Sirosis Hati

Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah
besar, dan seluruh struktur hati mengalami perubahan menjadi irregular, dan
terbentuknya jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami
regenerasi. Secara fungsional sirosis hati dibagi atas 2 jenis, yang pertama adalah
sirosis hati kompensata, dimana pada stadium ini belum terdapat gejala-gejala yang
nyata (asimptomatis). Biasanya stadium ini ditemukan secara tidak sengaja pada
pemeriksaan screening. Yang kedua adalah sirosis hati dekompensata, pada stadium
ini gejala-gejala sudah sangat jelas, pasien merasa lemas, adanya asites, ikterus,
dll.ada stadium inilah pasien diba!a ke tempat pelayanan kesehatan atau ke "umah
Sakit.
Epidemiologi Sirosis
enderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan
dengan !anita sekitar #,$%#, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan
umur &'-() tahun, dengan puncaknya sekitar umur *'-*) tahun.
Patofisiologi
+ati dapat terlukai oleh berbagai macam sebab dan kejadian, kejadian tersebut
dapat terjadi dalam !aktu yang singkat atau dalam keadaan yang kronis atau
perlukaan hati yang terus menerus yang terjadi pada peminum alcohol aktif.
+ati kemudian merespon kerusakan sel tersebut dengan membentuk
ekstraselular matriks yang mengandung kolagen, glikoprotein, dan
proteoglikans. Sel stellata berperan dalam membentuk ekstraselular matriks
ini. ada cedera yang akut sel stellata membentuk kembali ekstraselular
matriks ini sehingga ditemukan pembengkakan pada hati. ,amun, ada
beberapa parakrine faktor yang menyebabkan sel stellata menjadi sel
penghasil kolagen. -aktor parakrine ini mungkin dilepaskan oleh hepatocytes,
sel .upffer, dan endotel sinusoid sebagai respon terhadap cedera
berkepanjangan. Sebagai contoh peningkatan kadar sitokin transforming
growth facto beta 1 (/0--beta#) ditemukan pada pasien dengan +epatitis 1
kronis dan pasien sirosis. /0--beta# kemudian mengakti2asi sel stellata untuk
memproduksi kolagen tipe # dan pada akhirnya ukuran hati menyusut
eningkatan deposisi kolagen pada perisinusoidal dan berkurangnya ukuran
dari fenestra endotel hepatic menyebabkan kapilerisasi (ukuran pori seperti
endotel kapiler) dari sinusoid. Sel stellata dalam memproduksi kolagen
mengalami kontraksi yang cukup besar untuk menekan daerah perisinusoidal
3danya kapilarisasi dan kontraktilitas sel stellata inilah yang menyebabkan
penekanan pada banyak 2ena di hati sehingga mengganggu proses aliran darah
ke sel hati dan pada akhirnya sel hati mati, kematian hepatocytes dalam
jumlah yang besar akan menyebabkan banyaknya fungsi hati yang rusak
sehingga menyebabkan banyak gejala klinis. .ompresi dari 2ena pada hati
akan dapat menyebabkan hipertensi portal yang merupakan keadaan utama
penyebab terjadinya manifestasi klinis.
Etiologi Sirosis
Sirosis dapat disebabkan oleh banyak keadaan, termasuk radang kronis
berkepanjangan, racun, infeksi, dan penyakit jantung. 4i 3merika sendiri
penyebab sirosis hepatic mulai dari yang paring sering
+epatitis 1 (2$5)
3lcoholic 6i2er 4isease (2#5)
enyebab 1ryptogenik7/idak diketahui (#85)
+epatitis 1 9 3lkohol (#(5)
+epatitis B (#(5)
6ain-lain ((5)
Gejala dan Tanda
ada kasus dengan Sirosis +ati .ompensata, pasien tidak mempunyai keluhan
yang terlalu berarti selain dari cepat merasa lelah dan nafsu makan yang
menurun tidak begitu signifikan. Beda halnya dengan pasien pada stadium
dekompensata, dimana sudah timbul banyak gejala yang membuat pasien
tidak berdaya akibat hati gagal mengkompensasi akumulasi kerusakan yang
dialaminya. Berikut gejala-gejala umum beserta dengan penjelasan
patomekanismenya.
