Mu s: 16/K-TNCN

((Ban hnh km theo Thng t s

156/2013/TT-BTC ngy
6/11/2013 ca B Ti chnh)

CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM

c lp - T do - Hnh phc
NG K NGI PH THUC GIM TR GIA CNH
[01] Ln u:

[02] B sung ln th:

[04] H v tn c nhn c thu nhp: NG TH O

[03] M s thu:

[04] a ch c nhn nhn thng bo m s NPT: S nh NV1-10, 173 Xun Thy, Cu Giy, H Ni
[[05] Ni ng k gim tr ngi ph thuc (T chc, c nhn tr thu nhp/c quan qun l):......................................
Vn phng i din DASAN NETWORKS, IN ti H Ni.
[06] M s thu ca t chc, c nhn tr thu nhp:

I.

Ngi ph thuc c MST/CMND/H chiu

STT

H v tn

Ngy sinh

M s thu

Quc tch

S CMND / H
chiu

Quan h vi
ngi np
thu

[07]

[08]

[09]

[10]

[11]

[12]

[13]

Thi im bt
u tnh gim
tr
(thng/nm)
[14]

Thi im kt
thc tnh gim
tr
(thng/nm)
[15]

1
2
3
...
II.

Ngi ph thuc cha c MST/CMND/H chiu

1

Thng tin trn giy khai sinh

STT

[16]

H v tn

[17]

Ni ng k
Ngy sinh

Quyn
s

[18]

[19]

[20]

Quc
gia

Tnh/
Thnh
ph

Qun/
Huyn

Phng
/ X

[21]

[22]

[23]

[24]

Quc
tch

Quan h
vi
ngi
np
thu

Thi im
bt u tnh
gim tr
(thng/nm)

Thi im kt
thc tnh gim
tr
(thng/nm)

[25]

[26]

[27]

[28]

Dng Quc
t

05/03/2005

Vit
Nam

Con trai

03/2014

Dng Th
Minh Vn

15/05/2007

Vit
Nam

Con gi

03/2014

(MST: M s thu; CMND: Chng minh nhn dn)

Ti cam oan nhng ni dung k khai l ng v chu trch nhim trc php lut v nhng ni dung khai./.
H Ni,ngy 20 thng 03 nm 2014

C NHN C THU NHP

(K v ghi r h tn)

NG TH O