16

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Infeksi Virus Dengue
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis
yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness),
demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan demam berdarah disertai syok
(dengue shock syndrome = DSS).

Epidemiologi
Istilah haemorrhagic fever di Asia Tenggara pertama kali digunakan di Filipina
pada tahun 1953. Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968,
tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. di Jakarta kasus pertama
dilaporkan tahun 1969, kemudian berturut-turut dilaporkan di Bandung (1972),
Yogyakarta (1972). Epidemi pertama diluar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di
Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1973). Sejak
tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari 0,05 (1968)
menjadi 8,14 (1973), 8,65 (1983), dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu
35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.
Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi
disebabkan berbagai faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat
penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi meteorologis.
Secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan antara jenis kelamin, tetapi kematian
ditemukan lebih banyak pada anak perempuan daripada anak laki-laki. Proporsi kasus
terbanyak dari golongan anak berumur < 15 tahun(86-95%) namun pada wabah
selanjutnya, jumlah kasus golongan dewasa muda meningkat. Kasus meningkat antara
September sampai Februari dengan puncaknya pada bulan Januari.

Etiologi
Virus dengue termasuk grup B Arthropod borne virus (arbovirus) dan sekarang
dikenal sebagai genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis serotipe
17
yaitu den-1, den-2, den-3, dan den-4. infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada
perlindungan terhadap serotipe yang lain. Serotipe den-3 merupakan serotipe yang
dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.

Demam Berdarah Dengue
Pada awal perjalanan penyakit kadang-kadang dapat merupakan kasus Demam
dengue (DD) dengan kecenderungan perdarahan. Secara klinis mempunyai manifestasi
demam dengan satu atau lebih gejala lain yaitu:
Uji Tourniquet positif
Petekie, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi)
Hematemesis atau melena
Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/mm
3
)

Hemokonsentrasi sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas
kapiler dengan manifestasi satu atau lebih yaitu:
o Peningkatan hematokrit sesuai umur dan jenis kelamin > 20%
dibandingkan standar
o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat pengobatan cairan.
Tanda perembesan plasma, yaitu efusi pleura, asites atau proteinemia

Manifestasi Klinis
Demam Berdarah Dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi,
perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah
(circulatory failure). Fenomen patofisiologi utama yang menentukan derajat penyakit dan
membedakan DBD dari DD ialah peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
menurunnya volume plasma, trombositopenia, dan diatesis haemorrhagic. Perbedaan
gejala antara DBD dengan DD tertera pada Tabel 1.

18
Tabel 1.Gejala klinis demam dengue dan demam berdarah dengue
Demam dengue Gejala klinis Demam berdarah dengue
++ Nyeri kepala +
+++ Muntah ++
+ Mual +
++ Nyeri otot +
++ Ruam kulit +
++ Diare +
+ Batuk +
+ Pilek +
++ Limfadenopati +
+ Kejang +
0 Kesadaran menurun ++
0 Obstipasi +
+ Uji tourniquet positif ++
++++ Petekie +++
0 Perdarahan saluran cerna +
++ Hepatomegali +++
+ Nyeri perut +++
++ Trombositopenia ++++
0 Syok +++
Keterangan : + : 25% ++ : 50% +++ : 75% ++++ : 100%

Pada DBD terdapat perdarahan kulit, uji tourniquet positif, memar, dan
perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Petekie halus yang tersebar di anggota
gerak, muka, aksila seringkali ditemukan pada masa dini demam. Harus diingat juga
bahwa perdarahan dapat terjadi disetiap organ tubuh. Epistaksis dan perdarahan gusi
jarang dijumpai sedangkan perdarahan saluran pencernaan hebat lebih jarang lagi dan
biasanya timbul setelah renjatan yang tidak dapat diatasi. Perdarahan lain, seperti
perdarahan subkonjungtival kadang-kadang ditemukan. Pada masa konvalesen seringkali
ditemukan eritema pada telapak tangan/kaki.
19
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Kriteria yang telah disebutkan diatas, ditambah dengan manifestasi kegagalan
sirkulasi yaitu nadi lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi
(sesuai umur), kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah.

Derajat Penyakit Demam Berdarah Dengue
Untuk menentukan tatalaksana yang adekuat, maka pasien DBD perlu
diklasifikasikan menurut derajat berat ringan penyakit. Dengan demikian, dapat
direncanakan apakah seorang pasien dapat berobat jalan, perlu observasi di Puskesmas
atau harus segera dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap.

WHO (1975) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat
Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet positif
Derajat II Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
lain
Derajat III Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaiu nadi cepat dan lembut,
tekanan nadi menurun, (< 20mmHg) atau hipotensi disertai kulit
dingin, lembab, dan pasien menjadi gelisah
Derajat IV Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak dapat
diukur

TATALAKSANA
Demam Berdarah Dengue
Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diatesisi
hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka, keberhasilan tatalaksana DBD
terletak pada bagaimana mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time
of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan
melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan
hemostasis.
20
Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma,
yang dapat diketahui dari peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya
terjadi pada hari sakit ketiga. Penurunan jumlah trombosit sampai < 100.000/ul atau
kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum
peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit
20% atau lebih mencerminkan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk
pemberian cairan. Pemberian cairan awal sebagai pengganti volume plasma dapat
diberikan larutan garam isotonis atau ringer laktat, yang kemudian dapat disesuaikan
dengan berat ringan penyakit. Ada DBD derajat I dan II, cairan intravena dapat diberikan
selama 12-24 jam. Perhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang
terus menerus dan penurunan jumlah trombosit < 50.000/ul.
Fase Demam
Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat
simptomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Rasa
haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan
muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air the manis, sirup, susu, serta
oralit. Pasien perlu diberi minum 50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan
dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kgBB dalam 24 jam
berikutnya. Bayi yng masih minum ASI, tetap harus diberikan disamping larutan oralit.
Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau
nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik
kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat
mengurangi lama demam pada DBD. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik
diberikan antikonvulsif selama demam.
Paracetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu dibawah 39
0
C, dengan dosis
10-15 mg/kgBB/kali.
Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis
adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam.

21
Penggantian Volume Plasma
Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase
penurunan suhu (fase a-febris, fase kritis, fase syok) maka dasar pengobatannyaadalah
penggantian volume plasma yang hilang. Walaupun demikian, penggantian cairan harus
diberikan dengan bijaksana dan berhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3
jam pertama, sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit).
Tetesan dalam 24-48 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital, kadar
hematokrit, dan jumlah volume urin. Penggantian volume cairan harus adekuat,
seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secara umum volume yang
dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi sehingga tidak mungkin dibeikan minum per oral, ditakutkan terjdi
dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderung
meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlah cairan yang diberikan tergangtung dari
derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% didalam 1/3
larutan NaCl 0,9%. Bila terdapat asidosis, dari jumlah cairan total dikeluarkan dan
diganti dengan larutan yang berisi 0,167 mol/liter natrium bikarbonat (3/4 bagian berisi
larutan NaCl 0,9% + glukosa ditambah natrium bikarbonat).
Apabila terdapat kenaikan hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis
cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dan komposisi cairan yang
diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan smpai sedang, yaitu cairan
rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera dibawah ini.

Tabel 2. Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5-8%)
Berat badan waktu masuk RS (kg) Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari
< 7 220
7-11 165
12-18 132
>18 88

22
Pemilihan jenis dan volume cairan yang diperlukantergantung dari umur dan berat
badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai dengan derjat
hemokonsentrasi. Pada anak gemuk, kebutuhan cairan disesuaikan dengan berat badan
ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairan rumatan dapat diperhitungkan dari
berikut.

Tabel 3. Kebutuhan Cairan Rumatan
Berat Badan (kg) Jumlah cairan (ml)
10 100 ml/ kgBB
10-20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Oleh karena kecepatan perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi
lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan
dengan kecepatan dan kehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar
hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah perembesan
plasma berhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki
fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskuler kembali kedalam
intravaskular. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema
paru dan distress pernafasan.
Pasien harus dirawat dan segera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu
gelisah, letargi/lemah, ekstermitas dingin, bibir sianosis, oligouria, dan nadi lemah,
tekanan nadi menyempit (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan
mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus
walaupun telah diberikan cairan intravena.

Jenis Cairan (rekomendasi WHO)
Kristaloid,
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat
Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat
Dekstrosa 5% dalam larutan garam faali
23
Koloid,
Dekstran 40
Plasma

Sindrom Syok Dengue
Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang
utama, yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan
cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam.

Penggantian Volume Plasma Segera
Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat 10-20 ml/kgBB. Tetesan
diberikan secepat mungkin. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 30 menit
pemberian cairan awal, tetesan dinaikkan menjadi 20 ml/kgBB disamping pemberian
cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10-20 ml/kgBB/jam. Pada umumnya pemberian
koloid tidak melebihi 30 ml/kgBB. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan
koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga telah terjdi
perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila kadar hematokrit
tetap > 40 vol% maka berikan darah dalam volume kecil (10ml/kgBB/jam). Setelah
keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar
hematokrit.

Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah membaik dan
kadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan menjadi 10 ml/kgBB/jam dan
kemudian disesuaikan tergantung dari kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam.
Cairan intravena dapat dihentikan apabila hematokrit telah turun, secara kasar
sekitar 40 vol%. Jumlah urin 1 ml/KgBB/jam atau lebih merupakan indikasi bahwa
keadaan sirkulasi membaik. Pada umumnya, cairan tidak perlu diberikan lagi setelah 48
jam setelah syok teratasi. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah berlebih pada
saat terjadi reabsorbsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar
hematokrit setelah pemberian cairan rumatan), maka akan menyebabkan
24
hipervolemiadengan akibta edema paru dan gagal jantung. Penurunan hematokrit pada
saat reabsorbsi plasma jangan dianggap sebagai tanda perdarahan, tetapi disebabkan oleh
hemodilusi. Nadi yang kuat, tekanan darah normal, diuresis cukup, tanda vital baik,
merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi.

Koreksi gangguan Metabolik dan Elektrolit
Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka
pemeriksaan analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD
berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya DIC (Disseminated
Intravascular Coagulation) sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Koreksi
asidosis dengan natrium bikarbonat.

Pemberian Oksigen
Terapi oksigen harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan
pemberian oksigen dengan menggunakan masker.

Transfusi Darah
Pemeriksaan golongan darah dan cross-matching harus dilakukan pada setiap
pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian
transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala
sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai
hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa
perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda
adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk menaikkan konsentrasi
sel darah merah. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan
DIC yang menimbulkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian.
Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protrombin, dan
fibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi
terjadinya dan berat ringannya DIC. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan
prognosis.

25
Pemantauan
Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur
untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada pemantauan
adalah:
Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit
atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.
Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sampai keadaan klinis pasien
stabil.
Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan,
jumlah dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah
mencukupi
Jumlah dan frekuensi diuresis

Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskular
telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum mencukupi 1
ml/kgBB/jam sedangkan jumlah cairan yang diberikan sudah sesuai kebutuhan, maka
selanjutnya furosemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar
ureum dan kreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi apabila diuresis tetap belum
mencukupi, pada umumnya syok juga belum dapat terkoreksi dengan baik, maka
pemasangan CVP (Central Venous Pressure) perlu dilakukan untuk pedoman pemberian
cairan selanjutnya. Diagram tatalaksana DBD pada setiap tingkat dapat dilihat pada
lampiran.

Ruang Rawat Khusus untuk DBD
Untuk mendapatkan tatalaksana DBD lebih efektif, maka pasien DBD seharusnya
dirawat diruang rawat khusus, yang dilengkapi dengan perawat untuk kegawatan. Ruang
perawatan khusus tersebut dilengkapi dengan fasilitas laboratorium untuk memeriksa
kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit yang tersedia selama 24 jam.
Pencatatan merupakan hal yang penting dilakukan diruang perawatan DBD. Paramedis
dapat dibantu oleh orang tua pasien untuk mencatat jumlah cairan baik yang diminum
26
maupun yang diberikan secara intravena, serta menampung urin serta mencatat
jumlahnya.

Kriteria Memulangkan Pasien
Pasien dapat dipulangkan apabila,
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Tampak perbaikan secara klinis
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit > 50.000/ul
Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Tatalaksana Ensefalopati Dengue
Pada ensefalopati cenderung terjadi udem otak dan alkalosis, maka bila syok telah
tertasi maka cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO
3
dan jumlah
cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dekstrosa segera ditukar dengan
larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1 : 3. untuk mengurangi udem otak diberikan
kortikosteroid, tetapi bila terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid
tidak diberikan. Bila terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg
selama 3 hari, kadar gula darah diusahakan > 60 mg, mencegah terjdinya peningkatan
tekanan intra kranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan diuretik),
koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian oksigen yang
adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan neomisin dan laktulosa.
Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan (misalnya antasid, anti
muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi obat dalam hati. Transfusi darah segar
atau komponen dapat diberikan atas indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan transfusi
tukar. Pada masa penyembuhan dapat diberikan asam amino rantai pendek.



27
DAFTAR PUSTAKA


1. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI : Dengue, dalam: Buku kuliah Ilmu
Kesehatan Anak. Hal 607-621, Jilid II, Cetakan ketujuh, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 1985.

2. Soedarmo, Sumarmo S.Poorwo, et al. Infeksi Virus Dengue, dalam: Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Anak, Infeksi dan Penyakit Tropis, Edisi pertama, Ikatan
Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 1998.

3. Tumbelaka,R.Alan, Tatalaksana Demam Dengue dan Demam Berdarah
Dengue, dalam: Updates in Pediatric Emergencies, Hal 95-108, Balai Penerbit
FKUI, Jakarta, 2002.

4. Hadinegoro, S.Sri Rezeki, Pitfalls and Pearls dalam Diagnosis dan Tata
Laksana Demam Berdarah Dengue, dalam: Current Management of Pediatrics
Problem, Hal 63-72, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2004