IV.1. Hipertensi Portal
+ati yang normal mempunyai kemampuan untuk mengakomodasi perubahan
pada aliran darah portal tanpa harus meningkatkan tekanan portal. +ipertensi
portal terjadi oleh adanya kombinasi dari peningkatan aliran balik 2ena portal dan
peningkatan tahanan pada aliran darah portal.
:eningkatnya tahanan pada area sinusoidal 2ascular disebabkan oleh faktor
tetap dan faktor dinamis. 4ua per tiga dari tahanan 2askuler intrahepatis
disebabkan oleh perubahan menetap pada arsitektur hati. erubahan tersebut
seperti terbentuknya nodul dan produksi kolagen yang diakti2asi oleh sel stellata.
.olagen pada akhirnya berdeposit dalam daerah perisinusoidal.
-aktor dinamis yang mempengaruhi tahanan 2askular portal adalah adanya
kontraksi dari sel stellata yang berada disisi sel endothellial. ,itric o;ide
diproduksi oleh endotel untuk mengatur 2asodilatasi dan 2asokonstriksi. ada
sirosis terjadi penurunan produksi lokal dari nitric o;ide sehingga menyebabkan
kontraksi sel stellata sehingga terjadi 2asokonstriksi dari sinusoid hepar.
Hepatic venous pressure gradient (+<0) merupakan selisih tekanan antara
2ena portal dan tekanan pada 2ena ca2a inferior. +<0 normal berada pada &-$
mm +g. ada tekanan diatas 8 mm+g dapat menyebabkan terjadinya asites. 4an
+<0 diatas #2 mm+g dapat menyebabkan munculnya 2arises pada organ
terdekat. /ingginya tekanan darah portal merupakan salah satu predisposisi
terjadinya peningkatan resiko pada perdarahan 2arises utamanya pada esophagus.
IV.2. Edema dan Asites
Seperti telah dijelaskan sebelumnya, hati mempunyai peranan besar dalam
memproduksi protein plasma yang beredar di dalam pembuluh darah, keberadaan
protein plasma terutama albumin untuk menjaga tekanan onkotik yaitu dengan
mejaga 2olume plasma dan mempertahankan tekanan koloid osmotic dari plasma.
3kibat menurunnya tekanan onkotik maka cairan dari 2askuler mengalami
ekstra2asasi dan mengakibatkan deposit cairan yang menumpuk di perifer dan
keadaan ini disebut edema.
3kibat dari berubahnya tekanan osmotic di dalam 2askuler, pasien dengan
sirosis hepatis dekompensata mengalami peningkatan aliran limfatik hepatik.
3kibat terjadinya penurunan onkotik dari 2askuler terjadi peningkatan tekanan
sinusoidal :eningkatnya tekanan sinusoidal yang berkembang pada hipertensi
portal membuat peningkatan cairan masuk kedalam perisinusoidal dan kemudian
masuk ke dalam pembuluh limfe. ,amun pada saat keadaan ini melampaui
kemampuan dari duktus thosis dan cisterna chyli, cairan keluar ke insterstitial
hati. 1airan yang berada pada kapsul hati dapat menyebrang keluar memasuki
ka2um peritonium dan hal inilah yang mengakibatkan asites. .arena adanya
cairan pada peritoneum dapat menyebabkan infeksi spontan sehingga dapat
memunculkan spontaneus bacterial peritonitis yang dapat mengancam nya!a
pasien
IV.3 Hepatorenal Syndrome
Sindrome ini memperlihatkan disfungsi berlanjut dari ginjal yang diobsre2asi
pada pasien dengan sirosis dan disebabkan oleh adanya 2asokonstriksi dari arteri
besar dan kecil ginjal dan akibat berlangsungnya perfusi ginjal yang tidak
sempurna.kadar dari agen 2asokonstriktor meningkat pada pasien dengan sirosis,
temasuk hormon angiotensin, antidiuretik, dan norepinephrine.
