karakteristik pemikiran orang awam, pada pasien gangguan
orientasi realita pada proses piker primitive. Keadaan ini sering terjadi pada stress, ansietas,
dan takut. Pasien yang terganggu pemikirannya sukaar berperilaku, kohern dan tidaknya
cenderung berdasarkan penilaian pribadi pasienkepada realita yang tidak sesuai kepada
pemikiran yang diterima umum.
3. karakteristik Perilaku Klien halusinasi
a. Bicara, senyum, dan tertawa sendiri
b. Mengatakan, mendengar sesuatu, melihat, menghirup dan merasa sesuatu yang tidak
nyata.
c. Merusak diri seendiri/ orang lain, dan lingkungan.
d. Tidak dapat menyatakan hal nyata dan tidak nyata.
e. Tidak dapat memusatkan perhatian/konsentrasi.
f. Pembicaraan kaau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindari diri dari orang lain.
i. Sulit melihat keputusan.
j. Muka merah kadang pucat.
k. Ekspresi wajah tegang.
l. Banyak berkeringat.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri, sikar gigi, ganti pakaian, berhias dan
rapi.
n. Ketakutan.
o. Mudah tersinggung.
p. Menyalahkan diri sendiri/ orang lain.

BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.E DENGAN MASALAH UTAMA
PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG
KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA

Ruangan Rawat : Kamboja
Tanggal dirawat : 20 Maret 2012

I. Identitas Klien
Inisial / Nama : Nn. E
Tanggal / Pengkajian : 28 Maret 2012
Umur : 34 tahun
RM : 01.48.24
Informan : Klien/keluarga

II. Alasan Masuk
- Mengamuk karena mendengar sesuatu
- Menangis tanpa sebab
- Sering marah-marah tanpa sebab
- Sulit di arahkan
- Suka memukul orang

III. Faktor Predisposisi
1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun yang lalu dengan gejala di atas dan
dirawat di Rumah Sakit Jiwa Medan dan sudah lima kali masuk RSJ.
2. Pengobatan sebelumnya berhasil namun karena klien tidak pernah teratur minum obat,
sehingga klien kambuh lagi. Sampai saat ini klien dirawat di RSJ Provsu di ruang inap
Kamboja.
3. Klien mengatakan pernah memukul ayahnya sendiri karena mendengar suara yang
menyuruhnya untuk memukul orang
4. Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif
Koping keluarga Inefektif
Resiko perilaku kekerasan.
5. Anggota keluarga tidak ada yang mangalami gangguan jiwa yakni saudara kakak kandung
klien.
Masalah Keperawatan : Faktor Endogen (-)
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien pernah mengalami kehilangan orang
yang di sayangin yaitu kakak laki-lakinya yang kedua
Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah
Koping Individu Inefektif

IV. Fisik
1. Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 80
x
/
2

RR : 18
x
/
2

Suhu : 36
o
C

2. Ukur
TB : 165 cm
BB : 54 kg

3. Klien tidak ada mengalami gangguan fisik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

= Perempuan
= Laki-laki
= Permepuan meninggal
= laki-laki meninggal
= os
= tinggal serumah

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Kliem menyukai tubuhnya yaitu bagian kepala yakni
rambut
b. Identitas : Klien adalah anak keempat dari lima bersaudara
c. Peran : Sebagai anak dan masih tinggal bersama keluarganya
d. Ideal Diri : Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah
untuk berkumpul dengan keluarga
e. Harga Diri : Klien merasa tidak berharga dan tidak berguna lagi bagi
dirinya sndiri semenjak dia pernah dipenjarakan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti bagi klien adalah ayahnya, karena ayahnya yang sering datang
menjenguk klien di RSJ.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat terganggu karena penyakit pasien yang
sudah lama dialaminya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien mudah tersinggung dan kurang mau
berkomunikasi dengan orang-orang yang ada di lingkungan dam klien suka menyendiri.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial Menarik Diri
Koping Individu Inefektif
4. Spiritual
a. Nilai-nilai keyakinan klien : Klien beragama Islam dan Klien meyakini adanya Tuhan Yang
Maha Esa.
b. Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RSJ klien pernah melaksanakan ibadah
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

VI. Status Mental
1. Penampilan Pasien
Penampilan pasien tidak rapi, pakaian tampak kotor,rambut tidak pernah disisir, dan kuku
tampak kotor kehitaman.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
Pasien dapat berbicara cepat dan jelas dan masih dapat menjawab pertanyaan yang
dilontarkan kepada klien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Aktivitas Motorik
Klien lesu, malas/kurang semangat dalam melakukan aktivitas di ruangan dan suka disuruh
atau mau melakukan aktivitas yang disukai. Klien suka menyudut-nyudut sampai tidur.

4. Alam Perasaan
Klien merasa sedih dirawat di RSJ karena merasa diasingkan oleh keluarganya, wajah klien
selalu tampak sedih jika termenung.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

5. Afek
Klien dapat berespon dengan baik sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat.

6. Interaksi Selama wawancara
Selama klien diajak wawancara klien tampak kurang kooperatif, kontak mata kurang dan
suka menunduk dan kurang mau menatap lawan berbicara.
Masalah Keperawatan : menarik Diri

7. Persepsi
Klien mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya yang mengatakan merusak mobil
yang ada di sekitarnya.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Resti Perilaku kekerasan
8. Proses Pikir
Pembicaraan kadang terputus tapi dapat dilanjutkan dan diarahkanoleh perawat dan sesuai
dengan topik awal.

9. Isi pikir
Hal yang ditemukan perunahan-perubahan ganguan isi pikir (wahana)

10. Tingkat Kesadaran
Klien dapat membedakan waktu, tempat, dan orang

11. Memori
Klien mampu menceritakan kejadian yang dialaminya pada saat ini maupun kejadian masa
lalu.

12. Tingkat Konsentrasi berhitung
Klien masih dapat berhitung tanpa bantuan oaring lain.

13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu membedakan mana yang baik dan mana yang buruk.

14. Daya Tilik Diri
Klien menerima keadaan dan kenyataan bahwa dirinya sedng sakit dan sedang dirawat di
RSJ.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN
1. Makan

Bantuan minimal
2.
BAB/ BAK
Bantuan minimal
3.
Mandi
Bantuan minimal
4.
Berpakaian/ Berhias
Bantuan minimal
5.
Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 1 jam

Tidur malam lama : 6 jam

Kegiatan sebelum/sesudah : semenjak klien dirawat di RSJ, klien mulai melukan
aktivitas
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
7.
Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ya
8.
Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan tidak

Menjaga kerapian rumah ya

Mencuci pakaian tidak

Pengaturan keuangan tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja tidak

Menjaga kerapian diluar rumah ya

Lain-lain
Jelaskan : klien belum mampu melakukan kegiatan sehari-hari

Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Tehknik relasasi reaksi lambat/berlebih

Aktivitas konstruk menghindar

olahraga mencederai dir

lainya lainya

Masalah keperawatan : Koping individu inefektif
IX.

MASALAH PSOKOLOGI DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok ; spesifik

Masalah dengan gangguan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik: klien hanya duduk dibangku 1 SMA dan
tamat SMA

Masalah dengan pekerjaan,spesifik : klien sudah pernah bekerja ssehingga supir
motor nmaun berhenti bekerja dan sekarang tidak memiliki pekerjaan lagi

Masalah dengan pemahaman, spesifik : klien ingin tinggal dirumah dan merasa
bosan di RSJ Medan

Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik klien erasa bosan di rawat di RS
Medan
Masalah lainnya spesifik
Masalah keperawatan : Isolasi social : Menarik diri

X. ASPEK MEDIH
1. Infeksi Stesolia 1 amp
2. CP 2 1 x 1
3. Thp 2 minggu 2 x 1
Pohon Masalah

XI. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Resiko tinggi kekerasan b/d halusinas pendengaran
2. Perubahan persepsi halusinasipendengaran b/d menarik diri
3. Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
4. Deficit teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif
5. Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif

ANALISA DATA
No. DATA
1.

2.

3.

4.

5.

DS : klien mendengar suara yang tidak ada
wujudnya untuk menyuruh klien rusakkan
klien" DO: klien berbicara seendiri

DS : klien mengatakan sejak berobat jalan
obatnya tidak teratur diminum teratur
DO: - klien kembali lagi ke RS jiwa
- Klien sering termenung

DS : klien mengatakan tidaka berharga dan
tidak berguman bagi dirinyya sendiri
semenjak dia dipenjara

DO : - klien tampak sedih dan terkadang diam
- Klien sering termenung
DS : klien mengatakan badanya gatal-gatal
DO : - klien berpakaian kurang rapi
- Rambutnya tidak pernah disir
- Kukunya panjangtampak kotor/hitam
DS : - klien mengatakan suka marah-marah
- Suka memecahkan barang-barang
DO : - klien tampak menggenggam tanganya
- Wajah kliwn tampak merah
DO : klien mengatakan jarang melakukan
akativitas/kegiatan diluar maupun di dalam
ruangan selama berada di RSJ Medan

Perubaha persepsi sensori
halusinasi pendengaran

Regiment teraupetik in efektif

Gangguan konsep diri hara diri
rendah

Deficit perawtan diri

Resiko perilaku kekerasan

6.

7.

8.
DS : - klien mengatakan kurang mau berkomunikasi
dengan orang-orang yang ada
disekelilingnya
- Kilien mengatakan kurang kooperatif
dalam wawancara
DO : - kontak mata kurang
- Klien sering menunduk saat berbicara
- Kurang mau menatap lawan bicara
- Klien sering menyendiri
DS : klin mengatakan pernah dipenjarakan
kurang lebih 2 tahun sampai
berurusandnegan polisi

DO : klien tampak sedih

Intolerasi aktivitas

Menarik diri

Koping individu Inefektif

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi tindakan kekerasan
2. Defisit perawatan diri
3. Intoleransi aktivitas
4. Harga diri rendah
5. Isolasi social menarik diri
6. Perubahan sensori : halusinasi pendengaran
7. Regiment teraupetik inefektif
8. Koping individu inefektif

BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN

STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI :
HALUSINASI PENDENGARAN

1. Kondisi klien

Nn.E (35 Tahun) dirawat di Ruang Kamboja tampak sedang berbicara-bicara sendiri, tertawa
sendiri, susah tidur, klien suka marah-marah, klien sedang duduk di lantai, menyendiri sambil
merokok.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinsi pendengaran

Pertemuan I
a. Tujuan :
1) Klien dapat mengindentifikasi jenis halusinasinya
2) Klien dapat mengindentifikasi isi halusinasinya
3) Klien mengindentifikasi dan frekuensi halusinasinya
4) Klien dapat mengidentifikasi situasi yang menibulkan halusinasi
5) Klien dapat mengidetifikasi respon terhadap halusinasi
6) Klien dapat mempraktekkan cara menghardik halusinasi
7) Klien dapat memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

b. Tindakan Keperawatan
a. Mengidentifikasi jenis halusinasi
b. Mengidentifikasi isi halusinasi
c. Mengidentifikasi waktu dan frekuesi halusinasi
d. Mengindentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
e. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
f. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
g. Mnganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

c. Proses Pelaksaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
Selamt pagi pak, kami perawat yang akan merawat bapak Selma 2 minggu disini.
Perkenalkan nama saya suster Lusiana, saya senag dipanggil Suster Lusi. Perkenalkan juga
ini teman-teman saya. Bapak namanya siapa? Senang dipanggil apa?
2. Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan Bapak H hari ini? Apa keluhan Bapak saat ini?
3. Kontrak
Baiklah pak, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tetang suara yang bapak dengar tapi
wujudnya tidak ada. Apakah Bapak mau?

B. Kerja
1. mengidentifikasi jenis halusinasi
Apakah bapak mendengar suara tanpa wujudnya?
2. mengidentifikasi isi halusinasi
Kalau boleh saya tahu, apa yang dikatakan suara-suara itu?
3. mengidentifikasi waktu dan frakuensi halusinasi
apakah Bapak mendengarnaya terus-menerus atau sewaktu-waktu?
4. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
pada keadaan apa Bapak mendengar suara itu? Apa yang Bapak rasakan?
5. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
Apa yang Bapak rasakan saat mendengar suara itu Dan apa yang Bapak lakukan?
Bagaimana kalau kita belajar cara mencegah suara itu muncul?
6. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
begini Pak, untuk mengendalikan diri, walaupun suara-suara itu tetap muncul, Bapak bisa
lakukan dengan cara menghardik suara-suara tersebut caranya sebagai berikut : Saat suara-
suara itu muncul, langsung Bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar. Saya tidak mu
dengar, kamu suara palsu! Begitu berulang-ulang sampai sura itu tidak terdengar lagi.
7. Mengajarkan klien measukkan dalam jadwal kegiatan harian Bagaimana kalau kita buat
jadwal latihannya dalam jadwal kegiatan Bapak?

C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi subjektif (padien)
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita brcakap-cakap?
b. Evaluasi perawat (objektif)
Jadi suara-suar itu sering memanggil Bapak? Suara it uterus menerus
terjadi dan terutama kalau Bapak lagi sendiri?
2. Kontrak
Pak, bagaimana kalau kita bertemu besok dan berbincang-bincang tentang
bagaimana mencegah suara-suara itu munncul? Mau kan Pak? Bapak mau jam berapa?
Bagaimana kalau jam 10.00, seperti saat ini? Bapak mau dimana? Oh di depan yan pak,
diruang perawat? Baiklah sampai umpa besok dan selamat pagi.

Pertemuan II
1. Tujuaan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Klien dapt mempraktekka mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap bersama orang
lain
c. Klien dapat memasukkan dalam kegiatan hariannya
2. Tindakan Keperawatn
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi denga cara bercakap-cakap dengan orang lain
c. Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan harian
3. Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
Selamat pagi Pak, wah.. lagi melakukan kegiatan apa?
Bagaimana perasaan Bapak hari ini?
Apakah Bapak masih mendengar suara-suara?
3. Kontrak
kemaren kan kami sudah berjanji untuk dating berbincang-bincang dengan Bapak, kita akan
latihan caara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain,
kita akan berbincang selama 15 menit, siap pak?

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
Coba kami lihat jadwal kegiatan harian Bapak, mana yang belum dilaksanakan?
Bagussemua sudah dilaksanakan ya.
2. melatih pasien mengendalikan halusinsi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya Nah, Bapak masukkan
kegiatan ini kedalam jadwal kegiatan pak

C. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif (pasien)
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi ?
b. Evaluasi Objektif (perawat)
Pak, bisakah Bapak mengulagi cara yang kita latihan tadi? Bagus.. sekali ya Pak, coba
sekali lagi, bagus ya Pak.
2. Tindak Lanjut
Pak, kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanti kalu suar-suar muncul lag, Bapak
gunakan cara yang tadi ya
3. Kontrak
Bagaiman kalau kita berbincang-bincang kembaali besok untuk membicarakan cara ketiga
dalam mengendalikan suara-suara Bapak maunya jam berapa?.....dimana? O ya sudah besok
jam 10 saja kita bertemu kembali disini. Selamat pagi Pak.

Pertemuan III
1. Tujuan
a. Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b. Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah
Sakit
c. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih
2. Rencana Tindakan Keperawatan
b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegeatan yang dilakukan di
Rumah Sakit
c. Menganjurkan Mien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
Sealamat Pak, wahbagaimana perasaan Bapak hari ini?
Apakah Bapak masih mendengar suara-suara itu? Apakah cara yang sudah diajarkan
kemarin telah Bapak praktekkan?
3. Kontrak
Kemarin kan kami sudah berjanji untuk berbincang-bincang denga Bapak, kita akan latihan
cara ketiga yaitu membuat jadwal kegiatan Bapak dari bangun sampai tidur malam kita akan
berbicara sela 20 menit, siap Pak?

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
Apa saja yang sudah Bapak lakuan setiap hari? Bagus ya..
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dnegnan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan
di Rumah Sakit
kalau boleh tahu apa kegiatan Bapak pagi-pagi?..... itu muali jam berapa?Terusoh itu.
Banyak sekali kegiatannya Pak. Baiklah hari ini kita latih kegiatanyang dua hati ini, bagus
Bapak bisa melakukan. Nah, kegiatan ini bisa Bapak lakukan untuk mencegah suara-suara
tersebut muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi.
3. Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalm jadwal kegiatan harian Bapak

C. Terminasi
a. Evaluasi perasaan subjektif (pasien)
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?
b. Evaluasi objektif (prawat)
Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi Bagus.sekali ya Pak, coba
sekali lagi, bagus ya Pak.
2. Tindak lanjut
pak,kami kan tidak setiap saat ada di dekat bapak,jadi nanti kalau suara suara muncul lagi,
bapak gunakan cara yang tadi ya
3. kontrak
bagaimana kalau kita berbincang bincang kembali besok untuk membicarakan cara ke empat
dalam mengendalikan suara suara.Bapak maunya jam berapa? Dimana? ya sudah besok jam
10 kita bertemu kembali disini.Selamat pagi pak

Pertemuan IV
1.Tujuan
a. evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b. klien mengerti tentang penggunaan obat secara teratur
c. klien mengerti menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

2. Tindakan keperawatan
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengguana obat secara teratur
c. menganjurkan klien memasukkkan ddalam jadwal kegiatan

A. Orientasi
1. Salam Teraupetik
Slamt pagi Pak
Bagaiman perasaan Bapk hari ini?
Apakah Bapk masih mendengar suara-suar itu?
3. Kontrak
Kemarin kan kami sudah berjanji untuk datang berbicang-berbincang dengan Bapak, kita
akan latihan cara keempat untuk mengontrol halusinasi dengan menggjnakan obat secara
teratur, kita akan berbicara selam 15 menit, siap Pak?

B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatannya sudah dilakiukan semua? Ya bagus, dipertanyakan ya
Pak.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
Pak, adakah bedanya minum obat secara teratur? Apakah suaranya hilang ? minum obat
sangat penting supaya suara-suara yang Bapk dengar selama ini tlidak muncul lagi. Berapa
macam obat yang Bapak minum? Nah ini dia yang ini warna oerange (CPZ) 3 kali sehari
jam7.
00
Wib, jam 13.
00
Wib dan jam 19.30 Wib, gunanyauntuk menghilangkan suara-suara.
Ini yang putih (THP 2mg) 2 kali seharijam 7
00
Wib dan jam 19.30 Wib gunaya untuk rileks
dan tidak kaku,HLD 5mg 2 kali sehari dan B1 2 kali sehari jamnya sama. Kalau suara sudah
hilang, obatnya tidak boleh dihentikan, nanti kalau berhenti Bapak dakan kabuh dan sulit
untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau obatnyahabis, Bapak bisa control kesini
lagi. Pastikan obatnya benar. Baca nama kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya
dan dengan cara yang benar. Bapak juga pastikan jumlah obat yang diminum.

3. Mengajurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harianay
Nah, bapak masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian Bapak

C. Terminasi
a. Evaluasi subjektif (pasien)
Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?
b. Evaluasi objektif (perawat)
Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi? Bagus sekali ya pak, coba sekali
lagi, bagis pak.
2. Tindak Lanjut
Pak, kami kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi nanati kalau suara-suara itu mucul lagi.
Bapak gunakan yang tadi ya
3. Bagaimana kalau berbincang-bincang kembali besok untuk membicaakan tentang apa ang
menyebabkan Bapak tidak mau bergaul dengan orang lain, keuntungan mempunyai teman
dan kerugian boila tidak mempunyai teman. Bapak maunya jam berapa? Dimana? Ya sudah,
besok kita akan bertemu lagi jam 11 ya pak. Sampai jumpa besok dan selamat pagi..

BAB IV

PEMBAHSAN

Pada halusinasi pendengaran ditemukan adanya gangguan dalam perasaan dan
tingkah laku dengan gejala psikotik yang dialami. Hal ini tidak hanya disebabkan oleh gejala
dari satu tipe uamg muncul dari dalam dari klien dann sebagian terhadap halusinasi yang
menimbulkan sikap yang masa bodoh dan sering trjadai pada saat serangan pertama.

Dalam memberikan Asuhan Keperawatan kepada klien dengan perubahan persepsi
sensori Halusinasi pendengaran selalu penulis ingin mengetahui gejala yang sesuai dengan
gangguan tersebut perawat juga mengetahui kebutuhan klien yang meliputi : fisik, mental,
social tanpa menghiraukan deagnosa medic.

A. Tahap pengkajian
Selama tahap pengkajian penulis tidak meneukan masalah dalam berkomunikasi tetapi ada
juga kesulitan yang ditemukan oleh penulis dimanan klien terkadang tidak mau
mengungkapkan perasaannya secara terbuka sebagian upaya pemecahan penulis tetap
melakukan pendekatan sehinga klien mengungkapkan perasaanya dan saling percaya

B. Tahap diagnose
Dalam tinjauan teoritis penulis menjumpai ada diagnose yaitu
a. Perubahan persepsi halusinasi pendengaran
b. Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
c. Deficit perawatan diri
d. Gangguan intoleransi social menarik diri
e. Intoleransi aktivitas
f. Resti perilaku kekerasan

Dalam tinjauan kasus penulis menjumpai ada 5 diagnosa yaitu :
1. Resiko tinggi kekerasan b/d perubahan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran b/d menarik diri
3. Isolassi social menarik diri b/d harga diri rendah
4. Deficit perawatan diri b/d intoleransi aktlivitas
5. Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga inefektif atau harga diri rendah b/d koping
keluarga inefektif

Dalam tahap ini penulis menemukan perbedaan perumusan diagnose keperawatan antara
landasan teoritis dengan kasus yaitu :
1. Regiment teraupetik inefektif
Diagnose ini tidak ditemukan landasan teoritis tetapi ditemukan dalam tinjauan kasus karena
kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit klien sehingga klien tidak terkontrol dank
lien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa untuk diadakan rawatan intensif dan perbedaan ini bisa juga
dibedakan karena keluarga kurang dekat dengan klien.

C. Tahap perencanaan
Dalam pembuatan perencanaan penulis berusaha menyusun secara efektif dan efesien
implementasi. Dalam untuk memperlancar tindakan yang dilaukukan pada Implementasi.
Dalam hal ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara diagnose keperawatan yang ada
dalam toeri dengan kasus yang dijumpai dilapangan. Jadi penulis dalam hal ini
menyimpulkan teori kasus yang ditemukan sama/berkesinambung.
D. Iplementasi
Dalam melaksanakan imlpementasi terhadap klien, penulis berusaha semaksimal mungkin
untuk membantu klien dalam mengatasi msasalh yang dihadapinya. Penulis juga membantu
keluarga dalam menghadapi klien. Selain ini sarana di RSJ Medan juga sangat mendukung
kesembuhan pasien.

E. Evaluasi
Evaluasi yaitu tahap akhir dari proses keperawatan evaluasi yang sesuai dengan target yang
telah ditetapkan dalam tinjdauan untuk menilai perubahan serta kemajuan yag dicapai klien

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah penulis melaksanakan Asuhan keperewatan terhadap klien dengan gangguan
halusinsi pendengaran
A. Kesimpulan
Adapun kesimpulan yang didapat dalam kasus ini yaitu
1. Hausinasi pendengaran merupakan halusinasi dimana terdengarnya suara-suara yang tidak
jelas yang berasal dari luar, suara itu bisikan atau gerutu yang tidak dapat dipahami
2. Tindakan keperawatan dalam perencanaan dituliskan pada perawatan mental dan tanpa
mengabaikan keadaan fisik social dan spiritual sehingga dapat mempercepat proses
penyembuhan
3. Pelaksanaan oerawatan mencangkup peran serta keluraga klien dan perawatan dalam uapya
perawatan.
4. Fasilitas dan sarana sangat mendukung dalam mewujudkan prioritas pelayanan keperawtan
yang diberikan kepada pasien
B. Saran
1. Bagi klien yang belum pulang, dianjurkan untk minum obat secara teratur
2. Bagi klien yang sudah pulang, sebaiknya selalu mengontrol pengobatan secara teratur agar
tidak timbul sewaktu-waktu
3. Kepada keluarga klien hendaknya dapat menerima klien sebagaimana pembinaan individu
4. Untuk mengurangi tekanan jiwa perlu dilakukan pencegahan dengan pembinaan individu
5. Dalam pelaksanaan usaha hendaknya bekerjasama dan membina saling percaya serta
menciptakan lingkungan lainnya
6. Penulis menyarankan agar perawtan dan pengobatan klien dapat dipertahankan dan
dilanjutkan dan melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat serta
pemanfaatan saran dan parasarana yang tersedia di Ruang Pusuk Buhit.

DAFTAR PUSTAKA

- Stuart dan Laraia (2001) principle and practice of psychiatric Nursing edisi 6 St Louis :
Mosby Year Book
- Marams,W .F. (2005) Ilmu keokteran jiwa .Edisi 9.surabaya:Airlangga University press.
- Isaacs,Ann. (2005) keerawatan kesehatan jiwa dan psikiatry, Edisi. 3 jakarta ; penerbit Buku
kedokteran EGC
- Purba,Jenny marlindawani .2008. asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
psikososial dan gangguan jiwa Medan :USU Press.S

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan
sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh
semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi
tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap
positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005)
Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii
Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara
termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi
memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain,
tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan berbagai
perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina Pelayanan
Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, 2007)

Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan
jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat.
Pada study terbaru WHO di 14 negara menunjukkan bahwa pada negara-negara berkembang,
sekitar 76-85% kasus gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun pada tahun
utama(Hardian, 2008). Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat
yang demikian tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada dimasyarakat.
Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data Departemen
Kesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalami gangguan mental emosional. Sedangkan
4 % dari jumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan
untuk penyakit kejiwaan ini. Krisis ekonomi dunia yang semakin berat mendorong jumlah
penderita gangguan jiwa di dunia, dan Indonesia khususnya kian meningkat, diperkirakan
sekitar 50 juta atau 25% dari juta penduduk Indonesia mengalami gangguan jiwa
(Nurdwiyanti, 2008).
Berdasar kan data dari medical record BPRS dari makasar provinsi sulawesi selatan
menunjukan pasien halusinasi yang dirawat pada tiga tahun terakhir sebagai berikut: pada
tahun 2006 jumlah pasien 8710 dengan halusinasi sebanyak 4340 orang (52%), tahun 2007
jumlah pasien 9245 dengan halusinasi sebanyak 4430 orang (49%), tahun 2008 ( januari-
maret) jumlah pasien 2294 dengan halusinasi sebanyak 1162 orang. Agar perilaku kekerasan
tidak terjadi pada klien halusinasi maka sangat di butuh kan asuhan keperawatan yang
berkesinambungan.
Akibat semakin kompleksnya persoalan hidup yang muncul di tengah masyarakat,
menyebabkan jumlah penderita gangguan jiwa di Riau tiap tahunnya terus bertambah. Selama
tahun 2007 ini saja di Riau telah menerima sebanyak 8.870 pasien gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil anamnesa pada bulan november 2010 pada ruangan nuri yang
mana jumlah pasien halusinasi sekitar 32 orang (71,11%) dari 45 pasien yang ada diruangan,
di merpati 33 pasien halusinasi (75%) dari 44 pasien, di mawar ada 9 pasien halusinasi (45%)
dari 20 pasien, di hangtuah ada 2 pasien halusinasi (28,57%) dari 7 pasien, di melati ada 22
pasien halusinasi (64,70%) dari 34 pasien.
Berdasarkan hal diatas, kami kelompok tertarik untuk mencari serta membahas
halusinasi dalam seminar kelompok yang sebagai salah satu syarat tugas untuk
menyelesaikan praktek klinik di RSJ Tampan Pekanbaru.
B. Tujuan.
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran nyata tentang asuhan keperawatn jiwa pada klien dengan
perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran di ruang Nuri RSJ Tampan Pekanbaru.
2. Tujuan khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
b. Membuat diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi
c. Melakukan intervensi keperawatan kepada klien perubahan persepsi sensori:halusinasi
pendengaran
d. Melakukan tiundakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi
pendengaran
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori: halusinasi
pendengaran
f. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan persepsi sensori :
g. Dapat membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis dapatka
C. Ruang Lingkup Masaalah
Ruang lingkup ini dilakukan di Rumah Sakit jiwa Tampan tahun 2010. Dimana
pembuatan makalah ini yang akan dilihat sejauh mana halusinasi akan mempengaruhi sifat
yang mal adaktif dan cara penanggulangan atau tindakan yang akan dilakukan untuk klien.
Alasan pembuatan makalah ini karena halusinasi merupakan penyebab terbanyak pada
gangguan jiwa di Rumah Sakit Jiwa Tampan. Dipilihnya halusinasi ini karena di RSJ Tampan
Pekanbaru Provinsi Riau salah satu tempat rujukan di daerah Riau ini. Makalah ini dibuat
berdasarkan hasil ovservasi terbanyak di RSJ Tampan Pekanbaru.
D. Metode Pengambilan Data
Dalam penyusunan makalah ini, kelompok menggunakan metode deskriptif, dimana
kelompok hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk menggali data,
teknik yang digunakan berbagai macam di antara nya adalah :
a. Wawancara : penulis mengadakan wawancara pada klien di ruang nuri
b. Observasi : kelompok melakukan pengumpulan data yang dilakukan dengan
pengamatan secara langsung pada prilaku klien
c. Studi kepustakaan : kelompok mempelajari sumber-sumber pemeriksaan fisik
yang dilakukan secara bertahap
d. Data sekunder : kelompok mengambil data dari status klien, catatan
keperawatan untuk dianalisa sebagai data yang medukung masalah klien.
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara
sederhana sampai suara berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara
atau bunyi tersebut( kliat, 2006 )
Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan, mesin, barang,
kejadian alamiah dan musik dalam keaadan sadar tanpa adanya rangsangan apapun (maramis,
2005).
Halusinasi pendengaran adalah persepsi sensorik yang keliru melibatkan panca indra
pendengaran (isaac,2002).
2. Etiologi
Menurut stuart ( 2007) faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. faktor predisposisi
1) biologis
abnormalitas perkambangan syaraf berhubungan dengan respon neorologis yang maladaftif
baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut:
a) penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam
perkembangan skizofren
b) beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter yang berlebihan
c) pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan terjadinya atropi yang
signifikan pada otak manusia.
2) Psikolagis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan
kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keaadan yang dapat mempengaruhi gangguan
orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) sosial budaya
kondisi ini mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, perang,
kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi
b. faktor presipitasi
secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan
yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan
kekambuhan (kelliat,2006).
Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
1) biologis
ganngguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi
serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk
secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2) Sterss lingkungan
Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk
menentukan terjadinya gangguan prilaku.
3) sumber koping.
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
3. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada individu yang mengalami halusinasi dengar:
a. Bicara, senyum dan tertawa sendiri.
b. Mengatakan mendengar suara.
c. Merusak diri sendiri / orang lain / lingkungan.
d. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata.
e. Tidak dapat mremusatkan konsentrasi / perhatian.
f. Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal.
g. Sikap curiga dan bermusuhan.
h. Menarik diri, menghindar dari orang lain.
i. Sulit membuat keputusan.
j. Ketakutan.
k. Mudah tersinggung, jengkel, mudah marah.
l. Menyalahkan diri sendiri / orang lain.
m. Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian.
n. Muka merah kadang pucat.
o. Ekspresi wajah tegang
p. Tekanan sdarah meningkat.
q. Nadi cepat.
r. Banyak keringat.
4. J enis halusinasi
menurut stuart (2007) halusinasi terdiri dari dua jenis:
a. pendengaran
mendengar suara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk
kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan
sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu
kadang dapat membahayakan.
b. penglihatan
stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan
yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti
melihat monster.
c. penghidu
membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang
tidak menyenang kan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau
dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. perabaan
mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik
yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
f. Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau
pembentukan urine.
g. Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
5. Tahapan halusinasi
a. fase I : klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan
takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenang kan untuk meredakan
ansietas. Disini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan lidah tanpa
suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. fase II : pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan
mungkin mencoba untuk mengendalikan jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti
peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah), asyik dengan
pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan
realita.
c. fase III : klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada
halusinasi tersebut. Disni klien sukar berhubungan orang lain, berkeringat, tremor, tidak
mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat
menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
d. fase IV : pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.
6. Rentang respon
Halusinasi merupakan salah satu respon maladatif individu yang berada dalam
rentang respon neurobiologi.
a. pikiran logis : yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
b. Persepsi akurat : yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh
perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun
diluar dirinya.
c. Emosi konsisten : yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar di sertai banyak
banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
d. Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih
dapat diterima oleh norma-norma sosial dan budaya umum yang belaku.
e. Hubungan sosial harmonis : yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar
individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerja sama.
f. Proses pikir kadang tergantung (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi implus eksternal
melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu diotak
kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang : yaitu menisfatasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau
kurang.
h. Perilaku atau tidak sesuai atau biasa : yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyesuaian masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sesial atau berbudaya umum yang
berlaku.
i. Perilaku aneh atau tidak biasa : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang
berlaku.
j. Menarik diri : yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari
hubungan dengan orang lain.
k. Isolasi sosial : menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan rentang diatas diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling
maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan
menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra
(pendengaran, penglihatan,penghidu,pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan
halusinasi mempersepsikan suatu stimulul panca indra walaupun sebenarnya stimulas itu
tidak ada.
7. pohon masalah
Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : halusinasi defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik
diri kurang motivasi
Gangguan konsep diri : HDR
B.Asuhan Keperawatan
a. faktor predisposisi
1) faktor perkembangan telambat
a). Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan rasa aman
b.) usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c.) usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2) faktor komunikasi dalam keluarga
a.) komunikasi peran ganda
b.) tidak ada komunikasi
c.) tidak ada kehangatan
d.) komunikasi dengan emosi berlebihan
e.) komunikasi tertutup
f.) orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang
tua.
3) Faktor sosialisasi budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang
terlalu tinggi.
a. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi,
harga diri rendah, idintitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping
deskruptif.
b. Faktor biologis
Adanya kegiatan terhadap fisik, berupa: atropi otak, pembesaran Vertikel, perubahan
besar dan bentuk sel bentuk sel korteks dan limbik.
c. Faktor Genetik

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia di turunkan melalui kromosom tertentu.
Namun demikian kromosom yang berada yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai
sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizoprenia adalah kromosom
nomor enam, dan kontribusi genetik tambahan nomor 4, 8, 5, dan 22. anak kembar identik
memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika dizyote peluangnya sebesar 15%, seorang anak yang salah satu
orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila
kedua orang tuanya skizofrenia maka perluangnya menjadi 35% .
b. faktor presipitasi
1) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sirkadian, kelelahan dan infeksi,
obat-obatan, system syaraf pusat,kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau
pelayanan kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan
kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktifitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan
dengan orang lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja ( kurang tampil
dalam berkerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat tranportasi dan ketidakmampuan
mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu( harga diri rendah), putus asa ( tidak percaya diri), merasa gagal
( kehilangan motovasi menggunakan keterampilan diri ), kehilangan kendali diri (
demonstrasi), merasa punya kekuatan berkelebihan,, merasa malang ( tidak mampu
memenuhi kebutuhan spiritual ), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun
kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, prilaku asertif, prilaku kekerasan, ketidak
adekuatan pengobatan dan ketidakadekuatan penanganan gejala
c. prilaku
respon prilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak
aman, gelisah, bingung, prilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil
keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak dapat membedakan yang nyata dengan yang
tidak nyata.Prilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis
halusinasinya, meliputi:
a. Isi halusinasi
Ini dapat ditanyakan , suara apa yang didengar, apa saja yang dikatakan suara itu,
jjika halusinasi auditorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual,
bau apa yang tercium, jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi
pengecap, dan apa yang diraskan dipermukaan tubuh jika halusinasii perabaan
b. Waktu dan frekuensi
Ini dapat ditanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari,
seminggu, sebulan pengalaman halusinasi itu muncul.
c. Pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul.
Selain itu perawat perlu juga bisa mengobservasi apa yang dialami klien menjelang
munculnya halusinasi untuk memvalidasikan pernyataan klien.
d. Respon klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien, bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan klien saat mengalami halusinasi.
d.Mekanisme koping
1) regresi: menjadi malas beraktivitas sehari-hari
2) proyeksi: menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan
tanggung jawab kepada orang lain
3) menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal
e.Masalah keperawatan
1). Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
2). Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3). isolasi sosial: menarik diri
4). Gangguan konsep diri: HDR
5). Intoleransi aktivitas
6). Difisit perawatan diri
f.Diagnosa Keperawatan
1). perubahan persepsi sensori: halusinasi
2). Risiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
3). isolasi sosial: menarik diri
4). Gangguan konsep diri: HDR
5). Defisit perawatan diri
g.Intervensi Keperawatan
diagnosa: perubahan persepsi sensori halusinasi: pendengaran
Tujuan umum:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 minggu perubahan persepsi sensori:
halusinasi teratasi.
Tujuan khusus:
intervensi
1). Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan komunikasi teraupetik
yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verabal. Perkenalkan nama
perawat, tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disenangi klien, buat kontrak
dengan jelas tujukan sikap jujur dengan menepati janji setiap kali interaksi.
2). Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap
3). Observasi tingkah laku klien dan halusinasinya( halusinasi pendengaran ),
4). Diskuaikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadinya halusinasi
5). Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut
6). Diskusikan tentang dampak yang akan dialami bila klien menikmati halusinasinya
7). Identifikas dengan klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi
- klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi
Intervensi
1). Diskusikan cara yang digunakan klien
-klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasinya:
1). Diskkusikan cara baru mengontrol halusinasi
-klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya
1). Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih untuk mencobanya
-klien mengikuti terapi aktivitas kelompok
1). Beri kesempatan klien untuk memilih cara mengontrol halusinasi
2). Pantau pelaksanaan cara yang dipilih jika berhasil beri pujian
3). Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok
4). Buat kontrak yang jelas untuk pertamuan( waktu, tempat, dan topik)
-Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda gejala, prosos terjadinya halusinasi dan
tindakan untuk mengendalikan halusinasi
1). Diskusikan dengan keluarga
2). Diskusikan klien tentang manfaat dan erugian jika tidak minum obat , nama, warna, dosis,
cara, efek, terapi dan efek samping pengobatan
-klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar
1). Pantau kllien saat minum obat
-klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan
dokter
1). Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
2). Diskusikan akibat berhenti minum obot tanpa konsultasi
3). Anjurkan klien untuk konsultasi dengan dokter jika ingin berhenti
minum obat
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
pengkajian dilakukan pada tanggal 8 November 2010 dengan nama klien Tn. Y
berusia 40 tahun. Klien masuk pada tanggal 22 September 2010 No. RM 00.08.08 di ruang
nuri. Klien dibawa kerumah sakit dengan alasan, klien selalu marah-marah tanpa sebab,
bicara ngawur, gelisah, mengamuk, dan hampir memukul keluarga. Klien pernah mengalami
gangguan jiwa sebelumnya, riwayat pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan
klien putus obat lebih kurang 3 bulan.
Klien merupakn anak ke- 6 dari 9 bersaudara. klien mengatakan bagian tubuh yang
disukai adalah kepala dan bagian yang tidak disukai adalah tangan kiri karena pernah patah
dan klien menyadari bahwa dia seorang laki-laki yang bekerja sebagai tukang perabot. Orang
yang paling berarti bagi klien adalah ibu, bapak dan keluarga. Klien mengetahui agama yang
dianut nya, dan selama dirumah sakit klien melakukan kegiatan ibadah yaitu shalat.
Dari observasi yang didapat kelompok, ditemikan data; penampilan rapi dan sesuai
dengan cara penggunaan nya. Saat diajak berkomunikasi atau wawancara, pembicaraan klien
selalu berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lainnya. Klien tampak lesu, gelisah dan
terkadang bolak-balik, klien mengatakan sedih karena klien merasa terlalu lama di
RSJ.selama interaksi klien sangat kooperatif , terkadang klien selalu memulai pembicaraan
terlebih dahulu, kontak mata (+), akan tetapi klien sering tidak nyambung antara pertanyaan
dengan jawaban. Klien mengalami gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Klien
mengatakan sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk memukul orang lain,
suara itu sering terdengar saat klien sendirian dan pada sore hari sangat sering, gejala yang
tampak klien ingin marah-marah. Obsesi, klien menyatakan ingin berjaya dalam hidup dan
ingin mencari istri yang sakinah. Orientasi orang, tempat dan waktu baik, karena klien
mengetahui tempat ia berada sekarang waktu dan orang-orang disekitarnya.
Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien mampu mengingat masa
lalu dan waktu saat ini, klien mudah teralih saat diberi
pertanyaan, klien mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain
dengan penjelasan yang benar dan klien menyatakan bahwa ia masuk ke RSJ karena ada jin,
jin yang menggaunya sehiangga ia marah-marah.
Untuk memenuhi kebutuhan klien, sudah mampu untuk memenuhinya seperti
kebutuhan makan, keaamanan, perawatan kesehatan, pakaian, dan tempat tinggal.
Didalam kehidupan sehari-hari klien mampu untuk melakukan perawatan diri seperti
mandi, makan, BAB/BAK seta ganti pakaian. Klien mengatakan Selama di rumah sakit, nfsu
makan meningkay sehingga berat badan meningkat. Klien mengatakan tidak ada masalah
pada tidurnya. Klien menyatakan puas dengan pekerjaannya sebagai pembuat alat-alat
perabot karena termasuk hoby nya, klien mempunyai koping yang adaptif yaitu jika ada
masalah maka klien mengerjakan salat, terpi yang didapat adalah stelazin 5 mg, THP/
TRihexypenidil, CPZ/Clorpromazine
B. Data Fokus
Tn.Y (40tahun) dirawat di rumah sakit jiwa Tampan Pekanbaru di ruang nuri dengan
diagnosa medis perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran. Klien mengatakan
mendengar suara yang menyuruh untuk memukul orang dengan palu, suara itu sering pada
sore hari dan saat sendirian, klien mengatakan marah saat mendengar suara-suara, kien
mengatakan pernah memukul orang dengan palu dan memukul orang yang kerja ditempat
nya, suara klien keras saat marah dan tatapan mata nya tajam saat marah. Klien mengatakan
bercerai dengan istrinya dan terlalu lama di RSJ dan klien tampak sedih, klien tampak marah
tanpa sebab. Dari hasil observasi kelompok didapatkan klien terlihat berbicara sendiri,
mondar- mandir, dan tampak menutup telinga, klien membanting kasur, klien tampak
menyendiri. Sedangkan data tambahan dari catatan keperawatan melalui status klien, klien
pernah memukul orang dengan palu
No Data
Fokus
Diagnosa
1 DS:
-klien
menataka
n
Ganggua
n persepsi
sensori:
halusinasi
mendeng
ar suara
yang
menyuru
h pukul
orang
dengan
palu,
suara itu
muncul
pada sore
hari dan
saat
sendirian
dan
marah
saat
mendeng
ar suara
itu
DO:
-klien
tampak
marah
tanpa
sebab
- klien
terlihat
berbicara
sendiri
-pasien
tampak
mondar-
pendenga
ran
mandir
-klien
tampak
menutup
telinga
2 Faktor
risiko
DS:
-klien
mengatak
an pernah
memukul
orang
dengan
palu
-klien
mengatak
an
memukul
orang
yang
kerja
ditempat
nya
DO:
-dari
status
yang di
lihat
alasan
masuk
klien,
klien
Risiko
mencider
ai diri
sendiri,or
ang lain
dan
lingkunga
n
memukul
orang
dengan
palu
-selama
dinas di
Nuri,
kelompo
k tidak
pernah
melihat
pasien
memukil
temannya
-klien
marah
tanpa
sebab
-klien
tampak
membant
ing kasur
3
4
DS:
-klien
mengatak
an sudah
cerai
dengan
istrinya
karena ps
masuk
RSJ
-klien
Ganggua
n konsep
diri: HDR
Isolasi
sosial :
menarik
diri
mengatak
an terlalu
lama di
RSJ
DO:
-klien
tampak
sedih jika
ditanya
tentang
rumah
tanggany
a
-klien
tanpak
menyend
iri
-klien
sudah
tidak ada
istri lagi
DS:
-pasien
mengatak
an
teman-
temannya
gila
sehingga
malas
bergaul
dengan
mereka
- pasien
mengatak
an
teman-
temannya
sering
tidak
nyambun
g bila di
ajak
berbicara
DO:
-pasien
terlihat
sering
duduk
sendiri
diatas
tempat
tidurnya
-pasien
terlihat
memisah
kan
tempat
tidurnya
-pasien
terlihat
sering
makan
sendiri
C. Pohon Masalah

Isolasi sosial : menarik diri
D. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Nanda)
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengeran
Isolasi sosial : menarik diri

E. Implementasi dan evaluasi
Implementassi dilakukan dari tanggal 08 november s/d 16 november 2010.
Pada tanggal 8 november 2010 jam 09.00 WIB telah dilakukan SP1 halusinasi:
dengan hasil SP1 belum tercapai. Pada tanggal, 09 November 2010 pada jam 15.00 WIB
dilakukukan SP 1 halusinasi yakni membina hubungan saling percaya, membantu mengenal
halusinasi, serta mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik suara,
dengan hasil SP 1 tercapai. Adapun hal yang tercapai dalm SP1 meliputi terbinanya
hubungan saling percaya antara perawat dengan klien, klien dapat mengidentifikasi jenis
halusinasi. Pada tanggal 10 November 2010 kelompok kembali melakukan SP1 halusinasi
pada jam 10.00 WIB yakni mengajarkan klien untuk menghardik suara, adapun hasil dari SP1
tercapai ditandai dengan klien dapat menghardik suara. Jadi, pelaksanaan SP1 halusinasi
dapat tercapai dengan tiga kali interaksi dengan klien.
Pada tanggal 11 November 2010 jam 09.45 WIB telah dilakukan SP 2 halusinasi
dengan hasil SP 2 tercapai sebagian, yakni klien belum mau bercakap-cakap dengan orang.
Pada tanggal 12 november 2010 dilakukan lagi SP 2 halusinasi pada jam 10.30 WIB dengan
memodifikasi, mengajak klien untuk ngobrol dengan salah satu anggota kelompok. Hasil
yang diperoleh dari SP 2 yakni klien sudah mampu untuk bercakap-cakap dengan perawat
yang diruangan. Jadi sp2 halusinasi teratasi dengan dua kali interaksi.
Pada tanggal 13 November 2010 telah dilakukan SP 3 halusinasi pada jam 09.00 WIB
dengan hasil SP 3 tercapai sebahagian, adapun hal yang tercapai adalah klien melaksanakan
kegiatan terjadwal yaitu sholat. Pada tanggal 15 November 2010 dilakukan lagi SP 3
halusinasi pada jam 10.00 WIB dengan hasil SP 3 tercapai, adapun hal yang tercapai adalah
kegiatan terjadwal klien bertambah dari bangun sampai klien tidur lagi seperti membersihkan
tempat tidur, mandi, dan sholat, jadi SP 3 tercapai dengan dua kali interaksi. Pada tanggal 16
november 2010 telah dilaksanakan SP 4 halusinasi dengan hasil tercapai. Adapun hal yang
tercapai yakni klien tahu jenis, fungsi, efek tidak minum obat serta penggunaan obat yang
benar, jadi SP 4 tercapai dengan satu kali interaksi.
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah kelompok melakukan tindakan keperawatan terhadap klien dengan gangguan
persepsi sensori : halusinasi di Ruang Nuri RSJ Tampn Pekan Baru mulai dari tanggal 08
November s/d 16 November 2010 kelompok menemukan kesenjangan-senjangan antara
konsep tioritis dengan stadi dilapangan yang dilakukan oleh kelompok maka dari itu
kelompok akan membahas kesenjangan tersebut. Adapun kesenjangan-senjangan tersebut
adalah sebagai berikut:
A. Pengkajian
Pada pengkajian pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan pormat
pengkajian perawatan jiwa yang telah di tetapkan. Data yang dikumpulkan dengan
wawancara langsung dengan klien, dari data catatan keperawatan dan medis ditemukan
kesenjangan antara data-data teorits dengan apa yang didapat dengan kasus dilapangan.
Pengumpulan data yang dilakukan hanya melalui wawancara dengan klien, obsevasi dan dari
pendokumentasian keperawatan diruangan, sedangkan data dari keluarga tidak didapatkan hal
tersebut dikarenakan selama proses pengkajian keluarga klien belum ada menjunguk klien.
Menurut data teoritis secara umum dari faktor predisposisi diterangkan bahwa
halusinasi dapat terjadi dari berbagai faktor berupa faktor pisikologis, biologis, dan faktor
genetik.
Dari hasil observasi dan waawacara yang dilakukan kelompok terhadap klien tidak
ditemukan adanya faktor genetik yang dapat mempengaruhi halusinasi karena anggota
keluarga klien tidak ada mengalami skizofrenia.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan teoritis dengan diagnosa yang muncul ditinjauan kasus
terdapat perbadaan dan kesenjangan. Adapun masing-masing diagnosa yang muncul sebagai
berikut:
1. Diagnosa teoritis
Perubahan persepsi sensori: halusinasi
Isolasi sosial: menarik diri
Gangguan konsep diri: HDR
Defisit perawatan diri
Intoleran aktifitas
2. Diagnosa tinjauan kasus
Perubahan persepsi sensori: halusinasi
Isolasi sosial: menarik diri
Gangguan konsep diri: HDR
Dalam tinjauan kasus terdapat 2 diagnosa yang tidak muncul pada diagnosa teoritis.
Hal ini disebabkan pada tinjauan kasus ditemukan dari hasil observasi yakni klien dapat
memenuhi kebutuhan perawatan diri.
C. Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang
ditetapkan dari empat diagnosa yang diangkat hanya dilaksanakan satu diagnosa
keperawatan, hal tersebut dikarenakan oleh keterbatasan waktu dan klien pun pulang untuk
melakukan askep. Adapun diagnosa yang kelompok laksanakan adalah gangguan persepsi
senaori ; halusinasi pendengaran yang perencanaan tindakannya dilaksanakan mulai dari
tanggal 08 november 2010 s/d 16 November 2010 dapat dilaksanakan dengan baik oleh
kelompok, dan klien saat diajarkan dihadapan perawat pada waktu interaksi. Adapun
tindakan keperawatan yang dilaksanakan melalui SP ddengan SP I dilaksanakan selama 3
kali interaksi, SP II dilaksanakan selama 2 kali interaksi, SP III dilaksanakan selama 2 kali
interaksi, SP IV dilaksanakan selama 1 kali interaksi. Akan tetapi dalam pelaksanaannya
klien masih memnutuhkan bimbingan dari perawat.
D. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dari awal hingga akhir kegiatan yang setiap kali berinterksi
menggunakan analisis SOAP (Subjektif, Objaktif, Analisa, Planing ). Semua tindakan
keperawatan dengan diagnosa gangguan persepsi sensori : halusinasi yang dibahas oleh
kelompok melalui strategi pelaksanaan dapat dilaksanakan. Hal ini didukung karena sudah
terbinanya hubungan saling percaya antara perawat dengan klien.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Proses keperawatan merupakan metode ilmiah dalam menjalankan proses keperawatan
dan menyelesaikan masalah secara sistematis yang digunakan oleh perawat dan peserta didik
keperawatan. Penerapan keperawatan dapat meningkatkan otonomi, percaya diri, cara berfikir
yang logis, ilmiah, sistematis dan memperlihatkan tanggung jawab dan tanggung gugat serta
pengembangan diri perawat. Disamping itu klien dapat melaksanakan mutu pelayanan
keperawatan yang baik khusus nya pada klien halusinasi, maka dapatdi ambil ksimpulan
sebagai berikut:
1. Pengkajian yang dilaksanakan tidak banyak berbeda dengan pngkajian teoritis maupun
penulis tidak mendapat kesulitan dalam pengkajian klien.
2. Dalam usaha mengatasi masalah yang dihadapi klien penulis menyusun tindakan
keperawatan sesuai dengan teoritis begitu juga dengan SP.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan dan dapat
dilaksanakan walaupun belum optimal.
4. Pada tahap evaluasi terhadap tindakan keperawatan masalah yang dihadapi klien tidak
teratasi semua sesuai dengan masalah klien.
B. SARAN
1. Mahasiswa.
Hendaknya mahasiswa/i dapat melakukan askep sesuai dengan tahapan-tahapan dari
protap dengan baik dan benar yang diperoleh selama masa pendidikan baik diakademik
maupun dilapangan praktek.
2.keluarga.
Agar keluarga selalu memberikan motivasi kepada klien dan juga perawatan gangguan
persepsi sensori:halusinasi pendengaran dirumah.
3. ruang rawat inap
meningkatkan perlatan dan pelayanan serta pemberian askep yang dapat meningkatkan
proses penyembuhan kllien.
DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Bina pelayanan keperawatan dan pelayanan medik departemen
kesehatan, 2007 di kutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-
penglihatan-trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Hawari,2001 dikutif dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi
diambil tanggal 04 november 2010
Isaacs,2002 dikutip dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi
diambil tanggal 04 november 2010
Keliat,2006 dikutip dari http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi di
ambil tanggal 04 november 2010
Keliat, budi anna.(2006) proses keperawatan kesehatan jiwa.jakarta:penerbit buku kedokteran
EGC
Maramis, 2005 dikutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-penglihatan-
trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Menkes,2005 dikutip dari http://lensapropesi.blogspot.com/2008/11/halusinasi-penglihatan-
trisnawati.html diambil tanggal 04 november 2010
Diktat Panduan Pengkajian Keperawatan dan Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi Praktek
Keperawatan Jiwa Mahasiswa Program D III di RSJ Tampan Propinsi Riau.
Marlyyn E. Doengos Rencana Asuhan Keperawatan psikiatri editor bahasa indonesia, Monica
ester. Jakarta: EGC 2006
ASKEP HALUSINASI PENDENGARAN
CONTOH ASKEP HALUSINASI PENDENGARAN
Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama : Nn. (S)
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kupang Krajan Gg. I /41-A Surabaya
Suku /bangsa : Jawa / Indonesia
Bahasa yang dipakai : Bahasa Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : Kelas IV SD
Ruang rawat : Ruang E
Rekam Medik : 00-08.97
Tanggal masuk : 19 Maret 2001
Tanggal pengkajian : 20 Maret 2001
b. Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sedang berbicara dengan teman laki-lakinya yang telah
meninggal.
2) Analisa keluhan utama
Menurut ibu angkat klien yang merupakan kakak klien perempuan yang
nomor tiga, saat sakitnya kambuh dirumah klien sering bicara dan tertawa
sendiri sambil tiduran atau duduk menyendiri, kadang-kadang klien tampak
sedih dan tiba-tiba menangis bila ditanya ada apa klien tidak menjawab hanya
diam saja. Klien juga suka mengganggu tetangganya dan orang lain yang lewat
didepannya sambil marah-marah dan terkadang berusaha untuk memegang
orang tersebut. Klien di rumah juga sering merusak dengan melempari barang-
barang dirumah. Hal ini berlangsung selama 5 hari sebelum klien masuk rumah
sakit. Saat klien sendiri ditanya mengapa ia disini, klien menjawab bahwa klien
tidak tahu mengapa klien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa dn klien hanya tahu
bahwa ia disini menurut penjelasan ibu klien kepada klien adalah karena klien
sakit dan marah-marah, lalu klien menangis dan mengatakan bahwa ia ingin
pulang saja dan tak ingin disini. Menurut ibu klien, klien kambuh setelah tidak
lagi mau minum obat.
c. Riwayat penyakit dahulu
Menurut ibu klien, klien sudah yang ke-12 kali ini dirawat di RSJ. Menur,
klien mengalami gangguan jiwa seperti sekarang ini sejak usia 15 tahun,
semenjak ayah kandung klien meninggal, lalu 1 bulan kemudian klien terlihat
sering ngomong sendiri dan tertawa sendiri terkadang disertai marah-marah
sambil melempar barang-barang yang ada dirumah dan tiba-tiba klien diam
menyendiri sambil menangis. Kemudian kakak klien yang nomor III (ibu
angkat) memeriksakan klien ke RSJ. Menur dan sampai disana klien harus rawat
inap. Setelah 3 minggu klien pulang dari RSJ dan tetap kontrol tiap minggunya.
Setelah dirumah dan bila sudah merasa baikan klien selalu menolak untuk
minum obat meski sudah dipaksa sehingga penyakitnya kambuh lagi dan masuk
rumah sakit lagi, begitu seterusnya sampai klien masuk rumah sakit sebanyak 12
kali.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien, menurut ibu klien ada anggota keluarga yang
menderita gangguan jiwa seperti klien, yaitu adik perempuan kakek klien yang
nomor 7 tetapi sudah meninggal dan kakak kandung klien laki-laki nomor 1
tetapi juga sudah meninggal. Klien adalah anak nomor 8 dari 9 bersaudara, saat
ini klien tinggal bersama kakak klien yang nomor 3 yang dianggap klien sebagai
ibu angkat klien, karena sejak kecil klien berpisah dengan ibu kandungnya yang
saat ini tetap tinggal di Nganjuk tempat tinggal asal klien.
Interaksi klien dengan keluarganya cukup baik menurut ibu angkat klien, klien
sudah dianggap seperti anak sendiri, apalagi orang tua angkat klien tidak mempunyai
anak kandung.

Genogram;
Keterangan :
: laki laki
: klien
: adik kakek klien yang nomor 3 yang menderita gangguan jiwa
: meninggal dunia
: tinggal serumah dengan klien
: Perempuan
: kawin
: saudara laki-laki klien yang menderita skizofrenia hebefrenik
: tinggal serumah dengan klien
e.
Pola-
pola
fungsi
keseha
tan
1
) Pola
persep
si dan
tata laksana hidup sehat
Menurut ibu klien sebelum sakit, klien kadang-kadang merokok, tidak
menggunakan obat-obat terlarang kecuali dari rumah sakit. Klien juga tidak
pernah olahraga.
Setelah sakit dan masuk rumah sakit, klien kadang-kadang mengikuti
terapi olahraga selama + 2 jam, tetapi sebelum acara terapi selesai, bila
merasa lelah klien istirahat dan duduk-duduk, klien tidak merokok dan
minum obat yang diberikan oleh rumah sakit.
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Menurut keterangan ibu klien, sebelum sakit klien makan teratur 3
kali sehari nasi putih, lauk pauk seadanya, minum air putih 5 6 gelas
sehari, tidak ada kesulitan makan, klien tidak pernah merasa mual dan
muntah, BB : 68 kg, TB : 156 cm.
Setelah sakit, klien mau makan meskipun sebelumnya harus dibujuk
dulu dan makan selalu habis terutama bila ada yang menemani sewaktu
makan baik oleh perawat atau klien lain. Menu nasi putih, lauk pauk
(daging, tahu, tempe, telur), sayuran dan buah-buahan (pisang atau pepaya).
Pukul 10.00 klien mandapat snack berupa kacang ijo, roti atau kolak pisang,
klien makan sendiri tanpa disuapi, makanan disiapkan oleh petugas, tidak

ada keluhan mual, kesulitan menelan dan muntah. Setelah makan klien
tidak mau mencuci alat makannya sendiri.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit menurut ibu klien, klien buang air besar 2 hari sekali.
Buang air kecil 4 5 kali sehari, tidak ada kesulitan buang air besar dan
buang air kecil klien selalu membersihkan tempat ia buang air dan
tubuhnya. Klien juga tidak pernah ngompol.
Saat sakit klien buang air besar dan buang air kecil sendiri tanpa
bantuan perawat atau orang lain. Klien selalu membersihkan tempat ia
buang air dan tubuhnya. Frekuensi buang air besar 2 hari sekali dan tidak
ada kesulitan buang air besar. Begitu juga saat buang air kecil 5-6 kali
sehari tanpa kesulitan.
4) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, klien menyatakan pernah bekerja di pabrik tapi itu
sudah 3 tahun yang lalu, setelah tidak bekerja lagi ia dirumah membantu
ibunya bersih-bersih rumah, kadang-kadang ia juga bermain-main dengan
keponakannya.
Saat sakit klien mau bila disuruh perawat atau petugas lain untuk
bersih-bersih tapi klien lebih suka disuruh membersihkan kaca atau
merapikan tempat tidurnya klien juga mau bila diajak terapi olahraga,
meskipun ditempat terapi klien hanya duduk-duduk saja, diwaktu
senggangnya klien lebih suka tiduran, duduk menyendiri di depan ruangan.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit menurut penjelasan ibu klien biasanya pukul 20.00
06.00, tidur siang kadang-kadang. Klien tidak pernah terbangun atau jalan-
jalan sambil tidur di malam hari.
Saat sakit, menurut perawat ruangan klien tidur mulai pukul 20.00
06.00, saat belum tidur tapi sudah tiduran di tempat tidur dan sudah
mengatakan bahwa ia mengantuk klien masih saja bicara dan tertawa
sendiri, itu juga terjadi saat klien akan tidur siang. Hal tersebut berlangsung
+ 15 20 menit setelah itu klien tertidur.
6) Pola konsep diri.
Sebelum sakit, menurut ibunya klien menyadari bahwa dirinya
sebagai anak dalam keluarga tersebut, jadi klien mau bila disuruh
membantu ibunya untuk melakukan pekerjaan rumah tangga. Tetangga dan
anggota keluarga yang lain memperlakukan klien dengan baik meskipun
klien berperilaku kadang-kadang seperti anak kecil.
Saat sakit menurut klien meskipun ia gemuk ia tidak merasa malu,
harapan klien saat ini adalah bahwa dia ingin segera pulang karena ia
kangen ibunya. Klien hanya mau bila disuruh untuk membantu merapikan
tempat tidurnya dan membersihkan kaca karena menurut klien bila dirumah
ia sering melakukan pekerjaan tersebut.
7) Pola sensori
Saat sakit, daya penciuman klien baik, ini dibuktikan klien
menyatakan bahwa bau bunga melati harum saat ia sedang memetik bunga
tersebut. Daya pendengaran juga baik, daya rasa baik karena klien bisa
menyatakan bila masakannya asin atau tidak ada rasanya (hambar). Daya
raba, klien merasa kesakitan saat dicubit. Daya penglihatan tidak baik
karena klien manyatakan tidak begitu jelas bila melihat wajah orang lain
dari jarak jauh.
8) Pola reproduksi seksual
Klien sadar sebagai perempuan, klien masih mau berdandan
meskipun kurang baik cara berdandannya misalnya mau memakai lipstik
meski blepotan. Menurut ibu klien, klien menstruasi umur 14 tahun dan
klien belum menikah.
9) Pola hubungan sosial
Sebelum sakit, klien lebih senang berteman dan bermain dengan anak
kecil. Klien orangnya memang pendiam apalagi terhadap orang yang belum
pernah dikenal. Klien di rumah lebih dekat ibunya dan bila punya keinginan
lebih suka disampaikan kepada ibunya. Saat ditanya siapa orang yang
paling klien sayangi, klien menjawab Ibu.
Saat sakit, klien jarang berbicara atau berkumpul dan berbincang-
bincang dengan perawat dan klien lain. Bila tidak diajak bicara dulu, klien
cenderung diam dan menyendiri, bila diajak bicara atau ditanya klien mau
menjawab dengan jawaban singkat dan kembali diam. Bila telah menjawab
pertanyaan tersebut klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan
lawan bicaranya. Bila diajak terapi olahraga klien menolak dengan
menggelengkan kepala.
10) Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit, klien selalu mengadu kepada ibunya bila ia sehabis
bertengkar atau bila diolok-olok orang lain atau temannya, klien mengadu
sambil menangis. Tetapi bila sudah dinasehati dan dijelaskan klien berhenti
menangis dan kembali bermain-main.
Saat sakit, bila klien tiba-tiba menangis dan ditanya penulis mengapa
klien menangis, klien menjawab tidak tahu sambil menggelengkan
kepalanya.
11) Pola kepercayaan beragama
Berdasarkan penuturan ibu dan klien sendiri sebelum sakit, klien
masih sering mengikuti pengajian dan shalat berjamaah di masjid.
Saat sakit, bila waktunya shalat klien selalu ingat dan selalu bertanya
apakah sudah tiba waktunya shalat, lalu klien berwudhu dan memakai
mukena, lalu shalat dengan jumlah rakaat yang tidak tentu serta biasanya
sebelum shalat selesai klien sudah membuka mukenanya lalu mengakhiri
shalatnya.
f. Status mental
1) Penampilan
Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, tidak pernah disisir,
mandi satu kali dalam 2 hari ini tanpa sabun, setelah mandi klien selalu
terbalik cara memakai bajunya, bagian depan selalu dibelakang.
2) Pembicaraan
Klien pendiam dan tidak pernah bicara bila tidak diajak bicara dahulu, suara
pelan dan lambat bicaranya. Bila ditanya tidak langsung menjawab, diam
dulu setelah beberapa saat baru menjawab dengan jawaban yang singkat.
Klien juga sering tidak mau untuk menjawab pertanyaan dengan
menggelengkan kepala.
3) Aktivitas motorik
Gerak tubuh klien lambat dan tampak lesu. Bila diajak untuk membantu
bersih-bersih klien bersedia membantu tetapi bila ia hanya ingin merapikan
tempat tidur maka klien tidak mau membantu pekerjaan yang lain dan
sebelum tugas selesai klien biasanya duduk-duduk dan bila ditanya
mengapa berhenti, dia menjawab karena ia sudah merasa lelah.
4) Alam perasaan
Klien terlihat sedih dan terkadang ketakutan dan tiba-tiba menangis. Bila
ditanya mengapa, ia cuma diam sambil menggelengkan kepalanya.
5) Afek
Emosi klien labil, tanpa ada sebab tiba-tiba klien menangis dan tampak
sedih lalu diam sambil menundukkan kepala.
6) Interaksi selama wawancara
Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicaranya, klien
lebih senang menundukkan kepalanya sambil memainkan jari-jarinya
selama diajak berbicara, klien tampak malu bila diajak bicara.
7) Persepsi
Klien bicara dan tertawa sendiri sambil memainkan tangannya seolah-olah
sedang menerangkan sesuatu, bila ditanya dengan siapa ia berbicara, klien
menjawab bahwa ia bicara dengan teman laki-lakinya yang sudah
meninggal. Bila ditanya siapa nama temannya itu dia menjawab tidak tahu,
klien hanya mengatakan bahwa temannya itu adalah teman lamanya, saat
ditanya apa yang sedang dibicarakan klien menjawab bahwa temannya
tersebut menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh
diceritakan kepada siapa-siapa (halusinasi dengar).
8) Proses pikir
a) Arus pikiran
Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam dulu, seolah-olah sedang
merenung lalu mulai menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien
diam lagi lalu meneruskan jawabannya dengan singkat (blocking).
b) Bentuk pikiran
Klien lebih sering diam dan larut dalam halusinasinya dengan
menyendiri dan bicara serta tertawa sendiri (otistik).
c) Isi pikiran
Klien merasa lebih senang menyendiri daripada berkumpul dengan orang
lain. Saat diajak untuk duduk-duduk dan berbincang-bincang dengan
klien yang lain, klien menolak dengan menggelengkan kepala (isolasi
sosial).
9) Tingkat kesadaran
Orientasi tempat, waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien sekaramg,
sekarang siang atau malam dan menyebutkan siapa nama orang yang
ditunjuk oleh penanya apalagi orang yang dimaksud sudah pernah dikenal
klien cukup lama misal : ayah dan ibu klien, klien dapat menjawab dengan
benar.
10) Memori
Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya, kapan
pertama kali ia disini, meskipun untuk menjawabnya klien terdiam dulu
setelah ditanya seolah-olah sedang berusaha mengingat-ingat baru
manjawab. Tapi ingatan jangka pendek klien jelek, karena klien tidak bisa
menjawab siapa nama penulis meskipun baru saja berkenalan dan berkali-
kali diberitahu nama penulis.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien mampu berhitung 1-10 dan mampu menjawab soal-soal penjumlahan
sederhana meskipun menghitungnya dalam waktu yang lama dan terkadang
jawabannya salah tapi klien mampu menjawab ulang dengan jawaban yang
benar.
12) Kemampuan penilaian
Saat tiba waktunya makan, bila sebelumnya klien belum mandi, jika
disuruh memilih mandi dulu baru makan atau makan (sarapan) dulu
mandinya nanti saja, klien memilih mandi dahulu tanpa perawat
menjelaskan pilihan mana yang harus dipilih dulu.
13) Daya tilik diri
Saat ditanya mengapa klien disini, klien menjawab bahwa ia disini
karena ia sakit jiwanya. Apa mbak merasa bahwa mbak sakit dan pernah
marah-marah ?, klien menjawab Tidak tahu, tapi kata ibu saya, saya sakit
jiwa dan saya katanya dibawa kesini biar sembuh. Klien tidak mengingkari
penyakitnya.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, panjang sebahu, tipis
warna hitam, agak keriting, bentuk kepala normal, tidak ada nyeri kepala,
wajah kusam, nafas berbau, gigi kotor, suara serak dan pelan, postur tubuh
gemuk.
2) Sistem integumen
Kulit kuning langsat, turgor kulit baik tidak ada oedema, kuku
tampak kotor dan panjang-panjang, rambut acak-acakan.
3) Sistem pernafasan
RR : 20 kali per menit tidak ada sesak nafas, pergerakan
pernafasan simetris.
4) Sistem kardiovaskular
Denyut nadi 88 kali per menit, tekanan darah 130/80 mmHg
akral hangat.
5) Sistem persarafan
Suhu tubuh : 37
6

o
C, tidak demam, klien tidak tampak gelisah, klien
tidak mengalami kelumpuhan pada extremitasnya.
6) Sistem gastrointestinal dan Urologi
Klien defekasi 2 hari sekali tidak ada kesulitan defekasi, tidak penah
mengalami nyeri perut, miksi 5 6 kali perhari, tidak pernah ngompol.
7) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri gerak, tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak
ada cedera pada ekstremitas atau anggota tubuh yang lain.
2. Analisa data
a. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
Klien mengatakan bahwa ia sedang berbicara dengan teman laki-lakinya dan temannya
tersebut sedang menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh diceritakan
kepada siapa-siapa
2) Data obyektif
a) Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam seolah-olah sedang merenung
lalu mulai menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi lalu
meneruskan jawabannya dengan singkat.
b) Klien sering bicara dan tertawa sendiri dengan suara pelan dengan
memainkan tangannya seolah-olah sedang menerangkan sesuatu sambil
duduk menyendiri didepan ruangan atau tiduran diatas tempat tidur.
c) Klien tiba-tiba terlihat sedih, ketakutan dan menangis tanpa suatu sebab.
3) Masalah
Halusinasi dengar
4) Kemungkinan penyebab
Menarik diri
b. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
a) Klien menolak bila diajak terapi olahraga dengan menggelengkan kepala.
b) Klien tidak mau bicara bila tidak diajak bicara dahulu.
2) Data obyektif
a) Klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dan berbincang-bincang
dengan perawat atau klien lainnya.
b) Klien tidak pernah melakukan kontak mata dengan lawan bicara
(menundukkan kepala).
c) Suara klien pelan dan lambat bicaranya.
d) Klien tiba-tiba sedih, menangis dan terlihat ketakutan.
3) Masalah
Isolasi sosial
Hubungan interpersonal
c. Tanggal 20 Maret 2001
1) Data subyektif
a) Ibu klien menyatakan bahwa klien sudah 3 hari selama di rumah tidak mau
mandi sendiri ataupun dimandikan ibunya.
b) Klien menyatakan selama di rumah sakit baru mandi 1 kali tanpa sabun.
c) Klien mau membantu bersih-bersih tapi sebelum tugas selesai klien duduk-
duduk dengan alasan karena merasa lelah.
d) Klien lebih suka menyendiri dan tiduran di tempat tidur.
2) Data obyektif
a) Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan / tidak disisir.
b) Cara berpakaian klien terbalik.
3) Masalah
Perawatan diri : kebersihan diri kurang
Penurunan kemauan
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan analisa data, selanjutnya dilakukan perumusan diagnosa
keperawatan yang sudah diprioritaskan sebagai berikut :
1. Perubahan persepsi sensori : halusianasi dengar berhubungan dengan menarik diri,
ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri tanpa ada orang lain yang
mengajak bicara dan bergurau.
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal, ditandai dengan
klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.
3. Perawatan diri: kebersihan diri kurang berhubungan dengan penurunan kemauan, ditandai
dengan penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan dan tidak pernah tuntas dalam
menyelesaikan tugas.
Perencanaan
Berdasarkan diagnosa diatas, maka rencana tindakan keperawatan adalah sebagai berikut
:
1. Diagnosa I (tanggal 20 Maret 2001)
Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berhubungan dengan
menarik diri ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri.
a. Tujuan :
Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya
halusinasi dalam waktu 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat
secara ekstrim.
2) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan
tehnik-tehnik tertentu untuk memutuskan ansietas tersebut.
c. Rencana tindakan
1) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau
tertawa sendiri, terdiam di tengah-tengah pembicaraan).
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
2) Sikap menerima dan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat.
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
3) Jangan dukung halusinasi. Biarkan klien tahu bahwa anda tidak sedang membagikan persepsi
anda.
Rasional: Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi
tersebut adalah tidak nyata.
4) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas.
Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.
Rasional: Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat
dicegah.
5) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya dengan mengikuti kegiatan interpersonal.
Rasional: Keterlibatan klien dalam kegiatan interpersonal dan penjelasan tentang situasi
kegiatan tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali pada realita.
2. Diagnosa II (tanggal 20 Maret 2001)
Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan hubungan interpersonal ditandai
dengan klien lebih sering menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain.
a. Tujuan :
Klien dapat segera sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat
dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap dalam waktu kurang dari 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi
dengan orang lain.
2) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh.
3) Klien dapat melaksanakan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain
dengan cara yang sesuai atau dapat diterima.
c. Rencana tindakan
1) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.
Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan
memfasilitasi rasa percaya kepada orang lain.
2) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.
Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seseorang yang berguna.
3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.
Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.
4) Berikan obat antipsikosa sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek
samping obat.
Rasional : Obat-obat antipsikosa menolong untuk menurunkan gejala psikosis pada seseorang
dengan demikian memudahkan interaksi dengan orang lain.
5) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien berinteraksi dengan orang lain.
Rasional : Penguatan akan meningkatkan harga diri klien ddan mendorong terjadinya
pengulangan perilaku tersebut.
3. Diagnosa III (tanggal 20 Maret 2001)
Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemauan ditandai
dengan klien sudah 3 hari ini belum mandi, penampilan tidak rapi.
a. Tujuan :
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan
mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya dalam waktu kurang
dari 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
1) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa
bantuan.
2) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap
hari.
Rencana tindakan
1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat
kemampuannya, seperti kemampuan klien dalam menjaga kebersihan tubuh.
Rasional : Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkan harga diri.
2) Berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan beberapa kegiatan.
Rasional : Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
3) Berikan pujian atas kemampuan klien dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4) Perlihatkan klien secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk
dilakukannya.
Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat
pengertian yang nyata.
Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan tersebut diatas disusun sebagai berikut :
Diagnosa I
Menyapa klien dengan ramah (pukul 07.15)
Menjelaskan kepada klien maksud dari perawat mengadakan pertemuan ini
adalah untuk membantu klien dalam mengatasi masalah klien (pukul 08.00).
Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan klien
mengapa klien lebih senang duduk dan menyendiri daripada duduk menonton
televisi bersama teman-teman yang lain (pukul 08.45).
Memuji klien atas kemampuan dan kemauannya mengungkapkan perasaannya
(pukul 08.45).
Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien memperkenalkan diri
dan menjelaskan tujuan pertemuan ( pukul 11.00 ).
Mendiskusikan dengan keluarga klien tentang penyebab halusinasi antara lain
kurang percaya diri, harga diri rendah, kurang dukungan keluarga dan karena
kekambuhan akibat kurang teratur minum obat (pukul 11.15).
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul
07.20)
2) Mengajak klien untuk menyapu dan mengepel serta membersihkan tempat
tidur (pukul 07.30)
3) Menemani klien jalan-jalan ke sekeliling rumah sakit sambil mengajak klien
ngobrol (pukul 08.30)
4) Mengajak klien untuk mengikuti terapi kerja (pukul 09.30)
5) Saat klien mulai ngomong dan tertawa sendiri, perawat segera mengalihkan
perhatian klien dengan mengajak klien bicara tentang segala aktivitas klien
beserta keluarganya sehari-hari (pukul 11.00).
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini (pukul
07.00)
2) Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00)
3) Memuji klien atas peran sertanya mengikuti terapi musik (pukul 11.45)
4) Mengajak klien beserta klien lainnya mengambil makan siang (pukul 12.15)
5) Menanyakan kepada klien bagaimana perasaannya setelah dirinya seharian
mengikuti kegiatan bersama teman-temannya (pukul 12.30).
6) Memuji dan mengucapkan terima kasih atas apa yang klien lakukan hari ini
(pukul 12.40).
d. Tanggal 23 Maret 2001
1) Mengucapkan salam kepada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini
(pukul 07.15).
2) Berkomunikasi dengan klien dengan dengan penuh perhatian dan empati
(pukul 08.00).
3) Mendengarkan segala ungkapan perasaan klien dan mengenalkan kenyataan
dengan menanyakan bagaimana kondisi di rumah sakit tersebut mnyenangkan
atau tidak bagi klien (pukul 08.45)
4) Memuji klien atas kemauan dan kemampuannya dalam mengungkapkan
perasaannya (pukul 09.30).
5) Mengajak klien mengikuti terapi religius (pukul 12.00).
6) Memotivasi klien agar tidak larut dalam halusinasinya dengan tidak sering
menyendiri, melakukan interaksi dan berbincang-bincang dengan klien lain
atau perawat dan giat dalam kegiatan terapi baik musik, olahraga atau kerja
dan religius (pukul 12.45).
Diagnosa II
Mengajak klien berbincang-bincang dengan penuh perhatian dan empati apa yang
diceritakan klien (pukul 08.00)
Memuji klien saat klien mulai bercerita tentang hal-hal positif yang
menyenangkan dan tentang kelebihan-kelebihan yang diungkapkan klien
tentang dirinya (pukul 08.45).
Memuji klien karena telah mau datang ke tempat terapi olahraga dan berpesan
agar lain kali mau datang tanpa dipaksa (pukul 09.30).
Memberitahukan kepada klien kapan ia harus minum obat oral yaitu
Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazin 5 mg (pukul 11.30).
Menunjukkan pada klien tempat dia harus mengambil makan siang, caranya dan
mengajak klien lainnya untuk membantu klien (pukul 12.30).
Menjelaskan kepada klien tentang manfaat bila sering mengikuti terapi kerja dan
terapi yang lainnya yaitu kita bisa berbagi macam keterampilan, punya banyak
teman (pukul 13.00).
1) Mengajak klien membersihkan kaca bersama klien lainnya dan perawat
ruangan (pukul 07.30).
2) Menanyakan ke klien bagaimana perasaannya bila bekerja bersama-sama
dengan teman-teman yang lain senang atau tidak (pukul 08.15).
3) Mengajak klien mengikuti terapi kerja dan mengajarkan cara menyulam dan
membuat klien merasa betah ditempat tersebut bila klien bosan menyulam
perawat mengajak klien melihat klien lain belajar terapi kerja lainnya (pukul
09.30).
4) Memberikan obat oral Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazin 5 mg dan
menerangkan kerugian atau apa yang terjadi bila klien tidak teratur minum
obat (pukul 11.30).
5) Mengajak klien bergabung dan berinteraksi dengan klien lainnya sambil
mengambil menu makan siang dan mengamati perilaku klien selama
berinteraksi (pukul 12.00).
6) Mengajak klien berbincang-bincang seputar bagaimana perasaan klien hari ini
setelah berinteraksi dengan klien lainnya (pukul 12.35).
1) Menyapa klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul 07.00).
2) Memuji klien akan apa yang dilakukan kemarin termasuk peran serta klien
dalam kegiatan-kegiatan kemarin (pukul 07.30).
3) Mengajak klien untuk merapikan tempat tidur (pukul 07.35).
4) Mengajak klien mengikuti terapi musik (pukul 09.00).
5) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
(pukul 11.30).
6) Mengamati perilaku klien dalam berinteraksi dengan orang lain (pukul 12.00).
d. Tanggal 23 Maret 2001
1) Mengajak klien mengobrol seputar kondisi dan perasaannya sekarang setelah
tidak lagi suka menyendiri (pukul 08.30).
2) Menasehati dan memotivasi klien agar mengurangi kebiasaannya menyendiri
dengan berkumpul, melihat televisi dan melakukan aktivitas lain bersama
perawat atau klien lainnya (pukul 09.00)
3) Memuji dan memotivasi klien agar aktif dalam aktivitas di rumah sakit tersebut
setiap harinya (pukul 09.30).
4) Memberikan obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
ke klien dan memberitahukan ke klien agar klien teratur dalam minum obat
(pukul 11.30).
Diagnosa III
Tanggal 20 Maret 2001
Menanyakan kepada klien sudah mandi apa belum hari ini (pukul 07.00).
Menanyakan ke klien mengapa ia tidak mau mandi apakah klien takut air ataukah
karena malas (pukul 08.00).
Mendiskusikan dengan klien pentingnya kebersihan diri bagi seseorang adalah
untuk kesehatan dan kerapian agar bila terlihat bersih, rapi dan tidak berbau
maka orang lain pasti suka bergaul dengan kita (pukul 08.30).
Memuji klien karena klien sudah mau mandi dan ganti pakaian serta keramas dan
merapikan rambut klien (pukul 09.30).
Memonitor kebersihan dan perawatan diri klien hari ini misalnya mandi, gosok
gigi, ganti baju dan menyisir rambut (pukul 07.30).
Mengajari klien cara menyisir dan berdandan serta menggunakan baju secara
benar (pukul 07.40).
Memuji kemampuan klien dalam merawat dirinya hari ini (pukul 08.30).
Memberikan pujian kepada klien karena pagi hari sudah terlihat bersih, rapi dan
cantik (pukul 07.30).
Mengajak klien untuk membersihkan kaca dan merapikan tempat tidur (pukul
07.35).
Mengajak klien untuk mengikuti terapi musik (pukul 09.00).
Memberikan pujian atas apa yang dilakukan klien pada hari ini (pukul 12.00).
Evaluasi
1. Catatan perkembangan
Diagnosa I
1) Tanggal 20 Maret 2001
S : klien menyatakan masih mendengar teman laki-lakinya mengajak
bicara tentang sesuatu hal yang lucu
- klien tidak mau menjawab dan hanya diam saja ketika ditanya mengapa tidak
mau duduk dan berbincang-bincang dengan klien lainnya
- keluarga klien mau bekerjasama dengan penulis untuk kesembuhan klien dan
mulai menceritakan perihal diri klien hingga klien mengalami gangguan
jiwa
O : - klien bicara dan tertawa sendiri
- klien duduk menyendiri di depan ruangan
- klien bicara dengan suara pelan sendirian
- klien terlihat sedih dan ketakutan lalu tiba-tiba menangis
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan
S : klien menjawab salam yang diucapkan penulis dan menyatakan bahwa
kondisinya baik-baik saja hari ini
- klien menyatakan kesediaannya untuk membantu bersih-bersih tapi hanya
membersihkan tempat tidur
- klien mau saat diajak terapi kerja
- saat klien mulai menyendiri, penulis berusaha untuk mengajak klien
membicarakan aktivitas klien sehari-hari dirumah, klien tidak menolak dan
mau bercerita sambil tersenyum
O : klien tidak lagi bicara dan tertawa sendiri, klien juga masih sering
menyendiri.
- klien mau bercerita dengan ekspresi wajah ceria dan tidak bersedih
- klien tidak menunjukkan sikap menghindari penulis saat diajak bicara
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 5 tetap dilaksanakan
S : klien menjawab salam penulis sambil menghampiri penanya.
- klien menyatakan keinginannya untuk menyumbangkan sebuah lagu
(menyanyi)
- klien menyatakan senang sekali perasaannya bisa ikut terapi musik dan
menanyakan kepada penulis apakah besok ada kegiatan lagi seperti hari ini.
Klien juga mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan penulis
O : - klien tidak terlihat menyendiri, bicara dan tertawa sendiri lagi.
- klien tampak ceria dan bercanda penuh akrab dengan klien lainnya
- klien tidak tampak sedih dan menangis lagi
S : klien menjawab salam penulis dan menyatakan bahwa kondisinya
hari ini baik-baik saja
- klien menyatakan bahwa sebenarnya ia tidak betah di rumah sakit jiwa ini tapi
klien menyadari dia disini adalah untuk kesembuhannya sendiri dan klien
ingin segera sembuh agar cepat pulang
- klien juga menyatakan bahwa dirinya sudah dua hari ini sudah tidak
mendengar suara-suara bisikan teman laki-lakinya yang sudah meninggal dulu
O : - klien tidak tampak menyendiri dan bicara sendiri dan tampak tenang
- klien mau ikut serta dalam kegiatan
A : Masalah teratasi
P : Rencana tindakan nomor 5 tetap dipertahankan
Diagnosa II
S : klien menyatakan tidak mau sambil menggelengkan kepala ketika
penanya meminta kepada klien untuk bercerita tentang dirinya
- klien tidak mau menjawab pertanyaan penanya dan hanya diam saja ketika
ditanya mengapa menyendiri dan tidak mau berbincang-bincang dengan klien
lainnya
O : - klien terlihat sedih terkadang ketakutan dan jarang melakukan kontak mata
dengan penanya
- klien bila tiduran tidak langsung tidur melainkan bicara dan tertawa sendiri
- klien lebih sering terlihat meringkuk di tempat tidur
- klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3, 4, 5 tetap dilaksanakan
S : klien menyatakan bersedia ketika diajak bersih ruangan
- Klien menyatakan senang mengikuti kegiatan bersama teman-temannya
sambil tersenyum lalu segera menundukkan kepalanya
O : - Klien masih sering menundukkan kepala bila diajak bicara
- Klien jarang berinteraksi dan berbincang-bincang dengan klien lain-nya serta
masih sering menyendiri
- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5
mg
S : Klien mau menjawab salam penanya sambil tersenyum dan menghampiri
penanya
- Klien bersedia ketika diajak untuk membantu merapikan tempat tidur
- Ketika diajak terapi musik klien bersedia dan ingin menyumbangkan
sebuah lagu
O : - Klien tampak ceria dan tidak terlihat ketakutan saat berinteraksi dengan
teman-temannya
mg
P : Rencana tindakan nomor 2, 3, 4, 5 tetap dipertahankan
S : Klien menyatakan senang sekali punya banyak teman dan tidak merasa
sedih lagi dan mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan
penanya
O : - Klien terlihat lebih sering berinteraksi dengan klien lainnya
mg
P : Rencana tindakan nomor 4 tetap dipertahankan
Diagnosa III
S : Klien menyatakan dirinya malas mandi tapi setelah dibujuk dan dinasehati
klien akhirnya bersedia mandi. Klien mau diajak menyapu ruangan
O : - Klien mandi cuma sebentar, keluar dari kamar mandi dalam keadaan basah
tapi belum bersih tubuhnya.
- Klien mau menyisir rambutnya dan memakai lipstik tapi belepotan
A : Masalah belum sebagian
P : Rencana tindakan nomor 1, 2, 3,4 tetap dilaksanakan
S : Klien menyatakan belum mandi saat penanya datang tapi ia bersedia untuk
segera mandi bila dibelikan sabun dan shampo
O : - setelah keluar dari kamar mandi klien tampak segar dan mau menggunakan
handuk sesudah mandi
- Klien mampu berpakaian dengan benar denagn baju yang masih bersih
- Klien menyisir rambut dan berdandan dengan bantuan penulis
P : Rencana tindakan nomor 1, 2,3 tetap dilaksanakan
S : - Klien menyatakan pagi ini sudah mandi dengan sabun sebelum penanya
datang
- Klien bersedia ketika dimintai tolong membantu penanya merapikan tempat
tidur
- Klien juga mengajak penanya mengikuti terapi musik
O : - Klien tampak lebih rapi dan bersih
- Klien mau mencuci piringnya sendiri sehabis makan
P : Rencana tindakan dihentikan
2. Evaluasi Terakhir
Evaluasi mulai tanggal 20 Maret 2001 sampai dengan 23 Maret 2001, hasil akhirnya
sebagai berikut :
a. Diagnosa I
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien sudah mampu mengungkapkan perasaannya
dan tidak lagi menyendiri dan sudah tidak bicara dan tertawa sendiri.
b. Diagnosa II
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien telah mampu melakukan hubungan
interpersonal dan tidak lagi menyendiri.
c. Diagnosa III
Pada tanggal 22 Maret 2001, klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari
(kebersihan diri) secara mandiri.
PPNI Kesdam V/ Brawijaya
Komisariat PPNI
Menu
Skip to content
Home
About
ASKEP JIWA WAHAM
ASKEP JIWA HALUSINASI DENGAR
November 28, 2012 by Ns. Andy Armyanto,S.Kep
HALUSINASI DENGAR

1. MASALAH UTAMA
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi dengar

II. PROSES TERJADINYA MASALAH
A. Pengertian
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensoriyang salah terhadap stimulus dengar eksternal
yang tidak mampu di identifikasi (Beck dan Wiliam, 1980).
Halusinasi dengar merupakan adanya persepsi sensori pada pendengaran individu tanpa
adanya stimulus eksternal yang nyata (Stuart dan Sundeen, 1984).
B. Tanda dan gejala
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut
1. Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara.
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau
kepada benda mati seperti mebel, tembok dll.
3. Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang yang tidak tampak.
4. Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara.
C. Penyebab :
Isolasi sosial menarik diri
1. Pengertian
Menarik diri merupakan gangguan dengan menarik diri dan orang lain yang di tandai dengan
isolasi diri (menarik diri) dan perawatan diri yang kurang.
1. Penyebab
1. a. Perkembangan
Sentuhan,perhatian,kehangatan dari keluarga yang mengakibatkan individu menyendiri,
kemampuan berhubungan dengan klien tidak adekuat yang berakhir dengan menarik diri.
b. Harga diri rendah
1. Tanda dan gejala
Tanda gejala menarik diri dapat dilihat dari berbagai aspek antara lain
a. Aspek fisik
1) Penampilan diri kurang.
2) Tidur kurang.
3) Keberanian kurang.
b. Aspek emosi
1) Bicara tidak jelas.
2) Merasa malu.
3) Mudah panik.
c. Aspek sosial
1) Duduk menyendiri
2) Tampak melamun
3) Tidak peduli lingkungan
4) Menghindar dari orang lain
d. Aspek intelektual
1) Merasa putus asa
2) Kurang percaya diri

D. Akibat
Resiko mencederai orang lain dan diri sendiri
1. Pengertian
Suatu keadaan dimana seorang individu melakukan suatu tindakan yang dapat
membahayakan keselamatan jiwanya maupun orang lain di sekitarnya (Town send, 1994)
2. Penyebab
1. Halusinasi
2. Delusi
3.Tanda dan gejala
1. Adanya peningkatan aktifitas motorik
2. Perilaku aktif ataupun destruktif
3. Agresif

III. POHON MASALAH

IV. MASALAH DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
A. Data Obyektif .
Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang
berbicara
2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara
atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara
4) Tidur kurang/terganggu
5) Penampilan diri kurang
6) Keberanian kurang
7) Bicara tidak jelas

Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain
8) Merasa malu
9) Mudah panik
10) Duduk menyendiri.
11) Tampak melamun.
12) Tidak peduli lingkungan.
13) Menghindar dari orang lain.
14) Adanya peningkatan aktifitas motorik.
15) Perilaku aktif ataupun destruktif.

B. Data Subyektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain berhubungan dengan gangguan persepsi
sensori: Halusinasi dengar.
2. Gangguan persepsi sensori: halusinasi dengar berhubungan dengan adanya isolasi
sosial : menarik diri.

VI. FOKUS INTERVENSI .
1. Diagnosa 1 . Resiko menciderai diri sensiri dan orang lain berhubungan
dengan gangguan sensori : Halusinasi dengar .
TUM : Klien tidak menciderai orang lain .
TUK : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil Ekspresi
wajah bersahabat.
- Menunjukan rasa senang.
- Ada kontak mata atau mau jabat tangan.
- Mau mrnyrbutkan nama.
- Mau menyebut dan menjawab salam.
- Mau duduk dan berdampingan dengan perawat.
- Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik.
1. Sapa klien dengan ramah baik secara verbal maupun non verbal.
2. Perkenalkan diri dengan sopan.
3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.
4. Jelaskan tujuan pertemuan.
5. Jujur dan menepati janji.
6. Tunjukan sikap empati dan terima klien apa adanya.
7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuan dasar klien.
Rasionalisasi : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya.

TUK :2. Klien dapat mengenal halusinasi dengan kriteria hasil:
1. Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi timbulnuya halusinasi.
2. Klien dapat mengungkapkan perasaanya terhadap halusinasi.
3. Bantu klien mengenal halusinasinya.
1) Jika menemukan klien yang sedang halusinasi, tanyakan apa yang sedang terdengar.
2) Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu namun perawat sendiri tidak
melihatnya.
3) Katakan bahwa klien lain juga yang seperti klien.
4) Katakan bahwa perawat siap membantu klien.
1. Diskusikan dengan klien
1) Situasi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.
2) Waktu dan frekuensinya terjadi halusinasi.
1. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi.

TUK : 3. Klien dapat mengontrol halusinasinya dengan kriteria hasil :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan untuk mengendalikan
halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan cara baru.
- Klien dapat memilih cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasi.
- Klin dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok.
Intervensi:
1. Identifikasi bersama klien cara yang dilakukan jika terjadi halusinasi.
Rasional: merupakan upaya untuk memutus siklus halusinasi.
1. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian. Rasional:
reinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien.
2. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi.
1) Katakan saya tidak mau dengar kamu
2) Menemui orang lain untuk bercakap-cakap.
3) Melihat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
4) Meminta perawat /teman/keluarga untuk menyapa jika klien melamun.
Rasional: memberi alternative pikiran bagi klien
1. Bantu klien melatih dan memutus halusinasi secara bertahap. Rasional: Memotivasi
dapat meningkatkan keinginan klien untuk mencoba memilih salah satu cara
pengendalian halusinasi.
2. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri
pujian jika berhasil
3. Anjurkan klien untuk mengikuti TAK, orientasi realita.
Rasional: Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan interpretasi realita klien.

TUK : 4. Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya dengan kriteria
hasil:
- Klien dapat menjalin hubungan saling percaya dengan perawat
- Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda dan tindakan untuk mengendalikan
halusinasi
Intervensi:
1. Anjurkan klien untuk memberi tahu keluarga sedang halusinasi. Rasional: untuk
mendapatkan bantuan keluarga dalam mengontrol halusinasi.
2. Diskusikan dengan keluarga tentang
1). Gejala halusinasi yang dialami klien.
2). Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarag untuk memutus halusinasi.
3). Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah, beri kegiatan jangan biarkan
sendiri.
4). Beri informasi tentang kapan pasien memerluakn bantuan.
Rasional : Untuk meningkatkan pengetahuan tentang halusinasi.

TUK: 5. Klien memanfaatkan obat dengan baik. Dengan kriteria hasil :
- Klien dan keluarga mampu menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping
- Klien dapat menginformasikan manfaat dan efek samping obat
- Klien dapat memahami akibat pemakaina obat tanpa konsultasi
- Klien dapat menyebutkan prinsip 5 benar pengunaan obat.
Intervensi:
1. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
2. Anjurkan klien untuk minta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya.
3. Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat obat dan efek samping obat
yang dirasakan.
Rasional ; dengan mengetahui efek samping obat klien tahu apa yang harus dilakukan setelah
minum obat.
1. Diskusikan bahayanya obat tanpa konsultasi.
Rasional: Pengobatan dapat berjalan sesuai dengan rencana.
1. Bantu klien menggunakan prinsip lama benar.
Rasional: dengan mengetahui prinsip maka kemandirian klien tentang pengobatan dapat
ditingkatkan secara bertahap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Boyd dan Nihart. 1998. Psichiatric Nursing & Contenporary Practice . I Edition
. Lippincot . Philadelphia .

2. Carpenito , Lynda Juall. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan . EGC. Jakarta .

3. Schultz dan Videback. 1998. Manual Psychiatric Nursing Care Plan. 5 th Edition .
Lippincott. Philadelphia .

4. Keliat , Budi Anna. 1998. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa . EGC. Jakarta.

5. Stuart dan sundeen . 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 3. EGC.Jakarta .

6. Townsend . 1995. Nursing Diagnosis In Psychiatric Nursing a Pocket Guide For Care
Plan Construction . Edisi 3 . EGC. Jakarta.

About these ads
Share this:
Twitter
Facebook1

Related
ASKEP JIWA-ANSIETAS
ASKEP - HIV/AIDS
ASKEP JIWA - HARGA DIRI RENDAH
Leave a comment
Post navigation
ASKEP JIWA-ANSIETAS
ASKEP JIWA HARGA DIRI RENDAH
Leave a Reply

Tentang Operator

Hesti Wira Sakti berharap menjadikan pasukan kesehatan di wilayah Kodam V/Brawijaya
selalu siap sedia menjadi tulang punggung pelayanan kesehatan yang handal,berani dan
bertanggung jawab...
Askep Yang dibutuhkan ada disini
ASKEP MATERNITAS-CA MAMAE STADIUM 3
ASKEP MATERNITAS-ANTENATAL CARE
ASKEP MATERNITAS-ABORTUS
ASKEP LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
ASKEP HIV/AIDS
Dibuat Mulai..
December 2012
November 2012
Perjalanan Waktu
November 2012
M T W T F S S
Dec
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
Info Lebih Lanjut Hubungi

Komisariat PPNI Kesdam V/Brawijaya JL.Pattimura No 1 Malang
0341-325531
Create a free website or blog at WordPress.com. | The Something Fishy Theme.
Follow
Follow PPNI Kesdam V/ Brawijaya
Get every new post delivered to your Inbox.
Powered by WordPress.com

Askep Jiwa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Askep Jiwa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

askep jiwa "halusinasi pendengaran"

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN GANGGUAN PERSEPSI

You might also like