IV.4. Hepati Enep!alopat!y
3da 2 teori yang menyebutkan bagaimana perjalanan sirosis heatis menjadi
ensephalopathy, teori pertama menyebutkan adanya kegagalan hati memecah
amino, teori kedua menyebutkan gamma aminobutiric acid (03B3) yang beredar
sampai ke darah di otak.
3monia diproduksi di saluran cerna oleh degradasi bakteri terhadap =at seperti
amino, asam amino, purinm dan urea. Secara normal ammonia ini dipecah
kembali menjadi urea di hati, seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya.
ada penyakit hati atau porosystemic shunting, kadar ammonia pada pembuluh
darah portal tidak secara efisien diubah menjadi urea. Sehingga peningkatann
kadar dari ammonia ini dapat memasuki sirkulasi pembuluh darah.
3mmonia mempunyai beberapa efek neurotoksik, termasuk mengganggu
transit asam amino, air, dan elektrolit ke membrane neuronal. 3mmonia juga
dapat mengganggu pembentukan potensial eksitatory dan inhibitory. Sehingga
pada derajat yang ringan, peningkatan ammonia dapat mengganggu kosentrasi
penderita, dan pada derajat yang lebih berat dapat sampai membuat pasien
mengalami koma.
IV.". Gejala#gejala lainnya
ada pasien dengan sirosis hepatis dekompensata, sangat banyak gejala yang
muncul diakibatkan hati mempunyai peranan yang sangat besar dalam kehidupan
sehingga jika peranan ini terganggu maka akan banyak timbul abnormalitas dalam
kehidupan seorang penderita.
3danya proses glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati membuat
seseorang tetap mempunyai cadangan energi dan energi apabila seseorang tidak
makan, namun pada pasien sirosis hepatis, kedua proses ini tidak berlangsung
sempurna sehingga pasien mudah lelah dan pada keadaan yang lebih berat pasien
bahkan tidak dapat melakukan akti2itas ringan.
.arena hati mempunyai peranan dalam memecah obat, sehingga pada sirosis
hepatis, ditemukan sensiti2itas terhadap obat semakin menigkat, efek samping
obat lebih menonjol dariada implikasi medisnya sehingga pada penderita sirosis
hepatis, pemilihan obat harus dilakukan dengan sangat hati-hati.
ada pasien sirosis juga ditemukan perdarahan spontan akibat adanya
kekurangan faktor faktor pembekuan yang diproduksi di hati. :emar juga dapat
terjadi akibat kekurangan faktor-faktor ini.
erdarahan esofagus juga ditemukan karena adanya peningkatan tekanan 2ena
portal sehingga darah memberikan jalur cadangan pada pembuluh darah sekitar
untuk sampai ke jantung, maka darah melalui pembuluh darah oesofagus, karena
pembuluh darah ini kecil maka gesekan akibat makanan yang normalnya tidak
memberikan luka pada orang biasa membuat 2arises ini pecah sehingga timbul
darah. 4arah ini dapat saja keluar melalui muntahan darah atau juga dapat melalui
tinja yang ber!arna ter (hematemesis melena).
+ati juga mempunyai peranan dalam endokrin, sehingga sirosis dapat
memperlihatkan manifestasi endokrin seperti pada !anita terdapat kelainan siklus
menstruasi dan pada laki-laki ditemukan gynecomastia dan pembengkakan
skrotum.
$iagnosis
4iagnosis pada penderita suspek sirosis hati dekompensata tidak begitu
sulit, gabungan dari kumpulan gejala yang dialami pasien dan tanda yang
diperoleh dari pemeriksaan fisis sudah cukup mengarahkan kita pada
diagnosis. ,amun jika dirasakan diagnosis masih belum pasti, maka >S0
3bdomen dan tes-tes laboratorium dapat membantu
ada pemeriksaan fisis, kita dapat menemukan adanya pembesaran hati
dan terasa keras, namun pada stadium yang lebih lanjut hati justru mengecil
dan tidak teraba. >ntuk memeriksa derajat asites dapat menggunakan tes-tes
puddle sign, shifting dullness, atau fluid !a2e. /anda-tanda klinis lainnya
yang dapat ditemukan pada sirosis yaitu, spider telangiekstasis (Suatu lesi
2askular ang dikelilingi 2ena-2ena kecil), eritema palmaris (!arna merah saga
pada thenar dan hipothenar telapak tangan), caput medusa, foetor hepatikum
(bau yang khas pada penderita sirosis), dan ikterus
/es laboratorium juga dapat digunakan untuk membantu diagnosis, -ungsi
hati kita dapat menilainya dengan memeriksa kadar aminotransferase, alkali
fosfatase, gamma glutamil transpeptidase, serum albumin, prothrombin time,
dan bilirubin. Serum glutamil oksaloasetat (S0?/) dan serum glutamil
piru2at transaminase (S0/) meningkat tapi tidak begitu tinggi dan juga tidak
spesifik.
emeriksaan radiologis seperti >S0 3bdomen, sudah secara rutin digunakan
karena pemeriksaannya nonin2asif dan mudah dilakukan. emeriksaan >S0
meliputi sudut hati, permukaan hati, ukuran, homogenitas, dan adanya massa.
ada sirosis lanjut, hati mengecil dan noduler, permukaan irreguler, dan ada
peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu >S0 juga dapat menilai
asites, splenomegali, thrombosis 2ena porta, pelebaran 2ena porta, dan
skrining karsinoma hati pada pasien sirosis.
4ari diagnosis sirosis ini kita dapat menilai derajat beratnya sirosis dengan
menggunakan klasifikasi Child Pugh.
/abel @. .lasifikasi Child Pugh
$erajat
%er&sa'an
(inimal Sedang )erat Sat&an
Bilirubin (total) A&(B &(-(' B(' (B&)
Cmol7l
(mg7d6)
erum albumin B&( &'-&( A&' g76
!utrisi Sempurna :udah dikontrol Sulit terkontrol -
"scites ,ihil 4apat terkendali dengan /idak dapat -
pengobatan terkendali
Hepatic
encephalopathy
,ihil minimal Berat7koma #
Penatala'sanaan
.ebanyakan penatalaksaan ditujukan untuk meminimalisir komplikasi yang
disebabkan oleh sirosis mengingat sirosis merupakan kerusakan hati yang
ire2ersibel sehingga untuk memperbaiki struktur hati sepertinya tidak dapat
dilakukan.
engobatan firosis hati pada saat ini lebih mengarah kepada peradangan dan
tidak terhadap fibrosis. 4i masa yang akan datang, menempatkan sel stellata
sebagai target pengobatan dan mediator fibrogenik akan merupakan terapi utama.
@nterferon mempunyai aktifitas antifibrotik yang dihubungkan dengan
pengurangan akti2asi sel stellata bisa merupakan suatu pilihan.
3sites diterapi dengan tirah baring total dan dia!ali dengan diet rendah
garam, konsumsi garam sebanyak (,2 gr atau )'mmol7hari. 4iet rendah garam
dikombinasi dengan obat-obatan diureitk. 3!alnya dengan pemberian
spironolakton dengan dosis #''-2'' mg sekali sehari. "espons diuretik bisa
dimonitor dengan penurunan berat badan ',(kg7hari, tanpa adanya edema kaki
atau #kg7hari bila edema kaki ditemukan. Bila pemberian spironolaktine belum
adeDuat maka bisa dikombinasi dengan furosemide dengan dosis 2'-*' mg7hari.
arasintesis dilakukan jika jumlah asites sangat besar.
ada pasien dengan adanya ensefalopati hepatik dapat digunakan laktulosa
untuk mengeluarkan amonia dan neomisin dapat digunakan untuk mengeliminasi
bakteri usus penghasil amonia.
>ntuk perdarahan esofagus pada sebelum dan sesudah berdarah dapat
diberikan propanolol. Eaktu pendarahan akut, dapat diberikan preparat
somatostatin atau okreotid dan dapat diteruskan dengan tindakan ligasi endoskopi
atau skleroterapi.
Prognosis
rognosis sirosis hati sangat ber2ariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor,
meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyait lain yang
menyertai. .lasifikasi 1hild ugh, juga dapat digunakan untuk menilai
prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi.