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La Habana, 2008
III
Medicina General Integral. Salud y medicina / Colectivo de autores;
rev. Roberto Álvarez Sintes; 2.ed. pról.
Cosme Ordóñez Carceller.—La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2008.
3 t. : il., gráf., tab.
La obra está dividida en 3 volúmenes.—El primer volumen contiene: “Salud y medicina”.—

El segundo y tercer volumen tratan sobre las “Principales afecciones en los contextos familiar y social”.
La bibliografía se encuentra al final de cada capítulo.
ISBN: 978-959-212-288-8
ISBN: 978-959-212-285-7
WB 110
1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA
Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes

Edición: Lic. Ana Oliva Agüero, Lic. Tania Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero
Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez
Realización e ilustración: Héctor Sanabria Orta
Composición y emplane: Xiomara Segura Suárez y Amarelis González La O
Primera edición, 2001

Primera reimpresión, 2004
Segunda reimpresión, 2006
Tercera reimpresión, 2007
© Roberto Álvarez Sintes, 2008

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2008
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338 y 838 3375
IV
A Fidel, con la firme disposición de desarrollar en este
«ejército de guardianes de la salud» el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
V
«… El médico será algo más que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la
medicina preventiva,…, en fin será un «Guardián de la Salud».
(1983)
«…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-

vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del médico de fami-
lia». (1997)
«…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la

salud posea un texto clásico de su especialidad, y si desem-
peña o practica dos, tres o más misiones en el hospital o
policlínico, debe disponer de un ejemplar clásico de cada
una» .
«¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se consi-

dere ideal sobre esos conocimientos? ¿Qué hace si es ciruja-
no sin texto adicional sobre Cirugía? ¿Qué hace si su traba-
jo es como clínico de un hospital general donde además
asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clásicos
personales: como médico general integral, como clínico y
como geriatra deben estar en sus manos». (2008)
Fidel Castro Ruz
VI
Prólogo a la primera edición
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenzó, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,
el trabajo del médco de familia en el área de salud del Policlínico «Lawton», en Ciudad de La
Habana, no se podía predecir que 15 años después, médicos de esta especialidad darían
cobertura asistencial, prácticamente, a toda la población. Hoy, los encontramos trabajando
en escuelas, círculos infantiles, fábricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de di-
rección en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Más recientemente han empren-
dido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de países hermanos.
Todo comenzó ese año con 10 médicos recién graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron
todas las expectativas y de la graduación de 1984, se seleccionaron 200 médicos para exten-
der la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montañosa de la provincia Granma.
Múltiples fueron los problemas que demandaron solución, entre ellos, uno que no podía
esperar: disponer de un texto que sirviera de base científica, para su desempeño profesional
y formación como especialista.
Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia,

asumieron la dirección de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el progra-
ma de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 capítulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por «nacer». Quizás por eso, lo
llamaron «texto provisional». No obstante, el libro cumplió su misión y se ha mantenido
durante 16 años.
Ese lapso permitió que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la práctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, trata-
dos en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los
autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formación y los espe-
cialistas no solo encontrarán en ellos una guía certera y estimulante para su trabajo cotidia-
no, sino que disfrutarán su lectura.
Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto

especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades médicas y profesio-
nes. Un comité de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de
la obra.
VII
Unas palabras finales. Un buen médico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los
conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesión y,
sobre todo, con la población que atiende y confía en él. Esto lo puede alcanzar por diversos
caminos: intercambios con sus colegas, participación en actividades científicas, lectura sis-
temática de buenas revistas médicas, y hoy puede hacer uso de la información por vía
electrónica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y
completo de información actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa información adicional y nece-
saria. Por ello, consideramos tan importante la aparición de Temas de Medicina General
Integral y, desde ya, anticipamos que será punto de referencia para, en pocos años, disponer
de una renovada edición.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtención del Título de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral
VIII
Prólogo a la segunda edición
Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana están atravesando un período de

dificultades, debido a problemas políticos, económicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organización inadecuada para el desarrollo de
la promoción, prevención y rehabilitación de la salud.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que «Sí se puede», y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo –con
resultados extraordinarios–, eficiente –con cumplimiento de normas, estándares e innova-
ciones relevantes– y eficaz –con grado de calidad y satisfacción de los que imparten y
reciben el servicio.
El ejemplo internacional de nuestra nación con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el

Nuevo Programa de Formación de Médicos Latinoamerticanos, la Brigada «Henry Reeves»,
la operación Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud «un mundo mejor es posible».
La segunda edición de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribución a la revisión de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la práctica médica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo más vital es el llamado al «saber ser», es decir, lo que debe ser un
médico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolución, el Socialismo y a Fidel, así
como en cualquier país del mundo que necesite y solicite nuestra colaboración internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia señalada.
El profesor Roberto Álvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-

les que han contribuido a la culminación exitosa de esta obra y, una vez más, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atención médica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, además, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanzó el II Grado de la especialidad en Cuba.
En esta obra se plantea la continuidad de la interrelación del especialista en Medicina Gene-

ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, además, el desarrollo
de la atención médica, la prevención y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiológico y social en la
solución de los problemas de salud.
Hay muchas contribuciones y análisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafío en el siglo XXI de la práctica de la medicina familiar y de la atención primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Este texto ha sido, es y será un instrumento para el desarrollo de la atención primaria de salud
y de la medicina familiar, y una guía de acción para el trabajo del especialista en medicina
general integral.
Profesor Cosme Ordóñez Carceller

Doctor en Ciencias Médicas.
Profesor de Mérito
I X
Prefacio
La publicación de esta segunda edición coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduación de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General
Integral y los trece años de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte años
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.
En ese tiempo han habido múltiples y prodigiosos avances científicos que ya casi no produ-
cen admiración en quienes los hemos vivido: la computación, Internet y la clonación, por
citar solo tres. Los avances médicos también han sido impresionantes. Sin embargo, la mayo-
ría de las veces son útiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos
ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de
salud y no lo saben.
Esta realidad está muy relacionada con el paradigma técnico-biológico de la medicina, racio-
nalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llega-
do hasta nuestros días y permeado a nuestros profesionales y técnicos de la salud, pues ha
dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolución industrial, al descubri-
miento del microscopio, la teoría microbiana de la enfermedad, la patología celular, la fisiolo-
gía experimental, el método anatomoclínico, el genoma humano, la clonación y los aportes de
la revolución cientificotécnica en el campo de la biología y otras ciencias. Con todo esto se
logró lo que era imposible años atrás: explicar la biología y, en parte, la personalidad, median-
te la física y la química, y ha permitido obtener éxitos indiscutibles en la salud humana. Por
eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos inves-
tigadores como el modelo hegemónico, a pesar de que los pensadores en salud pública
concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condición social de la salud y la
enfermedad.
Se ha querido destacar en los últimos años cómo este impetuoso desarrollo tecnológico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una
progresiva relegación de la medicina como arte, y ha ganado cada vez más terreno el estilo
tecnocrático de la atención médica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profe-
sión para diagnosticar, tratar y, también, prevenir y promover, las cuales son aportadas por
la semiología, la psicología y la epidemiología. Basado en estos elementos y conociendo que
la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el
ámbito individual, sino también hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye
así, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habrá jamás la
individual.
En este libro se presenta una visión panorámica de la medicina general integral practicada en
Cuba y en muchos otros países, principalmente de América Latina, donde muchos de los
autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edición anterior, se sustenta
en una concepción integral y científica del proceso salud-enfermedad, la atención en salud y
la práctica médica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que
es lo que, en definitiva, permitirá comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo
personal como en lo social.
Esta edición recoge una revisión exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y básicos que había en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
X
Asimismo, se reestructuró con miras a que el libro sea más didáctico y se incorporaron
nuevos capítulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepción del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesión en la identificación y solución de los problemas de
salud. Se tratan con gran profundidad los principios éticos en la práctica de la atención
primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se señala al
profesional cómo evitar la iatrogenia e insatisfacción de a quienes se les brinda atención.
En todos los capítulos, al abordar un problema de salud, se amplía el modelo médico sin
renunciar a los avances de las ciencias biológicas y de la técnica, pero se profundiza también
en los matices psicosociales y ecológicos que le permitan al lector un entendimiento integral,
al interrelacionar los aspectos biológicos y sociales, la prevención y curación –salud-enfer-
medad–, lo individual y colectivo –clinicoepidemiológico– y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que «la
salud es un hecho que determina y está determinado por el funcionamiento efectivo de la
familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada». Esta orientación salubrista
de la medicina ha traído consigo la necesidad de que la atención al proceso salud-enferme-
dad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes
implicaciones económicas, y lo que es peor, no se le daría solución a la mayor parte de los
problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconómico, no hemos
escapado al fenómeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina
aún el paradigma técnico-biológico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarización, el análisis de la situación
de salud y la sectorización con un número determinando de familias y personas para ser
atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras más
tiempo desarrollamos la profesión, más grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,
sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la óptica de
la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se
nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, conta-
mos con estadísticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigado-
res. Por ello, en los capítulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que
no siempre se tiene en cuenta, y se toman, además, muchas referencias de la Revista Cubana
de Medicina General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en nuestro país y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la
mejor enseñanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docen-
cia e investigación. Por eso, desaprobamos la llamada medicina «moderna» que se realiza con
una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez más, de la
clínica, del juicio clínico, epidemiológico y social. La buena clínica y el método epidemiológico
nunca han sido un obstáculo para el diagnóstico de un problema de salud individual, colec-
tivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan terapéutico.
En la mayoría de los países de América Latina donde hemos laborado, los altos costos de los
exámenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la población, por lo
que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la «vieja
escuela», basada en la medicina humana, con sus métodos y enfoque clinicoepidemiológico
y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compañeros y prestigio-
sas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.
X I
De la misma manera que con la edición anterior, serán bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitirá perfeccionarlo en futuras ediciones.
Por último, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro país y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formación de médi-
cos Latinoamericanos, en quienes está depositada la confianza del futuro de la Medicina
General Integral.
Roberto Álvarez Sintes
XII
Agradecimientos
A los profesores Manuel Rogelio Álvarez Castro, Mariano Valverde Medel †, Fidel E. Ilizástigui
Dupuy †, Roberto Douglas Pedroso †, Cosme Ordóñez Carceller, Mercedes Batule Batule,
José Jordán Rodríguez, Ernesto de la Torre Montejo, José E. Álvarez Hernández y Sergio
Rabell Hernández †, por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de médico, investi-
gador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.
Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
años sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomen-
daciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los
mencionados en la lista de la primera edición, a los profesores José A. Fernández Sacasas,
María del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernández, Francisco Rojas Ochoa,
Gregorio Delgado García y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.
Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edición y ahora, nuevamen-
te, intervinieron en la preparación de esta segunda con sus críticas, sugerencias y, en algu-
nas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y árbi-
tros que aceptaron participar por segunda vez en la preparación del libro. Apreciamos el
aporte de César Giral, quien nos facilitó las búsquedas a través de Internet.
Dedicamos unas líneas de recordación y reconocimiento a quienes estaban participando

con tesón en esta edición y ya no están físicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castañer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Raúl L. Riverón Corteguera.
Gratitud a la Misión Médica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tam-
bién, a nuestro Ministerio de Salud Pública, al Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Médicas del
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas, por darnos el privilegio de poder
realizar esta segunda edición corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agüero, Tania
Sánchez Ferrán y Juan Valdés Montero, al diseñador Luciano Ortelio Sánchez Núñez y, en
general, a todo el personal de Ecimed que, una vez más, acogió la preparación de este libro
con mucho entusiasmo, dedicación y amor.
También a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y
por adelantado, a los médicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor
parte de la difícil tarea de atención médica integral a nuestra población, virtud que lamenta-
blemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atención primaria de salud.
Los autores
XIII
Autores
Dr. Roberto Álvarez Sintes

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dr. Juan C. Báster Moro
Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Técnico Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Docente de la Vicerrectoría de Desarrollo del Instituto Supe- Máster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
rior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H). cias Médicas de Holguín.
Dra. Griselda Hernández Cabrera Dr. Rubén D. García Núñez

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. Instituto Máster en Educación Médica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara (ISCM-VC). Ciencias Médicas de Cienfuegos.
Coautores
Lic. Isabel Louro Bernal Dr. Leonel Pineda Folgoso
Licenciada en Psicología. Especialista en Psicología de la Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatología.
Salud. Máster en Psicología de la Salud. Doctora en Ciencias Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Ciego de Ávila.
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
cional de Salud Pública (ENSAP). Dra. Zoila Medina Góndrez
Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. ISCM-H.
Dr. Luis A. Céspedes Lantigua Metodóloga del Viceministerio de Docencia e Investigación
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. del Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP).
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dr. Luis M. Padrón Velásquez
Dr. Juan Francisco Castañer Herrera † Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Máster en
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Infectología. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médi-
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga- cas de Cienfuegos.
ciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ).
Dr. Rafael Borroto Chao
Dr. Alberto Clavijo Portieles Especialista de I y II Grado en Organización y Administra-
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y II Grado en Admi- ción de Salud, y en Educación para la Salud. Centro Nacional
nistración de Salud. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor
de Promoción y Educación para la Salud (CNPES).
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Médicas de Camagüey (ISCM-C).
Dr. Guillermo Barrientos de Llano †
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Dr. Cristóbal Martínez Gómez
Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta
Lic. María del Carmen Amaro Cano
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatría Infantil.
Enfermera Especializada en Educación. Licenciada en Ciencias
Dra. Araceli Lantigua Cruz Políticas. Máster en Ciencias Históricas. Profesora Auxiliar y
Especialista de I y II Grado en Genética Clínica. Profesora Consultante. Directora del Centro de Estudios Humanísticos.
Titular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García».
XIV
Dr. Eduardo Zacca Peña Dra. Mayda Luisa González Duranza
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
Angiología. Máster en Epidemiología. Profesor titular del tructora. ISCM-H. Policlínico Docente «Antonio Maceo».
ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias
de Cuba. Dra. Ivet Salas Mainegra
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Dr. Andrés Sánchez Díaz en Educación Médica. Instructora. ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Profesor
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na- Dra. María Asunción Tosar Pérez
cional de Otorrinolaringología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
Dr. Héctor R. Hernández Garcés tro Integral de Medicina Tradicional Asiática y Natural «Dr.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Ernesto Guevara» (CIMTAN).
Gastroenterología. Instituto Nacional de Gastroenterología (IGE).
Dr. Luis Enrique Hevia González
Dra. Tania Raymond Villena Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Salud Pública. Asistente. Asesor Técnico Docente de la
Alergología. Máster en Longevidad. Instructora. Hospital Vicerrectoría de Postgrado del ISCM-H.
Pediátrico de «Tarará».
Dr. Otman Fernández Concepción
Dra. Santa Jiménez Acosta Especialista de I y II Grado en Neurología. Profesor e Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los tigador Auxiliar. INN.
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. Instituto Nacional de Nutrición e Higiene de los Ali- Dra. Elia Rosa Lemus Lago
mentos (INHA). Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Educación Médica. Instructora. MINSAP.
Dra. Laritza Paula Rodríguez Rodríguez
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba- Dr. René F. Espinosa Álvarez
jo. Máster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Auxiliar. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton».
Dr. Guillermo Díaz Alonso Dr. Humberto Arencibia Pérez

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins- Especialista de I Grado en Organización y Administración de
tructor. ISCM-H. Policlínico Docente «Luis A. Turcios Lima». Salud, y en Gerontología y Geriatría. MINSAP.
Dr. Alberto I. Erice Candelario Dra. Grisel Zacca González

Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. Especialista de I grado en Estomatología General Integral.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente «América Máster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asis-
Arias». Facultad de Ciencias Médicas «Calixto García». tente del ISCM de la Habana.
Dra. Carmen Garrido Riquenes Dr. Pedro Rodríguez Hernández

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia, y de II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en
Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Epidemiología. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor
Superior. Profesora Auxiliar del ISCM-H. Metodóloga del Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Acade-
Vicemi-nisterio de Docencia e Investigación. MINSAP. mia de Ciencias de Cuba.
Dra. Lilia González Cárdenas Dra. Delia Plasencia Concepción

Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
Máster en Educación Médica. Profesora Auxiliar. ENSAP. Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA.
Dra. Carmen Oliva Agüero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en Dr. Oscar Díaz Díaz
Psiquiatría. Diplomada en Adicciones. ISCM-H. Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente.
XV
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología Dr. Iván Teuma Cortés
y Enfermedades Metabólicas (IEEM). Especialista de I Grado en Nefrología. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) «Dr. Luis Díaz Soto».
Dra. Violeta Herrera Alcázar
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asis- Dr. Francisco Rojas Ochoa
tente. ISCM-H. Policlínico Docente «Lawton». Especialista de I y II Grado en Administración de Salud. Doc-
tor en Ciencias Médicas. Profesor de Mérito. Profesor Titu-
Dra. Gladys de la Torre Castro lar. Profesor Consultante. ENSAP.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Gerontología Médica y Social. Instructora. Vicerrectoría Dr. José Antonio Montano Luna
Docente del ISCM-H. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Epidemiología. Instructor. Investigador del Instituto Na-
Dr. Pablo Feal Cañizares cional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).
Especialista de I en Medicina Interna. Máster en Epidemio-
logía. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina Dr. José E. Fernández-Britto Rodríguez
(ELAM). MINSAP. Especialista de I y II Grado en Anatomía Patológica. Doctor
en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Fernando Domínguez Dieppa Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Especialista de I y II Grado en Pediatría. Doctor en Ciencias Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlínico Docente
Médicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional «19 de Abril».
de Pediatría.
Dr. Athos Sánchez Mansolo
Lic. José Antonio López Espinosa Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster
Licenciado en Información Científico Técnica. Historiador en Informática Médica. Profesor Auxiliar de Informática Médi-
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na- ca. Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM).
cional de Información de Ciencias Médicas.
Dra. Ana María Torres Lima
Dra. Silvia E. Turcios Tristá
Especialista de I y II Grado en Inmunología. Servicio Nacio-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
nal de Reumatología.
Endocrinología. Instructora. Instituto Nacional de Endocri-
nología y Enfermedades Metabólicas (IEEM).
Dr. George A. Velázquez Zúñiga
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Dr. Julio C. Castellanos Laviña
Asistente. Facultad de Ciencias Médicas de Holguín.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Máster
en Educación Médica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de
Dr. José Piñón Vega
la Facultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García».
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
ración SERVIMED. MINSAP.
Dra. Violeta Chiú Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontología. Asistente.
ISCM-H. Dr. Leonardo Sánchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiología. Pro-
Lic. Esther Pérez González fesor Titular. ENSAP.
Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-
gía de la Salud. Máster en Psicología de la Salud. Asistente. Dr. Felipe Barrios Díaz
ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Miguel Enríquez». Especialista de I y II Grado en Pediatría. Máster en Nutrición
e Higiene de los Alimentos. Dirección Municipal de Salud
Dra. Nancy Guinart Zayas «10 de Octubre».
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa-
cultad de Ciencias Médicas «Gral. Calixto García». Dra. Isabel Castañedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
Dra. Indira Barcos Pina gadora Auxiliar. CNPES.
Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Atención In-
tegral al Niño. Instructora. Hospital Pediátrico «Paquito Lic. Elina de la Llera Suárez
González Cueto». Licenciada en Psicología. Especialista de I Grado en Psicolo-
XVI
gía de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Rodolfo Álvarez Villanueva
«Dr. Salvador Allende». Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dr. Gregorio Delgado García
Especialista de I y II Grado en Microbiología. Historiador Dra. Caridad O’Farrill Montero
médico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
Historia de la Salud Pública. ENSAP. de Salud Escolar. Dirección Nacional de Salud Ambiental.
MINSAP.
Dr. Guillermo J. López Espinosa
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. Rosaida Ochoa Soto
Máster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC. Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Profesora Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Dra. Silvia Martínez Calvo Nacional de Prevención ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Doctora en
Ciencias Médicas. Profesora de Mérito. Investigadora de Dr. Ride Gomis Hernández
Mérito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP. Especialista de I Grado en Cardiología.
Dra. Zaida Barceló Montiel Dr. Juan A. García Fidalgo

Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Neurología. Experto en Epilepsia.
MINSAP. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INN).
Dr. Enrique Vega García Dr. José Luis Giroud Benítez

Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Pro- Especialista de I Grado en Neurología. Doctor en Ciencias
Médicas. Hospital Docente «Dr. Carlos J Finlay».
fesor Auxiliar. ISCM-H.
Dra. Zurina Lestayo O’farril.
Dr. Moisés Hernández Fernández
Especialista de I y II Grado en Neurología. Asistente. Inves-
Especialista de I y II Grado en Nutrición e Higiene de los
tigadora Auxiliar. INN.
Alimentos. Máster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro-
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dr. César E. Silverio García
Dra. Marybel González Limonte
Gastroenterología. IGE.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlínico Docente «27 de Noviembre». Dra. Lilia Ma. Ortega González
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
Dra. Ana Margarita Toledo Fernández siva. Máster en Infectología. Hospital Universitario «Gral.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Calixto García».
Máster en Salud Pública. Instructora. Dirección de Ciencia y
Técnica del Viceministerio de Docencia e Investigación del Dra. Magali Cuza Cáceres
MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Alergia e Inmunología. Hospital Docente «Comandante Dr.
Lic. Natacha Rivera Michelena Manuel Fajardo».
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicología. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Médicas «Julio Trigo». Dr. Mario León González
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquia-
Dra. Clarivel Presno Labrador tría Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesora Auxiliar. ENSAP. Dr. Jorge Peláez Mendoza
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia.
Dra. Noria Liset Pupo Ávila Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. CNPES.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Dra. Yodalia Leyva Marín Especialista de I Grado en Neurología. INN.
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría y en Sexología
Clínica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante. Dr. Saúl Armenteros Terán
Centro Nacional de Educación Sexual (CENESEX). Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
XVII
Dr. Luis M. Pérez Pérez Dr. Orestes Faget Cerero
Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Auxi- Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Investigador
liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM. Agregado. Director del Centro de Atención al Diabético.
Dra. Daysi Navarro Despaigne Dr. Rubén S. Padrón Durán

Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Asistente. Especialista de I y II Grado en Endocrinología. Profesor Titu-
ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM. lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad
Cubana de Endocrinología.
Dra. Berta R. Rodríguez Anzardo
Dra. Isabel M. Hernández Cuéllar
Especialista de I Grado en Nutrición y II Grado en Endocrino-
Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional
logía. Investigadora Auxiliar. IEEM.
de Reumatología.
Dr. Moisés Morejón García Dr. José Pedro Martínez Larrarte
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos- Especialista de I y II Grado en Reumatología. Profesor Auxi-
pital Docente «Comandante Manuel Fajardo» liar. Servicio Nacional de Reumatología.
Dra. María V. Hernández Cuéllar Dra. Virginia Torres Lima

Especialista de I Grado en Inmunología. Servicio Nacional de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Reumatología. Policlínico Docente «Dr. Diego Tamayo».
XVIII
Colaboradores
Dra. Liset Román Fernández Dr. José M. Báez Martínez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular del
Ginecología y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital ISCM-H. Hospital Docente «Juan M. Marques».
Docente «América Arias».
Dr. Otto Martín Díaz
Dra. Verena Ulloa Cruz Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
Especialista de I y II Grado en Ginecología y Obstetricia. en Informática Médica. Especialista de INFOMED. Centro
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Médi- Nacional de Información de Ciencias Médicas (CNICM).
cas. Hospital Docente «América Arias».
Dr. Miguel Soneira Pérez
Dr. Jesús Serrano Mirabal
Gastroenterología. IGE.
Hematología. Instituto Nacional de Hematología e Inmunología.
Dr. Manuel Osorio Serrano
Dra. Marianela Arteche Prior
Especialista de I y II Grado en Neurología. INN. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Atención Primaria. Policlínico Docente «Manuel Díaz Legrá».
Dr. Tomás A. Álvarez Díaz
Especialista de I y II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Dra. Daisy M. Contreras Duverger
Médicas en Medicina Tradicional Asiática y Natural. Profe- Especialista de I y II Grado en Urología. Asistente del ISCM-H.
sor Consultante. CIMTAN. Hospital Universitario «Calixto García».
Dr. Alejandro Pando Cabrera Dr. Otto R. Recio Rodríguez

Especialista de I y II Grado en Neurología y en Cuidados Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN. Policlínico Docente «Luyanó».
Lic. Yoarlen Becali Hilario Dra. Yolaine Castillo Piñeiro

Máster en Ciencias. MINSAP. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Policlínico Docente «Luyanó».
Dra. Teresita Gutiérrez Coronado
Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Instruc- Dra. Juana M. Larrea Salazar
tora del ISCM-H. Policlínico Docente «Héroes de Girón». Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster
en Salud Pública. Asistente del ISCM-VC.
Dr. Radamés Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Director de la Dr. Héctor Gómez de Haz
ENSAP.
Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Sa-
lud Pública. Profesor Auxiliar. ENSAP.
Dra. Niurka Taureaux Díaz
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructora del ISCM-H. Policlínico Docente «Wilfredo Santana». Dr. Miguel A. Rodríguez Rodríguez
Especialista de I Grado en Microbiología. Máster en
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnábar Infectología. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente «Freire
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo- Andrade».
gía. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Rosa M. Báez Dueñas
Dra. Virginia Juncal Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc- Máster en Salud Pública. Asistente del ISCM-H. Policlínico
ción Provincial de Salud. Ciudad de La Habana. Docente «Lawton».
Lic. Vicente I. Prieto Díaz Dra. Bárbara Leyva Salermo

Licenciado en Tecnología. Máster en Salud Ambiental. In- Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Centro
vestigador Auxiliar. INHEM. de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).
XIX
Lic. Félix Blanco Horta Lic. Lourdes Flórez Madan
Licenciado en Psicología. Profesor Auxiliar del ISCM-H. Licenciada en Psicología. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Policlínico Docente «Párraga». Responsable de las Cátedras de Sexualidad. CENESEX.
Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez Lic. Mariela Castro Espín

Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Asis- Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Profe-
tente del ISCM-H. CITED. sora Auxiliar del CENESEX.
Dra. Lilliams Rodríguez Rivera Lic. Mayra Rodríguez Lauzurique

Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.
Dra. Magalys Ojeda Hernández Dra. Mérida López Nodarse

Doctora en Pedagogía. Investigadora Auxiliar. Máster en
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED.
Sexualidad. CENESEX.
Dra. Mileidy Isla Valdés
Lic. Ofelia Bravo Fernández
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX.
Policlínico Docente «Ramón González Coro».
Dra. Yusimi Reyes Pineda
Dra. Niurka Cascudo Barral Especialista de I Grado en Reumatología. Servicio Nacional
Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. de Reumatología.
Dra. Norma Cardoso Lunar Dra. Sarisabel Borroto Perelló

Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. CITED. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educación (MINED).
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontología y Geriatría. Pro- Dr. Roberto Torres Moya
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED. Especialista de I y II Grado en Reumatología. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatología.
Dra. Romaira I. Ramírez Santiesteban
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Dra. María E. Reyes García
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
Médicas «Finlay-Albarrán». sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.
Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Héctor Corratge Delgado

Especialista de I Grado en Gerontología y Geriatría. Hospital Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
Docente «Joaquín Albarrán». sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dirección Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiología. CNPES. Dra. Ángela M. Moreno Peréz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
Lic. Rosario García González ción Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Doctora en Ciencias Sociológicas. Máster en Tecnología
Dr. Manuel S. Villar Suárez †
Educativa. Investigadora Titular. IEEM.
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringología. Doctor
en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.
Lic. Ana María Cano López
Licenciada en Psicología. Máster en Sexualidad. CENESEX. Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Especialista de I y II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
Dra. Ileana Artiles de León Máster en Educación Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
Licenciada en Psicopedagogía. Máster en Sexualidad. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de «Matanzas».
CENESEX.
Dra. Viviana de la C. Sáez Cantero
Dr. Leonardo Cuesta Mejías Especialista de II Grado en Ginecolología y Obstetricia. Profe-
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. sora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas «Dr. Salvador
Instructor del ISCM-H. MINSAP. Allende».
XX
Comité de Asesores
Dr. Rodrigo Álvarez Cambra Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Académico Titular. Investigador de Mérito. Complejo Científico Ortopédico
«Frank País».
Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario «Gral.
Calixto García».
Dra. Magali Caraballoso Hernández Especialista de I y II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Roberto Douglas Pedroso † Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiología Normal y Patológica. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. José A. Fernández Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.
Dr. Fidel E. Ilizástigui Dupuy † Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud.

Máster en Educación Médica. Experto en Gestión de Información. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.
Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterología. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE.
Dr. Cosme Ordóñez Carceller Profesor de Mérito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiología. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlínico Docen-
te «Plaza de la Revolución». Centro de Referencia Nacional en Atención
Primaria de Salud y Medicina Familiar.
Dr. Benito Pérez Maza Doctor en Ciencias Pedagógicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
ción y Administración de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP.
Dr. Raúl L. Riverón Corteguera † Especialista de I y II Grado en Pediatría. Profesor Titular. Profesor
Consultante.
Dr. Ramón Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración

de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.
XXI
Contenido General
Volumen I. Salud y Medicina

Parte I
Capítulo 1. Salud pública en Cuba
Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud
Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud
Capítulo 6. Código de honor del médico de familia
Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral
Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia
Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Capítulo 10. Promoción y educación para la salud
Capítulo 11. Municipios por la salud
Capítulo 12. Salud mental
Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Capítulo 14. Salud reproductiva
Capítulo 15. Género y salud
Capítulo 16. Salud bucal
Capítulo 17. Salud escolar
Capítulo 18: Salud familiar
Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo
Capítulo 20. Vacunación/inmunización
Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentación y nutrición
Capítulo 22. Generalidades de la nutrición
Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada
Capítulo 24. Lactancia materna
Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño
Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente
Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto
Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor
Parte VI. Atención integral de salud
Capítulo 29. Atención prenatal
Capítulo 30. Atención al niño
Capítulo 31. Atención al adolescente
Capítulo 32. Atención al adulto
Capítulo 33. Atención al trabajador
Capítulo 34. Atención en centros laborales
Capítulo 35. Atención en centros educacionales
Capítulo 36. Atención al adulto mayor
Capítulo 37. Atención ambiental
Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal
Parte VII. Genética humana
Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal
Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación
Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido
XXII
Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral
Capítulo 46. Tratamiento a la familia
Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud
Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Capítulo 49. Entrevista familiar
Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal
Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción
Capítulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular
Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado
Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario
Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud
Capítulo 57. Análisis de la situación de salud
Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud
Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud
Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud
Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral
Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud
Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud
Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud
Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social

Parte XIV. Lesiones a la salud
Capítulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas más frecuentes del sistema respiratorio
Capítulo 68. Afecciones de garganta, nariz y oídos
Capítulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares más frecuentes
Capítulo 70. Afecciones cardíacas
Capítulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas más frecuentes del sistema digestivo
Capítulo 72. Afecciones bucodentales
Capítulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos más frecuentes de la nutrición
Capítulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas más frecuentes del sistema genitourinario
Capítulo 75. Afecciones genitourinarias
Capítulo 76. Afecciones ginecológicas
Parte XX. Problemas más frecuentes de las mamas
Capítulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas más frecuentes del embarazo
Capítulo 78. Parto y puerperio
Capítulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Capítulo 80. Traumatismos del parto
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyéticos más frecuentes
XXIII
Capítulo 81. Anemia
Capítulo 82. Neutropenias
Capítulo 83. Púrpura trombocitopénica idiopática
Capítulo 84. Afecciones malignas
Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuación)

Parte XXIII. Problemas endocrinometabólicos más frecuentes
Capítulo 85. Amenorreas
Capítulo 86. Afecciones del tiroides
Capítulo 87. Afecciones del páncreas
Capítulo 88. Alteraciones de los lípidos
Parte XXIV. Problemas más frecuentes de los ojos
Capítulo 89. Disminución de la capacidad visual
Capítulo 90. Afecciones inflamatorias y traumáticas
Parte XXV. Afecciones neurológicas más frecuentes
Capítulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Capítulo 92. Neuropatías periféricas
Capítulo 93. Cefaleas
Capítulo 94. Enfermedad de Parkinson
Capítulo 95. Epilepsias
Capítulo 96. Parálisis facial periférica y cerebral infantil
Capítulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesqueléticos más frecuentes
Capítulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Capítulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Capítulo 100. Lesiones traumáticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas más frecuentes de la piel y las faneras
Capítulo 101. Afecciones de la piel y las uñas
Parte XXVIII. Problemas más frecuentes de la psiquis
Capítulo 102. Trastornos del aprendizaje
Capítulo 103. Trastornos de la eliminación
Capítulo 104. Salud mental y afecciones más frecuentes de la psiquis
Capítulo 105. Urgencias psiquiátricas en atención primaria de salud
Capítulo 106. Conducta suicida y su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 107. Terapéutica psiquiátrica en atención primaria de salud
Capítulo 108. Violencia y salud mental
Capítulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atención primaria de salud
Capítulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Capítulo 111. Comorbilidad en psiquiatría
Parte XXIX. Problemas infecciosos más frecuentes
Capítulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Capítulo 113. Afecciones causadas por virus
Capítulo 114. Afecciones causadas por parásitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Capítulo 115. Enfermedades profesionales más frecuentes
Parte XXXI. Problemas más frecuentes de origen alérgico
Capítulo 116. Afecciones alérgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Capítulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Capítulo 118. Síndrome de fatiga crónica
XXIV
Contenido
Parte I. Salud pública / 1
Capítulo 1. Salud pública en Cuba / 1
Antecedentes históricos / 1
Referencia salubrista cubana / 3
Perfeccionamiento de la APS desde la óptica de la salud pública / 7
Situación actual / 7
Bibliografía consultada / 8
Capítulo 2. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba / 9
Evolución histórica del concepto de atención primaria de salud / 9
Salud pública en Cuba en el primer cuarto del siglo XIX / 10
Primer modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 10
Segundo modelo de atención médica ambulatoria en Cuba / 11
Atención primaria de salud en Cuba (1959-1984) / 13
Contexto y comienzo / 13
Atención a la población rural / 14
Atención en el medio urbano / 14
Surgimiento del policlínico / 15
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19

Capítulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral / 19
Capítulo 4. Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud / 23
Generalidades del proceso comunicativo / 23
Técnica de la entrevista / 25
Tipos de entrevista / 25
Entrevista médica / 26
Capítulo 5. Ética en la atención primaria de salud / 28
Organización de los servicios de salud en la atención primaria y programas priorizados / 29
Medio físico y social / 30
Ética y práctica profesional de la salud en la atención primaria / 31
Justicia sanitaria / 34
Ética y análisis de la situación de salud / 36
Ética en la participación comunitaria / 37
Ética en las relaciones cotidianas entre profesionales de la salud en la atención primaria / 39
Ética en las relaciones con los otros niveles de atención / 40
Conflictos y dilemas de carácter ético / 40
Medicina y religión / 40
Negación al autocuidado de la salud / 41
Diagnóstico y tratamiento del maltrato infantil, a la mujer y al anciano / 42
Psicopatías y delito / 43
Secreto profesional y ley / 44
Educación para la salud / 44
Diferentes métodos para la toma de decisiones éticas / 45
Comisiones de ética médica en las instituciones de la APS cubanas / 46
Consideraciones finales / 47
Capítulo 6. Código de honor del médico de familia / 49
XXV
Parte III. Atención Primaria de Salud y Medicina General Integral / 51
Capítulo 7. Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia / 51
Ejes fundamentales de la atención primaria / 53
Medicina familiar y médicos de familia / 54
Práctica médica y medicina familiar / 55
Fundamentación de la atención primaria de salud / 57
Componentes de la medicina familiar en la atención primaria / 59
Primer contacto / 59
Responsabilidad / 60
Atención integral / 61
Continuidad / 62
Coordinación / 62
Accesibilidad / 64
Principales características del ejercicio de la medicina familiar en atención primaria / 64
Principales atributos del médico de familia para la práctica en atención primaria / 65
Funciones del médico de familia en la atención primaria / 65
Atención integral / 65
Función educativa / 65
Función investigativa / 66
Función gerencial / 66
Capítulo 8. Medicina general integral en Cuba / 68
Evolución histórica / 68
Programa de trabajo del médico general integral y la enfermera de familia / 70
Objetivos del Programa de Atención Integral a la Familia / 71
Objetivo general / 71
Objetivos específicos / 71
Funciones del médico general integral / 72
Cobertura de la población cubana por médicos de familia / 72
Fases de la medicina general integral en Cuba / 72
Impactos del equipo de medicina general integral / 73
Parte IV. Salud / 75

Capítulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida / 75
Niveles de determinación social de salud / 76
Integración de conceptos / 76
Modo de vida / 77
Condiciones de vida / 77
Estilo de vida / 77
Estilos de vida saludables / 78
Factores protectores de la calidad de vida / 78
Interrelación de categorías / 80
Capítulo 10. Promoción y educación para la salud / 82
Promoción de salud en la atención primaria / 83
Herramientas de la promoción de salud / 83
Información / 83
Educación para la salud / 83
Comunicación social en salud / 84
Estrategia de promoción y educación para la salud en Cuba / 84
Capítulo 11. Municipios por la salud / 86
¿Qué es un municipio saludable? / 86
Elementos clave / 87
XXVI
¿Cómo incorporarse a la red de municipios por la salud? / 88
Objetivos de la red de municipios por la salud / 88
Modalidades de municipios por la salud / 88
Papel del equipo de salud / 89
Principales logros de la red / 89
Capítulo 12. Salud mental / 90
Salud mental comunitaria. Intersectorialidad / 91
Factores de riesgo para la salud mental / 94
Factores de protección para la salud mental / 96
Familia y salud mental / 97
Salud mental e intersectorialidad / 98
Capítulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales / 100
¿Qué es una sexualidad sana? / 101
Orientación sexual y médico de familia / 102
Respuesta sexual humana / 104
¿Cómo se origina la respuesta sexual? / 104
Sociedad y mujer / 105
Lo social en la relación de pareja / 105
Trastornos sexuales: disfunciones y perversiones o desviaciones (parafilias) / 106
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida / 108
Atención de las disfunciones sexuales por el médico de familia / 111
Capítulo 14. Salud reproductiva / 113
Derechos reproductivos / 114
Capítulo 15. Género y salud / 116
Identidad genérica / 116
Evolución histórica / 116
Género en el análisis de la situación de salud / 117
Origen de las necesidades del enfoque género en salud / 118
Capítulo 16. Salud bucal / 121
Capítulo 17. Salud escolar / 124
Capítulo 18: Salud familiar / 127
Funciones de la familia / 128
Familia y salud / 130
¿Cómo la persona puede ser saludable? / 131
Comentarios sobre salud / 131
Persona-familia-sociedad / 132
Estrategias de salud familiar / 133
Familia sana y familia con problemas de salud / 133
Principios básicos de promoción de salud y prevención de enfermedades y otros daños a la salud familiar / 134
Salud familiar: ¿familia saludable o familia por la salud? / 134
¿Qué es una comunidad? / 135
¿Qué es una comunidad saludable? / 135
Familia como grupo social / 136
Familia como objeto de cuidado en salud / 137
Capítulo 19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo / 138
Determinación de los retrasos en el desarrollo / 159
XXVII
Capítulo 20. Vacunación/inmunización / 161
Fundamentos / 161
Tipos de vacunas / 162
Sustancias inmunobiológicas / 162
Maduración del sistema inmunológico y vacunación / 163
Contraindicaciones y reacciones secundarias / 163
Comentarios / 164
Vigilancia: parotiditis, rubéola y sarampión / 167
Capítulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo / 168
Prevención y factores de riesgo / 168
Riesgo, factores de riesgo y prevención / 168
Factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles / 170
Factores de riesgo para las enfermedades transmisibles / 170
Estrategias para la prevención / 171
Prevención primordial / 171
Prevención primaria / 172
Prevención secundaria / 172
Prevención terciaria / 172
Parte V. Alimentación y nutrición / 176

Capítulo 22. Generalidades de la nutrición / 176
Elementos a considerar en la alimentación / 176
Capítulo 23. Alimentación y nutrición en la embarazada / 178
Evaluación nutricional de la mujer embarazada / 179
Ganancia de peso durante el embarazo / 179
Alimentación durante el embarazo / 180
Capítulo 24. Lactancia materna / 184
Anatomía y embriología de la mama / 185
Fisiología de la lactancia / 186
Composición de la leche materna / 186
Leche humana versus leche de vaca / 187
Para el manejo de la madre y el niño / 188
Lactancia y medicamentos / 191
Lactancia y rechazo / 191
Para el manejo de la familia / 192
Para el manejo de la comunidad / 193
Capítulo 25. Alimentación y nutrición en el niño / 195
Alimentación del niño menor de 2 años / 195
Consideraciones fisiológicas para la alimentación de los niños / 196
Requerimientos nutricionales en los niños menores de 2 años / 197
Energía / 197
Proteínas / 198
Grasas / 198
Carbohidratos / 199
Vitaminas y minerales / 199
Hábitos alimentarios / 202
Consejos útiles para la educación nutricional / 204
Capítulo 26. Alimentación y nutrición en el adolescente / 206
Necesidades nutricionales / 207
Energía / 207
XXVIII
Proteínas / 208
Carbohidratos y grasas / 208
Vitaminas / 208
Minerales / 208
Elementos a considerar para elaborar la dieta de los adolescentes / 209
Capítulo 27. Alimentación y nutrición en el adulto / 212
Recomendaciones / 212
Capítulo 28. Alimentación y nutrición en el adulto mayor / 220
Factores que afectan el estado nutricional en el adulto mayor / 220
Requerimientos nutricionales cuantitativos y cualitativos / 222
Energía / 222
Indicadores de desnutrición en el anciano / 223
Recomendaciones para la alimentación / 223
Parte VI. Atención integral de salud / 225

Capítulo 29. Atención prenatal / 225
Características / 225
Objetivos / 225
Cronología y conducta en la atención prenatal durante el embarazo normal / 226
Primera consulta. Captación / 226
Segunda consulta. Interconsulta de evaluación / 227
Tercera consulta / 228
Cuarta consulta / 228
Quinta consulta. Interconsulta de reevaluación / 228
Sexta consulta / 229
Séptima consulta. Interconsulta / 229
Octava consulta / 230
Novena consulta / 230
Décima consulta. Interconsulta / 230
Consulta hospitalaria de gestante a término / 230
Consulta de las 42 semanas / 231
Interconsultas / 231
Terreno / 231
Ingreso en el hogar / 231
Capítulo 30. Atención al niño / 232
Puericultura / 232
Etapas / 232
Puericultura prenatal / 232
Puericultura posnatal / 232
Puericultura del recién nacido / 233
Atención al recién nacido normal / 233
Exploración de los reflejos / 236
Atención al recién nacido pretérmino y de bajo peso / 236
Características clínicas y biológicas del recién nacido pretérmino / 237
Características clínicas y biológicas del recién nacido hipotrófico / 238
Atención a las alteraciones en el período neonatal / 238
Problemas nutricionales de la alimentación / 239
Problemas digestivos / 239
Problemas hematológicos / 240
Problemas urogenitales / 240
Problemas umbilicales / 240
XXIX
Problemas en piel y tegumentos / 241
Problemas oculares / 241
Infecciones neonatales / 241
Atención a lactantes preescolares y escolares / 242
Capítulo 31. Atención al adolescente / 247
Particularidades de las etapas / 247
Valoración sanitaria / 248
Intervención /250
Capítulo 32. Atención al adulto / 254
Particularidades por grupos de población / 254
Valoración sanitaria / 254
Intervención /255
Capítulo 33. Atención al trabajador / 259
Factores de la tríada en la salud ocupacional / 259
Definiciones para determinación y estudio de los riesgos / 260
Elementos para determinar un accidente de trabajo / 260
Fases para elaborar planes de medidas de prevención / 260
Principales índices de accidentabilidad / 260
Medios técnicos de protección / 261
Requisitos para seleccionar medios de protección individual / 261
Ramas de la economía con mayores riesgos / 261
Clasificación de los riesgos ocupacionales / 261
Chequeo médico al trabajador / 262
Objetivos del examen médico preempleo / 262
Objetivo del examen médico periódico / 262
Objetivo del examen de reintegro al trabajo / 262
Normas de protección e higiene del trabajo / 262
Discapacidad en el trabajador / 263
Rehabilitación al trabajador / 264
Capítulo 34. Atención en centros laborales / 266
Funciones del médico de familia en centros laborales / 266
Promoción de salud / 267
Prevención de enfermedades y otros daños a la salud / 267
Asistencia médica / 267
Rehabilitación / 268
Capacitación / 268
Investigación / 268
Capítulo 35. Atención en centros educacionales / 269
Funciones del médico de familia ubicado en escuelas / 269
Capacitación / 271
Funciones del médico ubicado en círculos infantiles / 271
Capacitación / 273
XXX
Capítulo 36. Atención al adulto mayor / 274
Envejecimiento en el contexto mundial / 274
Evolución del envejecimiento en la población cubana / 275
Caracterización epidemiológica / 276
Morbilidad / 276
Estudio SABE, 2000 / 276
Mortalidad / 277
Discapacidad / 277
Envejecimiento / 278
Características fisiológicas del envejecimiento / 278
Repercusión del envejecimiento en algunos órganos y sistemas / 279
Prevención de problemas en el adulto mayor / 281
Principios generales / 281
Bases para la actividad preventiva en el adulto mayor / 281
Evaluación de la salud en el adulto mayor / 284
Examen periódico de salud. ¿Qué, por qué y para qué? / 284
Fármacos en la tercera edad / 289
Farmacocinética / 289
Farmacodinámica / 290
Grandes problemas geriátricos / 291
Caídas / 291
Síndrome de inmovilidad / 297
Incontinencia urinaria / 299
Deterioro cognitivo y demencias / 303
Estado confusional agudo / 307
Capítulo 37. Atención ambiental / 310
Atención primaria ambiental en Cuba / 310
Integración programática / 311
Proyectos comunitarios / 311
Consideraciones / 312
Capítulo 38. Atención al paciente en situación terminal / 313
Enfermedad terminal / 313
Cuidados paliativos / 314
Objetivos / 314
Principios / 314
Parte VII. Genética humana / 318

Capítulo 39. Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal / 318
Características de la etapa prenatal / 318
Clasificación de la enfermedad prenatal / 319
Diagnóstico prenatal / 325
Profilaxis prenatal / 328
Capítulo 40. Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la atención primaria / 329
Genética médica en la atención primaria de salud / 329
Enfermedades genéticas / 329
Árbol genealógico como instrumento indispensable / 331
Herencias mendelianas / 332
Defectos congénitos / 333
Características de los defectos congénitos / 333
XXXI
Algunos tipos de signos dismórficos / 334
Origen de los defectos congénitos / 337
Defectos congénitos como expresión de aberraciones cromosómicas no balanceadas / 338
Defectos congénitos de etiología monogénica / 338
Anormalidades del desarrollo sexual / 339
Defectos congénitos de herencia multifactorial / 340
Causa ambiental de defectos congénitos / 341
Agentes teratógenos exógenos / 342
Detección de riesgo genético en individuos y familias con retraso mental / 344
Causa genética del retraso mental / 345
Problemas que genera el desconocimiento etiológico del RM / 349
Detección de riesgo genético en familias con individuos afectados por discapacidad visual / 350
Discapacidades visuales / 350
Discapacidades auditivas / 356
Discapacidades motoras / 357
Distrofias musculares / 359
Genodermatosis / 361
Fallas reproductivas / 365
Repercusión psicológica de las enfermedades genéticas en las personas afectadas / 367
Factores a considerar en las reacciones psicológicas de pacientes afectados después de la pubertad / 368
Prevención de enfermedades genéticas y defectos congénitos / 368
Prevención prenatal / 369
Pesquisajes neonatales / 371
Conclusiones / 373
Asesoramiento genético / 373
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación / 375

Capítulo 41. Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido / 375
Principales acontecimientos en la evolución de una enfermedad / 377
Deficiencias / 377
Discapacidad / 378
Reflexiones sobre discapacidad / 378
Tipos de discapacidad / 379
Discapacidad fisicomotora / 379
Discapacidad auditiva / 381
Discapacidad visual / 381
Sordoceguera / 381
Discapacidad intelectual: retraso mental / 381
Discapacidad psíquica / 381
Discapacidad por trastornos del lenguaje, voz y habla / 381
Discapacidades viscerales / 381
Discapacidad del desarrollo / 382
Discapacidades múltiples o plurideficiencias / 382
Otras discapacidades (desfiguraciones corporales graves) / 382
Determinación del grado de discapacidad / 383
Dificultades de las personas con discapacidad / 383
Impacto de la discapacidad / 383
Complicaciones o problemas de salud asociados / 383
Complicaciones / 383
Tratamiento de personas con discapacidad / 383
Consejos útiles para el trato adecuado de personas con discapacidad / 383
Técnicas para mejorar la comunicación / 386
XXXII
Política actual para la atención a discapacitados / 386
Minusvalía / 387
Integración de conceptos / 387
Programa de la revolución para la atención a la discapacidad / 388
Modalidades de la atención en rehabilitación / 389
Anexo. Términos relativos a la discapacidad / 390
Capítulo 42: Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud / 394
Introducción / 394
Niveles y proceso de rehabilitación / 394
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397

Capítulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral / 397
Concepto de familia / 397
Familia como categoría psicológica / 398
Familia como sistema / 398
Algunas propiedades de los sistemas y su aplicación al grupo familiar / 399
Funciones de la familia en la salud y la enfermedad / 400
Estructura de la familia y su representación gráfica / 402
Criterios de clasificación estructural / 402
Representación gráfica de la familia / 403
Situación actual de la familia cubana / 405
Ciclo vital de la familia y crisis familiares / 407
Etapas del ciclo vital de la familia / 409
Momentos de crisis normativas / 412
Crisis no transitorias / 413
Funcionamiento y salud familiar / 414
Consideraciones acerca de la evaluación familiar / 418
Capítulo 44. Campo de la salud del grupo familiar / 420
Condicionamiento sociopsicológico de la salud / 420
Función reguladora de la familia en la salud / 422
Psicología de las relaciones familiares / 423
Concepto de salud del grupo familiar / 425
Dimensiones configurativas del campo de salud del grupo familiar / 425
Contexto socioeconómico y cultural de vida familiar / 425
Composición del hogar / 427
Procesos críticos de la vida familiar / 427
Relaciones intrafamiliares / 427
Afrontamiento familiar / 428
Apoyo social / 428
Relación entre las dimensiones configurativas de la salud familiar / 429
Inventario de problemas de salud del grupo familiar / 431
Capítulo 45. Enfoque familiar en la atención sanitaria integral / 435
Antecedentes / 435
Aplicaciones del enfoque familiar en la salud / 437
Intervención psicológica familiar / 440
Intervención educativa / 441
Detección de necesidades de aprendizaje en grupos formados en la comunidad / 441
Intervención terapéutica / 446
Antecedentes en la práctica de terapia familiar / 446
XXXIII
Modelos teóricos / 446
Capítulo 46. Tratamiento a la familia / 450
Evaluación y diagnóstico / 451
Definición de objetivos y diseño de la estrategia / 453
Esquema para trazar estrategia / 454
Técnica para orientar a la familia / 457
Proceso de intermediación / 457
Capítulo 47. Orientación familiar para promover salud / 462
Para contrarrestar los factores de riesgo / 462
Enfoque de resiliencia / 462
Perfil de un niño o adolescente resiliente / 464
Atributos para ser resiliente / 464
Para mejorar la disciplina del niño / 466
Para criticar con estilo optimista / 467
Para crear confianza / 468
Uso de las imágenes / 468
Para alentar la capacidad de resolver problemas / 469
Para enseñar cómo utilizar el humor / 469
Para enseñar a escuchar en forma activa / 470
Para enseñarle a los niños el control emocional / 470
Para ayudar a un niño a integrarse a los grupos / 471
Para destacar el valor del aprendizaje / 471
Para estimular que los niños expresen sus sentimientos / 472
Para enfrentar la muerte / 473
Manejo de los niños ante la muerte / 474
Capítulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad / 476
Familia en la promoción de salud y prevención de enfermedad / 477
Familia en el tratamiento de la enfermedad / 479
Familia en el proceso de rehabilitación y muerte / 483
Capítulo 49. Entrevista familiar / 486
Particularidades / 486
Elementos importantes para su aplicación / 486
Respeto a los principios éticos / 487
Neutralidad del equipo de salud para con la familia / 487
Carácter circular del proceso comunicativo / 487
Planificación de condiciones / 487
Etapas de la entrevista familiar / 488
Capítulo 50. Atención a la familia del paciente en estadio terminal / 491
Comportamientos observados en familiares cuidadores / 491
Evolución de la actitud familiar y factores que influyen sobre ella / 492
Atención de la familia del enfermo terminal / 492
Capítulo 51. Planificación familiar y anticoncepción / 494
Planificación familiar / 494
Anticoncepción / 496
Métodos de barrera / 497
Anticonceptivos hormonales / 503
Métodos biológicos / 509
Métodos quirúrgicos / 510
XXXIV
Anticoncepción de emergencia / 511
Anticoncepción en la adolescencia / 512
Capítulo 52. Riesgo reproductivo / 514
Concepto y factores de riesgo / 514
Criterios para clasificar a una mujer en edad fértil o pareja como riesgo reproductivo / 517
Metodología para el manejo y control del riesgo reproductivo / 518
Pasos del proceso / 518
Parte X. Comunidad / 521

Capítulo 53. Participación comunitaria, social y popular / 521
Participación comunitaria / 521
Factores que la enriquecen / 521
Participación social / 521
Algunos factores que la favorecen / 522
Algunos factores que la dificultan / 522
Participación popular / 523
Consejos populares / 523
Recomendaciones relacionadas con la participación popular / 523
Capítulo 54. Trabajo comunitario integrado / 525
Escenario estratégico / 525
Actividad económica / 525
Lugar y papel de las comunidades en Cuba / 526
Situación actual / 526
Elementos para un trabajo comunitario integrado / 528
Principios / 528
Objetivo central / 528
Métodos / 528
Diagnóstico / 528
Plan de acción / 529
Control y evaluación del plan de acción / 529
Bibliografia consultada / 529
Capítulo 55. Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario / 530
Introducción / 530
Planificación / 530
Diagnóstico educativo / 531
Objetivos / 531
Diseño de los mensajes / 532
Evaluación / 533
Programa educativo / 533
Diagnóstico / 533
Objetivos / 534
Estrategia / 535
Recursos / 535
Evaluación / 536
Capítulo 56. Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud / 539
Introducción / 539
Problemas y necesidades / 540
Determinación de prioridades / 540
Plan de acción y participación popular / 540
Supervisión y evaluación / 541
XXXV
Capítulo 57. Análisis de la situación de salud / 542
Fundamentación epidemiológica / 543
Procedimientos metodológicos / 543
Procedimientos metodológicos para los servicios / 545
Análisis de la situación de salud en la medicina familiar / 546
Capítulo 58. Diagnóstico de salud mental comunitario / 549
Esquema general del diagnóstico de salud mental comunitario / 550
Método del mapa de riesgos y recursos / 552
Método DNR / 553
Parte XI. Epidemiología, demografía y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral /557
Capítulo 59. Epidemiología en la atención primaria de salud /557
Niveles de actuación o áreas de trabajo epidemiológico / 558
Fundamentos / 558
Usos de la epidemiología / 558
Método epidemiológico / 559
Etapas / 559
Estado de salud y sus determinantes / 561
Componentes y determinantes del estado de salud / 562
Mediciones en epidemiología / 566
Variables de persona / 566
Variables de lugar / 566
Variables de tiempo / 566
Medidas de frecuencia / 567
Medidas de asociación / 568
Medidas de impacto potencial / 570
Tipificación de tasas en epidemiología / 571
Inferencia estadística, pruebas o dócima de hipótesis y medidas de significación estadística / 573
Epidemiología de las enfermedades transmisibles / 574
Proceso infeccioso o proceso salud-enfermedad / 574
Enfoque epidemiológico / 576
Medidas generales de control / 576
Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud / 577
Proceso salud-enfermedad / 578
Enfoque epidemiológico / 578
Medidas de prevención y control / 579
Factores de riesgo / 579
Causalidad / 580
Causa / 580
Principales modelos de causalidad / 581
Aplicaciones de la epidemiología / 585
Análisis de la situación de salud / 585
Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud / 591
Importancia / 592
Objetivos / 592
Fuentes de datos / 593
Tipos de vigilancia / 593
Atributos / 595
Desarrollo y organización de los sistemas de vigilancia de salud / 595
Vigilancia en la atención primaria de salud / 595
XXXVI
Investigación causal / 597
Estudios ecológicos / 597
Estudios transversales / 598
Estudios longitudinales / 600
Estudios de casos y controles / 600
Estudios de cohorte / 603
Ensayos aleatorizados controlados / 606
Evaluación de programas, servicios y tecnologías / 607
Evaluación de programas / 607
Investigación evaluativa / 610
Evaluación de tecnologías en salud / 612
Evaluación de la calidad de los servicios / 614
Capítulo 60. Demografía en la atención primaria de salud / 620
Áreas temáticas / 621
Dimensiones / 622
Definición de las variables demográficas / 622
Fecundidad / 622
Mortalidad / 623
Migración / 624
Crecimiento poblacional / 624
Envejecimiento poblacional / 625
Pirámides de población / 625
Teoría de la transición demográfica / 626
Población en el mundo actual / 628
Fuentes de información sobre la población / 628
Censo de población / 629
Encuestas demográficas / 630
Registros continuos / 631
Principales indicadores y variables demográficas / 631
Tasas corregidas o estandarizadas / 634
Capítulo 61. Gerencia en la atención primaria de salud / 638
Calidad total en el programa de medicina familiar / 638
Requisitos / 638
Calidad total/medicina familiar / 639
Mejora continua / 639
Gerencia de la calidad total / 640
Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud / 643

Capítulo 62. Formación académica en la especialidad de medicina general integral / 643
Evolución y procesos / 643
Especialización / 644
De médico general integral básico a médico general integral especialista / 644
Internado-práctica profesionalizante-sistema de residencia / 644
Capítulo 63. Metodología de la investigación en la atención primaria de salud / 652
Introducción / 652
Actividad científica / 652
Proyecto de investigación / 654
Título / 655
Autores e instituciones / 655
Índice de contenido / 655
XXXVII
Planteamiento del problema / 655
Hipótesis de investigación / 657
Formulación de los objetivos / 658
Material y métodos / 660
Control semántico / 663
Aspectos éticos / 663
Cronograma / 663
Recursos necesarios y costos / 663
Resumen / 663
Referencias bibliográficas / 663
Anexos / 664
Consideraciones generales para confeccionar el protocolo / 664
Informe final de la investigación / 664
Resultados / 664
Análisis y discusión de los resultados / 665
Conclusiones / 665
Recomendaciones / 665
Capítulo 64. Gestión de la información en ciencias de la salud / 666
Fuentes y servicios de información para el médico de familia / 666
Era de la información / 666
Necesidades de información / 667
Fuentes de información / 668
Servicios de información / 670
Modalidades de servicios de información / 671
Recursos informativos / 672
Capítulo 65. Informática en atención primaria de salud / 677
Informática en el Sistema Nacional de Salud / 677
Nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones para la atención de salud / 677
Internet / 678
Historias clínicas electrónicas / 680
Historia de salud familiar electrónica / 681
Red Infomed / 681
Seguridad y confidencialidad de los datos médicos / 682
Enseñanza asistida por computadoras (EAC) / 682
Medicina basada en la evidencia / 682
Inteligencia artificial / 683
Bioinformática / 684
Nanotecnología / 684
Seguridad informática / 685
Otras direcciones de interés para médicos de familia / 685
Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 687

Capítulo 66. Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud / 687
Teoría yin-yang / 687
Teoría de los cinco elementos / 688
Leyes de los cinco elementos / 688
Ley de la dominancia / 688
Teoría de los zang-fu / 688
Órganos Zang y vísceras Fu / 689
Teoría Jing-Lo o de los meridianos / 690
XXXVIII
Clasificación de los meridianos / 690
Meridianos principales y puntos más importantes / 690
Puntos de acupuntura / 698
Métodos de localización / 701
Medicina tradicional asiática / 701
Propedéutica tradicional / 701
Terapéutica externa. Técnicas de estimulación / 702
Formulario terapéutico / 703
Enfermedades del sistema respiratorio / 703
Enfermedades del sistema digestivo / 704
Enfermedades del sistema cardiovascular / 706
Enfermedades del sistema osteomiarticular / 707
Enfermedades del sistema nervioso / 708
Anexo. Localización de los puntos utilizados en la terapéutica / 710
XXXIX
Salud pública en Cuba 1
Leonardo Sánchez Santos

María del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numero- Antecedentes históricos
sas definiciones de salud pública utilizadas en las dife-
rentes publicaciones y foros científicos y, dentro de El estudio de la historia de la salud pública forma
ellas, probablemente la más actualizada sea la de Milton
parte de las memorias de la medicina, y abarca cuán-
Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afir-
ma que: «es la ciencia y el arte de prevenir las dolen- do, cómo y por qué el hombre se agrupó en institucio-
cias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar nes y organizaciones que le permitieran hacer frente a
la salud y la eficiencia física y mental, mediante es- las enfermedades en su propio medio social.
fuerzos organizados de la comunidad para sanear el El surgimiento de los términos salud pública, me-
medio ambiente, controlar las enfermedades infeccio- dicina comunitaria, medicina social preventiva o
sas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al higiene social tienen diferentes raíces históricas, aun-
individuo en los principios de la higiene personal, orga- que una orientación similar.
nizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de En el siglo XIX las ciencias naturales habían avanza-
las enfermedades y para la rehabilitación, así como do mucho y los médicos eran muy estimados y conta-
desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada
ban con ingresos satisfactorios que les permitían tratar
miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado
para el mantenimiento de la salud». gratuitamente a los pobres. A comienzos de ese siglo,
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo el burgués enriquecido no estaba muy interesado en la
fundamental de la salud pública en Cuba está encami- suerte de sus semejantes. Pero la concentración de los
nado a desempeñar el papel rector que le corresponde obreros en lugares inhóspitos e insalubres, viviendo en
en las ciencias de la salud, y realizar los cambios nece- condiciones de extrema pobreza, hicieron que las gran-
sarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud des epidemias amenazaran de nuevo, y cuando ocurrió
(SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la la del cólera de los años 30, la burguesía reconoció de
promoción de salud; prevención, curación y rehabilita- inmediato que las malas condiciones de salud del pro-
ción de enfermedades y otros daños; y como principal
letariado industrial amenazaban su propia existencia.
escenario, el espacio de atención primaria de salud
(APS), con su unidad básica: el policlínico y los consul- Por estas razones, en 1843, se estableció en Ingla-
torios de medicina familiar; y para ello cuenta con un terra una comisión para estudiar el estado sanitario del
equipo que actúa interdisciplinariamente, dentro del país, cuyos resultados condujeron a que se dictara la
cual el médico y la enfermera de familia constituyen primera Ley de Salud Pública, en 1848. Este nuevo
los elementos fundamentales. movimiento higiénico comenzó en Inglaterra y ello no
2 Medicina General Integral
fue casual: allí se había producido la Revolución Indus- este siglo, quien definió, en Inglaterra, en 1945, las cua-
trial. tro tareas principales de la medicina:
El año 1848 fue un año de revoluciones. En Alema- − La promoción de salud.
nia, Salomón Newman había argumentado que el Es- − La prevención de las enfermedades.
tado se había comprometido a proteger la propiedad − La recuperación del enfermo.
de todas las personas y que la única propiedad de los − La rehabilitación.
pobres era su fuerza de trabajo, que dependía por com-
pleto de su salud. Mientras, Rudolph Virchow, un cien- También pertenecen a este grupo de estudiosos,
tífico que tomó parte en el movimiento revolucionario, George Rosen (EE.UU.) y A.F. Serenko (antigua
pavimentó el camino para importantes reformas médi- URSS) en la segunda mitad del propio siglo.
cas al sentenciar que «Los médicos son los abogados El término medicina social, en su concepción «mo-
naturales de los pobres, y los problemas sociales caen derna» se corresponde con las nuevas formas produc-
tivas que se estaban desarrollando en Europa. No
en gran medida, dentro de su jurisdicción», y promovió
obstante, se utilizó poco y reapareció en Inglaterra en
los enfoques sociales de las causas de las enfermedades.
la década de los años 40, coincidiendo con la creación
En esa propia segunda mitad del siglo, Jules Guèrin
del sistema nacional de salud. A partir de ahí se difun-
(Francia) introducía el término de medicina social, en
de en Europa, pero no logra penetrar en EE.UU. pues
la Gazette Mèdicale. Otros científicos del momento el ambiente del mccartysmo relacionaba todo lo «so-
dirigirían también su atención a la reconceptualización cial» con el socialismo, de manera que los norteameri-
de la medicina, entre ellos William Farr (Inglaterra) y canos se vieron obligados a emplear el término de
Puccinotti (Italia). El nuevo concepto, aunque utiliza- medicina preventiva, que incluía temas sociales.
do de forma ambigua, trataba de señalar que la enfer- La década de los años 70 enfrentó grandes contra-
medad estaba relacionada con los «problemas sociales», dicciones al nivel internacional, tanto en lo económico,
y que el estado debería intervenir en la solución de los como en lo social y lo político, que provocó el desper-
problemas de salud. tar a la realidad en amplios sectores de la población en
Años más tarde, durante la guerra de Crimea (1854), el mundo entero. Los profesionales de la salud no pu-
Inglaterra veía aumentar las bajas de sus tropas, no a dieron quedar al margen, como tampoco pudieron ha-
causa de las heridas en los campos de batalla, sino por cerlo sus instituciones internacionales y regionales, y
enfermedades provocadas por la falta de higiene, no mucho menos las de sus propias naciones. En la re-
aislamiento de los enfermos y alimentación inadecua- unión de Alma-Atá, en 1978, la comunidad internacio-
da. Es allí donde una joven de la alta burguesía nal propuso una nueva estrategia para alcanzar la salud
londinense, Florence Nightingale, demostraría sus para todos en el año 2000: la atención primaria. Esta
capacidades organizativas en el campo de la salud pú- propuesta fue el detonador de la toma de conciencia al
blica como administradora de hospitales y precursora nivel mundial de los apremiantes problemas que
del uso de las estadísticas sanitarias. Su nombre ha involucran a millones de personas.
quedado en la historia y la Organización Mundial de la Ese gran epidemiólogo norteamericano que fue
Salud (OMS) lo honra con la conmemoración, en su Milton Terris, dio a conocer, en 1988, su nuevo con-
natalicio (12 de mayo), del Día de los Hospitales. cepto de salud: «La salud es un punto de encuentro.
En el siglo siguiente (siglo XX) se contaba con un Ahí confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la
comunidad, la política social y la económica. Además
grupo destacado de médicos que no solo habían arri-
de su valor intrínseco, la salud es un medio para la
bado a un nuevo enfoque sociológico de la medicina,
realización personal y colectiva. Constituye, por tanto,
sino que defendían esta nueva conceptualización teóri- un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus
ca para lograr que un mayor número de profesionales, instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar
e incluso instituciones estatales, lo incorporaran a la que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo».
práctica médica, a favor de las grandes poblaciones. En ese propio año, Terris daba a conocer también
Entre ellos se encuentran, Alfred Grotjahn (Berlín), su nueva definición de salud pública, la cual sería pu-
cuyos trabajos van a ocupar los espacios de las tres blicada años más tarde (1992) en la Publicación Cien-
primeras décadas del siglo, Winslow (1920) y Henry tífica No. 540 de la Organización Panamericana de la
Sigerist, el más notable de los historiadores médicos Salud (OPS): «La salud pública es la ciencia y el arte de
(Europa y EE.UU.) hasta poco más de la mitad de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la
vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta fun-
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para ción pasa a ser desempeñada por las Casas de Socorro,
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades que sobrevivirían hasta el inicio del período revo-
infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, lucionario.
educar al individuo en los principios de la higiene per- En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protome-
sonal, organizar los servicios para el diagnóstico y tra- dicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa
tamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, de Medicina y Cirugía y la Junta Superior Gubernativa
así como desarrollar la maquinaria social que le asegu- de Farmacia, las que más tarde serían integradas a las
re a cada miembro de la comunidad un nivel de vida Juntas de Sanidad. Fueron creadas, también, las Jun-
adecuado para el mantenimiento de la salud». tas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la inte-
Todo este debate teórico trajo por consecuencia la gración de estas tres juntas, dará lugar a la organización
necesidad de redefinir a la salud pública. Así, Julio de la salud pública en Cuba hasta el final de la domina-
Frenk (México) precisaba que era «La aplicación de ción española.
las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al es- La Guerra de los Diez Años obligó al sistema de
tudio de los fenómenos de salud en las poblaciones salud pública colonial a subordinarse a la sanidad mili-
humanas». tar del ejército español. Un poco después, en el perío-
Un eminente médico argentino, pediatra, sociólogo, do entre guerras, se produce una verdadera recuperación
profesor e investigador en el campo de la salud, Juan de la organización de la salud pública colonial. Por esta
César García, expuso claramente su concepto de época, el doctor Carlos Juan Finlay y Barrés da a
medicina social: «Es un campo del conocimiento cien- conocer al mundo científico, en 1881, su descubrimiento
tífico que se ocupa de los aspectos sociales relaciona- de la teoría metaxénica del contagio de enfermedades
dos con el proceso salud-enfermedad y con los servicios infecciosas y las medidas para la erradicación de la
de salud». fiebre amarilla. A este período corresponden, también,
la eliminación del cólera, a partir de 1882; la introduc-
ción de la vacunación antirrábica; la reactivación de la
Referencia salubrista cubana Real Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Natu-
rales −creada en 1861−; el mejoramiento del plan de
Para estudiar la historia de la salud pública estudios de la Facultad de Medicina, y la fundación de
cubana, se utiliza la propia periodización de la historia la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre
nacional: colonia, república y revolución. Los antece- otros muchos logros.
dentes históricos de la salud pública actual se corres- La guerra independentista de 1895, la reconcen-
ponden con los dos primeros períodos. tración de Weyler y el férreo bloqueo naval impuesto
Durante el período colonial, el municipio y la Iglesia por los EE.UU., al final de la contienda, agravó la si-
Católica fueron las instituciones, civil y eclesiástica tuación epidemiológica del pueblo de Cuba. Con una
respectivamente, que tuvieron a su cargo la protección población diezmada, y en la mayor insalubridad todas
de la salud de la población antes de que se fundaran las ciudades y pueblos, prácticamente sin organización
las primeras organizaciones que pudieran llamarse de de salud pública, la metrópoli española se vio obligada
salud pública. a abandonar su antigua colonia.
En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando
Cuba, y más tarde otros en La Habana (1538 y 1544) en defensa de la salud de su propia población, puesta
y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organiza- en contacto con la Isla a través del comercio entre
ción de salud pública en la Isla, el Real Tribunal del esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur,
Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la lleva a cabo una importante labor de higienización en
finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este todo el país: toma enérgicas medidas contra las enfer-
último, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una cen- medades transmisibles y logra reorganizar la salud pú-
tral en La Habana y otras subalternas en las capitales blica. Todo esto con la participación de los médicos del
de provincias y otras ciudades del país. país. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899,
En 1825 se pone en práctica una forma de atención en el Hospital «Nuestra Señora de las Mercedes», con
médica estatal, dirigida al tratamiento de las personas la contribución de las enfermeras norteamericanas que
en sus propios domicilios, con el nombre de Facultati- habían acompañado al ejército y, al año siguiente, como
vo de Semana, dependiente de la Junta Superior de parte de la reforma universitaria, encomendada al
eminente profesor cubano, Enrique José Varona, fue mutualista. De ellos, el único que pasó de inmediato al
enriquecido el plan de estudios de medicina y se creó poder revolucionario fue el estatal, el cual sufriría muy
la Escuela de Cirugía Dental. tempranamente importantes transformaciones. En ju-
Al instaurarse la República el 20 de mayo de 1902, lio de 1959 se cambia el nombre de la organización por
se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Se- el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitala-
cretario de Gobernación, que, inmediatamente nombró ria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la
al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de actualidad (MINSAP). En esta última fecha, se crea
Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfín el organismo más importante de esta primera etapa, el
Zamora, en los servicios de Beneficencia. Servicio Médico Social Rural, que posibilitaría exten-
Los salubristas cubanos, bajo la dirección de Finlay der la atención médica hasta los lugares más apartados
(1902-1908), logran disminuir la mortalidad por tétanos de la nación.
infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla A principios de la década de los 60 −en agosto de
definitivamente en 1908; establecer de manera per- 1961− se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al
MINSAP la rectoría de todas las actividades de salud
manente la vacunación contra la viruela; y elaborar
del país, que incluía las de las unidades privadas y mu-
una avanzada legislación en materia sanitaria. Más tar-
tualistas. Al año siguiente, por decreto ministerial de
de, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del
diciembre de 1962, quedan integradas las unidades pri-
poder ejecutivo en la Comisión Consultiva, se aprobó
vadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organi-
una Secretaría de Sanidad y Beneficencia, que unía
zación dependiente del MINSAP, pero que conservaba
los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficen- su autonomía. Con el propio desarrollo de la salud pú-
cia, y que entró en funciones el 28 de enero de 1909. blica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mu-
Este fue el primer Ministerio de Salud Pública tualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de
(MINSAP) de Cuba, y del mundo. instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades exis-
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a tentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de
fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mi- 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, a dicho mi-
tad, las asociaciones regionales españolas de ayuda nisterio.
mutua fundan, también, casas de salud mutualistas; En esta misma década se hace una reforma de la
ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos enseñanza universitaria que incluye, especialmente, me-
dos llamados sistemas de salud −privado y mutualista− dicina y estomatología, y se inicia la formación masiva
tendrían a su cargo, con el SNS estatal, la atención de estos profesionales, que darán respuesta al éxodo
médica de la población cubana. Más tarde, la Secreta- de más de 3 000 médicos. Se inicia, también, la formación
ría de Sanidad y Beneficencia cambió su nombre, por masiva de enfermeras y otros técnicos −primero en la
el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con capital del país y después se extendieron a todas las
la nueva constitución de 1940. provincias−; luego se organizan los cursos posbásicos
A fines de este período, la oligarquía gobernante para enfermeras −docentes, administradoras, obstétri-
contaba con un sistema de salud privado, que le brin- cas y pediátricas− y se fundan las escuelas de auxilia-
daba una excelente medicina asistencial; la pequeña y res de enfermeras para dar respuesta a las nuevas
media burguesía, y la propia aristocracia obrera, dispo- necesidades surgidas con la construcción de nuevos
nían de un sistema de salud mutualista que poseía hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las áreas
242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de de salud y los policlínicos integrales −1964, Policlínico
la República, cuya calidad era variable, pero podía ca- «Aleida Fernández Chardiet», en Marianao, Ciudad de
talogarse como buena en las principales; la inmensa La Habana−; se desarrollan los primeros programas
mayoría del proletariado y el campesinado solo te- de salud contra las principales enfermedades transmi-
nían acceso a un sistema de salud estatal integrado sibles, y se inicia la vocación internacionalista de médi-
por 97 unidades hospitalarias en toda la nación, mal cos, enfermeras y técnicos de la salud cubanos, con la
equipadas, con un presupuesto para gastos asisten- primera misión en Argelia (1962).
ciales y preventivos insuficientes; pero el campesina- En la década de los 70, continúa su avance progresivo
do de las zonas más apartadas del país, ni siquiera −en extensión−, pero, también, se producen cambios
podía contar con eso. cualitativos. La última unidad asistencial de la Empresa
Al triunfo de la Revolución cubana, existían los Mutualista, el histórico Centro Benéfico Jurídico de Tra-
tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y bajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional Único
de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constitu- 1984, del Programa del Médico y la Enfermera de Fa-
ye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud milia como nuevo modelo de APS, lo que permitió cum-
(SNTS), y esto coincide con el comienzo de los pro- plir, bastante antes de lo proyectado, la meta de «Salud
gramas para la protección integral de grupos Para Todos en el año 2000» y proclamar el propósito
poblacionales, en los cuales la participación activa de de convertir a Cuba en una potencia médica mundial.
la comunidad organizada −CDR, FMC, ANAP− tanto En los años 90, la salud pública cubana, que había
en la higiene ambiental, campañas de vacunación alcanzado indiscutibles logros en la salud de la pobla-
y educación para la salud, determinó una vinculación
ción, con un importante potencial de recursos huma-
tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no
existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no nos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que
participe activamente el pueblo organizado. enfrentarse a una crítica situación a partir del derrum-
La accesibilidad a los servicios de salud, materiali- be del campo socialista de Europa del este, el recrude-
zada por su gratuidad, y el desarrollo de vías de comu- cimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e
nicación y transporte en los lugares más apartados, así insuficiencias de la economía interna, que condujeron
como la construcción de unidades de salud dentro de a una profunda crisis económica que caracterizó la
las mismas áreas donde residen los núcleos de pobla- primera mitad de esta década.
ción, incluyendo las rurales, constituye un principio Esta crisis económica ha repercutido en el desarro-
básico de la salud pública cubana y se ha mantenido a llo del SNS, principalmente por las dificultades para
lo largo de estos años. En esta etapa se crea también obtener equipos, materiales médicos y medicamentos,
la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospi- así como por las carencias que detuvieron los planes
tal «General Calixto García», a la que luego seguirían para mantener las unidades de salud de todo el país y
otras en las capitales de provincias. A esto se añade el
las inversiones ya concebidas para el sector. Sin em-
fortalecimiento de la proyección internacionalista, que
bargo, se asumió la incorporación de 20 000 nuevos
se extendió por países en vías de desarrollo de tres
continentes. médicos y un número mayor de enfermeras, estoma-
La descentralización del sector salud y la transfe- tólogos y otros técnicos que se encontraban en forma-
rencia a los gobiernos locales, la creación del policlínico ción, a quienes se les garantizó trabajo y salario, una
comunitario y el modelo de medicina en la comunidad vez concluidos sus estudios.
−1974, Policlínico Docente Comunitario de Alamar−, Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direc-
el traspaso de la formación de los recursos humanos al ción revolucionaria para preservar las conquistas lo-
sector salud y el inicio de la formación de enfermeras gradas en el campo de la salud pública en las etapas
universitarias caracterizan, también, esta etapa. anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condi-
Al comenzar los años 80, se inicia el fortalecimiento ciones de crisis económica profunda, se ha logrado que
de la red de servicios hospitalarios, y la introducción y sigan funcionando todas las unidades del SNS e, inclu-
extensión del empleo de altas tecnologías, extranjeras so, extender el modelo del médico y la enfermera de
y cubanas, a lo largo de todo el país, así como el desa- familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han
rrollo del programa de especialidades médicas. Se inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el
crean facultades de ciencias médicas en todas las pro- Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (IPK) y
vincias y se constituye el Destacamento de Ciencias el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad
Médicas «Carlos J. Finlay». Se desarrollan los institu- (CITED).
tos de investigaciones creados en la primera etapa y En 1995, el país inicia un proceso de transformacio-
se crean otros, como el Hospital Clínico-Quirúrgico nes económicas y de perfeccionamiento del Estado y
«Hermanos Ameijeiras», el Centro de Investigaciones el Gobierno, que ha permitido asegurar la solución de
Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) de la capital y las uni- los problemas socioeconómicos fundamentales y, den-
dades de terapia intensiva pediátricas, que en pocos tro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento
años se extendieron a las 14 provincias y al municipio del SNS, con la elaboración de nuevas estrategias y
especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se políticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradi-
crean otras instituciones de más amplia proyección en cional espíritu de solidaridad como lo demuestra la
el área de las técnicas médicas modernas como el inauguración de la Escuela Latinoamericana de
Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Medicina (ELAM), en 1999, que acoge a más de
de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeños.
Pero lo más trascendental para el desarrollo del SNS Los resultados actuales en materia de salud están
en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantación, en dados, indiscutiblemente, por la voluntad política, que
determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo salud de la población, en un momento determinado, y
al inicio de la Revolución cubana, materializada en los el que se desea tener en un futuro mediato o
planes y programas de salud, para los cuales se han perspectivo; sin embargo, la determinación y defini-
involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino ción de las necesidades de salud de la población no
las esferas y los sectores que, de forma directa o indi- significan que el sistema o sector correspondiente sea
recta, están relacionados con el fenómeno salud-en- capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello de-
fermedad. En esta planificación han estado bien pende, en gran medida, de la capacidad instalada exis-
precisados el pronóstico, las políticas, la finalidad, los tente y de las posibilidades reales de su ampliación. De
objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, una parte se encuentra siempre la demanda de servi-
los programas y los presupuestos. cios de salud que exige la población y, por la otra, la
En todos los momentos del desarrollo de la salud oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la
pública cubana, la planificación sanitaria ha partido de base de los recursos de que dispone y de la forma en
la identificación de los problemas de salud de la pobla- que estos han sido distribuidos y organizados.
ción, que están presentes en la realidad objetiva y que Además, como en la demanda hay que tener siem-
han sido observados, con rigurosidad científica, por di- pre en cuenta lo que exige la población, lo que siente y
rectivos y planificadores sanitarios con el fin de descu- lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el
brir las verdaderas necesidades de la población, cuáles balance entre las necesidades de salud existentes y los
son sus dolencias y dificultades, qué determinantes in- servicios disponibles, se ha evidenciado la imposibili-
fluyen en su estado y nivel de salud, cuáles son las dad de estos para satisfacer de forma total aquellas.
principales causas de morbilidad y mortalidad, cómo Es justo en ese momento en el que, al dar respuesta a
están distribuidos los servicios y los recursos de salud, los múltiples cuestionamientos que han surgido con cada
en qué medida estos dan respuesta a las necesidades y nuevo problema, se han determinado las prioridades.
cómo interactúan los diferentes factores, entre otros. Este proceso de determinación de prioridades ha esta-
Considerando que el propósito fundamental del sec- do precedido por el análisis de las estrategias y políti-
tor sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de cas que rigen el sistema de salud y la evaluación de las
la población, ha sido a partir de este objetivo superior posibles alternativas de solución, surgidas del estudio
que se han definido, en cada etapa del desarrollo de la para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este
salud pública cubana, las políticas del sector, las que, a
análisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisión
su vez, han constituido la base para construir los obje-
sobre la prioridad de las necesidades que se deben satis-
tivos de los diferentes organismos y las dependencias
facer. Estas normas de conducta, científica y ética-
que integran el sistema de salud. Luego de analizar
mente fundamentadas, han permitido exhibir los logros
toda la información necesaria para la correcta toma de
actuales en salud, a pesar de todas las dificultades.
decisiones, se han elaborado las hipótesis sobre las
En este contexto el MINSAP se planteó, como par-
posibles vías y formas en que debería actuarse para
te del proceso permanente de perfeccionamiento del
materializar los resultados que se han pretendido obte-
sector, acometer una nueva etapa para el período de
ner en cada etapa. En todos los casos se ha concebido
1996 al 2000, para lo cual se partió de dos bases fun-
siempre más de una hipótesis, a fin de comparar las
ventajas y desventajas de las diferentes alternativas damentales: la definición de políticas y el diagnóstico
para alcanzar los mismos objetivos. sectorial. En este último participaron 51 expertos del
Como la planificación de salud y la de sus servicios sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar
debe basarse en las necesidades sociales que requie- 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo
ren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un cual fueron establecidos los propósitos del SNS para el
doble carácter −objetivo y subjetivo−, ha resultado im- período previsto. Se establecieron las prioridades se-
prescindible tener todo esto en cuenta al momento de gún magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibi-
evaluar el estado de salud de la población, ya que lidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro
en las determinantes de salud intervienen factores programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubi-
vinculados a ese doble carácter, ya sean biológicos, có, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y
psicológicos, sociales o vinculados con el medio e, in- los programas priorizados son: Atención Materno In-
cluso, con el sistema sanitario existente. fantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Con-
Siempre se ha considerado que el estudio de las trol de Enfermedades no Transmisibles y Atención al
necesidades enmarca la diferencia entre el estado de Adulto Mayor.
Perfeccionamiento de la APS es «la transformación, ir hacia la excelencia en cada
uno de los servicios...», tal y como expresara el propio
desde la óptica de la salud pública líder de la Revolución Cubana.
¿Qué se entiende por Programas de la Revolución
La APS comprende un conjunto de procederes y
en Salud?
servicios de promoción, prevención, curación y rehabi-
Son las profundas y esenciales transformaciones que
litación, así como la protección de grupos poblacionales
específicos y la atención de problemas de salud con se están desarrollando en el sistema de salud con el
las tecnologías apropiadas, dirigidas a la persona, la objetivo de alcanzar:
familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, − Calidad de la atención.
la implantación y el desarrollo del Modelo de Atención − Mejoramiento del estado de salud de la población
del Médico y la Enfermera de Familia ha constituido expresado en las transformaciones favorables de los
un relevante aporte a la teoría y práctica de la salud indicadores de salud.
pública mundial, como se ha constatado en diferentes − Satisfacción de la población.
foros internacionales.
El Programa del Médico y la Enfermera de Familia Las nuevas concepciones que sustentan las trans-
se ha ratificado como el eje central del actual desarro- formaciones han sido expresadas por el Presidente de
llo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en la República de Cuba, Dr. Fidel Castro Ruz, en varias
función de él. Por eso permanentemente se toman intervenciones, y que pudieran resumirse en lo siguiente:
medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas − Situaciones de salud nuevas o que han resurgido,
podemos señalar las siguientes: que exigen nuevas y diferentes atenciones en los
− Crear los policlínicos-facultades. servicios, por lo que se están reparando y redise-
− Implantar el ingreso domiciliario. ñando los servicios, adaptados a las condiciones de
− Desarrollar el sistema de urgencia. salud de cada población en específico.
− Desburocratizar el trabajo del médico y la enfer- − Necesidad de que la atención primaria sea asumida
mera de familia. fundamentalmente por los Policlínicos, que se con-
− Mejorar la competencia y el desempeño profesio- vertirán en centros de la más alta calidad y se trans-
nales. formarán en el policlínico de la familia.
− Incrementar la capacidad resolutiva.
− Los hospitales se consagrarán en lo esencial a pro-
blemas de salud más complicados.
Corresponde ahora, en materia de salud pública, iden-
− Se enriquecerán las unidades de atención de salud
tificar las causas de las principales deficiencias identi-
ficadas en la APS, así como elegir el modo de ejecutar con la búsqueda de tecnologías médicas de la más
las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo alta calidad.
con las particularidades de cada uno de ellos. Es justa- − Se utilizarará como estrategia fundamental y tras-
mente en estos casos en que debería ponerse en evi- cendental el desarrollo y perfeccionamiento del co-
dencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios nocimiento, incrementando el número de los Maestros
que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la y Doctores en Ciencias, desde el Policlínico.
hora de teorizar y actuar. Sin dudas no podría hacerse − Se desarrollará un proceso de transformación en la
una investigación profunda del por qué y el cómo, sin enseñanza médica superior, el Policlínico Universi-
la participación de médicos y enfermeras de familia, tario, que comenzará desde el 1er. año de medicina
de una parte, y salubristas de otra. Pero sobre todo, en los policlínicos, para formar un médico con una
para dar respuesta al cómo es imprescindible la volun- mayor compenetración y compromiso con la comu-
tad política: sin ella todos los propósitos se quedarían nidad.
en sueños, sería una utopía irrealizable. − Creación y puesta en marcha del Nuevo Programa
de Formación de Médicos Latinoamericanos en
Situación actual Cuba y en otros países, cuya formación está
sustentada en el paradigma emergente de la sa-
Hoy se lleva a cabo un movimiento que Fidel ha lud, donde se concibe a esta como: calidad de vida,
denominado «Batalla de ideas», y que constituye una de bienestar, de bien hacer, de promover las condi-
revolución dentro de la Revolución. En el sector salud ciones para que la vida exista. La salud debe verse
se desarrolla un grupo de programas cuya idea básica como derecho humano, como derecho social, y como
una responsabilidad del Estado. La salud es riqueza Castro, F. (1967): La historia me absolverá. Editorial Instituto del
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bién con escenario docente en las áreas de salud. México.
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− Desarrollar 21 perfiles para los tecnólogos de la sa- de febrero. Cuba (1959): Ley 122 del 3 de marzo de 1959.
lud, soporte imprescindible para una asistencia mé- Gaceta Oficial de 4 de marzo. Cuba (1959): Ley 135 de marzo
dica de calidad, y constituir una facultad para estos 10 de 1959. Gaceta Oficial de 11 de marzo. Cuba (1959): Ley
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metida de todos los profesionales y trabajadores de la Ministerio de Salud Pública (1966): Organización y funciones del
salud, en general, para lograr la necesaria transforma- policlínico integral. MINSAP, La Habana.
Ministerio de Salud Pública (1996): Área, Sector, Policlínico Inte-
ción del sistema de salud, pero muy especialmente se gral. MINSAP; La Habana.
debe sensibilizar a la ciudadanía, de manera tal, que Ministerio de Salud Pública (S/F): Fundamentación para un nuevo
enfoque de la medicina comunitaria. MINSAP, La Habana.
pueda razonar de que esto no es un fin sino el medio Pino-Santos, O. (1973): El asalto a Cuba por la oligarquía finan-
para garantizar la excelencia en los servicios y que ciera yanki. Editorial Casa de las Américas, La Habana.
forma parte de los necesarios cambios para el desa- Reglamento para los servicios sanitarios municipales de la ciudad
de La Habana promulgado en 1882, modificado y adicionado
rrollo de la sociedad socialista. por acuerdo del Excmo (1888): Ayuntamiento en sesión de 31
de Diciembre de 1885. En Manual de Legislación Sanitaria de
la Isla de Cuba y de todas las Reales Órdenes y demás disposi-
ciones relativas a la misma con algunas de la península que
Bibliografía consultada pueden considerarse como supletorias (A., Vesa Fillart), tomo
1. Imp. La Lealtad, La Habana, pp. 256-266.
Aguiar Rodríguez, R. (2000): El bonchismo y el gangsterismo en Rodríguez, J.L.; G., Carriazo Moreno (1987): Erradicación de la
Cuba. Editorial Ciencias Sociales, La Habana. pobreza en Cuba. Ciencias Sociales, La Habana.
Rojas Ochoa, F. (1998): Acerca de la historia de la protección de la
Álvarez Sintes R., Barcos Pina (2005): Una interpretación de la salud de la población Instituto Superior de Ciencias Médicas,
Misión Barrio Adentro desde la perspectiva de un trabajador La Habana (mimeógrafo).
de la salud. Ed. MES/Misión Sucre/ MSDS/Misión Barrio Aden- Rojas Ochoa, F. (2003): Orígenes del movimiento de atención prima-
tro/IAESP, Maracay. ria de salud en Cuba. Rev Cub Med Gen Integr; 19(1): 56-61.
Artículos del Real Decreto de 13 de mayo de 1862 concernientes al Rojas Ochoa, F. (1972): El Policlínico. Serie de Informes Técnicos
nombramiento de médico-forense. En Manual de Legislación (Estadístico). Centro Nacional de Información de Ciencias Mé-
Sanitaria de la Isla de Cuba y de todas las Reales Órdenes y dicas, Editorial Ciencias Médicas, La Habana, (No. 3).
demás disposiciones relativas a la misma con algunas de la Serenko, A.F., V.V., Ermakov (1986): La higiene social y organiza-
ción de la salud pública. Editorial Mir, Moscú.
península, que pueden considerarse como supletorias (Vesa Tejada de Rivero, D. (2003): Alma-Atá: 25 años después. Perspec-
Fillart, A., 1888). Tomo 1. Imp. La Lealtad. La Habana. 350. tivas de Salud. Washington; 8 (2): 2-7.
Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba 9
Gregorio Delgado García

Francisco Rojas Ochoa
En este capítulo se trata el concepto moderno de aten- sanitaria». Después de destacar su importancia ac-
ción primaria de salud, así como su posible antecedente tual como (…) «la función central y la base princi-
en los modelos de atención médica ambulatoria de los pal del sistema nacional de salud», en el punto VII.2
períodos colonial y de la república liberal burguesa de define su moderna proyección al decir: «Se orienta
nuestra historia hasta el surgimiento del modelo del médi- hacia los principales problemas sanitarios de la co-
co y la enfermera de familia. Se expone cómo estaba munidad y presta los correspondientes servicios pre-
integrada la organización de la salud pública en Cuba y ventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento
se describen los modelos estatales de atención médica de la salud».
ambulatoria. Para buscar los antecedentes históricos de esta
moderna concepción de la salud pública tenemos que
identificarla con los modelos de atención médica
Evolución histórica ambulatoria creados por los gobiernos, para soco-
del concepto de atención rrer las necesidades de salud de las capas más hu-
mildes de la población, constituidas por los llamados
primaria de salud «pobres de solemnidad».
Cuba tiene una larga historia de estos modelos y
En la actualidad este concepto, tiene su origen, según el primero se estableció en 1825 con el nombre de
el doctor David A. Tejada de Rivero, exsubdirector ge- «Facultativo de Semana», que fue sustituido parcial-
neral de la OMS (1974-1985) y renombrado especialista mente en 1871 por el de «Casas de Socorros». Este
en el tema, en la 28a. Asamblea Mundial de la Salud último, con algunas modificaciones, se mantuvo vi-
(1975), y se consolidó en la Conferencia Internacional gente hasta el triunfo revolucionario en 1959.
sobre Atención Primaria de Salud, Almá-Atá, 1978 Desde el inicio de nuestro presente período histó-
(Tejada de Rivero, 2003). rico de Revolución socialista, los cambios en gene-
En el punto VI de la Declaración de esta conferencia ral que va a experimentar el Sistema Nacional de
se le define como «(…) el primer nivel de contacto del Salud Estatal, el mutualismo y la medicina privada
individuo, la familia y la comunidad con el sistema nacional para constituir nuestro actual Sistema Nacional de
de salud, lo que aproxima la asistencia sanitaria lo más Salud único, y, en particular las «Casas de Soco-
posible adonde la población vive y trabaja y constituye el rros», van a dar lugar al verdadero primer modelo
primer elemento de un proceso permanente de asistencia de atención primaria de salud en Cuba, el Policlínico
Integral Preventivo Curativo (1964), al que sustituirán de Protomedicato, cuyas principales funciones eran la
como sucesivos eslabones históricos los modelos del fiscalización del ejercicio médico en todas sus ramas y
Policlínico Comunitario (1974) y del Médico y Enfer- el de las farmacias, además de asesorar las medidas
mera de Familia (1984). sanitarias en casos, sobre todo, de epidemias; en la
Junta Central de Vacunación, encargada de aplicar y
distribuir la vacuna antivariólica; en las Juntas de Sani-
Salud pública en Cuba dad, responsables de las acciones sanitarias durante
en el primer cuarto las epidemias y fuera de ellas, y en los hospitales y
asilos controlados por la Iglesia Católica.
del siglo XIX La atención médica ambulatoria, por lo tanto, que-
El Real Tribunal del Protomedicato, primera institu- daba fuera de este incipiente sistema de salud, y se
ción de la organización de la salud pública colonial en ocupaba de ella el ejercicio privado de médico-ciruja-
Cuba (1634), fundado por segunda vez en La Habana nos, médicos, cirujanos latinos y cirujanos romancistas,
de manera definitiva en 1711, se mantiene como única los que brindaban su atención en las casas de aquellos
durante todo el resto del siglo XVII. pacientes que pudieran pagarla. Por su parte, los que
En los primeros años del siglo XIX, como una mani- no podían hacerlo quedaban en manos de curanderos
festación importante del surgimiento de la conciencia que aplicaban los conocimientos de la medicina tradi-
nacional, se fundan otras instituciones de la organizacional, llenos de ideas miticomágicas y de charlatanes
ción de la salud pública, impulsadas directa o indirecta- que nada sabían de la ciencia de curar. En los hospita-
mente por la Real Sociedad Patriótica de Amigos del les de caridad, se ofrecía alguna de esta asistencia,
País, principal vocero de la clase nacional predomi- pero la que llevaban a cabo era puramente hospitalaria.
nante.
Así, como resultante del comienzo de la vacunación
antivariólica se creó en 1804, auspiciada por la Real Primer modelo de atención médica
Sociedad Patriótica, la Junta Central de Vacunación, ambulatoria en Cuba
con el doctor Tomás Romay Chacón (1764-1849) como
máximo impulsor y con vacunadores en casi todos los Fue siempre preocupación de los regidores en los
pueblos de la isla. A partir de 1807 se establecen las cabildos o ayuntamientos desde el propio siglo XVI, que
Juntas de Sanidad con una superior en La Habana y hubieran facultativos que se ocuparan de la atención
otras subalternas en Remedios, Puerto Príncipe y San- médica ambulatoria a la población de sus territorios
tiago de Cuba, que años después tendrán niveles cen- municipales, y no son pocas las muestras de ello en las
tral, provinciales y locales, y van a servir de ayuda al actas capitulares que se conservan de los primeros si-
Real Tribunal del Protomedicato en sus funciones sa- glos. Por solo citar un ejemplo, se dirá que los regidores
nitarias.
del Ayuntamiento de La Habana en 1664 pidieron al
La Iglesia Católica, que había tenido a su cuidado
Gobernador y Capitán General se sirviera escribir al
los hospitales y asilos desde el siglo XVI, sufrió una merma
rey de España para que enviara a la Isla algún médico,
en este control al fundarse en La Habana en 1823 una
asegurándole que la ciudad garantizaría su sustento y
Junta Local de Beneficencia, con la pretensión de ini-
ganancias.
ciar una organización que reuniera a todos los estable-
cimientos de beneficencia −hospitales y asilos− fuera Con el surgimiento de la conciencia nacional, la nueva
de la hegemonía total eclesiástica. Para ello se apro- clase de hacendados nacidos en el país logra arrancar
vechó el segundo período constitucional impuesto a la al gobierno colonial, entre otras ventajas, una que ha
monarquía absoluta española. Esta institución solo duró pasado casi inadvertida para nuestros historiadores
1 año, pues al abolirse el Gobierno Constitucional, tie- médicos, con excepción del doctor José A. Martínez-
ne que cerrar sus puertas al devolvérsele a la Iglesia Fortún Foyo (1882-1960), quien la menciona larga-
todas sus antiguas prerrogativas. Sin embargo, se man- mente en sus dos más importantes obras en el campo
tuvo por un período de 10 años, ya que en 1833 se de la historiografía médica nacional: se trata de la im-
crean definitivamente las Juntas de Beneficencia. plantación del Facultativo de Semana o médico de
Por ello, el sistema de salud pública colonial estriba- guardia para la atención ambulatoria a los pobres de
ba en el primer cuarto del siglo XIX en el Real Tribunal solemnidad de la Ciudad de La Habana.
Ciencia y el arte de la medicina general integral 19
Desde la antigüedad existe la polémica de si la me- que concede capacidad para resolver su problema de
dicina es una ciencia, un arte o un oficio. Sin embargo, salud. Esta persona ha adquirido esa capacidad por
la llamada Revolución Industrial −siglo XVIII, Inglaterra− medio del estudio y el conocimiento de la ciencia y la
favoreció el surgimiento de gran cantidad de aportes técnica puestas al servicio del individuo, la familia y
científicos que propiciaron la transformación de la la comunidad a través de él.
medicina de un arte cuasi personal en una ciencia ba- «La medicina es una ciencia llena de incertidumbre
sada y sujeta a leyes de carácter objetivo, requeridas y un arte lleno de posibilidades».
de comprobación, centradas en la formulación y com-
probación de hipótesis, aplicando los mejores procedi- Sir William Osler
mientos para el diagnóstico y la terapéutica −que
incluye la prevención y promoción− de la persona, la El especialista en medicina general integral desa-
familia y la comunidad. rrolla una práctica inexacta, en incertidumbre; gran
«El paradigma biomédico es importante para dar parte de los problemas por los que se le consulta son
explicaciones, también la podrían dar el paradigma socio- indiferenciados, es decir, no tienen una entidad noso-
médico o psicomédico, pero los hombres no quieren lógica definida, por lo que el arte de esta especialidad
que le expliquen cosas, están mucho más interesados se adquiere en la APS, al lado de un maestro, a través
en que el médico le resuelva sus problemas y este de la educación en el trabajo con personas, familias y
tiene que recurrir a todos los elementos o todos los comunidades interrelacionadas con el ambiente, con
factores que conforman ese paradigma amplio, expan- problemas sanitarios y sin ellos.
sivo, que incluye lo biológico, lo social, lo psicológico, lo «El paciente es el mejor libro de texto».
cultural. Más que explicarle, el paciente lo que quiere
y demanda es que lo atiendan y lo comprendan». Sir Willian Osler
Fidel E. Ilizástigui Dupuy (1996:7) La medicina general integral, con su enfoque

sistémico y como disciplina horizontal en interacciones
A pesar de lo expresado arriba, es bueno recordar con otras, puede ser considerada una transdisciplina
que de la misma manera que el médico familiar busca encargada del cuidado de la persona, y que se involucra
al paciente, el paciente se dirige a él no solo en busca en su familia, la comunidad y el ambiente. No puede
específica de ciencia, sino que va principalmente en verse como una sumatoria aislada de conocimientos
pos de la seguridad y confianza en una persona a la de diferentes especialidades, en realidad es una
interrelación de estos, ya que su «cuerpo» está deter- blemas de salud de las personas, familias y comunida-
minado por el conocimiento de las esencias de las dife- des con arte y de manera científica, es necesaria la
rentes especialidades y reconoce cuándo una atención formación de un equipo multi e interdisciplinario, por lo
más especializada es necesaria. que se incorporan varios profesionales −entre ellos otros
La salud, y por ende la medicina, no pueden estar médicos, otras profesiones y otros técnicos− a la rela-
determinadas solo por el individuo; es necesario consi- ción antes dicha.
derar la familia, la colectividad, la comunidad y el am- Vale la pena reflexionar en las conclusiones de un
biente. Rudolf Virchow, creador de la patología celular, estudio recientemente publicado, Judging a book by
por tanto, un precursor de la biomedicina fue precisa- its cover: descriptive survey of patients’ preferences
mente quien en el siglo pasado se pronunció a favor de for doctors’ appearance and mode of address, en
que «la medicina es una ciencia social y la política no que los pacientes respondieron preferir que sus médicos
es más que la medicina en gran escala», y también vistan de forma semiformal y con una cara sonriente.
precursor de la medicina social, por lo que fundió la Esto ratifica que el modo amistoso de presentación logra
teoría celular con la concepción social de la medicina. alcanzar una mejor relación médico-paciente. No obs-
La creciente aplicación inadecuada de la tecnología tante lo anterior, es necesaria una buena comunicación
médica, incluida la teleconsulta, entre otras, ha contri- cultural, intelectual y emocional médico-paciente para
buido y puede acrecentar aún más la deshumanización tener éxito en la terapéutica.
de la medicina. Las personas, y por tanto, las familias La atención de segundo y tercer niveles ha demos-
y las comunidades necesitan un médico que converse, trado ser incosteable para dar solución a los problemas
conozca sus problemas, atienda sus dolencias, promue-
fundamentales de salud de la población. La medicina
va su salud y prevenga las enfermedades y otros daños,
general integral «viene» a no depender tanto de la alta
donde cada encuentro con el paciente sea único e irre-
tecnología y sí del razonamiento clínico, epidemiológico,
petible.
social y humano. Debemos recordar que la tecnología
«(...) los datos recogidos a la cabecera del enfermo
es manejada por seres humanos; por tanto, es suscep-
no se olvidan y a medida que la enseñanza se prolonga,
facilitada y esclarecida con la cooperación de los me- tible de error.
dios de observación y ordenada con la apreciación «Los errores de diagnóstico dependen en su gran
metódica y razonada de los cuadros clínicos, el criterio mayoría de exámenes incompletos, precipitados o in-
médico va formándose y la investigación es más expe- suficientemente repetidos».
dita y, por fin, llega a verse claro a la cabecera del
enfermo (...)». Gregorio Araoz Alfaro
Raimundo de Castro y Allo
Sin menospreciar la importancia de la alta tecnolo-
Se impone una adecuada relación médico-per- gía y reflexionando sobre la medicina, diversas publi-
sona-familia. El humanismo, la espiritualidad y la ética caciones médicas destacan como a pesar de los
son armas poderosas en el ejercicio de la profesión. El extraordinarios adelantos tecnológicos en el área de
médico general integral debe ser capaz de desarrollar las investigaciones clínicas, no se ha incrementado el
un sexto sentido que le permita darse cuenta de cuán- nivel de acierto diagnóstico en la correlación anátomo-
do un paciente está somatizando un problema que res- clínica.
ponde a una crisis familiar o cuándo se vale de una La medicina general integral no renuncia a la tecno-
aparente queja sin importancia para lograr que se le logía avanzada, defiende que debe utilizarse de mane-
tranquilice frente a sus temores por la presencia de ra adecuada, recurrirse a ella después de una sólida
una enfermedad en él o en algún ser querido. hipótesis conformada con los datos clínico, epidemio-
«Gran parte del arte médico es estar preparados lógico, social y psicológico y un oportuno análisis de las
para observar». ventajas o beneficios, posibles complicaciones −eficien-
cia, eficacia y grado de confiabilidad− y solo después
Hipócrates de la aprobación del paciente y/o sus familiares.
En ocasiones, al realizar exámenes o estudios com-
Actualmente, esta relación deja de ser tan de mé- plementarios del proceso salud-enfermedad en la per-
dico-paciente y se modifica, se impone una adecuada sona, la familia, la comunidad o el medio ambiente, el
correlación equipo de medicina familiar y persona, fa- médico encuentra resultados contradictorios o ambi-
milia o comunidad, ya que para la solución de los pro- guos que no debe dejar que «dominen» su actuación
Ciencia y el arte de la medicina general integral 21
médica y sí replantearse el método científico en La persona, su familia y su comunidad necesitan sentir
correspondencia con el objeto-sujeto de que se trate. que el médico de familia se interesa por conocer todos
Es necesario, en todo el equipo, alcanzar un enfo- sus problemas de sanidad y no escatima esfuerzos por
que integral en la esfera biopsicosocial a escala perso- mantenerles o recuperarles la salud.
nal, familiar y comunitaria que nos permita comprender El facultativo de esta especialidad que considere la
el proceso salud-enfermedad, para de esta manera unidad de los aspectos preventivos con los curativos,
equilibrada, defender la salud más que la enfermedad. lo biológico, lo psicológico y lo social, así como las con-
La regla de que hay que decir toda la verdad al pa- diciones del ambiente físico que están en interación
ciente hay que aplicarla con cautela; solo la sabiduría con el individuo y su colectividad estará realizando esta
del médico familiar permite conocer con certeza a quién práctica en su doble condición de arte y ciencia.
puede decírsele toda la verdad o parte de ella sobre su Reflexiónese sobre los pensamientos siguientes:
problema de salud y cuál es el momento más oportuno «La práctica de la medicina es un arte, basado en
para la familia y el paciente. ciencia».
«La medicina no solamente es ciencia sino también
arte. No consiste en preparar píldoras y emplastos sino Sir William Osler
que interviene en los mismos procesos vitales, los que
es necesario conocer para poder modificarlos». «En la medicina, la ciencia tiende a predominar so-
bre el arte. Si se mantiene una perspectiva correcta,
Paracelso ambas se complementan mutuamente. No se deben
despreciar los adelantos científicos, si bien estos rin-
La medicina general integral tiene por objeto de es- den sus mayores frutos cuando se aplican después de
tudio, el proceso salud-enfermedad en la persona y los que el arte haya iniciado la búsqueda de la solución de
grupos humanos −familia y comunidad− y desarrolla un problema».
dos variantes de aplicación del método científico se-
gún el objeto de trabajo: el método clínico, la terapia Garfield G. Duncan
familiar y el epidemiológico.
El médico general integral maneja el ciclo vital de la Para el profesor Fernández Sacasas la medicina
familia y es capaz de prevenir o diagnosticar tempra- ha sido, es y seguirá siendo un arte. Los avances cien-
namente las diferentes crisis familiares, así como in- tíficos no suprimen el arte de la profesión, que, por
terpretar los sentimientos de culpa que en ocasiones cierto, la ha justificado por 25 siglos. Piénsese por un
afectan a los miembros de la familia ante una crisis momento en los recursos de que disponían los médicos
−transitoria o no− para participar en su solución y solici- anteriores al siglo XIX para atender a sus pacientes,
tar la ayuda de otros especialistas cuando sea necesario. limitación que no invalidaba su necesidad como profe-
La medicina familiar es un híbrido, una mezcla de sión u oficio. En contra de cualquier ilusoria autocom-
arte y ciencia. Todos coincidimos en que es integral. placencia, en la actualidad el alcance resolutivo de la
No podemos negar que el componente biomédico de ciencia médica sigue siendo, en verdad, muy limitado.
esta es cada vez más preciso, como tampoco podemos El éxito profesional en cuanto a aciertos y acepta-
obviar que el social y el psicológico −ciencias del com- ción no es lineal con la cientificidad o dominio teórico
portamiento− requieren cada vez más arte. del actuante. Los aspectos psicológicos implicados en
Sin entrar en discusiones filosóficas y considerando la relación médico-paciente, difícilmente pueden ser
que en los últimos años el número de disciplinas cientí- pautados. La implicación afectiva e intuitiva es inhe-
ficas que contribuyen a la medicina general integral ha rente a la acción profesional en esa esfera. La indivi-
aumentado y seguirá aumentando, podemos plantear dualidad genética, psicológica, conductual, cultural y
que más que un arte práctico puede considerarse una social de cada paciente requiere de un abordaje espe-
ciencia aplicada, práctica y humanista; no es una cien- cífico y único. La intuición tiene un espacio legítimo en
cia pura, ocupa un lugar intermedio entre la ciencia y la medicina, si bien está sujeta a comprobación.
el arte; este último se enriquece cada vez más con el «Medicina familiar es atención con ciencia y asis-
estudio de la conducta humana. tencia con amor».
La consideración de todos estos aspectos exige algo
más que un completo conocimiento de la enfermedad. Francisco Lancís y Sánchez
«El buen médico es aquel que aplica con habilidad evidencia: Información médica en Internet y su aplicación a la
clínica. Rev. Asklepiades Disponible en: http://inicia.es/de/
la ciencia al paciente no solo cuando este se encuentra
grupombe/allhat.htm.
enfermo o con discapacidad; sino también, cuando dis- Fernández Sacasas, J.A. (1996): Los paradigmas médicos y la prácti-
fruta de buena salud, con el objetivo de mantenerlo o ca de la medicina clínica. Boletín Juan César García 4 (1-2): 72-8.
perpetuarlo en dicho estado». Harrison, T.R, R.D., Adams, y I.L., Bennett, et al (1968): Las
relaciones con el enfermo. En Medicina Interna (T.R. Harrison,
R.D Adams, I.L. Bennett, eds.), Edición Revolucionaria, La Haba-
José Jordán Rodríguez na, pp. 3-9.
Ilizástigui Dupuy, F. (1996): La ciencia clínica como objeto de
El arte de la medicina general integral se pondrá de estudio. Boletín Ateneo Juan César García 4(1-2):7-25.
Marianne, M.L., y T.J., Wilkinson. (2005): Judging a book by its
manifiesto con la capacidad, habilidad y experiencia cover: descriptive survey of patients’ preferences for doctor‘s
técnica para aplicar el conocimiento a la solución de appearance and mode of address. BMJ 331: 1524-
un problema de salud individual, colectivo o ambiental. 1527 (December 24).
Moreno Rodríguez, M.A. (2001): El arte y la ciencia del diagnós-
tico médico. Editorial Científico-Técnica, La Habana.
Rigol Ricardo, O. F., Pérez Carballás, J., Perea Corral, et al (1985):
Bibliografía consultada Medicina Genral Integral. Editorial Ciencias Médicas, La Ha-
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Álvarez Sintes, R. (1995): Desarrollo Científico Técnico en Medi- Vidal Ledo, M., y J.A., Fernández Sacasas (2005): La enseñanza de
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Boland, M. (1995): Qué esperan los pacientes de sus médicos. da en la evidencia. Reflexiones sobre el tema. Educ Med Sup
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Oficial de Médicos de Murcia (1996): Medicina basada en la temas de salud. BMJ. 5: 75-78.
Dimensión comunicativa en la atención primaria de salud 23
Natacha Rivera Michelena

Félix Blanco Horta
Generalidades del proceso El proceso comunicativo distingue la forma de

existencia del hombre, por lo que puede entenderse
comunicativo como una forma de relación interpersonal en el pro-
ceso de la actividad humana.
La práctica médica está insertada en el complejo sis-
En este sentido, resulta válido observar que en el
tema de las relaciones humanas; al margen de esta con-
desarrollo individual del hombre, este no solo adquie-
sideración, resulta insuficiente entender la esencia de esta re experiencia historicosocial mediante las activida-
actividad profesional, así como el dominio del método que des que despliega, sino también mediante la
la distingue, pues el médico se relaciona con seres huma- comunicación con otras personas, pues su desarro-
nos para restablecer, mantener o incrementar la calidad llo se condiciona por el desarrollo de todos los indivi-
de vida de estos, su bienestar físico, biológico, psicológi- duos con quienes él se halla en comunicación directa
co y social, por lo que no resulta suficiente actuar con un o indirecta. De ahí que este proceso tiene un impac-
elevado profesionalismo científico-técnico que no tenga to transformador y enriquecedor para la personali-
en cuenta la esencia de ese ser humano; es decir, su dad, lo que tiene una importancia vital en la relación
mundo interno, subjetivo. médico-paciente, ¿por qué esta afirmación?
Significa que pensar en términos de competencia y Siguiendo esta línea de análisis se puede enten-
desempeño en medicina lleva incuestionablemente a pro- der que en el proceso comunicativo se lleva a cabo
fundizar en el proceso de comunicación, ya que este re- un intercambio de actividades, representaciones,
presenta quizás la manifestación más compleja de las ideas, orientaciones, intereses, pensamientos, aspi-
relaciones entre los seres humanos, y la práctica médica raciones, etc., en el marco de la relación sujeto-sujeto.
no es más que un tipo específico de relación interpersonal, La comunicación asumida en este sentido actúa
donde resulta imprescindible que el profesional de la sa- como una forma independiente de actividad del su-
lud sea capaz de utilizar con efectividad métodos y pro- jeto, cuyo resultado es la propia relación con otra
cedimientos de interacción sociosicológicos, que persona, o personas; es decir, ocurre un intercambio
garanticen una óptima comunicación en aras de la pro- humano intenso y profundo, pues se asocian emo-
moción de salud, la prevención de enfermedades y la te- ciones y vivencias muy diversas que evidencian la
rapéutica oportuna, como elemento esencial de una complejidad de las personalidades interactuantes, en
práctica médica que reconoce al ser humano como per- cuyo entorno se forman y autotransforman los seres
sonalidad. humanos. Por ello, una práctica de excelencia en
salud no puede desatender estos elementos, que por En este nivel de análisis, se tienen en cuenta las
otra parte son consustanciales al método clínico, aun interacciones que se establecen en los diferentes
cuando no siempre este se desarrolla con la dimensión grupos sociales: laborales, de estudio, familiares,
humana que lo caracteriza y que ha distinguido la prác- etc., aquí la comunicación aparece como una com-
tica médica desde sus orígenes, pues ya en el pensa- pleja red de interrelaciones entre los seres huma-
miento hipocrático (460 a.C.), se planteaba la necesidad nos, donde se hace evidente el carácter social de
de enseñar a examinar al enfermo, observar sus sínto- este proceso, y se manifiestan aspectos del de-
mas y signos, llevar un registro minucioso sin omitir sarrollo comunicativo, en dependencia de normas
detalles y comunicarse extensamente con los pacientes. tradicionales y reglas sociales.
Resulta importante señalar que en el proceso co- 2. Mesonivel. Se relaciona con el estudio de actos
municativo se realiza la presentación del «mundo inde comunicación aislados, de contactos aislados:
terno» del sujeto a otro sujeto, por lo que este supone actividad conjunta, conversación, juegos, etc. Es
la existencia de este mundo interno, subjetivo, indivi- precisamente en este nivel donde se puede incluir
dual. Por lo tanto, la comunicación es interactiva, se la relación médico-paciente. Aquí se pueden des-
distingue por la interacción de las personas que entran tacar los períodos de la comunicación que actúan
en ella como sujetos, aquí es interesante precisar que como tal, como interacción de los sujetos. Esos
no solo se trata del influjo de un sujeto a otro −lo que no períodos pueden demorar horas o minutos, pero lo
se excluye− sino de la interacción, es decir, para la principal es el contenido del período comunicati-
vo, lo que de hecho se torna esencial en la prácti-
comunicación se necesitan como mínimo dos perso-
ca médica.
nas, cada una de las cuales actúa como sujeto; es de-
En este nivel es importante no desatender su di-
cir, como un «reflujo» donde cada uno de los actos de
námica −el desarrollo de su contenido, así como
sus participantes forman un todo con modalidades nue-
los procedimientos, medios o técnicas a emplear
vas, en comparación con las acciones de cada uno de
−verbales o no−; es decir, la comunicación trans-
ellos; esto hace que este proceso sea irrepetible y esté
curre como un proceso en cuyo desarrollo tiene
lleno de riquezas.
lugar un intercambio de imágenes, ideas y viven-
Estos argumentos son vitales para una práctica cias, en ella hay interacción.
médica que se distinga por su esencia humanista, lo En este contexto, la comunicación puede agotarse
que implica el reconocimiento con toda la riqueza in- −si el contenido se agota− o puede ser inacabada,
terna que lo define. Este nivel de análisis permite en- si el contenido no se agota y exige una comunica-
tender que la comunicación humana se caracteriza por ción ulterior.
la manifestación de ciclos, en los cuales se expresan Esta línea de análisis resulta fundamental para el
las interrelaciones de posiciones, orientaciones y pun- profesional de la salud, pues implica entender el
tos de vista de cada uno de los participantes, y se en- proceso comunicativo con un peculiar «fondo co-
tretejen los vínculos interpersonales en el flujo de la mún» de la información que se puede emplear por
información circulante que se concreta en un diálogo real. cualesquiera de las personas implicadas −en nues-
¿Puede la práctica médica ser ajena al dominio esen- tro caso paciente-médico−, ya que se han estable-
cial del proceso comunicativo? ¿Puede haber excelen- cido relaciones de colaboración, estrategias
cia de salud al margen del reconocimiento del mundo comunes para la solución de los problemas y un
interno del ser humano? Obviamente, las respuestas a estilo de actividad común.
estas preguntas nos llevan a profundizar en este im- Se distingue como un sistema abierto y móvil que
portante proceso. garantiza el intercambio, la cooperación, la com-
En la comunicación humana, que es un proceso pensación, etc.; sus momentos esenciales son la
multidimensional, polifuncional y sistémico, la estruc- empatía y la reflexión.
tura comunicativa se puede plantear, al menos, en tres Aunque resulta difícil proponer un modelo satis-
niveles de análisis: factorio del proceso comunicativo, se pueden se-
1. Macronivel. La comunicación del individuo con ñalar algunas de sus fases fundamentales:
otras personas se analiza como un aspecto de su a) La primera fase: determinación de las «coor-
modo de vida. Esto supone el estudio del desarro- denadas» comunes para los participantes de
llo en la comunicación en intervalos de tiempo a lo la interacción, es decir, la base en relación con
largo de la vida del sujeto. la cual se estructura todo el proceso.
En el caso de la relación médico-paciente tie- empírico de investigación, hasta su empleo como ob-
nen un papel importante las técnicas o proce- tención de datos en cualquier esfera de la vida.
dimientos que garanticen el inicio de la Desde luego, la entrevista puede tener el propósito
interacción; es oportuno señalar, en este mode obtención de información, pero también puede ofre-
mento, que el proceso comunicativo es cer o facilitar información e influir en aspectos
secuencial, pues cada ciclo representa un acto conductuales del entrevistado.
conjugado de las partes integrantes.
b) La fase final: se caracteriza por un acuerdo
entre las soluciones individuales −parciales o Tipos de entrevista
finales− y se elaboran las posiciones comunes
o la separación de las partes. Nocedo y E. Abreu (1984) clasificaron los tipos de
Es importante tener en cuenta que la sucesión entrevistas del modo siguiente:
de los ciclos no se puede predeterminar por 1. Por su estructura:
ningún programa o plan confeccionado de an- a) Entrevista directiva.
temano. b) Entrevista no directiva.
La comunicación humana se dirige por la 2. Por el número de entrevistados:
marcha de la actividad conjunta que se realiza. a) Entrevista individual.
Como puede observarse, el desconocimiento b) Entrevista grupal.
de estos elementos limita sustancialmente la 3. Por el objetivo:
práctica médica, la excelencia de los servi- a) Entrevista informativa.
cios y lo que es aún más importante: la b) Entrevista de orientación.
humanización en la relación médico-paciente.
3. Micronivel. Se refiere al estudio de actos conjuga-
Entrevista directiva. Es un tipo de entrevista pau-
dos aislados de la comunicación o ciclos elementa-
tada, que puede estar regida por un cuestionario con
les en este proceso, tales como: preguntas-respuestas,
incitación para la acción, transmisión de una determinada rigidez y se aplica por igual a todas las
información-reacción ante esta, y toda clase de personas.
reacciones mínimas, etc. En este nivel resulta im- Puede ser guiada y aunque también se prepara de
portante estudiar los ciclos de comunicación, los acuerdo con un plan, se diferencia del cuestionario en
medios empleados en las interacciones, etc. que el orden de las preguntas no está debidamente es-
tablecido. Aquí las preguntas no se plantean por igual a
Por último, es necesario plantear que los niveles enu- todas las personas.
merados del análisis de la comunicación se relacionan Por último, se destaca la entrevista centrada, donde
estrechamente entre sí y el estudio de cualquiera de el objetivo es conocer opiniones diferentes respecto a
ellos exige la revelación de esta relación. situaciones comunes, o sea, la entrevista está centrada
En la relación médico-paciente la entrevista se torna sobre un objetivo concreto. En este caso las preguntas
una técnica y un método psicológico que garantiza la que se le plantean a los sujetos son libres.
fase inicial del proceso comunicativo consustancial a Entrevista no directiva. Su objetivo es explorar el
la práctica médica, lo que lleva a profundizar en los mundo interno del entrevistado y, por lo tanto, es él
elementos esenciales que la distinguen. mismo quien se encarga de estructurar la entrevista; la
función del entrevistador es adoptar una actitud com-
prensiva para tratar de percibir actitudes, emociones y
Técnica de la entrevista sentimientos del entrevistado.
Entrevista individual. Es la que más se conoce y
La entrevista es una conversación con un propósito la que más se emplea; en este caso, se entrevista a
definido entre la persona que entrevista y él o los en- una sola persona.
trevistados. Cualquier persona es lo suficientemente Entrevista grupal. Está dirigida a obtener o brindar
capaz para establecer una conversación, pero no to- información a un grupo de personas, a partir de un
das las personas poseen el entrenamiento y los conoci- interés común.
mientos para realizar una entrevista. La entrevista es Requiere del entrevistador una gran preparación,
una técnica multipropósito que va desde un método pues debe tenerse en cuenta siempre lo que piensa
siempre cada uno de los miembros del grupo, así como El médico ha de adoptar una actitud cordial y
las actitudes que se revelan en el momento de la entrevista. cortés, para posibilitar un ambiente afectivo agra-
Entrevista informativa. Es una de las más comu- dable y cómodo para el paciente, lo que debe man-
nes, pues su objetivo esencial es la recolección de datos tenerse no solo en esta etapa de la entrevista sino
que él o los sujetos proporcionan al entrevistado, según en el resto. Desde luego que esta etapa se vence
el propósito de la entrevista. cuando se puede observar que el paciente no mues-
Entrevista de orientación. El propósito fundamen- tra una actitud defensiva, y por el contrario se re-
tal de esta técnica es orientar a los sujetos, ofrecer fleja su deseo de cooperar y seguridad en sus
informaciones y orientaciones con vistas a modificar respuestas.
actitudes, analizar conflictos y situaciones en las que Es preciso que el médico agudice su apreciación
se encuentre inmerso el sujeto y llevarlo a la reflexión sobre el paciente, en aquellos signos que pueden
para la toma de decisiones vitales. serle útiles, tales como la expresividad, la aten-
De acuerdo con esta clasificación, en la esfera de ción, el estado anímico y la gestualidad del sujeto,
la medicina, la entrevista médica abarca aspectos de sobre los cuales deberá trabajar en torno al
cada uno de ellos, por lo que se puede decir que es un rapport que tratará de alcanzar. No es obvio se-
ñalar que la primera impresión que el paciente ob-
tipo de entrevista mixta a la que también se le ha de-
tiene del médico, en muchas ocasiones, está
nominado consulta.
determinada por la forma de vestir, el tono y el
Cualquier profesional de la salud, y en especial el
volumen de su voz, la edad e incluso el sexo, así
médico, debe estar lo suficientemente preparado para como la postura que se adopta frente al paciente.
desarrollar una entrevista exitosa y afectuosa. Así, esta primera parte de la entrevista está mati-
zada por un estudio observacional recíproco entre
Entrevista médica el paciente y el médico, pero donde debe quedar
claro que es el médico quien debe facilitar, ape-
La entrevista médica se caracteriza por su com- lando a su experiencia profesional, el flujo de la
plejidad, ya que en ella están presentes factores información verbal en este proceso comunicativo.
Si esta primera etapa se prepara bien, la entrevis-
cognoscitivos, afectivos y conativos orientados hacia
ta será exitosa.
el diagnóstico, la relación médico-paciente y el trata-
2. Parte central.Ya en la segunda etapa, una vez
miento.
establecido el rapport, se pasa al problema fun-
El médico requiere una gran información acerca del damental que, en este caso, es el motivo de la con-
paciente, tanto de la que obtiene por vía de la historia sulta. Se penetra en la relación médico-paciente.
clínica como por la vía del interrogatorio y del examen Por supuesto que ya el médico conoce algunas
físico, hará énfasis durante la entrevista, tanto en los características de su paciente como son el nivel
aspectos subjetivos como objetivos, pero en el proceso sociocultural, su expresividad, etc., lo cual le per-
de la entrevista médica se establece una relación mitirá emplear un lenguaje entendible y asequible
médico-paciente donde el factor afectivo desempeña que facilite la comunicación.
un papel muy importante. Cuando se define el motivo de la consulta, la orien-
Estableciendo el diagnóstico, el médico indica el tra- tación de la entrevista está dirigida a la compren-
tamiento donde están implícitas todas las prescripcio- sión del problema planteado y a la búsqueda de su
nes que requieren una conducta responsable por parte solución, a través de la información que el médico
del paciente para curar su enfermedad. y el paciente comparten.
Algunos de los requisitos a tener en cuenta en esta
etapa son:
Etapas de la entrevista a) Utilizar respuestas de tipo abierto, evitar ha-
blar demasiado y aprender a escuchar inteli-
A saber son: inicio, parte central y conclusión, las gentemente sin interrumpir al paciente, para
que se analizan a continuación. permitirle que manifieste todo lo necesario, de
1. Inicio. La entrevista médica debe comenzar por forma completa.
el establecimiento de una relación con el paciente b) Emplear el silencio en los momentos oportu-
basada en la confianza, la seguridad y la simpatía. nos para provocar que el sujeto se exprese.
c) Mostrar una actitud de aceptación, requisito d) Capacidad de inspirar confianza y simpatía.
vital para facilitar la comunicación, ya que mu- e) Interés sincero por la personalidad del entre-
chas veces una actitud de rechazo o reproba- vistado: humanismo.
ción puede bloquear la entrevista. f) Ser natural, sencillo, cooperativo y no imponerse.
d) Observar con atención al entrevistado, pues en g) Evaluar los hechos objetivamente, sin prejuicios.
esta etapa de recolección de datos que en oca- h) No mostrar sorpresa, emoción ni contrariedad
siones pueden ser omitidos, pueden existir con- ante los hechos revelados.
tradicciones en el paciente, las que el médico i) Evitar los sermones, las críticas o censuras.
deberá captar: la posible reticencia que el sujeto j) Adoptar una actitud justa.
refleja, al abordar algún asunto que le preocupa, k) No interrumpir al entrevistado innecesariamente.
o sea, que en esta etapa el médico, como profe- l) Tener mucho «tacto» al indagar hechos íntimos.
sional de la salud, deberá hacer una adecuada m) Respetar la confiabilidad.
interpretación del lenguaje verbal, extraverbal n) Tener en cuenta las características sociocultu-
y de la expresividad del entrevistado. rales del paciente, a fin de proceder en con-
veniencia y mantener la comunicación.
En esta segunda etapa, conocido el motivo de
o) Capacidad de autoevaluarse permanentemen-
la consulta y recolectados los datos, se está
te y reflexionar sobre sus desaciertos.
en condiciones de analizar toda la información
hasta llegar a un diagnóstico presuntivo para
Entre las habilidades comunicativas que deben ser
dejar expedito el camino hacia la confirma- dominadas por el médico, algunas de las cuales ya han
ción de esta presunción clínica. sido mencionadas, están:
3. Conclusión. La parte final o conclusiva de la en- − Saber escuchar atentamente.
trevista no deja de ser importante; aquí se le pide
− Utilizar el silencio de forma oportuna.
al sujeto si desea añadir algo más y se resume la
− Saber aclarar lo expuesto por el paciente.
entrevista por parte del médico, quien le expresa
− Parafrasear, o sea, repetir lo expuesto por el pa-
la satisfacción de la utilidad de esta en la solución
ciente en las propias palabras del médico.
de los problemas de salud.
− Reflejar al paciente que se ha comprendido lo ex-
Una vez confirmado el diagnóstico deberán consi- puesto por él.
derarse las alternativas para el tratamiento, las que − Efectuar preguntas de final abierto.
serán valoradas por el médico y el paciente, así como − No mostrar señales que desorienten la comunicación.
la conducta a seguir en el futuro. Han de tenerse en − Concluir la historia.
cuenta las acciones que se emprendieron para la solu-
ción del problema de salud y el grado de responsabili- La entrevista médica es un proceso comunicativo
dad que deberán asumir ambos en esta, ya sea en la por excelencia, cuya efectividad requiere el dominio
terapéutica o en las acciones de salud que sean orien- de los preceptos metodológicos esenciales que la dis-
tadas. El final de la entrevista debe dejar por sentado tinguen y el entrenamiento por parte del profesional de
que el paciente ha comprendido a plenitud la orienta- las ciencias médicas, para llevar a cabo las acciones
ción brindada por su médico y la disposición a respon- correspondientes en aras de promover la salud, y pre-
sabilizarse con su cumplimiento. venir y curar las enfermedades.
Algunos requisitos y habilidades Bibliografía consultada

para entrevistar con efectividad Borroto Cruz, R., R., Lemus Lago, y R., Aneiros Riba (1998):
Medicina familiar y educación médica. Universidad Mayor de
1. El local donde se realiza la entrevista debe propi- San Andrés, Bolivia.
ciar un ambiente agradable, organizado y limpio, y Bustamante, J.A. (1971): Psicología médica. Editorial Ciencia y
Técnica, La Habana.
con adecuadas ventilación e iluminación. González Rey, F. (1985): Psicología de la personalidad. Editorial
2. El médico ha de poseer cualidades y actitudes Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2.
de seables, entre las que se destacan: Lomov, B.F. (1989): El problema de la comunicación en psicolo-
a) La seguridad, la seriedad y el aplomo. gía. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Nocedo de León, I. y E., Abreu Guerra (1984): Metodología de la
b) El hablar pausado, dicción clara y precisa. investigación pedagógica y psicológica. Editorial Pueblo y Edu-
c) Buen humor, actitud cordial y afectuosa. cación, La Habana, parte. 2.
María del Carmen Amaro Cano
El ejercicio profesional en el sector salud hoy, de también a estos profesionales y, en el actual siglo, se
gran desarrollo cientificotécnico, ha enfrentado a los ha ido haciendo extensiva a nuevos profesionales que
profesionales de la atención médica, sin excepción, a actúan en la esfera de la salud. La modernidad ha acen-
muchos dilemas éticos de naturaleza tan compleja como tuado esa necesidad, y para cubrirla se hace preciso
lo son en sí mismos los propios hombres y las relacio- instruir y educar a las nuevas generaciones de profe-
nes sociales que establecen en el proceso de produc- sionales de la salud, con especial atención a los médi-
ción y reproducción de sus bienes materiales y cos y enfermeras de familia y a los salubristas, en las
espirituales. diferentes aristas del problema.
Muchos estudiosos (Potter, 1971) de la ética médi- Las grandes conquistas de la humanidad, entre las
ca y la bioética han centrado su atención en los gran- cuales merecen destacarse el aumento de la esperan-
des conflictos derivados de la invasión tecnológica en za de vida al nacer, la disminución de la mortalidad
el campo de las ciencias médicas, cuestión evidente- infantil y también de la mortalidad materna, la disminu-
mente importante, pero al propio tiempo han soslayado ción de los índices de morbilidad y mortalidad por en-
el tratamiento profundo de los problemas que plantea fermedades infectocontagiosas que constituían, hasta
la sociedad moderna al hombre común en el enfrenta- mediados de este propio siglo, un gran azote, han dado
miento a la atención de su propio proceso salud-enfer- paso a nuevas interrogantes acerca de las causas de
medad, a la atención que recibe en el primer nivel de las enfermedades cronicodegenerativas, lo cual ha
atención de salud y, muy en particular, a los problemas incentivado el proceso de investigación sobre las cau-
relacionados con la justicia sanitaria. Esta cuestión sas genéticas, así como han preparado a los científicos
abarca el insuficiente tratamiento dado a los dilemas para la lucha por obtener mayores conocimientos so-
éticos que enfrenta el profesional de la salud en la aten- bre enfermedades emergentes de este siglo, entre ellas
ción primaria. el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que
Desde los tiempos más remotos del ejercicio de la amenazan con interrumpir el proceso del desarrollo
medicina, al médico se le ha formado la conciencia de humano.
la necesidad de justificar éticamente su actuación pro- La panorámica mundial del estado de salud de la
fesional, a partir del conocimiento y comprensión de la población del universo (OMS, 1998) apunta cada vez
dimensión moral que ella entraña. Desde la segunda más hacia la necesidad de utilizar mejor los recursos,
mitad del siglo pasado, en que la enfermería se consti- para que sus beneficios cubran la mayor parte de la
tuyó en una profesión sanitaria, esta necesidad afecta población, y ello solo puede lograrse con la prioridad
Ética en la atención primaria de salud 29
en el nivel primario de atención. El nuevo siglo recaba la toma de algunas decisiones que contribuyan a evitar
más acciones masivas de promoción de salud y pre- la provocación de estados de ansiedad en la población
vención de enfermedades que acciones aisladas de cura ante recetas médicas sin respaldo correspondiente. Esto
y rehabilitación, sin que ello signifique que estas debe- ha obligado al médico de familia y a otros especialistas
rán ser abandonadas o descuidadas. De lo que se trata que laboran en la APS a acudir diariamente a la far-
es de acercar, cada vez más, estas acciones al esce- macia que le corresponde para cerciorarse de los
nario natural en el que se desarrolla el hombre común. recursos de los cuales dispone y, a partir de lo posible,
recetar lo ideal. Esta nueva situación crea la necesi-
dad de incorporar, de manera efectiva, al farmacéutico
Organización de los servicios al equipo de salud, para lograr, de esta forma, un traba-
de salud en la atención jo interdisciplinario que redunde en beneficios para la
primaria y programas comunidad que atienden.
Si el médico y el farmacéutico comprenden que esta
priorizados labor conjunta que realizan no responde a una disposi-
ción burocrática, sino que entraña algo muy importan-
La organización de los servicios de salud en el primer te relacionado con el respeto que se le debe al paciente,
nivel de atención requiere una ética en su aplicación. entonces estarán asumiendo la responsabilidad moral
¿Cómo se van a distribuir los recursos materiales y que les corresponde en su ejercicio profesional.
humanos asignados? ¿Cómo se organizará el trabajo? Otra cuestión importante, desde el punto de vista
¿Cuál será la distribución de las funciones entre el equipo ético, está relacionada con los programas priorizados y
de salud: médico y enfermera de familia, psicólogo, su ejecución. ¿Conocen, respetan y cumplen los pro-
trabajadora social, farmacéuticos, especialistas y jefes fesionales de la salud de la APS todos los programas
de grupos básicos de trabajo? priorizados de salud? ¿Son realmente privilegiados con
Frecuentes dilemas están relacionados con medica- el seguimiento y control los niños y los adultos mayo-
mentos en falta total, específicos para determinadas res? ¿Cuáles son las diferencias cualitativas en la aten-
enfermedades. No han sido pocas las ocasiones en ción entre esos grupos poblacionales? ¿Cómo se está
que este país, pobre y bloqueado, ha decidido utilizar comportando la atención y el control de las enferme-
sus escasos recursos en la compra, a través de terce- dades transmisibles y crónicas no transmisibles? ¿Cómo
ros países, de medicamentos nuevos, probadamente se ha retroalimentado la alta dirección del SNS con las
eficaces en enfermedades mortales, para salvar vidas opiniones de los ejecutores, en su condición de exper-
humanas (Amaro Cano, 1981-1987). Pero no siempre tos de la materia objeto de estudio? Estas interrogantes
ni en todos los casos puede hacerse, así que, muy a y otras muchas más surgen a diario en los momentos
pesar del espíritu de la justicia revolucionaria y la vo- de reflexión y debate entre los miembros de la comuni-
luntad política de la dirección del país, también los pro- dad científica del sector.
fesionales de la salud cubanos se ven enfrentados a La dirección del ministerio (MINSAP) tiene priori-
situaciones morales verdaderamente difíciles. zados cinco programas: Materno Infantil, Adulto Ma-
Es cierto que existen dilemas éticos relacionados yor, Enfermedades Transmisibles, Enfermedades
con inconsecuencias teóricas y prácticas de los profe- Crónicas no Transmisibles y Atención Integral a la Fa-
sionales y dirigentes del sector salud; pero estos dile- milia (MINSAP, 1999-2001). Ello está en relación tanto
mas a los que se ha hecho referencia obedecen a una con los índices de desarrollo humano (IDH) como con
causa externa, también en el plano de las inconsecuen- la situación actual, dada por las enfermedades emer-
cias teóricas y prácticas, aunque en esta ocasión de gentes y reemergentes, y por los cambios producidos
parte del gobierno de los EE.UU. Se hace abandera- en las primeras causas de morbilidad y mortalidad.
do, en el discurso teórico, de la defensa de los dere- El médico de familia no solo debe conocer las esta-
chos del hombre y del absoluto respeto a su autonomía; dísticas sanitarias de su comunidad, sino las del
pero, en la práctica de su política con respecto a Cuba policlínico, municipio y provincia a los que pertenece y,
no toma en consideración que este pueblo tiene el de- por supuesto, del país, para poder establecer las com-
recho a preservar su salud, tanto como a elegir libre- paraciones correspondientes. Esto también forma parte
mente el mantenerse independiente. de la primera responsabilidad moral: para hacer bien,
Es esta realidad, que repercute desfavorablemente hace falta saber hacer; y, para saber hacer, hace falta
en la adquisición de medicamentos, la que ha impuesto estar bien informado. Pero solo con saber hacer no
basta, es preciso hacer. De manera que el médico de Pero esto tampoco basta, es imprescindible tener
familia deberá dar atención preferente a las personas en cuenta que existe también el derecho ciudadano de
de su comunidad comprendidas en estos cinco progra- participar en la elaboración de leyes, códigos, normas,
mas priorizados. En este sentido, deberá tener presen- disposiciones y otras regulaciones que les afecten su
te que, si quiere ser un médico bueno, primero tendrá vida pública y privada. Una importante arista del pro-
que ser buen médico. blema es la frecuente violación del derecho de las per-
Los logros alcanzados en la erradicación de enfer- sonas, familias y comunidades, relacionadas con la
medades transmisibles −que aún prevalecen en el tercer elaboración de estrategias de intervención por parte
mundo como causa de muerte−, que han sido alcanza- del sector salud, sin que se tomen en cuenta las nece-
dos a lo largo de estas cuatro décadas a través de sidades sentidas de los individuos «sobre» quienes se
medidas concretas de intervención, campañas y pro- proyecta la referida intervención.
gramas de probada eficacia preventiva − que no Otra cuestión está relacionada con la insuficiente y
requieren decisiones individuales de los profesionales− no oportuna información a la población en general, acer-
han generado pocos y aislados conflictos éticos. Sin ca de situaciones epidemiológicas importantes que afec-
embargo, justamente ahora −cuando se acomete con tan la salud y la vida, −muchos directivos alegan que
énfasis particular y visión epidemiológica más no se informa para no alarmar a la población− y que
abarcadora el control de enfermedades para las que despiertan inquietud, temor e inseguridad en las perso-
se requieren juicios y responsabilidades compartidas nas, por la falta de información oficial, agravado todo
entre colegas, con los propios pacientes y con las di- ello por las «bolas» que circulan y que exageran la
recciones institucionales−, se han ido incrementando gravedad de la situación a partir de indiscreciones de
situaciones y conflictos que requieren atención ética los propios directivos y profesionales de salud.
calificada.
Existen muchas y variadas formas de violación de
la ética profesional por parte de los profesionales del Medio físico y social
sector. Sobre esto se ha hablado mucho, pero aún no
se ha hecho todo lo necesario para disminuirlas. Tam- Es ya un concepto admitido, con independencia de
bién existen violaciones de la ética institucional hacia las posiciones filosóficas o políticas, que el hombre es
las personas, familias y comunidades que atienden, e un ser social y, en tanto que tal, no solo se relaciona
incluso hacia sus profesionales, sin que estos temas con los otros congéneres, sino que está en estrecha
hayan sido tratados hasta ahora. Se viola la ética, en relación con el ecosistema. Por ello, al hombre de este
este caso por parte de la institución, cuando, por ejem- período finisecular le interesa tanto el ambiente social
plo, por falta de atención a las consecuencias estresan- en que desenvuelve su vida laboral, familiar, política y
tes, evitables, se organiza una tramitación administrativa espiritual, tanto como el ambiente natural con el cual
de algunos programas, sobre todo los relacionados con está en constante interacción. Le interesa la conser-
la atención prenatal. vación de los animales y las plantas, tanto como el aire
Por eso, todos los miembros del equipo de salud deben que respira, las aguas de los mares y los ríos, como
estar imbuidos de las metas y objetivos que persigue la parte de su proyecto de desarrollo sostenible o, lo que
dirección de su centro y los niveles superiores; pero es lo mismo, el aseguramiento de la vida de sus suce-
ello no basta. Es preciso que cada uno de los miem- sores.
bros del equipo de salud haya tenido la posibilidad de No toda la población está consciente de la respon-
construir y perfeccionar, junto a los factores de direc- sabilidad moral que entraña garantizar el desarrollo de
ción del centro, las metas y objetivos de trabajo. Este las actuales generaciones, sin comprometer el que les
es un derecho reconocido por el proyecto social de la corresponde en legítimo derecho a las venideras. En
Revolución y forma parte de las aspiraciones de los este sentido, el profesional de la salud, si de verdad
trabajadores en cada centro laboral. El ejercicio de este está comprometido con la época histórica que está vi-
derecho es parte indisoluble del proceso de perfeccio- viendo, está obligado moralmente a asumir su respon-
namiento de la democracia socialista (PCC, 1997). Las sabilidad de educador. Tan importante es la educación
instituciones y sus directivos están obligados a cum- sexual, la educación higienicosanitaria, los programas
plirlo. Los profesionales de la salud, como parte de los de promoción y educación para la salud para evitar o
trabajadores del centro, del territorio y del país, están rehabilitar el alcoholismo y otros, como la educación
obligados a reclamar ese derecho y a ejercerlo. para promover el cuidado del ecosistema.
La humanidad contemporánea es testigo y protago- rantizar la salud como un derecho de la población. Pero,
nista del desarrollo de la ciencia y la técnica, al tiempo a partir de ese presupuesto, existen funciones y res-
que del deterioro del medio ambiente. No siempre el ponsabilidades concretas que deben asumir los directi-
progreso técnico contribuye al progreso humano. En vos y profesionales de la salud. Las cuestiones de salud
su afán de avanzar, no importa a qué precio, el hombre son de calidad de vida, de relaciones personales, de
se ha vuelto tan agresivo con la naturaleza como con legislación ciudadana y sanitaria, de libertad, de ins-
sus propios congéneres. La falta de solidaridad y el trucción, y hasta de sentimientos. Todo eso influye de
consumismo invaden cada día más el escenario en que manera decisiva en el nivel de salud.
el hombre actúa, aun a sabiendas de que con ello está La salud, como todo profesional del sector conoce,
autoagrediéndose. es precisamente el grado de equilibrio entre las agre-
Cierto es que esta situación se hace mucho más siones que recibe, tanto del medio natural −físico, bio-
evidente en las sociedades capitalistas, especialmente lógico− como psicosocial, y sus posibilidades de
ahora, con la asimilación del modelo económico defenderse, sentirse bien y adaptarse, sin que se de-
neoliberal; pero esto no excluye a la sociedad cubana, tecten signos ni síntomas con los medios diagnósticos
aun cuando la ética general del proceso revolucionario vigentes. En el proceso salud-enfermedad están pre-
está centrada en el respeto al hombre en su más am- sentes, con un alto rango de importancia, las determi-
plia dimensión. Sin embargo, la crisis económica pro- nantes socioeconómicas, entre las cuales se sitúan, en
vocada por el recrudecimiento del bloqueo económico primer lugar, las condiciones materiales de vida y de
norteamericano, la caída del socialismo en Europa del trabajo: alimentación, vivienda, ubicación laboral, sala-
este y las propias insuficiencias de la economía nacio- rio, etc. De ahí que el profesional de la salud que ejer-
nal, han obligado al Gobierno cubano a admitir fórmu- ce funciones de dirección en el gobierno local, tenga la
las económicas capitalistas en el nuevo modelo responsabilidad moral de contribuir, con su juicio de
económico del socialismo y ello, junto a las desigualda- experto, a la mejor distribución de los recursos hacia
des que ya se están viendo, ha traído aparejado la apa- los factores de este orden que determinan el estado de
rición de muestras de egoísmo. Si el hombre muestra salud de la población a su cargo.
egoísmo con sus congéneres, ¿cómo no lo manifestará Esto no significa que la responsabilidad total recaiga
en sus relaciones con el resto de los seres vivos con en los profesionales que dirigen en el sector salud. Todos
los que se relaciona? El problema ecológico está pro- los líderes sociales y políticos de la comunidad están,
fundamente relacionado con la cultura. La relación del por igual, responsabilizados moralmente en la solución
hombre con su entorno depende, en gran medida, de la de los problemas de salud de la población que los eligió
relación de los hombres entre sí. La ecología es, pues, como tales; y para ello es preciso que, como primer
un problema político y cultural (Organización de Na- paso, colaboren con los profesionales del sector en el
ciones Unidas, 1992). diagnóstico de salud de esa población, para, luego, desde
Para Cuba, resulta vital no solo luchar por los logros su esfera de acción, trazar la estrategia correspondiente
y las conquistas sociales alcanzadas, sino también diri- para contribuir a su solución.
gir las capacidades y los esfuerzos hacia la concep-
ción de un trabajo ambiental más dinámico que responda
a las situaciones que enfrenta el país. La propia Cons-
Ética y práctica profesional
titución de la República contempla, desde 1976, la pro- de la salud en la atención
tección del medio ambiente. En 1981 se dictó una ley primaria
especial de Protección del Medio Ambiente y Uso
Racional de los Recursos Naturales, y más reciente- Antes de particularizar los elementos relacionados
mente, en diciembre de 1997, se aprobó por la Asam- con la ética y la práctica de los profesionales de la
blea Nacional del Poder Popular la Ley del Medio salud en la atención primaria, resulta imprescindible
Ambiente (Colectivo de autores, 1999). aclarar los presupuestos teóricos que avalan el criterio
De la calidad de vida de las personas responde, en de que el médico y la enfermera de familia están obli-
última instancia, el sistema socioeconómico adoptado gados a mostrar un altísimo grado de competencia y
por cada país, puesto que de este se deriva la forma de desempeño profesionales.
distribución de las riquezas y, por consiguiente, se defi- En el mundo de hoy, con los recursos de alta tec-
ne si el Estado asume o no la responsabilidad de ga- nología invadiendo indiscriminadamente todos los
campos del saber humano, sin tomar en consideración Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional
los posibles costos físicos y morales que ello trae apa- en la APS se está reclamando la concientización, por
rejado, en especial en las ciencias que se ocupan de parte de todos los profesionales de la salud que labo-
forma directa del hombre como sujeto de estudio, la ran en ese nivel de atención y, sobre todo, del médico y
superespecialización y la extraordinaria dependencia la enfermera de familia; y la responsabilidad moral que
de los avances tecnológicos están enfrentándonos a mé- entraña el responder cabalmente por su competencia
dicos que, al decir de Ortega y Gasset, «saben cada y desempeño profesionales, requisito indispensable para
día más y más, de menos y menos cosas» (Laín En- cumplir con los principios éticos tradicionales: no
tralgo, 1961). dañar y hacer el bien. Es preciso, entonces, garantizar
Pero el médico y la enfermera de familia, enfrenta- la competencia y el desempeño no solo en los aspectos
dos al hombre en todo el espectro del proceso salud- cientificotécnicos, sino también relacionados con la di-
-enfermedad, están conminados a saber cada día más mensión humana −satisfacción interpersonal−, para lo
y más, de más y más cosas de la vida de los individuos, cual deberán ser incluidos metas a evaluar en este sentido.
familias y comunidades que constituyen los sujetos de Tomando en cuenta que la APS es la puerta de en-
estudio de sus respectivas especialidades. Esto signifi- trada al SNS y que está en contacto directo con la
ca que no basta con saber bastante y bien de su cien- comunidad, en su propio escenario contextual, el médi-
cia particular, necesitan recurrir al estudio de otras co de familia se encontrará con un gran número de
ciencias que puedan complementarles su cultura cien- pacientes que presentan síntomas, pero no están en-
tífica −psicología social, sociología, historia de la locali- fermos. Es en este momento en que deberá asumir la
dad donde ejerce, entre otras− para poder conocer los responsabilidad moral que entraña un diagnóstico tem-
hábitos, costumbres, tradiciones, aspiraciones cultura- prano, y lo obligará a tomar decisiones con altas cuo-
les, creencias religiosas, etc. De manera que el uso tas de incertidumbre.
diario y sistemático de los métodos clínico, de enfer- El propio compromiso del médico de familia, más
con la persona, la familia y la comunidad, que con un
mería y epidemiológico estén avalados por una sólida
órgano enfermo, determinada enfermedad poco fre-
preparación general, que les permita tomar decisiones
cuente o una nueva tecnología en el campo de las cien-
según el problema que presente cada paciente en cada
cias médicas, hace que este profesional se vea obligado
situación específica.
a destacar más la perspectiva humana y subjetiva de
Resulta absolutamente falso que el médico de fami-
las personas que atiende. Además, el reconocimiento
lia no necesita conocer tal o cual técnica o procedi-
del valor decisivo de la familia en el proceso salud-
miento específicos de las especialidades por las que enfermedad de las personas, propicia que el médico
rota en sus años de estudiante de pregrado −otorrino- aprecie el trabajo interdisciplinario −enfermería, psico-
laringología, oftalmología, urología, etc.−. Debe cono- logía, sociología− para interactuar de manera positiva
cerlos para poder explicarles a sus pacientes lo que en cada caso concreto.
espera de la atención secundaria cuando los remite a Otros dos elementos, relacionados con las funcio-
ella. Debe conocerlos, además, para poder evaluar la nes del médico de familia, llevan en sí mismos una gran
atención que recibió su paciente en ese nivel de aten- carga ética: primero, la necesidad de promover la au-
ción y darle entonces el necesario seguimiento. Lo que tonomía del paciente, a partir de la consideración de
indudablemente no se les está pidiendo es que sean que una dependencia excesiva del sistema de salud y
expertos en la ejecución de todas esas técnicas y pro- del médico es contraproducente para la salud; y se-
cedimientos. gundo, que los cambios producidos en los indicadores
La diferencia de conocimientos entre un especialista de salud, en especial las primeras causas de morbilidad
de medicina general integral y otro médico de cuales- y mortalidad, hacen que las enfermedades crónicas no
quiera de las especialidades médicas o quirúrgicas se transmisibles adquieran un papel relevante en la práctica
basa en el nivel de profundidad de los conocimientos, clínica del médico de familia, tanto por su alta preva-
no en su extensión. Si de extensión se trata, el especia- lencia como por el envejecimiento de la población.
lista en MGI está obligado a tener conocimientos más Lo importante es que el paciente sienta que el médi-
amplios, pues atiende no solo a personas, sino a fami- co no es ingeniero biológico que evita que él se enferme
lias y comunidades; y no solo cura y rehabilita, sino, o lo cura, si no ha logrado evitar la enfermedad, sino
fundamentalmente, se ocupa de promover salud y pre- que está ante una persona que sabe lo que hace y lo
venir enfermedades. hace bien, que lo ayuda a entender cómo y por qué
debe cambiar su estilo de vida para promover su salud resulta también necesario que los profesionales de la
y evitar las enfermedades, y que, si finalmente se en- salud de la atención primaria no pierdan profesiona-
ferma, lo ayuda a entender su dolencia para hacer más lismo. En ocasiones, «en nombre del buen trato» la
fácil el tratamiento y así pueda superar la enfermedad. relación profesional de la salud-paciente se ha torna-
De tal forma, la primera gran responsabilidad de los do, de profesional en excesivamente familiar, a veces
profesionales que laboran en la atención primaria es promiscua, e incluso se olvida, o no se sabe, que la
conocer el universo al cual deberán atender, y, a partir discreción es un componente obligado de la profesio-
de ahí, una vez que se haya caracterizado, en la con- nalidad, por lo que se emiten criterios sobre la actua-
fección de la historia de salud familiar (HSF), proce- ción de otro colega o sobre la calidad de otros servicios,
der a la medición del nivel de salud individual, familiar o se hace partícipe al paciente y la familia de sus pro-
y de la comunidad, a través de los indicadores de salud pias dudas diagnósticas o acerca del pronóstico.
−demográficos, morbilidad e invalidez y desarrollo físi- Otra violación ética, de relativa frecuencia, es el
co−, o, lo que es lo mismo, establecer el diagnóstico de brindar información confidencial, acerca de ciertos
salud. estilos de vida de carácter moral, a personas u organi-
Pero, si somos consecuentes con el concepto de que zaciones que nada tienen que ver con el sector salud.
el nivel de salud está determinado por el equilibrio del Esta violación es cometida, a veces, por profesionales
hombre con su medio, resulta imprescindible estudiar de la salud y en muchos casos por las propias institu-
los factores que determinan el estado de salud de la ciones sanitarias.
población −socioeconómicos, biológicos, naturales y la Cada profesional, con independencia de que conoz-
estructura y funcionamiento de la atención médica− ca y acepte, al menos teóricamente, el sistema de
para poder establecer el diagnóstico. De este depen- valores morales de la sociedad en la que vive y del
derán las acciones de salud a acometer, en cada caso sector al que pertenece, goza de un rango de liber-
concreto. tad de actuación que le permite adoptar una conducta
El gran protagonismo de los profesionales de la sa- verdaderamente moral en el plano profesional o no
lud, especialmente del médico y la enfermera de fami- adoptarla.
lia, está dado por dos cuestiones fundamentales: el SNS ¿Quién controla a una enfermera en su atención
confía en ellos, pues son «guardianes» de la salud de la sistemática a un adulto mayor que se encuentra pos-
población, y esa población tiene grandes expectativas trado en una cama? ¿Quién, si no es su propio sistema
con su médico y enfermera (Colectivo de autores, 1987). de valores personales −que no es más que la determi-
De modo que, por ambas partes, se espera su actua- nación del sistema de valores de la sociedad y su ade-
ción protagónica. cuación en el sistema de valores profesionales− le
Pero, ¿en qué consiste ese actuar protagónico? Pre- dictará la obligación de identificar las necesidades bá-
cisamente esta es una de las cuestiones en las cuales sicas de la persona enferma para garantizar su debida
se pone de mayor relieve el dilema ético. Protagonismo y oportuna satisfacción? ¿Quién, si no es su propia
significa, en este caso, el asumir la responsabilidad de conciencia profesional le dictará la obligación moral de
eje fundamental en la defensa de: garantizar que ese paciente no padezca de úlceras por
− La calidad de la propia atención que brinda. presión? ¿Quién, si no es su regulador interno de la
− Las condiciones higienicosanitarias de las viviendas conducta, le dictará el deber de educar a la familia en
y el barrio. el necesario clima de tolerancia para las supuestas
− La garantía de los recursos sanitarios ofrecidos por «majaderías» del anciano enfermo? ¿Quién, si no es
el SNS en cada momento. su ética profesional, la motivará a visitar cada día a
− Las condiciones de vida y de trabajo de la población ese paciente de la tercera edad, para escucharlo y apo-
de su comunidad. yarlo en la soledad de su postración? Por último, ¿quién
la estimula a disfrutar del maravilloso encanto de una
Para poder asumir tal defensa, es preciso que el dulce sonrisa en el rostro de un paciente agradecido?
médico y la enfermera de familia estén imbuidos de la Otra acción de salud importante, en la APS, es la
responsabilidad moral que entraña el ser las personas decisión de ingreso en el hogar. Esta tiene, como toda
mejor preparadas dentro de la comunidad, para identi- actuación profesional, una dimensión eminentemente
ficar los factores determinantes del proceso salud-en- cientificotécnica y otra dimensión humana. Para el
fermedad y, en consecuencia, promover los cambios estudio de la primera, existen las normas de la espe-
favorables necesarios (MINSAP, 1998). Pero, para eso cialidad y las específicas dictadas por la organización
institucional. Interesa en este caso tratar la otra cues- familiar con algún miembro largo tiempo ausente o des-
tión, es decir, la dimensión humana. De la misma for- vinculado debido a conflictos pasados, o la necesidad
ma que constituye una flagrante violación de la ética el de que le traigan a un representante de su credo reli-
hecho de que un médico deje de pasar visita a un pa- gioso, que sus familiares no comparten.
ciente hospitalizado, lo es que un médico de familia
decida ingresar a un paciente en el hogar y no le pase
visita, tantas veces al día como el caso lo requiera; Justicia sanitaria
pero, al menos, una vez diariamente.
Pero el pase de visita no es el simple acto de pre- La ética médica tradicional siempre ha considerado
sencia en el hogar, sino que constituye un momento de que la obligación moral del médico consiste en la bús-
especial relevancia en la relación médico-paciente. Es el queda del máximo beneficio del enfermo, y evitar siem-
momento, no solo de examinar físicamente al enfermo, pre el mal, de manera que, desde esa perspectiva,
sino de explorar su estado psicológico para enfrentar cualquier motivo diferente queda de hecho definido
la enfermedad y brindar la ayuda consecuente. Pero, es como inmoral. Este enfoque del problema ha creado
algo más, puesto que permite interactuar con la fami- barreras a los debates relacionados con el vínculo
lia, en su propio escenario, para favorecer la ayuda entre la gestión económica de la salud y la práctica
necesaria al enfermo. Constituye un momento exce- profesional.
lente para explorar alguna necesidad de orden social Desde la perspectiva de la ética médica tradicional,
que sea necesario solucionar después, con la ayuda de estos dos términos han sido vistos como antagónicos al
los dirigentes sociales y políticos de la comunidad. estimar que no era posible servir al propio tiempo a la
Especial consideración merecen los pacientes que economía y al enfermo. En realidad, este criterio parte
se encuentran en estadio terminal, es decir, aquellos del hecho de identificar la asistencia y la gestión como
pacientes acerca de quienes se ha determinado funciones del mismo profesional sanitario. A partir de
médicamente que sufren un proceso de enfermedad los años 70 y 80 del recién concluido siglo XX, en el
irreversible que tiene la posibilidad de ser causante di- debate de los aspectos bioéticos relacionados con la
recta de la muerte en un futuro previsible. Muchos de salud y su atención −hasta ese momento centrado en
estos pacientes, por razones diversas, han estado in- el respeto a la autonomía de las personas− se produjo
gresados en algún momento en una unidad de cuida- un cambio al incluir los factores socioeconómicos; sin
dos intensivos (UTI), a pesar de que ya en esa fase no embargo no rebasó el marco de las cuestiones macro-
pueden ser tributarios de ninguno de los beneficios que económicas, sobre todo referidas a los modelos sanita-
esos servicios prestan. Otros son el resultado de un rios que podían considerarse justos o compatibles con
ingreso en la UTI con el criterio de paciente crítico, es el principio de justicia.
decir, pacientes con un riesgo en el momento del ingre- De ahí que fuera un debate realmente teórico, muy
so o, en potencia, con posibilidad de sufrir complica- en consonancia con el estilo de John Rawls (Rawls,1978)
ciones graves en su evolución que le pudieran y el de la posterior réplica de Robert Nozick (Nozick,
comprometer su vida, aunque de forma evidente recu- 1974). Pero este debate que ha durado cerca de 30 años
perables; pero que a lo largo de su estadía en la UTI ha centrado su atención en los últimos tiempos en la
evolucionan fatalmente hacia el estadio terminal. función del Estado como garante del ejercicio de un
En este momento, si el paciente conserva su capa- derecho humano declarado como universal, como úni-
cidad de autonomía, decide que quiere regresar a su ca forma de que pueda cumplirse la igualdad de
casa, su dormitorio, su cama, junto a sus cosas y fami- oportunidades.
liares más queridos, para aguardar el momento final de La asistencia sanitaria fue vista en los tiempos pri-
su vida. Entonces el médico y la enfermera de familia mitivos como un acto de beneficencia o caridad. Pos-
tienen la posibilidad plena de demostrar que son tan teriormente fue aceptada como cuestión privada, bajo
capaces en la hermenéutica como en la técnica. El la égida de la justicia conmutativa. Solo al calor de las
paciente en fase terminal requiere, sobre todo, la com- revoluciones sociales de 1848 −que hicieran entrar en
pañía de alguien que él sabe que tiene los conocimien- crisis, por primera vez en la historia, el paradigma
tos necesarios y suficientes para ayudarlo a «bien» morir biologicista de la medicina− se convirtió en asunto de
(Amaro Cano, 1998); pero en especial que posee las cua- justicia distributiva, al declararse que los bienes socia-
lidades morales necesarias para respetarle sus últimos les primarios, o lo que es lo mismo, los que cubren los
deseos, entre los cuales pueden estar el reencuentro derechos económicos, sociales y culturales, no podían
dejarse al arbitrio de la beneficencia y de los benefac- han visto imposibilitados, en ocasiones, de salvar una
tores, puesto que se trataba de bienes exigibles en jus- vida humana o calmar un padecimiento, con el conse-
ticia. En la actualidad el debate reclama un grado cuente daño físico y psicológico sobre los pacientes,
superior: la equidad, que solo podría lograrse con la sus familiares y los propios profesionales de la salud (De-
accesibilidad y la gratuidad de los servicios para todos, claración contra el bloqueo de EE.UU. a Cuba, 2003).
de manera que todos pudieran tener realmente igual- No obstante esta difícil situación, la población cuba-
dad de oportunidades, y si alguna diferencia existiera, na no tiene que enfrentar los grandes problemas mora-
fuera para favorecer a los menos favorecidos. les y políticos que sufren poblaciones del llamado Tercer
La ética de la asistencia sanitaria ha pasado de re- Mundo, e incluso sectores marginados de la población
girse solo por el principio de beneficencia, a organizarse de países del Primer Mundo que, como EE.UU., ocu-
de acuerdo con el criterio de justicia, lo que ha obliga- pa el lugar 37 entre los 191 países miembros de la
do al sector público a intervenir mucho más activa- Organización Mundial de la Salud (OMS).
mente en la sanidad, y por tanto, a establecer nuevos Pero al hablar de justicia sanitaria en nuestro con-
criterios de articulación de lo público y lo privado. texto socioeconómico, cabría también preguntarse si
Cuando la asistencia sanitaria era sobre todo priva- este principio ético puede ser aplicado con desconoci-
da, fueron las propias personas y los grupos sociales miento de los aspectos económicos vinculados direc-
quienes limitaron su consumo sanitario, de acuerdo con tamente al proceso de la atención de salud, en los
sus posibilidades. Después, cuando la asistencia sani- diferentes niveles de atención; pero muy en especial
taria logró ser mayoritariamente pública, los criterios en el primer nivel de atención, donde coinciden las per-
de limitación de prestaciones tuvieron que ser otros, y sonas −sanas y enfermas−, familias, comunidad y el
se centró el debate, no en si era posible limitar presta- propio personal sanitario del área de salud.
ciones o no, sino cuáles debían ser los criterios utiliza- Cuando una persona, por ejemplo, acude al consul-
dos, a fin de que el principio de justicia no resultara torio del médico y enfermera de familia en busca de
vulnerado (Gracia Guillen, 1997). Hoy día, el neoli- atención, corresponde en particular al médico adoptar
beralismo ha hecho tambalear sistemas de salud du- medidas terapéuticas que suponen un gasto sanitario.
rante mucho tiempo gerenciados por el Estado, de modo ¿Es exclusivamente una determinación del médico pres-
que el reclamo de equidad es mucho mayor aún. cribir un tratamiento? ¿Existe o debe existir alguna li-
A pesar de que nuestro país atraviesa serias dificul- mitación en la oferta terapéutica a un paciente en
tades en el orden económico, ocasionadas sobre todo función de los recursos existentes? ¿Es ética o no la
por el cada vez más recio bloqueo económico impues-
decisión unilateral del médico para indicar un trata-
to por el gobierno de EE.UU., se ha mantenido por
miento? ¿Es ética o no la decisión unilateral de los di-
parte del estado cubano una atención priorizada a este
rectivos de salud de establecer límites a la prescripción
sector, incluyendo el desarrollo de un sistema de aten-
de medicamentos por los médicos? ¿Es acaso la liber-
ción de salud que cubre a toda la población, a lo
tad clínica un derecho de los médicos o un mito en
largo y ancho de la isla, y que ha hecho posible alcan-
nuestro medio? (Escobar, 1998).
zar y sostener importantes logros en esta esfera. El
Muchos profesionales de la salud se refieren a la
principio de equidad en salud, caracterizado por la ga- economía con cierto aire despectivo, y alegan que no
rantía de la accesibilidad y la gratuidad de los servicios se puede mezclar una ciencia tan humanista como la
para todos los ciudadanos cubanos, sin distinción algu- medicina con elementos relacionados con dinero,
na, favoreciendo en todo caso a los más desfavorecidos, gastos, etc. En realidad, el papel de la economía de la
ha constituido una muestra de la materialización del salud no es favorecer que se gaste menos en salud,
proyecto de justicia social de la Revolución Cubana. sino gastar mejor, es decir, obtener los mayores bene-
Sin embargo, las restricciones impuestas a la adqui- ficios sociales con menores costos.
sición de suministros y tecnologías médicas de proce- La economía de la salud, como ciencia, trata de ofre-
dencia norteamericana para su empleo en el SNS, las cer el mayor grado de bienestar posible a partir de los
afectaciones a la asistencia médica que ello represen- recursos disponibles, y este es un objetivo ético. Los
ta y el impedimento al acceso a la información científi- profesionales de la salud desempeñan una relevante y
ca médica avanzada, han causado considerables doble función: lograr que los pacientes reciban una aten-
perjuicios a los servicios de la salud pública cubana. ción calificada humanizada y, además, ser celosos
Por no poderse adquirir los medicamentos o equipos cuidadores del uso adecuado de los recursos que la
necesarios, los profesionales de la salud cubanos se sociedad entrega al sector salud para el cumplimiento
de su misión. Del ahorro depende en muchos casos el negativo, basada en el principio de que el mal no solo
que se pueda garantizar a todos el recurso en cuestión; está prohibido, sino que debe ser previsto y evitado.
pero, sobre todo, que pueda asignársele más al menos De modo que, en el caso de la investigación científica,
favorecido. Esta forma de actuación profesional conse impone el cumplimiento de dos deberes: evitar las
tribuye no solo a que se cumpla el principio ético de la acciones de las cuales sean previsibles consecuencias
justicia distributiva, sino de la equidad, que constituye negativas, mediatas e inmediatas, y tratar de prever
una dimensión más amplia que aquella. las inevitables consecuencias negativas de nuestras
acciones (Amaro Cano, 2006).
El ASIS, además del aspecto médico y social, tiene
Ética y análisis de la situación un carácter histórico, pues se refiere a un espacio y
de salud tiempo determinados; pero también posee un carácter
ético, dado en su propia esencia, en su condición de
Al análisis de la situación de salud (ASIS) se consi- investigación clínica, epidemiológica y social.
dera la investigación clínica, epidemiológica y social En Cuba, la estrategia para el desarrollo de la inves-
más importante que se realiza en el Sistema Nacional tigación en la atención primaria de salud se fundamen-
de Salud. ta en la política de conceder muy alta prioridad al sector
La ciencia y la técnica resultan imprescindibles para de la salud y al modelo basado en el médico y enfer-
buscar y dar respuesta a las necesidades crecientes mera de familia. Para esto se realizan acciones interpro-
de los hombres y la sociedad, pero su acción no es fesionales, interdisciplinarias e intersectoriales que
incondicionalmente beneficiosa, como ha quedado de- promuevan la activa participación social para lograr la
mostrado a través de la historia, pues tras la ciencia y elevación del nivel de salud de la población.
la técnica están los hombres que las ejercen, y no pocas No cabe duda de que en los resultados que se han
veces han tolerado o promovido elementos negativos alcanzado el factor decisivo ha sido la voluntad política
en su desarrollo. En general, el fin último de la ciencia que sostiene el desarrollo del sistema de salud como
es generar un nuevo conocimiento científico. En el caso prioridad del proceso social, y la atención preferente a
de la ciencia pura, el principal objetivo es el descubri- la investigación científica en el nivel primario de salud,
miento de la verdad científica, mientras que en la cien- aunque todavía resulta pobre la participación social,
cia aplicada es la obtención de un resultado que pueda especialmente en su fase diagnóstica. De ahí que sea
ser incorporado a la práctica social. preciso evidenciar las cuestiones éticas inherentes al
Si bien para la ciencia pura no se plantean proble-
diseño y ejecución de esta importante investigación clí-
mas éticos desde el punto de vista del fin, puesto que
nica, epidemiológica y social que se realiza en el primer
no existen verdades científicas moralmente inacepta-
nivel de atención, alertar sobre el posible surgimiento
bles (Bacallao, 2002) esto no se comporta de igual modo
de conflictos y proponer algunas acciones que pudie-
en el caso de la ciencia aplicada, ya que no todo lo
ran evitarlos.
posible desde el punto de vista técnico, es aceptable en
la ética. El fin de la ciencia aplicada afecta a personas, Para poder hablar de la ética en el ASIS es impres-
familias, comunidades, sociedades y, en ocasiones, a la cindible tener bien claro cuáles son sus objetivos, ya
humanidad, de modo que existen acciones que pueden que el método ético exige, en el análisis de todos los
ser reprobables. casos, definir ante todo, si el fin, propósito u objetivos
Pero, además, tanto la ciencia pura como la aplica- de una acción son bienes en sí mismos para los sujetos
da tienen que analizar los medios que utilizan, ya que que recibirán los probables beneficios. El procedimiento
en el caso de la primera, la búsqueda de la verdad no debe cumplir el siguiente algoritmo:
es suficiente para legitimar desde el punto de vista moral − Definir el fin, propósitos u objetivos que persigue la
cualquier procedimiento científico, y en la segunda, acción.
especialmente las ciencias que deben servirse de la − Analizar si ese fin puede universalizarse. Valorar si el
experimentación como recurso metodológico fundamen- fin, propósitos u objetivos que persigue la acción se
tal, pueden estar involucrados algún tipo de manipula- corresponde con las necesidades y características
ción −de la naturaleza o del hombre− que requiere del del caso particular que se está tratando.
establecimiento de estrictos criterios morales. − Comprobar que ese fin es aceptado por la(s) per-
La ética tradicional no ha ignorado el problema de sona(s) a quien(es) va dirigida la acción.
las consecuencias y, en este sentido, ha sancionado en − Evaluar si se justifica o no el uso de los medios que
lo moral toda acción de la cual pueda preverse un efecto serán necesarios para conseguir ese fin.
− Valorar las consecuencias inmediatas y mediatas de mediatas, y, por supuesto, la responsabilidad moral de
la acción: riesgos y beneficios para todas las perso- los investigadores.
nas, familias y comunidades involucradas. Un enfoque ético imprescindible de esta investiga-
ción es el derecho que tienen las personas, familias y
Considerando lo anterior, los principales objetivos del la comunidad a participar de forma activa desde el
ASIS son elevar el nivel de salud de la población me- momento mismo de la identificación de los problemas
diante el estudio de las causas y consecuencias de los de salud. Por su parte, la responsabilidad moral del
diferentes problemas detectados, la realización de in- equipo de salud que dirige la investigación no termina
vestigaciones a partir de esos problemas, así como el con la realización del ASIS en sí mismo, sino que se
análisis de las necesidades de la población y la pro- extiende al plan de acción y ejecución de las medidas
puesta de mejora de salud con la propia comunidad. para solucionar los problemas de salud, si se toma en
Otros objetivos son evaluar la atención médica a la cuenta que se trata de una investigación-intervención-
población a través del cumplimiento de sus programas -acción. Asimismo, el rigor ético debe acompañar a la
priorizados, y lograr la participación en equipo de los utilización, divulgación y/o publicación de sus resulta-
líderes sociales de la comunidad en pos de la salud de dos (Amaro Cano, 2006).
sus habitantes.
Para realizar el ASIS o diagnóstico de salud −como
también se le llama− se han propuesto distintas formas Ética en la participación
que expresan el criterio de sus autores, relacionadas, comunitaria
en particular, con el enfoque dado al concepto de salud.
Pero todos coinciden en que el diagnóstico no tiene un El concepto de participación comunitaria en los asun-
ejecutor único, aunque se ha responsabilizado, erró- tos que afectan la supervivencia de la propia comuni-
neamente y casi de forma exclusiva, al médico de fa- dad es tan antigua como la historia misma de la sociedad
milia y al epidemiólogo, con la colaboración de otras humana, aunque ha pasado por diferentes etapas y ha
disciplinas. En realidad el ASIS es un ejercicio conjun- sido analizado desde diferentes enfoques, en depen-
to de todos los profesionales de la salud del nivel pri- dencia del contexto donde se ha desarrollado y de las
mario de atención −médico y enfermera de familia, disímiles posturas filosóficas y políticas de los teóricos
trabajador social, psicólogo, farmacéutico, epidemió- que han tratado el tema.
logo− que requiere, además, para estar completo, de la En la década de los 50, se adoptó la denominación
participación de la comunidad en su totalidad, de sus de animación rural o desarrollo de la comunidad,
líderes formales e informales. y se representó la participación de la gente por su ca-
Cuando se habla de analizar la situación de salud de pacidad de organización y movilización en torno a pro-
una comunidad, a la que pertenecen personas y fami- gramas y acciones ya decididos en otros ámbitos o en
lias con características propias bien definidas, con ne- el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la
cesidades materiales y espirituales diversas, con población aceptaría con facilidad las propuestas y prio-
percepciones distintas acerca del valor salud, no puede ridades establecidas por los profesionales de la salud;
pensarse en realizar una investigación científica para pero muy pronto este enfoque encontró resistencia y
obtener la información necesaria acerca del verdade- dificultades.
ro estado de salud de esa población, si las personas Según estudios reportados por la OMS, en 1960,
directamente involucradas no participan en todo el pro- había unos 60 países con programas comunitarios; pero
«
ceso de investigación. Para ello hay que partir de un ya en 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron
claro concepto de participación social. a desaparecer o a ser drásticamente reducidos. En la
El ASIS, como toda investigación, debe cumplir con década de los 70 se afirmó la estrategia de organiza-
los requisitos que exigen la epistemología, la axiología ción y desarrollo integral de la comunidad. Muchos
y la deontología. El nuevo conocimiento aportado tiene proyectos de desarrollo que reconocían la necesidad
que partir de un diseño de investigación con gran rigor de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y la
metodológico, que permita la validez de ese conoci- población reaparecieron entonces en el escenario.
miento. Pero, además, ese diseño debe considerar las cues- En 1977, los ministros de salud de las américas de-
tiones éticas relacionadas con la justificación moral del clararon que la atención primaria constituía la principal
fin de la investigación, los medios que se van a utilizar estrategia para alcanzar la meta de «Salud para todos
y la valoración de las consecuencias inmediatas y en el año 2000». En esa oportunidad se recomendó la
participación de la comunidad como uno de los méto- carencia de un concepto claro de participación comu-
dos más importantes para extender las coberturas de nitaria, la falta de niveles mínimos de desarrollo y or-
los servicios de salud a la población. Este concepto fue ganización de la población, la falta de mecanismos
incorporado por la Oficina Panamericana de Salud de apropiados para la participación, así como también la
la OMS (OPS/OMS). falta de voluntad política.
En 1978, durante la Conferencia Internacional Para llegar a conocer la verdadera participación
sobre Atención Primaria de Salud, en Alma-Atá, se social, esta debe verse en todas sus dimensiones (Sa-
formalizó la definición de la participación de la comu- nabria, 1999). Lo primero a tener en cuenta son los
nidad como: «el proceso en virtud del cual los indivi- mecanismos −existencia de organizaciones que permi-
duos y la familia asumen responsabilidades en cuanto tan a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a
a su salud y bienestar propio y los de la colectividad, y cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como per-
sonas aisladas−; en segundo lugar, la amplitud −defini-
mejoran la capacidad de contribuir a su propio desa-
ción de quiénes y cuántos tienen la posibilidad de
rrollo económico y comunitario. Llegan a conocer me-
participar y cuántos lo hacen en relación con las activi-
jor su propia situación y a encontrar incentivo para
dades de salud−; y por último las modalidades, que son
resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser
las siguientes:
agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de com- − Colaboración o participación colaborativa. Par-
prender que no tienen por qué aceptar soluciones con- ticipación tutelada de la población, solo brinda la
vencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar colaboración que se le solicita.
e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de − Cogestión o gestión conjugada. La población o
adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situa- su representante participa, pero está todavía sojuz-
ción, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál gada por la «hegemonía médica».
puede ser su propia aportación. Ahora bien, así como − Autogestión. Acciones que realiza la persona con
la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el siste- ayuda de su familia para mejorar o solucionar sus
ma de salud tiene la función de explicar y asesorar, así problemas.
como dar clara información sobre las consecuencias − Negociación o participación negociada. Las insti-
favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de tuciones involucradas siguen un proceso que incluye
sus costos relativos» (Rev Cub Adm Sal, 1979). la deliberación −análisis conjunto de la problemática
No obstante, las nuevas estrategias no han logrado de salud de una comunidad, donde se reconoce la
la incorporación activa de la población en la salud. La validez del punto de vista de la gente para la elabo-
participación se mantiene como un hecho coyuntural, ración de una visión conjunta − ; la concertación
y si bien la gente participa algo más en las acciones, −conseguir lo que debe o puede hacerse con el con-
intervención es prácticamente nula en las decisiones senso de todos−, y la negociación −discusión para
sobre las políticas de salud, las prioridades, los progra- lograr un compromiso coherente entre actores so-
mas y los servicios de atención (De Roux, 1993). Ello ciales y personal de salud para lograr viabilidad y
se debe, sobre todo, a que existen múltiples interpreta- realismo a las propuestas.
ciones de la participación (Reyes, 1996), las cuales se
pueden resumir en dos formas básicas: participación Por supuesto que entre estos dos grados extremos
también existen gradaciones intermedias, referidas a
como medio −utilización para lograr metas preesta-
participaciones potenciales, escasas, moderadas y sig-
blecidas− y como fin −como proceso, interviniendo en
nificativas.
todo el proceso de desarrollo.
En el caso de Cuba, aunque desde los primeros años
Existen factores favorecedores de la participación del triunfo de la Revolución y la implantación del Siste-
social, tales como la voluntad política, la descentraliza- ma Nacional Único de Salud, la participación de la co-
ción administrativa y el reconocimiento del espacio munidad fue incluida, y, a lo largo de estos 40 años se
dentro del sistema de salud para lograr una participa- han introducido modificaciones para fomentar esta
ción efectiva. Pero también están identificados los prin- participación. La modalidad de participación comuni-
cipales obstáculos, que son la centralización excesiva taria que ha prevalecido ha sido la colaborativa, espe-
−tanto de los gobiernos como de los sistemas de salud− cialmente en la etapa de la búsqueda de alternativas
las políticas de salud desfavorables, el paternalismo, el de solución a los problemas de salud.
exceso de profesionales de la salud, el poco espacio En una reciente investigación realizada (Reyes,
dentro del sistema para una participación efectiva, la 1995) con el propósito de encontrar las vías adecuadas
que permitan incrementar la participación comunitaria, no estaba en algunos momentos y territorios prepara-
se diseñó y aplicó una metodología en una comunidad do para compartir el poder de decisión y conducción
perteneciente al municipio Habana del Este, y permitió con los protagonistas y debilitó el apoyo que en un
concluir que, aunque ahí existen condiciones favo- momento las organizaciones de masa brindaban.
rables desde el punto de vista de la conformación so-
cial de la comunidad, estructuras del sistema de
atención primaria de salud y política de apoyo para Ética en las relaciones
llevar a cabo la participación comunitaria, paradójica- cotidianas entre profesionales
mente esta no existe, según la definición utilizada en la de la salud en la atención
investigación. Se limita a la cooperación y a la utiliza-
ción de los servicios de salud. primaria
Se plantea que los principales factores que condi-
cionan esta realidad son la falta de mecanismos crea- La APS en Cuba se ha distinguido desde sus inicios
dos por la comunidad, los grupos que existen no por el establecimiento de relaciones profesionales de
funcionan en la práctica, la participación es casi siem- mucha mejor calidad que los otros niveles de atención,
pre individual, las modalidades de participación son li- tanto en las relaciones entre colegas como entre los
mitadas −predominan la colaborativa y la cogestión−, médicos y los restantes profesionales de la salud, pero
la toma de decisiones se produce a nivel central, y, a en especial con las enfermeras, quienes forman parte
pesar de que existen espacios de concertación para la del binomio que constituye el modelo que caracteriza
negociación, estos no son debidamente utilizados. Por de manera particular a la medicina familiar cubana.
otra parte, la comunidad no tiene una influencia en las Aunque los médicos y enfermeras de familia tienen
áreas de la planificación y ejecución de los programas su propio Código de Honor (ver Cap. 6 Código de
de salud, y solo una influencia potencial en la evalua-
honor del médico de familia) que data de hace más
ción de estos.
de 20 años, este no hace referencias ni tiene amplia-
Se pudo apreciar, además, que el principal respon-
sable de la pobre participación es el propio sistema de das las normas establecidas en los Principios de Éti-
salud, debido a ausencia de sistematicidad y adiestra- ca Médica −que han regido hasta la actualidad la
miento en conocimiento y práctica de participación conducta moral de todos los profesionales y técnicos
comunitaria, tanto de los trabajadores de la salud como de la salud pública cubana con respecto a sus relacio-
de los miembros de la comunidad; a un sistema muy nes con el resto de los trabajadores del sector−. Así se
centralizado en la planificación de los programas y re- expresa que «deben mantener con ellos mismos y con
cursos, lo que ha generado que la comunidad conside- los restantes profesionales, una actitud crítica y
re que el sistema es el máximo responsable de la salud autocrítica sobre los asuntos referidos a la relación con
comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad indivi- los pacientes, al diagnóstico, asistencia, tratamiento y
dual y colectiva, y, además, a que no son utilizadas en rehabilitación de estos; cuidar que las opiniones y cri-
su totalidad las estructuras establecidas para la partici- terios se basen en el más profundo análisis científico
pación comunitaria en salud. En los diagnósticos de posible, y evitar indiscreciones que menoscaben el pres-
salud de la localidad no predomina la intervención de tigio de otros compañeros o de instituciones del sis-
todos los actores sociales en la identificación, tema de salud» (MINSAP, 1983).
priorización y búsqueda de alternativas de solución de Sin embargo, no son casos de excepción aquellos
los problemas de salud. que se conocen por su repercusión social, en que las
En un artículo publicado (Sanabria, 1999) acerca del críticas que debían quedar en el ámbito científico han
tema, en el cual se ofrece información acerca de los trascendido a la propia población que debería ser aten-
principales resultados alcanzados en varias investiga- dida por ese médico o enfermera. Si esto fuera poco,
ciones realizadas por ella y otros profesionales de la la población muchas veces está informada acerca de
especialidad, se concluye que la gran fortaleza del sis- ciertas conductas y/o estilos de vida poco saludables
tema de salud disminuyó en muchos casos las formas −tabaquismo, alcoholismo y promiscuidad sexual− de
de participación de la comunidad organizada, «de tipo los profesionales que deben velar por su propia salud,
colaborativa» pero participación a fin de cuentas, para la de las familias y las personas que forman parte de
dejar una gran parte de la responsabilidad sobre la ellas, y la fuente de información ha sido uno de los
salud de la población en manos del médico. Aclara la profesionales del propio sector, cuando no la conducta
autora que pudiera pensarse que el sistema de salud inadecuada de la persona criticada. No se trata de
cohonestar con la conducta incorrecta o moralmente primaria. La comunicación entre ambos niveles, y
reprobable, ni de encubrir todos los secretos, incluyen- dentro del propio nivel primario, salvo honrosas excep-
do aquellos que oculten conductas peligrosas para ter- ciones, tampoco ha sido muy efectiva. Son evidentes
ceras personas, sino de realizar la crítica oportuna, en los fallos en el sistema de referencia al hospital y con-
tiempo y lugar, para que realmente pueda ejercer su trarreferencia de este a la APS, lo que ha dificultado
acción benefactora. aún más la comunicación entre los profesionales de
uno y otro nivel, y entre las instituciones respectivas
(Mukodsi, 1987; Rivera, 1987, y Sanso, 1997).
Ética en las relaciones Todo lo anterior ha motivado la actual política del
con los otros niveles Minsap de fortalecimiento de la APS, como verdadera
estrategia para el presente y los años venideros. Las
de atención reparaciones capitales de los policlínicos, que ha in-
cluido también a algunos consultorios; el reequipamiento
Los médicos y enfermeras de familia, de una parte, de ellos, con algunos equipos diagnósticos ni siquiera
y la propia población de otra, han manifestado en no soñados con anterioridad, pero sobre todo, la capacita-
pocas oportunidades su percepción de las insuficien- ción de estos profesionales con cursos posgrados,
cias en la interrelación policlínico-hospital, que han entrenamientos y talleres dirigidos a elevarles su com-
llegado hasta manifestaciones que van desde la sub- petencia y desempeño, impartidos por prestigiosos pro-
valoración de los criterios diagnósticos expresados en fesores de la atención secundaria y terciaria, así como
la remisión del paciente, hasta comentarios poco éti- la creación de puntos de presencia informatizados para
cos acerca de su validez (Sansó, 1999). la actualización permanente de los conocimientos de
En el Código de honor del médico y enfermera los profesionales de la atención primaria, están sur-
de la familia (1984) se señala de forma explícita que tiendo ya sus efectos benéficos al elevar la autoestima
siempre que al paciente se le deba realizar un procedi- profesional y repercutir en la calidad de la atención
miento médico, diagnóstico o terapéutico en el policlínico brindada.
o en el hospital, se hará la coordinación con el médico
o personal responsabilizado con la realización del pro-
cedimiento, con día y hora en que este debe hacerse Conflictos y dilemas
prefijados; que siempre que se considere necesario y de carácter ético
sea posible se estará al lado del paciente en el momen-
to de realizarse el procedimiento para tratar de incul- Existen problemas serios que pueden convertirse en
carle tranquilidad y confianza; que si se trata de una verdaderos conflictos y engendrar dilemas de carácter
interconsulta, se obtendrá del especialista interconsul- ético. Entre ellos tenemos los que se desarrollan a con-
tante toda la información que se requiera para asegu- tinuación.
rar la calidad del seguimiento médico posterior, y, por
último, que cuando una de las personas que correspon-
de atender, ingrese en el hospital, se visitará con fre- Medicina y religión
cuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia,
Con los colonizadores, en fecha muy temprana, lle-
se precisará lo que se le puede y debe explicar del
garon a Cuba los africanos. Estos, sustraídos de sus
diagnóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Sin
lugares de origen y traídos luego en forma masiva, en
embargo, no son pocas las veces que estos compromi- calidad de esclavos, llegaron desnudos, pero con todo
sos morales han dejado de cumplirse. su mundo en la cabeza y su propio imaginario social.
Algunas investigaciones realizadas han evidenciado En ese imaginario estaban las creencias religiosas.
que los médicos de familia no siempre tienen garanti- Obligados a ocultar a sus dioses de sus amos, utiliza-
zado pleno acceso a todos los servicios que se brinda ron el ardid de nombrarlos como los del santoral
en los hospitales base, lo que obliga a la búsqueda de católico (Fernández Robaina, 1985).
alternativas por parte de galenos y pacientes con No entender la religión como condicionada histórica
vistas a garantizar la atención en ese nivel. En muchos y culturalmente por los modos concretos de organización
casos los hospitales base no han apoyado investigacio- social, ni como elemento integrante de la propia pro-
nes conjuntas con los policlínicos ni han favorecido la ducción y reproducción subjetiva de la sociedad, signi-
superación científica de los profesionales de la atención fica, desde el punto de vista teórico, una interpretación
incompleta, sesgada de la realidad social. El principio para que puedan ofrecer un trato respetuoso a sus su-
sociológico general del análisis marxista de la religión bordinados creyentes y, al propio tiempo, evitar que
radica en comprenderla como parte y resultado de la alguno de estos últimos pueda transgredir el respeto
organización, condiciones y grado de desarrollo de una debido a las personas no creyentes, al tratar de impo-
sociedad concreta y no como elaboración arbitraria, nerles criterios desde su propia moral religiosa.
desconectada de esa propia realidad. Parafraseando a
Federico Engels, el hecho de ser agnóstico no puede
llevar a imponer el agnosticismo. Negación al autocuidado de la salud
Al decir de monseñor Carlos Manuel de Céspe-
des, si bien el pueblo cubano pudiera calificarse como En una noticia médica publicada recientemente, la
un pueblo creyente, ha sido en realidad en su minoría OMS alertó sobre el incumplimiento a largo plazo del
católico, no solo porque han sido tradicionalmente tratamiento de las enfermedades crónicas, y lo calificó
pocos los feligreses asistentes al templo, sino porque lo de «problema mundial de gran magnitud y que tiende a
católico no ha tenido un significativo nivel de penetra- aumentar». Según este análisis en los países desarro-
ción en la propia existencia, ni en la calidad de la vida llados la observancia del tratamiento por parte de los
personal y comunitaria de la nación cubana. Sin em- pacientes con enfermedades crónicas es de solo el
bargo, en el acervo cultural de la población ha existido 50 % y el cumplimiento «es todavía mucho menor en
siempre una religiosidad latente, inhibida en las déca- los países en desarrollo» (Europa Press, 12 de julio de
das de los años 70 y 80 por una escala de valores que 2003). El problema del incumplimiento del tratamiento
privilegiaba el ateísmo. Este fue hiperbolizando su al- tiende a aumentar a medida que lo hace la carga mun-
cance en la sociedad, en particular en la conformación dial de enfermedades crónicas.
de una opinión pública en relación con la religión (De Otra noticia médica publicada también por Europa
Céspedes, 1995). Press el 17 de julio del propio año, señala que más de
La apertura política favorable que ocurre en rela- medio centenar de asociaciones de pacientes reivindi-
ción con las iglesias, a partir del IV Congreso del PCC, caron una mayor información y participación activa en
ha permitido que muchas personas que siempre tuvie- las decisiones sobre la salud y las políticas sanitarias.
ron fe, o que han comenzado a sentir la necesidad de En el caso de Cuba, no hemos encontrado estudios
profesarla, no se inhiban hoy de asistir a las iglesias, y de este tipo. No obstante, de forma empírica a partir
que participen de manera abierta de la vida cristiana de lo observado en los ASIS de los consultorios en los
y expresen en público sus valores morales. En particu- que realizan la educación en el trabajo los estudiantes
lar las iglesias reformadas cuentan entre los creyentes de 5to. año de medicina de la Facultad «General Calixto
con una buena representación juvenil que requiere de
García», no son pocos los pacientes crónicos que dejan
especial atención en materia de educación sanitaria.
de realizar sistemáticamente su tratamiento, sobre todo
En relación con la salud humana, las distintas creen-
los hipertensos, diabéticos y asmáticos, quienes sufren
cias religiosas tienen diferentes enfoques acerca de
de crisis periódicas por estas razones.
problemas tales como la sexualidad, la reproducción,
el aborto, y las transfusiones de sangre, entre otros. Otro importante ejemplo de conflicto es la realiza-
Las formas diversas de encarar estos problemas plan- ción de exámenes diagnósticos de tipo preventivo, ta-
tean conflictos, no pocas veces no solo para los pales como la citología vaginal, técnica utilizada en el
cientes, sino también para los profesionales que profesan Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervicou-
esas creencias y, en este último caso, podrían esgrimir terino, o el tacto rectal en el caso del diagnóstico
la objeción de conciencia, siempre que con ello no precoz del adenoma prostático. Sucede que al practi-
pongan en peligro la vida o la salud de otras personas. carlos, en la mayoría de los consultorios se transgrede
El médico y enfermera de familia deben ampliar su el principio ético del respeto a la dignidad de las perso-
cultura en este sentido para poder comprender las di- nas, que incluye el respeto al derecho a ejercer su au-
versas formas de enfrentamiento a estos problemas tonomía, y también el principio de justicia, que
por parte de las personas y familias que atienden, y, a constituyen dos de los principales deberes morales del
partir del respeto a sus creencias, ofrecerles toda la ejercicio de la práctica profesional en las ciencias mé-
información necesaria de las ventajas y desventajas dicas.
de las propuestas que se les hace, para que puedan La razón es que, no se ofrece toda la información
elegir libre y responsablemente la mejor opción. Los requerida, incluyendo ventajas y desventajas de ha-
directivos de salud también deben ampliar su cultura cerse el examen o no, sino que se le indica a la persona
como si se tratara de un objeto y no de un sujeto la moral, sobre todo por su compromiso moral con la per-
fecha en que «tiene que hacerse la prueba», con el sona que atienden. Al plantearse esta hipótesis diag-
agravante en nuestro país donde existe una fuerte cul- nóstica, el profesional debe realizar preguntas sencillas
tura «machista», de que esta acción impositiva recae y directas a la víctima, manifestar una escucha activa
sobre la mujer; pero no se actúa de la misma forma y atender a sus necesidades. En todos los casos el pro-
con los hombres. A estos apenas se les habla de la fesional sanitario tiene que actuar garantizando la con-
necesidad de hacerse un tacto rectal si tienen más de fidencialidad, puesto que las víctimas prefieren muchas
50 años de edad para diagnosticar problemas en la prós- veces guardar silencio por temor a peores agresiones
tata, lo cual también constituye una violación ética al de parte de los victimarios. El profesional de la salud
no respetar el principio de justicia: «dar a cada quien lo deberá también indagar si existen malos tratos a otros
necesario». miembros de la familia.
Además, se quebranta, con frecuencia, el secreto En el caso de maltrato infantil y a la mujer, muchas
profesional y la confidencialidad cuando «se utiliza», veces es el pediatra quien puede descubrir la violencia
sin el consentimiento de las interesadas, a personas de familiar por la intensa angustia emocional y los proble-
la comunidad −líderes formales e informales− para que mas de conducta del menor −en el primer caso− o por
sirvan de intermediarias en los recordatorios de las descubrir en la madre, que lleva a su hijo a la consulta,
fechas en que deben realizarse exámenes diagnósti- lesiones sospechosas de agresión −en el segundo.
cos relacionados con la vida íntima de las personas. A los ancianos muchas veces el maltrato es propi-
En Cuba, país libre y soberano, con un sistema so- nado por el propio cuidador principal, quien, sobrecar-
cial que reivindica la dignidad, la independencia y la gado por la dependencia del adulto mayor y por su
justicia social, no es posible aceptar que se transgredan falta de preparación para establecer una relación de
los valores éticos socialmente aceptados. La práctica ayuda familiar y comunitaria que le alivie el stress, des-
sanitaria, con toda la carga de humanismo que lleva carga en el anciano todo su desajuste emocional.
implícita, no admite el olvido o violación de los princi- En cualesquiera de los casos, el especialista debe
pios éticos que la rigen. Si bien la salud está reconoci- preguntar de forma delicada, garantizando la confi-
da en la Constitución de la República como un derecho dencialidad de la información, pero, al mismo tiempo,
ciudadano y un deber estatal, su cuidado constituye explicando su responsabilidad moral de no convertirse
también una responsabilidad individual, pero esa resen cómplice del maltrato con su silencio o pasividad
ponsabilidad no puede ser impuesta, sino que debe ser frente al hecho. Deberá explicar a la víctima que él
asumida conscientemente por la persona en cuestión. asumirá la responsabilidad de la acción declarando que
La responsabilidad del profesional de la salud está ha diagnosticado el maltrato ante la evidencia de lesio-
relacionada con el cumplimiento informativo, educati- nes físicas, a pesar de que la víctima haya negado
vo, y la garantía de la calidad de la realización de la haber sido objeto de maltrato.
acción de salud cuando sea necesaria, siempre que Ante la mujer maltratada, es preciso tener en cuen-
sea aceptada por la persona necesitada del cuidado. ta que casi nunca ella decide acudir al médico tras la
Por su parte, el sistema y los servicios de salud tienen primera agresión, ni de forma inmediata tras una de
la responsabilidad moral de garantizar la accesibilidad ellas. El cuadro clínico se caracteriza por su inespecifici-
y gratuidad de los servicios que se prestan, según dis- dad, donde se destaca una serie de lesiones en diferentes
pone la Ley No. 41 de Salud Pública, vigente. fases evolutivas. Dentro de todas las manifestaciones
del maltrato, las alteraciones psicológicas ocupan un
lugar prioritario en el cuadro general.
Diagnóstico y tratamiento
En estudios realizados por varios especialistas de la
del maltrato infantil, a la mujer APS en Cuba, cuyos resultados fueron presentados en
y al anciano el último seminario internacional, encontraron algún tipo
de violencia contra la mujer en un 72,9 %; la violencia
El médico y la enfermera de familia son fundamen- psicológica fue reportada por el 50 % de las mujeres,
tales en la detección de malos tratos en el ámbito fami- la violencia sexual por el 33 % y la violencia física fue
liar, ya se trate de maltrato infantil, a la mujer o al la menos reportada. El grupo poblacional más afecta-
anciano, y, al propio tiempo, una vez planteada la hipó- do estuvo constituido por mujeres de 30 a 39 años
tesis diagnóstica asumen una gran responsabilidad (40 %) con un nivel de escolaridad preuniversitario.
La gran mayoría de las mujeres violentadas no solici- requieren esas personas como a su reintegración.
taron ayuda profesional (Contreras, Booban, Culay, (Desviat, Bravo y Guinen, 1987).
Santana, et al., 2002). América Latina enfrenta hoy un grave problema con
el incremento de la violencia y el delito. Recientes es-
tudios señalan que la población sufre 30 homicidios por
Psicopatías y delito año cada 100 000 habitantes. Esa es una tasa que
multiplica por seis la de los países que tienen una cri-
Si bien tenemos soluciones para buena parte de los
minalidad moderada, como la mayoría de los países de
problemas de salud mental, medios y conocimientos Europa Occidental. La magnitud de la criminalidad en la
científicos para tratar los trastornos mentales y mitigar región ha determinado que sea considerada como «epi-
el sufrimiento de los pacientes y su entorno, hay que démica». Es la instalación de un problema estructural que
admitir, en palabras de Gro Harlem Brundtland −quien se está propagando. Las tendencias son por otra parte
fuera hasta hace poco directora general de la OMS− muy preocupantes, pues las tasas tienden a ascen-
que muchos gobiernos han sido negligentes al no pro- der en los años recientes (Klislkbekg, 1999 a y b).
porcionar a la población atención adecuada. Basta Los estudios del Banco Interamericano de Desarrollo
citar las violaciones de derechos humanos en muchos (BID) y otras organizaciones indican que América
hospitales psiquiátricos, y las prestaciones insuficien- Latina es hoy la segunda zona con más criminalidad
tes de los servicios de salud mental en la comunidad, del mundo después del Sahara Africano. En la encuesta
tanto en países pobres como ricos (Gro Harlem, 2002). realizada en 17 países de la región, 4 de cada 5 entre-
Es un hecho que mientras la carga de las enferme- vistados dijeron que la delincuencia y la drogadicción
dades somáticas, que en otro tiempo fueron insupe- habían aumentado mucho en sus países en los últimos
rables, está disminuyendo en los países con gran 3 años (Latinbarómetro, 2001).
crecimiento económico, la relativa a los trastornos men- Prestigiosas instituciones internacionales, como la
OPS, consideran que la criminalidad de la región es un
tales va en aumento. Los cambios sociales, políticos y
problema central de salud pública. Las estadísticas
económicos se han acompañado de abrumadoras car-
señalan que, entre otras consecuencias, se ha trans-
gas psicológicas, aumento de tasas de alcoholismo, formado en una de las principales causas de muerte de
abuso de drogas y suicidios, los cuales provocan una la población joven. En algunos países, incluso en perío-
crisis sin precedentes que amenaza el desarrollo so- dos recientes, su magnitud ha llevado a la reducción
cioeconómico y conspira contra la humanidad. Rara demográfica de la población joven de ciertos niveles
es la familia que no se ha visto afectada por un trastorno de edad.
mental o que no vaya a necesitar cuidados y asistencia La reacción frente a un fenómeno que amenaza di-
en algún período de la vida. Se estima en 400 000 000 rectamente la vida cotidiana de buena parte de la po-
el número de personas que actualmente sufren tras- blación ha sido de envergadura: en ciudades como Río
tornos mentales o neurológicos. Uno de cada cinco de Janeiro y São Paulo, el número de homicidios cada
niños y adolescentes presenta trastornos psíquicos, ya 100 000 habitantes casi dobla la muy elevada media de
sean moderados o graves. toda la región y el gasto que se dedica a seguridad en
Unos 45 000 000 de personas sufren esquizofrenia Brasil es mayor que toda la riqueza producida en 1 año
en algún momento de su vida. La depresión, el consu- en Chile por una de las economías más vigorosas de la
mo de alcohol, los trastornos bipolares, la esquizofrenia región.
Otro caso llamativo es Colombia, donde el gasto de
y los trastornos obsesivo-compulsivos figuran entre las
recursos públicos y privados dirigidos a la seguridad es
10 causas principales de discapacidad en el mundo.
aún mayor. Se estima que se gasta en este rubro, el
De cada cuatro personas que buscan ayuda en los ser-
24,7 % del producto interno bruto. En Perú, por su
vicios de salud, una, al menos, padece alguno de estos parte, la asignación de recursos de la economía a la
trastornos, que a menudo no se diagnostican correcta- seguridad significa el 5,3 % del producto interno bruto
mente y, en consecuencia, no se tratan. Aunque se (BID, 1999).
dispone de intervenciones para atender muchos tras- Esta situación se incrementa en casi toda la región.
tornos y lograr que las personas con problemas psíqui- En los países latinoamericanos, que están luchando
cos se desenvuelvan en la comunidad, las sociedades duramente para conseguir tasas de crecimiento que
siguen levantando barreras, tanto a la asistencia que superen el 3 o el 4 % anual, dedicar proporciones tan
importantes del producto nacional a este problema im- Secreto profesional y ley
plica un peso fenomenal para la economía, y una sus-
tracción en gran escala de recursos que se necesitan Según la enciclopedia Larousse (2001), el secreto
con apremio para áreas productivas. La alta desocu- profesional se impone generalmente a todas aquellas
pación juvenil, las familias desarticuladas y los bajos personas a quienes se confían secretos por razón de
niveles de educación, constituyen las tres causas prin- su estado, profesión o cargo. Por tanto, se entiende
cipales que están gravitando de manera silenciosa día como secreto profesional aquello que se mantiene
a día sobre las tendencias en materia de delincuencia oculto a los demás y surge del ejercicio de la profesión,
en la región. es decir, de la comunicación privilegiada profesional
¿Qué hacer frente a una situación que constituye de la salud-paciente. Por eso constituye una obligación
una amenaza concreta para la vida cotidiana en las moral para el profesional de salud el guardar en secre-
grandes ciudades y que deteriora profundamente la to las confidencias conocidas en el ejercicio de la pro-
calidad de vida? Se esgrimen dos grandes posiciones
fesión.
que tienen representación muy fuerte en el debate pú-
Sin embargo, en una sociedad como la cubana,
blico en la región: una punitiva, con énfasis en castigar
donde existe masificación de las instituciones sanita-
incluso a jóvenes en edades muy tempranas, incluyen-
rias y participación interprofesional e interdisciplinaria
do niños, y otra preventiva, que señala que el camino
en la asistencia, se hace difícil, en no pocas ocasiones,
anterior es equivocado, y está llevando a lo contrario
mantener la confidencialidad. Otras veces, la propia
de lo que busca, pues obtiene algunos efectos aparen-
característica del cubano, que habla con absoluta li-
tes a corto plazo, pero son siempre pasajeros. A me-
diano y largo plazo los índices delictivos siguen subiendo. bertad en cualquier espacio, hace que se cometan in-
Por tal motivo, la vía preventiva propugna desarrollar discreciones.
vigorosos programas de apoyo a los jóvenes más En la APS, algunas de las indiscreciones ocurren al
desfavorecidos (Wacquant, 2000). compartir con personas de la comunidad, no profesio-
En Cuba, aunque nuestra sociedad no tiene el fenó- nales, encargos sociales que solo les compete a los
meno de las pandillas juveniles que azota a una buena profesionales de salud. Ejemplo de ello es la solicitud
parte de los países del área, el hecho de haber identifi- de cooperación de líderes formales e informales de la
cado un número nada despreciable de jóvenes que ha- comunidad para citar a personas que deben realizarse
bían abandonado sus estudios y no trabajaban, −lo que exámenes complementarios de diagnóstico de proce-
propicia el establecimiento de relaciones de grupos sos relacionados con la esfera sexual, sin contar con
basadas en conductas desvinculadas del compromiso la aprobación de las personas interesadas.
social− motivó que se realizara un estudio del fenóme- Por un lado, las legislaciones adoptan diversas posi-
no con el método de investigación-intervención-acción. ciones, que abarcan desde la protección absoluta del
Se adoptó la decisión de ofrecer nuevas oportunidades secreto profesional, como en Francia, hasta la perse-
a esos jóvenes para vincularlos otra vez al estudio, y se cución mediante la querella del ofendido, como sucede
les otorgó un salario mientras cumplan con el compro- en Alemania. Por otro lado, en España, al igual que en
miso del estudio. Además se les ofreció la oportunidad Cuba, el secreto profesional de los trabajadores sani-
de continuar estudios universitarios, con la modalidad tarios se reconoce como un deber dentro de las normas
de carreras diseñadas a partir de 1 año de curso bási- deontológicas de la profesión, siempre que su ejercicio
co, al finalizar el cual comienzan a trabajar, con la po- no afecte a terceros.
sibilidad de continuar estudios técnicos durante 2 años,
y finalmente cursar otros 2 años hasta alcanzar el nivel
universitario. De esta forma, el tratamiento del fenó- Educación para la salud
meno social no se queda en el tratamiento sintomático,
sino que va a la erradicación de las causas que lo ge- Las implicaciones morales de la acción psicológica
neran. Se combate el mal social, no a los jóvenes con en educación para la salud en la modificación de los
conductas erráticas; se previene el delito, no se empu- estilos de vida, el desarrollo de conductas de salud, la
ja a los jóvenes a formar parte de un almacén de delin- adherencia terapéutica y la responsabilidad moral ante
cuentes que al término de la sanción, en lugar de la salud y la enfermedad individual, están aún carentes
rehabilitarse, podrían haberse convertido en delincuen- de un análisis profundo que permita un acercamiento
tes profesionales. a su esencia.
La lucha por la salud en la población misma, y en bien», aunque también dejó constancia, en sus aforis-
contra de la enfermedad, no solo garantiza su bienes- mos, de su apreciación sobre las necesarias virtudes
tar y su calidad de vida, sino que constituye también un morales del «buen médico» (Walker, 1962).
problema de responsabilidad moral. En su obra sobre la enfermería profesional, Florence
Algunos autores se cuestionan si forma parte de la Nightingale, retomó los principios hipocráticos aña-
conciencia moral o pudiera ser un principio moral. Y diéndoles otros dos: «fidelidad al paciente» y «veraci-
continúan planteando que si la respuesta es afirmativa, dad», y dejó testimonio, de su apreciación acerca de
entonces ¿cómo se desarrolla esta forma de la con- las virtudes morales que debían adornar a toda «buena
ciencia moral? Y añaden: «pero no pensamos solo en enfermera» (Nightingale, 1969).
la enfermedad, sino en aspectos de la vida del hombre, La Bioética, disciplina surgida a principios de los años
de su fisiología, como es el caso del embarazo y el 70 en los EE.UU., muestra las características de la
parto; ¿es el cuidado en el período de gestación un sociedad en la que se acababa de establecer un nuevo
deber de la mujer y su pareja, o solamente del profe- modelo económico, el neoliberal, con su impresionante
sional de la salud?; ¿es un acto moral o tiene connota- crecimiento económico, una libertad desmedida y
ción moral el cuidado gestacional?» Y concluyen la idea malentendida, que no respeta la propia libertad de ter-
señalando que es preciso pensar en la repercusión so- ceros, y se caracteriza por la falta de equidad social.
cial que tiene el descuido de la salud materna y fetal Pero, sin duda también, la Bioética norteamericana
que constituye un acto que va más allá de lo individual, evidencia las características de la cultura anglosajona,
afecta la esfera familiar y también la social, ya que con una fuerte presencia de la Iglesia Reformada y
atenta contra la reproducción poblacional y la renova- sus variados credos protestantes, todos basados en el
ción de la fuerza de trabajo (Fernández Olazábal y Ley libre examen y el reconocimiento al derecho a la liber-
Ramos, 1999). tad religiosa, y el consiguiente respeto de esas propias
creencias.
Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de
Diferentes métodos las teorías principialistas con un marcado acento en la
para la toma de decisiones autonomía. Pero Potter, su creador, había enfatizado
éticas en la justicia, al reclamar la distribución equitativa de
los recursos de salud, la selección equitativa de los su-
Muchos bioeticistas en el mundo entero, pero en jetos propuestos para experimentación, y de los pa-
particular en Norteamérica, Francia, Italia y España, cientes a atender con prioridad (Potter, 1998). Sin
han tratado los problemas relacionados con la toma de embargo, Beauchamp y Childress, los teóricos del
decisiones en los conflictos éticos. Unos enfatizan en principialismo, han enfatizado en el respeto al derecho
la importancia de tomar en cuenta los principios éticos, de elección y determinación de cada persona sobre
otros se detienen más en las consecuencias de los actos una cuestión que le concierne directamente: la protec-
de los profesionales de la salud; algunos combinan prin- ción de su salud y su vida. Los autores de esta teoría
cipios y consecuencias, y destacan en estas últimas la principialista consideran que lo más importante en un
utilidad esperada del acto en cuestión. Otros bioeticistas dilema ético es conceder la adecuada jerarquización a
prefieren descansar su análisis en la evaluación de las los principios, sobre todo cuando estos entran en con-
virtudes que acompañan la dimensión técnica de los flicto. En el caso de la no maleficencia es absoluta-
profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han mente incuestionable su cumplimiento estricto sin
propuesto algunos métodos eclécticos, con diferentes excepción (Beauchamp, 1979). Por el contrario, Jonsen
modelos, que podrían satisfacer a personas con dife- y Toulmin, otros filósofos dedicados al estudio de la
rentes posturas filosóficas o credos religiosos. ética, son de la opinión de que el procedimiento no debe
En realidad, desde la ética médica de carácter pu- partir nunca de los principios, sino de las situaciones
ramente deontológica de tiempos de Hipócrates, has- individuales (Jonsen, 1988). Otros autores han puntua-
ta los diversos métodos de análisis aplicados a los lizado la importancia de la ética de la virtud. Uno de los
conflictos éticos actuales, se ha visto reflejado el primeros en plantear, al unísono con Maclntyre, este
determinismo histórico de la moral, como forma de la enfoque como opuesto al principialista, fue Habermas.
conciencia social. Hipócrates hizo descansar su Ju- En este grupo están también May y Drane (Haber-
ramento en los principios de «no dañar» y de «hacer el mas, 1985).
Mientras que el enfoque principialista de la ética va Otra de las importantes funciones reguladas era la
dirigido al análisis de casos, y estos constituyen siem- de evaluar éticamente los proyectos de investigación
pre hechos o actos, el enfoque de las virtudes se clínica, biomédica y médico-social que se desarrolla-
centra en los hábitos y las actitudes del actuante, y ran en su nivel, así como también velar por la obser-
para ello tiene que analizar todo el proceso de actua- vancia de las normas éticas previstas para las
ción. Este último enfoque, por tanto, utiliza el procedi- investigaciones con sujetos humanos.
miento narrativo. A pesar de que la Resolución establecía que se
En tanto que el procedimiento de análisis ético ba- tomara en consideración la necesidad de establecer
sado en el principialismo se ocupa en particular, de los vínculos con las organizaciones sociales y comunita-
casos de grandes conflictos éticos, sobre todo los rela- rias, en la práctica, ni tan siquiera se le dio una impor-
cionados con el principio final de la vida, el procedi- tancia especial a la constitución de estas comisiones
miento basado en los hábitos y virtudes está más en las unidades de la APS. No obstante ser la APS el
vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales lugar idóneo para llevar a cabo la educación moral de
de la salud y, por supuesto, abarca muchos más pro- la población en el campo de la salud, las pocas Comi-
blemas, ya que entre el principio y el final de la vida, siones de Ética Médica existentes en este nivel de aten-
está toda la vida. ción no fueron convenientemente adiestradas en las
Por todo lo anterior, la APS está más en correspon- funciones que tenían como encargo social.
dencia con el procedimiento de la ética narrativa, pues Por otra parte, aunque aparecía de forma explícita
en este nivel de atención la relación que se establece la función de evaluar desde el punto de vista ético los
entre el profesional de la salud y el paciente es a largo proyectos de investigación clínica, biomédica y médi-
plazo y, por ende, las decisiones concretas pierden reco-social que se desarrollaran y velar por la observancia
levancia frente a la calidad de la relación misma de las normas éticas previstas para las investigaciones
(Maclntyre, 1984). con sujetos humanos, todo parece indicar que no se
tomó en consideración que en la APS se realiza la in-
vestigación clínica, epidemiológica y social más impor-
Comisiones de ética médica tante de todas las que se llevan a cabo en el SNS, y
en las instituciones de la APS que es una investigación que involucra directamente a
sujetos humanos, a sus familias y a la propia comuni-
cubanas dad que integran esas personas.
El ASIS de un consultorio y/o de un área de salud
En 1997, se dictó la Resolución Ministerial No. 110, está incursionando en cuestiones de la vida privada de
con el objetivo de perfeccionar las funciones de las las personas y sus familias, y en casi ningún caso se
Comisiones de Ética Médica, así como de modificar su les explica a esas personas en qué consiste el ASIS,
composición y funcionamiento, a fin de promover aún cuál es su finalidad ni qué métodos y técnicas de in-
más el humanismo en el encargo social del SNS. De vestigación epidemiológica y social se utilizan. Mucho
este modo, se establecía que en la reorganización de menos existe una solicitud del consentimiento de las
las Comisiones de Ética Médica se tuviera como pre- personas para ser incluidas en el protocolo de investi-
misa, en su composición, la multidisciplinariedad, inclu- gación, ni del aseguramiento de la confidencialidad de
yendo a profesionales, técnicos y estudiantes −estos los datos obtenidos.
últimos aparecen por primera vez−, y además, que se Por último, aunque la Resolución definía las res-
establecieran vínculos con las organizaciones sociales ponsabilidades de la máxima autoridad administrativa
y comunitarias, «cuyos representantes podrían ser in- en las distintas instancias, explicaba que el presidente
vitados a algunas actividades de las Comisiones según de la comisión en cada instancia sería invitado perma-
esta decidiera». nente a los consejos de dirección respectivos; así como
Entre las nuevas funciones de la Comisión, explíci- también que en las unidades, sistemáticamente, y con
tas en la referida Resolución Ministerial están las de una periodicidad nunca mayor que 3 meses, se trata-
participar en la educación moral en el campo de la rían en los consejos de dirección, los principales pro-
salud, tanto en la formación de pregrado, el posgrado y blemas éticos que se confrontan, esto no se ha cumplido
la educación permanente, así como contribuir a la edu- en casi ninguna instancia, y en pocos casos las propias
cación de la población en cuanto a sus deberes y dere- Comisiones han reclamado el cumplimiento de esta
chos para con la salud pública. disposición ministerial.
Todo lo anterior generó la necesidad de diseñar y en las tareas de investigación que sobre estos asun-
aplicar un Proyecto de Investigación-Acción que per- tos se considere necesario realizar.
mitiera la caracterización de las Comisiones de Ética
Médica, incluyendo el nivel de conocimientos y funcio-
namiento de sus miembros, para elaborar y aplicar un Consideraciones finales
programa de adiestramiento que les permitiera elevar
la calidad de su actuación, y con ello, el nivel de la La salud no solo implica la asistencia médica, sino
calidad de la atención y del grado de satisfacción de también la calidad de vida de las personas, de ahí la
los usuarios del sistema y de los propios profesionales importancia de la calidad de la educación sanitaria para
que laboran en él. la prevención de las enfermedades, donde se identifi-
Sin embargo, por razones ajenas al interés y volun- quen, junto a las propias personas que requieren ser
tad de la investigadora, no se logró realizar el estudio. atendidas, los factores de riesgo a los que están some-
No obstante, el pasado 10 de febrero de 2005, se tidas y enseñarles cuáles de ellos pueden ser modifica-
bles solo con el cambio en los estilos de vida.
dictaba la Resolución Ministerial No. 8, con el interés
Especialmente en la APS, se evidencia que en el
de fortalecer el trabajo de las comisiones de ética mé-
acto médico nunca están solos el médico y el paciente.
dica a escala de unidad, provincia y nación, con las
Tras el médico está todo un equipo de salud que labora
premisas de que las integren profesionales y técnicos junto a él y la propia institución de salud donde desem-
que mantengan una destacada conducta laboral y so- peña su labor profesional. Tras el paciente se encuen-
cial, y que tengan el reconocimiento de sus respectivos tra su familia, la comunidad a la que pertenece, su
colectivos por su trayectoria y actitud mantenida. colectivo laboral y las organizaciones sociales de las
Esta Resolución enfatiza en la necesidad de que los que forma parte.
miembros de las comisiones de ética médica: En Cuba, el Estado ha reconocido su deber de ga-
− Participen, de forma activa y programada, en la rantizar la atención de la salud de sus ciudadanos, de
educación moral con profesionales, técnicos y estu- manera que ella es un derecho de las personas. Eso
diantes del sector, cuyo contenido está recogido en significa que los profesionales que laboran en el sector
los Principios de la Ética Médica (1983). salud están obligados moralmente, más que ningún otro
− Realicen evaluaciones periódicas del estado de la profesional similar en cualquier parte del mundo, a ofre-
educación ética en su radio de acción. cer una atención de calidad. Esta actuación es la que
Asesoren y aporten elementos de juicio en las deci- se corresponde con la ética general de la sociedad so-
siones éticas de la práctica asistencial, cuando se cialista cubana y, por supuesto, con la ética médica.
solicite por el director del centro, el médico de asis- En una intervención pública en Camagüey (4 de
tencia o el colectivo correspondiente. agosto 2005), el Ministro de Salud Pública, Dr. José
− Evalúen éticamente los proyectos de investigación Ramón Balaguer Cabrera, expresaba que «toda la
clínica, biomédica y médico-social que se desarro- organización del trabajo en los hospitales cubanos debe
llen a su nivel. estar en función de satisfacer el paciente», subrayó
− Dictaminen, cuando se les solicite, sobre la presunta que «lo primero es el paciente» y añadió que «cada
violación de los principios de la ética médica. enfermo merece un servicio de excelencia en las insti-
− Confeccionen planes de acción por un período que tuciones de salud». Si esta es la exigencia para las
no debe exceder de 1 año. instituciones del segundo nivel de atención, por su-
− Rindan cuenta de la labor realizada en una reunión puesto que ella será aún mayor en la APS, porque este
del consejo de dirección del centro o la instancia de es el escenario natural de las personas, familias y co-
salud pública correspondiente, al menos una vez al munidades, y en este se libra la batalla para evitar las
año. enfermedades y promover la salud del pueblo.
− Sometan a debate, en asamblea de trabajadores, los
resultados de los estudios que realice la comisión
sobre el tema de la ética médica, y promuevan nue- Bibliografía consultada
vas propuestas.
Amaro Cano, M.C. (1998): Una muerte digna para una vida digna.
− Soliciten la ayuda de profesores de experiencia y
Cuadernos de Bioética (36) Galicia, España.
otros profesionales con condiciones para ello, para Anónimo (2001): Medición de opinión pública. Latinbarómetro,
la realización de las actividades educativas, así como Chile.
Anónimo (2003): La presencia de la dimensión ética en el trabajo Ministerio de Salud Pública; Cuba (1988): Programa de trabajo
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Código de honor del médico de familia 49
Los médicos y enfermeras que trabajan en el mo- utilizar ejemplos y expresiones, que sin caer en la vul-
delo de atención a 120 familias deben cumplir a garidad, sean adecuadas y asequibles al nivel cultural
cabalidad los principios de la ética médica vigentes en de las personas, a quienes se dirige.
nuestro país, para todo el personal de salud. El médico, al visitar los hogares, con independencia
Las particularidades que caracterizan su trabajo, el de la familiaridad con la que se reciba y trate, debe, en
cual se desarrolla de manera fundamental en el terre- sus expresiones y conducta personal, comportarse con
no, necesaria y convenientemente, deben promover gran respeto hacia la familia y cada uno de sus miem-
amistad, confianza y respeto entre el médico y la po- bros. El grado de confianza en él depositado no debe
blación por cuya salud debe velar. Esto, a la vez, deter- ser defraudado por acción alguna que hiera el pudor o
mina que los principios de la ética médica tengan que la sensibilidad de la familia, o sea, contraria a la moral
ser observados con cuidado y algunos ampliados. y los principios de nuestra sociedad.
Su función esencial −ser guardián de la salud− im- Las observaciones que realice y las consultas o con-
plica que debe estar en estrecho contacto con las fa- fidencias que se le hagan a un paciente serán objeto de
milias que atiende, visitar sus hogares y familiarizarse estricta reserva, y se utilizarán solo para promover una
con sus hábitos de vida, higiene, cultura y todas las
mejor salud, tanto del colectivo como de los individuos
cuestiones que influyen en la salud.
que lo conforman.
Su primer deber es detectar lo que en la vida diaria
Especial atención y cuidado debe prestarse al de-
puede incidir de forma negativa en la salud, y con pa-
sarrollo de los niños desde su más temprana edad, a
ciencia, sencillez y perseverancia, esforzarse por pro-
ducir los cambios necesarios, para alcanzar un modo los problemas de los adolescentes y de los ancianos,
de vida más sano. grupos todos que tienen particularidades biológicas y
Debe ser observador perpicaz y aprender a escu- sociales que los hacen particularmente vulnerables.
char con atención y sin prisa todo lo que le refieren y El interrogatorio y el examen físico, tanto en el hogar
mostrar un gran interés por las preocupaciones o como en la consulta, se harán siempre de forma meti-
interrogantes que le planteen, las cuales deben tener culosa e impecable desde el punto de vista técnico, en
una respuesta adecuada. condiciones de privacidad adecuada, para respetar el
Debe lograr que sus respuestas sean comprendi- pudor y no lesionar la sensibilidad de la persona.
das, por lo que su lenguaje debe ser claro y las explica- Siempre que el paciente deba realizarse un procedi-
ciones, aunque deben tener fundamentación científica, miento médico diagnóstico o terapéutico en el policlínico
tienen que estar despojadas de palabras técnicas, y o en el hospital, se procederá de la manera siguiente:
− Coordinar con el médico o personal responsa- Por ningún motivo o circunstancia se dejará de es-
bilizado con la realización del procedimiento, para cuchar, atender o examinar médicamente a aquel que
fijar día y hora en que este debe hacerse. lo solicite. Si se trata de un paciente que no está com-
− Explicar cuidadosamente al paciente la necesidad prendido en las 120 familias asignadas, se atenderá
del procedimiento y, si este es el caso, las reaccio- con la misma solicitud y calidad que si le correspondie-
nes biológicas o riesgos que implica. Responder, ra y, con posterioridad, se le informará dónde debe ser
como se señaló con anterioridad, todas las pre- atendido para su seguimiento.
guntas que se formulen. Si es un paciente con una urgencia médica o quirúr-
− Permanecer junto al paciente en el momento de gica, para cuya atención no se cuenta con los recursos
realizarse el procedimiento, y tratar de inculcarle necesarios, se acompañará al centro asistencial más
tranquilidad y confianza. Si se trata de una cercano donde pueda ser atendido de manera adecuada.
interconsulta, se obtendrá −siempre que se consi- Todo certificado de salud, dieta u otra documenta-
dere necesario y sea posible− del especialista ción que se firme y pueda ser utilizado para eximir el
interconsultante toda la información que se requiera cumplimiento de una obligación, tiene que estar sus-
para asegurar la calidad del seguimiento médico tentado sobre un criterio estrictamente médico, sin que
posterior. medie ningún elemento basado en nexos familiares, de
− Explicarle, de forma comprensible, los resultados amistad o de cualquier otro tipo, ajenos a la profesión
obtenidos y su significado diagnóstico, pronós- médica.
tico y terapéutico. Cuando se estime que los re- Al ofrecer información a los organismos del gobier-
no o de masas sobre el estado de salud de la población
sultados total o parcialmente no deben ser de su
que atiende, no divulgará datos que sean parte de la
conocimiento, se seleccionará a un familiar para
vida privada de los pacientes o de personas relaciona-
brindarle la información completa, a fin de acla-
das con ellos.
rar, en la medida de las posibilidades, todas las
El médico cuidará su aspecto personal, tanto físico
dudas que al respecto se planteen.
como en el vestir, y evitará todo tipo de extravagan-
cias. Debe convertir en necesidad el estudio diario, de
Todo paciente asistido en el hogar o en la consulta,
manera que se mantenga actualizado permanentemente.
que debe ser seguido por el médico, se visitará o citará Se esforzará porque su trabajo tenga una alta cali-
a la consulta cuantas veces se crea conveniente, sin dad técnica y sea, a la vez, realizado con sencillez,
esperar su llamada. Si es necesario, deben hacerse las afabilidad y dedicación, lo que hará que gane el afecto
coordinaciones pertinentes que posibiliten una inter- y reconocimiento de la población que atiende.
consulta o remisión, justo en el momento oportuno. Por su trascendencia, esta idea de nuestro Coman-
Cuando una de las personas que le corresponde aten- dante en Jefe, basada en la mejor tradición del trabajo
der al médico, ingrese en el hospital, la visitará con fre- médico y en infinito amor por el hombre, dará a la prác-
cuencia y, coordinadamente con el médico de asistencia, tica de la medicina una nueva dimensión más universal
se precisará lo que se le puede o debe explicar del diag- y humana. El contribuir a su éxito es un alto honor y un
nóstico, pronóstico, evolución y tratamiento. Se tendrá sagrado compromiso.
conocimiento de toda la historia hospitalaria para que,
con posterioridad al alta, se pueda seguir en la consulta.
Los pacientes con enfermedades malignas o incu- Bibliografía consultada
rables, o pacientes agonizantes se deben visitar con
frecuencia, tanto en el hospital como en el hogar, y se Ministerio de Salud Pública, Cuba (1984): Código de honor del
médico y enfermera de la familia. MINSAP, La Habana.
apoyará a ellos y a sus familiares en todo lo que sea Ministerio de Salud Pública, Cuba (1983): Principios de ética médi-
necesario. ca. Editora Política, La Habana.
Atención primaria de salud, medicina general integral y médicos de familia 51
Elia Rosa Lemus Lago

Radamés Borroto Cruz
En 1978, la Conferencia Internacional de Alma-Atá Concepto

definió la APS, como la estrategia para cumplir la meta
de «Salud Para Todos en el año 2000», y se entiende Existen múltiples definiciones sobre la APS. En 1920,
como: «...La asistencia sanitaria esencial basada en Dawson, ministro de salud de Inglaterra, se aproximó
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fun- a los conceptos actuales cuando definió la institución
dados y socialmente aceptables, puesta al alcance de encargada de brindar atención médica a nivel prima-
todos los individuos y familias de la comunidad me- rio. Y dijo que «el centro de salud primario es la institu-
diante su plena participación y a un costo que la comu- ción equipada con servicios de medicina preventiva y
nidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de curativa, conducida por un médico general del distrito.
las etapas de su desarrollo con un espíritu de respon- El centro de salud primario debe modificarse acorde al
sabilidad y autodeterminación. La APS forma parte tamaño y complejidad de las necesidades locales, así
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que como a la situación de la ciudad. Los pacientes se aten-
constituye la función central y el núcleo principal, como derán mayoritariamente con médicos generales de su
del desarrollo social y económico global de la comuni- distrito y mantendrán los servicios de sus propios doc-
dad. Representa el primer nivel de contacto del siste- tores.»
ma nacional de salud con los individuos, la familia y la En 1966, el informe de la Comisión Millis −Comisión
comunidad...». de ciudadanos− en los EE.UU. consideró la APS como:
Veinte años más tarde, «Salud Para Todos» queda «Entrega de primer contacto, la adopción de la respon-
como meta para después del 2000. La APS como mo-
sabilidad longitudinal por el paciente independiente de
delo para desafiar los problemas de salud, vistos en las
la presencia o ausencia de enfermedad y la integra-
dimensiones biopsicosociales y ligados al desarrollo
ción de los aspectos físicos, psicológicos y sociales de
politicoe-conómico de los países, hoy se discute como
estrategia efectiva. la salud».
Sin embargo, al hacer el análisis para implantar la En los EE.UU., en la década de los 70, la Academia
APS, es obvio que el concepto y sus principios no han Americana de Médicos de Familia define la atención
sido adecuadamente entendidos siempre, lo que se apre- primaria como: «Forma de entrega de cuidados médi-
cia en la desarticulación entre la práctica y la teoría cos que acentúa los cuidados de primer contacto y asu-
existente en múltiples lugares en el proceso de aplica- me la responsabilidad continuada en el mantenimiento
ción de esta estrategia. de la salud y el tratamiento a las enfermedades de
los pacientes. Estos cuidados personales están envuel- La Dirección de Atención Primaria del MINSAP
tos en una interacción única de comunicación entre el de Cuba, en la Carpeta Metodológica publicada en
paciente y el médico, que incluye la coordinación de la enero de 1996, enuncia la APS para su programa de
atención a los problemas de salud del paciente, tanto trabajo vigente como: «La asistencia ambulatoria ba-
biológicos, psicológicos como sociales». sada en métodos y tecnologías prácticas, científica-
En España, en 1984, el Real Decreto 137 sobre es- mente fundamentada y socialmente aceptable; puesta
tructuras básicas de salud en la Ley General de Sani- al alcance de la comunidad, con énfasis en los indivi-
dad define que: «La zona básica de salud es la unidad duos, la familia y el ambiente. La APS debe lograr la
geográfica base en la atención primaria. El equipo de participación de la comunidad y todos los sectores eco-
atención primaria es el conjunto de profesionales sani- nómicos y sociales a un costo sostenible con un senti-
tarios y no sanitarios que efectúan su actividad sobre do de autorresponsabilidad y autodeterminación».
la zona de salud, y el centro de salud es el lugar físico En el análisis de estas y otras definiciones, emergen
de reunión del equipo de atención primaria y centro de como elementos comunes los siguientes aspectos que
la zona de salud». coinciden, en gran medida, con los componentes de la
medicina familiar, en este tipo de atención:
En Cuba, en 1984, el doctor Cosme Ordóñez, pro-
− Primer contacto. Encuentro inicial y puerta de en-
fesor y científico cubano dedicado a la atención prima-
trada al sistema.
ria, consideró la APS como: «El conjunto de actividades
− Responsabilidad. Compromiso permanente del
planificadas de atención médica integral que tienen
médico con el paciente.
como objetivo alcanzar un mayor nivel de salud en el
− Atención integral. Amplio espectro del equipo de
individuo y la comunidad, aplicando la metodología cien-
salud en la prestación de servicios para la atención
tífica con la óptima utilización de los recursos disponi-
y solución de las necesidades de salud de los
bles y la participación activa de las masas organizadas». pacientes.
Barbara Starfield en la revista Lancet, en 1994, − Continuidad. Atención, dirigida a la persona, per-
concluye que la APS es: «La atención primaria es el manente y sistemática en el tiempo.
primer contacto; la atención continuada, integral y co- − Coordinación. Representante de los pacientes, la
ordinada, ofrecida a poblaciones no diferenciadas por familia y la comunidad, ante los servicios de salud.
género, enfermedad o sistema orgánico».
Capote Mir y Granados Toraño definen los siste- No en todos los casos la puesta en marcha de la
mas locales de salud como: «La atención de la salud se estrategia basada en la atención primaria se ha desa-
organiza localmente, basada en los problemas de la rrollado teniendo en cuenta los conceptos esenciales
salud, y el principio básico de su organización no es enunciados anteriormente, lo que ha generado que se
jerárquico piramidal, sino de redes locales que inclu- utilice el término de APS para estrategias o formas de
yen los hospitales y otras organizaciones, integradas atención que en realidad son ajenas a los verdaderos
en estrategias únicas de intervención sobre los proble- requisitos determinados para esta. Por esta razón, es
mas de salud, fundamentando la atención mediante la importante intentar una definición a la inversa para
ingeniería de procesos para los sistemas y servicios de contribuir a clarificar el concepto de APS, que parte
salud». de las reflexiones de varios expertos en el tema, entre
Cristina Puentes-Markides señala que: «La APS ellos el doctor David Tejada de Rivero, y que, además,
representa el primer nivel de contacto entre los indivi- recoge la experiencia de los autores como ejecutantes
del modelo de Medicina Familiar en la Atención Pri-
duos, la familia y la comunidad. Incluye como mínimo,
maria en Cuba.
educación relativa a los problemas de salud más co-
¿Qué no es APS?
munes, métodos de prevención y formas de combatir-
− No se reduce a la utilización de personal no profe-
los; promoción del abasto de alimentos y nutrición sional de la salud procedente de la comunidad que
adecuada, suministro adecuado de agua potable y sa- se entrena para prestar una atención elemental, de
nidad básica; prevención y reducción de enfermedades forma retribuida monetariamente o de manera vo-
locales y endémicas, salud materno-infantil, incluyen- luntaria.
do planificación familiar, inmunizaciones contra las prin- − No es un nivel de atención poco importante dentro
cipales enfermedades transmisibles; tratamiento de un sistema de servicios de salud ni se reduce a
apropiado para las enfermedades comunes y lesiones; lo que podría considerarse como el nivel menos
y suministro de fármacos esenciales». efectivo.
− No es una forma rudimentaria de atención, que se de salud, lo que significa que la población contribuye a
sustenta solo en tecnologías que no incorporan los determinar sus propias dificultades y priorizarlas; que
adelantos del progreso de la ciencia y la técnica, y participe, con responsabilidad y autoridad definidas, en
que está dirigida al cuidado elemental de las perso- la realización de acciones y en la toma de decisiones;
nas de menores ingresos económicos. y, además, que sea parte integrante de la supervisión,
− No es un nivel de atención independiente, sin con- evaluación y control de los recursos y programas de
catenación con la red sanitaria. salud.
No es un nivel de atención solo para la prestación Participación intersectorial. Es la intervención con-
de servicios restauradores de la salud lesionada por sensual de dos sectores sociales o más en acciones de
la enfermedad. salud, basadas en la lógica de las alteraciones de la
− No es únicamente responsabilidad del sector salud, salud y no en la lógica de los sectores. La multicau-
ni puede por sí sola resolver las múltiples causas de salidad de los problemas de salud supera la capacidad
los problemas sanitarios que afectan a la colectivi- de manejo productivo para un sector o institución.
dad, a las familias y a los individuos. La efectiva participación intersectorial lleva implíci-
No es la simple suma de los contenidos y habilida- ta la organización coordinada de los sectores al efec-
des provenientes de las diferentes especialidades tuar acciones por la salubridad, con liderazgo alterno
médicas, utilizadas para la prestación de servicios a de estos, en dependencia de los problemas y situacio-
los pacientes en el primer nivel de atención. nes a enfrentar. Esta participación varía desde la rea-
− No se reduce a un programa específico o a la pres- lización de actuaciones aisladas por la salud hasta
tación de servicios a través de paquetes básicos. actuaciones sistemáticas en el marco de una conducta
− No está restringida a la atención brindada por médi- ordenada por la sanidad; significa, entonces, que los
cos y enfermeras u otro personal de salud. sectores no solo se organizan ante el surgimiento de un
problema que afecte la salud, sino que también orde-
Los autores consideran que la APS se enmarca como nan sus acciones para evitar el surgimiento de proble-
una estrategia flexible, realizada a través de un primer mas sanitarios en los que su sector está involucrado.
contacto entre pacientes y prestadores de los servicios Descentralización. Es la capacidad ejecutiva para
de salud −equipo de salud− que garantiza una atención tomar la decisión necesaria, de acuerdo con la disponi-
integral, oportuna y sistemática en un proceso conti- bilidad de recursos en cada uno de los niveles de ges-
nuo; sustentada en recursos humanos científicamente
tión y en función de las necesidades sociales del área
calificados y entrenados; a un costo adecuado y soste-
específica. Comprende la autoridad y facultad para
nible, que trasciende el campo sanitario e incluye otros
manejar las herramientas tecnicoadministrativas que
sectores; organizada en coordinación con la comuni-
posibiliten el desarrollo positivo del bienestar y la salud
dad y concatenada con el resto de los niveles de la red
de la comunidad.
sanitaria para promover, proteger, restaurar y rehabili-
tar la salud de los individuos, las familias y la comuni- Tecnología apropiada. Este término se acuñó ini-
dad; en un proceso conjunto de producción social de cialmente a finales de la década de los 70 por la Orga-
salud −a través de un pacto social− que incluye los nización de las Naciones Unidas para el Desarrollo
aspectos biosicosociales y del medio ambiente; y que Industrial (ONUDI); este concepto proviene de la ex-
no discrimina a ningún grupo humano por su condición presión tecnología intermedia, utilizado por la Organi-
económica, sociocultural, de raza o sexo. zación de las Naciones Unidas para el Desarrollo de la
Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) a partir
del año 69 para designar el nivel de tecnología propio
Ejes fundamentales para las economías en desarrollo, que se fundamenta
de la atención primaria en la escasez de capital y la abundancia de mano de
obra en la mayoría de los países subdesarrollados.
La diferencia entre la atención médica usual, con La ONUDI considera la tecnología apropiada como
base reparadora, y la atención primaria estriba en los aquella que contribuye en mayor medida a la realiza-
procesos que surgen de los ejes fundamentales de la APS: ción de los objetivos socioeconómicos y ambientales
Participación comunitaria. Es la intervención acen el desarrollo, que está de acuerdo con las condicio-
tiva de la comunidad en la solución de sus problemas y nes y los requerimientos del medio ambiente donde será
necesidades sanitarios en coordinación con el equipo utilizada, aprovecha de manera racional los recursos
de que dispone cada región, se adapta localmente e que sirve como fundamento de la especialidad, que re-
interpreta y enriquece las tecnologías autóctonas. presenta el cuerpo de conocimientos acumulados rela-
Entre los elementos para evaluar la apropiación de cionados con la salud, la enfermedad y los cuidados de
esta tecnología, se destacan los siguientes: la salud del individuo en el contexto de la familia.
− Conduce a la elevación de la calidad de vida y El Consejo Americano de Medicina Familiar enun-
propende al desarrollo con un uso racional de recur- ció la práctica familiar como: «la especialidad médica
sos. que se preocupa por el cuidado de la salud total del
− Interpreta, racionaliza, incorpora y enriquece las tec- individuo y la familia. Es una especialidad en amplitud
nologías autóctonas. que integra las ciencias clínicas, biológicas y del com-
portamiento, y su alcance no está limitado por la edad,
− Tiene un consumo de energía o combustible soste-
sexo, órgano, sistema o entidad mórbida».
nible, usa racionalmente los recursos renovables y
En Cuba, la especialidad de medicina familiar se
emplea materiales locales o regionales.
denomina medicina general integral (MGI); se estudia
− Estimula la confianza en las capacidades creativas
durante 3 años como proceso de formación de
de los pueblos y tiene en cuenta los elementos de la posgrado, a partir de un médico general básico que
cultura donde se inserta. requiere 6 años de formación de pregrado con un
− Resuelve problemas propios y contribuye a la inde- perfil profesional orientado a la APS. Dicha especiali-
pendencia. dad tiene como principal escenario de formación la
propia comunidad en la que el residente se desempeña
A partir de las consideraciones anteriores se con- como médico de familia, bajo la asesoría permanente
cluye que para la APS, tecnología apropiada es aquella de un grupo de profesores-tutores de las especialida-
que contribuye a la solución de los problemas domi- des de medicina familiar, medicina interna, pediatría,
nantes de salud del territorio específico, está disponi- ginecoobstetricia y psicología.
ble, se utiliza de manera racional, y es asimilable y La formación de posgrado de MGI tiene como eje
sostenible por la comunidad. fundamental la educación en la práctica del servicio
concreto de la APS. Tiene, además, rotaciones en las
principales áreas de atención secundaria, y culmina con
Medicina familiar y médicos la realización de un examen estatal, ejecutado por
de familia evaluadores externos a los que contribuyeron a su for-
mación, y con la presentación de una tesis de investi-
Los términos APS y medicina familiar se utilizan gación ante un tribunal estatal.
indistintamente para nombrar las acciones de salud que En general, en la práctica médica internacional, el
se realizan a nivel comunitario, cuando en realidad son término médico de familia se utiliza para nombrar a los
conceptos diferentes. médicos cuya función básica es atender a la comuni-
La APS es una megatendencia mundial de los siste- dad, la familia y al individuo en un área de salud deter-
mas de salud, considerada como la estrategia global minada, independientemente de si tiene entrenamiento
para alcanzar la meta de «Salud Para Todos y Por especializado posgradual o no.
Todos». La APS, así concebida, es un eje central del En España, la legislación de 1978, que reconoce la
sistema prestador de servicios de salud. especialidad de medicina familiar y comunitaria, defi-
La medicina familiar, también llamada medicina de ne en su artículo primero: «el médico de familia consti-
familia −family practice−, es la especialidad médica tuye la figura fundamental del sistema sanitario y tiene
que efectúa la APS, posee un cuerpo de conocimien- como misión realizar una atención médica integrada y
tos propios, con una unidad funcional conformada por completa a los miembros de la comunidad».
la familia y el individuo, y tiene como base el método Robert Taylor enuncia que el médico de familia es
clinicoepidemiológico y social, e integra las ciencias el que practica la especialidad y utiliza los principios de
biológicas, clínicas y de la conducta. la medicina familiar. Es el médico que provee cuidados
En algunos países, entre ellos los EE.UU., existe de salud continuos e integrales en el contexto de la
diferencia entre los términos práctica familiar −family familia, sin limitaciones por edad o sexo del paciente o
practice− y medicina familiar −family medicine−. El por el tipo de problema que se presenta, sean estos
primer término se refiere a la especialidad y el segun- biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cual-
do a la disciplina, definida como la medicina científica quier combinación de los anteriores.
La Organización Mundial de Colegios, Academias A la práctica de la medicina, en su devenir histórico,
y Asociaciones Generales de Médicos de Familia le ha sido necesario evidenciar resultados satisfacto-
(WONCA) resalta en su declaración de 1992: «La aten- rios de su quehacer −en el marco de las limitaciones
ción primaria de alta calidad depende de la disponibili- consustanciales al nivel de desarrollo técnico y cientí-
dad de médicos generales o médicos de familia bien fico existente en los distintos momentos históricos−
entrenados trabajando como miembros de equipos de como muestra objetiva de su pertinencia social para
salud en la comunidad. La medicina familiar necesita legitimarse a sí misma y ganar credibilidad ante los
ser firmemente establecida como la disciplina central grupos humanos financiadores. Tanto el shamán más
de la medicina, alrededor de la cual se ordenen las primitivo como el superespecialista actual han debido
disciplinas médicas y las profesiones aliadas de la sa- convencer y mostrar sus resultados ante el usuario
lud para formar un equipo cooperativo en beneficio del de los servicios médicos, ya que al garantizar el valor
individuo, la familia y la comunidad». de uso de estos servicios asegura su supervivencia y
El documento que recoge las reflexiones de la Con- desarrollo.
ferencia Conjunta OMS/WONCA, celebrada en Ca- La medicina familiar tiene sus orígenes en la medi-
nadá en 1994, dice: «Los médicos de familia son cina general, la que surgió y tomó auge desde el siglo
considerados como personas que poseen una situación XIX hasta las primeras décadas del siglo XX. El médico
fundamental a la hora de proporcionar una atención general de aquella época era responsable de la aten-
sanitaria global, continuada, coordinada y personalizada. ción a familias, y sus funciones de consejero ante los
Su papel, a la vez que los demás profesionales de aten- problemas de sus pacientes se reconocían como ca-
ción primaria, es considerado muy importante para racterística específica de dichos profesionales. En el
llevar a cabo una utilización óptima de los recursos período comprendido entre la Revolución Francesa y
sanitarios. En el futuro, su papel dentro de los sistemas la Revolución Industrial, surgió el médico de cabece-
sanitarios llegará a ser incluso más importante si son ra, profesional de alta calificación con conocimientos
capaces de mejorar la coordinación de la salud indivi- sobre medicina, que se hizo cargo de los problemas de
dual y de los servicios sanitarios comunitarios». salud de las familias y actuó como consejero de cues-
Carlos Dotres Martínez, exministro de Salud Pú- tiones educacionales y matrimoniales, entre otros.
blica de Cuba, enunció en el VI Seminario Internacio- Este médico ejerció una actividad múltiple, de ca-
nal de Atención Primaria en 1997 que: «el modelo de rácter integral e integradora que se llamó «sacerdocio
atención del médico y la enfermera de la familia ga- de la medicina». Dicho profesional fue muy respetado
rantiza que cada cubano cuente, a pocos metros de su por la sociedad. La calidad de la relación médico-pa-
vivienda, con un médico y enfermera, que constituyen ciente y su componente ético era la principal arma
diagnóstica y terapéutica de este tipo de práctica mé-
el primer contacto con el sistema de salud a través de
dica y, por esa razón, ocupaba un lugar preponderante
programas de promoción, protección, prevención, res-
dentro de los valores ligados al desempeño profesional
tauración y rehabilitación de la salud».
y a la formación académica.
Después de la presentación del informe Flexner, en
Práctica médica y medicina 1910 en los EE.UU., la enseñanza de la medicina se
orientó a las especialidades, y la medicina general per-
familiar dió espacio en los curricula, y casi llegó a desapare-
cer de los programas de formación. El florecimiento y
Las transformaciones de la organización de los sis-
expansión de la tecnología ocurridos después de la Se-
temas de salud ocurridas en el desarrollo histórico han gunda Guerra Mundial se tradujo en el auge de la for-
respondido a las necesidades sociales de cada momento. mación superespecializada de los profesionales
La práctica médica predominante en cada época médicos, que se había iniciado a partir del impacto del
histórica ha estado determinada por el nivel alcanzado informe Flexner.
en la vida material de la sociedad. Las relaciones de En este proceso de progresiva diferencia y ultratec-
producción económica que los hombres establecen nicidad de la práctica médica moderna se genera una
entre sí son primarias y causa determinante de la cali- tendencia a la despersonalización de la relación médi-
dad de los sistemas de servicios orientados a la satis- co-paciente que trae aparejada, unido al peligro de la
facción de las necesidades de los estratos sociales deshumanización, el no menos importante de la falta
dominantes en cada época. de una percepción integral y armónica del individuo
enfermo, ya que se enfoca al hombre dividido en siste- se aprobó la medicina familiar y se crearon los progra-
mas, aparatos u órganos y se relega o ignora la dimen- mas educativos de posgrado. En 1970, en Chicago, en
sión sociopsicológica de la necesidad de salud que la Cuarta Conferencia Mundial de Médicos Generales
presenta el sujeto concreto. bajo el lema «La Unidad Familiar en la Atención de
Esta práctica médica que fragmenta la integridad Salud», se estableció la WONCA.
sociobiológica del individuo engendra un pensamiento En América Latina y el Caribe la concientización
escotomicista, totalmente opuesto al enfoque unicista para el desarrollo de programas de medicina familiar
de la clínica verdadera, e incrementa la dependencia en las universidades médicas, se inició a partir de la
médica de los, cada vez más sofisticados, exámenes década de los 60. En los años 70 comenzó a aplicarse
de laboratorio. El acto diagnóstico y la terapéutica la formación posgradual de la medicina familiar en
médica se supeditan, cada vez más, a la tecnología y, México, Brasil, Bolivia, Costa Rica, Argentina, Colom-
por tanto, el riesgo de iatrogenias peligrosas aumenta. bia, Ecuador y Venezuela, entre otros.
Los elementos expuestos, aunque en muchos casos En Australia, en 1973, se estableció el Programa de
son solo peligros potenciales, pues el uso racional y Medicina Familiar y la formación de pregrado con
ético de los adelantos tecnológicos siempre será de- medicina comunitaria y en 1974, se introdujo la espe-
seable y factible de control, provocaron una creciente cialidad de medicina familiar. En Israel se inició el pri-
insatisfacción en la población usuaria de los servicios mer programa de medicina familiar en 1979. En
médicos superespecializados. Este grado de insatisfac- Singapur, desde 1971, existía la práctica general de
ción en la opinión pública, al valorar la práctica médica medicina comunitaria y la especialidad de medicina
dependiente de la tecnología, influyó decisivamente en
familiar comenzó en 1987. En Filipinas empezó en 1976.
el proceso de concientización social respecto a la ne-
En 1978 se celebró, con la participación de más de
cesidad de rescatar las bondades de la actividad del
140 países, la Conferencia de Alma-Atá, que concluyó
médico de cabecera.
con la Declaración de Alma-Atá en la que se aprobó la
La medicina familiar resurge, entonces, en una es-
estrategia de atención primaria como la pertinente para
piral dialéctica de desarrollo ascendente, que retoma
alcanzar «Salud Para Todos».
lo mejor de la práctica histórica de la medicina, ante el
En 1981, se creó el Centro Internacional para la
imperativo de satisfacer la necesidad social de una
Medicina Familiar.
atención médica que garantice un servicio de salud
En 1991, la Declaración de WONCA sostiene: «El
eficiente y humano, de alta calidad cientificotécnica a
papel del médico general/familia en los sistemas de
un costo sostenible.
atención de salud», y en 1994 se efectuó, en Canadá,
En este sentido, en la década de los 40, la respuesta
la Conferencia Conjunta OMS/WONCA que se publi-
de los médicos generales se manifestó en la creación
có en el documento «Haciendo el ejercicio médico y la
de academias y colegios dedicados a la medicina ge-
formación médica más adecuada a las necesidades de
neral para impulsar una práctica médica basada en el
la población: la contribución del médico de familia».
modelo del médico de familia.
A finales de los años 60, el informe de la Comisión Ambas conferencias constituyeron fuentes de impulso
Millis de los EE.UU. (1966) y el informe del Comité para el desarrollo de la medicina familiar.
Adjunto de Educación para la Práctica Familiar del En 1996, se realizó en Buenos Aires la Reunión
Consejo de Médicos para la Educación Médica consti- Regional para la América sobre «Medicina Familiar en
tuyeron elementos referentes de gran valor para la crí- la Reforma de los Servicios de Salud». Algunos de los
tica a la práctica y educación médicas dirigidas a la aspectos considerados en la declaración emanada de
superespecialización y al desarrollo de los programas dicha reunión, fueron los siguientes:
de especialización en medicina familiar. El primero ase- − Por las características particulares de la práctica de
guró la existencia de una prestación de servicios a la la medicina familiar, los países deben utilizarla como
salud cada vez más fragmentada y la necesidad de su estrategia básica para responder integral-mente a
transformación hacia una práctica médica integral, y los propósitos de la reforma de los sistemas de sa-
el segundo aconsejó la formación de un nuevo tipo de lud y, en particular, a las necesidades de la gente.
especialista: el médico de familia. − En los sistemas de educación médica de cada país,
En Canadá, que fundó el Colegio de Médicos de las instituciones formadoras de recursos humanos
Familia (1954), se inició la formación de posgrado en deben involucrarse en la definición del perfil y en
medicina familiar en 1966. Mientras en EE.UU. en 1969, la formación de los profesionales necesarios para la
atención médica primaria, bajo el contexto de la re- b) Tendencia a la fragmentación de la práctica
forma de los sistemas de salud. médica.
− El entrenamiento de los especialistas en medicina c) Uso indiscriminado e irracional de tecnologías.
familiar requiere, indispensablemente, un programa d) Incremento del peligro de iatrogenia en las áreas
de posgrado residencial de alta calidad, que respon- biológica y psicológica.
da a las necesidades de una fuerza de trabajo equi- 5. Transición demográfica:
librada con las otras especialidades. a) Crecimiento de la población mundial.
− Ante las necesidades inmediatas de algunos países b) Gran proporción de hombres y mujeres en edad
por contar con una masa crítica de médicos de fa- activa.
milia a corto plazo, se pueden diseñar y operar pro-
c) Aumento acelerado del grupo humano de adul-
gramas de reconversión con carácter transicional y
tos mayores. Álvarez Sintes (2006) reporta que
temporal.
en términos absolutos, entre los años 2000 y
2005, 57 000 000 de personas mayores se su-
Fundamentación marán a los 41 000 000 existentes, y entre 2025
y 2050 ese incremento será de 86 000 000.
de la atención primaria de salud d) Migración rural hacia las ciudades.
6. Transición epidemiológica:
Hoy se reconoce que la APS contiene los elemen-
tos esenciales para guiar la política de salud para todos a) Cambio en el perfil epidemiológico con incre-
y con todos en el siglo XXI, y es la principal vía para mento de las enfermedades crónicas no trans-
garantizar opciones concretas de acceso a la atención misibles y de problemas de salud de origen emi-
médica y al consiguiente mantenimiento y promoción nentemente social.
de la salud. Esta estrategia permite enfrentar con éxito b) Creciente control de las enfermedades trans-
si se cumplen sus principios básicos un grupo de proce- misibles.
sos objetivos y subjetivos propios del grado de desarrollo c) Permanencia en grandes grupos humanos de
socioeconómico actual, entre los que pueden citarse enfermedades infectocontagiosas, prevenibles
los siguientes: por vacunas o tributarias de ser disminuidas con
1. Reconocimiento del derecho a la salud. Como acciones educativas y de promoción sanitaria.
derecho de todo ser humano, sin distinción de raza, 7. Aumento de los costos:
religión, ideología política, o condición económica a) Incremento de los costos de la tecnología sani-
o social en el marco de la inequidad y la inaccesi- taria.
bilidad económica, geográfica y sociocultural para b) Impacto financiero de las enfermedades cróni-
grandes grupos poblacionales. cas no transmisibles.
2. Crisis fiscal. Tendencia al fin del Estado bene- c) Aumento progresivo de los costos de la prácti-
factor vs. modelo salud-mercado. ca médica.
3. Situación de la formación de recursos humanos: 8. Necesidad del reconocimiento de la importan-
a) Aumento de la fuerza de trabajo médica sucia de la dimensión sociosicológica:
perespecializada desempleada. a) Reconocimiento de la necesidad de interven-
b) Reestructuración de departamentos académi- ción sociopsicológica como un método funda-
cos para curricula orientados a la APS. mental para el desarrollo del proceso de aten-
c) Creación de departamentos de medicina fami- ción a la salud en la contemporaneidad.
liar para la docencia.
b) Incremento de las necesidades subjetivas de la
d) Médicos generales como resultado de la refor-
población a partir de la existencia de un mayor
ma de salud.
conocimiento sobre la salud.
e) Medicina preventiva como centro de la refor-
ma de salud: implicaciones para los curricula c) Urgencia de una relación médico-paciente más
de pre y posgrado. personalizada, más comunicativa y más parti-
4. Tipo de prestación de servicios: cipativa.
a) Reconocimiento de que la asistencia de salud, d) Desarrollo de las relaciones puramente contrac-
centrada en la atención hospitalaria, no puede tuales entre el médico y el paciente.
por sí sola resolver los problemas de salud de la e) Aumento de demandas legales de los pacientes
población. por mala praxis médica.
f) Creciente insatisfacción de los pacientes y paz mundial». El camino hacia estas metas requiere el
sus familiares por inadecuada comunica- aseguramiento de la continuidad de la atención de sa-
ción de información y afecto por parte del lud en términos de formación de recursos humanos y
médico y el equipo de salud. de financiamiento.
g) Necesidad de cambios en el estilo de vida «Todo ha cambiado, excepto nuestro pensamiento»,
para promover salud. indicó Einstein al inicio de la era nuclear. Para el de-
h) Aumento de las exigencias de la sociedad sarrollo efectivo de la atención primaria se necesita un
a los médicos, caracterizado por: tenden- pensamiento primarista de los que tienen el encargo de
cia a la autonomía de los pacientes vs. al llevarla a cabo. En la actualidad, la práctica de la me-
paternalismo y hegemonismo médico, e in- dicina familiar se acerca cada día más a los funda-
cremento del nivel cultural de la población. mentos teóricos que la sostienen, pues pasando por
i) Vulnerabilidad sociopsicológica en el mar- sucesivas negaciones dialécticas de su propio queha-
co del deterioro de las condiciones de exis- cer emerge un nuevo modelo −paradigma emergente−
tencia social: enfermedades de fin de siglo de práctica médica que tiene al médico de familia como
como soledad, suicidio, violencia y droga- ejecutor de la APS, a partir del paradigma aún predo-
dicción. minante de práctica médica −paradigma vigente.
El nuevo modelo surge del actual arquetipo vigente,
Los factores que han sido enunciados contribuyen lo niega dialécticamente, pero mantiene lo mejor del
decisivamente a que se desarrolle una nueva estrate- modelo a superar en un nivel cualitativo superior, a la
gia de atención médica, como respuesta a una necesi- vez que engendra cualidades nuevas ante las deman-
dad objetiva de la sociedad; por esta causa, vienen das de la práctica sociohistórica (tablas 7.1-7.7).
desarrollándose varios procesos desde la década de
los 60, que se han fortalecido a partir de 1980, y son los Tabla 7.1
siguientes: El médico como prestador de servicios
− Resurgimiento de la medicina de familia. Paradigma
− Desarrollo y fortalecimiento de la APS. Vigente Emergente
− Declaración de Alma-Atá en 1978. Centrado en la enfermedad Centrado en la salud del indivi-
− Declaraciones de Edimburgo en 1988 y 1993. del individuo duo, la familia y la comunidad
− Formación de recursos humanos de pregrado y Predomina la utilización Predomina la intervención so-
de la tecnología ciopsicológica sin abandonar
posgrado con enfoque comunitario. la tecnología
Médico superespecializado Médico general especializa-
que brinda atención frag- do que brinda atención médica
En la actualidad, existen en el mundo dos vertientes mentada a un paciente integral a un ser humano indi-
fundamentales de APS: visible
− Modelo biomédico. Que enfoca la atención médi- Práctica médica enminente- Práctica médica enminentemen-
mente curativa, paciente te preventiva, paciente atendido
ca para el individuo en un sistema basado en el en- atendido en la dimensión en su integridad sociobiológica
cuentro. biológica y psicológica
− Modelo biopsicosocial más amplio. Que enfatiza Tendencia a la información Tendencia a la información ve-
limitada al paciente. Alta raz y amplia del paciente. Incre-
el servicio de salud a la colectividad al igual que el confidencialidad y menor mento de la autonomía
servicio individual, y también se llama atención pri- autonomía
maria orientada a la comunidad. Alto peligro de iatrogenia Bajo peligro de iatrogenia
Enfoque patogénico, sobre Enfoque patogénico
todo, biologista sociobiológico
El modelo biopsicosocial es el propugnado por la ma- Tendencia a la insatisfacción Tendencia a la satisfacción inte-
del paciente con la dimen- gral del paciente
yoría de las organizaciones de salud internacionales y sión interpersonal de la aten-
el que está contenido en la Declaración de Alma-Atá. ción médica
La estrategia global y la acción actual de los servicios Mayor grado de incumplimien- Menor grado de incumplimiento
to del paciente del paciente
sanitarios en el mundo está orientada a la APS; dicha Atención médica con enfoque Atención médica con enfoque
estrategia establece el principio de que: «la promoción escotomicista según su especia- integral, valorando las caracterís-
y protección de la salud de un pueblo es esencial para lidad, casi siempre sin análisis cas del individuo y su medio
integral del individuo enfermo
el desarrollo económico y social sostenible, a la vez Internamiento consustancial a Internamiento en el hogar
que contribuye a mejorar la calidad de la vida y a la desarraigo familiar
Solicitud del paciente de modo Pesquisaje activo con la partici- Tabla 7.6
general pación del individuo, la familia
y la comunidad El médico como persona
Menor tiempo de atención directa Mayor tiempo de atención directa
Paradigma
Preponderancia del pensamiento Preponderancia del pensamien-
clínico individual y tendencia to clínico epidemiológico con Vigente Emergente
a la superación tecnológica un enfoque social
Alto prestigio social y simbólico Prestigio social condiciona-
do al desempeño individual
Tabla 7.2 diario
Predominio del rol médico Poder médico más compartido
El médico como comunicador con el equipo de salud, el pa-
Paradigma
Vigente Emergente ciente, la familia y la comunidad
Difícil identificación entre Identificación de valores entre
Participación individual y social Participación individual y social médico y paciente médico y paciente facilitada por
mínimas máximas comunicación permanente
Relación médico-paciente Relación médico-paciente que
individual y paternalista trasciende la relación individual
Predominio del modelo y se abre al equipo médico
contractual y a la familia
Menor influencia del médico Mayor influencia del médico Tabla 7.7
sobre conducta y estilos de sobre conducta y estilos de vi-
vida del paciente da del paciente El médico y su formación
Poca importancia al modo Alta importancia al modo indi- Paradigma
individual de enfrentamiento vidual de enfrentamiento a la Vigente Emergente
a la enfermedad enfermedad
Formación eminentemente Formación hospitalaria y comu-
Tabla 7.3 hospitalaria nitaria
Formación especializada Formación especializada en el
El médico como coordinador
Paradigma en el contexto hospitalario marco hospitalario y comunita-
Vigente Emergente con marcado enfoque clínico rio, con un enfoque clínico epide-
miológico y social
El médico es el responsable casi El médico funciona como coor- Formación que capacita para Acciones preventivas y de reha-
único, pues coordina con otros dinador de acciones y respon-
enfrentar problemas médicos bilitación
especialistas en la institución sable integral. Es dinamizador
hospitalaria de las acciones de la comunidad bien diferenciados y en etapas
en beneficio de la salud indivi- de evolución que requieren
dual y colectiva atención curativa
Generalmente no tiene parti- Alta participación intersec-
cipación intersectorialtorial torial
Tabla 7.4
Componentes de la medicina
El médico como investigador
familiar en la atención
Paradigma primaria
Vigente Emergente
Médico que realiza investigación Médico que realiza investiga- Primer contacto
biomédica casi siempre costosa ción orientada a resolver los
y delimitada aplicación masiva problemas de salud de la pobla- Se refiere al punto de encuentro original entre los
ción para prevenirlos y tra-
tarlos de forma costo-efectiva
pacientes y el sistema de prestación de servicios de
salud. La APS funciona como puerta de entrada a la
Tabla 7.5 red sanitaria. El médico familiar, con mayor prepara-
ción para atender problemas indiferenciados y con un
El médico comoprofesor de salud espectro de conocimientos mucho más variado que un
Paradigma especialista lineal, es el recurso humano idóneo para
Vigente Emergente
funcionar como puerta de entrada a un sistema de sa-
Altos costos Costo-efectiva (sostenible) lud organizado por niveles de cuidado.
Accesibilidad limitada Accesibilidad total y permanente Las múltiples ventajas de la utilización del médico
asistemática general integral como ejecutor del primer encuentro
Cobertura limitada Cobertura total no se concretan adecuadamente, si el médico carece
de los recursos que le permiten la resolución de los será más capaz de detectar temprano signos y sínto-
principales problemas de salud. mas de derivaciones del patrón de normalidad en las
Por eso la formación y el entrenamiento del médico aristas de la integridad biosicosocial del paciente.
de familia, por un lado, y el cambio de la cultura en Las alteraciones de salud derivadas de conflictos
cuanto a demanda de atención médica prevaleciente emocionales y sociales también pueden ser atendidas
en la sociedad, por el otro, se vuelven requisitos bási- con más efectividad por un médico que tenga conoci-
cos para que el primer contacto sea apreciado como miento íntimo del individuo, y su trasfondo familiar y
un beneficio y no como una barrera por los pacientes. comunitario, como resultado del discernimiento alcan-
No se trata de que el médico de familia cumpla el zado al observar los patrones de conducta del paciente
simple papel de «portero» del sistema sanitario, al re- y su respuesta a las cambiantes situaciones tensionantes
mitir a otros facultativos especializados de la red, según a las que se ha enfrentado.
la dolencia del paciente. El médico de familia debe tener La proximidad que se desarrolla entre el médico y
un alto nivel de formación cientificotécnica y un con- los pacientes jóvenes durante su período de crecimien-
junto de recursos básicos que le permitan atender con to beneficia la relación médico-paciente, y la ayuda del
éxito los principales problemas de salud de los ciuda- primero en etapas difíciles como la pubertad y la ado-
danos, y resolver del 80 al 90 % de dichos problemas. lescencia.
Solo, entonces transferirá al resto del sistema a los Si el médico mantiene vinculación permanente con
pacientes cuyas alteraciones no son susceptibles de sucesivas generaciones en una familia su habilidad para
solución por el primer nivel de atención. tratar los problemas indiferenciados aumenta al crecer
su conocimiento de todos los antecedentes familiares.
En virtud de este vínculo mantenido y esta asociación
Responsabilidad
íntima con la familia, el médico desarrolla un conoci-
Uno de los atributos esenciales de los médicos de miento exhaustivo de la naturaleza de una familia y su
familia es la disposición de aceptar la responsabilidad funcionamiento. Esta habilidad para observar el entor-
constante de la atención médica de un paciente. El no familiar, le permite adquirir una valiosa intuición que
médico de familia enfatiza el concepto de la responsa- mejora la calidad de la atención médica.
bilidad primaria por el bienestar del individuo, su fami- El médico de familia necesita evaluar la personali-
lia y la comunidad en el proceso de producción social dad de un individuo, de manera que los síntomas que
de salud. refiera puedan ser analizados apropiadamente y aten-
Este médico está involucrado en la atención de cual- didos por el equipo de salud con el énfasis necesario.
quier problema de salud que surja, pues lo maneja com- No son poco frecuentes los pacientes que necesitan
pletamente o se auxilia de consultantes y otros llamar la atención de los más allegados o requieren
profesionales de salud cuando sea necesario. muestras de cariño con mayor intensidad, que simulan
Una vez que el médico acepta la responsabilidad de alteraciones de la salud para satisfacer sus necesida-
atención inicial de un paciente, él también asume el des sentidas en lo íntimo.
deber de seguirlo hasta su conclusión, lo que significa Es directamente proporcional el grado de conoci-
que tiene la responsabilidad de confirmar los resulta- miento y la comprensión que, a través de una atención
dos, aun cuando haya sido remitido a otro médico. El de continuidad sistemática, logra el médico con capa-
compromiso del médico de familia con las personas cidad para evaluar de forma rápida y eficaz las altera-
que atiende no finaliza al concluir la dolencia, es una ciones que presenta el paciente. Mientras menos
responsabilidad permanente, independientemente del información tenga el médico, mayor será su depen-
estadio en que se encuentre la expresión concreta del dencia de los exámenes complementarios y más pro-
proceso salud-enfermedad. babilidad de evolución del problema de salud del
El médico, que conoce bien a su paciente, puede aquejado.
evaluar la naturaleza de sus problemas con mayor rapi- El médico de familia tiene que estar comprometido
dez y precisión. Al tener un mayor grado de interrelación con el tratamiento de las enfermedades crónicas, para
con él y, por tanto, un amplio conocimiento sobre la las que no hay cura conocida, y que requieren un largo
dimensión biológica y social del individuo, el médico seguimiento y control; la atención mantenida de un
médico personal contribuye a compensar estas enfer-
medades y a ofrecer el consuelo y alivio necesarios en
los estadios finales. Resulta un trabajo difícil, entre otras
razones, porque implica la transformación del estilo de
vida del paciente, y casi siempre de toda la familia.
Atención integral
Consiste en la prestación de servicios médicos de
amplio espectro con alto nivel de resolutividad, para lo
que es imprescindible contar con profesionales de la
salud formados y entrenados integralmente.
La disciplina de Medicina Familiar integra conoci-
mientos del resto de las disciplinas médicas. Un médi-
co familiar requiere conocimientos y habilidades, en
diversos grados, en áreas de otras especialidades, en
dependencia de la prevalencia de los problemas en- Fig.7.1. Proporción de conocimientos y habilidades de los
contrados en la práctica diaria. Tiene base amplia de generalistas vs. especialistas.
conocimientos generales que le permite solucionar del
80 al 90 % de los problemas que se le presentan. Por Un abordaje integral implica atención al enriqueci-
el contrario, un médico especializado en una disciplina miento, protección, restauración y rehabilitación de la
lineal tiene una base menor de conocimientos genera- salud que responde a las necesidades sanitarias de la
les, pero con mayor nivel de profundidad en la discipli- comunidad en cuestión, con responsabilidad conti-
na escogida, por lo que se convierte en un consultor nuada en la prestación de servicios.
excelente, pero no está entrenado para funcionar efec- Para la prestación integral de servicios es esencial
tivamente como un médico de familia (Fig. 7.1). utilizar adecuadamente las relaciones interpersonales
El médico de familia debe estar preparado para aten- en la atención de los pacientes. La comprensión y aten-
der pacientes que no han sido preclasificados y pre- ción a los sentimientos de los individuos y las familias
sentan problemas de salud muy indiferenciados. A partir constituye una potente arma para el trabajo sanitario.
de ese momento debe mantener una relación médico- La medicina familiar enfatiza la integración de la com-
paciente estable que trascienda los intereses individuales pasión, la empatía y la preocupación personalizada, por
del paciente al consultar y penetrar en otras vertientes lo que el médico debe ser un buen oyente, y tener la
de las necesidades específicas de salud. Esta actua- pericia para observar y descodificar el lenguaje extra-
ción médica es exponente de una atención realmente verbal.
integral, pues identifica todas las necesidades de salud La diferencia entre la etapa temprana de enferme-
del paciente en sus variadas expresiones cualitativas, dades graves y las dolencias menores resulta difícil;
y genera acciones para su solución de forma integral los diagnósticos se hacen, con frecuencia, en depen-
en el marco de una relación médico-paciente continua dencia del cuadro epidemiológico del área de salud y
que engendra compromiso y satisfacción mutuos. siguiendo un principio de diagnóstico por exclusión.
El paciente aprende que sus principales necesida- Casi siempre, se identifica el síntoma de mayor pro-
des de salud pueden ser resueltas por el médico de la nóstico y se observa con detenimiento, utilizando el
salud, y que en el caso de que su problema requiera factor tiempo como medio diagnóstico para al final,
una atención en otro nivel, siempre será su médico el evaluar de nuevo y llegar a conclusiones. La efectivi-
que facilitará esta atención específica, a la vez que dad del médico de familia se determina, muchas ve-
continuará participando protagónicamente en las deci- ces, por su perspicacia para percibir la manifestaciones
siones, al funcionar como representante de su integri- sutiles de las alteraciones que desequilibran la salud,
dad como ser humano ante el resto de los niveles de por lo que son importantes de las habilidades semio-
prestación. lógicas para un buen diagnóstico. El médico de familia
tiene que ser un clínico diestro, con capacidad para El componente de continuidad de la medicina fami-
discernir sobre la prioridad de los síntomas y habilidad liar en la APS se extiende a la atención mantenida en
para evaluar la comunicación verbal y no verbal, así el tiempo, independientemente de la existencia de alte-
como los signos iniciales de la enfermedad, en función ración de la salud del individuo o la familia, o no. Cons-
de seleccionar los procederes diagnósticos pertinentes tituye una herramienta diagnóstica poderosa, y permite
para realizar un diagnóstico temprano del problema. el conocimiento acumulado sobre el paciente y su fa-
El médico de familia tiene que ser esencialmente milia.
humano, y estar alerta para identificar de forma tem- Los factores que favorecen la continuidad son
prana, y atento para encontrar la justa relación entre el los siguientes:
componente físico y emocional de los procesos patoló- − Estabilidad del médico.
gicos. Es muy frecuente atender a un paciente con − Estabilidad del equipo de salud.
dolor precordial, que solicita le realicen un electrocar- − Organización sectorizada de la población.
diograma, porque un familiar cercano falleció de un − Capacidad del facultativo para solucionar los pro-
infarto agudo del miocardio, o que un hombre o una blemas de salud que demanda la población.
mujer que ha perdido a su pareja por un cáncer de − Relaciones de comunicación, afectivas y de infor-
colon aparezca con diarreas frecuentes y reclame un mación, satisfactorias entre el médico y sus pacien-
examen radiográfico del colon. La personalidad de un tes, el médico y las familias, y el médico y la
paciente, sus temores y ansiedades desempeñan un comunidad.
papel en todas las enfermedades y son factores a tener − Participación protagónica de la comunidad en la so-
en cuenta durante la prestación de servicios en la aten- lución de sus propias necesidades sanitarias.
ción primaria. − Papel de facilitador del equipo sanitario.
El médico de familia tiene que estar preparado con- − Accesibilidad geográfica a los centros de segundo y
tinuamente para resolver los problemas más comunes tercer niveles de la red sanitaria a los que se remi-
que se presentan en la comunidad. ten los ciudadanos del área atendida.
Un resumen de datos realizado por White en 1961, − Existencia en la población de una imagen positiva
muestra que de 1 000 pacientes de 16 años o más de del trabajo del equipo de salud.
una comunidad promedio, 750 experimentan lesiones − Satisfacción de la comunidad con la calidad de la
por mes, pero solo 250 asisten al médico; 9 se inter- prestación de servicios sanitarios.
nan; 5 son derivados a otro médico y 1 es enviado a un − Coordinación con otros sectores implicados en la
centro terciario, lo que confirma que la mayoría de los resolución de las necesidades sanitarias.
problemas de salud se resuelven con autocuidado y − Efectividad del sistema de transferencia.
muy pocos se interconsultan con otro especialista.
El médico de familia no tiene un modelo común para Coordinación
la práctica, y está condicionado a la distribución de los
recursos humanos, materiales y financieros de salud; a La Comisión Millis (1966) reportó que: «El pacien-
las condiciones económicas e higienicoepidemiológicas, te requiere a alguien de alta competencia y buen senti-
y a la pirámide poblacional, entre otros aspectos, del do para que se encargue de la situación completa,
área específica de trabajo. alguien que pueda servir como coordinador de todos
los recursos médicos que pueden resolver su problema.
Continuidad Él quiere al presidente de compañía que hará un uso
apropiado de sus habilidades y del conocimiento de los
Es la atención permanente y sistemática en el tiem- miembros más especializados de la firma. Quiere al
po por un mismo médico. La continuidad se materiali- futbolista de mediocampo que diagnosticará la situa-
za de forma real y efectiva en el contacto de la práctica ción constantemente cambiante, coordinará a todo el
de la medicina familiar, ya que el médico de familia equipo y solicitará de cada miembro la mejor contribu-
sigue al paciente, la familia o la comunidad durante ción que sea capaz de hacer para el esfuerzo del equipo».
todo el proceso concreto de atención médica integral, La coordinación consiste en la autoridad centraliza-
en función de la necesidad de salud específica. da del médico de familia, previo acuerdo con el indivi-
duo, la familia o la comunidad, para dirigir las acciones como la continuidad, requieren un sistema de transrefe-
de salud que se realizarán con cada uno de ellos a rencias efectivo. En la práctica, se utilizan diversas vías
través de toda la red sanitaria o las acciones que de coordinación de las acciones sanitarias para el pa-
devienen del trabajo conjunto con otros sectores. ciente o la familia. Las interconsultas, el subsistema de
El médico general es el encargado de velar por el transreferencia, el contacto personal con el facultativo a
beneficio de las acciones de salud que reciben sus pa- consultar, las historias clínicas, son ejemplo de estas.
cientes, sus familias y su comunidad. Cumple el papel El profesional de la APS puede ofrecer al resto de
de integrador de los servicios, lo que cada día es más los niveles del sistema un mejor conocimiento de las
importante, si tenemos en cuenta el carácter altamen- características psíquicas, sociales y económicas del
te especializado de la medicina actual. Además de fa- paciente para contribuir a una valoración integral de la
cilitar el acceso del paciente a todo el sistema de enfermedad y colaborar en la decisión de la terapéuti-
atención, armoniza las acciones del sistema a las ne- ca. Todo esto permitirá en muchos casos, brevedad de
cesidades específicas del paciente, para ayudar a la la estancia hospitalaria, y facilitará la continuación del
comprensión de la naturaleza de la enfermedad, las proceso de atención integral del paciente, tanto para
implicaciones del tratamiento, y en general las nuevas concluir su tratamiento como para la rehabilitación y
condiciones a que se debe enfrentar el individuo y su resocialización.
familia. De igual forma, el profesional de la atención secun-
Para llevar a cabo la función coordinadora, el médi- daria o terciaria puede colaborar con el especialista de
co general tiene que poseer una perspectiva realista medicina familiar en interconsultas solicitadas y puede
de los problemas y tener claridad de las rutas alterna- facilitar los recursos diagnósticos, a petición de los pro-
tivas para poder seleccionar la más pertinente. Una fesionales primaristas.
misma situación puede tener diferentes opciones, Los elementos que debe tener en cuenta el médico
según el grado en que se encuentre el problema en de familia para la coordinación efectiva, son:
cuestión. Por ejemplo: un paciente con dolor abdomi- − Decidir con toda la información aportada por el
nal puede ser atendido en la consulta del médico de paciente y su familia la pertinencia de la ruta a seguir.
familia y tener solución, o puede observarse para deci- − Conversar con el paciente su propuesta, en función
dir conducta posterior, pero puede ser un abdomen cla- de conocer si este la acepta.
ramente quirúrgico y necesita atención por los cirujanos. − Procurar comunicarse directamente con el especia-
El médico de familia está preparado para elegir con lista que recibirá al paciente. Tanto la comunicación
mayor flexibilidad de pensamiento la ruta a seguir, personal como la telefónica favorecen la coordina-
mientras que el especialista que está habituado a un ción efectiva.
esquema general de actuación tiende involuntariamente − Ser minucioso en la referencia de información.
a pensar en el marco de su manera habitual de accio- − Escribir con letra legible.
nar. De ahí que, por ejemplo, para algunos cirujanos el − Utilizar un lenguaje claro.
análisis frente a un cuadro doloroso abdominal se − Solicitar información de contrarreferencia.
circunscribe a la decisión de si se trata de un abdomen − Elegir los especialistas que mejor trabajen con los
quirúrgico o no. médicos de familia.
La función coordinadora del médico de familia se − Estudiar detenidamente cada paciente remitido.
realiza respetando los principios éticos de beneficen- − Mantener comunicación sostenida con el
cia y no maleficencia, de autonomía y de consentimiento interconsultante o facultativo del centro donde está
informado. El médico de familia se convierte en el abo- internado el paciente.
gado del paciente, su familia y la comunidad, al expli- − Visitar al paciente en el centro hospitalario donde se
carles las características de los procederes diagnósticos encuentre ingresado.
y de las acciones propuestas a realizar. − Participar activamente en la discusión diagnóstica
La habilidad para coordinar no es un atributo inhe- del paciente internado, junto al equipo médico que le
rente a cada médico de familia, necesita entrenamien- presta atención en el hospital.
to y, además, requiere canalizar toda la información de − Intervenir en la toma de decisión acerca de la con-
salud, independientemente de qué institución o faculta- ducta terapéutica que debe seguir el paciente inter-
tivo preste el servicio; por lo que, tanto la coordinación nado.
− Asegurar una atención sistemática al paciente y su la comunicación para generar, en una primera etapa,
familia. un nivel de credibilidad y prestigio hacia su acción sa-
nitaria y, luego, una actividad educativa que posibilite
armonizar las acciones de la población, para contri-
Accesibilidad buir a transformar la situación de salud existente.
La accesibilidad organizacional contribuye a la ade-
Consiste en la oportunidad garantizada de acceder cuada ordenación de los elementos de la red y de las
a la red sanitaria. Se constituye en el componente es- formas de trabajo en servicio a la población, de forma
tructural principal de la atención primaria, comparable tal que la organización del servicio tenga como eje sa-
con la función de sostén propia del esqueleto humano. tisfacer las necesidades sanitarias específicas de la
Sin la garantía absoluta de la accesibilidad, los compo- comunidad; el análisis con la propia comunidad de los
nentes de primer contacto, −responsabilidad, atención horarios de atención y los mecanismos organizativos
integral, continuidad y coordinación− serían imposibles básicos contribuyen decisivamente a optimizar esta
de realizar. importante arista de la accesibilidad.
La accesibilidad presupone la eliminación de todas Garantizar la accesibilidad económica a la atención
las trabas o barreras geográficas, legales, culturales, médica por la vía de la oferta gratuita del servicio o por
de organización y económicas que pueden impedir la otras vías que minimicen, en alguna medida, los costos,
obtención pertinente de servicios médicos calificados se convierte en un eslabón fundamental de un sistema
a la población. que pretenda brindar atención a todos y engendrar salud
La accesibilidad geográfica se garantiza mediante para todos.
el acercamiento de los centros de salud a las áreas
comunitarias y el desarrollo de vías de comunicación
con las instituciones prestadoras de servicios sanita- Principales características
rios. Para este tipo de accesibilidad, el tiempo y la dis-
tancia son factores clave. Si la distancia para atenderse del ejercicio de la medicina
en el centro de salud primario excede la de otra institu-
ción de la red sanitaria, no es posible cumplir el resto
familiar en atención primaria
de los componentes de la medicina familiar en la APS.
− El médico de familia debe disponer de un conjunto
Por accesibilidad legal se entiende la existencia de
de conocimientos integrales y habilidades que lo
una plataforma jurídica que garantice el acceso a la
orienten a especializarse en la atención integral al
atención sanitaria como un derecho inalienable de los
paciente, la familia y su comunidad, y no a las en-
ciudadanos. Existe la tendencia, en la actualidad, a
fermedades o procederes terapéuticos.
considerar en el concepto de accesibilidad legal o
− La práctica médica se define estratégicamente por
jurídica el elemento referido a los deberes que la po-
la demanda del paciente y no por las potencialida-
blación tiene que cumplir para actuar con responsabili-
des técnico-científicas de una rama específica del
dad en el desarrollo de acciones dirigidas a promover y
campo médico de una especialidad.
mantener la salud individual y colectiva.
− Cada paciente y cada familia deben ser observados
La accesibilidad cultural es la posibilidad de la co-
munidad para acceder a un equipo médico capaz de pensando en los riesgos potenciales a los que pue-
entender su lenguaje, sus raíces historicoculturales, que den verse sometidos.
respete sus tradiciones, que comprenda sus costum- − Cada contacto médico-paciente, médico-familia y
bres y que esté, por lo tanto, capacitado para generar, médico-comunidad constituye una oportunidad para
sin etnocentrismo, un espacio de comunicación dirigi- promover y proteger la salud.
do a catalizar los esfuerzos del individuo y la comuni- − Las acciones de promoción, prevención, restaura-
dad, para mejorar su estilo de vida y reconstruir de ción y rehabilitación no son independientes unas de
mutuo acuerdo un ambiente cada día más saludable. otras, y no requieren espacios de prestación inde-
Independientemente del grado de desarrollo sociocultural pendientes, pues constituyen acciones de salud que
que posea la comunidad, el equipo de salud y en espe- se realizan integralmente.
cial su líder el −médico de familia− debe ser capaz de − Los contextos demográfico, socioeconómico, políti-
romper todas las barreras socioculturales que limiten co, ambiental y cultural deben tenerse en cuenta para
comprender las alteraciones de la salud de los indi- − Habilidad y compromiso para la educación de los
viduos, las familias y la comunidad. pacientes y las familias sobre los procesos de en-
− El médico de familia debe utilizar de forma perti- fermedad y los principios de gestión de salud.
nente los recursos disponibles.
Funciones del médico de familia

Principales atributos del médico en la atención primaria
de familia para la práctica
en atención primaria Las funciones del médico de familia en la APS es-
tán dadas por las características particulares de cada
− Fuerte sentido de responsabilidad por el cuidado total
contexto. Las funciones que, con mayor frecuencia,
del individuo y de la familia durante la salud, la en- realiza son las siguientes:
− Atención integral.
fermedad y la rehabilitación.
− Educativa.
− Capacidad de establecer empatía y sentir compa-
− Investigativa.
sión sincera por las personas.
− Gerencial.
− Actitud curiosa y constantemente inquisitiva.
− Entusiasmo por el problema médico indiferenciado
y su solución. Atención integral
− Alto interés por el amplio espectro de la medicina
clínica. Considera la unidad de los aspectos curativos con
− Habilidad para tratar con comodidad múltiples pro- los preventivos, de lo biológico con lo social, así como
blemas que se manifiesten en el paciente, la familia las condiciones del ambiente físico que están en
o la comunidad. interacción con el individuo y su colectividad, y que
− Deseo de enfrentar frecuentes retos intelectuales y condicionan el proceso salud-enfermedad. Para cum-
técnicos. plir esta función el médico realiza acciones de promo-
− Habilidad para apoyar a los niños, adolescentes y
ción, prevención, restauración y rehabilitación de la
jóvenes durante el proceso de crecimiento y de-
salud. Estas tareas principales fueron definidas por
sarrollo, y durante su integración a la familia y la
Sigerist, en 1945, como las «funciones de la medicina».
sociedad.
Estas acciones se realizan integradamente en la
− Destreza para ayudar a los pacientes a enfrentarse
a los problemas cotidianos, y mantener una postura atención al individuo, la familia o la comunidad.
homeostática en la familia y la comunidad.
− Capacidad para actuar como coordinador de todos Función educativa
los recursos de salud requeridos en la atención al
paciente. Se define como la participación del médico de fami-
− Entusiasmo por el aprendizaje continuado y la satis- lia en la formación de los recursos humanos en el es-
facción que resulta de mantener un conocimiento cenario de atención primaria, con el apoyo del resto de
médico actual mediante la educación permanente. los niveles del sistema de salud. Esta formación se pro-
− Habilidad para mantener la calma en momentos de duce de forma consustancial al proceso de atención
tensión, y para reaccionar rápidamente con lógica y médica, al insertar en esa práctica concreta a los
efectividad. educandos, de modo tal que el proceso de enseñanza y
− Deseo permanente de identificar problemas en la aprendizaje en el escenario de la atención primaria uti-
etapa más temprana posible o de prevenir la enfer- liza como método fundamental la educación en el tra-
medad. bajo y por el trabajo, con el objetivo de adquirir
− Fuerte deseo de obtener un máximo de satisfacción conocimientos y habilidades en el desempeño profe-
por la atención brindada al paciente, a partir del re- sional propio de la atención primaria.
conocimiento de la necesidad de que el paciente La formación en la que participa el médico de fami-
incremente permanentemente la confianza en el des- lia puede ser de pregrado, posgrado o educación per-
empeño profesional del médico. manente. Algunas de las habilidades principales que se
alcanzan por los estudiantes y residentes en la forma- mismas peldaños ascendentes del ejercicio de la for-
ción de medicina familiar en la APS se relacionan a mación investigativa. Cuando un médico de familia re-
continuación: coge información, la analiza y sintetiza, emite un juicio
− Obtener información. diagnóstico y genera una conducta terapéutica, está
− Ejercitar el examen físico. ejercitando la función investigativa si tiene una verda-
− Plantear diagnósticos. dera formación científica,
− Analizar la información. Entre las principales acciones a realizar se encuentran:
− Integrar problemas de salud. − Realización de un diagnóstico de la situación de sa-
− Evaluar terapéutica y resultados individuales. lud del área de trabajo que brinde la información
− Adquirir capacidad de comunicación. básica inicial para analizar las causas preliminares
de los principales problemas de salud, y comenzar
La función educativa implica que el médico de fa- el plan de acción correspondiente con un funciona-
milia se forme en la atención primaria o que participe miento científico.
en la formación de estudiantes de medicina y de otras − Desarrollo de proyectos de investigación específi-
carreras de la salud propias de la educación universitaria. cos con el rigor requerido, que respondan a los pro-
La formación académica de la medicina familiar tie- blemas de salud de la población.
− Evaluación y elaboración de publicaciones científi-
ne el objetivo de desarrollar un nivel de competencia
cas necesarias para la elevación sistemática del ni-
profesional que garantice un desempeño exitoso en el
proceso de atención a la salud; e incremente el poder vel de competencia y desempeño profesionales.
resolutivo, la pertinencia y la calidad de las prestacio-
nes sanitarias, de manera tal que satisfaga eficiente- Función gerencial
mente las necesidades de salud que orientaron su
formación y contribuya al aumento permanente de la Se define como la capacidad de ejercer la direc-
credibilidad social de este modelo de atención.
ción, de acuerdo con las funciones del puesto de traba-
La formación de pregrado en las universidades no
debe quedar circunscrita a una asignatura, sino que jo que desempeña, de administrar los recursos humanos
debe constituir una línea estratégica docente que oriente y materiales de su consultorio, y de establecer las rela-
la enseñanza de los estudiantes a las nuevas necesida- ciones correspondientes entre su equipo y otros equi-
des sociales referidas a la salud y a las concepciones pos o instituciones de los diferentes niveles del sistema
actuales de la práctica médica integral. de salud.
La otra vertiente de la función educativa consiste
en el papel que desempeñan el médico y su equipo de
salud como educadores de las conductas y estilos de Bibliografía consultada
vida de los individuos, las familias y la comunidad; así
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Evolución histórica tuberculosis, enfermedades prevenibles por vacunas y

otras, así como demanda de asistencia médica− que re-
En nuestro país, a finales de la década de los 50, el cibió el nombre de policlínico integral (1964). En ese
cuadro de salud dominante era el típico de un país sub- tiempo se practicaba una medicina integral, preventiva
desarrollado: pobre higiene ambiental, niveles y curativa; y se ejecutaban acciones de salud sobre las
nutricionales muy bajos, altas tasas de mortalidad in- personas y el medio, que se agruparon en forma de
fantil y materna, baja expectativa de vida, elevada programas, como respuesta a los problemas de salud
morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas que prevalecían −enfermedades infectocontagiosas−.
y parasitarias, bajos índices de parto institucional, es- Estos policlínicos integrales coexistieron hasta 1968
caso desarrollo de los sistemas de servicios de salud con la atención prestada por las clínicas mutualistas
estatales, atención primaria limitada a la consulta pri- que atendían por aquel entonces 1 000 000 de perso-
vada de los médicos y algunos servicios externos en nas −población aproximada en la época: 7 000 000 de
hospitales que daban cobertura a una reducida parte habitantes−. El éxito mayor de los policlínicos integra-
de la población, con un carácter eminentemente cura- les fue disminuir la incidencia y prevalencia de las en-
tivo. fermedades infectocontagiosas y sentar las bases del
En el año 1959 triunfó la revolución que tenía, y tie- programa de disminución de la mortalidad infantil.
ne, entre sus principios fundamentales la salud de la Con la desaparición del mutualismo a partir de 1969
en la década de los 70 y siguiendo los principios de la
población. Para mejorar la calidad de vida de las per-
declaración de Alma-Atá (1978), el SNS elaboró un
sonas, familias, colectivos y comunidades se realiza-
nuevo modelo de atención que tuvo en cuenta los cam-
ron acciones económicas, sociales y médicas, a partir
bios ocurridos en el estado de salud de la población
de los principios de gratuidad y accesibilidad.
−predominio de las enfermedades crónicas no trans-
En los años 60, se llevó a cabo un modelo de aten-
misibles−; por tanto, fue necesaria la búsqueda de nue-
ción integral basado en un modelo asistencial por mé- vos procedimientos que dieran respuesta a las
dicos en el policlínico, y la atención de terreno por necesidades de la población, y así surgió el modelo de
auxiliares de enfermería y trabajadores sanitarios medicina comunitaria, el cual no negaba, sino mante-
por sectores de 2 000 habitantes, que se ocupaban de nía los principios del policlínico integral, pero con nue-
la solución integral de los problemas de salud de la época vos procedimientos que permitieran mayores avances
−enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, en el desarrollo de la atención primaria. Este modelo
Medicina general integral en Cuba 69
consistía en la dotación a los policlínicos de especialis- El aumento cuantitativo de los recursos e indicadores
tas en medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia, y de salud posibilitó un cambio cualitativo en el modelo
la elevación de la calidad en la visita domiciliaria de atención sanitaria; entonces, surgió el 4 de enero de
mediante la visita médica. Sus éxitos principales fue- 1984, de manera experimental, en el Policlínico Lawton,
ron la disminución de la mortalidad infantil a la cifra de ubicado en el municipio 10 de Octubre en la capital del
10/1 000 nacidos vivos, el desarrollo de la vigilancia país, una nueva forma organizativa de atención prima-
epidemiológica y las actividades de control de las enfer- ria: el médico y la enfermera de familia.
medades epidémicas. La rápida aceptación por parte de la población hizo
En los años 80, el país contaba con suficientes re- que se comenzará una nueva especialidad, la medicina
cursos humanos y materiales para la salud, sin embar- general integral, en el Policlínico Docente «Plaza de la
go, continuaba la inadecuada utilización de estos en los Revolución», del municipio de igual nombre y simultá-
policlínicos comunitarios. Anualmente, acudían a estas neamente se extendiera a todo el país. Con ello se ga-
instituciones entre el 75 y 85 % de la población asigna- rantizaba la formación del médico de familia como
da; los cuerpos de guardia o de urgencia de los hospi- especialista en medicina general integral, con un pro-
tales estaban sobrecargados con consultas de atención grama de residencia de 3 años, consecutivos a 1 o 2 años
primaria y las personas, familias y comunidades no de posgraduado, en dependencia de su ubicación rural
estaban satisfechas con la atención recibida a nivel o urbana; el perfil profesional de este especialista está
comunitario. Entre los factores causantes de esta si- dirigido a la atención primaria de salud (APS) y este es
tuación estaban: la fragmentación en la atención, debi- su principal escenario de formación: en la educación
do al incremento incesante de especialidades médicas en el trabajo, en el servicio donde se desempeña como
que reforzaban el paradigma técnico biológico de la médico de familia bajo la asesoría permanente de un
medicina, así como el elevado número de médicos, lo grupo de profesores de las especialidades: medicina
que deshumanizaba a la medicina, además del crecido general integral, medicina interna, pediatría, ginecoobs-
número de médicos generales no especializados que tetricia y psicología. Realiza, además, turnos de urgen-
se mantenían laborando en los policlínicos.
cia y rotaciones en las principales áreas de atención
En esta situación, se plantea la necesidad urgente
secundaria y culmina con la realización de un examen
de transformar los servicios de salud y orientarlos prin-
estatal ejecutado por profesores evaluadores de otras
cipalmente a la promoción y prevención con un enfo-
facultades de ciencias médicas y la presentación de
que familiar, para evitar las enormes pérdidas de capital
una tesis de investigación ante el tribunal.
humano, así como la carga insostenible para los servi-
Este programa se fue extendiendo paulatinamente
cios de tratamiento, resultantes de la falta de medidas
al resto de la nación, y fue el modelo predominante
eficaces para combatir las enfermedades evitables:
durante la década de los año 90 y lo es en la del
transmisibles y no transmisibles, los traumatismos y los 2000 con adecuaciones a los cambios demográficos,
accidentes. diagnósticos, terapéuticos y compromisos solidarios de
nuestro pueblo con otros países. De esta manera el
Concepto médico y la enfermera son responsables de la salud de
un número determinado de familias y habitantes, lo ideal
Ante este reto surge la decisión política de la for- 140 a 180 familias, con un aproximado entre 600 y
mación de un personal médico que absorbiendo los 1 000 habitantes.
adelantos en el conocimiento, brinde atención integral. El especialista en medicina general integral brinda
Este médico general integral −especialista en medicina una atención médica con las características siguientes:
general integral− o médico familiar −especialista en me- Integral. Pues considera la unidad de los aspectos
dicina familiar, como se denomina la especialidad en preventivos, curativos, biológicos, psicológicos y socia-
otros países− debía llevar a cabo una práctica centrales, así como las condiciones del ambiente físico, los
da en la promoción, prevención y abordaje del indivi- cuales están en interacción con el individuo y su colec-
duo como entidad biopsicosocial, con lo cual quedaría tividad, y condicionan el proceso salud-enfermedad.
atrás la etapa de superespecialización, tendencia que Sectorizada. Ya que responsabiliza al médico ge-
además de no lograr un impacto posterior en los neral integral con un número determinado de habitantes.
indicadores de salud, conducía a un incremento de los Regionalizada. Asigna hospitales para la remisión
costos de la atención con el consiguiente efecto de de pacientes que lo ameritan, con lo que se interrela-
inequidad e inaccesibilidad. cionan los distintos niveles de atención y se garantiza
la aplicación de todos los adelantos cientificotécnicos Programa de trabajo

de la medicina, lo que propicia que la atención hospita-
laria sea un complemento del Programa de Atención
del médico general integral
Integral a la Familia. y la enfermera de familia
Continuada. Atiende a la población asignada en su
domicilio, en el consultorio, en el policlínico y en el hos- La misión de la APS es alcanzar un adecuado esta-
pital; acompaña al paciente al ingreso hospitalario y do de bienestar físico, mental y social en personas, fa-
puede determinar la conducta a seguir con el paciente milias y comunidades con una amplia participación de
ingresado, es decir, atención médica ambulatoria y los actores sociales tanto intra como extrasectoriales,
hospitalaria. a través de acciones de promoción, prevención, diag-
Dispensarizada. Dispensariza a toda la población, nóstico temprano, tratamiento y rehabilitación; esto se
incluyendo a los individuos sanos, ya que estos mere- logrará en los servicios que sean capaces de garanti-
cen una atención activa y controlada periódicamente. zar la equidad, eficiencia, efectividad, eficacia y la
En equipo. Existe una estructura asistencial, do- mayor calidad cientificotécnica de las actividades que
cente, investigativa y administrativa encargada de desarrollen.
jerarquizar, coordinar y controlar el trabajo individual El programa de trabajo del médico y la enfermera
del médico y la enfermera, que lo hace a su vez, parte de familia es el Programa de Atención Integral a la
de un equipo mayor en las dimensiones verticales y Familia que se desarrolla en los policlínicos y hospita-
horizontales. Esta responsabilidad recae en el policlínico, les rurales, que son atendidos por médicos generales
donde se crean grupos básicos de trabajo como es- integrales y enfermeras familiares.
tructura integradora de un conjunto de médicos y en- Cada equipo básico de trabajo −médico y enferme-
fermeras de familia, que se encargan de coordinar el ra de familia− está subordinado administrativamente al
trabajo entre los médicos y entre ellos, el policlínico y director del policlínico y a su vez desarrolla su labor en
otros servicios del sistema. De esta manera, el médico tríos de consultorios, de acuerdo con su cercanía y tra-
general integral y la enfermera forman parte de un bajando estrechamente unidos, de manera que si un
equipo multi e interdisciplinario. médico o enfermera se ausenta por algún motivo, su
Con participación comunitaria. Se relaciona es- población no deja de recibir atención médica integral.
trechamente con las organizaciones de masas repre- El médico y la enfermera de familia por lo general
viven en el área de trabajo asignada, en módulos cons-
sentantes de la comunidad, entre ellas los Comités
truidos al efecto o en locales adaptados, cedidos por la
de Defensa de la Revolución (CDR), la Federación de
propia comunidad, o por los CDR o consejos popula-
Mujeres Cubanas (FMC) y la Asociación Nacional
res. Un número más reducido desempeña su trabajo
de Agricultores Pequeños (ANAP). La más alta ex-
en centros laborales, centros educacionales −jardines
presión de estos logros es la creación de los consejos
de la infancia y escuelas−, así como en hogares de
populares, al que se han integrado las unidades de sa-
ancianos.
lud para su administración por la propia comunidad que Junto a la historia clínica individual se trabaja con la
disfruta de dichos servicios. En conjunto con estas or- historia de salud familiar (HSF), cuyo objetivo es
ganizaciones se realiza el análisis de la situación de recepcionar información relacionada con el control bio-
salud del área, concebido como uno de los instrumen- lógico, higiénico, epidemiológico y socioeconómico de
tos más importante para el trabajo y la solución de los la familia y sus integrantes. La HSF se confecciona a
problemas. Se considera a la comunidad no como un cada núcleo familiar y permanece en la consulta del
recurso utilizable para garantizar mejores niveles de médico como medio de control de una serie de datos
salud, sino como sujeto de cambio o transformación en relacionados con la familia y sus integrantes.
términos de un mejor proyecto de vida y unas metas El equipo de medicina familiar organiza su trabajo
determinadas. con el objetivo de satisfacer las necesidades de la po-
La participación social y comunitaria y los munici- blación que atiende. Por tanto, la labor que realiza no
pios por la salud son vías importantes para el trabajo puede estar enmarcada en horarios rígidos y esque-
en la APS, fundamentalmente para el médico y la en- mas inflexibles. Se labora en consulta médica −aten-
fermera de familia, que implica acciones integrales di- ción médica integral− y en actividades de enfermería
rigidas al individuo, la familia, la comunidad y al ambiente −proceso de atención de enfermería− todos los días, de
para promover el bienestar total de la población. lunes a sábado, generalmente desde las 8:00 hasta las
12:00 a.m., aunque un día a la semana se trabaja desde servación permanente y dinámica de individuos y gru-
las 5:00 hasta la 9:00 p.m. −deslizantes−, para facilitar pos con el objetivo de controlar riesgos y daños a la
la asistencia a consultas programadas de personas su- salud individual y colectiva. El segundo elemento re-
puestamente sanas, en particular trabajadores y estu- presenta un enfoque de la situación de salud poblacional
diantes. En horas de la tarde se efectúan visitas al hogar, a partir de los perfiles de morbilidad y mortalidad, ele-
y una tarde a la semana se dedica a las actividades mentos socioeconómicos y de organización de los ser-
docentes o de investigación. vicios como eje conductor de su desarrollo, con un
El médico de familia forma parte de un equipo de enfoque multisectorial resultado de la acción de los di-
trabajo multi e interdisciplinario, que realiza las inter- ferentes actores sociales en la identificación de los pro-
consultas de las especialidades básicas −medicina in- blemas. El ASIS constituye un ejemplo del más alto
terna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología− en el grado de participación comunitaria para mejorar la sa-
propio consultorio de medicina familiar, por lo menos lud de la comunidad, lo cual es un instrumento impor-
cada 15 días y también cada vez que se le solicite. De tante en el trabajo del equipo básico para dirigir sus
ser necesario, esta se efectúa en el hogar del paciente: pensamientos y actividades diarias en el análisis de los
así, surge la interconsulta docente en el hogar. El resto problemas existentes para buscar las soluciones.
de las interconsultas con especialidades no básicas se
realiza en el policlínico o en los hospitales asignados
−hospitales clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobs- Objetivos del Programa
tétricos−. El médico puede asistir a las interconsultas de Atención Integral
de las especialidades no básicas con el objetivo de re- a la Familia
cibir docencia o intercambiar criterios con el otro es-
pecialista, lo que garantiza su educación permanente
que se complementa en la guardia médica −turnos de
Objetivo general
urgencia− que realiza semanalmente: en el policlínico y
Mejorar el estado de salud de la población con ac-
en los hospitales, durante 3 meses en cada uno de ellos,
ciones integrales dirigidas al individuo, la familia, la
de manera cíclica.
comunidad y al ambiente, mediante una íntima vincu-
El equipo de medicina familiar desarrolla el ingreso
lación con toda la población y sus organizaciones.
en el hogar, que consiste en la atención médica domici-
liaria continua a pacientes que requieran un seguimiento
diario de su enfermedad, y que no necesariamente ne- Objetivos específicos
cesiten para su diagnóstico, tratamiento y rehabilita-
ción su permanencia en el hospital, aunque sí su − Promover la salud a través de cambios positivos en
encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario. los conocimientos, hábitos de vida y costumbres
Gran parte de los exámenes de laboratorio se reali- higienicosanitarias de la población.
zan en los propios policlínicos o en estos se realiza la − Prevenir la aparición de enfermedades y daños a la
toma de muestras y se envían a otros laboratorios salud de la población.
mejor dotados; los resultados son recogidos por el equi- − Garantizar el diagnóstico temprano y la atención mé-
po de trabajo y no por los pacientes. dica integral, ambulatoria y hospitalaria oportuna y
Las actividades se programan teniendo en cuenta a
continua a la comunidad.
la familia como unidad básica −enfoque familiar−, pero
− Desarrollar la rehabilitación con base comunitaria
sin olvidar las acciones individuales a realizar con el
dirigida a la población incapacitada física o psíqui-
niño, adolescente, adulto, embarazada, puérpera, an-
ciano y con el trabajador. Estas acciones tienen un camente.
carácter integral y de acuerdo con los problemas de − Alcanzar cambios positivos en el saneamiento am-
salud de la comunidad. biental de su radio de acción, así como de las condi-
La dispensarización y el análisis de la situación de ciones higiénicas en que viven las familias bajo su
salud (ASIS) son dos elementos fundamentales en el control.
trabajo del médico familiar: el primero es el registro, − Lograr cambios positivos en la integración social de
agrupamiento y control de las personas y familias a él la familia y la comunidad.
asignadas: personas supuestamente sanas, en riesgo, − Lograr la formación de un especialista en medicina
enfermas y con secuelas. Esta acción facilita la ob- general integral de alta calidad científica y ética, con
disposición de servir a la humanidad donde sea ne- Cobertura de la población

cesario acorde con la tradición internacionalista del
cubana por médicos
pueblo cubano.
− Desarrollar investigaciones que respondan a las ne- de familia
cesidades de salud de la población.
En el Anuario Estadístico (2005) del Ministerio de
Salud Pública se presentan los datos oficiales más ac-
Funciones del médico general tualizados acerca del modelo de medicina familiar. El
integral programa alcanza una cobertura del 99,4 % de la po-
blación cubana, y el total de médicos de familia es de
Para poder cumplir estos objetivos, el médico familiar 33 769, de los cuales el 70 % son especialistas de I grado,
cubano realiza actividades de promoción de la salud, y cada año son más los especialistas de II grado. Del
de prevención de enfermedades y otros daños, de aten- total de estos médicos, cerca de 1 400 están localiza-
ción médica, de rehabilitación, de lo higiénico, de lo dos en zonas montañosas y el 100 % de la población
social, de docencia y de investigación. Cabe destacar rural está atendida por este tipo de facultativo.
la incorporación de la comunidad con formas par-
ticipativas como los círculos de niños, de adolescen-
Fases de la medicina general
tes, de ancianos, de embarazadas, los encuentros
deportivos, culturales y actividades de recreación. integral en Cuba
El Ministerio de Salud Pública se propuso incremen-
En nuestro país se ha transitado por tres fases, que
tar el poder resolutivo de las unidades de atención pri-
están muy interrelacionadas:
maria frente a la urgencia y emergencia médicas, por
1. Fase política. La nueva concepción del trabajo
lo que en el año 1996, se creó el subsitema de atención
se desarrolló utilizando formas adaptadas de mo-
a la urgencia en atención primaria de salud; para ello
delos anteriores, por no contarse con experien-
se seleccionó el policlínico: unidad principal de urgen-
cias concretas que permitieran delinear todos los
cias (UPU); una o excepcionalmente dos por el nivel
aspectos correspondientes a su labor, a su forma-
de complejidad del municipio, así como los consultorios
ción como especialista en medicina general inte-
de urgencia. El objetivo de este sistema es la atención
gral y a la nueva función que se asignaba al resto
inmediata, próxima y regionalizada, de tipo escalona-
de la unidades del sistema de salud. Esta fase ha
do, integrada con otros niveles de atención en depen-
estado activada durante los últimos 22 años.
dencia de las necesidades del paciente, e incluye
procedimientos que de no realizarse con la rapidez y 2. Fase administrativa. Las experiencias y los cam-
calidad necesarias, influyen en el pronóstico y pueden bios que el médico y la enfermera van introdu-
comprometer su vida. Este subsistema está integrado ciendo en el sistema, permiten trazar una forma
a los factores sociales de la comunidad y en la actua- más coherente y definida de trabajo y de forma-
lidad está extendido a la totalidad de los policlínicos. ción de ese especialista, así como el papel que le
A finales del año 2002 comenzaron una serie de corresponde al resto de las unidades del sistema
transformaciones en los policlínicos con miras a incre- en la nueva concepción, en la que se incorpora la
mentar su poder resolutivo y con ello mejorar la acce- tecnología que hasta el año 2002 solo se brindaba
sibilidad y calidad de los servicios que brinda. Estos en el segundo nivel de atención, unido al acerca-
cambios incluyeron reparación, ampliación, moderni- miento e incremento de servicios brindados a la
zación e implementación de nuevos servicios que hasta ese población en este nivel. Todo esto ha generado un
momento solo se ofrecían en el segundo nivel de aten- cambio primordial en el modo de pensar y actuar
ción: ultrasonografía diagnóstica y terapéutica, del personal y en la conceptualización de los pro-
endoscopia, drenaje biliar y áreas de rehabilitación in- cesos de formación de los recursos humanos. El
tegral, entre otros. Es importante destacar la informa- organizar los servicios con las características que
tización de los policlínicos y su conexión a la red tienen actualmente y extenderlos por todo el país
telemática cubana: Infomed. corresponde a esta etapa que es permanente.
3. Fase académica. Su objetivo principal es el per- en 1980 a 84,4 en el 2004−, y las de guardia −de 18,9
feccionamiento de la calidad de la atención médi- en 1980 a 55,3 en el 2004.
ca, mediante la transmisión de conocimientos so- − La continuación de la tendencia decreciente de los
bre medicina familiar en la formación de pregrado ingresos hospitalarios; que en 1985 y 1995 eran de
y posgrado. Ejemplos elocuentes de su desarrollo 16 y 13,1 por 100 habitantes, respectivamente, y hoy
son la «reingeniería» del internado en la carrera es de 10,2 por 100 habitantes.
de medicina que permite egresar un médico gene- − El descenso que muestra el registro de estancia
ral integral básico quien mediante un continuo de 2 hospitalaria e índice ocupacional, que en 1990 y
años se forma como especialista en medicina ge- 2003 eran de 78,5 y 69,4, respectivamente, y hoy
neral integral. La existencia del Grupo Nacional es de 67,8.
de Medicina General Integral, los grupos provin- − El incremento del ingreso en el hogar, que ha des-
ciales y municipales, de la Sociedad Cubana de congestionado a los hospitales de los pacientes cuyo
Medicina Familiar con sus filiales provinciales y tratamiento no requiere de la atención de un segun-
municipales, de la Revista Cubana de Medicina do o tercer niveles de complejidad, así como la re-
General Integral, de la Especialidad de II Grado, y ducción de la estancia hospitalaria, mediante el rápido
de la cada vez mayor cantidad de especialistas egreso.
que pasan a la actividad docente como profesores − La captación temprana de la embarazada por enci-
y a las actividades de dirección en los distintos ma del 95 %, lo cual ha permitido aumentar la aten-
niveles, así como la obtención de grados de maes- ción prenatal.
tría en diferentes ramas demuestra la consolida- − El parto institucional elevado al 99,9 %.
ción de esta fase. − La continuación de la tendencia decreciente del
índice de bajo peso al nacer, que en 1994 y 2000
fueron de 8,9 y 6,1 porcentaje respectivamente, re-
Impactos del equipo ducido a 5,5 en la actualidad.
de medicina general integral − El incremento de la lactancia materna exclusiva has-
ta el cuarto mes.
− La extensión de este modelo durante los años fina- − El nivel inmunitario superior al 95,5 %, y el 98,5 %
les de la década de los 80 contribuyó a rescatar la de los niños protegidos contra 12 enfermedades
atención integral que había disminuido a principios prevenibles por vacunas.
de dicha década. − La prevalencia de las enfermedades crónicas no
− El elevado grado de satisfacción de la población por transmisibles es superior en la población atendida
los servicios que recibe, además de las magníficas por los médicos familiares, lo cual es expresión de
relaciones médico-enfermera con la población aten- un mejor conocimiento del estado de salud de su
dida los coloca en inmejorables condiciones para población.
convertirse en educadores de la comunidad. − El aumento del control de las enfermedades infec-
− La significativa contribución en la reducción de las ciosas: Se redujeron enfermedades como la tuber-
tasas de: culosis, la leptospirosis y el país se mantiene libre de
· Mortalidad infantil: la cual en el año 2004 regis- cólera.
tró 5,8 fallecidos por 1 000 nacidos vivos. − El incremento del número de mujeres examinadas y
· Mortalidad materna directa: en el 2004 fue de 38,5 controladas para la detección precoz del cáncer
por 100 000 nacidos vivos. cervicouterino, de mama, colorrectal, de pulmón y
· Mortalidad en menores de 5 años: en el 2004 fue de piel.
de 7,7 por 1 000 nacidos vivos. − La elevación del número de hombres examinados y
− La dispensarización de la población atendida por los controlados para la detección precoz del cáncer de
médicos de familia es superior al 90 %. próstata, colorrectal, de pulmón y de piel.
− La disminución de las consultas externas hospitala- − El crecimiento sostenido en la creación y funciona-
rias −de 21,7 en 1980 a 14,8 en el 2004−, así como miento de los círculos de abuelos, que sobrepasa la
las de cuerpo de guardia −80,2 en 1980 a 44,2 en el cifra de 11 162 con más de 200 000 miembros.
2004− se incrementaron las de los policlínicos y con- − El incremento en la creación y funcionamiento de
sultorios en el caso de las consultas externas −de 73,2 los círculos de adolescentes.
− El aumento de la práctica sistemática de ejercicios con problemas de salud, y más personas, familias, co-
físicos como elemento para promover la salud, así lectividades y comunidades sanas o por la salud, con-
como de terapia y rehabilitación de numerosas en- vencidos de que la sanidad es una necesidad individual
fermedades. y comunitaria.
− La elevación progresiva del número de salas de
rehabilitación y gimnasios fisioterapéuticos como es-
labón superior de los servicios de fisioterapia de los Bibliografía consultada
policlínicos y de las áreas terapéuticas de cultura
física, en muchos de los cuales su responsable es el Álvarez Sintes, R. (1999): Medicina familiar y comunitaria: recur-
especialista de medicina familiar. sos e instrumentos. Editorial. Universidad de Ciencias Aplica-
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péuticas, tales como medicina verde, acupuntura, periencia del nuevo médico de familia en Cuba. Rev Fac Nac Sal
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digitopuntura y otras. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Anuario estadístico de
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Piñón Vega, J., B., Guzmely Escalona, y E., Vergara Fabián
Esto no significa que la medicina general integral cu- (1994): El subsitema del médico y la enfermera de la familia
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así es negarle sus características dinámicas y dialécticas, Rojas Ochoa, F. (1979): Die Entwicklung des Gesundheitswesens
y sus posibilidades de perfección. Con él se aspira a in der Republik Kuba (1959-1973), Medezin und Gesellschaft,
ver cada vez menos personas, familias y comunidades band /6. Gustav Fischer Verlag., pp. 84-6.
Modo, condiciones y estilo de vida 75
Elina de la Llera Suárez

Según la OMS, salud es el estado de completo bien- Estos conceptos, desarrollados anteriormente por
estar físico, psíquico y social y no la ausencia de enfer- otras ramas de las ciencias sociales, han contribuido a
medad. la mejor comprensión y operacionalización de los ele-
La salud y el bienestar de las personas y las comu- mentos no biológicos que intervienen en el proceso
nidades le dan la razón de ser del desarrollo humano y salud-enfermedad y son parte integrante de la medici-
hacia el más alto nivel de salud posible. Esto implica na social, característica de nuestro siglo.
controlar los determinantes exteriores del bienestar que Tienen sus orígenes en la década de los 50, cuando
satisfacen las necesidades básicas de los seres huma- simultáneamente se establecen en los EE.UU. las pri-
meras escuelas de medicina preventiva en que se re-
nos, como son el empleo, el ingreso económico esta-
comendaba prestar atención a la prevención de salud
ble, la alimentación, la vivienda, la recreación, la justicia,
y, por tanto, se comienza el estudio de los elementos
la paz y un ecosistema apto para la vida; además, el
que intervienen en su cuidado, aunque aún no se iden-
ser humano está controlado por los determinantes in- tifican el estilo y modo de vida dentro de estos elemen-
ternos que son sus creencias, conocimientos, formatos; y en Inglaterra, cuando H. Sigerist (1945) define
ción, inteligencia y emociones, por lo que la promoción las cuatro tareas principales de la medicina: promo-
de salud implica una acción educativa persuasiva y ción, prevención, recuperación y rehabilitación, lo que
motivacional orientada a fomentar comportamientos impulsa el estudio de los elementos no biológicos que
saludables en los individuos, familias y comunidades, intervienen en la salud.
que actúe sobre el modo, las condiciones y los estilos El camino generalizado para arribar a estos nuevos co-
de vida. nocimientos en medicina se produjo a partir del cambio
del estado de salud en poblaciones con desarrollo
Concepto socioeconómico avanzado, donde las muertes y en-
fermedades se asocian cada vez menos con enfer-
Los conceptos de modo, condiciones y estilo de vida medades infecciosas y se comienza a prestar atención
comienzan a ser objeto de las ciencias médicas en la a aquellos elementos que inciden en estas muertes y
segunda mitad del siglo XX, a partir del redimensiona- enfermedades, a saber: inadecuación del sistema de
miento del concepto de salud y, por tanto, del redi- cuidado de la salud existente, factores conductuales o
mensionamiento de los determinantes de la salud. estilos de vida poco sanos, riesgos ambientales para la
salud y factores biológicos. De esta forma, se comen-

zó a concebir que la determinación de la salud es un
proceso complejo, multifactorial y dinámico en que los
factores enunciados interactúan no solo para deterio-
rar la salud, sino para incrementarla y preservarla.
En 1974, Marc Lalonde propone un modelo expli-
cativo de los determinantes de salud, en uso en nues-
tros días, en que se reconoce el estilo de vida de manera
particular, así como el ambiente incluyendo el social,
en el sentido más amplio junto a la biología humana y la Fig. 9.2. El campo de la salud (M. Lalonde, 1972).
organización de los servicios de salud, al que llama el
campo de la salud (Lalonde, 1972) (Fig. 9.1). estado de salud. Por ejemplo, al analizar la inciden-
Posteriormente, P.L. Castellanos (1991) esclarece cia y prevalencia de enfermedades infecciosas de
cómo se produce esta interacción entre los determi- acuerdo con la región.
nantes de salud con la categoría condiciones de vida, que − Nivel individual. Relaciona el estilo de vida indivi-
serían «los procesos generales de reproducción de la dual, las condiciones de vida individuales y el estado
sociedad que actúan como mediadores entre los pro-
de salud individual. Por ejemplo, al analizar las fa-
cesos que conforman el modo de vida de la sociedad
milias con miembros obesos de una comunidad
como un todo y la situación de salud específica de un
grupo poblacional específico».Véase el perfil de proble-
mas salud-enfermedad (P.L. Castellanos,1992) (Fig. 9.2). Integración de conceptos
Según este presupuesto, modo, condiciones y estilo
Niveles de determinación de vida son categorías sociológicas que expresan for-
social de salud mas particulares del quehacer humano en determina-
do momento y formas de organización social. Estos
El reconocimiento de la determinación social de determinan el estado de salud y se interrelacionan en-
salud, desde entonces, ha significado la comprensión tre sí con mutuas influencias.
del proceso salud-enfermedad en el marco de condi-
En el Sistema de Atención Primaria de Salud cuba-
ciones concretas que sobrepasan la biología humana, y
no, estos elementos constituyen el principio de las ac-
que abarcan desde la sociedad como un todo hasta el
ciones a desarrollar por los trabajadores de la salud a
individuo, de forma que esta se produce en diferentes
niveles: este nivel, el análisis de la situación de salud, que es «el
− Nivel macrosocial. Vinculado al modo de vida, re-
proceso multidisciplinario e intersectorial mediante el
laciona la formación socioeconómica como un todo cual se describe y analiza la situación concreta de salud-
y el estado de salud de la población en general. Por -enfermedad de una comunidad» (Martínez S. y H.,
ejemplo, al analizar las tasas de mortalidad infantil Gómes de Haz, 2006). El ASIS abarca y utiliza los
de acuerdo con el desarrollo socioeconómico por conceptos de modo, estilo de vida y condiciones de
países. vida para explicar e intervenir en el estado de salud de
− Nivel grupal. Relaciona el modo de vida y las las comunidades, y se alude no solo a la biología, sino
condiciones de vida de determinado grupo con su además a los estilos de vida y el medio ambiente.
Fig. 9.1. Perfil de problemas salud-

enfermedad (Castellanos, 1992).
Modo de vida En la literatura se plantea que los determinantes del
modo de vida actúan a largo plazo y resulta poco evi-
Para caracterizar el modo de vida como determi- dente su asociación con la aparición de enfermedades
nante de salud, se han utilizado múltiples criterios, en a primera vista.
los que la epidemiología y las ciencias sociales han Los indicadores del modo de vida, por su parte, son
hecho grandes aportes, al establecer relaciones entre las actividades sistemáticas que realizan los miembros
de una sociedad determinada y que identifican su modo
las condiciones materiales y la forma en que los grandes
de vida, por ejemplo, la forma en que se realiza la re-
grupos sociales se organizan y se realizan productiva-
creación y se utiliza el tiempo libre, el tipo de actividad
mente en esas condiciones. Por ejemplo: servicios de y las preferencias alimentarias, entre otros. Los indi-
salud y su utilización, instituciones educacionales y ni- cadores se refieren al tipo de actividad, por ejemplo:
vel educacional de la población, tipos de vivienda, con- artesano, intelectual, científico, etc., mientras que los
diciones y hacinamiento, abasto de agua e higiene determinantes tienen que ver con la actividad genérica
ambiental, etc. en su conjunto −ocupación.
Esta categoría resulta, pues, imprescindible en la Resulta evidente que las modificaciones en el modo
comprensión no solo del estado de salud de una pobla- de vida para mejorar la salud de las poblaciones están
ción, sino además en la confección de políticas sanita- condicionadas por el Estado en su conjunto, que asu-
rias y estrategias de promoción de salud, ya que su me esta responsabilidad mediante la instrumentación
campo abarca los grandes grupos sociales en su de políticas al respecto, a través de medidas básicas y
conjunto. generales.
El modo de vida se entiende, de forma consensuada,
como el conjunto de actividades diarias de las diferen-
tes esferas de la vida; es decir, los medios con que los
Condiciones de vida
individuos, grupos, clases sociales y la sociedad en su
En la actualidad, se considera que la familia, como
conjunto, en las condiciones de determinada forma-
grupo particular con condiciones de vida similares, po-
ción económico social satisfacen y desarrollan sus ne- see un modo de vida propio que determina la salud del
cesidades espirituales y materiales, los cuales reflejan grupo familiar. De esta forma, el estudio de la familia
no solo como viven, sino también para qué viven, con debe indagar en aquellos indicadores familiares que se
qué objetivos y con qué escala de valores. Expresan relacionan con el modo, condiciones y estilos de
las relaciones entre las personas y la actividad humana vida, a saber: condiciones higiénicas de la vivienda y
a escala social, en el contexto de determinadas condi- sus alrededores, características socioeconómicas de
ciones materiales de vida. la familia, sus interacciones psicológicas −funciona-
Es válido establecer una diferenciación entre los miento familiar−, cultura sanitaria, utilización por la fa-
determinantes y los indicadores del modo de vida, en la milia de los servicios de salud, etc., así como otras
medida en que permiten encauzar el pensamiento mé- condiciones sociales de sus miembros −grado de esco-
dico, al analizar la situación de salud de una población. laridad y tipo de ocupación.
Los determinantes del modo de vida se identifican como
aquellas condiciones económicas, biológicas, jurídicas,
éticas, etc., que condicionan la actividad de determina-
Estilo de vida
do grupo humano para satisfacer sus necesidades en
El estilo de vida se refiere a las formas particulares
un momento histórico específico, por ejemplo: el sexo de manifestarse el modo y las condiciones de vida.
como condición biológica influye en el tipo de activida- El modo en que las personas integran el mundo que
des que realizan los miembros de una sociedad fijados les rodea y que incluye hábitos −alimentación, higiene
por las características de género que se asignan a cada personal, ocio, etc.−, modos de relaciones sociales −se-
sexo, y que, en determinado momento, conforman la xualidad, vida relacional y de familia, etc.− y mecanis-
salud de ellos; así, se ha constatado que los hombres mos de afrontamiento social. Es una forma de vivir.
tienen mayor número de accidentes mortales por el Se relaciona estrechamente con la esfera conductual
tipo de labor que realizan dado su sexo y género, y que y motivacional del ser humano, y por tanto, alude a la
las mujeres como cuidadoras de la salud familiar, tien- forma personal en que el hombre se realiza como ser
den a prestar menos atención a su salud. social en condiciones concretas y particulares.
En el estilo de vida, se resumen los patrones de comen la probabilidad de que las personas enfermen o se
portamiento estables del individuo, en los que influyen mantengan saludables.
de forma dialéctica e interrelacionada las características Por lo tanto, los estilos de vida no pueden ser aisla-
personales individuales, las influencias de las relaciones dos del contexto social, económico, político y cultural
sociales y las condiciones de vida socioeconómicas al cual pertenecen, y deben ser acordes con los objetivos
y ambientales, de forma que son flexibles y modifica- del proceso de desarrollo, que como ya se expresó, es
bles. Por esto se plantea como una tarea de salud la dignificar a la persona en la sociedad a través de mejo-
identificación de aquellos factores del estilo de vida res condiciones de vida y de bienestar.
que puedan significar un riesgo para la salud y desde Los estilos de vida se han identificado principal-
la promoción y la prevención, proponer su modifi- mente con la salud en un plano biológico, pero no la
cación. salud como bienestar biopsicosocial espiritual y como
Esta labor será más efectiva mientras sea más componente de la calidad de vida, en este sentido se
personalizada y se tomen en cuenta los elementos se- definen como estilos de vida saludables.
ñalados para cada individuo. Los estilos de vida saludables son los procesos
Al identificar el estilo de vida se deben contemplar sociales, las tradiciones, los hábitos, las conductas y
tanto los comportamientos de riesgo de las personas, los comportamientos de las personas y grupos de
por ejemplo, el hábito de fumar, la conducta sexual población dirigidos a la satisfacción de las necesidades
desprotegida, etc., como las conductas protectoras de humanas para alcanzar el bienestar y la vida.
salud, que se refieren a aquellas acciones que las per-
sonas llevan a cabo para defenderse de las enferme-
dades o sus secuelas. Cuestiones como los factores Factores protectores
motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las inde la calidad de vida
fluencias sociales, además de la historia biológica, han
sido identificadas como componentes de las conductas Los estilos de vida están determinados por la pre-
y hábitos que caracterizan el estilo de vida de una per- sencia de factores de riesgo o de factores protectores
sona. para el bienestar, por lo cual deben ser vistos como un
Estos elementos resultan importantes y decisivos para proceso dinámico que no solo se compone de acciones
el estudio de los factores personales que intervienen o comportamientos individuales, sino también de ac-
en la aparición de enfermedades; para llevar a cabo ciones de naturaleza social.
estrategias de promoción de salud, se ha demostrado Partiendo de estos elementos, se puede elaborar una
que el ejercicio de conductas protectoras es el idóneo, lista de estilos de vida saludables o comportamientos
y no debe estar asociado con la amenaza de enferme- saludables o factores protectores de la calidad de vida,
dad o sus secuelas, ya que se ha probado que su efec- que al asumirlos responsablemente ayudan a prevenir
to no es permanente. desajustes biopsicosociales y mantener el bienestar para
Se impone el análisis desde una óptica multidimen- generar calidad de vida, satisfacción de necesidades y
sional. Tal como expresara Rodríguez Marín (1995): desarrollo humano. Entre ellos podemos citar:
«el análisis de los estilos de vida debe hacerse desde − Poseer empleo y seguridad económica.
un modelo que considere al ser humano como punto de Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de
corte entre sistemas sociales y microsistemas orgáni- acción.
cos. El comportamiento individual se produce en la in- − Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y
tersección de los dos tipos de sistemas, de forma que la identidad.
los acontecimientos sociales y los acontecimientos bio- − Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo
lógicos tienen un impacto recíproco sobre tal compor- de aprender.
tamiento, y a su vez sobre la integridad funcional de la − Gozar capacidad de autocuidado.
persona». − Estar satisfecho con la vida.
− Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y
negociación.
Estilos de vida saludables − Emplear sanamente el tiempo libre y disfrute del ocio.
− Poseer seguridad social y accesibilidad a progra-
Hoy en día se considera que los factores medioam- mas de bienestar, salud, educación, culturales y re-
bientales y los comportamientos tienen el mayor peso creativos, entre otros.
− Preocuparse por controlar los factores de riesgo es decir, se desarrollan a partir de la interacción de
como hábito de fumar, obesidad, malos hábitos factores causales muy diversos. Los que favorecen la
alimentarios, sedentarismo, estrés, alcoholismo, dro- aparición y el desarrollo de estas enfermedades, son
gadicción, uso inadecuado de medicamentos, con- los denominados factores de riesgo y se consideran,
ducta sexual inadecuada, riesgo de accidentes, riesgo por tanto, los agentes causales y sobre los que hay que
preconcepcional, embarazo de riesgo y enfermedades trabajar para mejorar la calidad de vida.
crónicas como hipertensión arterial, cardiopatía Estas enfermedades (tabla 9.1), ocupan el 90 % entre
isquémica, asma bronquial, diabetes mellitus, epilep- las primeras causas de mortalidad general y entre
sia, enfermedad cerebrovascular y otras que deben estas, el 70 % se debe a enfermedades del corazón,
ser dispensarizadas, independientemente de su fre- cáncer y afecciones cerebrovasculares.
cuencia, por ejemplo enfermedades del colágeno,
nefropatías, anemias y enfermedades digestivas. Tabla 9.1
− Comunicarse y participar en el ámbito familiar y
social. Causas 1970 1981 1993 2003 2004*
− Brindar afecto y mantener la integración social y
familiar. Enfermedades 148,2 176,1 199,2 182,2 186,9
del corazón
Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 63,3 166,
Walkers y otros investigadores (Guibert Reyes, Enfermedades 60,1 56,4 68,0 72,9 73,6
2000) han definido los comportamientos que confor- cerebrovasculares
man un «estilo de vida promotor de salud». Estos son: Influenza y 42,0 39,9 46,7 50,4 58,5
neumonía **
− Comportamientos de autoactualización. Búsque- Accidentes 36,0 39,0 51,6 39,3 39,1
da de adecuada autoestima, propósitos vitales rea- Enfermedades de 23,0 26,2 31,3 28,6 28,9
listas y satisfacción con la propia situación personal. las arterias, arte-
riolas y vasos capilares
− Comportamientos de responsabilidad con la sa- Enfermedades crónicas - - 24,4 25,9 27,3
lud. Información y educación acerca de la salud, de las vías respiratorias
uso racional de los servicios de salud, conocimiento inferiores
Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 15,1 16,5
del estado personal actual de los factores de riesgo Lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 13,4 13,3
que causan las enfermedades más importantes de la intencionalmente
Cirrosis y otras 6,7 6,2 9,5 9,4 9,4
época, autoobservación personal y compromiso con enfermedades
el mantenimiento de un medio ambiente sano. crónicas del hígado
− Hábitos de ejercicios. Estilo de vida activo y no se-
* Provisional
dentario, así como ejercicio físico apropiado para la ** En 1970 y 1981 no se incluye la bronconeumonía hipostática.
salud y la edad. Tomado de: Fernández González, J.M., G., Fernández Ychaso,
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− Comportamientos de soporte interpersonal. Inte- web: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv5n2.htm
racción social, habilidades de interacción y de ex-
presión de sentimientos, tanto con personas íntimas
Hoy están bien identificados los factores de riesgo
como con personas distantes. asociados con las principales causas de muerte en
− Habilidades para el manejo del estrés. Compor- Cuba. Ellos son: tabaquismo, obesidad, sedentarismo,
tamientos de relajación, meditación, descanso y co- consumo nocivo de alcohol y otros que se relacionan
nocimiento de las fuentes de estrés. con las enfermedades crónicas no transmisibles y otros
daños a la salud.
Las enfermedades crónicas no transmisibles son Aun cuando hay factores causales de estas enfer-
aquellas que una vez diagnosticadas se padecen du- medades que no son fácilmente modificables, −como
rante muchos años, llevan a la muerte en un plazo pro- son los de tipo socioeconómico− y otros no modifica-
longado, necesitan un control médico periódico y bles −como los biológicos−, los relacionados con el am-
tratamiento de por vida. Se caracterizan por ser desco- biente, modo y estilo de vida, y los servicios de salud, sí
nocida su causa exacta y tienen un origen multifactorial, pueden transformarse a mediano, corto o largo plazos.
Al ser estos problemas de salud los que ocupan las darle tratamiento y rehabilitación una vez que hayan
primeras causas de morbilidad y mortalidad en los paí- enfermado.
ses desarrollados y el nuestro, indica que la salud se En esto se centra la promoción de la salud y calidad
percibe como algo que la persona misma moldea a lo de vida, por lo que no se ciñe a los marcos del sector
largo de su vida mediante su conducta, su comporta- salud, y sí se necesita del esfuerzo coordinado con otros
miento, sus prácticas y la interacción con el medio sectores y grupos poblacionales.
ambiente, por lo que cualquier esfuerzo por mejorar la
calidad de vida debe concretarse en fomentar estilos
de vida y patrones de comportamiento compatibles con Interrelación de categorías
el bienestar integral del ser humano.
La estrategia para desarrollar estos estilos de vida La interrelación de las categorías analizadas en este
saludables es en un solo término el compromiso indivi- capítulo podrían exponerse de forma muy abreviada
dual y social. Solo así se satisfacen necesidades fun- como se expresa en la figura 9.3.
damentales, se mejora la calidad de vida y se alcanza Guibert Reyes y colaboradores (2000) reafirmaban
el desarrollo humano en términos de bienestar. lo expresado por el Director General de la Organiza-
Algunos de estos factores ya han sido contempla- ción Panamericana de la Salud en el año 1990: «El
dos en el Programa Nacional de Promoción de Salud, concepto del cuidado de la salud ha evolucionado de
el cual mediante la educación sanitaria a la población y tal forma, que la aceptación pasiva de las decisiones
el establecimiento de medidas encaminadas a adoptar hechas por los médicos y agentes sanitarios debe ce-
un estilo de vida más saludable, ha promovido la nece- der paso a una participación activa en esas decisiones.
sidad de realizar ejercicios físicos y luchar contra el Empero, no basta con reconocer que son los indivi-
exceso de peso y el mal hábito de fumar. duos, familias y comunidades los que tienen el derecho
Contribuir y trabajar para que las personas, fami- y la responsabilidad de vigilar su propia salud. Es pre-
lias, grupos, colectivos y comunidades asuman o elijan ciso también apoyar sus esfuerzos con los conocimien-
estilos o condiciones de vida saludables, o modifiquen tos que los ayuden a detectar y prevenir los problemas
los comportamientos de riesgo, es más humano y eco- de salud más comunes y a determinar cuándo requie-
nómico que incrementar los servicios de salud para ren atención profesional».
Fig.9.3. Interrelación de categorías.

Una acción efectiva de educación para la salud debe Méd; 5 (2)[citado 15 Julio 2006] [online]. Disponible en web:
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concluir en la adopción, por parte de la persona, la fa- Guibert Reyes, W., J. Grau Abalo, A.T. Romero Pérez, M.C.
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Noria Liset Pupo Avila

Oria Susana Acosta Cabrera
La salud como derecho humano fundamental es la intersectorial para la salud que se había sostenido re-
base de la promoción de salud, la cual refleja un con- cientemente en la Asamblea Mundial de la Salud.
cepto positivo que incluye a la salud como un factor En esta conferencia se valora que la salud no debe
determinante de la calidad de vida. abordarse como un objetivo, sino como la fuente de
La salud es un producto y un proceso social. Lo riqueza de la vida cotidiana. Se trata, por tanto, de un
primero es el resultado de las complejas interacciones concepto positivo que acentúa los recursos sociales y
entre los procesos económicos, biológicos, ecológicos, personales, así como las aptitudes físicas. En ella se
culturales y sociales predominantes en una sociedad, y expresa que para que exista salud deben estar presen-
que determinan su grado de desarrollo integral; mien- tes condiciones o requisitos indispensables como la paz,
tras que como proceso social, está sustentada en la equidad, justicia social, vivienda, educación, alimenta-
organización y coordinación de los aportes de los múl- ción, ecosistema estable e ingreso económico. Una
tiples actores sociales relacionados con las condicio- buena salud es el mejor recurso para el progreso per-
nes de vida y el bienestar de los individuos y las sonal, económico y social y una condición importante
poblaciones. de la calidad de vida.
Ganar en salud no solo implica voluntad y participa-
ción individual de cada quien, sino que, como producto Concepto
y proceso social, requiere de condiciones económicas
y sociales, más allá de la voluntad política declarada, La OPS define la promoción de salud como el re-
que garanticen a los seres humanos una vida digna y sultado de todas las acciones emprendidas por los di-
plena. ferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores
La primera Conferencia Internacional sobre la Pro- condiciones de salud personal y colectiva para toda la
moción de la Salud efectuada en Ottawa, Canadá, en población en el contexto de su vida cotidiana. En con-
1986, fue, ante todo, una respuesta a la creciente de- secuencia, la promoción de salud no es de dominio ex-
manda de una nueva concepción de la salud pública en clusivo del sector salud, aunque este desempeña un
el mundo. Tomó como punto de partida los progresos papel muy importante como líder en este proceso, y
alcanzados como consecuencia de la Declaración de asume la responsabilidad de asesorar y dirigir las polí-
Alma-Atá sobre la atención primaria, el documento ticas a todos los niveles en beneficio de la salud.
«Los Objetivos de la Salud para Todos» de la Organi- La promoción de salud, por tanto, provee a las per-
zación Mundial de la Salud, y el debate sobre la acción sonas de los medios necesarios para mejorar su salud
Promoción y educación para la salud 83
y adoptar un estilo de vida sano. Con el fin de alcanzar bución a la promoción de salud. A continuación se
un nivel adecuado de bienestar físico, mental y social, hará un análisis más detallado de cada una de ellas,
las personas o las comunidades deben poder identifique facilite su aplicación en el quehacer diario.
car y satisfacer sus necesidades básicas y su capaci-
dad de cambiar y adaptarse al entorno.
Información
Promoción de salud Para llevar a cabo una adecuada información, es
en la atención primaria imprescindible la realización del análisis o diagnóstico
de la situación de salud, proceso multidisciplinario e
El equipo básico de salud a escala comunitaria es el intersectorial mediante el cual se describe y analiza la
encargado de liderar las acciones de promoción y edu- situación concreta de salud-enfermedad de la comuni-
cación para la salud. Un instrumento que facilita su la- dad, se identifican sus problemas y se establecen prio-
bor es el análisis de la situación de salud (ver Cap. 57, ridades, como paso previo al plan de intervención
Análisis de la Situación de salud). Mediante este se iden- consecuente, en el cual los individuos, las familias, los
tifican y priorizan, con la participación comunitaria, los grupos y la comunidad en su conjunto desarrollen ac-
problemas que afectan la salud de la población. Es este ciones que contribuyan a alcanzar el máximo de bien-
el escenario donde se hace posible la detección de los estar.
factores que favorecen la participación activa de todos Basado en estos elementos, el trabajador de la salud
y se hace más efectiva la promoción de salud. en la atención primaria define cuáles son las necesida-
des de los individuos de su comunidad en cuanto a
conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la
Herramientas salud. Está listo, entonces, para concientizar y motivar
de la promoción de salud a decisores y representantes de otros sectores para
desarrollar las acciones de promoción de salud.
Para lograr sus objetivos la promoción de salud utiliza,
entre otros elementos, tres importantes herramientas:
1. Información. Ofrece los elementos para concien-
Educación para la salud
tizar a los decisores y otros actores sociales en
Esta implica un trabajo compartido que facilita al
relación con hechos y factores que influyen en el
personal de salud y a la comunidad, la identificación y
estado de salud de la comunidad. Incluye la moti-
el análisis de los problemas, y la búsqueda de solucio-
vación de estos hacia la adopción de decisiones
favorables a la salud y refuerza el papel de los nes de acuerdo con su contexto social y cultural. Para
representantes del sector salud como asesores en un trabajador de la salud a nivel comunitario educar es
este proceso. una de las tareas más importantes. Los habitantes de
2. Educación para la salud. Facilita el aprendizaje la comunidad necesitan conocer cómo cuidar mejor su
a través de experiencias, tanto formales como in- propia salud y aprender todo lo que pueden hacer para
formales, que contribuyen al logro de conocimien- alcanzar un estilo de vida más saludable.
tos, actitudes y prácticas sustentadas sobre valores. Se logra educar en salud a medida que se gana en
Esto ayuda al individuo a elegir y tomar decisio- sistematicidad y continuidad, con intervenciones desde
nes adecuadas para su salud y su bienestar. edades tempranas, en las que se propicien cambios en
3. Comunicación social en salud. Es un proceso el ambiente unidos a alternativas de vida sana, y se
en el que se realizan y transmiten mensajes, ba- utilicen estrategias que incidan en todos los miembros
sado en investigaciones sobre el usuario, para pro- de la comunidad.
mover la salud de los individuos y comunidades. Las premisas educativas básicas son las siguientes:
La comunicación puede también servir para − El enfoque educativo debe ser funcional, es decir,
generar actitudes positivas y hábitos saludables. debe estar relacionado con las situaciones concre-
Estas herramientas están estrechamente relacio- tas que los miembros de la comunidad enfrentan dia-
nadas entre sí y se complementan unas con otras. riamente, y servir de ayuda para que entiendan mejor
No funcionan de manera aislada y sí con un los problemas de salud que tienen, discutir sus orí-
carácter sistémico donde cada una hace su contri- genes y analizar la mejor manera de solucionarlos.
− La comunidad debe estar motivada para participar − Comunicación grupal o intermedia. Es la que se
de forma activa en las acciones a desarrollar de establece con grupos de individuos seleccionados
acuerdo con los problemas de salud identificados, y que comparten una finalidad común. Ejemplos de
emplear para ello técnicas de fácil comprensión este tipo de comunicación son algunas técnicas
y asimilación. afectivas participativas; las más usadas son las di-
− Se debe aprovechar la capacidad de aprendizaje námicas familiares o grupales, grupos focales y char-
propia de cada comunidad. Los trabajadores de la las educativas, entre otras.
salud deberán adoptar, siempre que sea posible, téc- − Comunicación masiva. Como su nombre lo indica,
nicas a las que la comunidad esté acostumbrada, es la que llega a un gran número de personas a la
tales como dinámicas grupales, dramatizaciones, vez. Esto no significa que sea interpretada y asimi-
video-debates y otras. lada de la misma manera por todos, por lo que la
efectividad del mensaje varía en dependencia de las
características individuales de quienes lo reciben.
Comunicación social en salud Se establece a través de los medios de comunica-
ción masiva como la radio, la televisión, la prensa, etc.
Promueve el diálogo y el intercambio de informa-
ción, y es un componente imprescindible de todos los Los materiales educativos que se emplean para apo-
servicios de salud. El secreto de usar con efectividad yar las actividades de promoción y educación para la
la comunicación en salud reside en identificar los me- salud, tales como: carteles, plegables, sueltos, videos,
dios apropiados, el mensaje y la audiencia a la que va entre otros, sirven para complementar la información
dirigido este para ayudar a modificar un problema de que se quiere transmitir a la población. Estos no tienen
salud. que ser complejos ni de alto costo y pueden ser elabo-
Cuando se habla de audiencia se refiere a aquellos rados conjuntamente con la propia comunidad, usando
grupos sociales al que se desea llegar con los mensa- los términos populares de cada lugar, lo que los hará
jes y los materiales. Tener en cuenta sus característi- más comprensibles y efectivos.
cas comunes hace más efectiva la comunicación que
se establece con ellos. Algunos ejemplos de grupos
Estrategia de promoción
sociales son: embarazadas, adolescentes, amas de ca-
sas y adultos mayores, entre otros. Estos son seleccio- y educación para la salud
nados en la comunidad por el personal de salud según en Cuba
sus intereses comunicacionales.
Un trabajador de la salud a nivel comunitario debe Nuestra estrategia constituye una de las principales
ser un buen comunicador. Para ello debe lograr un buen líneas de trabajo dentro del Sistema Nacional de Sa-
grado de empatía, saber escuchar y respetar el criterio lud. Los pilares que la sustentan, la participación co-
munitaria y la intersectorialidad, contribuyen a la
de su interlocutor, no imponer, sino persuadir, y tener
efectividad de sus acciones. Por ello son tan importan-
habilidades para aprovechar el espacio y los recursos
tes las actividades desarrolladas dentro de la propia
de que dispone.
comunidad por parte del trabajador de la salud en la
Los canales o tipos de comunicación que más se
atención primaria.
utilizan son: En Cuba la promoción y educación para la salud
− Comunicación interpersonal o también llamada permiten que las personas desempeñen un papel acti-
cara a cara. Es la que establece el personal de vo y transformador, comprometidas no solo con el pre-
salud a diario con algún miembro de su comunidad. sente, sino también con el futuro. En su formación
Permite una estrecha interrelación entre ellos, y a integral intervienen la escuela, la comunidad donde
través de esta se percibe la efectividad del mensa- viven, la familia y las organizaciones sociales, que
je. Posibilita individualizar sus valoraciones según los parten de las necesidades de fortalecer los valores hu-
problemas de cada cual. Es insustituible porque es manos y satisfacer sus demandas. Esto es imprescin-
muy directa y da la posibilidad de retroalimentarse dible para lograr el ejercicio pleno y efectivo de la salud
con los criterios del interlocutor. como deber y derecho de todos.
Promoción y educación para la salud 85
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La estrategia de comunidades saludables surge en de los objetivos priorizados, según el orden de proble-
la década de los 80 en Europa, Canadá y EE.UU. Este mas y las condiciones específicas de cada lugar. Como
movimiento constituyó un ejemplo de cómo los progra- representantes de la comunidad, los gobiernos munici-
mas de políticas mundiales y locales pueden unirse y pales y los consejos populares están en la mejor posi-
reforzarse. ción para involucrar a políticos y administradores de
En América Latina se le denomina, con más fre- otros sectores y a la comunidad misma para coordinar
cuencia, «municipios saludables» o «municipios por la proyectos conjuntos, aunando voluntades en torno a
salud», tomando en cuenta la importancia de esta uni- los problemas y soluciones específicas que se convier-
dad politicoadministrativa local y, además, porque pone tan en acciones que contribuyan a elevar el bienestar y
énfasis en el carácter dinámico del proceso. la calidad de vida de los pobladores.
Esta estrategia involucra a los diferentes actores so- Entre los factores que condicionan la salud de las
ciales de la comunidad y son los decisores políticos poblaciones se destacan:
locales, con su rol de liderazgo, los que tienen el − Factores psicosociales. Grupos de ayuda mutua,
protagonismo central como motores impulsores de esta. apoyo familiar y de grupos comunitarios, vías no for-
males de atención a niños, entre otros.
− Conductas individuales. Estilos de vida saludables,
¿Qué es un municipio habilidades para la vida.
saludable? − Condiciones de vida y trabajo. Políticas públicas,
ambientes favorables, educación, cultura, entre
Un municipio comienza a ser saludable cuando sus otras.
organizaciones locales y sus habitantes adquieren el
compromiso de iniciar el proceso de mejorar las condi- La evidencia demuestra que las acciones positivas
ciones de vida y establecer una relación armoniosa con sobre estos elementos por parte del gobierno, los sec-
el medio ambiente, de movilizar los recursos dentro de tores y la comunidad producen un impacto favorable
la comunidad y fuera de ella. en la calidad de vida de la población. Por ello la estra-
Los gobiernos locales constituyen el nivel más cer- tegia de «municipios y comunidades por la salud»
cano a las comunidades y tienen la misión de elaborar promueve el desarrollo y fortalecimiento de la responsa-
los planes de los territorios respectivos, sobre la base bilidad social por la salud y el bienestar de la población.
Municipios por la salud 87
«Municipios por la salud» es una estrategia primor- − Contribuir al desarrollo humano y social de las per-
dial para llevar a cabo las actividades de promoción sonas de la comunidad.
de salud en las localidades. Los principales cambios
en la salud de las poblaciones no se deben tanto al La acción intersectorial es el proceso que permite
desarrollo de tecnologías médicas, como a cambios aunar fuerzas, conocimientos y medios de diversos
sociales que redundan en la mejoría de las condiciones sectores para comprender y resolver problemas com-
de vida de los hombres. Por tanto, la promoción de plejos. Permite promover y alcanzar objetivos comu-
salud ha de realizarse con un enfoque de ámbitos, a nes en diversas áreas −las políticas, la investigación, la
partir del fomento de ambientes saludables y de estilos capacitación, la planificación, la ejecución y el finan-
de vida sanos, con la participación de las organizacio- ciamiento, entre otros.
nes comunitarias e instituciones de todos los sectores La intersectorialidad comprende una dimensión
de la población, bajo el liderazgo político local. Este horizontal que vincula diferentes sectores a determi-
enfoque es el aporte más importante del movimiento nado nivel, por ejemplo, salud, educación, deportes,
de municipios saludables, al reconocer la responsabili- organizaciones de masas a nivel comunitario, y una
dad y capacidad de todos los segmentos y actores socia- dimensión vertical que vincula diversos niveles dentro
les para contribuir a la lucha por una mejor salud y calidad
de cada sector, por ejemplo, promoción de salud a es-
de vida.
cala nacional, provincial y municipal. La clave del éxi-
Estos elementos están expresados en la voluntad
to está en trabajar en ambas dimensiones.
política y el compromiso social del estado cubano, en
Este proceso constituye una herramienta fundamen-
el proceso de descentralización caracterizado por el
tal de trabajo para el abordaje de los problemas de la
desarrollo local y la conformación de los consejos po-
pulares; así como por un conjunto de potencialidades población, favorecido por la descentralización y re-
de nuestra sociedad identificada por el alto nivel edu- presentación desde el nivel nacional hasta el local
cacional, el desarrollo del deporte, la cultura, la recrea- de todas las organizaciones y sectores −construcción,
ción y la seguridad social, entre otros. vivienda, educación, salud, cultura, deporte y las orga-
Así, desde finales de la década de los 80 y princi- nizaciones políticas y sociales de mujeres, estudiantes,
pios de los 90 comenzaron a gestarse una serie de pro- jóvenes, sindicales y comunitarias− que se relacionan
yectos locales de promoción de salud, caracterizados con el desarrollo humano y social.
por el trabajo conjunto entre el gobierno, el sector La intersectorialidad se produce como parte del tra-
salud y otras instituciones y sectores gubernamentales bajo comunitario integrado a nivel de base, consejo
y no gubernamentales, que abordaban problemáticas popular y circunscripción, cuyo principio básico es la
concretas de esas comunidades. Estas experiencias concepción de la comunidad como sistema interrela-
constituyeron los cimientos de la Red Cubana de Mu- cionado e interactuante, basado en:
nicipios por la Salud, la cual fue constituida en 1994 y − Los intereses y necesidades de la propia comunidad
se extiende a todas las provincias. y de los portadores reales de la acción comunitaria
con que cuenta la población.
− El barrio o asentamiento como protagonista y fuen-
Elementos clave
te de iniciativas.
Esta estrategia se basa en dos elementos clave: la − Respeto a la diversidad de tradiciones y caracte-
participación popular y la intersectorialidad, ma- rísticas culturales generadas por la historia. Se asumen
terializadas en el trabajo comunitario integrado, el los elementos de tipo progresivo y se transforman los
cual tiene entre sus propósitos principales: de carácter regresivo, teniendo como principio esen-
− Lograr la participación de la comunidad en el análi- cial la atención y el respeto a las peculiaridades pro-
sis y la solución creativa de los problemas identifi- pias de cada comunidad, que hace de cada una un
cados. marco irrepetible.
− Incentivar la colaboración y solidaridad entre sus − Los valores éticos, en particular, los de cooperación
miembros y la sociedad en general. y ayuda mutua.
− Rescatar y reforzar las tradiciones historicocul- − La comunidad, constituida por personas a las cuales
turales de la comunidad. debe llegar la acción de modo directo y personal.
¿Cómo incorporarse a la red − Comunidad por la salud. Es la concreción de la

estrategia de municipios por la salud en el barrio,
de municipios por la salud? donde se conjuga el esfuerzo de políticos, técnicos y
la comunidad toda en el mejoramiento de las condi-
− Pronunciamiento explícito de la Asamblea Munici-
ciones y calidad de vida de la población.
pal del Poder Popular de integrar la red.
− Mercado por la salud. Es una modalidad de mu-
− Conformación del equipo técnico local.
− Identificación de los principales problemas de salud, nicipio por la salud, que utiliza el espacio donde acu-
a partir del análisis de la situación de salud. den vendedores y usuarios para ofrecer información
− Formulación del plan de acción y/o elaboración de y educación sobre higiene de los alimentos y cultura
los proyectos. alimentaria.
− Control y evaluación de la estrategia por el consejo − Centro de trabajo por la salud. Tiene como obje-
técnico local. tivo contribuir al fortalecimiento de la prevención y
− Visita de control por el Consejo Técnico Asesor Na- promoción de la salud de los trabajadores y al mejo-
cional/Ministerio de Salud Pública, Asamblea Na- ramiento de las condiciones de trabajo, a la vez que
cional del Poder Popular, Representación de OPS. desarrolla actividades que involucren a los trabaja-
dores, en estrecha vinculación con las organizacio-
nes políticas y de masas del centro.
Objetivos de la red de municipios − Escuelas y círculos infantiles por la salud. La
por la salud escuela constituye el espacio ideal para desarrollar
la promoción y educación para la salud, por conver-
Los principales objetivos a desarrollar por la red tirse en el eslabón integrador y coordinador entre la
cubana son los siguientes: familia y la comunidad, donde se fomentan actitu-
− Trazar lineamientos generales para la ejecución del des, conductas y prácticas sanas y se consolida el
trabajo, basado en los principios de la Carta de pleno desarrollo físico, psíquico y emocional del niño,
Ottawa. la niña y los adolescentes. Este objetivo se materia-
− Aunar voluntades a escala de gobierno, comunidad liza mediante el plan director de promoción y edu-
y sectores técnicos, que con verdadero enfoque cación para la salud.
integral, participen en el desarrollo del movimiento, − Universidad por la salud. Desde el punto de vista
aglutinando a la comunidad y a la sociedad en gene-
epidemiológico, es la articulación del conocimiento
ral en dicho quehacer.
científico y académico al popular, materializado en
− Elaborar el plan de acción de acuerdo con las nece-
sidades y potencialidades del municipio. la comunidad universitaria y su extensión a la co-
− Evaluar el proceso de integración a la red, como munidad, para fomentar estilos y condiciones de vida
base para un constante perfeccionamiento de esta. saludables que propicien el bienestar.
− Crear fondos de documentación con sólido basamento − Hospital-comunidad. El papel central del hospital
científico que permitan conocer la evolución y el proce- es brindar atención médica continuada e integral,
so de integración y perfeccionamiento del movimien- desarrollar programas preventivos y de promoción
to en el país. de la salud, impulsados por la autoridad sanitaria en
− Intercambiar experiencias entre los diferentes mu- coordinación con el resto de los sectores e institu-
nicipios integrados a la red nacional, así como con ciones sociales de su área, fomentar la eficiencia,
otras redes en el ámbito internacional. los valores éticos y una cultura de la salud dentro de
− Difundir a través de los medios de comunicación, la comunidad hospitalaria e incrementar la satisfac-
las actividades realizadas y los logros obtenidos por ción de la población que atiende. Es muy importan-
la red y los municipios que la conforman. te, sin embargo, la estrategia de ingreso domiciliario.
− Salud penitenciaria. Utiliza el espacio ofrecido por
el Sistema de Establecimientos Penitenciarios, para
Modalidades de municipios concertar las voluntades políticas, técnicas y de la
por la salud comunidad en el logro del mejoramiento de las con-
diciones y la calidad de vida, mediante la identifica-
Se ha venido trabajando en cada uno de los espa- ción y solución de los problemas de salud, así como
cios comunitarios y se han desarrollado las modalidades contribuir a preparar a los reclusos para su
siguientes: reinserción a la sociedad.
Municipios por la salud 89
− Comunidad y centros libres de humo. Centra sus b) Conocimiento del método epidemiológico
acciones en la prevención y control del tabaquismo para el análisis.
en la comunidad y los centros de trabajo, y unifican c) Elaboración de compromisos para la inter-
las acciones que se realizan en el ámbito nacional y vención entre instituciones de salud, co-
local, a la vez que las inserta en el conjunto de acti- munidad, otros sectores sociales, autoridades
vidades cuyo objetivo es la modificación de hábitos de gobierno y otros.
de consumo y la formación de estilos de vida salu- d) Establecimiento de prioridades y construcción
dables. de viabilidad de solución de acuerdo con la
− Cooperativas por la salud. Esta modalidad tiene disponibilidad de recursos.
el propósito de mejorar el medio ambiente de las e) Estrategia de comunicación social en salud.
cooperativas y fomentar conductas saludables en 5. Aplicación del método de investigación-acción
los cooperativistas en relación con la autor respon- participativa.
sabilidad y el cuidado de la salud.
Principales logros de la red
Se adoptan, además, otras modalidades, de acuerdo
con las características y potencialidades locales, siem- Dentro de los principales logros de la Red Cubana
pre conservando el principio de su vinculación a la pro- de Municipios por la Salud tenemos:
moción de la salud de la población. − Desarrollo de la capacidad resolutiva en el ámbito
Es de primordial importancia el papel que desempe- local.
ñan el médico y la enfermera de familia y otros líderes − Unificación de voluntades para la realización de
de la comunidad, en el desempeño de los proyectos y acciones en pro de la salud.
actividades que resultan del análisis de las necesida- − Fortalecimiento de alianzas estratégicas intersec-
des objetivas y sentidas de la comunidad. toriales.
− Proceso capacitante.
− Intercambio de experiencias.
Papel del equipo de salud
«Llevemos la salud a la vida» es uno de los mensa-
El equipo de salud cumple una función fundamental jes expresados en este movimiento y nuestro lema es
en el fortalecimiento de alianzas estratégicas intersec- «Propiciar cada vez más un salto al bienestar».
toriales, en las cuales es importante la participación
activa de los presidentes de gobierno, las organizacio-
nes de masa del territorio, los hospitales, policlínicos y Bibliografía consultada
consultorios del territorio y otros sectores involucrados
Castanedo Rojas, I. (1999): Municipios por la salud: metodología.
para de conjunto, desarrollar las acciones siguientes: [inédito] Centro. Nacional de Promoción y Educación para la
1. Identificación de líderes formales y no formales Salud, La Habana.
−positivos o negativos−que existen en la comunidad. Cerqueira, M.T. (1993): La participación social y la educación
para la salud. Estrategia de promoción de salud. OPS, Was-
2. Desarrollo de vínculos de trabajo a través de una hington, D.C.
relación social con representantes formales e in- Duhl, L. (2002): Health and greening the city. J. Epidemiol. Com.
formales de la comunidad y población en general. Health, 56: 897.
OPS (2000): Estrategias para la elaboración de los planes naciona-
3. Capacitación y entrenamiento a través de méto- les de acción en promoción de la salud. En Quinta Conferencia
dos formales e informales −aprender haciendo− a: Mundial de Promoción de la Salud, México 4-9 junio.
a) Líderes no formales y representantes comu- Harpham, T. et al. (2001): Healthy city projects in developing
countries: the first evaluation, health promotion international.
nitarios. Oxford University, Press, London.
b) Autoridades de gobierno. Ministerio de Salud Pública. Cuba (1997): Carpeta metodológica
c) Representantes de organizaciones políticas y de municipios por la salud. MINSAP, La Habana.
Ochoa, R. (1997): Red cubana de municipios por la salud. [ponen-
de masas. cia]. En Memorias del Congreso de Municipios Saludables,
d) Sectores sociales y productivos. Veracruz, México.
OPS (1993): Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales
4. Desarrollar habilidades y capacidades en: de salud. OPS, Washington, D.C.
a) Identificación de problemas y necesidades Restrepo, H., et al. (1995): La experiencia de OPS/OMS en Améri-
de salud. ca Latina con los municipios saludables. OPS, Washington, D.C.
Alberto Clavijo Portieles

Guillermo Barrientos de Llano
No puede separarse la salud mental del concepto las demandas de atención a médicos de la atención
integral de salud (ver en esta misma parte, el capítu- primaria por parte de la población, corresponden con
lo.18, Salud familiar), pues forma parte de ella al ser el trastornos de definido carácter psicopatológico. Los
aspecto que hace referencia al disfrute de la percep- trastornos mentales y, dentro de ellos, los cuadros an-
ción subjetiva de bienestar que implica el poseer en siosos, la depresión, los de adaptación y las psicosis,
grado suficiente los componentes biológicos, psicológi- han sido catalogados como «epidemias del siglo XXI»
cos y sociales que integran ese estado. En este capítu- (WHO, 2001), con tasas de prevalencia que alcanzan
lo se analizan los factores que permiten protegerla y en su conjunto cifras superiores al 20 %, las que, por
reforzarla. En la parte XXVIII se abordan los trastor- su magnitud y carácter, inciden y han de ser atendidas
nos que la afectan e inciden con mayor frecuencia y en su mayor parte en las instituciones de la atención
peso en la atención primaria de salud. Asimismo, se primaria (Goldberg, 2003).
abordan aquellos temas que, por su importancia, se Hoy día la hospitalización psiquiátrica se considera
ubican dentro de los principales problemas de salud en un recurso de excepción. El mayor nivel de compleji-
el área mencionada. dad de la investigación (Nicolis y Prigogine, 1987), la
En un modelo de salud, basado en el enfoque fami- atención y la rehabilitación psiquiátricas −por no hablar
liar y social, el especialista en APS necesita pertre- de la promoción y la protección− no está en los institu-
charse de los conocimientos e instrumentos prácticos tos de investigación, sino en la comunidad, allí donde
que le permitan desenvolverse con éxito en los múlti- se gestan, desenvuelven y, potencialmente resuelven,
ples aspectos psicosociales implicados a diario en su los problemas capitales del ser humano. La persona
trabajo en la comunidad, tanto en aquellos referentes saludable, integrada por completo a su medio social, a
a la promoción y prevención, como en los concernien- su trabajo y su familia, con alta autoestima y rica vida
tes a la terapéutica y la rehabilitación. espiritual, constituye el ideal concreto del trabajo en
Numerosos estudios, en los más diversos contextos salud mental. El médico general integral es el protago-
socioculturales, establecen altas tasas de morbilidad nista y estratega central de la batalla transdisciplinaria
para la enfermedad psiquiátrica (Torres de Galvis, 2000; e intersectorial, a librar en el seno de la comunidad,
Chinchilla, 2002), y refieren que cerca del 40 % de para propiciarlo.
Salud mental 91
Salud mental comunitaria. na, el entrenamiento esfintereano, los juegos y cantos
infantiles, la educación sexual, la tolerancia de la auto-
Intersectorialidad nomía y la creatividad, la relación con los adultos, el
respeto a los ancianos, las responsabilidades domésti-
Concepto
cas, los hábitos de higiene y estudio, la comunicación
El concepto de salud mental comunitaria implica: intrafamiliar, la educación formal, las reglas familiares,
− Bienestar subjetivo. el sistema premio-castigo, entre otros, son puntos esen-
− Percepción de la propia eficacia. ciales sobre los que el maestro y el médico de la fami-
− Autonomía. lia deben capacitar y orientar a los padres en el trabajo
− Dependencia intergeneracional. preventivo y para el fomento de la salud mental de sus
− Autorrealización de capacidades intelectuales y hijos. Ello tiene un valor extraordinario, equivalente a
emocionales (Barrientos, 2002). la puericultura en que se orienta a la madre sobre la
ablactación y adecuada nutrición infantil, en este caso
Según la OMS, es la capacidad del individuo para es la nucture el alimento afectivo y espiritual de la
establecer relaciones armónicas con otros y para par- personalidad. Se hace referencia a 28 de estos siste-
ticipar en las modificaciones del ambiente físico y somas integradores clave, y se insiste en su importancia
cial, o de contribuir a ello de modo constructivo. preventiva y potenciadora de la salud y el desarrollo
Cristóbal Martínez (2005) añade a esto la posibilidad personal. Se trata, en la mayor parte de los casos, de
de disfrutar esta capacidad y ser feliz. actitudes generadoras de actitudes (Clavijo, 2002). La
Se define, entonces como el estado de bienestar sub- salud mental implica el desarrollo de una personalidad
jetivo que implica la percepción, correspondiente a la y conducta caracterizadas por actitudes sanas ante la
realidad, de un adecuado nivel de adaptación física, vida, la convivencia y el cuidado personal.
psicológica y social al medio natural y sociocultural del Barrientos definió la psiquiatría o salud mental co-
cual el sujeto forma parte, y no solo la ausencia de munitaria como la psiquiatría social en acción. Lo que
trastornos mentales. Se le ha identificado con el bien- quiere decir que la psiquiatría social es el punto de par-
estar espiritual, el disfrute de felicidad, el equilibrio psí- tida de su práctica, que va a tener lugar en el escenario
quico, la madurez y la estabilidad personales. Muchos de la propia comunidad a la que pertenece su objeto de
son los atributos que le conciernen y enriquecen: auto- estudio: el hombre, tanto sano como enfermo mental-
nomía, creatividad, apertura al desarrollo de las poten- mente. De aquí deriva la integración de acciones de
cialidades y a la realización, sensatez, juicio crítico, promoción y protección de la salud, de prevención de
prudencia, inteligencia emocional, seguridad en sí mis- situaciones, grupos e individuos en riesgo, así como las
mo, espontaneidad, satisfacción de necesidades de rehabilitación psicosocial y reinserción social para
afectivas, tolerancia, madurez, serenidad, paciencia, aquellos pacientes con secuelas por su enfermedad men-
tal. Estas acciones no sustituyen sino complementan
espiritualidad, perseverancia, curiosidad, modestia, es-
las de la atención al paciente mental que es tratado, de
píritu solidario, buenas relaciones humana, etc.
modo individual y en colectivo, con las técnicas habi-
La salud mental florece en un cuerpo sano y en una
tuales, y se evita al máximo la separación de su medio
personalidad vigorosa, bien ajustada al medio familiar
social (Sánchez y Barrientos, 2001).
y social. Al respecto se considera que la principal «va-
En la medida en que la atención primaria asume la
cuna» contra los trastornos mentales es la pertenencia
función de diagnóstico y tratamiento de una cada vez
a una familia funcional, equilibrada, que dé afecto y mayor cantidad y complejidad de trastornos, la trans-
seguridad a sus miembros y propicie en sus hijos una ferencia de tecnologías y la adquisición de habilidades
educación adecuada que permita en ellos el desarrollo por el médico de atención primaria se hace cada vez
de personalidades fuertes y saludables (Clavijo et al., más necesaria. En el abordaje de los procesos de sa-
1998). lud y enfermedad mental se da, como decíamos, una
Kardiner y Linton (1955) desarrollaron el concep- situación particular: en la atención primaria junto a la
to de sistemas integradores clave, que no son otra mayor morbilidad se encuentra también la mayor com-
cosa que patrones de relación y de educación de los plejidad.
niños por parte de los adultos, devenidos fragua de fu- Por esta razón el Modelo de Psiquiatría y Salud
turas actitudes y características de la personalidad. Así, Mental Comunitarias incluye las acciones de promo-
la lactancia materna, la estimulación sensorial tempra- ción y protección de la salud con enfoque de resiliencia,
la determinación del riesgo y su superación, mantiene los dedicados a la prevención y atención de las con-
la atención al daño desde el propio medio social, y se ductas adictivas, a la conducta suicida, a los servicios
ocupa de la rehabilitación psicosocial del paciente con ambulatorios de trastornos afectivos provocados por
secuelas. Se integra al sistema de salud desde el pri- neurolépticos de larga acción.
mer nivel, interactúa con los otros dos niveles, como También se considera la hospitalización de día como
parte de una red, y favorece la proyección comunitaria alternativa de servicios de salud mental comunitarios
del servicio de psiquiatría y del hospital psiquiátrico en el primer nivel de atención, asociada con los CCSM.
(Barrientos et al., 2003). En este sentido de organización de servicios alternati-
La ampliación del campo de acción de la psiquiatría vos, la esencia está dada por su integración en una red,
(Fuente de la, 1997) a la promoción y protección de la que se extiende a otros niveles del sistema de salud a
salud la relaciona con la Salud Pública y con las con- partir del primer nivel de atención, el cual garantiza su
cepciones de salud mental, en lo que se refiere a esta vinculación con una comunidad definida y, por lo tanto,
como una condición del individuo, así como a la presta- la factibilidad de ejercer acciones de salud directas y
ción y organización de servicios, en lo que se conoce con la participación de esa comunidad.
como salud mental comunitaria (Desviat y Fernández, El modelo comunitario en psiquiatría debe estar in-
2000; Sánchez y Gómez, 2002) (Fig.12.1). merso en la comunidad a la que brinda sus servicios,
El enfoque en los factores de promoción y protec- ser capaz de movilizar los recursos de esa comunidad
ción de la salud mental se relaciona con estilos, modo, en la solución de sus propios problemas de salud men-
condiciones y nivel de vida, tanto de la persona como tal, así como de utilizar en su beneficio los recursos del
de su comunidad. Las determinantes de la salud men- sistema de salud al que pertenece.
tal son las mismas que las de la salud en general, de la Se distinguen en el modelo seis perfiles que van a
cual forma parte indivisible. determinar sus funciones, estos son: clínico, epidemio-
En cuanto al enfoque de riesgo, se pueden apreciar lógico, social, docente, investigativo y administrativo,
al igual que factores indiferenciados, algunos más es- los cuatro últimos se agrupan en un perfil sociosa-
pecíficos, entre estos: elementos genéticos, disolución nitarista.
social, condiciones de minusvalía por razones de edad, 1. Perfil clínico. Está dado por las acciones curati-
género, discapacidad física o mental, etnia, migración vas, tempranas e integrales, en la atención primaria,
y otras. Todos tienen un elevado componente en la e incluye también la rehabilitación psicosocial del
conducta humana y su base afectiva y cognitiva, por lo paciente con secuelas.
que son inherentes a la psiquiatría, concebida esta como 2. Perfil epidemiológico. Va a determinar el cuadro
integradora de lo biológico, psicológico y social del de salud mental; identifica los factores de riesgo y
hombre. Este hecho determina también el carácter ne- protección, las determinantes de la salud y las nece-
cesariamente interdisciplinario de la psiquiatría y la sidades sentidas de la población; establece las priorida-
salud mental. des y las estrategias de intervención; es responsable
En este sentido es que se incluyen aquí: los equipos del análisis de la situación de salud o diagnóstico
básicos de salud mental (ESM) que forman parte de comunitario de salud mental, punto de partida de la
los equipos de atención primaria, los centros comunita- instauración de este estilo de trabajo.
rios de salud mental (CCSM) ubicados en la propia 3. Perfil social. Está dado por la participación de la
atención primaria o en un nivel intermedio entre la pri- comunidad, contribuye en determinar las necesidades
maria y la secundaria −municipio o distrito− y los ESM sentidas por esta, participa en la programación y
especializados en situaciones prioritarias, tales como ejecución de acciones de promoción, protección
Fig. 12.1. Modelo de

salud mental
comunitaria.
Salud mental 93
y prevención, y deviene factor vital para la rehabili- mentales. Así, centra sus acciones no solo en el daño o
tación psicosocial. enfermedad y sus secuelas, sino que incluye los ries-
4. Perfil investigativo. Desarrolla pesquisas de corte gos y determinantes, y se dirige a la promoción y pro-
epidemiológico, incluyendo las cualitativas y socia- tección de la salud, a la prevención de las enfermedades
les, estudios de casos y controles, etc. mentales, a la atención de los enfermos psiquiátricos y
5. Perfil docente. Prioriza aquellos elementos de edu- a su rehabilitación y reinserción social (Levav, 1992).
cación continua destinados a la preparación a corto En las acciones de promoción y protección de la
plazo de los actores de los equipos de trabajo y los salud, la salud mental forma parte indisoluble del siste-
de educación popular para la salud, dirigida tanto a ma de salud comunitaria, en interacción con otros sec-
la población general como a los líderes formales y tores de la localidad y con la propia comunidad. Estas
no formales de la comunidad. La transferencia de acciones se dirigen a fortalecer o crear modos y esti-
tecnologías y su adaptación a la atención primaria los de vida saludables, contribuyen a elevar la calidad
va a tener un papel determinante, ya que, en su evolu- de vida de la población (Serret y Sánchez, 2004), y
ción, la atención primaria será capaz de desarrollar su actúan sobre la conducta del individuo y sobre su me-
propia tecnología, que debe superar a la transferida dio social, mediante técnicas propias de intervención
desde otros niveles de atención. La formación del comunitaria, que tienen sus orígenes en técnicas habi-
recurso humano sobre cuestiones de salud mental tuales de la práctica psiquiátrica, como las psicoterapias
en el área de salud, en pregrado y posgrado, en los individuales o de grupo, solo que se han perfeccionado
policlínicos universitarios cubanos es importante y para dirigirse a individuos supuestamente sanos que no
tiene un carácter estratégico de alcances insospe- han demandado atención, y también, sobre colectivos
chados. integrados sobre la base de su pertenencia a una co-
6. Perfil administrativo. Determinado por el carác- munidad. Se denominan técnicas participativas, por
ter gerencial al que se dirige la administración de cuanto facilitan la participación de la población en la
solución de su problemática de salud-enfermedad.
salud con el componente costo-beneficio, toma en
Las acciones de promoción y protección se dirigen,
cuenta la descentralización con la consecuente
en lo fundamental, a los llamados determinantes de la
responsabilidad al nivel local, la cogestión y la
salud y al enfoque de resiliencia (Martínez, 2003). En
autogestión. Es responsable de la evaluación inte-
las acciones de prevención de las enfermedades men-
gral y del ajuste de los programas y proyectos.
tales el modelo comunitario evalúa las conductas indi-
viduales y las de la comunidad que llevan implícita una
El modelo comunitario concibe los problemas de
posible afectación para la salud. Si estas acciones son
salud en los términos de: determinantes, riesgos y básicamente inespecíficas y se refieren a la salud en
daños. En la aplicación particular del modelo en una general, en el caso de la prevención es posible distin-
comunidad dada, estos elementos serán los propios de guir elementos específicos para algunos tipos de en-
esa localidad, que no siempre se corresponden con los fermedades. Las acciones de prevención tienen como
de la nación. Los riesgos van a estar determinados en objetivo modificar de modo favorable esas condiciones
un alto grado por factores de la conducta humana, sus que propician el trastorno psíquico y, por lo tanto, se
estilos y modos de vida y están relacionados con la dirigen al comportamiento del individuo y de la comu-
cultura. Tienen un valor importante para la salud men- nidad, así como a los factores externos a la persona
tal aunque no son exclusivos de esta. que, en no pocas ocasiones, van a ser los responsa-
En la caracterización de los problemas de salud se bles de la situación que se debe modificar (Mejías-
delimitan los daños que, en este caso, son específicos Ricart, 2001).
de las enfermedades mentales. También, y con un con- Las acciones dirigidas al daño son específicas para
cepto más amplio de daño, aparecen situaciones que la enfermedad y la salud mental, y se practican en la
afectan directamente a la salud como el suicidio, el propia comunidad, en la casa del paciente y en su
homicidio, las adicciones, los accidentes y determina- centro de trabajo o de estudio, con la participación y
das conductas no aceptadas por la colectividad, por activa de la familia y de otras personas significativas.
atentar contra las normas de convivencia social. Emplean con sistematicidad los recursos del medio
Este modelo se distingue porque el problema salud- social en el tratamiento, por ejemplo, en la terapia de fami-
enfermedad se enfoca desde la concepción de campo lias disfuncionales esta se desarrolla, dentro de lo posi-
de la salud y la multicausalidad de las enfermedades ble, en el lugar habitual donde se produce la disfunción,
con la participación de todos los miembros de esa fa- Factores de riesgo para la salud
milia. El ingreso, cuando es necesario, no se realiza en mental
una institución alejada del medio del paciente; por el
contrario, se hace siempre que es factible en su propio Factor de riesgo es cualquier característica o cuali-
hogar y con el cuidado de sus familiares. Solo en últi- dad de una persona o comunidad que se sabe unida a
ma instancia es que se lleva al enfermo a la institución una elevada probabilidad de dañar la salud. La presencia
psiquiátrica, preferiblemente a la unidad de interven- del riesgo aumenta la probabilidad del daño, su ausen-
ción en crisis (UIC) o al servicio psiquiátrico especia- cia, la disminuye (Fig. 12.2).
lizado en el hospital general. Hay riesgos biológicos para la salud mental, entre
La psiquiatría comunitaria incluye técnicas alterna- los cuales podemos señalar la desnutrición, la prema-
tivas no medicamentosas de tratamiento, por ejemplo, turidad, los traumas, las lesiones e infecciones ence-
relajación, yoga, digitopuntura, acupuntura, técnicas de fálicas, la ingestión de sustancias tóxicas y adictivas,
fitoterapia, y otras similares. En este contexto desem- las enfermedades crónicas, las sepsis, las endocrinopatías,
peñan un papel fundamental la hipnosis y las técnicas los tumores, así como el riesgo hereditario que entraña
breves de psicoterapia individual y familiar, así como la la presencia de familiares con enfermedades mentales
psicoterapia de grupo, en particular con neuróticos, de base genética, como la esquizofrenia y los trastor-
adictos y adolescentes. nos afectivos, o los riesgos concepcionales, como es el
La disminución de las secuelas de la enfermedad caso de progenitores consumidores de drogas o alco-
mental, el aprovechamiento de las capacidades rema- hol, o portadores de VIH o sífilis. Se ha comprobado
nentes y la reinserción del paciente a su medio como que madres ansiosas muy estresadas durante el emba-
ciudadano socialmente útil, es decir, la rehabilitación razo o que ingieren alcohol, psicofármacos u otras dro-
psicosocial, es uno de los pilares de la psiquiatría y la gas capaces de afectar el sistema nervioso del feto,
salud mental comunitarias (Sarraceno, 1994). En ella pueden predisponer la aparición de distintos trastornos
se pueden distinguir dos enfoques: el primero, dado por psiquiátricos en sus hijos
la adquisición o recuperación de habilidades perdidas Los riesgos sociales se pueden dividir en socioe-
en el proceso morboso por parte del paciente; el se- conómicos, familiares, educacionales, laborales y de la
gundo, dado por las oportunidades que existen o se comunidad.
crean para que el paciente utilice esas habilidades en Los riesgos socioeconómicos pueden englobarse en
su adecuada integración a su medio de pertenencia. la categoría identificada internacionalmente como
En este proceso es básica la participación de la comu- «marginalidad»: desempleo, miseria, falta de vivienda,
nidad y son sus recursos los que permitirán ejercer las explotación, hambruna, falta de acceso a los cuidados
habilidades adquiridas en la rehabilitación de los pade salud, etc. En Cuba, ajena a estos estigmas, persis-
cientes, quienes necesitan de la actitud favorable de la ten factores vinculados con limitaciones económicas,
población para recibirle o evitar aislarle de su medio, todavía presentes, que afectan sobre todo a grupos de
así como de la modificación de actitudes históricas población menos favorecidos y que se incluyen en el
peyorativas, aún prevalecientes en algunas personas, concepto genérico de «desventaja social» −población
sobre el enfermo mental. de bajos ingresos, con baja escolaridad, con problemas
Fig. 12. 2. Factores de

riesgo para la salud
mental.
Salud mental 95
de vivienda, trabajos informales, hogares disfuncio- − Hacer que prevalezca la armonía en función de la
nales, residentes en medios con mayor incidencia de consecución de las metas trazadas por ella y que
violencia y delito, etc.−. Con estos grupos se ha de estas sean adecuadas y accesibles.
incrementar y perfeccionar el trabajo preventivo y la − Ejercer la cooperación y que existan mecanismos
colaboración intersectorial, ya que constituyen la prin- asertivos de afrontamiento, predominantemente cog-
cipal cantera de trastornos de la conducta y la perso- noscitivos e instrumentales, ante situaciones crí-
nalidad, y presentan índices superiores de retraso ticas.
mental, problemas adictivos, suicidio, violencia, orga- − Practicar el respeto mutuo y que se promuevan la
nicidad y trastornos psicóticos con mala evolución. autonomía y la espontaneidad en su seno.
Los riesgos familiares, sabido el trascendente papel − Establecer formas de control adecuadas y que las
de la familia en la formación de la personalidad y en el reglas familiares no constriñan la individualidad y la
equilibrio psicológico y social de las personas (Louro autonomía.
I., 2000), incluyen, entre otros, los problemas del divor- − Estimular las relaciones humanas, el desarrollo per-
cio, la madre soltera, la ausencia física o emocional del sonal y la creatividad.
padre, la violencia doméstica, el abandono o la orfan- − Favorecer vínculos constructivos y armónicos con
dad; el maltrato físico, psicológico o sexual del menor, su medio ambiente natural y sociocultural (Clavijo,
del anciano o la mujer; el alcoholismo o la drogadicción 2002).
en el seno del hogar; las malas relaciones interper-
sonales y los patrones de conducta inadecuados; la mala
Se ha querido identificar la disfuncionalidad con la
comunicación, el hacinamiento y la promiscuidad; la
«enfermedad» de la familia. Esto es incorrecto. La en-
falta de afecto y de cohesividad, la sobreprotección, la
fermedad interesa de algún modo el nivel biológico y
inconsistencia, el abuso de autoridad o la extrema rigi-
en la disfuncionalidad hay evidente desajuste en lo
dez. Cualesquiera de estos elementos citados pueden
psicosocial, pero puede no estar presente la claudica-
verse comprometidos en la problemática de un pacien-
ción morbosa. Equipararlas es un reduccionismo so-
te. Su sola presencia basta para poner en riesgo la salud
ciogenetista que debemos evitar, lo que no afecta la
mental de los miembros más frágiles de la familia.
altísima frecuencia con que, como factor de riesgo,
Al respecto, tiene gran significación el concepto de
funcionalidad-disfuncionalidad familiar, el cual se defi- terreno o desencadenante, coinciden en el tiempo y el
ne como la efectividad con que se desenvuelve o no la espacio la disfuncionalidad y los trastornos psiquiátri-
conducta de los miembros de una familia para cumplir cos en el seno familiar.
las funciones básicas de esta y satisfacer las ne- Los riesgos educacionales, presentes en la etapa
cesidades individuales y colectivas dependientes de ello. escolar infanto-juvenil pero que, por extensión −dado
Para que una familia sea funcional, además de poseer el carácter masivo que la preparación universitaria y la
una estructura que lo permita, se deben cumplir en grado educación de adultos alcanza en Cuba− también inte-
suficiente las premisas siguientes: resa a todos los incluidos en ella, tienen que ver con
− Satisfacer las necesidades esenciales de sus miem- condiciones escolares inapropiadas, baja calidad de los
bros en lo que de ella depende. educadores, nivel de aspiraciones o de exigencias por
− Desarrollar adecuadamente sus funciones. encima de las posibilidades, déficit de tiempo para el
− Compatibilizar los intereses básicos de sus integrantes estudio, desorganización de las actividades docentes,
en forma justa y se actúe de acuerdo con el rol que incomprensión y maltrato por parte de maestros, fun-
corresponde a cada cual. cionarios o profesores, aislamiento afectivo o discrimi-
− Usar el lenguaje racional y el emocional dentro de nación, inadecuado régimen de pases o de visitas en
ella, de modo que fluyan sin grandes contradicciones, beca, atmósferas impropias o enrarecidas en albergues,
y que la comunicación en su seno sea clara, directa, malas relaciones entre alumnos o con profesores, de-
adecuada, oportuna y sincera −comunicación fun- ficiente ejercicio de la autoridad profesoral, fracaso
cional−, con formas semánticas bien elaboradas. académico, etc. (Martínez, 2003).
− Facilitar la expresión de las emociones y los senti- Los riesgos laborales para la salud mental tienen
mientos y se respete el status, autoridad y jerarquía que ver, sobre todo, con las inadecuadas relaciones
legítimas de cada cual. interpersonales entre trabajadores y con los jefes, con
los conflictos referentes al ejercicio de la autoridad y desarrollo psicomotor y del aprendizaje, los déficits sen-
la atmósfera de anomia respecto al ejercicio y los fines soriales, las enfermedades crónicas, el consumo del
del trabajo. También, con las limitaciones para poder alcohol y las drogas, las alteraciones en la identifica-
desplegar la iniciativa y creatividad profesionales, el ción sexual, el maltrato infantil, el déficit de juego y de
sentirse o ser desconocidos en derechos o potenciali- contacto con coetáneos, el abandono de los estudios,
dades, con la existencia de eventuales privilegios que el embarazo precoz, la conducta sexual desordenada,
lesionen los intereses legítimos del trabajador, el acoso la ausencia de hábitos deportivos y de recreación sana,
sexual o el maltrato psicológico, el conflicto entre aspi- la subescolarización, los accidentes, la inclinación al
raciones o demandas y las capacidades, el error voca- suicidio, las malas compañías, el vagabundeo, la activi-
cional, la mala organización o el exceso de trabajo, un dad delictiva, etc. (Ey et al., 1996).
régimen indebido de descanso o rotaciones, etc. (Levi,
2005). Se ha descrito últimamente el llamado burnout
laboral, frecuente en profesiones como las del inten-
Factores de protección para la salud
sivista y del residente con exceso de guardias y altera- mental
ciones del régimen de descanso, así como el burnout
del cuidador, presente tanto en familiares como en en- En contraste con lo anterior, existen factores pro-
tectores de la salud mental, que son las condiciones
fermeros y otras personas consagradas al cuidado ha-
o los entornos capaces de favorecer el desarrollo de
bitual de enfermos crónicos discapacitados.
los individuos o los grupos, contrarrestar los riesgos y,
Los llamados riesgos de la comunidad son aquellos
en muchos casos, reducir los efectos de circunstan-
que tienen que ver fundamentalmente con las relacio- cias desfavorables. Los hay externos, tales como una
nes de convivencia, tales como conflictos entre veci- buena familia extensa, apoyo de un adulto significati-
nos, violencia física o sexual, aislamiento social, mal vo, integración social y laboral, etc., e internos, como
uso del tiempo libre −ausencia de áreas deportivas, cul- la estima, seguridad y confianza en sí mismos, la faci-
turales, recreativas−, discriminación por razones racia- lidad para comunicarse y lograr empatía, entre otros.
les, religiosas, políticas, económicas o sexuales; baja Los factores protectores de la salud mental se pue-
calidad en la atención de salud o dificultades en el ac- den dividir en personales, familiares y socioculturales
ceso a las instalaciones sanitarias, educacionales, cul- o comunitarios (Fig.12.3).
turales o recreativas; mal ambiente comunitario y, en Los factores protectores personales se dividen en
otros medios, persecuciones políticas, asaltos, conflic- biológicos y psicosociales. Los biológicos se corres-
tos entre bandas juveniles, fácil acceso a las drogas, ponden con un buen estado de salud corporal, la au-
crimen organizado, etc., males estos que hoy abundan sencia de predisposición genética a las enfermedades
en el mundo globalizado (Okasha, 2005) donde cada mentales, así como de hábitos tóxicos, y la posesión de
vez más el estado neoliberal se desentiende de sus obli- un temperamento fuerte y estable, bien equilibrado. Los
gaciones con la salud mental de sus pueblos (Desviat, factores personales de tipo psicosocial tienen que ver
1999). con un adecuado estilo de vida y una buena integra-
A su vez, existen riesgos personales y de la conduc- ción de la personalidad, con actitudes acertadas y opti-
ta individual, que incluyen los mencionados daños bio- mistas ante la vida, con educación y nivel cultural
lógicos pre, peri y posnatales, los trastornos en el idóneos, buena adaptación familiar y social, adecuada
Fig. 12.3. Factores

para la protección
de la salud mental.
Salud mental 97
comunicación y relaciones humanas, estabilidad de el tipo de gobierno y la voluntad política de este y de
pareja y empleo, suficiencia económica, satisfacción los gobiernos locales en relación con el cuidado de la
de sus necesidades espirituales y afectivas, plenitud salud de la población, y tienen que ver con las facilida-
sexual, espíritu solidario, madurez personal, ímpetu de des que la sociedad y la cultura ofrecen a las personas,
desarrollo, apropiada autoestima y confianza en sí al nivel comunitario, para proteger su salud mental, ta-
mismo, seguridad personal y autoeficacia. Hoy día se les como la existencia y accesibilidad a buenos servi-
maneja al respecto el concepto de resiliencia. cios preventivos y asistenciales de salud integral, y a
Por resiliencia se entiende la capacidad del ser hu- los específicos de salud mental, como es el caso de los
mano para afrontar las adversidades de la vida, supe- CCSM (Barrientos et al., 1995). También influyen la
rarlas y ser transformado positivamente por ellas, esto buena organización sociocomunitaria y el clima de li-
implica una combinación de variados factores. Cristó- bertad, seguridad y paz ciudadana, la accesibilidad a
bal Martínez (2001) señala que el enfoque de resi- instalaciones deportivas, culturales y recreativas, la
liencia es un llamado a centrarse en cada individuo oferta de opciones sanas de diversión, libres de alcohol
como alguien único, y enfatiza las potencialidades y los y la posibilidad de desplegar la iniciativa, creatividad y
recursos personales que permiten enfrentar situacio- libre participación del ciudadano en la organización,
nes adversas y salir fortalecido, a pesar de estar ex- gobierno y disfrute de la vida en su comunidad. El ple-
puesto a factores de riesgo. Según este autor, individuos no empleo, la vivienda apropiada, adecuadas opciones
resilientes son aquellos que, al estar expuestos a un educativas, vocacionales y de superación cultural y
conglomerado de factores de riesgo, tienen la capaci- profesional, el tener a su alcance un médico que le
dad de utilizar los factores protectores para sobrepo- conozca, y cuide integralmente y con responsabilidad
nerse, crecer y desarrollarse adecuadamente, y llegan de su salud y la de su familia, constituyen efectivos
a madurar como seres competentes, pese a los pronósti- garantes sociales de la salud mental.
cos desfavorables. De ahí la importancia de promover
estos rasgos asertivos o «resilientes» en la personali-
Familia y salud mental
dad. Centrarse en los factores protectores y fortalecer
la personalidad es desarrollar un enfoque de resiliencia,
El grupo asesor metodológico para los estudios de
el cual complementa y no sustituye el enfoque de riesgo.
familia en el Ministerio de Salud Pública de Cuba elabo-
Los factores familiares protectores se asocian al
ró una definición de salud familiar para el Manual de
concepto de funcionalidad antes referido, siempre que
Intervención en Salud Familiar, que hace referencia
se cumplan las funciones de maternidad y paternidad,
exista suficiente integridad estructural, funcional, psico- al resultado de la interrelación dinámica del funciona-
dinámica, ecológica, económica y semánticocomu- miento de la familia, las condiciones materiales de vida
nicacional de la familia, con capacidad para enfrentar familiar y la salud de sus integrantes (Louro, 2004).
las crisis, y prevalezcan el ambiente de autonomía, Se considera saludable una familia cuando está pre-
cohesividad, afecto y espontaneidad, así como las ten- sente la salud de sus integrantes, tanto en sus aspectos
dencias familiares al desarrollo. Nada protege tanto al físicos como mentales y sociales, con adecuada inte-
ser humano de la soledad, la angustia y la inseguridad gración de sus componentes estructurales, funciona-
como el sentirse amado, aceptado y comprendido por les, psicodinámicos, semántico-comunicacionales y
sus seres queridos, sobre todo cuando se ve compulsa- ecológicos entre ellos y con el ambiente natural y co-
do por la vida a enfrentar dificultades y retos de todo munitario. No se trata de una simple sumatoria de ele-
género. El alimento que más fortalece la personalidad mentos, sino la resultante compleja de la adecuada
y le protege, es el amor −de pareja, filial, de familia−. integración familia-ambiente natural y social, posible
En el núcleo familiar donde cada cual encuentra su en la medida en que la familia cumpla con las funcio-
espacio, consideración, respeto, valor y afecto, las co- nes y satisfaga las necesidades de sus integrantes que
sas suelen funcionar psicológicamente bien. el devenir histórico social y cultural le tiene encomen-
Por último, los factores protectores socioculturales, dadas, siempre que no exista un daño corporal o men-
que parten de los llamados determinantes de la salud tal significativo y estable en alguno o varios de sus
−empleo, educación, alimentación, vivienda, ecosistema, miembros que, por el carácter severo de su sinto-
agua potable y paz, entre otros− van a estar relaciona- matología, perturbe habitualmente el buen funciona-
dos con la organización del Estado, su base económica, miento familiar (ver Cap.18).
La familia no es un cuerpo biológico, sino una Salud mental e intersectorialidad

organización social integrada por seres biológicos que,
a un tiempo, y sobre todo, son seres sociales con una La intersectorialidad responde a la naturaleza inte-
interacción psicológica entre ellos, que los enmarca gral de los problemas de salud y, por tanto, a la necesi-
como integrantes de una institución social sustenta- dad de actuar desde diferentes sectores sociales para
da en vínculos espirituales y afectivos que la hacen resolverlos. Si se pretende actuar sobre la modifica-
única y fundamental para la persona y la colectividad. ción de las condiciones de vida de la población y los
No puede desvincularse lo biológico de lo psicológico, estilos de vida de las familias y los individuos, es im-
lo social y lo cultural en ella ni, por tanto, del concepto prescindible trabajar con el conjunto de la sociedad para
la modificación de voluntades, la definición de solucio-
integrador de salud familiar que sustenta nuestro mo-
nes y su realización práctica.
delo de medicina general integral (Clavijo, 2002).
El sector salud tiene el rol de asesorar técnicamen-
Cuando se habla de salud mental de la familia se le
te al gobierno local y sus instituciones, y a las organiza-
considera la dimensión de ese concepto de salud inte- ciones comunitarias y medios de comunicación, en los
gral vinculado con su vida espiritual, sus afectos, valo- programas de salud mental de la comunidad. El hecho
res, motivaciones y patrones de comportamiento e de que el sector salud lidere estos procesos no significa
interrelación, su estilo y modo de vida, la forma saluda- que pueda por sí solo realizarlos por entero. El identificar
ble o no con que maneja sus intercambios y conducta aliados y oponentes es una necesidad para el diseño y
para promover y cuidar la salud mental de sus inte- ejecución de estrategias válidas de salud mental, pero
grantes. trabajar con problemas tales como el alcoholismo, el
Por el valor primordial que tiene el papel de la fami- suicidio, las drogas, la violencia, el estrés social o la
lia en el proceso de producción social de la salud men- salud mental de los ancianos o los adolescentes, reba-
tal de las personas, es que se afirma, sin considerar a sa las posibilidades del sector salud. Resulta, pues,
la familia como un sistema con el cual interactuar como imprescindible aprender a trabajar y liderar equipos
inter y transdisciplinarios, tanto dentro como fuera de
unidad para abordar la problemática de salud y no como
nuestro sector, desarrollar habilidades de comunica-
mera suma de individualidades, que sin un abordaje
ción interpersonal y de conducción grupal, dominar las
con enfoque familiar de los programas de la salud men- técnicas participativas, y asumir compromiso social.
tal, estos no pudieran alcanzar el éxito e impacto al que El empeño que conduce hacia una adecuada integra-
se aspira. Trabajar la funcionalidad familiar es fomen- ción programática, a nivel horizontal, en la base, es lo
tar salud y prevenir trastornos emocionales, del apren- que permitirá evitar la duplicidad de acciones y el aho-
dizaje, de la personalidad y del comportamiento, es rro de recursos, priorizar la solución de los problemas
prevenir adicciones, violencia y suicidio, es combatir de salud identificados y asumidos por la comunidad, y
los trastornos neuróticos y disminuir el impacto de comprometer a las personas, familias, instituciones y
muchas psicosis y enfermedades mentales de larga organizaciones en la solución efectiva de esos proble-
evolución, es dar atención psicológica y psiquiátrica mas.
de calidad, y ponerse en el camino correcto de la re- Esa priorización de los problemas, como se verá al
habilitación psicosocial. abordar el tema del diagnóstico comunitario, ha de ha-
cerse con la participación activa y protagónica de la
Se ha comprobado la relación existente entre de-
comunidad, sobre la base de los criterios siguientes:
terminados patrones de conducta familiar y la ulterior
− Trascendencia social: impacto en la población.
aparición de trastornos psíquicos, con una mayor o
− Magnitud del daño: tasas e indicadores.
menor especificidad. Genética, aprendizaje y medio − Vulnerabilidad: posibilidad real de modificarlos.
ambiente familiar constituyen la triada integradora del − Costo-tiempo-recursos: inversión requerida para
patrón básico de la personalidad y, por ende, de su lograr efectos.
fortaleza y estado de salud. Sin negar la influencia de
otros factores biológicos, psicológicos y sociales, si se Para todo ello, se ha de tomar en cuenta las políti-
tiene a la familia de nuestro lado y se sabe trabajar cas de la psiquiatría y la salud mental comunitarias
con ella en la batalla por alcanzar la salud mental de siguientes:
nuestra comunidad, se garantizará la principal premisa − Reorientación de los servicios asistenciales ha-
del éxito. cia la APS.
Salud mental 99
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Yodalia Leyva Marín, Ileana Artiles de León,

Lourdes Flórez Madan, Ana María Cano López,
Ofelia Bravo Fernández, Mariela Castro Espín,
Mérida López Nodarse, Mayra Rodríguez Lauzurique
Concepto Las gónadas se diferencian entre la 6ta. y 8va. se-

manas en testículos y ovarios, y surge así el sexo ge-
Antes de desarrollar este capítulo, se deben recor- nital.
dar algunos conceptos que se manejarán en lo adelante. La observación en vivo de los genitales del recién
Salud sexual, según la OMS (2001), es «la integra-
nacido establece el sexo social, que marcará los roles
ción en el ser humano de lo somático, lo emocional, lo
y las expectativas que se crean alrededor de ese o esa
intelectual y lo social de la conducta sexual para lograr
recién nacido(a). Desde ahí se desprende el nombre,
un enriquecimiento positivo de la personalidad humana
el tipo de ropas −para muchos el color rosado para las
que facilite sus posibilidades de comunicación y de dar
niñas y el azul para los varones−, los juguetes −muñe-
y recibir amor».
Sexualidad son «las características biológicas, psi- cas para las niñas, los carritos para los varones− y has-
cológicas y socioculturales que nos permiten compren- ta el modo de tratarlos.
der el mundo y vivirlo a través de nuestro ser como Desde pequeños los niños aprenden a sentir y a com-
hombres o mujeres» (Cano, 2001). portarse como «hombres» o como «mujeres». Es muy
Es una necesidad humana, expresada a través del común escuchar «los niños no lloran», «no juegues con
cuerpo como parte de la personalidad, que determina muñecas que eso es de niñas», «juega con los niños,
lo femenino o lo masculino, de la imagen y conciencia que los niños no juegan con las niñas», y en el otro
de cada ser humano, y también es parte de la identidad. caso «no juegues a la pelota que eso es de varones»,
La sexualidad tiene tres componentes fundamenta- «no te subas a los árboles que eso no lo hacen las
les: el biológico, el social y el psicológico. La dimensión niñas», «no corras, no grites que las niñas caminan sua-
biológica lleva al sexo biológico. ve y no gritan», «siéntate con las rodillas unidas, que
El sexo biológico es el conjunto de características así se sientan las niñas». De esta forma se van incul-
anatómicas y fisiológicas que diferencian a los seres cando los valores que definen su identidad, así como las
humanos en femeninos y masculinos. formas de relacionarse entre sí.
De la combinación de los cromosomas aportados Se establecen mecanismos de inclusión-exclusión,
−el X por la mujer y el Y por el hombre− se obtiene el premio-castigo, que van conformando la personalidad
sexo cromosómico: de niños y niñas, que van a frenar o sancionar la trans-
la fórmula XX, sexo femenino gresión de valores, normas y comportamientos
XY, sexo masculino adscriptos a cada sexo.
Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales 101
A partir de ese momento, los estímulos que lo ro- ¿Qué es una sexualidad sana?
dean, el ambiente y la familia fundamentalmente, van
a empezar a conformar comportamientos de tipo fe- Según el Informe Técnico 572 sobre Instrucción y Asis-
menino o de tipo masculino. Así surge el sexo psicoló- tencia en cuestiones de sexualidad humana: «Formación
gico y socialmente actuará de acuerdo con ser hombre de Profesionales de la Salud» de la OMS (1975) para
o con ser mujer. disfrutar una sexualidad sana, son elementos básicos:
Según Anameli Monroy (Bravo, 2000) «si el sexo − La aptitud para disfrutar la actividad sexual y repro-
biológico coincide con el sexo social y psicológico se ductiva, y para regularla en conformidad con una
puede decir que se logra una identidad sexual», y se ética personal y social. La sexualidad humana, des-
entiende por identidad sexual el factor psicológico de de su concepto más amplio, es el derecho que tiene
la sexualidad y comprende tres elementos indivisibles: cada ser humano a vivirla de manera plena, placente-
la identidad de género, el papel de género y la orienta- ra, responsablemente, sobre la base de la igualdad,
ción sexual. sin excluir sexo, raza ni orientación sexual.
Así −continúa la autora citada− «la identidad de gé- − La ausencia de temores, sentimientos de vergüenza
nero, que es el aspecto psicológico de la sexualidad es y culpabilidad, creencias infundadas y de otros fac-
el sentirse hombre o mujer y manifestarlo externamente tores psicológicos que inhiban la reacción sexual o
a través del rol de género que es todo lo que una per- perturben las relaciones sexuales. Muchos mitos y
sona hace o dice para indicar a los otros y/o a sí mismo tabúes producto de modelos transmitidos de gene-
el grado en el que se es hombre, mujer o, inclusive, ración en generación, inhiben y afectan, en muchas
'ambivalente' y la orientación sexual que se refiere a la ocasiones, la relación sexual del individuo o de la
atracción, gusto o preferencia para elegir compañero pareja. Son mitos, sobre los que hay que trabajar
sexual». educativamente: «la mujer que insinúa o solicita al
¿Y cómo el sujeto incorpora estos comportamien- hombre es una cualquiera; así me enseñó mi pa-
tos? A través de los canales de socialización. Se en- dre», nos decía un paciente. «Si te inhibes y no te
tiende por socialización el proceso por el cual los entregas al placer en la relación sexual, evitas el
individuos adquieren conductas y valores asociados con embarazo»; «ponerte de pie, sin zapatos, después
sus papeles culturalmente asignados. del coito, puede volverte loca»; «la masturbación es
Los canales fundamentales de socialización son: sucia y enferma»; «la mujer no tiene porqué tener
− La familia. orgasmo»; «el cuerpo de una mujer embarazada no
− La educación. es atractivo», etc.
− Los medios masivos de comunicación. − La ausencia de trastornos orgánicos, de enferme-
− La religión. dades y deficiencias que entorpezcan la actividad
sexual y reproductiva.
Estos canales de socialización se encargan de con-
formar, mantener o perpetuar valores, creencias y ac- De todo esto se desprende también el velar por
titudes que influyen y contribuyen en el modo de pensar aquellos factores de riesgo que atentan contra una
y actuar de las personas. salud sexual y reproductiva sana.
Ninguno de los tres componentes −biológico, psico- La relación sexual temprana −12 a 13 años de edad−
lógico y social− de lo sexual es determinante por sí la inestabilidad en la pareja, el uso del aborto como
método anticonceptivo, la práctica de un sexo no seguro
mismo, sino que actúan dialécticamente y en determi-
y la promiscuidad, pueden ser causa de muchos males.
nado momento del desarrollo humano; uno de ellos
El embarazo precoz, embarazo en adolescentes,
puede tener una influencia o papel preponderante para
embarazo no deseado al que el hombre no hace frente
la continuidad del desarrollo. en muchos casos porque considera que «el haberse
Esto se analizará cuando se trate sobre la sexuali- embarazado no es problema de él, es ella que no se
dad en las diferentes etapas de la vida, partiendo del cuidó», termina generalmente con un aborto que la fa-
principio de que el hombre es un ser sexuado desde milia ignora o apoya; o si acepta el embarazo, significa
que nace hasta que muere, y que cada una de las célu- la deserción escolar y la frustración al no poder conti-
las que integran su organismo es sexuada. nuar la muchacha los estudios, o el niño se convierte
en el hijo de la abuela, esta lo atiende, lo cuida para que En los círculos de adolescentes, los de embaraza-
su hija pueda seguir adelante y la joven no vive ni disfruta das y los de abuelos pueden llevar a cabo verdaderas
la responsabilidad de madre ni lo que esto implica. campañas de educación sexual para garantizar una
El aborto −se insiste en que no es un método anti- sexualidad sana, plena, responsable, segura y placen-
conceptivo y, por tanto, debe evitarse− que se acepta tera. Para esto, el médico debe prepararse bien.
como algo muy natural, sencillo e inocuo, puede ser Es necesario que comprenda que la relación sexual
después causa de lesiones en el cuello uterino, cáncer es algo más que lo relativo a las relaciones sexuales
cervicouterino u otras complicaciones. Se llega a él íntimas, algo más que el coito. «La educación sexual es
con gran naturalidad; el desconocimiento y la falta de una educación para la sexualidad, entendida esta como
educación sexual hacen que la mujer acuda a este las expresiones afectivas, ideológicas, éticas y filosóficas,
método confiada en las condiciones en que se realiza vinculadas y derivadas del hecho biológico del sexo»
en nuestro país: centros de salud adecuados, personal (Flasses, 1994; Bravo, 2000).
especializado y con las mejores medidas de asepsia y En los documentos «Derecho a la Vida», Recomen-
antisepsia. Irresponsablemente, algunas jóvenes, «como daciones del Seminario sobre Educación Sexual y Sa-
no sienten nada y es tan rápido», abusan del aborto lud Reproductiva de la Federación Latinoamericana
con frecuencia, aunque conocen que existen otras me- de Sociedades de Sexología y Educación Sexual, cele-
didas para evitar ese embarazo. brado en Varadero en 1994, se señalan los principales
Las enfermedades de transmisión sexual −sífilis, ble- objetivos y finalidades de la educación para la sexuali-
norragia, condiloma, herpes genital, etc.− se observan dad y las áreas sobre las que esta puede causar im-
en estas adolescentes y en mujeres jóvenes que llevan pacto. En él se plantea el derecho a:
una vida sexual promiscua o que resultan víctimas de − Una sexualidad plena.
una relación contagiante, en ocasiones de su propia − La equidad de género.
pareja. Aumentan las enfermedades de transmisión − Formar una familia.
sexual y el sida. Los jóvenes confían en que ellos no se − La salud sexual.
van a enfermar, que su pareja es estable −y a lo peor, − La planificación familiar.
hace una semana que lo conoce y ya están haciendo
vida sexual activa−. Además, creen que como solo tie- Para lograr estos objetivos en su población, inde-
nen relación sexual con esa persona no hay riesgo. pendientemente de los planes que se trace, el médico
Consideran que el preservativo −condón−, el más ade- requerirá, como elementos de su personalidad aplicables
cuado de los anticonceptivos por su acción, al evitar en el quehacer diario y en la relación médico-paciente:
un embarazo no deseado y las enfermedades de − Asumir su propia sexualidad y aceptar la de los demás.
transmisión sexual, les impedirá sentir placer, limitará el − Disponer de información científica sobre la sexualidad.
disfrute de una sexualidad plena, o «estorba»; o senci- − Crear y poner en práctica los sentimientos y actitu-
llamente no lo usan porque no le gusta a él y ella es des de equidad entre los sexos.
incapaz de defender su salud sexual explicándole a su − Respetar las diferencias individuales y socioculturales.
compañero o imponiéndose, y no admitiendo una rela- − Saber dialogar, y ser tolerante y democrático.
ción sexual sin protección, ya que esto pone en peligro − Haber superado mitos, prejuicios y tabúes sexuales.
constante su salud sexual y reproductiva. − Ser participativo, empático y comunicativo, pero res-
El médico de familia genera las condiciones para petando siempre los principios éticos y morales que
preservar la salud física y mental mediante la práctica señala su sociedad y su condición de profesional ho-
educativa y el fomento de los hábitos de vida más ade- nesto.
cuados que propicien esta. Una de sus actividades más
importantes tiene mucho que ver con la salud sexual y
la reproductiva, y es, precisamente, la atención a Orientación sexual y médico
niños, adolescentes, embarazadas, adultos jóvenes y de familia
adulto mayor, con los que puede realizar acciones edu-
cativas en el campo de la sexualidad. El objetivo es Ante los problemas relacionados con la sexualidad,
instruir a esta población en los problemas relacionados la persona tradicionalmente acudía al psicólogo o al
con la educación sexual, la planificación familiar y psiquiatra, quienes los abordaban desde los aspectos
alertarlos contra los factores de riesgo. psicológicos. Pero cuando surgía la idea de que la
afección se inclinaba hacia lo orgánico, la mujer bus- se acompaña la posibilidad de enjuiciar a los adultos
caba al ginecólogo y el hombre al urólogo. Si bien los que los rodean, no solo por sus gustos de canciones o
profesionales procuraban dar una atención integral apo- vestuarios, sino por la conducta y actitud ante la vida.
yándose o remitiendo a otro especialista de ser nece- Además, no todos los adolescentes han tenido mode-
sario, se hacía trabajoso poder brindar un buen servicio. los adecuados de sexualidad, pareja y familia. Por eso
La atención secundaria en hospitales clinicoqui- es difícil que puedan vivir la sexualidad exenta de con-
rúrgicos también recoge experiencias de atención flictos, unido también a la desinformación y desconoci-
interdisciplinaria con la participación de múltiples es- miento, los tabúes que reciben «por herencia», es decir,
pecialidades. Algunos de ellos, por sus recursos y casuís- por la transmisión sociocultural que les llega de forma
tica, pueden ofrecer servicio de tercer nivel asistencial incidental, la poca posibilidad de planificar el futuro y
y constituir un centro de referencia. la no conciencia de los peligros.
Sin embargo, por lo atractivo que resultan para
No es posible desconocer la sexualidad en la aten-
los adolescentes los programas de orientación sexual,
ción integral a la salud humana. Esta, mucho más que
estos colaboran, relacionando otras áreas como cultu-
cualquier otra función fisiológica, resulta imbricada en
ra y deporte, lo que ayuda a enriquecer los intereses y
todas sus relaciones sociales y afectivas. Desde la edad a favorecer un mayor disfrute de todas las posibilida-
temprana en que se manifiesta la conciencia de inde- des de realización.
pendencia, el niño o la niña comienzan a asumir el rol En la etapa final de la adolescencia comienza la elec-
de género asignado, y sus expresiones, junto a otras ción de la pareja con el fin de constituir la familia. Por
manifestaciones en cada etapa, van mostrando el de- tal razón, no deberán obviarse los factores que influ-
sarrollo. yen en una adecuada elección. Sin pretender encasillar
La sexualidad se vincula estrechamente a la reali- la elección en un esquema a seguir, las cifras de divor-
zación personal; los afectos, la formación de la pareja cio que se producen en el primero y segundo años de
y la familia, y el intercambio íntimo personal, son tam- matrimonio, hace pensar que hombre y mujer no están
bién expresión de ella. Los motivos de consulta con preparados adecuadamente para tal decisión.
ella relacionados, siempre tienen en mayor o menor La orientación sexual a los adultos plantea a los es-
medida, causas o expresiones psicógenas, pues su tras- pecialistas una ardua tarea. Ellos pueden defender sus
cendencia en el bienestar es importante, ya que los posiciones «a capa y espada». La resistencia a un cam-
«modelos» de mujer y, sobre todo de varón, de nuestra bio de actitud hacia la sexualidad está impregnada de
cultura, exigen no tener problemas en esa área y nece- múltiples expresiones de defensa de sus puntos de vis-
sitan la orientación sexual. ta. Se manifiestan la orientación selectiva, las resisten-
La orientación sexual se enfoca como un trabajo de cias motivacionales y el equilibrio, con tal claridad que
límites estrechos, toda vez que responde a inquietudes parecerían sacadas de los ejemplos clásicos. Afloran
sobre situaciones específicas. Incluye la educación también los criterios de doble moral y prejuicios.
La orientación requiere el desarrollo de ciertas ha-
sexual, pues sería erróneo presuponer que todo el que
bilidades básicas que propicien escuchar atentamente
solicite orientación o consejo conoce lo necesario acer-
para conocer el problema de la persona. Debe percibir
ca del tema de la sexualidad.
que el orientador lo escucha y comprende, mientras
La orientación sexual debe considerarse un trabajo verifica con su consultante si realmente lo está com-
perteneciente a la esfera de las acciones preventivas prendiendo y la percepción del orientador es adecua-
y, en ese sentido, se hace necesario llevarla a cabo en da. El médico debe apoyar al paciente en la percepción
todos los grupos etáreos. y comprensión de sí mismo, su situación y posibles so-
La adolescencia, a causa de los cambios biológicos luciones o cambios.
y psicológicos, así como de la asunción de las nuevas La orientación, en general, y la sexual, en particular,
responsabilidades sociales que se contraen en esa eta- persiguen ayudar al paciente a que se dé cuenta de
pa, hace que las expresiones de la sexualidad se vean que hay más de una manera de ver las cosas, ofrecer
con inmenso temor por parte de los adultos. Es nece- un modelo o guía en la búsqueda de soluciones alter-
sario, entonces, desplegar los mayores esfuerzos para nativas de ver un evento, y que él o ella aprenda la
que arriben a ella con los conocimientos necesarios autointerpretación para encontrar otros puntos de
para que la pulsión sexual pueda ir vinculada a la nue- vista para entender mejor sus problemas con nuevas y
va expresión amorosa que surge: la relación de pareja. distintas soluciones. La orientación propicia que el o la
Al trabajar con los adolescentes no puede olvidarse que paciente conozca mejor sus sentimientos ocultos y cómo
a su característica «rebeldía» −quizás la más señalada− se relacionan con lo verbalizado.
Respuesta sexual humana gra durante esta una ingurgitación por vasocon-
gestión de toda la zona del clítoris o del glande,
La conducta sexual humana ha motivado muchos una expansión y elongamiento involuntario de las
estudios, son notables los de Dickinson como Human paredes de la vagina y en el hombre una eleva-
Sex Anatomy, 1933, y Atlas de Anatomía Sexual Hu- ción de ambos testículos hacia el perineo, por acor-
mana, en 1949. Kinsey en 1938 comenzó estudios tamiento del cordón espermático: erección del
epidemiológicos sobre sexualidad que guardó secreta- pene. Durante esta fase se logra la lubricación de
mente por temor al público y a la justicia, hasta que en la vagina en la mujer y la erección peneal en el
1953 publicó su famoso informe (Leyva, 1992). Fue un hombre. Se produce también tumescencia de las
estudio en Nueva York, con una muestra numerosa mamas.
sobre conducta sexual humana, pero con un enfoque 2. Fase de meseta. En la mujer se produce en esta
sociológico. No es hasta 1966 en su libro La Respues- etapa la retracción del clítoris, se establece una
ta Sexual Humana que William Master y Virginia plataforma orgásmica que provoca una constric-
Johnson, ginecólogo y psicóloga, respectivamente, ción fisiológica hacia el tercio externo vaginal, que
abren una ventana al conocimiento y estudio de la actúa como una especie de tapón. En el hombre,
sexualidad, realizado con todo rigor científico en su esta fase se caracteriza por un cambio de color
laboratorio con más de 360 parejas. en el glande, que se torna rojo purpúreo.
3. Fase orgásmica. Aparecen contracciones, tanto
en la vagina como en el pene, la eyaculación en el
¿Cómo se origina la respuesta hombre y la sensación de máximo placer en la
sexual? mujer. Estas contracciones expulsivas son rítmi-
cas en ambos sexos. En el hombre, las contrac-
La respuesta fisiológica básica del organismo hu- ciones se desarrollan a todo lo largo de la uretra
mano a la estimulación sexual está dada por dos reac- peneal y empujan el líquido seminal desde las por-
ciones: una reacción primaria, que es una extensa ciones prostáticas y membranosas de la uretra
vasocongestión, y una secundaria, que es un aumento hacia y a través del meato uretral. En esta fase el
generalizado de la tensión muscular. placer sexual llega al máximo: el hombre disfruta
La vasocongestión puede ser superficial y profun- de un orgasmo en cada coito, mientras que en la
da, y la miotonía refleja la contracción de músculos mujer pueden aparecer varios orgasmos, siempre
voluntarios e involuntarios.
que se mantenga la excitación.
Dentro de este esquema descrito por Master y
4. Fase resolutiva. Es una fase regresiva, de relaja-
Johnson podemos observar, por tanto, que la respues-
ción, sensación de bienestar y de aflojamiento, en
ta sexual no consiste en una causalidad única, sino en
la cual los varones están refractarios a nuevas
los dos componentes específicos ya citados, por eso se
erecciones.
dice que la respuesta sexual es bifásica. Como los dos
componentes de la respuesta sexual están controlados
Esta respuesta sexual puede estar alterada en cua-
por distintas partes del sistema nervioso central, uno
lesquiera de sus fases y dar lugar a las disfunciones
de ellos puede bloquearse o inhibirse, mientras que el sexuales.
otro permanece normal. Por esta razón se explica que En 1974, Helen Singer Kaplan describe la respues-
en las disfunciones sexuales puede existir eyaculación ta sexual humana en solo dos fases, el modelo bifásico:
sin erección y erección sin eyaculación en el hombre, una fase que provoca la vasocongestión genital, y ori-
e ingurgitación y lubricación, sin orgasmo en la mujer. gina la erección en el hombre y la congestión y lubrica-
La erección se halla mediada por la actividad parasim- ción en la mujer; esta fase está regida por el sistema
pática del sistema nervioso autónomo, mientras que la nervioso parasimpático. Y una segunda fase, causa de
eyaculación es regulada por la actividad simpática. las contracciones musculares que culminan en el or-
Master y Johnson describen cuatro fases o ciclos gasmo en ambos sexos, y está regida por el sistema
en la respuesta sexual humana: nervioso simpático.
1. Fase de excitación. Se genera a partir de una Entre 1977 y 1979 la Kaplan agrega un tercer compo-
estimulación somatogénica o psicogénica, que pro- nente a su modelo bifásico que es la fase llamada
duce un incremento de la tensión sexual, y se lo- de deseo.
Según Anamely Monroy «la respuesta sexual hu- comprensión y la disposición de darlo todo por el ser
mana es la respuesta integral del organismo a un estí- querido, es derecho tanto del hombre como de la mujer.
mulo sexual efectivo que engloba cambios fisiológicos La mujer debe poder disfrutar al igual que el hombre
genitales y extragenitales. Es una reacción en la que de la satisfacción. Esta es una de las primeras premisas
se involucra el organismo en su totalidad y en la que de la relación sexual. Muchos ignoran esto o no lo quie-
intervienen no solo los genitales, sino los sentimientos, ren reconocer, y hacen de su relación de pareja una
pensamientos y experiencias previas de la persona situación de egoísmo, vanidad y desconsideración.
(Bravo, 2000)».
En la respuesta sexual influyen factores biológicos,
psicológicos y sociales. La edad, el estado de salud, la Lo social en la relación
personalidad, la autoestima, la asertividad, la capaci- de pareja
dad de comunicarse con la pareja, la privacidad, el
ambiente donde se lleve a cabo, y la ausencia de temo- La sexualidad humana, con su base biológica de
res a ser sorprendidos, al embarazo, a las ITS, influirán mucho peso, no es un hecho puramente biológico, sino
en el éxito de esta o no.
también un hecho social, en el que es muy importante
Toda una serie de contracciones reflejas involuntarias
la comunicación entre la pareja. Esta es la otra premi-
y rítmicas de las estructuras que comprenden la plata-
sa valiosa en la relación sexual. Debe existir entre el
forma orgásmica, o sea, de los músculos y tejidos que
rodean el introito vaginal en la mujer, y que provocan la hombre y la mujer la suficiente confianza que garanti-
emisión y la eyaculación en el hombre, serán las cau- ce una comunicación libre, amplia, que es, a la vez, ne-
sas del orgasmo, tanto en el hombre como en la mujer. cesaria para una relación de pareja satisfactoria.
Pero si importante es conocer la respuesta sexual Muchas de las situaciones conflictivas y disfunciones
humana y las disfunciones que pueden presentarse, en la pareja, se resolverían tal vez con una buena co-
también es importante aclarar la trascendencia de la municación. A veces, las personas llevan años unidos
relación de la pareja como seres sociales que son, y el y prácticamente se desconocen. La mujer no es capaz
logro de una relación conyugal armónica, a partir de de expresar al hombre todo lo que siente o desea.
una convivencia adecuada. Por lo tanto, se analizará la En oportunidades todo se da por comprendido o rea-
situación de la mujer a lo largo del desarrollo histórico. lizado. Muchas parejas con magníficas relaciones
interpersonales, que comparten todos sus intereses y
motivaciones, son incapaces de comunicarse lo que más
Sociedad y mujer placer les causa en la relación sexual o aquello que
En la Edad Media, los sabios y sacerdotes discutían más desearían disfrutar. Conversan de todo menos de
si a la mujer se le incluía o no entre los seres humanos. esto.
En la India, hasta hace poco a las mujeres se les La incomunicación lleva a otra situación que hace
quemaba con el esposo, su «dueño», cuando este mucho daño a la pareja, la simulación. Muchas muje-
fallecía. En otras culturas, por ejemplo, el Islam, se res se ven condenadas a fingir a sus maridos, a veces
las condenaba a vivir prisioneras durante toda su hasta por recomendación de su médico, «por temor a
vida en el harén. Vendidas y compradas como mer- perder su matrimonio», o a que «su marido se ofenda».
cancía. Servidoras del hombre, fueron objeto de ador- Así llegan solas a la consulta y hay que señalarles
no y placer sexual. que el tratamiento, sin colaboración del otro, es una
Es en la sociedad socialista donde en realidad la empresa sin esperanzas y que es necesario que la pa-
mujer alcanza su verdadera y lógica posición de igual- reja acepte las perturbaciones y su superación como
dad, junto al hombre.
problema común, que esto es imprescindible para
La igualdad y la posibilidad de conformar la vida
como corresponde a su individualidad, con los mismos lograr buenos resultados.
derechos en el amor y en el matrimonio que el hombre, En fin, en las relaciones de pareja es necesario res-
son conquistas de nuestra época, que deben mante- petar la igualdad entre el hombre y la mujer, y estable-
nerse y hacerse cada vez más concientes. cer una buena comunicación entre ambos.
La verdadera dicha de lo sexual, que va más allá de La comunicación en la pareja y el disfrute pleno de
la sexualidad, la fuerza de una unión en la que predo- su relación sexual pueden verse afectados por distin-
mina el amor, la consideración, el respeto mutuo, la tas circunstancias: discusiones frecuentes, reservas,
descortesía, brusquedad, indiferencia y grosería. Trastornos sexuales:

Todas estas son situaciones que ninguno de los dos
miembros de la pareja soporta con ecuanimidad y sin
disfunciones y perversiones
ver afectada su vida íntima. Es difícil sonreír, compla- o desviaciones (parafilias)
cer y tratar de agradar cuando existen reservas y dis-
gustos. Los trastornos sexuales pueden estar causados por:
El embarazo y el parto son, a veces, situaciones con- − Síntomas de trastornos emocionales profundos o sín-
flictivas en la relación conyugal. tomas de una enfermedad mental −depresión, neu-
Los vómitos y las náuseas, las amenazas de aborto rastenia, etc.
y la abstinencia en los días del puerperio, pueden aten- − Reactivos a una inadecuada relación de pareja o de
tar contra la estabilidad de la pareja. las condiciones en que el acto sexual se produce,
La esterilidad, el deseo de tener un hijo y no lograr- con mala o difícil comunicación, desinterés, desamor,
lo, no siempre es maduramente tolerado por una pare- promiscuidad, poca privacidad y otros.
− Consecuencias del uso de determinados medicamen-
ja y el engaño o divorcio da fin a esta.
tos, psicofármacos, betabloqueadores, hipotensores,
Cientos de mujeres culpan a una salpingectomía de
etc.
su disminución o pérdida de la libido y no pocos hombres
− Consecuencias del uso del alcohol, de cigarros,
consideran que este acto quirúrgico, al igual que la his-
drogas y otros.
terectomía y la menopausia, por el cese de la capaci-
− Síntomas de otras enfermedades neurológicas, en-
dad reproductiva, implican también una pérdida de las
docrinas o urológicas.
capacidades de dar y recibir placer en las relaciones
sexuales.
Se sabe que pueden presentarse en personas per-
Otras noxas son: infartos, accidentes vasculares tran- fectamente sanas, libres de síntomas psicológicos o de
sitorios y sus convalecencias; estas son situaciones cualquier otra enfermedad, y que de súbito y de forma
críticas en la vida de la pareja. El médico debe enseñar transitoria se enfrentan por ejemplo ante la experien-
a sus pacientes a superar esa dificultad, sin afectar su cia de un fracaso en la relación sexual, temor al recha-
relación sexual. zo, a la humillación por parte del compañero sexual, etc.
Existen, además, otras situaciones como son: la falta Los trastornos sexuales han sido considerados por
de privacidad, la presencia de los hijos, el agotamiento algunos como trastornos psicofisiológicos, psicoso-
físico y la relación extramarital o paralela, que indis- máticos o corticoviscerales del aparato genitourinario;
cutiblemente acarrean grandes trastornos y en muchas pero por su importancia en el DMC IV Classification,
ocasiones son fuente de inhibiciones, discordias y des- se han separado de dicha categoría y descrito en acápite
confianzas que llegan a provocar verdaderas y serias aparte (Leyva, 2004).
disfunciones en cualquiera de los dos miembros de la Los trastornos sexuales se clasifican en:
pareja. − Disfunciones.
¿Por qué es necesario y útil para el médico de fami- − Desviaciones o perversiones, también llamadas
lia y el médico general integral conocer la respuesta variantes sexuales.
sexual humana?
− Para transmitirla a los pacientes en forma educati- Las disfunciones son trastornos en los cuales el pa-
va y de acuerdo con su nivel de comprensión. ciente sufre inadecuada respuesta sexual, sin placer ni
− Para ubicar al propio paciente en qué fase está su disfrute del acto sexual. Por lo tanto, impiden o limitan
disfunción y si en realidad existe o no. una relación de pareja sana, plena y placentera.
− Para situarse él mismo en el diagnóstico y conducta Las desviaciones o perversiones son desórdenes en
a seguir. los cuales un funcionamiento sexual placentero está
condicionado por un objeto u objetivo sexual desviado
En todas estas intervenciones o explicaciones es de la norma.
importante un lenguaje claro y sencillo, pero evitando Las disfunciones sexuales se clasifican en masculinas
vulgaridades y groserías, que no son nada educativas y y femeninas. Las disfunciones sexuales masculinas se
desmeritan al médico y la relación. Es frecuente que al clasifican en: disfunción eréctil, eyaculación precoz y
explicarle al paciente las fases de la respuesta sexual, eyaculación retardada.
ambos concluyan que existen errores de concepto y La disfunción eréctil, mal llamada impotencia, consis-
desconocimiento más que la propia disfunción. te en dificultad o inhibición de la fase vasocongestiva
local en la respuesta sexual; como resultado, no se pro- una anamnesis completa mediante una buena relación
duce la erección. médico-paciente para lograr un diagnóstico, que en la
La fase orgásmica puede mantenerse sin dificultad; mayoría de las veces no es tan fácil, pues se dificulta
así, un hombre sin erección puede presentar eyaculación. por la presencia de serios conflictos intrapsíquicos. Es
En la eyaculación precoz, se produce esta, pero muy preciso conocer si el trastorno por el que se consulta
rápidamente, antes de lo deseable para el sujeto, que es ya conocido por el otro miembro de la pareja y si
queda frustrado e insatisfecho, lo mismo que su pareja. este está dispuesto a cooperar en la terapia, pues la
La eyaculación retardada es también un trastorno disfunción sexual, aunque parezca un problema indivi-
de la fase orgásmica. Suele ser no solo difícil y demo- dual, corresponde generalmente a una situación de la
rada, sino llegar a no producirse, como ocurre en re- pareja. Además, hay que verificar los errores de con-
lación con enfermedades orgánicas, ingestión de cepto que, por la falta de educación sexual, se presen-
medicamentos, etc. Este desorden no es tan frecuente tan en nuestros hombres y mujeres.
como la eyaculación precoz o la disfunción eréctil. Hay Los elementos que hacen desdichada o infructuosa
que recordar que las disfunciones masculinas muchas una relación sexual pueden ser: criterios de machismo,
veces se presentan al intentar repetir la actividad du- de diferencias entre los sexos, conceptos de lo que es
rante la fase de resolución de la respuesta sexual, cuan- «decente» y de lo que es «moral», de lo que está per-
do la inhibición es fisiológica. mitido a un sexo y no a otro, las relaciones extrama-
Las disfunciones sexuales femeninas se clasifican trimoniales, los tabúes y mitos, el miedo al ridículo, la
en disfunción sexual general, disfunción orgásmica, pérdida de la ilusión, el desamor, dificultades en la co-
dispareunia y vaginismo. municación, el resquemor, los disgustos, el temor a un
En la disfunción sexual general, más frecuentemen- embarazo no deseado o a complicaciones durante una
te llamada frigidez, existe, al igual que en la disfunción enfermedad −posinfarto, por ejemplo−. Una relación
eréctil masculina, una dificultad en la fase vasocon- de amor, compañerismo y compenetración son esen-
gestiva de la respuesta sexual, que provoca la no in- ciales para lograr la felicidad y el éxito en la relación
gurgitación, la ausencia de lubricación, vagina seca o sexual.
constreñida, y la mujer no desea o no responde a la La falta de privacidad, la presencia de los hijos, el
estimulación, aunque puede llegar a tener orgasmos. agotamiento físico y mental y el estrés psiquicofísico
El término y clasificación de frigidez es mal aplicado a mantenido conspiran contra una relación sexual exitosa.
estos casos en que se trata de pacientes anorgásmicas, Resulta también muy importante en el diagnóstico
mejor dicho, portadoras de disfunción orgásmica. definir hasta qué punto la causa de la disfunción sea
La disfunción orgásmica consiste en la inhibición del orgánica o psíquica.
componente orgásmico de la respuesta sexual, aunque Estudios muy recientes destacan que más del 60 %
puede quedar sin afectarse el componente vasocon- de las disfunciones sexuales responden a una causa
gestivo; la paciente puede tener deseos, lograr la lubri- orgánica. Esto impone un estudio interdisciplinario de
cación y, sin embargo, no llegar al orgasmo. Es la todo caso que consulte por una disfunción, sea al psi-
disfunción más frecuente en la mujer que consulta, pero quiatra, al psicólogo, al urólogo, al ginecólogo o al
la que también puede ser diagnosticada erróneamente. endocrinólogo; todos son imprescindibles en un equipo
En ocasiones, muchas mujeres dicen ser anorgásmicas de trabajo que atienda las disfunciones sexuales.
y no lo son, porque desconocen qué es el orgasmo de- Las desviaciones o perversiones, también llamadas
bido a errores de concepto que las hacen considerar variantes sexuales o parafilias, son aquellos estados en
que no lo tienen. que la excitación sexual y la gratificación del individuo
La dispareunia consiste en dolores asociados al coi- están supeditadas por entero a la fantasía recurrente
to, sin antecedentes de daño físico. Es factor de tende una experiencia sexual insólita, que se convierte en
siones y conduce a la frigidez y/o anorgasmia. el foco principal de la conducta sexual.
El vaginismo es causa de no consumación sexual Entre las parafilias tenemos:
del matrimonio; consiste en un espasmo de la muscu- − Paidofilia. Para estas personas, el método repeti-
latura del tercio externo de la vagina, que provoca ten- damente preferido o exclusivo de conseguir la exci-
sión y dolor en el intento del coito. Da origen a los tación sexual, es el acto o la fantasía de establecer
llamados matrimonios no consumados. relaciones sexuales con niños de edad prepuberal.
Ante todo paciente portador de una disfunción sexual En muchas ocasiones el paidófilo es un pariente, y
se impone una entrevista con privacidad, que permita se convierte el contacto sexual en un incesto.
− Fetichismo. La excitación sexual es la respuesta estas personas solicitan la ayuda médica, salvo que se
frente a un objeto inanimado o una parte del cuerpo. vean involucrados en una causa judicial, descubiertos
El objeto se utiliza durante la masturbación y aun por un miembro de la familia o presos.
durante el acto sexual. Puede ser casi siempre pren- El médico de familia debe atender, respetar y tratar
das femeninas, cabellos, determinados géneros de a estas personas como a cualquier otro miembro de la
telas, medias, etc. Es frecuente que la persona exija a comunidad, pero al conocer su desviación, porque este
su pareja frotarlo o usar determinadas prendas o algún familiar se lo haya hecho saber, debe enviarlo
−medias o ligas− durante el acto sexual. al especialista −psicólogo o psiquiatra− para su trata-
− Travestismo. Es un hombre heterosexual que se miento, teniendo en cuenta sobre todo que algunos de
excita vistiendo ropa femenina, acompañada esta ellos pueda tener en algún momento un problema
por un maquillaje muy completo, una peluca y que medicolegal.
consigue, generalmente, engañar al observador más
sagaz.
− Vouyerismo. Consiste en obtener la excitación sexual Sexualidad en las diferentes etapas
mientras observa a otras personas que realizan la de la vida
actividad sexual o están desnudos o desnudándose.
Son los llamados mirones, mirahuecos, o rasca- Hace años, cada vez que se hacía referencia a la
bucheadores. sexualidad, se asociaba la pubertad con la vida repro-
− Exhibicionismo. El individuo se siente compulsado ductiva, ya que se consideraba que con esta comenza-
a enseñar repetidas veces los genitales a descono- ba la vida sexual. Actualmente, nadie duda que no es
cidos, que no lo esperan, con el fin de lograr una en estos momentos en que surge lo sexual. Somos
excitación sexual. Se presentan cerca de las escue- seres sexuados desde que nacemos hasta que morimos,
las para hacer un acto exhibicionista a la salida de y eso nos lo demuestra cómo se va comportando el
las clases de los muchachos o en el balcón de su desarrollo psicosexual en cada una de las etapas de la
casa. Por lo general está casado y puede mostrarse vida: la niñez, la adolescencia, en el adulto joven y en el
«impotente» durante una actividad heterosexual. adulto mayor.
− Sadismo. La excitación sexual se logra infligiéndo- En el niño observamos desde que nace el placer
le dolor a otra persona. Se asocia con frecuencia al que siente en el chupeteo de sus manos, del dedo, del
masoquismo, que es el individuo que siente placer biberón, la almohadita o la ropa. Se comunica con el
sexual cuando se le golpea, humilla o causa daño. ambiente tocándolo con la boca, después con las
− Zoofilia o bestialismo. Es el acto de tener contac- manos y más tarde con sus pies. Explorará su cuerpo
to sexual con animales en busca de obtener satis- hasta encontrar sus genitales y descubrirá placer al
facción sexual. tocarlos, aunque otras zonas de su cuerpo le resultan
− Coprofilia y urofilia. Se refiere a obtener el pla- agradables al ser acariciadas por la madre o por él
cer sexual mediante el contacto con heces fecales mismo. Ya mayorcito, en el círculo infantil, o antes en
u orina. la casa, si tiene hermanitos o amiguitos, descubrirá que
hay algo diferente en ambos y preguntará. Como le
Existen, además, otras variantes como son: la clis- produce placer, es posible que juegue con sus genitales,
mafilia consiste en obtener el placer sexual mediante que se toquen unos a otros, y hay que canalizar ese
el uso de enemas. «descubrimiento» sin tabúes ni escándalos. No será un
La frotación es la excitación sexual que resulta de niño «perverso o sucio», porque manipule sus genitales;
la frotación de los genitales contra el cuerpo de una es normal en esa etapa de su vida. Igual puede suce-
persona totalmente vestida. Se observa en aglomera- der con la niña, aunque es menos frecuente.
ciones de público, ómnibus o ascensores. Después vendrán unas tras otras preguntas que se
La necrofilia es aquella parafilia en la que la excita- deben responder adecuadamente, sin rechazo, de for-
ción sexual se experimenta mediante la vista o el con- ma afectiva: ¿de dónde vienen los niños? ¿cómo yo
tacto sexual con un cadáver. nací? El embarazo de un familiar o una vecina facilita
Muchas teorías tratan de explicar el por qué de muchas explicaciones que deben ser sencillas, breves,
estas preferencias; se señalan como aprendizajes que sin complicaciones. El niño se conforma con lo que se
se inician desde que es pequeño el individuo o un mal le dice, pero debe decírsele lo que contribuya desde ya
acondicionamiento, pero lo cierto es que raras veces a la comprensión del macromundo en el que se va a
desarrollar, a su formación integral, de sentimientos, En la adolescencia, las fantasías y las ensoñaciones
valores, respeto y equidad, que desde pequeños con- son frecuentes. En el varón la masturbación se torna
ducirán al desarrollo pleno de su personalidad. un acto placentero, lo que no se debe señalar como
La pubertad aparece alrededor de los 10 u 11 años; origen de ninguna enfermedad −acné, debilidad, tu-
la menstruación y la eyaculación demuestran a los berculosis, etc.−. La actividad, el deporte, el compartir
adolescentes cambios para los que hay que preparar- espacios culturales, música, cine y excursiones, lo ayu-
los. La curiosidad por conocer sobre su sexualidad au- darán a canalizar parte de ese impulso que lo lleva a
menta y en estos momentos deben esclarecerse todas las fantasías eróticas en ocasiones con más frecuen-
sus dudas, informarlos para que conozcan y admitan cia de lo habitual. Además, mediante la masturbación
esos cambios que irán organizando su identidad y los el adolescente reconoce su cuerpo, lo que lo prepara
roles que la sociedad les va exigiendo. Es común que para el ejercicio de su sexualidad.
tengan un amigo o una amiga de gran confianza, que Todavía hay muchas personas y hasta culturas que
no por esto ni por ser de su mismo sexo, puede con- niegan que las mujeres son seres sexuados desde que
siderarse que su orientación sexual no está bien definida. nacen −igual que el hombre− y que, por tanto, duden
Fisiológicamente el adolescente debe conocer que que en el climaterio, en la menopausia, en la tercera
puede sentir un impulso o «algo» hacia el joven o la edad y hasta que se mueren, tienen el derecho a cono-
joven que acaba de conocer, pero que eso no es amor, cer y disfrutar de la sexualidad.
que eso no debe llevarlo a una relación sexual; definir La menopausia, se ha repetido muchas veces, no es
que aunque le parezca «algo extraordinario», debe evi- el cese de la vida. Es el cese de la vida reproductiva,
tar el acercamiento sexual, y esperar a que su madu- pero abre a la mujer una ventana al disfrute de una
rez sea mayor y le permita una relación estable. Alejar nueva forma de existencia, que debe decursar con
la edad de la primera relación sexual de una manera
menos tensión y carga.
espontánea, razonada, con seguridad, responsablemen-
Ya no se tendrá el riesgo ni temor de un embarazo;
te, será parte de la información que le llegue mediante
no se requerirá un DIU ni tabletas anticonceptivas.
la educación sexual, y que en los círculos de adoles-
Cesarán las molestias menstruales y podrá disfrutar
centes es un tema que el médico de familia puede tra-
su vida sexual y su sexualidad, con más plenitud y li-
bajar. Además el joven debe conocer acerca del cambio
bertad, con más placer y de una forma más sana, al no
frecuente de pareja, de la relación sexual con desco-
requerir de medidas anticonceptivas que antes ocupa-
nocidos, que intimar el mismo día o semana que se
conocen, sin darse tiempo a que surjan sentimientos ron su atención y pudieran hasta haber agredido su
como la amistad, el apego, el compañerismo, el afecto, salud.
el enamoramiento y el amor, es enfrentar algo tan agra- Si todas las mujeres conocieran y valoraran esto,
dable, lindo y placentero como puede ser la relación sería, tal vez para algunas, más tolerable esa «crisis»
sexual, a través de la promiscuidad, la relación primiti- que para ellas significa el climaterio y la menopausia, y
va, prácticamente como los seres sin vida. pasarían esta etapa de su vida, sin notables molestias.
El sexo en estas condiciones arriesga a contraer una El profesor Sigfried Schnabl en su libro En defen-
infección de transmisión sexual (ITS) como blenorra- sa del amor (1977), expresó: «una mujer que no se
gia, sífilis y, lo peor, el sida. Muchos jóvenes conside- sugestione ni se deje sugestionar de que es diferente o
ran que la apariencia honesta y sana de una persona es ya vieja por ser menopáusica y que tenga planes,
implica que no sea portador de esa enfermedad y se exigencias, tareas para el futuro, que se sienta joven,
entregan a la relación sexual sin ninguna protección. con sus hijos y nietos y que se mantenga activa inte-
El uso del condón es la mejor garantía para disfrutar lectualmente, se estará asegurando al mismo tiempo,
un sexo seguro, sin riesgo y sin que por su uso se de- una felicidad estable en su vida y cuando la mujer de
muestre que no se ama, que resta sensibilidad o placer. edad «mediana» no descuide mantenerse físicamente
Las ITS aumentan amenazadoramente al igual que el en forma, se vista con gusto y se atreva a utilizar el
sida, −no se sabe con quién la pareja pudo haber tenido maquillaje en la medida adecuada, su esposo o los com-
un contacto que lo contagiara−. La relación precoz, al pañeros para los que también valen estos criterios, la
igual que el embarazo precoz, afecta el desarrollo verán como una compañera atractiva». Tal vez, entre
físico, psíquico y social. Esto es por lo general causa otras, esta sea la mayor preocupación que tenga una
de la deserción escolar y del número de jóvenes que mujer al llegar la edad de su menopausia, y en nuestra
dejan sus estudios por embarazos muy tempranos. cultura la pérdida de atributos y de atractivos están
muy vinculados con todo aquello que es la dimensión Si se conocieran y comprendieran los cambios físi-
sexual humana. cos y sexuales que se producen durante el envejeci-
Hay que desmitificar muchos conceptos, muchos miento, no se presentarían las perturbaciones en las
mitos y muchos tabúes que se han ido tejiendo alrede- relaciones. Otra influencia negativa son las enferme-
dor de la relación sexualidad-climaterio-menopausia. dades crónicas que, muchas veces, innecesariamente,
Los grandes cambios y avances que tienen lugar en se consideran prohibiciones desde el punto de vista
la sociedad a veces son continuos y bruscos, lo que sexual.
exige una capacidad de adaptación que va por encima El tema de los cambios que sufre la sexualidad del
de las posibilidades en esas edades, la mujer comienza hombre según avanza la edad, no está ni con mucho
a sentir que su tiempo ya pasó, y adopta habitualmente agotado. Es más, cobra una mayor actualidad cada
una actitud de resignación y automarginación que em- vez que acude a consulta médica un hombre que no
pata con la ancianidad.
conoce esos cambios, que se asusta cuando comien-
Por lo general, se produce la crisis del sistema fami-
zan, los interpreta como el inicio de un período obliga-
liar tradicional que, junto a las formas de vida moder-
torio y definitivo de «decadencia sexual», y cuya
na, hacen que algunos ancianos se queden solos, con
preocupación lo lleva a tener cada vez más problemas
poco contacto con su descendencia, sin un sistema de
con su vida sexual disminución del deseo, dificultades
relaciones adecuado y sin vínculos afectivos fuertes.
Esto también afecta el campo sexual, dado por in- con la erección o la eyaculación. Todos saben que el
fluencias de la cultura, con una serie de conductas erró- miedo a «fallar» en el acto sexual −«miedo al desem-
neas que se resumen a continuación: peño» según los especialistas− sí puede interferir real-
− Los viejos no tienen capacidad fisiológica que les mente con los mecanismos normales del deseo, la
permita tener conductas sexuales. erección o la eyaculación.
− Los viejos no tienen intereses sexuales. También las mujeres consultan con preocupación
− Los viejos que se interesan por la sexualidad son cuando notan algunos de esos cambios en sus parejas
perversos. y los interpretan erróneamente como que el compañe-
− Las desviaciones sexuales son más frecuentes en ro está enfermo, o peor aún, que ya no siente atracción
los viejos. por ellas o sospechan de que existe una relación con
− La actividad sexual es mala para la salud, especial- otra mujer. Todos estos grandes problemas se desen-
mente en la vejez. cadenan a partir de simples variaciones de la sexuali-
− La procreación es el único fin de la sexualidad y, dad, que no se conocen, no se discuten ni se aceptan.
por tanto, no tiene sentido que los viejos tengan ac- Por lo tanto, no es raro que la pareja llegue a la disolu-
tividad sexual. ción o la vida sexual se haga infeliz.
− La esposa debe ser más joven o de la misma edad En el hombre joven, los estímulos de tipo psíquico
que el esposo. −recuerdos, fantasías, gestos, miradas, palabras, etc.−
− Los hombres viejos sí tienen intereses sexuales, pero lo excitan fácilmente. El hombre según madura, aun-
las mujeres no. que sigue influido por estos mecanismos, va respon-
− Los viejos, por el hecho de ser viejos, son feos. diendo menos a ellos y cobra mayor importancia la
− Es indecente y de mal gusto que los viejos manifies- estimulación por contacto directo: caricias, rozamientos,
ten intereses sexuales. besos en diferentes zonas del cuerpo o de la piel, o por
− La función sexual solo sirve para procrear.
estimulación directa de los genitales.
− La tensión sexual se manifiesta como respuesta a la
El hombre joven puede lograr una erección comple-
atracción física.
ta y total desde los primeros momentos en que se pro-
− La tensión sexual llega al máximo en los jóvenes, va
disminuyendo hasta la edad madura y es casi inexis- duce, con respecto al grado de ingurgitación y rigidez
tente en los ancianos. del pene. En el hombre maduro el grado de erección
− Se ama solo cuando se es joven, y las relaciones se obtiene en forma paulatina y, a veces, solo se tiene
sexuales están en función del amor romántico. rigidez total después de la introducción en vagina, que
− El nivel óptimo de funcionamiento sexual se alcanza sirve como estímulo, o en momentos cercanos a la eya-
en la juventud, en tanto que una incapacidad cre- culación. Sin embargo, la calidad es más que suficien-
ciente es propia de la vejez. te para una relación satisfactoria y plena.
Si se compara el acto sexual en la juventud y en la neurológicas como la espina bífida, enfermedades
vejez, la diferencia fundamental es que en esta última endocrinometabólicas como la diabetes mellitus, o pro-
etapa de la vida cobra más fuerza la cercanía y la inti- vocados por medicamentos como algunos betablo-
midad corporal. Son muy importantes los elementos queadores, psicofármacos, etc. Por lo tanto, está en
placenteros y eróticos del sexo, ya que el procreativo sus manos el adecuado estudio y evaluación de los
no está vigente. La meta no debe ser el orgasmo, sino pacientes. Otros factores como el tabaquismo, el alco-
cierto grado de tensión sexual que favorece una ma- holismo, problemas psicosociales como la falta de
yor intimidad corporal y que hace resaltar sentir el ca- privacidad, la promiscuidad, la violencia sexual y las
lor del otro, por lo que el anciano se siente mejor. relaciones paralelas, entre otros, también interfieren
La sexualidad humana puede satisfacerse, reprimir- en la respuesta sexual humana y deben abordarse
se, prorrogar su satisfacción, sublimarse y orientarse sintomáticamente y por un equipo multidisciplinario.
hacia objetos de satisfacción muy diversa. La orienta- En el XVII Congreso Mundial de Sexología cele-
ción del deseo −heterosexual, homosexual, etc.− y las brado en Montreal, Canadá, en julio de 2005, organiza-
formas de conducta sexual son también muy diferen- do por la Asociación Mundial de Sexología (WAS) se
tes de unas personas a otras y de unas culturas a otras, emitió una declaración «Salud sexual para el milenio»,
pero en todas las edades, como todos somos sexuados en la que se destaca la necesidad de promover salud
−niños, adolescentes, adultos y ancianos− tiene sus
sexual para lograr un estado de bienestar y desarrollo
características propias. sostenible, y, sobre todo, avanzar hacia la igualdad de
género, reconocer, promover, garantizar y proteger los
Atención de las disfunciones derechos sexuales para todos, proveer el acceso a la
información y educación integral sobre la sexualidad, y
sexuales por el médico garantizar que los programas de salud reproductiva
de familia reconozcan la centralidad de la salud sexual.
Difícil le resulta al paciente referir su verdadero pro-

blema al médico, salvo que este le inspire suficiente Bibliografía consultada
confianza, comprensión y sentido ético para comuni-
carle los síntomas sexuales que le están preocupando, Asociación Mundial de Sexología (2005): Declaración salud sexual
para el milenio. En XVII Congreso Mundial de Sexología,
y exista una relación médico-paciente que se hace efec- Montreal, Canadá.
tiva en la atención primaria de salud. Botella Llusiá (1996): La edad crítica: climaterio y menopausia.
El hecho de que el médico radique en la misma co- Editorial Salvat, España.
munidad donde vive es un gran beneficio para médico Bravo, Ofelia (2000): Los médicos y las enfermeras de la familia
también trabajan por una sexualidad placentera. CENESEX,
y paciente, si saben mantener la comunicación con la La Habana.
suficiente seguridad con que esta debería producirse. Cano, Ana María (2001): Estrategias de trabajo para la prepara-
De no lograrse esto, la valiosa fuente de información ción de los médicos de familia en aspectos relacionados con la
sexualidad humana. CENESEX, La Habana.
que le ofrece el conocer a la familia y la dinámica de
CONAPO (1990): Antología de la sexualidad humana. CONAPO,
esta sería entorpecida por los múltiples tabúes y prejui- México, tomo1.
cios que existen alrededor de la sexualidad. Díaz Noriega, O. (1994): Sexualidad en la tercera edad. Memorias
El médico de la familia ante los trastornos sexuales taller precongreso. sn, La Habana.
Dickinson (1933): Human sex anatomy sn, sL (1949): Atlas de
debe dedicarse fundamentalmente a la educación y a anatomía sexual humana. sn, sL.
la orientación sexual que son como una promoción para FLASSES (1994): Derecho a la vida: recomendaciones. Seminario
la terapia, la que requiere una preparación y un entre- sobre Educación Sexual y Salud Reproductiva. Varadero, Cuba.
namiento en los cuales el médico aplicará los métodos Kaplan, H. (1978): La nueva terapia sexual. Editorial Almanza,
Madrid.
que considere necesarios y que mejor domine. Kolodny, R., W. Master, y V. Jonson (1977): Tratado de medicina
La terapia sexual y de pareja son muy complejas y sexual. Edición Revolucionaria, La Habana.
de muy amplio espectro, por lo que se recomienda la Krassoievitch, M.L. (s.f.): La sexualidad en la tercera edad. En
atención por parte de especialistas «verticales o de perfil Antología de la Sexualidad Human. sn, sl, vol. II.
Lerer, M.L. (1993): Hacerse mujer. Colección Hojas de Parra.
estecho». El médico de familia debe tener presente Buenos Aires.
que más del 60 % de los trastornos sexuales se deben Lerer, M.L. (1987): Sexualidad femenina. Editorial Sudamericana,
a problemas orgánicos como algunas enfermedades Buenos Aires.
Leyva, Y. (1992): Algunos temas sobre sexualidad. Editorial Cien- Master, W H. (1987): La sexualidad humana. Editorial Científico-
cias Médicas, La Habana. Técnica, La Habana.
Leyva, M. et al. (2004): Salud sexual, sexualidad y trastornos sexua- Schnabl, F. (1977): El hombre y la mujer en la intimidad. Editorial
Científico-Técnica, La Habana.
les, En Temas de Medicina General Integral (Álvarez Sintes et
Según, H. (1992): Hacia una sexología humanizada. En Informe
al., 2001). Editorial Ciencias Médicas, La Habana, 1ra. Técnico, 572 sobre Instrucción y Asistencia en cuestiones de
reimpresión, volumen 1, pp. 47-57. sexualidad humana: formación de profesionales de la salud.
Master, W.H., y V. Jonson (1966): Respuesta sexual humana. OMS (1975). Ed. Planeta, Buenos Aires.
Salud reproductiva 113
Rodolfo Álvarez Villanueva

La salud sexual y reproductiva entraña la capaci- Estas transformaciones propician las mejores con-
dad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin diciones para provocar un cambio en materia de salud
riesgos, y de procrear de igual forma, así como la liber- reproductiva y sexual, en el pensamiento y modo de
tad para decidir hacerlo o no, cuándo y con qué fre- actuar de los médicos de familia, en la ejecución de
cuencia. acciones integrales dirigidas no solo a las familias, sino
En un editorial de la Revista Cubana de Salud Públi- también a las personas. Con estas condiciones, se po-
ca, Gran Alvarez (2006), expone los resultados de un drá favorecer un mejor nivel de salud general de la
informe del Population Action International (PAI),
población y, por ende, contribuir al desarrollo económi-
donde se plantea que el siglo pasado −S. xx− se carac-
co y social del país.
terizó por ciertas mejoras en la salud reproductiva con
diferencias importantes entre países, y ventajas para En este contexto, la salud reproductiva es un ele-
los más desarrollados. Destaca el impacto en la salud mento esencial, no solo como un reflejo de los niveles
reproductiva, de acciones como la atención de alta de salud de la niñez y la adolescencia, sino que contri-
calidad durante el embarazo y el parto, el uso de medi- buye a determinar los niveles de salud más allá del
camentos que salvan vidas, procedimientos quirúrgi- período reproductivo para hombres y mujeres, y tiene,
cos seguros −incluido el aborto− junto con los altos además, marcados efectos intergeneracionales funda-
niveles de uso de anticonceptivos y baja fecundidad. mentalmente a través de la mujer, ya que esta afecta y
La gran variación entre países, de los riesgos, relacio- es afectada por otras variables del nivel de salud, en
nados con la sexualidad y la procreación, se adjudica a esencia por la nutrición, salud durante la infancia y la
las diferentes políticas de salud pública de los gobier- adolescencia, los estilos de vida y el medio ambiente.
nos, los niveles de ingresos y las prácticas sociales y
culturales de la población.
En Cuba, los últimos 15 años han estado marcados Concepto
por el desarrollo de profundas transformaciones en el
Sistema Nacional de Salud. Este proceso, en el año Para comprender lo que se entiende hoy por salud
2003, se intensificó con el perfeccionamiento y conso- sexual y reproductiva, se requiere volver la mirada a
lidación de la atención primaria de salud, lo que se acom- las últimas décadas del pasado siglo XX, cuando se des-
pañó de la introducción de nuevas tecnologías y el pojó a la salud reproductiva de su tradicional ropaje
acercamiento e incremento de los servicios especiali- biológico, y se centró en la salud materna e infantil, en
zados a la población. el ámbito de lo privado. Además, se dimensionaron
aquellos otros componentes de la sexualidad que no pero se hace sentir su efecto con mayor fuerza y,
tienen como objeto la reproducción de la especie, sino sobre todo, en la mujer en tres períodos:
el placer y el encuentro amoroso. Es necesario reco- 1. Nacimiento.
nocer que la pareja tiene la habilidad de reproducirse 2. Adolescencia.
de forma adecuada, de regular su fecundidad y del 3. Edades reproductivas.
goce sexual pleno; pero también aspira a que el pro-
ducto de la concepción sea un hijo deseado y sano con Incluir en la atención primaria de salud el rango com-
oportunidades para crecer y desarrollarse física y men- pleto de salud reproductiva, que contemple la planifi-
talmente; y, por último, que todos los métodos de regu- cación familiar y salud sexual para prestar servicios a
lación de la fecundidad a que aspiren las parejas sean personas sanas −mujeres y hombres− es un reto a afron-
tar y para lo cual se necesita que el personal de salud
seguros, que los embarazos y partos ocurran en am-
en este nivel esté calificado y sea capaz de responder
bientes propicios y que la sexualidad pueda ejercerse
a las necesidades de hombres, mujeres, niños y jóve-
de manera plena sin riesgos para las personas.
nes en las distintas etapas de la vida.
En la Conferencia Internacional de Población y
La salud reproductiva tiene expresiones positivas por
Desarrollo en el Cairo, en 1994, se ratificó el concepto la sensación de bienestar que pueden proporcionar las
de salud reproductiva y sexual siguiente: «En el marco relaciones entre los individuos, así como por las conse-
de la definición de la salud de la OMS, como un estado cuencias que tienen que definir los patrones de creci-
total de bienestar físico, mental y social no solo como miento y desarrollo humano, la oportunidad, y la
la ausencia de enfermedad, la salud reproductiva se satisfacción de tener un hijo sano y saludable. Pero
preocupa de asegurar que el individuo sea capaz de también existe un grupo de manifestaciones negativas
tener una vida sexual responsable, satisfacción y libre expresadas en desviaciones de la salud e, incluso, la
de riesgos con la capacidad de reproducirse y la liber- muerte como resultado del problema del proceso
tad para decidir cuándo y con qué frecuencia hacerlo. reproductivo, a través de la salud reproductiva hasta
En esta última condición, está implícito el derecho del la vejez. Problemas tales como las infecciones de trans-
hombre y la mujer a recibir información sobre planifi- misión sexual y el sida, la fertilidad no controlada, la
cación de la familia, tener acceso efectivo aceptable a morbilidad materna, los cánceres del aparato repro-
un costo razonable y libre de riesgos a los métodos de ductor, la osteoporosis y el climaterio, entre otros pro-
regulación de la fecundidad de su elección, así como el blemas de salud, tienen que ser tratados de forma
derecho a acceder y recibir servicios adecuados de integral; las mujeres son las más afectadas. A modo de
atención a la salud, que le permitan embarazos y ejemplo, en edades de 15 a 45 años las infecciones de
partos seguros y a la pareja la oportunidad de tener transmisión sexual afectan al 40 % a las mujeres, en
hijos sanos» (MINSAP,1998). relación con el 12 % de los hombres.
Con este enfoque, algunas organizaciones interna-
cionales han listado los elementos fundamentales de la
Derechos reproductivos salud reproductiva. Estos son:
− Gerencia y servicios de información gerencial con
Los derechos reproductivos comprenden: enfoque de género.
− Servicios de nutrición.
− Reconocer el derecho básico de todas las parejas e
− Planificación familiar.
individuos a decidir libre y responsablemente el nú-
− Servicios de infertilidad.
mero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y
− Servicios relacionados con el aborto.
el intervalo entre esos, y disponer de la información
− Cuidados del embarazo.
de los medios para ello.
− Amamantamiento materno.
− Alcanzar el nivel más elevado de salud sexual y
− Cuidados del recién nacido y del niño.
reproductiva y adoptar decisiones relativas a la re- − Servicios de ITS/sida.
producción sin sufrir discriminación, coacción ni vio- − Consejería.
lencia, de conformidad con lo establecido en los − Cánceres del aparato reproductivo.
documentos de derechos humanos. − Mamografía.
− Formación técnica.
Por tanto, el concepto de salud reproductiva abarca − Educación pública.
el ciclo completo de la vida de las personas y familias, − Otros vínculos.
Salud reproductiva 115
En Cuba se ha venido desarrollando, desde la déca- Bibliografía consultada
da de los 60, un trabajo sistemático y muy bien orien-
tado en este sentido, a través de subprogramas que Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
están incluidos dentro del Programa Nacional Mater- las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32:(1).
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
no Infantil integrados a nivel de los policlínicos y que 2da ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Mi-
llegan en formas de acciones a realizar sobre salud sión Sucre, Maracay.
Álvarez Vázquez, L., J.L.Calero Ricardo, y E.M. León Díaz (2006):
reproductiva por los médicos y enfermeras de familia. Salud sexual y reproductiva desde el punto de vista del varón.
Inicialmente estas acciones estuvieron enfocada solo Rev Cub Sal Púb 32(1).
Calero Ricardo, J.L. (1999): Salud reproductiva. ¿Estamos educan-
a la madre y al niño. En la actualidad se dirigen a la do bien? Rev Sex Soc 5(3): 33-55.
pareja, e incluyen los tres grandes períodos de la salud Grant Álvarez, M. (2006): La salud sexual y reproductiva. Rev
Cub Sal Púb 32(1).
reproductiva mencionados en párrafos anteriores. For- Keller, S. (1995): La salud de la reproducción requiere muchos
man parte del programa de atención integral a la fami- servicios. Network 10(4): 21-24.
Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Procedimientos en obs-
lia, y sus acciones tienen el objetivo de mejorar el estado tetricia y ginecología para el médico de familia. Editorial Cien-
de salud de la mujer y el niño. También se ha desarro- cias Médicas, La Habana, pp. 5-46.
llado un grupo de tareas que permiten el avance alcan- Ministerio de Salud Pública. Cuba (1998): Salud reproductiva.
Centro Nacional de educación y Promoción de la Salud, La
zado en los indicadores de salud materno infantil. Habana.
Clarivel Presno Labrador

Leonardo Cuesta Mejías
El proceso salud-enfermedad no es un fenómeno a mujeres, y que los diferencia en términos de papeles

aislado del contexto económico, político y cultural de la y actividades que desarrollan en la sociedad. Esta dife-
sociedad, sino por el contrario, es una consecuencia renciación que establece lo femenino y lo masculino,
del desarrollo historicosocial, que va a expresar las po- a la vez va fortaleciendo jerarquías entre unos y otras,
sibilidades del desarrollo integral de hombres y muje- es decir, va estableciendo relaciones de poder y situa-
res, inmersos en el proceso productivo de su sociedad ciones de inequidad entre ellos y ellas.
y su estrato social. La identidad genérica se construye desde la con-
En correspondencia con la identificación de las cepción. El ser humano al relacionarse con su cultura
brechas de inequidad de género, expresadas en los aprende conductas que son de origen social para luego
indicadores epidemiológicos de enfermedad y muerte asumirlas. En la apropiación de la cultura, las personas
de mujeres y hombres a lo largo del ciclo vital, ha ha- crean su identidad en las relaciones sociales, en la co-
bido que dar respuestas de salud diferenciales a las municación e interacción con los otros y las otras, y
necesidades reales de hombres y mujeres, a través de van, poco a poco, configurando subjetividades y mo-
un marco regulatorio en salud, el cual implica la trans- dos de percibir el mundo.
versalización del enfoque de género en las políticas, Considerando lo anterior, es esencial develar y ana-
estrategias y acciones para garantizar equidad en las lizar las relaciones de poder que se generan en el con-
condiciones de calidad de vida y salud de todas las texto de la vida cotidiana para tomar conciencia de las
mujeres y hombres. identidades y subjetividades que se originan en las
interacciones persona-familia-comunidad.
Identidad genérica
Evolución histórica
Género se refiere a la simbolización que cada cultu-
ra elabora sobre la diferencia sexual, al establecer nor- Desde el hombre de las cavernas, las mujeres reali-
mas y expectativas sociales sobre los papeles, las zaban las labores domésticas y tenían la responsabili-
conductas y los atributos de las personas en función de dad de la crianza de los hijos; mientras que los hombres
sus cuerpos. salían a cazar y a pescar. En la época de la esclavitud
El género es una construcción sociocultural que empiezan a destacarse algunas mujeres reinas o es-
asigna determinados comportamientos a hombres y clavas hermosas, asociado con su atracción sexual.
Género y salud 117
La evolución histórica ha ido cambiando paulatina- sino de manera fundamental, en la cuota de poder de
mente esta situación; cuando el desarrollo de las fuer- que disponen mujeres y hombres para enfrentar estos
zas productivas pone los medios de producción al riesgos, proteger su salud e influir en la dirección del
alcance de mujeres y hombres por igual, se inicia un proceso de desarrollo sanitario.
cambio trascendental: el hombre aparece como único No son pocos los países del Tercer Mundo donde
dueño del trabajo remunerado, mientras que la mujer las mujeres tienen condiciones de vida más bajas que
tenía que limitarse a colaborar con él y a la atención los hombres; carecen de derechos políticos y civiles;
del hogar. tienen problemas con el acceso a la educación, salud y
La condición social de la mujer se ha ido transfor- trabajo; están sometidas a la violencia y prostitución
mando poco a poco en el mundo; hoy son muchos los como única forma de sustento, y ocupan, además, es-
que se preguntan por qué si las mujeres tienen iguales pacios sociales asignados. Esta, categóricamente, no
condiciones para enfrentar el desarrollo tecnológico y es la situación de la mujer cubana, sin embargo, cabe
el trabajo científico, y no hay actividad que no pueda la pregunta: ¿se hace necesario para nuestros profe-
cumplirse con igual eficiencia para hombres y muje- sionales tener en cuenta el enfoque de género en el
res, sin embargo persiste el machismo en el siglo XXI, abordaje de los problemas de salud en un país con las
con una discriminación que no tiene ningún sustento. características económicas, políticas, sociales y cultu-
La falta de estadísticas que especifique datos por rales que tiene Cuba?
género en materia de población, salud, educación y Una de las tasas de mortalidad materna más bajas
trabajo, distorsiona la imagen del rol social y económi- del continente −38,5 por 100 000 nacidos vivos en el
co de las mujeres en todo el mundo. La escasez de año 2004−, una mortalidad infantil de 5,8 fallecidos
estadísticas confiables también incide negativamente por 1 000 nacidos vivos (2004) y una institucionaliza-
sobre los conocimientos disponibles en áreas como: la ción del parto del 99,9 %, son reflejo de una política de
violencia contra la mujer, la pobreza, el poder, la toma salud consecuente y prioritaria en la salud materno in-
de decisiones y los derechos humanos. fantil. Pero a pesar de estos logros, al igual que en el
Está demostrado que las diferencias de origen fisio- resto de los países de la región, ha prevalecido el enfo-
lógico devienen de la existencia de condiciones, enfer- que biologicista y medicalista, debido a la no incorpo-
medades o riesgos que son exclusivos del sexo ración de los factores sociales como determinantes del
proceso salud-enfermedad.
femenino o que, aunque afecta ambos sexos, registran
El énfasis en lo social dentro del abordaje de género
una mayor prevalencia entre las mujeres; sin embargo,
no implica una exclusión del elemento biológico; por el
en términos de equidad, el sector salud en muchos paí-
contrario, el foco de análisis, dentro de esta perspecti-
ses se enfrenta a la exigencia de responder no solo a
va, se dirige al examen de las interacciones entre los
las necesidades y riesgos particulares ligados a la fun-
factores biológicos y los del medio social que condu-
ción reproductiva que recae exclusiva o predominan-
cen a ventajas o desventajas relativas para uno de los
temente sobre el sexo femenino, sino también a la
dos sexos.
desventaja social que como grupo exhiben las mujeres
Es importante tener en cuenta que el abordaje de
frente a los varones, en relación con los niveles de
género incorpora no solo a la mujer, sino también a los
acceso y control sobre los recursos y procesos para
hombres; ahora bien, cuando analizamos las ventajas o
proteger su propia salud y la de los demás. desventajas en términos de las probabilidades de man-
tener salud, de enfermar o morir por causas prevenibles,
Género en el análisis y la equidad con que aparecen distribuidos los recur-
sos, las responsabilidades y las retribuciones en el pro-
de la situación de salud ceso de producción de la salud con un enfoque de
género, este sostiene la inequidad en las relaciones
La reciente introducción de consideraciones de gé- entre hombres y mujeres, y coloca a uno u otro sexo en
nero en el análisis de salud permite visualizar las distin- desventaja frente al otro. Para corregir este desequili-
tas maneras en que las construcciones sociales de lo brio y en busca de un estado de desarrollo ideal, en el
masculino y lo femenino moldean diferencialmente los cual las relaciones de género sean equitativas, se han
perfiles de salud y de participación sanitaria de muje- encaminado múltiples esfuerzos. No obstante, las mu-
res y hombres; estas desigualdades se manifiestan no jeres están más lejos que los hombres de llegar a este
solo en términos de la exposición diferencial a riesgos, estado de desarrollo equitativo y, por tanto, el foco
especial sigue siendo la mujer desde un enfoque de − Relacional. No se refiere a mujeres y hombres de
género. Sin embargo, particular, en el proceso salud- forma aislada, sino a las relaciones entre unos y
-enfermedad, los hombres están en una situación de otros, y a la manera en que estas relaciones se cons-
desventaja en comparación con las mujeres y, en con- truyen socialmente.
secuencia, habría que promover intervenciones que − Jerárquica. Las diferencias que se establecen en-
busquen mejorar esta situación de desequilibrio. tre mujeres y hombres, lejos de ser neutras, tienden
Hoy en día hablar de género se ha convertido en un a atribuir mayor importancia y valía a las caracte-
tema difícil para muchos por lo polémico, pero cada rísticas y actividades asociadas con lo masculino y
a producir, por ende, relaciones desiguales de poder.
vez más resulta necesario incorporar el enfoque de
− Histórica. Se nutre de elementos mutantes en el tiem-
género a las acciones de salud que se desarrollan. Por
po y en el espacio; por tanto, son elementos suscepti-
lo tanto, por su importancia, el concepto de género debe bles de cambio a través de intervenciones.
ser incluido en el trabajo integrado del médico de familia. − Contextualmente específica. Existen variaciones
El objetivo de este capítulo es un acercamiento a la en el interior de las relaciones de género que subra-
temática que les permita a los profesionales de la APS, yan la necesidad de incorporar la perspectiva de la
primero conocer e interpretar, después, poner en prác- diversidad en el análisis de género.
tica estos conocimientos y, por último, buscar respues-
tas, mediante la investigación, a los problemas de salud,
con un enfoque de género. Origen de las necesidades
Este enfoque en la APS, con un alto apoyo del enfoque género en salud
institucional, favorece un nuevo nivel de análisis de los
problemas de salud que des-
borda el tratamiento neta-
mente biologicista, y da paso
a una perspectiva biopsi-
cosocial y cultural para per-
feccionar la interpretación
del proceso salud-enferme-
dad sin un condicionamiento
sexista. Además, llevado a
cabo por medio de la pro-
moción de salud, toma como
autores a la propia comuni-
dad autogestora de sus ne-
cesidades de bienestar.
Concepto de género
Identifica las caracterís-

ticas socialmente construi-
das que definen y relacionan
los ámbitos del ser y del quehacer femenino y mascu- Existen también algunas situaciones, condiciones o
lino dentro de contextos específicos. Se podría enten- problemas de salud, diferentes para cada sexo, según
der como la red de símbolos culturales, conceptos las categorías siguientes:
normativos, patrones institucionales y elementos de iden- 1. Situaciones, condiciones o problemas exclusivos
tidad subjetiva que a través de un proceso de cons- para cada sexo:
trucción social, diferencia los sexos y al mismo tiempo a) Mujer: embarazo, cáncer de mama, cáncer
los articula dentro de relaciones de poder sobre los cervicouterino, aborto, mortalidad materna.
recursos. b) Hombre: cáncer de próstata, hemofilia.
La categoría analítica de género tiene las caracte- 2. Situaciones, condiciones o problemas con diferen-
rísticas siguientes: tes tasas de prevalencia:
Género y salud 119
a) Mujer: Esto también está soportado por el condicionamiento
− Depresión, de dos a tres veces más frecuente de género; la sociedad admite que la mujer se la-
en mujeres que en hombres, en todas las eta- mente y se consulte más que el hombre, pero no
pas de la vida. necesariamente esto quiere decir que el hombre no se
− Osteoporosis: ocho veces más frecuente en enferme.
mujeres que en hombres. Cuando se analizan las principales causas de muerte
− Artritis. según el sexo, ocurridas en 2005 (tabla 15.3), se obser-
− Várices. va que se mantiene el predominio de la sobre-mortali-
b) Hombres: cirrosis, esquizofrenia y cáncer de dad masculina en 8 de las 10 primeras causas de muerte.
pulmón. La diabetes mellitus se comporta como una de las cau-
sas principales de muerte en la mujer, y en los últimos
En las tablas 15.1 y 15.2, respectivamente, se anali- años se ve una nueva tendencia hacia las enfermeda-
zan estas condiciones relacionadas con la prevalencia des cerebrovasculares, lo que podría explicarse con la
mayor prevalencia de hipertensión arterial, diabetes
de enfermedades crónicas no transmisibles en la po-
mellitus e hipercolesterolemia que afecta a la mujer. A
blación cubana, en los años 1996 y 2005, con un enfo-
esto se adiciona la sobrecarga social que tiene ella.
que de género.
La morbilidad y mortalidad anteriores demuestran
que, a pesar de contar con programas de salud, estos
Tabla 15.1
están dirigidos a la prevención y al diagnóstico precoz
Enfermedad Tasa Tasa Tasa de enfermedades, lo que aumenta la incidencia; sin
total masculina femenina embargo, carecen del abordaje de los factores de ries-
go, en especial de los factores sociales.
Asma bronquial 59,72 58,23 61,21
HTA 72,32 59,00 85,56 Recientemente, en el Simposio «Celestino Álvarez
Diabetes mellitus 19,25 14,01 24,46 Lajonchere In Memoriam» «Salud Sexual y Repro-
Insuficiencia renal 0,59 0,55 0,62 ductiva», la investigadora Alonso Rodríguez (2006),
Enfermedad cere- presentó los datos siguientes:
brovascular 3,01 2,96 3,06
Cardiopatía isquémica 16,33 14,53 18,13 − Las cubanas representan el 49,9 % de los emplea-
Hipercolesterolemia 3,25 2,51 3,98 dos en el sector estatal-civil, que abarca la mayoría
de los empleos en Cuba. Asimismo, la representa-
Fuente: Dirección Nacional de Estadística. MINSAP. ción femenina en el Parlamento registró un signifi-
Tasa/1 000 habitantes.
cativo ascenso de 27,6 % en la anterior legislatura,
Tabla 15.2 a 35,9 % en la actual asamblea elegida y que entró
en funciones en el 2003, indicador solo superado por
Enfermedad Tasa Tasa Tasa cinco países nórdicos en los que funciona el sistema
total masculina femenina
de cuotas. Entre los avances legislativos se destaca
Asma bronquial 88,3 85,6 91,0 la firma, el 13 de agosto de 2003, del Decreto Ley
HTA 194,6 176,2 212,9 No. 234 «De la mujer trabajadora», que entre otras
Diabetes mellitus 31,7 23,4 40,0 disposiciones establece la posibilidad de que ambos
progenitores compartan la Licencia de Maternidad
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP.
Tasa/1 000 habitantes. (Artículo 16), para propiciar el mejor desarrollo de
niños y niñas, y extiende la licencia posnatal hasta el
año de vida del niño.
En estas tablas se evidencia que la mujer se enfer- − Al cierre del año 2002, la tasa de desocupación fe-
ma más que el hombre, la tendencia es ascendente, y menina disminuyó a 4,5; mientras que para esta fe-
prevalecen con más fuerza la hipertensión arterial, el cha las mujeres representaban 64,7 % de los
asma bronquial, la diabetes mellitus y la cardiopatía graduados universitarios y 66,4 % de la fuerza téc-
isquémica. Esta sobremorbilidad femenina está dada nica y profesional del país. Además se incorporaron
por dos razones: a los cursos de superación integral para jóvenes el
− Porque se enferman más. 63,4 % de féminas, del total de alumnos matricula-
− Porque se consultan más. dos, elemento que contribuye a elevar la autoestima.
Tabla 15.3
Causas Masculino Femenino Razón de tasas

Defunciones Tasa Defunciones Tasa por sexo
M/F
Enfermedades del corazón 11 784 209,0 10 439 185,8 1,1

Tumores malignos 10 937 194,0 8 022 142,7 1,4
Enfermedades cerebrovasculares 4 239 75,2 4 548 80,9 0,9
Influenza y neumonía 3 798 67,4 3 450 61,4 1,1
Accidentes 2 630 46,7 1 817 32,3 1,4
Enfermedades de las arterias,
arteriolas y vasos capilares 1 641 29,1 1 574 28,0 1,0
Enfermedades crónicas de las
vías respiratorias inferiores 1 666 29,6 1 338 23,8 1,2
Diabetes mellitus 679 12,0 1 302 23,2 0,5
Lesiones autoinfligidas
intencionalmente 1 029 18,3 341 6,1 3,0
Cirrosis y otras enfermedades
crónicas del hígado 807 14,3 346 6,2 2,3
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP.

Tasa/100 000 habitantes.
Datos provisionales
− La esperanza de vida en Cuba es de los índices más Bibliografía consultada

altos de la región: 76,15 años, cifra que supera la de
1999 de 74,7. En las mujeres es desde el 2001 de Alonso Rodríguez, A.C. (2006): Salud sexual y reproductiva desde
78,23, y supera la esperanza de vida de los hombres las miradas de las mujeres. Rev Cub Sal Púb 32(1).
Camacaro, M., y M., Valdez (2006): Equidad de género: eje trans-
en 4 años. versal en la política de salud: introducción-justificación. Minis-
− La fecundidad continúa manteniendo índices muy terio de Salud de Venezuela, Venezuela.
bajos. La tasa de fecundidad general en el 2001 fue de Ministerio de Salud Pública, Cuba (2005): Anuario estadístico de
salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
45,7 por 1 000 mujeres en edad fértil −la más baja Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Situación de salud en
desde 1990− y la global de fecundidad de 1,60 hijos Cuba. Indicadores básicos. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/
UNICEF, La Habana
por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. La tasa OPS (1993): Género y salud en las Américas. Washington, D.C.
bruta de reproducción tuvo un ligero aumento, de P.C., 541.
0,78 hijas por mujer en el 2001 y 1,63 en el 2002. Organización de Naciones Unidas (2006): Las mujeres del mundo
2005: progresos en estadísticas. Nueva York.
OPS (2006): Género, mujer y salud en las Américas. Venezuela. P.
El sistema de salud cubano ofrece las posibilidades C., 541.
para trazar estrategias que consientan en el abordaje OPS. Programa Regional Salud y Desarrollo de Capacitación (1996):
Violencia doméstica y salud. sn, México.
de estos temas con miras a un acercamiento a los WHO (2006): World Health Statistics 2006. 2da. edn. Disponible
indicadores positivos de salud. en: http://www.who.int/whosis/en/
Salud bucal 121
Violeta Chiú Navarro
El desarrollo de la estomatología en Cuba, desde Los objetivos generales de este programa son:
1959, se ha orientado a incrementar el estado de salud − Alcanzar cambios positivos en el medio social e higie-
bucal de la población y su grado de satisfacción, me- nicosanitario de la persona, la familia y la comuni-
diante la formación de recursos humanos altamente dad.
calificados y la creación de una infraestructura que − Desarrollar la atención estomatológica integral sobre
satisfaciera con la calidad requerida las necesidades de la base de las acciones de promoción, prevención,
la población, a través de la promoción y la prevención, curación y rehabilitación.
fundamentalmente. − Desarrollar la adquisición de conocimientos, median-
Para alcanzar estos propósitos el Ministerio de Sa- te la ejecución de investigaciones y la educación
lud Pública, a través de la Dirección Nacional de Esto- permanente.
matología, ha ido adoptando formas organizativas de
atención que se corresponden con el resto del SNS: se La estomatología es una especialidad que se dedica
ha transitado por la estomatología enfocada en elimi- al estudio, prevención y tratamiento de las enfermeda-
des que afectan la boca y los tejidos que la rodean,
nar el daño en la década de los 60, la estomatología
incluyendo la articulación temporomandibular, así como
comunitaria que abarcaba los grupos de edades, y ac-
aquellas presentes en los tejidos duros y blandos de la
tualmente la estomatología general integral, nueva
cavidad bucal, inclusive los dientes y los tejidos que los
especialidad, que se articula al Programa del Médico
rodean.
y la Enfermera de Familia para completar la salud de Las enfermedades más prevalentes que requieren
la población. la atención estomatológica son la caries dental, las
Todas estas formas organizativas de atención, de periodontopatías y las maloclusiones dentarias, las que
una manera u otra, se han estructurado en programas a continuación se describen brevemente.
que enuncian los objetivos a alcanzar y las actividades La caries dental es una enfermedad infectocon-
a ejecutar para lograrlos. Desde 1992, el Programa tagiosa que aparece en los dientes cuando existe una
Nacional de Atención Estomatológica Integral a la higiene bucal inadecuada, un consumo indiscriminado
Población rige el trabajo de los servicios estomatoló- de alimentos ricos en azúcares y carbohidratos, y pre-
gicos en nuestro país, y tiene como premisas funda- sencia de microorganismos como los estreptococos
mentales la promoción de la salud y la prevención de mutans, y los lactobacilos, entre otros, así como una
las enfermedades. resistencia baja del esmalte a la acción de los ácidos.
Alrededor del diente se forma una trama de restos Cada estomatólogo se vincula con un grupo de mé-
de alimentos y bacterias denominada placa dento- dicos de familia, en dependencia de la proporción esto-
bacteriana por un cepillado incorrecto que favorece matólogo-médico del territorio; la relación ideal es de
un medio para que se origine una cavidad de caries en 1 a 2, lo que se pretende alcanzar en los próximos años.
los dientes. La caries se manifiesta como una mancha En los lugares donde se ha logrado esta proporción, se
de color negro en la mayoría de los casos, aunque tam- trabaja con historias clínicas familiares. En todos los
bién puede ser de color marrón o blanco, y en sus eta- casos, los estomatólogos deben participar en las reunio-
pas avanzadas se ve a simple vista por destruir el tejido nes de los grupos básicos de trabajo para la discusión
dentario, hasta lesionar el tejido pulpar, causar la muerte conjunta de las estrategias a seguir en las comunidades.
de este y la pérdida del diente. El trabajo del equipo de salud debe enfatizar en los
La periodontopatía es la enfermedad de los tejidos grupos de riesgo, a saber:
que rodean y soportan el diente. Su causa es la infec- − Menores de 18 años.
ción que tiene como punto de partida la placa dento- − Embarazadas.
bacteriana antes enunciada y que en sus inicios se − Madres con niños menores de 1 año.
manifiesta por la inflamación de las encías, el sangra- − Población adulta mayor.
miento y la pérdida de la morfología. En etapas más − Retrasados mentales.
tardías provoca la reabsorción de los huesos alveolares − Impedidos físicos.
que sostienen el diente en su cavidad, lo que origina la − Pacientes con lesiones en tejidos blandos y con cán-
movilidad y por último la pérdida dental. cer bucal.
La maloclusión es la oclusión anormal a partir de la − Pacientes con enfermedades sistémicas como dia-
malposición dentaria. Se debe a problemas heredita- betes, cardiopatías y discrasias sanguíneas, entre
rios que motivan discrepancias hueso-diente o por la otras, quienes deben ser seguidos de conjunto para
presencia de hábitos incorrectos desde edades tem- mantener su salud bucal y general.
pranas de la vida, así como por la pérdida de dientes o
presencia de caries que provocan un desplazamiento Los hábitos de la población que constituyen facto-
de los dientes hacia posiciones anormales. res de riesgo de las enfermedades bucodentales sobre
Otra enfermedad altamente priorizada por la esto- los que debe trabajar el médico de familia en su con-
matología es el cáncer bucal que, aunque no tiene una
sultorio son, entre otros:
alta incidencia en la población, es causa de mortalidad.
− Alimentación inadecuada.
Son diferentes sus localizaciones y formas, así como
− Fumar.
su prevalencia en uno u otro sexo. Este es uno de los
− Alcoholismo.
objetivos fundamentales del Programa de Estomatolo-
− Higiene bucal deficiente.
gía y del Programa de Oncología de nuestro país.
− Succión digital.
Para brindar atención oportuna a la población me-
− Malos hábitos posturales.
diante la promoción de la salud bucal, la prevención de
− Respiración bucal.
las enfermedades, el tratamiento y la rehabilitación se
− Deglución atípica.
forman a los estomatólogos generales, quienes están
− Queilofagia.
capacitados para la atención de todas las enfermeda-
− Onicofagia.
des. Además, se forman especialistas en ortodoncia,
prótesis, periodoncia y cirugía maxilofacial, a los que − Buxismo.
se remiten aquellos pacientes cuyas enfermedades no − Uso de chupete.
puedan ser resueltas en el nivel primario de atención. − No lactancia materna y lactancia materna prolon-
La atención estomatológica se debe brindar de con- gada.
junto con el médico de familia al ser este el máximo − Otros: prótesis mal ajustadas, obturaciones deficien-
responsable de la salud de la población en su territorio. tes, y otros de índole biológica y ambiental que
Para esto el estomatólogo integrará el equipo que ana- pueden ser causas de enfermedades.
lizará la situación de salud de la comunidad y se esta-
blecerán las medidas necesarias a ejecutar para Para erradicar o disminuir estos hábitos inadecua-
modificar positivamente el estado de salud diagnos- dos, es necesario ejecutar acciones de promoción de
ticado. salud y de prevención, tales como:
Salud bucal 123
− Educar a las gestantes y a las madres en la impor- detectar lesiones en los tejidos blandos, y remitir al
tancia de que tanto ellas como sus hijos mantengan paciente al estomatólogo en caso positivo, así como
una buena higiene bucal mediante un correcto ce- insistir en el autoexamen de la cavidad bucal.
pillado dental.
− Educar a las gestantes en la importancia de la lac-
tancia materna para el correcto desarrollo osteo- Bibliografía consultada
muscular de sus hijos, así como para evitar la
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar: manual del promotor.
aparición de malos hábitos. 2da. ed. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Mi-
− Educar a la población en la importancia de que visi- sión Sucre, Maracay.
ten al estomatólogo cada 6 meses y que realicen un Álvarez Sintes R, M. Placeres Collot, J.M. Machado Temes, et al.
(2004): Dirigir, ejecutar y controlar el programa de especiali-
correcto cepillado dental. zación en Odontología y Estomatología General Integral. Ed.
− Educar a la población en hábitos nutricionales ade- MSDS/IAESP/ isión Barrio Adentro. Caracas.
cuados, e insistir en lo erróneo de ofrecer con fre- Ceccotti, E.L. (1993): Clínica estomatológica: Sida, cáncer y otras
afecciones. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires.
cuencia de ingesta de alimentos ricos en azúcares y Ministerio de Salud Pública. Cuba (1992): Programa nacional de
carbohidratos, fundamentalmente en los niños. atención estomatológica integral a la población. Ministerio de
− Controlar que todos los niños menores de 5 años Salud Pública, La Habana.
Munghmba, E.G., H.A, Marckaman, E., Hencala (1995): Risk
que no estén en instituciones infantiles reciban las factors for periodontal disease in Tlaly Tanzania. J Clin
aplicaciones de flúor según lo establecido, al igual Periodontal, 22(5); 347-54.
que los pacientes retrasados mentales. Posenberg E.S, A. Kemey. (1994): Risk factors associated with
periodontal breale down. Dent Surg, 12:41-5.
− Realizar el examen clínico a toda la población Santana Garay J.C., J., de Miranda (1988): Conferencia de patolo-
mayor de 15 años que acuda a los consultorios para gía bucal. sn., La Habana.
Caridad O'Farrill Montero

Sarisabel Borroto Perelló
La salud escolar es la rama de la higiene y la epide- entre el organismo y el ambiente. Este autor introduce
miología responsabilizada con la promoción y protec- el principio básico de la prevención, ve al organismo y
ción de la salud del educando y de los trabajadores de el medio natural y social que lo rodea en su unidad o
la enseñanza, así como del control higiénico de los lo- interacción constante, y el mecanismo de obtención de
cales donde estos desarrollan sus actividades. experiencia individual por la vía de los reflejos condi-
La higiene escolar, como rama del conocimiento, se cionados o las relaciones temporales que puede lograr
remonta a muchos siglos, y se corresponde con el pro- el organismo con las condiciones y factores del medio,
pio origen y desarrollo de la historia de la educación y así como las influencias negativas que llegan a él a
de la escuela, de la cual existe constancia desde la través del primero y del segundo sistema de señales
Edad Antigua. (MINSAP, 2000).
La higiene escolar se conoce en Cuba desde 1882, La teoría de Pavlov respecto a la función del cere-
fecha en que se establece la Cátedra de Higiene Es- bro para la regulación de las funciones entre el orga-
colar en la Facultad de Educación de la Universidad nismo y el medio, es una importante base metodológica
de La Habana. Desde 1910 hasta 1959, esta cátedra para la higiene escolar socialista, y tiene una conside-
perteneció de forma alterna a los ministerios de Salud rable importancia para la solución de los problemas
y Educación. En 1959, pasa a la responsabilidad del médico-pedagógicos que se plantea la salud escolar.
Departamento Nacional de Salud Escolar del Ministe- Desde la incorporación del trabajador del sistema
rio de Salud Pública hasta 1967, momento en que des- educacional al universo de trabajo de la salud escolar,
aparece como departamento y las actividades de el profesional de la salud ubicado en centros educacio-
atención al escolar quedan distribuidas en los vicemi- nales integra los contenidos de todas las ramas de las
nisterios de Asistencia Médica e Higiene y Epide- ciencias médicas, además de las ciencias sociales y la
miología del MINSAP. pedagogía (ver Cap. 34. Atención en centros labo-
En 1973, con el incremento de los campamentos del rales).
sistema de escuela al campo, se decide la creación de La salud escolar está insertada en la salud ambien-
una Dirección Nacional de Higiene Escolar adscripta tal. Su principal objetivo se ajusta al concepto actual
al Viceministerio de Higiene y Epidemiología, con el de resiliencia: identificar y promover factores protec-
concepto de atención integral al escolar. tores que impidan que escolares y adolescentes ex-
La salud escolar se basa en la teoría dialéctico-mate- puestos a riesgos sufran daño, a partir del conocimiento
rialista de Pavlov, en lo referente a sus concepciones de los factores individuales −autoestima, autonomía,
Salud escolar 125
educación, proyecto de vida y creatividad−, familiares − Garantizar la inclusión de los temas de salud a tra-
−hogar estructurado, tutoría y recreación− y de la co- vés de los objetivos de las asignaturas, en las activi-
munidad −ambiente de aceptación al adolescente, res- dades programadas y procesos de la enseñanza
peto y promoción de sus derechos−, factores estos que preescolar.
fortalecen a las personas expuestas a situaciones ad- − Fomentar a través de las acciones conjuntas del
versas en su aspecto biopsicosocial, lo que resulta en personal médico y pedagógico la formación y de-
una acción de mayor provecho para su desarrollo per- sarrollo de valores, y de una conducta ciudadana
sonal (ver Cap. 44. Campo de la salud del grupo fami- responsable. Hacer énfasis en la educación de la
liar). sexualidad y en la desestimulación de la práctica de
La integración médico-pedagógica define los propó- hábitos tóxicos.
− Fortalecer en los centros de referencia, en las zonas
sitos de salud y educación, al complementarse la labor
de referencia de las vías no formales y en los insti-
de ambos sectores y potenciar el óptimo aprovecha-
tutos superiores pedagógicos las acciones del Pro-
miento de su capacidad técnica. Esta integración se
grama «Para la vida» y el Movimiento de Escuelas
materializa en la práctica cuando médicos y enferme-
para la Salud.
ras de familia, como integrantes del consejo de direc-
− Lograr niveles aceptables en el aporte dietético y
ción de los centros educacionales, conjuntamente con en el estado nutricional de educandos y trabajadores.
los docentes, ejecutan o se integran en las acciones de − Fortalecer las acciones educativas conjuntas para
promoción, prevención, curación y rehabilitación. incrementar, en los centros, los huertos y jardines
Por tanto, el objetivo fundamental de la integración de plantas medicinales y alimenticias, así como el
es contribuir a elevar los niveles de salud y los resulta- uso de la medicina natural y tradicional.
dos de la gestión educativa en las instituciones educa- − Estimular la práctica deportiva y de actividades
cionales, a través del trabajo integral médico-pedagógico recreativas y culturales en todos los centros edu-
para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en cacionales, y enfatizar en los centros internos. Traba-
las edades de 0 a 19 años, en el 100 % de las entidades jar en el rescate y desarrollo de los cantos, bailes
que afectan a la población educacional. En estos inte- y juegos tradicionales.
reses se incluye la reducción de la deserción escolar, − Lograr un trabajo de orientación profesional desde
los accidentes escolares, la atención especializada al las primeras edades, que tenga en cuenta las aptitu-
100 % de los niños con trastornos de conducta, de apren- des de los educandos y las necesidades sociales.
dizaje y con desventajas sociales. − Garantizar la cobertura médica y docente de los cen-
En el Programa de Atención Integral Médico-Pe- tros, desde el inicio y durante todo el curso.
dagógica a educandos y trabajadores del sistema edu- − Realizar el ASIS con la participación del personal
cacional (2000), documento rector de las acciones de médico, estomatológico, de enfermería, docentes y
salud en las instituciones educacionales, es esencial el no docentes, la familia y la comunidad, para mejorar
el estado de salud de los niños, adolescentes, jóve-
hecho de que el 61 % de las acciones básicas son de
nes y trabajadores, y preservar su integridad bio-
ejecución conjunta entre los equipos médico y pedagó-
psicosocial.
gico, y que más del 75 % de los objetivos, de las accio-
− Sistematizar la atención a las individualidades de
nes básicas y de los indicadores se corresponden con
niños y adolescentes, así como garantizar la evalua-
actividades de promoción, prevención y educación, sin
ción periódica de la evolución de aquellos con nece-
abandonar las acciones asistenciales, de rehabilitación, sidades educativas especiales y discapacitados
de docencia, de capacitación, investigativas y adminis- físicos, motores, mentales y/o sensoriales, y brindar
trativas. Sus principales proyecciones son: atención a la rehabilitación de estos y de los trabaja-
− Lograr que el personal médico y pedagógico garan- dores en los casos posibles.
tice las condiciones de salud necesarias en las insti- − Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en
tuciones para evitar la interrupción de las actividades los centros educacionales.
educacionales. − Perfeccionar la atención estomatológica al escolar
− Garantizar las condiciones de vida y de trabajo de menor de 19 años de edad.
los educandos y trabajadores, propiciando ambien- − Evaluar los programas priorizados establecidos en
tes agradables e higiénicos para fortalecer las acla Resolución MINED-MINSAP 1/97 a través de
ciones educativas. la ejecución de este programa.
− Instrumentar la superación y la capacitación del per- Hoy, en el mundo se plantea que los países deben
sonal pedagógico y de salud en los contenidos que elaborar sus programas de salud escolar de forma con-
requiere el trabajo conjunto, de acuerdo con las ne- junta y, sobre todo, es importante conseguir que estos
cesidades identificadas. Priorizar la autopreparación, se puedan ejecutar una vez elaborados, dado el benefi-
e incluir los diplomados, las maestrías, doctorados, cio que representa para la población educacional, las
licenciaturas, cursos y otros. La capacitación integral familias, la comunidad y la población en general. Ade-
debe responder, además, a varios intereses: más tienen una gran importancia para poder orientar
• Educación en salud con escolares. debidamente a los políticos y decisores a favor de la
• Formación de niños y jóvenes promotores de salud. infancia. Asimismo, se destaca la influencia de la salud
• Organización de «Escuelas de Padres». para la consecución de los objetivos de la escuela como
• Control de crecimiento y desarrollo. institución y la importancia de la educación para sentar
• Consejería y orientación para adolescentes. las bases de la salud.
• Organización de servicios de atención integral. Para todo ello no basta con la voluntad de grupos de
− Realizar investigaciones conjuntas entre las facul- personas y organismos independientes. Se hace im-
tades e institutos de salud pública y de educación, prescindible las voluntades política, estatal y jurídica,
que respondan a los problemas pedagógicos y de las cuales han coincidido en nuestro país y hacen posi-
salud en instituciones educacionales, y aprovechar ble la ejecución de este programa.
los resultados de las existentes para su introducción
en la práctica.
− Consolidar las relaciones de trabajo con los organis- Bibliografía consultada
mos y organizaciones nacionales e internacionales
que les son afines. Ministerio de Salud, Costa Rica (1996): Primera reunión y asam-
blea constitutiva red latinoamericana de escuelas promotoras
de salud.
La elaboración del programa puesto en vigor en 1999 Ministerio de Salud. Cuba (2000): Programa integral de atención
fue una necesidad a partir de la aprobación de la Re- médico-pedagógica a educandos y trabajadores del sistema
educacional. MINSAP, La habana.
solución Conjunta MINED-MINSAP 1/97, que esta- Ministerio de Salud. Perú (1998): Plan Nacional para la atención
blece las indicaciones para el trabajo conjunto integral de la salud del escolar y del adolescente, 1997-2001.
MINED-MINSAP, además de la necesidad lógica de Ministerio de Salud, Lima.
National Academy of Television Arts and Science. New York (1977):
la incorporación de los médicos y enfermeras de fami- Creating critical viewers: a partnership between schools and
lia al sistema educacional desde 1986, lo cual no se television professionals. National Academy of Television Arts
contemplaba en el anterior, y del reclamo de los edu- and Science, New York.
cadores por tener un coprotagonismo en las tareas de OPS (1998): Escuelas promotoras de salud: Entornos saludables
y mejor salud para las escuelas. OPS, Washington, D.C.
salud escolar, para que se evidencie la verdadera OPS (1997): Iniciativa escuelas siglo XXI: formato para la vida;
intersectorialidad. propuesta para una estrategia operativa. OPS, Washington, D.C.
Salud familiar 127
Al igual que sobre el individuo y la comunidad, du- cuarto grado de consanguinidad −padres, hijos, nie-
rante muchos años las investigaciones sobre la familia tos, abuelos, hermanos, tíos, sobrinos y primos− y
estuvieron centradas en una tradición epidemiológica, segidos de afinidad −esposo, suegro, yerno, hijastro
que la consideraba solo en sus elementos patogénicos, y cuñado−. En esta definición se destacan los con-
desde la perspectiva del contagio, de su incapacidad ceptos de vínculos consanguíneos, de afectividad y
para combatir la enfermedad o de ambas cosas, cuan- cohabitacionales.
do en realidad al ser esta un grupo social, esa tenden-
cia debe incluir también la dinámica de los conflictos Para nuestro trabajo y con el propósito de alcanzar
emocionales en que está inmersa, la dimensión de la la salud familiar integral, es conveniente considerar
dicotomía del proceso salud-enfermedad y los proble- familia, también, lo que algunos autores llaman: perso-
mas de salud que generan las crisis familiares. na sin familia, equivalentes familiares o núcleo censal;
Llegamos al nuevo siglo y las personas, familias y es decir, el núcleo constituido por la persona o grupo
comunidades se han ido e irán incrementando notable-
de personas con vínculo de parentesco o sin este, que
mente en nuestros países y también a nivel mundial. El
tienen presupuesto común, cocinan para el conjunto,
hombre vive en familia, en la que nace y en la que es
conviven de forma habitual y ocupan una vivienda o
capaz de crear, por lo que el bienestar de las poblacio-
parte de ella.
nes está muy relacionado con ella.
La Organización de Naciones Unidas (ONU), des-
La familia como grupo ha sido definida de diferen-
tes maneras: de 1986, en el «Informe sobre el papel de la familia en
− La noción de hogar, como equivalente de familia. el proceso de desarrollo» señaló que: «el más básico
− Conjunto de personas que viven juntas bajo el mis- de los conceptos de la vida social es el de familia, por
mo techo en forma regular. constituir un fenómeno universal del que toda persona
− Personas que conviven en una misma unidad resi- ha sido testigo de una u otra manera, cualquiera que
dencial entre las cuales existen lazos de dependen- sea su edad».
cia y obligaciones recíprocas y que, por lo general, La consideración del papel de la familia en el proce-
pero no siempre, están ligadas por lazos de paren- so salud-enfermedad y el lugar prioritario que ocupa
tesco. en la atención primaria de salud, se promueve a partir
− Agrupación de dos personas o más integrantes de de la Conferencia de Alma-Atá donde la OMS la con-
un mismo núcleo particular, emparentados hasta el sidera como «el primer agente intermediario entre el
individuo y la sociedad y la primera unidad de interven- tiene funciones bien específicas que le permiten alcan-
ción preventiva y terapéutica». zar los objetivos que le corresponden como institución
Pero para poder organizar el trabajo en la APS, es social. Las más importantes son las siguientes:
necesario desarrollar acciones de promoción, protec- − Satisfacer las necesidades afectivas de sus inte-
ción, recuperación y rehabilitación. Por ello, aquí se grantes.
prefiere utilizar como definición de familia la que la − Compartir colectivamente los deberes y derechos
considera como un núcleo de personas que conviven inherentes a ella.
bajo un mismo techo y que pueden tener o no vínculos − Cumplir con el mantenimiento económico y mate-
sanguíneos afectivos. rial de sus miembros.
No existen dudas de que por medio de la genética − Reproducir sus miembros para la conservación de
se transmiten algunas enfermedades y que la familia la especie.
tiene patrones que interactúan repetidamente, los cuales − Educar a sus hijos en los valores de la sociedad; el
regulan y modifican el comportamiento de los miem-
amor a la propia familia, al estudio, al centro educa-
bros. Por eso, cada familia cuenta con su historia natu-
cional, a la patria y sus símbolos, y al trabajo; en las
ral, que se conforma en el tránsito por las diferentes y
normas de convivencia; administración y cuidado de
sucesivas etapas del ciclo vital. En ella sus miembros
los bienes; la moral y el respeto.
van experimentando cambios, y, por lo tanto, cada eta-
pa de su ciclo de vida posee su propio proceso salud-
-enfermedad, y unas pautas propias y características. Después de analizar todas estas funciones, se pue-
No siempre el concepto de familia alude a una di- de decir que la familia, como célula fundamental de la
mensión homogénea; no es igual partir conceptualmente sociedad, tiene una función educativa en la formación
de familia como la suma de sus integrantes, que con- de las nuevas generaciones; es el centro de la vida en
siderarla como las interacciones que en ella se producen, común de hombres y mujeres, entre estos, sus hijos,
o como el cumplimiento de las expectativas de cada padres y de todos con sus parientes. Ello permite afir-
integrante familiar por separado; por ende, es cuando mar que el comportamiento saludable hay que practi-
se divisa como un conjunto en sí misma, que adquiere carlo desde la cuna.
relevancia para el personal de salud −profesional y Si se relacionan las dos últimas definiciones de
técnico. familia, las funciones que se enumeraron y la teoría
En los últimos años, la cantidad de crisis familiares general de sistemas, se concluye que ella constituye
se ha ido incrementando de forma notable en Cuba y un sistema abierto con muchos subsistemas. La fami-
en el mundo. Por ejemplo: hoy un elevado porcentaje lia nuclear comienza como una díada, aislada en términos
de cubanos se divorcia; y en países de América Latina del espacio vital y el apoyo económico, que después de
como Colombia, según las estadísticas del Instituto cumplir su misión de guiar a la nueva generación en su
Colombiano de Bienestar Familiar y Profamilia de las formación hacia sus papeles de adultos semejantes, se
30 000 parejas que se casaron en 1996, el 33 %, es transforma de nuevo en otra díada.
decir 10 000 ya se separaron; cifra que aumentó con- Esta agrupación de individuos bajo un mismo techo
siderablemente si se tiene en cuenta que en los últimos es la institución que se ha desarrollado sistemáti-
10 años, el 27,8 % de quienes contrajeron nupcias ya camente en todos los regímenes sociales, y es idónea
no están casados. La consecuencia es el surgimiento para desarrollar, entre otras, las acciones siguientes:
de una gran cantidad y dispersión de los grupos fami-
− Facilitar el medio social para el progreso y el senti-
liares −familia monoparental o uniparental.
miento de sus integrantes.
Esto afecta el movimiento y las funciones de la fa-
− Ejercer la acción socializadora de los niños y jóve-
milia, ya que la mayoría de ellas tiende a desaparecer
nes, por lo cual fomenta en ellos hábitos, costum-
tras una nueva nupcia, y no están preparadas para en-
bres y valores.
frentar esta crisis.
La familia es el agente intermediario por excelencia
Funciones de la familia entre el hombre y su medio social. Es una de las insti-
tuciones sociales más antiguas y fuertes. Sus miem-
Como se dijo, a inicios del presente siglo, la familia bros comparten rasgos genéticos, ambiente, actitudes
se diversifica más estructuralmente; sin embargo, ella generales y estilos de vida.
Salud familiar 129
Es una sociedad en miniatura, en la cual se adquie- estructural y funcional. Una de sus tareas más impor-
ren hábitos de conducta social que pueden persistir tantes es controlar las transiciones o crisis evolutivas
durante toda la vida. de sí misma. Estas crisis evolutivas se consideran, asi-
Es un pequeño grupo al cual se aplica la dinámica mismo, como una sucesión de separaciones que todos
de los pequeños grupos, pero es también uno muy es- los miembros de la familia deben aprender a controlar;
pecial, ya que tiene continuidad histórica y está forma- como ejemplo de ello tenemos: el matrimonio o el naci-
do de manera natural. miento del primer hijo en la etapa de formación, el cese
Por ser una unidad social primaria universal, ocupa de la tutela en la etapa de extensión, la jubilación o el
una posición central para la comprensión de la salud y rol de abuelos en la etapa de contracción, y el rol de
la enfermedad. viudez en la etapa de disolución, entre otras.
Todo esto hace que se analice la concepción de la En los últimos años ha existido gran interés en rela-
familia como grupo y su función mediadora del proce- cionar el rol de la familia con sus integrantes, ya que
so salud-enfermedad en cuatro momentos: en la actualidad está demostrado que las condiciones
1. Mantenimiento de la salud. Garantiza la satisfac- del proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miem-
ción de las necesidades materiales y espirituales de bros influye sobre la familia y viceversa.
sus miembros −momento económico−. Tiende a Sin embargo, en la literatura contemporánea se ha-
buscar la satisfacción de las necesidades afectivas, bla casi siempre de lo que las personas aportan a la
lo que propicia el desarrollo de una personalidad sana. familia y no lo suficiente de lo que la familia aporta o
Es un espacio de aprendizaje de conocimientos de puede aportar a sus integrantes. La persona tiene ne-
salud como son los hábitos higiénicos y nutriciona- cesidades psicológicas, el afecto es una de las mayo-
les, el autocuidado, la utilización de servicios pre- res, y la familia debe satisfacerlas.
ventivos, los determinantes psicológicos del proceso El primer ambiente social de todos los seres huma-
salud-enfermedad como la autorregulación, la auto- nos es la familia. Como tal, ella es una institución
valoración y la toma de decisiones, así como las sociocultural importante, base de la sociedad y un lazo
conductas protectoras de la salud. Es un amortigua- entre las generaciones, por lo que se debe preparar
dor de estrés. para proporcionar a sus integrantes un terreno protegi-
2. Producción y desencadenamiento de la enfer- do contra las enfermedades y otros daños a la salud y,
medad. Se considera al enfermo como depositario más que eso, contra todo lo que atente contra ella, para
de ansiedad familiar, lo que refuerza su rol de enfer- que como unidad pueda ser saludable.
mo. Se estima que un mal funcionamiento familiar La atención a la familia como institución constituye
puede provocar emociones negativas en sus miem- una tarea de insoslayable valor y deber para todos los
bros que conducen a una depresión inmunológica médicos generales integrales. Esta ha significado siem-
por estrés, lo que propicia la aparición de la enfer- pre una fuente primaria en lo que se refiere a la aten-
medad. ción sanitaria. Sin embargo, hace poco tiempo que la
3. Proceso de curación. La familia influye en: literatura científica le confiere importancia y atención
a) Las conductas de autocuidado por creencias de como factor prioritario en cuanto a su relación directa
salud de la propia familia. con el proceso salud-enfermedad y ha comenzado a
b) La toma de decisiones ante problemas de salud. reconocerla, así como las funciones y roles que ella
c) La adherencia terapéutica. pudiera desempeñar.
d) El sistema de apoyo. La especialización en medicina general integral, con
4. Rehabilitación. La familia favorece el proceso de su concepción actual, implica un salto cualitativo en la
adaptación a la discapacidad o no y cubre la pérdida atención médica a la población, pues desarrolla la aten-
de funciones de autonomía, validismo, economía y ción del proceso salud-enfermedad con un enfoque
sociales. familiar, lo cual posibilitará un conocimiento de la diná-
mica y características de este grupo.
Entre las interacciones de sus miembros y la depen- Se aboga por un enfoque integral, cuya esencia esté
dencia mutua que pueda existir entre ellos, la familia dada por considerar la unidad de los aspectos preven-
funciona como un todo. Los factores que influyen en tivos con los curativos, lo biológico, lo psicológico y lo
uno de sus miembros afectan a los demás en mayor o social, así como las condiciones del ambiente físico que
menor grado, lo que la hace constituir una unidad están en interacción con el individuo y su colectividad.
Se trata, por tanto, de incorporar a la población a los Al profundizar en el estudio

círculos de embarazadas, pioneros −niños−, adolescen- de las definiciones de salud en
tes y ancianos; disminuir los factores de riesgo, preve- cualquier literatura moderna,
nir los mal llamados accidentes; elevar los niveles de parecen vinculadas a concep-
inmunización, higiene mental, nutrición, sexualidad, pla- tos como los de belleza y feli-
nificación familiar, maternidad sin riesgos y educación cidad, que durante siglos los
sanitaria, entre otros. filósofos han tratado de definir.
La socialización es un elemento vital; la familia es La mayoría de las personas,
un microsistema social que está inmerso en el gran y por tanto familias y comuni-
sistema que es la sociedad, y se puede decir que la dades, creen comprender lo
sociedad está formada por órganos que son las fami- que es salud, pero les resulta
lias y estas por células que son las personas que las difícil expresarlo. Al preguntar-
componen. Se pone de manifiesto que es mediante la les, la respuesta estará enmar-
familia que la persona que perdió la socialización, en- cada desde lo más simple,
tra en contacto con la sociedad. Entonces una de sus como por ejemplo: salud es
funciones, en este caso, es hacer que ese individuo se estar sano o salud es no es-
relacione con los demás grupos sociales: círculos de tar enfermo − tienden a decir
salud −ya mencionados−, vecinos, familiares, etc. lo que no es salud− hasta las
Se pudiera pensar erróneamente que si cada uno de definiciones más complejas,
los integrantes de una familia de manera aislada dis- como la que se presentan a
fruta de bienestar biológico, psicológico, social y espi- continuación.
ritual, o no presenta enfermedad, la familia es saludable. En la Constitución de la
Este enfoque se centra en el individuo más que en el OMS (1945) esta se define
grupo social; es necesario ver a la familia en su con- como el perfecto estado de
junto, y la interacción del individuo con el medio y vice- bienestar físico, mental, social
versa. No se olvide que en medicina, no se puede y, recientemente espiritual, y no
romper el equilibrio de la salud. solo a la ausencia de enferme-
dades. Se afirma, también, que Fig.18.1. Teoría general
Familia y salud el goce del grado máximo de de sistemas.
salud que se pueda lograr es
La familia es un conjunto, grupo compuesto por ele- uno de los derechos fundamentales de todo ser huma-
mentos miembros del grupo familiar que se encuen- no sin distinción de raza, religión, ideología política, o
tran en una dinámica acción particular, donde lo que condición económica o social. Es poco probable que
ocurre a una persona afecta a toda la familia, y, a su se disienta de esa afirmación, pese a que implica la
vez, esta como sistema influye sobre la persona y la existencia de grados diversos de salud. Esta definición
sociedad, y viceversa (Fig. 18.1). aunque «amplia», proclamó su carácter humano y aun-
Por tanto, a la hora de abordar la salud se debe que expresa un ideal más que un objetivo alcanzable,
hacer en tres niveles: la hace valer como una entidad conceptual positiva y
1. Macrosocial o comunitario. En este la relación elimina mencionarla en forma negativa.
sería entre la formación socioeconómica como un Esto ha generado entendimientos y usos extraños
todo y el estado de salud de la población en general. de la palabra salud; cuando se habla de salud mental
2. Microsocial o familiar. Se establece una relación se piensa en centros de salud y en enfermedades. La
entre el modo y las condiciones de vida de determi- salud bucodental se mide, con frecuencia, en fun-
nado grupo, y el estado de salud de ese grupo. ción del número de dientes cariados, perdidos u obtu-
3. Individual o personal. La relación aparece entre rados. La salud ambiental trata principalmente del
el estilo de vida, las condiciones y el estado de salud establecimiento de límites coercitivos a ciertos facto-
individual. res que pueden provocar enfermedades. La salud fa-
miliar se refiere a la salud de la familia sin considerar
Primero se definirá lo que es salud en la persona, a sus miembros, a la comunidad y al ambiente, en el
luego el ambiente microsocial −familiar− y, por último, cual estos −sus integrantes− se gestan, nacen, crecen,
el macrosocial −comunitario. desarrollan, envejecen y mueren.
Salud familiar 131
El problema de utilizar los criterios de salud mental, El primer círculo −interior− corresponde a la propia
bucodental, ambiental y familiar enunciados radica en persona, su capacidad de atender su higiene, vestirse,
un aspecto fundamental: representan facetas negati- alimentarse, medicarse, etc., responde al nivel mínimo
vas de un problema, bien lejos de los matices positivos de atención.
que debe entrañar la salud como concepto para cual- El segundo círculo −relacionado con su microam-
quier persona, familia o comunidad. biente, la familia− determina las relaciones existentes
No hay dudas de que estos términos pueden ser entre sus miembros; se establece una relación de in-
empleados como medida de salud, pero definitivamen- terconexión en torno a una finalidad, donde cada miem-
te no deben ser utilizados como concepto. bro se desarrolla con sus propias características y
motivaciones en función del conjunto de reglas, nor-
mas y valores que establece la familia, la ayuda recibi-
¿Cómo la persona da y los aportes brindados. De esta manera, un miembro
puede ser saludable? de este grupo es un sistema que está subordinado al de
la familia, como esta a la sociedad. Pues como grupo
La salud es el equilibrio entre el hombre y su am- sistémico es generadora del proceso salud enferme-
biente; si se hace referencia a la de grupos específicos dad, ya que en ella se forman las normas y valores que
−gestantes, niños y ancianos− los factores del medio resultan determinantes en el mismo.
tienen una importancia aún más relevante, ya que en La familia aporta con sus características y regulari-
ellos influyen más los factores externos, debido a que dades internas toda una riqueza de contenido al proce-
en estas condiciones o edades las personas son más so salud-enfermedad, y lo hace muy específico para
susceptibles, y se benefician o perjudican, de manera cada una de acuerdo con sus normas, valores, mode-
más evidente, de las acciones de la familia a la que los cognitivos de salud, funcionamiento familiar y modo
pertenecen. Para que una persona se sienta saludable de vida.
debe tener autonomía, dignidad, y responsabilidad en La familia funciona como un sistema que facilita la
su familia y en la comunidad. vida de sus miembros, los pone en contacto y les per-
La salud depende de dos grandes grupos de facto- mite adaptarse y confrontar puntos de vista, aunque
res fundamentales: el primero corresponde a los cons- sus aspiraciones, aptitudes y potencialidades no sean
titucionales o genéticos, que marcan al ser humano, idénticas.
desde el nacimiento; el otro grupo está dado por los
El tercer círculo establece la relación entre la per-
medios ambientales, los cuales, además, ejercen su in-
sona y la comunidad, y se valora su integración a esta,
fluencia en los genéticos o constitucionales.
sus funciones sociales, la ayuda recibida de la socie-
Está demostrado que en las determinantes del esta-
dad y los aportes brindados.
do de salud de las personas, solo el 10 % depende de
De este modo, en el proceso salud-enfermedad se
los servicios de atención médica. Por ello se hace ne-
da la unidad biológica, psicológica y social, y en este, la
cesaria una reorientación del concepto de salud, y se
persona debe asumir una actitud activa al recibir las
impone convencer a las personas, familias y comuni-
influencias del medio ambiente, así se convierte en
dad de que el enfoque correcto es el que se basa en la
gestor social de su propia salud.
salud positiva. Habría que procurar, con empeño,
Actualmente, la salud familiar integral es difícil de
concientizar a toda la población de la necesidad de la
alcanzar en la mayor parte de los países. En pleno
responsabilidad personal en cuestiones de salud.
siglo XXI, millones de personas, familias y comunidades
en nuestra América carecen de las mínimas posibilida-
Comentarios sobre salud des de acceso a los programas y servicios de atención
primaria.
La definición de la OMS (1986) implica, por ejem- Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986
plo, que un inválido no puede estar sano, cosa de la que a partir de que la OMS afirmara que «la salud es un
sería difícil convencer a los participantes en los Juegos hecho que determina y está determinado por el funcio-
Paralímpicos. namiento efectivo de la familia como unidad bio-
Una persona desarrolla su vida en tres círculos ínti- psicosocial en el contexto de una sociedad dada».
mamente ligados entre sí, y su integración depende de El término salud familiar comienza a emplearse,
sus capacidades funcionales, físicas, mentales y sociales. con frecuencia, al estudiar el proceso salud-enferme-
dad en la familia, pero ha constituido un elemento polé- Algunos autores consideran el funcionamiento fa-
mico en su definición y operacionalización, así como miliar como medida unitaria de salud. Pero la existen-
en la determinación de los factores que la componen. cia de un paradigma amplio, resultado de la misma
Se considera que un intento de acercamiento a la concepción del hombre, la interrelación de los factores
salud familiar lo constituyen los estudios de N. Horwitz biológicos, psicológicos y socioeconómicos; y asumir
y colaboradores, quienes concluyeron que es una sín- la medicina como una ciencia social, evidencian que el
tesis diferente a la salud individual, que está referida a diagnóstico de los estados de salud familiar y la medi-
la incidencia y prevalencia de enfermedades, y que al ción del funcionamiento familiar se complementan.
parecer su definición se acerca a la de buena función No basta con que las definiciones existentes hayan
familiar. sido útiles en el pasado. Una razón por la que se ha
La OMS plantea que la salud de la familia se evalúa desatendido el enfoque integral de la definición de
a partir de la capacidad de cumplir sus funciones, adap- salud familiar integral, y valga la redundancia, es que
tarse y superar las crisis con sus propios recursos. los profesionales con más experiencia se han resistido
Ortiz (1997) la define como «la salud del conjunto a discutirlo a fondo, y a aceptar su interdependencia
de los miembros de la familia en términos de funciona- con la comunidad y el ambiente.
miento efectivo de la misma, en la dinámica interna Las funciones vitales que ejerce la familia en térmi-
relacional, en el cumplimiento de las funciones para el nos de ayuda sobrepasan la aportada por cualquier
desarrollo de los integrantes y en la capacidad de en- organización formal; sin embargo, seguir suponiendo
frentar los cambios del medio social y del propio grupo, que esta puede cubrir a plenitud todas las necesidades
propiciando el crecimiento y desarrollo individual de sus integrantes, es inaceptable.
según las exigencias de cada etapa de la vida». Si el equipo de salud conoce la familia de su objeto,
Pérez E. (1997) plantea que la salud familiar «no es que a la vez es sujeto, y maneja los elementos relacio-
la suma de la salud individual, no es estática, es el re- nados con el funcionamiento familiar −la dinámica−,
sultado del equilibrio armónico de sus tres componen- ello le posibilitará, desde una perspectiva biosocial
tes: la salud −incidencia y prevalencia−, los factores mucho más amplia, correlacionar sus datos con el co-
socioeconómicos y culturales y el funcionamiento fa- rrespondiente saldo de una mayor riqueza para:
miliar −como expresión de la capacidad de la familia − La descripción de su cuadro de salud.
para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili- − El enfoque integral de sus pacientes.
dad a los diferentes eventos vitales−. La salud familiar − El diagnóstico causal.
adquiere un carácter específico para cada familia, aun- − El abordaje psicoterapéutico y terapéutico en caso
que refleje regularidades generales». necesario.
Según Louro B.I. (2001), González Benítez consi-
dera que la salud familiar depende de la interacción Persona-familia-sociedad
entre factores personales −psicológicos, biológicos, so-
ciales, factores propios del grupo familiar −funcionalidad, Al estudiar las interacciones persona-familia-socie-
estructura, economía familiar, etapa de ciclo vital, afron- dad, deberán tenerse en cuenta los factores siguientes:
tamiento a las crisis− y factores sociológicos como el el impacto individual de la distribución del ingreso del
modo de vida de la comunidad, de la sociedad. país, el ambiente sociocultural y psicológico donde vive,
Como reportó la propia investigadora, un grupo ase- los cambios que afectan su comportamiento y su
sor metodológico para los estudios de familia del Mi- autopercepción, la familia y los contactos sociales que
nisterio de Salud Pública de nuestro país definió la salud le sirven de apoyo, la identificación con grupos étnicos
familiar como el resultado de la interrelación dinámica o religiosos, organizaciones políticas o de masas que le
del funcionamiento de la familia, sus condiciones ma- brindan apoyo social, y el efecto del crecimiento pobla-
teriales de vida y la salud de sus integrantes. cional sobre la sociedad y la salud, como determinan-
El elemento común en todas las definiciones es el tes de bienestar.
referido a la denominación de la familia como sistema La familia constituye un grupo insustituible y las
y el elemento dinámico relacional entre sus miembros, personas deben permanecer en ella el mayor tiempo
así como el considerar la salud familiar como algo di- posible, pues desvincularlas de su medio es un factor
ferente a la suma de la de cada uno de sus miembros. de alto riesgo social.
Salud familiar 133
La atención a la familia presupone atenderla en for- familia dada, en tanto la segunda tiene que ver con el
ma continuada y a lo largo del tiempo, ya sea resol- funcionamiento de la familia como un todo, como una
viendo problemas o bien propiciando acciones de unidad; la salud de una familia rebasa la suma de sus
prevención y promoción, y utilizar junto a los recursos partes.
de la atención médica tradicional, los correspondientes El funcionamiento del grupo familiar es un elemento
a la dinámica familiar y a las interacciones humanas. dinámico que puede ejercer influencia en la preserva-
El médico general integral debe evaluar todos los ción de la salud o en la aparición de enfermedades y
factores, sean estos de orden genético, ambiental, ocu- otros daños.
pacional o social, capaces de repercutir en la salud de Louro (2006) plantea que la salud familiar se confi-
la persona, su familia y la comunidad.
gura en una trama compleja de condiciones socioeco-
nómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas,
Estrategias de salud familiar psicológicas y relacionales que se definen a escala
microsocial en el contexto del hogar, y se expresa en el
El crecimiento, desarrollo y envejecimiento del modo particular en que la familia provee experiencias
hombre dependen de la intervención de ciertos facto- potenciadoras de salud y asume en forma constructiva
res biológicos, psicológicos y sociales; dentro de estos y creativa las exigencias que devienen de cada etapa
son importantes los del medio familiar. Las malas con- de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la
diciones de la vivienda, el hacinamiento, la alimenta- vida social.
ción insuficiente y la falta de instrucción, afectan a La familia potenciadora del desarrollo crea en el
todos los miembros de la familia que tienen en común hogar un clima de armonía, comunicación, afectos,
ciertas formas de comportamiento. Es lógico, pues, con- unión, respeto y solidaridad, que se traduce en bienes-
siderar un conjunto y abordar los problemas de salud tar y satisfacción de sus integrantes. Tiene la fuerza
en el marco de la atención primaria misma. Consiste necesaria para satisfacer las necesidades biopsicoso-
en trazar una estrategia que implique orientar en ciales de sus miembros, enfrentar las regularidades del
forma coordinada programas de acción de distintas
tránsito por el ciclo vital y producir motivaciones y com-
áreas, que a su vez contribuyan a generar políticas,
portamientos favorecedores de la salud. Enfrenta pro-
recursos, y actitudes para la atención y servicios a las
blemas y toma decisiones sin adoptar mecanismos
personas, familias y comunidades; son prioritarios, en-
destructivos, a la vez que asume cambios en las reglas,
tre estos, mantener un óptimo estado de salubridad.
Le corresponde al equipo de salud: estimular, pro- los roles y jerarquías para adaptarse en forma
poner, diagnosticar, planificar, programar, ejecutar; eva- transformadora a las exigencias de los procesos críti-
luar, reprogramar, crear, orientar, jerarquizar y capacitar cos de la vida, así como es capaz de recurrir a recur-
a las personas, familias y comunidades para llevar sos externos y asimilar nuevas experiencias cuando lo
adelante alternativas de acciones concretas y viables. necesite.
Todos los miembros deben participar directamente junto Al nivel familiar le corresponde brindar afectividad,
con los servicios y las comunidades en la estrategia de convivencia, respeto y tolerancia. Si no existe satis-
atención primaria de la salud, organizando, discutiendo facción de las necesidades afectivas de las personas,
y promoviendo el uso adecuado de los medios científi- no podrá haber salud familiar.
cos, técnicos, humanos y de comunicación social para El nivel familiar debe rescatar o hacer valer la salud
la educación en salud y el control, tratamiento, recu- como entidad positiva, y que sus miembros y la socie-
peración y prevención, como una dimensión más del dad estén convencidos con este enfoque; todos los sec-
proyecto global de calidad de vida. tores relacionados con la salud se enriquecen, al estar
en disposición de comprender mucho más la manera
en que esta se pierde y se presenta la enfermedad, los
Familia sana y familia mecanismos que se desencadenan o que pueden con-
con problemas de salud tribuir a desencadenar la dolencia.
De hecho, el diagnóstico puede situarse en cualquier
Es preciso distinguir entre salud de los miembros de escala: el órgano, la familia o la comunidad. Todo de-
una familia y salud familiar; la primera se refiere a la pende de en cuál categoría se insertan las mayores
incidencia y prevalencia de enfermedades en una complicaciones.
El abordaje de la familia permite atender a la perso- que es intersectorial, ya que no compete solo a los pro-
na no aisladamente, sino por el contrario, como médi- fesionales y técnicos de la sanidad. La promoción es
cos generales integrales interesados tanto por la más que educación para la salud, es más que cambio
persona como por su familia, por el medio en el cual se de estilo de vida, pues implica condiciones suprain-
gestó, crece, se desarrolla, envejece y donde finalmente dividuales que condicionan el comportamiento. De este
va a morir; todo ello en beneficio del individuo, su fa- modo, el personal de salubridad formará parte de un
milia, la comunidad y toda la sociedad. equipo social y no será el único responsable de modifi-
Cualquier contacto con los integrantes de la familia car comportamientos. Su papel es de asesor en ofrecer
debe encaminarse no solo a descubrir enfermedades soluciones y crear escenarios propicios, que general-
físicas, sino también a valorar su adaptación social y mente serán más sociales que médicos.
psicológica y la necesidad de intervención terapéutica. Este tema toma auge en las últimas 3 o 4 décadas
De esta manera, el médico demuestra a la familia que de este siglo. La Primera Conferencia Internacional
su interés por ella va más allá, que abarca todos los sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa en
temas relacionados con la sanidad. noviembre de 1986, emitió la Carta de Ottawa para la
El diagnóstico de cualquier problema de salud parte promoción de salud, y le señaló, como propósito, pro-
de la concepción de la familia como un sistema, que la porcionar a los pueblos los medios necesarios para
hace ser uno de los niveles de determinación en el pro- mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella.
ceso salud-enfermedad. Esta concepción lleva implíci- Por lo tanto, la promoción de salud es la base para
to ver a la familia como un todo, donde se establecen lograr mantenerla o recuperarla, tanto en las personas
interrelaciones dinámicas y cambiantes con otros sis- como en las familias y las comunidades; se puede afir-
temas −sociedad y entorno− y entre los subsistemas mar que favorece un mayor desarrollo social y ganan-
que la componen. Por esto se considera influido y con cia en salud, obtenidos por las personas en su vida
capacidad de influir en el resto de los elementos, al cotidiana.
brindar la posibilidad de un análisis multifactorial y
multicausal de los problemas de salubridad.
El diagnóstico de la salud familiar tiene como objeti- Salud familiar: ¿familia
vo fundamental identificar los elementos que propor- saludable o familia
cionan un estado de sanidad satisfactorio, expresado por la salud?
en el desarrollo y el bienestar familiar, y localizar aque-
llos factores que conspiran contra esto, ya que el pro- El objetivo final del médico general integral es que
pósito principal de la atención primaria es la promoción la familia sea saludable y para ello su misión es lograr
de un óptimo estado de salud poblacional e individual. que esté por la salud.
Para ser una familia saludable no es imprescindible
Principios básicos que todos sus integrantes no presenten problemas de
salud. Si todos sus miembros están por la salud,
de promoción de salud de hecho ya se puede considerar esta como saludable.
y prevención de enfermedades Una familia por la salud será aquella cuyos inte-
y otros daños a la salud grantes hagan saber su decisión a la unidad de medici-
familiar na familiar o atención primaria; esta decisión debe
aparecer reflejada en su historia de salud familiar y
No es lo mismo promoción que prevención, aunque comprometerse, de hecho, al cumplimiento de las me-
tienen puntos en contacto. Estos conceptos son relati- didas que faciliten la promoción, prevención, recupe-
vamente recientes; si se leen libros de familia, medici- ración y rehabilitación para alcanzar lo que es realmente
na y salud pública, solo en algunos muy actualizados se la sanidad.
alude a la promoción. Sin embargo, en la elaboración de una definición y
Este concepto tiene que ver con muchos factores, requisitos de familia por la salud debieran participar no
por ejemplo: cultura, deporte, recreación, salud pública solo los trabajadores de la sanidad, sino también otros
y comunales, entre otros; por tanto, se puede afirmar intelectuales, la familia y, por supuesto, la comunidad.
Salud familiar 135
Pudieran ser útiles para los gobiernos, las sugeren- Pero para que el resultado de ambas participacio-
cias siguientes: nes sea efectivo, es necesario comprender qué se en-
− Desarrollar la medicina familiar. tiende por comunidad.
− Elaborar una política de salud, sobre la base de una
familia de tres generaciones.
− Incrementar la capacidad de la familia para asistir a ¿Qué es una comunidad?
sus miembros.
− Que el papel esencial que desempeña o debe des- Es el territorio geográfico −parámetro geográfico−,
empeñar la familia en favor de sus integrantes no con una población determinada −parámetro demográ-
exima a las autoridades públicas de su deber de ga- fico−; con los mismos ideales, hábitos y costumbres
−parámetro cultural−, cuyo cuarto parámetro está dado
rantizar las medidas para que disfruten una vida sa-
ludable y digna. por el poder interno para tomar parte activa en las de-
cisiones, en la solución de sus problemas y por la satis-
facción de las necesidades de la población −parámetro
En un intento por acercarse a una familia por la
social.
salud, en el Segundo Congreso Latinoamericano de
Familia «Familia siglo XXI» (1998) se realizó una pro-
puesta de requisitos. Toda familia que aspire a serlo ¿Qué es una comunidad saludable?
debe esforzarse por tener:
− Situación higiénica limpia y estable. Una comunidad comenzará a ser saludable, cuando
− Entorno físico sin riesgos de accidente. sus organizaciones legales y sus ciudadanos adquieran
− Cohesión en pro de la salud. el compromiso e inicien el proceso de mejorar conti-
− Alto grado de participación en las acciones y deci- nuamente las condiciones de salud y bienestar de
siones que afecten su salud. todos sus habitantes.
− Mejoramiento de sus necesidades básicas. Una comunidad saludable será aquella cuya admi-
− Vinculación a un servicio de medicina familiar o de nistración apoya la decisión, y elabora una propuesta
atención primaria de la salud con enfoque familiar. de cómo obtener que las organizaciones sociales y las
− Equilibrio entre las fuerzas morfogenéticas y mor- instituciones locales intervengan para acordar metas
foestáticas. de bienestar, procedimientos y responsabilidades para
alcanzarlas.
Con ello se aspira a que toda la familia esté conciente Este concepto se refiere a que las personas, las fa-
de su estado sanitario y se esfuerce por mejorarlo. milias y la localidad están concientes de la salud y se
Con el objetivo de fortalecer la estrategia de sani- esfuerzan por mejorarla.
dad, surge el movimiento de comunidades saludables.
No se podrá alcanzar salud familiar sin participa-
ción social y comunitaria. La primera se refiere a los
¿Cómo lo hace?
procesos sociales a través de los cuales los grupos:
Identificando los principales problemas, establecien-
comunidad, organizaciones, instituciones y sectores
do prioridades y desarrollando un plan de acción para
−actores sociales a todos los niveles dentro de una zona
solucionarlos.
geográfica determinada− intervienen en la identifica- Otro elemento importante es la conciencia a desa-
ción de las cuestiones sanitarias u otros problemas afi- rrollar en los grupos poblacionales: la solución a sus
nes y se unen en una alianza para diseñar, probar y problemas sanitarios no puede ser impuesta desde afue-
poner en práctica las soluciones. La segunda alude a ra. Las personas, familias y la comunidad tienen que
las acciones individuales, familiares y de la comunidad hacer conciencia del o de los problemas y tomarlos en
para promover la salud, prevenir las enfermedades y sentido positivo.
detectar su avance. La participación conciente se ca- Para lograr familias sanas es necesario reorientar
racteriza por: los servicios de salud hacia la atención primaria; esto
− Conocimiento interno de los problemas. no presupone ignorar la tecnología, pero la mayor par-
− Identificación de las necesidades percibidas. te de los problemas de salud de las personas, familias y
− Acción intencional para satisfacer las necesidades. la comunidad se resuelve en la atención primaria sin
− Resolver problemas. grandes «aparatajes».
La familia, la comunidad y la sociedad tampoco pue- este impacto de lo que menos depende es de recursos
den olvidar a los discapacitados o frágiles; hay que materiales de la sociedad y sí de cuestiones educati-
prepararlas, educarlas y asesorarlas para atender a las vas. Un programa de acción para mejorar el bienestar
personas con estas limitaciones; y esta es también una y la calidad de vida de las personas no sería eficaz si
manera de lograr salud personal, familiar y comunitaria. no incluye como elemento importante su integración al
Las personas que piensan que sus problemas pue- entorno familiar y comunitario, ya que la familia es el
den constituir una carga para otros pierden su autoestima, pilar fundamental de la vida y es en la comunidad
se deprimen con facilidad y se afecta su satisfacción donde ocurre la mayor parte de los sucesos que reper-
por la vida. cuten sobre la salud de la población, y en este nivel
La estrategia de salud familiar integral consiste en deben brindarse las soluciones a los problemas
continuar avanzando por el camino trazado en la Con- principales.
ferencia de Alma-Atá para el fortalecimiento de la aten- Este es el papel que les corresponde desarrollar a
ción primaria de salud, la Carta de Ottawa y la las comunidades, familias y personas como ámbito pro-
Declaración de México relacionadas con la promoción. picio para la promoción de salud y prevención de en-
El análisis integral de la salud del individuo, familia y fermedades y otros daños, así como al mejoramiento
comunidad −análisis de la situación de salud−; la iden- de la calidad de vida personal con el concurso y apoyo
tificación de necesidades y prioridades; la coordina- de todos los sectores de la sociedad.
ción de recursos disponibles intra y extra sectoriales; y Las personas necesitan afecto, si se logra canali-
la planificación, ejecución de acciones y evaluación de zarlo en las familias y comunidades, de seguro ellas
los resultados, apuntan a ser la estrategia adecuada mostrarán los primeros signos de bienestar. Si esto se
alcanza, se habrá obtenido, sin duda alguna, una con-
esencial para desarrollar la salud familiar integral.
tribución importante para la meta de una óptima salud
Por lo tanto, para lograrla son necesarias las accio-
para todos.
nes individuales, familiares y comunitarias. No se trata
de solicitar la colaboración pasiva de la familia y la
comunidad en forma esporádica para la solución de un Familia como grupo social
determinado problema de salud. De lo que se trata es de
romper con su enfoque unilateral, con el propósito de La familia tiene, como rasgo distintivo de otros tipos
lograr que la familia y la comunidad sean objeto y de grupos sociales, su desarrollo regular, el cual puede
sujeto de esta salud. dividirse en determinadas fases, y de ellas el trabaja-
La persona es un ser social y la salud no puede dor de la salud familiar integral, fuese cual fuese su
experimentarse solo en el ámbito individual, también profesión, debe tener un conocimiento pleno y dominar
hay que lograrla a nivel familiar y comunitario; sin todas sus características para determinar la conducta
salud comunitaria rara vez se alcanzará la familiar y a seguir.
sin la familiar no habrá jamás la individual. Las personas, la familia y la comunidad deben ser
La sanidad es una responsabilidad de todos y no consideradas como una unidad dialéctica, interrela-
solo de nuestro sector; tanto la persona como su fami- cionadas entre sí en el pensamiento y en la acción. Si
lia, comunidad, sociedad, y el estado tienen igual res- se enfoca a la persona aisladamente, desligada de la
ponsabilidad en su mantenimiento y recuperación. familia a que pertenece y a la comunidad en que vive,
Pero al constituir la familia un eslabón importante no se está propiciando una salud familiar integral. Si se
en la sociedad, por ser el contexto en que se desen- considera la familia independientemente de la comuni-
vuelve la mayor parte del tiempo de la vida del hombre, dad en que vive, no se está desarrollando una salud
es de trascendental valor el estudio de las situaciones familiar integral. Si se estudia la comunidad sin tener
que pudieran ocasionar problemas de salud en la fami- en cuenta las familias ni las personas, no se está desa-
lia, lo cual constituye un elemento fundamental para su rrollando una salud familiar integral. Lo racional es
preservación o recuperación en la persona, familia y pensar, y actuar con los problemas de salud y proyec-
comunidad −salud familiar integral. tarlos a la familia y la comunidad. Lo racional es con-
El bienestar personal se relaciona sobremanera con siderar la solución de los problemas de salud de las
el funcionamiento y la dinámica de su familia; esta personas, la familia y la comunidad con un enfoque
puede producir un impacto en la salud de la persona, y integral.
Salud familiar 137
Familia como objeto Bibliografía consultada
de cuidado en salud Álvarez Sintes, R. (1996): Promoción de salud: Un reto. COMEDI,
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Es importante y vale la pena recalcar lo siguiente: Álvarez Sintes, R.(1997): Familia, salud y vejez. En Conferencia
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Álvarez Sintes, R. (1997): Salud y vejez. Conferencia dictada en el
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Zoila Medina Góndrez
El conocimiento adecuado del crecimiento y desa- Factores reguladores

rrollo del organismo humano, desde la concepción has-
ta la madurez, tiene mucha importancia para la APS y Pueden dividirse en dos grandes grupos: endógenos
el enfoque biopsicosocial. y exógenos. Ambos actúan tanto en el período
embriofetal, como en el extrauterino:
1. Factores endógenos:
Concepto a) Factores genéticos: está demostrada la influen-
cia que tienen los factores genéticos sobre el
Crecimiento. Es un término que expresa el aumen- crecimiento, que de hecho no son modificables.
to en el número y tamaño de las células, es decir, Dentro de estos pueden mencionarse la identi-
hiperplasia e hipertrofia celulares. Se refiere, por tan- dad genética, el sexo y la raza, como esenciales.
to, a los cambios en las dimensiones corporales. Se En cuanto a la herencia, está bien establecido
trata de un fenómeno anatómico manifestado general- que existe proporción entre la talla de los pa-
mente en la característica externa del incremento en dres y la alcanzada por los hijos. En la adoles-
la talla. Es un proceso cuantitativo. cencia, el coeficiente de correlación entre
Desarrollo. Es un concepto fisiológico que indica padres e hi jos llega a ser de 0,7.
la diferencia progresiva de órganos y tejidos, con ad- La pareja cromosómica sexual también tiene im-
portancia en el ritmo y la cronología del creci mien-
quisición y perfeccionamiento de sus funciones. Es un
to. Las hembras van a tener un desarrollo puberal
proceso cualitativo.
más precoz que los varones de su misma edad,
Ambos son hechos medibles y están sujetos a veloci- así como el desarrollo óseo, aunque la talla defini-
dad y ritmo diferentes en los distintos niños. Los proce- tiva es superior en los varones en cualquier pobla-
sos de crecimiento y desarrollo se inician con la ción de que se trate. Esto está determinado,
concepción y finalizan al alcanzar la edad adulta. Por fundamentalmente, por factores hormonales y por-
eso puede decirse que más de la cuarta parte de la que existen genes en el cromosoma X que influ-
vida media del hombre, se emplea en estos fenómenos yen en el crecimiento y desarrollo del individuo.
biológicos. Los pacientes XO −síndrome de Turner− tienen
Crecimiento y desarrollo. Detección de los retrasos en el desarrollo 139
una talla más baja que las hembras normales. fundo y la L-dopa constituyen factores
Los varones que ganan un cromosoma X en su liberadores de HC, mientras que los sedan-
dotación cromosómica síndrome XXY −tienen tes, como la reserpina y la clorpromacina,
una talla superior a la de los varones normales. actúan como inhibidores. Existe, por otra par-
La talla es uno de los más claros ejemplos de la te, un ritmo diario en la secreción de HC por
herencia poligénica multifactorial. la hipófisis, que alcanza los valores máxi-
Existen, asimismo, diferencias raciales de mos durante la noche y los mínimos durante
origen genético: los niños negros tienden a ser el día, también hay pequeñas elevaciones des-
más pequeños en el nacimiento, pero maduran pués de las comidas, en especial si estas son
más rápido que los blancos. ricas en proteínas.
En ocasiones, la determinación de la raza se Las acciones de la HC no se limitan a esti-
hace difícil, pues al ser dependiente habitual- mular el aumento de la talla, sino que inter-
mente solo de elementos somatoscópicos, pue- vienen, además, en el metabolismo de las pro-
den producir se situaciones de duda en presencia teínas, de los hidratos de carbono, de los lípidos
de algunas combinaciones de rasgos. Hoy y de los minerales, en el metabolismo celu-
existe una tendencia a ser más cautelosos en lar y en el crecimiento de órganos. En el dé-
las clasificaciones raciales, ubicando a los indi- ficit de HC es típico observar pequeñez de
viduos no en grupos específicos, sino en cate- las vísceras; en la acromegalia, por el contra-
gorías que se crean en dependencia del rio, existe gran visceromegalia.
predominio de los caracteres de los grupos La acción de la HC sobre el crecimiento li-
raciales tradicionalmente conocidos. Así, por neal la lleva a cabo a través de estimulación
ejemplo, se tiende a hablar de individuos de de la producción de somatomedinas a nivel
características con predominio negroides, hepático, muscular y renal, y estas actúan a
europoides, etc. nivel del cartílago, fibroblastos y músculo.
Por otro lado, las variaciones raciales y su De todo lo anterior se deduce que cualquier
influencia en el crecimiento y desarrollo se trastorno en el hipotálamo o hipófisis que al-
han visto limitadas por la discriminación en tere la producción de la HC, puede provocar
poblaciones clasificadas como negras y mesti- enanismo o baja talla si es por defecto y gi-
zas que viven en niveles socioeconómicos in- gantismo o acromegalia si es por exceso.
feriores y, por tanto, no se puede estar seguro − Hormonas tiroideas: estimulan el crecimiento
de que las diferencias se deban solo a factores fetal y posnatal, al asegurar el metabolismo
genéticos. energético celular; la hiperfunción tiroidea, sin
b) Factores neurohormonales: las hormonas tie- embargo, solo produce una aceleración ligera
nen un papel relevante sobre el control del sobre el crecimiento lineal, pero más intensa
crecimiento y desarrollo, tanto durante el pe- sobre la maduración ósea, que puede com-
ríodo fetal como durante el extrauterino. prometer la talla definitiva. Las hormonas
Dentro de estas hormonas se encuentran: tiroideas también son necesarias durante el
− Hormona de crecimiento (HC): desde hace desarrollo fetal para la síntesis proteica ce-
más de 50 años se conoce la existencia de una rebral y para la actividad funcional de la
sustancia estimulante del crecimiento, produ- anhidrasa carbónica −neuroglia− y ATP−asa,
cida por las células eosinófilas del lóbulo ante- Na y K −neuronas.
rior de la hipófisis, que recibe el nombre de − Andrógenos: tienen una vigorosa acción
hormona de crecimiento o somatotropa (HC). sobre el crecimiento muscular, especialmen-
− La producción y liberación de la HC por el te la testosterona, y sobre la maduración
lóbulo anterior de la hipófisis está regulada ósea. Estas acciones se patentizan casi
por el hipotálamo. A través de neurotrans- siempre durante la pubertad. La acelera-
misores liberados por el SNC −noradrenalina, ción de la maduración ósea lleva al cierre
dopamina y serotoninas− el hipotálamo pro- del cartílago de crecimiento, por lo que lo li-
duce dos hor monas: la liberadora (GHRh) mita finalmente. Los estrógenos aceleran el
y la inhibidora (SRIF) de la hormona de cre- crecimiento lateral de la pelvis y la madura-
cimiento. Diversos elementos siguiendo esta ción ósea, sin afectar el crecimiento lineal.
vía central influyen en la producción de la HC: Estas hormonas de terminan también los
el estrés, la fiebre, el ejercicio, el sueño pro- cambios producidos en la maduración sexual.
− Insulina: va a tener una acción importante y y digestión, respiración y circulación, metabo-

precoz sobre el control del crecimiento, ya que lismo intracelular y excreción.
al introducir glucosa a la célula, le proporciona 2. Factores exógenos. Estos son nutrición, estado
fuente de energía para su crecimien- de salud, clima y estación, factores psicológicos y
to. Estimula la síntesis proteica en el cito- factores socioeconómicos.
plasma celular. En los recién nacidos de a) Nutrición: es quizás el más relevante dentro
madres diabéticas, la hiperglicemia mater- de este grupo. Los nutrientes son los alimentos
na y la hi pertrofia fetal pancreática se que tienen capacidad nutritiva. Existen nutrientes
correlacionan estrechamente con el peso del esenciales que no pueden ser sintetizados por
feto. Por el con trario, en los niños con el organismo, por lo que debe tomarlos del ex-
diabetes mellitus insulinodependiente, si no terior − vitaminas, ácidos grasos esenciales,
tienen un adecuado control metabólico, se ve aminoácidos esenciales, macroele-mentos y
afectado su creci miento y desarrollo, de ahí microelementos−. Los nutrientes energéticos
que este sea uno de los parámetros que se están representados por los principios inmedia-
tienen en cuenta para evaluar el adecuado tos, hidratos de carbonos, grasas y, en parte, las
control metabólico en el niño diabético. pro teínas.
c) Factores específicos del crecimiento: las De todo lo anterior se deduce que en los indivi-
somatomedinas se consideran factores especí- duos que están privados de una nutrición
ficos del crecimiento. Son sustancias que lo adecuada, se ve perturbado su crecimiento y
regulan po sitiva o negativamente al actuar: desarrollo normal. Este factor está estrechamente
− Incrementando el tamaño celular y el ritmo vinculado con la situación socioeconómica.
deproliferación, así como el de la matriz de b) Estado de salud: la atención médica adecuada,
producción. sobre todo de las enfermedades crónicas, la
− Prolongando la supervivencia celular. Las soma- práctica sistemática de inmunizaciones preven-
tomedinas son sintetizadas en el híga- tivas, así como otras actividades de prevención
do, músculo y riñón, y actúan de modo dien la atención al individuo, favorecen el creci-
recto a nivel del cartílago, fibroblasto y miento y desarrollo. Está demostrado que a
músculos, a diferencia de las otras hormo- menor desarrollo sanitario de un país, existe
nas que actúan a distancia del lugar de su sín- peor desarrollo físico de la población.
tesis. c) Clima y estación: los cambios estacionales tam-
A nivel del cartílago estimulan la incorpo- bién influyen en el crecimiento y desarrollo. En
ración del sulfato a este, por eso era cono- países no tropicales, donde se suceden estacio-
cida como factor de sulfatación. Además, nes bien definidas, se demuestra mayor ve-
favorecenel crecimiento y multiplicación locidad de crecimiento en primavera y verano.
de los fibroblastos y las fibras musculares. En países tropicales subdesarrollados a me-
Existen varias sustancias con actividad soma- nudo este fenómeno está ligado a épocas de
tomedina A, B y C. Además de las somato- sequía o lluvia por la mayor o menor dispo-
medinas, hay otros factores específicos de creci- nibilidad de alimentos.
miento. Su interés radica no solo en conocer d) Factores psicológicos: se ha observado que
en profundidad sus actividades fisiológicas, niños sometidos a estrés prolongado tienen un
sino en su posible relación con procedimien- pobre crecimiento.
tos terapéuticos en niños con desórdenes de e) Factores socioeconómicos: forman el deno-
crecimiento. minador común de los factores ambientales. La
d) Factores metabólicos: están representados por civilización, el confort y la elevación del nivel
una serie de fenómenos que constituyen el de vida aseguran un crecimiento y desarrollo
influjo exógeno del crecimiento. Estas funcio- adecuados; mientras que la llamada cultura de
nes aseguran el aprovechamiento de los la pobreza presente en el Tercer Mundo produ-
nutrientes esenciales para el crecimiento, a ce la inhibición del crecimiento físico de millo-
través de su participación en la biosíntesis y nes de niños, así como un escaso desarrollo tanto
en el aporte de energía. Estos factores metabó- físico como mental con probable daño cerebral
licos incluyen las distintas etapas de absorción permanente.
Según M. Cruz Hernández (2004) estos factores otros. No es raro que en la práctica se evalúen ni-
pueden resumirse en: ños como que no aumentan de peso o no crecen,
− Determinantes. Corresponden a los factores gené- simplemente por estar mal pesados o mal medidos.
ticos. Los distintos parámetros que se obtienen e interpre-
− Permisivos. Permiten que el informe genético pueda tan pueden clasificarse en: medidas de dimensiones
plasmarse en el organismo y están representados corporales −longitud, talla, perímetros, diámetros− y
por los factores ambientales. medidas de la composición corporal −peso, pliegue
− Realizadores. Formados por el cartílago de creci- cutáneo, índices−. Ambos se analizan en conjunto
miento y el esqueleto. −antropometría o somatometría−. Existe un tercer
− Reguladores. Constituidos por las hormonas. parámetro en la exploración del crecimiento y desa-
rrollo que son las medidas de maduración −ósea,
sexual− que no se incluye en la antropometría.
Todos estos factores interactúan de manera que el
A. Antropometría o somatometría. Los índices antro-
plasma germinal recibe la información para crecer, lo
pométricos son clásicos y muchos de ellos se cono-
que debe ser favorecido por el aporte de energía,
cen desde principios del siglo XX . Hay más de
procedente de los nutrientes, permitidos por los otros
1 000 medidas diferentes, si bien en la práctica se
factores ambientales y regulados por las hormonas. limitan a las consideradas como básicas: peso, talla o
Los órganos diana constituyen los factores reali- longitud, perímetro cefálico, perímetro torácico, perí-
zadores y están representados por el cartílago de metro abdominal, segmento superior/segmento in-
crecimiento. ferior −índice de Wilkins− y pliegue cutáneo.
1. Peso Refleja el estado de crecimiento y nutrición.
Exploración El registro del peso tiene gran importancia duran-
te los primeros años de la vida, ya que sirve de
Es de suma importancia tener en cuenta que el cre- guía en cuanto al progreso nutricional adecuado
cimiento y desarrollo tienen sus peculiaridades en de- del niño.
pendencia del período de la vida del niño, que transcurre Este parámetro se debe considerar desde la etapa
desde la fecundación del huevo hasta la madurez ple- prenatal, ya que el crecimiento y desarrollo del em-
na. De esta manera, tiene características particulares brión comienzan desde la primera división que rea-
y específicas en la etapa prenatal, en el período de liza el óvulo fecundado. En este momento tiene un
lactancia, en el período preescolar y escolar, adoles- peso aproximado de 0,005 mg. El ritmo de incre-
cencia y en el adulto. mento de peso sufre una importante aceleración
Estas especificidades se expondrán más adelante al durante los dos últimos meses de vida intrauterina,
tratarse la atención al niño sano; aquí se expondrán, de que transcurre en forma de una línea recta con un
manera general, la exploración y evaluación. peso de 1,1 kg a las 28 semanas; 2,2 kg a las 34 y
Para la exploración del crecimiento y desarrollo hay 3,3 kg a las 40 con un intervalo de 6 s para cada
que tener en cuenta tres aspectos fundamentales: ob- kilogramo de manera que al nacimiento, como re-
sultado del crecimiento intrauterino, el niño ha au-
tención de los datos, interpretación de los datos y eva-
mentado el peso en más de 1 000 000 000 de ve-
luación longitudinal.
ces (3,5 kg).
I. Obtención de los datos. Se realiza a través de una
La medida del peso en el lactante se realiza con el
serie de medidas e índices, los cuales deben anotar- pesabebés y estando completamente desnudo, en
se periódicamente, para ser representados en gráfi- niños mayores se obtiene en pesas adecuadas. La
cas de crecimiento. Para la obtención de las dife- unidad de peso más utilizada en la actualidad es el
rentes medidas hay que tener en cuenta una serie kilogramo.
de requisitos, que de no cumplirse pueden alterar la En recién nacidos a término, el peso promedio va-
posterior interpretación de los datos y, por tanto, rea- ría de acuerdo con distintas características de la
lizar una evaluación errónea. Dentro de estos requi- población de la cual proviene. En general, oscila
sitos se encuentran: el conocimiento pleno del ma- entre 3 000 y 3 500 g (7,5 lb).
nejo de los instrumentos de medición, el estado de Durante el primer año de vida aumenta rápido, de
estos, la consecutividad de las mediciones con los tal forma que el peso del recién nacido se duplica
mismos instrumentos y el vestuario del niño, entre hacia el final del 4to. mes y se triplica hacia el
final del 10mo. mes. Este incremento se realiza corporales son los resultantes del envejecimiento
fundamentalmente por aumento de masa muscu- o los asociados con el ejercicio constante.
lar, depósito graso en panículo adiposo y creci- En relación con el peso, la tendencia general es
miento longitudinal. que el individuo aumenta de peso con el transcur-
Después del nacimiento, en el primer mes y des- so de los años. Este aumento de peso se debe
pués de los 10 días, el recién nacido aumenta a casi, sin excepción, a un incremento de grasa cor-
razón de 30 g/día. Posteriormente durante el pri- poral, cuyo porcentaje vinculado con el peso total
mer semestre de la vida tiene una ganancia de del organismo crece notablemente, ya que la masa
peso aproximada de ½ lb (200 g) semanal, 1 lb magra corporal sufre una disminución en la medi-
quincenal (460 g) y 2 lb mensuales (900 g-1 kg). da en que el individuo envejece.
Durante el segundo semestre este crecimiento ya Existen estudios que estiman que la pérdida de
es más lento, y se estima que aumenta la mitad de tejido magro entre los 25 y los 65 años llega a
lo que aumentó en el primer semestre. ser como promedio 12 kg en el hombre y 5 en la
Con este incremento, el niño duplica lo que pesó mujer.
al nacer a los 5 meses de edad (7,5 x 2 = 15 lb); lo Al igual que en la infancia, en el adulto el sexo es
triplica al año (7,5 · 3 = 22 lb) y lo cuadriplica a los un factor que influye en la evolución del peso. Su
2 ½ años (7,5 · 4 = 30 lb). incremento al aumentar la edad, en el caso del
Para la evaluación del peso, se han estimado va- sexo masculino, se prolonga hasta la quinta déca-
lores teóricos según la edad y se exponen a conti- da de la vida y va seguido de una disminución pau-
nuación: latina en edades posteriores. En la mujer se pro-
longa también hasta la quinta década, pero luego
Edad (meses) + 11 tiende a estabilizarse. De esta manera, el predo-
Peso (kg) = (para 3-12 meses) minio de mayor peso en el sexo masculino sobre
2,2 el femenino durante los primeros años, va siendo
menor en la medida en que aumenta la edad.
Edad (años) · 5 +17 2. Talla o longitud. Son dos medidas que indican la
Peso (kg) = (para 1-6 meses) máxima distancia entre el vértex y el talón. La
2,2 primera se obtiene en bipedestación; la segunda,
en decúbito supino.
Edad (años) · 7 +5 Un incremento en longitud −estatura− es el resul-
Peso (kg) = (para 7-12 meses) tado directo del crecimiento de la columna verte-
2,2 bral y de las extremidades inferiores.
Aunque el crecimiento en longitud o estatura de
Un elemento a tener en cuenta es el sexo. Desde un niño típico no es lineal, puede dividirse en seg-
el 0,1 año y hasta los 19 años, el peso de los varo- mentos de tiempo durante los cuales los incremen-
nes supera el de las niñas de la misma edad; se tos sí son esencialmente lineales; este va disminu-
exceptúa el de los 7 años que es idéntico. A partir yendo en forma progresiva en intensidad hasta la
de los 10 años y hasta los 15, las niñas tienen ma- etapa puberal, en que de nuevo experimenta un
yor peso como consecuencia de su maduración gran incremento.
biológica más temprana, que da inicio al estirón de La longitud se obtiene por medio de los neona-
talla y cambios de la composición corporal a una nómetros −para recién nacidos− e infantómetros −
edad más temprana que el varón, con la conse- para lactantes hasta los 18 meses−, y se expresa
cuente repercusión sobre el peso. Desde los en centímetros. Para ello, el niño desnudo en decú-
15 años en lo adelante, el peso de los varones va bito supino se sitúa entre un tope fijo en donde se
superando cada vez más el de las hembras. A los apoya el vértex y un tope móvil que se desliza para
19 años la diferencia entre uno y otro sexo es de apoyar el talón del pie derecho, con la extremidad
8,7 kg a favor de los varones. correspondiente totalmente extendida. Dichos ins-
En la edad adulta, poco después de los 20 años − trumentos dan de modo directo las medidas.
unos 3 a 4 años en la mujer− el crecimiento ha A partir del 2do. año, se obtiene en bipedestación
cesado y se deben haber alcanzado el adecuado por medio de tallas mecánicas. Para una estima-
desarrollo osteomuscular y orgánico, por lo que ción correcta, el niño se situará desnudo, mirando
los únicos cambios fisiológicos de las dimensiones al frente, con el vértex tangente al tope móvil y
alineados en un mismo plano ambos conductos Tabla 19.1
auditivos externos y el suelo de las órbitas. El tope
móvil da directamente la medida en centímetros y Trimestres Incremento Longitud
(cm) (cm)
sus fracciones. Es importante obtener la medida
de la talla a la misma hora, debido a que hay dife- Nacimiento - 50
rencias entre un momento y otro del día hasta de Primero 9 59
0,48 cm −axitud de la columna vertebral. Segundo 7 66
También es importante la determinación de la lon- Tercero 5 71
gitud desde la etapa prenatal. Según Dunn y Cuarto 3 74
Butler en el momento de la primera división del
En la tabla 19.2 se expone la evolución del incre-
óvulo fecundado, el embrión tiene un diámetro de
0,1 mm y al nacer la longitud se ha incrementado mento de la talla durante el resto de la infancia.
en unas 5 000 veces hasta alcanzar 50 cm. Du-
Tabla 19.2
rante los primeros 4 meses del período fetal, la
longitud del feto puede hallarse mediante una sen- Edad Incremento Longitud
cilla regla nemotécnica: la longitud en centímetro (años) (cm) (cm)
es igual al número de meses elevado al cuadrado,
de tal forma que a los 3 meses mide 9 cm; a los 1-2 12 86
4 meses mide 16 cm; a partir del 5to. mes es igual 2-3 8 94
3-4 8 100 (1 metro)
al número de meses de gestación multiplicado por
5; a los 5 meses, 25 cm; a los 6 meses, 30 cm; a
los 7 meses, 35 cm; a los 8 meses, 40 cm y así Al igual que para el peso, se han diseñado reglas
sucesivamente. elementales que nos permiten, de modo aproxi-
La longitud en decúbito supino del recién nacido mado, calcular la talla conociendo la edad, tales
a término tiene un valor promedio de unos 50 cm como las de Weech:
con oscilaciones entre 49 y 51 cm.
En la tabla 19.1 aparecen los incrementos en lon- Estatura (cm) = [(2,5 · edad en años) + 30] · 2,54
gitud durante el primer año de vida, divididos en (para 2-14 años)
cuatro trimestres.
Según esta norma, el niño en su primer año de vida Los autores europeos recomiendan:
ha experimentado un aumento total en longitud de
24 cm y para volver a crecer otros 25 cm deberán Talla (cm) = edad en años · 5 + 80
pasar unos 3 años; es decir que nunca más en el
resto de la vida crecerá a tanta velocidad. Con la regla de Weech se obtienen cifras algo más
El aumento de la longitud entre el primer y segun-
elevadas a partir de los 4 o 5 años de edad.
do años de vida es solo la mitad del incremento
Aunque se pueden utilizar estas reglas, lo más co-
del primer año y en lo adelante continúa disminu-
rrecto es comparar con las tablas adecuadas.
yendo. El niño alcanza 1 m en algún momento entre
los 3 ½ y 4 años de edad. A partir de los 4 años, la a) Predicción de la talla definitiva: consiste en
estatura solo se eleva de unos 5 a 6 cm por año, establecer un pronóstico del crecimiento defini-
hasta llegar a la etapa del estirón de la pubertad, tivo o talla del adulto, basado principalmente en
en que pueden alcanzar en 1 año un crecimiento niños sin posible enfermedad.
de alrededor de 9 cm en las hembras y 10 cm en Existen varios métodos, algunos de ellos muy
los varones. La estatura de 1,5 cm se alcanza en- complicados por la cantidad de parámetros que
tre los 12 y 14 años. hay que tener en cuenta. Dentro de los más
Completada la madurez, la estatura promedio del sencillos está la fórmula de Tanner y colabo-
hombre en nuestro país es de 169 cm, mientras radores, que demuestra que la estatura a la edad
que la de las mujeres adultas es de cerca de de 3 años está en mejor correlación que la de
157 cm. El crecimiento en estatura cesa en la hem- cualquier otra edad, con la supuesta estatura
bra alrededor de los 17 años y en el varón proba- de la edad adulta:
blemente cerca de los 18,5 años según la Investi-
gación de Crecimiento y Desarrollo de la Pobla- Estatura adulta (cm) = 1,27 · estatura (a los 3 años) +
ción Cubana (1982). + 54,9 cm (varones)
Estatura adulta (cm) = 1,29 · estatura (a los 3 años)+ 5. Perímetro abdominal. Tiene un interés secunda-
+ 42,3 cm (hembras) rio en la exploración del crecimiento, como el dato
anterior.
Puede utilizarse también la siguiente fórmula 6. Relación segmento superior/segmento infe-
bajo el concepto de aceptación general de que rior −índice de Wilkins−. El segmento inferior
el niño a los dos años de edad ha llegado a la es la distancia existente entre el borde superior
mitad de su estatura final; en el caso de las hem- del pubis y el suelo. El segmento superior se ob-
bras, hay que sustraer de la estatura así pro- tiene restando de la longitud o talla el segmento
nosticada, la cantidad de 10 a 12 cm. inferior. Con ambas medidas se adquiere el co-
3. Perímetro cefálico. Es de gran utilidad durante los ciente o relación segmento superior/segmento in-
2 primeros años de la vida. Alcanza gran valor en ferior (SS/SI).
los procesos craneales −hidrocefalia, microcefalia− El recién nacido tiene un tronco grande en rela-
ya que la caja ósea del cráneo crece bajo el impul- ción con extremidades cortas, por lo que existe un
so del crecimiento de la masa cerebral. predominio claro del segmento superior sobre el
El perímetro cefálico aumenta rápidamente duran- inferior y en este período la relación es superior a
te los primeros meses, para después irse haciendo la unidad (1,7).
cada vez más lento hasta llegar a la edad adulta. De ahí en lo adelante, las piernas crecen más rá-
Curiosamente parece que este perímetro no ex- pido que el tronco, por lo que poco a poco el co-
perimenta la influencia del estirón puberal. Al año ciente se va acercando a la unidad. Permanece
de edad, ya ha alcanzado 2/3 de su tamaño adul- mayor que la unidad hasta los 10 años, en que su
to y a los 2 años, 4/5 partes de su perímetro final. valor es de 1,0 y posteriormente oscila alrededor
Su medida se efectúa con la cinta métrica flexi- de 0,97, inferior a la unidad (tabla 19.3).
ble, y sirven como referencia la glabela y los bor-
des supraorbitarios. Tabla 19.3
En el recién nacido normal, que nace con 34 cm,
Edad (años) SS/SI
aumenta a razón de 1,5 cm/mes en el primer se-
mestre; mientras que en el segundo semestre, el
incremento es de 0,5 cm mensual. De esta mane- Recién nacido 1,7
ra a los 6 meses mide 43 cm y al año de edad unos 1 1,5
2 1,4
46 a 47 cm. A los 3 años alcanza los 49 cm y a los 4 1,2
5 años tiene 50 cm. Posteriormente transcurren 6 1,2
10 años para crecer 5 cm. A los 15 años alcanza 10 1,0
un perímetro de 55 cm. Hasta aquí se han men- > 10 0,97
cionado las medi-ciones más importantes en la ob-
servación del crecimiento y desarrollo físico, pero 7. Talla sentado. Es otra medición importante que
existen otras que nos orientan aún más para su informa sobre las proporciones corporales. Se
evaluación, como son: mide desde la superficie de la mesa donde está
4. Perímetro torácico. Tiene valor desde el punto de sentado el sujeto hasta el vértice del cráneo con
vista de la evaluación nutricional. Durante los 2 pri- las escápulas apoyadas contra la pared. En el lac-
meros años de la vida el perímetro cefálico predo- tante se realiza la medición con el niño acostado y
mina sobre el torácico y a partir de esta edad, se se convierte en el llamado vértex-isquión, para lo
invierte. De no existir proporción, es decir que si en que se utiliza el infantómetro.
los menores de 2 años es mayor el torácico que el Normalmente, la altura del sujeto sentado repre-
cefálico, se puede sospechar de una microcefalia, senta alrededor del 70 % de la longitud del cuerpo
y a partir de esta edad si predomina el cefálico, en el caso de recién nacido, pero solo el 57 %
puede plantearse malnutrición por defecto. a los 3 años de edad y el 52 % en la edad de la
Su medida se obtiene con cinta métrica a nivel de menarquía en las niñas y los 15 años en los varo-
la mamila y en semiinspiración. Su valor es de nes. De ahí en lo adelante se incrementa en el 1 o
32 a 34 cm al nacer. A los 5 años es de 55 cm y en 2 %, debido al ligero crecimiento del tronco en la
el adulto alcanza los 85 o 90 cm. última parte de la adolescencia.
8. Pliegue cutáneo. Se mide mediante un calibrador B. Medidas de maduración. La maduración es el ni-
de presión continua como el diseñado por Tanner. vel de desarrollo alcanzado en un momento dado y
Estas medidas se correlacionan bien con la grasa se expresa en la maduración ósea y sexual princi-
total del cuerpo o con el grado de adiposidad del palmente.
individuo explorado. 1. Maduración ósea. Consiste en la aposición cál-
Las localizaciones para las medidas son varias: re- cica sobre la matriz cartilaginosa del tejido óseo y
gión subescapular, tricipital media del brazo, constituye la adaptación funcional de este tejido,
suprailíaca, etc. El pliegue cutáneo subescapular objetivable en diferentes etapas cronológicas. Estos
se toma obteniendo un pellizco vertical de piel y procesos se producen según un ritmo propio para
tejido adiposo subcutáneo en la región subescapular cada individuo y para cada especie. Es muy va-
media manteniendo la presión del calibrador du- riable entre niños normales de idéntica edad cro-
rante 3 seg sobre dicha zona y entonces se efec- nológica, en particular entre los 2 y los 10 años de
túa la lectura. El pliegue tricipital se toma a través del edad. La edad aproximada de aparición de los pun-
pellizco vertical sobre la piel y tejido subcutáneo tos de osificación aparece en la figura 19.1.
medio entre el codo −olécranon− y hombro −acró- La maduración ósea tiene gran correlación como
mion− del brazo izquierdo, igualmente con lectura índice de edad biológica. En períodos precoces de
de 3 seg de presión del calibrador. la vida puede ser examinada a nivel de la bóveda
El grosor de los pliegues cutáneos va aumentando craneana, huesos faciales y, sobre todo, a partir
desde el nacimiento hasta los 9 meses de edad, de radiografía de huesos, para estimar el nivel del
cuando comienza a disminuir poco a poco, pero desarrollo óseo.
experimenta un nuevo incremento en el período Para la exploración de la maduración ósea se utili-
prepuberal, a partir de los 7 u 8 años de edad. En la zan como indicadores el estado de las fontanelas,
etapa de la pubertad, el grosor de los pliegues se desarrollo dentario y maduración ósea en huesos
mantiene en ambos sexos para el tronco, pero la largos −edad ósea.
grasa de las extremidades continúa acumulándose a) Fontanelas: es un indicador de la maduración ósea.
en las hembras y disminuyendo en los varones, pro- En el recién nacido la fontanela anterior o breg-
bablemente por influencia de la testosterona. mática tiene un tamaño medio de 3,5 x 3,5 cm, la
9. Diámetros. Los más importantes son el biacromial fontanela posterior o lambdoidea está cerrada
y el biilíaco o bicrestal. El primero expresa la an- en el recién nacido a término o tan solo es
chura de los hombros y el segundo la anchura de permeable a punta de dedo. A lo largo del primer
las caderas. Ambos permanecen sensiblemente año de vida tiene lugar la osificación de la
iguales en ambos sexos hasta la pubertad en que fontanela anterior, que disminuye de tal for-
en la hembra, hay mayor desarrollo del biilíaco y ma que entre los 12 y los 18 meses acaba por
en el varón mayor incremento del biacromial. cerrarse. Cuando el momento del cierre de esta
10. Índice de circunferencia media del brazo/cir- fontanela se retrasa, hay que pensar en circuns-
cunferencia cefálica en el recién nacido (CMB/ tancias pa tológicas, entre las que encuentran
CC). Es un buen indicador del estado nutricional y con mayor frecuencia el raquitismo y el
resulta de gran utilidad para el diagnóstico de la hipotiroidismo. Cuando se osifica precozmente,
malnutrición proteico-calórica. se descartará la craneoestenosis.
Al índice CMB/CC se le reconocen dos grandes b) Desarrollo dentario: la erupción de los pri-
ventajas: la posibilidad de identificar al recién naci- meros dientes en un lactante viene acompaña-
do con un crecimiento intrauterino retardado y per- da del orgullo de los padres por el hecho de
mite una evaluación del estado nutricional durante haberse superado una época. La manera más
la etapa posnatal precoz en niños pretérmino y con sencilla de seguir el desarrollo dentario es sim-
bajo peso al nacer, en los cuales los cambios en el plemente la de contar el número y la clase de
peso y la circunferencia cefálica de forma aislada piezas que han brotado. La evolución crono-
no reflejan fielmente el estado de crecimiento. lógica aparece en la tabla 19.4.
La circunferencia media del brazo se obtiene mi- El desarrollo dentario es un buen índice de mine-
diendo con una cinta métrica flexible, al igual que ralización ósea y contempla la primera dentición,
la circunferencia cefálica. caduca o de «leche» y la segunda o definitiva.
Fig.19.1. Aparición de los puntos de osificación según la edad.

Tabla 19.4
Dentición Edad Erupción dentaria Total de dientes Observaciones
Primera 6 meses 2 incisivos centrales 2

(«de leche») inferiores
8 meses 2 incisivos centrales
superiores 4
10 meses 2 incisivos laterales
superiores 6
12 meses 2 incisivos laterales
inferiores 8
12-18 meses 4 primeros premolares 12
18 meses-2 años 4 caninos 16
2-2,5 años 4 segundos premolares 20
6 años 4 primeros molares 24 Muelas de los
6 años
Segunda 6-8 años 8 nuevos incisivos 24
(definitiva) 8-9 años 4 nuevos premolares 24 Edad del cambio
9-12 años 4 nuevos caninos 24
4 nuevos premolares 24
12 años 4 segundos molares 28 Muela de los
12 años
16-25 años 4 terceros molares 32 Muela del
«juicio» o cordal
La primera dentición o caduca son aquellas pie- pero para la exploración de la edad ósea, con-
zas dentarias que se caen a determinada edad vencionalmente se utiliza la radiografía de la
y aquí se incluyen hasta los segundos mano y muñeca izquierdas a partir de los 3 años
premolares. A los 2,5 años esta dentición se ha de edad, mientras en el período neonatal, la ra-
completado con un total de 20 piezas. La caída diografía de rodilla y pie izquierdos por las ra-
de estos dientes se produce entre los 6 y 12 años zones siguientes: en el primer caso por la poca
en el mismo orden que aparecieron, para dar cantidad de radiaciones necesarias, su fácil ale-
paso a la dentición definitiva. Esta dentición es jamiento del área de las gónadas y la gran can-
un elemento relativamente pobre en la evalua- tidad de huesos en distintas etapas de madurez;
ción del crecimiento, ya que es muy indepen- en el caso del neonato, porque son los únicos
diente de otros fenómenos que estiman la puntos de osificación que presenta el niño al
madurez.
momento de nacimiento.
La segunda dentición o definitiva incluye las
Para calcular la edad ósea el método más utili-
piezas dentarias que sustituyen la primera cuan-
do caduca y a los molares que no aparecen en zado es comparar la radiografía del niño con at-
la primera dentición. Una vez completada la las estándares ya desarrollados. Dentro de ellos
dentición definitiva, se acumula un total de el más reciente es el de Tanner-Whitehouse (At-
32 piezas dentarias. Esta dentición sale prime- las TW2, 1975), diseñado con una puntuación para
ro en las hembras, sobre todo en determinadas cada centro de osificación del carpo -excepto el
piezas dentarias; para los primeros molares pisiforme-, epífisis distales del cúbito y radio, y
promedia 2 meses de anticipación en las niñas; huesos del I, III y IV dedos, en total 20 huesos.
para los caninos esta diferencia puede ser de Esta puntuación se basa en la presencia, forma
hasta 11 meses antes. y el tamaño de cada hueso.
c) Maduración ósea en huesos largos −edad 2.Maduración sexual. Se distingue por la apari-
ósea−: la aparición de los puntos de osificación ción de los caracteres secundarios y primarios, así
en la radiografía, así como los cambios en la como por la maduración gonadal. Si bien este fe-
forma del hueso y el final de la osificación en nómeno acontece en el período puberal, viene de-
los centros epifisiarios, son excelentes índi- terminado desde el período intrauterino y culmina
ces de edad biológica. con la adquisición de la función reproductiva. An-
A nivel de la epífisis de todos los huesos largos tes de producirse los estímulos hipotalámicos que
aparecen los puntos de osificación −centros se- desencadenan las crisis hormonales y los cambios
cundarios de osificación− a diferentes edades, físicos que ellos determinan, existen diferencias
entre individuos de uno y otro sexo, lo que cons- Prader. También puede estimarse el volumen
tituye el llamado dimorfismo sexual. testicular midiendo con un compás la longi-
Desde la niñez, existen algunas pequeñas diferen- tud y anchura de estos.
cias entre los sexos que son evidentes: el antebra- El pene comienza a aumentar hacia los
zo del varón es más largo que el de las hembras, 13 años. Su longitud, que en época prepuberal
aun desde el período fetal. En las niñas, con fre- es de unos 4 o 5 cm, pasa a ser de unos 13 cm
cuencia, el segundo dedo de la mano es más largo en el adulto, aunque hay grandes variaciones
que el cuarto dedo del varón. individuales. La circunferencia en la edad adul-
La cronología de la maduración sexual es variable ta alcanza unos 8 cm como promedio, con gran-
y depende de distintos factores como sexo, clima, des variaciones también.
condiciones genéticas, estado de nutrición, etc. El tamaño del pene es, con frecuencia, motivo
Existen grandes oscilaciones para el momento de de preocupación para el adolescente y sus fa-
comienzo de la maduración y algunos autores se- miliares, y ocasionalmente el médico se cues-
ñalan que puede ser tan temprana como a los tiona lo apropiado de las dimensiones del niño
8 años de edad o comenzar a los 17 años. examinado. La longitud y circunferencia son
En el varón las características sexuales más impor- variables. La longitud se toma en estado de
tantes a valorar son: crecimiento y desarrollo del flaccidez desde la sínfisis del pubis hasta el
pene y los testículos; vellos pubiano, axilar y facial; extremo anterior del glande, y la circunferen-
cambio de la voz; crecimiento estatural y madura- cia en la parte media.
ción ósea; desarrollo mamario y eyaculación. Un niño que no haya comenzado a desarrollar
En la hembra se explorará: desarrollo mamario, no puede ser considerado como anormal hasta
vellos pubiano y axilar, desarrollo de los genitales que no tenga más de los 13 ½ años. Sin embar-
externos, crecimiento estatural y maduración ósea, go, en ocasiones hay niños que no comien-
y aumento del tamaño uterino y aparición de la zan su desarrollo hasta los 15 años y después
menarquía. siguen una evolución completamente normal.
a) Maduración sexual en el varón: − Vellos pubiano, axilar y facial: el vello pubiano
− Crecimiento y desarrollo del pene y los testícu- aparece unos meses después que el aumento
los: el aumento del tamaño de los testículos de tamaño del pene. Durante 2 o 3 años tiene
es el primer signo clínico externo del inicio distribución triangular de base superior. Solo
de la maduración sexual en el varón. En la al final de la pubertad y no en todos los varo-
edad prepuberal su volumen es inferior a 3 mL nes adopta una distribución romboidal con un
−en general de 1,0 a 1,5 mL−, mientras que vértice superior que llega hasta el ombligo.
en la edad adulta llega a ser de 20 a 25 mL. El vello pubiano no se halla estrictamente vin-
El agrandamiento de los testículos aparece culado al desarrollo genital. Cualquier niño pue-
hacia los 12 años, pero puede comenzar nor- de estar en diferentes estadios en relación con
malmente a cualquier edad después de los ambos procesos.
9 ½ y precede en unos 12 meses a la apari- El vello axilar aparece por lo general 1 o 2 años
ción de los caracteres sexuales secundarios. después que el vello pubiano, pero no siempre
El crecimiento es rápido en los 2 primeros ocurre así, y a veces lo precede.
años, luego se hace más lento y continúa El vello facial se manifiesta al mismo tiempo
durante 2 o 3 años más. que el vello axilar. Se inicia en la comisura del
El escroto aumenta de tamaño precozmente, labio superior, después en el inferior y los late-
al tiempo que la piel se hace rugosa, de color rales, y por último en la barbilla.
rojizo oscuro. Generalmente han pasado 2 o 3 años desde
En la exploración del desarrollo puberal en el el aumento inicial de los testículos y alcanza
varón es muy útil la palpación de los testícu- una distribución adulta cuando se ha comple-
los: cuando el volumen de estos se encuen- tado el desarrollo genital.
tra aumentado puede afirmarse que en un − Cambio de la voz: el crecimiento de la laringe
tiempo próximo de meses, aparecerán los comienza cuando está finalizando el desarro-
cambios puberales. El tamaño de los testícu- llo del pene. La consecuencia es que la voz
los puede valorarse con el orquidómetro de adopte un tono más grave.
− Crecimiento estatural y maduración ósea: en el ósea, por acción de los esteroides sexuales.
crecimiento puberal de los varones interviene La pubertad se inicia cuando la edad ósea es,
de forma muy importante la testosterona en los varones, de unos 13 años.
suprarrenal. − Aumento mamario: las mamas aumentan de
El aumento de la talla durante la pubertad signi- tamaño de forma transitoria en más del 60 %
fica alrededor del 25 % de la altura definitiva. de los varones púberes. En el primer o segundo
La velocidad de crecimiento es de 4 a 6 cm/año año de la pubertad aparece una intumescencia
en la época prepuberal; al llegar a la puber- unilateral o bilateral, de unos 2 o 3 cm de diá-
tad se acelera y alcanza un pico que es casi el metro sensible al tacto y a veces dolorosa es-
doble de la velocidad prepuberal, desciende pontáneamente, y que es motivo de preocupación
luego y llega rápidamente a cero. Este brote para el adolescente. Suele desaparecer en unos
se conoce como estirón de la pubertad y es meses.
considerado como un auténtico carácter sexual − Eyaculación: por lo general la eyaculación mas-
secundario. culina o «sueños húmedos» sucede a partir de
El estirón es unos 2 años más precoz y algo los 13 años y no está relacionada con el desa-
menos intenso en las hembras que en los va- rrollo del vello pubiano. Aparece por primera
rones. El momento del comienzo es varia- vez normalmente durante la masturbación y
ble. En los varones puede ser entre los 10,5 y más adelante de forma espontánea durante el
16,0 años, y el momento de máxima velocidad sueño.
de crecimiento o pico también es variable, Casi todos los jóvenes de uno y otro sexo al-
pero suele ocurrir hacia los 14 años. canzan la fertilidad completa alrededor de los
Los que maduran pronto −pubertad adelanta- 15 años, es decir, en la parte media de la ado-
da crecen más de prisa y son transitoriamente lescencia.
más altos; con posterioridad, como el creci- b) Maduración sexual en la hembra:
miento se detiene antes, la talla final tiende a − Desarrollo mamario: las mamas inician su
igualarse. Los niños que maduran tardíamen- desarrollo hacia los 10,5 u 11 años. Suele ser
te −pubertad tardía− tienen el problema opuesto. el primer signo de pubertad en la hembra.
Durante el estirón crece de forma proporcio- No es raro que durante algunos meses su
nal más el tronco que las extremidades, aun- crecimiento sea unilateral y que aparezcan
que los hombres adultos tienen miembros molestias locales. Su desarrollo completo dura
inferiores más largos en relación con la lon- aproximadamente 2 o 3 años.
gitud del tronco, por lo que la relación SS/SI − Vellos pubiano y axilar: el vello pubiano suele
cambia. aparecer algunos meses después del comien-
El aumento de peso alcanza alrededor del 50 % zo del desarrollo mamario, pero no es raro que
del peso ideal del adulto, y se debe a la acele- le preceda y constituya el primer signo de la
ración del crecimiento y al aumento de tama- pubertad. Alcanza su desarrollo completo en
ño de diversas vísceras −pulmón, corazón, 2 o 3 años.
hígado, bazo, riñón, etc.−. Este pico de la cur- − Desarrollo de los genitales externos: la vulva
va de velocidad de aumento de peso ocurre cambia de aspecto. Los labios mayores y
simultáneamente con el pico de la curva de menores aumentan de tamaño. Aparece
velocidad de la talla. leucorrea fisiológica.
También ocurre en el varón aumento de la − Crecimiento estatural y maduración ósea: en
masa muscular, con el consiguiente aumento el crecimiento puberal de las niñas intervie-
de la fortaleza física. Además, existe una nen los estrógenos suprarrenales. Estos son
redistribución de la masa corporal hacia el tron- menos activos que la testosterona sobre el
co y menor en las extremidades inferiores. crecimiento, y los estrógenos ováricos cie-
Crece el diámetro biacromial con aumento rran el cartílago de crecimiento, de ahí la
de la anchura de los hombros. menor estatura en el sexo femenino.
En cuanto a la maduración ósea, al final de la El estirón de la pubertad en la hembra tiene
pubertad se cierran los cartílagos de crecimiento rasgos distintivos en relación con el varón.
y se alcanza así el 100 % de la maduración Ocurre más temprano, alrededor de los 9,5 y
14,5 años de edad con un pico alrededor de cada 10 años. Este cambio, cada vez más pre-
los 12 años. coz de la aparición de la menarquía, ha sido
También hay aumento de peso en las hem- demostrado en países desarrollados y se atri-
bras y el pico de la curva de velocidad de au- buye en lo fundamental a factores socioe-
mento de peso ocurre 6 meses después que conómicos, principalmente a la nutrición
el pico de la curva de velocidad de la talla. Se adecuada.
señala que el peso promedio de las niñas Tanner, con la finalidad de graduar el desarro-
en el momento del inicio del estirón puberal llo puberal y usando exclusivamente la explo-
es de 31 kg y que la menarquía ocurre ración clínica, distingue cinco estadios en el
cuando llegan a un peso promedio de 48 kg. desarrollo de los genitales del varón, otros
La distribución de la grasa es diferente al va- cinco en el desarrollo de las mamas en las
rón, aumenta fundamentalmente en los hembras y seis en el desarrollo del vello pubiano
miembros inferiores. Existe aumento del diá- en ambos sexos.
metro biilíaco con anchura de la cadera. El desarrollo de los genitales en el varón consi-
En relación con la maduración ósea, la puber- dera las características siguientes:
tad se inicia cuando la edad ósea es de unos Estadio 1. Los testículos, el escroto y el
10,5 u 11,0 años. pene tienen aproximadamente el mismo tama-
− Aumento del tamaño uterino y aparición de ño y apariencia que en la etapa infantil.
la menarquía: la menarquía marca un hito Estadio 2. Aumento de tamaño del escroto y
en el desarrollo puberal. Es un acontecimiento los testículos, con enrojecimiento de la piel
del escroto y cambios en su textura. Muy
tardío; aparece alrededor de los 13 años, poco
ligero o ningún aumento del pene.
después de haberse alcanzado el pico de velo-
Estadio 3. Aumento de tamaño del pene. Al
cidad de crecimiento y en el 99 % dentro de
principio, sobre todo en longitud. Continúa el
los 5 primeros años siguientes al comienzo del
crecimiento del escroto y los testículos.
desarrollo de las mamas, las cuales, cuan-
Estadio 4. Continúa aumento de tamaño en
do la menstruación ocurre, suelen estar en
longitud y circunferencia del pene; ya hay de-
un grado avanzado de desarrollo.
sarrollo del glande. Sigue el aumento de los
La menarquía señala un punto elevado en la
testículos y el escroto, con oscurecimiento de
madurez del desarrollo uterino, pero no es índi- la piel de este último.
ce de una capacidad reproductiva completa. Estadio 5. Los órganos genitales tienen el ta-
Los primeros ciclos menstruales son anovula- maño y proporciones del adulto.
torios y hay un período de infertilidad relativa El desarrollo mamario en la hembra contem-
que dura poco más de 1 año, después de inicia- pla los elementos siguientes:
da la menstruación. Solo cuando la joven sigue Estadio 1. −preadolescente−. Mama de tipo
presentando menstruaciones irregulares 2 años inantil, sin desarrollo. Solo se nota la tetilla.
después de la menarquía, es que debe Estadio 2. Estadio del botón o yema. Se ob-
sospecharse una alteración patológica. serva aumento del seno y del pezón, que for-
El único hecho de la pubertad que parece man- ma una pequeña elevación. Aumento de
tener relación estrecha con el estirón puberal diámetro de la areola.
es la menarquía. No se ha informado el caso de Estadio 3. Mayor crecimiento de la mama,
alguna niña que experimente la menarquía areola y el pezón para formar una elevación
antes de haber realizado el estirón. Una vez secundaria sobre el nivel de la mama.
pasado el período de incremento máximo en Estadio 4. Proyección de la areola y el pe-
estatura, la niña disminuye su velocidad de cre- zón para formar una elevación secundaria
cimiento y es entonces cuando aparece la sobre el nivel de la mama.
menarquía. Estadio 5. Etapa de madurez. Proyección ex-
La edad de la menarquía ha estado descen- clusiva del pezón por receso de la areola y man-
diendo desde mediados del siglo XIX con tiene el mismo nivel que la superficie general
aceleración aproximada de 4 meses menos, de la mama.
El desarrollo del vello pubiano en ambos sexos 7. La voz es monótona, demasiado fuerte, demasia-
tiene la evolución siguiente: do baja o de escasa calidad, todo lo cual puede
Estadio 1 −preadolescente−. No se ha desa- indicar una deficiencia auditiva.
rrollado aún vello en el pubis. El vello pubiano D.Control de los esfínteres. El control de la evacua-
existente es similar al del resto de la pared ab- ción intestinal no es un simple reflejo fisiológico; es
dominal. un complicado patrón de conducta, influido profun-
Estadio 2. Ligero crecimiento de un vello damente por factores de madurez que son tanto de
ralo, esparcido, largo y un poco pigmentado, carácter neurológico como psicológico. Por razo-
suave y lacio o muy ligeramente encrespado, nes difíciles de entender, la sociedad colocó un én-
que aparece sobre todo en la base del pene. fasis indebido sobre la necesidad de un temprano
Estadio 3. Vello considerablemente más oscu- entrenamiento del hábito de aseo personal. Eso se
ro, más grueso y más encrespado, esparcido convierte, a menudo, en una creencia de que «la
sobre la sínfisis pubiana. práctica hace la perfección». Exigimos a nuestros
Estadio 4. Ya el vello es más parecido al niños que sostengan nuestra carga cultural a una
tipo del adulto, pero el área que cubre es muy edad muy temprana: el niño tiene que hacer su
poca. Todavía no se extiende a la cara inter- «obligación». A los padres hay que explicarles los
na de los muslos. hechos de crecimiento y madurez. La mayoría de
Estadio 5. Vello adulto en cantidad y tipo, ellos creen erróneamente que todos los niños
con distribución de triángulo de base supe- pequeños deben estar entrenados en los hábitos de
rior clásicamente femenina. Invade la cara evacuación alrededor de los 2 años de edad y que
interna de los muslos, pero no asciende a la cualquier fallo al respecto es una forma ya sea de
línea alta o media del abdomen. perversidad o bien de desobediencia, lo cual es
Estadio 6. En la mayoría de los varones el vello incluso peor.
pubiano se extiende más allá del patrón triangu- Las etapas que se observan en el control normal de
lar de base superior, pero esto ocurre algún tiem- la evacuación intestinal son:
po después de haberse alcanzado el estadio 5. 1. Cuatro meses. A esta edad, el reflejo gastrocólico
C.Desarrollo del lenguaje. El médico debe estar fase ha debilitado un poco y existe una demora
miliarizado con el progreso ordenado del desarrollo entre la alimentación y la defecación. Una ma-
del lenguaje y, por tanto, debe ser valorado como tal dre observadora puede notar esa demora y to-
en la evaluación del desarrollo psicomotor del niño mar la oportunidad para colocar al niño en posi-
desde su nacimiento. En la tabla 19.5 se exponen, ción para la defecación. Un éxito le hará creer
de manera resumida, las características más impor- que su niño ya está entrenado.
tantes en cada etapa de la vida que sirven de guía 2. Siete meses. Los movimientos de evacuación in-
para dicha evaluación. testinal se hacen más irregulares. Ellos pueden
El lenguaje es un parámetro que sirve para evaluar tener lugar sin relación con el momento de des-
desarrollo, por eso es importante reconocer en for- pertar o con la alimentación. Los lactantes suelen
ma temprana problemas del habla y del lenguaje. estar indiferentes al hecho de ensuciarse.
Hay que expresar preocupación cuando existan 3. Diez meses. La capacidad de estar sentado puede
cualquiera de las condiciones siguientes: estar bien desarrollada. El niño podrá estar senta-
1. El niño no habla nada a la edad de 2 años. do sobre el asiento del baño, mirando a su mamá
2. El habla es mayormente ininteligible, después de y haciendo unos gruñidos de imitación. Ocasio-
la edad de 3 años. nalmente hará una evacuación.
3. El niño omite muchas consonantes al comienzo 4. Un año. Al adoptar la posición vertical, se está
de las palabras, después de pasar de la edad de 3 formando una madurez neurológica de orden su-
años. perior. En esta época, el niño suele desinteresar-
4. A la edad de 3 años, el niño todavía no forma ora- se de estar sentado encima de la taza haciendo mue-
ciones de 2 a 3 palabras. cas faciales.
5. Los sonidos que el niño usa en su habla son ma- 5. Quince meses. Si el niño ya aprendió a estar de
yormente vocales. pie y a caminar, es posible que realmente le guste
6. Faltan de manera consistente las sílabas finales ir al baño. Algunos niños asumen por instinto una
de las palabras, después de la edad de 5 años. posición de cuclillas.
Tabla 19.5
Edad aproximada Lo que dice el niño
Nacimiento a Llorando
4 semanas
1 a 4 meses Arrullos y ruidos similares a la risa. Ese juego de voz produce vocales y algunos sonidos
consonantes que involucran la actividad de la lengua y de los labios
Puede entrar en un «diálogo bocal» con su madre a los 5 meses
Vocaliza cuando se siente bien
Arrullos que parecen vocales y bastante balbuceo, con consonantes que modifican la vocal
identificable
Emite algunos sonidos nasales (m, n) y algunos sonidos labiales
6 a 7 meses Ahora el balbuceo incluye autoimitación. Muchas de las producciones de sonido asemejan
emisiones monosilábicas que pueden incluir: ma, da, di, do
8 a 9 meses Considerable juego sonoro de autoimitación. Es también probable que el niño imite sílabas (eco)
y palabras que dicen otros
10 a 11 meses Repite las palabras de otra persona, con habilidad cada vez mayor
Responde apropiadamente a muchas «palabras» familiares para cosas y acontecimientos
Un niño precoz puede tener varias palabras en su vocabulario
12 meses Es probable que siga imitando el habla de los demás, pero con tanta habilidad que parece incluso
tener bastante que decir
En la mayoría de los niños, primeras palabras calificativas
18 meses Incremento del inventario de palabras, posiblemente entre 3 y 50 palabras. Las vocalizaciones
revelan una modalidad de entonación (melodía) de adultos que hablan. Puede comenzar a
emitir frases de dos palabras comprensibles en el 25 %
24 meses Comprende cientos de palabras y oraciones. Posee un vocabulario de 50 palabras o más. Puede
comenzar a utilizar combinaciones de dos palabras, inteligibles en el 50 al 70 %
30 meses La ampliación del vocabulario es proporcionalmente mayor que en cualquier otro período.
Muchas, aunque no todas, de las oraciones del niño son desde el punto de vista gramatical,
similares a las de los adultos
Comprende casi todo lo que se dice, si eso cuadra dentro de su experiencia. La inteligibilidad es
casi total
36 meses El vocabulario de su habla puede superar 1 000 palabras. La sintaxis es casi completamente
adulta. Sabe decir todo lo que piensa y logra presentar sus tensiones en forma clara
48 meses Vocabulario productivo entre 1 500 y 2 000 palabras; comprende hasta 20 000. Desde el punto
de vista gramatical, ha adquirido mucho de lo que es probable que sea capaz de adquirir
6. Dieciocho meses. Si el niño ha incorporado con niño colocar sus pies directamente sobre el piso o
plena comprensión palabras como «pupú» a su sobre una barra para poder desarrollar la necesa-
vocabulario en expansión, si puede relacionarlo con ria presión intraabdominal. Es posible que el niño
el control de la evacuación y además camina sin necesite ayuda para quitarse la ropa.
dificultad, puede entonces estar listo para el «en- 8. Treinta meses. Es frecuente que los niños mues-
tren extremos y exageraciones de conducta. Los
trenamiento» en las cuestiones de su aseo perso-
movimientos intestinales pueden volverse menos
nal. Aún le faltará al niño la comprensión del signi-
regulares.
ficado social de este acto. 9. Treinta y seis meses. El niño ha desarrollado una
7. Veinticuatro meses. A esa edad, la mayoría de los capacidad creciente para retener y posponer. Los
niños son entrenables. Debe permitírseles asumir movimientos intestinales diarios pueden ocurrir en
su responsabilidad. El niño debería tener su propio las últimas horas del día. El infante está listo para
asiento en el baño. Tal asiento debe permitirle al aceptar la carga cultural.
10. Cuarenta y ocho meses. Se ha convertido en un Según estas investigaciones, al analizar el peso y la
asunto privado. El niño tiene un sano interés infan- talla de la población cubana existe una tendencia
til en las propiedades físicas de las heces. El niño secular positiva, aunque no de una manera unifor-
es franco, directo e independiente. me en todas las edades. Este comportamiento irre-
Como puede verse el proceso de entrenamiento gular de la tendencia secular se ha señalado como
requiere un sistema nervioso neurológicamente ma- propio de países en desarrollo.
duro, en un niño psicológicamente preparado, den- A continuación se exponen las tablas cubanas para
tro de un ambiente cultural sano. La «fortaleza in- la valoración del crecimiento y desarrollo, las cua-
testinal» no es un requisito. les aportan normas apropiadas para la evaluación
El proceso podría facilitarse −pero no acelerarse− física de los niños y jóvenes de nuestro país. Los
por: una actitud educada y relajada por parte de parámetros que se evalúan son: peso para la edad
los padres; el suministro de un asiento de baño para (P/E) (tablas 19.6 y 19.7, y Figs. 19.2 y 19.3) talla
el niño; la creación de la oportunidad para una con- para la edad (T/E) (tablas 19.8 y 19.9, y Figs. 19.4 y
ducta de imitación; la evitación de castigo o de pre- 19.5) y peso para la talla (P/T) (Figs. 19.6 y 19.9).
mios excesivos; la evitación de entrenamiento du- Las curvas están trazadas sobre la base de los datos
rante períodos de estrés en la vida del niño, tales recogidos a nivel nacional y representan una norma
como un nuevo hermanito o un nuevo hogar; y el promedio para toda la población comprendida entre
suministro de «pantaleta de entrenamiento» cuan- las edades de referencia. La graficación se ha he-
do parezca apropiado. cho utilizando el sistema de las curvas de percentiles.
II.Interpretación de los datos. Consiste en compa- Este método permite evaluar el desarrollo de cual-
rarlos con los patrones considerados como norma- Tabla 19.6
les. Es importante señalar que todos estos datos son
dinámicos y con una notable variabilidad individual. Edad Percentiles
Por ello, los valores promedios expresados en las dis-
3 10 25 50 75 90 97
tintas tablas y obtenidas a través de estudios esta-
dísticos, son orientativos, y se deben considerar las 0,1 3,0 3,4 4,0 4,8 5,6 6,2 7,3
variaciones fisiológicas de la norma. Los distintos 0,3 4,5 5,0 5,7 6,5 7,3 8,1 9,2
parámetros antropométricos estudiados se agrupan 0,5 5,5 6,1 6,9 7,8 8,6 9,4 10,6
en torno a una media, en dependencia de la edad 0,7 6,4 7,0 8,0 8,8 9,7 10,5 11,7
cronológica y el sexo, en una población sana a la 0,9 7,0 7,7 8,7 9,5 10,4 11,3 12,5
1,0 7,3 8,0 9,0 9,8 10,7 11,6 12,9
que pertenece el individuo. Dada las grandes varia-
1,1 7,6 8,3 9,3 10,1 11,1 12,0 13,2
ciones normales se han adoptado los métodos de 1,3 8,2 8,9 9,8 10,7 11,6 12,6 13,8
representación gráfica según desviaciones estándar 1,5 8,7 9,4 10,3 11,2 12,2 12,6 13,8
o según percentiles. Se estima que valores situados 1,7 9,2 9,9 10,7 11,7 12,7 13,7 15,0
más allá de las 2 desviaciones estándar son proba- 1,9 9,6 10,3 11,1 12,1 13,2 14,2 15,6
blemente muy patológicos. 2 9,7 10,4 11,3 12,3 13,4 14,5 15,9
La interpretación de los resultados en la compara- 3 10,9 11,8 12,8 14,2 15,5 17,1 18,7
4 12,2 13,5 14,6 16,0 16,7 19,5 22,4
ción del crecimiento físico entre poblaciones de dis- 5 13,5 14,7 16,1 17,9 19,7 21,6 25,3
tintos países encierra un gran número de elementos 6 15,0 16,6 18,0 19,7 21,8 24,0 27,6
a tomar en consideración. Los fundamentales están 7 16,4 18,0 19,4 21,1 23,7 26,1 29,7
dados por las diversidades genéticas y ambientales 8 18,0 20,0 21,2 23,1 26,1 28,7 32,9
que existen entre las distintas poblaciones. Además 9 19,9 22,0 23,7 26,0 29,3 23,4 39,2
se adicionan variaciones relacionadas con el méto- 10 21,3 23,5 25,7 28,3 31,9 36,7 43,7
11 22,8 25,0 27,4 30,4 34,2 40,0 45,5
do de estudio utilizado; representatividad de la mues-
12 24,9 27,1 29,9 33,2 37,6 42,5 49,2
tra de determinado grupo social, región o país; la 13 27,7 30,2 33,2 37,5 43,2 49,5 56,2
técnica de examen utilizado, etc. Todo lo cual indica 14 30,4 33,1 37,1 42,7 49,3 55,3 61,6
precaución al valorar y comparar y de ser posible 15 33,8 37,5 42,7 48,3 55,1 60,8 67,0
utilizar los patrones de su país. En Cuba se han rea- 16 38,6 43,2 48,2 53,4 59,4 65,2 72,3
lizado dos investigaciones nacionales sobre creci- 17 42,8 47,5 52,2 57,2 62,8 68,4 76,0
miento y desarrollo, en 1972 y 1982 así como en 18 45,7 50,0 54,6 59,7 65,1 70,7 78,5
19 47,2 50,9 55,6 60,7 66,1 71,7 79,5
Ciudad de La Habana (Esquivel, M., Rubi, A., 1991
y Gutiérrez, L.A., 2002). P/E, sexo masculino.
Tabla 19.7
Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
0,1 2,5 3,2 3,8 4,4 5,2 6,1 7,3

0,3 4,2 4,7 5,4 6,1 6,9 7,9 9,0
0,5 5,1 5,7 6,5 7,2 8,1 9,0 10,2
0,7 5,8 6,5 7,3 8,1 9,0 10,0 11,1
0,9 6,4 7,1 8,0 8,9 9,8 10,8 11,8
1,0 6,7 7,4 8,3 9,2 10,1 11,1 12,2
1,1 6,9 7,7 8,6 9,5 10,4 11,5 12,5
1,3 7,4 8,2 9,2 10,1 11,0 12,1 13,1
1,5 7,9 8,7 9,7 10,6 11,6 12,6 13,7
1,7 8,4 9,1 10,1 11,1 12,1 13,2 14,4
1,9 8,8 9,4 10,5 11,5 12,6 13,7 15,0
2 8,9 9,7 10,7 11,7 12,8 14,0 15,3
3 10,1 11,2 12,4 13,6 15,0 16,5 18,0
4 11,9 13,0 14,2 15,5 17,3 19,0 21,1
5 13,3 14,4 15,8 17,4 19,3 21,6 24,5
6 14,4 15,8 17,3 19,3 21,3 24,0 27,7
7 15,6 16,4 19,2 21,1 23,6 26,5 31,3
8 17,4 19,2 20,8 23,0 26,0 30,0 35,0
9 19,0 20,8 22,9 25,2 29,0 33,8 40,2
10 21,0 23,0 25,3 28,4 32,7 38,4 45,5
11 23,0 25,2 28,3 31,9 36,8 43,0 50,5 Fig.19.3. Peso para la edad. Sexo femenino.
12 25,0 28,3 31,6 36,1 41,6 48,6 56,2
13 29,2 32,1 36,0 41,0 46,9 54,2 61,5 Tabla 19.8
14 33,4 36,8 41,0 45,5 51,3 57,4 54,3
15 36,5 39,6 43,7 48,5 54,0 59,8 66,6 Edad Percentiles
16 38,7 41,9 45,8 50,5 56,2 61,6 69,0 DE 3 10 25 50 75 90 97
17 39,8 43,0 46,6 51,6 57,5 63,4 71,3
18 40,3 43,6 47,0 51,9 58,0 64,6 73,0
19 40,5 43,7 47,1 52,0 58,1 64,8 74,0 0,1* 2,71 49,9 51,5 53,2 55,0 56,8 58,5 60,1
0,3* 2,92 56,2 58,0 59,7 61,7 63,7 65,4 67,2
P/E, sexo femenino. 0,5* 3,01 60,6 62,4 64,3 66,3 68,3 70,2 72,0
0,7* 3,07 64,2 66,1 67,9 70,0 72,1 73,9 75,8
0,9* 3,14 67,2 69,1 71,0 73,1 75,2 77,1 79,0
1,0* 3,17 68,5 70,4 72,4 74,5 76,6 78,5 80,5
1,1* 3,21 69,9 71,8 73,7 75,9 78,1 80,0 81,9
1,3* 3,29 72,1 74,1 76,1 78,3 80,5 82,5 84,5
1,5* 3,40 74,1 76,1 78,2 80,5 82,8 84,9 86,9
1,7* 3,52 76,1 78,2 80,3 82,7 85,1 87,2 89,3
1,9* 3,64 77,7 79,8 82,0 84,5 87,0 89,2 91,3
2,0* 3,71 78,4 80,6 82,9 85,4 87,9 90,2 92,4
2,0 3,67 78,3 80,5 82,7 85,2 87,7 89,9 92,1
3 4,71 84,7 87,6 90,4 93,6 95,8 99,6 102,5
4 5,22 91,1 94,2 97,4 100,9 104,4 107,6 110,7
5 5,51 97,0 100,3 103,7 107,4 11,1 114,5 117,8
6 5,73 102,6 106,1 109,5 113,4 117,3 120,7 124,2
7 5,92 107,7 111,2 114,8 118,8 122,8 125,4 129,9
8 6,10 112,5 116,2 119,9 124,0 128,1 131,8 135,5
9 6,31 117,0 120,8 124,6 128,9 133,2 137,0 140,8
10 6,78 120,7 124,8 128,9 133,5 138,1 142,2 146,3
11 7,21 124,1 128,5 132,8 137,7 142,6 146,9 151,3
12 7,50 128,4 132,9 137,4 142,5 147,5 152,1 156,6
13 8,70 132,2 137,4 142,7 148,6 154,5 159,8 165,0
14 9,28 137,5 143,1 148,7 155,0 161,3 166,9 172,5
15 8,57 144,8 149,9 155,1 160,9 166,7 171,9 177,0
16 7,73 151,6 156,2 150,9 166,1 171,3 176,0 180,6
17 7,20 155,2 159,5 153,8 168,7 173,6 177,9 182,2
18 7,10 150,5 160,8 165,1 169,9 174,7 179,0 183,3
19 7,10 157,2 161,5 165,8 170,6 175,4 179,7 184,0
* Dimensión tomada en decúbito supino.

Fig.19.2. Peso para la edad. Sexo masculino. T/E, sexo masculino.
Tabla 19.9
Edad Percentiles
DE 3 10 25 50 75 90 97
0,1* 2,62 49,0 50,5 52,1 53,9 55,7 57,3 58,8

0,3* 2,54 55,1 56,7 58,3 60,1 61,9 63,5 69,8
0,5* 2,73 59,6 61,2 62,9 64,7 66,5 68,2 59,8
0,7* 2,95 52,8 54,5 55,3 58,3 70,3 72,1 73,8
0,9* 3,14 65,6 67,5 59,4 71,5 73,6 75,5 77,4
1,0* 3,21 66,9 68,8 70,7 72,9 75,1 77,0 78,9
1,1* 3,28 68,1 70,1 72,1 74,3 76,5 78,9 81,4
1,3* 3,42 70,4 72,4 74,5 76,8 79,1 81,2 83,2
1,5* 3,53 72,5 74,5 76,7 79,1 81,5 83,6 85,7
1,7* 3,64 74,6 76,7 78,9 81,4 83,9 86,1 88,2
1,9* 3,75 76,2 78,5 80,8 83,3 85,8 88,1 90,4
2,0* 3,80 77,2 79,4 81,7 84,3 85,9 89,2 91,4
2,0 3,72 77,1 79,3 61,6 84,1 86,5 88,9 91,1
3 4,53 84,2 86,9 89,6 92,7 95,8 98,5 101,2
4 5,14 90,3 93,4 95,5 100,0 103,5 106,6 109,7
5 5,60 96,1 99,4 102,8 106,6 110,4 113,8 117,1
6 5,77 102,0 105,5 109,0 112,9 116,8 120,3 123,8
7 5,76 107,6 111,0 114,5 118,4 122,3 125,8 129,2
8 6,41 111,5 115,5 119,4 123,7 128,0 131,9 135,8
9 7,02 115,6 119,8 124,1 128,8 133,5 137,8 142,0
10 7,10 120,5 124,9 129,2 134,0 138,8 143,1 147,4
11 7,50 125,7 130,2 134,7 139,8 144,9 149,4 153,9
12 7,81 130,9 135,6 140,3 145,6 150,9 155,6 160,3 Fig. 19.4. Talla para la edad. Sexo masculino.
13 7,24 137,0 141,3 145,7 150,6 155,6 159,9 164,2
14 6,73 141,4 145,5 149,5 154,1 158,6 162,7 166,8
15 6,43 144,1 148,0 151,9 156,2 160,5 164,4 168,3
16 6,29 145,4 149,1 153,0 157,2 161,4 165,3 169,0
17 5,25 145,8 149,5 153,4 157,6 161,8 165,6 169,4
18 6,24 148,1 149,8 153,6 157,8 162,0 165,8 169,5
19 6,23 146,3 150,0 153,6 158,0 162,2 166,0 169,7
* Dimensión tomada en decúbito supino.

T/E, sexo femenino.
quier niño en peso o talla y compararlo con la po-

blación de la cual proviene, se han trazado los
percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97. Cuando un
niño está en el 25 percentil de estatura por ejemplo,
ocupa una posición tal en la población, que 25 niños
normales son más bajos que él y 75 son más altos.
Igual razonamiento se sigue para explicar el resto
de los percentiles.
En la interpretación de los resultados pueden consi-
derarse los elementos siguientes:
A. Se consideran normales los individuos que se en-
cuentran comprendidos dentro de la franja de cur-
vas que forman el haz entre el 3 y el 97, de acuerdo
con la edad y el sexo.
B. Individuos por debajo del 3 o por encima del
97 percentil deben considerarse atípicos para la
población de que proceden y, por tanto, deben ser
objeto de un estudio minucioso para conocer las cau-
sas y, en consecuencia, decidir la conducta a seguir. Fig.19.5. Talla para la edad. Sexo femenino.
Fig. 19.6. Peso para la talla Sexo masculino. Fig.19.8. Peso para la talla. Sexo femenino.
Fig.19.7. Peso para la talla. Sexo masculino. Fig.19.9. Peso para la talla. Sexo femenino.
C. Individuos ubicados entre el 3 y el 10 percentil tam- nacimiento del niño, la fecha del examen y realizar
bién deben ser analizados con detenimiento para una simple operación de resta. El entero lo propor-
indagar sobre factores causales. cionan los dos últimos dígitos del año. La fracción
D. Cambios bruscos de un percentil a otro en cortos decimal se halla en la tabla 19.10.
períodos y de gran disparidad entre los percentiles Véase un ejemplo: el día 23 de agosto de 1997, se
de peso y talla −por ejemplo: 97 percentil de talla y examina un niño. ¿Cuál es la fecha decimal? El en-
25 de peso o viceversa−, también deben ser eva- tero es 97, al cual se le añade la fracción decimal
luados cuidadosamente. del año. Se busca en la tabla en la columna del mes
E. Se tendrá en cuenta que no existe para ninguna me- 8 −agosto−, el día 23, que en este caso es 641. La
dida en particular un punto fijo que separa lo nor- fecha decimal es 97,641.
mal de lo anormal. Entre ambos existe una zona El niño examinado nació el 5 de septiembre de 1993.
intermedia en la que ocurren la mayoría de los pro- El entero es 93 y el decimal se busca con el mismo
blemas diagnósticos del desarrollo. procedimiento que el anterior. En este caso es el 93,677.
Para el cálculo de la velocidad del crecimiento, Posteriormente se realiza la resta: fecha del exa-
Tanner recomienda el uso de la edad decimal, ade- men: 97,641. Fecha de nacimiento: 93,677. Edad
más de la edad en meses, con el objetivo de un decimal del niño: 03,964.
manejo más fácil. III.Evaluación longitudinal. Considera la evolución
El método para determinar la edad decimal es el en el tiempo del crecimiento y desarrollo de un
siguiente: lo único necesario es conocer la fecha de determinado niño. Ello significa que los parámetros
Tabla 19.10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre
1 000 085 162 247 329 414 496 581 666 748 833 915
2 003 088 164 249 332 416 499 584 668 751 836 918
3 005 090 167 252 334 419 501 586 671 753 838 921
4 008 093 170 255 337 422 504 589 674 756 841 923
5 011 096 173 258 340 425 507 592 677 759 844 926
6 014 099 175 260 342 427 510 595 679 762 847 929
7 016 101 178 263 345 430 512 597 682 764 849 932
8 019 104 181 266 348 433 515 600 685 767 852 934
9 022 107 184 268 351 436 518 603 688 770 855 937
10 025 110 186 271 353 438 521 605 690 773 858 940
11 027 112 189 274 356 441 523 608 693 775 860 942
12 030 115 192 277 359 444 526 611 696 778 863 945
13 033 118 195 279 362 447 529 614 699 781 866 948
14 036 121 197 282 364 449 532 616 701 784 868 951
15 038 123 200 285 367 452 534 619 704 786 871 953
16 041 126 203 288 370 455 537 622 707 789 874 956
17 044 129 205 290 373 458 540 625 710 792 877 959
18 047 132 208 293 375 460 542 627 712 795 879 962
19 049 134 211 296 378 463 545 630 715 797 882 964
20 052 137 214 299 381 466 548 633 718 800 885 967
21 055 140 216 301 384 468 551 636 721 803 888 970
22 058 142 219 304 386 471 553 638 723 805 890 973
23 060 145 222 307 389 474 556 641 726 808 893 975
24 063 148 225 310 392 477 559 644 729 811 896 978
25 066 151 227 312 395 479 562 647 731 814 899 981
26 068 153 230 315 397 482 564 649 734 816 901 984
27 071 156 233 318 400 485 567 652 737 819 904 986
28 074 159 236 321 403 488 570 655 740 822 907 989
29 077 238 323 405 490 573 658 742 825 910 992
30 079 241 326 408 493 575 660 745 827 912 995
31 082 244 411 578 663 830 997
Fuente: Investigación Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. Instituto de la Infancia, 1982.

obtenidos no son para anotarlos simplemente, sino b) No está imitando una diversidad de sonidos del
para evaluar si el cambio fue adecuado o no. El habla.
seguimiento longitudinal de las distintas medidas c) No está diciendo dos o tres palabras, como
antropométricas permite obtener curvas de distan- adiós, mamá y papá.
cia. Lo más importante en la evaluación del creci- d) No está intentando ponerse de pie.
miento es su ritmo, el cual debe ser analizado pe- 4. A los 18 meses:
riódicamente según la edad del niño, pues sirve para a) No está comenzando a alimentarse con una
hacer una valoración real de su progreso, con inde- cucharita.
pendencia de los resultados de la interpretación de b) No está imitando el habla o vocalizando en su
los datos antropométricos, según las comparacio- propia jerga.
nes realizadas en un registro aislado. La observa- c) No se está movilizando para explorar.
ción longitudinal continuada y periódica, y la vincu- d) No está ofreciendo contacto visual.
lación de los factores de tipo genético y ambiental e) No se pone en cuclillas o no lo hace espontá-
brindarán siempre una mejor valoración. No existe neamente, cuando recoge objetos.
mejor patrón para comparar que el propio niño. 5. A los 2 años:
a) No está nombrando algunos objetos familiares
Determinación de los retrasos o utilizando varias frases de dos o tres pala-
en el desarrollo bras.
b) No se fija en animales, carritos u otros jugue-
En la evaluación del crecimiento y desarrollo hay tes.
que tener en cuenta cuándo el médico debe preocu- c) No está comenzando a jugar simbólicamente
parse ante un retardo. En la relación que a continua- con objetos de uso doméstico.
ción se expone, se incluyen muchos indicadores que, a d No se está movilizando con vigor, corriendo, tre-
menudo, señalan patrones anormales de desarrollo. pando o explorando su ambiente.
Ciertos signos, sin embargo, son muy importantes por e Evita contacto de mirada.
su contenido intrínseco. f) No parece estar fijando su vista sobre un cua-
Las indicaciones para una evaluación adicional, en dro grande.
busca de un retraso del desarrollo, son: g) Se está meciendo o golpeando la cabeza por
1. A los 3 meses: largos períodos.
a) No reacciona a ruidos repentinos. h) No sube escalera.
b) Da la impresión de no escuchar la voz de quien 6. A los 3 años:
le habla. a) No parece estar enterado de la presencia de
c) No trata de encontrar con su vista la cara de otros niños, adultos o del tiempo, tráfico, etc.
quien le habla. b) Habla poco o nada.
d) No ha comenzado a vocalizar sonidos. c) No se entretiene en juegos simbólicos imitando
e) No levanta la cabeza cuando está en posición actividades del adulto.
de decúbito ventral. d) Evita mirar los cuadros o señalar dibujos de ob-
2. A los 6 meses: jetos familiares.
a) No se vuelve hacia la persona que le habla. e) No obedece directivas sencillas.
b) No responde cuando se intenta jugar con él. f) Se dedica durante largos períodos a ocupacio-
c) No está visualmente alerta. nes repetitivas, tales como voltear páginas de
d) Nunca sonríe. una revista, o entrar dando vueltas a una rueda
e) No se entretiene balbuceando. o a golpear la cabeza, etc.
f) No intenta alcanzar o tratar de levantar un ju- g) No sabe montar.
guete. 7. A los 4 años:
g) No está aprendiendo a sentarse. a) No domina un habla comprensible, con oracio-
h) No arquea la espalda cuando está en posición nes, aunque en forma parcial.
de decúbito ventral. b) Usa un «habla» ecolálica de frecuentes soni-
3. Al año: dos raros, sin sentido.
a) No ha estado respondiendo a los juegos de bebé. c) No enfoca su vista en cuadros.
d) No parece interesarse en escuchar un cuento Bibliografía consultada

sencillo acerca de sus propias experiencias.
e) Prueba todos los límites repetidamente. Berkowitz, Carol, D. (1998): Desarrollo normal y valoración del
f) Presenta pronunciados temores y fobias. desarrollo. Pediatría en la atención primaria. Editorial
g) A menudo agita los brazos o bate las manos para McGraw-Hill-Interamericana, tomo1, pp. 60-7.
Cruz Hernández, M. (2004): Fisiología y exploración del creci-
expresar excitación. miento y desarrollo. 8va edn. En Tratado de Pediatría. Espaxs,
h) Cambia a cada rato de una cosa a otra, sin en Barcelona.
trar plenamente en una sola actividad. Esquivel M., Rubi, A. (1984): Curvas nacionales de peso para la
i) Sigue todavía sin estar entrenado en su aseo per- talla. Rev Cub Pediatría 56; 705-721 pp.
sonal. Esquivel, M., Rubi, A. (1991): Valores cubanos del índice de masa
corporal en niños y adolescentes de 0 a 9 años. Rev Cub Pedia-
j) No trata de dibujar ninguna clase de represen- tría 63 (3): 181-190pp.
tación de seres humanos, aunque se le hayan Gutiérrez, J.A., Esquivel, M. (2002): El crecimiento de los jóvenes
facilitado creyones o lápices. de La Habana en los últimos 80 años. Rev Esp Pediatría 58
k) Permanece en la periferia del cuarto de jugar, (2):115-119 pp.
Instituto de la Infancia. Cuba (1982): Tablas cubanas. Investiga-
sin fijarse en los demás niños durante varias se
ción nacional de crecimiento y desarrollo. Ciudad de La Haba-
manas, incluso cuando ya todos los niños per- na, Cuba.
dieron su timidez y empezaron a jugar con otros Nelson, Waldo E. et al. (1998): Crecimiento y desarrollo. 15ta. edn.
niños o cerca de estos. 1998. Editorial McGraw-Hill-Interamericana, tomo 1, pp. 57-79.
l) Evita todo contacto visual. Programa de Salud Infantil. Crecimiento y desarrollo. Venezuela.
(1991): Las mejores referencias en pediatría. Programa de Sa-
m) Se entrega a golpearse la cabeza o mecerse. lud Infantil, Venezuela.
n) No es capaz de tolerar cambios o frustración, Tanner, J.M., R.H., Whitehouse (1975): Assesment of skeletal
sin presentar frecuentes rabietas como si tuvie- maturity and predietion of adult height (TW2 Method) London:
se 2 años. Academie Press Inc.
Vacunación/Inmunización 161
Concepto al huésped del ataque de dichos agentes. Lo que

se persigue con la vacunación es la inducción y pro-
Edward Jenner es considerado el padre de la va- ducción de una respuesta inmunológica específica
cunación (Álvarez Sintes, 1997). A finales del siglo XVIII protectora −anticuerpos y/o inmunidad mediada por
descubrió que a partir de la maceración de pústulas de células− por parte de una persona sana susceptible
la viruela vacuna −vaccinia−, la inoculación en el hom- como consecuencia de la administración de un pro-
bre −vacunación− provocaba una lesión local que daba ducto inmunobiológico, la vacuna. Esta puede estar
origen a una excelente inmunidad contra la viruela. constituida por un microorganismo, una parte de él,
La inmunidad es la capacidad de protegerse con- o un producto derivado −antígenos inmunizantes−
tra una enfermedad y las vacunas son suspensiones con el objetivo de provocar una respuesta similar a
de microorganismos vivos inactivados o muertos, o frac- la de la infección natural, pero sin peligro para el
vacunado.
ciones de ellos, que al ser administradas producen
2. Inmunización adquirida pasiva. También
inmunidad, y evitan la ocurrencia de ciertas enferme-
puede obtenerse en forma natural o artificial. En
dades infecciosas. la forma natural, el huésped recibe los anticuerpos
Las vacunas son preparaciones antigénicas, obte- preformados en la madre, por la vía transplacen-
nidas a partir de microorganismos, otros agentes infec- taria. En la forma artificial, los anticuerpos pro-
ciosos o ingeniería genética, que inducen una inmunidad vienen de suero humano −homólogo − o de sue-
adquirida activa frente a determinadas enfermedades ro animal − heterólogo−; por ejemplo: sueros
infecciosas con un mínimo de riesgo de reacciones antitetánico, antidiftérico y antirrábico.
locales y generales. Los anticuerpos inyectados de forma pasiva son
metabolizados por el receptor y al cabo de cierto
tiempo, son inactivados y pierden la capacidad
Fundamentos protectora. El proceso dura unas semanas, por lo
que este tipo de inmunización adquirida pasiva no
1. Inmunidad adquirida activa. Se logra en forma puede utilizarse de forma sistemática.
natural o artificial. La forma natural o espontánea 3. Inmunidad humoral. Cuando el organismo se
se produce cuando el huésped reacciona frente a pone en contacto por primera vez con el antíge-
los agentes patógenos por padecer la enfermedad no, se produce la formación de anticuerpos de la
o tener una infección inaparente sin desarrollar el clase inmunoglobulina (IgM), seguida poco después
cuadro clínico. La forma artificial se adquiere por IgG. Los primeros tienen duración limitada y
mediante la aplicación de vacunas que protegen desaparecen a partir del 10mo. día.
El segundo contacto con el antígeno origina una 2. Según su composición, se agrupan en:
fuerte y rápida producción de IgG −más elevada y a) Vacunas monovalentes: contienen un solo tipo
sostenida que con el estímulo primario−, y carece antigénico, porque el agente microbiano tiene
de importancia la síntesis de IgM, tanto por los una composición inmunológica homogénea o
niveles alcanzados como por la brevedad de su porque se selecciona una sola variante. Como
presencia. ejemplo está la de la fiebre tifoidea.
La acción de los anticuerpos puede ser mediante: b) Vacunas polivalentes: son necesarias cuan-
a) La neutralización de las exotoxinas o los virus. do la especie se subdivide en diversos tipos
b) La activación de factores inespecíficos, por anti génicos que no inducen una respuesta in
ejemplo sistema del complemento y fagoci- munológica cruzada. Ejemplo, meningococo y
tosis; de esta forma se logran la lisis bacteriana poliomielitis trivalente.
y el incremento de la fagocitosis, entre otros. c) Vacunas combinadas: cuando se realizan aso
4. Inmunidad celular. Numerosos microorganismos ciaciones de varios elementos antigénicos de
−bacterias, virus y protozoos− se ubican y multi- distinta naturaleza. Ejemplo, DPT en la que
plican en el interior de las células. En estos casos, se encuentran anatoxinas −difteria y tétanos−
los anticuerpos que pueden detectarse en el sue- y bacterias totales muertas −tos ferina.
ro no son protectores y la inmunización, por lo
tanto, es de base celular. Existe consenso en que la vacuna ideal sería aquella
que reúna los requisitos siguientes:
− Antígeno puro y bien definido.
Tipos de vacunas − Induzca una respuesta específica de carácter pro-
tector contra la infección y la enfermedad.
1. Según sus componentes biológicos, se agrupan en: − No sea dolorosa.
a) Vacunas de microorganismos vivos: están − Protección de larga duración.
constituidas por gérmenes vivos atenuados. Se − No presente casi efectos secundarios.
caracterizan por provocar inmunidad de larga − Bajo costo.
duración, son de dosis simple e inducen inmu- − Pueda combinarse con otras vacunas.
nidad circulante hística y secretora. Estas va- − Aceptable para el individuo y para la comunidad que
cunas exigen un mejor manejo de la cadena va a recibir el beneficio final.
de frío.Como ejemplos tenemos: OPV, MMR,
fiebre amarrilla, varicela, rotavirus oral.
b) Vacunas de microorganismos muertos: Sustancias inmunobiológicas
están elaboradas con gérmenes muertos o sus
productos. Se caracterizan por inducir inmuni- Los componentes de las sustancias inmunobiológicas
dad humoral circulante, se necesita aplicar va- de las vacunas son:
rias dosis, la mayoría precisa adyuvantes y no − Líquido de suspensión. Puede ser agua estéril sim-
se replican en el huésped. Como ejemplos se ple o el suero fisiológico, pero en otras ocasiones es
hallan: DPT, TT, DT, Hib tipo b, meningococo, un líquido más complejo que contiene algunas can-
neumococo, ántrax, hepatitis A y B, entre otras. tidades de proteínas y otros componentes derivados
Estas vacunas pueden ser de tres tipos: del medio o el sistema biológico en que se produce
− Vacunas de microorganismos totales: en las la vacuna −proteína sérica, antígeno de huevo, etc.
que se administra un preparado que contie- − Estabilizadores.Son aquellas sustancias que se le
ne el agente muerto, pero íntegro. Su em- agregan a la vacuna para estabilizar el antígeno para
pleo es necesario cuando no se conoce exac- hacerlo más resistente a la cadena de frío. Ejemplo,
tamente el antígeno inmunizante o cuando glicina, sustancias albuminoideas.
su purificación no ha sido satisfactoria.
− Preservativos. Son las sustancias que se utilizan
− Vacunas con antígenos purificados: en ella
para preservar que se provoque contaminación
se prescinde de todos los antígenos que no
tienen influencia en la respuesta protecto- bacteriana en el cultivo viral. Ejemplo, timerosal.
ra; la vacuna ideal sería la constituida ex- − Antibióticos. Se utiliza para inhibir el crecimiento
clusivamente por antígenos inmunizantes. en los cultivos de determinados agentes. Ejemplo,
− Vacunas antitóxicas: son aquellas que indu- neomicina.
cen la formación de anticuerpos −antitoxi- − Adyuvantes. Son aquellas sustancias que se le agre-
nas frente a las toxinas. gan a las vacunas para realzar la potencia in-
munogénica. Ejemplo, hidróxido de aluminio. Los convulsivo, pacientes con tratamiento inmu-
inmunobiológicos que contienen adyuvantes deben nosupresor, enfermedades graves o en fase de
inyectarse profundamente en la masa muscular para descompensación, tales como: tuberculosis activa,
evitar la formación de abscesos estériles. diabetes mellitus; insuficiencia cardíaca, renal o
hepática; crisis aguda de asma bronquial, entre otras.
2. Reacciones secundarias:
Maduración del sistema a) Complicaciones menores: son las más fre-
inmunológico y vacunación cuentes e incluyen: eritema o induración del
sitio de la inyección, febrícula, fiebre de 38
a 39 °C, irritabilidad y malestar general.
En los últimos años se ha observado un incremento
Estos trastornos son poco importantes y ha-
en la incidencia y prevalencia del asma bronquial y las bitualmente desaparecen en el transcurso de
enfermedades alérgicas. Este hecho parece estar con- unas horas. Entre el 5 y 10 % de los vacuna-
dicionado por factores no solo atribuibles a la predis- dos, pueden presentar un nódulo en el sitio
posición genética, sino también a otros como son: de la inyección que puede persistir algunas
ambientales, cambios en el estilo de vida y amplia co- semanas.
bertura de los programas de vacunación. La influencia b) Complicaciones mayores: reacciones anafi-
de este último componente se somete a gran debate, lácticas, complicaciones respiratorias o neuro-
en específico cuando se refiere al primer año de vida, lógicas e, incluso, la muerte. Algunos autores
en que el sistema inmunológico está aún en proceso de han reportado un incremento en el riesgo de
maduración. enfermedad hemolítica del recién nacido por
La vacunación «intensiva» durante el período de incompatibilidad ABO cuando se ha vacu-
lactancia y primera infancia ha provocado una dismi- nado a la madre durante el embarazo con
nución en el contacto del organismo con agentes toxoide tetánico, aunque no parece un hecho
patógenos, los cuales provocan enfermedades infec- relevante. Sin duda alguna lo más importante
ciosas frecuentes en esta edad, inductoras de un pa- es no utilizar vacunas de virus vivos durante el
trón de respuesta fundamentalmente Th1 y, por tanto, embarazo, especialmente en los casos de
protectoras del desarrollo de asma y otras alergias. Al parotiditis, rubéola y sarampión.
posible papel de la vacunación intensiva y a sus efec-
tos, así como a la creciente reducción de las infeccio- Los criterios principales para determinar las reac-
nes en algunas sociedades se le ha denominado ciones relacionadas con algunas vacunas son los si-
hipótesis higiénica. guientes:
En el caso de los niños atópicos, el reto alergénico 1. DPT:
estimula los clones de células Th2 CD4 + específicos, a) Shock anafiláctico que se presenta en un lapso
que secretan citocinas, las cuales inducen el cambio de 24 h.
de isotipo a IgE y, en menor medida, a IgG4 en las b) Encefalitis que se manifiesta al final del 3er. día.
células B e inhiben la producción de IFN-gamma por c) Trastorno convulsivo residual cuando la pri-
las células Th1. Como este comportamiento se rela- mera convulsión ocurre al final del 3er. día.
ciona con las alteraciones fisiopatológicas del asma, se d) Estado tipo shock, hipotonía −disminución del
utiliza en la búsqueda de factores predictores del desa- tono− y disminución de la respuesta al final
rrollo de enfermedades alérgicas. Sin embargo, no exis- del 3er. día.
ten aún suficientes evidencias acerca de si este e) Aumento notable del tiempo de sueño.
predominio del patrón de secreción de citocinas Th2 f) Fiebre alta persistente (40 °C/104° F o más).
pudiera condicionar un comportamiento no apropiado 2. PRS:
frente a las vacunas y provocar el incremento en la a) Shock anafiláctico: los niños con reac-
incidencia de enfermedades alérgicas. ción anafiláctica a la ingestión de huevos de-
ben consultar un alergista antes de recibir esta
vacuna.
Contraindicaciones b) Encefalitis: se presenta en un lapso de
15 días después de la inmunización.
y reacciones secundarias 3. Vacuna contra la poliomielitis −viva:
a) Polio paralítica −individuo no inmunodeficiente−
1. Contraindicaciones. Cualquier enfermedad infec- en un lapso de 30 días.
ciosa aguda en evolución o en período de convale- b) Polio paralítica −individuo inmunocomprome-
cencia, antecedentes de encefalopatía o síndrome tido− en un lapso de 6 meses.
4. Vacuna contra la poliomielitis −inactivada: shock mediante ensayos clínicos aleatorizados. Este
anafiláctico que se presenta en un lapso de 7 días. parámetro está en función de la inmunidad.
5. Reacciones adversas reportadas, en general: − La efectividad está dada por los resultados o bene-
a) Fiebre leve. ficios de salud proporcionados por un programa de
b) Irritabilidad. vacunación en la población. Depende de factores
c) Inflamación y sensibilidad localizadas en el sitio económicos, sociales, psicológicos, etc., como la
de la inyección. aceptación y accesibilidad de la población a la va-
d) Erupción de sarampión −reacción a la vacuna, así como de la técnica de administración, la
cuna contra el sarampión. conservación y manipulación adecuadas.
e) Dolores articulares transitorios −reacción a
la vacuna contra la rubéola.
Esquema de inmunización
f) En niños, llanto constante o a gritos.
La inmunización de la población, por su compleji-
Estas reacciones secundarias son extremadamente
dad, necesita del establecimiento de programas para
raras y el riesgo que ofrece la enfermedad supera el
este fin, que constan de unas normas y un calendario
de la lesión que ofrece la vacuna. de vacunaciones.
El esquema de inmunización es la representación
Vías de administración gráfica de las diferentes vacunas que debe recibir la
población, teniendo en cuenta la edad de inicio de la
Para evitar efectos adversos locales o generales y vacunación, el número de dosis a aplicar y el espa-
asegurar una eficacia óptima, se han establecido dife- ciamiento entre estas, la vía de administración y el si-
rentes vías de aplicación: multipuntura, intradérmica, tio anatómico donde se aplican.
subcutánea, intramuscular, oral y nasal. Esta última aún Estos programas han permitido disminuir o casi eli-
se encuentra en investigación. minar la incidencia de algunas enfermedades en países
y regiones enteras. En algunos países subdesarrollados
las coberturas de vacunación aún no han alcanzado los
Conservación niveles óptimos. La OMS ha hecho esfuerzos para ate-
nuar la situación de los países más pobres. En este
Todas las vacunas requieren refrigeración perma- sentido posee un Programa Ampliado de Inmuniza-
nente, es decir, tanto durante el almacenamiento como ción que incluye una serie de vacunas imprescindi-
en la distribución. La temperatura óptima de conser- bles para mantener cifras «aceptables» de mortalidad
vación es entre 4 y 8 °C. infantil (Álvarez Sintes, 2005; BVV, 2006).
Dentro del refrigerador deben colocarse alejadas del En correspondencia con las condiciones de cada país
congelador, en la parte media del equipo y ordenadas se establecen y cambian los esquemas de inmuni-
de tal manera que siempre las más accesibles sean zación. El esquema de vacunación en Cuba aparece
aquellas cuyas fechas de vencimiento estén más próxi- en la tabla 20.1, el total de dosis aplicadas según el
mas. Mediante el uso del termómetro debe compro- tipo de vacuna desde 1962 hasta 2005 se puede ver
barse dos veces al día la temperatura en el interior del en la tabla 20.2, y el impacto en las enfermedades
equipo. prevenibles por vacuna en la 20.3.
Estabilidad, eficacia y efectividad

Comentarios
Existen tres criterios que se deben considerar:
− Se han observado diferencias en la respuesta frente
− La estabilidad está asociada con la resistencia que
a vacunas en los niños con riesgo elevado de pade-
tenga la vacuna ante posibles degradaciones físicas
cer enfermedades alérgicas y en los que ya son
como la luz, las temperaturas elevadas o bajas has- asmáticos. Se conocen importantes mecanismos en
ta la congelación o por el tiempo transcurrido desde torno a la maduración del sistema inmunológico, pero
su fabricación. Es necesario probar que la vacuna no suficientes para explicar ese comportamiento. Se
mantenga la estabilidad de su propiedad inmunógena. necesitan más estudios sobre este tema para adop-
− La eficacia está asociada con los resultados o be- tar las decisiones pertinentes en relación con pos-
neficios de salud proporcionados a las personas, des- poner las edades de vacunación en las poblaciones
pués de vacunados bajo condiciones ideales. La de niños con alto riesgo de padecer enfermedades
evaluación de la eficacia protectora debe realizarse alérgicas.
Tabla 20.1
Tipo de vacuna Número de dosis Cantidad Vía de Región Lugar de

1ra. 2da. 3ra. Reactivación de dosis administración anatómica aplicación
(mL) de aplicación
BCG Alta ma- - - - 0,05 i.d. Deltoides Maternidad

ternidad
HBV1 Entre 1 mes 2 meses 12 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
HBV2 Entre 1 mes 6 meses - 0,5 i.m. 1/3 medio Maternidad
12 y 24 h c.a.l.m.
de nacido
DPT 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlínico
c.a.l.m. o consultorio
Hib 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 0,5 i.m. 1/3 medio Policlínico
Trivac HB 2 meses 4 meses 6 meses - 0,7 i.m. 1/3 medio Policlínico

profundo c.a.l.m. o consultorio
AM-BC 3 meses 5 meses - - 0,5 i.m 1/3 medio Policlínico

PRS 12 meses - - - 0,5 s.c. Deltoides Policlínico

o consultorio
DT - - - 5 a 6 años 0,5 i.m. Deltoides Escuela

(1er. grado)
AT 9-10 años 9-10 años - - 0,5 s.c. Deltoides Escuela
(5to. grado) (5to. grado)
AT - - - 12-13 años 1 s.c. Deltoides Escuela

(8vo. grado)
TT - - - 13-14 años 0,5 i.m. Deltoides Escuela
(9no. grado)
AT - - - 15-16 años 1 s.c. Deltoides Escuela
(11no. grado)
TT 15-59 años - - - 25-35-45-55 0,5 i.m. Deltoides Policlínico
o consultorio
TT 60 años o más - - - 60-65-70, etc. 0,5 i.m. Deltoides Policlínico

o consultorio
1
Hijos de madres positivas al HBsAG.
2
Hijos de madres negativas al HBsAG.
c.a.l.m.: cara anterolateral del muslo.
Nota: La vacunación antipolio (OPV) se realiza por campañas con dosis de reactivación hasta los 3 años, 11 meses y 29 días. Segunda
reactivación a los 9 años.
La vacunación antigripal (A/Gripal) se administra a los mayores de 65 años.
BCG: Vacuna antituberculosa.
HBV: Vacuna contra la hepatitis B.
DTP: Vacuna contra difteria, tétanos y tos ferina.
Hib: Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b.
AM-BC: Vacuna antimeningococo BC.
PRS: Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis.
DT: Vacuna contra difteria, tétanos.
AT: Vacuna antitifoídica.
TT: Vacuna antitetánica monovalente.
OPV: Vacuna contra poliomielitis atenuada.
A/Gripal: antigripal.
Trivac HB Pentavalente: Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b.
Tabla 20.2 es desde 45 hasta 60 días como máximo. Entre la

2da. dosis y la 3ra., el intervalo debe oscilar entre
Tipo de vacuna Total de dosis aplicadas 60 y 180 días.
− La vacuna antipoliomielítica protege contra la po-
Toxoide tetánico (TT) 75 530 127
Antipoliomielítica (OPV) 74 334 167 liomielitis.
Antitifóidica (AT) 35 799 560 − La DT inmuniza contra la difteria y el tétanos. La DT
Triple bacteriana (DPT) 31 193 923 infantil contiene 40 U de toxoide diftérico y 10 U de toxoide
Duple (DT) 12 855 471 tetánico. Se utiliza en vacunación primaria hasta los 7
Antituberculosis (BCG) 12 162 833 años de edad. La DT adulto contiene 10 U de toxoide
Antimeningocócica (tipo B)1 10 245 786 diftérico y 6 U de tetánico. Se aplica a niños mayores
Hepatitis B (HBV) 2 12 131 782
de 7 años y en adultos, de ser necesario.
Triple viral (PRS)3 5 351 499
H. influenzae (Hib)4 3 821 105
− La vacuna contra la hepatitis B se utiliza para elimi-
Tetravalente (DPT+HB)5 209 411 nar esta enfermedad. En el presente año, Cuba regis-
tró el primer anticuerpo monoclonal producido en
Datos provisionales plantas para ser empleado en la purificación de esta
1
Se comenzó a vacunar a partir de 1988. vacuna. Dicha dolencia ocasiona la muerte de alrede-
2
Se comenzó a vacunar a partir de 1992. dor de 1 000 000 de personas en el planeta por año.
3
Se comenzó a vacunar a partir de 1986.
4
Se comenzó a vacunar a partir de 1999. − La triviral (PRS) se emplea contra la parotiditis,
5
Se comenzó a vacunar a partir de 2005. rubéola y sarampión.
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005. − La antitifoídica protege contra la fiebre tifoidea.
− La antimeningocócica B y C se usa contra los
Tabla 20.3. meningococos B y C. En el año 2005 se logró una
Enfermedades Año de Año de Impacto
marcada reducción de la enfermedad menin-
inter- impacto logrado gocócica, del 25 %.
vención − La vacuna contra Haemophilus influenzae inmu-
niza contra este agente patógeno. Es una bacteria
Poliomielitis 1962 1962 Eliminación agresiva responsable, anualmente y a nivel mundial,
Tétanos neonatal 1962 1972 Eliminación de 3 000 000 de casos y 600 000 muertes. En los
Difteria 1962 1979 Eliminación
países en vías de desarrollo constituye la segunda
Sarampión 1971 1993 Eliminación
Rubéola 1982 1995 Eliminación causa, en orden de frecuencia, de las afecciones por
Parotiditis 1986 1995 Eliminación neumonía y la primera de muerte entre los menores
Tos ferina 1962 1997 Eliminación de 5 años por enfermedades respiratorias; entre las
Síndrome rubéola meningoencefalitis es el segundo agente causal más
congénita 1986 1989 Eliminación frecuente; además origina secuelas graves −retar-
Meningitis pospa- do mental, sordera y ceguera, entre otras−. Por ello,
rotiditis 1986 1989 Eliminación
Tétanos 1962 1992 Tasa < 0,1 x 105 hab.
en enero de 1999 se inició en Cuba la Campaña
H. influenzae tipo b 1999 2001 Tasa < 0,1 x 105 hab. Nacional de Vacunación contra el Haemophilus
Hepatitis B < 20 A 1992 2001 Tasa < 0,1 x 105 hab. influenzae tipo b (Hib) para inmunizar a todos los
Meningitis niños nacidos a partir del 1ro. de enero de 1999. En
meningocócica 1988 2001 98 % mortalidad, el año 2005 se logró una portentosa reducción con
93 % morbilidad solo dos casos −en el 2004 fueron ocho−, un resulta-
Tomado de: Galindo Santana, B.M. (2005): Importancia de la va-
do en el que tuvo gran importancia la introducción
cunación en la atención primaria de la salud. Maestría de Aten- de la vacuna cubana contra esa bacteria.
ción Integral al Niño. (Teleconferencia) CD-ROM. La Habana. − Otra conquista de nuestra biotecnología, en el 2005,
es el desarrollo de la vacuna tetravalente cubana
−contra la difteria, tétanos, tos ferina y hepatitis−
− El bacilo Calmette Guerrin (BCG) protege contra la cuya aplicación ha permitido reducir a tres las in-
tuberculosis. Se aplica después de las 6 h y hasta yecciones a los niños.
los 45 días de edad. − La heberpenta es una nueva vacuna combinada, pro-
− La vacuna DPT −triple bacteriana− está constituida ducida en nuestro país, e incorporada al esquema
por toxoide diftérico y tetánico, y bacilos muertos de inmunización el 1ro. de septiembre de 2006 en la
de tos ferina; protege contra la difteria, el tétanos y provincia de Camagüey. Combate cinco tipos de
la tos ferina. El intervalo entre la 1ra. y la 2da. dosis enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis
B y Haemophilus influenzae tipo b. Entre las ven- c) Confirmado: es todo paciente al que se le
tajas está la importancia estratégica para los pro- confirma el diagnóstico presuntivo.
gramas masivos de inmunización, ya que combina 2. Clasificación epidemiológica:
cinco antígenos y logra una reducción de la canti- a) Autóctono: es aquel paciente que desarrolla
dad de inyecciones −evitará poner tres inyecciones la enfermedad en el país.
más a los niños− y de los riesgos de las no seguras, b) Importado: paciente que adquiere la enfer-
así como de los costos de almacenamiento y trans- medad fuera del país.
portación. Es la primera vacuna de su tipo que se En ambos casos se debe tener en cuenta el período
produce íntegramente en un país de América Lati- de incubación para cada una de las enfermedades.
na. Cuba es el segundo país del mundo, después de 3. Clasificación programática:
Francia, en aplicar la inyección para lograr la pro- a) Evitable: es todo aquel individuo que no fue
tección contra cinco enfermedades. La edad y do- vacunado por negligencia.
sis recomendadas son: b) No evitable: individuo que no fue vacunado
por contraindicación.
Vacuna Edad Dosis
Los sueros pareados se deben indicar en las prime-
ras 72 h y a los 15 días.
DTPe + HB 2 meses Primera dosis Los pacientes, a quienes no se les realiza el segun-
DTPe + HB 4 meses Segunda dosis
do suero pareado, se convierten en compatibles, es
DTPe + HB 6 meses Tercera dosis
DTPe + HB Vacunas contra difteria, tétanos y tos decir, evitables por negligencia.
ferina (células enteras) combinadas
Bibliografía consultada
− En el año 2005 no se presentó ningún caso de té-
Alerm González, A. (2005): Maduración del sistema inmune y
tanos en Cuba y se mantienen eliminadas la po- vacunaciones: ¿Diferencias en las respuestas y riesgo
liomielitis, la difteria, la tos ferina, el tétanos del incrementado de alergia? Rev habanera Cienc Méd; 4 (5) Dis-
recién nacidos, la meningitis tuberculosa en me- ponible en: http://www.ucmh.sld.cu/rhab/rhcmv4n5.htm
nores de 1 año de edad, el sarampión y la rubéola. Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar. Manual del promotor.
2da. edn. Editorial MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/
Misión Sucre, Maracay.
Álvarez Sintes, R. (1997): Salud familiar integral: manual de edu-
Vigilancia: parotiditis, cación. Ed. UNI-RIONEGRO. Rionegro, Colombia.
Biblioteca Virtual en Vacunas. Red Latinoamérica de Información
rubéola y sarampión Científico Técnica en vacunas. Disponible en: http://
www.bvv.sld.cu/ibv/?pg=cip&r=es
Galindo Santana, B.M. (2005): Importancia de la vacunación en la
En 1994 la OPS tomó la decisión de eliminar de la atención primaria de la salud. Teleconferencia [CD-ROM] En
región la parotiditis, la rubéola y el sarampión; para Maestría de Atención Integral al Niño. La Habana.
alcanzar esta meta, el equipo de salud −médico y en- Kenneth J. B. (1999): Prácticas de inmunización. En Tratado de
fermera de familia− debe desarrollar la vigilancia so- Pediatría. 15a. ed. (Behrman Nelson R.E. et al.) Ed. Mc Graw-
Hill. Interamericana, México, V. 2 pp. 1276-86
bre la base de las tres clasificaciones siguientes: Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Anuario Estadístico de
1. Clasificación clínica: Salud. MINSAP/OMS/OPS/UNFPA/UNICEF, La Habana.
a) Sospechoso: es todo paciente que presenta Disponible en: http://www.bvv.sld.cu/
síntomas y signos que simulan la enfermedad, Ministerio de Salud Pública. Cuba (2004): Anuario estadístico de
Salud. MS/OPS/UNFPA/UNICEF, La Habana.
pero no manifiestan otras enfermedades. Este Ministerio de Salud Pública. Cuba (2002): Esquema oficial de va-
paciente es tributario de ingreso en el hogar y cunación de la República de Cuba. La Habana.
observación durante 72 h. Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Informe Anual. Vice-
b) Probable: es todo paciente que presenta sín- ministerio de Higiene y Epidemiología. La Habana.
Ministerio de Salud Pública. Cuba (2004): Situación de Salud en
tomas y signos que aparentan la enfermedad Cuba. Indicadores Básicos. Ed. Minsap/OMS/OPS/UNFPA/
y solo falta el resultado de los estudios com- UNICEF, La Habana.
plementarios −sueros pareados realizados−. En Norniella, F. (2006): El sacerdocio de la biotecnología cubana. Dis-
estepaciente se debe valorar el ingreso en el ponible en: www.solociencia.com
hogar, y observarlo durante 7 días, si se pien- OMS (s.f.): Programa Ampliado de Inmunización. Ginebra.
Vilató, OL. (2006): Niños en Camagüey estrenan hoy vacuna
sa en parotiditis; y durante 5 días, si se sospe- pentavalente. Disponible en: http://www.adelante.cu/noticias/26/
cha rubéola o sarampión. 9/1/salud.Vacuna.php
José Antonio Montano Luna

Vicente I. Prieto Díaz
Prevención y factores de riesgo de manera decisiva a reducir la mortalidad por estas

entidades.
La prevención tiene como objetivo impedir la apa- La esfera de la medicina preventiva abarca tam-
rición, el desarrollo y la prolongación de enfermeda- bién otros campos: la prevención de enfermedades
des, sean transmisibles o no, en una persona, una familia causadas por un proceso industrial; la atención obsté-
o un grupo poblacional. Para ello, se ha de favorecer el trica en clínicas prenatales y maternidades; la cura de
mantenimiento en la salud o poner barreras a los fac- situaciones crónicas con el objetivo de evitar discapa-
tores que determinan la ocurrencia de la enfermedad, cidades, y en la actualidad el examen periódico de las
así como lograr el diagnóstico precoz, tratamiento y la personas sanas −prevención de accidentes del trabajo,
rehabilitación oportuna para evitar y limitar la invalidez tránsito y domésticos− así como la prospección y pre-
que pueda ocasionarse. dicción para el futuro.
Un enfoque preventivo tiene como base la conser-
vación, el cuidado y la restauración de la salud para no
perderla o para mejorarla al máximo, lo que represen- Riesgo, factores de riesgo
ta, a la par, una incuestionable reducción en cuanto a
costos para la salud, ya que resulta más caro el trata- y prevención
miento, control y rehabilitación que su prevención.
Existe un enunciado que si la gente se está cayendo Se define como riesgo la probabilidad de enfermar
por un precipicio, es más humano y más barato colo- o morir de una determinada afección o accidente; los
car una defensa o cerca en la altura, que construir un factores de riesgo son el conjunto de fenómenos de
hospital perfectamente dotado en personal y material los cuales depende esta probabilidad. Por dicha razón,
en el fondo. la estrategia de prevención de enfermedades debe dar
Los factores de riesgo son los que más interés máxima prioridad a la lucha contra los principales fac-
tienen en salud pública, ya que con su posible cambio tores de riesgo.
se puede interrumpir el desarrollo de la afección. En la medida en que un factor de riesgo gana evi-
La disminución de la mortalidad por enfermedades dencias científicas como resultado de la investigación,
infecciosas, en muchos países, ha estado determinada su relación causal con el factor se hace más fuerte, y
por la aplicación de medidas preventivas y terapéuticas el factor de riesgo gana la categoría de determinante
específicas. Por ejemplo, la vacunación ha contribuido para la enfermedad.
Enfoque preventivo y factores de riesgo 169
Para que una determinada condición se pueda con- c) Niveles de colesterol total y LDL elevados.
siderar como factor de riesgo −lo que establece la pro- d) Niveles de colesterol LDH bajos.
bable relación causal entre esta y el daño provocado− e) Hipertesión arterial alta.
ha de cumplir indispensablemente con los requisitos f) Diabetes mellitus.
siguientes: 3. Ambientales:
− Asociarse con una frecuencia significativa a deter- a) Aire.
minada enfermedad o problema de salud. Pero debe b) Agua.
existir una forma de relación entre ellas: un aumen- c) Suelo.
to o disminución del factor de riesgo se acompaña 4. Socioeconómicos:
de un aumento o disminución de la enfermedad. a) Status laboral.
− Preceder a la enfermedad durante un período de- b) Ingreso.
terminado: relación de precedencia temporal. c) Nivel educacional.
− Poseer un carácter patogénico evidente, es decir, d) Pérdidas familiares.
un respaldo teórico bien fundamentado que expli- 5. Otros.
que la aparición del daño: plausibilidad biológica.
− Predecir la posterior aparición de la enfermedad a Existen una serie de factores de riesgo cuyas consi-
la cual predisponen. deraciones se hayan aún bajo investigación; entre ellos
podemos señalar:
En la literatura actual sobre epidemiología se habla 1. Emociones y personalidad. Se sigue debatiendo
de factor de riesgo como aquel de origen endógeno o acerca de este tema sin llegar a conclusiones de-
exógeno, que puede ser controlado −tabaco: bronquitis finitivas. La mayoría de las personas le dan un
crónica; obesidad: hipertensión−, y se emplea el térmi- peso muy importante a las emociones como cau-
no de marcador de riesgo como un concepto reser- sa directa de infartos al corazón. Los factores psi-
vado a las variables de personas y, por tanto, endógenas, cológicos no solo tienen repercusión en el origen
que no son controlables y definen a los individuos de la enfermedad, sino que pueden desempeñar
particularmente vulnerables. Los marcadores señalan un papel importante en el pronóstico. Si una per-
un aumento del riesgo de padecer la enfermedad, sona está deprimida en el momento de sufrir un
infarto al corazón, sus posibilidades de morir en
aunque no tienen influencia directa en su produc-
los próximos 6 meses se incrementa cinco veces
ción −edad, sexo, etc.
en relación con individuos no deprimidos.
2. Lipoproteína (a) elevada. Es un compuesto que
Clasificación de los factores de riesgo forma parte de la molécula de LDL-colesterol que
transporta el colesterol del hígado a los tejidos, y
Los factores de riesgo se han clasificado de acuer- se correlaciona con un aumento a largo plazo de
do con diversos criterios; entre ellos: mayores y meno- riesgo de isquemia del corazón. El principal pro-
res, relacionados con la fuerza de su asociación y blema radica en la dificultad inherente para alte-
consistencia con la aparición del efecto posible, y mo- rar sus niveles. En mujeres posmenopáusicas con
dificables y no modificables, según puedan ser cam- problemas cardíacos y niveles altos de lipoproteína
biados a través de medidas de salud o no. (a) pueden beneficiarse del reemplazo hormonal.
Es posible clasificar los factores de riesgo de acuer- 3. Homocisteína elevada. Existe gran controversia
do con su origen, lo que resulta conveniente para su en la actualidad en este tema. Algunos investiga-
mejor comprensión: dores consideran que pronto será reconocida como
1. Relacionados con los estilos de vida: un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
a) Tabaquismo. ateroesclerosis, ya que hay estudios que han de-
b) Alcoholismo. mostrado que niveles altos de homocisteína au-
c) Sedentarismo. mentan la incidencia de enfermedad cardíaca, en-
d) Obesidad. fermedad vascular cerebral y la formación de
e) Estrés. trombos venosos. Sin embargo, su confirmación
f) Tipo de alimentación. definitiva mediante un estudio a gran escala está
2. Biológicos: pendiente y podría tomar años.
a) Edad. Lo que hace tan interesante la homocisteína para
b) Sexo. los médicos es que puede ser fácilmente manipu-
lada con cambios dietéticos. Las personas que no − Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Taba-
consumen cantidades adecuadas de ácido fólico y quismo y contaminación atmosférica.
vitamina B6 tienden a tener niveles altos de − Enfermedades cardiovasculares.Sexo, edad, coles-
homocisteína, por lo tanto, la administración de es- terol, tabaquismo, hipertensión arterial y dieta.
tas sustancias corrige el problema.
4. Infecciones. Este es un factor sumamente contro-
versial por el momento, pero cada día se acumula Factores de riesgo
más información que relaciona cierto tipo de in- para las enfermedades
fecciones con ateroesclerosis. El organismo más
incriminado como posible causa es una bacteria
transmisibles
llamada Chlamydia pneumoniae que presenta un La disminución progresiva de la mortalidad por en-
comportamiento entre bacteria y virus, se encuen- fermedades transmisibles en los países desarrollados
tra en todo el mundo y es bastante común. Algu- ha hecho pensar a muchas personas que estas, desde
nos investigadores han presentado estudios con el advenimiento del antibiótico y otras medidas sanita-
un número limitado de pacientes que demues- rias, estaban prácticamente vencidas. Es cierto que la
tran una mayor incidencia de anticuerpos con- mortalidad y la morbilidad de muchas de estas causas
tra esta bacteria en pacientes enfermos del co- han disminuido de forma considerable, incluso algunas
razón. También han utilizado antibióticos en el como la viruela han sido erradicadas a escala mundial.
tratamiento de anginas inestables con resultados Sin embargo, las enfermedades transmisibles aún
interesantes. continúan representando un grave problema para el
5. Proteína C-reactiva. Durante muchos años se ha mundo, y provocan el mayor número de casos de muer-
empleado como un marcador inespecífico de inte a diario en todos los continentes, en particular en los
flamación. En los últimos tiempos se ha observa- países pobres o en vías de desarrollo, donde factores
do que niveles altos de esta sustancia se vinculan nutricionales y ambientales incrementan la sucepti-
con un aumento en la incidencia de infartos, y los bilidad de determinados grupos poblacionales, carac-
pacientes que sufren de angina de pecho tienen terizados por la pobreza. Existen, además, otras
un mayor riesgo de sufrir un evento mayor o in- condiciones propias de estas entidades como los fenó-
farto al corazón. menos de la mutación, resistencia e interacción que
La proteína C-reactiva no se considera oficialmen- hacen más complejo el panorama y contribuyen a agra-
te un factor de riesgo, pero cada vez se emplea var la situación, a partir de la aparición de enfermeda-
con mayor frecuencia en pacientes internados con des reemergentes que estaban en vías de erradicación,
angina inestable. El empleo de aspirina puede ayu- como la tuberculosis y la malaria.
dar a disminuir sus niveles. Son muchos los factores de riesgo que explican la
permanencia y variación de las enfermedades infec-
ciosas, entre ellos figuran en primer término la pobre-
Factores de riesgo za, la que a su vez se asocia con una serie de factores
específicos como: disponibilidad de agua potable y de
para las enfermedades sistemas de eliminación de residuales, hacinamiento,
crónicas no transmisibles calidad de vivienda y la alimentación, todas íntimamente
relacionadas con las condiciones sociales y económi-
Han sido muy estudiados dada su magnitud, ten- cas de un país, y que deben constituir una prioridad en
dencia y conocimiento; a continuación se muestran la política de salud del estado.
aquellos que se han considerado como principales, para Para estas afecciones las medidas de prevención
algunas de estas enfermedades. van dirigidas a cada eslabón de la cadena epidemio-
− Cáncer. Tabaquismo, alcoholismo, dieta, ocupación, lógica, como se puede ver a continuación:
exposiciones industriales y contaminación atmosférica. 1. Fuente de infección −hombre o animal enfermos o
− Hipertensión arterial. Obesidad, edad, sexo y portadores, sangre, heces, orina y exudados muco-
estrés. sos−. Diagnóstico precoz y declaración obligatoria.
− Diabetes mellitus. Factores genéticos, socioeconó- a) Aislamiento.
micos y familiares. b) Vigilancia.
c) Desparasitación. La acción preventiva tiene lugar en cuatro niveles:
d) Tratamiento precoz. primordial, primario, secundario y terciario. Estos
e) Encuesta y ficha epidemiológica. niveles determinan la estrategia de prevención, ya
2. Vehículo de infección y medios de transmisión − que incluyen en cada uno de ellos diferentes fases
agua, alimento, polvo, aire, contactos, artrópodos, relacionadas con la aparición de la enfermedad
suelo, roedores y otros vectores. (tabla 21.1).
a) Saneamiento.
b) Desinfección.
c) Desinsectación. Tabla 21.1
d) Desratización.
Nivel Fase de la enfermedad Población destinada
3. Hombre sano o terreno susceptible −vía de infec-
ción respiratoria, bucogastrointestinal, cutánea, mu- Primordial Condiciones subyacentes Población total
cosa y placentaria: que llevan a la causa y gruposseleccionados
a) Vacunación.
Primaria Factores causales Población total
b) Seroprevención. específicos y grupos y personas sanas
c) Quimioprofilaxis. seleccionados
d) Gammaglobulinoprofilaxis.
e) Educación sanitaria. Secundaria Primeros estadios Pacientes
de la enfermedad
Terciaria Estadios avanzados Pacientes

Estrategias de la enfermedad:
para la prevención tratamiento y
rehabilitación
El conocimiento de la distribución de los factores de

riesgo en diferentes grupos sociales es importante para
planificar políticas de prevención. Además, estos fac- Prevención primordial
tores de riesgo se pueden usar como resultados inter-
medios para evaluar la eficacia de intervenciones Este nivel de acción es el más recientemente reco-
preventivas. Los programas de prevención pueden es- nocido y desarrollado. Se basa en los nuevos concep-
tar dirigidos directamente a modificar estos factores, tos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención
por ejemplo, Programa de diagnóstico precoz y control primordial es evitar el surgimiento y la consolidación
de la hipertensión arterial, Programa para la deshabi- de patrones de vida social, económica, cultural y del
tuación el hábito de fumar, entre otros, o pueden estar ambiente físico que contribuyen a elevar el riesgo de
dirigidos a cambiar las determinantes de los factores enfermedad.
de riesgo: programas que abordan temas a nivel de la Incluye también la atención a los efectos globales
sociedad en su conjunto, tales como, limitaciones de de la contaminación atmosférica. La prevención pri-
la publicidad para el tabaco, disponibilidad de instala- mordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte com-
ciones recreativas, organización del trabajo y reglamen- ponente educativo y formador de individuos con hábitos
tos en lo referente a los cinturones de seguridad, etc. de vida y conductas esencialmente sanas, que deben
Cuatro de las principales enfermedades no trans- desarrollarse desde las primeras etapas de la vida.
misibles, es decir las cardiovasculares, el cáncer, la Además, debe estar apoyada por medidas regula-
enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabe- doras y fiscales enérgicas complementarias de los go-
tes, están asociadas con factores de riesgo prevenibles biernos, para detener la promoción y consumo de
comunes relacionados con el modo de vida, como se productos dañinos como tabaco, alcohol, drogas, etc.
ha visto antes. Por lo tanto, la prevención de estas afec- En muchos casos se requieren políticas coordinadas
ciones debe concentrarse en la lucha integrada contra por diferentes sectores: agricultura, industria, comer-
esos factores de riesgo. La intervención a escala fa- cio y otras, para estimular y desarrollar estilos de vida
miliar y comunitaria es esencial para prevenirlas sanos, así como evitar formas de vida y patrones de
porque los factores causales de riesgo están profun- consumo, antes de que estos se arraiguen en la socie-
damente enraizados en el entorno sociocultural. dad y en la cultura.
Prevención primaria adecuada para comportamientos. Sus limitaciones es-

triban en que tiene un escaso beneficio y motivación
Se denomina prevención primaria a todos aquellos para las personas, un bajo nivel de la relación riesgo-
actos destinados a disminuir la incidencia de una en- beneficio, así como una baja motivación en el personal
fermedad en una población para reducir el riesgo de médico.
aparición de nuevos casos. Es una acción sobre el tercer Estrategia de riesgo elevado. Destinada a facili-
eslabón de la cadena epidemiológica, profilaxis de dis- tar atención preventiva a todos los sujetos que estén
posición o específica. Por ejemplo, en la prevención de especialmente expuestos a situación de alto riesgo. En
la cardiopatía isquémica está demostrado que la re- este plano individual, el nivel de factores de riesgo de-
ducción en los niveles de colesterol sérico resultan de termina la necesidad de asesoramiento específico que
gran beneficio entre los individuos con elevadas con- está referido al hábito de fumar, control de la presión
centraciones. Se han propuesto, entonces, metas prác- arterial, reducción de colesterol con dieta y, en su caso,
ticas para el colesterol plasmático medio con fines de con tratamiento farmacológico, actividad física y re-
prevención primaria. ducción de peso, control de diabetes, etc.
Otro ejemplo es disminuir la exposición a sustan- Esta estrategia tiene como ventajas que resulta ade-
cias tóxicas dañinas para la salud: gases, solventes cuada para los individuos, provoca una adecuada moti-
orgánicos, metales pesados y otros, hasta niveles vación para sujetos y médicos, y se da una relación
mínimos, lo que produce resultados efectivos para evi- favorable riesgo-beneficio.
tar varias formas de cáncer. Las limitaciones vienen dadas por dificultad en la
La prevención primaria incluye dos estrategias identificación de los individuos de alto riesgo, porque
básicas: estrategia de población y estrategia de riesgo tiene un efecto temporal y limitado, y es inadecuada
elevado. para comportamientos.
Estrategia de población. Destinada a modificar el
estilo de vida y las características ambientales, así como
sus determinantes sociales y económicas.
Prevención secundaria
Su fundamento científico deriva del conocimiento
Se denomina así a todos los actos destinados a
epidemiológico de los factores de riesgo. El objetivo de
disminuir la prevalencia de una enfermedad en
esta estrategia es corregir las causas subyacentes de
una población para reducir la evolución y la duración.
las enfermedades, lo que requiere una intervención en
Aquí se actúa sobre el primer eslabón de la cadena,
la población, orientada hacia los factores socioeco-
bien tratando adecuadamente a un enfermo tras un
nómicos, de comportamiento y de modo de vida. Se
diagnóstico temprano, o detectando a un paciente apa-
trata de reducir en conjunto la prevalencia de los fac-
rente sano o portador después de un examen de salud.
tores de riesgo. Su dificultad mayor estriba en que se
Para ello es necesario que se disponga de un método
trata de modificar algunas de las normas de comporta-
seguro para la detección de la afección y de la existen-
miento de las sociedades, es decir, del estilo de vida.
cia de métodos terapéuticos eficaces. Ejemplos de en-
Por razones tanto de la propia afección como del
fermedades tributarias de este nivel de prevención son
comportamiento, la prevención debe comenzar en la
el cáncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determi-
infancia, o sea, cuando se inicia el proceso de la en-
nación de la hipertensión y su tratamiento en personas
fermedad aterosclerótica e hipertensiva, y cuando,
de edad avanzada, las pruebas cutáneas y radiológicas
al mismo tiempo, se adquieren hábitos de vida.
para el diagnóstico de la tuberculosis, etc.
Los programas incluyen intervenciones específicas,
cuya finalidad es modificar los factores de riesgo en el
sentido de disminuir su prevalencia en la comunidad. Prevención terciaria
Dichas intervenciones deben ir dirigidas a tres princi-
pales factores: la dieta, el hábito de fumar y la hiper- Se denomina así a todos los actos destinados a dis-
tensión arterial. minuir la prevalencia de las incapacidades crónicas en
Esta estrategia tiene como ventajas su radicalidad, una población para reducir al mínimo las invalideces
su potencial para toda la población y que resulta funcionales provocadas por la enfermedad.
Atendiendo a los diferentes niveles de prevención bebidas alcohólicas, para que el adulto joven tenga un
señalados, en la práctica del especialista en medicina estilo de vida sano. En la tercera edad mediante accio-
general integral se desarrollan acciones que son la base nes de salud, resulta importante disminuir la prevalen-
para un adecuado manejo preventivo que tienda a cia de los factores de riesgo y promover hábitos
modificar el estilo de vida y las características ambienta- saludables para aquellos que no lo tienen.
les, disminuir la prevalencia de los factores de riesgo, A través del cumplimiento de los diversos progra-
de la enfermedad y de las incapacidades. mas de salud establecidos para cada grupo de edad, el
Estas acciones son las siguientes: médico de familia puede tener el control adecuado de
− Dispenzarización de los factores de riesgo. los factores de riesgo.
− Desarrollo del análisis de la situación de salud con En relación con el personal de salud, el médico se
un enfoque integrado de los factores de riesgo. basa en tres pilares fundamentales para manejar los
− Garantizar la participación comunitaria en la identi- factores de riesgo: el diagnóstico, la asesoría y la ayu-
ficación de los principales problemas de salud y en da (Fig. 21.2). Tomando como ejemplo el tabaquismo,
la elaboración del plan de acción con un enfoque estos tres elementos pueden explicarse de la siguiente
preventivo. manera:
− Desarrollar una acción intersectorial.
− Promover las investigaciones relacionadas con la Diagnóstico. Se lleva a cabo mediante la entrevista,
prevención de los factores de riesgo en su área de interrogando al paciente sobre los factores de riesgo para
atención. lograr su identificación, también en el transcurso del
exámen médico o en algunos casos a partir de algunas
La figura 21.1 representa un modelo del manejo de investigaciones. Este pilar resulta de mucha importan-
los factores de riesgo, que se enfoca con dos vertien- cia debido a que en la medida en que se diagnostiquen
tes: una relacionada con las personas y otra con el con mayor prontitud, mayor será la probabilidad de lo-
personal de salud. grar su control o erradicación.
Atendiendo al enfoque relacionado con las perso- Asesoría. Se refiere a la información que el médico
nas, la prevención de los factores de riesgo va dirigida debe brindar, por ejemplo, al paciente fumador, ya sea aquel
a todos los grupos de edades; así, por ejemplo, esta se que tenga intenciones de dejar de fumar, o no. Se le mos-
tiene en cuenta desde la etapa preconcepcional, donde trará los beneficios o ventajas de no fumar, de aceptar el
hay que garantizar una adecuada planificación familiar cese del hábito, y se definirá un plan de acción. Si el pa-
para que la mujer logre un embarazo normal. ciente no acepta, se le ofrece la ayuda y se vuelve a inten-
Desde el nacimiento, la infancia y la adolescencia tar en otra ocasión.
hay que incorporar patrones adecuados de vida, rela- Ayuda. Dirigido a aquellas personas que aceptan
cionados con hábitos alimentarios, práctica de ejerci- dejar el hábito. Se pueden incluir diferentes esquemas
cio físicos, evitar el hábito de fumar y de ingestión de de tratamiento.
Fig.21.1. Manejo de factores de riesgo.

Fig.21.2. Esquema de control de factores de riesgo, tomando como ejemplo el tabaquismo.
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Santa Jiménez Acosta
La nutrición es la ciencia que estudia los alimentos, Elementos a considerar

nutrientes y otras sustancias presentes en ellos; su ac-
ción, interacción y balance en relación con la salud y la en la alimentación
enfermedad, y el proceso mediante el cual el organis-
mo ingiere, digiere, absorbe, transporta, utiliza y excre- La elección de los alimentos es uno de los mo-
ta las sustancias alimenticias. mentos más fuertemente influidos por factores sociales,
La nutrición, como proceso, está integrada por tres económicos y culturales que rodean al individuo y su
familia. Es decir, todo grupo humano o sociedad tiene
etapas o fases:
un patrón alimentario que le es propio, resultado de
1. La alimentación o etapa de aporte.
una compleja trama de usos, costumbres y tradiciones
2. El metabolismo o etapa de los intercambios. que transmiten y modifican a lo largo de la historia. Un
3. La excreción o eliminación de los desechos del or- ejemplo claro de los factores que influyen en la elec-
ganismo. ción del tipo de alimento lo constituye la lactancia ma-
terna, la cual está condicionada, entre otros elementos,
La etapa de alimentación comprende todos los proce- por las instituciones −al introducir tempranamente el
sos que van desde la elaboración de la dieta hasta la biberón−, la familia −por desconocimiento del amaman-
absorción, incluidas por las modificaciones digestivas. tamiento y de la protección y apoyo que necesita la
Interesa, por tanto, la prescripción, preparaciones alimen- mujer−, el entorno sociocultural −mayor valoración de
ticias y digestión de los alimentos. las mamas como elemento erótico que como órgano
La etapa del metabolismo se refiere a los intercam- para la nutrición− y los medios de comunicación −culto
a la delgadez, a otros alimentos, etc.
bios producidos en las células mediante reacciones quí-
El equipo de salud deberá tener presente estos ele-
micas, con la finalidad de obtener energía y efectuar
mentos a la hora de promover cambios en los hábitos y
síntesis de tejidos o sustancias necesarias para la vida. costumbres alimentarias de la población.
La etapa de excreción comprende los procesos que Otro momento determinante del proceso de alimen-
permiten al organismo desembarazarse de aquellas sus- tación es la elaboración, en cuyo proceso influye el
tancias resultantes del metabolismo de los nutrientes tiempo disponible para dicha función. Las condiciones
que ya no son utilizables o de las que no se utilizaron. que impone la vida moderna, sobre todo a la mujer,
Generalidades de la nutrición 177
determinan que cada día las preparaciones de alimentos − Adecuación. La finalidad de la adecuación está su-
sean más simples y no siempre nutritivas. En este sen- peditada a su ajuste al organismo, especialmente al
tido, también son importantes las condiciones básicas aparato digestivo.
de saneamiento, sobre todo la calidad del agua y el
equipamiento disponible para la cocción y conserva- Para el ser humano, alimentarse significa mucho más
ción de los alimentos, ya que condiciones precarias que comer, ya que el alimento no solo satisface una de
sus necesidades primarias, el hambre, sino también cons-
obligan a simplificar las formas de cocción e incre-
tituye un importante estímulo sensorial, debido a sus ca-
mentar el tiempo disponible para la elaboración de es-
racterísticas organolépticas. El acto de alimentarse actúa
tos. Asimismo, predisponen a la contaminación de los como un integrador social, ya que brinda la posibilidad
alimentos y a las enfermedades que de ella se derivan. de encontrarse, compartir y comunicarse.
Por lo tanto, es fundamental que el equipo de salud Desde las etapas más tempranas de la vida, el ali-
oriente a las familias en la preparación higiénica de los mento es un elemento fundamental para el individuo,
alimentos y la forma de manipularlos a fin de que re- pues suministra los nutrientes esenciales para el creci-
sulten nutritivos e inocuos. miento y desarrollo.
El otro momento de la alimentación es el consumo;
aparte de las sensaciones gustativas que se experi-
mentan, este momento representa una situación privi- Bibliografía consultada
legiada para la comunicación familiar y debe ser una
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
oportunidad para el encuentro e intercambio. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre,
En la alimentación hay varios elementos a considerar: Maracay, 2da. edn., pp. 81-8.
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− Cantidad. Debe ser suficiente para cubrir las ne-
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cesidades del organismo. mentos, La Habana.
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FAO, Rome (series no. 23).
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− Armonía. Las cantidades de los diversos nutrientes Martín Gonzáles I.C., D., Plasencia Concepción, y T.L.,González
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cas, La Habana.
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utilización correcta de estos por el organismo. hington, D.C. (Publicación Científica, 532)
Moisés Hernández Fernández

Rosa María Báez Dueñas
La nutrición materna antes y durante el embarazo durante el embarazo la mujer delgada debe ganar más
es reconocida como un factor determinante del resul- kilogramos que la de peso promedio alto.
tado del nacimiento. Variados estudios han demostra- El peso para la talla como tanto por ciento de un
do la importancia que representa el peso pregestacional patrón de referencia en diferentes etapas del embara-
y la ganancia durante el embarazo, para evaluar el ries- zo se usa para controlar madres embarazadas y no
go del resultado del embarazo. Mujeres con peso bajo solamente para evaluar su estado nutricional inicial.
para la talla, al comenzar el embarazo, tienen La principal ventaja del IMC estriba en que al ser
incrementado el riesgo de resultados adversos; en las un coeficiente independiente no requiere tablas de re-
adolescentes, está asociado con nacimientos pretér- ferencia, en contraste con el peso para la talla que sí
minos. Kramer en un metaanálisis encontró que un las requiere; y permite, además, comparar resulta-
peso inferior a 54 kg al iniciarse el embarazo estaba dos entre diferentes países, ya que es un indicador
asociado con un riesgo relativo de l,25 para tener re- estandarizado.
Los patrones y proporciones de ganancia de peso
cién nacidos pretérminos.
durante la gestación han recibido mucha atención y
Los factores nutricionales maternos explican el
existen estudios que demuestran que una inadecuada
50 % de las diferencias entre las tasas del retraso del
ganancia durante la segunda mitad del embarazo pro-
crecimiento intrauterino en los países desarrollados, voca resultados adversos. Algunos estudios realizados
respecto a los subdesarrollados. La raza explica el con suficiente rigor señalan una interacción entre el
25 % de esas diferencias, y las enfermedades endémi- peso pregestacional y la ganancia durante el embara-
cas, la morbilidad general y la talla materna, explican zo. Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con
el resto. ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ga-
En el transcurso de la gestación una serie de nancia entre 6,8 y 11,4 kg, tienen los mejores resulta-
indicadores antropométricos constituyen buenos dos perinatales.
predictores del resultado del embarazo, tales como el En nuestro país aún persisten los efectos de la de-
peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores presión económica acaecida con la desaparición del
son: aumento de peso gestacional, peso para la talla campo socialista y el recrudecimiento del bloqueo nor-
como tanto por ciento de la norma y circunferencia teamericano, por ello la proporción de mujeres que ini-
del brazo. cian el embarazo con un peso para la talla deficiente,
Existe consenso internacional para utilizar el índice es considerable. La ganancia durante el embarazo tam-
de masa corporal (IMC) para monitorear la curva de poco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para
peso gestacional, tomando como premisa básica que lograr pesos al nacimiento mayores que 2 500 g.
Alimentación y nutrición en la embarazada 179
Es evidente que en la tarea de reducir el índice de El embarazo durante la adolescencia está asociado
bajo peso al nacer, la atención a la ganancia de peso du- con muchos cambios en las dimensiones y la composi-
rante el embarazo se constituye en una acción prioritaria. ción corporal que pueden ser reflejados por la antropo-
En el decursar de los últimos años se ha fomentado metría. Se ha cuestionado el uso de valores de peso
la creación de los hogares maternos en todo el país, para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la
como contribución importante a la reducción del bajo adolescencia, debido a los bruscos cambios que ocurren
peso al nacer. También ha sido importante el papel descon la maduración biológica en esa etapa de la vida.
empeñado por las consultas de nutrición materna y el La OMS señala el IMC para la edad como un indica-
servicio de alimentación brindado en centros de traba- dor más apropiado para la evaluación nutricional de las
jo y de gastronomía, a embarazadas con deficiente es- adolescentes y propone como punto de corte valores
tado nutricional. inferiores al 5 percentil.
Al comparar los percentiles del IMC para la edad
de los valores de referencia del National Center of
Evaluación nutricional Health Statistics (NCHS) y las normas cubanas, se
de la mujer embarazada encontró que el 10 percentil de Cuba coincide con el
5 percentil propuesto por la OMS, de los valores del
NCHS, por lo que se recomienda en el caso de las
El peso corporal tomado en la captación de la em-
adolescentes cubanas usar el 10 percentil del IMC para
barazada −que en nuestro país es precoz−, es conside-
rado como peso pregestacional, ya que, por un lado, no la edad de las normas nacionales como punto de corte.
resulta fácil conocer con exactitud en todos los casos
el peso real antes de ser fecundado el óvulo, y, por
otro lado, la ganancia de peso en las primeras 10 a
Ganancia de peso durante
12 semanas de gestación es mínima. el embarazo
En nuestro medio se han usado, hasta el presente,
las tablas nacionales de peso para la talla de mujeres Según transcurre el embarazo la ganancia de peso
adultas de 20 a 39 años. Estas precisan los valores que de la mujer es el resultado del crecimiento del feto, la
delimitan el peso adecuado del peso que puede ser placenta, el líquido amniótico y los tejidos maternos. El
considerado bajo o alto. Los pesos altos y bajos están feto representa aproximadamente el 25 % de la ga-
clasificados en grados de I a IV, los que implican la nancia total, la placenta alrededor del 5 % y el líquido
probabilidad de mayor riesgo de malnutrición. Se con- amniótico el 6 %.
siderarán que están en riesgo nutricional las mujeres La expansión de los tejidos maternos aporta dos ter-
que al inicio del embarazo tengan un peso para la talla ceras partes de la ganancia total. Se produce aumento
inferior al valor del grado II del peso bajo. del útero y las mamas, y hay expansión del volumen
Hoy se recomienda utilizar el IMC, el que resulta de sanguíneo, los líquidos extracelulares y las reservas de
la división del valor del peso corporal −en kilogramo− grasa. La expansión del volumen sanguíneo aporta el
por la talla −en metro cuadrado−. Se usa nomograma 10 % de la ganancia total. Cuando existe edema en
con los valores del IMC, lo que permite evaluar rápi- miembros inferiores, la expansión del líquido celular
damente el estado nutricional, sin tener que realizar los representa alrededor del 13 % de la ganancia total.
cálculos pertinentes. El Instituto de Medicina de los La toma del peso con regularidad −al menos una
Estados Unidos ha propuesto las categorías siguientes: vez al mes− es la única medición corporal con valor
para evaluar la ganancia de peso en el embarazo.
Categoría IMC La ganancia total de peso está referida al peso
pregestacional. El Instituto de Medicina de los Esta-
Bajo peso < 19,8 dos Unidos recomienda una ganancia diferente,
Peso normal de 19,8 a 26,0 según el estado nutricional de la gestante al inicio del
Sobrepeso > 26,0 a 29,0 embarazo:
Obesidad > 29,0
Categoría Peso/talla Ganancia total Promedio
El criterio en el caso del bajo peso según IMC, co- recomendada (kg)
(kg)
rresponde al grado II de peso bajo de las normas cu-
banas de peso para talla. El criterio de sobrepeso según Bajo (IMC < 19,8) 12,5-18,0 15,3
IMC corresponde bastante al grado I de peso alto y Normal (IMC 19,8-26,0) 11,5-16,0 13,8
Sobrepeso (IMC 26,1-29) 7,0-11,5 9,3
el de obesidad al grado II de peso alto de las normas
Obesas (IMC > 29) 6,0 6,0
cubanas.
Resulta necesario conocer cómo se adecuan estos Una forma más simple es que para las mujeres cin
valores de ganancia a mujeres cubanas desnutridas; un IMC normal al inicio del embarazo se recomienda
pero mientras no se cuente con información del país, una ganancia aproximada de 0,4 kg/semana en el 2do.
estas guías pueden utilizarse. y 3er. trimestres; para las peso bajo 0,5 kg/semana; y
para las sobrepeso, 0,3 kg/semana.
Actualmente el Instituto de Nutrición e Higiene de
En los embarazos gemelares estos parámetros no
los Alimentos de nuestro país analiza la información son válidos y lo sugerido por instituciones internacio-
obtenida de una investigación donde se evaluó ganan- nales puede servir de guía, al considerar que una ga-
cia de peso según estado nutricional al inicio del emba- nancia entre 16 y 20,5 kg es compatible con el resultado
razo y su asociación con el peso del recién nacido, lo favorable de un embarazo gemelar a término. Ello
que permitirá establecer puntos de corte para la ga- significa que una mujer con embarazo gemelar debe
nancia total en nuestro medio. ganar aproximadamente 0,75 kg (1,5 lb)/semana,
A modo de ejemplo que ilustra lo explicado anterior- durante el segundo y tercer trimestres del embarazo.
mente: se presenta una mujer de 23 años de edad, con A continuación se enuncian cuatro requisitos de
suma importancia en la valoración nutricional de las
una edad gestacional de 11 semanas, peso de 51 kg y
embarazadas:
talla de 160 cm. Según las normas cubanas, esta em-
1. Realizar la toma del peso y la talla con la mayor
barazada está por debajo del grado II de peso bajo, por exactitud y precisión, ya que de ello depende la eva-
tanto, se considera que inició su gestación con peso luación nutricional de la embarazada y en gran me-
bajo. Tiene un IMC de 19,7; o sea, por esta clasifica- dida la conducta a seguir, según el monitoreo de la
ción también presenta peso bajo (< 19,8): hay coinci- ganancia de peso durante el embarazo.
dencia entre ambas clasificaciones y mientras no se 2. Estimar con la mayor exactitud la edad gestacional.
cuente con valores cubanos de ganancia de peso ade- 3. Calcular la ganancia de peso deseable, según la cla-
cuado, se asume que esta gestante debe ganar entre sificación nutricional, al inicio del embarazo.
12,5 y 18 kg: 15,3 kg como promedio. 4. Brindar educación nutricional a la mujer, incluyendo
como elemento importante la ganancia de peso en
Si una embarazada tiene una ganancia superior a la
su concepción integral.
recomendada según la guía expuesta, puede aumentar
el riesgo de retención del peso materno posparto y de
macrosomía fetal; ganancias inferiores a lo recomen- Alimentación durante
dado favorecen el riesgo de peso bajo al nacer. Las
mujeres con talla baja (< 150 cm), deben tratar de al-
el embarazo
canzar el límite inferior del intervalo recomendado de Se parte de los requerimientos energéticos de este
ganancia de peso para la talla. Las adolescentes debe- estado fisiológico, y aunque existen en la literatura di-
rán aproximarse al límite superior. versos criterios, tomaremos a Hytten, que plantea que
Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, para estimar el costo energético de la ganancia de peso
con el fin de conocer los valores de ganancia de peso durante el embarazo, las necesidades teóricas totales
adecuados durante la última mitad del embarazo, en- son de 85 000 kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg
contraron que una ganancia promedio de 0,45 kg/sema- −ganancia que se puede considerar adecuada −, se
na, durante las últimas 20 semanas, era compatible con obtiene el valor de 6,8 como costo energético (kcal) de
cada gramo de peso a ganar.
la más baja incidencia de peso bajo al nacer, pree-
Esta estimación resulta más baja que la de 8 kcal/g,
clampsia y mortalidad perinatal. Como conclusión pro- encontrada por Forbes en mujeres no embarazadas.
pusieron los valores de ganancia en primigrávidas Esto refleja, probablemente, el alto contenido de agua
siguientes: del tejido magro −músculo− de la embarazada.
Según las recomendaciones nutricionales para la po-
Semanas de gestación Kilogramos/semana blación cubana, la mujer embarazada con edad entre
18 y 35 años, y actividad física normal deberá recibir
diariamente, desde el comienzo del embarazo, un su-
plemento de 285 kcal sobre las 2 090 que le correspon-
De 0 a 10 0,065
den, si no estuviera embarazada −2 375 kcal en total−.
De 10 a 20 0,335
De 20 a 30 0,450
Del total de la energía, la distribución porcentual ca-
De 30 a 40 0,335 lórica será la normal de una dieta balanceada: 12 % de
proteína, 28 % de grasa y 60 % de carbohidratos.
Al hablar de recomendaciones nutricionales se está − Patrón de 3 000 kcal. Cubre las recomendaciones
asumiendo que se refiere a grupos específicos de pobla- de la embarazada severamente desnutrida y de la
ción supuestamente sana. Cuando se trata de personas adolescente con déficit de peso.
con desviación del estado de salud, se prescribirán die-
tas modificadas. Al tratarse de alteraciones nutricionales Es muy importante indicar a la gestante con defi-
durante el embarazo, habrá que aplicar una guía que dé ciencia de peso, reposo al menos de 2 a 3 h al día,
respuesta tanto al déficit como al exceso de peso. fundamentalmente después de merendar o almorzar.
A continuación se presenta un ejemplo de embara- Deberá administrarse suplemento con vitaminas del
zada malnutrida por defecto y la metodología que se complejo B, vitamina C y hierro.
aconseja emplear para calcular su dieta, en términos A continuación se presenta un ejemplo de patrón de
de energía y macronutrientes: alimentación de 2 500 kcal, en términos de alimentos,
Edad: 33 años que puede servir como guía −a modificar por el médico
Peso real: 49,0 kg según el caso− para orientar la alimentación durante el
Talla: 158,0 cm embarazo (tabla 23.1).
Peso ideal: 58 kg (IMC: 19,8-26,0) También se brinda una lista de intercambio que per-
Diferencia: 9 kg mite recomendar alimentos con equivalencias muy si-
milares (tabla 23.2).
Esta gestante requiere ganar en peso para recupe- Por último aparecen un nomograma y la tabla cuba-
rar el déficit más la ganancia del embarazo. na de índice de masa corporal para la edad, del sexo
Ganancia deseada: 16,0 kg (punto medio entre 12,5 femenino (tabla 23.3).
y 18,0 kg)
Tabla 23.1
Ganancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0
Plan de alimentación Patrón de menú
Cálculo energético:
6,8 kcal ⋅ 25,0 kg = 170 ⋅ 1 000 = 170 000 kcal (total) Leche Desayuno
(4 intercambios) 1 T de leche o yogur
170 000 kcal: 280 (días de embarazo) = 607 kcal 1 U de fruta
(adicionales diarias) 1 U de pan
1 cdta. de aceite
1 cda. de azúcar
Recomendación: Carnes (incluye Merienda
2 090 kcal (actividad ligera, no embarazada) leguminosas) 1 T de leche o yogur
(4 intercambios) 2 U de galleta o 1 reb. de pan de
+ 607 kcal (adicional diaria) 1 dedo de grosor,1 cda. de azúcar
2 697 kcal diarias Cereales y viandas Almuerzo
(10 intercambios) 1 U de fruta
1 T de leguminosas (½ T granos
En este caso se ofrecerá el patrón de 2 800 kcal, + líquido)
por ser el que más se acerca. 1 oz de carne de res, carnero, pollo,
pescado o 1huevo
Como no resulta fácil ni necesario confeccionar pa- 1 T de arroz, pastas alimenticias o
trones dietéticos para cada una de las embarazadas harina de maíz, ½ T de viandas
según su estado nutricional particular, se ha comprobado Vegetales ½ T de vegetales, 4 cda. de postre,
(2 intercambios) 1/3 U de pan,1½ cda. de aceite
en la práctica que el empleo de los cuatro patrones Frutas Merienda
siguientes da respuesta a los requerimientos de la (2 intercambios) 1 T de leche o yogur, 2 U de galleta
mayoría de las embarazadas: 2 300, 2 500; 2 800 o 1 reb. de pan de 1 dedo de grosor,
1 cda. de azúcar
y 3 000 kcal. Grasa Comida
Como elementos prácticos de orientación general (3 intercambios) 2 ½ oz de carne de res, carnero,
pollo o pescado
pueden emplearse estos patrones, según estado 1 T de arroz, pastas alimenticias o
nutricional de la forma siguiente: harina de maíz
− Patrón de 2 300 kcal. Cubre las recomendaciones ½ T de vegetales
4 cda. de postre, 1/3 U de pan, 1 ½
de la embarazada normal, de actividad ligera y tam- cda. de aceite
bién de sobrepeso. Azúcares y dulces Cena
(12 intercambios) 1 T de leche o yogur
− Patrón de 2 500 kcal. Cubre las recomendaciones
de la embarazada con un déficit ligero de peso. Cdta.: cucharadita; oz: onza; T: taza; U: unidad; reb.: rebanada;
− Patrón de 2 800 kcal. Cubre las recomendaciones cda:cucharada.
Valor nutricional aproximado:
de la embarazada con déficit moderado de peso y Energía (kcal):2 500. Grasas (g): 87-28 %.
las de la adolescente −IMC > 10 percentil. Proteínas (g): 84-12 %. Hidratos de carbono (g): 420-60 %.
Tabla 23.2
Grupos Unidad Cantidad de alimentos para intercambiar Composición aproximada

de alimentos de intercambio
Energía Proteína Grasa Carbo-
hidrato
(Kcal) (g) (g) (g)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca

1 T de leche en polvo (4 cda. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconstituida al 50 %) 130 7 6 14
1 T de leche condensada (reconstituida a 4 cda.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconstituida a 4 cda.)
Carnes 1 oz (30 g) 1 oz de carne de res, cerdo, carnero, vísceras,

pollo, pescado, embutido, picadillo de res
con soya (3 cda.), masa cárnica (3 cda.) 75 7 4 1
½ embutido de pollo (fricandel)
1 U de perro caliente
½ hamburguesa con soya
2 fish steak
1 oz de queso
1 U de huevo
1 T de frijoles (½ T de granos + líquido)

Cereales ½ T (150 g ½ T de arroz, pastas o harina de maíz
y viandas de puré de 1/3. U de pan suave
viandas) 1 reb. de pan de flauta (2 cm de espesor) 70 2 - 15
4 galletas
½ T de puré de papa
¼ T de otras viandas
Vegetales 1T Lechuga, col, berro, pepino, tomate, acelga,

grupo A chayote, pimiento, habichuelas o rábano - - - -
(cantidad a consumir según se desee)
Vegetales ½T ½ T de calabaza, nabo, remolacha o zanahoria 35 2 - 7

grupo B
Fruta 1U 1 naranja mediana

1 mandarina mediana
½ plátano fruta
1 guayaba mediana 40 1 - 10
½ toronja
1 mango pequeño
1/8 mamey colorado
½ T de piña en cuadritos
½ T de frutabomba en cuadritos
Grasas 1 cda. 1 cda. de aceite, manteca, mantequilla

o mayonesa
2 cda. de queso crema 110 - 12 -
½ U de aguacate mediano
Azúcar 1 cda. 1 cda. de azúcar
y dulces 1 cda. de mermelada, dulce en almíbar,
pasta de fruta o miel
4 cda. de compota
½ U de panetelita
1 ½ cda. de helado Coppelia 45 - - 12
4 cda. de helado Varadero
3 ½ cda. de helado Guarina
½ T de gelatina (1 ½ cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
T: taza; cda.: cucharada; oz: onza; U: unidad.

Tabla 23.3
Edad Percentiles
3 10 25 50 75 90 97
0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 8,9 24,0

0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2
0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8
0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0
0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2
1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9
1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6
1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1
1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8
1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5
1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3
2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2
3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7
4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6
5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6
6 12,6 13,2 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6
7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9
8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8
9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8
10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3
11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9
12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7
13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5
14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0
15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2
16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,2 24,4 26,9
17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9
18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5
19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0
Bibliografía consultada Martín Gonzáles I.C., D., Plasencia Concepción, T.L., González Pérez
(2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Alvarez Sintes, R. et al. (2001): Alimentación y nutrición en el
Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre, embarazo. En Temas de Medicina General Integral. Ed. Cien-
Maracay, 2da. ed. pp.66-67. cias Médicas, La Habana.
Jiménez, S., y J., Gay (1997): Vigilancia nutricional maternoinfantil. WHO (1995): Physical status; the use and interpretation of
Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos: La Haba- anthropometry; pregnant and lactating women. Geneva, pp.
na. pp. 15. 37-120 (Technical Report Series, 854).
Elia Rosa Lemus Lago

José Manuel Báez Martínez
La leche materna, llamada también «sangre blan- En los inicios del siglo XX, con el auge de la era mo-
ca», se denomina alimentación natural, porque es la derna de la alimentación artificial, se intensificó el aban-
normal para el niño y la que le ofrece la naturaleza: la dono de la lactancia materna. Se lograron los primeros
leche de su madre. sustitutos de la leche humana, lo que atrajo la atención
El uso y desuso de la lactancia materna ha sido tema de los médicos, y se establecieron las reglas generales
de contradicción desde épocas anteriores: se han en- para la alimentación de los lactantes.
contrado biberones de barro en tumbas de niños roma- Se recomendó intervalos de 3 y 4 h entre una y otra
nos, lo que indica que desde muchos años atrás se comida, y 20 min como el tiempo aceptable para dar
intentó la búsqueda de alimentación artificial. un biberón. Estas reglas diseñadas para hacer segura
La historia recoge que los primeros biberones fue- la alimentación artificial persisten en nuestros días, con
ron cuernos de vaca ahuecados, que usaban como el arrastre de su aplicación a la alimentación natural.
mamila ubres de vaquillas, las que se descomponían Después de la mitad del siglo, se desarrollan accio-
con rapidez a pesar de ponerlas en alcohol. Con el tiem- nes por la promoción de la lactancia materna en el
po se inventó la mamila de hule, lo que mejoró la higie-
mundo; entre ellas, por la aceptación del Código so-
ne de la alimentación artificial.
bre prácticas de comercialización y distribución de
En el siglo XVIII existían teorías que apuntaban las
los sucedáneos de la leche materna (Lemus Lago,
bondades de la lactancia. Willian Mossdo, cirujano de
la maternidad de Liverpool, en 1794, escribió: «Se ha Báez Martínez, 2001); se define como sucedáneo todo
observado repetidamente que el alimento que se pro- alimento comercializado o de otro modo presentado
porciona en la lactancia seca −lactancia artificial− causa como sustituto parcial o total de la leche materna, sea
cólicos y suelta el intestino y que es muy difícil dar o no adecuado para este fin. Dicho código fue adapta-
sustituto adecuado del pecho. Por lo tanto, no es de do por la 34ta. Asamblea Mundial de Salud en 1981, y
extrañar que haya niños que no pueden mantenerse o tiene como objetivo contribuir a proporcionar a los
existir sin él −el pecho». lactantes una nutrición segura y eficiente, protegiendo
En el siglo XIX, como resultado de la Revolución In- y promoviendo la lactancia natural y asegurando el uso
dustrial de Occidente, la economía se transformó. La correcto de los sucedáneos de la lecha materna, cuan-
adquisición de un salario constituyó la forma fundado estos sean necesarios, sobre la base de una infor-
mental de subsistencia para las familias, lo que signifi- mación adecuada y mediante métodos apropiados de
có que muchas madres con niños pequeños tuvieran comercialización y distribución. En 1989, con la decla-
que trabajar lejos de sus hogares. ración OMS/UNICEF, se inicia un movimiento mundial
Lactancia materna 185
para la promoción y apoyo de la lactancia materna y − Baja. Cuando se da seno materno en menos del
en septiembre de 1990 la Asamblea de las Naciones 20 % de las tetadas.
Unidas, aprobó la Declaración sobre la supervivencia,
la protección y el desarrollo del niño (Lemus Lago, Este tipo de lactancia se combina con otras leches o
Báez Martínez, 2001). En las metas que se especifi- alimentos.
can para la aplicación de la declaración se anota: lo-
grar que todas las mujeres amamanten a sus hijos durante
4 a 6 meses y continúen la lactancia con la adición de Anatomía y embriología de la mama
alimentos hasta bien entrado el segundo año.
En Cuba, a partir de la Cumbre Mundial a Favor de Las mamas son glándulas secretoras que contienen
la Infancia, se intensificaron acciones específicas con- tejido glandular, productor de leche, y tejido de sopor-
tenidas en el Programa Nacional de Atención Materno te, constituido por grasas, ligamentos y vasos sanguí-
Infantil a fin de cumplir los acuerdos emanados de di- neos. Externamente, la mama presenta la areola y el
cha cumbre, así como la puesta en marcha de la ini- pezón; la primera es una superficie circular que rodea
el pezón, de coloración más oscura que el resto de la
ciativa de Hospital amigo de la madre y el niño, lo que se
mama. Contiene glándulas sebáceas encargadas de prote-
ha convertido en una importante opción para el impul-
ger con sustancias antimicrobianas y lubricantes. Estas
so de la lactancia natural exclusiva, no solo de hospital
glándulas son unas pequeñas salientes llamadas tu-
sino también de policlínicos y consultorios del médico
bérculos de Morgagni, que durante el embarazo aumen-
de familia, con el seguimiento adecuado de los recién
tan de tamaño y se denominan glándulas de Montgomery.
nacidos egresados hasta los 4 meses de lactancia ma-
El pezón es el extremo de la mama, contiene gran
terna exclusiva y hasta los 6 meses suplementada. inervación, y es responsable de los reflejos de la lac-
tancia y de la forma que adquiere durante la alimenta-
Concepto ción. La glándula mamaria se fija a tejidos profundos,
mediante los ligamentos de Cooper y la fascia profun-
Lactancia materna es un término usado en forma da. Está formada por alrededor de 20 segmentos de
genérica para señalar que es la alimentación del recién tejido glandular, del que parte un conducto galactóforo
nacido y lactante a través del seno materno. hacia el exterior a través del pezón, el conducto llega
hasta los alvéolos −grupo de células donde se produce
la leche−. La agrupación de 20 a 25 lobulillos forman
Clasificación los lóbulos. Los conductos galactóforos al llegar a la
base del pezón forman dilataciones llamadas senos
Puede ser de dos tipos:
galactóforos que sirven como depósitos de leche en
1. Completa: el amamantamiento.
a) Exclusiva. Envuelta alrededor de los alvéolos, los conductos y
b) Casi exclusiva. los senos hay una red de células mioepiteliales que se
2. Parcial: contraen y expulsan la leche, a lo que se debe que a
a) Alta. veces pueda fluir la leche sin que el bebé succione. En
b) Media. torno a los alvéolos existen vasos capilares encarga-
c) Baja. dos de suministrar los nutrientes necesarios para la sín-
tesis láctea.
La lactancia materna completa se divide en exclu- Embriológicamente, el pezón y la areola se forman
siva materna, sin agregar otro tipo de líquido o sólido, desde la 5ta. semana a través de grupos de células a
con fines nutricionales o no, y en casi exclusiva que partir de las líneas de tejido glandular, que se encuen-
es la alimentación al seno materno, pero se le brinda tran en el feto, conocidas como líneas de la leche.
agua o té entre las tetadas, o bien, una vez al día, un Están localizadas a ambos lados del tórax y abdomen,
complemento alimenticio por necesidades de la madre. desde las axilas hasta la región inguinal. Dichas líneas
La lactancia parcial o mixta se divide en: desaparecen, y solo se desarrollan los brotes localiza-
− Alta. Cuando el 80 % del total de tetadas, son con dos en el tórax.
seno materno. Cuando los otros grupos de células no desaparecen
− Media. Cuando se da seno materno entre el 20 y sobre las líneas, aparecen las mamas supernumera-
79 % de las tetadas. rias, lo que constituye la anomalía más frecuente.
Fisiología de la lactancia En los niños el reflejo de búsqueda se desencadena

al estimularles alrededor de los labios, lo que les permi-
Desde el nacimiento hasta la senectud ocurren cam- te abrir la boca, localizar el pezón e introducirlo en ella.
bios estructurales en las glándulas mamarias, y este Es precisamente este estímulo el que activa el re-
proceso es conocido como mamogénesis. Al nacer, flejo de succión-deglución, que le permite ejercer pre-
en ocasiones, se observa actividad secretora de la glán- sión negativa y comprimir la areola contra el paladar
dula, lo que está condicionado al estímulo hormonal del duro con movimientos ondulantes de la lengua, que
embarazo. En la pubertad, la prolactina, los estrógenos, exprimen y evacuan la leche hacia la parte posterior
la progesterona y otras hormonas influyen en el alar- de la boca para ser deglutida. El reflejo de deglución
gamiento y ramificación de los conductos a partir de se encuentra presente desde las 12 semanas de gesta-
los que brotan los lobulillos. Dichos cambios ocasionan ción, el reflejo de succión se inicia desde las 28 sema-
aumento de tamaño y densidad de las mamas. nas y el de búsqueda a las 32 semanas.
Durante las primeras semanas del embarazo, la glán- Algunos autores han descrito patrones de succión
dula se agranda y también la red de vasos sanguíneos. de acuerdo con el comportamiento del niño al alimen-
En la medida en que aumentan en número, los alvéolos tarse:
desplazan parte del tejido de sostén, el cual disminuye. − Barracuda. Cuando se colocan en el seno, aprie-
Al final de la gestación los alvéolos tienen en su inte- tan el pezón con rapidez, succionando enérgicamente
rior una sustancia amarilla llamada calostro. No todos durante 10 a 20 min; en ocasiones, lastiman el pe-
los ácinos de un lobulillo tienen el mismo grado de dila- zón.
tación y secreción, lo que garantiza la producción inin- − Desinteresado. No tienen interés por tomar el pe-
terrumpida de leche. En la menopausia, las mamas zón hasta el 4to. o 5to. días, en que comienzan la
disminuyen su tamaño y densidad, debido a la disminu- succión esperando que la leche baje con facilidad.
ción de estrógenos. − Excitado: Son los que aprietan y sueltan el seno
La alimentación natural funciona por reflejos depen- alternativamente.
dientes de la madre y del niño. En la madre: reflejo de − Flojo. Succionan unos minutos, descansan entre
la prolactina o productor de leche, reflejo de erección succión y succión. No es necesario apresurarlos.
del pezón y reflejo de la oxitocina o secreción láctea. − Gourmet. Toman el pezón saboreando unas gotas
En el niño: reflejo de búsqueda, de succión y de deglución. de leche y se chupan los labios antes de empezar a
Cuando el niño succiona, se estimulan las termina- succionar.
ciones nerviosas sensitivas del pezón. Los impulsos
viajan a lo largo de las fibras nerviosas sensitivas del
vago al hipotálamo donde, por una parte, se inhibe el Composición de la leche materna
factor inhibitorio de la prolactina y, por tanto, la libera-
ción de esta hormona por la hipófisis anterior hacia la La leche humana es una emulsión de grasas en una
sangre, que se encarga de llevarla a la mama, actuan- solución azucarada. También se describe como una
do directamente sobre las células productoras de suspensión coloidal de sustancias albuminoides. Es un
leche −reflejo de prolactina−. Por otra parte, esos mis- fluido biológico que contiene carbohidratos, lípidos, pro-
mos impulsos nerviosos que se originan por la succión teínas, calcio, fósforo, vitaminas y otras sustancias que
del pezón estimulan las células productoras de oxitocina la hacen el alimento ideal para el niño.
en el hipotálamo, alcanzan la hipófisis posterior donde Desde el 3er. mes de la gestación la glándula mamaria
se libera la oxitocina a la sangre, lo que provoca la produce una sustancia denominada precalostro, for-
contracción de las células mioepiteliales, así como la mada por un exudado de plasma, células, inmunoglo-
eyección de leche por los alvéolos, conductos y senos bulinas, lactoferrina, seroalbúmina, sodio, cloro y una
galactóforos hacia el pezón −reflejo de oxitocina. pequeña cantidad de lactosa.
El mantenimiento de la producción de leche por la Hacia el final del embarazo las células alveolares
interacción de la prolactina y la oxitocina se conoce secretan calostro, que es un líquido amarillo por la
como galactopoyesis. Para la sostenibilidad de la se- presencia de betacarotenos, con una gravedad especí-
creción láctea y los niveles elevados de prolactina, es fica alta, que lo hace espeso. Aumenta su volumen en
indispensable el vaciamiento adecuado y frecuente de forma progresiva a 100 mL al día en los tres primeros
la mama, por lo que la succión del pezón por el niño es días. El calostro tiene 87 % de agua. Por cada 100 mL
el mejor estímulo. contiene 57 o 58 kcal; 2,9 g de grasa; 5,3 o 5,7 g de
lactosa y 2,3 g de proteína −casi tres veces más que la La leche de las madres con niños prematuros difie-
leche madura−. Este líquido amarillo tiene alta concen- re en los primeros meses de la leche madura, contiene
tración de IgA, lactoferrina que junto a linfocitos y mayor cantidad de sodio y de proteínas, menor lactosa
macrófagos le confieren la condición protectora para e igual de calorías. La lactoferrina y la IgA son más
el recién nacido y para la glándula misma. abundantes en ella. Esta leche no cubre los requeri-
Entre el 4to. y el 10mo. días posparto se produce la mientos de calcio y fósforo de un recién nacido menor
leche de transición, que contiene en relación con el que 1,5 kg.
calostro mayor contenido de lactosa, grasas, calorías y
vitaminas hidrosolubles, y menos cantidad de proteí-
nas, inmunoglobulinas y vitaminas liposolubles. Leche humana versus leche de vaca
A partir del 10mo. día se produce la leche madura,
que está compuesta por 90 % de agua y 7,3 % de La lactancia de los mamíferos es diferente entre
carbohidratos del total de componentes de la leche. El ellos, responde a la madurez del recién nacido, el nú-
principal azúcar es la lactosa, que le da la dulzura y mero de crías, la necesidad de estímulo sensorial, edad
parte del sabor especial; la lactosa es un disacárido de la ablactación y otros factores. La succión está adap-
compuesto de glucosa y galactosa, con un valor tada, entre otras, al aparato secretor y a la composi-
osmótico fundamental en la secreción de agua. Ade- ción de la leche.
más, existen más de 50 oligosacáridos que componen La cantidad de proteína se relaciona con la tasa de
el 1,2 % de la leche, entre los que se encuentra la crecimiento y el tiempo al que duplican su peso al na-
fructuosa. Estos carbohidratos y glucoproteínas poseen cer: a menor tiempo, mayor concentración de proteína y
efecto beneficioso para el desarrollo de lactobacilos grasa. Las especies cuya leche es de baja concentración
bífidos. Entre el 2,1 y el 3,3 % de los constituyentes de proteica tienen un patrón de mamadas más frecuente
la leche son lípidos. El mayor componente son los y son mamíferos de contacto continuo −humanos, her-
triglicéridos, aunque también contiene fosfolípidos y bívoros−. Las que poseen alta concentración tienen
colesterol. Se ha demostrado la presencia de ácidos más proteína y un patrón de mamadas más espaciado
grasos poliinsaturados, el ácido linoleico y docoexanoico, −ballena, foca−. La densidad de calorías por concen-
con un efecto primordial en el desarrollo del sistema tración de grasa en la leche, está relacionada con el
nervioso central. El 0,9 % de la leche lo forman las tamaño del animal y con la temperatura ambiental.
proteínas. El mayor porcentaje corresponde a la caseína Por ejemplo, la leche de canguro tiene 8 % de pro-
(40 %) y el resto a las proteínas del suero: lactoalbúmina, teína y carece de lactosa. El producto de la concep-
lactoferrina y lisozima. Como parte del nitrógeno no ción tiene un crecimiento acelerado: aumenta de
proteico se encuentran aminoácidos libres, entre ellos 50 mg a 50 g en 50 días. La cría de la ballena azul no
la taurina que funciona como neurotransmisor y es puede estar mucho tiempo bajo el agua, la leche de
necesaria para la conjugación de ácidos biliares. este mamífero tiene 50 % de grasa y su reflejo de
Como se ha descrito, en la leche no solo encontra- bajada es muy fuerte.
mos la proteína nutriente, también existen otras proteí- Se pudiera pensar que por ser la leche humana ma-
nas cuyas funciones principales no son las de nutrir, dura más pálida que la leche de vaca, fuera preferible
entre ellas las limosinas, que son factores anti- usar la última; sin embargo, la leche de la mujer contie-
microbianos no específicos, con acción bactericida con- ne las necesidades requeridas para los seres humanos.
tra enterobacterias y bacterias grampositivas; las Existen diferencias notables entre una y otra leche.
inmunoglobulinas −IgA, IgG, IgM−; la principal es la Se referirán algunas de ellas.
IgA secretora, cuya función consiste en proteger las La leche de vaca contiene más proteína que la hu-
mucosas y proporciona protección local intestinal con- mana, 3,3 y 1,5 % respectivamente, lo que responde a
tra poliovirus, E. coli y V. cholerae. La IgG e IgM lo las necesidades de cada especie. La leche humana es
hacen contra el virus sincitial respiratorio, el cito- más digerible para el niño; la caseína, que es seis ve-
megalovirus y la rubéola, entre otros. Por su parte, la ces mayor en la leche de vaca, forma en el estómago
lactoferrina contribuye a la absorción del hierro en el del recién nacido un coágulo de difícil digestión; en
intestino del niño y tiene efecto bacteriostático impor- cambio, la caseína de la leche humana tiene la propie-
tante contra estafilococos, E. coli y C. albicans, medad de formar micelas pequeñas fáciles de digerir.
diante privación del hierro que requiere para su El tiempo de vaciamiento es más rápido con la leche
crecimiento. humana, el tamaño del cuajo de la leche de vaca se
puede reducir al ebullirse, el cuajo de la leche humana y cloruro−; su absorción es suficiente para sostener el
es fino y se fragmenta con facilidad en el estómago. crecimiento normal del niño. La leche de vaca tiene
Dar al niño leche de vaca sin diluir resultará una mucha más sal que la leche humana. El lactante nece-
carga demasiado elevada de nitrógeno para los riño- sita agua extra para excretarla.
nes. La osmolaridad de la leche de vaca es signifi- Se pudiera pensar que al analizar cuantitativamente
cativamente mayor que la de la leche materna, lo cual ambas leches, se considere que la leche de vaca es
genera una mayor carga de solutos. más nutritiva. Pero si comparamos la leche materna
En carbohidratos, los azúcares difieren en cantidad: con las necesidades de los humanos, sin dudas, la ali-
6,5 a 7,1 % la leche de la mujer y 4,5 % la leche de mentación natural es la ideal para el niño.
vaca. Ambas contienen lactosa.
La grasa es casi la mitad del contenido energético
de la leche humana. La cantidad de grasa en la mujer Para el manejo de la madre
varía de alguna forma con la dieta. El contenido de y el niño
grasa, al final de cada tetada, es más elevado y contri-
buye a que el niño quede saciado al terminar la toma. La preparación específica para la lactancia comienza
En la leche de vaca varía según la raza del ganado; desde la etapa prenatal, en las primeras consultas se
no obstante, la mayoría de estas leches se encuen- debe establecer una relación médico-paciente, que
tran mezcladas y tienen niveles promedios de 3,25 a logre identificar las expectativas de las embarazadas
4 %. La grasa de ambas leches está constituida fun- sobre la lactancia. Se preguntará sobre sus deseos de
damentalmente por triglicéridos de los ácidos oleico y amamantar, el tiempo que quiere hacerlo, así como las
palmítico. experiencias previas de lactancia.
En relación con las vitaminas, ambas tienen canti- La exploración de las mamas en este período es de
dades altas de vitamina A. Las vitaminas C y D son vital importancia, pues permite conocer el estado de
pobres en la leche de vaca. Esta leche contiene mayor estas para la lactancia. En este examen se pueden en-
cantidad de tiamina y riboflavina, respecto a la leche contrar:
humana. La alimentación natural tiene las vitaminas − Pezón normal que sobresale poco en reposo.
suficientes para los requerimientos del niño. − Pezón normal que sobresale más con la estimulación.
El contenido de hierro es poco en la leche humana y − Pezón normal que se encuentra invertido en reposo,
mucho menos en la de vaca. Los lactantes alimentados pero sobresale con la estimulación.
al seno materno absorben hasta el 49 % del hierro, cifra − Pezón plano corto que no sobresale.
alta en comparación con el 10 % que se absorbe de la − Pezón plano que mejora con técnicas de preparación.
leche de vaca y del 4 % de las fórmulas maternizadas. − Pezón invertido retraído o sobresale ligeramente en
El zinc presente en la leche materna tiene un índice reposo.
de absorción del 42 %, mayor que el de las fórmulas − Pezón invertido retraído con estimulación.
maternizadas que es del 31 % y que el de la leche de
vaca que es 28 %. Los pezones planos e invertidos pueden dificultar el
El flúor, que se asocia con una disminución de los amamantamiento. La corrección de estos se realiza
procesos de caries dentales, en la leche humana tiene mediante su manipulación. Se debe ser cuidadoso en
niveles menores −0,025 mg/L− que en la leche de vaca la indicación de tales maniobras, pues pueden ocasio-
−de 0,3 a 0,1 mg/L−. La absorción es mayor en la le- nar problemas como parto prematuro, mastitis o des-
che humana. prendimiento de placenta. Algunos autores ponen en
La leche de vaca contiene concentraciones mucho duda la eficacia de dichas maniobras. A continuación
más altas de calcio y fosfatos. El fosfato se combina se describen.
con el calcio y el magnesio, y evita que se absorban. Se pone un dedo a cada lado del pezón y se estira la
La relación calcio-fósforo en la leche humana es de piel de la areola en sentido horizontal u oblicuo. Se
2 a 1, lo que favorece la absorción del primero. repite varias veces.
Las cantidades relativas de agua y sólidos en am- Se lubrica el índice y pulgar con cualquier tipo de
bas leches son casi iguales. Se ha demostrado que los aceite, se sujeta la base del pezón y se rotan los dedos
niños sanos alimentados exclusivamente al pecho, no como dando cuerda a un reloj. Se completa el masaje
necesitan agua extra y su orina es diluida. La leche estirando el pezón y traccionando hacia fuera. Se rea-
humana presenta bajo contenido de sales −sodio, potasio liza tres veces al día.
En caso de producirse alguna contracción uterina, − En la madre. Puerperio fisiológico; poscesárea sin
se suspende el ejercicio. complicaciones, integridad física y mental para lactar
El manejo posnatal consiste en la estimulación del y cuidar al niño; y ausencia de enfermedades que
pezón antes de amamantar, sentar al niño para lactar y impidan esta práctica.
la utilización de copas protectoras. − En el niño. Ausencia de dificultad respiratoria, pro-
Es posible encontrar el llamado pezón largo, que llega blemas neurológicos o metabólicos severos; recién
a medir más de 2 cm en reposo y que puede provocar nacidos con buena succión y buen control de tem-
náuseas y vómitos en el lactante, al estimular el paladar peratura.
blando y la úvula.
En el examen de mama también se buscará agene- En la preparación de las mamas y los pezones para
sia de una o ambas glándulas, ausencia quirúrgica o la lactancia, se debe evitar una excesiva limpieza con
alteraciones provocadas por otros procesos quirúrgi- jabones o cremas; es suficiente el baño diario; no se
cos. Cuando la agenesia es unilateral, la madre puede utiliza alcohol u otras sustancias sobre los senos, para
lactar. Si se practicó mastopexia de reducción y se
que actúen los lubricantes naturales de las glándulas
lesionó el tejido mamario, pueden producirse secuestros
de Montgomery.
de leche en tejido que no tiene sistema ductal para
Para lactar, la madre tendrá en cuenta que su hijo
drenarlos.
esté frente a ella y que la mayor parte de la leche
La entrevista médica, y el examen físico general y
quede dentro de la boca del niño. La posición clásica
específico de las mamas, en cada consulta, permiten
para amamantar es la siguiente: con la espalda recta,
detectar mujeres con alto riesgo de abandonar la lac-
tancia materna. Los riesgos de abandono son: colocar una almohada debajo del niño para que quede
− Anomalías del pezón. más cerca del pezón, acercarlo al pecho y no vicever-
− Cirugía de mama. sa, de hacerlo provoca molestias en la espalda. El niño
− Malformaciones congénitas. se coloca sobre un brazo de forma que se pueda soste-
− Fracaso de la lactancia en embarazos anteriores. ner la pierna o la región glútea, con la mano del mismo
− Embarazo no deseado. brazo. La cara debe quedar frente al seno, lo que per-
− Falta de apoyo familiar. mite sostener el pecho con la otra mano en forma de
− Madre adolescente. letra C, es decir, con el pulgar arriba de la areola y los
− Madre ansiosa o tensa. otros cuatro dedos por debajo del pecho. Una vez co-
− Madre con problemas de salud generales o locales. locado adecuadamente el lactante, se toca con el
pezón su labio inferior para desencadenar el reflejo de
En el período prenatal, la información adecuada de búsqueda.
las características y ventajas de la lactancia materna Al abrir la boca, se atrae rápido hacia el seno para
como alimento natural ideal para el buen crecimiento y que logre tomar no solo el pezón, sino también la ma-
desarrollo del niño, influirá en la decisión de la madre yor parte de la areola.
sobre el tipo de leche a utilizar en el recién nacido y Para cambiar de seno o al terminar de lactar se in-
lactante. troduce suavemente el dedo en la comisura labial del
niño, con lo que se rompe el vacío que se forma dentro
Después del nacimiento de la boca y pueda soltar el pezón sin lastimar el seno.
Existen otras posiciones: acostada en decúbito late-
La primera tetada favorece la lactancia materna y ral y en «balón de fútbol». En la primera, el cuerpo del
la involución del útero; además, el bebé aprende a suc- niño sigue el cuerpo de la madre y están juntos abdo-
cionar con mayor prontitud, ingiere cantidades impor- men con abdomen. La madre ofrece el pecho del lado
tantes de IgA secretora y evacua tempranamente el en que está acostada. En la segunda, el cuerpo del
intestino. bebé se encuentra debajo de la axila de la mamá, con
En los últimos años se ha preconizado la práctica el abdomen pegado a las costillas de la madre. La mamá
del alojamiento conjunto que consiste en la conviven- sostiene el cuerpo del bebé con el brazo del mismo
cia permanente de la madre y el niño, lo que facilita la lado y con la mano le sostiene la cabeza. Estas dos
alimentación a libre demanda. Los criterios para el alo- posiciones son las más apropiadas, cuando la madre
jamiento conjunto son los siguientes: ha sido operada por cesárea.
Para el mejor desarrollo de esta práctica, la madre es extraída. Para el tratamiento de este proble-
debe comprobar que el niño esté con el pañal seco y ma, se debe corregir la posición del bebé y
limpio, debe lavarse las manos con agua y jabón cada continuar la lactancia. Entre las tetadas, se
vez que vaya a lactar, y estar tranquila y cómoda mien- deben exponer los senos al aire. Al final de cada
tras amamanta. tetada, se debe dejar una gota de leche en la
El tiempo promedio de lactancia por cada seno es zona dañada, lo que ayuda a sanar la piel. No se
de 10 a 15 min, pero se respetará la necesidad indivi- usan jabones o cremas. Si el dolor es intenso, la
dual de cada niño. Los senos se deben alternar cada madre debe aprender a extraer la leche y darla
vez que se lacte, iniciando con el que terminó de dar en con un vaso hasta que mejoren las grietas.
la ocasión anterior. Esta alimentación debe ser a libre b) Pezón adolorido: la causa más frecuente es
demanda. que no queda suficiente superficie alveolar en la
boca del niño y este solo succiona la base del
En las consultas de seguimiento posnatal conviene
pezón. Otras causas son: congestión mamaria,
reafirmar en la madre la confianza en su capacidad
candidiasis y dermatitis de contacto, entre otras.
para lactar, las ventajas de la leche materna para ella y
Para el tratamiento de este problema, se indica
su hijo, el amamantamiento a libre demanda, la no el cumplimiento de la técnica correcta para lac-
introducción temprana de alimentos o bebidas y la tar y para interrumpir la succión. Se debe exa-
ingestión adecuada de nutrientes de ella misma. minar al niño para detectar moniliasis oral, ya
Los requerimientos nutricionales de la madre que esta entidad localizada en el pezón causa
durante la lactancia aumentan aproximadamente el dolor punzante durante la alimentación.
doble de las necesidades exigidas durante el embarazo. 2. Relacionados con la glándula mamaria:
El gasto energético en este período es de 640 kcal dia- a) Conducto obstruido: ocurre cuando se tapa el
rias, las necesidades proteicas son de 16 g más por día conducto de un segmento de la glándula, no drena
y los requerimientos de calcio son de 1 200 mg/día; las y se forma una masa dolorosa. El tratamiento
cantidades extras de calorías y proteínas recomenda- incluye masaje, utilización de compresas húme-
das para la madre toman en cuenta las reservas acu- das calientes y el aumento del número de tetadas,
muladas durante el embarazo que equivalen a 2 o 3 kg y se inicia por el lado afectado.
de grasa extra, las cuales se pierden en los tres prime- b) Congestión mamaria: es el seno demasiado lleno
ros meses de posparto. Estas reservas aportan de 100 por vaciamiento inadecuado o reflejo de eyección
a 150 kcal diarias, para complementar las necesidades inhibido. Se recomienda extraer manualmente
energéticas durante la lactancia. Es importante tener la leche, para evitar infecciones, tetadas frecuen-
en cuenta los factores de riesgo nutricional para las tes, masajes y compresas frías al terminar de
madres que amamantan: lactar.
− Malnutrición severa. c) Mastitis: cuando el seno está demasiado lleno o
− Sobrepeso y peso bajo en la etapa prenatal. el conducto se obstruye, la mama se puede in-
− Incremento pobre de peso en el embarazo. flamar e infectar. Se debe orientar extraerse
− Baja rápida de peso en el posparto. manualmente la leche, aplicar compresas calien-
− Anemia. tes y usar si fuera necesario antibióticos, y, muy
− Enfermedades sistémicas o locales. importante, el descanso de la madre.
d) Absceso mamario: el conducto obstruido, la
Existen factores que condicionan la suspensión tem- congestión mamaria y la mastitis son entidades
poral o definitiva de la lactancia y están relacionados nosológicas que pueden conducir a un absceso
directamente con el pezón, la glándula mamaria y ende la mama. Este debe drenarse en el punto
fermedades de la madre. adecuado y utilizar analgésicos, antipiréticos
1. Relacionados con el pezón: y antibióticos.
a) Pezón agrietado: las grietas se pueden presen 3. Relacionado con enfermedades que impiden una
tar alrededor de la base, a través de la punta en lactancia materna exitosa:
forma recta y en estrella. a) Septicemia: debido al estado de la madre, al uso
Generalmente, la causa es la mala posición del de antimicrobianos y a la posibilidad de contagio.
niño; si la grieta evoluciona, lleva a la mastitis y b) Diabetes mellitus: pueden producirse hipogli-
a los abscesos. El riesgo es mayor si la leche no cemias en la madre por el amamantamiento. Se
debe reconsiderar su dieta y sus medicamentos; Lactancia y rechazo
en caso de utilizar insulina, será necesario ajus-
tar la dosis. Existen varias situaciones que nos inducen a pensar
c) Cáncer mamario: cuando es bilateral se sus- que el niño rechaza el seno materno; entre las que se
pende definitivamente la lactancia. El deterioro encuentran:
de la glándula no permite la lactogénesis y la 1. Niño que toma el pecho, pero no hace movimien-
lactopoyesis. tos de succión. La causa de esta situación se rela-
d) Virus de inmunodeficiencia humana: es un ciona, frecuentemente, con la administración de
tema de contradicción la lactancia de las ma- medicamentos al lactante, enfermedad del niño o
dres infectadas a sus hijos. En 1985, se notificó alargamiento insuficiente del pezón para la
el primer caso de un lactante que adquirió estimulación al reflejo de succión.
la infección por VIH de su madre seropositiva 2. Llanto fuerte al acercar al niño hacia el seno
y en ese mismo año se demostró la presencia materno. Entre las posibles causas se enumeran la
del virus en la leche materna. Otros autores re- introducción temprana de biberones y el dolor en
fieren que no necesariamente la presencia del algún punto específico por fractura de clavícula, lu-
virus en este líquido corporal significa que sea gar de vacuna u otro similar.
infeccioso. La conducta que debe adoptarse si- 3. Toma de un seno y rechazo del otro. La causa
gue siendo motivo de controversia. mayor de este problema está en la diferencia entre
los pezones o en el flujo de leche y en la facilidad de
la madre para colocar al niño en una de las dos ma-
Lactancia y medicamentos mas. En este caso, también puede existir dolor en
En relación con los medicamentos, se recomienda una zona específica que moleste al recién nacido
durante el período de lactancia no utilizar medicamentos para la toma del seno rechazado.
de larga acción, establecer el horario de administra- 4. Otras causas de rechazo son las siguientes:
ción de acuerdo con la vida media de estos y elegir los a) En la madre:
que alcancen concentraciones bajas en la leche − Retardo en la bajada de la leche.
materna. − Bajada brusca de leche.
− Madre con sedación.
Drogas y medicamentos contraindicados − Madre que toma metronidazol.
− Madre con pezón plano, retráctil, congestión
− Bromocriptina. mamaria y otras afecciones de la glándula
− Agentes antineoplásicos. mamaria.
− Radiofármacos. b) En el niño:
− Cocaína. − Lactante incómodo −muy arropado u otra causa.
− Fenindiona. − Falta de estimulación del reflejo de búsqueda.
− Salicilatos −altas dosis, más de 3 g. − Ambiente tenso.
− Cloranfenicol.
− Metronidazol.
El conocimiento de la o las causas de rechazo se
− Litio.
− Ergotamina. logra de la observación del equipo de salud en el mo-
mento que ocurre el amamantamiento y su solución
dependerá de la erradicación de las causas ya mencio-
Drogas y medicamentos de uso riesgoso nadas.
− Alcohol −en grandes dosis y en mujeres alcohólicas.
− Antihistamínicos y descongestivos. Situaciones especiales
− Antitiroideos.
− Narcóticos. − Recién nacido bajo peso al nacer. De inicio el
− Fenobarbital. niño debe colocarse al seno materno, aunque la suc-
− Quinolonas. ción no sea efectiva. La madre debe extraerse la
− Sulfonamidas de larga acción −no se recomienda en leche preferentemente en forma manual, cada 2 o 3 h,
menores de 2 meses de edad. con la finalidad de que mantenga la producción de
leche. Esta se administrará al recién nacido de En otras ocasiones, miembros de la familia reco-
acuerdo con las condiciones clínicas y con la cali- miendan erróneamente:
dad de la succión-deglución, a través de sonda, gotero − Administrar otros líquidos para que la madre des-
o cuchara. Para cubrir las necesidades nutricionales canse.
se pueden proporcionar suplementos, adicionando − Completar con biberón.
los requerimientos de calcio y fósforo. − No dar el pecho, pues echa a perder el cuerpo.
− Recién nacido hipotónico. Si la hipotonía no per-
mite una succión adecuada, la madre debe extraer- Para el éxito de la lactancia materna, el trabajo de
se la leche y administrarla según las técnicas promoción con la familia debe iniciarse desde la etapa
explicadas para los niños de peso bajo. prenatal.
− Gemelos nacidos a término. Es primordial conven- La lactancia materna no es solo responsabilidad de
cer a la madre de que la cantidad de leche que ella la madre; en este período ella está vulnerable, y necesita
tiene es suficiente para ambos niños y que esta au- ayuda física y emocional. La alimentación a libre de-
mentará, mientras la succión sea efectiva y cons- manda agota a la mujer, necesita el apoyo de la familia,
tante. La mamá puede lactar a cada niño o utilizar para poder alimentarse adecuadamente y descansar
la técnica de «balón de fútbol» y amamantar los dos en función de brindarle al niño lactancia de calidad. La
a la vez. madre en los primeros días está ansiosa por causa de
la disminución brusca de hormonas en su cuerpo, la
responsabilidad de su hijo, el cansancio del parto, la
Para el manejo de la familia gran demanda de atención del bebé, así como la inse-
guridad de poder alimentarlo.
Se debe considerar cada madre y cada familia de El hombre y la mujer pasan al nuevo rol de madre y
forma individual. Ninguna es igual a otra. Existen tra- padre. Con frecuencia, la llegada de un niño es recibida
diciones y costumbres particulares en relación con la como una crisis transitoria relacionada con el ciclo vi-
práctica de la lactancia. El conocimiento de mitos y tal de la familia.
creencias en cada caso ayudará a proporcionar herra- Los estados emocionales negativos afectan en el
mientas para estimular a la familia a que apoye la lac- desarrollo exitoso de la lactancia. Pueden provocar:
tancia, al otorgarle bases científicas sobre sus creencias. − Disminución del flujo sanguíneo a las mamas y, por
Los mitos más comunes son los siguientes: consiguiente, de secreción láctea.
− Uso de lactagogos. Consiste en ingerir diferentes − Reducción de la calidad de la succión, lo que disminu-
bebidas procedentes de mezclas de hierbas, para ye la estimulación de los reflejos fisiológicos de la lac-
aumentar la producción de leche. Como se ha expli- tancia.
cado, la succión frecuente y el apoyo emocional son − Obstrucción de leche al bloquear el reflejo de bajada.
las maneras fisiológicas de aumentar la producción
de leche.
Fertilidad, lactancia y familia
− Baño con agua fría. Si la madre tiene este hábito,
no hay razón para cambiarlo. No altera la cantidad Los factores relacionados con la fertilidad deben ser
ni la calidad de la leche. de conocimiento previo por la familia. La lactancia
− Leche resfriada. Si la mujer presenta catarro, de- materna contribuye al espaciamiento de los hijos, cuan-
berá tener cuidado para no contagiar a su hijo. La do su práctica es exclusiva. Sin lactancia materna, la
leche materna no sufre modificaciones. La lactan- ovulación regresa en unas 7 semanas.
cia se puede mantener. Los factores que causan disminución en la calidad
− Leche rala. El color de la leche no define su cali- de la succión, reducen la producción de leche y oca-
dad. La humana es más clara que la de vaca, pero sionan el reinicio de la ovulación son:
responde a las necesidades de su especie. − Uso de biberones.
− Leche acumulada. Algunas personas piensan que − Introducción de otros alimentos o líquidos.
si la madre no da de comer a su hijo por varias ho- − Largos intervalos entre tetadas.
ras, la leche se descompone. La leche materna siem- − Enfermedades de la madre o del niño.
pre está en buenas condiciones.
− Madres acaloradas. El calor presente en el fuego Cuando se incorporan otros alimentos se altera el
o el sol no alteran la leche humana. patrón de lactancia, la secreción de prolactina disminuye,
y provoca una disminución en la producción de leche y La mayoría de los niños suspenden voluntariamen-
cambios en la liberación de gonadotropina, con la sub- te la alimentación al seno entre 1 y 3 años, lo que se
siguiente estimulación organizada del desarrollo de los conoce como destete natural.
folículos del ovario. A continuación se reinicia la ovula- El destete debe ser poco a poco; el destete súbito es
ción y puede ocurrir la menstruación en cualquier mo- causa frecuente de desnutrición y puede ocasionar pro-
mento. La probabilidad de concebir durante la lactancia blemas emocionales en el niño, que originen negación
es superior después que se ha reiniciado la menstrua- a ingerir otros alimentos.
ción. Mientras mayor sea la frecuencia con que la mujer Se debe aumentar el número de comidas diferentes
lacta diariamente y menores los intervalos entre tetadas, a la leche materna, se disminuye una de las tetadas
más protegida estará contra el retorno de la fertilidad. diarias cada 1 o 2 semanas durante 3 meses y, por
Si el niño tiene más de 6 meses, la menstruación se último, se suspende el amamantamiento nocturno.
ha reiniciado y no está lactando de forma exclusiva o Será vital para el desarrollo y progreso del niño recibir
casi exclusiva, se sugiere la utilización de los métodos una atención máxima, de manera que sienta cercana a su
de planificación familiar. Durante el período de lactancia madre, y perciba cariño y cuidado de los que lo rodean.
son preferibles los métodos no hormonales: dispositivo
intrauterino, condón, diafragma, espermaticidas y otros. Para el manejo de la comunidad
Los anticonceptivos que contienen únicamente
progesterona constituyen la segunda opción. La aplicación de cualquier estrategia en función de
La información previa a la familia relacionada con aumentar la comprensión de las madres y los padres
la lactancia y la fertilidad, ayudará a evitar la utilización acerca de la lactancia y, por consiguiente, el beneficio
de métodos para el control de la planificación. de esta para un número creciente de niños, debe partir
del análisis previo de la situación en la comunidad don-
Destete, lactancia y familia de se labora.
El equipo de salud deberá conocer los mitos y creen-
El destete es el retiro absoluto de la alimentación al cias sobre la práctica de la lactancia en su comunidad,
seno materno. La ablactación es la introducción de otros así como otros factores relacionados con la estructura
alimentos diferentes de la leche. demográfica, el nivel de salud, el nivel de educación,
A veces, existe contradicción familiar en cuanto al las principales ocupaciones laborales, el porcentaje de
momento para el destete. El niño es inmaduro al na- niños amamantados y otros que influyan sobre el uso
cer, pudiera considerarse como un mamífero de perío- de la lactancia.
do gestacional de 18 meses, pues se encuentra 9 meses La obtención de estos datos será a través del diag-
dependiendo de la placenta −período intrauterino− y nóstico de la situación de salud, y de la observación y
9 meses dependiendo del seno materno −período ex- comunicación con líderes formales e informales del área
de atención; cualquier estrategia debe ser discutida con
trauterino.
la comunidad.
El recién nacido humano no está preparado para
Se recomienda el desarrollo de grupos de apoyo:
caminar, ni hablar y sus sistemas aún son inmaduros.
grupos de mujeres que lactan o que están embaraza-
En el sistema digestivo, la secreción de lipasa pan-
das y que se reúnen para obtener información e inter-
creática y sales biliares para la digestión de las grasas
cambiar ideas, reflexionar sobre el tema y apoyar a las
está disminuida, antes de los 6 meses de vida. Sin em- que inician la lactancia. Este grupo debe tener las
bargo, la digestión de las grasas presentes en la leche características siguientes:
humana se realiza por la lipasa contenida en la leche ma- − Cercanía entre sus miembros.
terna, además de la lipasa lingual que produce el niño. − Compartir la información.
A los 7 o 9 meses comienzan a aparecer movimientos − Creación de un grupo de apoyo donde se aliente la
rítmicos de masticación, a la vez que se inicia la denti- lactancia.
ción. El período de 6 a 9 meses se considera de transi- − Brindar tiempo para preguntas y planteamientos de
ción entre lactancia y dieta sólida. problemas.
Fisiológicamente, a los 6 meses de edad el niño está
ya desarrollado para hacer uso biológico de alimentos El desarrollo de este grupo puede estar a cargo del
complementarios a la leche humana. Por tanto, está médico, la enfermera o el trabajador sanitario de
preparado para el destete. la comunidad, cuya función no consiste en dar confe-
rencias ni criticar posiciones, sino en alentar a las ma- Bruce, J. (1996): Elementos básicos de la lactancia. Fam Plann,
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Alimentación y nutrición en el niño 195
Alimentación del niño menor consecuencia de la disminución de la cantidad de

leche y lentitud del crecimiento del niño. El destete
de 2 años puede ser brusco y definitivo o lento y prolongado, con
alimentos complementarios de la lactancia materna que
Una correcta nutrición, un óptimo desarrollo y una continúa mucho tiempo más. Puede corresponder a
adecuada maduración son hechos equiparables al bien- niños sin limitaciones para acceder a alimentos infanti-
estar del niño. Las interrelaciones de estos factores les destinados a esta situación, o a niños que viven en
son esenciales para una realización total del potencial condiciones donde los alimentos que recibirán serán
genético individual. principalmente los disponibles en el hogar, componen-
Algunas etapas de la infancia están dominadas por tes de la dieta del resto de la familia.
las particularidades del proceso de maduración de to- Cuando los niños son muy pequeños, su forma de
das las funciones relacionadas con la alimentación. alimentarse es mediante la succión, combinada con la
Tales funciones repercuten en la transformación y protrusión de la lengua para exprimir el pezón, en co-
utilización de los alimentos y su conocimiento es esen- ordinación con la deglución. El reflejo de protrusión
cial para establecer los fundamentos nutricionales, comienza a extinguirse alrededor del 4to. mes de vida,
especialmente durante el primer año. En este período lo que permite el inicio de la administración de alimen-
tos de consistencia semisólida. Es obvio, entonces, que
se cometen graves errores por desconocimiento de la
el alimento que ha de recibir el niño más pequeño en
nutrición, por lo que hay que conceder interés espe-
remplazo de la leche materna deberá ser líquido, gene-
cial a la etapa de la lactancia. ralmente ofrecido en biberones. La opción universal es
Durante los 4 a 6 primeros meses de la vida, el niño la leche de algún mamífero; en Cuba, la leche de vaca.
debe recibir solo lactancia materna exclusiva. Si bien la introducción de alimentos complementa-
Se define el destete como el proceso que se inicia rios no debe estar determinada por criterios rígidos,
con el ofrecimiento de otros alimentos distintos de la sino adecuarse a cada caso en particular, se recomienda
leche de la madre al niño, hasta entonces exclusiva- que se produzca lo más cerca posible al 6to. mes y
mente amamantado, y que culmina con la ablactación nunca antes del 4to. mes, período en que recién se
total y definida (ver Cap. 24). alcanza la adecuada madurez neurológica, gastroin-
El destete puede iniciarse por decisión voluntaria de testinal y renal que permite recibir otros alimentos dis-
la madre, por razones de tipo laboral o personal, o como tintos a la leche materna.
Desde el punto de vista práctico, se aconseja que ambiental, eleva el riesgo de infecciones, fundamental-
antes de decidir el inicio de la alimentación comple- mente de enfermedades diarreicas. Por último, la aler-
mentaria el equipo de salud evalúe no solo la edad del gia alimentaria puede ser otra complicación. El aumento
niño, sino también los elementos siguientes: de la permeabilidad intestinal a macromoléculas, su-
− Desarrollo psicomotor. Buen control neuromus- mado a la inmadurez del sistema inmunológico, condi-
cular −cabeza, cuello y tronco−, y adquisición de la cionan la aparición de cuadros atópicos en niños
posición sentada con apoyo; pérdida del reflejo de genéticamente predispuestos.
protrusión de la lengua e interés por el alimento. Hace poco, se ha puesto de manifiesto que los
− Evolución de la curva pondoestatural. Si un niño anticuerpos producidos por la albúmina sérica bovina,
alimentado al pecho no está creciendo bien y no se presente en la leche de vaca, reaccionan en forma
encuentra otro motivo que lo justifique, puede ser el cruzada con proteínas de superficie de las células beta
momento apropiado para iniciar la alimentación com- del páncreas, y precipitan la aparición de diabetes
plementaria. mellitus tipo I.
− Disposición e interés de la madre para iniciar Además, la incorporación de alimentos más allá de
esta nueva etapa. El papel materno es importante los 6 meses puede traer aparejado trastornos en el
como actividad facilitadora del aprendizaje en la in- crecimiento debido al insuficiente aporte nutricional,
corporación de los nuevos alimentos y el logro de así como alteraciones de la conducta alimentaria ma-
hábitos saludables. Las razones que más frecuente- nifestadas por mayor dificultad para incorporar nue-
mente conducen a la introducción precoz o inade- vos sabores y texturas.
cuada de alimentos complementarios son las
presiones sociales, la mala interpretación de que el
niño no queda satisfecho con la leche materna, Consideraciones fisiológicas
creencia incorrecta de que la alimentación comple- para la alimentación
mentaria mejorará el sueño nocturno y desconoci-
miento del incuestionable valor de la leche materna
de los niños
como alimento exclusivo en los primeros 4 meses.
En el diseño del esquema de alimentación de los
niños, es necesario considerar que ellos nacen con ciertas
El inicio de la alimentación complementaria precoz- limitaciones fisiológicas para poder digerir y absorber
mente, así como la introducción de alimentos inade- completamente algunos componentes de los alimentos.
cuados para la edad implican riesgos para la salud y el A nivel esofágico es necesario considerar que, a
desarrollo del niño, y pueden conducir a una sobrecar- pesar de que el esófago se encuentra anatómicamente
ga renal de solutos. En el 1er. trimestre de vida la in- desarrollado antes de la 20ma. semana de la gesta-
madurez renal limita la capacidad de este órgano para ción, en los recién nacidos la presión del esfínter
manejar la sobrecarga de solutos, determinada por la esofágico inferior es menor que la registrada a las
incorporación de leche de vaca u otros alimentos 6 semanas de edad en que alcanza la presión de los
proteicos. Esta situación predispone a la deshidrata- adultos. De ahí que con frecuencia se observen gran
ción por diéresis osmótica, lo cual se va agravando en parte de las regurgitaciones posprandriales en las pri-
caso de cuadros febriles o diarreicos en los niños más meras semanas de vida.
pequeños. Estómago. En los recién nacidos la acidez gástrica
La interferencia con la lactancia materna es otro aumenta durante las primeras 24 h de la vida; sin em-
resultado del inicio precoz de la alimentación comple- bargo, no es hasta los 4 meses que la producción de
mentaria, ya que conduce a la sustitución de mamadas ácido en función del peso corporal, es equiparable a la
que se acompañan de la disminución en la producción de los adultos.
de leche, y se cierra el círculo vicioso que concluye Páncreas. En los niños recién nacidos la actividad
con el destete definitivo de manera apresurada. de la amilasa está apenas identificada o ausente del
La sustitución de mamadas puede llevar a la oferta intestino; esta condición permanece estable durante
de dietas con un bajo aporte energético y menor los primeros meses de la vida. Los niños prematuros de
biodisponibilidad de nutrientes. 32 a 34 semanas de gestación carecen de esta enzi-
La manipulación de alimentos, sobre todo cuando ma, al menos en las primeras 4 semanas de su etapa
no hay las mejores condiciones de saneamiento neonatal.
Requerimientos nutricionales otros, al agotarse los depósitos acumulados durante los
últimos 2 meses de la gestación −hierro, cobre y algu-
en los niños menores de 2 años nas vitaminas−, salvo que los reciba de los alimentos
en cantidades y biodisponibilidad adecuadas.
El principal determinante de los requerimientos
nutricionales de todo ser vivo es su velocidad de cre- Este proceso continúa perfilándose con el transcur-
cimiento. Por ello, es tan crítico satisfacerlos en esta so del tiempo. A los 3 años el niño ya no tiene el aspec-
edad de la vida. to querubínico del 1er. año; se ha transformado en un
La velocidad de crecimiento de un niño durante los activo explorador, con más masa magra proporcio-
primeros 3 meses de vida es la más rápida en la vida nalmente a su peso, una musculatura creciente, gran
de un ser humano, solo comparable con la que se actividad física y, desde el punto de vista alimentario,
observa durante el pico del proceso de recuperación se ha integrado a la alimentación de la familia. Sus
de un niño desnutrido. La mayor parte de los requeri- requerimientos nutricionales son menos exigentes y su
mientos nutricionales está destinada a la formación de intestino y función renal ya han madurado lo suficiente
como para no necesitar preparaciones demasiado es-
nueva masa corporal, o sea, al crecimiento. Por eso,
pecializadas.
en el requerimiento de proteínas determinado por la
En esta etapa de la vida −los primeros 2 años− tan
FAO/OMS/UNU (1985) para diferentes edades, el 43 %
sensible a los requerimientos nutricionales, comienza
debe estar constituido por aminoácidos indispensables,
a producirse el retardo de crecimiento tan común en
en el 1er. trimestre; el 32 %, en los preescolares; el 22 %,
nuestra región. En comunidades en las que la práctica
en los escolares, y solo el 11 % en los adultos.
de la lactancia materna es bastante satisfactoria, el
También por eso, cuanto más pequeño sea el niño,
retraso del crecimiento tiene necesariamente que pro-
más importancia tiene que los nutrientes estén presentes
ducirse a partir del 2do. semestre. Este retraso se ha
en el alimento en las concentraciones adecuadas, tanto
achacado a la deficiencia de energía y proteínas, y a la
en cantidad como en calidad, y que guarden adecuada
reiteración de infecciones en nuestros niños, pero no
relación entre ellos para no afectar su biodisponibilidad.
alcanzan como única explicación. Deficiencias aún no
La etapa del amamantamiento es el único momento en
bien estudiadas de micronutrientes −minerales, vitami-
que el ser humano recibe todos los nutrientes que
nas, ciertos aminoácidos, etc.− pueden estar contribu-
necesita de un único alimento por tiempo prolongado,
yendo a ello de manera importante. Es lo que se conoce
que además debe ser apto para las características de
como «desnutrición oculta».
inmadurez funcional del aparato digestivo y renal, y del
sistema inmunológico del niño pequeño. Estas propie-
dades son las de la leche humana; todos los otros ali- Energía
mentos empleados como sucedáneos de esta o para
complementarla durante el destete deberían tener es- Los alimentos son la fuente de energía para las fun-
tas propiedades nutricionales, lo cual está muy lejos de ciones metabólicas del organismo, incluyendo la sínte-
haberse logrado tecnológicamente, a pesar de los es- sis de compuestos orgánicos y el crecimiento celular.
fuerzos que se realizan. Todo alimento que contenga carbohidratos, proteínas o
Durante el 1er. trimestre de la vida, el niño acumula grasas es una fuente de energía para el organismo. Su
una importante cantidad de grasa corporal, tanto que densidad energética se mide por la cantidad de energía
representa el 40 % de la ganancia en peso. Esta acu- metabolizable contenida en cada gramo del alimento.
mulación de grasa posiblemente representa una reser- Los alimentos de mayor densidad energética son
va energética disponible para el período crítico de la aquellos ricos en grasas y en segundo término los ricos
vida que sucede al destete. A partir del 2do. semestre, en carbohidratos.
disminuye la velocidad de crecimiento y cambia la par- Los niños retienen una parte de la energía que in-
tición de las necesidades de energía, que cada vez más gieren, transformada en tejido de crecimiento. Aparte
se destina a la actividad física. Al disminuir la veloci- de eso, el ser humano tiende a mantener un equilibrio
dad de formación de masa corporal, los requerimien- entre la energía que ingiere y la que gasta en procesos
tos de proteína se reducen de forma proporcional, lo metabólicos y actividad física. La ruptura de ese equi-
mismo que los de muchos nutrientes predominantemente librio puede llevar a la desnutrición energética o a la
intracelulares. Pero, a la vez aparece la deficiencia de obesidad.
Las recomendaciones de ingestión diaria de energía total, ya que la mayor fuente de proteína en estas eda-
para el niño durante el 1er. año de vida se presentan en des proviene de la leche, alimento que se usa como
las tablas 25.1 −sexo femenino− y 25.2 −sexo masculi- referencia para establecer las dosis inocuas. Estas ci-
no−. La reducción entre el 3er. y 9no. meses se consi- fras también ofrecen una mayor posibilidad de alcan-
dera normal, ya que se corresponden con una etapa zar el cumplimiento de las recomendaciones de algunas
en la cual disminuye la elevada tasa de crecimiento vitaminas, minerales y oligoelementos.
típica de los tres primeros meses de vida y que no ha
sido compensada aún por el aumento de la actividad
física del niño.
Grasas
La grasa es de suma importancia para lograr una
Proteínas adecuada composición corporal y, fundamentalmente,
el desarrollo del SNC.
Las recomendaciones de proteínas se establecieron Durante los cuatro o seis primeros meses de la vida
a partir del cálculo del 12 % de la ingestión total de del niño, la dieta puede contener alrededor de 50 a
energía. En el caso de los niños hasta 1 año de edad, 55 % de grasa animal, tal como sucede durante la lac-
se consideró a partir del cálculo del 10 % de la energía tancia materna exclusiva. Esto podría reducirse a al-
Tabla 25.1
GruposEdad1 Peso Energía Proteínas2 Grasas3 Carbohidratos4

(kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Lactantes Meses
0-3 4,3 500 116 13 3,0 22 63
3-6 6,3 630 100 16 2,5 28 79
6-9 7,9 750 95 19 2,4 25 113
10-12 9,1 920 101 23 2,5 31 138
Niños Años
1-2 11,0 1,190 108 36 3,3 40 173
1
Los intervalos de edad no incluyen el límite superior.
2
Calculada sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta el año de edad y del 12 % para el resto de las edades.
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el 1er. semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
Calculada por diferencia, una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas.
Tabla 25.2
Grupos Edad1 Peso Energía Proteínas2 Grasas3 Carbohidratos4

Lactantes Meses
0-3 4,7 550 116 14 3,0 24 69
3-6 7,0 700 100 17 2,4 31 88
6-9 8,5 810 95 20 2,3 27 122
10-12 9,7 980 101 25 2,6 33 147
Niños Años
1-2 11,4 1 190 104 36 3,2 40 173
1
2
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el 1er.semestre de vida, del 30 % durante el 2do. semestre y hasta
los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
rededor de 40 o 45 % para niños alimentados con fór- Carbohidratos
mulas infantiles.
Durante los dos primeros años de vida, no es con- No es factible definir el requerimiento mínimo de
veniente usar alimentos pobres en grasa y colesterol. carbohidratos, ya que el organismo humano puede usar
Esto puede traer consecuencias indeseables para el diversos sustratos como fuente de energía, y puede
crecimiento y desarrollo, y no ofrece ventajas respec- sintetizar glucosa a partir de grasas y proteínas.
to a la prevención de enfermedades crónicas no trans- Las recomendaciones se basan en mantener un ba-
misibles. A partir de los 2 años de edad, es conveniente lance energético, cuando los requerimientos para pro-
limitar la ingestión de colesterol a un máximo de 300 mg/ teínas y grasas dietéticas se han cumplido. En general
día. Ese límite puede ampliarse en comunidades donde se aconseja priorizar el uso de carbohidratos comple-
los huevos sean una de las principales fuentes de pro- jos, ya que los alimentos que los contienen también
teínas de alta calidad y otros nutrientes. En estos ca- contribuirán a las necesidades que los niños tienen de
sos, se hará énfasis en limitar el consumo de ácidos otros nutrientes.
grasos saturados.
La ingestión de grasa total, grasas saturadas y
colesterol se debe limitar más de lo antes indicado solo Vitaminas y minerales
en aquellos niños con sobrepeso o susceptibles de de-
sarrollar obesidad u otras enfermedades asociadas con Las recomendaciones de vitaminas y minerales se
la grasa alimentaria. muestran en las tablas 25.3 y 25.4.
Tabla 25.3
Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B16 B27 Niacina8 B6 B12 Ácido fólico
(µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Lactantes Meses
0-3 400 10 3 5 35 0,3 0,3 4 0,3 0,5 30
3-6 400 10 3 5 35 0,3 0,4 6 0,3 0,5 30
6-9 400 10 4 10 35 0,4 0,5 6 0,6 1,5 45
9 - 12 400 10 4 10 35 0,5 0,6 7 0,6 1,5 45
Niños Años
1-2 500 0 5 15 45 0,6 0,7 8 0,9 2,0 80
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
5
1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad.
6
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y después de los 6 meses 7 EN/1000 kcal.
Tabla 25.4
Minerales y oligoelementos
Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
(mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Lactantes Meses
0-3 360 240 50 10 3 40 10
3-6 360 240 50 10 3 40 10
6-9 540 360 70 10 5 50 15
9-12 540 360 70 10 5 50 15
Niños Años
1-2 800 800 150 10 10 70 20
1
Las vitaminas son nutrientes esenciales que debe apor- − Comprender el papel que tiene la alimentación en
tar la dieta. Sus funciones principales son como la vida.
coenzimas en diversas reacciones metabólicas, aun- − Ubicar la comida en el lugar que le corresponde.
que algunas vitaminas también tienen otras funciones − Fijar las reglas para una alimentación sana, sin que
específicas. por eso deje de ser placentera.
Las recomendaciones promedio para lactantes se
basan en la cantidad de la vitamina consumida por ni- Un elemento importante es no adicionar sal a la co-
ños amamantados en forma exclusiva, en comunida- mida. El contenido natural de sodio en los alimentos es
des donde la mayoría de las madres están bien nutridas. suficiente para satisfacer los requerimientos del niño.
El consumo promedio de leche materna en tales co-
Por tanto, no es aconsejable agregar sal a la comida ni
munidades es de 750 mL diarios durante los primeros
ingerir alimentos enlatados con gran contenido de sodio.
6 meses de edad, con un coeficiente de variación del
La ingesta de sodio aumentada puede determinar so-
12,5 %.
En la tabla 25.5 se muestran las vitaminas más brecarga renal de solutos y si bien no está probada su
importantes en la nutrición humana y su función en el relación con la hipertensión arterial en la edad adulta,
organismo, las fuentes alimentarias y las pérdidas. el consumo de sal adicional durante la niñez condicio-
Inestables en soluciones neutras y alcalinas y cuando na hábitos alimentarios incorrectos y difíciles de modi-
se exponen al aire, a la luz y al calor, los minerales son ficar después.
esenciales para la vida y la salud, y deben ser aportados Se debe realizar un aumento progresivo de la con-
por la dieta o adicionados a los alimentos −fortificación. sistencia y viscosidad. Lo ideales ofrecer al niño papillas
Hay tres cuestiones fundamentales que el médico o purés, y en la medida en que aumenta la capacidad
de familia debe tener presente en la labor educativa en para masticar, morder y tragar ir introduciendo los
relación con la alimentación: alimentos sólidos o semisólidos.
Tabla 25.5
Vitaminas Función Fuentes alimentarias Pérdidas
Vitamina A Visión, crecimiento, Origen animal: hígado, aceites Muy sensible a la oxidación
(retinol) diferenciación de los de pescado, huevo, leche entera, por la luz; también se afecta
tejidos corporales, repro- productos lácteos por el calor, el aire, la acidez
ducción y sistema y la humedad
inmunológico
Provitamina A Origen vegetal: zanahoria, La freidura es el proceso de

espinaca, lechuga, fruta bomba, cocción que más la destruye
mango, calabaza, malanga, boniato
amarillo y yuca
Vitamina D Desarrollo y funciona- Origen animal: aceite de hígado de Inestable cuando se expone al aire
(calciferol) miento del sistema osteo- pescado, pescado fresco, pescado en y a la luz
mioarticular. El raquitismo conservas en aceite, yema de huevo,
es la enfermedad más carac- hígado, mantequilla y queso crema
terística de la deficiencia de
esta vitamina
Vitamina E Previene la oxidación de los Origen animal: mantequilla, Muy sensible al calor
(tocoferoles) ácidos grasos polinsaturados huevo entero Inestable cuando se expone
Origen vegetal: aceite de soya, al aire y a la luz
maíz, maní y girasol, guisantes
como chícharo, garbanzos,
lentejas y arroz integral
Vitamina K Participa activamente en la Origen animal: leche, hígado, Inestable en un medio ácido y
(naftoquinonas) coagulación de la sangre especialmente de cerdo cuando se expone a la luz
Origen vegetal: vegetales de
color verde intenso
Vitamina B1 Funcionamiento del sistema Origen animal: vísceras, carne Inestable en soluciones neutras y
(tiamina) muscular y nervioso. El beri- de cerdo alcalinas y cuando se expone
beri es la enfermedad carac- al aire y a la luz
terística de la deficiencia de Origen vegetal: cereales integrales,
esta vitamina leguminosas, nueces, levaduras,
frutas, verduras y viandas
Vitamina B2 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vísceras, carne, Inestable en soluciones alcalinas
(riboflavina) de la piel y el sistema nervioso leche y derivados, cuando se expone al calor y a
huevos la luz
Origen vegetal: leguminosas,
vegetales de hojas, levadura y
cereales no refinados
Vitamina B6 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vísceras, carne fresca Inestable cuando se expone a la
(piridoxina) de la piel, del sistema nervioso de res, pescado, cerdo, embutido luz
y muscular Origen vegetal: cereales no refinados,
vegetales de color verde
Niacina Esencial para el funcionamiento Origen animal: carnes, pescado, Bastante estable al medio
(ácido nicotínico) del tracto gastrointestinal, huevos, leche y sus derivados
la piel y el sistema nervioso Origen vegetal: leguminosas, maní
La pelagra es la enfermedad y cereales no refinados
característica de la deficiencia
de esta vitamina
Ácido Esencial para el metabolismo Origen animal: carne de res, Inestable en soluciones alcalinas
y
pantoténico intermediario. Forma cerdo y pollo, vísceras, leche, cuando se expone al calor
parte de la acetil-CoA embutidos, yema de huevo
Origen vegetal: leguminosas,
cereales integrales, maní, col,
coliflor, papa, boniato y frutas
como el plátano
Biotina Esencial para el metabolismo Origen animal: hígado de res, Bastante estable al medio
intermediario, durante la síntesis pollo y pescado, huevo entero
de ácidos grasos y en la Origen vegetal: guisantes, maní,
gluconeogénesis chocolate, cereales integrales,
vegetales como la col y la coliflor,
frutas cítricas y vegetales de color
verde intenso
Ácido fólico Esencial para el creci- Origen animal: hígado, carne y Inestable en soluciones ácidas y
(folatos) miento y la división huevo entero cuando se expone al calor, al
celular Origen vegetal: leguminosas, aire y a la luz
cereales integrales, viandas como
papa, quimbombó, berro, nabo,
los pimientos y tomates, y
diversas frutas como el plátano,
los cítricos y el melón
Vitamina B12 Esencial para el funcionamiento Origen animal: vísceras, carne y Inestable cuando se expone al aire
(cianocobala- del sistema hematopoyético. leche entera y a la luz
mina) La anemia perniciosa es Origen vegetal: leguminosas
la enfermedad característica
de la deficiencia de esta
vitamina
Vitamina C Participa activamente en Origen vegetal: frutas crudas Inestable en soluciones

(ácido ascórbico) el metabolismo intermediario y frescas como la guayaba, neutras y alcalinas y cuando
y favorece la absorción el marañón, el mango, la se expone al aire, la luz
instestinal del hierro piña y los cítricos; vegetales y al calor
no hemínico como pimiento, tomate,
perejil, col y acelga; viandas
como papa, boniato y yuca
Es preciso insistir en que la ablactación temprana dar de preferencia a temperatura ambiente y recién
implica ciertos riesgos: favorece el sobrepeso y la obe- preparado.
sidad en los lactantes, y provoca a que los niños corran Se introducirán las viandas en forma de puré. Se
mayor riesgo de padecer fenómenos de hipersensibili- ofrecerá una sola vez al día, y puede ser un puré de
dad a algunos antígenos contenidos en los alimentos. A viandas y vegetales, y luego puré o jugo de frutas.
este respecto es aconsejable que los lactantes cuya Es recomendable introducir alimentos semisólidos
familia tenga antecedentes de alergia, cumplan 1 año en la dieta del niño entre los 4 y 6 meses de edad.
de edad para introducir el huevo, el chocolate, los cítri- Además de los nutrientes que le pueden proporcionar,
cos, las fresas y otros alimentos alergénicos. esta práctica enseñará al niño a comer alimentos con
diferentes texturas, consistencia y sabor.
En la medida en que el niño crece y empieza a de-
Hábitos alimentarios sarrollar la habilidad de masticar y deglutir alimentos
más consistentes, se le debe dar otros más sólidos. Al
La introducción gradual de alimentos a partir del
principio deben ser blandos, picados en trocitos pe-
4to. mes permite que el niño se incorpore a la dieta
queños, y según se desarrolla la dentición se puede
familiar al término del primer año de vida. Después de
aumentar la firmeza y el tamaño de los trozos.
esta edad, no hay objeción para que reciba los alimen-
tos propios de la cultura en que está inserta su familia. A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza
En relación con la alimentación de los niños, una de a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente
las mayores preocupaciones de los padres es que estos para prevenir su deficiencia. Para ello de se ofrecerá
habitualmente rechazan las comidas nuevas. Esta al niño cereales sin gluten, tales como el arroz y el
neofobia, o poca aceptación inicial de un alimento, no maíz. Se recomienda empezar por el arroz, el cual pue-
debe ser interpretada como rechazo, sino como una de introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses.
situación esperable en el proceso de incorporación de Los cereales se pueden preparar mezclados con le-
nuevos sabores y texturas, que se modifica con la expo- che; casi siempre es necesario cocinarlos y es conve-
sición reiterada, no compulsiva al alimento en cuestión. niente colar los de consistencia gruesa. Al principio se
Los niños, aun los más pequeños, regulan su inges- comenzará con una pequeña cantidad en las primeras
tión energética de una manera muy eficiente, lo que horas de la mañana −desayuno−, que se irá aumentan-
lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimen- do poco a poco a la vez que la consistencia pueda ser
tos que aceptan a lo largo del día, y a la ingestión de más espesa.
menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido En los niños, principalmente en el primer año de
precedido por otro con una ingestión abundante. vida, la densidad energética de los alimentos es un
La guía de ablactación propone lo siguiente: factor esencial, debido a la capacidad gástrica limita-
Etapa de 0 a 5 meses. Lactancia materna exclusi- da, característica de estas edades. Si la concentración
va, según demanda del niño. de energía es baja, el niño no podrá ingerir las cantida-
Etapa de 6 a 7 meses. Introducción de jugos de des necesarias, por lo que se recomienda que los ali-
frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrán indi- mentos líquidos tengan una densidad energética de
car también como puré −majadas−; se pueden utilizar 0,60 a 0,75 kcal/mL y los sólidos de 2 kcal/g.
los jugos o puré de frutas y vegetales en conserva A esta edad se pueden introducir vegetales que apor-
−compotas−, de no estar disponibles las frutas o vege- tan, entre otros, carotenos y vitaminas del complejo B.
tales frescos. Se pueden cocinar al vapor en poca cantidad de agua,
Los jugos se preparan diluidos, al principio, con una y se comienza por una papilla suave, que se irá espe-
cantidad igual de agua hervida fresca; las concentra- sando hasta una mayor consistencia. También se le
ciones irán aumentando de manera progresiva, hasta brindarán leguminosas en forma de puré, ya con ello
ofrecerlo puro. No es aconsejable el uso de azúcar ni se aportarán proteína, fibra dietética y algunas vitaminas.
de miel, pues este último alimento está, con frecuen- Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe
cia, contaminado; además, tampoco es conveniente ha- poner atención a factores tales como el descascarado,
bituar al niño al consumo de alimentos excesivamente refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
dulces. El jugo se ofrecerá una vez al día comenzando leguminosas y sus productos −harinas y mezclas vege-
por 3 o 4 onzas y se aumentará la cantidad de forma tales−, que aumentan la digestibilidad de las proteínas
gradual. Hay que advertir que no se hierva o caliente, y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
ya que ocasionará pérdidas de vitaminas. Se debe brin- micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos
y otros compuestos puede interferir con la biodispo- Se introducen el queso crema y la gelatina. Los ali-
nibilidad de diversos nutrientes. mentos se brindarán finamente picados, ya que la fór-
El tiempo de cocción y el procesamiento industrial mula dentaria del niño permite su asimilación en esta
como la precocción, extrusión y tostado destruyen los forma.
factores antinutricionales, y mejoran la digestibilidad Un resumen de la alimentación del niño menor
de proteínas y almidones. de 1 año aparece en la tabla 25.6.
Etapa de 8 a 9 meses. Se incluyen las carnes que Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo comple-
se brindarán molidas finas, raspadas o pasadas por li- to, comenzando por pequeñas porciones de clara para
cuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas observar su tolerancia. También otros vegetales y car-
de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del nes en conserva que no se recomiendan antes de esta
complejo B. Luego se introducirá la yema de huevo edad, ya que en su procesamiento y conservación se
cocida o pasada por agua −1 min en agua hirviendo−, utilizan sustancias cuyo uso se prohíbe en la alimenta-
ya que el calor coagula la albúmina, y la hace más ción del lactante.
digestiva y también menos alergénica; nunca debe ofre- Asimismo se pueden introducir en esta etapa otros
cerse cruda. alimentos que contienen aditivos químicos, así como
Se comienza solo con la yema por su contenido en los alimentos fritos.
hierro y ser menos alergénica que la clara, esta última No se debe agregar sal a la comida del niño y se
se dará en edades posteriores. Primero se ofrecerá escogerán alimentos con bajo contenido de sodio, para
1/8 de la yema −se recomienda partir la yema cocida a reducir el riesgo de hipertensión en la edad adulta.
la mitad y esta a su vez, en 4 partes; resulta así fácil En la génesis del retraso del crecimiento intervie-
ofrecer 1 de estas 8 partes en que queda finalmente nen factores no relacionados estrictamente con los ali-
dividida− e ir aumentando de forma progresiva hasta mentos, pero que tienen que ver con el cuidado general
darla completa una vez al día, por lo general en el ho- del niño, y con el tiempo y posibilidades de la madre o
rario del almuerzo. cuidadora para dedicarlos a este. Solo hace poco han
A esta edad se introducirán los jugos, preferente- comenzado a ser estudiados en forma orgánica, como
mente naturales de frutas cítricas, y los cereales con una de las estrategias para disminuir la prevalencia de
gluten −derivados del trigo−: se comienza con papilla desnutrición infantil.
de cereal de trigo y más tarde se ofrecerán pastas No se debe habituar al niño a ingerir alimentos dulces,
alimenticias. porque promueve la cariogénesis. Los vegetales ricos
Además de ser una excelente fuente de proteínas, en nitratos −espinaca y remolacha− administrados
las carnes aportan hierro hemínico, que es fácilmente durante los 3 o 4 primeros meses son potencialmente
absorbido, zinc y ácidos grasos esenciales. También tóxicos, ya que a esta edad existe una inmadurez del
favorecen la absorción del hierro inorgánico que se metabolismo intermediario hepático. Algunos lactantes
encuentra en los alimentos vegetales que son ingeridos albergan en su intestino delgado cepas de E. coli y
junto con la carne. B. subtilis capaces de transformar nitratos en nitritos,
Este aumento de la absorción también ocurre cuan- con el consiguiente riesgo de metahemoglobinemia. En
do se ingieren alimentos que contienen vitamina C, los niños predispuestos a la enfermedad celíaca, los
junto con alimentos que contienen hierro inorgánico. cereales que contienen gluten pueden ser la causa
Se debe evitar la administración de remolacha y desencadenante.
espinaca durante el primer año de vida para reducir el El temor a lo nuevo no es exclusivo del niño peque-
riesgo de metahemoglobinemia, como consecuencia de ño, también es común en todas las especies omnívoras,
la producción de nitritos a partir de los nitratos conteni- inclusive en la rata y el hombre. Sin embargo, si se dan
dos en esos alimentos. repetidas oportunidades para probar el nuevo alimen-
Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirán la carne to, se termina cambiando el rechazo inicial por
de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrece- aceptación.
rán al niño las frutas maduras en trocitos. Puede co- Esta seguridad aprendida proporciona la inter-
mer helados, sobre todo de frutas, y dulces caseros pretación sobre cómo la neofobia infantil puede ser
que no contengan clara de huevo. reducida mediante la exposición reiterada a un ali-
A los 12 meses. Se incorporan el aceite, la mante- mento: cuando la ingestión de un alimento nuevo no es
quilla y la margarina. seguida de consecuencias gastrointestinales negativas
Tabla 25.6
Edad (meses) Alimentos incorporados
De 0 a 5 Lactancia materna
De 6 a 7 Jugos de frutas y vegetales: guayaba, piña, guanábana, mango, mamey, melón, tamarindo, anón, frutabomba,
chirimoya, tomate, zanahoria.
Puré de frutas, viandas y vegetales: calabaza, papa, malanga, boniato, plátano.
Compotas
Cereales sin gluten: arroz y maíz
Verduras: acelga, berza, chayote y habichuela.
leguminosas: lenteja, chícharo, frijoles (negros, bayos y colorados)
Carne de res y pollo
De 8 a 9 Otras aves, otras carnes (carnero, conejo y caballo)

Pescados no grasos
Vísceras
Yema de huevo
Frutas cítricas
Otros cereales (pan y galleta)
De 10 a 11 Carne de cerdo magra, pescados, pastas alimenticias, helados, natillas, pudín, flan, arroz con leche, frutas
maduras y en trocitos.
12 Puré (judías y garbanzos)

Grasas (aceite, mantequilla y margarina)
Queso crema y gelatina.
Más de 12 Huevo completo, jamón, otros quesos, remolacha, aguacate, nabo, quimbombó, col, pepino, rábano y
alimentos fritos.
como náuseas o vómitos, se reduce la respuesta Consejos útiles

neofóbica y luego de nuevas exposiciones, el alimento
es gradualmente aceptado.
para la educación nutricional
En efecto, la exposición repetida a un alimento puede Una de las tareas del equipo de salud es desarrollar
ser una manera muy efectiva para aumentar la acep- con la familia, y en especial con la madre, una correcta
tación de las comidas: procurar repetidas ocasiones al educación nutricional para que el niño crezca adecua-
niño para que consuma nuevos alimentos sin ejercer damente.
presiones de ninguna clase, es fundamental en el esta- A partir del 4to. mes en que se inicia la introducción
blecimiento de una dieta variada. de alimentos diferentes a la leche materna y hasta los
Las recomendaciones para mejorar las prácticas de 2 años de edad, se debe:
la alimentación complementaria, según la edad del niño, − Utilizar alimentos que se encuentren fácilmente dis-
son las siguientes: ponibles.
− Antes de los 4 meses. No ofrecer líquidos diferen- − Adecuar la densidad energética > 60 kcal/100 g.
tes de la leche materna. − Contener baja osmolaridad < 350 mOsm/L.
− De 4 a 9 meses. Garantizar la adecuada densidad de − Aumentar la viscosidad según la edad.
nutrientes de los alimentos que se le brindan. − Preparar de forma razonable, fácil y en poco tiempo.
− De 9 a 12 meses. Aumentar la variedad de alimen-
tos y preparaciones ofrecidas. Si se utilizan suplementos de vitaminas y minerales,
− De 12 a 23 meses. Incorporar al niño a la dieta se debe vigilar la dosificación, y recordar que:
familiar y permitirle que realice por sí solo la ali- − La hipervitaminosis A en lactantes provoca irritabi-
mentación. lidad o letargo, hipertensión de fontanela, diplopía,
eritema, prurito, coloración anaranjada de la piel, Álvarez, N. (1998): Nutrición infantil; prescripciones normales y
nódulos subcutáneos, alopecia, gingivitis, hepato- dietoterápicas. Editorial de la Universidad de Zulia, Venezuela.
Cavedes (1997): Nutrición y alimentación del niño en los primeros
esplenomegalia, anemia, neutropenia e insuficien-
años de vida. OPS, Washington, D.C. (Serie Pattex).
cia renal aguda. IUNS/WHO (1992): Conclusions, guidelines and recommen-
− La hipervitaminosis D ocasiona fatiga, cefalea, dations from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the
náuseas, vómitos, diarreas, poliuria, proteinuria, pediatric age group and later cardiovascular disease. J Am
hipertensión arterial y nefrocalcemia. Coll Nutr. 11(suppl), 1s-2s.
− El hierro causa efectos adversos y trastornos gastro- Jiménez Acosta, S. (2001): Alimentación y nutrición en el niño. En
(Álvarez Sintes, R. et al) Temas de Medicina General Integral
intestinales como náuseas, epigastralgia, cólicos y
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Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promo- cas, La Habana.
tor. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/ Misión OPS (1994): Manual de crecimiento y desarrollo del niño. Was-
Sucre. Maracay, 2da. edn., pp, 93-6. hington, D.C. 2da. edn. (Serie Paltex).
La adolescencia es un período de cambios biológi- alimentarios que favorecen la salud en la población ado-
cos rápidos, que se caracteriza por una intensificación lescente. Las necesidades de energía aumentan en co-
del crecimiento y desarrollo, y por el comienzo de la rrespondencia con el rápido crecimiento, la mayor
diferenciación sexual que va a convertir a la persona proporción de masa corporal magra, la menor propor-
en un individuo maduro capaz de reproducirse. Se ini- ción de grasa en el organismo, el aumento de la activi-
cia entre los 12 y 15 años en los niños, y entre los 11 y dad física que estimula el buen estado cardiovascular,
14 en las niñas, y abarca un período de crecimiento y con el gran desarrollo muscular y la maduración del
rápido que dura entre 2 y 4 años, al que sigue una esqueleto.
disminución progresiva hasta su detención. Sin embar- Elementos emocionales y valores culturales de
go, estos cambios pueden realizarse a través de patro- la alimentación, con sus efectos favorables y des-
nes distintos en cuanto a cronología e intensidad, por lo favorables en las actividades regulares de la vida
que las peculiaridades individuales han de tenerse muy de los adolescentes. Cada adolescente madura a su
propio ritmo, se preocupa desmesuradamente por su
en cuenta a la hora de valorar este desarrollo.
figura, el grado de madurez que ha alcanzado y el atrac-
La nutrición apropiada es una de las necesidades
tivo que tiene hacia el sexo opuesto. Por eso, aunque
básicas de salud para que el adolescente pueda desa-
resulta difícil que los adolescentes oigan razones sobre
rrollar al máximo su potencial biológico. El consumo
nutrición o cualquier otro asunto, se les puede persua-
de una dieta inadecuada puede influir desfavorable-
dir de que se alimenten bien apelando al efecto que
mente sobre el crecimiento somático y la maduración tendrá sobre su figura o su cutis, y convencerlos de
sexual. que al seguir un buen régimen alimentario beneficiará
Al evaluar el estado nutricional del adolescente, se su desarrollo físico y mental.
deben de tener en cuenta algunos elementos como los Uno de los principales retos de la atención primaria
cambios en la composición del organismo y factores es cómo transmitir a estos jovénes y a la comunidad
psicológicos y sociales, que se verán a continuación: los conceptos básicos sobre alimentación y nutrición.
Proceso dinámico de aceleración del crecimien- Los cambios de comportamiento que tienen lugar en
to, aumento de estatura y peso, y principales cam- esta etapa pueden servir de motor impulsor para pro-
bios de la composición corporal que caracterizan gramas educativos sobre salud y nutrición; los ado-
al adolescente. Los cambios en la composición del orga- lescentes, como se ha señalado, se cuestionan su
nismo tienen una importancia esencial en relación con apariencia física, su estilo de vida, sus creencias y pre-
las recomendaciones nutricionales y con los patrones ferencias.
Alimentación y nutrición en el adolescente 207
Por ese mismo motivo, son receptivos a nueva in- adelgazan más y, paradójicamente, aumenta su núme-
formación sobre nutrición, siempre y cuando se esta- ro de células adiposas, mientras disminuye el aporte
blezca una relación de respeto, sin imposiciones; el porcentual de la adiposidad al total de la masa corpo-
médico de familia puede desempeñar un papel de faci- ral. Por el contrario, las mujeres tienen un aumento
litador y saber compartir las responsabilidades con los progresivo de la acumulación de grasas y un incre-
propios adolescentes, que pueden escoger nuevas for- mento del porcentaje de adiposidad en relación con el
mas de satisfacer sus necesidades alimentarias, cuan- total de masa corporal.
do se les estimula de una forma adecuada. Como resultado de los cambios puberales, los mu-
Es importante priorizar a los adolescentes que viven chachos tienen una mayor masa corporal, un esquele-
en comunidades con gran densidad de población, en to más grande y menos tejido adiposo, en relación con
barrios marginados, jóvenes internados en institucio- la masa corporal, que las hembras. Estas diferencias
nes, adolescentes embarazadas y en período de lac- en la composición corporal y en la velocidad de creci-
tancia, así como los que padecen desnutrición crónica, miento entre los sexos se deben considerar siempre en
obesidad y enfermedades endocrinometabólicas. la determinación de las recomendaciones nutricionales,
que por lo general son más intensas y de mayor dura-
ción en los varones. De ahí, que estos necesitan un
Necesidades nutricionales mayor consumo de energía, proteínas, calcio, zinc y
magnesio que las mujeres. Las recomendaciones de
Durante la adolescencia, las necesidades de ener- ingestión diaria de energía, proteínas, grasas y carbo-
gía y nutrientes se relacionan más con la edad fisiológi- hidratos, para ambos sexos aparecen en la tabla 26.1.
ca que con la cronológica. Hay que considerar siempre
la etapa de maduración, el estadio de desarrollo puberal
y sexual, y la velocidad de crecimiento. Se debe enfa- Energía
tizar en tres características del crecimiento: intensidad
y duración del estirón puberal, diferencias sexuales en La estimación de las necesidades de ingestión de
relación con la composición corporal y variaciones in- energía para los mayores de 10 años de edad realizada
dividuales. por el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos
Durante la pubertad, los varones engordan a mayor de Cuba se basó en estimaciones del gasto energético,
velocidad y su crecimiento óseo continúa durante un para el cual la tasa metabólica basal (TMB) es el prin-
período mayor que en las hembras. Sin embargo, en cipal contribuyente. Los factores a tener en cuenta en
estas se deposita una mayor cantidad de masa adiposa el cálculo de la TMB son el peso corporal, la edad y el
y en los varones una mayor cantidad de masa muscu- sexo, y para ello se utilizan las ecuaciones siguientes
lar. La proporción y distribución de la composición cor- propuestas por el Comité de Expertos FAO/OMS/
poral también difieren en la adolescencia. Los varones /UNU, 1985:
Tabla 26.1
Grupos Edad1 Peso Energía Proteínas2 Grasas3 Carbohidratos4

Hembras 10-12 34,2 2 020 59 61 1,8 63 303

12-14 43,2 2 120 49 64 1,5 66 318
14-16 48,9 2 200 45 66 1,3 68 330
16-18 50,4 2 170 43 65 1,3 68 326
Varones 10-12 31,7 2 220 70 66 2,1 69 333
12-14 39,5 2 370 60 71 1,8 74 356
14-16 51,8 2 690 52 80 1,5 84 404
16-18 57,1 2 800 49 83 1,5 87 420
1
2
3
Calculada sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida, del 30 % durante el segundo semestre
y hasta los 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 3 años de edad.
4
Varones de 10 a 18 años: TMB = 17,5 P + 651 Los carbohidratos son los portadores principales de
Hembras de 10 a 18 años: TMB = 12,2 P + 746 energía y deberán aportar entre el 55 y 75 % de la
P: peso corporal total en kg: TMB = kcal/24 h energía de la dieta −1g de carbohidratos aporta 4 kcal.
Se recomienda ingerir entre el 50 y 70 % de la ener-
Para el cálculo del gasto energético total se utiliza- gía total de carbohidratos complejos digeribles en lugar
ron diferentes factores múltiplos de la TMB que re- de azúcares refinados, ya que los primeros brindan,
presentan grados de actividad compatibles con una tasa además, fibra dietética, minerales y vitaminas; estos
de crecimiento y desarrollo, y un estado de salud ade- abundan en los cereales, raíces, tubérculos y frutas.
cuados. Como margen de seguridad se añadió 5 % a las
Los refinados solo aportan calorías vacías.
kilocalorías por kilogramo de peso corporal estimadas.
Vitaminas
Proteínas
Los datos sobre las necesidades de vitaminas du-
Durante la adolescencia existe un aumento de las rante la adolescencia son limitados y se han extrapolado
necesidades proteicas que se debe al aumento de la de estudios de la infancia y de otras etapas de la vida.
masa corporal magra, de las necesidades de hematíes En general, las vitaminas hidrosolubles y algunas de
y hemoglobina, y a los cambios hormonales. Entre los las liposolubles presentan problemas en subgrupos de
factores que influyen en las necesidades de proteínas, adolescentes, en los que las deficiencias dietéticas son
además de la velocidad de crecimiento y el estado inadecuadas o secundarias a otros factores.
nutricional previo, cabe destacar la calidad de la pro- Las vitaminas hidrosolubles como la tiamina, niacina
teína y el aporte energético y de otros nutrientes.
y riboflavina cumplen importantes funciones en el me-
Para cubrir las necesidades proteicas diarias de los
tabolismo energético y, por esta razón, las recomenda-
adolescentes, se estableció la recomendación a partir
ciones sobre su ingestión se basan en la ingesta de
del cálculo del 12 % de la ingestión total de energía −1g
energía. Además, las necesidades de tiamina aumen-
de proteína aporta 4 kcal−. Estas cifras, además de brin-
tan con el consumo de grandes dosis de azúcares refi-
dar un margen de seguridad ante ingestiones de mez-
clas proteicas que difieren en su valor biológico con nados, lo cual es un hábito bastante arraigado en nuestra
respecto a las de referencia, ofrecen una mayor posibi- población. Los profesionales de la salud que tratan direc-
lidad de alcanzar el cumplimiento de las recomendacio- tamente con los adolescentes, sobre todo con régimen
nes de algunas vitaminas y oligoelementos, cuya fuente de internado, deben evaluar en su orientación dietética
principal son, precisamente, los alimentos de este origen. los derivados naturales que contengan vitaminas y
suplementarlas, en el caso de que existan deficiencias.
En la tabla 26.2 se presentan las recomendaciones de
Carbohidratos y grasas estos nutrientes para la adolescencia en ambos sexos.
Las grasas tienen gran importancia en la alimenta-

ción, ya que suministran el mayor valor energético por Minerales
unidad de peso y son vehículos de vitaminas liposolubles.
Las recomendaciones de grasas para el adolescente Un aporte adecuado de minerales es imprescindible
se estimaron sobre la base del 28 % de la energía total para el correcto funcionamiento de numerosos siste-
−1g de grasa aporta 9 kcal−. Un elemento fundamen- mas enzimáticos y para permitir la expansión de los
tal a tener en consideración en la ingestión de grasas tejidos metabólicamente activos, que sufren un notable
es el adecuado suministro de ácidos grasos esenciales, incremento en este período.
especialmente de la serie del ácido linoleico y linolénico.
Durante el estirón puberal aumenta la necesidad de
El consumo óptimo de estos ácidos grasos debe repre-
todos los minerales, en especial del calcio para el cre-
sentar el 3 % de la energía.
Es bueno que el médico de familia tenga presente cimiento de la masa ósea, el hierro para el aumento de
que además de las fuentes principales de grasas visibles la masa muscular y la expansión del volumen sanguí-
−aceites, mantecas, mantequillas, queso crema, mayo- neo, y el zinc para la producción de nuevo tejido óseo y
nesa−, también existen las fuentes indirectas llamadas muscular. Las recomendaciones de ingestión diaria de
«grasas invisibles» que se encuentran en las carnes, minerales y oligoelementos para ambos sexos apare-
embutidos, quesos y otros alimentos de origen animal. cen en la tabla 26.3.
Tabla 26.2
Vitaminas
Grupos Edad1 A2 D3 E4 K5 C B1 6 B27 Niacina8 B6 B12 Ácido fólico
(µg) (µg) (mg) (µg) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (µg)
Hembras 10-12 600 10 8 35 60 1,0 1,2 14 1,8 3,0 150

12-14 600 10 8 45 60 1,1 1,3 15 1,8 3,0 250
14-16 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
16-18 700 10 8 50 60 1,1 1,3 15 2,0 3,0 250
Varones 10-12 700 10 8 35 60 1,1 1,3 16 1,8 3,0 150
12-14 700 10 8 40 60 1,2 1,4 17 1,8 3,0 250
14-16 800 10 10 55 60 1,3 1,6 19 2,0 3,0 250
16-18 800 10 10 60 60 1,4 1,7 20 2,0 3,0 250
1
2
1 equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno.
3
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 UI vitamina D.
4
5
6
0,5 mg tiamina/1 000 kcal.
7
0,6 mg riboflavina/1 000 kcal.
8
1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg triptófano dietario. Hasta los 6 meses de edad se recomiendan 8 EN/1 000 kcal
y después de los 6 meses 7 EN/1 000 kcal.
Tabla 26.3
Grupos Edad1 Ca P Mg Fe Zn I Se
(µg) ( g) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg)
Hembras 10-12 1 200 1 200 300 11 15 150 30

12-14 1 200 1 200 300 18 15 150 40
14-16 1 200 1 200 300 18 15 150 50
16-18 1 200 1 200 300 18 15 150 50
Varones 10-12 1 200 1 200 350 11 15 90 20
12-14 1 200 1 200 350 16 15 120 25
14-16 1 200 1 200 400 16 15 150 30
16-18 1 200 1 200 400 16 15 150 40
1
Elementos a considerar a individualizar el régimen alimentario, teniendo en

cuenta, además de la edad cronológica, el sexo.
para elaborar la dieta El comienzo del estirón puberal y el momento en que
de los adolescentes se alcanza el pico de la máxima velocidad de crecimien-
to sufren amplias variaciones individuales, de ahí la ne-
La adolescencia es un período de riesgo nutri- cesidad de valorar cuidadosamente este hecho, para evitar
cional, debido a las características fisiológicas de sobrecargas de energía en los casos de maduración lenta.
esta etapa de la vida. Los requerimientos de minerales y vitaminas son al-
El exagerado anabolismo hace que el adolescente tos. La forma de cubrir estas necesidades es mediante
sea muy sensible a las restricciones calóricas y a las una dieta variada que incluya la leche y sus derivados,
carencias en proteínas, algunas vitaminas y oligoele- otros alimentos de origen animal, frutas, verduras y hor-
mentos, pero las cantidades de energía y nutrientes talizas.
deben ajustarse para evitar tanto los estados caren- El zinc es indispensable para el crecimiento y la
ciales como la sobrealimentación. maduración sexual. Las dietas pobres en proteínas de
El marcado dimorfismo sexual, debido a la dife- origen animal difícilmente cubren las recomendaciones
rente composición corporal en estas edades, obliga diarias estimadas en 15 mg.
Existen condiciones especiales de los adolescentes − Determinación de la presión arterial.

a tener en cuenta por su relación con el estado nutri- − Determinación del peso y su relación con la altura o
cional, entre ellas se encuentran: el índice de masa corporal para la edad.
Uso de anticonceptivos orales. Se ha demostrado − Orientación contra el tabaquismo y a favor de la
en varios estudios que estos pueden modificar proce- práctica de actividad física.
sos metabólicos, entre ellos el aumento del colesterol y − Orientación dietética con el objetivo de disminuir el
triglicéridos, glucosa, insulina, vitamina A, hierro y co- consumo de grasas y colesterol.
bre, y la reducción de la concentración circulante de
albúmina, riboflavina, piridoxina, ácido fólico, vitamina El médico general integral debe mantenerse infor-
B12, ácido ascórbico y zinc. A pesar de que en la ac- mado sobre la relación de los factores alimentarios y
tualidad no existen suficientes pruebas que indiquen la nutricionales con la salud y la enfermedad; en el caso
necesidad de suplementación, se hace necesario la de los adolescentes, la labor educativa debe realizarse
orientación de una dieta adecuada que fomente mejo- empleando técnicas de comunicación propias para este
res hábitos nutricionales y la observación clínica de la grupo de edad. Esta labor educativa no puede realizar-
adolescente que usa anticonceptivos, para detectar al- se al margen de la comunidad, sobre todo de la escuela
teraciones precozmente y reponer de forma adecuada y con la participación activa de la familia.
los nutrientes específicos. La variedad en la alimentación favorece inte-
Acné juvenil. Es una afección que se debe consi- racciones beneficiosas de los componentes de la dieta
derarar al tratar a los adolescentes que la padecen, y ayuda a mejorar la aceptación de esta. La leche y
aunque el acné no está correlacionado con la dieta; la sus derivados deben estar presentes en la dieta del
falta de información y los hábitos culturales llevan a adolescente, por las grandes demandas de calcio. Die-
conceptos erróneos sobre la causa de ese trastorno, tas sin este alimento, solo pueden cubrir apenas la terce-
atribuido a las exageraciones dietéticas de los adoles- ra parte de las ingestas recomendadas de calcio.
centes. La orientación dietética adecuada debe elimi- Para lograr la variedad en la dieta, se propone se-
nar los falsos conceptos y disminuir la frustración de leccionar cada día uno o más alimentos de cada grupo
los adolescentes. principal: leche y derivados; carnes, huevos y frijoles;
Influencia de las modas y hábitos sociales sobre pan, cereales, arroz, pastas y viandas; vegetales verdes
los mecanismos intrínsecos que regulan la inges- y amarillos y frutas.
tión de alimentos. En la adolescencia, la separación En la tabla 26.4 se presentan los grupos de alimen-
total o parcial del medio familiar, el consumo de ali- tos, las porciones necesarias y los intercambios para
mentos refinados, regímenes desequilibrados y las irre- conformar una dieta patrón que aporte aproximada-
gularidades en el horario de las principales comidas mente 1 000 kcal. Para estimar una dieta de mayor
son causas frecuentes de alteraciones nutricionales. contenido energético, es decir, de 2 000 o 3 000 kcal,
Los hábitos alimentarios inadecuados tienen un efec- se duplica o triplica el número de porciones, excepto
to a largo plazo en la morbilidad por enfermedades los vegetales del grupo A, los cuales pueden consumir-
no transmisibles. Muchas pruebas sugieren que la se a libre demanda y, aunque 2 porciones constituyen
aterosclerosis y la hiperlipidemia se inician durante la cantidad mínima deseable, pueden ser ingeridos en
el período juvenil, y que representa una reacción a lesio- mayor cantidad en dependencia del volumen que sea
nes y daños. admitido por el comensal.
Los factores de riesgo relacionados con la ateros- Se recomienda ingerir los alimentos del día en una
clerosis son principalmente concentraciones séricas frecuencia de cinco veces: desayuno, merienda, almuer-
elevadas de lípidos, obesidad, además del tabaquis- zo, merienda y comida. El desayuno debe constituir
mo, sedentarismo y otros. En la atención primaria se una de las principales comidas del día y debe aportar
debe garantizar la prevención de la aterosclerosis des- aproximadamente el 20 % de la energía del día, ya que
de estas edades y se recomienda lo siguiente: de hacerse correctamente estimula la capacidad de
− Evaluación del riesgo: historia familiar y concentra- trabajo y de concentración.
ción de colesterol y presión arterial de los padres. Esta forma práctica de estimar la dieta se aplica a
− Determinación de las concentraciones de colesterol cualquier grupo de población, para lo cual debe hacer
por lo menos una vez durante la adolescencia, aun un uso adecuado de las recomendaciones nutricionales
entre familias expuestas a poco riesgo. aquí expuestas.
Tabla 26.4
Grupos de alimentos Porciones Intercambios
Leche y derivados 1 1 porción = 1 T de leche fresca, de leche evaporada −reconstituida al 50 %−, de

yogurt; 4 cdas. de leche en polvo; 3 cdas. de queso proceso; 4 cdas. de instacereal
en polvo fortificado
Carnes, huevos y frijoles 2 1 porción = 2 cdas. −aproximadamente 1 oz− de carne de res, cerdo, carnero, vísce-
ras, ave, pescado o mariscos; 1 U de embutido de pollo −sin tripa−; 3 cdas. de
picadillo de res con soya, pescado con soya o hamburguesas; 1 huevo; ½ T de
frijoles, chícharos u otras leguminosas −grano drenado
Pan, cereales, arroz, pastas 3 1 porción = 1 pan redondo; 6 galletas de sal o soda; ¾ T de arroz; ½ T de pastas
o viandas −papa, yuca, boniato, plátano, etc.−; 1 T de harina de maíz; o 1 ½ oz
de panetela
Vegetales grupo A 2 1 porción = 1 T de acelga, apio, berro, berza o lechuga; ½ T de nabo o

calabaza; 1 pimiento mediano; o 6 rodajas grandes de pepino
Vegetales grupo B 2 1 porción = ½ T de remolacha, habichuela o chayote; 1 tomate pequeño;

zanahoria mediana; 5 rodajas de berenjena; o 9 vainas de quimbombó
Frutas 2 1 porción = 1 naranja, mandarina o lima; 2 limones; ½ anón; ½ mango; ¼ mamey

colorado; 1 T melón de castilla o de agua; ½ T de fruta bomba; ½ T de piña; o ¼
T de pulpa de guanábana
Dulces y azúcares 2 1 porción = 1 cda. de azúcar, miel o melado de caña; 2 cdas. de mermelada o dulces
en almíbar; 2 galletas dulces; o ½ oz de pasta de frutas
Grasas 1 1 porción: 1 cda. de aceite, manteca, mayonesa o mantequilla; 2 cdas. de queso

crema; o ¼ aguacate mediano
T: taza = 240 mL; cda.: cucharada = 15 mL; U = unidad, oz = onza.
Bibliografía consultada IUNS/WHO (1992): Conclusions, guidelines and recommendations

from the IUNS/OMS Workshop: Nutrition in the pediatric age
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cación científica, 552). cas, La Habana.
Felipe Barrios Díaz

Otto Rafael Recio Rodríguez
Yolaine Castillo Piñeiro
A pesar del gran desarrollo alcanzado por la nutri- Mantener un peso corporal deseable
ción y la neuroendocrinología, aún no están totalmente
esclarecidos los mecanismos que regulan la ingestión El peso corporal y el estado de salud se encuentran
de alimentos en el adulto. Dicho proceso consta de dos en estrecha relación. Tener un peso deseable disminu-
mecanismos opuestos: uno localizado en el hipotálamo ye los riesgos para la salud, que se presentan tanto en
el bajo peso como en el sobrepeso.
ventromedial, que origina sensación de saciedad; y otro
El peso, además de la actividad física y la edad, cons-
en la región del hipotálamo ventrolateral, responsable
tituye la principal determinante de las necesidades
de provocar la necesidad de ingerir alimentos. Ambos
nutricionales en energía y proteínas para calcular la
se modulan recíprocamente; hay evidencias de otras dieta recomendada.
estructuras del sistema nervioso central, como el siste- Como peso corporal de referencia para adultos se
ma límbico, sistema reticular y neocorteza que participan utilizan los valores de peso para la estatura como ade-
de forma activa en estos mecanismos, sin subestimar la cuados (tabla 27.1). Para el peso femenino, deben uti-
función que también desempeña el sistema nervioso lizarse de preferencia las cifras correspondientes al
autónomo, sustancias como monoaminas, péptidos intervalo entre el límite inferior y mediano; para el
gastrointentinales y neuroléptidos pudieran tener una masculino, utilizar la cifra correspondiente a la mediana.
función moduladora en el control del apetito. La obesidad está asociada con la enfermedad
hipertensiva, cardiovascular y cerebrovascular, ciertos
tipos de cáncer y otras alteraciones. La desnutrición
Recomendaciones energeticoproteica se encuentra relacionada con ma-
yor riesgo de muerte temprana.
Entre estas se encuentran: mantener un peso cor- También debe prestarse atención a la estética cor-
poral deseable; evitar la ingestión excesiva de energía poral. Para comprobar si se tiene demasiado tejido adi-
alimentaria; consumir alimentos variados; confeccio- poso en el abdomen, se utiliza el índice entre cintura y
nar una dieta baja en grasas; seleccionar una dieta abun- cadera; para tomar la medida en centímetros de la cin-
dante en frutas y vegetales; consumir azúcar con tura se toma como punto anatómico de referencia el
moderación; limitar el consumo de alimentos curados, borde inferior de la duodécima costilla, y de la cadera,
ahumados, horneados y fritos; disminuir la ingestión de la cabeza del fémur en los bordes laterales, y en la
sal, y limitar el consumo de bebidas alcohólicas. parte posterior, la porción más prominente de los
Alimentación y nutrición en el adulto 213
Tabla 27.1
Peso adecuado (kg)

Sexo masculino Sexo femenino
Estatura Límite Mediana Límite Límite Mediana Límite
(cm) inferior superior inferior superior
140 - - - 43,7 48,2 53,8

141 - - - 44,0 4 54,1
142 - - - 44,3 48,7 54,4
143 - - - 4Š,6 49,1 54,7
144 - - - 44,9 49,4 55,1
145 - - - 45,3 49,8 55,6
146 - - - 45,7 50,2 56,1
147 - - - 46,1 50,7 56,7
148 - - - 46,6 51,2 57,3
149 - - - 47,2 51,8 58,0
150 - - - 47,8 52,5 58,7
151 - - - 48,4 53,2 59,4
152 - - - 49,0 53,9 60,1
153 51,8 56,5 61,4 49,7 54,6 60,8
154 52,4 56,9 61,8 50,3 55,4 61,6
155 52,8 57,3 62,1 50,9 56,1 62,3
156 53,3 57,7 62,5 51,5 56,8 63,1
157 54,4 58,1 62,9 52,2 57,5 63,8
158 55,0 58,5 63,4 52,8 58,3 64,5
159 55,6 59,0 64,0 53,4 59,0 65,3
160 56,2 59,5 64,6 54,1 59,7 66,1
161 56,8 60,1 65,3 54,8 60,5 66,9
162 57,4 60,8 66,0 55,4 61,2 67,7
163 58,0 61,4 66,7 56,1 61,9 68,5
164 58,6 62,1 67,4 56,7 62,7 69,3
165 59,2 62,8 68,1 57,4 63,4 70,1
166 59,8 63,5 68,8 58,0 64,2 70,9
167 60,4 64,3 69,6 58,7 65,0 71,6
168 61,0 65,0 70,4 59,4 65,8 72,4
169 61,7 65,7 71,2 60,1 66,6 73,2
170 62,3 66,5 72,0 60,8 67,4 74,1
171 63,0 67,3 72,8 61,5 68,2 74,8
172 63,7 68,0 73,5 62,1 68,9 75,7
173 64,3 68,8 74,4
174 65,0 69,6 75,2
175 65,7 70,4 76,0
176 66,4 71,3 76,9
177 67,1 72,1 77,8
178 67,8 72,9 78,6
179 68,5 73,8 79,5
180 69,2 74,6 80,4
181 69,8 75,4 81,3
182 70,4 76,3 82,2
183 71,0 77,2 83,1
glúteos. Una proporción igual o mayor que la unidad − Índice de masa corporal. Según la fórmula, es igual
está vinculada a un mayor riesgo de enfermedad al peso en kilogramos multiplicado por la talla en
hipertensiva y cardiovascular y diabetes mellitus, ya metros cuadrados: [ ICM = Peso en kg. Talla en m2].
que el cúmulo de tejido adiposo se localiza de la cintura − Es mejor predictor de la obesidad que otros índices
hacia arriba. de peso relativos, pero no puede distinguir entre el
Si el peso corporal se encuentra dentro del intervalo exceso de grasa o el exceso de desarrollo de la masa
deseable y el índice cintura-cadera es inferior a la uni- muscular. En el adulto los valores límites son inde-
dad, no hay ninguna ventaja en modificar el peso cor- pendientes de la edad para definir sobrepeso y del-
poral. gadez.
− Puntos de corte en el adulto: permanece el 40 % del tiempo sentado o de pie y el

IMC < 16 Delgadez intensa 60 % restante en la actividad ocupacional específica;
16-16,99 Deldadez moderada e intenso cuando se está el 25 % del tiempo sentado o
17-18,49 Delgadez leve de pie y el 75 % restante en la actividad ocupacional
18,5-24,9 Aceptable específica. A continuación se ejemplifican algunas de
25-29,9 Sobrepeso las actividades laborales más representativas:
30-34,9 Obesidad grado I − Actividad ligera: trabajadores de oficinas y profe-
35-39,9 Obesidad grado II sionales: abogados, médicos, contadores, maestros,
40 y + Obesidad grado III arquitectos y empleados del comercio; además, amas
− Circunferencia de cintura: debe tomarse en espi- de casa poseedoras de aparatos mecánicos del ho-
ración. Situando la cinta métrica en el punto medio gar, y ocupaciones similares.
de reborde costal y la cresta ilíaca, se mide en cen- − Actividad moderada: la mayoría de los trabajadores
tímetros. de la industria ligera, estudiantes, obreros de la cons-
− Circunferencia de cadera: la persona a medir debe trucción −excluyendo los de trabajos duros−, mu-
estar relajada, glúteos relajados y los pies juntos. chos trabajadores agrícolas, soldados que no están
Pasar la cinta métrica buscando el punto de los en servicio activo, pescadores y amas de casa
trocánteres mayores y que coincida con la sínfisis carentes de aparatos mecánicos del hogar, entre
del pubis. otros.
− Actividad intensa: algunos trabajadores agrícolas
Cintura y cintura/cadera = Riesgo cardiovascular. y de la construcción, trabajadores no especializa-
dos, trabajadores forestales, reclutas del ejército del
Riesgo Hombre Mujer servicio activo, trabajadores de acerías, etc.
(cm) (cm)
− Actividad muy intensa: leñadores, herreros, tra-
Riesgo bajo Cintura − 94 − 80 bajadores de la construcción −contingente−, corta-
Riesgo bajo Cintura/cadera − 0,90 − 0,75 dores de caña y ocupaciones similares.
− Actividad excepcionalmente intensa: cortadores
Riesgo moderado Cintura 94-102 80-88 de caña de alta productividad que realizan jornada
Riesgo moderado Cintura/cadera 0,90-1, 00 0,75-0,85
laboral de 12 a 14 h de trabajo, con un rendimiento
Riesgo alto Cintura + 102 + 88 de 8 a 10 toneladas de caña.
Riesgo alto Cintura/cadera + 1,00 + 0,85 Las recomendaciones de energía se deben basar
principalmente en estimaciones del gasto energéti-
La circunferencia de cintura y la relación cintura/ co; lo que se traduce como la intensidad de la activi-
/cadera son un indicador de distribución regional de la dad física que realiza, teniendo en cuenta el peso
grasa. Puede ser clasificado en dos tipos: tipo 1, grasa corporal (tabla 27.2).
superior −androide o tipo masculino−, asociado con un
incremento del riesgo de hipertensión, hiperlipoprotei- Como ejemplo podemos señalar el de una mujer de
nemia, diabetes mellitus, trombosis y muerte; tipo 2, 32 años de edad, 65 kg de peso, 1,68 cm de estatura,
grasa inferior −giroide o tipo femenino. trabajadora de la industria textil. Se realiza una eva-
luación de su gasto energético para indicar una die-
Evitar la ingestión excesiva de energía ta balanceada, donde se tienen en cuenta los elementos
alimentaria siguientes:
− Rango de edad: comprendido entre las edades de
Las necesidades alimentarias de un individuo de- 30 y 60 años.
penden de una serie de factores que incluye el tipo de − Sexo: femenino.
trabajo que realiza. Habitualmente, se ha clasificado la − Peso: 65 kg
intensidad laboral en ligera, moderada e intensa. Se − Actividad laboral: se clasifica de moderada.
considera que un trabajo es ligero, cuando se perma- − Cantidad de kcal. requeridas: 2 520 kcal/día.
nece el 75 % del tiempo sentado o de pie y el 25 % − Estatura: 1,68 cm, y se encuentra en el límite medio
restante de pie y moviéndose; moderado, cuando se de su valoración peso-talla, o sea, normopeso.
Tabla 27.2
Edad Sexo Peso Actividad Actividad Actividad Actividad

(años) ligera moderada intensa muy intensa
(kg) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día) (kcal/día)
50 2 320 2 610 2 900 3 190

55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 540 2 860 3 180 3 500
M 65 2 700 3 040 3 380 3 720
70 2 800 3 150 3 500 3 850
75 2 940 3 310 3 680 4 040
80 3 070 3 460 3 840 4 220
18-30
40 1 730 1 940 2 160 2 380
45 1 840 2 070 2 300 2 530
F 50 1 960 2 200 2 450 2 700
55 2 070 2 330 2 590 2 840
60 2 210 2 480 2 760 3 040
65 2 340 2 630 2 930 3 220
70 2 460 2 770 3 080 3 390
75 2 580 2 900 3 230 3 550
50 2 320 2 610 2 900 3 190

55 2 420 2 720 3 030 3 330
60 2 500 2 810 3 120 3 430
M 65 2 600 2 930 3 250 3 580
70 2 690 3 020 3 360 3 700
75 2 820 3 170 3 530 3 880
80 2 880 3 240 3 600 3 960
30-60
40 1 890 2 120 2 360 2 600
45 1 980 2 230 2 480 2 720
50 2 040 2 300 2 550 2 810
F 55 2 110 2 380 2 640 2 900
60 2 160 2 430 2 700 2 970
65 2 240 2 520 2 800 3 080
70 2 300 2 580 2 870 3 160
75 2 400 2 700 3 000 3 330
De forma general, se observa una estrecha relación correcto estimula la capacidad de concentración, el nivel
entre el hábito de ayunos prolongados −largos perío- de comprensión y la capacidad física.
dos entre la ingestión de alimentos− en el día y el La comida de la noche no debe exceder el 30 % de
sobrepeso, la hiperlipemia, tolerancia a la glucosa dis- la energía, ya que la ingestión excesiva en este horario
minuida y las enfermedades cardiovasculares. favorece el desarrollo de la obesidad y constituye un
La costumbre de ingerir pocas comidas al día está factor de riesgo para la aterosclerosis y los accidentes
muy generalizada en nuestra población, y en muchos vasculares. Para las personas mayores de 50 años de
casos se acompaña de una omisión del desayuno y la edad o con tendencia al sobrepeso, se recomienda dis-
ingestión de una comida nocturna excesiva. Por esto minuir la comida de la noche a menos del 25 % de la
se recomienda la ingestión de alimentos cinco veces al energía total del día.
día, con una distribución de la energía total del 20 % en
el desayuno, 10 % en cada merienda, 30 % en el al- Consumir alimentos variados
muerzo y 30 % en la comida.
El desayuno debe constituir una de las comidas prin- Para mantener la salud se necesita consumir dife-
cipales, ya que brinda al organismo la energía necesa- rentes nutrientes; las fuentes de energía: proteínas, gra-
ria para comenzar las actividades del día. Un desayuno sas y carbohidratos; los aminoácidos, ciertos ácidos
grasos, las vitaminas y los minerales. Esto es posible La leche y sus derivados deben formar parte del
mediante una alimentación variada. La recomendación consumo diario de alimentos para todas las edades.
diaria de proteína, grasas, carbohidratos, vitaminas y Dietas mixtas, pero desprovistas de estos alimentos,
minerales aparece en las tablas 27.3 a 27.6. pueden cubrir apenas la tercera parte de las reco-
Ningún alimento por sí solo puede ofrecer al orga- mendaciones de calcio. Una medida preventiva de la
nismo todos los nutrientes que necesita. La variedad osteoporosis en la vida adulta, especialmente en la mujer
en la alimentación permite que puedan tener lugar posmenopáusica, es lograr durante la etapa de creci-
interacciones beneficiosas entre los componentes de miento un buen desarrollo esquelético con máxima osi-
la dieta. ficación.
Tabla 27.3
Sexo masculino Energía Proteínas Grasas Carbohidratos

Grupos Edad Peso
(años) (kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Actividad física ligera 18-30 65 2 680 41 80 1,2 83 402

30-60 2 610 40 78 1,2 81 392
Activivad física moderada 18-30 65 3 010 46 90 1,4 94 452
30-60 2 940 45 88 1,4 91 441
Actividad física intensa 18-30 65 3 350 52 101 1,6 104 503

30-60 3 270 50 98 1,5 102 491
Actividad muy intensa 18-30 65 3 680 57 110 1,7 114 552
30-60 3 590 55 108 1,7 112 539
Actividad física 18-30 65 4 520 70 136 2,1 141 678
excepcionalmente intensa 30-60 4 410 68 132 2,0 137 662
Tabla 27.4
Sexo femenino Energía Proteínas Grasas Carbohidratos

Grupos Edad Peso
(años) (kg) (kcal) (kcal/kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Actividad física ligera 18-30 55 2 090 38 63 1,1 65 314

30-60 2 090 38 63 1,1 65 314
Activivad físic amoderada 18-30 55 2 350 43 71 1,4 73 353
30-60 2 350 43 71 1,4 73 353
Actividad física intensa 18-30 55 2 610 47 78 1,4 81 392

30-60 2 610 47 78 1,4 81 392
Actividad muy intensa 18-30 55 2 870 52 86 1,6 89 431
30-60 2 870 52 86 1,6 89 431
Tabla 27.5
Ambos sexos Vitaminas

Grupos Edad A D E K C B1 B2 Niacina B6 B1 Ácido fólico
(años) µg)
(µ µg) (mg)
(µ µg)
(µ (mg) (mg) (mg) (mg) µg)
(µ ( µg) µg)
(µ
Mujeres 18-30 700 7,5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250

30-60 700 5 8 55 60 1,2 1,4 16 2,0 3,0 250
Hombres 18-30 800 7,5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250

30-60 800 5 10 65 60 1,5 1,8 21 2,2 3,0 250
Tabla 27.6
Ambos sexos Minerales y oligoelementos

Grupos Edad Ca P Mg Fe Zn I Se
(años) (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) µ g)
(µ µ g)
(µ
Mujeres 18-30 800 800 300 18 15 150 50

30-60 800 800 300 18 15 150 50
Hombres 18-30 800 800 350 12 15 150 60

30-60 800 800 350 12 15 150 60
La variedad en el consumo de alimentos tiene un Los alimentos ricos en fibras favorecen la digestión,
efecto psicológico al mejorar el aspecto y sabor de la y reducen la constipación y la evidencia de diverticulitis.
dieta, lo que favorece su ingestión. Una manera de Se ha señalado cierta asociación entre la ingestión de
asegurar la variedad en la alimentación es seleccionar la fibra dietética y la prevención o mejoría de otras
cada día varios alimentos de cada grupo principal: alteraciones como la diabetes mellitus, obesidad,
− Leche y derivados. aterosclerosis y cáncer de colon.
− Carnes, huevos y frijoles. Además de la fibra dietética, estos alimentos son
− Pan, cereales, pastas y viandas. importantes fuentes de vitaminas entre las cuales la A,
− Vegetales. C y E han sido rrelacionadas con la prevención de las
− Frutas. enfermedades crónicas no transmisibles.
− Dulces y azúcar. Debe tenerse en cuenta que las vitaminas se des-
− Grasas truyen, en gran medida, durante la recolección, trans-
porte, almacenamiento, preparación y cocción de los
Esto se puede observar en la lista de intercambio alimentos.
(tabla 27.7).
Consumir azúcar con moderación
Seleccionar una dieta baja en grasas
La ingestión de azúcar aporta casi el 20 % de la
Se pueden reducir las enfermedades cardiovasculares energía total; se recomienda por organizaciones inter-
y ciertos tipos de cáncer, al disminuir la ingestión de las nacionales ingestiones inferiores al 10 %, lo que re-
grasas totales, las grasas saturadas y el colesterol. Es presenta 25 g de azúcar/1 000 kcal.
recomendable una cantidad de grasas que proporcione El azúcar y muchos alimentos que incluyen azúcar
entre el 25 y 30 % de la energía total, lo que representa −dulce en almíbar o bebidas endulzadas− proporcio-
entre 28 y 33 g de grasa/1 000 kcal. nan energía, pero son limitadas en su aporte de otros
Puede lograrse una reducción de la grasa si se dis- nutrientes −energía vacía−, por lo que se deben consu-
minuye principalmente el consumo de la de origen ani- mir con moderación.
mal, tanto las grasas sólidas como las contenidas en
las carnes; por lo que se debe comer carnes magras. Limitar el consumo de alimentos curados,
Se recomienda estimular el consumo de pescado por
ahumados, horneados y fritos
la calidad de su grasa, para prevenir las enfermedades
cardiovasculares. En el curado y ahumado de las carnes se emplea el
En adultos, en particular quienes presentan riesgos, nitrito de sodio que, en el sistema digestivo al actuar
se recomienda el consumo de leche y derivados con las aminas derivadas de las proteínas, forman com-
descremados y semidescremados. puestos con alto nivel cancerogénico.
Los métodos de cocción que emplean temperaturas
Seleccionar una dieta abundante en frutas superiores a 200 °C (freidoras) producen compuestos
y vegetales de alto nivel mutagénico que, a largo plazo, pueden
determinar la aparición de procesos tumorales gastroin-
Por su contenido en carbohidratos, fibras, vitaminas testinales. De forma general, se recomienda limitar el
y minerales, las frutas y los vegetales constituyen consumo de alimentos curados, horneados, ahumados
parte esencial de la dieta. y fritos a no más de 2 veces/semana.
Tabla 27.7
Grupos de Unidad de Cantidad de alimentos Energía Proteína Grasa HC

alimentos intercambio para intercambiar (kcal) (g) (g) (g)
Leche 1 T (240 g) 1 T de leche fresca 130 7 6 14
1 T de leche en polvo (4 cdas. de polvo)
1 T de leche evaporada (reconst. 50 %)
1 T de leche condensada (reconst. 4 cdas.)
1 T de yogurt de vaca o soya
1 T de instacereal (reconst.4 cdas.)
Carnes 1 oz (30 g)
1 oz de carne de res, cerdo, carnero,
vísceras, pollo, pescado, embutido, 75 7 4 1
picadillo de res con soya (3 cdas.),
masa cárnica (3 cdas.)
½ embutido de pollo (fricandel)
1 unidad de perro caliente
½ hamburguesa de soya, 2 fish steak
1 oz de queso
1 unidad de huevo
1 T de frijoles (½ T de granos más líquido)
Cereales y viandas ½ T (150 g ½ T de arroz, pastas o harina de maíz 70 2 - 5

de puré de viandas) ½ unidad de pan suave
1 rebanada de pan de flauta
(2 cm de espesor)
4 unidades de galletas
½ T de puré de papas
¼ T de otras viandas
Vegetales 1T Lechuga, col, berro, pepino, - - - -

grupo A tomate, acelga, chayote, pimiento,
habichuela, rábano -cantidad a
consumir según desee
Vegetales ½T ½ T de calabaza, nabo, remolacha 35 2 - 7

grupo B y zanahoria
Frutas 1U 1 naranja mediana 40 1 - 10

1 mandarina mediana
½ plátano fruta (microjet)
1 guayaba mediana
½ toronja
1 mango pequeño
1/8 de mamey colorado
½ T de piña en cuadritos
½ T de fruta bomba en cuadritos
Grasas 1 cucharada 1 cda. de aceite, manteca, 110 - 12 -

mantequilla, mayonesa.
2 cda. de queso crema
½ unidad de aguacate mediano
Azúcar 1 cucharada 1 cda. de azúcar 45 - - 12

y dulces 1 cda. de mermelada, dulce en almíbar,
pasta de frutas, miel
4 cdas. de compota
½ unidad de panetelita
½ cda. de helado Coppelia
4 cdas. de helado Varadero
3½ cdas. de helado Guarina
½ T de gelatina (1½ cda. de polvo)
3 oz de refresco, malta o cerveza clara
Leyenda: T: taza, cda.: cucharada, oz: onza.

Disminuir la ingestión de sal Tabla 27.8
Con los niveles de cloruro de sodio existentes en Grupo de alimentos Patrón para adultos de 18 a 60
años (intercambios)
diversas poblaciones −de 10 a 12 g/día−, entre el 20 y
30 % de individuos normotensos puede ser sensible a Leche 2
esta adecuada ingestión de sodio. Esta proporción cre- Carnes (incluye leguminosas) 4½
ce según se incrementa la ingestión de sal. Cereales y viandas 11½
De acuerdo con los hábitos alimentarios de nuestra Vegetales 2
población, se supone que la ingestión de cloruro de sodio Frutas 2
es superior a la necesaria. Por lo tanto, se recomienda Grasas 3
Azúcar y dulces 11½
que la ingestión de sal no debe exceder de 5 g/día.
Para lograr este propósito, se requiere utilizar menos
Tabla 27.9
sal al cocinar los alimentos y abandonar el hábito de
agregar sal a la hora de comerlos −sal de mesa−. Tam- Patrón de menú
bién debe prestarse atención al consumo de los ali-
mentos ya elaborados, los cuales, con frecuencia, ya Desayuno 1 T de leche o yogurt, 1 unidad de pan, 2 cdtas.
tienen sal añadida. de aceite, 1 cda. de azúcar
Merienda 1 T de jugo de frutas, 1 cda. de azúcar
Almuerzo 1 T de leguminosa (½ T de granos más líquidos)
1½ oz de carne de res, carnero, pollo, pesca-
Limitar el consumo de bebidas alcohólicas
do u otro
1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
El alcohol no se considera un componente de la vida maíz
normal y mucho menos de una dieta normal, desde el ½ T de viandas
punto de vista médico. Las bebidas alcohólicas pro- ½ T de vegetales
porcionan una energía vacía −no nutritiva. ¼ de T de postre
1/3 de unidad de pan
No se recomienda el consumo de alcohol, ya que
1 1/3 de cda. de aceite
está vinculado a muchas enfermedades como la cirrosis Merienda 1 T de jugo de frutas,
hepática, degeneración del sistema nervioso central, 1 cda. de azúcar
trastornos gastrointestinales, alteraciones metabólicas Comida 2 oz de carne de res, carnero, pollo o pescado
y cáncer, entre otros. 1 T de arroz, pastas alimenticias o harina de
Generalmente se aconseja que la ingestión de alco- maíz
hol sea moderada, lo cual significa que las mujeres no ½ T de viandas o 1/3 de unidad de pan
½ T de vegetales
deben ingerir más de una ración de bebida alcohólica ¼ T de postre
al día y los hombres no más de dos. Esto está avalado 1 cda. de aceite
por la diferente composición corporal y los niveles de Cena 1 T de leche o yogurt
actividad física para cada sexo. Entiéndase por una
ración −equivalencia: Leyenda: T= taza, cda.= cucharada, cdta.= cucharadita, oz = onza.
− Una línea y media (45 mL) de licores fuertes: ron, Energía (kcal) = 2 400
aguardiente, ginebra u otros. Proteínas (g): 72 = 12 %
Grasas (g): 77 = 25 %
− Una botella de cerveza (360 mL).
Carbohidratos (g) 378 = 63 %
− Dos copas pequeñas de vino (150 mL).
En las tablas 27.8 y 27.9 se enumeran los patrones Bibliografía consultada

dietéticos para el adulto de 18 a 60 años, con su co-
rrespondiente lista de intercambios. Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor. Ed.
MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre,
Los médicos y enfermeras de familia que laboran Maracay. 2da. edn., pp. 81-86.
Barrios Díaz, F.O., O.R., Recio Rodríguez, Y., Castillo Piñeiro, et
en internados escolares, fábricas, círculos infantiles y al. (2001): Alimentación y nutrición en el adulto. En Temas de
comunidad en general deben mantener una estrecha Medicina General Integral (Alvarez Sintes, R. et al). Editorial
relación con el especialista en nutrición del municipio Ciencias Médicas, La Habana. p.136-43
o área de salud correspondiente, a fin de orientar so- Berdasco, A. y J.M., Romero (1989): Pesquisaje de la malnutrición
bre cuestiones alimentarias nutricionales de la pobla- del adulto mediante el uso de las tablas de peso para la talla. Rev
Cub Med Gen Integr, 5: 334-50.
ción que atiende; así podrán informar y, a su vez, alertar Martín Gonzáles, I.C., D., Plasencia Concepción, T.L., González
sobre situaciones deficitarias que se detecten y propo- Pérez (2001): Manual de dietoterapia. EditorialCiencias Médi-
ner posibles soluciones. cas, La Habana.
El número creciente de personas de edad avanzada Estas características inherentes al proceso de en-
en la población mundial ha centrado la atención sobre vejecimiento y las peculiaridades del anciano agregan
la investigación gerontológica y geriátrica. En Cuba, la facetas singulares a la nutrición en la edad avanzada.
población con edades mayores de 60 años en 2006 era Los factores principales que afectan el estado nutri-
de aproximadamente el 15,3 % de la población total. cional del anciano son los siguientes:
El incremento de la población de personas seniles Factores socioeconómicos y culturales. El espec-
se debe a los avances en el campo de la medicina y la tro que acosa potencialmente a las personas mayores
nutrición. En los países muy desarrollados también de- de edad está constituido por la escasez de medios eco-
ben considerarse la mejora de las condiciones de vida nómicos, ignorancia y soledad.
y el mayor número de servicios de salud pública. En ocasiones, el hecho de tener acceso a una pen-
Todos estos datos justifican, por una parte, el inte- sión insuficiente y el incremento de los gastos domés-
rés por el estudio de los fenómenos del envejecimiento ticos para poder ser atendido por otros, hacen que la
−gerontología− y, por otra, la preocupación de la medi- alimentación en tales circunstancias resulte monótona,
cina preventiva y social por la profilaxis y el tratamien- cuando no insuficiente.
to de las situaciones y enfermedades que acosan a las También, en la edad senil existe una considerable
personas de edad avanzada −geriatría. dificultad para comprender y aceptar nuevos proble-
mas. Además, la mala memoria y el déficit audiovisual
pueden ser un trastorno a la hora de aceptar instruc-
Factores que afectan el estado ciones. Los ancianos tienen temor a los alimentos per-
nutricional en el adulto mayor judiciales, al estreñimiento y a la «indigestión». Con
razón, se ha dicho que el objetivo del médico debe ser
Si bien las necesidades nutricionales básicas perma- modificar con discreción, suavidad y comprensión los
necen constantes, las personas seniles pueden presen- patrones vitales de su paciente y crear el clima ade-
tar problemas especiales, debido a las modificaciones cuado en su entorno familiar.
fisiológicas propias del envejecimiento y a la presencia Los ancianos del sexo masculino con pocos conoci-
de trastornos que afectan la ingestión, digestión y ab- mientos culinarios no tienen una alimentación equili-
sorción de los alimentos, así como al metabolismo de brada, ya que recurren a alimentos que exigen poca
las sustancias nutritivas. preparación −pan, dulces y, en ocasiones, café con leche.
Alimentación y nutrición en el adulto mayor 221
Muchos ancianos viven solos. Sus padecimientos fí- Las mencionadas anomalías bucales, la disminución
sicos crecientes y su declinación psíquica restringen de la ingestión de líquidos, la hiposecreción de ácido
los contactos humanos, y finalmente se produce una clorhídrico y bilis, el déficit de enzimas digestivas, así
situación de soledad. Esto se traduce en apatía, depre- como la disminución de la tasa de fibra vegetal contri-
sión y anorexia. Cuando las personas seniles comen en buyen a la aparición de estreñimiento.
agrupaciones o en compañía de otros, la alimentación Reserva insuficiente de vitaminas. Una caracte-
suele ser mejor. En Cuba, hoy, se están incrementando rística del estado nutricional del anciano es poseer una
los servicios de alimentación social a personas de la reserva insuficiente de vitaminas, que parece condi-
tercera edad y, sobre todo, a las que no tienen amparo cionada por una disminución del ingreso total de ali-
filial; esto redunda en un mejoramiento de su estado mentos, una mala selección cualitativa de estos y una
nutricional y calidad de vida. absorción deficiente. El alcoholismo y la administra-
El aislamiento social, la ignorancia y la soledad son ción de ciertos medicamentos también contribuyen al
tres de los grandes peligros que acechan a los ancianos. déficit de vitaminas.
Defectos bucales. En la boca, la edad aparente- Los déficit vitamínicos más característicos y frecuen-
mente produce una atrofia de la mucosa oral. La se- tes en las personas de edad avanzada son los de vita-
quedad bucal también provoca un problema en la minas C y D. Sin embargo, en Cuba no se encuentran
masticación y en la deglución de los alimentos, y pue- manifestaciones clínicas de estas carencias, aunque en
de ser un factor importante en la disminución de la el caso de la vitamina C se han encontrado bajos nive-
ingestión de alimentos. les en estudios realizados en ancianos residentes en
Los defectos bucales principales consisten en au- hogares. Respecto a la carencia de vitamina D, sus
sencia de dientes, prótesis dentarias defectuosas y atro- causas más frecuentes pueden ser déficit de aporte,
fia mandibular. Tales defectos constituyen un factor inadecuada exposición a la luz solar, síndrome de
importante en la ingestión deficitaria para ellos. malabsorción y enfermedades del tracto hepatobiliar o
En consecuencia, los ancianos evitan los alimentos renal. También asociado con la disminución de la se-
duros que exigen masticación y eligen los más blan- creción de ácido clorhídrico, se dificulta la absorción
dos. El valor nutritivo de las ya escasas carnes, frutas de otras vitaminas como la B12 y B6.
y verduras que ingieren disminuye aún más con la lar- El déficit de ácido fólico se puede observar en alco-
ga cocción para que se ablanden. De esta forma, el hólicos crónicos con afectación hepática. Suele aso-
consumo de proteínas animales y vitaminas resulta in- ciarse con déficit de vitamina C, ya que ambas vitaminas
suficiente. se encuentran particularmente en frutas y verduras
Malabsorción y estreñimiento. En el proceso de frescas. Además, la administración prolongada de bar-
senescencia existe una disminución de las sensibilida- bitúricos o anticonvulsivos puede conducir igualmente
des gustativas y olfatorias, así como de las secreciones a un déficit de ácido fólico, con la consiguiente anemia
digestivas. La presencia de atonía intestinal, la menor macrocítica.
actividad física, y el rechazo a frutas y verduras −fuen- Ingestión deficiente de hierro y calcio. Los cam-
tes de fibra− conducen al estreñimiento habitual tan bios en la absorción de hierro con la edad son contra-
frecuente y al que tanto temen. dictorios. Mientras algunos estudios plantean un
En el intestino delgado el envejecimiento parece cau- descenso en la absorción con la edad, otros no en-
sar una reducción del área de absorción. En las perso- cuentran diferencias.
nas de edad avanzada existe una alteración de la La reducción de la absorción de calcio a nivel intes-
absorción intestinal, sin llegar a un franco cuadro de tinal puede deberse a una disminución en la respuesta
malabsorción con esteatorrea. Dicha alteración pare- de la mucosa intestinal, a la formación activa de vita-
ce deberse a una isquemia del intestino delgado, ya mina D −1,25 dihidróxido colecalciferol− o a una dismi-
que la esteatorrea es más frecuente en los ancianos nución en la formación de este compuesto en el riñón.
que han padecido episodios trombóticos: ictus cere- Además, la capacidad de adaptación del intestino frente
bral o infarto del miocardio. a una ingestión baja en calcio, se reduce con la edad.
A veces se observan cuadros de intolerancia al La osteoporosis senil es una afección común, es-
gluten −enfermedad celíaca− o a la lactosa. pecialmente en la mujer −desmineralización ósea
posmenopáusica−. Su causa no está aclarada, pero posi- Energía

blemente intervienen la disminución de la secreción de
hormonas sexuales −parcialmente anabólicas−, la in- Los requerimientos de energía disminuyen con la
actividad e inmovilización, y la ingestión inadecuada de edad, lo que se acompaña por una disminución en la
calcio y otros nutrientes −proteínas, vitamina D, mag- ingestión de calorías. La disminución de los requeri-
nesio y otros minerales. mientos puede deberse a una reducción en el peso cor-
Ingreso excesivo de alimentos. La obesidad no poral, un descenso del metabolismo basal y de la
abunda en las personas seniles pertenecientes a un actividad física.
estrato social pobre. Sin embargo, suele observarse en En Cuba se han estimado las recomendaciones de
energía para los individuos de 60 años de edad o más,
determinados sectores con ingresos moderados −an-
en dependencia del sexo y de la actividad física (tablas
cianos jubilados.
28.1 y 28.2). Las necesidades de proteínas se han fija-
do como promedio en 12 % de la energía total y las de
Requerimientos nutricionales grasas en 28 %. Mucho se ha discutido sobre la rela-
ción entre la ingestión de grasas y el riesgo de enfer-
cuantitativos y cualitativos medad cardiovascular. La reducción de grasas
saturadas en la dieta puede disminuir los niveles de
Los estudios sobre recomendaciones nutricionales colesterol sanguíneo, aunque en ancianos esta rela-
de los ancianos están aún en desarrollo. Generalmente ción no es tan clara como en adultos más jóvenes.
se han hecho extrapolaciones de los requerimientos Antes de imponer una restricción en grasas, es preci-
del adulto, basadas en los cambios que ocurren con la so comparar los posibles beneficios y riesgos en el
edad, pero si se tiene en cuenta que el anciano debe individuo en particular.
ser considerado como una unidad biológica diferente, Las necesidades de vitaminas y minerales en indivi-
tal como lo es el niño, esto no es suficiente para deter- duos de 60 años de edad o más para ambos sexos se
minar las necesidades del anciano. exponen en la tabla 28.3.
Tabla 28.1
Actividad Energía1 Proteínas Grasas Carbohidratos

física (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 2 180 34 65 1,0 68 327

Moderada 2 460 38 74 1,1 77 369
Intensa 2 730 42 82 1,3 85 410
1
Calculada para un peso corporal promedio de 65 kg en el sexo masculino.
Tabla 28.2
Actividad Energía1 Proteínas Grasas Carbohidratos

física (kcal) (kcal /kg) (g) (g/kg) (g) (g)
Ligera 1 180 34 56 1,0 58 282

Moderada 2 130 39 64 1,2 66 320
Intensa 2 350 43 71 1,3 73 353
1
Calculada para un peso corporal promedio de 55 kg en el sexo femenino.
Alimentación y nutrición en el adulto mayor 223
Tabla 28.3 o más en 1 mes; 7,5 % o más en 3 meses o 10 % o
más en 6 meses. Además, cualquier pérdida mayor
Vitaminas Masculino Femenino
que 5 kg es un indicador importante.
A (µg)1 800 700 − Índice de masa corporal. Es otra forma de eva-
D (µg)2 5 5 luar, desde el punto de vista antropométrico. Debe
E (mg)3 10 8
tenerse presente que la talla de los ancianos se to-
K (µg)4 65 5
C (mg) 60 60 mará con extremo cuidado y que, además, la pue-
B1 (mg)5 1,2 1,1 den afectar las deformidades óseas propias de la
B2 (mg)6 1,5 1,3 edad. No obstante, el índice de masa corporal −peso
Niacina (mg)7 17 15
en kg/talla en m2− y los valores de puntos de corte
B6 (mg) 2,2 2,0
B12 (µg) 3,0 3,0 sugeridos pueden ayudar a evaluar el estado
Ácido fólico (µg) 250 250 nutricional. Se plantea que un IMC de 18,5 kg/m2 o
menos, define deficiencia energética crónica; de 25 a
1
Equivalente de retinol (ER) = 1 µg de retinol = 6 µg de betacaroteno.
2
29,9 kg/m2, indica sobrepeso y mayor que 30 o igual,
Como colecalciferol: 10 µg de colecalciferol = 400 U de vitamina D.
3
1 mg de alfatocoferol = 1 equivalente de alfatocoferol. obesidad.
4
1 µg/kg de peso para mayores de 1 año de edad. − Examen físico. Se deben buscar signos clínicos fá-
5
0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. ciles de identificar como la queilosis y/o estomatitis
6
0,6 mg de rivoflavina/1 000 kcal. angular −déficits de vitaminas del complejo B−. Es-
7
0, 7 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg de niacina = 60 mg de
triptófano dietario. Se recomiendan 7 EN/1 000 kcal. tos signos son:
• Glositis: vitaminas del complejo B.
Las recomendaciones de ingestión diaria de mine- • Sequedad de los labios y baja eliminación de orina.
rales y oligoelementos en personas mayores de 60 años, • Falta de grasa subcutánea.
de ambos sexos, se presentan en la tabla 28.4. • Falta de masa muscular.
• Retención de líquidos −edema.
Tabla 28.4
Minerales Masculino Femenino

Recomendaciones
y oligoelementos1 para la alimentación
Calcio (mg) 800 800
Fósforo (mg) 800 800
Los principios que deben asistir la alimentación de
Magnesio (mg) 350 300 las personas mayores deben ser los siguientes:
Hierro (mg) 12 10 − Se deben tener en cuenta los factores geriátricos
Zinc (mg) 15 15 señalados: situación socioeconómica, defectos bu-
Yodo (µg) 150 150
cales, cambios digestivos, estado nutricional, pade-
Selenio (µg) 60 50
cimientos físicos asociados, etc.
1
Recomendaciones establecidas para un hombre de 65 kg de peso − La ración energética total debe conseguir el peso ideal.
y una mujer de 55 kg de peso, con actividad física moderada. − La alimentación debe ser rica en proteínas, mode-
rada en carbohidratos y relativamente baja en gra-
sas. Se recomiendan alimentos ricos en fibra: frutas
Indicadores de desnutrición y verduras.
en el anciano − Deben abundar los alimentos ricos en vitaminas y
minerales para evitar escorbuto, trastornos de osifi-
Los indicadores de desnutrición deben considerarse cación y anemias nutricionales. Leche, derivados lác-
sobre la base de los métodos disponibles en la atención teos, pescados, carnes, huevo, verduras y frutas
primaria de salud e incluyen: deben estar siempre presentes en la alimentación.
− Pérdida de peso significativa en un período. Este − No debe abusarse de los alimentos ricos en sodio
indicador es relativamente fácil de usar y solo re- −pan blanco, jamón, tocino, embutidos, pescados
quiere el peso del individuo. Una pérdida significati- secos y en conserva, mariscos, carnes saladas y
va de peso es equivalente a un descenso del 5 % ahumadas, mantequilla salada y conserva en general−
en especial si existe hipertensión u otra enferme- cos. En cualquier caso, una anamnesis dietética pue-
dad que lo justifique. de ser suficiente para establecer una suplementación
− La ingestión de agua debe ser suficiente. vitamínica que prevenga una posible carencia.
− Los alimentos deben prepararse bajo formas culi-
narias sencillas.
− Se mantendrá normal el ritmo de evacuación intes- Bibliografía consultada
tinal. Si no se consigue mediante una alimentación
adecuada −frutas, vegetales ricos en fibra, pan inte- Álvarez Sintes, R. (2005): Salud familiar; manual del promotor.
gral, mermelada, etc.− y ejercicio, debe recurrirse Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre,
al empleo de preparados de fermentos digestivos y Maracay. 2da ed. pp.81-6.
Jiménez Acosta S., R., Álvarez Sintes et al . (2001): Alimentación
laxantes. y nutrición. En Temas de Medicina General Integral (Alvarez
− Aunque no parece existir una necesidad especial de Sintes, R. et al). Ed. Ciencias Médicas, La Habana. p.143-146
vitaminas en las personas de edad avanzada, la pre- Martín Gonzáles I.C., D., Plasencia Concepción, y T.L., González
sencia de ciertas enfermedades o determinados fac- Pérez (2001): Manual de dietoterapia. Editorial Ciencias Médi-
cas, La Habana.
tores socioeconómicos limitan, a menudo, la variedad Rozovski, J. (1994): Nutrición en los ancianos. En La atención de
y calidad de los alimentos ingeridos. Ello supone los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS, Washing-
tener que recurrir al empleo de suplementos vitamíni- ton, D.C. (Publicación Científica, 546).
Atención prenatal 225
Violeta Herrera Alcázar
Características Regionalizada. Porque esta es la base para esta-

blecer la efectiva interrelación entre los distintos nive-
La atención prenatal será precoz, periódica, conti- les de atención, y lograr la máxima utilización de los
nua, completa, dispensarizada, integral, regionalizada, recursos y materiales disponibles. Se basa en el princi-
en equipo y con la participación activa de la comuni- pio de la atención escalonada.
dad. En equipo. Porque intervienen el médico y la en-
Precoz. Porque la captación ha de producirse antes fermera de familia −equipo horizontal de salud− y el
de las 14 semanas de gestación. grupo básico de trabajo.
Periódica. Porque la gestante es atendida por el Con participación de la comunidad. Porque los
equipo de salud, con la periodicidad que queda estable- integrantes de los consejos de salud garantizan la vin-
cida en esta metodología. culación entre las acciones del equipo de salud y la
Continua. Porque el médico y la enfermera de fa- comunidad, y viceversa. Estos pueden verificar el cum-
milia, atienden durante todo el embarazo a las gestantes
plimiento de las tareas y lograr la participación de sus
correspondientes a su territorio. Incluye las acciones
miembros en la solución de los problemas, tanto indivi-
que realiza en su terreno.
duales como colectivos, que intervienen en el proceso
Completa. Porque se cumple el esquema de aten-
salud-enfermedad.
ción establecido, con la calidad requerida para cada
una de las consultas. Cada gestante recibirá no menos
de 10 consultas durante su atención. Objetivos
Dispensarizada. Porque se registran y se dispen-
sarizan acciones a cada gestante de acuerdo con sus Se debe resaltar la importancia de la consulta
características −clasificación−, y se definen estrate-
preconcepcional integrada, también llamada de ries-
gias y atención especializada para los grupos de ries-
go preconcepcional y que debería realizarse unos
go. Con el subsistema del médico de familia que se
aplica nacionalmente, las gestantes se incorporan al meses antes de la concepción para evaluar posibles
grupo II de la dispensarización. riesgos, su disminución y su posible solución.
Integral. Porque considera unidos los aspectos pre- Los objetivos de la atención prenatal son los si-
ventivos, curativos, biológicos y sociales, así como las guientes:
condiciones del ambiente. 1. Para la madre:
a) Suministrar de atención preventiva y continua a Tabla 29.1

la salud.
Consultas Semanas de amenorrea
b) Mantener o incrementar la salud materna y la
capacidad de autocuidado para mejorar la propia Captación Antes de las 14
imagen antes, durante y después del embarazo. Segunda (evaluación) (IC-1) No más de 15 días después
Tercera Alrededor de las 18
c) Reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad ma- Cuarta Alrededor de las 22
ternas y también de intervenciones innecesarias Quinta (1ra. reevaluación) (IC-2) Alrededor de las 26
en el embarazo. Sexta Alrededor de las 30
d) Disminuir los riesgos la a salud antes de embara- Séptima (2da.
reevaluación) (IC-3) Alrededor de las 32
zos subsecuentes y más allá de los años fecun- Octava Alrededor de las 36
dos. Novena Alrededor de las 38
e) Promover el desarrollo de habilidades para la Décima (al término) (IC-4) Alrededor de las 40
crianza de los niños. IC: Interconsulta
2. Para el feto:
a) Reducir el riesgo de nacimientos antes del térmi-
no, CIUR y anomalías congénitas.
Primera consulta. Captación
b) Incrementar la salud fetal y disminuir la necesi-
dad de hospitalización prolongada después del na- La realizará el médico de familia o del sector y se
cimiento. procederá como sigue:
c) Promover crecimiento y desarrollo saludables. 1. Precisar si se trata de un caso de riesgo preconcep-
d) Reducir el riesgo de morbilidad neurológica, del cional.
desarrollo y otros. 2. Anamnesis general y obstétrica, incluye aspectos
e) Prevenir el riesgo de abuso y descuido del in- biosicosociales
fante, lesiones y enfermedades agudas y cróni- 3. Examen físico completo con énfasis en el examen
cas susceptibles de prevención. cardiovascular y respiratorio. Si la paciente tiene
3. Para la familia: afecciones asociadas de cualquier tipo, se debe inter-
a) Promover el desarrollo de la familia y la interconsultar, y se realizará el seguimiento conjunto con
relación positiva progenitores lactante. el especialista pertinente.
b) Reducir el número de embarazos no deseados. 4. Examen obstétrico que incluye:
c) Identificar y tratar trastornos de conducta que a) Examen con espéculo para ver los caracteres del
conduzcan al descuido del niño y la violencia fa- cérvix y tomar muestra de citología −si corres-
miliar. ponde de acuerdo con el Programa de diagnósti-
co precoz del cáncer cérvico uterino − y de
exudado vaginal −con el cultivo si es posible−, el
Cronología y conducta que se repetirá en cualquier otro momento si se
en la atención prenatal considera necesario. Se precisará la presencia de
durante el embarazo normal secreciones y sus características. Se proscribe la
toma sistemática de exudado endocervical duran-
Para el estudio de este tema se recomienda ver el te la gestación.
capítulo 39. Determinaciones genéticas. Enfermedad b) Tacto vaginal −sin introducir el dedo en el canal
prenatal. cervical− para constatar tamaño y característi-
Cada embarazada normal recibirá un mínimo de cas del útero y los anejos, la posición del cuello y
10 consultas hasta las 40 semanas de gestación su longitud en centímetros.
(tabla 29.1) y se le realizaran intervenciones específi- c) Examen de las mamas para detectar posibles
cas según corresponda (tabla 29.2). anomalías o enfermedades que pudieran afectar
Los procederes enunciados anteriormente en gene- la lactancia materna, y signos de embarazo.
ral se cumplen, pero puede haber variaciones, ya que 5. Control del peso y valoración ponderal, según talla
no son esquemáticos. (IMC).
Tabla 29.2
Proceder 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Historia clínica médica x

psicosocial actualizada x x x x x x x x x x
Examen físico general x
Presión arterial x x x x x x x x x x
Talla x
Peso x x x x x x x x x x
Índice de masa corporal x
Examen de mamas x x
Examen pélvico x
Examen cervical x x x
Complementarios
Hb. y Hto. x x x
Grupo sanguíneo x
Factor Rh x
Glicemia x x
Serología x x
Antígeno de superficie x x
HIV x x
Electroforesis de Hb. x
Parasitológicos heces fecales x
Orina x x x x x x x x x x
Exudado vaginal x x
Prueba citológica
(según programa) x
Alfafetoproteína x
Ultrasonografía x
6. Toma de tensión arterial. Segunda consulta. Interconsulta

7. Exámenes complementarios: parcial de orina para de evaluación
detectar bacteriuria asintomática, Hb. Hto. glicemia,
exámenes serológicos para investigar sífilis (VDRL) Será realizada, de conjunto, por el médico de asis-
y VIH 1 y 2 a la pareja, antígeno de superficie de tencia −médico de familia− y el Especialista del grupo
hepatitis B, grupo sanguíneo y factor Rh, electro- básico de trabajo −en obstetricia o medicina general−.
foresis de hemoglobina y parasitológico de heces Ellos pueden solicitar interconsultar con otro especia-
fecales. lista, si se considera necesario.
8. Remisión al estomatólogo. Se debe realizar dentro de los 15 días siguientes a la
9. La interconsulta con el psicólogo se efectuará se- captación. Ambos especialistas procederán de la for-
gún la necesidad individual. ma siguiente:
− Evaluación de los antecedentes familiares y perso-
Se debe citar a la gestante para la consulta de eva-
nales.
luación dentro de los 15 días siguientes, a fin de ser
− Análisis de los antecedentes obstétricos.
valorada por el especialista en obstetricia o en medici-
− Valoración nutricional.
na general integral.
La detección de una embarazada puede lograrse − Toma de tensión arterial.
espontáneamente, o por el personal de enfermería, las − Interrogatorio básico y exámenes físico general,
brigadistas sanitarias de la Federación de Mujeres cardiorrespiratorio y obstétrico. Este último incluirá
Cubanas, los trabajadores sociales, o por el propio tacto mensurador −sin atravesar el canal cervical−,
médico en labor de terreno o en el consultorio, y será examen pélvico para, de ser posible precisar carac-
citada a la consulta de captación. Esta será precoz si terísticas de la pelvis, y examen con espéculo. El
es antes de las 14 semanas, intermedia entre las 14 y especialista prestará mucha atención a la existen-
23 semanas, y tardía a partir de las 24 semanas. La cia de cambios inflamatorios locales o de secreciones
captación precoz permite el cumplimiento de otras ca- que sugieran una infección que alcance el canal cervi-
racterísticas importantes de la atención prenatal. cal, en cuyo caso impondrá tratamiento de acuerdo
con las características de la secreción. Si se sospe- − Toma de tensión arterial.

cha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, uroplas- − Altura uterina, palpación de partes fetales, así como
mas, peptococos o peptoestreptococos, Bacteroides existencia de movimientos (Fig. 29.2).
fragilis, trichomonas u otro germen −sobre todo − Explicar a la gestante cómo seguir patrón contráctil
anaerobio− se indicará tratamiento con metroni- normal.
dazol después de las 14 semanas por vía oral du- − Indicar hemoglobina, hematócrito, serología, glice-
rante 10 días: 250 mg cada 8 h. Si se demuestra mia, parcial de orina y antígenos de superficie B y C.
Chlamydia trachomatis o no hay respuesta al − Continuar la indicación de antianémicos y dar orien-
metronidazol, se indicará eritromicina: 250 mg cada taciones generales.
6 h por 7 a 10 días. Debe tratarse al compañero − Chequear si está inmunizada con toxoide tetánico e
sexual. indicar reactivación, si es necesario.
− Evaluación de los complementarios indicados. − Comprobar asistencia a estomatología, psicología u
− Indicar antianémicos por vía oral, así como dar orien- otras especialidades o referirla, si es necesario.
taciones generales sobre dieta, higiene del embara-
zo y lactancia.
− Indicar la alfafetoproteína para ser realizada entre
las 15 y 17 semanas de gestación.
− Si se cataloga de riesgo, se indican las investigacio-
nes de acuerdo con el criterio médico, y el especia-
lista definirá la estrategia a seguir: nivel de atención
especializado, periodicidad, etc.
− Se realizarán actividades encaminadas a desarrollar
el Programa de maternidad y paternidad concientes.
− Indicar de nuevo un análisis parcial de orina. Se
clasificará a la gestante como normal o con riesgo.
Tercera consulta
Se efectúa alrededor de las 18 semanas. Se debe
valorar integralmente la evolución de la gestante:
− Efectuar interrogatorio básico y examen físico ge-
neral que incluye peso.
− Chequear la tensión arterial.
− Evaluar la altura uterina (Fig. 29.1)
− Indicar ultrasonografía del programa y orientar rea- Fig. 29.1. Esquema del crecimiento uterino según semanas
de gestación.
lizarlo alrededor de las 22 semanas.
− Continuar la indicación de antianémicos por vía oral
y dar orientaciones generales sobre el embarazo.
Quinta consulta. Interconsulta
− Indicar análisis parcial de orina.
de reevaluación
Cuarta consulta Se efectúa alrededor de las 26 semanas. Será reali-
zada, como toda interconsulta, por el médico de asis-
Generalmente se efectúa alrededor de las 22 semanas: tencia −médico de familia− y el especialista del grupo
− Valorar resultados de ultrasonografía −si ya se lo básico de trabajo −en obstetricia o medicina general− o
realizó−, la alfafetoproteína, y los demás comple- por la persona de mayor calificación en el área de sa-
mentarios indicados −pueden haber sido evaluados lud. Se procederá como sigue:
ya por el médico en actividades de terreno u otras. − Analizar los resultados de los exámenes complemen-
− Interrogatorio básico, y examen físico que incluye tarios realizados hasta el momento, para hacer valo-
peso y buscar presencia de edemas. ración integral de la paciente, y decidir estrategia y
nivel posterior de atención. Evaluar parámetros del
ultrasonido realizado.
− Revalorar la curva de peso ganancia de peso desde
la primera consulta y valoración ponderal inicial.
− Valorar la curva de tensión arterial. Considerar la
presión arterial basal de la paciente.
− Evaluar el crecimiento de la altura uterina. Tener en
cuenta la talla, el peso y el panículo adiposo de la
paciente.
− Realizar interrogatorio básico y examen físico que
incluye el peso y buscar presencia de edemas.
− Chequear tensión arterial.
− Examinar altura uterina, presentación, situación,
posición, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.
− Hacer énfasis en los signos de alarma del parto
pretérmino.
− Realizar:
• Examen con espéculo para visualizar cuello uteri-
no y sus características, así como la presencia de

secreciones.
• Tacto vaginal mesurador si es necesario −sin in-
troducir el dedo en el canal cervical− que busque

características del cuello −posición y longitud−; y
de la pelvis −ángulo subpúbico, espinas ciáticas, Fig. 29.2. Maniobra de Leopold.
promontorios y partes blandas. − Colocar espéculo de acuerdo con la anamnesis o
− Valorar ingreso en el hogar materno, en las áreas signos y síntomas encontrados. Valorar la presencia
rurales, si hay riesgo de prematuridad. de secreción vaginal e imponer tratamiento adecuado.
− Desarrollar actividades del Programa de materni- − Efectuar examen de mamas −puede ser antes o
dad y paternidad concientes. Orientar sobre la pre- después−, pero debe hacerse en este último trimestre.
paración psicofísica para el parto. − Indicar análisis parcial de orina y hemograma.
− Precisar fecha de la licencia prenatal. − Desarrollar actividades del Programa de materni-
− Indicar análisis parcial de orina. dad y paternidad concientes y lactancia materna,
− Continuar tratamiento con antianémicos y dar orien- explicar de nuevo el patrón contráctil normal y el
taciones generales. número de movimientos fetales por hora.
− Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas − Verificar la ingestión de antianémicos y dar orienta-
las anotaciones necesarias en el carnét obstétrico. ciones generales.
Sexta consulta Séptima consulta. Interconsulta

Se efectúa alrededor de las 30 semanas: Se efectúa alrededor de las 32 semanas:
− Valorar los resultados de los complementarios indi- − Valorar los resultados de los complementarios indi-
cados en la consulta anterior. cados en la consulta anterior.
− Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que
incluye peso y buscar presencia de edemas. incluye peso y buscar presencia de edemas.
− Chequear tensión arterial. − Valorar curva de tensión arterial, y resultado del test
− Realizar examen obstétrico que incluye: altura de Gant.
uterina, situación, presentación, posición, movilidad − Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina,
de la presentación, auscultación de la frecuencia car- situación, presentación, posición, movilidad de la pre-
díaca fetal y tono uterino. sentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.
− Precisar patrón contráctil y signos de alarma del par- − Ordenar análisis: hemograma y parcial de orina.
to pretérmino. − Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.
− Valorar el uso de maduración pulmonar fetal.
− Indicar análisis parcial de orina.
− Desarrollar actividades del Programa de materni- Décima consulta. Interconsulta
dad y paternidad concientes. Instruir sobre pródro-
mos y síntomas de parto, así como de los cuidados Se efectúa alrededor de las 40 semanas:
del puerperio, del recién nacido y la lactancia. − Valorar los resultados de los complementarios.
− Orientar sobre la Licencia de maternidad a las − Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que
34 semanas −con excepción de embarazo múltiple a incluye peso y buscar presencia de edemas.
las 32 semanas. − Chequear tensión arterial y buscar signos y sínto-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo.
− Realizar examen obstétrico que incluye: altura
Octava consulta uterina, situación, presentación, posición, movilidad
de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono
Se efectúa alrededor de las 36 semanas:
uterino.
− Valorar los resultados de los complementarios.
− Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Pro-
− Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que
grama de maternidad y paternidad concientes, así
incluye peso y buscar presencia de edemas.
como cuidados perinatales y del recién nacido.
− Chequear tensión arterial y buscar signos y sínto-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo. − Indicar análisis de orina.
− Realizar examen obstétrico que incluye: altura − Indicar antianémicos y dar orientaciones generales.
uterina, situación, presentación, posición, movilidad − Hacer la referencia a la Consulta de gestante a tér-
de la presentación, frecuencia cardíaca fetal y tono mino en el hospital. En nuestro país esta consulta se
uterino. brinda en los hospitales, lo que no exime a su médi-
− Precisar si existe descenso de la altura uterina y las co de familia del seguimiento del caso. En el hospi-
características del patrón contráctil, así como sig- tal, la embarazada que evoluciona normal puede ser
nos de infección urogenital. seguida hasta las 42 semanas, a partir de la cual
− Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Pro- debe ser ingresada.
grama de maternidad y paternidad concientes, así
como cuidados perinatales y del recién nacido.
− Ordenar análisis parcial de orina. Consulta hospitalaria de gestante
− Indicar antianémicos y dar orientaciones generales. a término
− Se realizará por el especialista en obstetricia desig-
Novena consulta nado.
Se efectúa alrededor de las 38 semanas: − Valorar los resultados de los complementarios.
− Valorar los resultados de los complementarios. − Interrogatorio básico, y examen físico que incluye
− Efectuar interrogatorio básico, y examen físico que el peso y buscar la presencia de edemas.
incluye peso y buscar presencia de edemas. − Toma de tensión arterial.
− Chequear tensión arterial y buscar signos y sínto- − Examen obstétrico que incluye: altura uterina, situa-
mas de enfermedad hipertensiva del embarazo. ción, presentación, posición, movilidad de la presen-
− Realizar examen obstétrico que incluye: altura uterina, tación, auscultación de la frecuencia cardíaca fetal
situación, presentación, posición, movilidad de la pre-
y tono uterino. Precisar correspondencia entre ame-
sentación, frecuencia cardíaca fetal y tono uterino.
− Precisar si existe descenso de la altura uterina y las norrea y edad gestacional clínica.
características del patrón contráctil, así como signos − Indagar y orientar sobre pródromos de parto, así
de infección urogenital. como cuidados del puerperio y del recién nacido.
− Indagar y orientar sobre pródromos del parto, Pro- − Indicar, si es posible, estudio de bienestar fetal de
grama de maternidad y paternidad concientes, así forma ambulatoria −cardiotocografía no estresada
como cuidados perinatales y del recién nacido. e índice de líquido amniótico.
− Valorar realizar tacto vaginal o examen con espéculo En el medio rural debe cumplirse también la visita
de acuerdo con los síntomas. Realizar la evaluación mensual, salvo situaciones especiales.
general por ultrasonografía. Cuando se considere necesario, puede realizarse la
− Valorar necesidad de ingreso en el hospital o no. actividad de interconsulta en el propio terreno.
Consulta de las 42 semanas Ingreso en el hogar

− Se realizará por el especialista de obstetricia a Debe fomentarse esta acción siempre que se cum-
cargo de la consulta. plan estas tres condiciones:
− Cumplimentar cuidadosamente los aspectos relacio- − Que sea una afección tratable de forma ambulatoria.
nados en la consulta de las 41 semanas. − Que existan las condiciones mínimas en el hogar.
− Ingreso hospitalario si realmente tiene 42 semanas. − Que pueda ser visitada a diario por el médico.
Interconsultas En el medio rural, sobre todo en áreas de montañas,

se valorará cada situación en particular, y se actuará
Durante el embarazo, la gestante será evaluada por de acuerdo con las posibilidades de cada lugar.
el personal especializado cuatro veces como mínimo, y
podrá ser valorada adicionalmente tantas veces como
el médico de asistencia lo entienda necesario.
Las interconsultas se realizarán de preferencia en Cabezas Cruz, E., V. Herrera Alcázar, M. Ortega Blanco y A.S.
el propio consultorio del médico de la familia, entre el Santisteban (1998): Procederes en obstetricia y ginecología
médico de asistencia y el especialista designado. para el Médico de la Familia. Editorial Ciencias Médicas, La
Habana.
MINSAP. Cuba (1997): Programa nacional de salud materno
Terreno infantil. Ministerio de Salud Pública, La Habana.
Dickerson, V.M., y Ch. Ronald (1999): Embarazo normal y aten-
El equipo básico de salud −médico y/o enfermera− ción prenatal. En Tratado de Obstetricia y Ginecología. Danforth
que trabajan en un medio urbano, deben visitar mensual- David. Editorial Interamenricana, México D.F. 8 edn.
mente a todas las gestantes y evaluar las condiciones MINSAP (1997): Manual de diagnóstico y tratamiento en obstetri-
que la rodean, así como el cumplimiento de las orienta- cia y perinatología. Metodología de la Atención Prenatal. Edi-
ciones médicas. torial Ciencias Médicas, La Habana, pp. 35-46.
Indira Barcos Pina

Fernando Domínguez Dieppa
Puericultura Puericultura prenatal

Concepto, acciones y objetivos Es la consulta que se realiza durante el embarazo,
entre las 26 y 28 semanas de edad gestacional, para
La cultura del cuidado es muy importante para al-
preparar a la futura madre sobre cuestiones referen-
canzar la salud familiar integral. La puericultura se
tes al cuidado del niño próximo a nacer. En ella se
deriva de puer −niño− y cultura −cultivo o cuidado−,
por tanto es entendida como la crianza y orientación analizan los elementos siguientes:
de los niños, y sus acciones están dirigidas a la promo- − El valor de la lactancia materna exclusiva hasta los
ción, prevención, protección, curación y rehabilitación 6 meses y complementada hasta 1 o 2 años, según
para lograr un óptimo crecimiento y desarrollo y llegar diferentes autores.
a ser un adulto sano. Sus objetivos son: − La importancia de la Consulta de puericultura
− Brindar atención integral privilegiando las acciones posnatal para el futuro desarrollo de su niño.
y actividades de prevención y fomento de la salud, − La diarrea transicional del recién nacido.
tanto física, como mental y emocional. − La importancia de que su hijo duerma en posición
− Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del niño o de decúbito prono.
adolescente. − Desde la etapa prenatal el médico de la familia de-
− Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los
berá conocer la fecha probable de nacimiento del
problemas de salud que puedan surgir.
− Prevenir o disminuir problemas futuros.
niño, por lo que estará pendiente e informado de su
− Orientar a los padres en el cuidado y atención de ocurrencia.
sus hijos, y a estos en su autocuidado. − Siempre que sea posible el médico participará en el
parto.
Etapas
Puericultura posnatal
Para cumplir los objetivos expresados, se estructu-
ra en dos etapas o períodos: Se clasifica según la edad del niño en:
1. La puericultura prenatal. − Del recién nacido. Se extiende desde el nacimiento
2. La puericultura posnatal. hasta los 28 días de edad.
Atención al niño 233
− Del lactante. Comprende desde los 28 días hasta el 3 500 g; realmente el 95 % de los niños a término,
año de edad. estará entre 2 500 g y 4,2 kg de peso, es decir, entre
− De niños preescolares. Se extiende desde 1 hasta 5,5 y 9,5 lb. Son clasificados como recién nacidos con
4 años de edad. peso bajo los de menos de 2 500 g y como macrosó-
− De niños escolares. Comprende desde los 5 hasta micos, los de peso superior a 4 000 g. Obviamente el
los 9 años de edad. peso al nacer está influido por diversos factores, entre
− Atención a adolescentes. Desde 10 a 19 años. los que deben citarse la duración de la gestación, la
nutrición materna, la talla de los padres, el sexo y las
Las características biopsicosociales de cada una de
afecciones maternas que interfieran de algún modo con
las etapas se podrán consultar en la Parte IV, capítulo
el buen funcionamiento placentario.
19. Crecimiento y desarrollo. Detección de los retra-
sos en el desarrollo. En la primera semana de vida, los recién nacidos
Las acciones y los controles se programarán de disminuyen de peso y se considera dentro de los lími-
acuerdo con la edad del niño o adolescente y se desa- tes normales una disminución entre el 5 y el 10 %.
rrollará en cada acápite y capítulo en particular, res- Luego, en el período neonatal, aumentan a un ritmo de
pectivamente. 145 a 225 g/sem, es decir, entre 6 y 8 oz. La pérdida
inicial de peso puede ser explicada en relación con el
gasto calórico, frente a la ingestión de calorías que es
Puericultura del recién nacido aún pobre, porque la madre le aporta calostro en los
primeros 3 días, que si bien es cierto que es rico en
Son muy importantes las acciones en este período, proteínas y anticuerpos, presenta un valor energético
ya que en esta etapa se consolidan los cambios pro- inferior a la leche materna propiamente dicha.
ducidos durante el parto y continúa la adaptación al La talla promedio está entre 48 y 52 cm, con una
medio extrauterino. Se manifiestan los problemas del media de 50 cm a las 40 semanas; el 95 % de los
pretérmino, del bajo peso al nacer, del trauma obstétri- recién nacidos a término estará comprendido entre los
co, los problemas nutricionales y de la alimentación, 46 y los 56 cm.
digestivos, hematológicos, urogenitales, umbilicales, en
La circunferencia cefálica al término de la gesta-
la piel, en los tegumentos y en los ojos. La inmadurez
ción debe medir alrededor de 34 a 35 cm, aunque se
funcional de sistemas y aparatos −inmunológico,
enzimático, y hemostático− determina un mayor riesgo considera normal con un rango de 32 a 37 cm.
de padecer alteraciones como consecuencia de las El cráneo estará modelado en mayor o menor gra-
agresiones del medio ambiente, principalmente las in- do, según el tipo de presentación, y es marcadamente
fecciones. así en los hijos de madres primíparas, pero redondeado
Sus objetivos fundamentales son: y sin modelaje alguno en las pelvianas y en los niños
− Evaluar el bienestar del recién nacido y pesquisar nacidos por una cesárea que se ha realizado al inicio
anomalías congénitas, traumas del nacimiento o del trabajo de parto. Con elevada frecuencia se palpa-
problemas médicos adquiridos. rán cabalgados los parietales, uno sobre el otro, en la
− Evaluar el desarrollo físico y neuromuscular del presentación cefálica, así como la bolsa serosanguínea
recién nacido en relación con su edad gestacional. o caput sucedaneum, que no es más que una infiltra-
− Tranquilizar a los padres acerca de variaciones be- ción edematosa en el área craneal más afectada por el
nignas y comunes en el examen físico y el compor- tipo de presentación, la que desaparece en las prime-
tamiento del recién nacido, y, cuando corresponda,
ras 12 a 16 h, sin ninguna secuela. El tamaño de la
confirmarles la salud satisfactoria del niño.
− Promover la autoconfianza de los padres en el cui- fontanela anterior es de 2 a 3 cm como promedio, pero
dado del niño. puede llegar a alcanzar de 4 a 5 cm de diámetro. La
tensión fontanelar es más importante que el tamaño,
para valorar alteraciones de la presión intracraneana.
Atención al recién nacido La presencia de craneobates es un hallazgo normal,
normal cuando está circunscrita a zonas pequeñas y cercanas
a las suturas.
Se considera un neonato a término cuando ha naci- La facies del recién nacido a término es casi siem-
do entre las 37 y 42 semanas de gestación. El peso pre edematosa, las orejas poseen un cartílago fuerte y
promedio, a las 40 semanas, está entre los 3 200 y los regresan al instante cuando se les doblan, los ojos
resultan difíciles de explorar, hay respuesta de parpa- luxación congénita de la cadera, que es la malforma-
deo ante la luz intensa, el color del iris es generalmente ción musculoesquelética más frecuente de la niña en
gris y varía en las primeras semanas. Existe, en la Cuba.
mayoría de los neonatos, algún grado de hemorragia La piel es suave, de mediano espesor y de color
subconjuntival; así como pequeñas hemorragias rosado, que se oscurece cuando el niño llora de forma
retinianas. El puente nasal está deprimido; algún grado intensa; es común la acrocianosis, fundamentalmente
del llamado aleteo nasal puede verse en los primeros en las primeras 72 h, cuando no se acompaña de otros
días de la vida, sin que este hecho aislado signifique síntomas. Pueden apreciarse petequias en el sitio de la
una dificultad respiratoria. presentación y son por lo general vistas en la cara y en
En la boca se observa, en la unión del paladar duro el cráneo, con zonas violáceas, casi siempre en los
con el blando, un grupo de dos a tres cúmulos de restos casos de circulares apretadas al cuello. Después de
epiteliales que se denominan perlas de Epstein. La pasadas entre 24 y 48 h aparecen, a menudo, unas
protrusión de la lengua puede verse impedida, en algún lesiones eritematosas en la cara, el tronco y los miem-
grado, cuando existen frenillos sublinguales. Una len- bros, con un centro blanquecino, en forma de pápulas,
gua engrosada y que protruye con facilidad hace pen- que se denominan eritema tóxico o urticaria neonatal
sar en las variadas causas de macroglosia −cretinismo, y no requieren tratamiento, pues desaparecen de for-
síndrome de Beckwith, etc.−. La presencia de dientes, ma espontánea. También se manfiestan angiomas
fundamentalmente los incisivos medios inferiores, se planos o hemangiomas capilares superficiales en la
registra con una incidencia de 12 000 nacimientos, son nuca, párpados y la frente. La mancha mongólica, que
pobres en esmalte y no dificultan la succión, tienden a consiste en una zona de color azul oscuro, a veces de
aflojarse y desprenderse con facilidad. bordes difusos y otras veces de bordes caprichosos y
El cuello es corto, sin tumoraciones palpables ni por lo general localizada en la parte baja de la espalda,
pliegues. se considera una variante normal en nuestro medio.
En el tórax predomina el diámetro anteroposterior, El vérnix o unto sebáceo presente al nacimiento, pero
el pezón está pigmentado, con un borde que hace relie- en menor cantidad que en el prétermino, no se apre-
ve. El botón mamario será mayor que 0,5 cm en uno o cia con facilidad después de realizarse el aseo del
ambos lados. Las mamas se irán ingurgitando, tanto en neonato.
niñas como en niños, a partir del 3er. día, hasta el final Pasadas las primeras 24 a 48 h, la piel toma un color
de la 2da. semana y, en ocasiones, producen una se- amarillo, al igual que las mucosas, fenómeno conocido
creción parecida al calostro denominada tradicional- como ictericia fisiológica que tendrá su mayor intensi-
mente «leche de brujas». Debe recomendarse la no dad entre el 4to. y 6to. días, y desaparecerá al final de
palpación excesiva, pues esto facilita la aparición de la 1ra. semana.
mastitis y en algunos casos hasta la abscedación. También a partir del 3er. día comienza a producirse
El apéndice xifoides del esternón protruye en el epi- la descamación fisiológica de la piel, y es más evidente
gastrio y es motivo de preocupación de la familia, pero al nivel del tronco y de los miembros inferiores.
es intrascendente. El abdomen es globuloso, como de La respiración del niño a término normal es de tipo
batracio y sigue los movimientos de la respiración, puede diafragmática e irregular, y se modifica fácilmente con
ser palpable el hígado hasta 2 cm por debajo del rebor- el llanto y el sueño; se acepta como una frecuencia
de costal, así como una punta del bazo. El cordón respiratoria normal entre 30 y 60 veces/min.
umbilical deberá ser examinado con frecuencia para La percusión del tórax es de poca utilidad. Al auscul-
comprobar la existencia de dos arterias y una vena −el tarse, parece que la inspiración y la espiración son de
cordón se desprende normalmente entre el 6to. y el igual duración y en las primeras horas existen estertores
10mo. días−. La hernia umbilical es común en nuestro húmedos finos que se denominan estertores de
medio y casi nunca requiere tratamiento, pues desapa- desplegamiento.
rece cuando el niño tiene entre 1 y 2 años. La circulación fetal, a partir del momento del naci-
Los miembros son cortos en relación con el tronco, miento, sufre importantes variaciones, porque los pul-
las uñas alcanzan el borde del lecho ungueal o lo reba- mones, al expandirse, inician la ventilación y demandan
san. La planta de los pies está cubierta de pliegues mayor cantidad de sangre −solo recibían el 12 % del
gruesos y profundos en su totalidad. La maniobra de gasto cardíaco y la placenta el 50 %−. Aumenta la
aducción de caderas o la maniobra de Ortolani es un resistencia vascular periférica, con incremento también
proceder que se realiza de rutina para descartar la de presiones en la aorta, en el ventrículo izquierdo y en
la aurícula izquierda. Se cierra el foramen oval. En el La emisión de orina tiene lugar in utero, fundamen-
pulmón expandido se inicia así la disminución de la re- talmente en la segunda mitad de la gestación. Al nacer,
sistencia vascular. El ductus arterioso deja de funcio- muchos niños realizan la primera micción y esto pasa
nar y con posterioridad ocurre su cierre anatómico. En inadvertido; es frecuente que tarde de 24 a 36 h en
el transcurso de tantos y variados cambios hemodiná- emitir orina otra vez, pues resulta escasa la diuresis en
micos, no será raro, pues, auscultar soplos, fundamen- las primeras 48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de
talmente sistólicos, de baja intensidad, que son las micciones aumentan progresivamente, y en la 2da.
considerados como funcionales, transitorios y care- semana orinan alrededor de 20 a 25 veces/día; el volu-
cen de importancia. En realidad, los soplos en algunos men es variable y está en función de la cantidad
niños con severas y complejas cardiopatías congéni- de líquido ingerido y la diuresis promedio es de 50 a
tas, en muchas ocasiones, no son audibles hasta la 100 mL/kg/día. En los primeros, la orina puede tener
2da. o la 3ra. semanas. La presión sistólica es de una coloración rojiza, con aspecto terroso, debido a la
65 mmHg y puede llegar a ser hasta de 90 mm Hg al presencia de cristales de uratos, lo que, en ocasiones,
final de la 1ra. semana. La frecuencia cardíaca se con- es mal interpretado como hematuria neonatal. El riñón
sidera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. Los del recién nacido es capaz de concentrar la orina, pero
pulsos femorales débiles sugieren coartación aórtica y no con la eficiencia del riñón adulto.
si se palpan saltones, persistencia del conducto ar- Los genitales externos del recién nacido a término
terioso. masculino se caracterizan por ser escrotos pigmentados
La función digestiva y la absorción intestinal son con múltiples arrugas, testes descendidos o en el canal
relativamente buenas, en general; el alimento óptimo inguinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que
resulta, sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato desaparece espontáneamente en el primer año. Las
a término digiere bien las proteínas de la leche, los hembras presentan labios mayores pigmentados, que
disacáridos, en especial, la lactosa, y casi no tolera las cubren los menores. A través de la vulva fluye una
grasas. Están deficitarias la amilasa y la lipasa pan- secreción viscosa, adherente, de color blanquecino,
creáticas. Al ingerir el alimento deglute también aire mucoide y hacia el 4to. o el 5to. días hay un sangramiento
en cantidades variables, por lo que después de la toma vaginal que se considera como colofón de la llamada
puede expulsar de 5 a 10 mL de leche en forma de crisis genital, la cual es secundaria al influjo hormonal
regurgitación o como pequeño vómito, al expulsar el materno posparto.
gas deglutido, lo que se observa en general en las pri- La volemia del niño se ha calculado como corres-
meras 3 o 4 semanas. pondiente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al
Las heces fecales del feto y del recién nacido se 8 % de su peso corporal. Así un neonato de 3 kg posee
han denominado meconio. La primera deposición en el de 255 a 260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de
neonato ocurre, casi siempre, en las primeras 24 h, sangre; esto equivale a una pérdida de 500 mL en el
pero algunos niños totalmente normales se demoran sujeto adulto. La hemoglobina promedio es de 18 a
desde 2,5 a 3 días para ello, aunque es más la excep- 20 g % y se considera su límite inferior en 14,5 g % y
ción que la regla. Son estas heces meconiales −de co- el superior en 22 g %; el hematócrito es normal, de 50 a
lor verde brillante, viscosas y adherentes− restos de 65 vol %. El 80 % de la hemoglobina es de tipo fetal,
líquido amniótico, y de fermentos digestivos, moco, que posee mayor avidez por el oxígeno. Los leuco-
bilis, epitelios descamados, pelos deglutidos, mucopo- citos pueden oscilar normalmente entre 6 y 22 000,
lisacáridos y bilirrubina. con predominio de los neutrófilos. Las plaquetas son
Después del 3er. día, el niño alimentado con leche superiores a las 100 000/mm.3
materna presenta en el 95 % de los casos deposicio- El tono muscular está aumentado en el recién naci-
nes denominadas diarreas transicionales, que son en do normal a término. Sus movimentos espontáneos son
número de 6 a 12 por día y se producen después de amplios y realizados por los cuatro miembros en esta-
ingerir el alimento, de forma explosiva, de color amari- do de vigilia; se alterna la flexión con la extensión. Se
llento, líquidas. A pesar de ello, el estado de hidratación observan los temblores ligeros y no significan ninguna
del niño es normal y mantiene la vitalidad adecuada. afección. Si persisten y son intensos, sugieren al ex-
Cuando se han indicado fórmulas de leche de vaca, las plorador la posibilidad de descartar alteraciones
deposiciones son más consistentes, de color amarillo metabólicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero
grisáceo y hay tendencia a la constipación. también pueden ser expresión de irritación cerebral.
Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse positivo en un solo lado, debe hacer pensar en parálisis
que es capaz de responder ante la luz intensa con par- branquial superior del lado en que no hay el movimien-
padeo y que posee visión de bultos. La audición, com- to descrito.
pleja de explorar en la clínica, puede evidenciarse desde Magnus o tónico del cuello. Al girarle la cabeza
las 24 h de nacido, en que ya es capaz de girar la cabe- hacia un lado, unos minutos después adopta actitud de
za hacia la voz de la madre. Distinguen los olores fuer- esgrimista, pues estira los miembros superior e inferior
tes de los más suaves, y los sabores dulce, salado, hacia donde mira, y flexiona los del otro lado.
amargo y ácido, fundamentalmente. Marcha. Al colocarlo en posición vertical sobre un
Hay un conjunto de reflejos característicos en esta plano duro, realiza movimientos como si estuviera
etapa, algunos de los cuales son indispensables para el deambulando, es decir, sube y baja alternadamente
mantenimiento de la vida. Estos reflejos se pueden cada pie.
agrupar en tres subdivisiones: Prehensión. Al colocársele en la palma o en la planta
1. Los que desaparecen antes de los 2 meses: un objeto duro, se produce un cierre o flexión brusco
a) Incurvación del tronco. de los dedos.
b) Reflejo de extensión cruzada. Cardinal, de orientación, de hociqueo o de bús-
c) Natatorio. queda. Al estimular la comisura de los labios o la me-
2. Los que desaparecen antes de los 4 o 5 meses: jilla, gira la cara y lleva los labios hacia el lado explorado.
a) Moro. También sobre la base del tono y de la postura, se
b) Magnus. ha descrito una serie de signos que resultan útiles al
c) Marcha. evaluar la edad gestacional o maduración de determi-
3. Duración más tardía: nado paciente. Son, entre otros: el rebote de las pier-
a) Prehensión palmoplantar −hasta los 6 meses. nas, el rebote de los brazos, el ángulo pedio, el ángulo
b) Cardinal o de hociqueo −hasta 1 o 1,5 años. poplíteo, la maniobra talón-oreja, el signo de la bufan-
c) Respuesta tipo Babinski −hasta los 2 años. da, el sostén cefálico y la suspensión ventral, que junto
a las características externas permiten, por sistemas
de puntaje, la valoración del grado de madurez alcan-
Exploración de los reflejos zado in utero.
Puede concluirse que, desde el punto de vista
Incurvación del tronco. Se coloca al niño sobre la
neurológico, es útil atender los factores que son capa-
mano del observador en decúbito prono y se sostiene
ces de provocar alteraciones neurológicas, entre los
por el abdomen, se estimula un lado de la columna con
que pueden incluirse la prematuridad, el bajo peso, los
un dedo del explorador y el niño se inclina al lado esti-
mulado. partos distócicos, la asfixia perinatal y ciertas anoma-
Extensión cruzada. Con el niño en decúbito supi- lías congénitas, y de este modo obtener evaluaciones
no, se hace tracción del talón o el pie sobre la cuna o la neurológicas seriadas para la detección precoz de al-
mesa, entonces extiende la otra pierna por el borde teraciones neurológicas y facilitar la orientación tera-
interno de la que se tiene fijada, como si rechazara la péutica oportuna, aplicando técnicas de estimulación
mano del explorador. temprana.
Natatorio. Es cuando al colocar al neonato en de-
cúbito prono y se procede a impulsarlo ligeramente
hacia delante, este realiza movimientos con miembros
Atención al recién nacido
superiores e inferiores como si estuviese nadando. pretérmino y de bajo peso
Moro o reflejo del abrazo. Se obtiene de diversas
maneras: bien al sostenerlo por los miembros superio- El término prematuro ha sido utilizado hace mucho
res y soltándolo suavemente sobre la cuna, dando una tiempo en la medicina y solo ha servido para causar
palmada o moviendo bruscamente la cuna. En un pri- confusión. Verdaderamente debe hablarse de recién
mer tiempo, hay abertura de ambos brazos, luego nacido pretérmino y de recién nacido de bajo peso; se
aducción de estos sobre la línea media, como abrazan- identifican como pretérmino a los que nacen antes de
do, seguido de llanto vigoroso, aunque no siempre cons- las 37 semanas de gestación y con la segunda denomi-
tante este último elemento. Este reflejo traduce la nación se abarcan a los que hayan nacido a término o
integridad del sistema nervioso central y cuando está no, con peso inferior a 2 500 g. El índice de bajo peso
expresa en tanto por ciento el número de neonatos de Características clínicas y biológicas
bajo peso. Los países desarrollados poseen índices de del recién nacido pretérmino
bajo peso inferiores al 6 % y de dicho total, aproxima-
damente, las dos terceras partes son pretérmino. Desde el punto de vista antropométrico, las carac-
Así, aunque dos neonatos pesen menos de 2 500 g, terísticas difieren según la edad gestacional; la propor-
si uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferencia- ción entre la longitud del tronco y los miembros es mayor
rán no solo en las posibles complicaciones del período que en los niños a término.
neonatal, sino también en la evolución posterior, ya que El cabello no es grueso, resulta difícil separar uno
su crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por ende, de otro, es fino como pajuza. La oreja está constituida
por escaso cartílago, lo que dificulta su retorno a la
no podrán ser sometidos a valoraciones con iguales
posición normal una vez que se le flexiona sobre su eje
criterios para su crecimiento físico y desarrollo, porque longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abun-
esto podría acarrear errores diagnósticos y de manejo. dante lanugo. Las areolas están pobremente pigmen-
Para conocer la verdadera edad gestacional de un tadas y no hacen relieve, y el botón mamario es menor
recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos, que 0,5 cm.
estos últimos resultan solo de utilidad limitada dada su El color de la piel es rosado uniforme, su textura es
complejidad. Los métodos clínicos basados en las ca- fina y suave, y en los pretérmino inmaduros −menores
racterísticas externas y neurológicas, por medio de sis- de 30 semanas− la piel es de aspecto gelatinoso, de un
temas de puntajes, casi siempre, son los más difundidos color rojo intenso. La transparencia de los vasos abdo-
y utilizados. minales es más evidente en el pretérmino que en el
niño a término.
Se ha relacionado el parto pretérmino con la edad
Los genitales de la niña se caracterizan por la
muy joven de la madre, la sucesión rápida de los em-
protrusión de los labios menores, ya que los labios ma-
barazos, la dilatación permanente del cuello uterino y yores no cubren bien el introito; en tanto que en los
con distintas enfermedades o complicaciones del em- varones los escrotos están poco pigmentados, con es-
barazo. casas arrugas y los testículos no están totalmente des-
El crecimiento intrauterino retardado se ha relaciona- cendidos.
do con la desnutrición materna, factores ambientales Los pliegues plantares son escasos y se observan
o sociales, la pobreza y distintos factores socioeconó- más en el tercio anterior. Las uñas están poco desa-
micos. En ocasiones, puede ser considerado como un rrolladas y no alcanzan el borde del lecho ungueal.
efecto generacional. Son poco activos, con tono muscular disminuido y
reflejo de succión pobre o ausente. La postura en de-
El hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino
cúbito es con menos flexión de los miembros que en el
como en el crecimiento intrauterino retardado.
niño a término. Obviamente su respuesta neurológica
Así, existe un conjunto de factores que pueden re- depende de la madurez alcanzada in utero.
sultar causantes de recién nacidos de bajo peso, entre Las principales afecciones del recién nacido pre-
los cuales los más detectados en Cuba son: término son:
− Embarazo en la adolescente. − Asfixia perinatal.
− Desnutrición en la madre: peso inferior a 100 lb, ta- − Hipotermia.
lla inferior a 150 cm, bajo peso para la talla y ganan- − Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalce-
cia insuficiente de peso durante la gestación. mia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
− Hábito de fumar. − Enfermedad de la membrana hialina.
− Hemorragia intraventricular.
− Antecedentes de niños con bajo peso.
− Persistencia del conducto arterioso.
− Abortos previos provocados.
− Anemia.
− Hipertensión durante el embarazo.
− Infecciones connatales y adquiridas.
− Incompetencia istmicocervical.
− Embarazos gemelares. La leche materna es el alimento de preferencia, la
− Anemia. que se suministra por diferentes técnicas al neonato
− Sepsis cervicovaginal. hasta que tiene suficiente madurez en su reflejo de
succión para ser colocado directamente al seno ma- adecuada en el período neonatal. Si el grado de desnu-
terno. El aporte calórico a través de dicho alimento trición es ligero y se trata de un recién nacido a térmi-
natural se va incrementando en la medida en que la no con buena succión, puede nutrirse directamente al
tolerancia digestiva así lo permita. pecho. En niños con succión débil, se recomiendan di-
El pronóstico a corto y a largo plazos depende de versos procederes de alimentación para suministrar
las complicaciones perinatales. Al evaluarse el neurode- leche materna con suplementos o sin ellos y se valora-
sarrollo, deberá considerarse con su edad gestacional rá estrechamente su evolución nutricional. Cuando se
corregida durante los primeros 2 años de vida. trata de un niño hipotrófico a término, su mayor capa-
La participación de la madre en los cuidados del cidad gástrica permite volúmenes mayores de leche
pretérmino, desde los primeros momentos de la vida, en cada toma, si se le compara con un niño de igual
tiene gran utilidad y facilita una mejor evolución, a peso pero pretérmino.
través de la estimulación temprana, en estos niños de En general, el pronóstico es mejor en los asimétricos
alto riesgo. que solo tienen poco peso para su edad gestacional,
pero tienen talla y circunferencia cefálica apropiadas.
Cuando se trata de un pretérmino con crecimiento
Características clínicas y biológicas intrauterino retardado, el riesgo de morbilidad y morta-
del recién nacido hipotrófico lidad es doble, y también hay en ellos una alta inciden-
cia de malformaciones congénitas.
Por definición, un recién nacido hipotrófico es aquel Es importante que la madre participe, desde el inicio
cuyo peso está por debajo de la segunda desviación de la vida, en los cuidados dispensados a su hijo, con la
estándar para su edad gestacional, aunque ya cuando finalidad de adiestrarla y permitirle que no se sienta
está por debajo del 10 percentil de la curva de creci- extraña ni ajena ante este en el momento del alta, pues
miento intrauterino existe un retraso moderado. El cre- esto favorece su recuperación a través de una esti-
cimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier mulación temprana bien orientada.
momento de la gestación, por lo que un recién nacido Como resumen, puede afirmarse que tanto los recién
hipotrófico o con crecimiento intrauterino retardado nacidos pretérmino como los hipotróficos a término tie-
(CIUR) puede ser a término o no. nen, en los primeros días de vida, las causas básicas de
Son considerados simétricos o proporcionados los muerte siguientes:
que presentan afectación de peso, talla y circunferen- − Infecciones: connatales y adquiridas.
cia cefálica, en tanto los que tienen afectadas una o − Asfixia perinatal.
dos de dichas variables se denominan asimétricos o despro- − Insuficiencia respiratoria: enfermedad de membra-
porcionados. Los posibles trastornos clínicos dependen na hialina o síndrome de aspiración meconial.
de la severidad de la malnutrición y sus causas. En − Hemorragias intraventricular y pulmonar.
general en el CIUR existe un aumento de la morbilidad − Malformaciones congénitas letales.
y la mortalidad neonatales.
Las principales afecciones del recién nacido hipo- La perinatología contemporánea ha permitido una
trófico son: mayor supervivencia de estos neonatos de alto riesgo,
− Asfixia perinatal. con menor número de complicaciones y secuelas a
− Síndrome de aspiración meconial. largo plazo. No obstante, la prevención de la prema-
− Hipertensión pulmonar persistente neonatal. turidad y de la malnutrición intrauterina es lo funda-
− Hipotermia. mental para una menor mortalidad neonatal, y una
− Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalce- menor morbilidad a corto y a largo plazos.
mia e hiperbilirrubinemia.
− Policitemia e hiperviscosidad.
− Malformaciones congénitas. Atención a las alteraciones
− Infecciones prenatales −grupo TORCH− y perina- en el período neonatal
tales.
La mayoría de los recién nacidos egresan del hospi-
Los requerimientos hídricos son mayores que los del tal materno entre las 48 y 72 h de vida, pero son varias
recién nacido normal a término, así como las calorías las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el niño
necesarias para que pueda lograr una ganancia de peso se encuentra ya en su casa.
A continuación se exponen los principales proble- Los trastornos de la alimentación tienen especial
mas por los que son atendidos los neonatos a nivel pri- relevancia, cuando se comprueba que están afectando
mario, y cómo deben ser enfocados por el médico de la evolución del peso; sin embargo, estos trastornos
familia para evitar, en lo posible, la progresión de afec- pueden ser muy agudos y, en ese caso, deben ser eva-
ciones potencialmente invalidantes y frecuentemente luados aun antes de que aparezca el descenso de peso.
letales.
Problemas digestivos
Problemas nutricionales
de la alimentación La persistencia de deposiciones meconiales esca-
sas obliga a pensar en un cuadro oclusivo no diagnos-
En ocasiones, al evaluarse la evolución del peso, se ticado con anterioridad, ya que el neonato a partir del
detecta una disminución excesiva en los primeros 7 a 5to. al 7mo. días de vida tiene deposiciones amarillas,
10 días de vida −mayor que el 10 % del peso al nacer o líquidas, con olor peculiar y en número de 10 a 15 al
un incremento inadecuado, pasado dicho período. Debe día, que son diferentes de otras diarreas patológicas.
revisarse la alimentación y buscar si existe: Presentan buen estado general, aspecto saludable y
− Falta de avidez. buena avidez por el alimento. Sin embargo, esto puede
− Succión débil. inquietar a la madre y resulta indispensable tranquili-
− Agotamiento al succionar. zarla, explicándole lo benigno y fisiológico de esta alte-
− Llanto por hambre. ración.
La constipación, es decir, la demora en defecar hasta
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, 4 o 5 días, también puede ser considerada como nor-
con historia previa de alimentación sin dificultad, debe- mal en un recién nacido alimentado con lactancia ma-
rá descartarse: infección, alteraciones metabólicas con- terna exclusiva, sobre todo hacia finales del primer mes
génitas o adquiridas y trastornos neurológicos. de vida. No obstante, en casos con este síntoma más
La succión débil puede estar relacionada con la precoz, deberá descartarse una insuficiente alimenta-
prematuridad o con las afecciones antes mencionadas, ción y el megacolon agangliónico.
si la succión fue vigorosa antes. Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy
La prematuridad puede ser también la causa de un pequeña cantidad, pueden considerarse normales. Si
agotamiento al succionar, pero las cardiopatías congé- son frecuentes y en cantidad significativa, deben ser
nitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia vistas como expresión de reflujo gastroesofágico y tra-
cardíaca también pueden provocar dicho síntoma. tarlas oportunamente; se comenzará por evaluar la téc-
Cuando el neonato llora por hambre, descartadas nica de alimentación para corregirla, si fuera necesario.
obviamente otras causas de llanto, es necesario revi- Los cólicos se observan con mucha frecuencia y
sar la técnica de lactancia materna, así como la cali- pueden deberse a múltiples causas: errores dietéticos,
dad y frecuencia de las micciones y las deposiciones; circunstancias ambientales que provocan tensión en el
valorar la producción láctea de la madre, y el estado
niño, marcada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a
de salud física y psíquica de esta, con el objetivo de
menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
determinar la necesidad real de iniciar una lactancia
explicar; algunos los denominan cólicos vespertinos,
mixta o no.
porque el dolor aparece casi siempre al atardecer. En
Si el niño recibe lactancia artificial, es necesario re-
visar el método de preparación de la leche: cantidad general, se ven en un niño que estando aparentemente
de tomas al día, cantidad de leche por cada toma y bien durante el día, comienza con llanto agudo entre
garantizar que la fórmula tenga 20 cal/30 mL (1 oz). las 6:00 y las 10:00 p.m. La cara se enrojece, frunce el
La revisión minuciosa de la cantidad y calidad de la entrecejo y estira los miembros inferiores. No se co-
alimentación es muy importante, si la evolución del peso noce su causa, existen muchas hipótesis para tratar de
ha sido inadecuada. Debe garantizarse un aporte de explicarlos, aunque son un trastorno benigno que se
líquidos y elementos nutritivos indispensables, en todos alivia espontáneamente y desaparece a los 3 meses
los casos. Evolutivamente se pesará al paciente todas de edad. Ante los cólicos deben descartarse todas las
las semanas, para valorar el acierto de las medidas otras causas de llanto en el recién nacido, así como eli-
tomadas. minar el factor etiológico de estos, si fuera detectado.
La presencia de vómitos obliga a indagar sobre las precipitación de cristales de urato, lo que carece de
características de estos: si son verdosos y abundantes importancia.
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, Puede haber secreción blanquecina y sangramiento
para diagnóstico causal y tratamiento oportuno, en una genital en las niñas durante la primera semana de vida
institución de nivel secundario. Existen varias causas producto de la llamada crisis genital, lo que es comple-
clínicas y menos frecuentemente quirúrgicas; dentro tamente normal. Si existieran malformaciones genitales
de estas últimas, está la estenosis hipertrófica congé- que hagan sospechar la posibilidad de genitales ambi-
nita del píloro que aparece entre la 4ta. y 6ta. semanas guos, debe valorarse al paciente con especialistas en
de vida, en ocasiones antes aun; se ve con más fre- urología y en endocrinología, para precisar su causa,
cuencia en varones. Los vómitos son «en proyectil» y ya que si hay signos de deshidratación, vómitos y otras
pospandriales, con ausencia de bilis, y, a menudo, con- alteraciones sistémicas se pensará en hiperplasia
ducen a la deshidratación. adrenal congénita.
Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se de-
sarrollan como un tejido único. Al nacer, el prepucio se
Problemas hematológicos halla adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta
fusión deja de existir espontáneamente. A veces 5 o
La presencia de sangramiento digestivo, del muñón 10 años después del nacimiento o más ocurre una se-
umbilical y en sitios de punturas previas en recién na- paración completa entre el glande y el prepucio, que
cidos sanos en la primera semana de vida, hará sospe- puede ser entonces retraído. Esto sucede así, de modo
char una enfermedad hemorrágica primaria por déficit espontáneo, durante las erecciones que ocurren desde
de vitamina K, aunque habrá que descartar otras afec- el nacimiento o aun en etapa fetal. La no retracción
ciones. En nuestro medio, es excepcional dicha causa, fácil del prepucio no debe considerarse como algo anor-
dada la profilaxis que se realiza en casi todos los mal, sino que se debe esperar, pues en algún momento
neonatos con la administración intramuscular de vita- se producirá. No debe forzarse. La separación del pre-
mina K al momento del nacimiento. La hematemesis y pucio del glande es en cada niño de modo diferente.
la melena aisladas pueden ser por deglución de sangre Puede ser antes del nacimiento, pero rara vez sucede
así. Puede tomar semanas, meses o años. Normalmente
materna.
se separarán alrededor de los 5 años, aunque puede
La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
ser incluso en plena adolescencia.
vista clínico, desde el alta de la maternidad hasta los
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe la-
10 días de vida. En los recién nacidos con lactancia
varse por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia
materna exclusiva, pueden registrarse valores altos de atrás el prepucio puede dañar el pene, causa dolor,
bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos entre los sangramiento y después, probablemente, dará lugar a
5 y 10 días de vida. Es importante valorar con algún adherencias.
especialista en neonatología, para decidir la conducta,
en aquellos niños con ictericia evidente en el dorso de
las manos y de los pies, en quienes la ictericia se Problemas umbilicales
incrementa de manera ostensible y en los casos en que
se acompañare de otras alteraciones tales como: pre- La caída del cordón umbilical debe producirse antes
maturidad, bajo peso, descenso excesivo de peso en la de los 14 días. Si esto no ocurre así, debe pensarse que
primera semana, trastornos de la alimentación o signos el retraso en la caída puede deberse a un hipotiroidismo
sugestivos de infección. congénito.
En todos los neonatos con ictericia, se deberá ga- El eritema periumbilical y la secreción purulenta
rantizar de modo especial una adecuada alimentación, umbilical son signos de onfalitis; esta requiere trata-
y se vigilará que la diuresis y las deposiciones sean miento local y, en muchas ocasiones, antibioticoterapia
suficientes. por vía parenteral, por lo que el paciente debe ser hos-
pitalizado.
La salida de líquido o la humedad mantenida en el
Problemas urogenitales ombligo pueden deberse a la presencia de fístulas o a
la persistencia de conductos fetales −onfalomesentérico
En los primeros días de vida, la orina puede dejar o uraco−. En estos casos, es obligada la interconsulta
una mancha de color rojo ladrillo en el pañal por con el cirujano pediatra.
Problemas en piel y tegumentos Los signos de infección se pueden dividir en cuatro
grupos y tienen la peculiaridad de no ser específicos,
Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcu- pues se pueden deber a otras causas. No obstante,
táneo son relativamente frecuentes en el neonato. El hasta que no pueda precisarse otro origen, siempre que
impétigo es causado casi siempre por estafilococos y estén presentes, se sospechará que son producidos por
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, una infección grave y se debe proceder en correspon-
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento dencia con ello.
es tópico con antibiótico local, a menos que sea muy Los grupos de signos sugestivos de infección neo-
generalizado; en este caso, se indicará antibiótico es- natal son:
pecífico contra el estafilococo, como son: oxacilina, − Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En
cloxacilina o dicloxacilina. ambos casos, se descartará la vestidura inadecuada
Las infecciones que afectan el tejido celular subcu- del paciente con respecto a la temperatura ambien-
táneo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en tal; la falta de líquido −por administración escasa−
el neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es co- puede provocar una elevación de la temperatura.
mún, deben ser evaluadas con un neonatólogo para En estos casos al corregir la causa, desaparece la
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser distermia.
hospitalizado. Si la alteración de la temperatura persiste o se repite,
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, el recién nacido deberá ser valorado en un centro
de color algo azulado o grisáceo en zonas de la espalda especializado para diagnóstico y tratamiento.
y a veces de la cara, que son expresión de la necrosis − Trastornos de la alimentación. Ya fueron expre-
adiposa neonatal; esta se debe a compresiones exter- sados anteriormente: falta de avidez y succión dé-
nas ejercidas sobre esas zonas con lesión del tejido bil. Estos pueden acompañarse de vómitos y/o
celular subcutáneo y evolucionan espontáneamente diarreas.
hasta su desaparición. − Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimien-
Ante un recién nacido irritable, siempre se buscará tos anormales referidos, somnolencia, pobre respues-
la presencia de signos flogísticos para descartar la pota a estímulos, hipertonía o hipotonía.
sibilidad de osteoartritis séptica. La somnolencia, cuando no se evidencia durante la
valoración del paciente, debe motivar un interroga-
torio minucioso y la búsqueda de otros signos, antes
Problemas oculares de clasificarla como anormal.
De manera similar se procederá con la irritabilidad,
La presencia de secreción ocular debe ser tratada que se presenta en un neonato totalmente sano y no
con lavados oculares de agua hervida o con solución está acompañada de otros signos clínicos.
salina fisiológica a temperatura ambiental, cada 4 o 6 h Los trastornos del tono muscular, la pobre respues-
precedidos por 1 min de masajes infralagrimales. En ta a estímulos y los movimientos anormales obligan
caso de que la secreción sea amarilla o francamente a la interconsulta del paciente con personal espe-
purulenta también se indicará un colirio antibiótico, des- cializado en afecciones neonatales.
pués de realizarse cada lavado ocular, por un período − Trastornos de la coloración. La cianosis distal y
de 5 a 7 días. Si hay epífora o secreción escasa persis- el livedo reticular pueden deberse a exposición a un
tente en un solo ojo, se sospechará la obstrucción del ambiente frío. Si se acompañan de otros signos o se
conducto lacrimonasal y entonces es necesaria la hacen persistentes, adquieren importancia como sig-
interconsulta con el oftalmólogo. nos de posible infección. La ictericia terrosa o «su-
cia» y la palidez se identifican como signos más
tardíos de infección neonatal.
Infecciones neonatales
El diagnóstico precoz de infección en el recién naci-
La sospecha de una infección mayor en el recién do contribuye a un tratamiento más oportuno, que es
nacido obliga a su remisión a un centro especializado. necesario para disminuir la posibilidad de complicacio-
Obviamente, los antecedentes perinatales desfavora- nes y la mortalidad en este período de la vida. Es muy
bles y la existencia de enfermedades neonatales pre- importante el tratamiento de sostén y una adecuada
vias, incrementan la relevancia de cualquier signo selección de antimicrobianos en el manejo de estas in-
sugestivo de infección. fecciones neonatales.
Atención a lactantes, Las características biopsicosociales de cada una de

las etapas se podrán consultar en la Parte IV, Cap. 19.
preescolares y escolares
Concepto y clasificación Valoración sanitaria
Los niños comprendidos entre los 28 días y los 9 Aplicando el enfoque clínico epidemiológico y so-
años de edad se clasifican en: cial por intermedio de la dispensarización comienza la
− Lactantes. Desde los 28 días hasta el año de edad. atención integral a estos grupos de edades. Las etapas
− Preescolares. Desde 1 hasta 4 años de edad. son las siguientes:
− Escolares. Desde los 5 hasta los 9 años de edad. − Confección o actualización de la historia de salud
familiar para detectar la presencia del lactante, pre-
Particularidades en las etapas escolar y/o escolar en la familia y la comunidad.
− Control médico periódico para determinar factores
Lactantes. Continúa el proceso de adaptación a la de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la
vida extrauterina en el seno de la familia. Es un perío- salud.
do de crecimiento y desarrollo acelerados que requie- − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo
re de un soporte adecuado de nutrientes. Son frecuentes acciones preventivas y promocionales en salud.
los trastornos digestivos agudos y crónicos, así como − Incorporación a círculos de lactantes y pioneros pro-
las infecciones respiratorias que pueden tener una re- movidos por el médico y enfermera de familia, y
percusión desfavorable sobre el estado nutricional lle- sustentados por los factores de la comunidad inte-
grados en el consejo de salud o no.
vando al lactante a la desnutrición.
Preescolares. Es un período de crecimiento y de-
Al aplicar el enfoque clínico epidemiológico y so-
sarrollo más lento, por lo que se producen cambios en
cial, se tendrán en cuenta los elementos siguientes:
la ingestión de alimentos si lo comparamos con la eta-
− Factores de riesgo.
pa anterior. Se presenta la anorexia fisiológica, que,
− Morbilidad.
como su nombre lo indica, es un hecho normal y como
− Mortalidad.
tal debe comunicárseles a los padres para evitar ansie-
dad, preocupación y hábitos incorrectos de alimenta-
Factores de riesgo. Entre las diferentes situacio-
ción que por lo general llevan a la obesidad. Hay gran nes de riesgo se pueden mencionar cuatro grupos:
desarrollo psicomotor con el que se logra un aumento 1. Alto riesgo:
de las posibilidades de trasladarse y relacionarse con a) Bajo peso al nacer: < 2 500 g en los primeros
el medio que rodea al niño. Se perfeccionan las habili- 6 meses.
dades motoras y es rápido el aprendizaje. Son frecuentes b) Edad gestacional: hasta 33 semanas.
los accidentes, los trastornos digestivos agudos, las in- c) Gemelar o más.
fecciones respiratorias y ciertas enfermedades malig- d) Desnutrición.
nas como la leucemia y algunos tumores. También son e) Antecedentes de enfermedad aguda grave.
comunes la epilepsia, las enfermedades alérgicas, y el f) Antecedentes de enfermedad crónica.
parasitismo intestinal. g) Abandono de la lactancia materna en el menor
En países subdesarrollados, la alta incidencia de de 3 meses.
enfermedades infecciosas y parasitarias, unido al aporte h) Enfermedades diarreicas y respiratorias fre-
insuficiente de nutrientes, son responsables de altos cuentes.
índices de desnutrición. 2. Riesgo social:
Escolares. Los primeros años son relativamente a) Bajo nivel de escolaridad de la madre.
estables y terminan con el estirón preadolescente. Se b) Bajo nivel socioeconómico.
produce un gran desarrollo de la capacidad intelectual c) Madre adolescente.
y de la actividad física. Son frecuentes las infecciones d) Madre soltera.
respiratorias, los accidentes, la glomerulonefritis difu- e) Embarazo no deseado.
sa y la fiebre reumática. f) Otros que el equipo de salud considere.
3. Riesgo menos grave: Tabla 30.3
a) Peso al nacer: 2 500 a 3 000 g.
Enfermedad < 1 año 1-14 años
b) No lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.
c) Crecimiento inestable. Fiebre tifoidea - 3
4. Otros riesgos: Meningitis meningocóccica 1 6
a) Hábito de fumar o fumador pasivo. Meningococcemia - 5
Sarampión - -
b) Obesidad. Rubéola - -
c) Malos hábitos alimentarios. Varicela 388 17 910
d) Sedentarismo. Hepatitis viral aguda 42 10 930
e) Consumo de alcohol o drogas. Parotiditis 1 98
Mononucleosis infecciosa 5 181
f) Riesgo de accidentes. Tos ferina - -
g) Deserción escolar. Tétanos - -
h) Condiciones ambientales insalubres, margina- Tuberculosis - 11
les y poco seguras. Casos notificados/100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea - 0,1
i) Inadecuado empleo del tiempo libre. Meningitis meningocócica 0,8 0,3
Meningococcemia - 0,2
Morbilidad y mortalidad. Están relacionadas con Sarampión - -
Rubéola - -
las características de estas edades.
Varicela 298,4 874,0
Morbilidad. En las tablas 30.1 y 30.2 aparecen las Hepatitis viral aguda 32,3 533,4
atenciones médicas por enfermedades diarreicas y res- Parotiditis 0,8 4,8
piratorias agudas en niños, y la prevalencia en niños Mononucleosis infecciosa 3,8 8,8
Tos ferina - -
dispensarizados por algunas enfermedades, según edad Tétanos - -
y sexo en nuestro país en el año 2005. Tuberculosis - 0,5
Tabla 30.1 Datos provisionales (2005).
Edad Diarreicas Respiratorias Mortalidad. Las principales causas de muerte para

agudas agudas estas edades, en nuestro país, aparecen en las tablas
Número Tasa Número Tasa
30.4 −menores de 1 año−, 30.5 −menores de 1 a 4 años−
< 1 año 114 793 882,9 369 545 2 842,3 30.6 −menores de 5 a 14 años.
1-4 187 038 336,2 1 069 020 1 921,8 Tabla 30.4
5-9 79 282 113,7 638 276 915,4
Edad menores de 1 año
Datos provisionales (2005). Causas 1970 1980 2004 2005*
Tasa por 1 000 habitantes.
Número de defunciones
Ciertas afecciones originadas
Tabla 30.2
en el período perinatal 3 562 1 289 326 302
Malformaciones congénitas,
Grupos Diabetes Hipertensión Asma deformidades
de edad mellitus arterial y anomalías cromosómicas 907 552 214 192
M F Total M F Total M F Total Influenza y neumonía 1 202 221 34 31
Sepsis - 91 15 27
<1 0,0 - 0,0 - - - 28,2 26,3 27,3 Enfermedades del corazón 40 45 11 19
1-4 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 114,7 01,8 08,5 Tasa 1 000/nacidos vivos
5-9 0,4 0,3 0,4 0,1 0,1 0,1 163,2 45,2 54,5 Ciertas afecciones originadas
en el período perinatal 15,0 9,4 2,6 2,5
M: masculino F: femenino. Malformaciones congénitas,
Datos provisionales (2005). deformidades
y anomalías cromosómicas 3,8 3,9 1,7 1,6
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
Influenza y neumonía 5,1 1,6 0,3 0,3
Sepsis - 1,6 0,1 0,2
En la tabla 30.3 se recoge la incidencia de algunas Enfermedades del corazón 0,2 0,3 0,1 0,2
enfermedades de declaración obligatoria en la niñez y Datos provisionales (2005).
adolescencia tardía, como datos provisionales del año En los años 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumonía
2005. hipostática. Se excluye la estadística del menor de 28 días.
Tabla 30.5 fuerza» y, por tanto, el médico puede variar la frecuen-

cia de estas consultas.
Edad (1-4 años)
Causas 1970 1980 2004 2005 *
En la valoración pediátrica, la mayor parte de los
Número de defunciones autores recomiendan las siguientes acciones en el ca-
lendario de visitas: interrogatorio profundo al niño, en
Accidentes 197 143 61 49 caso de proceder, y a los padres, tutores o represen-
deformidades
tantes. Es importante registrar el nombre del informa-
y anomalías cromosómicas 104 61 39 38 dor o de otras personas del ámbito doméstico que
Tumores malignos 86 59 34 24 participen en el desarrollo del proceso de atención
Influenza y neumonía 218 80 6 20 médica integral al niño.
Meningitis bacteriana 52 28 8 10
Tasa /10 000 habitantes de 1 a 4 años
El interrogatorio no debe dejar de incluir:
Accidentes 2,0 2,1 1,1 0,9 − Historia pre, peri, posnatal.
Malformaciones congénitas, − Historia del desarrollo.
deformidades − Antecedentes de actividad/rendimiento.
y anomalías cromosómicas 1,1 0,9 0,7 0,7
Tumores malignos 0,9 0,9 0,6 0,4 − Enfermedades de la infancia.
Influenza y neumonía 2,2 1,2 0,1 0,4 − Vacunaciones.
Meningitis bacteriana 0,5 0,4 0,1 0,2 − Medicaciones.
− Alergias.
Datos provisionales (2005).
En los años 1970 y 1980 no se incluye la bronconeumonía − Afecciones o daños graves a la salud −enfermedad,
hipostática. lesión o accidentes.
− Antecedentes patológicos familiares.
Tabla 30.6 − Historia psicosocial.
Edad (1-4 años)
Causas 1970 1980 2004 2005 * El examen físico, es muy práctico, por sistemas y
Número de defunciones no debe dejar de incluir el general: el estado de salud
general, la capacidad para realizar las actividades de
Accidentes 262 412 110 123
Tumores malignos 128 132 72 67
la vida diaria acordes con la edad, los cambios de peso,
Malformaciones la presencia de fiebre, fatiga, o síntomas generales. A
congénitas, deformidades continuación se examinarán los sistemas:
y anomalías cromosómicas 63 63 29 22 − Pulmonar.
intencionalmente 15 73 7 9 − Cardiovascular.
Enfermedades del corazón 16 8 5 9 − Neurológico.
Tasa por 100 000 habitantes de 5 a 14 años − Gastrointestinal.
Accidentes 13,3 18,2 7,0 8,2
− Endocrino.
Tumores malignos 6,5 5,8 4,6 4,5
Malformaciones − Hematológico.
congénitas, deformidades − Musculoesquelético.
y anomalías cromosómicas 3,2 2,8 1,8 1,5 − Renal/urinario.
intencionalmente 0,8 3,2 0,6 0,6 − Reproductor.
Enfermedades del corazón 0,8 0,4 0,4 0,6 − Tegumentario.
− Ojo, oído, nariz y garganta.
Datos provisionales (2005).
− Psicológico.
Intervención En la valoración es muy importante la determina-

ción de peso, talla, circunferencias cefálica y torácica,
En la atención a estos grupos de edades es muy visión, audición, estado dental, tensión arterial, describir
importante la dispensarización, ya que esta nos va a la postura, cualquier deformidad de la columna vertebral,
permitir determinar las visitas de control y seguimiento el tórax o las extremidades, tics nerviosos, tartamudez,
en la consulta y el hogar. Debemos recordar que la hábito de comerse las uñas y cualquier alteración psi-
dispensarización no es rígida, no es una «camisa de cológica.
La indicación y frecuencia de hemograma y orina Tabla 30.7
es recomendada por algunos autores e instituciones,
Grupo dispensarial Número de evaluaciones
aunque no así por otros.
niños menores de 5 años
La vacunación, es muy importante y, se hará según
las particularidades y esquemas de cada país. Ver par- I. Supuestamente sano
te IV, capítulo 20. Vacunación/inmunización. Menor de 3 meses 1 semanal
Se darán orientaciones sobre lactancia materna, Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
(2 consultas y 1 terreno cada mes)
desarrollo psicomotor, nutrición, salud bucodental, ac- Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
tividad física, prevención de accidentes, exposición al Preescolar de 1 a 4 años 1 trimestral
sol, humo del cigarro y drogas, entre otros. II. Con riesgo
Menor de 3 meses 1 semanal
Las medidas preventivas estarán dirigidas hacia los Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
accidentes, los problemas nutricionales, las infeccio- Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
nes, los trastornos del desarrollo físico y psicomotor Preescolar de 1 a 4 años 1 trimestral
y la deficiencia de los cuidados familiares, en general, y III. Enfermo
Recién nacido 1 semanal
maternos, en particular. Menor de 3 meses 1 semanal
Los controles se realizarán según corresponda de Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
acuerdo con la dispensarización. En estos siempre se Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
Preescolar de 1 a 4 años 1 trimestral
hará una valoración del riesgo facilitando la pesquisa IV. Deficiente-discapacitado
de enfermedades ocultas. En las tablas 30.7 y 30.8 se Recién nacido 1 semanal
expone la frecuencia mínima de evaluaciones estipula- Menor de 3 meses 1 semanal
Lactante de 3 a 6 meses 3 mensuales
da en la Carpeta metodológica para la APS en Cuba. Lactante de 7 a 12 meses 2 mensuales
En este documento se dan facultades al médico de Preescolar de 1 a 4 años 1 trimestral
familia para planificar acciones de salud, manteniendo
un correcto equilibrio entre consultas y terrenos, y con
ello influir, de forma importante, en la reducción de la Tabla 30.8
morbilidad y mortalidad.
La puericultura permitirá realizar un correcto regis- Grupo dispensarial (escolares) Número de evaluaciones
tro y seguimiento de cada niño. Los objetivos funda-
mentales son, entre otros, los siguientes: I. Supuestamente sano 2 anuales
II. Con riesgo
1. En el lactante: Riesgos priorizados: hábito de 3 anuales
a) Evaluar la recuperación del niño del proceso fumar, hiperlipidemia, obesidad,
del nacimiento. sedentarismo, suicidio, accidente
Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
b) Evaluar la evolución del niño durante este pe- III. Enfermo
ríodo de rápido crecimiento e intensos progre- Enfermedades priorizadas: 3 anuales
sos en su desarrollo. cardiopatía isquémica, enfermedad
c) Evaluar el ajuste de la familia al nuevo niño y la cerebrovascular, hipertensión arterial,
cáncer, asma bronquial, diabetes
calidad de las relaciones entre este y sus fami- mellitus, alcoholismo, demencia,
liares. enfermedad de Parkinson e insuficiencia
d) Orientar alimentación, inmunizaciones, normas renal crónica
Con otras enfermedades que 2 anuales
de higiene, etc. el equipo considere
2. En el preescolar: IV. Deficientes-discapacitados 2 anuales
a) Evaluar los progresos del niño durante este pe-
ríodo de elevada actividad motora y rápida emer-
gencia de habilidades en el lenguaje. d) Guiar las bases para una relación independien-
b) Orientar las vacunas y procedimientos de te entre el niño y el médico o enfermera de
pesquisaje correspondientes a esta etapa. familia.
c) Evaluar en los preescolares de mayor edad su 3. En el escolar:
preparación y madurez para el inicio de la es- a) Evaluar el estado general de salud en este pe-
cuela. ríodo de crecimiento lento y estable.
b) Orientar las inmunizaciones y procedimientos Clohorty, J.P., y A.R. Stark (1998): Manual of neonatal care.
de pesquisaje correspondientes a la etapa. Lippincott-Raven Press, Philadelphia. 4th edn.
c) Evaluar el ajuste del niño a la escuela. Córdova Vargas, L. (2004): Práctica pediátrica en Cuba. En Pedia-
d) Evaluar el funcionamiento social del niño. tría (De La Torre Montejo, E. y otros). Editorial Ciencias Mé-
e) Evaluar en los escolares de mayor edad la apa- dicas, La Habana.
rición de signos puberales y explicar a niños y Dueñas, E. (2000): Neonatología. En Colección Pediátrica. Edito-
rial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 5.
familiares los cambios que se avecinan.
Gallego Machado, B.R. (2005): Objetivos de la consulta de
f) Promover una relación independiente entre el
puericultura. Grupo de atención integral al niño y adolescente
niño y el médico y enfermera de familia. sanos, La Habana.
g) Promover en el niño el autocontrol de hábitos Jasso, I. (1995): Neonatología práctica. Editorial El Manual Mo-
saludables relacionados con la dieta, el ejerci- derno, México, D.F. 4th. edn.
cio, la seguridad, etc. Jordán Rodríguez, J.R. (2004): Promoción y prevención de la sa-
lud. En De La Torre Montejo, E. y otros. Pediatría Editorial
Ciencias Médicas, La Habana, tomo 2.
Bibliografía consultada Kliegman, R.M. (1996): El feto y el recién nacido. En Behrman, RE;
Kliegman, RM y Arvin, AM. Nelson. Tratado de Pediatría Edito-
Álvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Pro- rial Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid, 15a. edn. volumen1.
motor. 2da. ed. 3ra. reimpresión. Maracay. Ed. MSDS/
MINSAP. Cuba (2005): Anuario estadístico de salud. Editorial
IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre.
American Academy of Pediatric. The American College of Ciencias Médicas, La Habana.
Obstetricians and Gynecologists (1997): Guidelines for MINSAP. Cuba (2001): Carpeta Metodológica para la APS. Edi-
perinatal care. APP/ACOG, Illinois. 4th edn. torial Ciencias Médicas, La Habana.
Atención al adolescente 247
Indira Barcos Pina

Concepto − Adolescencia tardía. Entre 15 y 19 años. En esta

fase se presenta el período que se conoce como
La adolescencia es una etapa de trascendental im- «juventud», que se desarrolla entre 15 y 24 años de
portancia en la vida del ser humano, es una período edad.
entre la niñez y la edad adulta que se inicia con los
cambios puberales y se caracteriza por profundas trans- Otros autores prefieren considerar tres etapas de la
formaciones biológicas, psicológicas y sociales, muchas adolescencia:
de ellas generadoras de crisis, conflictos y contradic- − Temprana. Entre 10 y 14 años.
ciones. No es solamente una fase de adaptación a los − Intermedia. Entre 15 y 16 años.
cambios corporales, sino de grandes determinaciones − Tardía. Entre 17 y 19 años.
hacia una mayor independencia psicológica y social.
No existen parámetros precisos para establecer
cuando se inicia o termina la adolescencia. La OMS Particularidades de las etapas
adopta una propuesta basada en límites cronológicos y
considera adolescente a toda persona que cumplió los Adolescencia temprana. Ocurren cambios biológi-
10 años y aún no ha cumplido los 20. cos, como aquellos que interesan al aparato reproductor,
y se desarrollan los caracteres sexuales secundarios.
En ambos sexos aparece el vello puviano. En la hembra
Clasificación comienza la telarquia, y el crecimiento y desarrollo de
los órganos sexuales internos; y en el varón el aumen-
La adolescencia, como ya se dijo, es una etapa com-
to testicular, los cambios de color y arrugamientos
pleja y dentro de ese rango cronológico el desarrollo es
escrotales, y el crecimiento del pene. Como conse-
diferente en cada adolescente, por lo que son significati- cuencia de las transformaciones en los órganos sexua-
vamente marcadas las diferencias biológicas y psico- les se produce también un influjo hormonal generador
lógicas, de manera tal que considerar este grupo de de impulsos psicosexales. En este período surgen, ade-
edad como un «bloque» es incorrecto. más, la necesidad de independencia, la impulsividad, la
Por lo tanto, se han propuesto las subdivisiones o labilidad emocional, las alteraciones del ánimo y la bús-
fases siguientes: queda de solidaridad y comprensión entre pares, lo que
− Adolescencia temprana. Entre los 10 y 14 años. se mezcla con necesidad sentida de apoyo de los
padres, por lo que se generan ambivalencias que ha- Son frecuentes los accidentes graves y el suicidio.
cen de la relación padres-adolescentes, un reto. Estos están, por lo general directamente relacionados
El estirón puberal puede comenzar en esta etapa. con la intensa actividad física y el esfuerzo emocional
En nuestro país, suele aparecer la menarquía. También de esta edad, en particular en los varones. También
en el sexo masculino es posible que ya se suceda la son comunes la hiper o hipoalimentación por malos
eyacularquia. En otras ocasiones estos fenómenos se hábitos dietéticos, los trastornos de la visión −miopía−
postergan a la fase siguiente, que termina alrededor de y el acné juvenil.
los 16 años. En esta continúan los cambios biológicos, Las características biopsicosociales de esta etapa
entre los que el crecimiento estatural es acelerado, y si se podrán consultar en la parte IV, capítulo 19. Creci-
no se había producido, ocurre entonces el «estirón miento y desarrollo. Detección de los retrasos en el
puberal» en los dos sexos, y tiene lugar el cambio de la desarrollo.
voz en el varón. Para entonces, el adolescente, dotado
de la capacidad biológica de ejercer su sexualidad y de
Valoración sanitaria
experimentar sus primeras vivencias psicosexuales, es
inmaduro psicológica y socialmente. En esta fase la Aplicando el enfoque clinicoepidemiológico y social,
imagen corporal es muy importante para el adolescen- por intermedio de la dispensarización, comienza la
te, por lo que es de gran interés resultar atractivo. atención integral al adolescente. Las etapas son las
Es frecuente también que la interacción con los pa- siguientes:
dres sea fuente de conflictos, por la lucha entre el ado- − Confección o actualización de la historia de salud
lescente que quiere alcanzar su propia identidad, y los familiar en la que se detecta la presencia del ado-
padres que le oponen resistencia. Importante adquisi- lescente en la familia y la comunidad.
ción es el desarrollo del pensamiento lógico abstracto. − Control médico periódico para determinar la pre-
Las relaciones amorosas son inestables, el romanticis- sencia de factores de riesgo, enfermedades o se-
mo e ímpetu del amor, extraordinarios, sin sustento en cuelas que afecten la salud.
propiedades fundamentales. Son conductas propias de − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo
la edad la masturbación, los juegos sexuales y las rela- acciones preventivas y promocionales en salud.
ciones íntimas, que en nuestro medio ocurren por de- − Incorporación a círculos de adolescentes promovi-
bajo de los 18 años, lo que ha sido avalado por algunas dos por el médico y enfermera de familia, y susten-
investigaciones realizadas con este propósito y por cri- tados por los factores de la comunidad integrados
terios de expertos (Aliño Santiago, 2006). en el consejo de salud o no.
Todo ello coincide con la etapa pospuberal de la
adolescencia, ligada a los procesos de interacción so- Al aplicar el enfoque clinicoepidemiológico y social
cial, de definición de identidad y a la toma de respon- se tendrán en cuenta los elementos siguientes:
sabilidad. Por ello la condición de juventud no es − Factores de riesgo.
uniforme y varía de acuerdo con el grupo social que se − Morbilidad.
considere. − Mortalidad.
Adolescencia tardía. Se alcanzan los caracteres
sexuales de la edad adulta, termina el crecimiento, hay Factores de riesgo. Los principales factores de ries-
aproximación a la familia y una mayor independencia. go a la salud del adolescente son:
El grupo empieza a ser desplazado por la relación de − Hábito de fumar.
pareja, los impulsos van siendo mejor controlados, los − Obesidad.
cambios emocionales menos marcados y la ambivalen- − Malos hábitos alimentarios.
cia se va disipando. Se construye un sistema propio de − Sedentarismo.
valores y proyectos de vida. − Consumo de alcohol y drogas.
En este período, se produce en la hembra la menar- − Uso inadecuado de medicamentos.
quia; en nuestro país se ha observado una tendencia a − Conducta sexual inadecuada.
la aparición cada vez más temprana con una edad − Riesgo de accidentes.
media de 13,01 años según el Estudio Nacional de Cre- − Riesgo preconcepcional.
cimiento y Desarrollo. − Deserción escolar.
− Condiciones ambientales insalubres, marginales y En la tabla 31.3 aparece la incidencia de algunas
poco seguras. enfermedades de declaración obligatoria en la niñez y
− Inadecuado empleo del tiempo libre. adolescencia temprana en el año 2005 en Cuba.
De mortalidad: las principales causas de muerte
Morbilidad y mortalidad. Son bajas y están rela- entre los adolescentes cubanos se agrupan como está
cionadas con las características de esta edad. En los recogido en la tabla 31.4, en ese orden: accidentes,
tablas 31.1 y 31.2 aparecen las atenciones médicas tumores malignos, agresiones y lesiones autoinflingidas.
por enfermedades diarreicas y respiratorias agudas en En todos los casos las tasas han descendido notable-
adolescentes y adultos jóvenes, y la prevalencia en ado- mente del año 1970 al 2005.
lescentes y adultos jóvenes dispensarizados por algu- La mortalidad materna ha mantenido niveles muy
nas enfermedades, según edad y sexo, respectivamente, bajos en los últimos años, con la tendencia al
en Cuba en el año 2005. decremento. Considerando los elementos antes men-
cionados y otros reportes, se pueden agrupar los pro-
Tabla 31.1 blemas de salud en el adolescente de la manera
siguiente:
Edad Diarreicas Respiratorias
(años) agudas agudas − Afecciones estomatológicas. Provocadas por la alta
Número Tasa Número Tasa prevalencia de caries dentales: más del 90 % de los
adolescentes las padecen.
10 - 14 62 247 78,2 436 059 548,1 − Afecciones ortopédicas:
15 - 24 96 976 62,7 523 131 338,1
• Cifosis.
Datos provisionales. • Escoliosis.
Tasa por 1 000 habitantes. • Pie plano.

Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005. • Desprendimiento epifisiano − enfermedad de
Osgoot-Schlater.
En un reciente trabajo sobre la adolescencia, Aliño − Alteraciones durante el desarrollo de los carac-
Santiago M. et al. (2006) exponen las principales cau- teres sexuales:
sas de estos índices: • Pubertad: período en que se desarrollan los carac-
De morbilidad: teres sexuales somáticos y el que da comienzo a la

− Afecciones respiratorias y diarreicas agudas. actividad cíclica de la mujer.
− Consumo de sustancias toxicas: tabaquismo y alco- • Menarquía: es la aparición de la primera menstrua-
holismo. ción y ocurre como un proceso de la pubertad.

− Conflictos amorosos. • Nubilidad: surge a partir de que una mujer es fértil.
− Crisis familiares. • Pubarquía: es la aparición del vello pubiano.
− Rechazo del grupo. • Obesidad y ginecomastia.
− Deformaciones físicas. • Trastornos menstruales.
− Como problemas de salud de los adolescentes están • Desarrollo de los genitales.
también los derivados de la práctica sexual no infor- − Acné juvenil.

mada e irresponsable: ITS, aborto y maternidad/pa- − Trastornos en la adaptación psicosocial:
ternidad tempranas. • Trastornos de personalidad y de conducta.
Tabla 31.2
Grupos de edad Diabetes Hipertensión

mellitus arterial Asma
M F Total M F Total M F Total
10 -14 0,7 0,8 0,7 0,8 0,8 0,8 154,5 141,2 148,1
15 - 24 4,5 5,9 5,2 48,4 51,5 49,9 123,3 116,7 120,1
Datos provisionales.
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y edad.
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005.
Tabla 31.3 • Dificultades en el aprendizaje.

• Ideas suicidas.
Enfermedad < 1 año 1 -14 • Hábito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas
(años)
y otras adicciones.
Fiebre tifoidea - 3 • Manifestaciones de prostitución.
Meningitis meningocócica 1 6 • Conducta sexual insegura.

Meningococcemia - 5 • Embarazo no deseado.
Sarampión - - • Falta de autoestima individual y subestimación fa-
Rubéola - -
Varicela 388 17 910
miliar.
• Vulnerabilidad a los accidentes: los más frecuen-
Hepatitis viral aguda 42 10 930
Parotiditis 1 98 tes son los de tránsito, como peatón, pasajero o
Mononucleosis infecciosa 5 181 como ciclista.
Tos ferina - -
Tétanos - -
Tuberculosis - 11 Atención ginecológica a la adolescente
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad
Fiebre tifoidea - 0,1
Meningitis meningocócica 0,8 0,3 La adolescente debe contar con una atención médi-
Meningococcemia - 0,2 ca integral a los problemas ginecológicos propios de
Sarampión - - esta edad. Los principales problemas son:
Rubéola - - − Trastornos del desarrollo de las mamas.
Varicela 298,4 874,0
Hepatitis viral aguda 32,3 533,4
− Alteraciones de la función menstrual.
Parotiditis 0,8 4,8 − Vulvovaginitis.
Mononucleosis infecciosa 3,8 8,8 − Orientación sobre anticoncepción.
Tos ferina - -
Tétanos - - La atención obstétrica a la embarazada adolescen-
Tuberculosis - 0,5
te más que un problema particular de la adolescente lo
Datos provisionales. es de toda la familia. Por lo general, acarrea serios
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005. problemas de índole biológica, psicológica y social en
la adolescente embarazada. Por lo tanto, los cuidados
prenatales están determinados por los factores si-
Tabla 31.4 guientes:
− El estado biológico de la adolescente en el momento
Causas 1970 1980 2004 2005 *
que comienza el embarazo −énfasis en el estado
Accidentes 398 550 209 212 nutricional.
Tumores malignos 107 140 87 71 − Mayor riesgo de anemia, toxemia, parto distócico,
Lesiones autoinfligidas recién nacidos bajo peso y enfermedades genéticas.
intencionalmente 126 392 33 52 − Alteraciones psicosociales y crisis familiares no tran-
Agresiones 57 56 34 47
sitorias por desorganización.
deformidades − Situación social de la embarazada adolescente, apoyo
y anomalías cromosómicas 40 46 24 34 económico y emocional de su compañero sexual, lo
Tasa por 100 000 habitantes de 10 a 19 años que con frecuencia determina una respuesta de re-
Accidentes 25,3 23,8 12,5 12,9 chazo al embarazo y al futuro recién nacido.
Tumores malignos 6,8 6,1 5,2 4,3 − Necesidad de brindar todo el apoyo psicológico y
social por parte del equipo de salud, familia y comu-
intencionalmente 8,0 17 2,0 3,2
Agresiones 3,1 2,4 2,0 2,9
nidad.
deformidades
y anomalías cromosómicas 2,5 2,0 1,4 2,1 Intervención
* Datos provisionales. En las diferentes etapas de la atención al adoles-
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. MINSAP, 2005. cente es muy importante la dispensarización, ya que
permite determinar las visitas de control y seguimiento hábito de comerse las uñas y cualquier otra alteración
en la consulta y el hogar. La dispensarización no es psicológica.
rígida, no es una «camisa de fuerza» y, por tanto, el Algunos autores e instituciones la indicación y fre-
médico puede variar la frecuencia de las visitas. cuencia de hemograma y orina, así como recomiendan
En la valoración al adolescente, la mayor parte de la prueba del sida y el test de Papanicolau si existiera
los autores recomiendan las acciones siguientes en el comportamiento sexual de riesgo.
calendario de visitas: interrogatorio profundo al ado- Se observará el cumplimiento adecuado de la vacu-
lescente y a los padres, tutores o representantes, en nación, acorde con las particularidades y esquemas de
caso de ser necesario. Es importante registrar el nom- cada país (ver parte IV, capítulo 20. Vacunación/inmu-
bre del informador o de otras personas del ámbito do- nización).
méstico que participen en el desarrollo del proceso de Educación para la salud sobre: accidentes, sexua-
atención médica integral al adolesente. lidad, anticoncepción, infecciones de transmisión sexual,
El interrogatorio no debe dejar de incluir: nutrición, trastornos sociales y hábitos tóxicos, nocivi-
− Historia perinatal. dad de hábito de fumar, exposición al humo del tabaco
− Historia del desarrollo. o cigarro, alcoholismo, drogadicción, prostitución, de-
− Antecedentes de actividad y rendimiento. lincuencia, sedentarismo; práctica de ejercicio físico,
− Enfermedades de la infancia. higiene personal y ambiental; atención estomatológica,
− Vacunaciones. orientación familiar, y en general sobre los factores de
− Medicaciones.
riesgo para la salud personal, familiar y comunitaria.
− Alergias.
Los controles se realizarán según corresponda y de
− Afecciones o daños a la salud graves −enfermedad,
acuerdo con la dispensarización. En estos siempre se
lesión o accidentes.
valorará el riesgo y se facilitará la pesquisa de enfer-
− Antecedentes patológicos familiares.
medades ocultas. En la tabla 31.5 se expone la fre-
− Historia psicosocial.
cuencia mínima de evaluaciones a los adolescentes,
El examen físico, es muy práctico, por sistemas, e estipulada en la Carpeta Metodológica para la APS en
incluye: Cuba. En este documento se dan facultades al médico
− General. El estado de salud general, la capacidad de familia para planificar acciones de salud, mante-
para realizar las actividades de la vida diaria acor- niendo un correcto equilibrio entre consultas y terre-
des con la edad, los cambios de peso, la presencia nos, para influir, de esta forma, en la reducción de
de fiebre, fatiga, o síntomas generales. A continua- la morbilidad y mortalidad del adolescente de su co-
ción se examinan los sistemas: munidad.
− Pulmonar.
Tabla 31.5
− Cardiovacular.
− Neurológico. Grupo dispensarial Número
− Gastrointestinal. (adolecentes) de evaluaciones
− Endocrino.
− Hematológico. I. Supuestamente sano 2 anuales
II. Con riesgo
− Musculoesquelético.
Los riesgos priorizados son: hábito 3 anuales
− Renal/urinario. de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
− Reproductor. sedentarismo, suicidio, accidente
− Tegumentario. Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
− Ojo, oído, nariz y garganta. III. Enfermo
− Psicológico. Las enfermedades priorizadas son: 3 anuales
cardiopatías isquémica, enfermedad
cerebrovascular, hipertensión arterial,
En el examen físico es muy importante la determi- cáncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
nación de peso, talla, circunferencias cefálica y torácica, alcoholismo, demencia, enfermedad de
visión, audición, estado dental, tensión arterial, aspecto Parkinson e insuficiencia renal crónica
de los genitales externos, describir la postura, cualquier Otras enfermedades que el equipo considere 2 anuales
IV. Deficientes 2 anuales
deformidad de la columna vertebral, el tórax o las ex-
Discapacitados 3 anuales
tremidades, presencia de tics nerviosos, tartamudez,
La puericultura permitirá realizar un correcto regis- En estos círculos el médico de familia tiene una he-
tro y seguimiento de cada adolescente. Los objetivos, rramienta que le permite realizar una intervención
fundamentales son, entre otros, los siguientes: promocional educativa y multiplicar los efectos po-
− Promover cuidados generales de salud que incluyan sitivos de las acciones sociales, desde un enfoque
atención a áreas de alto riesgo como son: actividad comunitario de salud integral, teniendo en cuenta que
sexual, hábitos tóxicos, depresión, suicidio, violencia, las exigencias que se plantean a los adolescentes
accidentes, etc. están vinculadas con la sociedad y la época en que
− Orientar sobre relaciones con sus congéneres, pa-
se desenvuelven.
dres y resto de los familiares y progreso escolar.
− Involucrar y comprometer los diferentes elementos
− Estimular la independencia en la autoevaluación de
intersectoriales para desarrollar las potencialidades
la salud.
reales, individuales y colectivas de los adolescentes,
− Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisión y
orientación a sus hijos adolescentes. al facilitar el desempeño gerencial de los líderes en
la conducción de sus grupos. Será elegida la junta
Un elemento importante es la atención diferenciada directiva de los círculos de adolescentes y estará
a adolescentes con riesgos socioconductuales, a la ca- integrada por ellos mismos. Pueden contar con pre-
tegoría del grupo y a las relaciones con pares. Los sidente, vicepresidente, tesorero y otros miembros.
círculos de adolescentes son un excelente espacio para − Promover el desarrollo de posibilidades sociales
la promoción de salud y la prevención de enfermeda- que permitan un nivel de autoestima adecuado, e
des y otros daños. incrementar los conocimientos sobre:
El médico de familia participa en el proceso de in- • Conducta sexual responsable.
tervención para el desarrollo integral del adolescente, • Prevención de las caries dentales y las parodon-
a través de: topatías.
− Mejoramiento de la infraestructura. Estimulando • Educación formal y ética.
proyectos de colaboración y movilización de recursos • Estilos de vida poco saludables.
internos, para el acondicionamiento de instalaciones • ITS-sida.
juveniles y centros de la comunidad. • Riesgos de accidentes.
− Fomento del desarrollo de los recursos huma-
• Conducta escolar y laboral.
nos de la comunidad. A partir de la incorporación
• Factores de riesgo de las enfermedades no trans-
de conocimientos y habilidades a los integrantes de
misibles.
las organizaciones y entidades comunitarias: FMC,
• Orientación profesional.
CDR, Comisión de Prevención Social, PNR, Edu-
cación, Cultura, Deporte y líderes comunitarios, para − Prevenir a través de la pesquisa activa y el control
que participen de forma activa en la preparación dispensarial, la aparición de enfermedades y tras-
integral del adolescente. tornos situacionales, para lograr una atención inte-
gral ante las conductas de riesgo.
− Fomentar en el Consejo Popular la creación de
Principales direcciones para el proceso ambientes seguros para los adolescentes, con el ob-
de intervención con los adolescentes
jetivo de formar nuevos valores y crear nuevos in-
− Realizar un diagnóstico adecuado de forma integral,
tereses, con una repercusión educacional positiva
de los problemas que, presentan los adolescentes, en la familia y en la comunidad.
con el objetivo de lograr cambios en los hábitos y
actitudes no deseados. Coincidimos con otros autores en que los desafíos
− Crear círculos de adolescentes en correspondencia cardinales a afrontar y solucionar por los adolescentes
con los intereses, inquietudes, necesidades, motiva- abarcan el plano biológico, ético, social, de pareja y
ciones y preferencias, donde los adolescentes, a partir familiar, lo cual se favorece por un entorno adecuado,
de la ganancia del liderazgo, ejerzan influencias po- que contribuye al acceso paulatino a un agregado de
sitivas sobre sus respectivos grupos y contribuyan a adquisiciones que les permitan trascender el período
la formación de valores eticosociales. satisfactoriamente.
García Nápoles, J.E, R. Álvarez Síntes, D. Santiesteban Saldívar,
Bibliografía consultada y M. García, (2000): Manual para el médico y la enfermera de
la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Aliño Santiago, M., J.R., López Esquirol, R., Navarro Fernández. Jordán Rodríguez, J.R. (2004): Promoción y prevención de la sa-
(2006). Adolescencia. Aspectos generales y atención a la salud. lud. En Pediatría (Torre Montejo, E. de la et al.). Editorial
Rev Cub Med Gen Integr 2006;22(1). Ciencias Médicas, La Habana, tomo 2.
Álvarez Sintes, R. (2005). Salud Familiar. Manual del Promotor. Rey González, F. (1995): Motivación profesional en adolescentes
2da. ed. Maracay. Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/ y jóvenes. Editorial Ciencias Sociales, La Habana.
Rigol Ricardo, O. et al. (1987-1995): Medicina General Integral,
MES/Misión Sucre.
Editorial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 2, p.140.
Córdova Vargas, L. (2004): Práctica pediátrica en Cuba. En Torre Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Anuario estadístico de
Montejo, E. de la et al. Pediatría. Tomo 1. La Habana, Editorial salud. La Habana.
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Síntes, R. et al., volumen I, Editorial Ciencias Médicas, La Ministerio de Salud Pública. Cuba (2000): Programa Nacional de
Habana, pp.159-61. Atención Integral a la Salud de Adolescentes. La Habana.
Concepto morbilidad y la mortalidad maternas y perinatales a

través de acciones de salud realizadas con la mujer, su
El grupo comprendido entre 20 y 60 años de edad familia y la comunidad.
se relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, Atención a la embarazada. Las características, ob-
en la cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un jetivos y acciones de seguimiento y control se desarro-
nivel de responsabilidad en la formación de las nuevas llan en la parte VI, Cap. 29.
generaciones, la traducción de valores eticomorales, Atención al trabajador. El objetivo fundamental
la consecución y realización de los objetivos para el de esta atención es la protección de la salud de los
desarrollo integral de la sociedad, y la formación de la trabajadores contra los peligros producidos por el me-
familia. dio ambiente en que desempeñan sus funciones (ver
En el adulto, se presentan procesos de cambios en parte VI, Cap. 33).
el comportamiento biológico, psicológico y social, y en
esta etapa se consolida la madurez plena del individuo.
Valoración sanitaria
Particularidades por grupos Aplicando el enfoque clinicoepidemiológico y social
de población por intermedio de la dispensarización, comienza la aten-
ción integral al adulto. Las etapas son:
Dentro de la atención al adulto existen particulari- − Confección o actualización de la historia de salud
dades, a saber: familiar para detectar la presencia del adulto en la
− Riesgo materno perinatal. familia y la comunidad.
− Atención a la embarazada. − Control médico periódico para determinar la exis-
− Atención al trabajador. tencia de factores de riesgo, enfermedades o se-
cuelas que afecten la salud.
Riesgo materno perinatal. Se consideran en este − Orientación de medidas terapéuticas, incluyendo
grupo a todas aquellas mujeres que se encuentran en acciones preventivas y promocionales en salud.
edad fértil y presentan alguna condición biológica, psi-
cológica o social capaz de repercutir desfavorablemente Al aplicar el enfoque clinicoepidemiológico y social
en un futuro embarazo. El objetivo de esta dispensa- se deben tener en cuenta los elementos siguientes: fac-
rización es hacer profilaxis preconcepcional de la tores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
Atención al adulto 255
Factores de riesgo. Los principales que afectan la Las principales causas de mortalidad aparecen en
salud del adulto son: las tablas 32.4 (15-49 años de edad entre los años 1970-
− Hábito de fumar. 2005) 32.5 (50-64 años), y en la 32.6 se enumeran las
− Obesidad. causas de mortalidad por seis grandes grupos según la
− Malos hábitos alimentarios. edad entre los años 1988 y 2005 −datos provisionales.
− Sedentarismo.
− Consumo de alcohol y drogas.
Intervención
− Uso inadecuado de medicamentos.
− Conducta sexual inadecuada. En la atención al adulto es muy importante la
− Riesgo de accidentes. dispensarización, ya que permite determinar las visitas
− Riesgo preconcepcional. de control y seguimiento en la consulta y el hogar. Como
− Deserción laboral. se ha manifestado, la dispensarización no es rígida, no
− Condiciones ambientales insalubres, marginales y es una «camisa de fuerza» y, por tanto, el médico pue-
poco seguras. de variar su frecuencia.
− Inadecuado empleo del tiempo libre. En la valoración médica al adulto, la mayor parte de
los autores recomiendan las acciones siguientes en el
Morbilidad y mortalidad. Están relacionadas con calendario de visitas:
las características de esta edad. 1. Interrogatorio profundo. Se incluyen los ante-
En las tablas 32.1 y 32.2 aparece el número y la cedentes patológicos familiares y personales, la his-
toria actual de la enfermedad, del riesgo y de la
tasa de las atenciones médicas por enfermedades
salud, y los antecedente psicosociales, medicacio-
diarreicas y respiratorias agudas en adultos, y la pre-
nes y tratamiento.
valencia en adultos dispensarizados por algunas enfer- 2. Examen físico. Debe ser muy práctico, por siste-
medades, según edad y sexo en nuestro país en el año mas y debe incluir:
2005 −datos provisionales. a) General: el estado de salud general, la capaci-
En la tabla 32.3 se puede ver la incidencia de algu- dad para realizar las actividades de la vida dia-
nas enfermedades de declaración obligatoria en la ria acorde con la edad, los cambios de peso, la
adultez en Cuba en el año 2005, como datos provisio- presencia de fiebre, fatiga, o síntomas genera-
nales. les. Toma de la talla y los signos vitales.
b) A continuación examen físico por sistemas:
− Ojo, oído, nariz y garganta.
Tabla 32.1 − Respiratorio.
− Cardiovacular.
Enfermedades Enfermedades
− Neurológico.
Edad diarreicas respiratorias
(años) agudas agudas − Gastrointestinal.
Número Tasa Número Tasa − Endocrino.
− Hematológico.
15 - 24 96 976 62,7 523 131 338,1 − Musculoesquelético.
25 -59 230 618 39,8 1 193 972 206,1 − Renal y urinario.
− Reproductor.
− Tegumentario.
− Psicosociales, psiquiátricos y mentales.
Tabla 32.2
Grupos
de edad Diabetes mellitus Hipertensión arterial Asma
(años)
M F Total M F Total M F Total
15 - 24 4,5 5,9 5,2 48,4 51,5 49,9 123,3 116,7 120,1

25 - 59 19,4 31,2 25,3 183,2 216,4 199,9 57,4 74,3 65,9
Tasa por 1 000 habitantes del sexo y la edad.
Tabla 32.3 Tabla 32.4
Enfermedad 15 años y más Causas 1970 1980 2004 2005 *

Fiebre tifoidea 1
Meningitis meningocócica 7 Tumores malignos
Meningococcemia 5
(C00-C97) 1 110 1 235 1 923 1 857
Sarampión -
Accidentes (V01-X59,
Rubéola -
Varicela 7 066 Y85-Y86) 1 483 1 796 1 286 1 276
Hepatitis viral aguda 12 252 Enfermedades del
Parotiditis 248 corazón (I05-I52) 842 1 115 1 075 1 074
Mononucleosis infecciosa 39 Lesiones autoinfligidas
Tos ferina - intencionalmente (X60-
Tétanos - X84,Y870) 594 1 377 699 630
Tuberculosis 721 Agresiones (X85-Y09,Y871) 273 268 549 566
Casos notificados por 100 000 habitantes de la edad Tasa por 100 000 habitantes de 15 a 49 años
Fiebre tifoidea 0,0 Tumores malignos 28,0 25,1 31,6 30,4
Meningitis meningocócica 0,1
Accidentes 37,4 36,6 21,2 20, 9
Meningococcemia 0,1
Enfermedades del corazón 21,2 22,7 17,7 17,6
Sarampión -
Rubéola - Lesiones autoinfligidas
Varicela 77,8 intencionalmente 15,0 28,0 11,5 10,3
Hepatitis viral aguda 135,0 Agresiones 6,9 5,5 9,0 9,3
Parotiditis 2.7
Mononucleosis infecciosa 0,4 * Datos provisionales.
Tos ferina -
Tétanos -
Tuberculosis 7,9
Tabla 32.5
Causas Número de defunciones

1970 1980 2004 2005 *
Tumores malignos (C00-C97) 2 407 2 585 4 696 4 724

Enfermedades del corazón (I05-I52) 2 444 2 872 3 394 3 514
Enfermedades
cerebrovasculares (I60-I69) 896 1 046 1 210 1 238
Influenza y neumonía (J09-J18) ** 260 292 378 545
Enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores (J40-J47) - - 530 538
Tasa por 100 000 habitantes de 50 a 64 años
Tumores malignos 262,4 247,7 277,2 271,8
Enfermedades del corazón 266,5 275,2 200,3 202,2
Enfermedades cerebrovasculares 97,7 100,2 71,4 71,2
Influenza y neumonía 29,5 28,0 22,3 31,4
Enfermedades crónicas
de las vías respiratorias inferiores - - 31,3 31,0
* Datos provisionales.
** En los años 1970 y 1980 no se incluye bronconeumonía hipostática.
En la valoración del adulto es muy importante la iden- − Dientes filosos.

tificación de los factores de riesgo que aparecen en el − Prótesis mal ajustada.
patrón siguiente: − Hábito de fumar.
1. Patrón para la identificación del riesgo: − Gingivitis.
a) Riesgo de cáncer bucal: − Lesiones de la mucosa bucal.
Atención al adulto 257
Tabla 32.6
Causas** Grupos de edad Total

0-4 5-14 15-39 40-64 65 y más Bruta Ajustada
1988
Enfermedades transmisibles 71,7 4,2 3,9 20,5 350,3 42,7 38,8
Tumores 6,8 5,2 13,7 170,5 955,3 127,5 115,8
Enfermedades del sistema
circulatorio 4,2 1,5 13,4 244,1 2 618,6 284,4 251,0
Ciertas afecciones
originadas en el
período perinatal 113,6 0,2 0,0 - - 9,4 8,4
Causas externas 29,6 24,0 78,6 81,2 229,7 79,6 74,5
Otras causas 110,1 10,6 28,0 172,8 1 318,7 174,5 158,8
Total 322,8 44,8 133,4 623,1 4 920,3 653,0 594,6
2005*
Enfermedades transmisibles 26,1 1,6 5,5 28,7 560,9 73,9 44,4
Tumores 4,5 4,8 15.2` 178,4 1 022,7 172,7 116,4
Enfermedades del
sistema circulatorio 4,4 1,0 9,9 178,5 2 267,6 306,0 188,2
Ciertas afecciones originadas
en el período perinatal 44,0 0,2 0,1 0,0 - 2,8 3,3
Causas externas 11,9 10,0 40,2 50,5 253,6 61,0 45,4
Otras causas 49,7 5,6 18,7 103,9 864,5 137,1 91,0
Total 140,6 23,2 89,6 540,0 4 969,4 753,5 488,7
* Datos provisionales.
** Causas 1988 según lista 661 de OPS y 2005 según lista 667 de OPS.
Tasa ajustada por edad, población tipo la según el censo de 1981.
b) Riesgo de cáncer del pulmón: − Obesidad.

− Fumadores. − Hábito de fumar.
− EPOC. − Sedentarismo.
− Alergenos externos. − Hipercolesterolemia.
h) Riesgo suicida:
− Hombres de 50 años y más.
− Alcohólicos.
c) Riesgo de cáncer de mama:
− Crisis y desatención familiar.
− Displasia. − Antecedentes de intento suicida.
− Antecedentes familiares de cáncer de mama. − Trastornos psiquiátricos.
− No lactancia materna. i) Riesgo de accidentes:
− Tratamiento con estrógenos. − Del hogar.
d) Riesgo de cáncer de próstata: − Del tránsito.
− Hombres de 45 años y más. − Del trabajo.
− Antecedentes familiares de cáncer de próstata. j) Riesgo preconcepcional:
e) Riesgo de cáncer de colon: − Factores biológicos.
− Factores socioambientales.
− Trastornos gastrointestinales sistemáticos.
− Antecedentes obstétricos.
− Parasitismo intestinal.
− Enfermedades asociadas.
− Constipación crónica.
f) Riesgo de cáncer de cervicouterino: El equipo del médico y enfermera de familia reali-
− Antecedentes familiares. zan una valoración integral del medio familiar en el que
− Inflamación pélvica crónica. se desenvuelven los adultos, teniendo en cuenta su
− Útero fibroso. interrelación con el resto de los integrantes de la familia
g) Riesgo de enfermedades no transmisibles: en su rol para la formación y desarrollo del ciclo vital.
Pesquisaje de enfermedades ocultas prevención de accidentes, exposición al sol, humo del

cigarro, drogas y orientación familiar, entre otros.
La pesquisa puede ser considerada como una acti- Los controles se realizarán según corresponda, de
vidad acción que no se origina solo por solicitud de la acuerdo con la dispensarización. En estos, siempre se
persona: el médico general integral debe educar y valorará el riesgo para facilitar la pesquisa de enfer-
concientizar a la persona, a la familia y a toda la comu- medades ocultas. En la tabla 32.7 se expone la fre-
nidad. Su objetivo básico es detectar un problema de cuencia mínima de evaluaciones estipulada en la
salud en una etapa en que las acciones pudieran tener Carpeta Metodológica para la APS en Cuba. En este
mayor efectividad. documento se dan facultades al médico de familia para
Actualmente existe variada información en la lite- planificar acciones de salud, manteniendo un correcto
ratura médica mundial sobre las medidas preventivas. equilibrio entre consultas y terrenos, y con ello influir,
Muchas de estas son potencialmente eficaces, sin de forma importante, en la reducción de la morbilidad
embargo son pocas las validadas con datos definitivos. y mortalidad en la edad adulta.
Cada país y cada área de salud debe determinar las
prioridades de unas u otras; por supuesto, cada equipo
de salud analiza si una medida de eficacia discutida Tabla 32.7
está justificado aplicarla a la población de sus pacien-
tes según las circunstancias específicas y puede optar Grupo dispensarial (adulto) Número de evaluaciones
por incorporarla a su tarea. Las más utilizadas son las
siguientes: I. Supuestamente sano 2 anuales
− Tensión arterial. Determinarla al menos cada 2 II. Con riesgo
años. En cuba se recomienda anual. Los riesgos priorizados son: hábito 3 anuales
− Examen anual de las mamas. Debe realizarla el de fumar, hiperlipidemia, obesidad,
sedentarismo, suicidio, accidente
médico a pacientes mayores de 40 años de edad.
Otros riesgos que el equipo considere 2 anuales
En Cuba se recomienda a partir de 30 años. III. Enfermo
− Prueba de colesterol sérico. Se hará cada 5 años Las enfermedades priorizadas son: 3 anuales
en los adultos y ancianos. cardiopatía isquémica, enfermedad
− Mamografía anual. En mujeres a partir de los cerebrovascular, hipertensión arterial,
cáncer, asma bronquial, diabetes mellitus,
50 años. En Cuba se recomienda cada 2 o 3 años. alcoholismo, demencia, enfermedad de
− Citología de detección selectiva del cuello ute- Parkinson e insuficiencia renal crónica
rino. Cada 1 a 3 años a todas las mujeres con Otras con enfermedades que el equipo 2 anuales
vida sexual activa a partir del primer coito. considere
IV. Deficientes 2 anuales
− Vacunación de recuerdo del tétanos. Cada 10 años.
Discapacitados 3 anuales
− Vacunación y antigripal. Cada año en los adul-
tos mayores de 65 años.
− Asesoramiento. Sobre el valor de medidas tales
como dejar de fumar, uso cinturones de seguri-
dad, y limitar el consumo de alcohol.
− Tacto rectal. A todo hombre mayor de 45 años de Bibliografía consultada
edad.
− Sangre oculta en heces fecales o rectosigmoi- Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
doscopia. Cada 5 años comenzando a los 50 años 2da ed., Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Mi-
sión Sucre Maracay.
de edad. García Nápoles, J.E. (2001): Atención al adulto. En Alvarez Síntes
R. et al. Temas de Medicina General Integral, volumen I. Edito-
Es muy importante la vacunación, y se hará según rial Ciencias Médicas, La Habana.
las particularidades y esquemas de cada país (ver par- García Nápoles, J.E., R., Alvarez Sintes, D., Santiesteban Saldívar,
te IV, capítulo 20. Vacunación/inmunización). y R., Marina García (2000): Manual para el médico y la enfer-
mera de la familia. Editorial AGCD, La Habana.
Se ofrecerán orientaciones sobre nutrición, activi-
Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Carpeta Metodológica
dad física, hábitos tóxicos, salud bucodental y atención para la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
estomatológica, educación sexual, planificación fami- Ministerio de Salud Pública. Cuba (2005): Anuario estadístico de
liar y anticoncepción, higiene personal y ambiental, salud. La Habana.
Atención al trabajador 259
Laritza Paula Rodríguez Rodríguez
Los trabajadores forman un grupo muy importante Factores de la tríada

de la población y su salud es esencial para lograr una
en la salud ocupacional
vida económicamente productiva, lo cual constituye una
de las aspiraciones enunciadas en la meta social de La interacción de estos factores o la presencia de
«Salud Para Todos en el año 2000» y hasta el 2010. uno de ellos o más serían las responsables de los acci-
Muchas actividades agrícolas e industriales pueden dentes o enfermedades del trabajo.
producir efectos secundarios perjudiciales para la sa- No cabe duda de que la organización y el ambiente
lud. La atención primaria de salud tiene una función de trabajo, así como las condiciones técnicas laborales
que desempeñar en la mayoría de estas actividades, repercuten en el desempeño del trabajo, la salud y la
tanto orientadora, educacional como protectora de los satisfacción en el empleo. Los factores de riesgo pue-
individuos que forman parte de la comunidad a la cual den conducir a una ruptura del equilibrio del sistema
sirve; es la asistencia esencial basada en métodos y
económico hombre-trabajo y de los subsistemas hom-
tecnologías prácticas, científicamente fundadas y so-
bre-máquina, hombre-ambiente y hombre-hombre, y
cialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
pueden causar accidentes, enfermedades profesiona-
individuos y familiares de la comunidad, mediante su
plena participación y a un costo que la comunidad y el les y otras relacionadas con el ambiente laboral.
país puedan soportar en todas y cada una de las etapas Además de los factores que menoscaban la salud
de su desarrollo, con un espíritu de autorrespon- de la población en general, con frecuencia los trabaja-
sabilidad y autodeterminación; forma parte integran- dores están expuestos a factores de producción peli-
te tanto del Sistema Nacional de Salud, como del grosos y nocivos riesgos, y se clasifican en:
desarrollo social y económico global de la comunidad; − Físicos. Mecánicos y no mecánicos.
representa el primer nivel de contacto de los indivi- − Químicos. Gases, vapores, líquidos y sólidos.
duos, la familia y la comunidad con dicho sistema, y − Biológicos. Agentes animados y agentes inanima-
lleva lo más cerca posible la atención de salud al lugar dos −reinos animal y vegetal.
donde residen y trabajan las personas, para mejorar de − Psicológicos. Condiciones de trabajo y susceptibi-
forma gradual las condiciones y la calidad de vida. lidad individual.
− Ergonómicos. Inadaptación del puesto de trabajo • ¿Qué ocurrió y qué factores contribuyeron a que
al hombre. ocurriera?
• ¿Cuándo sucedió el accidente?
Dentro de los riesgos físicos mecánicos están: • ¿Por qué sucedió el accidente?
traumatismos o accidentes, y presión aumentada o • ¿Cómo puede impedirse que un accidente simi-
disminuida. Además, existen los factores de ruido, vi- lar se repita?
bración, radiaciones, iluminación, microclima, ventila-
ción, presión atmosférica y electricidad, los cuales son
llamados factores físicos no mecánicos. Fases para elaborar planes
de medidas de prevención
Definiciones para determinación Los planes de medidas de prevención requieren un
y estudio de los riesgos estudio prospectivo que se divide en las fases siguientes:
− Fase organizativa. Reunión de factores de la
Causalidad. Relación entre la causa y el efecto. empresa para la elaboración del programa de tra-
Causa. Elemento que produce el fenómeno −acci- bajo.
dente−. Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos. − Fase de diagnóstico. Análisis del estado actual,
Condiciones. Fenómenos que existen en conjunto estudios anteriores, documentación técnica, etc.
con la causa en el espacio y en el tiempo, que no pro- − Evaluación de las condiciones. Puntos esenciales,
ducen efecto, pero que influyen en la causa. soluciones y propuestas.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse − Evaluación y discusión del plan de medidas. Me-
en causa. didas y alternativas de solución, y jerarquización de
El accidente de trabajo es un hecho repentino re- los puestos.
lacionado causalmente con la actividad laboral, que pro- − Aplicación, control y evaluación. Ejecución de
duce lesiones al trabajador o su muerte (ver volumen las medidas, evaluaciones económica y técnica, y
II, parte XIV, Cap. 67. Accidentes). generalización a puestos de trabajo similares.
Elementos para determinar Principales índices

un accidente de trabajo de accidentabilidad
Existen elementos importantes para determinar si
La valoración de la accidentabilidad en determina-
un hecho constituye un accidente de trabajo. Estos son
dos períodos y áreas puede efectuarse tomando los
los siguientes:
criterios siguientes: cantidad de accidentes y conse-
− Hecho repentino. Acción súbita relacionada cau-
cuencias de estos.
salmente con la actividad laboral.
− Relación causal. Nexo de causalidad necesaria y
Índice de incidencia. Panorámica de la accidenta-
condiciones existentes. bilidad:
− Actividad laboral. Vínculo entre el hecho y la ac- I I = N (P · K)
tividad laboral, pues de no existir este, el accidente N: número de accidentes de obligatoria información
no sería de trabajo. lesiones incapacitantes en el período.
− Lesión. Se requiere aparición de lesión, sea incapa- P: cantidad promedio de trabajadores en ese período.
citante o no; cuando no exista, este no es un acci- K: constante = 1 000.
dente de trabajo, sino una interrupción u otro caso. Índice de frecuencia. No deben incluirse los acciden-
− Investigación de accidentes. Tiene múltiples ob- tes de trayecto, sino las horas reales de trabajo:
jetivos, pero el propósito fundamental es hallar sus IF = N (No · K)
causas a fin de adoptar las medidas adecuadas. En N: número de accidentes con lesiones incapacitantes
lo esencial, toda investigación debe de dar respues- en un período determinado.
ta a las preguntas siguientes: No: horas hombre trabajadas en ese período.
• ¿Quién resultó lesionado? K: constante = 1 000 000.
Índice de gravedad. Brinda una idea del tiempo me- nea−, productos que se obtienen −metálicos, no me-
dio de discusión de cada accidente. tálicos o combustible− y tipo de proceso −extrac-
ción o minados y beneficios.
Jornadas perdidas − Industria pesquera. Están expuestos, además, a
Ig = · 106 las condiciones meteorológicas.
No. de horas-hombre trabajadas − Agricultura. Los sectores agropecuario y forestal
son las ramas de la actividad del mundo, en gene-
En Cuba, no se utiliza este índice de gravedad. El ral, que emplean más personal, poseen mayor con-
movimiento obrero, a los efectos de los indicadores de tacto con animales y plantas, y también están más
emulación, utiliza como índice de gravedad el siguiente: expuestos a las condiciones meteorológicas.
− Construcción. Sector de la producción de mate-
No. de jornadas perdidas riales y sector de la construcción de obras o sector
Ig =
abierto.
No. de accidentes
− Industria textil. Fibra suave o dura, o una fibra
artificial −sintética.
Medios técnicos de protección − Industria metalúrgica. Altas temperaturas, ruido
y productos químicos.
Evitan o disminuyen la influencia de los riesgos en
los trabajadores. Se clasifican según su empleo, en Las industrias textiles y metalúrgicas, por lo gene-
medios de protección colectiva y medios de protección ral, solo poseen riesgos físicos y químicos.
individual: Existe otra clasificación de riesgo, según su reper-
− Medios de protección colectiva. Impiden que el cusión legislativa, la cual se ejemplifica con un trabaja-
trabajador o alguna parte de su cuerpo, se ponga en dor agrícola:
contacto con el punto o zona peligrosa. Se agrupan − Los específicos del trabajo y que afectan única-
en resguardos y dispositivos de seguridad, en fun- mente a los trabajadores. Por ejemplo: improvisa-
ción de la naturaleza operativa o protectora. ción tradicional en el trabajo.
− Medios de protección individual. La protección
− Los que son principalmente profesionales, pero que
del individuo debe considerarse como la última me-
pueden ser transmitidos a otros miembros de la
dida a aplicar y se prescribirá después de haber
familia del trabajador. Por ejemplo: parasitismo in-
agotado todas las posibilidades de corrección del
riesgo. Estos son los que protegen al trabajador per- testinal u otras enfermedades infecciosas.
sonalmente de un daño o riesgo. − Los que son fundamentalmente problemas comuni-
tarios, pero que pueden verse agravados por factores
específicos de trabajo profesional. Por ejemplo: el
Requisitos para seleccionar medios uso, en ciertos países, de heces humanas como fer-
de protección individual tilizantes, exposición a los insectos, el analfabetis-
mo, la pobreza y otros.
− Localización de los riesgos existentes.
− Características del riesgo.
− Parte o partes del cuerpo a proteger. Clasificación de los riesgos
− Información sobre su uso y efecto de protección. ocupacionales
Se pueden clasificar según los factores a que estén
Ramas de la economía expuestos, por ejemplo: en una industria azucarera se
con mayores riesgos agruparían a los trabajadores expuestos a riesgos físi-
cos, después a los de riesgos químicos, y por último a
− Industria azucarera. Sector agrícola, del transporte los de riesgos biológicos y psicofísicos, si los hubiera.
e industrial. Otros controlan los riesgos por departamentos y
− Industria minera. Para su identificación hay que dentro de estos los clasifican, según los factores peli-
observar el tipo de mina −cielo abierto o subterrá- grosos o nocivos. Esto ayuda a planificar el número de
controles médicos periódicos anuales que se les reali- − Firma del médico, y nombre y apellidos de este.
zará a cada trabajador, según su exposición. − Cuño de la unidad donde se realizó el examen mé-
dico.
Chequeo médico al trabajador
Objetivo del examen médico periódico
Existen tres tipos de chequeos médicos dirigidos a
los trabajadores, ellos son: El objetivo de este examen es verificar, a los efec-
− Preempleo. Recomendables antes del comienzo del tos de la permanencia en el tipo de labor que se halla
trabajo o dentro de los primeros 30 días laborables. realizando el trabajador, si este se encuentra capacita-
− Periódicos. Según la exposición, se le indican las do física y mentalmente para continuar en el puesto de
fechas de la periodicidad. trabajo.
− Reintegro al trabajo. Después de un certificado o
Al examinar al trabajador, el médico debe conside-
de un peritaje médico temporal.
rar el trabajo que este viene realizando y los cambios
fisiopatológicos experimentados en su organismo, en
Objetivos del examen médico relación con los exámenes anteriores.
preempleo Debe cumplir los requisitos siguientes:
− Descubrimiento precoz de enfermedades e intoxica-
Pretende valorar la capacidad para el trabajador en ciones personales.
general y, específicamente, su aptitud físico-mental, para − Control médico de seguridad.
el desempeño de las faenas que corresponden al pues- − Propuesta de cambios de puesto de trabajo a la
to que desea ocupar, así como las predisposiciones a Comisión de Peritaje Médico.
los accidentes y enfermedades que pueden producirse − Prevención de enfermedades transmisibles.
como consecuencia de la actividad laboral. − Descubrimiento de afecciones crónicas.
Deben cumplir los requisitos siguientes:
− Diagnóstico de las enfermedades transmisibles que
puedan afectar la salud de los demás trabajadores. Objetivo del examen de reintegro
− Investigar si existen estados patológicos personales. al trabajo
− Realizar el examen clínico y diagnóstico.
− Practicar los medios auxiliares diagnósticos. Determinar si se ha curado satisfactoriamente el
− Valorar la capacidad física y funcional. trabajador o si ha quedado algún grado de invalidez
− Realizar la historia ocupacional. definitiva o temporal, e incorporarlo a la sociedad en el
− Chequear inmunizaciones. caso de la cura satisfactoria, para mejorar su bienestar
− Realizar recomendaciones higienicodietéticas y te- psíquico y económico, y siga siendo útil.
rapéuticas pertinentes. El cambio de un puesto de trabajo temporal o per-
− Determinar la aptitud del trabajador para desarro- manente, solo está autorizado legalmente por una
llar su actividad, sin riesgo para él o para sus com- Comisión de Peritaje Médico, al igual que la reincor-
pañeros. poración posperitaje.
Por último se realiza el informe sobre aptitud ante el

trabajo a realizar, que indica: Normas de protección
− El nombre del trabajador, ocupación y departamen- e higiene del trabajo
to o lugar de trabajo.
− Fecha del examen médico. Cuba cuenta con el Sistema de Normas de Protec-
− Si el diagnóstico médico determinó: ción e Higiene del Trabajo que garantiza la seguridad
· Apto. del trabajo, la conservación de la salud y la capacidad
· Apto con limitación. laboral al hombre en el proceso productivo. Este
· No apto temporalmente. conjunto de normas sirve de base jurídica a la inspec-
· No apto permanentemente para ese puesto de tra- ción estatal y sindical, y está estructurado de acuerdo
bajo. con su contenido como:
tidiana o en la esfera del trabajo, debido a una dis-
Grupo Denominación minución de su capacidad física o mental.
00 Normas básicas − Desventaja profesional. Limitación que presenta
01 Factores de producción peligrosos y nocivos un trabajador para desempeñar su profesión. Por
02 Requisitos generales de seguridad para los medios ejemplo, un pianista que se le amputen las manos.
de trabajo − Inválido. Toda persona que no pueda adquirir ni
03 Requisitos generales de seguridad para los proce-
sos de producción mantener un trabajo por presentar disminución mar-
04 Requisitos para los medios de protección a los cada o pérdida de su capacidad física o mental.
trabajadores − Invalidez. Estado de incapacidad en que se encuen-
05 Requisitos de protección e higiene para las edifica- tra una persona después de pasado el período agu-
ciones y otros
do de una enfermedad o accidente. Esta puede ser:
· Temporal: parcial o total.
Ejemplos: · Permanente: parcial o total.
NC 19 01 04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos genera-
les higiénicos sanitarios. La severidad de la invalidez va a estar condicionada
NC 19 04 18:81 SNPTH. Gruas, colores para la se- por los factores contextuales:
ñalización de elementos peligrosos y otras. − Ambientales. Una sociedad con barreras.
− Personales. Baja disponibilidad de ayuda.
Discapacidad en el trabajador Existen diversos grados de discapacidad según las

funciones:
Concepto Grado I: discapacidad nula. La deficiencia no li-
mita las actividades de la vida diaria (AVD) o laboral.
La discapacidad refleja las consecuencias de la de- Grado II: discapacidad leve. Presenta alguna di-
ficiencia en cuanto al rendimiento funcional y de la ficultad en la AVD o laboral.
actividad habitual que el trabajador realiza. Es la dis- Grado III: discapacidad moderada. Imposibilidad
minución de la función y la pérdida de la capacidad, o disminución para alguna AVD o laboral.
habilidad o destreza para realizar, quizá la misma acti- Grado IV: discapacidad severa. Disminución im-
portante e imposibilidad para la mayoría de las AVD,
vidad u otra nueva (ver Parte VIII, Cap. 41).
incluyendo su actividad laboral.
Para un mejor entendimiento de las diferentes afec- Grado V: discapacidad grave. Imposibilidad para
taciones de los trabajadores, se deben tener en cuenta todas las AVD y laboral.
las definiciones siguientes:
− Deficiencia. Pérdida o anormalidades de la estruc- Etiología
tura corporal, de la función de un órgano, sistema o
de la fuerza. Puede ser:
− Congénita:
− Incapacidad. Refleja las consecuencias de la defi-
· No tiene que ver con el trabajo.
ciencia, en cuanto al rendimiento funcional y la acti- · Accidentes del trabajo, de ida o regreso al hogar.
vidad del individuo; constituye una perturba-ción para − Adquirida:
la persona. Puede ser temporal o permanente. · Enfermedades comunes invalidantes.
− Minusvalía. Es el resultado de la deficiencia y la · Enfermedades profesionales invalidantes.
incapacidad. Refleja las relaciones del individuo con
su entorno y su adaptación a este; es decir, las des- Tipos
ventajas sociales, tanto laborales, familiares como
− Discapacidad psíquica. Provocada por algunas
educacionales.
sustancias nocivas y estrés.
− Impedido. Persona con limitaciones para poder − Discapacidad física. Por accidentes, enfermedad
desarrollar una actividad específica en la vida co- común o profesional.
− Discapacidad mental. Por accidentes o sustan- nes o secuelas provoca por accidentes o enfermeda-
cias nocivas. des profesionales o comunes, sin olvidar el carácter
− Discapacidad auditiva. Hipoacusia por accidente eminentemente preventivo de la APS (ver capítulos
del trabajo, enfermedad común o profesional. 21 y 88).
− Discapacidad visual. Accidente del trabajo, en- La rehabilitación, como todo proceso sistemático,
fermedad común o profesional. continuo, progresivo e integral, parte de los potenciales
remanentes del trabajador o individuo, y busca llevar al
Factores de riesgo de discapacidad máximo la capacidad física, psíquica, laboral y social,
con el objetivo de reintegrarlo a una vida útil y a la
− Predisponentes. Alteraciones genéticas, biológicas, sociedad.
grado de inmunidad, nutricional, falta de equipos de
protección personal y colectivo, edad, sexo, y estilo Tipos de rehabilitación
de vida.
− Facilitadotes. Grado de instrucción, ingresos re- − Rehabilitación médica. Es la parte de la asisten-
ducidos, alimentación deficiente, asistencia médica cia médica que trata de desarrollar las capacidades
insuficiente y no oportuna. físicas, funcionales y psicológicas del trabajador o
− Protectores. Comunidad adecuada y segura, redes individuo, y, si es preciso, sus mecanismos de com-
sociales, grado de información sobre discapacidad pensación, a fin de permitirle llevar una asistencia
y su prevención. autónoma y activa.
− Potenciales. Pobre autoestima, inestabilidad emo- − Rehabilitación social. Es la parte del proceso de
cional, poca posibilidad laboral, barreras arquitec- rehabilitación tendente a integrar o reintegrar al tra-
tónicas y sociales, y tiempo de discapacidad sin bajador discapacitado o con capacidades diferen-
tratamiento. tes a la sociedad, y ayudarlo a la adaptación de las
exigencias de la vida familiar, colectiva y profesio-
nal, a la vez que se reducen las barreras económi-
Consecuencias de la discapacidad
cas y sociales que pudieran obstaculizar el proceso
para el trabajador y su familia
de rehabilitación.
− Rehabilitación profesional. Es la expresión que
− No incorporación al mismo empleo.
− No recreación. designa aquella parte del proceso continuo y coor-
dinado de la rehabilitación integral, que comprende
− Dependencia.
el suministro de medios dirigidos especialmente
− Marginalidad en algunos países.
hacia la orientación y formación profesional y colo-
− Pobreza en algunos países.
cación selectiva para que los trabajadores con ca-
− Morbilidad y mortalidad.
pacidades diferentes puedan obtener un empleo
adecuado o conservarlo.
Estrategia de prevención de discapacidades
− Prevención primaria. Controlar o eliminar los fac- Características de la rehabilitación

tores causales o de riesgos.
− En equipo. Abarca un grupo multidisciplinario de
− Prevención secundaria. Detener, retardar o eli-
profesionales y técnicos según requiera la afección.
minar el progreso de una enfermedad y sus secuelas.
Por ejemplo: fisiatras, ortopédicos, psicólogos, licen-
− Prevención terciaria. Reducir las secuelas y
ciados en educación física, técnicos de ergometría
discapacidades, minimizar los sufrimientos y facili-
tar la adaptación de los pacientes a enfermedades y de fisioterapia, trabajadores sociales y otros.
− Temprana. Debe realizarse en el tiempo preciso,
incurables.
ya que si tarda o no se practica conlleva a secuelas
físicas o a una acelerada jubilación.
Rehabilitación al trabajador − Masiva. Expresa el carácter social de nuestra re-
habilitación, lo cual es derecho de todos los trabaja-
La atención completa al trabajador contempla la dores y del pueblo en general, de forma gratuita,
prevención, curación y rehabilitación de las afectacio- con la participación de los organismos de masas.
Elementos de la rehabilitación − Mejor accesibilidad y continuidad en el tratamiento
de las enfermedades invalidantes, con apoyo del
Abarca tres elementos simultáneamente, dado su médico de familia.
carácter integral:
− Físico. Pretende devolver, crear o desarrollar nue-
vas habilidades, mediante ejercicios físicos o ele- Bibliografía consultada
mentos terapéuticos.
− Social. Se basa en adaptar al trabajador a la socie- Betancourt, O. (2001): Reflexiones para la investigación de la sa-
lud de los trabajadores, folleto. Central, Ecuador: Editorial Uni-
dad y a su nueva actividad laboral, si requiere cam- versidad.
bio. Colectivo de autores (1989): Manual de medicina del trabajo, La
− Psicológico. Trata de conseguir el ajuste de los Habana, Editorial Pueblo y Educación, 1:117.
De Carpio, C.C. (1999): Fundamentos de la Medicina Familiar. En
problemas emocionales del trabajador, en cuales- IV Congreso del Centro Internacional de Medicina Familiar.
quiera de sus fases rehabilitatorias. Caracas, CIMF, 1;10.
Fundación MAPFRE (2002): XV Máster de Seguridad Integral a
Todos estos elementos se cumplen mediante la las Empresas, Carpetas Docentes, Madrid, pp. 1-9.
Gobierno del Distrito Federal (2001): Curso de Posgrado de Medi-
quinesiterapia, hidroterapia, electroterapia, luminote- cina Familiar. Programa Servicio Autónomo de Salud Munici-
rapia, mecanoterapia, gimnasia terapéutica, terapia pal, Caracas, 1:36.
ocupacional, acupuntura, confección de prótesis y Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo (1990):
Boletín bibliográfico de la prevención, Ginebra, Instituto Nacio-
órtesis, deportes en rehabilitación, cultura física tera- nal de Medicina y Seguridad del Trabajo, Vol.21, No. 5.
péutica, rehabilitación educacional, asistencia social al Ministerio de Sanidad y Consumo (2001): Guía para la elabora-
minusválido, fangoterapia, quiropraxia, talasoterapia, ción del Programa de Atención al Medio en Atención Primaria
de Salud. Madrid: Editorial Gráficas Solana, 1:189.
recreación terapéutica, rehabilitación profesional o la- Ministerio de Salud Pública. Cuba (2002): Funciones de los médi-
boral, psicología de rehabilitación, balneoterapia, cura cos de familia; ubicación en dispensarios de Centros de Traba-
sanatorial y climatoterapia. jo, documento guía 1988-2002,1:2.
Ministerio de Salud Pública. Cuba (2002): Ficha de inspección a
centros de trabajo, modelo guía actualizado 87-18, 1989-2002.
Evolución y pronóstico Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Modelo de Historia
Clínica de examen médica de preempleo, 87-01, 1989-2001.
Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Modelo de examen mé-
Los resultados esperados con la rehabilitación son: dico periódico. 43-03, 1989-2001.
− Aumento de la productividad del trabajador con Ministerio del trabajo (1993): La medicina familiar venezolana,
impedimento físico. Mayor incorporación de traba- Inst. Seguridad Social, Caracas 1993, 1:32 (16).
Ordóñez Carceller, C. (1994): Reflexiones sobre el médico de la Fami-
jadores con capacidades diferentes a la produc- lia como guardián de la Salud del pueblo, folleto, Cuba, 1:25.
ción social. OPS (2001): Enfermedades ocupacionales, Guía para su diagnósti-
− Disminución de la incapacidad temporal. co, NIOSH, 1:341.
OPS (1999): Epidemiología y promoción de salud, folleto, Ginebra, 1:8.
− Mejoría de la capacidad y de la calidad de vida de
Rodríguez, Rodríguez, L.P. (2004): Salud ocupacional en el medio
los trabajadores con capacidades diferentes. rural, folleto docente. Cuba, 1:9.
Zaida Barceló Montiel

Guillermo José López Espinosa
Está universalmente confirmado y aceptado en di- 1. Dirigir y asesorar la atención a la salud de los traba-
versos documentos de la ONU, en la Estrategia Global jadores.
de Salud para Todos y en la Organización Internacio- 2. Cumplir con su función de responsable del equipo
nal del Trabajo, que cada ciudadano tiene el derecho al de salud y confeccionar documentos priorizados
trabajo saludable y seguro y a un ambiente que le permi- como son:
ta vivir social y económicamente una vida productiva. a) Plan de trabajo semanal.
En Cuba, en dependencia del número de trabajado- b) Hoja de cargo.
res, nivel de peligrosidad, e importancia económica y c) Historia de salud individual.
social para el país o territorio, se ubican en los centros d) Historia de salud del colectivo o grupo laboral.
laborales los equipos básicos de salud, con la respon- e) Tarjetero de vacunación.
sabilidad de velar por el control y la prevención de las f) Análisis de la situación de salud.
enfermedades y las desviaciones de salud de los tra- g) Registro de certificados médicos.
bajadores, así como la promoción de esta mediante 3. Participar como integrante del consejo de dirección
acciones dirigidas al individuo, colectivo laboral y ende su centro de trabajo, para:
torno, teniendo siempre presente que la actividad labo- a) Asesorar a la administración en cuanto a riesgos
ral ocupa un tercio de la vida de una persona en plena laborales.
facultades; por ello, los riesgos que provoque el traba- b) Analizar el plan de estrategias para la intensifi-
jo, repercutirán en la salud del trabajador. cación de acciones que permitan el mejoramiento
de las condiciones de trabajo.
c) Desarrollar actividades promocionales en segu-
Funciones del médico ridad e higiene del trabajo y salud de los trabaja
de familia en centros laborales dores.
d) Sugerir a la empresa tener presente en la plani-
El trabajador se desenvuelve como integrante de la ficación del presupuesto la gestión de medios de
comunidad expuesto a factores de riesgo del ambiente protección individual necesarios.
laboral y social, por ello las funciones y acciones del e) Abordar cualquier otro tema relacionado con la
médico ubicado en un centro laboral deben estar enca- promoción de salud y prevención de enfermeda-
minadas a: dades de los trabajadores.
Atención en centros laborales 267
f) Coordinar el cumplimiento del plan de dona- − En las industrias que posean cocina-comedor, se rea-
ciones de sangre. lizarán visitas de inspección a esas instalaciones, para
4. Controlar el uso racional de los medicamentos y controlar los aspectos higienicosanitarios de los lo-
material gastable, así como la conservación de los cales y los manipuladores. Además, se chequeará
equipos del consultorio un uso adecuado de la am- la toma de la muestra testigo de alimentos elaborados.
bulancia de su centro. − Efectuar análisis de morbilidad de su universo de
atención, para tomar acciones al respecto.
− Conocer los procesos de producción y servicios, así
Promoción de salud como las materias primas a utilizar y los cambios
− Realizar actividades educativas dirigidas a identifi-
propuestos por la administración.
− Participar en conjunto con los representantes de la
car factores de riesgo a la salud del trabajador.
− Estimular la práctica sistemática de ejercicios, Unidad o Centro de Higiene y Epidemiología en
disminuir o eliminar el hábito de fumar y la ingestión la Inspección Sanitaria Estatal a su centro.
de bebidas alcohólicas. − Exigir el cumplimiento de las medidas establecidas
− Realizar actividades educativas que promuevan en las inspecciones de su centro, la legislación y nor-
adecuados hábitos alimentarios. mas sanitarias vigentes, así como el uso de los me-
− Promover adecuada higiene personal, colectiva y dios de protección individual.
ambiental. − Establecer interrelación con el área de seguridad
industrial, para formar parte del comité de protec-
ción e higiene del trabajo.
Prevención de enfermedades − Participar en el análisis de la accidentabilidad y en
y otros daños a la salud las acciones encaminadas a prevenir los accidentes
del trabajo. Se llevará un control de los accidentes
− Identificación, clasificación y control de los facto- presentados −nombre y apellidos, edad, sexo, ocu-
res de riesgo laborales a que se encuentran expues- pación, fecha, lesión y descripción del accidente.
tos los trabajadores. − Realizar el análisis de la situación de salud, y trazar
− Dispensarización al 100 % de los trabajadores, así los planes o estrategias futuras a realizar en el con-
como el llenado y actualización de la historia de trol de los factores de riesgo, enfermedades y otros
salud del colectivo o grupo laboral. Se dispensariza daños a la salud, logrando la participación multisec-
por área y puesto de trabajo, es decir, aparte del torial e interdisciplinaria.
riesgo laboral principal existente en el ambiente de
trabajo, se identificarán otros factores de riesgo a
los cuales está expuesto individualmente el trabaja- Asistencia médica
dor, en dependencia de la labor que realiza.
− Realizar el 100 % de los exámenes médicos pre- − Prestar atención médica a los trabajadores en caso
ventivos: preempleo, periódicos y de reincorporación. de enfermedad eventual o accidente.
− Para un mejor control de cada trabajador se con- − Recoger en los modelos establecidos las activida-
feccionará la historia de salud individual, en la que des realizadas en el consultorio.
se incluirá: − Acreditar la invalidez temporal, al expedir el certifi-
• Examen médico preventivo. cado médico, según lo establecido en la resolución
• Historia clínica general y ocupacional. vigente. Efectuar un control de este, a través del
• Inmunizaciones. Registro de Certificados Médicos −nombre y apelli-
• Citología orgánica. dos, edad, sexo, diagnóstico, área y puesto de trabajo,
• Exámenes específicos, según exposición a riesgos fecha, días de reposos y certificados médicos emiti-
y otros. dos por otros especialistas.
− Planificar visitas de terreno a los diferentes puestos − Facilitar la interconsulta con otras especialidades mé-
de trabajo y áreas de trabajo para fortalecer la dicas, y participar en estas siempre que sea posible.
relación médico-paciente, interesarse por los pro- − Asistir con sus trabajadores a la consulta de en-
blemas de salud del colectivo y sus miembros, y fa- fermedades profesionales, para colaborar con su
miliarizarse con las condiciones de trabajo de estos. experiencia y criterios diagnósticos como médico.
− Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje − Discutir en su grupo básico de trabajo, casos con
Médico Laboral, y participar en la reunión de análisis enfermedades ocupacionales que por su interés lo
de sus capacidades para la actividad que realiza. requieran.
− Visitar a los trabajadores en el hospital u hogar, cuan- − Participar en las actividades de superación profe-
do el proceso de su enfermedad o condición lo re- sional y formación académicas programadas.
quiera, y mantener retroalimentación con el médico
de la comunidad. Investigación
− Cumplir con los programas priorizados en la aten-
ción primaria de salud. − Realizar investigaciones que respondan a los proble-
− Realizar la guardia médica, según lo planificado por mas identificados en el análisis de la situación de salud.
su área de salud. − Coordinar con la Unidad o Centro de Higiene y
Epidemiología estudios dirigidos a la evaluación de
los factores de riesgo laborales.
Rehabilitación
− Coordinar la rehabilitación de sus trabajadores con Bibliografía consultada
la unidad asistencial correspondiente.
− Asesorar a la administración, previo análisis con la Espinosa, G.L., G.A., Manresa, I.Y., Alos, M.B., González, M.V.,
Mora, E.H., González (2004): Utilidad del mapa de riesgo labo-
Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre posibi-
ral en el diagnóstico de salud de las empresas. Rev Cub Med Gen
lidades de ubicación del trabajador, en dependencia Integ 20 (2): 212-21.
de sus capacidades psicofísicas después de acci- Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Metodología para la
dente, enfermedades profesionales u otras que im- organización y funcionamiento de los consultorios ubicados en
centros laborales. Carpeta Metodológica de Atención Primaria
pidan el ambiente laboral. de Salud y Medicina Familiar. España: Taller Gráfico Canigó,
pp. 36-8.
Moreno, J.M. (2002): Salud laboral: prevención en el ámbito ocu-
Capacitación pacional. Mapfre Medicina 2002; 10 (3): 122-27.
Robaina, A.C. (1997): Antecedentes. Accidentes de trabajo: una visión
epidemiológica. Editorial Ciencia Médicas, La Habana, p p.7-9.
− Participar en las reuniones metodológicas de su área Organización Mundial de la Salud (1978). Declaración de Alma-
de salud y grupo básico de trabajo. Atá. Ginebra.
Atención en centros educacionales 269
Guillermo José López Espinosa

Zaida Barceló Montiel
Gran parte de la vida de los niños y adolescentes • Plan de trabajo semanal.

transcurre en las escuelas y círculos infantiles, por lo • Hoja de cargo.
cual estos centros deben reunir determinados requisi- • Historia de salud individual.
tos higiénicos para garantizar su completo estado de • Historia de salud del colectivo.
bienestar físico, psíquico y social. • Tarjetero de vacunación.
La salud de los escolares puede modificarse por la • Análisis de la situación de salud.
influencia de factores ambientales durante el proceso • Registro de certificados médicos.
de aprendizaje, pero, a su vez, el éxito en los estudios
− Participar como integrante del consejo de dirección
dependerá, en gran medida del estado de salud que
para propiciar el análisis integral del trabajo de salud
poseen los alumnos. Teniendo en cuenta lo anterior, se
ubican en los centros educacionales equipos básicos en el desarrollo del proceso docente-educativo.
de salud, encaminados a la promoción, prevención, diag- − Perfeccionar la interrelación entre el equipo de salud
nóstico, tratamiento oportuno y rehabilitación de los y el personal docente, al aprovechar el contenido de
educandos. enseñanza, las actividades extracurriculares y de
educación familiar para el desarrollo de la cultura
en salud.
Funciones del médico − Establecer estrecha relación con el consejo popular,
de familia ubicado en escuelas consejo de padres, organizaciones estudiantiles y
demás entidades de la comunidad.
Los campos de acción fundamentales en los cen- − Controlar el uso racional de los medicamentos y
tros educacionales son: niño y adolescente escolar, am- material gastable, así como la conservación de los
biente natural y social que los rodea, maestro y demás equipos del consultorio y un uso adecuado de la am-
trabajadores de la enseñanza. Por eso, las actividades bulancia de su centro.
a desarrollar por el médico ubicado en centros educa-
cionales estará dirigida a:
− Dirigir y asesorar la atención de la salud de los tra- Promoción de salud
bajadores.
− Ser responsable del equipo de salud y la confección − Realizar actividades educativas que promuevan la
de documentos priorizados como son: higiene personal, colectiva y ambiental y preserven
la salud del escolar y trabajadores del centro; ade- − Participar en el pesquisaje y control de focos de
más priorizará los temas siguientes: enfermedades transmisibles.
• Hábitos tóxicos. − Mantener vigilancia de los riesgos higienicoepide-
• Hábitos alimentarios. miológicos de los centros educacionales, y orientar
• Lactancia materna. medidas necesarias y oportunas para su solución.
• Embarazo en la adolescencia. − Revisar la higiene personal de los niños y trabajado-
• Educación sexual. res, y proponer alternativas que garanticen su cum-
• Enfermedades transmisibles. plimiento.
• Nutrición. − Controlar el cumplimiento de las regulaciones sobre
• Accidentes. la protección e higiene del trabajo, con mayor énfa-
− Promover, mediante el trabajo comunitario, actitu- sis en las causas de accidentes en trabajadores y
des conscientes encaminadas al mejoramiento de estudiantes que realizan actividades laborales.
las condiciones higienicosanitarias y de vida en los − Controlar el uso adecuado de plaguicidas por estu-
centros, para lograr un cambio favorable en el cua- diantes que realizan trabajo agrícola, así como los
dro de salud. medios de protección e higiene.
− Participar activamente en la implementación y com- − Realizar el análisis de la situación de salud con par-
pletar con su acción las orientaciones metodológicas ticipación comunitaria, para tomar acciones al res-
de educación para la salud. pecto.
− Fomentar el movimiento de escuelas por la salud.
Asistencia médica
Prevención de enfermedades
y otros daños a la salud − Prestar atención médica a los estudiantes y trabaja-
dores en caso de enfermedad eventual o accidente.
− Participar en el proceso docente-educativo, para − Recoger en los modelos establecidos las activida-
identificar las posibles alteraciones en la salud de des realizadas en el consultorio.
los educandos como consecuencia de este. − Controlar sistemáticamente a estudiantes y trabaja-
− Dispensarizar el 100 % de los estudiantes y trabajadores según lo establecido.
dores, así como llenar y actualizar la historia de sa- − Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a
lud del colectivo. todos los estudiantes, como mínimo una vez durante
− Realizar examen médico al inicio del curso a los nue- el curso escolar. Seguimiento periódico de los pa-
vos ingresos, y exámenes periódicos a los escolares cientes con problemas nutricionales.
y trabajadores. − Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
− Confeccionar la historia de salud individual para cada trabajadores, al expedir el certificado médico según
alumno y trabajador, donde se incluirá:
lo establecido en la resolución vigente. Efectuar el
• Exámenes médicos preventivos.
control de estos, a través del Registro de Certifica-
• Inmunizaciones.
dos Médicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diag-
• Pruebas citológicas.
nóstico, año de estudio y grupo −en caso de los
− Planificar visitas de terrenos a las diferentes áreas
estudiantes−, área y puesto de trabajo −en caso de
para identificar los peligros potenciales de acciden-
los trabajadores− fecha, días de reposos y certifica-
tes y buscar alternativas para eliminarlos o contro-
lar sus efectos. dos médicos emitidos por otros especialistas.
− Realizar visitas de inspección a la cocina-comedor − Facilitar la interconsulta con otras especialidades
para controlar el estado higienicosanitario de los lo- médicas, y participar con ellos siempre que sea po-
cales y los manipuladores. Además, chequear la toma sible.
de la muestra testigo de alimentos elaborados. − Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfer-
− Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado medades profesionales, para colaborar en el diag-
de la fuente y de las instalaciones, así como los con- nóstico con su experiencia y criterios.
troles sobre su cloración. − Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje
− Efectuar sistemáticamente el análisis de la morbilidad Médico Laboral, y participar en la reunión de análisis
de su escuela, para tomar acciones al respecto. de sus capacidades para la actividad que realiza.
− Realizar visitas a hospitales y hogares. Si el proceso Funciones del médico ubicado en
de la enfermedad o condición del caso lo requiere,
mantendrá retroalimentación con el médico de la
círculos infantiles
comunidad. − Dirigir y asesorar la atención de la salud de los niños
− Informar al director del centro para que sean remi- y trabajadores.
tidos al Centro de Diagnóstico y Orientación (CDO) − Ser responsable del equipo de salud y la confección
a los alumnos con trastornos de aprendizaje. de documentos priorizados como son:
− Participar en la comisión del dictamen médico al • Plan de trabajo semanal.
escolar y en el proceso de análisis político, para la • Hoja de cargo.
incorporación de los estudiantes a la actividad laboral. • Historia de salud individual.
− En los centros donde exista etapa de escuela al cam- • Historia de salud del colectivo.
po participar durante todo el período. • Tarjetero de vacunación.
− Cumplir con los programas priorizados en la aten- • Análisis de la situación de salud.
ción primaria de salud. • Registro de certificados médicos.
− Realizar la guardia médica, según lo planificado por − Participar como miembro activo en el consejo de
su área de salud. dirección, para proponer el análisis integral del tra-
bajo de salud.
− Participar en los colectivos de ciclo.
Rehabilitación − Participar en el trabajo metodológico para asesorar
al personal docente y los promotores en cuestiones
− Coordinar la rehabilitación de trabajadores y estu- relacionadas con los cuidados integrales al niño y de
diantes con la unidad asistencial correspondiente. educación para la salud, de forma que estén prepa-
− Conocer en los educandos las limitaciones que les rados para desarrollar estos contenidos a través de
impidan efectuar algún tipo de actividad física y las diferentes actividades que se imparten en el pro-
orientar tratamiento de rehabilitación, cambio de de- ceso docente-educativo y en las actividades de las
porte, intensidad del ejercicio o vincularse a las áreas vías no formales.
terapéuticas, con las cuales debe mantener estre- − Establecer estrecha relación con el Consejo Popu-
cha relación. lar, consejo de padres y demás entidades de la co-
− Asesorar a la administración, previo análisis con la munidad.
Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre posibi- − Controlar el uso racional de los medicamentos y ma-
lidades de ubicación del trabajador, en dependencia terial gastable, así como de la conservación de los
de sus capacidades psicofísicas después de acci- equipos del consultorio.
dente, enfermedades profesionales u otras que im-
pidan el ambiente laboral. Promoción de salud
− Orientar al personal y a la familia para elevar al
Capacitación máximo la calidad de los cuidados integrales al niño,
del proceso de adaptación y la importancia de un
− Participar en las reuniones metodológicas de su área
adecuado crecimiento físico y psicomotor.
de salud y grupo básico de trabajo.
− Brindar educación sanitaria a través de las técnicas
− Participar en el entrenamiento metodológico con-
adecuadas, dirigidas a educadoras y padres, y prio-
junto.
rizar los temas siguientes:
− Incorporarse a las actividades de superación profe-
• Nutrición.
sional y formación académicas programadas.
• Enfermedad diarreica aguda (EDA).
• Enfermedad respiratoria aguda (ERA).
Investigación • Enfermedades de transmisión digestiva (ETD).
• Parasitismo intestinal.
Realizar investigaciones que respondan a las priori- • Higiene personal.
dades planteadas en el análisis de la situación de salud. • Escabiosis y pediculosis.

Accidentes.
• − Recoger en los modelos establecidos las activida-
Hábitos tóxicos.
• des realizadas en el consultorio.
− Orientar a los padres en el conocimiento de la sexua- − Realizar examen médico a todos los niños y trabaja-
lidad humana y su manejo en la edad preescolar. dores de nuevo ingreso, y seguimiento sistemático
− Promover y participar en las acciones de educación según lo establecido.
familiar realizadas en la institución. − Vigilar el crecimiento y desarrollo de cada niño.
− Perfeccionar la integración entre el equipo de salud − Realizar toma de peso, talla, circunferencia cefálica,
y las educadoras, al aprovechar el contenido de la torácica y valoración nutricional; para ello se apli-
enseñanza y las actividades para el desarrollo de la
carán las normas cubanas vigentes.
cultura en salud, al priorizar temas como:
− Controlar el cumplimiento de las indicaciones para
• Hábitos alimentarios.
• Hábitos higiénicos.
aquellos niños que presentan intolerancia alimentaria.
• Lactancia materna.
− Acreditar la invalidez temporal de los niños y traba-
• Hábitos tóxicos.
jadores, al expedir el certificado médico, según lo
• Accidentes.
establecido en la resolución vigente. Efectuar el con-
trol de estos, a través del Registro de Certificados
Médicos: nombre y apellidos, edad, sexo, diagnósti-
Prevención de enfermedades co, año de vida y grupo −en caso de los niños− área
y otros daños a la salud y puesto de trabajo −en caso de los trabajadores−,
fecha, días de reposos y certificados médicos emiti-
− Dispensarizar el 100 % de los niños y trabajadores, do por otros especialistas.
así como llenar y actualizar la historia de salud del − Facilitar la interconsulta con otras especialidades
colectivo. médicas y participar con ellos siempre que sea posible.
− Confeccionar la historia clínica individual de cada − Asistir con sus trabajadores a la consulta de enfer-
niño y trabajador, donde se incluirá: medades profesionales, para colaborar con su ex-
· Exámenes médicos preventivos. periencia y criterios en el diagnóstico.
· Inmunizaciones. − Acompañar al trabajador a la Comisión de Peritaje
· Pruebas citológicas −trabajadoras. Médico Laboral y participar en la reunión de análi-
− Orientar actividades que estimulen tempranamente sis de sus capacidades para la actividad que realiza.
el desarrollo psicomotor del niño. − Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
− Planificar visitas de terreno a las diferentes áreas de la enfermedad o condición del paciente lo re-
para identificar los peligros potenciales de acciden-
quiere; así como mantener retroalimentación con el
te y orientar alternativas para evitarlos.
médico de la comunidad.
− Realizar visitas de inspección a la cocina-comedor
− Cumplir con los programas priorizados en la aten-
para controlar el estado higienicosanitario de los lo-
ción primaria de salud.
cales y los manipuladores. Además, chequear la toma
− Realizar la guardia médica, según lo planificado por
de la muestra testigo de alimentos elaborados.
− Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado su área de salud.
de la fuente y las instalaciones, así como los contro-
les sobre su cloración. Rehabilitación
− Analizar sistemáticamente la morbilidad de su cír-
culo infantil, para tomar acciones al respecto. − Coordinar la rehabilitación de trabajadores y niños
− Revisar la higiene personal de niños y trabajadores,
con la unidad asistencial correspondiente.
y exigir su cumplimiento.
− Participar en el aseguramiento y control de los ni-
− Realizar el análisis de la situación de salud, con parti-
ños que reciben tratamiento y rehabilitación.
cipación comunitaria, para tomar acciones al respecto.
− Asesorar a la administración, previo análisis con la
Comisión de Peritaje Médico Laboral, sobre
Asistencia médica posibilidades de ubicación del trabajador, en de-
pendencia de sus capacidades psicofísicas después
− Prestar atención médica a los niños y trabajadores de accidente, enfermedades profesionales u otras
en caso de enfermedad eventual o accidente. que impidan el ambiente laboral.
Capacitación Bibliografía consultada
− Participar en las reuniones metodológicas de su área Ministerio de Salud Pública. Cuba (2001): Metodología para la
organización y funcionamiento de los consultorios ubicados en
de salud y grupo básico de trabajo. centros educacionales. En Carpeta Metodológica de Atención
− Participar en el entrenamiento metodológico conjunto. Primaria de Salud y Medicina Familiar. España: Taller Gráfics
Canigó, S.L., pp.40-2.
− Incorporarse a las actividades de superación profe- Escalona E., M. ,Yonusg, R.,González, C., Chasting, A., Seifert
sional y formación académicas programadas. (2002): Transformar el trabajo. E: La ergonomía como herra-
mienta para trabajadoras y trabajadores. República Bolivariana
de Venezuela, Ediciones de la Dirección de Medios y Publica-
ciones de la Universidad de Carabobo; pp. 37-64.
Investigación Messing K., A.M, Seifert, y E., Escalona (1999): El minuto de 120
segundos: analizar la actividad de trabajo para prevenir proble-
Realizar investigaciones que den respuesta a las mas de salud mental en educadores de escuelas primarias. Salud
de los trabajadores; 7 (2): 69-88.
prioridades del sector educacional y a los problemas Puerto, Q.C. (1988): Ambiente escolar y sus efectos sobre la salud.
identificados en el análisis de la situación de salud. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, pp.180-204.
Enrique Vega García, Jesús E. Menéndez Jiménez,

Lilliams Rodríguez Rivera, Magalys Ojeda Hernández,
Bárbara Leyva Salermo, Norma Cardoso Lunar
Niurka Cascudo Barral, Osvaldo Prieto Ramos
Envejecimiento en el contexto causa más importante, mientras que la disminución de

la mortalidad aparece como un determinante del enve-
mundial jecimiento o no, en dependencia de cuál es el grupo de
edades donde se produce esta disminución. Las mi-
El envejecimiento no es un fenómeno exclusivo de
graciones son el tercer factor que influye: los flujos
las sociedades modernas: ha estado presente en todas
migratorios, tanto internos como externos, pueden lle-
las etapas del desarrollo social, y ha sido siempre de
var al aumento de las proporciones de ancianos en una
interés para la filosofía, el arte y la medicina. Sin em-
población determinada.
bargo, durante el pasado siglo, asistimos a una situa-
Según cálculos de las Naciones Unidas, en 1950 ha-
ción singular: más y más personas sobrepasaron el inicio
bían alrededor de 200 000 000 de personas de 60 años o
de lo que el hombre ha llamado etapa de vejez y se
más El siglo XXI comenzó con 600 000 000 en la pobla-
transformó el privilegio de algunos en una oportunidad
ción mundial; 50 años después la cantidad de ellas se
para muchos; esto convirtió al envejecimiento
triplicará de nuevo y estará casi en los 200 000 000 de
poblacional en un reto para las sociedades modernas. personas.
Bastaría señalar que desde el inicio de la historia de la Este fenómeno no es un problema exclusivo del
humanidad hasta principios del siglo XX, los seres hu- mundo desarrollado, hace ya más de un decenio se
manos lograron un promedio de vida de 47 años, pero reconoce que es también una realidad para el Tercer
de ahí hasta hoy, este promedio aumentó casi 30 años. Mundo. En 1950, existía igual proporción de personas
Esto, considerado como uno de los logros más impor- de edad avanzada viviendo en países desarrollados que
tantes de la humanidad, se transforma en un problema, en países en desarrollo y desde el año 2000, 2 de cada
si no se es capaz de brindar soluciones adecuadas a 3 ancianos viven en las zonas menos favorecidas econó-
las consecuencias que de este se derivan. micamente. En los próximos 30 años, 8 de los 11 países
Se ha definido el envejecimiento poblacional como con mayor número de ancianos en el mundo, pertene-
el aumento progresivo de la proporción de personas de cerán al grupo de países en vías de desarrollo.
edad avanzada en una población determinada. Aunque El envejecimiento latinoamericano y caribeño ha sido
las causas del envejecimiento poblacional son las mis- muy rápido y lo será más. En el año 2000, según datos
mas en todos los países, a lo largo del tiempo, estas de CEPAL, había en la región un poco más de 41 000 000 de
han tenido un papel diferente en cada etapa. La dismi- personas de este grupo etáreo, que se incrementará en me-
nución de la natalidad y la fecundidad parecen ser la nos de 25 años a más del doble, o sea unos 98 000 000.
Atención al adulto mayor 275
Dentro de este grupo aumentarán con mucha más ve- A la proporción de personas mayores dentro de la
locidad los mayores de 80, a un ritmo de crecimiento población se añade la expectativa de vida de los cuba-
del 4 % anual. Se afirma que la región del Caribe es nos, que es una de las más altas del mundo con altas
hoy la región en desarrollo más vieja del mundo. Esto probabilidades de incremento en los próximos años.
implica que para adaptarse a ese proceso tendrá en- Con una expectativa de vida al nacer de 77 años, el
tonces menos tiempo que lo que tuvo el mundo desa- país se encuentra en el lugar 24 del mundo.
rrollado. El proceso de envejecimiento de la población cuba-
Pero no solo será un problema de tiempo. También na ocurre en el presente siglo y demográficamente ha
el envejecimiento en nuestros países se producirá sin tenido varias explicaciones:
1. El factor clave del proceso durante todo este siglo
el respaldo del desarrollo económico que siempre ca-
ha sido una acelerada declinación de la fecundidad.
racterizó al proceso en el mundo desarrollado. Los
La tasa global de fecundidad pasó de 5,76 hijos por
países subdesarrollados deberán enfrentar, además de
mujer en 1919 a 3,61 en 1953; en 1970 fue de 1,88,
los latentes problemas de las crisis económicas, el in-
mientras que en 1982 se registró el valor más bajo
sostenible orden económico actual y la falta de una alcanzado con 1,67 hijos por mujer y una tasa bruta
integración económica eficaz, el envejecimiento de sus de reproducción de 0,78 hijas por mujer, la cual se
poblaciones. halla por debajo del nivel de reemplazo de la pobla-
La tercera característica del envejecimiento en nues- ción; que de mantenerse, hará que la población total
tra región es su heterogeneidad. Aunque toda el área del país disminuya.
está envejeciendo, el proceso se desarrolla con carac- 2. La entrada al país de alrededor de 1 000 000 de
terísticas diferentes. Existen países en cada una de las inmigrantes, en las tres primeras décadas del siglo XX,
etapas de la transición demográfica, algunos como contribuyó a que se alcanzara una tasa de creci-
Bolivia, Guatemala o Haití poseen en un envejecimien- miento elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin
to poblacional incipiente, otros como Uruguay, Argen- embargo, el impacto de este fenómeno disminuyó,
tina, Barbados y Cuba presentan un envejecimiento en cierta medida, por el descenso posterior de la
avanzado. La heterogeneidad no es solo demográfica, fecundidad.
sino también económica, social y cultural. 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
mortalidad puede señalarse como el principal com-
ponente del envejecimiento durante el período de
Evolución del envejecimiento 1900 a 1960 y aunque posteriormente la disminu-
en la población cubana ción de la fecundidad fue el factor de mayor rele-
vancia, la mortalidad continuó disminuyendo de forma
Cuba ya es un ejemplo de país en desarrollo, con un acelerada. La expectativa de vida al nacer se elevó
envejecimiento importante de su población. El 15,3 % de 55,7 años en la década de los 50 hasta 77 años
de los cubanos tiene 60 años o más, cifra que aumen- en el presente, o sea, aumentó en casi 22 años
tará, según estimaciones, a casi el 25 % en el 2025 y a durante este período. Esto ha motivado que Cuba
tenga niveles de mortalidad similares a los de las
más del 30 % en el 2050.
áreas más desarrolladas del mundo y que su expec-
Quizás si se utiliza el llamado índice de envejeci-
tativa de vida al nacer, sea mayor que la del prome-
miento queda más fácilmente reflejado por qué Cuba
dio de estos países.
exhibe uno de los envejecimientos más importantes del 4. La expectativa de vida geriátrica o expectativa de
mundo. En el año 2000 en Cuba había unos 64 adultos vida a los 60 años, en Cuba, ha aumentado sensible-
mayores por cada 100 niños, en 2025, la proporción mente: en 1950 era de 15,5 años y en menos de
será de 156 adultos mayores por cada 100 niños y para 40 años se elevó a casi 21 según datos de 2003. Los
2050 esta relación será una de las más altas del mundo actuales niveles de envejecimiento de la población
con 220 adultos mayores por cada 100 niños. Hay hoy anciana son comparables con los más altos del mun-
al menos 20 municipios del país que tienen más perso- do. Es muy marcada la expectativa de vida geriátrica
nas mayores que niños, y antes del 2010, provincias de los hombres cubanos, la cual excede los 19,5 años,
como Ciudad de La Habana y Villa Clara estarán en la por 21,1 para las mujeres. El crecimiento de la
misma condición. Se estima que para el 2015 ya habrá población anciana no ha sido homogéneo, con un
en Cuba más personas mayores que niños. crecimiento relativo mayor en las zonas rurales que
en las urbanas, y con una mayor proporción de an- Morbilidad

cianos en las provincias occidentales y centrales,
que en las orientales. En comparación con los jóvenes, las personas ma-
yores sufren proporcionalmente más enfermedades
Otro indicador que demuestra la magnitud y la rapi- crónicas, y menos de las agudas y breves. Utilizan más
dez del crecimiento de la longevidad de los cubanos, es los servicios sociales de salud, pero la proporción en
el rango de supervivencia de su población: hoy ya más que lo hacen resulta afectada, más que para cualquier
del 75 % de los cubanos sobreviven a los 60 años y en otro grupo, por su discapacidad, asequibilidad y acce-
los próximos 10 años lo hará el 87 %. Esto es más de sibilidad de esos servicios.
la media europea y mucho más que la supervivencia Existen dificultades en el conocimiento exacto de la
en América Latina. Un dato importante que se comien- morbilidad de los principales problemas geriátricos; en
za a manejar es el aumento de la cantidad de los llama- esto ha influido la necesidad de un incremento en el
dos viejos-viejos, con implicaciones socioeconómicas conocimiento de estos problemas, por parte de los
y médicas muy especiales. La expectativa de vida ac- médicos de atención primaria de salud, además de una
tual de las personas que en Cuba cumplen 80 años es mejora en los registros y estudios epidemiológicos so-
de 7,6 años. bre ellos. En el estudio SABE realizado en Ciudad de
La Habana por autorreporte se obtuvieron las cifras
de prevalencia de problemas geriátricos que aparecen
Caracterización epidemiológica en la figura 36.1.
En conjunto, los ancianos hacen mayor uso de ser-
vicios sociales y de salud, lo cual ocasiona mayores Estudio SABE, 2000
gastos. Esto presupone que se necesitarán mayor nú-
mero de recursos, y una mejor planificación y utiliza- Estos datos son válidos para todos los adultos ma-
ción de los existentes. Para ello, es indispensable el yores de Ciudad de La Habana. Otra información in-
conocimiento del estado de salud de esta población. teresante de este estudio con respecto a la prevalencia
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en de enfermedades crónicas, también por autorreporte,
la población anciana han estado influidos, en los últi- fueron:
mos años, por la tendencia a evaluar esta, en términos − El 44 % de las personas mayores del estudio declaran
de función, y se ha llegado a considerar en algunos ser hipertensos, con predominio de las mujeres. Esta
estudios la función como medida absoluta de salud; sin cifra se basa en el reporte de la enfermedad, no en
embargo, hay evidencias de que los diagnósticos tradi- la medición de la tensión arterial.
cionales y la medición de la función, más que excluir- − Declararon ser diabéticos el 14,8 %, con predominio
se, cumplen fines complementarios. en el sexo femenino.
Fig. 36.1. Cifras de prevalencia de problemas geriátricos en Ciudad de La Habana, 2000.

− Las enfermedades del corazón en Ciudad de La El peso específico de las reservas que tiene el país
Habana presentan tasas de 24,1 % en adultos ma- para incrementar la esperanza de vida está en los ma-
yores. La mayor afectación se encontró en las mu- yores de 50 años, ahí se encuentra el 80 % de los años
jeres ancianas de cualquier edad. de vida por ganar.
− Las enfermedades cerebro vasculares en personas Las principales causas de muerte en este grupo
de edad avanzada de Ciudad de La Habana presen- poblacional se corresponden con las afecciones pro-
tan tasas de prevalencia de 9,7 %, y su prevalencia pias de las edades avanzadas. Las tres primeras cau-
fue mayor en hombres que en mujeres.
sas son: enfermedades del corazón, tumores malignos
− En la enfermedad pulmonar crónica en Ciudad de
y enfermedades cerebrovasculares, las cuales en el
La Habana, se observaron tasas de prevalencia ge-
neral del 12,9 %, superior en los hombres. año 2004 reportaron cifras superiores a las del año
− El 55,6 % de los adultos mayores en Ciudad de La precedente (tabla 36.1).
Habana refirieron padecer de artritis, cuya preva- La mortalidad general para este grupo de edad en
lencia fue mayor en mujeres. los últimos años se ha mantenido con discreta tenden-
cia al descenso, y ha sido más notable en el grupo de
La comorbilidad es común en las personas de edad, 75 años o más. Se observa sobremortalidad masculina
en las que coexisten dos enfermedades o más, común- para todas las causas seleccionadas, excepto para las
mente crónicas, sin que ninguna prevalezca sobre la enfermedades cerebrovasculares donde los niveles de
otra. mortalidad son ligeramente superiores en las mujeres
(Fig. 36.2).
Mortalidad
Discapacidad
En la década de los 70 en Cuba alrededor del 51 %
de las muertes ocurrían antes de los 60 años, hoy más Resulta muy importante lo concerniente a la posibi-
de 8 de cada 10 cubanos que nacen vivirán su tercera lidad de prevenir las secuelas funcionales de las enfer-
edad. medades, ya que en realidad, aunque se acepta que el
El porcentaje de defunciones que ocurren después
envejecimiento provoca disminución de las capacida-
de los 60 años se mantiene en incremento en los últi-
des funcionales, no es la regla que esta disminución
mos años. En 2003 el 77,7 % de las defunciones se pre-
sentaron en personas mayores de 60 años y se incrementó produzca discapacidad. Tanto para los propios ancia-
a 78,7 % en 2004, como consecuencia de la dinámica nos como para sus familias y servicios sociales, el diag-
demográfica del país, que unida a la mejora de las nóstico tiene un valor limitado si no añade la afectación
condiciones sanitarias, propicia la prolongación de la vida que el problema causa en la capacidad del anciano
y, por lo tanto, la muerte a edades mas avanzadas. para manejarse en la vida diaria.
Tabla 36.1
Enfermedades no transmisibles 2003 2004

No. Tasa No. Tasa
Enfermedades del corazón 17 531 1052,5 18 040 1081,4

Tumores malignos 13 540 812,9 13 995 838,9
Enfermedades cerebrovasculares 7 150 429,3 7 214 432,4
Diabetes mellitus 1 270 75,2 1 489 89,3
Demencia y Alzheimer 2 081 123,2 2 269 136,0
ECVRI* 2 459 145,6 2 579 154,6
Suicidio 535 31,7 568 34,0
Accidentes 2 522 149,3 2 533 151,9
* Enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.

Tasa /100 000 habitantes de 60 años o más.
Fuente: Registros de la Dirección Nacional de Estadística, MINSAP, 2004.
Según el estudio SABE, el 19 % de los ancianos de

Ciudad de La Habana tiene limitaciones en las activi-
dades básicas de la vida diaria. Con respecto a las
actividades instrumentadas de la vida diaria, el 25,7 %
tiene limitaciones para realizarlas. En las tareas en las
cuales interviene la movilidad, el 23 % presenta difi-
cultades para caminar una cuadra, el 20 % no puede
halar o empujar un objeto grande sin dificultades, y el
28 % no puede subir un piso sin descansar, entre otros
indicadores.
El buen desempeño en la realización de las activida-
Fig. 36.2. Mortalidad general en adultos mayores. Cuba, 1999-2004.
des básicas siempre es mayor que para las instrumen-
tadas, debido a que estas últimas son más complejas
La prevalencia de discapacidad se incrementa pro- en su realización, por lo que se afectan ante «agresio-
gresivamente con la edad, aunque la mayor parte de nes» más leves. En general, tanto para las básicas como
los ancianos son independientes y activos. La
para las instrumentadas, los hombres presentan mejor
discapacidad afecta más a las mujeres que a los hom-
bres, por que los hombres tienen una esperanza de vida desempeño a cualquier edad que las mujeres, y las
más corta, pero más activa. Esto implica, al aumentar personas de menos edad de uno y otro sexos tienen
la proporción de mujeres con la edad, que la mejor desempeño que las personas de mayor edad.
discapacidad aumentará notablemente. Tanto uno como otro tipo de evaluación de la activi-
Ninguna de las medidas de morbilidad permite co- dad han sido criticadas. La subjetividad es uno de los
nocer con certeza la capacidad de un individuo para problemas: el reporte de discapacidad de los cuidadores
funcionar normalmente en su vida diaria. Cada uno puede ser mayor que el de las propias personas de
reacciona de manera muy distinta a una misma enfer- edad. Además, la descripción de la actividad medida
medad y al mismo grado de esta. Además, las dificul-
no explica la causa de la discapacidad. Pero a pesar
tades para moverse, oír, ver y masticar son de vital
importancia para los ancianos, pero pueden no de los puntos de vista adversos, las actividades de la
percibirse como morbilidad. vida diaria, tanto básicas como instrumentadas siguen
Las actividades de la vida diaria se utilizan para siendo muy utilizadas para medir la discapacidad en
evaluar el grado de discapacidad de los individuos personas de edad avanzada.
(tabla 36.2). Las definiciones de estas varían poco de
un autor a otro, pero en general coiciden en que es la
capacidad de valerse por sí mismo y desarrollar las Envejecimiento
actividades propias de la vida cotidiana.
Tabla 36. 2 Características fisiológicas
Actividades % del envejecimiento
Básicas El envejecimiento se define como la serie de modi-
Comer 95,7
Uso del servicio sanitario 94,9 ficaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y
Caminar hasta el cuarto 93,2 bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los
Bañarse 91,6 seres vivos. Se caracteriza por la pérdida progresiva
Vestirse 89,9
Acostarse 88,6 de la capacidad de adaptación y de reserva del orga-
Instrumentadas nismo ante los cambios. Es un proceso dinámico que
Manejar dinero 92,0
Tomar medicinas 88,3 se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla
Quehaceres ligeros 80,8 a lo largo de nuestra vida.
Usar teléfono 80,7 La función fisiológica de muchos órganos y siste-
Preparar comida 80,3
Ir a lugares 80,0 mas tiende a declinar con la edad y con una amplia
Comprar alimentos 76,0 variabilidad individual. Los cambios fisiológicos aso-
Quehaceres pesados 62,9
ciados con la edad no suelen tener significado clínico
Fuente: Estudio SABE, 2000 cuando el organismo está en reposo, pero pueden
tener una repercusión importante ante situaciones de − Cambios funcionales:
estrés, como ejercicio, enfermedad o administración • Aumento del volumen residual.
de fármacos. • Disminución en la capacidad vital en 20 a 25 mL/
/año a partir de los 25 a 30 años.
• Disminución del flujo respiratorio máximo en el
Repercusión del envejecimiento primer segundo a razón de 25 a 30 mL/año.
en algunos órganos y sistemas • No se modifica el volumen pulmonar total.
• Los niveles de PCO2 arteriales y el pH no experi-
Sistema cardiovascular mentan cambios con la edad.
• Disminución de la respuesta a la hipoxia e hiper-
− Cambios morfológicos: capnia, probablemente a causa de una disminución
• Incremento del contenido de colágeno en las capas en la respuesta de los barorreceptores centrales y
sudendocárdica y subepicárdica. periféricos.
• Aumento moderado del grosor de la pared car-
díaca.
• Calcificación de las válvulas y anillos, así como
Aparato digestivo
degeneración mucosa de las valvas de la mitral.
− Disminución de la secreción salival.
• Aumento de los depósitos de lipofuscina y
− Disminución de la respuesta peristáltica y aumento
amiloide.
de la no peristáltica.
• En el sistema de conducción se producen acumu-
− Mayor incompetencia del esfínter esofágico inferior.
laciones grasas alrededor del nodo sinoauricular,
− Descenso de la secreción ácida y de pepsina.
junto con una disminución en el número de células
− Enlentecimiento del tránsito intestinal.
marcapasos de dicho nódulo.
− Disminución en el hígado de la síntesis de proteínas.
− Cambios funcionales:
• Enlentecimiento del llenado diastólico precoz, au-
mento del llenado diastólico tardío, se mantiene el Sistema endocrino

volumen diastólico final.
• Incremento de las resistencias periféricas. − Cambios morfológicos:
• No se modifican en reposo el volumen telesistólico Fibrosis de la glándula tiroidea con infiltración
•
y la fracción de eyección. linfocitaria y disminución en su tamaño.

• Disminución de la capacidad de respuesta a la mo- • Presencia de microadenomas hipofisiarios que sue-
dulación betaadrenérgica. len producir prolactina.

• Ante el esfuerzo, el aumento de la frecuencia car- • Elevada prevalencia de anticuerpos antitiroglobulina
díaca es menor que en el joven. y antimicrosomales.

− Cambios funcionales:
• Descenso en la conversión de T4 en T3.
Aparato respiratorio • Existe una alteración de la tolerancia a la glucosa.
• Aumentan los valores séricos de las hormonas si

− Cambios morfológicos: guientes: noradrenalina, vasopresina e insulina.
• Disminución en la cuantía y actividad de los cilios. • Disminuyen los valores séricos de T3, renina,
• Deterioro del reflejo tusígeno. aldosterona, estrógenos y andrógenos.
• Cambios en la composición del colágeno pulmonar. • Se mantienen sin variación los valores de
• Disminución en el diámetro de bronquios distales, drenalina, cortisol, T4, TSH y angiotensina.
bronquiolos, conductos alveolares y superfi-
cie alveolar, lo que determina una reducción de
la su perficie de intercambio gaseoso. Sistema nervioso y órganos de los sentidos
• Pérdida de elasticidad pulmonar, cambios en
la orientación y localización de las fibras elásti- − Cambios morfológicos:
cas, lo que origina reorganización de la ar- • Disminución del peso y volumen cerebral.
quitectura alveolar. • Agrandamiento de los ventrículos, surcos, cir-
• Aumento de la rigidez de la caja torácica. cunvoluciones cerebrales y cisuras cerebelosas.
• Depósito del pigmento del envejecimiento Atrofia generalizada en ovarios, útero y vagina.
•
−lipofuscina− en las células nerviosas. En la mucosa vaginal se produce un incremento

•
• Aparición de placas seniles y ovillos neurofibrilares. de pH y una disminución de las secreciones y del
• Pérdida progresiva del número de unidades moto- flujo sanguíneo.
ras a partir de los 60 años. • Reducción en el tamaño de los testículos.
− Cambios funcionales: − Cambios funcionales:
• Se modifica la inteligencia fluida −refleja la habili-
• Reducción del flujo sanguíneo renal en el 10 %
dad para procesar y manipular nueva información. cada 10 años.
• Se produce una disminución de la memoria senso-
• Disminución de la capacidad de concentración de
rial y de fijación, no se altera la inmediata y de
la orina.
evocación.
• Descenso en la capacidad de excreción y conser-
• Reducción de la capacidad de integración visuoes-
vación del sodio.
pacial y aumento en el tiempo de reacción.
• La contractilidad vesical y la capacidad para
postponer la micción disminuyen con la edad.

Órganos de los sentidos • Mayor prevalencia de contracciones involuntarias
no inhibidas del detrusor.

Visión • El agua corporal total disminuye con la edad, del
55 al 60 % a los 30 a 40 años y del 50 % a los

− Tendencia a la miosis y disminución de la reacción 75 a 80, lo que es más importante en mujeres.
pupilar a la luz.
− Engrosamiento del cristalino.
− En la córnea puede aparecer un anillo periférico de Sistema osteomioarticular
depósitos de lípidos.
− Disminución de la acomodación y aparición de pres- − Pérdida de masa ósea, con aumento de la actividad
bicia. osteoclástica y disminución de la osteoblástica.
− Disminución de la sensibilidad a los colores y la ca- − Disminución de la elasticidad del cartílago articular.
pacidad de adaptación a la oscuridad y a la luz. − Reducción de la masa corporal magra, sobre todo a
expensas del musculoesquelético.
Audición − El efecto del envejecimiento sobre el músculo se
denomina sarcopenia −disminución gradual de la
− Pérdida de elasticidad de la membrana timpánica. masa muscular y la fuerza.
− Cambios degenerativos en las superficies articula- − Mayor rigidez de los tendones con pérdida de su
res de los huesecillos del oído medio. contenido hídrico.
− Atrofia de células cocleares y descenso de neuronas − Degeneración y disminución del espacio interver-
auditivas. tebral.
− Mayor incidencia de presbiacusia.
− Disminución de sensibilidad ante frecuencias altas.
Piel y tejido conjuntivo
Sistema nefrourológico − Disminución de la densidad e irrigación sanguínea
dérmica y del recambio epidérmico.
− Cambios morfológicos:
− Pérdida de colágeno y adelgazamiento de la unión
• Reducción de la masa renal en un 20 a 25 % a
dermoepidérmica.
expensas de la corteza.
− Atrofia de las glándulas sudoríparas.
• Disminución del número y tamaño de las nefronas.
• En el túbulo contorneado distal se produce una di- − Aparición de arrugas, alopecia y encanamiento
latación de la luz con formación de divertículos, del pelo.
origen de los quistes renales simples frecuentes − Piel seca, prurito, retraso en la cicatrización y dis-
en los adultos mayores. minución de la sudación.
Sistema hematopoyético Hay medidas preventivas que pueden ser aplicables
a todos los adultos mayores, por ejemplo, la actividad
− Aumento de la grasa y disminución del tejido física, fundamentalmente el ejercicio, ayudan a mante-
hematopoyético. ner la capacidad funcional, reducir la discapacidad y
− Descenso en la actividad de la médula ósea. evitar la fragilidad. También la vacunación anual para
− Los parámetros hematológicos no cambian con el la gripe y la antineumocócica es otra medida preventi-
envejecimiento, solo se ha observado un aumento va eficaz, económica y asociada con una morbilidad
del volumen corpuscular medio y de la fragilidad escasa.
osmótica de los hematíes.
Bases para la actividad preventiva
Prevención de problemas en el adulto mayor
en el adulto mayor
− Postergar la enfermedad y la discapacidad en los
mayores en 1 año, representa ahorros significativos
Principios generales
para la salud pública.
− Existen estrategias preventivas para postergar la en-
− La prevención debe ser individualizada.
− Debe estas centrada en la enfermedad, la fragili-
fermedad y discapacidad en las personas mayores.
− Existe un modelo que ha demostrado el uso y la efi-
dad, los accidentes y los problemas psicosociales.
cacia de la prevención en las diferentes etapas del
− La prevención en esta edad es necesaria a todos los
desarrollo de la enfermedad.
niveles: primaria, secundaria y terciaria.
− Para que el envejecimiento resulte una experiencia
− Las medidas de carácter sanitario solas no son efi-
positiva, la prolongación de la vida debe ir acompa-
cientes para la consecución de una medicina pre-
ñada de la mejora de la calidad de vida.
ventiva eficaz.
− En el adulto mayor se aplican los tres tipos clásicos
− Las acciones preventivas de salud pública deben de
de prevención, solo con algunas variantes en su ex-
estar dirigidas a fortalecer la capacidad funcional presión.
del adulto mayor y contribuir a un envejecimiento
con éxito.
Prevención primaria
La elección de las medidas preventivas depende del
estado general en que se encuentra el adulto mayor: Consiste en abordar la enfermedad antes de que
sano, con enfermedad crónica y frágil. Los adultos aparezca, así como reducir o eliminar los factores de
mayores sanos no tienen enfermedades crónicas o tie- riesgo. Es viable cuando se conocen las causas, las
nen solo alteraciones mínimas y funcionan de manera determinantes, los factores e indicadores de riesgo y
independiente; para ellos, las medidas preventivas más los cambios fisiológicos del propio proceso de enveje-
beneficiosas son la prevención primaria y secundaria cimiento, y de ciertas formas de morbilidad y mortali-
de la enfermedad. Los ancianos con enfermedades dad prematuras.
Los métodos más conocidos son:
crónicas presentan varios problemas incurables, son
1. Educación para la salud:
funcionalmente independientes o tienen una dependen-
a) Asesoramiento:
cia mínima, toman varios medicamentos y, en ocasio-
− Nutrición.
nes, pueden ser hospitalizados por descompensación
− Programa de actividad física.
de sus enfermedades de base. En estos casos lo im- − Tabaquismo.
portante es la prevención terciaria de la enfermedad y − Entrenamiento de funciones intelectuales y
la fragilidad, seguida de la primaria y la secundaria. de prácticas de integración social.
Por su parte, los adultos mayores frágiles presen- − Preparación y adaptación al envejecimiento.
tan muchas enfermedades crónicas graves, son − Salud dental.
funcionalmente dependientes y han perdido su reser- − Salud sexual.
va fisiológica, lo elemental para este grupo son las ac- 2. Inmunización.
ciones de la prevención terciaria y de las iatrogénicas. 3. Quimioprofilaxis.
Ejemplos de prevención primaria Programación de actividad física
Educación para la salud Las acciones principales son:

− Recomendar ejercicios de equilibrio −baile, Tai-Chi,
Entre las acciones principales están las siguientes: fisioterapia− al menos 3 veces/semana.
− Constituir agrupaciones del adulto mayor en el ám- − Sugerir ejercicios de flexibilidad al menos 15 min de
bito comunitario. estiramiento estático con cada grupo muscular.
− Levantamiento de pesas −contra-resistencia− tres
− Ofrecer por parte del equipo de salud asesoramien-
grupos de 8 a 15 repeticiones al menos 2 veces/
to personal.
/semana con cada grupo muscular.
− Fomentar la responsabilidad individual en el cuidado − Caminar al menos 30 min al día todos los días.
de su propia salud. − Instaurar programas comunitarios para la práctica
− Educar y capacitar a la población con respecto al de actividad física.
proceso de envejecimiento. − Facilitar ambientes seguros.
− Realizar clases grupales, charlas educativas, medios − Garantizar el entrenamiento apropiado en los adul-
audiovisuales, sobre temas de envejecimiento salu- tos mayores entrenadores y planificadores de pro-
dable. grama.
− Organizar actividades culturales y recreativas en la
comunidad para rescatar sus tradiciones, juegos y Salud bucal
bailes acorde con las necesidades de los adultos ma-
yores. Sus acciones son:
− Incluir conocimientos relacionados con el tema de − Asesorar sobre una higiene dental correcta: cepilla-
envejecimiento en todos los niveles de enseñanza do diario de los dientes.
del nivel educativo. − La pasta dental fluorada es un medio más práctico
− Acciones de educación y difusión con preparación y aceptable de la fluoración de la boca.
− Incentivar políticas de fluoración del agua y uso de
a la vejez que incluyan autocuidado, autoestima y
pastas dentales con fluor.
respeto a la dignidad humana.
− Instar a que los adultos mayores visiten regularmente
− Utilizar la experiencia de los adultos mayores en ac- a un odontólogo u odontogeriatra.
tividades educativas en escuelas primarias, secun- − Aconsejar a los adultos mayores que limiten la ingesta
darias, así como en grupos y casas de cultura. de alimentos que contengan azúcares refinados en-
tre las comidas.
Nutrición − Recomendar que la ingesta media de azúcares ex-
trínsecos no lácteos por parte de la población no
Entre sus acciones están: supere los 60 g/día o el 10 % de la energía dietética
− Mejor accesibilidad de los adultos mayores a los ali- total.
− Estimular a que el adulto mayor reduzca el riesgo
mentos saludables.
de cáncer bucal al eliminar el uso del tabaco y la
− Realizar en cada encuentro, cita o visita domicilia-
disminución del consumo de bebidas alcohólicas.
ria, asesoramiento nutricional y brindar conocimien-
tos para establer una buena conducta nutriciona.
− Trabajar con el adulto mayore para identificar los Entrenamiento de funciones intelectuales
obstáculos que le impiden cambiar patrones dietéti- y la práctica de integración social
cos inadecuados.
Entre las acciones se hallan:
− Instaurar programas de intervención familiar e in-
− Realizar charlas, debates, situaciones figuradas, que
volucrar a toda la familia en el cambio.
además de ocupar el ocio busquen el mantenimien-
− Establecer servicios comunitarios de consejería to de las funciones psíquicas.
nutricional. − Animar a que los adultos mayores sigan cultivando
− Utilizar en provecho de la familia y la comunidad la la cultura, fomentando la lectura de libros y periódi-
cultura alimentaria de los adultos mayores. cos y el seguimiento de programas de radio y TV.
− Estimular la participación de juegos de grupo −car- 3. Vacuna antitetánica:
tas, ajedrez, parchis, dominó− y pasatiempos como a) Si no ha existido inmunización, esta es dudosa o
rompecabezas o crucigrama, ya que proporcionan imprecisa, o han pasado más de 10 años des
un contacto con los demás, estimulan la memoria, la pués de la última dosis, se recomienda un pro-
deducción y la perspectiva. grama completo de inmunización con tres dosis
− Desarrollo de asociaciones de adultos mayores − de toxoide tetánico y diftérico combinados, las
clubes, liceos y círculos. dos primeras con separación de 1 mes y la si-
− Fomentar la creación de aulas o universidades de la guiente entre 6 y 12 meses de la primera dosis.
tercera edad donde se imparten desde cursos de b) Los adultos mayores deben recibir una dosis de
historia hasta de informática, cocina, artesanía y pin- 0,5 mL por vía i.m., como mínimo una vez cada
tura. 10 años.
− Incentivar la práctica regular de actividad física en
los adultos mayores.
− Estimular a que los adultos mayores participen en Prevención secundaria
actividades voluntariados en el ámbito de su comu-
nidad. Es aquella que permite identificar una enfermedad
establecida en un período presintomático, para curarla
en la forma temprana o prevenir su progresión. En este
Preparación y adaptación al envejecimiento nivel las acciones de prevención se centran en los com-
ponentes siguientes: detección precoz de los proble-
− Crear y definir espacios de participación social y de mas de salud, utilización del examen periódico de salud,
desarrollo personal de las personas mayores, por dispensarización del adulto mayor y valoración geriá-
ejemplo, aulas o universidades de la tercera edad y trica integral.
clubes.
− Educar a las mujeres y sus familias para la etapa de
climaterio. Ejemplos de prevención secundaria
− Preparar a la familia y la comunidad para esta eta-
pa de la vida. Detección precoz de los problemas de salud
− Ofrecer cursos de preparación a la jubilación.
− Toma de la presión arterial.
− Examen clínico de las mamas.
Inmunización − Mamografía.
− Examen de la cavidad bucal.
Su principio general es mantener actualizado el car-
− Examen de la agudeza visual.
né de vacunación, y la prevención consiste en lo si-
− Examen de la agudeza auditiva.
guiente:
− Examen rectal.
1. Vacuna antigripe: debe administrarse (0,5 mL por
− Colesterol sérico.
vía i.m.) cada año a todos los adultos mayores. Se
aplicará en invierno cuando se prepara para incluir − Glicemia.
los antígenos de virus que se espera estén circulan- − Pruebas funcionales tiroideas.
do durante la próxima estación. − Sangre oculta en heces fecales.
2. Vacuna antineumocócica: − Electrocardiograma.
a) Debe administrarse (0,5 mL por vía s.c. o i.m.) a − Densitometría ósea.
todos los adultos mayores al menos una vez en la
vida. Examen periódico de salud
b) Se recomienda la revacunación en los adultos
mayores de alto riesgo con trastornos cardiopul- − Debe realizarse a todos los adultos mayores con una
monares crónicos, diabetes mellitus, nefropatía, periodicidad anual.
mieloma múltiple, cirrosis hepática, enfermedad − Comprende historia clínica y examen físico.
de Hodgkin, alcoholismo, trastornos asociados − Valora los factores biomédicos, psicológicos, socia-
con inmunosupresión, etc. les y funcionales de las personas adultas mayores.
Prevención terciaria Evaluación de la salud

en el adulto mayor
Trata y minimiza las complicaciones de una enfer-
medad, una vez que se presenta. Está dirigida a redu- Evaluar el estado de salud en el adulto mayor resul-
cir o eliminar las deficiencias, discapacidades y ta complejo, ya que implica medir la resultante de di-
minusvalía que se pueden presentar después de una versas variables de carácter biológico, psicológico y
enfermedad, es decir, es el nivel de la medicina pre- social, establecidas en edades más tempranas y en las
ventiva que se ocupa de la rehabilitación de un pacien- que han interactuado la información genética adquiri-
te al estado de mayor funcionalidad. da de sus progenitores, las enfermedades y el estilo de
Los esfuerzos en la prevención terciaria en el adul- vida desarrollado a lo largo de su ciclo vital. Por tanto,
to mayor están dirigidos al mantenimiento de la auto- en una gran proporción, la salud de las personas mayo-
nomía y de la calidad de vida; su acción consiste en la res queda establecida en edades anteriores a los
evaluación de los fallos físicos y cognoscitivos, el im- 60 años.
pacto del medio ambiente y las capacidades de las fa- Al arribar a la tercera edad, los individuos, en
milias, así como de los servicios sociales de la correspondencia con su pasado, pueden «exhibir» una
comunidad, para compensar las carencias. serie de deficiencias e incapacidades que pueden limi-
tar su desempeño. Los adultos mayores que sufren
tres enfermedades crónicas o más, observan que su
Premisas de la rehabilitación bienestar depende menos de los tratamientos que de
las condiciones de vida. Tanto para los propios mayo-
− Recuperar discapacidades secundarias a determi- res como para su familia, el diagnóstico clínico tradi-
nadas enfermedades crónicas -Enfermedad cardio- cional no es suficiente, si no se complementa con la
vascular, enfermedad cerebrovascular, diabetes inclusión de parámetros que evalúen el nivel de impac-
mellitus, hipertensión arterial, enfermedad de to en la capacidad, o sea para desempeñarse por sí
Parkinson, osteoporosis, artritis, fracturas y EPOC− mismos ante los problemas de salud que los afectan.
de gran prevalencia en la población adulta mayor. Por eso, la salud en las personas mayores debe medirse
− Los servicios médicos y sociales de la comunidad en correspondencia con su funcionabilidad.
han de colaborar con la sección de rehabilitación y Evaluar clínicamente a un paciente mayor difiere,
terapia ocupacional, con el fin de conseguir una acen su esencia, de los procederes aplicados clásicamente
ción terapéutica integral. a sujetos más jóvenes y exige mayor concentración,
− Rehabilitación en adultos mayores con caídas: es un tolerancia y calma. El consultorio del médico y enfermera
programa de educación física que comprenda: aprende familia son los primeros niveles de atención geriátrica en
der a levantarse, reeducación progresiva de la la comunidad, ya que, por su permanencia en la comuni-
marcha −paralelas-andador-bastón-autónomo−, ejer- dad, este equipo es capaz de abordar los aspectos de
cicios para el equilibrio −Tai-Chi− y ejercicios para salud de las personas de la tercera edad, lograr su vigi-
incrementar la rapidez de la reacción. lancia continua ambulatoria e incluso el ingreso domi-
− Rehabilitación cognoscitiva: aplicación de terapia ciliario. Además, permite mantenerlo, el mayor tiempo
ambiental mediante programas específicos, activi- posible en su comunidad, lo que garantiza su bie-
dades de orientación a la realidad, mantenimiento nestar y autonomía.
de praxis generales.
− Rehabilitación en pacientes con incontinencia uri- Examen periódico de salud.
naria: rehabilitación del suelo pélvico −entrenamien- ¿Qué, por qué y para qué?
to vesical, ejercicios de Kegel y electroestimulación.
− Utilización de órtesis y prótesis −lentes, audífonos, La herramienta que tiene el médico de familia para
sillas de ruedas y bastones. iniciar el proceso de evaluación de las personas mayo-
− Rehabilitación de enfermedades crónicas que res es el examen periódico de salud (EPS). En ningún
pueden traer complicaciones en los ancianos grupo de edades, tal vez con excepción de los lactantes,
(tabla 36.3). es tan importante este proceder. Los resultados que en
Tabla 36.3
Condición Prevención Prevención Prevención Medidas preventivas

primaria secundaria terciaria
Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso de las articulaciones,

actividad física moderada, trata-
miento temprano de la artritis reu-
matoidea y rehabilitación de las
discapacidades
Problemas dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental,

examen periódico de la cavidad
bucal y prótesis dental
Hipertensión Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad física moderada, dismi-

nuir la ingestión de sal, dieta rica en
potasio, calcio y magnesio
Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo,

cardiovasculares abandono de los hábitos de fumar,
control de la hipertensión, control
de la hipercolesterolemia, adminis-
trar baja dosis de ácido acetilsalicílico
y rehabilitación
Problemas visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolir exceso de luz ultravioleta,

realizar refracción, practicar ciru-
gía de cataratas
Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina

D, ejercicios físicos moderados,
evitar la ooforectomía temprana
y terapia de reemplazo de estró-
genos
Problemas auditivos Efectiva Efectiva Efectiva Abolir el exceso de ruido,

audiometría y prótesis auditivas
Depresión Ambigua Efectiva Efectiva Evaluación y tratamiento
Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo

cerebrovascular como fumar, hipertensión e hiper-
colesterolemia, administrar bajas
dosis de ácido acetilsalicílico,
ejercicios físicos moderados y
rehabilitación
Dependencia funcional Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades,

evaluación y tratamiento espe-
cífico, y rehabilitación
términos de salud se pueden derivar de este, no solo evaluación multidimensional de la salud permite no solo
benefician a los adultos mayores, sino también a los conocer el estado base de esta, sino valorar precoz-
que de una manera u otra les brindan atención y, en mente cualquier cambio que en ella se produzca.
general, a toda la sociedad. El médico de familia realiza el EPS para buscar de
El Programa de Atención Integral a la Familia reco- forma activa y temprana los problemas que aquejan a
mienda que estas personas deben ser dispensarizadas las personas de edad avanzada; en correspondencia
y evaluadas. El equipo del médico y la enfermera de con el establecimiento de un plan de acción que modi-
familia debe evaluar, como mínimo, anualmente a sus fique estos, con medidas de promoción y prevención
adultos mayores, y tendrá en cuenta sus aspectos so- primaria, secundaria o terciaria. Esta evaluación posi-
ciales, psicológicos, biomédicos y funcionales. Esta bilita obtener todos los elementos biológicos, psicológi-
cos y socioeconómicos, y, sobre todo, funcionales que realizar sus actividades cotidianas. Los factores
conforman el cuadro integral de salud del adulto ma- funcionales que deben ser evaluados en estas perso-
yor como individuo y grupo poblacional. nas han sido recogidos en un instrumento que debe ser
Muchos de los problemas de salud en los adultos aplicado por el médico de familia: la escala geriátrica
mayores se expresan muy temprano como pérdida de evaluación funcional (EGEF), la cual forma parte del
de las funciones, expresadas en limitaciones para EPS (tabla 36.4).
Tabla 36.4
Instruciones para la EGEF: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilice la opinión del cuidador
responsable. Ante la duda entre item, marque el inferior.
I. Continencia 5. Perfectamente continente

4. Ha perdido ocasionalmente el control de la micción
3. Incontinencia urinaria, con limitaciones en su vida cotidiana
2. Incontinencia urinaria que le impide realizar su vida cotidiana
1. Doble incontinencia (urinaria y fecal) con pérdida de autonomía
II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitación en la movilidad, en particular con transporte público
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el sillón
III. Equilibrio 5. No refiere trastorno del equilibrio

4. Refiere trastornos del equilibrio, pero no afectan su vida cotidiana
3. Trastornos del equilibrio, con caídas y limitación de la autonomía
2. Trastornos del equilibrio lo hacen dependiente de su vida cotidiana
1. La falta de equilibrio lo mantiene totalmente incapacitado
IV. Visión 5. Tiene visión normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visión, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visión
V. Audición 5. Tiene audición normal, aunque para ello use prótesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para oír, con algunas limitaciones en la comunicación
2. Severos problemas de audición, que limitan su comunicación
1. Sordo o aislado por la falta de audición
VI. Uso de medicamentos 5. No toma medicamentos, no contar suplementos vitamínicos

4. Usa menos de 3 de forma habitual
3. Usa de 3 a 5 por más de un mes o indicados por varios médicos
2. Usa más de 6 medicamentos
1. Se automedica o no lleva control de los medicamentos que toma
VII. Sueño 5. No refiere trastornos del sueño

4. Trastornos ocasionales del sueño, pero no tiene necesidad de somníferos
3. Debe usar somníferos para lograr el sueño que lo satisfaga
2. Pese al uso de psicofármacos, mantiene trastornos del sueño
1. Trastornos severos del sueño que le impiden realizar su vida diaria
VIII. Estado emocional 5. Se mantiene usualmente con buen estado de ánimo

4. Trastornos emocionales ocasionales que supera sin ayuda
3. Trastornos emocionales lo obligan al uso de psicofármacos
2. Mantiene limitación por trastornos emocionales, aun con tratamiento
1. Los trastornos emocionales lo incapacitan. Intento o idea suicida
IX. Memoria 5. Buena memoria. Niega trastornos de la misma

4. Refiere problemas de memoria, pero no limitan sus actividades diarias
3. Trastornos evidentes de memoria, que limitan actividades de su vida
2. Trastornos de memoria lo hace dependiente parte del tiempo
1. La pérdida de memoria lo mantiene totalmente incapaz y dependiente
X. Situación familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasión
3. El apoyo familiar está restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total
XI. Situación social 5. Buena relación social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relación social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relación social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relación social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos
XII. Situación económica 5. Niega problemas económicos

4. Sus ingresos cubren sus necesidades básicas, pero no otras
3. Tiene ocasionalmente dificultad para cubrir necesidades básicas
2. Tiene habitualmente dificultad para cubrir necesidades básicas
1. Depende económicamente de la asistencia social
Estado funcional global 5. Es independiente, activo y está satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitación funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Está totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en La definición tiene dos elementos fundamentales:
los cuidados geriátricos son aquellos que resultan frá- − Existe una disminución de las reservas fisiológicas
giles. La fragilidad constituye un concepto emergente, en múltiples áreas como la fuerza muscular, flexibi-
controversial y enigmático, sin embargo, no existen lidad, velocidad, equilibrio, tiempo de reacción, fun-
dudas en relación al impacto que ejerce en las perso- cionamiento cardiorrespiratorio, audición, visión,
nas mayores, sus familias, los servicios de salud y la nutrición y funcionamiento cognitivo.
sociedad. − Existe una predisposición a experimentar efectos
adversos para la salud ante situaciones estresantes
El problema de la fragilidad en el adulto mayor atrae
de la vida cotidiana, y la magnitud de la situación no
desde el punto de vista académico, pero de inmediato
siempre está en correspondencia con el menoscabo
surge el problema de su definición y medición. En todo
que origina en la salud, por lo que ocurre un gran
caso no se trata de un fenómeno de «todo o nada»; deterioro funcional.
existe un continuum desde la no−fragilidad hasta la
fragilidad. El término adulto mayor frágil ha variado El síndrome de fragilidad puede ser reconocido a
mucho su significado según los diferentes autores: para través de la identificación de una gama de marcadores
algunos es la existencia de determinados procesos clí- clínicos, bioquímicos, psicosociales y funcionales. En-
nicos; para otros, la dependencia en actividades de la tre ellos se citan: fatiga crónica, debilidad, inactividad,
vida diaria o la necesidad de institucionalización. disminución de la velocidad de la marcha y fuerza
A partir de la década de los 90, se dejan de lado las muscular, pérdida de peso, hipocolesterolemia e
variables estrictamente sociodemográficas −pobreza, hipoalbuminemia. Actualmente la sarcopenia es consi-
soledad, viudez, nivel socioeconómico bajo, edad de 80 derada como sustrato esencial de la fragilidad.
años o más, entre otras− y se comienza a dar mayor La fragilidad presenta una alta prevalencia en los
adultos mayores. Las investigaciones reflejan que el
importancia a los factores biológicos y médicos. En la
20 % de los mayores de 65 años son frágiles, pero se
actualidad, el adulto mayor frágil tiene un estado con
incrementa casi al doble en los mayores de 80 años.
reservas fisiológicas disminuidas, lo que conlleva aso- Es importante hacer la diferenciación o la relación
ciado un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdi- entre fragilidad y discapacidad: la fragilidad puede ori-
da de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad ginar discapacidad cuando se alcanza el umbral de se-
manifestada por mayor riesgo de caídas, discapacidad, veridad, debilidad y disminución de la tolerancia al
hospitalización, morbilidad y mortalidad. ejercicio. Mientras algunos adultos mayores frágiles
son discapacitados, no todas las personas mayores deben tomarse en cuenta al establecer sus posibles
discapacitadas son frágiles. riesgos. Por ello, es importante interrogar sobre en-
Una vez realizado el EPS y detectados los pacien- fermedades tales como HTA, hipotensión ortos-
tes que tengan criterios de fragilidad o aquellos que tática, dislipoproteinemia, diabetes mellitus, hábito
por la complejidad y magnitud de sus problemas de fumar, obesidad y enfermedad inflamatoria o
biomédicos, psicológicos y sociales necesiten una eva-
pólipos intestinales, por solo mencionar algunos de
luación más especializada para mantenerse en el me-
los que constituyen importantes factores de riesgo
dio familiar o comunitario y deban recibir un manejo
más complejo, el médico de familia cuenta con un separa padecer alguna de las primeras causas de
gundo escalón de apoyo en la atención comunitaria: el morbilidad y mortalidad entre las personas de la
equipo multidisciplinario de atención gerontológica tercera edad: cardiopatía isquémica, enfermedad
(EMAG). cerebrovascular y cáncer.
A continuación se brindan algunas recomendacio- También se debe tener en cuenta que las personas
nes prácticas que pueden ser útiles en esta pesquisa de edad avanzada son más propensas a padecer
de salud. otras situaciones que, si bien no son enfermedades
Además de los datos de la EGEF, en el EPS se in- desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan
cluyen otros elementos que han de tomarse en cuenta de constituir problemas de salud. Ejemplo de ello
en la evaluación. Para fines didácticos los hemos divi- son las caídas y la inmovilidad. Por ello, es impor-
dido en: tante indagar sobre la existencia de enfermedad
1. Datos generales. En cada examen, es necesario cerebrovascular, enfermedades articulares o tras-
reevaluar algunos datos generales que pueden te- tornos ortopédicos que dificulten la marcha, así como
ner gran repercusión en el estado de salud de la por la existencia de enfermedad de Parkinson, de-
persona mayor. Aunque la edad no es por sí sola mencias o alcoholismo.
determinante de ninguna enfermedad, es indudable 3. Examen físico. El examen físico en un EPS está
que puede significar un factor de riesgo para algu- dirigido a buscar signos de enfermedades o proble-
nas entidades clínicas y para la limitación funcional. mas de salud que, al ser detectados temprano, per-
Se ha planteado que la incapacidad funcional puede mitan prevenir de las complicaciones o la
duplicarse por encima de los 60 años y triplicarse discapacidad a que pudieran conducir. En el caso
después de los 80. El equipo de salud familiar debe del examen físico en el marco del EPS de estas per-
estar preparado para reconocer que este riesgo au- sonas, se deben buscar los signos de afecciones que
menta ostensiblemente cuando se asocia con otras presentan una elevada prevalencia o fuerte tenden-
situaciones desfavorables, como trastornos en la cia a la discapacidad y que su detección precoz pueda
convivencia, viudez y características inadecuadas
incidir en la evolución posterior de dicho problema
de la vivienda, entre otros. La pérdida del cónyuge
de salud. De esta manera, el examen físico debe
es un evento vital, sobre todo a esta edad, y la recu-
estar encaminado a la detección de soplos carotídeos;
peración puede ser lenta y difícil; si a esto se suma
que el adulto mayor puede quedar solo, significa un cifras tensionales elevadas, bocio, mama o próstata
incremento aún mayor de los riesgos que tiene esta patológica −en mujeres y hombres, respectivamen-
persona. Una persona mayor, si es independiente, te−; alteraciones de la cavidad bucal, lesiones
puede vivir sola sin dificultad; sin embargo, el au- premalignas de piel y malnutrición. Además de lo
mento que existe con la edad de limitaciones fun- señalado, el examen físico también debe estar diri-
cionales, hace recomendable una vigilancia más es- gido a la búsqueda de los elementos que permitan
trecha de estas personas, para evitar una posible evaluar el estado de las enfermedades −fundamen-
pérdida de la autonomía. Por último, la vivienda que talmente crónicas no transmisibles− que padezcan
tradicionalmente fue habitada por el paciente puede las personas examinadas.
convertirse, con el envejecimiento de este, en un 4. Exámenes complementarios. Los objetivos de la
riesgo para su funcionabilidad. realización de pruebas complementarias son, en el
2. Antecedentes patológicos personales. Lógica- marco de un examen periódico de salud: confirmar
mente, la persona mayor puede tener una mayor o rechazar una sospecha clínica, determinar una
cantidad de antecedentes patológicos personales que posible causa y evaluar el estado de una dolencia.
Por ello, sería recomendable conocer el estado de Distribución
los lípidos sanguíneos, cada 5 años, en personas que
no padezcan de dislipoproteinemia; realizar sangre La distribución de los medicamentos en el organis-
oculta en heces fecales, electrocardiograma y mo es un proceso mal conocido, al existir múltiples fac-
glicemia, solo a los individuos en riesgo de padecer tores que la determinan, como son: la capacidad de
cáncer de colon, cardiopatía isquémica y diabetes captación de los fármacos por los tejidos, lo que a su
mellitus, respectivamente, así como una determina- vez depende de la masa de estos últimos; la perfusión
sanguínea; la permeabilidad de las membranas; el pH
ción de la cifra de hemoglobina, todos con una pe-
del medio y la posibilidad que tenga el medicamento
riodicidad anual.
para transportarse con la proteína del plasma.
Durante el envejecimiento normal, la proporción
Fármacos en la tercera edad entre la masa muscular y la grasa se modifica a favor
de la segunda, lo que condiciona la creación de un
Está bien comprobado cómo la biodisponibilidad de reservorio para aquellos medicamentos liposolubles,
mientras que, al mismo tiempo, disminuye el volumen
un fármaco cualquiera se afecta en función de la edad,
de agua corporal, y esto afecta el volumen de distribu-
pues esta influye sobre su acción, así como sobre el
ción de un medicamento hidrosoluble con el aumento
bienestar y la calidad de vida de la persona medicada. consecuente de su concentración, al no modificarse
la dosis.
Farmacocinética El medicamento, normalmente, circula unido a las
proteínas del plasma, como son: la alfa-1-glicoproteína,
La forma como se dispone el medicamento en el la albúmina y las lipoproteínas. La fracción libre o no
unida a la proteína es la fracción activa, por lo que una
organismo, su tiempo de acción, modificación y excre-
disminución de las proteínas plasmáticas por cualquier
ción se conoce como la farmacocinética de este, y está causa, puede ocasionar una elevación en la concentra-
determinada por la forma de absorción, distribución, ción de los fármacos activos, y entonces el volumen de
metabolismo y excreción, parámetros todos afectados distribución es proporcional a la fracción libre. En las
en mayor o menor medida en el anciano. personas mayores se establecen diversas situaciones
que explican un aumento de la fracción libre activa de
cualquier fármaco, como son: presencia de anemia,
Absorción enfermedades caquectizantes u otra enfermedad cró-
nica que implique una disminución de la proteína circu-
La absorción de la mayor parte de los medicamen- lante, así como la utilización de varios fármacos, al
tos que consume el adulto mayor se realiza por el tubo establecerse un mecanismo competitivo por el sitio de
digestivo, donde se registran cambios que afectan des- unión con la proteína del plasma.
de el paso del fármaco a través de él por cambios del
peristaltismo y la función esfinteriana, hasta la reduc-
Biotransformación
ción del número y la capacidad de las células mucosas
encargadas de la secreción necesaria y la propia fun- El aclaramiento sistemático de un medicamento es
ción de absorción. Al mismo tiempo, con el envejeci- la medida de su eliminación y puede ser expresado
miento disminuye el nivel de la secreción enzimática como el volumen aclarado del fármaco por la unidad
necesaria para una función digestiva adecuada. de tiempo. La eliminación de un medicamento del or-
Es lógico que la declinación de la relación entre los ganismo se realiza por el mecanismo de la biotrans-
órganos y sistemas afecte todas las funciones y no es formación o proceso metabólico y por la excreción.
una excepción la de absorción; esto está ejemplificado La biotransformación se realiza en el hígado, donde
se producen metabolitos activos de los fármacos origi-
por el hecho de presentarse en el envejecimiento una
nales o no. Al disminuir el catabolismo general con el
menor actividad cardíaca y una disminución consecuen-
envejecimiento disminuye, a su vez, el proceso de
te del flujo esplácnico, con vistas a no afectar otras biotransformación hepática, lo que influirá en el nivel
áreas de riego vitales, con una menor posibilidad de del producto que llega a los sitios efectores sin
absorción de diferentes fármacos. modificación.
Eliminación Deterioro de la homeostasis

El deterioro de la función renal en relación con la La reducción en la eficiencia de los mecanismos
edad es un hecho demostrado. Existe una reducción hemostáticos parece ser una parte integral del proceso
del filtrado glomerular en relación directa con el au- de envejecimiento, lo cual da como resultado que el
mento de la edad, sobre todo al superarse los 65 años anciano sea menos capaz de compensar los efectos
de vida. Se registra, además, una disminución del flujo adversos de muchas drogas.
renal total, que declina un 10 % por cada década de Como un resultado del deterioro de la función de los
vida luego de los 40 años de edad, situación esta im- barorreceptores, la hipotensión postural inducida por
portante al considerar los niveles de fármaco en san- fármacos es particularmente frecuente entre las per-
gre, cuya vía de eliminación sea la renal. sonas mayores, citándose los diuréticos, algunos agen-
Es importante tener en cuenta la función renal y la tes psicotrópicos como las fenotiacinas, antidepresivos
evaluación del filtrado glomerular, para la dosificación tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y los
de los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis antihistamínicos.
específicas para ancianos y se utilizan de acuerdo con El adulto mayor presenta una marcada reducción
la ecuación de Cockroft:
en su habilidad para la termorregulación, por lo que la
hipotermia provocada por los medicamentos y el resul-
(140 − edad) ⋅ kg
tado de un efecto farmacológico directo o indirecto
= FGE en mL/min
por la inmovilización que pudiera acarrear, es un pro-
0,82 ⋅ creatinina plasmática (mol/L)
blema particularmente asociado a la vejez. Las
o
fenotiacinas se incluyen dentro del grupo de drogas
72 ⋅ creatinina plasmática (mg %)
que condicionan esta situación junto a los barbitúricos,
benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y analgé-
En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por
0,85 al tener menor masa corporal. sicos.
La declinación de la función renal tiene una impor-
tante implicación en las dosis terapéuticas de ciertos Enfermedades asociadas
medicamentos, y existe una considerable variación entre
los pacientes en cuanto a la presencia de deterioro re- Las enfermedades asociadas pudieran afectar la
nal o no, por lo que la individualización de las dosis es farmacodinamia adecuada a través de trastornos
esencial. farmacocinéticos que acarrean, y este es el caso de la
presencia de insuficiencia en la función de algún órga-
no, así como de anemia, malnutrición y de trastornos
Farmacodinámica
del equilibrio hidromineral, que provocan cambios con-
siderables en las funciones fisiológicas que modifican
Sensibilidad a los fármacos de forma importante la acción de las drogas en este
La sensibilidad a las drogas pudiera estar incremen- grupo de edad.
tada para ciertos fármacos con la edad, como es el Sería útil para el médico de familia seguir las reglas
caso de los medicamentos psicotrópicos, y una dosis siguientes, al prescribir algún fármaco al paciente de
habitual de nitrazepam o diazepam puede deteriorar la edad avanzada:
función psicomotora en un paciente anciano. También − Evaluar el uso de un medicamento como totalmente
se ha demostrado que existe un aumento con la edad imprescindible.
del requerimiento de la dosis de isoprenalina, capaz de − Tratar solo aquellas manifestaciones médicas que
acelerar la frecuencia cardíaca; es mayor la cantidad constituyan un problema para el paciente.
de propranolol necesaria, a su vez, para bloquearla, − Evitar las combinaciones de medicamentos con ac-
por lo que se sugiere que el número o la afinidad por ción similar.
los receptores beta en el adulto mayor estarían dis- − No utilizar aquellos fármacos con una acción no com-
minuidos. probada o una eficiencia dudosa.
Grandes problemas geriátricos de los ancianos que viven en la comunidad y que re-
portan, al menos, una al año. El porcentaje se eleva en
Caídas ancianos hospitalizados o residentes en instituciones.
Las fracturas son la consecuencia más grave, su
Concepto incidencia aumenta con la edad y es más alta en muje-
res. El 1 % de las caídas causa fractura de cadera,
Las caídas son consideradas un gran problema en el 5 % otras fracturas y otro 5 % presenta lesión hística
el adulto mayor que pueden llevar a desastrosos grave. El 50 % o más de los adultos mayores que se
efectos personales, y que limitan las actividades de la caen, admiten vivir con este temor y a una cuarta par-
vida diaria y causan una importante morbilidad y te de ellos, el miedo los ha hecho dependientes para
mortalidad. Se presentan cuando múltiples bañarse y vestirse. Los familiares, a menudo, reaccio-
discapacidades interfieren en la capacidad de compen- nan con ansiedad y toman actitudes excesivas.
sar los desplazamientos, es decir cuando la línea que El costo de los daños relacionados con las caídas
pasa por el centro de la masa del cuerpo se desplaza entre los ancianos se calcula en los EE.UU. en más de
de la base de apoyo y no se corrige a tiempo. Otras 7 000 000 000 de dólares anuales.
situaciones pueden simular una caída o presentarse
como tal, entre ellas se encuentran los mareos y los
Etiología
cuadros sincopales.
En los ancianos ocurren cambios del equilibrio y de Las principales causas de caídas en el anciano se
la marcha que debe diferenciarse de las modificacio- resumen en la tabla 36.5.
nes que aparecen en relación con enfermedades aso-
ciadas. Entre los cambios fisiológicos relacionados con
la edad que favorecen las caídas se encuentran: Tabla 36.5
− Cambios en la visión:
Factores intrínsecos
• Disminución de la capacidad de acomodación.
• Disminución de la agudeza visual. Cambios asociados con el envejecimiento

• Disminución de la visión periférica. Disminución de la agudeza visual
• Disminución de la adaptación a la oscuridad. Disminución de la acomodación
− Cambios en la audición: Disminución del reconocimiento sensorial
• Trastorno en la discriminación del lenguaje. Disminución del tiempo de reacción
• Aumento del umbral de caída del tono puro −espe-
Marcha oscilante
Trastornos reflejos de enderezamiento del cuerpo
cialmente sonido de alta frecuencia.
Enfermedades
• Disminución de la excitabilidad vestibular peri-
Neurológicas
férica. AVE, ATI
− Cambios neurológicos: Enfermedad de Parkinson
• Disminución del tiempo de reacción. Mielopatías
• Disminución del reconocimiento sensorial. Insuficiencia vertebrobasilar
• Aumento de la marcha oscilante. Hipersensibilidad del seno carotídeo
• Trastorno de los reflejos de enderezamiento del
Neuropatía
Demencias
cuerpo.
Cardiovasculares
IMA
Magnitud del problema Hipotensión
Arritmias
Musculoesqueléticas
La magnitud exacta del problema no se conoce, ya
Artritis
que existe un gran subregistro; no obstante, se reporta Miositis
en diversos estudios que el 30 % de las personas ma- Deformidades óseas
yores de 65 años y hasta el 50 % de los mayores de 80, Otras
Síncope
que viven en la comunidad, se caen al menos una vez
Anemia
al año y con frecuencia en la mitad de estas personas Deshidratación
las caídas se presentan repetidamente. Hipoglicemia
Las caídas son causa de muerte para más del 30 % Infecciones agudas
Medicamentos Factores de riesgo intrínsecos. En el mundo, han

Polifarmacia sido propuestos y validados múltiples instrumentos que
Diuréticos
Antihipertensivos ayudan a los proveedores primarios de salud a identifi-
Hipnóticos o sedantes car este riesgo. El examen periódico de salud incluye
Factores extrínsecos la evaluación sistemática del equilibrio y la movilidad, y
Factores medio ambientales cualquier cambio en estos puede advertir al equipo pri-
Características del suelo
Resbaladizo, abrillantado o encerado mario de salud sobre el riesgo. En caso de duda se
Alfombras gruesas no fijas propone la utilización de la escala para la evaluación
Iluminación del equilibrio y la marcha de Tinetti (tabla 36.6); esta,
Excesiva o inadecuada
aunque un poco más compleja que los ítems respecti-
Escaleras
Ausencia de pasamanos vos del EGEF, tiene un mayor índice de especificidad
Iluminación insuficiente para evaluar el riesgo intrínseco de caídas.
Peldaños demasiado altos o desgastados Factores de riesgo extrínsecos. Muchas de las caí-
Cuarto de baño das se deben a factores multiambientales o extrínse-
Ducha o bañera resbaladiza
cos, casi siempre en el hogar, que es donde con más
Ausencia de agarraderas
Retrete muy alto frecuencia ocurren las caídas. El equipo de medicina
Dormitorio familiar es un conocedor de la salud ambiental que ro-
Cama muy alta dea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en eva-
Distancia excesiva entre la cama y el baño luar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor
Otras
Sillas de altura incorrecta
y, muy especialmente, al que presenta otros factores
Ausencia de brazos en las sillas de riesgo. La tabla 36.7 recoge una encuesta que
Estantes demasiado altos sistematiza la detección de riesgos en el hogar. Su sen-
Factores sociales cillez permite que pueda ser utilizada por parte del an-
Calles o aceras en mal estado ciano o la familia, como autoevaluación de estas
Demasiada altura del contén de la acera
Alumbrado público deficiente condiciones.
Transporte público poco accesible para la persona adulta
mayor
Institucionalización Evaluación clínica de los pacientes que han sufrido
caídas
Evaluación En la anamnesis se debe valorar:

− Daño ocasionado por la caída: fractura o lesión de
El médico de familia tiene ventajas sobre otros es- partes blandas.
pecialistas al momento de evaluar el problema, y estas − Enfermedades previas.
son aún mayores si este cuenta con los conocimientos − Uso de medicamentos: incluyendo automedicación
adecuados sobre las peculiaridades fisiológicas y clíni- y de uso oftálmico.
cas del paciente mayor, y con una metodología de eva- − Descripción detallada de la caída.
luación consecuente. − Factores ambientales contribuyentes.
La evaluación de las caídas toma en cuenta dos − Estado cognitivo y afectivo.
tipos de personas: el individuo que aún no se ha caído,
pero que tiene predisposición a hacerlo, y el paciente El examen físico debe ser completo e incluirá:
que se ha caído. 1. Toma de la tensión arterial y frecuencia respiratotia
en sedestación y en bipedestación para descartar
hipotensión ortostática.
Evaluación para la prevención
2. Detección de soplos cardíacos.
La búsqueda y detección precoz de los factores 3. Masaje de seno carotídeo solo bajo estricta vigilan-
involucrados en el riesgo de caer es el primer paso cia y en aquellos pacientes sin enfermedad
para lograr un programa de prevención de un proble- cerebrovascular ni anomalías de conducción.
ma mayor en geriatría. Estos pueden agruparse en: 4. Signos de anemia.
factores que dependen del individuo −intrínsecos− y 5. Valoración auditiva y visual.
factores asociados con el medio −extrínsecos. 6. Examen neurológico.
Tabla 36.6.
Equilibrio
Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:
1. Equilibrio sentado Se recuesta o resbala de la silla = 0 ______

Estable y seguro =1
2. Se levanta Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse = 1 ______
Capaz sin usar los brazos =2
3. Intenta levantarse Incapaz sin ayuda =0

Capaz, pero requiere más de un intento = 1 ______
Capaz con un solo intento =2
4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie =0
(primeros 5 s)
Estable, pero usa bastón o andador, o se agarra de otros objetos en busca
de apoyo = 1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo =2
5. Equilibrio de pie Inestable =0

Estable, pero con posición abierta de los pies: talones separados más
de 4 pulgadas o usa bastón, andador u otro apoyo = 1 ______
Estable, con talones cerrados sin apoyo =2
6. Tocado: el sujeto de pie con los pies Comienza a caer =0

lo más cerrados posible,se le empuja Vacila, se agarrra, pero se mantiene = 1 ______
levemente por el esternón 3 veces, Estable =2
con la palma de la mano
7. Ojos cerrados: igual posición que en 6 Inestable = 0 ______

Estable =1
8. Giro de 3600 Pasos discontinuos = 0 ______

Pasos continuos =1
Inestable = 0 ______
Estable =1
9. Sentándose Inseguro, juzga mal la distancia y se cae en la silla = 0 ______

Usa las manos en movimiento uniforme o no = 1 ______
Seguro, movimiento uniforme =2
Equilibrio score / 16
Marcha
Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasillo o habitación, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rápido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastón o andador
10. Inicio de la marcha Cualquier vacilación o múltiples intentos por empezar = 0 ______
(inmediatamente después
de que se le ordena andar) Sin vacilación =1
11. Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho:

No sobrepasa la posición del pie izquierdo con el paso = 0 ______
Sobrepasa la posición del pie izquierdo =1
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie derecho se levanta completamente del suelo =1
Balanceo del pie izquierdo:
No sobrepasa la posición del pie derecho con el paso =0
Sobrepasa la posición del pie derecho =1
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso = 0 ______
El pie izquierdo se levanta completamente del suelo =1
12. Simetría del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (cálculo) = 0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1
13. Continuidad de los pasos Interrupción o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos =1
14. Pasos (calculado en relación Desviación marcada =0

con las losas del piso,
12 Pulgadas de diámetro; observe Desviación benigna o moderada, o usa ayuda para caminar = 1 ______
la excursión de un pie durante
alrededor de 10 pies de recorrido)
15. Tronco En línea recta, sin ayuda para caminar = 2 ______

Marcado balanceo o usa ayuda para caminar =0
Sin balanceo, pero flexiona las rodillas o la espalda, o abre los brazos
mientras camina = 1 ______
Sin balanceo, sin flexión, no usa los brazos ni ayuda para caminar =2
16. Posición de los pies al caminar Talones separados = 0 ______

Los talones casi se tocan mientras caminan =1
Puntuación de la marcha: ___/12

Puntuación total: ___/28
Puntuaciones por debajo de 26 indican un problema; a menor puntuación, mayor será el problema. Puntuaciones
por debajo de 19, indican 5 veces más riesgo de caerse.
Tabla 36.7.
Encuesta
Tareas domésticas
¿Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? Sí ____ No ____
¿Mantiene limpio y sin obstáculos el suelo y las escaleras? Sí ____ No____
¿Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los niños tan pronto como acaban de usarlos? Sí ____ No____
¿Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? Sí ____ No____
Suelos
¿Procura que todas las alfombras pequeñas tengan dorso antideslizante? Sí ____ No____
¿Están bien fijos los bordes de las alfombras? Sí ____ No____
¿Ha corregido los desniveles del suelo? Sí ____ No____
Baños
¿Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la bañera o la ducha? Sí ____ No____
¿Tiene barandilla su baño? Sí ____ No____
¿Mantiene el jabón en una jabonera de fácil acceso? Sí ____ No____
¿Son de fácil acceso las toallas u otros objetos de uso en el baño? Sí ____ No____
¿Usa cortina en su bañera para evitar mojar el piso del baño? Sí ____ No____
¿Tiene el interruptor del baño al lado de la puerta? Sí ____ No____
Pasillos
¿Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? Sí ____ No____
¿Está libre de obstáculos el camino desde el dormitorio hasta el baño? Sí ____ No____
¿Permanecen apartados del camino los cables del teléfono y de otros aparatos? Sí ____ No____
Iluminación
¿Tiene interruptores cerca de todas las puertas? Sí ____ No____
¿Tiene iluminación suficiente para eliminar las áreas oscuras? Sí ____ No____
Tabla 36.7. (Encuesta. Continuación)
¿Tiene una lámpara o interruptor al alcance de la cama? Sí ____ No____

¿Tiene luces nocturnas en el cuarto de baño y en el pasillo que conduce del dormitorio al baño? Sí ____ No____
¿Están bien iluminadas las escaleras? Sí ____ No____
¿Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? Sí ____ No____
Escaleras
¿Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? Sí ____ No____
¿Están bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? Sí ____ No____
¿Tienen las barandillas una forma bien definida, de modo que usted sepa cuándo llega al final de la escalera? Sí ____ No____
¿Están las escaleras en buen estado? Sí ____ No____
¿Están todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? Sí ____ No____
¿Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? Sí ____ No____
¿Es de poca pendiente su escalera? Sí ____ No____
¿Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? Sí ____ No____
Sillas
¿Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? Sí ____ No____
¿Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? Sí ____ No____
¿Están todas las sillas en buen estado? Sí ____ No____
¿Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? Sí ____ No____
¿Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? Sí ____ No____
¿Evita las sillas sin reposamano? Sí ____ No____
¿Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? Sí ____ No____
Cocina
¿Coloca los utensilios más usados a la altura de la cintura? Sí ____ No____
¿Coloca los armarios a la altura del pecho? Sí ____ No____
¿Señala claramente el encendido y apagado de la cocina? Sí ____ No____
¿Evita las mesas con patas inseguras? Sí ____ No____
¿Evita los adornos o mesas con trípodes o pedestal? Sí ____ No____
Calzado
¿Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? Sí ____ No____
¿Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? Sí ____ No____
¿Evita caminar descalzo? Sí ____ No____
¿Utiliza zapato bajo y cómodo para trabajar en la casa o el jardín? Sí ____ No____
¿Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? Sí ____ No____
Evaluación : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).
7. Examen de la marcha y el equilibrio. Existen algu- ción sentada. Se cronometra el tiempo que tarda
nas pruebas orientadas a la detección específica de en completar la prueba. Un tiempo mayor que
problemas de equilibrio y marcha como son: 20 seg implica alto riesgo de caídas.
a) Evaluación cronometrada de estación unipodal: d) Test de Romberg.
se mide la duración máxima del equilibrio mien- 8. Exámenes complementarios según los requerimientos
tras el paciente se mantiene en un solo pie, sin individuales.
apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como
máximo cinco ensayos con una duración de 30seg. Un sistema coherente para evaluar una caída, debe
Se considera que deben permanecer al me- formar parte del arsenal de cualquier médico compro-
nos 5 seg con los ojos cerrados. metido con la atención al anciano. El profesional debe
b) Escala de Tinetti. proponerse no solo evaluar los elementos biomédicos,
c) Test time up and go −levántate y anda−: desde sino además los psicológicos, sociales y ambientales
la posición de sedestación el sujeto debe levantar involucrados en las causas y sus consecuencias; este
se, caminar 3 m, volverse y retornar a la posi- será el camino para ofrecer un plan de manejo apropiado.
Bases para el manejo El diagnóstico debe continuar con un esfuerzo por

erradicar las causas que la provocaron. Está claro que
Prevención muchos de los factores propios del individuo causantes
de caídas, no son reversibles, pero sí tratables y modi-
Las caídas y sus complicaciones son previsibles. La
ficables. En ningún caso, la restricción funcional defi-
estrategia debe ser tan amplia que no solo evite la re-
nitiva será una solución.
petición de las caídas o sus complicaciones, sino pre-
venga la primera caída. Esto implica una evaluación
periódica de las condiciones del individuo que pueden Rehabilitación
predisponerlo a caerse, así como una revisión de los
peligros ambientales a los que está expuesto. Algunos El origen multifactorial de las caídas exige un abor-
de los principales problemas, con las medidas para su daje multidimensional de rehabilitación. La educación
erradicación, se resumen en la tabla 36.8. debe estar encaminada a un mayor conocimiento por
parte del paciente y sus cuidadores de los problemas
de salud y de las medidas que pueden tomar para
Tratamiento de las caídas
evitar caerse otra vez, lo que debe incluir la reco-
En primer lugar, se impone tratar las consecuencias mendación de medios auxiliares de sostén. El entre-
ocasionadas por la caída. Estas han de ser tratadas en namiento del paciente incluye cómo caminar sin
todo su espectro: la repercusión psicológica y social obstáculos, bajar y subir escaleras, sentarse y levan-
pueden ser muy evidentes y deben recibir un manejo tarse de la silla, y levantarse del suelo después de una
inmediato desde un inicio, al mismo nivel que las otras caída. Las medidas encaminadas a la modificación
complicaciones clínicas. Es importante, desde ese model ambiente, para convertirlo en seguro para el adul-
mento, evitar limitaciones funcionales por cualesquie- to mayor, deben ser parte del programa de rehabili-
ra de estas causas. tación.
Tabla 36.8
Problemas Prevención
Ambiente general
Iluminación
Demasiada oscuridad Iluminación amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminación uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas
Mobiliario
Obstrucción del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostén al cuello y evitan las caídas hacia atrás
Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios más usados a la altura de la cintura; los estantes y armarios
a la altura del pecho o de la cara
Suelo húmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utilizar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trípodes o patas en pedestal
Cuarto de baño
Bañadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma; utilizar un asiento, si es
necesario
Uso del borde de la bañadera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la bañadera
Tabla 36.8. (Continuación)
Taza del retrete

Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar barandillas a uno de los lados
Botiquín de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los fármacos según sea su aplicación, tener una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baños o usar los que puedan abrirse de
ambos lados
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaños La altura máxima de los peldaños debe ser de 15 cm aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben ser cilíndricos y estar separados
de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferiores
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad
Iluminación inadecuada Colocar luces al inicio y al final de la escalera
Habitación
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchón hasta el suelo debe ser de aproximadamente
45 cm, o sea, al nivel de las corvas o rodillas
Demasiado estrechas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permita al anciano voltearse sin
riesgo
Iluminación
Interruptor alejado de la cama Se debe colocar una lámpara con interruptor cercano a la cama, que pueda ser
encendida sin necesidad de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde de la cama; evitar objetos
desordenados en el piso
Cambio del equilibrio y la marcha

Dificultad para levantarse de la silla Sillas con brazos
Elevar los asientos
Ejercicios musculares
Inestabilidad al inicio de la marcha Levantarse lentamente
Uso de agarraderas en la pared
Soporte (bastón)
Tratamiento podológico
Tratamiento específico
Inestabilidad con movimientos del cuello Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstáculos
Disminución en la altura y longitud del paso Calzado adecuado
Evitar objetos en el piso
Evitar la prisa y los caminos desconocidos
Rehabilitar la marcha
Síndrome de inmovilidad pendencia. El anciano inmovilizado se considera un

paciente de alto riesgo, ya que pueden aparecer de
Concepto complicaciones médicas, y con elevadas posibilidades
de institucionalización.
La capacidad de movilización se acepta como un La inmovilidad se puede definir como la disminu-
indicador del nivel de salud del adulto mayor y de su ción de la capacidad para desempeñar actividades de
calidad de vida, ya que determina su grado de inde- la vida diaria por deterioro de las funciones motoras.
Se denomina inmovilidad absoluta cuando el • Enfermedad de Parkinson.

adulto mayor se encuentra acomodado a posturas in- • Enfermedad cardiovascular con secuelas.
variables y reducidas, que pueden llegar al estado de • Neuropatía periférica.
postración por diferentes causas. La inmovilidad rela- • Demencias.
tiva se presenta cuando el anciano puede llevar una • EPOC.
vida sedentaria que limita más o menos su movilidad. • Cardiopatía isquémica.
Según el tiempo de establecida la inmovilidad se cla- • Insuficiencia arterial periférica.
sifica como sigue: • Sobrepeso y obesidad.
− Inmovilidad aguda. Episodio de declinación rápi- • Desnutrición.
da de la independencia en la movilidad hacia una • Neoplasias malignas.
situación de encamamiento o de «cama sillón» du-
rante 3 días como mínimo, y supone una verdadera Complicaciones relacionadas con la inmovilidad
urgencia o emergencia médica, tanto por el impacto
funcional como por la elevada mortalidad que en sí Los sistemas más afectados son el cardiovascular y
conlleva. el osteomioarticular. Entre las complicaciones más en-
− Inmovilidad crónica. Es la pérdida absoluta o re- contradas se hallan las siguientes:
lativa de la movilidad por un período prolongado y − Tromboembolismo.
que en muchas ocasiones es definitiva. − Hipotensión ortostática.
− Infecciones urinarias.
− Incontinencia urinaria y fecal.
Magnitud del problema − Constipación.
− Impactación fecal.
El riesgo de inmovilidad aumenta con la edad: en- − Úlceras por presión.
tre el 15 y 18 % de los mayores de 65 años tienen − Rigidez articular.
problemas para movilizarse, el 53 % de los adultos − Contracturas.
mayores de más de 75 años tienen dificultades para − Atrofia y debilidad muscular.
salir de su domicilio y el 20 % están confinados en − Osteoporosis.
su hogar. El 50 % de las personas mayores que se − Deprivación sensorial.
inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo rela- − Aislamiento.
tivo de 6 meses. − Dependencia.
Los principales factores de riesgo de inmovilidad son − Institucionalización.
los siguientes:
− Cambios morfológicos y funcionales que ocasionan Bases para el tratamiento
limitación de la movilidad.
− Trastorno de la marcha. Estará dirigido fundamentalmente a tratar las cau-
− Alteraciones podológicas. sas, evitar las complicaciones y recuperar la situación
− Disminución de la agudeza visual o auditiva. funcional previa.
− Incontinencia urinaria o fecal.
− Depresión.
Prevención
− Fármacos: antihipertensivos, sedantes y neurolép-
ticos, entre otros. − Realizar actividades de promoción de salud que fo-
− Factores psicosociales: falta de apoyo social y soledad. menten la práctica de actividades físicas y sociales,
− Institucionalización. para que propicien la integración del anciano a su
− Cambios de domicilio. entorno familiar.
− Sobreprotección de los cuidadores por temor a ac- − Promover estilos de vida saludables.
cidentes o síndrome poscaídas. − Detectar tempranamente los factores de riesgo de
− Métodos inadecuados de restricción física. inmovilidad y su atención oportuna para eliminarlos
− Barreras arquitectónicas, urbanísticas y de trans- o modificarlos.
porte que restringen la movilidad. − Atender las enfermedades causantes de inmovili-
− Enfermedades: dad para prevenir o atenuar su repercusión.
• Osteoporosis.
− Facilitar las ayudas técnicas para eliminar o atenuar
• Osteoartrosis.
la discapacidad.
El programa de entrenamiento debe ser indivi- humectante y dar un pequeño masaje alrededor de
dualizado y no se sobrepasará la capacidad funcional la zona enrojecida, no dentro.
del sujeto, teniendo en cuenta el estado del aparato
cardiovascular. Las ayudas técnicas se prescribirán en
caso necesario. Incontinencia urinaria
El tratamiento rehabilitador se realizará en diferen-
tes fases, en dependencia del grado de inmovilidad, y Concepto
según las recomendaciones anteriores, así como se
La incontinencia urinaria constituye uno de los gran-
evitará el riesgo de lesiones. Se aconsejan las fases
des problemas geriátricos y se define según la
siguientes:
International Continence Society (ICS) como: «una
− Movilización en la cama, lateralizaciones: cambios
condición mediante la cual se origina la pérdida
posturales cada 2 h y sentarse en la cama si el esta-
involuntaria de orina a través de la uretra, objetiva-
do del paciente se lo permite. Fisioterapia respiratoria.
mente demostrable y que origina problemas sociales e
− Una vez alcanzada la posición de sedestación, se
higiénicos para el individuo».
intentará la bipedestación y las trasferencias cerca-
Básicamente se distinguen dos tipos de incontinen-
nas −a sillón o silla de ruedas−. Se debe aumentar el
cia urinaria: la aguda, reversible o transitoria, y la cró-
tiempo de permanencia en el sillón, según la enfer-
nica, persistente o establecida. Esta distinción es
medad subyacente. Los adultos mayores pueden
importante desde el punto de vista clínico.
realizar ejercicios mientras están sentados, como el
1. Incontinencia urinaria transitoria. Está caracte-
taconeo alternativo de cada pie, por ejemplo.
rizada por una aparición súbita, a menudo de forma
− Deambulación a distancias crecientes, al comienzo
secundaria a agresiones iatrogénicas, enfermeda-
con ayudas técnicas.
des agudas o consumo de fármacos y, por lo general,
− Fase de mantenimiento: tiene el objetivo final de con-
desaparece con tratamiento adecuado del trastorno
seguir que el adulto mayor sea capaz de deambular
subyacente.
por su domicilio o entorno, y realizar las actividades
2. Incontinencia urinaria crónica. Es aquella que
diarias, de ser posible sin ayuda.
persiste durante un largo período, independientemente
de la enfermedad aguda o de la agresión iatrogénica.
Las úlceras por presión son la complicación más
Se clasifica en los cinco tipos siguientes:
frecuente y temida entre el personal de salud y la fa-
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se
milia, son frecuentes en los adultos mayores y general-
define como el deseo urgente de orinar, seguido
mente de causa multifactorial. No obstante es posible
de una pérdida involuntaria de orina, clínica-
evitarlas con un trabajo preventivo eficaz, realizado por
mente se asocia polaquiuria y por lo general es
el equipo de atención multidisciplinario:
nocturna.
− Hidratación adecuada.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento:
− Dieta rica en calorías y aminoácidos con suplemen-
es la pérdida involuntaria de orina en una
to vitamínico.
vejiga hiperdistendida y se caracteriza por la
− Corrección de los factores de riesgo.
− Medidas para disminuir la presión:
eliminación constante, tanto periódica como
• Cambios posturales. continua, de pequeñas cantidades de orina.
• Limitar el tiempo de permanencia del paciente c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se deno-
sentado en una silla a no más de 1,5 a 2 h. mina así la pérdida involuntaria de orina, al
• Evitar los deslizamientos en la silla para evitar efectuar un esfuerzo físico como: toser, reírse,
fricción. estornudar o realizar ejercicio físico.
• Debe utilizarse un cojín que no sea de goma y d) Incontinencia urinaria funcional: se obser-
no emplear almohadas. va en pacientes con una función vesicouretral
• Uso de colchones antiescara. normal y parece deberse a la incapacidad, por
− Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia parte del enfermo, para reconocer la necesidad
urinaria y fecal. de orinar o de comunicar su inminencia.
− Mantener la piel limpia y seca. e) Incontinencia urinaria mixta: es la combina
− Lavar la zona con agua sola o con mínima cantidad ción de alguno de los tipos anteriores, pero en la
de jabón, tras el secado aplicar una crema práctica clínica lo más frecuente es encontrar la
asociación de incontinencia por urgencia con la Etiología

de esfuerzo.
Las causas de la incontinencia urinaria en el adulto
mayor son:
Magnitud del problema 1. Incontinencia transitoria:
a) Delirio.
Tradicionalmente se consideraba, tanto por los pro-
b) Infecciones.
pios ancianos como por los profesionales de la salud,
c) Vaginitis o uretritis atróficas.
como un fenómeno fisiológico asociado con el proceso
d) Fármacos.
de envejecimiento. En la actualidad, se reconoce como
e) Trastornos endocrinos.
uno de los problemas de salud más comunes y carac-
f) Movilidad restringida.
terísticos de la población adulta mayor, pues su fre-
g) Impactación fecal.
cuencia se incrementa con la edad.
h) Disfunción psicológica.
Los estudios epidemiológicos realizados presentan
2. Incontinencia urinaria crónica por urgencia:
una serie de limitaciones que impiden un análisis
a) Cistitis y uretritis.
correcto de los datos obtenidos. Dichas limitaciones
b) Litiasis vesicales.
están correlacionadas no solo con el tipo de estudio
c) Neoplasias vesicales.
realizado, sino también con factores socioculturales y
d) Obstrucción del tracto de salida.
condicionamientos mentales de la población en gene-
e) Parkinsonismo.
ral, así como por la falta de sensibilidad y en ocasiones
f) Daño o enfermedad en la médula espinal supra-
insuficiente preparación del personal de salud.
sacra.
Como resultado, el índice de consulta por inconti-
g) Demencia.
nencia urinaria en el anciano es bajo: menor que el
3. Incontinencia urinaria crónica de esfuerzo:
50 %. La prevalencia varía en dependencia del nivel
a) Hipoestrogenismo.
asistencial considerado: comunidad (30 %), hospital
b) Debilidad de la musculatura pélvica.
(50 %) e instituciones (50 a 70 %). En general, la pre-
c) Obesidad.
valencia es mayor en las pacientes femeninas de más
d) Partos múltiples.
de 75 años e ingresadas.
e) Prolapsos pélvicos.
Las principales repercusiones de la incontinencia
4. Incontinencia urinaria crónica por rebosamiento:
urinaria afectan tanto la esfera física como la psíquica,
a) Crecimiento prostático.
además de derivar consecuencias sociales y económi-
b) Neuropatía diabética.
cas. Las complicaciones de la pérdida de la continen-
c) Estenosis uretral.
cia urinaria aparecen reflejadas en la tabla 36.9. d) Enfermedad medular.
El impacto económico es considerable; el costo 5. Incontinencia urinaria crónica funcional:
monetario para el manejo de la incontinencia se estima a) Enfermedades musculoesqueléticas.
en aproximadamente 10 000 000 de dólares. b) Uso de restricciones físicas.
Tabla 36.9
Esfera de acción Repercución
Salud física Úlceras de decúbito

Infecciones recurrentes del tracto urinario
Caídas especialmente con la incontinencia nocturna
Salud psíquica Depresión
Dependencia
Aislamiento
Consecuencias sociales Estrés en la familia, amigos o cuidadores
Predisposición a la institucionalización
Consecuencias económicas Aumento de los costos económicos: lavandería, labor de enfermeras y
cuidadores, y manejo de las complicaciones.
c) Depresión. − Impactación fecal.
d) Demencia − Cirugía pélvica previa.
e) Ambiente no familiar. − Deterioro funcional: físico o mental.
f) Acceso difícil. − Barreras arquitectónicas.
g) Desatención por parte del personal, para facili-
tar el acceso a los urinarios. El tipo más corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia que llega a alcanzar
hasta el 65 % de los casos. Debido a que la incontinen-
Evaluación cia puede tener un origen multifactorial, está justifica-
da la evaluación exhaustiva; además, esta constituye
Antes de analizar en el diagnóstico de este impor- la piedra angular que garantiza un manejo y tratamien-
tante problema de salud, es necesario conocer los re- to adecuados.
quisitos para mantener una adecuada continencia Los componentes básicos de dicha evaluación es-
urinaria, y estos son: tán constituidos por: la historia clínica, el examen físi-
− Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. co, exámenes complementarios y la determinación del
− Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. residuo posmiccional.
− Suficiente movilidad y destreza para acceder al baño.
− Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional.
− Motivación para ser continente. Historia clínica
− Ausencia de barreras arquitectónicas.
En el interrogatorio se precisarán los elementos si-
La medicación y la pluripatología constituyen los guientes:
factores de riesgo más importantes en la génesis de la − Características: frecuencia, cantidad, severidad, du-
incontinencia urinaria entre la población anciana. En la ración y factores precipitantes.
tabla 36.10 aparecen los medicamentos relacionados − Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento,
con la incontinencia urinaria y sus efectos. mixta o transitoria.
Los factores de riesgo relacionados con la inconti- − Síntomas asociados: disuria, nocturia, hematuria y
nencia urinaria son los siguientes: vaciamiento incompleto.
− Inmovilidad. − Características del chorro y la micción.
− Sexo femenino. − Antecedentes patológicos personales: DM, ICC,
− Hospitalización. EPOC, cáncer y cirugía pélvica previa.
− Infecciones del tracto urinario. − Historia ginecológica y sexual.
− Retención urinaria. − Alteraciones del hábito intestinal.
− Trastornos neurológicos, sobre todo enfermedades − Medicación recibida.
demenciales. − Capacidad de deambulación.
− Edad por enfermedades asociadas. − Estado cognitivo y afectivo.
− Medicación. − Factores sociales y ambientales.
− Depresión. − Percepción de la incontinencia: interferencia con las
actividades de la vida diaria.
Tabla 36.10
Medicamento Efecto implicado Examen físico
Diuréticos Poliuria, polaquiuria y urgencia Se hará énfasis en las cuestiones siguientes:

miccional − Estado mental. Función cognitiva, motivación y es-
Anticolinérgicos Retención urinaria, impactación
fecal y delirio fera afectiva.
Calcioantagonistas Retención urinaria − Exploración neurológica. Marcha, reflectividad,
Analgésicos narcóticos Retención urinaria, impactación signos focales, tono del esfínter anal y sensibilidad
fecal, sedación y delirio
Antidepresivos Sedación y acción anticolinérgica perianal y en miembros inferiores.
− Región abdominal. Distensión de vejiga y masas
Antipsicóticos Sedación, inmovilidad, delirio y abdominales.
parkinsonismo
Alfaadrenérgicos agonistas Retención urinaria − Región rectal. Sensibilidad, tono del esfínter,
Betaadrenérgicos agonistas Retención urinaria impactación fecal, masas, tamaño y contornos de la
Hipnóticos Sedación, inmovilidad y delirio próstata.
− Región pélvica. Sensibilidad, características de la − Para lograr una buena cooperación del paciente en
piel, vaginitis atrófica, masas pélvicas, prolapsos y su tratamiento, es necesario brindarle una informa-
otras anomalías. ción clara y suficiente.
− Movilidad y destreza.
Entre las opciones terapéuticas se encuentran: pre-
vención, medidas generales, rehabilitación, fármacos,
Exámenes complementarios
cirugía y tratamiento paliativo.
− En sangre: glicemia, y creatinina.
1. Prevención. Estará dirigida a evitar:
− En orina: análisis y cultivo de orina.
a) Sedación excesiva.
− Determinación del residuo posmiccional, preferible- b) Impactación fecal.
mente por ultrasonido y debe realizarse estudio c) Servicios sanitarios inaccesibles.
urológico en pacientes con más de 100 mL. d) Fármacos adversos para la función vesicouretral.
Estudios imagenológicos: ultrasonido renal, pélvico 2. Medidas generales:
y vesicoprostático. a) Reducir consumo de irritantes vesicales: café,
− Cistoscopia: para descartar una enfermedad sobrea- alcohol y bebidas gaseosas.
ñadida. b) Señalización del cuarto de baño.
− Estudios urodinámicos. c) Utilización de orinales, cuñas o patos.
d) Simplificar la vestimenta.
Los métodos diagnósticos deben ajustarse e indivi- 3. Tratamiento medicamentoso:
dualizarse para cada paciente. En cuanto a los estu- a) Anticolinérgicos: oxibutinina y tolterodina.
dios urodinámicos, la palabra nemotécnica orina puede b) Antagonistas alfaadrenérgicos: terazocín y
ayudar al médico, pues recoge cinco de las indicacio- doxazocín.
nes más corrientes en los adultos mayores: c) Estrógenos conjugados tópicos
O: Operaciones para incontinencias urinarias infruc- 4. Tratamiento quirúrgico:
tuosas. a) Intervenciones sobre inervación vesical.
R: Para infecciones recurrentes tras urografía y b) Plastias de agrandamiento.
cistoscopia. c) Esfínter artificial
I: Para incontinencias urinarias tras operación de 5. Estimulación eléctrica intravaginal o rectal.
próstata. 6. Tratamiento rehabilitador −reeducación vesical−:
N: Por no respuesta al tratamiento médico. a) Entrenamiento vesical.
A: Por aumento del residuo posmiccional. b) Reeducación del hábito.
c) Vaciamiento controlado.
d) Vaciamiento espontáneo.
Bases para el tratamiento
e) Biofeedback.
En el manejo de cualquier paciente mayor inconti- f) Ejercicios de Kegel.
nente, existen medidas generales que tomadas por el g) Conos vaginales.
propio paciente o por sus cuidadores son capaces de 7. Tratamiento paliativo.
mejorar las condiciones de vida, sobre todo en aquellos a) Cateterismo vesical intermitente o permanente.
b) Colectores externos.
casos donde está limitada la terapéutica agresiva. Ade-
c) Pañales.
más, es necesario eliminar factores de riesgo, así como
iatrogénicos, instaurar tratamiento de enfermedades
A continuación se mencionan una serie de precau-
asociadas y finalmente aplicar tratamiento específico.
ciones relacionadas con el cateterismo vesical que se
deben tener en cuenta:
Principios generales del tratamiento − Se relaciona con un incremento del riesgo de infección.
− El tipo permanente debe limitarse a pacientes que
− Toda persona con incontinencia debe ser conside- por su evolución clínica necesitan medida exacta de
rada para estudio y tratamiento. su diuresis, incontinentes inmovilizados con úlceras
− La decisión del tratamiento debe estar basada en de decúbito y pacientes severamente enfermos en
una adecuada evaluación del paciente. los cuales no es posible la utilización de otra moda-
− El tratamiento debe ser individualizado y específico lidad terapéutica.
para cada paciente. − Mantener el sistema estéril.
− No utilizar de forma rutinaria la antibioticoterapia nerativas, y entre ellas el síndrome demencial es la
profiláctica. causa más común de trastornos cognitivos en el adulto
− En caso de obstrucción del catéter, aumentar la mayor. Estas enfermedades no solo provocan un alto
ingesta de líquidos y acidificar la orina. nivel de morbilidad y mortalidad en este grupo pobla-
cional, sino también un altísimo nivel de discapacidad,
Una última consideración: ¿cuándo remitir de la aten- sobrecarga social y familiar. La prevalencia del deterio-
ción primaria para una evaluación más específica?: ro cognitivo mínimo aumenta con la edad y puede llegar
− Si hay infecciones a repetición del tracto urinario. hasta el 85 % en sujetos de 80 años de edad y más.
− Hallazgo de anomalías anatómicas. Dentro del síndrome demencial, es la enfermedad
− Síntomas obstructivos. de Alzheimer la de mayor prevalencia. Descrita por
− No eficacia de medidas generales. Alois Alzheimer en 1906, es la principal causa de de-
− Necesidades de investigaciones más específicas. mencia −constituye del 50 al 60 % de los síndromes
− Posibilidad de tratamiento quirúrgico. demenciales en estudios posmorten− y es el tercer pro-
blema de salud en el hemisferio occidental. Con una
prevalencia del 1 al 2 % alrededor de los 65 años,
Deterioro cognitivo y demencias aumenta de manera exponencial cada 5 años, para
el 32 % a los 85 a 90 años de edad. Le siguen en orden
Concepto de frecuencia las demencias vasculares (25 %) y las
demencias por cuerpos de Lewy (10 al 15 %). Ade-
La memoria es la capacidad para retener y hacer más, en la actualidad se reportan las demencias mix-
uso posterior de una experiencia, condición necesaria tas, en las que se presenta una coexistencia de lesiones
para desarrollar una vida independiente y productiva. neurodegenerativas y lesiones vasculares.
Esta es una de las funciones que con mayor frecuen-
cia se deteriora en los adultos mayores, tanto por el
envejecimiento como por el efecto de enfermedades Etiología
sobre el sistema nervioso.
Cummings y Benson, definen la demencia como un La enfermedad demencial es multifactorial, entre
síndrome caracterizado por el deterioro de la función los factores de riesgo de naturaleza no genética ya
intelectual, adquirida y persistente, con compromiso de demostrados están: la edad avanzada, historia familiar
al menos tres de las áreas de la actividad mental si- de demencia en uno o más familiares de primer grado,
guientes: memoria, lenguaje, habilidades visuoes- género femenino −sobre todo después de los 80 años− y
paciales, emocional, personalidad y cognición padecer síndrome Down.
−abstracción, cálculo y juicio. Otros factores de riesgo son: bajo nivel de escolaridad,
Entre los sujetos normales y aquellos con demencia bajo cociente intelectual, infección herpética, exposi-
existen pacientes que presentan fallos discretas, pero ción a agentes anestésicos, diabetes mellitus, tabaquis-
significativos de memoria −y con frecuencia otras fun- mo, alcoholismo, menopausia temprana espontánea o
ciones cognitivas−, en los cuales podría sospecharse quirúrgica, deficiencia en folatos, hiperhomocistei-
de una enfermedad de Alzheimer inicial, pero que no nemia, hipertensión arterial en la edad adulta, ele-
muestran un deterioro apreciable de su capacidad fun- vación de colesterol total y colesterol LDL.
cional en la vida diaria. Esta situación ha obligado a La clasificación etiológica de las demencias es la
crear categorías intermedias que han recibido diversas siguiente:
denominaciones −amnesia senil benigna, deterioro 1. De origen degenerativo:
cognitivo relacionado con la edad o fase preclínica de a) Enfermedad de Alzheimer.
la enfermedad−. Fue Petersen, quien acuñó el término b) Demencia por cuerpos de Lewy difusos.
que se utiliza en la actualidad, como deterioro c) Enfermedad de Pick.
cognitivo mínimo. d) Demencia asociada con enfermedad de
Parkinson.
e) Parálisis supranuclear progresiva.
Magnitud del problema 2. Demencias vasculares:
a) Demencia multiinfarto.
Se ha demostrado que en la medida en que las per- b) De pequeños vasos: lacunares, microinfartos y
sonas envejecen, disminuye su capacidad funcional y, leucoencefalopatía.
además, aumenta en forma gradual el riesgo de pade- c) Infartos estratégicos.
cer algunas enfermedades, como son las neurodege- d) Hemorragias.
3. De origen infeccioso: primer nivel consistente en la administración de esca-

a) Neurosífilis. las breves, estandarizadas y sencillas como el test de
b) Asociada con el SIDA. Pfeiffer y el mini-mental state examination, entre
c) Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. otros, que permitan alcanzar el diagnóstico de demen-
d) Encefalitis herpética. cia, y un segundo nivel de mayor complejidad, en el
4. De origen metabólico o nutricional:
que neuropsicólogos entrenados administran baterías
a) Hipo e hipertiroidismo.
b) Hipo e hiperparatiroidismo. más complejas, con el fin de acotar el estadio evolutivo
c) Insuficiencia renal. y severidad del deterioro, al tiempo que se establecen
d) Insuficiencia hepática. los dominios de la función cognitiva que se hallan afec-
e) Déficit de vitamina B12 o folato. tados, para facilitar el diagnóstico diferencial y orien-
5. De origen tóxico: tar el plan terapéutico.
a) Asociada con el alcohol: demencia alcohólica, en- El diagnóstico siempre ha de realizarse sobre la base
fermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. de la historia clínica y de acuerdo con los criterios del
b) Otros tóxicos: aluminio, arsénico, bismuto y plomo. DSM-IV establecidos al respecto; los cuestionarios
6. De origen neoplásico. Tumores cerebrales prima-
representan solo una ayuda en el proceso de valora-
rios y metastásicos.
ción, ya que son útiles para el control de la evolución
del paciente, así como para programas de despistaje
Evaluación de deterioro cognitivo, tanto en el medio hospitalario
como comunitario.
La mayoría de las personas al envejecer se quejan La evaluación breve puede ser realizada por cual-
de una mayor frecuencia de olvidos cotidianos, los cua-
quier profesional de la salud mínimamente entrenado y
les no interfieren en su vida diaria. Este trastorno de la
memoria relacionado con la edad es muy común y no con conocimientos de cómo se realizan las distintas
se considera patológico. No obstante, la pérdida de preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Por lo gene-
memoria casi siempre es el primer síntoma de una de- ral el tiempo de realización de estas pruebas no suele
mencia comenzante. ser superior a los 10 o 15 min. Mediante estas pruebas
A más de 280 años de la introducción de la primera o test breves de screening, se puede determinar la
definición, no se ha logrado todavía un concepto uni- existencia o ausencia de déficit cognitivo en el pacien-
versalmente aceptado para esta entidad, lo cual se ha te, pero no es posible, por tanto, hacer una interpreta-
agudizado en los últimos decenios y aunque hay opi- ción pormenorizada de las funciones alteradas o del
niones múltiples, se ha llegado a coincidir en algunos grado de disfunción, ya que esto requiere una evalua-
puntos: ción más extensa y especializada. Dichos tests breves
− La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto
son asimismo útiles para realizar el seguimiento del
de síntomas y signos que deben inducir al médico a posible deterioro cognitivo del paciente −evaluación
investigar las causas.
cada 6 a 12 meses, según evolución−, a fin de determi-
− Es de carácter crónico y habitualmente progresiva,
nar la progresión o no de los déficits.
ningún paciente se demencia bruscamente.
− Es adquirida.
− Produce incapacidad y dificultades sociofamiliares. Criterios establecidos por el DSM-IV para el síndrome
− Puede ser reversible, en dependencia de la causa. demencial
El anciano con un posible trastorno de la memoria 1. Presente deterioro de la memoria a corto −5 min− y
debe ser sometido a un estudio clínico, con una evalua- largo plazo −hechos, fechas y personas conocidas
ción neurológica que incluya el examen de las funcio- en el pasado.
nes cognitivas, así como una valoración neuropsicológica 2. Tenga al menos una de las alteraciones cognitivas
y la realización de pruebas más complejas. siguientes:
El diagnóstico de la demencia se basa fundamental- a) Afasia: alteración del lenguaje −comprender,
mente en la evaluación clínica y esta requiere, como denominar.
condición excluyente, de una exhaustiva valoración de b) Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a
la función cognitiva. La evaluación neuropsicológica cabo actividades motoras, a pesar de que la fun-
puede subdividirse en dos niveles de complejidad: un ción motora está intacta.
c) Agnosia: fallo en el reconocimiento o la identifi- 65 años, antecedentes de trauma craneal reciente,
cación de objetos, a pesar de que la función sen- cáncer, uso de anticoagulantes o historia de trastor-
sorial está intacta. no de la hemostasia, deterioro cognitivo rápido −1 o
d) Alteración de la actividad constructiva −ejecu- 2 meses−, incontinencia urinaria precoz y trastornos
ción−: planificar, organizar, secuenciar y abstraer. precoces de la marcha.
3. Cause repercusión significativa en las actividades − Punción lumbar. Solo en caso de sospecha de in-
laborales y/o sociales. fección del SNC, serología de lúes positiva, hidro-
4. Sufra un declive o merma respecto a un nivel de cefalia, edad inferior a 55 años, demencia inusual o
funcionamiento previo. rápidamente progresiva, inmunodepresión, sospecha
5. Los déficits no aparecen exclusivamente en el trans- de vasculitis del SNC o presencia de enfermedad
curso de un delirium, aunque este puede superpo- metastásica.
nerse a la demencia. − Otros estudios. En algunos pacientes puede ser
6. Esté etiológicamente relacionada con una causa necesario realizar otros exámenes, como EEG
orgánica o a los efectos persistentes de una sustancia para descartar enfermedad de Creutzfeldt-Jakob,
−incluyendo exposición a toxinas− o a una combina- LCR −infecciones del SNC−, exámen de VIH,
ción de ambos. RMN −trastornos de la sustancia blanca− y en otros
casos se usará tomografía positiva para mejor apre-
ciación de lesiones.
Criterios para el deterioro cognitivo leve:
El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer es clí-
− Manifieste quejas de memoria, preferentemente nico, no existen test de laboratorio que confirmen la
corroboradas por un informante. presencia de la enfermedad, ya que la certeza, hasta
− Se compruebe deterioro objetivo de la memoria. ahora, se obtiene a través de la autopsia.
− Haya función cognitiva general conservada. Otra cuestión importante de la evaluación psiquiá-
− Mantenga realización de actividades de la vida dia- trica es el diagnóstico diferencial entre la depresión, el
ria conservada. estado confusional agudo y la demencia. Los trastor-
− No cumple los criterios de demencia. nos que pueden interferir con el funcionamiento de la
memoria y simular una demencia son:
Pruebas de laboratorio − Depresión.
− Trastornos de la atención −estado confusional agudo.
Deben individualizarse y basarse en la historia clíni- − Afasia.
ca del paciente. La realización de estas exploraciones − Defectos sensoriales: visuales y auditivos.
tiene por objetivo ayudar a establecer el diagnóstico Los cuadros depresivos simulan, con bastante fre-
causal del síndrome demencial. Parece existir acuerdo cuencia, un síndrome demencial, por lo que deben ser
en practicar de una serie de pruebas de forma rutina- de los primeros diagnósticos diferenciales que se reali-
ria, la mayoría realizables en atención primaria, y en cen. Para ello, existen varios instrumentos que pueden
otras pruebas opcionales según la sospecha diagnóstica ayudar al médico de familia a realizar dicho diagnósti-
y que requieren la intervención de equipos especializa- co. Después de esta evaluación clínica, puede cono-
dos. Las exploraciones rutinarias incluyen: cerse si existe un trastorno de la memoria. Sin embargo,
− Determinaciones en sangre y orina. Glucosa, urea, hay sujetos en quienes es muy ligero y puede requerirse
creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, una nueva valoración 6 meses después.
aminotransferasas, gamma-GT, fosfatasa alcalina y Cuando no se constata merma en la capacidad fun-
albúmina, además de pruebas de función tiroidea y cional, puede que se esté asistiendo a un sujeto en los
niveles de B12, hemograma completo, serología de estadios iniciales de una demencia, cuyo trastorno
lúes solamente si el paciente tiene factores de ries- cognitivo sea ligero. Una reevaluación en 6 meses per-
go específicos, además, análisis elemental de orina. mitirá en la mayoría de estos casos constatar la pro-
− Electrocardiograma y radiología simple de tórax. gresión del trastorno, aunque a veces se requiere un
− Pruebas de neuroimágen. TAC o RNM craneales, tiempo de observación mayor para estar seguros del
aconsejadas en principio a todo paciente en estudio diagnóstico de demencia. En los pacientes con trastor-
de demencia para valorar la enfermedad estructu- no de la memoria relacionada con la edad, se tendrá en
ral. Están especialmente indicadas y, por tanto, deben cuenta que este problema no progresa significa-
realizarse con prontitud en pacientes menores de tivamente y no interfiere con la capacidad funcional
del anciano. Por lo tanto, el tratamiento consiste en tual, conductual y de dependencia de un cuidador−. Lo
que el paciente acepte la nueva situación. que cabe esperar, sobre todo de los medicamentos
anticolinesterásicos, es un efecto de no empeoramien-
to al ritmo natural de la enfermedad. Los anticolines-
Bases para el tratamiento
terásicos «detienen» durante al menos 12 a 24 meses
1.Tratamiento no farmacológico. Lo ideal es que el el deterioro progresivo que el enfermo va teniendo, y
paciente sea evaluado por un equipo multidis- mantienen los síntomas estabilizados.
ciplinario, ya que su manejo involucra distintos fac- Las intervenciones para las manifestaciones
tores, como el apoyo a la familia, al cuidador y la conductuales deben ser guiadas por el grado de distrés
estimulación física y mental. Para ello, se tendrá en y del riesgo de pacientes y cuidadores: si hay poco
cuenta lo siguiente: distrés o peligro, a menudo lo único que se requiere es
reaseguración y distracción. Si el paciente u otras per-
a) Preparar un lugar grato donde el paciente se sien-
sonas están en peligro, se necesita tratamiento
ta a gusto, no esté expuesto a peligros.
farmacológico. La primera prioridad en estos casos es
b) Optimizar la seguridad, evitando que el pacien-
una correcta evaluación médica, ya que la agitación, la
te tenga que utilizar escaleras.
ansiedad, el insomnio, la agresividad y la confusión,
c) Mantener una adecuada alimentación e
entre otros problemas, pueden deberse a un problema
hidratación.
médico oculto, disconfort físico, hambre, constipación,
d) Utilizar la menor cantidad de medicamentos po-
medicación inadecuada, cambios en el entorno fami-
sibles.
liar, etc. Otro principio útil es comenzar y mantener la
e) Eliminar factores que puedan agitarlos y precipi-
dosis mínima necesaria, para el alivio o desaparición
tar conductas agresivas.
de los síntomas, recordar la coexistencia de otras
f) Es importante el apoyo a la familia y al cuidador.
enfermedades crónicas y medicaciones en el anciano,
2. Tratamiento farmacológico. La percepción de que
así como los efectos colaterales e interacciones de los
la enfermedad de Alzheimer es una condición médi-
medicamentos empleados.
ca que puede ser tratada con objetividad, continúa
sin ser reconocida por la mayoría de los médicos. Los antipsicóticos más utilizados incluyen la
Los avances recientes y los medicamentos disponi- tioridazina, el haloperidol, la clorpromacina y los agen-
bles permiten la estabilización y la mejoría del fun- tes más recientes como la clozapina y la risperidona.
cionamiento cognitivo, e incluso de manifestaciones Las benzodiacepinas pueden tener más alta probabili-
conductuales y de las habilidades funcionales del dad de efectos colaterales y más baja de beneficios
paciente, cuando estos tratamientos se inician en las que los antipsicóticos, sin embargo, pueden ser de ayuda
fases tempranas de la enfermedad. Sin embargo, para tratar la agitación en aquellos pacientes en que la
desafortunadamente transcurrirán años antes que ansiedad es prominente.
se alcance la cura de la enfermedad. Se ha descrito hasta el 5 al 8 % de episodios de
depresión mayor en pacientes con Alzheimer. Las dro-
gas antidepresivas tendrían una eficacia similar, por lo
Avances en el tratamiento
que la elección debe basarse en sus efectos adversos.
Los inhibidores de la colinesterasa son en la actua- Los antidepresivos se usan para mejorar la apatía, el
lidad las drogas más utilizadas en el tratamiento sinto- status funcional y cognitivo, así como la calidad de
mático de la enfermedad y con mejores resultados. La vida en el paciente deprimido. Muchos clínicos eligen
acetilcolina es sintetizada en las neuronas presinápticas un inhibidor de la recaptación de serotonina como tra-
de sus precursores colina acetilcolina, por la enzima tamiento inicial, por sus efectos colaterales más leves
colina acetiltransferasa (ChAT); cuya actividad se en- y su empleo en una sola dosis, como fluoxetina,
cuentra reducida en los cerebros de pacientes con en- paroxetina y sertralina que se citan entre los más reco-
fermedades de Alzheimer. mendados. Entre los agentes tricíclicos y heterocíclicos,
Estos medicamentos proporcionan unos beneficios el razonamiento teórico y la experiencia clínica sugie-
terapéuticos moderados, pero incuestionables en al ren evitar agentes con actividad colinérgica prominen-
menos el 50 al 65 % de los enfermos y en las tres te, por ejemplo, amitriptilina, nortriptilina, trazodona y
esferas en que se manifiesta la enfermedad −intelec- desipramina.
Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un tra- clínico en cualquier nivel asistencial, es mucho más
tamiento específico, este debe comenzarse lo antes común en el ámbito hospitalario.
posible, ya que cuando la curación es tardía, el pacien-
te queda con un deterioro neurológico permanente
Etiología
(tabla 36.11).
1. Trastornos metabólicos:
Tabla 36.11 a) Alteraciones electrolíticas y ácido-básicas.
b) Hipoxia.
Causa Tratamiento
c) Hipercapnia.
Vascular Control de factores de riesgo d) Hipoglicemia o hiperglicemia.
Antiagregantes e) Azoemia.
Hidrocefalia normotensa Derivación de LCR 2. Infecciones:
Hematoma subdural Tratamiento quirúrgico
a) Neumonía bacteriana.
Encefalopatías metabólicas Corrección del trastorno
Encefalopatías por drogas Supresión de las drogas b) Endocarditis.
Infecciones del SNC Antimicrobiano específico c) Infecciones del SNC.
d) Sepsis urinaria.
e) Septicemia.
3. Disminución del gasto cardíaco:
a) Deshidratación.
Estado confusional agudo b) Pérdida aguda de sangre.
c) Infarto agudo del miocardio.
Concepto 4. Fármacos.
5. Hipotermia o hipertermia.
Se define como una alteración transitoria del estado 6. Enfermedades cerebrovasculares.
mental, caracterizado por la presencia de diferentes 7. Transferencia a un ambiente desconocido −dismi-
manifestaciones clínicas, principalmente alteración del nuye el estímulo sensorial.
nivel de conciencia y atención, junto con otras altera- 8. Otros:
ciones de la esfera cognitiva y no cognitiva. a) Impactación fecal.
La causa siempre es orgánica y multifactorial, el b) Retención urinaria.
inicio agudo o subagudo y la evolución fluctuante a lo
largo del día, con alternancia de intervalos lúcidos diur- Entre los medicamentos que frecuentemente se aso-
nos y empeoramiento nocturno. Constituye una urgen- cian con delirium se pueden mencionar: antidepresivos
cia en geriatría. tricíclicos, antipsicóticos, antiarrítmicos, hipnóticos, se-
dantes, corticoides en altas dosis, AINES, bloque
Magnitud del problema antiH2, agentes dopaminérgicos, digoxina y narcóticos.
Se relaciona con: Evaluación

− Incremento en el número de hospitalizaciones −es-
tadía más prolongada. Los criterios diagnósticos se basan en primer lugar
− Aumento de las complicaciones −caídas, infeccio- en la definición que ofrece la Asociación Americana
nes y úlceras por presión. de Psiquiatría (DSM-IV):
− Mayor discapacidad. − Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de
− Institucionalización. focalizar, sostener o cambiar la atención.
− Incremento de la comorbilidad y mortalidad. − Alteraciones cognitivas −déficit de memoria, des-
− Aumento de los costos económicos. orientación, trastornos del lenguaje−o desarrollo de
disturbios perceptuales no atribuibles a una demen-
Su incidencia aumenta progresivamente con la edad cia persistente o en evolución.
y es más frecuente en la población adulta mayor. Aun- − Los trastornos se desarrollan en un corto período
que se pueden encontrar pacientes con este cuadro con tendencia a la fluctuación a lo largo del día.
− Existen evidencias de una condición médica gene- − Parcial de orina.

ral o intoxicación −medicamentos u otros tóxicos− o − Rayos X de tórax.
por combinación de distintas causas. − ECG.
− Determinación de niveles de medicamentos.
Los subtipos fundamentales de estado confusional
agudo son los siguientes: Bases para el tratamiento
− Hipoactivo. Se caracteriza por actitud letárgica y
actividad psicomotora reducida. Esta forma gene- − Individualizar cada caso.
ralmente no es reconocida, por lo que tiene peor − Identificar y tratar las causas subyacentes.
pronóstico. − Aplicar medidas medioambientales −protocolos de
− Hiperactivo. El paciente está agitado e hipervigi- intervención y evaluan factores de riesgo.
lante, pocas veces pasa inadvertido. − Prescripción de drogas acorde con los síntomas pre-
dominantes.
− Mixto. Mezcla de las formas clínicas anteriores.
− Revisión clínica regular.
− Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.
El cuadro clínico se caracteriza por:
− Trastorno severo de la capacidad para mantener la El tratamiento requiere cuatro tipos de abordajes.
atención a estímulos externos. preventivo, general, sintomático y etiológico.
− Desorganización del pensamiento −lenguaje irrele- Tratamiento general. Se basa en los elementos si-
vante o incoherente. guientes:
− Disminución del nivel de conciencia. − Cuidado para la protección contra lesiones: venta-
− Trastornos perceptuales −ilusiones o alucinaciones. nas protegidas, camas bajas y evitar sujección.
− Trastorno del ciclo sueño −vigilia− insomnio noctur- − Evitar objetos en la habitación que alteren la per-
no y somnolencia diurna. cepción.
− Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue
− Desorientación en tiempo, persona o lugar.
nocturna para permitir la ubicación del paciente.
− Incremento o disminución de la actividad
− Evitar ruidos excesivos y sujección en lo posible.
psicomotora. − Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas, así
− Trastorno de la memoria reciente. como adaptar los horarios de las medicaciones.
− Instalación aguda y evolución fluctuante. − Presencia en la habitación de elementos para la
− EEG lento generalizado. orientación, como reloj y calendario visibles y obje-
tos personales.
La evolución es variable, la recuperación depende − Restaurar el uso de anteojos y audífonos si el esta-
de un diagnóstico rápido y correcto así como de un do del paciente lo permite.
tratamiento precoz. El estado confusional agudo se − Proporcionar un ambiente relajado, acompañado de
caracteriza por su reversibilidad, aunque existe un por- familiares, fotos, música plácida, reloj, calendario,
eliminar fuentes de ruidos y cambios de habitación,
centaje de casos que no revierten la situación.
así como mantener una luz tenue por la noche.
− Medidas básicas.
Exámenes complementarios − Rehidratación y aporte calórico suficiente.
Los complementarios que están indicados ante un Tratamiento sintomático. Si el paciente presenta
paciente mayor confundido son: agitación psicomotriz puede utilizarse haloperidol por
− Hemograma completo. vía endovenosa u oral. Debe usarse con cuidado en los
− Eritrosedimentación. adultos mayores, ya que, aunque presenta escasos efec-
− Bioquímica: función hepática, renal, glicemia y tos anticolinérgicos, tiene efectos extrapiramidales que
aumentan con la dosis y la duración del tratamiento.
electrólitos.
Este efecto adverso se puede contrarrestar con el uso
− Estudio del LCR.
de benadrilina.
− EEG. Tratamiento etiológico. En función de la causa
− TAC de cráneo. subyacente.
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Rosaida Ochoa Soto

María Elena Reyes García
La atención primaria ambiental (APA) se ha inten- biente. Esta cumbre de 1992 dio origen a la Conferen-
sificado en los últimos años, y se han dedicado impor- cia Panamericana de Salud y Ambiente para el Desa-
tantes debates al análisis del ambiente y el desarrollo, rrollo Humano Sostenible, realizada en Washington en
y en qué forma afecta la ampliación de las posibilida- 1995, la cual enunció importantes lineamientos de tra-
des y opciones abiertas del ser humano. bajo.
Instituciones académicas, de investigación, ministe-
rios y gobiernos se han pronunciado acerca de la rela-
ción entre ambiente y desarrollo, y han expresado sus Atención primaria
opiniones en importantes foros científicos, lo que ha ambiental en Cuba
contribuido a la ampliación y perfeccionamiento del
concepto. Los antecedentes que podrían enunciarse dentro de
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y De- esta estrategia están contenidos en las diferentes ac-
sarrollo, celebrada en Río de Janeiro (1992), más co- ciones realizadas en el quehacer social, a través de la
nocida como Cumbre de la Tierra, reafirmó que el ser participación popular, organizaciones gubernamentales
humano, como centro del desarrollo sustentable, debe y no gubernamentales en comunidades y barrios vin-
vivir con salud y en armonía con la Naturaleza. culados al mejoramiento de la calidad de vida, y que
Dicha cumbre propuso la instrumentación de estra- tienen relación con el ambiente y el desarrollo, como son:
tegias integradas para poder detener el impacto nega- − Participación de la población en actividades de lim-
tivo del comportamiento humano sobre el medio pieza y saneamiento.
ambiente físico y promover un desarrollo armónico − Tareas de prevención de salud.
sustentable. Además, resaltó que la protección y pro- − Control y ahorro del agua y la electricidad.
moción de la salud humana dependen de la capacidad − Recuperación de materiales desechables.
para regular la interacción entre los medios ambientes − Participación en labores de repoblación forestal, y
físico, biológico, espiritual y economicosocial; sirvió para de recuperación y mantenimiento de áreas verdes
reforzar la relación del medio ambiente sano y equili- urbanas.
brado con el progreso humano y el desarrollo sustenta- − Programas educativos desarrollados en los museos,
ble, y defender el derecho de todas las personas para parques zoológicos, jardines botánicos, acuarios y
que tengan acceso a la información sobre el medio am- otros.
Atención ambiental 311
Lo anterior se fortalece con la labor desempeñada de los consejos de salud, donde se logra la discusión de
en el campo de la educación ambiental por maestros y los problemas que afectan la comunidad y la búsqueda
profesores en el desarrollo de actividades docentes, a de soluciones entre todos los sectores.
través de asignaturas específicas como El mundo en A su vez, el abordaje del tema por organizaciones
que vivimos, Biología y otras; actividades extraescolares internacionales apoya el trabajo en las comunidades.
vinculadas al conocimiento y protección de la natura- La OPS ha impulsado el movimiento de municipios
leza, y en estrecha relación del estudio con el trabajo; saludables, expresión que agrupa el esfuerzo de insti-
la experiencia de los huertos en las escuelas primarias tuciones, organizaciones, autoridades y población para
urbanas y rurales, y la estancia en las escuelas al cam- buscar alternativas que eleven la calidad de vida de
po de 15 a 45 días en los niveles de enseñanza media y sus habitantes, y fomentar ambientes saludables.
superior, cada año, consolidan la educación e identifica La UNICEF, a través del programa «Para la Vida»,
los elementos del ambiente como fuente de riqueza en brinda una herramienta adecuada para elevar la infor-
la vida humana. mación y educación de las personas en las comunida-
En el ámbito de la educación informal, se han hecho
des y escuelas.
esfuerzos por sistematizar la transmisión de mensajes
que contribuyan a estimular el cuidado y la protección
del medio ambiente, y a establecer relaciones armóni- Proyectos comunitarios
cas en el barrio y la comunidad.
El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, creó A partir de la revitalización del concepto de APA se
el Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambien- hizo un levantamiento de los proyectos existentes en el
te que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de país, a nivel local, que abordarán el tema.
educación ambiental, en coordinación con los sectores De 53 municipios incluidos en la Red Cubana de
involucrados. Municipios por la Salud, 39 habían identificado proble-
Uno de los sectores con mayor interés es el Minis-
mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos
terio de Salud Pública, por la relación de este tema con
locales a nivel de consejos populares.
la salud. El sistema de atención establecido en el país,
En cada una de las comunidades del país, a través
el médico y la enfermera de familia, propician las con-
de la coordinación del trabajo realizado por el Ministe-
diciones para desarrollar un importante trabajo en el
nivel local. rio de Educación con otros sectores, se han fortaleci-
do los proyectos con las acciones realizadas en las
escuelas a través del programa «Para la Vida», que
Integración programática extiende el trabajo de estas instituciones a la comuni-
dad. Esto se controla anualmente para obtener resul-
La integración programática de las acciones está tados que reflejan indicadores de progreso, donde el
dada por el enfoque de promoción de la salud y pre- tema de la salud ambiental es uno de los más debatidos.
vención de enfermedades y otros daños que aborda el En 1998, en colaboración con la OPS se inició un
Programa del Médico y la Enfermera de Familia en la proyecto de APA en cuatro municipios del país: Ya-
comunidad y se refleja mediante: guajay, Trinidad −Sancti Spíritus−, Manicaragua −Villa
− Realización de los análisis de la situación de salud. Clara− y Cumanayagua −Cienfuegos−. La metodolo-
− Identificación de las prioridades. gía de trabajo utilizada fue participativa e incluyó:
− Formulación de planes de acción. − Selección de los equipos locales intersectoriales e
− Vínculos con los consejos populares −consejos de interdisciplinarios.
salud. − Capacitación de los equipos.
− Dispensarización de la población. − Identificación de líderes formales e informales.
− Trabajo educativo según grupos poblacionales y ne- − Identificación de las zonas a trabajar.
cesidades. − Identificación del árbol problema en cada localidad.
− Realización de actividades de capacitación y aseso-
La integración de los programas de salud pública en rías, a través de talleres y visitas del equipo técnico
la comunidad, ocurre en el consultorio de los médicos nacional representado por especialistas del MINSAP
de familia, y la intersectorialidad se establece a nivel y la OPS.
Una de las experiencias más avanzadas se está en la búsqueda de soluciones para los problemas del
ejecutando en el municipio Yaguajay, mediante el pro- ambiente.
yecto «Planeta Azul», que tiene como finalidad el me- La atención primaria ambiental, al destacar el papel
joramiento del ambiente en colaboración con la de cada individuo en la construcción de ambientes sa-
comunidad, y se desarrolla con la participación de ni- ludables, pone de manifiesto la participación activa del
ños y mujeres como promotores de salud. hombre como elemento fundamental en el desarrollo.
En la actualidad, están en fase de ejecución los pro-
yectos en cada uno de estos municipios.
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Atención al paciente en situación terminal 313
Nancy Guinart Zayas
La esperanza de vida en Cuba ha alcanzado la cota Esta medicina no se puede dejar permear por las
de 75 años en las postrimerías del siglo XX. Muchas grandes tecnologías y debe dotarse de alto grado de
enfermedades infecciosas han sido vencidas, algunas humanidad, ya que no solamente el médico debe estar
han desaparecido como la viruela y otras han apareci- enfrascado en el funcionamiento del cuerpo, sino en
do como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida sus síntomas y prioridades actuales.
(sida). La salud de la población ha mejorado como con-
secuencia de las mejores condiciones de vida, esto es
lo que reflejan los indicadores sanitarios, sobre todo en
Enfermedad terminal
relación con la tasa de mortalidad infantil y el incre-
Se hace muy necesario conocer cuáles son los cri-
mento de la expectativa de vida.
terios que definen una enfermedad como terminal o
Sin embargo, esta prolongación de vida tiene un pre-
progresiva. De las enfermedades oncológicas se ge-
cio al aumentar la incidencia de enfermedades cróni-
cas invalidantes −envejecimiento, cáncer, enfermedades neran entre el 90 y 95 % de los pacientes terminales y
degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis, deben reunir las condiciones siguientes:
osteoporosis, insuficiencia de órganos, etc. − Diagnóstico histológico exacto y probado.
A pesar de los grandes avances biotecnológicos y − El paciente tiene que haber recibido la terapéutica
terapéuticos actuales existen muchas enfermedades estándar y eficaz conocida.
que no se pueden curar y llevan al enfermo a una si- − Predecir en cierto modo el momento de la muerte.
tuación terminal irreversible hacia la muerte, con lo
que aumenta la demanda de asistencia médica de esta Según lo anterior, tener una enfermedad terminal no
población que sufre enfermedades incurables. es incompatible con períodos de ausencia de síntomas
Para afrontar y resolver este problema son necesa- e incluso con expectativas de vida mayores de 6 meses.
rios algunos cambios inmediatos: organización y distri- La certeza en el diagnóstico de la fase terminal de la
bución de recursos en el sistema de salud, en la actitud enfermedad es de vital importancia.
hacia la muerte y el proceso de morir, y en la forma- También existen otras enfermedades crónicas no
ción y entrenamiento recibidos en nuestras escuelas malignas, de larga duración, incurables desde su diag-
de medicina incorporando al currículo los conocimien- nóstico, que también necesitan cuidados paliativos y
tos, habilidades y actitudes de la medicina paliativa. en las que es más problemático definir el comienzo.
Este grupo de enfermos no supera el 5 % del total de salud de la suficiente cobertura −efectividad−, equidad
enfermos terminales; en ellos los límites entre cuida- −justicia− y estabilidad −continuidad− para que toda la
dos terminales y cuidados del enfermo crónico de lar- demanda de cuidados paliativos quede cubierta en cual-
ga duración pueden ser borrados. quier localización geográfica y en todos los niveles de
Entre las enfermedades neurológicas están la es- atención médica, incluyendo el domicilio del paciente.
clerosis lateral amiotrófica, arteriosclerosis cerebral y
la demencia de Alzheimer, así como otras entidades
que provocan un proceso irreversible renal, cardíaco, Objetivos
hepático o pulmonar, y que también conducen a la si-
tuación terminal. La medicina paliativa resurge como un movimiento
El proceso de morir se va desplazando cada vez para dar respuesta a las diferentes necesidades que
más desde la familia y el hogar hasta los médicos y los presentan el paciente en estadio terminal y su familia.
hospitales. Por eso se dice que la muerte ha cambiado Su objetivo fundamental es cuidar al paciente, de ma-
de cama, ya que no se muere en el domicilio, rodeado nera que la vida que le queda merezca la pena vivirla,
de los seres queridos, se eligen cada vez más los hos- al llenarla de significado para él. No tiene como finali-
pitales con su deshumanización para que la muerte pase dad dar cantidad de vida, sino calidad de vida. Todos
inadvertida y se convierta en algo ajeno, aséptico y los especialistas dedicados a este tema coinciden en
solitario. una importante filosofía: el rechazo a la prolongación
Hay que evitar la falta de interés por los pacientes de la vida con medidas extraordinarias y no se debe
en situación terminal y el escaso apoyo psicológico que hacer nada para acelerar la muerte. Para cuando ella
reciben de los profesionales y familiares. No basta con llegue debe permitirse que la persona muera en paz
mantener al paciente con analgésicos y somníferos, con dignidad, y en la forma y manera escogida por ella.
además hay que darle una gran cantidad de caricias y El período que antecede a la muerte constituye un
de atención para proporcionarle el mayor bienestar es- tiempo de situación agónica para el paciente y la fami-
piritual posible. lia. El manejo de estos últimos días es el objeto funda-
El progreso de la medicina puede prolongar durante mental de la medicina paliativa y estos cuidados se
meses o años el proceso de la muerte en enfermos en diferencian, fundamentalmente, de los cuidados cura-
situación terminal, cuya agonía se reducía antes a días tivos tradicionales por los fundamentos siguientes:
− El paciente y su familia se considera una unidad.
o semanas como máximo. Se están utilizando términos
− Es necesario cubrir todas sus demandas y cubrir las
como «ensañamiento terapéutico» para referirse a es-
necesidades a todos los niveles: físico, social, psico-
tas situaciones en que el esfuerzo médico por prolon-
lógico y espiritual, tanto del enfermo como de sus
gar la vida de estos enfermos puede volverse contra
familiares.
este en forma de agonía insufrible.
− El cuidado del enfermo debe estar a cargo de un
Teniendo la certeza científica de la inmediatez ine-
equipo de salud que pueda cubrir las necesidades
vitable de la muerte, no hay que obstinarse en prácti-
anteriores.
cas terapéuticas inútiles, que solo disminuyen el grado
− El tratamiento debe estar encaminado a ofrecer
de confort del enfermo. confort y comodidad al enfermo y no a mantener
las condiciones bioquímicas normales. Se debe ali-
Cuidados paliativos viar el dolor, utilizando adecuada y correctamente
los opioides.
Se ha convertido en un problema social para la salud − Tras el fallecimiento del paciente se continúa ayu-
pública la alta prevalencia de personas enfermas en dando a la familia en los trámites burocráticos y en
la elaboración del duelo.
situación terminal.
La experiencia y los principios de los cuidados pa-
liativos han demostrado su eficacia en atender las ne- Principios
cesidades puntuales de este colectivo −control de los
síntomas según vayan apareciendo, comunicación, apo- Los principios de la medicina paliativa en cualquier
yo emocional y no abandono− y la eficiencia del siste- nivel son los siguientes:
ma sanitario, el cual debe proveer a este programa de − Aliviar todos los síntomas estresantes.
− Establecer una comunicación fácil, relajada y con detallado, de los cuales depende en la mayoría de los
diálogo. casos la orientación terapéutica.
− Prestar ayuda psicoemocional, espiritual y social. La comunicación con el enfermo y su familia y dar
− Brindar apoyo familiar durante el proceso y des- una explicación comprensible de lo que sucede, tienen
pués de la muerte del enfermo. un efecto tranquilizador, además de generar confian-
− Mantener al personal al cuidado del enfermo en con- za. El tratamiento debe exponerse de forma sencilla,
diciones óptimas. se planearán junto con los pacientes objetivos a corto y
largo plazos y realistas, que terminan con su idea de
El conocimiento de las enfermedades no es sufi- sufrimiento interminable. Cuando existan varias opcio-
ciente para tratar a los enfermos en situación terminal, nes de tratamiento, el paciente decidirá.
también es necesario encontrar herramientas útiles para La evaluación y el seguimiento deben ser continuos,
atender al paciente como una persona que sufre y no y su ritmo depende de las necesidades del paciente y
como un sustrato donde se desarrolla la enfermedad. de problemas concretos. Anticiparse a los problemas
No hay dos personas que, padeciendo la misma enfer- evita preocupación en el enfermo y facilita un aborda-
medad, con los mismos síntomas e idéntico grado de je integral. Hay que recordar que los síntomas no tienen
serenidad, se comporten de igual forma. La actitud y horario y durante 24 h el médico debe mostrar su dis-
el comportamiento del enfermo no son constantes, ponibilidad de ayuda al paciente.
sino que se van modificando durante este proceso. No Los enjuagues de la boca con solución antiséptica y
solo puede variar el grado de percepción de las molestias el tratamiento de infecciones micóticas con nistatina o
o el dolor, sino que su conocimiento sobre lo que suce- imidazoles −fluconazol a 50 mg/día− contribuyen al ali-
de puede mejorar el grado de aceptación. vio de sequedad, dolor y escozor en la boca, además
Los principios básicos en medicina paliativa son: el del placer de saborear los alimentos. En las fases fina-
control de los síntomas, la comunicación y el apoyo les, los cuidados de la boca son una muestra de respe-
emocional. to, además de un arma eficaz contra la sed.
La constipación, síntoma muy molesto del paciente
en fase terminal, puede prevenirse con una adecuada
Control de síntomas ingesta de líquidos, actividad física si es posible, y ad-
ministración de laxantes, entre los más utilizados están
El contacto con seres queridos y la intimidad del
los laxantes osmóticos como lactulosa y los estimulan-
hogar adquieren especial importancia para un enfermo
tes del peristaltismo, como senósidos.
moribundo. Desde que se diagnostica la enfermedad o
el médico conoce de este final inmediato, debe ofrecer Contra el dolor y los vómitos, el médico dispone de
a la familia los suficientes argumentos para que sea el medidas altamente eficaces. El mecanismo de produc-
domicilio el lugar más apropiado para esperar la muer- ción del dolor es determinante para el tratamiento a
te. Además, debe contar con dos requisitos fundamen- seguir: los dolores somáticos son muy sensibles a los
tales para estos cuidados paliativos: una adecuada analgésicos primarios no opioides, el ejemplo más ca-
disposición familiar y el compromiso del equipo de racterístico de estos son las metástasis óseas que oca-
salud para acompañar al enfermo y los familiares. sionan un dolor sordo, continuo y bien localizados; los
La mayoría de estos pacientes presentan múltiples dolores neuropáticos, debidos a destrucción nerviosa,
síntomas, como mínimo tres, relacionados entre ellos. son parcialmente resistentes a los opioides, y son fre-
El control de estos es muy importante para que el pa- cuentes en las plexopatías cervicales o lumbosacras
ciente no se aísle del mundo exterior. Para el enfermo por infiltración tumoral con aparición de dolores
las mayores preocupaciones son las alteraciones de disestésicos −quemazón o escozor− en ocasiones con
las funciones fisiológicas elementales como defeca- descargas lancinantes.
ción, micción, ingesta o respiración. Es una regla de Se debe aplicar la escalera analgésica de la OMS,
oro para su atención, la asistencia personalizada y con fármacos administrados por vía oral en los inter-
cuidar los mínimos detalles, ya que siempre es posible valos determinados por su vida media, que consiguen
aliviar el sufrimiento. Para tratar cada uno de estos el alivio del dolor en más del 90 % de los casos.
síntomas no se deben seguir recetas o pautas prefabri- En el caso de los vómitos la adecuación del trata-
cadas y sí una estrategia común. Se realizará una miento a las vías y neurorreceptores implicados permi-
evaluación minuciosa del síntoma y un examen clínico ten su control en 24 a 48 h en más del 90 % de los
enfermos. Los medicamentos más eficaces son difen- Los cuidados paliativos se oponen al «encarnizamien-
hidramina, hioscina, haloperidol y metoclopramida se- to terapéutico», pero también al abandono del paciente
gún el estímulo y los neurorreceptores afectados. a su suerte, tanto en el hospital como en su domicilio.
El mayor avance conseguido en el control sintomático La actuación del médico irá encaminada al control in-
es el de la obstrucción intestinal inoperable mediante tensivo de los problemas más frecuentes.
la administración subcutánea de morfina, haloperidol y Los estertores finales, por el cúmulo de secreciones
escopolamina o buscapina. Con este tratamiento, en vías altas, impresionan a los familiares. Esto puede
pacientes condenados a llevar sonda de aspiración y aliviarse con eficacia con escopolamina a 0,4 mg cada
perfusión intravenosa, pueden pasar los últimos días en 2 a 4 h por vía subcutánea.
el domicilio sin sonda y con alguna ingesta por vía oral. Se mantiene la dosis de morfina utilizada para el
La caquexia tumoral es ejemplo de una alteración dolor. Se debe recordar que los comprimidos de morfi-
que precisa, además del tratamiento farmacológico, na de liberación retardada pueden administrarse por
medidas destinadas a favorecer la adaptación del pa- vía rectal en caso necesario. La mayor parte de los
ciente. La comunicación empática con la familia y el medicamentos utilizados en los últimos momentos para
enfermo es fundamental para reducir la angustia rela- aliviar los síntomas −morfina, escopolamina, buscapina,
cionada con la disminución de la ingesta o astenia pro- haloperidol, metoclopramida y midazolam− pueden ad-
gresiva. ministrase por vía subcutánea mediante la colocación
Existen situaciones en que hay que intensificar los de una «mochita» o «palomita infraclavicular».*
cuidados médicos y que además, son causas de clau- Son factores determinantes para la hospitalización
dicación familiar, son ellas: incontinencia fecal, he- los siguientes:
morragias, disnea, tos resistente, convulsiones, mal olor − Síntomas mal controlados.
y estados confusionales agitados. − Curso clínico rápidamente progresivo.
La incontinencia fecal precisa mayor adiestramien- − Carencia de apoyo sanitario.
to del familiar en el manejo de pañales, cuidados de la − Gran ansiedad del paciente o del familiar.
piel y procedimientos desodorantes. − Imposibilidad de cuidados por parte de las familias.
Las hemorragias resultan muy alarmantes para el − Preferencia del paciente de permanecer en el hos-
paciente y los familiares, aunque sean de escasa can- pital.
tidad. Cuando hay hemoptisis o hematuria por neopla-
sia del pulmón o vejiga, respectivamente, puede
recurrirse a la administración de radioterapia con fines Comunicación y apoyo familiar
hemostáticos. Las hemorragias masivas necesitan de
la presencia profesional y la administración urgente de El cáncer, tanto cuando es curable o no, provoca un
midazolam, morfina y buscapina. estrés considerable añadido a los problemas normales
Las crisis convulsivas ocasionan gran inquietud, se y cotidianos de la vida. Además, esta enfermedad alte-
puede prevenir con fenitoína 300 mg/día. Resulta muy ra las funciones personales a todos los niveles: laboral,
tranquilizante adiestrar a la familia en la administra- marital, familiar, económico, social y sexual, por lo que
ción subcutánea de midazolam inicialmente a 5 mg. se producen múltiples conflictos que necesitan ser re-
Es la morfina el tratamiento farmacológico de elec-
sueltos. Detrás de las enfermedades están los seres
ción para reducir la sensación subjetiva de disnea. La
humanos, que sufren tanto por el problema en el que
administración de oxígeno a petición del enfermo y de
se encuentran como por el ostracismo a que son con-
la familia contribuye a mejorar la situación.
La aplicación local de metronidazol gel o su admi- denados.
nistración sistémica −250 mg cada 8 h− combate y con- El control de los síntomas, aunque es necesario, a
trola en 24 a 48 h la infección y el olor desagradable de veces es insuficiente para conseguir el objetivo del
los gérmenes anaerobios. confort. El sufrimiento no es un síntoma ni un diag-
Los estados confusionales, particularmente si exis- nóstico, sino una experiencia humana tremendamen-
te delirio agitado, requieren mucho apoyo familiar. Debe te compleja. Por lo tanto, el paciente necesita, además
administrarse haloperidol, 1 a 2 mg cada 6 h, y se ajus- del control de síntomas, la restitución de su identidad
tarán las dosis según la respuesta del paciente. como persona, por lo que expresar sus preocupaciones,
*Mochita» o «palomita» cánula intravenosa de pequeño calibre tipo mariposa. (Nota del Editor.)
inicia su mejoría. Uno de los problemas de los pacien- genera desconfianza y aumenta la sensación de des-
tes es que los que lo rodean no lo escuchan ni compar- amparo. La información adecuada debe reunir los atri-
ten dichas preocupaciones. butos siguientes: es una herramienta terapéutica de alta
El médico y el resto del personal de salud que lo eficacia, reduce el miedo y la incertidumbre, permite
atiende sienten angustia porque no saben qué decir a tomar decisiones y controlar la vida que queda, cambia
un paciente en situación terminal. Lo más importante el significado de la enfermedad y fortalece la relación
para comunicarse es la disposición positiva para ayu- afectiva con el enfermo.
dar, la creación de un clima de respeto y confianza. El médico de familia está en una posición inmejora-
Saber escuchar es probablemente la cualidad más ne- ble para reforzar la autoestima mediante la revisión
cesaria del cuidador, pero esta comunicación requiere positiva de la vida pasada y priorización de las aspira-
tiempo y espacio adecuados. ciones pendientes. La etapa final puede servir en algu-
Otro tema complejo es la información que debe darse nos casos para la reconciliación, el crecimiento personal
a un paciente. Lo que un profesional debe decir a un y enriquecimiento del paciente y sus seres queridos.
paciente, siempre debe adaptarse a cada persona y
tendrá presente que se trata de un largo proceso de
profundos cambios. Hablar de la verdad frente a la Bibliografía consultada
mentira en abstracto puede resultar una simplificación
excesiva. Hay técnicas sencillas de preguntas abiertas Bruera E., K., Mac Millan, R.N., MacDonald (1989):The Edmonton
para conocer lo que sabe el paciente: staging system for cancer pain, preliminary report pain, 37:
203-209.
− ¿Cómo ve la enfermedad? Cherny, N.I., Coyle, K.M., Foley (1998): Suffering in the advance
− ¿Qué pensaba, qué le pasaba cuando cayó enfermo? cancer patient: A defination taxanomy J Paliat Care, 10: 57-70.
Ministerio de Sociedad y Consumo. España (1998): Cuidados pa-
El paso siguiente es conocer lo que cada paciente liativos: recomendaciones de la Sociedad Española de Cuida-
quiere saber. Para ello es muy útil responder a sus dos Paliativos (SEPCAL).
Donald, N. eds (1999): Oxford textook of paliative care Oxford,
preguntas con otras preguntas: Oxford University Press, pp.629-647.
− ¿Por qué me pregunta si tiene cáncer? OMS (1987): Alivio del dolor en el cáncer. Ginebra.
− ¿Por qué me habla de la muerte? Porta, J.C., Palomar, M., Ramirez , C., Naudi, C., Simón, M.,Yuvero
et al. (1999): La situación agónica consideraciones sobre su
La actitud paternalista de ocultar información con- manejo, medicina paliativa. 1, 15-25.
Sanoz Artiz, Y., A., Llamazares (1999): Atención domiciliaria en una
dena al paciente a la imposibilidad de afrontar su situa- unidad de cuidados paliativos. Med Clin (Barc) 101: 446-449.
ción. La duda lacerante puede ser más cruel que la Sanz Ortiz, L. (1989): El paciente con enfermedad terminal. Los
sentencia de la enfermedad más grave. El silencio intocables de la medicina, Med Clin (Barcelona) 84:691:693.
Zoila Medina Góndrez
Concepto Enfermedades fetales. Son procesos que ocurren

en el feto. En la actualidad, han sido definidos diferen-
Son varios los conceptos que se deben definir para tes procesos patológicos que engrosan de modo consi-
el desarrollo y la comprensión de este capítulo. derable este grupo. Ejemplo: enfermedad hemolítica
Malformaciones congénitas. Son defectos morfoló- del recién nacido, sífilis congénita, etc.
gicos primarios. Se originan, sobre todo, durante el pro- Cromosomopatías. Son los accidentes de la distri-
ceso organogenético. Poseen una representatividad bución cromosómica que originan enfermedades de los
importante. Condicionan una enfermedad secundaria gametos.
a la malformación durante la vida posnatal en muchos
casos. Pueden definirse como toda anomalía estructu-
ral presente en el momento del nacimiento, macros- Características de la etapa
cópica o microscópica, interna o externa. Ejemplo: labio
leporino, cardiopatías congénitas, etc. prenatal
Deformación congénita. Alteración en la forma,
la estructura, o ambas, de una parte normalmente for- Cada período prenatal posee características espe-
mada con anterioridad. Ejemplo: tortícolis. cíficas que van a condicionar la expresión de los distin-
Anomalía congénita. Malformación, junto con las tos cuadros clínicos (tabla 39.1).
consiguientes alteraciones morfológicas derivadas. La reacción del huésped ante la agresión depen-
Síndrome de malformación. Cuadro reconocido de de del momento en que esta tenga lugar. De acuer-
malformaciones que obedecen, presumiblemente, a do con el denominado período crítico de cada órgano
una misma causa y por lo habitual no se interpreta como y tejido la vulnerabilidad de estos será variable. El
consecuencia de un simple error localizado en la momento vulnerable crítico para un determinado sis-
morfogénesis. tema coincide con la máxima intensidad de síntesis
Enfermedades hereditarias. Incluyen un amplio de ADN. Estas características delimitan los factores
grupo de procesos patológicos secundarios a mutacio- siguientes:
nes génicas que se transmiten a la descendencia se- 1. Crecimiento y desarrollo.
gún las leyes mendelianas. Dentro de estos están 2. Nutrición del producto de la concepción.
incluidos los errores innatos del metabolismo que su- 3. Respuesta a la agresión.
man en la actualidad más de 250 enfermedades. 4. Manifestaciones patológicas.
Determinaciones genéticas y enfermedad prenatal 319
Tabla 39.1
Aspectos Blástula Embrión Feto
Duración cronológica 3 primeras semanas 4ta.-12ma. semana 13ra.-40ta. semana

semanas
Crecimiento Primitivo (3 hojas Organogénesis Aumento de tamaño y
y desarrollo blastodérmicas) desarrollo funcional
Nutrición Difusión Aparece circulación sanguínea Increción
Reacción
Respuesta a la agresión Regulación Regeneración Enfermedad fetal
Enfermedad Muerte del Malformaciones
producto
Monstruosidades
El esquema de Moore, sobre los estadios críticos Clasificación

del desarrollo, evidencia el factor cronoespecificidad,
que hace más importante el momento en el que se
de la enfermedad prenatal
produce la agresión al producto, que la propia natura-
Teniendo en cuenta lo anterior, la enfermedad pre-
leza del factor causal. natal puede sistematizarse de acuerdo con el momento
Período de blástula. Está definido morfológica- de la gestación o período crítico en que actúa el agente
mente por la formación de las tres hojas blastodérmicas. patógeno. Siguiendo este criterio, Warkany estableció
La nutrición se realiza por difusión. La reacción a la cuatro grupos de cuadros patológicos: gametopatías,
agresión en el producto se traduce en forma de des- blastopatías, embriopatías y fetopatías.
plazamiento de masa o regulación. La expresión clí- 1. Gametopatías. La noxa patógena actúa sobre los
nica es la muerte del producto o la aparición de gametos, por lo que casi siempre se trata de cau-
monstruosidades, pues durante las dos primeras sema- sas presentes desde la etapa preconcepcional. Las
nas del período de blástula, esta no es susceptible a los gametopatías tienen un origen por lo general endó-
agentes teratogénicos en orden de producir malfor- geno, aunque pueden ser influidas por circunstan-
cias ambientales. Este grupo se subdivide en:
maciones. Una vez superado dicho momento, se inicia
a) Cromosomopatías o errores cromosómicos nu-
una etapa crítica de producción de malformaciones.
méricos y estructurales: se acompañan de ma-
Período embrionario. Se caracteriza por la for- nifestaciones patológicas complejas que
mación de los órganos y tejidos −organogénesis−. La afectan las distintas estructuras derivadas de
nutrición se realiza a partir de la circulación sanguínea. las tres hojas blastodérmicas.
La reacción del producto frente a la agresión tiene lu- En las cromosopatías el material genético del
gar en forma de fenómenos de degeneración y rege- organismo está representado por los cromoso-
neración local. Patológicamente se manifiesta en forma mas.
de malformaciones congénitas de las estructuras que Todas las células del cuerpo humano tienen
se encuentran en el período crítico de su desarrollo. El 46 cromosomas, que constituyen la serie
lugar del órgano embrionario donde de modo selectivo diploide, representada por 2n; las células
actúa el agente teratogénico queda bien establecido. sexuales −óvulos y espermatozoo− solo tienen
23 cromosomas cada una, con la serie ha-
Período fetal. Se caracteriza por el crecimiento y
ploide, por lo que los 46 cromosomas forman
desarrollo de las estructuras antes formadas. La nutri-
23 pares; de ellos, 22 pares de autosomas
ción continúa siendo sanguínea. El feto reacciona con- homólogos y 1 par de gonosomas o cromo-
tra la agresión en forma de respuestas ordenadas, somas sexuales: XX en la hembra y XY en el
similares a las que tienen lugar durante la vida posnatal. varón. Cada par consta de un cromosoma pro-
Desde el punto de vista clínico, los procesos patológi- cedente de la madre y otro procedente del
cos se expresan en forma de lesiones hísticas. padre.
En la enfermedad cromosómica, los cromo- Desde entonces muchos otros se han estable-
somas, a veces, sufren una serie de alteracio- cido −conforme han progresado las técnicas
nes responsables de cuadros patológicos. citogenéticas− tales como las trisomías 8; 9;
Según el momento del error en la distribución 22, etc.
de cromosomas, pueden producir gameto- Los síndromes autosómicos inespecíficos in-
patías o blastopatías. Se conocen diferentes cluyen todos los cuadros consecutivos a lesio-
factores ambientales que influyen en la pro- nes cromosómicas poco frecuentes, de los que
ducción del accidente cromosómico, tales no existe todavía una clara relación entre el
como las radiaciones, la edad de los progeni- tipo de lesión y las manifestaciones clínicas, o
tores e incluso, la acción de ciertas drogas. en las que la lesión puede variar en gravedad
Los defectos o anomalías del desarrollo re- y como consecuencia, las manifestaciones clí-
presentan cierta encrucijada entre los facto- nicas también, y carecen en algún caso del
res genéticos y ambientales, gran número de carácter específico propio de los síndromes
ellos pendientes de catalogación. Los genéticos anteriores. No obstante, es importante seña-
representan el 25 % de los factores causales. lar que en todos los casos existe retraso men-
Estas alteraciones pueden ser numéricas o es- tal en mayor o menor grado y alteraciones
tructurales, en los cromosomas autosómicos fenotípicas.
o en los cromosomas sexuales o gonosomas. Ejemplo de estos pueden mencionarse:
En relación con las alteraciones numéricas, el − Deleción del cromosoma 7.
número normal de cromosomas puede alte- − Deleción del grupo D (13; 14; 15).
rarse por exceso o por defecto y estas alteracio- − Deleción de brazos cortos del cromosoma
nes afectarán toda la serie haploides o pares 18 (18p-).
de cromosomas aislados, aneuploidias. Den- − Deleción de brazos largos del cromosoma
tro de estas alteraciones pueden mencionarse: 18 (18q-).
− Monosomía: pérdida de algún cromosoma. − Cromosoma 18 en anillo (18r).
− Trisomía: aumento de 1 cromosoma. − Deleciones del grupo G (21-22).
− Tetrasomía: aumento de 2 cromosomas. En los síndromes gonosómicos, los gonosomas
− Hiperploidias: aumento de varios cromoso- X y Y también presentan anomalías numéri-
mas aislados. cas y estructurales, al igual que los autosomas,
− Mosaicos: es la presencia de más de una lí- y dan lugar a una serie de cuadros patológi-
nea celular; una puede ser normal y el resto cos. Los más frecuentes y típicos son el sín-
patológica o todas anómalas, por alteración drome de Turner en la hembra (XO) y el
numérica y estructural. síndrome de Klinefelter en el varón (XXY, XY/
En las alteraciones estructurales existe una /XXY, XX/XXXY, XY/XXY/XXXY, etc.).
modificación morfológica del cromosoma: Entre otros menos frecuentes pueden men-
deleción, traslocación, inversión, duplicación, cionarse: aumento del cromosoma Y (XYY),
cromosoma anular, cromosoma dicéntrico e alteraciones morfológicas del cromosoma Y
isocromosoma. y el síndrome Triple X (XXX).
En los síndromes autosómicos la traducción Lo más importante de estos procesos es co-
clínica, en ocasiones, constituye síndromes es- nocer la causa, para reconocer dónde es posi-
pecíficos por la constancia con que se asocia ble actuar.
la lesión cromosómica con ciertos síntomas, b) Genopatías o enfermedades hereditarias:
pero otras veces no sucede así y esto consti- resultantes de mutaciones multiformes de
tuye los síndromes inespecíficos. largo alcance presentes en el oocito o esper-
Dentro de los síndromes específicos merecen matocito, o en ambos a la vez, que son trans-
destacarse los descritos originariamente en- mitidas a la descendencia de acuerdo con las
tre 1959 y 1963: leyes de herencia mendeliana.
− Trisomía 21 o síndrome Down. Cada cromosoma se divide en segmentos de
− Trisomía 18 o síndrome Edwards. ADN, posición ocupada por los genes. Cuan-
− Trisomía 13 o síndrome Patau. do dos genes tienen el mismo efecto, son
− Monosomía de brazos cortos de cromosoma 5. homocigotos y cuando el efecto de cada gen
es diferente, son heterocigotos. Los genes si- En el caso de la recesiva, la madre recibe un
tuados en un mismo locus son alelos. cromosoma X del padre y el otro de ella, y da
Cuando un carácter determinado por un gen uno de ellos a sus hijos. El varón portador del
se expresa en un individuo en forma hete- gen mutante anormal en su único cromosoma
rocigota, es dominante; y cuando, por el con- X se llama hemocigoto y padece la enferme-
trario, para que se exprese el carácter en la dad. Ejemplo: hemofilia A. Es decir, que en
persona se necesitan ambos genes −homo- estos casos las hembras son portadoras y los
cigoto−, se llama recesivo. Se conocen varios varones enfermos. El patrón de herencia es
tipos de enfermedades hereditarias humanas de tipo oblicuo en el árbol genealógico. La
debidos al efecto de un solo gen mutante afección puede verse en hembras homo-
anormal. cigotas. No hay transmisión de padres a hi-
De acuerdo con los distintos cromosomas que jos. El matrimonio más común es el de una
contienen los genes, la herencia puede ser: mujer portadora con un hombre normal.
− Herencia autosómica dominante: el gen anor- Desde el punto de vista etiológico, en las mu-
mal se expresa fenotípicamente, tanto en el taciones genéticas los factores ambientales
homocigoto como en el heterocigoto. Por lo pueden tener un papel desencadenante, y exis-
general, el rasgo dominante es raro en la poten datos experimentales que apoyan este
blación general y el matrimonio más frecuen- concepto. En la actualidad se estima que del
te es el de una persona afectada con una 10 al 15 % de las malformaciones son causa-
persona normal y la afección se transmite das por genes mutantes. Mackusick lista en
más o menos a la mitad de su prole. Estas su libro 1 218 ejemplos de herencia autosómica
enfermedades son menos graves que las dominante, 947 de herencia autosómica
recesivas y a veces comienzan muy tarde recesiva y 171 genes mutantes ligados al
en la vida del individuo −corea de Huntington. cromosoma X.
Para este grupo de enfermedades es funda- 2. Blastopatías: engloban cuadros patológicos sur-
mental el diagnóstico correcto y la elabora- gidos en el período de blástula o en los primeros
ción del árbol genealógico. Entre las enferme- 21 días de desarrollo. Como se ha planteado an-
dades transmitidas por herencia autosómica
tes, la enfermedad de las dos primeras semanas
dominante tenemos: síndrome de Marfan,
suele expresarse en forma de aborto espontáneo.
síndrome de Ehler-Danlos, acondroplasia,
Los cuadros patológicos que se desarrollan en la
etc.
3ra. semana conducen a la producción de mons-
− Herencia autosómica recesiva: para que se
presente la enfermedad se requiere que el truosidades.
gen mutante anormal esté en doble dosis (aa). Las blastopatías constituyen un grupo etioló-
El matrimonio más común es el de dos per- gicamente mal conocido; en algunos casos obe-
sonas heterocigotas normales fenotípica- decen a factores endógenos − mosaicismo
mente. Cuando son consanguíneos, aumen- cromosómico −, pero en realidad los factores
ta la probabilidad del riesgo. causales son ambientales.
Las enfermedades transmitidas por heren- a) Aborto precoz: si se incluyen en los procesos
cia autosómica recesiva son graves y de apa- estadísticos los resultados del examen
rición precoz en la vida. En los diagramas citogenético de los abortos precoces, puede
genealógicos está presente un patrón hori- estimarse que el riesgo de cromosomopatías
zontal: padres normales, hijos enfermos. La asciende hasta el 3,5 % de todos los embara-
alteración bioquímica determinante de la en- zos. Otros diversos factores no cromosómicos
fermedad es casi siempre un defecto enzi-
pueden producir abortos precoces.
mático. Ejemplo: la mayoría de los errores
innatos del metabolismo son autosómicos Por ello, dentro de la atención prenatal, uno
recesivos. de los elementos que se ha de considerar en
− Herencia ligada al sexo: el gen mutante anor- la valoración del riesgo de una embarazada
mal se localiza en el cromosoma X. Hay dos de tener un producto con enfermedad prena-
variedades de este patrón de herencia: la tal, es recoger el antecedente de abortos es-
recesiva, que es la más frecuente, y la domi- pontáneos anteriores sin causa aparente desde
nante. el punto de vista clínico.
b) Monstruosidades: son anomalías graves del Dentro de los factores teratogénicos pueden esta-
desarrollo, surgidas entre los días 10 y 20 del blecerse distintas categorías de agentes inductores
período de blástula. Ejemplos conocidos son de embriopatías. Es necesario que todo médico
las ciclopías, monstruo sirenoides, teratomas responsable de la atención a las embarazadas debe
sacrococcígeos y principalmente la enferme- conocer, al menos, los agentes más importantes y
dad de gestaciones múltiples. En el caso de frecuentes en su uso:
los gemelos monocigóticos, una división incom- a) Drogas y fármacos: del amplio grupo de dro-
pleta del disco embrionario da lugar a impor- gas investigadas, en unos casos la droga tiene
tantes alteraciones, tales como gemelos toxicidad directa sobre el embrión o el feto;
toracópagos y otras anomalías de gemelos en otros casos, interfiere en el metabolismo
siameses. del ácido fólico, durante los procesos de dife-
renciación de ciertas estructuras craneofa-
Otros embarazos múltiples −triples, cuádruples,
ciales; por último, un tercer grupo de agentes
quíntuples y hasta séptuples− han sido repor-
actúa en el metabolismo endocrino del em-
tados en la especie humana. brión y del feto.
La inducción artificial de la ovulación es un En el momento presente están demostradas
tratamiento complejo, y en casos no bien con- con fundamento científico como sustancias
trolados origina múltiples ovulaciones con la teratogénicas para la especie humana: talido-
aparición de estos tipos de gestaciones. mida, dionas, hidantoínas, aminopterina, busul-
Otra de las enfermedades que puede apare- fán, andrógenos, estrógenos y progestágenos
cer en este período es el mielomeningocele. de síntesis, drogas antitiroideas y alcohol.
Dado que el neuroporo distal se cierra hacia Son altamente probables teratógenos: LSD,
el final de la 3ra. semana, los mielomenin- cortisona, warfarina, anfetaminas, cafeínas, ni-
goceles en sus distintas variedades pueden cotina, marihuana, etc.
considerarse como enfermedad en el límite En el arsenal de drogas y fármacos disponi-
entre blastopatías y embriopatías. Esta ano- bles, muchos de ellos han demostrado la no
malía es bastante frecuente, y coincide en ese teratogenicidad, pero en otro gran grupo no
tiempo con la implantación del huevo y el co- ha sido demostrado ni lo uno ni lo otro. Este
elemento nos sirve para alertar en dos cues-
mienzo de la circulación sanguínea fetal. Ello
tiones fundamentales: al prescribir cualquier
hace muy vulnerable este momento del desa-
fármaco a las gestantes, deben conocer las
rrollo, que puede estar en relación con facto- indicaciones precisas del fabricante en rela-
res ambientales. ción con la teratogenicidad del producto; y, por
3. Embriopatías. Corresponden a la enfermedad del otro lado, evitar la prescripción de fármacos a
embrión y están caracterizadas desde el punto de la embarazada en el período crítico del desa-
vista clínico por desviaciones del desarrollo rrollo, y limitarse a los estrictamente necesa-
organogenético, que dan lugar a malformaciones rios y de probada inocuidad para el producto
congénitas, únicas o múltiples. Cronológicamente de la concepción.
quedan limitadas al período que se inicia durante Un factor de particular interés es la presencia
la 4ta. semana del desarrollo y que finaliza en la de drogas en semen y la posible teratogenici-
12a. semana de la gestación. dad paternodependiente. La talidomina, meta-
Aquí tienen un papel fundamental los agentes diona y fármacos antiepilépticos han sido
teratogénicos, en especial los factores ambienta- comprobados en el semen del hombre, y es
posible que algunos de ellos actúen de forma
les, ya sean infecciosos, químicos, físicos y farma-
desfavorable en el desarrollo embrionario.
cológicos, y, por tanto, es donde el médico en la
b) Agentes químicos: de los diferentes produc-
atención integral a la embarazada puede actuar tos químicos −no farmacológicos− capaces de
en aras de prevenir las embriopatías para evitar la inducir anomalías del desarrollo, el mejor do-
exposición a estos factores y, por otro lado, sos- cumentado es el metilmercurio −enfermedad
pechar precozmente ante cualquier exposición en de Minamata.
los diferentes períodos críticos del desarrollo y, por c) Infecciones: la infección del producto puede
tanto, el estudio prenatal correspondiente para dar lugar a su muerte intraútero, la aparición
confirmar cualquier tipo de malformación. de malformaciones y enfermedades lesionales
fetales. Una u otra posibilidad está determi- e) Nutrición: de forma experimental se ha de-
nada por el factor cronoespecifidad, como arri- mostrado que en animales sometidos a dietas
ba mencionamos. tóxicas o carentes de vitamina A han apareci-
El papel patógeno se aplica a virus, bacterias, do distintas malformaciones en su descenden-
protozoos y espirilus. Estas infecciones pue- cia. La hipoavitaminosis A provoca diversas
den existir antes de la gestación en la madre o anomalías como anoftalmía, malformaciones
aparecer el germen en la circulación materna auditivas, paladar hendido, cardiopatías, defec-
y pasar a través de la placenta. tos esqueléticos, anomalías renales, hidroce-
Las características del agente patógeno y falia, etc. La hiperavitaminosis A conduce a
el papel de las barreras defensivas −barrera anencefalia, espina bífida, sindactilia, ectro-
hemática, placentaria, membranas fetales− ex- melia, cardiopatías, etc. También a escala
plican la variedad de cuadros clínicos y su dis- experimental se han inducido anomalías pre-
tinta aparición. Por ejemplo, los virus pueden natales con dietas carentes de riboflavina,
atravesar la placenta desde fases precoces de ácido fólico, ácido pentoténico e incluso vita-
la gestación, no así ciertos protozoos, bacte- minas D y E. Todas estas experiencias son
rias y espirilus, que solo pueden efectuar este muy difíciles de extrapolar a la especie hu-
paso hacia el 4to. mes de la gestación. Esta mana. Mayor interés tiene la posibilidad de
última característica explica que a veces se enfermedad prenatal en hijos de madres
produzcan embriopatías y otras, fetopatías. fenilcetonúricas tratadas.
Se ha encontrado que en hijos de madres con
En el caso de las embriopatías, los agentes
esta anomalía, además de presentar retraso
infecciosos más frecuentes que se han en-
del crecimiento intraútero, se detectan ano-
contrado relacionados con estas enfermedades
malías congénitas en los sistemas y aparatos
se encuentran fundamentalmente los virus. El
esqueléticos, cardiovascular, intestinal, ocular,
virus teratogénico por excelencia es el de la
hematopoyético y pulmonar.
rubéola. También se mencionan el virus de la
Finalmente, debe incluirse aquí la fetopatía de
poliomielitis, hepatitis B, gripe, viruela y vacu-
madre diabética, dada la evidente relación dia-
nas de virus vivos atenuados.
betes-nutrición. Unido a las características del
d) Agentes físicos: el primer agente físico en- neonato −macrosomía, facies pletórica, visce-
contrado como capaz de producir efectos romegalia, hipotonía, sopor, etc.− se conoce
teratogénicos en el embrión humano fueron el riesgo de malformaciones diversas, en es-
las radiaciones ionizantes. Existen múltiples pecial el síndrome de regresión caudal.
evidencias que confirman su efecto, lo cual f) Factores mecánicos: la significación teratogé-
justifica que en toda gestante debe evitarse nica de las influencias mecánicas es objeto de
cualquier procedimiento de radiación, en es- discusión. Es sabido el papel protector del lí-
pecial durante el 1er. trimestre del embarazo. quido amniótico sobre el producto, que evita
La hipertermia se señala como agente terato- entre otras agresiones los traumas externos.
génico en animales. Smith et al. (1978) des- La disminución del líquido amniótico −oli-
criben ocho casos en lactantes, cuyas madres gohidramnios− puede inducir anomalías en
presentaron hipertermia entre la 4ta. y 6ta. las extremidades del feto −genus recurvatum
semanas de gestación. Todos ellos mostraron congénito o hiperextensión de la rodilla−. Las
un fenotipo similar consistentes en deficiencia bandas amnióticas originan constricción local
mental, convulsiones, hipotonía, microftalmía, y secundariamente producen amputaciones
hipoplasia mediofacial y anomalías distales de intrauterinas. En la patogenia de ciertas ano-
extremidades. Estos hallazgos son similares a malías del aparato locomotor −luxación con-
los efectos inducidos en animales. Es discuti- génita de la cadera, pie bot congénito− se han
ble si la hipertermia o el agente etiológico de involucrado factores mecánicos, en especial
la infección que la acompaña son contribuyen- malformaciones uterinas. No obstante, la exis-
tes aislados o asociados con las anomalías se- tencia en estos casos de factores genéticos
ñaladas. no pueden obviarse.
En la tabla 39.2 se hallan los principales agentes y Muchas veces no resulta fácil establecer una neta
factores con efectos tóxicos sobre el embrión o el diferencia entre embriopatías y fetopatías, por lo
feto, según el período crítico del desarrollo. que algunos autores sostienen la teoría de que el
4. Fetopatías. Son las enfermedades del período que agente etiológico persiste en su actuación durante
se inicia al final de las 12 semanas y finaliza con el ambos períodos −virus de la rubéola−, de ahí que
nacimiento. Las fetopatías, al igual que las prefieran hablar de fetopatías.
embriopatías, son de origen exógeno ambiental, y Desde el punto de vista etiológico se expondrán
en distintos casos estos factores permanecen sin específicamente los relacionados con las feto-
aclarar. Estos agentes causales pueden actuar ais- patías, a pesar de lo ya mencionado de modo ge-
lados, pero en otras ocasiones precisan, para ma- neral (tabla 39.3). Las distintas causas de fetopatías
nifestarse, condiciones genéticas predisponentes. incluyen:
Según Murillo el período fetal queda dividido en: a) Enfermedades fetales producidas por fár-
período fetal I (47 a 50 días), período fetal II (50 a macos o agentes químicos. Ejemplo: enferme-
140 días) y período fetal III (141 a 280 días). El dad de Minamata.
período fetal I cualitativamente se caracteriza por b) Fetopatías infecciosas.
la organización de la organogénesis, y el período c) Metabulopatías.
fetal II, por la integración funcional del producto, d) Inmunopatías, tanto por isoinmunización como
que culmina en el período fetal III. por autoinmunidad.
Tabla 39.2
Agentes y Ovogénesis Espermatogenésis Fertilización Embrión Feto Recién nacido

factores -8 -4 0 1ra.-10 sem 10-40 sem 40 sem
Drogas y Hormonas Fenitoína Hormonas Metilmercurio Tetraciclinas Fluidos IV

fármacos SLD Talidomida Abortivos Dietilbestrol Quinina Pitresina
Metadiona Contraceptivos Talidomia Cloroquina Naftaleno
Estrógenos Fenitoína Bociógeno Vitamina K Gangliopéjicos
Trimetaditiona Tiouracilo Bloqueadores
Alcohol Terdax Reserpina
Walfarina Salicilatos Morfina
Aminopterina Metales Analgésicos
Estrógenos pesados Amonio
Andrógenos Antibióticos Drogas cardíacas
Progesterona Tabaco
Microorganismos Rubéola Rubéola

Toxoplasmosis Toxoplasmosis
Varicela Varicela
Sífilis Sífilis
Herpes Herpes
Citomegalovirus
Radiación Radiación
atómica
Factores maternos Edad Estado Nutrición Enfermedades

endocrino Enfermedades maternas
neural maternas
Gemelaridad
Clase social
Geografía
Estación
Posibles efectos Anomalías Muerte Prematuro Prematuridad Prematuridad Morbilidad

cromosómicas Aborto Aborto Aborto Aborto neonatal
Muerte? Malformaciones Muerte Daño orgánico
Prematuridad Malformaciones Morbilidad
fetal
Tabla 39.3 tivas consecuencias clínicas. Entre las feto-
patías más frecuentes e importantes se desta-
Agentes causales de fetopatías
can las siguientes:
Fármacos y productos químicos Mercuriales orgánicos − Enfermedad de Minamata.
− Fetopatías inducidas por bifenoles policlo-
Hidrocarburos clorados rados.
Anestésicos − Fetopatías de origen infeccioso.
Narcóticos (morfina)
Tetraciclina − Fetopatías diabéticas.
Anticoagulantes − Deformidades posturales congénitas: luxación
(cumarínicos) congénita de la cadera, tortícolis, pies equino
Tolbutamida y varo, etc.
Quinina, cloroquina,
− Efectos de la drogadicción de la madre.
salicilatos
Teridax − Otras fetopatías donde se incluyen trastor-
nos hemorrágicos antes del parto (antepartus)
Infecciones Virales: citomegalia, herpes y la enfermedad hemolítica del recién nacido
simple, por conflicto ABO y Rh.
enterovirus, hepatitis, va-
ricela, rubéola,
encefalitis equina venezo-
lana Diagnóstico prenatal
Alteraciones nutricionales Fetopatías diabéticas La finalidad de establecer un diagnóstico prenatal
y metabólicas Desnutrición global
de los procesos antes estudiados radica en la posibili-
Desnutrición selectiva
Metabolopatías heredita- dad de prevenir algunas enfermedades prenatales, po-
rias (fenilcetonuria) der realizar un asesoramiento genético de aquellas que
tengan un determinismo hereditario y, al final, llevar a
Cretinismo endémico cabo procedimientos terapéuticos intraútero.
Enfermedades maternas Hipertensión arterial Los métodos diagnósticos comprenden tres grandes
diversas Nefropatías apartados: anamnesis, examen clínico y métodos com-
Endocrinopatías, etc. plementarios:
1. Anamnesis. Su papel dentro del diagnóstico tiene
Drogas Tabaco, alcohol, drogadic-
gran importancia, de ser exhaustivo, puede tener
ción en general
un gran valor predictivo y, sobre todo, induce a
Otras Radiaciones que se indiquen métodos complementarios espe-
Hemorragias maternas y cíficos; y en los que se realiza para pesquisaje
fetales masivo, se logra mayor énfasis en casos particu-
Deformidades posturales
congénitas lares. Dentro de los puntos que hay que recoger
Traumatismos físico y en la anamnesis se destacan:
psíquico a) Duración de la gestación: aquí se incluye
edad gestacional para evaluar los estados crí-
ticos de desarrollo.
e) Enfermedades maternas diversas. b) Trastornos ocurridos durante la gestación:
f) Drogas como el tabaco y el alcohol. tienen gran importancia los antecedentes de
g) Otras afecciones, incluidas las radiaciones, las abortos y sangramientos en embarazos ante-
hemorragias, las deformidades posturales, y riores, y en el actual.
los traumatismos físicos y psíquicos, siempre c) Edad de los progenitores: está comprobada
posibles, pero discutidos. la importancia de la edad avanzada de los pa-
En este período disminuye el líquido amniótico, dres en el determinismo de cromosomopatías,
lo que, junto con el rápido crecimiento fetal, en particular en el síndrome Down, pero las
facilita la lesión mecánica del feto. En la prác- estadísticas actuales ofrecen cada vez más ca-
tica no siempre es posible distinguir netamente sos en madres jóvenes. Aunque no faltan ob-
entre embriopatías y fetopatías, y sus respec- jeciones, se consideran madres de alto riesgo
aquellas mayores de 35 años de edad. La edad sufrimiento fetal, enfermedades musculares,

inferior a los 16 años puede ser un factor de anomalías de miembros y distrofias óseas
riesgo. graves.
d) Historia familiar: existen razones convincen- − Palpación abdominal: a través de esta es po-
tes para obtener siempre una cuidadosa histo- sible, en primer lugar, hacer un cálculo aproxi-
ria familiar. El estudio del árbol genealógico mado de la edad gestacional. Por palpación
es de gran interés, ya que permite analizar la también se puede apreciar el tamaño de la
posibilidad de transmisión genética, según los cabeza fetal, para un diagnóstico eventual de
patrones mendelianos de un número muy im- anencefalia o hidrocefalia.
portante de desórdenes. La obtención de da- − Altura uterina: en cada consulta debe medir-
tos positivos en este sentido, debe indicar el se la altura uterina, al igual que la circunfe-
inicio de procedimientos diagnósticos para rencia abdominal y su comparación con la
detectar portadores de los casos indicados. En edad gestacional, y así diagnosticar un em-
ocasiones, resulta pertinente el examen de es- barazo con signo de más o signo de menos.
tos pacientes. Los antecedentes de consan- Dentro de las causas de estas alteraciones,
guinidad son de interés, ya que incrementan el deben sospecharse variaciones en la canti-
riesgo de aparición de enfermedades de trans- dad del líquido amniótico. Tanto los casos de
misión recesiva autosómica. oligohidramnios (tabla 39.4) como los de
e) Antecedentes de enfermedades maternas: polihidramnios (tabla 39.5) suelen acompa-
dentro de ellos se destacan las cardiopatías, ñarse de diversos procesos malformativos.
nefropatías, diabetes mellitus, factor Rh, ane- 3. Métodos complementarios. Los métodos diag-
mias hemolíticas fundamentalmente la nósticos actuales contemplados en la medicina
sicklemia o portadoras de Hb S, etc. perinatal son:
f) Antecedentes en la madre durante el emba-
a) Ultrasonido: con este procedimiento se ob-
razo: esta información es de gran interés para
tiene una planografía de la cavidad abdominal
detectar posibles factores teratogénicos. En
de gran utilidad en el período prenatal. Su em-
particular se investigarán durante el primer
pleo es básico para la exacta localización
trimestre de la gestación. Dentro del interroga-
placentaria, procedimiento esencial antes de
torio debe indagarse sobre virosis en general,
iniciar otros métodos de exploración.
administración de fármacos, drogas, tabaquis-
En todo examen de rutina a la embarazada
mo crónico, alcoholismo, intoxicaciones con in-
con ecografía se determina el tamaño de la
secticidas, exposición a radiaciones, etc.
2. Examen clínico. Incluye en relación con el diag- cabeza fetal − diámetro biparietal − y el ta-
nóstico prenatal dos requisitos: maño del fémur, además de la estructura de
a) Examen general: es imprescindible el estudio los órganos macizos −encéfalo, corazón, riñón,
clínico materno para detectar posibles enfer-
medades responsables de alteraciones fetales. Tabla 39.4
b) Examen obstétrico: hoy son universalmente
aconsejables las consultas prenatales de la em- Malfomaciones
barazada en forma periódica. En Cuba está
establecida de forma priorizada la atención in-
Renales Agenesia e hipoplasia renal
tegral a la embarazada y al niño dentro del Riñón poliquístico
Programa maternoinfantil a escala nacional y Uropatías obstructivas
con la responsabilidad máxima de su ejecu-
ción del médico de familia en la APS. Membranas Aborto tratado
Ruptura de membranas
Además de los datos generales, el examen fí- Placenta extraconal
sico obstétrico debe incluir: Corioangioma placentario
− Movimientos fetales: se presentan alrededor
de las 18 a 22 semanas de gestación, pero Otras Posmadurez, insuficiencia
placentaria
son más tardíos en las primíparas. Si no se Preeclampsia, HTA
detectan, en su tiempo habitual, además se Transfusión fetofetal
considerará la posibilidad de muerte fetal; Retención de feto muerto
Embarazo extrauterino
pueden ser indicativos de existencia de
Tabla 39.5 c) Amnioscopia: esta técnica consiste en el exa-
men visual a través de las membranas fetales
Malformaciones
del aspecto del líquido amniótico, con lo que
Digestivas Atresia esofágica se reconocerá si existe peligro de muerte fe-
Atresia duodenal tal en los últimos estadios del embarazo. La
Vólvulo técnica es sencilla de realizar, con una discre-
Hernia diafragmática
Fisura palatina ta experiencia. Los datos fundamentales en
Ausencia de mandíbula relación con la enfermedad prenatal son el
Fibrosis retroperitoneal color y el volumen, este último para la valora-
ción de oligoamnios y polihidramnios, con el
Nerviosas Anencefalia
Hidrocefalia valor semiológico ya señalado antes. Está in-
Microcefalia dicada en todo riesgo de sufrimiento fetal,
Raquitismo toxicosis materna e HTA materna.
Óseas Acondroplasia d) Fetoscopia: la observación directa del feto
Artrogriposis después de atravesar las membranas por vía
Teratoma sacrococcígeo vaginal o transabdominal es posible en la
Cardiorrespiratorias Cardiopatías actualidad, aunque con elevado riesgo. Las indi-
Hipoplasia pulmonar caciones más importantes incluyen la obser-
Atresia de coanas vación de malformaciones congénitas como
Obstrucción del mediastino
espina bífida, anencefalia y polidactilia en em-
Otras Síndrome Down barazo de riesgo y la obtención de sangre fe-
Hidropis fetalis tal y de especímenes para biopsia cutánea útiles
Diabetes mellitus
Embarazo múltiple
en el diagnóstico de hemoglobinopatías, enzi-
Bocio congénito mopatías diversas y para la realización de
cariotipo.
e) Amniocentesis: constituye uno de los méto-
dos fundamentales de diagnóstico prenatal a
sistema esquelético, etc.−. Todo esto indica través de los datos suministrados por el estu-
que mediante la ultrasonografía se pueden de- dio citobioquímico y virológico del líquido
tectar malformaciones de estos órganos y sis- amniótico. Puede realizarse ya a partir de la
temas en la etapa prenatal. No obstante, semana 16 de gestación, y la obtención de
existen malformaciones que aun siendo sensi- muestra puede llevarse a cabo por vía vaginal
bles a la ultrasonografía, pasan inadvertidas, y, sobre todo, por vía transabdominal. En Cuba
por lo que deben tenerse en cuenta los ante- se realiza a todas las embarazadas mayores
cedentes recogidos en la anamnesis y el tiempo de 35 años, con la finalidad de buscar cromo-
de gestación, para un examen más completo. somopatías, fundamental el síndrome Down.
La ecografía interesa, además, para el control
Esta técnica ha tenido amplia aceptación para
del crecimiento, muerte o estática fetal; ede-
el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
ma y actividad cardíaca fetales.
hemolítica intraútero.
b) Radiografía: el efectuar exploraciones radio-
Las indicaciones para el estudio citobioquímico
gráficas a una mujer embarazada conserva en
del líquido amniótico con fines diagnósticos son:
la actualidad sus limitaciones. En nuestro país,
ha sido desplazada por la ultrasonografía en la descendientes de portadores de transloca-
búsqueda de malformaciones, y casi exclusi- ción cromosómica, edad superior a los 35 años,
vamente se limita a explorar la proporción hijos previos con cromosomopatías, anteceden-
cefalopélvica cuando la mujer está a término, tes de abortos repetidos, existencia de árbol
donde ya las radiaciones no surten ningún genealógico de enfermedades genéticamente
efecto teratogénico. determinadas y susceptibles de diagnóstico
Desde el punto de vista general, su indicación prenatal, en especial metabolopatías o anoma-
se limita al examen del desarrollo óseo y al lías del desarrollo del tubo neural sospecha-
diagnóstico de determinadas enfermedades das por un incremento de las tasas séricas
óseas. maternas de alfafetoproteínas, y diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad fetal Rh. Tam- enfermedades hereditarias, en el establecimiento

bién se realiza el sexo cromatínico en familias del árbol genealógico y en el conocimiento sólido
con enfermedades transmitidas por herencia de la genética. El asesor genético, no obstante,
ligadas al sexo y estudio de metacromasia para solo debe ser consejero, ya que la decisión fi-
el diagnóstico prenatal de la fibrosis quística nal de tener descendencia o no deben tomarla
del páncreas. los padres.
f) Otras determinaciones: aquí se incluyen exá- Puede ayudar a la profilaxis, la administración de
menes complementarios indicados a la madre vacunas contra las infecciones que traen graves
con la finalidad de detectar enfermedades ma- consecuencias de producirse durante la gestación;
ternas que puedan repercutir de manera ne- un ejemplo es la vacuna contra la rubéola, muy
gativa en el producto, fundamentalmente en eficaz y la conveniencia de su aplicación antes de
enfermedades fetales: que la mujer llegue a la edad fértil.
− Serología: para detectar sífilis materna, indi- Otra medida de interés es procurar que la mujer
car tratamiento y así prevenir trastornos en tenga su embarazo en la edad más ventajosa,
el feto. situada entre los 18 y 30 años, período este de
− VIH: para detectar la presencia de este virus. menor incidencia de complicaciones durante la
− Grupo y factor: en el caso de que la madre gestación y de menor riesgo de cromosomopatías,
sea Rh negativo, se le realiza también al es- aunque las excepciones sean muchas.
poso para vigilar hidropis fetalis. También importante es el control adecuado desde
− Electroforesis de hemoglobina: para el diag- la infancia de enfermedades crónicas que puedan
nóstico prenatal de la sicklemia, cuando am- incidir en situaciones desfavorables posteriores:
bos padres sean portadores. cardiopatías, nefropatías, diabetes, etc.
− Alfafetoproteínas: tasas séricas en sangre 2. Prevención prenatal. Se realiza durante la ges-
materna elevadas son presumibles de lesio- tación de forma periódica por el médico de familia
nes abiertas del sistema nervioso central, muy y el obstetra. Se incluyen todas las medidas adop-
en especial el mielomeningocele. tadas en la atención prenatal a la embarazada y
en específico las indicaciones de exámenes de la-
boratorio, tales como: serología, VIH, electrofo-
Profilaxis prenatal resis de hemoglobina, grupo y factor, estudio
bioquímico del líquido amniótico, alfafetoproteínas,
Dado que unos factores inciden con anterioridad a
glicemia, etc. Se indica ultrasonografía, además
la concepción −genopatías−, la profilaxis en este cam-
de un examen físico minucioso en cada consulta.
po es antenatal y sobre los padres. Sobre los factores
En la atención prenatal también se lleva a cabo el
causales que inciden durante la vida intrauterina −blas-
consejo genético, cuando se detecta precozmen-
topatías, embriopatías y fetopatías−, la profilaxis es en
te algún daño prenatal, para la realización del aborto
lo fundamental materna y fetal:
electivo.
1. Prevención antenatal. Junto a las medidas clási-
Particular interés tiene evitar la exposición a agen-
cas de vigilancia prematrimonial de la salud del
tes teratógenos, teniendo en cuenta las caracte-
matrimonio, detección de enfermedades transmi-
rísticas de cada etapa crítica del desarrollo.
sibles, crónicas no transmisibles y taras heredita-
rias, hoy la profilaxis se basa en el asesoramiento
genético, cuya filosofía básica descansa en la hi- Bibliografía consultada
pótesis de intentar asegurar a los padres con ries-
go elevado de descendencia afectada que puedan Cruz Hernández, M. (2004): Patología Prenatal. Clasificación,
tener de forma selectiva hijos libres de enferme- etiología general. En Tratado de Pediatría. Espaxs, Barcelona,
dades genéticas serias. 8va. edn., tomo I, pp.203-222.
Granda, I. H. (1990): Programa para el diagnóstico y prevención
Estudiar la historia clínica familiar y la detección
de malformaciones congénitas y enfermedades hereditarias. La
de posibles portadores de trastornos hereditarios Habana.
es una cuestión básica. El asesoramiento genético Nelson Waldo, E. et al. (1998): Genética humana. Editorial
se fundamenta en el diagnóstico correcto de las McGraw-Hill-Interamericana. 15a. edn., tomo 1, pp.375-409.
Enfermedades genéticas y defectos congénitos en la ateción primaria 329
Araceli Lantigua Cruz
Genética médica en la atención En este capítulo se abordarán cuestiones que el

especialista en Medicina General Integral debe tener
primaria de salud en cuenta para atender, mejorar la calidad de vida y
reconocer enfermedades genéticas y defectos congé-
El genoma humano, compuesto por el ADN nuclear nitos en la población que atiende con el objetivo de
y el ADN mitocondrial, está continuamente en inte- proyectar acciones preventivas.
racción con el ambiente desde las etapas prenatales
del desarrollo hasta las últimas etapas de la esperanza
de vida al nacer −ciclo de vida humano−. Nunca se sabe Enfermedades genéticas
cuándo un defecto genómico nuclear o mitocondrial
tendrá la oportunidad de expresarse o no, y esto de- Los defectos genómicos que causan enfermedades
penderá de la predisposición o resistencia genética de genéticas se definen como mutaciones, y estas se pue-
cada individuo y de la agresividad o no del ambiente. den agrupar de acuerdo con la magnitud del segmen-
Desde el punto de vista médico la predisposición to de ADN y el número de genes involucrados, y
genética hace al individuo susceptible o vulnerable a también, atendiendo a su expresión y comportamiento
determinadas condiciones ambientales que se expre-
familiar, en: cromosómicas, monogénicas y multifac-
san por síntomas o signos de la enfermedad; sin em-
toriales.
bargo, la resistencia genética es difícil de identificar.
Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades en el or-
Las frecuencias de las enfermedades genéticas y
den no solo de su expresión, sino también epide-
de los defectos congénitos, cuando las condiciones am-
bientales de una población son estables, además de miológico. Los defectos cromosómicos suelen tener
bajas, suelen ser bastante constantes. Por eso cons- una prevalencia similar en todas las poblaciones y sus
tituyen problemas de salud cuando el panorama epi- diferencias están determinadas por el envejecimiento
demiológico varía por acciones preventivas que de la maternidad o por el efecto del desarrollo de
disminuyen otros factores causales de enfermedades pesquisajes prenatales de enfermedades genéticas
como, por ejemplo, infecciones, accidentes, injurias como el síndrome Down (Fig. 40.1).
perinatales, problemas nutricionales, acción de tóxi- Las enfermedades monogénicas dependen de que
cos, de modo tal que se produce un incremento relati- las mutaciones específicas que las provocan sean he-
vo de morbilidad y mortalidad por enfermedades reditarias o de novo y de fenómenos relacionados con
genética y defectos congénitos. el origen de las poblaciones y efectos de selección,
Fig. 40.1. Prevalencia del síndrome Down en la población de Cuba (Fuente: Por la vida).
migración o tasa de mutaciones en esas poblacio- particular a la acción de ambientes socioculturales es-
nes. También las prevalencias dependen del tipo de pecíficos.
herencia mendeliana de la mutación en cuestión y de A este grupo de enfermedades genéticas pertene-
la aptitud reproductiva de las personas afectadas. Por cen defectos congénitos específicos y frecuentes como
ejemplo, en una población con una natalidad anual de las cardiopatías congénitas, los defectos congénitos del
10 000, en un período de 4 años nace un niño con tubo neural, defectos de cierre de estructuras labiales
acondroplasia, que es un defecto genético monogénico o del paladar y las denominadas enfermedades comu-
de herencia autosómica dominante; sus padres no pa- nes como epilepsias, diabetes, asma, esquizofrenia,
decen la enfermedad, se trata de una nueva mutación, demencias, entre las que figuran en primer lugar el
es el único nacimiento en ese período con esta enfer- Alzheimer, y enfermedades bipolares y tipos de cán-
medad genética en esos cuatro años y su prevalencia ceres como el de mama, colon y próstata.
se estima en el orden 1/40 000 nacimientos. En otra Una de las principales acciones en genética médica
población con similares características, y en igual pe- en la comunidad que puede realizar el especialista en
ríodo, una señora que presenta acondroplasia tiene dos Medicina General Integral, es la detección de familias
partos y ambos son niños acondroplásicos; la preva- que presentan riesgo, ya sea genético o prenatal am-
lencia de acondroplasia en esta población estará en el biental, y la de observar la frecuencia con que apare-
orden 1/20 000 nacimientos. En Cuba la sicklemia y la cen enfermedades genéticas y defectos congénitos en
fibrosis quística son enfermedades monogénicas de el área bajo su control.
herencia autosómica recesiva, que tienen alta frecuencia Las variaciones del desarrollo forman parte de la
de portadores, y está relacionada con el origen de nues- gran diversidad expresada en el fenotipo y que son
tra población y las combinaciones genómicas africa- consecuencia de la combinación e interacción genética
nas y europoides junto a los genomas nativos y asiático. que ocurre como resultado de los eventos biológicos
Las enfermedades genéticas y los defectos congé- que caracterizan la perpetuidad de las diferentes espe-
nitos determinados por defectos de genes de grupos cies y en los que tiene una participación especial la
poligénicos, cuyo fenotipo es el resultado de la acción interacción del genoma y del ambiente −se incluye tam-
aditiva entre ellos, son las más frecuentes. Los meca- bién en el ambiente la etapa de la fecundación hasta el
nismos de interacción de mutaciones en uno o varios nacimiento.
de estos genes resultan de comprensión extremada- Las enfermedades genéticas se corresponden con
mente compleja para explicar sus consecuencias feno- variaciones genéticas del desarrollo que precisan ayu-
típicas e incluso para identificar una anormalidad da médica, educativa, social o combinaciones de estas.
específica en la estructura molecular de sus genes. Se Son de gran heterogeneidad en su expresión clínica
conocen como enfermedades de herencia multifac- por la complejidad y diversidad de órganos o sistemas
torial. En el orden epidemiológico tienen caracterís- involucrados. Generalmente, las personas con enfer-
ticas propias para cada población, debido a que este medades genéticas presentan ciertas limitaciones o
tipo de enfermedad genética tiene una susceptibilidad discapacidades de diversos grados de severidad físico-
motora, sensorial, cognitiva, mental o mixtas. Para la problema, pero siempre el punto de partida es la his-
incorporación social, los individuos afectados requie- toria clínica diseñada especialmente para el estudio y
ren tratamientos y rehabilitación tan heterogéneos e manejo preventivo de estas enfermedades. Dentro de
individuales como diversas son estas enfermedades la historia clínica existen dos valiosos instrumentos que
desde el punto de vista médico. permiten ubicar el problema en un primer nivel de aná-
Estas enfermedades pueden ser detectadas incluso lisis; ambos están ligados entre sí porque se basan en
durante la vida fetal, por el uso de tecnología que per- el interrogatorio, y ellos son la historia natural de la
mite el diagnóstico durante la etapa prenatal del desa- enfermedad y el árbol genealógico.
rrollo. Algunas de ellas se acompañan de defectos El tener una simbología internacional para su con-
congénitos, asociadas con anormalidades del neuro- fección permite su interpretación, y en un espacio re-
desarrollo o no, aunque también pueden presentar, lativamente pequeño se logra obtener una cantidad de
estas últimas, anormalidades sin defectos congénitos, información formidable que, aunque está dirigida al
lo que permite identificarlas desde el nacimiento solo análisis de segregación del problema de expresión de
por el examen físico. Sin embargo, hay asimismo enfer- un defecto genético específico en la familia, propor-
medades genéticas que no son detectadas, por ausen- ciona de inmediato la posibilidad de ubicar fenómenos
cia de síntomas o signos que evidencien su presencia tales como matrimonios inestables, fertilidad, con-
en esta etapa de la vida, y el comienzo de las manifes- sanguinidad y grado de parentesco, relación familiar
taciones de su expresión puede, entonces, ser conside- social con parientes y conocimiento sobre los padeci-
rado como posnatal. Otro enfoque está relacionado con mientos de esos familiares, características culturales y
el carácter evolutivo progresivo o estático de la expre- el efecto de creencias religiosas, así como identificar
sión de los defectos del material genético que originan qué quieren comunicar y qué mantener en reserva como
estas enfermedades. son las relaciones del afectado con la familia, qué re-
Se puede definir, entonces, como enfermedad gené- percusión tiene la enfermedad o defecto congénito en
tica las consecuencias fenotípicas que son el resultado familiares de primer, segundo o tercer grados de pa-
de anormalidades en alguno o en varios de los meca- rentesco, y el grado de aceptación del problema en la
nismos biológicos involucrados en la conservación, re- familia, entre otros aspectos importantes biopsicosocia-
paración y expresión de la información genética. les que se necesitan cuando se realiza el familiograma.
Las diferencias entre familiograma y árbol genea-
lógico radican en que el primero recoge información
Árbol genealógico como instrumento relacionada con la familia o núcleo familiar que el es-
indispensable pecialista atiende en el área de APS, y el segundo re-
coge información que permite hacer un análisis genético
La historia de salud familiar y la historia clínica indi- de segregación de la enfermedad o defecto congénito
vidual, con los avances de los conocimientos genéticos que se estudia y los datos se extienden a miembros de
y nuevas tecnologías, lejos de perder actualidad para la familia que viven en otras regiones del país e incluso
el estudio de una enfermedad genética o de un defecto en el extranjero, y debe ampliarse como mínimo a tres
congénito, constituyen un método científico de extraor- generaciones.
dinario valor y sin el cual es imposible realizar una in- La confección del árbol genealógico, si bien puede
vestigación dirigida a profundizar sobre los fenómenos tener sus dificultades, es bastante fácil de realizar. Esta
genéticos y los problemas que generan en el individuo práctica ya la han iniciado en sus estudios de pregrado
las anormalidades de función del genoma. cuando recibieron contenidos sobre la genética de en-
La observación de las rarezas propias de la enorme fermedades mendelianas.
variabilidad genética comienza con la observación y la La simbología para su confección (Fig. 40.2) apa-
descripción de aquello que resulta diferente. Es el rece en todos los textos de genética y en otros libros
primer paso en la investigación a partir de la cual se de medicina, incluso en este, en la parte IX. Proceso
diseña con sentido lógico, toda una estrategia de apli- salud-enfermedad en la familia, al abordar el fami-
cación de la tecnología para la caracterización de los liograma en el capítulo 43. Familia en el ejercicio de la
defectos del ADN que la ha originado. No menos medicina general integral. Aquí se mencionan a los más
valor tiene también la observación epidemiológica del importantes:
Fig.40.2. Símbolos del árbol genealógico.
Herencias mendelianas cromosoma X. El análisis de segregación nos puede

definir este fenómeno, solamente por sexo de la des-
No es propósito de este capítulo describir las carac- cendencia del hombre afectado, porque si este tiene
terísticas hereditarias o los criterios para conocer el un hijo varón afectado, se puede de inmediato excluir
tipo de herencia mendeliana ya estudiada en otros ni- la herencia dominante ligada al cromosoma X.
veles de la enseñanza de la medicina, pero sí enfatizar La presencia de individuos afectados a partir de un
en algunos de ellos. Las herencias dominantes se ca- matrimonio consanguíneo sugiere una herencia auto-
racterizan porque son: nómica recesiva, mientras la presencia de solo hom-
− Debidas a nuevas mutaciones y el individuo es el bres afectados emparentados a través de mujeres
único caso afectado en la familia. Son individuos puede sugerir una herencia recesiva ligada al cromo-
heterocigóticos para el alelo normal + y la nueva soma X, si esas mujeres no presentan la enfermedad
mutación − (genotipos +/−). en su condición de portadoras de la mutación de ex-
− Hereditarias, de modo tal que el individuo afectado presión recesiva, a diferencia de las herencias domi-
tiene a uno de sus padres también afectados. Al nantes ligada al cromosoma X, que se caracterizan
propio tiempo ese individuo tiene el 50 % de proba- porque las mujeres también expresan la enfermedad.
bilidad de tener hermanos también afectados por Análisis de segregación es el concepto que se
igual enfermedad. utiliza en genética para referirse a la observación de
cómo segrega una mutación en los miembros que com-
La observación del sexo de la persona afectada es ponen a una familia. Se puede realizar a partir de estu-
importante ya que si el gen está localizado en un dios moleculares, cromosómicos y del análisis de
cromosoma autosómico, la herencia será autosómica genotipos de marcadores genéticos, pero en la prácti-
dominante, pero si la mutación está localizada en el ca de la genética médica se realiza partiendo de la
cromosoma X, la herencia será dominante ligada al expresión de signos y síntomas ya delineados en un
fenotipo de un síndrome presumiblemente genético A continuación se enfocarán particularidades de la
o que serán investigados en una familia específica, genética médica a partir de generalidades que en su
sobre todo las enfermedades genéticas poco conoci- conjunto, son un problema de salud.
das por su baja frecuencia.
Para realizar el análisis de segregación de una en-
fermedad genética mendeliana o monogénica hay que Defectos congénitos
tener siempre presente los fenómenos de expresividad
variable de la mutación, la penetrancia reducida, el efec- Concepto
to pleitrópico del gen, el fenómeno de inactivación del
cromosoma X, la presencia de mutaciones de novo, Se puede definir como defecto congénito toda anor-
los fenómenos relacionados con el sexo −defectos li- malidad anatómica detectada en el recién nacido. Hay
mitados al sexo pero que se transmiten por la game- defectos congénitos de fácil detección al examen físi-
co, pero los que corresponden a estructuras anatómi-
togénesis de ambos sexos−, los influidos por el sexo
cas internas en general se pueden detectar por
que se expresan con diferente magnitud según se tra-
anormalidades de la función de un órgano en su totali-
te del sexo femenino o masculino, de acuerdo con la
dad, por ausencia de este, o por defectos parciales que
fisiología y el órgano diana de una vía endocrinometa-
impiden su función normal y que se diagnostican du-
bólica.
rante diferentes etapas posnatales de la vida, en espe-
También hay que tener presentes en el análisis de
cial en la etapa neonatal.
segregación el efecto de los nuevos conocimientos
sobre la función de los genes, anormalidades en meca-
nismos epigenéticos como el de impronta genómica, Etiología
anormalidades de segregación de cromosomas homó-
logos en la formación de gametos con disomías unipa- En ocasiones existe cierta confusión en la interpre-
rentales −heterodisomías e isodisomías−, la repercusión tación del origen genético de los defectos congénitos y
de nuevas mutaciones en células germinales o somá- en el uso sinónimo de defectos congénitos y malfor-
ticas que originan mosaicismos germinales o moso- mación congénita. Si bien los defectos congénitos
aicismos somáticos, o también tener en cuenta la pueden tener causa genética, también pueden ser el
transmisión solo materna de la herencia mitocon- resultado de interferencias en los mecanismos genética-
drial, las características de cambios durante las game- mente determinados, que tienen su acción en la etapa
togénesis de las repeticiones de mutaciones inestables embrionaria de organogénesis.
y su significado de expresión, de acuerdo con el lugar En el presente siglo, es necesario que el médico de
que ocupe el individuo afectado o portador, en las ge- atención primaria de salud desarrolle habilidades como
neraciones de la familia que se analiza. dismorfólogo, entendiendo como tal el reconocimiento
En el estudio de enfermedades multifactoriales el y la interpretación causal de los defectos congénitos.
árbol genealógico resulta de particular importancia
cuando se trata de identificar el papel de poligenes en
enfermedades con base genética subyacente, estimar Características de los defectos
la heredabilidad y con esta, conocer la magnitud de los congénitos
factores genéticos y ambientales para la expresión de
la enfermedad. La presencia o ausencia de agrega- Los defectos congénitos por su magnitud se distin-
ción familiar puede ser un indicador de poca o mucha guen como mayores y menores. Los primeros, relati-
participación genética en estos casos. vos a los defectos que tienen un compromiso funcional
Como se ha expresado, las enfermedades genéticas importante para la vida del individuo, tienen consecuen-
generalmente estigmatizan al individuo de alguna ma- cias médicas, estéticas, requieren atención tempra-
nera, bien porque disminuye su calidad de vida, bien na, algunas veces de urgencia y, por tanto, tienen,
por la necesidad de atención médica continua, o por la también, repercusión social. Su frecuencia es del 2 al
necesidad de acciones educativas especiales debido a 3 % de los recién nacidos.
limitaciones visuales auditivas, motoras, mentales o Los denominados defectos menores son aquellos es-
cognitivas, o incluso, porque disminuyen las capacida- tructurales relativamente frecuentes, que denotan un
des de reproducción del individuo e interfieren en las crecimiento desproporcionado de una parte anatómica,
aspiraciones de lograr la descendencia deseada. sin significado relevante en la atención médica ni
tampoco a escala social; son defectos que tienen más jas mayores que 6 cm en niños menores de 6 años y
bien un significado predictivo sobre el origen prenatal mayores que 7 cm en adultos hasta los 18 años de
de un estado patológico específico como, por ejemplo, edad −, senos o fístulas preauriculares, apéndices
el retraso mental. Estas anomalías menores se sobre- preauriculares, otras (Fig. 40.4).
lapan con pequeñas anormalidades descritas como sig- Nariz. Punta nasal bífida, nariz muy pequeña con
nos dismórficos, y se presentan con una frecuencia puente nasal deprimido, depresión exagerada de la raíz
aproximada del 15 %. nasal, nariz con incremento óseo de los huesos nasales,
También se ha observado que en recién nacidos con
punta nasal muy elevada que expone los orificios
ausencia de signos dismórficos o defectos congénitos
nasales, septum nasal muy grueso o saliente, alas
menores, la frecuencia de asociación a un defecto con-
nasales hipoplásicas muy pequeñas, etc. (Fig. 40.5).
génito mayor es inferior al 1 %, mientras que cuando
hay un solo signo dismórfico o defecto congénito menor, Región ocular. Cejas ausentes o demasiado grue-
la probabilidad de asociación a un defecto mayor es sas, o unidas −sinofris−. Pestañas ausentes o demasia-
del 3 %. Cuando hay dos defectos congénitos meno- do largas y arqueadas y doble hilera de pestañas.
res, o signos dismórficos, el riesgo de que se presente Ausencia del pliegue oculopalpebral. Ptosis palpebral.
un defecto mayor es del 10 %, y cuando hay tres o Hendiduras palpebrales muy pequeñas. Ojos muy
más signos dismórficos o defectos congénitos meno- separados −hipertelorismo−, o muy juntos −hipotelo-
res, la frecuencia de un defecto mayor se eleva al 20 %. rismo−. Desviaciones hacia arriba de las hendiduras
Por esto el examen y detección de defectos menores o palpebrales −mongoloides− o hacia abajo −antimon-
signos dismórficos es de importancia para el diagnósti- goloides (Fig. 40.6).
co o detección de defectos mayores estructurales o Boca. Labios extremadamente finos. Fositas en los
funcionales −sobre todo de órganos internos − que labios. Encías hendidas. Frenillos alveolares aberrantes.
no pueden ser detectados con facilidad por la simple Ausencia congénita de dientes. Anormalidad de la for-
observación.
ma de los dientes −incisivos centrales y laterales cóni-
Los signos dismórficos a veces suelen ser muy sub-
cos−. Distancia nasolabial de 1 cm o menos, distancia
jetivos o presentar gradaciones de formas anatómicas
de partes del cuerpo, en especial de las regiones nasolabial mayor que 3 cm. Lengua de punta bífida.
craneofaciales, manos, pies y genitales, los cuales pue- Lengua muy grande −macroglosia − mayor que
den estar presentes en varios miembros de una familia la cavidad bucal, o extremadamente pequeña −mi-
y evidencian su origen genético; pero otras veces, pue- croglosia (Fig. 40.7).
den ser parte de la delineación de
síndromes que son resultado de muta-
ciones genéticas o de la interacción con
agentes ambientales prenatales. Por eso
siempre se debe acudir al genetista clí-
nico, quien está en el deber de identi-ficar
la verdadera importancia de estos.
Algunos tipos de signos

dismórficos
Cuero cabelludo. Más de tres re-
molinos de pelo, zonas de alopecia con-
génita −aplasia cutis− y ausencia de
remolinos de pelo. Del cabello propia-
mente dicho: ausencia, pelo ralo,
quebradizo, no pigmentado y lunares
de pelo blanco (Fig. 40.3). Fig.40.3. Tipos dismórficos en el cuero cabelludo. A y B: dos remolinos de
Orejas. Microtia −orejas muy peque- pelo; C: implantación del cabello en tridente en la nuca; D: exceso de piel en la
ñas de menos de 3 cm−, macrotia −ore- nuca.
Fig.40.4. Signos dismórficos en los orejas. A: hélix simple, anormalidad

Fig.40.5. Signos dismórficos en la nariz. A:
del antihélix y de la concha; B: hélix muy enrollado a nivel superior, anti-
nariz bífida; B: punta nasal aplanada; C:
hélix prominente, anormalidad de la concha y del lóbulo; C: apéndice
septum nasal prominente.
periauricular, hélix simple; D: oreja no dismórfica.
Mentón. Muy pequeño −micrognatia− y retraído finos, asimetría de dedos. Falanges distales muy cor-
−retrognatia− o muy grande −macrognatia−, o saliente tas; pliegues de flexión de las manos anormales −surco
con relación al maxilar superior −prognatismo. simiano−. Quinto dedo de las manos muy incursados
Cuello. Ancho y corto, o membranoso. Senos y −clinodactilia−. Talón muy prominente. Pies en mece-
fístulas branquiales. dora (Fig. 40.8).
Extremidades. Brazos muy cortos, antebrazos zam-
Genitales. Hipertrofia del clítoris, micropene, escro-
bos, muslos muy cortos, piernas muy arqueadas, pre-
tos muy pequeños, testículos muy grandes − más de
sencia de muchos pliegues de piel en las extremidades
de bebitos; otros. 3 cm de largo en prepuberales y más de 5 en pospú-
Articulaciones. Inmóviles desde el nacimiento, muy ber− macroorquidismo, testículos muy pequeños y
gruesas, hiperlaxas, etc. firmes.
Manos y pies. Dedos unidos −sindactilia −. De- Ombligo. Prominente o cutáneo, muy bajo o muy
dos muy cortos −braquidactilia−. Dedos muy largos y alto y hernias umbilicales.
Fig.40.6. Dismorfismo en los ojos. A: sinofris,

desviación antimongoloide y cejas gruesas; B:
ausencia de cejas y pestañas; C: epicanto; D:
sinofris, desviación mongoloidea; E: ptosis
palpebral bilateral, hendiduras palpebrales
cortas.
Fig. 40.7. Dismorfismo en la boca. A: venta-

nas nasales en anteversión, distancia
nasolabial aumentada; B: fosas nasales pe-
queñas, punta nasal bulbosa, distancia
nasolabial pequeña, labio superior grueso;
C: incisivos superiores grandes; D: torus pa-
latino; E: úvula bífida.
Fig.40.8. Signos dismórficos en manos y

pies. A: braquidactilia (dedos cortos); B: sur-
co simiano en los pliegues de flexión de las
manos; C: sindactilia entre los dedos 2do. y
3ro. del pie; D: cabalgamiento de los dedos
2do. y 3ro. del pie; E: talón prominente.
Piel. Lunares, manchas hiperpigmentadas o hipo- − Ruptura de tejidos y red de vasos sanguíneos
pigmentadas, hiperelástica, estrías cutáneas, heman- genéticamente bien formados. Se conocen como
giomas planos o con relieves, pecas, lentigenes, entre disrupción.
otras. Es importante observar el número y la región
donde se encuentran, así como la extensión y si inclu- Un defecto congénito primario por estas causas pue-
yen mucosas o no. de, además, producir una cadena de otros defectos
según la etapa en que estos tengan lugar durante la
morfogénesis, y en tales casos se originan defectos en
Origen de los defectos congénitos cascada denominados secuencias, las cuales pueden
ser malformativas −secuencia de holoprosencefalia−,
Hay al menos cuatro tipos de problemas que pue- disruptivas − secuencia de bridas amnióticas − o
den afectar la morfogénesis y generan los defectos deformativas −secuencia de oligoamnios−. En ocasio-
congénitos, ellos son: nes el defecto ocurre en etapas tan tempranas, que no
es posible identificar en el origen secuencial si este
− Pobre formación de un tejido debido a defectos
primer defecto fue causado por malformación,
genéticos propiamente dichos y que ya han sido es-
disrupción o deformidad en un momento temprano de
tudiados, pero en los cuales la anormalidad genética
la morfogénesis, y el individuo es un malformado múl-
afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a tiple de causa no precisa.
estos tipos de defectos congénitos a los que se les Un cuarto tipo de problema de la morfogénesis se
denomina malformación. conoce como displasia, y se refiere a la organización
− Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos anormal de las células de un tejido. Las displasias tie-
genéticamente bien formados, a estos defectos con- nen causa genética y provienen de mutaciones al nivel
génitos se les denomina deformidad. de células germinales o de células somáticas.
Defectos congénitos como expresión − Anormalidades del funcionamiento del (SNC), que
dan lugar a retraso mental ligero hasta extremada-
de aberraciones cromosómicas
mente profundo, epilepsias, ceguera, sordera, defec-
no balanceadas tos motores y que muchas veces son el resultado de
defectos de malformaciones congénitas de estruc-
Las aberraciones cromosómicas se presentan con
turas anatómicas del SNC.
una frecuencia de 0,5 % nacidos vivos, pero al propio
tiempo se ha observado 60 % en abortos espontáneos.
La variabilidad y magnitud del fragmento o del
Actualmente, debido a las posibilidades que ofrecen
cromosoma afectado, determina que todos los crite-
las técnicas de bandas y el estudio de cromosomas
prometafásicos y profásicos para la detección de rios no tengan que estar obligatoriamente presentes,
aberraciones estructurales se incrementa la posibili- pero el más consistente lo constituye el retraso mental.
dad real de conocer nuevas mutaciones de este tipo Las aberraciones cromosómicas más comunes se
como causa de malformados múltiples o del retraso caracterizan por un conjunto de signos dismórficos
mental. En algunos pares cromosómicos se reportan persistentes que, por la frecuencia con que aparecen,
más tipos de aberraciones que en otros y esto se debe permiten sospechar el diagnóstico clínico con la simple
fundamentalmente a las posibilidades de viabilidad de observación del individuo. Tal es el caso del síndrome
los cigotos afectados. Los cromosomas que tienen has- Down, en el que hay evidencia de correlación entre el
ta el momento un mayor número de aberraciones examen físico y el cromosoma 21 involucrado.
cromosómicas viables reportadas, son los cromosomas En una aberración cromosómica son menos frecuen-
sexuales X y Y. tes las malformaciones congénitas aisladas y no tienen
Las manifestaciones clínicas y el dismorfismo de el mismo valor clínico que cuando se encuentran aso-
las personas afectadas, tienen para cada aberración y ciadas a un conjunto de tres signos dismórficos o más.
para cada par cromosómico características específi- En conclusión, una combinación de varias malforma-
cas. Este fenotipo se ha podido caracterizar bien en ciones puede ser la expresión más características de
las aberraciones cromosómicas más frecuentes, como una aberración cromosómica, que la presencia de una
en el síndrome Down; sin embargo, en las aberracio- malformación aislada. Por ejemplo, un paladar hendi-
nes cromosómicas que involucran a los cromosomas do aislado no tiene el mismo valor para el diagnóstico
autosómicos y que tienen baja frecuencia, se ha podi- de una trisomía 14q proximal, que cuando está asocia-
do hacer un análisis de sus manifestaciones fenotípicas do con hipotelorismo, nariz prominente, labios finos y
que, a su vez, ha permitido caracterizar aspectos que boca característica.
les son comunes y cuyo conocimiento puede alertar Las combinaciones de varias malformaciones son
sobre la sospecha de esta etiología genética.
importantes para sospechar aberraciones cromo-
El conocimiento de los elementos clínicos comunes
sómicas específicas, por ejemplo: la trisomía 18, ade-
constituye un instrumento valioso para cualquier médi-
más de un dismorfismo craneofacial con orejas
co especialista y sobre todo para el médico general
faunescas, microrretrognatia, occipucio prominente,
integral en su tarea de interconsulta con el especialista
en genética clínica. pies en mecedora −talón prominente− y marcado re-
Estos criterios pueden ser resumidos como: traso del crecimiento, pueden estar presentes las mal-
− Anormalidades anatómicas que varían de acuerdo formaciones siguientes: fístula traqueoesofágica, aplasia
con el cromosoma involucrado y la magnitud del seg- radial, cardiopatías y mal rotación intestinal.
mento delecionado o duplicado, que involucran a
genes comprometidos en las regularidades del de-
sarrollo. Pueden tratarse de defectos congénitos se-
Defectos congénitos de etiología
veros o de defectos menores o signos dismórficos monogénica
distintivos de cráneo, cara, manos, pies y genitales
−regiones acrales del cuerpo−, que en general son Existe un número importante de síndromes
una consecuencia de crecimientos desproporciona- monogénicos en los que se aprecian defectos congéni-
dos de ellas en etapas embrionarias del desarrollo. tos. Algunos de ellos sorprenden a los padres porque
− Anormalidades del crecimiento y del desarrollo que son la expresión de mutaciones génicas de novo. En
pueden estar presentes al nacimiento o que comien- otros casos son interpretados como un defecto común
zan a observarse en etapas posnatales. de la familia, sobre todo cuando se trata de defectos
que no comprometen severamente las funciones del produce, en esa gónada primitiva, la diferenciación de
individuo, como ocurre con algunos tipos de poli- un testículo, mientras que en ausencia del cromosoma
dactilias. Y se desarrolla un ovario.
En general, las malformaciones congénitas con es- Este testículo fetal produce testosterona y su ac-
tas características etiológicas son la expresión de mu- ción induce la formación embrionaria de vasos defe-
taciones de genes involucrados en el desarrollo rentes, vesículas seminíferas y próstata, a partir de los
embrionario. conductos de Wolf. Al propio tiempo, en las células de
La mayoría de las mutaciones génicas con heren- este testículo recién diferenciado se activa un gen que
cias mendelianas, se expresan a niveles moleculares y codifica una proteína, la cual suprime la diferenciación
afectan la estructura de proteínas con una gran diver- del conducto de Müller, que en embriones 46, XX for-
sidad de funciones, como ocurre en aquellas involu- maría las estructuras correspondientes a las trompas
cradas en mecanismos metabólicos de diversos tipos, de Falopio, el útero y tercio superior de la vagina. Los
en la estructura de tejidos específicos o, incluso, en el genitales externos tienen diferente cronograma y di-
citoesqueleto de células especializadas, en los meca- ferenciación. Hasta la semana 12 son indiferenciados,
nismos de transporte de sustancias o en mecanismos y su completa formación aparece sobre las semanas
de comunicaciones intercelulares. 15 o 16 de la gestación. En presencia de la hormona
Pocos errores innatos del metabolismo presentan testosterona, segregada por el testículo fetal, y en es-
defectos congénitos característicos al nacimiento, un pecial la dihidrotestosterona −que se produce a partir
ejemplo de ellos es el síndrome Smith-Lemli-Opitz, que de la testosterona por la acción de una enzima denomi-
se tipifica, además, por recién nacidos moderadamen- nada 5 alfa reductasa−, hace diana en las células del
te pequeños al nacimiento y por malformaciones como seno urogenital conduciendo a esta estructura embrio-
microcefalia, frente estrecha, ventanas nasales en naria hacia la completa diferenciación de los genitales
anteversión, encías gruesas, micrognatia, sindactilia externos masculinos. Cuando el embrión tiene un
entre los dedos 2do. y 3ro. de los pies, defectos con- cariotipo 46, XX se desarrollan los genitales externos
génitos de genitales, más evidentes en los varones femeninos en ausencia de dihidrotestosterona, −que
− hipospadia, micropene, hipoplasia de escroto−, pala- normalmente no se encuentra presente o por lo menos,
dar hendido, cardiopatías congénitas, entre los más freno en concentraciones que hagan diana en los recep-
cuentes. Este síndrome es de herencia autosómica tores de andrógenos presentes en estas estructuras
recesiva y se debe a defectos de la biosíntesis del indiferenciadas fetales.
colesterol, por lo que durante el desarrollo embrio- Aunque se conocen numerosos síndromes genéticos
nario hay poco colesterol y concentraciones eleva- que se acompañan de malformaciones congénitas de
das del precursor 7'dihidro-colesterol. genitales, existe una serie de anomalías que responden
a defectos genéticos relacionados con mutaciones en
genes involucrados en este proceso jerárquico del de-
Anormalidades del desarrollo sexual sarrollo de los genitales internos y externos. Algunos
de ellos se relacionan a continuación:
Para abordar los aspectos clínicos que caracterizan − Sexo masculino con cariotipo 46, XX, por inserción
las anormalidades del desarrollo sexual, y en especial en uno de los cromosmas X del gen SRY.
a los defectos congénitos de genitales externos, es ne- − Sexo femenino con cariotipo 46, XY, por deleción o
cesario hacer algunos apuntes relacionados con la di- mutaciones que impiden la acción del gen SRY.
ferenciación sexual en el humano. − Defectos del gen que codifica la proteína del recep-
En primer término, se debe recordar que el desa- tor de andrógenos −síndrome del testículo femi-
nizante.
rrollo de los genitales ocurre a partir de estadios indi-
− Mutaciones del gen que produce la proteína que
ferenciados de las gónadas, los conductos mesonéfricos
inhibe los conductos de Müller.
y paramesonéfricos. Al final de la 6ta. semana de ges- − Defectos de la biosíntesis de los andrógenos. Ejem-
tación en las gónadas indiferenciadas se distinguen dos plos son la deficiencia enzimática de 5 alfa reductasa,
regiones: una parte interna, médula, y una parte exter- y de 21-hidroxilasa.
na, corteza. Cuando este ser humano en desarrollo
tiene una constitución cromosómica 46, XY los genes Por la importancia que tiene el conocimiento de la
involucrados localizados en Yp, son el factor determi- deficiencia de 21-hidroxilasa aquí se referirá de modo
nante del sexo TDF y en especial, el gen SRY que especial a la hiperplasia adrenal congénita.
Esta entidad que se denomina también síndrome Ambas formas presentan diversos grados de
adrenogenital, se produce por una anormalidad de re- virilización en el sexo femenino y esto se debe a la
troalimentación de centros superiores del SNC libe- existencia de formación anormal de dihidrotestosterona,
radores de la hormona adrenocorticotrópica (CRH) que que provoca la virilización de genitales externos
activan la producción de hormona adrenocorticotró- cromosómicamente femeninos, por el incremento anor-
pica (ACTH) en la pituitaria anterior y que a su vez mal de andrógenos. En el caso del sexo masculino el
activa, en la corteza adrenal, la producción de cortisol. aumento de dihidrotestosterona no causa una virilización
Este mecanismo hormonal tiene un control de re- mayor que la que se espera, por lo que el examen de
troalimentación a partir de la regulación de la vía de genitales externos no ofrece al nacimiento posibilida-
síntesis de cortisol. El cortisol se produce a partir del des de detección o sospecha de esta enfermedad
colesterol que, simultáneamente, produce la aldoste- genética −herencia influida por el sexo.
rona y los andrógenos −testosterona−. Esta es una vía Ambas formas provocan pubertad precoz por la de-
compleja en la que intervienen varias enzimas. Una de ficiencia de cortisol y, en consecuencia, el aumento
compensatorio de CRH y ACTH, con la presencia muy
estas enzimas es la 21-hidroxilasa (CYP21) que inter-
temprana de desarrollo de caracteres sexuales secun-
viene, por la vía de formación de la aldosterona, en el
darios; también se observa crecimiento rápido en los
paso de progesterona a deoxicorticosterona y, por la
primeros años de vida con incremento de la edad ósea,
vía de formación del cortisol, en el paso de 17-OH-
sin embargo, el adulto presenta baja talla.
progesterona a 11-deoxicortisol. Cuando existe una
La forma perdedora de sal conduce a crisis que
anormalidad del gen que codifica la 21-hidroxilasa, teó-
amenaza la vida por pérdida de cloruros, y las mani-
ricamente ambas vías −formación de aldosterona y for- festaciones severas en el recién nacido se relacionan
mación de cortisol −pueden estar alteradas, y se con deficiencia de aldosterona, pero mientras que la
produce un aumento tanto de prednolona como de 17- presencia de genitales ambiguos en las niñas señalan
OH-progesterona. El aumento de concentración de una alerta clínica hacia el diagnóstico de esta entidad
esta última sustancia busca salida hacia la vía de for- genética, en los varones sin anomalías de genitales
mación de andrógenos, lo que causa un incremento de externos puede perderse tiempo pensando en otras
testosterona y de dihidrotestosterona que con la re- condiciones que provocan pérdida de sales.
gulación normal del proceso endocrino no ocurre du- El diagnóstico tan temprano como sea posible, per-
rante el desarrollo embriofetal. mite variar el cuadro de la enfermedad al regular el
El gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa se en- metabolismo endocrino con tratamiento sustitutivo con
cuentra localizado dentro de los genes del complejo de cortisol −hidrocortisona.
histocompatibilidad mayor, situado entre los loci del sis- La farmacoterapia temprana evita también la ac-
tema HLA, en los brazos cortos del cromosoma 6. El ción de concentraciones inusuales de testosterona en
gen CYP21 tiene 10 exones, y las mutaciones más el SNC de las niñas afectadas, lo que puede repercutir
frecuentes son deleciones, duplicaciones y mutacio- en la orientación psicosexual que aparece más tarde
nes puntuales. La caracterización de estas mutacio- durante la vida.
nes es posible por análisis de Southern blot. El pesquisaje neonatal de este error innato del me-
tabolismo ofrece el diagnóstico precoz en ambos sexos
y permite una atención y seguimiento familiar adecua-
Deficiencia clásica de 21-hidroxilasa dos, sobre todo antes de que se asigne el sexo a niñas
con genitales virilizados. Es fundamental la inclusión
Es de herencia autosómica recesiva influida por el de un psicólogo en el equipo de especialistas invo-
sexo; aparece con una frecuencia de 1 en 5 000. lucrados en el seguimiento de estos pacientes en la
Se caracteriza por presentar dos formas: atención primaria de salud
1. Forma perdedora de sal, aparece en tres cuartos
de los casos.
2. Forma no perdedora de sal, aparece en un cuarto Defectos congénitos de herencia
de los casos. multifactorial
Esta heterogeneidad clínica está en corresponden- Hay poligenes que actúan en la morfogénesis y en
cia con heterogeneidad genética alélica. casos de mutaciones de algunos de ellos. El genotipo
puede tener determinada predisposición genética que La cantidad de procesos moleculares y celulares,
lo hace más susceptible a defectos ambientales mater- su organización y regulación temporal puede verse al-
nos prenatales, que podrían ser de tipo nutricional como terada por la acción de agentes extraños con posibili-
se conoce en los defectos de cierre del tubo neural y dad de provocar reacciones celulares fuera de las
las deficiencias de ácido fólico antes de la gestación y esperadas en la jerarquización genética del desarrollo
durante esta. En estos casos la expresión consiste en o gradientes de sustancias capaces de modificar la ac-
defectos congénitos aislados con gradaciones varia- ción específica de morfógenos y, como consecuencia,
bles en cuanto a gravedad estética, funcional o ambas. causar defectos de diferentes grados de severidad en
Ejemplos de estos defectos son las malformaciones el desarrollo embrionario, aun cuando la estructura y
del tubo neural como encefaloceles, meningoceles, función del genoma recién formado se encuentre po-
acráneos, y defectos de la cara como labio leporino tencialmente competente como para lograr que la es-
con paladar hendido o no. tructura molecular, función bioquímica, anatómica y
La probabilidad de recurrencia se basa en análisis fisiológica se exprese como un recién nacido sano.
empírico y específico para cada defecto y para cada Estas sustancias o agentes extraños, pueden tener
población, a diferencia del análisis que se puede hacer diferentes acciones y cuando actúan en el período com-
cuando se trata de la segregación de mutaciones sim- prendido entre la fecundación y la 2da. semana −pre-
ples como ocurre en las herencias mendelianas. implantación− de la gestación, pueden ocurrir dos
En ocasiones aparecen, en una familia, varios indi- opciones: eliminación del cigoto incluso antes de que la
viduos con similares defectos −agregación familiar− sin mujer advierta su embarazo, o un grado de afectación
que puedan determinarse criterios para definir una he- celular tal que conlleve a la pérdida de células que co-
rencia mendeliana. mienzan a producirse a partir de los primeros períodos
Esto se debe a que en familias específicas, cuando posfecundación −segmentación−, en este caso, pudie-
la herencia es elevada, hay mayor probabilidad de que ra no tener lugar ningún efecto. En este período la pér-
varios miembros de esta tengan genotipos más pareci- dida de algunas células no tiene implicaciones en el
dos y sean más susceptibles a las variaciones del am- futuro desarrollo embriofetal ya que aún no hay una
biente. La generalidad de los defectos congénitos con diferenciación celular que comprometa el destino de
este tipo de herencia multifactorial presentan grada- las células.
ciones de severidad en cada uno de ellos que, supues- Entre la 3ra. y 8va. semanas del desarrollo, que para
tamente están en correspondencia con el genotipo, de algunos órganos se extiende hasta la semana 12, es
modo tal que los más severos, por ejemplo, labio lepo- que se completa la morfogénesis. La acción de agen-
rino doble con paladar hendido, tienen un genotipo más tes extraños o sustancias en este período de la gesta-
comprometido que los que presentan un simple labio ción puede interferir con los fenómenos celulares de
hendido unilateral. Los padres de personas con estos proliferación, crecimiento, migración o apoptosis, y
defectos, en consecuencia, tendrán mayor probabili- modificar de forma sustancial los procesos de induc-
dad de tener otros hijos afectados mientras más seve- ción y diferenciación. Las anormalidades serán defec-
ro es el defecto en estudio. tos congénitos mayores y menores que pueden generar
secuencias tan severas que se expresan en malforma-
Causa ambiental de defectos congénitos ciones múltiples.
Algunos agentes solo afectan el período de madu-
El desarrollo embriofetal consiste en un complejo ración fetal y provocan alteraciones funcionales, en
proceso de diferenciaciones moleculares y celulares cambio, otros interfieren únicamente con los mecanis-
que se inicia con la fecundación del óvulo por el esper- mos de nutrición determinando en modo aparente de-
matozoide. fectos del crecimiento.
Cada momento del desarrollo embriofetal presenta En períodos de la semana 12 al final de la gestación,
células que potencialmente pueden ser diana de agen- estos agentes o sustancias extrañas pueden hacer dia-
tes externos. Estos agentes que interfieren en el desa- na en tejidos que se encuentran madurando, pero ya
rrollo embriofetal tendrán diversas expresiones en no se observan defectos congénitos mayores, sino más
correspondencia con su origen, el momento del desa- bien crecimientos desproporcionados de partes fetales
rrollo en el cual hacen su aparición, la dosis, el tiempo y, en consecuencia, se pueden observar signos dis-
que dure su presencia y la susceptibilidad genética al mórficos o defectos menores; sin embargo, algunos
efecto del agente. órganos y en especial el SNC, pueden sufrir daños de
índole funcional, y aun cuando al nacimiento no se apre- Biológicos. Son agentes infecciosos que afectan al
cien alteraciones, estas pueden ponerse de manifiesto embrión en el útero, provocan inflamación de tejidos
en otros momentos del neurodesarrollo posnatal. en diferentes grados de desarrollo y causan, en mu-
También pueden afectar en sentido general, o como chas ocasiones, muerte celular no programada. La
única consecuencia, el funcionamiento placentario y patogénesis de la mayoría de sus efectos, si no todos,
como resultado se puede producir un crecimiento inse debe a disrupción de los tejidos en formación, o ya
trauterino retardado. formados, en el momento de su aparición.
Cuando estas sustancias provocan anormalidades Los efectos de estos agentes son muy similares:
en la formación de órganos y sistemas, reciben el nom- microcefalia, calcificaciones cerebrales, convulsiones,
bre de teratógenos. Prácticamente todos los agentes déficit auditivo y visual −diversos grados de afectación
teratógenos producen los tres tipos de expresiones, inocular− prematuridad, crecimiento intrauterino retar-
cluyendo el retraso del crecimiento intrauterino. dado, etc. Los agentes pueden ser: virus como el
Lo hasta aquí expuesto, explica el por qué manifes- citomegalovirus, el herpes virus, varicela zóster, rubéola,
taciones como: la infertilidad o los abortos espontá- algunos tipos de bacterias, espiroquetas −sífilis−, y
neos, los defectos de morfogénesis, las deficiencias protozoos como el Toxoplasma gondii.
del crecimiento prenatal, las alteraciones funcionales Químicos. Los agentes químicos son un grupo im-
del SNC e incluso la muerte fetal, se utilizan como portante de sustancias con efecto teratogénico, pero
indicadores generales de teratogenicidad. para su análisis pueden agruparse en tres clases:
El efecto de un agente que tiene acciones desfavo- 1. Químicos ambientales. Se destacan aquellos que
rables como teratógeno, se expresa en un amplio es- contaminan el ambiente, como los componentes
pectro en correspondencia con: mercuriales, pesticidas.
− La dosis del agente y el tiempo de exposición a este. 2. Drogas. Consumo de alcohol, tabaco y otras dro-
− Las semanas de gestación en el momento de la ex- gas como la cocaína, marihuana, opiáceos y fár-
posición. macos comunes, no prescriptos, tales como los
− La susceptibilidad de la madre y del producto al salicilatos, la talidomida, etc.
agente debido a variaciones genéticas y metabólicas. 3. Drogas prescriptas. Agentes anticancerígenos,
− La interacción con otros factores ambientales. anticoagulantes, antibióticos aminoglucósidos −es-
treptomicina, gentamicina−, anticonvulsivos como
Muchas veces, desde el punto de vista práctico, se trimetadiona, fenoteína, barbitúricos, entre los más
hace difícil diferenciar entre el efecto de un agente importantes, el ácido retinoíco, y otros muchos.
teratógeno y una mutación genética −fenocopia−. El
interrogatorio es fundamental en el orden diagnóstico. Los agentes químicos interfieren la acción de pro-
Teniendo en cuenta el origen de un agente teratógeno, cesos moleculares e impiden el desarrollo de los me-
estos se clasifican en agentes exógenos que llegan a canismos celulares ya explicados.
la madre en su relación con el ambiente externo y lue- Físicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo
go al feto cuando cruzan la barrera placentaria, y en más conocido. Los estudios realizados al exponer ani-
endógenos, atendiendo al funcionamiento anormal de males a altas dosis de radiaciones −superiores a 25
las condiciones endocrinometabólicas maternas y que rads− han sugerido que solamente dosis de energía tan
afectan concentraciones de metabolitos específicos que altas como 200 rads tienen la capacidad de provocar
llegan al feto en concentraciones inusuales a través de crecimiento intrauterino retardado, daños del SNC in-
la función placentaria, y que, como en el caso de los
cluyendo microcefalia, y defectos oculares. El período
agentes de origen exógeno, pueden interferir en el pro-
de mayor sensibilidad está alrededor de la 2da. y 5ta.
ceso de embriofetogénesis.
semanas después de la concepción. Los altos niveles
de radiaciones se presentan en tratamientos específi-
Agentes teratógenos exógenos cos, no así para exámenes radiológicos incluso del tipo
de las pielografias renales. Sin embargo, todo tipo de
Los agentes teratógenos con estas características estudio que implique radiaciones debe evitarse duran-
se clasifican según su naturaleza en tres tipos: te el embarazo, o al menos analizarse riesgo contra
1. Biológicos. beneficio. Además, las radiaciones ionizantes, además
2. Químicos. del riesgo como factor teratógeno, tienen riesgos como
3. Físicos. agentes mutagénicos y cancerígenos.
Las dosis de radiaciones recibidas por concepto de teratógeno en cuestión. A continuación se ilustra con
estudios radiológicos de rutina, incluso en abdomen, no un ejemplo.
exceden de 0,5 a 2 rads y no ofrecen riesgos, aunque Hay sorderas en el humano que son el resultado de
sí producen gran alarma en las mujeres embarazadas. la interacción de factores genéticos y ambientales. Los
Otro agente físico que puede tener acción como factores genéticos pueden deberse a la expresión de
teratógeno es el calor. Las altas temperaturas afectan simples mutaciones y estas, a su vez, afectar tanto al
el desarrollo del SNC tales como defectos de migra- genoma nuclear como al mitocondrial. Existe un tipo
ción y de cierre del tubo neural. Los baños de sauna, de sordera en la que se ha encontrado una mutación
los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que en el genoma mitocondrial de tipo homoplásmico
exponerse a altas temperaturas muchas horas al día o (A1555G). Las personas que solo tienen esta muta-
incluso eventos febriles severos −temperaturas supe- ción no presentan sordera, pero sí una predisposición a
riores a 1,5 ° por encima de la temperatura habitual− padecerla por la acción ototóxica de aminoglucósidos.
son factores de riesgo. Una mujer embarazada que presente esta mutación
Dentro de los agentes físicos podrían incluirse el tendrá afectado todo el genoma mitocondrial, y en con-
efecto de fuerzas mecánicas capaces de afectar el secuencia, transmite la mutación al 100 % de sus hijos,
proceso de desarrollo embriofetal por descompensación como corresponde a este tipo de herencia y por su-
de los mecanismos biológicos creados como protec- puesto, tanto ella como su feto serán susceptibles a la
ción al producto, por ejemplo, compresiones por mal- acción ototóxica de antibióticos con estas característi-
cas. En el árbol genealógico es posible detectar a va-
formaciones del útero y fibromas, que pueden dañar
rios individuos de forma aparentemente aislada con
directamente partes fetales y provocar una deformi-
sordera, y en estos casos es necesario realizar un aná-
dad o comprometer el flujo sanguíneo placentario o
lisis de posible segregación en correspondencia con
afectar el desarrollo de vasos sanguíneos transito-
una herencia mitocondrial.
rios en la organogénesis u ocasionar alteraciones en el
flujo sanguíneo de una parte fetal, lo que provoca anor-
malidades asimétricas del desarrollo. Condiciones endocrinometabólicas
Los teratógenos caracterizados como tales, cuando maternas anormales
actúan en el 1er. trimestre de la gestación, ocasionan
defectos múltiples bien delineados y que permiten ser El ejemplo más ilustrativo, aunque no el único, es la
reconocidos por su expresión física desde el punto de diabetes insulinodependiente, que es causa de pérdida
vista médico, ejemplo de ellos son síndromes como el de embarazos o de frecuencia elevada de defectos
fetal por rubéola, fetal por CMV, fetal por alcohol, por congénitos debidos muchos de ellos a anormalidades
hipertermia, etc., de modo tal que cuando en el examen en la angiogénesis relacionadas con fenómenos de
físico de un paciente se sospecha uno de estos estrés oxidativo y que involucran, con frecuencia, las
síndromes, se debe insistir en el interrogatorio a la madre extremidades. También la diabetes materna determina
en eventos ocurridos en etapas prenatales, incluso en anormalidades en el crecimiento y desarrollo fetal, tanto
el caso de sospecha de infecciones ocurridas en otros deficiencia, como sobrecrecimiento, este último, cuan-
hijos que atendió directamente en ese período o la in- do menos, causa el riesgo de defectos congénitos por
gestión de sustancias químicas aun en pequeñas dosis, deformidades, debido a un crecimiento fetal mayor a
como es el caso del alcohol. las posibilidades de adaptación del útero.
Otro ejemplo lo constituyen defectos metabólicos
maternos como la fenilcetonuria. Se trata de madres
Susceptibilidad genética al efecto que fueron tratadas en su infancia con dietas carentes
de teratógenos de fenilalanina. Como ellas siempre presentan niveles
plasmáticos muy altos de fenilalanina, estas concentra-
No todas las gestantes expuestas al mismo terató- ciones tan altas pasan la barrera placentaria y actúan
geno en el mismo período del embarazo y a igual dosis, como agentes teratógenos. El efecto es un desarrollo
tienen hijos con iguales consecuencias y esto se debe anormal del SNC evidenciado por microcefalia y re-
a la predisposición genética, tanto materna como del traso mental.
propio feto. Cada uno de ellos tiene un umbral diferen- Se puede concluir que ante un defecto congénito
te de susceptibilidad o resistencia a la acción del mayor o menor, este debe ser objeto de investigación
que permita determinar su origen, no solo para definir Esta clasificación facilita estudios con fines de análi-
el pronóstico y un tratamiento específico, sino para sis etiológico y también para comparar la situación
establecer estrategias preventivas preconcepcionales epidemiológica de este indicador en diferentes regio-
(ver más adelante, Prevención de enfermedades nes de un país y entre diferentes países.
genéticas y defectos congénitos). La causa del RM puede atribuirse tanto a factores
genéticos como ambientales. A su vez estas difieren
considerablemente, en función de la severidad del CI.
Detección de riesgo genético Cuando el CI es inferior a 50, las causas genéticas
en individuos y familias o ambientales son demostrables en casi el 90 % de los
casos, no así cuando el CI se encuentra entre 50 y 70.
con retraso mental Se debe tener en cuenta que:
− Los factores genéticos son siempre de origen pre-
Concepto natal; los factores ambientales pueden estar presen-
tes tanto en etapas prenatales, como perinatales y
El retraso mental (RM) es el nivel de función inte-
posnatales.
lectual inferior a dos desviaciones estándar con refe-
− Cuando los factores ambientales actúan en etapas
rencia a la media de los valores obtenidos a partir de
muy tempranas del desarrollo embrionario −prena-
la aplicación de los denominados test para medir inte-
tal−, los defectos congénitos resultan verdaderas
ligencia y por limitaciones en la habilidad de funciones
fenocopias, de defectos genéticos −simulan síndro-
en áreas de la vida diaria, tales como la comunicación,
mes genéticos.
el autovalidismo y responder por sí mismo a activida-
des sociales y escolares entre otras.
De acuerdo con factores causales genéticos o am-
El RM es a veces referido como una discapacidad
bientales y las posibilidades reales de conocer sus cau-
cognitiva o intelectual.
sas, el RM puede clasificarse como:
Con frecuencia las personas con esta afección pue-
− Prenatal.
den tener otras discapacidades como:
− Perinatal.
− Parálisis cerebral.
− Posnatal.
− Epilepsia.
− Inclasificable.
− Ceguera o baja visón,
− Psicosis.
− Pérdida auditiva.
− Déficit de atención e hiperactividad.
La clasificación prenatal se propone cuando el RM
Estas asociaciones son más frecuentes en pacien- se acompaña de uno o más defectos congénitos o de
tes con formas más severas de RM. más de tres defectos congénitos menores o signos
dismórficos bien definidos, y en especial aquellos que
tienen menos modificaciones con la edad.
Clasificación Otros indicadores de factores prenatales en la cau-
sa del RM son:
De acuerdo con la Clasificación Internacional de − Bajo peso para la edad gestacional.
Enfermedades en su novena edición con modificacio- − Antecedentes maternos de agentes biológicos, físi-
nes clínicas (ICD-9-CM) se define la severidad del cos o químicos de conocido efecto teratogénico.
RM en las categorías siguientes: − Enfermedades maternas conocidas −endocrinome-
− Ligero: coeficiente de inteligencia (CI) de 50-70. tabólicas, hipertensión arterial u otras que puedan
− Moderado: CI 35-49. repercutir en la salud fetal.
− Severo: CI de 20-34. − Antecedentes familiares de consanguinidad.
− Profundo: menos de 20. − Familiares de primer grado con RM.
− Evidencias de herencia ligada al cromosoma X.
La OMS clasifica dos grupos de RM:
1. Severo: CI inferior a 50 (RMS), comprende RM Se clasifican como factores perinatales, cuando
moderado, severo y profundo. en ausencia de las manifestaciones o antecedentes
2. Ligero: CI entre 50 y 70 (RML). anteriores, existan evidencias de asfixia, hipoxia,
hematomas cefálicos, traumas u otros fenómenos re- permitido reconocer como la causa genética más fre-
lacionados con el parto y hasta los 7 primeros días de cuente de esta afección, a la trisomía 21 o síndrome
la vida. Down.
Los factores posnatales se definen en ausencia El síndrome Down, por su alta frecuencia, es bien
de los antecedentes anteriores y existencia de eviden- conocido, aun por personas no expertas en el diagnós-
cias de fenómenos ambientales que dejarán secuelas tico de síndromes genéticos. Este fácil reconocimien-
en el funcionamiento del SNC. to del síndrome tiene la desventaja de ser utilizado de
Cuando en ausencia de todos los posibles facto- forma imprudente por personal no preparado para dar
res causales anteriores no existan evidencias etio- a conocer este tipo de noticia a los padres, y en espe-
lógicas de RM no se cuente con elementos clínicos o cial a las madres, al momento del nacimiento o a po-
técnicos que permitan identificar causa genética o am- cas horas de haber ocurrido este. También causa gran
biental, entonces se define como RM inclasificable. ansiedad el mal diagnóstico del síndrome Down en el
Se clasifican como RM por psicosis al autismo in- recién nacido. Esto puede repercutir desfavorablemen-
fantil primario con RM u otras psicosis asociadas con te en la atención neonatal materna y tener consecuen-
RM con diagnóstico especializado del psiquiatra, y que cias irreversibles en el proceso de aceptación futura
no forman parte de síndromes ni están relacionados del niño.
con la presencia de malformaciones. Muchas veces se da un valor inadecuado a ciertos
signos dismórficos presentes en el recién nacido. La
evaluación de un dismorfismo determinado o de varios
Causa genética del retraso mental
signos dismórficos en un recién nacido deben reeva-
luarse, por lo menos, después del primer mes de naci-
Aberraciones cromosómicas
do, lo que se debe dejar al genetista clínico. En la tabla
La primera evidencia genética del RM fue delinea- 40.1 aparecen los 10 criterios conocidos como signos
da por Landon Down (1876) al describir 62 casos que de Hall. Estos se deben evaluar cuidadosamente en el
definió como mongolismo. En 1959, con los avances recién nacido, para determinar la presencia de síndro-
técnicos citogenéticos de la época, Lejeune describe me Down o no.
la presencia de un cromosoma 21 extra en personas La presencia de seis de estas manifestaciones o
con este tipo de RM. más, puede ser un indicador de valor diagnóstico,
Como para los defectos congénitos, el descubrimien- sobre todo si entre ellas se encuentran las de mayor
to y la aplicación de las técnicas de bandas permitió el frecuencia.
reconocimiento longitudinal de los cromosomas y la
posibilidad del diagnóstico de nuevos síndromes por de- Tabla 40.1
fectos cromosómicos autonómicos y sexuales que apor-
tan nuevos enfoques a la fisiopatología del RM. Signos de Hall
Los avances actuales en la citogenética molecular,
por otra parte, permiten identificar pequeños defectos Perfil facial plano (90 %)
Desviación hacia palpebrales (mongoloide) (80 %)
submicroscópicos de cromosomas autosómicos, que Anormalidades del pabellón auricular (60 %)
se correlacionan con la presencia de RM en pacientes Pliegue de flexión palmar único (surco simiano) (45 %)
con cariotipos de rutina normales. Ahora se conoce Un solo pliegue de flexión del quinto dedo o clinodactilia (60 %)
Exceso de piel en nuca (80 %)
que las aneuploidías del cromosoma X presentan
gradaciones de RM que se relacionan con el número Manifestaciones neurológicas
de cromosomas X. Individuos con cariotipos 48, XXXX,
Hipotonía generalizada (80 %)
48, XXXY o pentaploidías del X y el síndrome Fraccaro Ausencia o pobre reflejo de Moro (85 %)
(49, XXXXY) presentan RM severo, mientras que
otros con cariotipos 45,X, 47,XXX, 47,XXY o 47,XYY Manifestaciones articulares
tienen gradaciones del coeficiente intelectual que van Hiperlaxitud de articulaciones (80 %)
desde normales, trastornos del aprendizaje, hasta ni- Displasia de caderas (60 %)
veles ligeros de RM. Estudios epidemiológicos han
Retraso mental de causa genética que está involucrado un triplete denominado CGG cuyo
gen normal presenta un número de repeticiones que
monogénica
van desde 6 hasta 52 y que se encuentra localizado en
La gran cantidad de genes involucrados en el de- el cromosoma X en la región q27.3.
sarrollo y funciones del SNC del humano y la exten- En el año 1991 se descubrió esta mutación y el gen
sión del tiempo de formación, tanto de su desarrollo de este síndrome al que se le denomina FMR 1.
embrionario como de la maduración de células alta- La caracterización de la mutación dinámica del gen
mente diferenciadas que lo componen, explican la gran FMR1 es la siguiente:
heterogeneidad de las enfermedades genéticas y de- − Alelo normal: (CGG)n= 6-52.
fectos congénitos de origen conocido y de agentes am- − Premutación: (CGG)n= 43-200. «Zona gris»: repe-
bientales que pueden hacer diana en algunos de estos ticiones rango (n) de 35-55, que ha de tenerse en
procesos que caracterizan a este vulnerable e impor- cuenta cuando aparece en familias, en las que ya
tante sistema. hay uno o más varones afectados.
Muchas de estas entidades constituyen síndromes − Mutación completa (n>200-1 000 o más). La pre-
complejos, también heterogéneos, algunos bien deli- sencia de RM está relacionada con la ausencia de
neados y otros en proceso de investigaciones. la proteína que codifica el gen FRM 1.
Síndrome frágil X. En el año 1943 se describe un
síndrome que hoy se conoce como la segunda causa La herencia es recesiva ligada al cromosoma X,
genética y la primera causa hereditaria de RM. Este pero a diferencia de otras mutaciones recesivas liga-
síndrome, con una herencia recesiva ligada al cromo- das al X, los hombres que presentan premutaciones no
soma X, se caracteriza por presentar un marcador se encuentran afectados y transmiten el estado de
citogenético en la región 27.3 de los brazos largos del premutación al 100 % de sus hijas, quienes a su vez
cromosoma X y por tal motivo, denominado como un tendrán diferentes riesgos en correspondencia con el
sitio frágil, de ahí su nombre actual de síndrome frágil número de repeticiones como se exponen en la tabla
X o síndrome del X frágil. 40.2.
Hasta el año 1991, era requisito diagnóstico la pre- Los individuos con el síndrome frágil X presentan
sencia de este marcador cromosómico, por lo que, en características dismórficas pobres al nacimiento. Ge-
los pesquisajes citogenéticos se incorporaron las técni- neralmente se trata de neonatos de buen peso, talla y
cas para su identificación, y se logró diagnosticar el circunferencia cefálica entre 35 y 36 cm. El primer
síndrome frágil X en grupos de varones clasificados síntoma está relacionado con cierto retraso del neuro-
hasta ese momento como RM prenatales inespecíficos desarrollo que va en incremento con la edad y a los 2 o
o en el grupo de inclasificables. 3 años se hace evidente el retraso del desarrollo del
Este es un suceso científico que abrió nuevos cono- lenguaje que se acompaña de cierta conducta que re-
cimientos genéticos importantes y con él aparece el cuerda al autismo, hiperactividad, ansiedad, conducta
concepto de mutaciones dinámicas. En este caso agresiva, timidez, rechazo a las relaciones sociales,
del síndrome frágil X, se trata de una mutación en la ecolalia. También pueden presentarse dismorfismo
Tabla 40.2
Repeticiones del triplete Riesgo de amplificación de las repeticiones en las gametogénsis
CGG en mujeres Solo en familiares portadores del síndrome, en quienes se pueden identificar como portadoras de
«Zona gris» 35-55 premutación de bajo número de repeticiones, pero con riesgo de incrementarse en las gametogénesis
y tener hijos portadores de premutaciones de mayor riesgo genético
50-59 Riesgo incrementado de premutaciones y bajo riesgo de tener hijos varones afectados por RM
60-69 20 % riesgo de producir gametos con cromosoma X con la mutación completa
70-79 75 % riesgo de producir en los gametos mutación completa
80-89 80 % riesgo de producir en los gametos mutación completa
Más de 90 100 % riesgo de producir en los gametos mutación completa, y por tanto, riesgo del 50 % de tener
hijos varones con el síndrome
como cara alargada, mentón prominente, paladar oji- eminentemente clínico, y la presencia de manchas café
val hiperlaxitud de articulaciones, piel suave y atercio- con leche e hipocrómicas en la piel de personas que,
pelada, anormalidades esqueléticas propias de los además, presentan epilepsia, RM o trastornos del apren-
defectos del tejido conectivo que presentan: pies pla- dizaje, constituyen evidencias que se deben considerar
nos, pectus excavatum o carinatum. Ya en la puber- en la impresión clínica de estos diagnósticos.
tad, el RM se perfila mejor y se añade al dismorfismo Algunas consideraciones clínicas y genéticas de
craneofacial que lo caracteriza, la presencia de testí- la NF1 y de la ET. Las neurofibromatosis, en textos
culos muy grandes o macroorquidismo. antiguos fueron descritas como grupos diferentes se-
Otros hallazgos son: gún clasificación basada en las manifestaciones clíni-
− Cardiovascular (ECO): prolapso de la válvula mitral cas y las características familiares. A partir de los
(55 %). conocimientos sobre los genes cuyas mutaciones las
− Disfunción endocrina −fenotipo Prader-Willi. originan, se describen dos tipos NF1 y NF2. La prime-
− Disfunción renal e hipertensión. ra presenta manifestaciones multisistémicas como se
− Infecciones auditivas recurrentes. describe más adelante, y la segunda también se cono-
− Epilepsia (22 %). ce como central o acústica y sus manifestaciones clí-
− EEG anormal. nicas son más limitadas y comprometen la audición.
− Neuroimagen −ventriculomegalia, vérmix cerebelar 1. Neurofibromatosis tipo 1. Se conoce también
posterior pequeño. como enfermedad de von Recklinghausen. Tiene
una expresividad muy variable inter e intrafamiliar
La presencia de familias con varones que presen- que se corresponde con las características de la
tan RM con las características expuestas, emparenta- función proteica del gen, que se explica más ade-
dos a partir de mujeres portadoras de premutaciones o lante. El signo diagnóstico más importante por su
de mutaciones completas deben ser estudiadas mole- simple observación es la presencia en cualquier
cularmente para comprobar este diagnóstico. área de la piel, de manchas hiperpigmentadas co-
Todo varón con estas características debe ser eva- lor café con leche. Más de cinco manchas de este
luado por el genetista clínico. tipo de 2 cm de diámetro se considera un criterio
Los errores congénitos del metabolismo también han diagnóstico. Los neurofibromas pueden aparecer
sido causa importante de RM, un ejemplo de ello es la progresivamente y pueden observarse múltiples,
fenilcetonuria (PKU). Esto motiva la realización de haciendo relieve al nivel de la piel, sobre los ner-
pesquisajes metabólicos, tanto neonatales como en vios periféricos detectados a la palpación y dolo-
poblaciones de riesgo, incluidas las instituciones para rosos, o plexiformes que generan grandes defor-
la atención de pacientes con RM. midades. La epilepsia es una manifestación
Una buena historia clínica puede llevar a sospechar neurológica frecuente y el RM suele ser ligero o
la presencia de un defecto metabólico cuya compro- solo observarse trastornos del aprendizaje, en es-
bación y caracterización son imprescindibles, ya que tos casos el RM severo y profundo es menos fre-
este tipo de defecto genético puede tener tratamiento cuente. Al nivel del iris suelen aparecer, después
que mejore la calidad de vida del afectado y porque de los 7 años de edad, pequeños nódulos denomi-
puede generar información dirigida hacia el tratamien- nados de Lisch, que suelen ser útiles cuando hay
to familiar del enfermo y a la prevención de la enferme- dudas en el diagnóstico y que no ofrecen malestar
dad en las familias afectadas, por lo que el médico alguno al paciente afectado.
general integral debe realizar las interconsultas no solo Es una enfermedad autosómica dominante, en la
con el neurólogo, sino también con el genetista clínico. que se reporta un 50 % de nuevas mutaciones, y
Alrededor del 65 % de las enfermedades de causa fue detectada como causa de RM monogénico
genética se acompañan de trastornos neuropsicológi- en todas las regiones de Cuba. El gen está identi-
cos, el más frecuente es el RM. Los defectos neurocu- ficado, cubre una región importante del
táneos tienen especial repercusión, ya que como parte cromosoma 17, en sus brazos largos (17q11.2).
de su fenotipo presenta RM. Son ejemplos las faco- Es un gen grande de 79 exones y codifica una
matosis, término ya poco usado para definir enferme- proteína de 2 810 aminoácidos nombrada neuro-
dades genéticas que comprometen al neuroectodermo, fibromina; esta proteína tiene funciones de supre-
entre estas, la esclerosis tuberosa (ET) y la neurofi- sor tumoral. La presencia de neurofibromas se
bromatosis 1 (NF1). En estos casos, el diagnóstico es debe a la pérdida de heterocigocidad somática de
células del tejido nervioso. Las mutaciones debi- h) Angiomiolipomas.

das a deleciones, inserciones, sustituciones de ba- Otras manifestaciones multisistémicas requieren
ses y mutaciones en sitios de empalme dan lugar exámenes especiales como son: nódulos subepen-
a productos génicos truncados o cuando menos, dimales, tubérculos corticales, quistes renales, carci-
no funcionales. noma renal, riñones poliquísticos, hamartomas de retina,
2. Complejo esclerosis tuberosa (CET). Previa- anormalidades pigmentarias de la retina, rabdomioma
mente conocida como esclerosis tuberosa (ET), cardíaco, linfangiomatosis pulmonar, hamartomas de
el término complejo ha sido añadido por su hígado, entre otras ya menos frecuentes.
carácter multisistémico y la gran variación en la Hay dos loci involucrados en el CET, uno se en-
expresividad de la enfermedad. La prevalencia es cuentra en el cromosoma 9 (9q34) y a ese gen se le
del orden de 1 en 15 000 en el Reino Unido, pero nombra TSC1; el otro se localiza en el cromosoma 16
en Suecia se reporta de 1 en 12 900; a su vez, en (16p13) y se nombra TSC2. La proteína codificada
niños la prevalencia es de 1 en 6 800. En el último por TSC1 es conocida como la hamartina y la codifi-
estudio clínico genético de personas retrasadas cada por el gen TSC2, como la tuberina. Ambas pro-
mentales, realizado en Cuba, el CET estuvo pre- teínas se expresan en las neuronas y normalmente
sente en casi todas las provincias del país (Colec- interactúan una con la otra. El defecto genético, como
tivo de autores, 2003). en la NF1, funciona según el modelo de genes supre-
Aunque por mucho tiempo las características clí- sores tumorales, por la pérdida de heterocigocidad (ver
nicas se limitaban a la triada representada por epi- Retinoblastoma).
lepsia, RM y adenomas sebáceos, ahora se cono- Ambos defectos genéticos presentan una herencia
ce que esta triada solo aparece en el 30 % de los autosómica dominante. Cuando se detectan quistes
casos. En realidad las manifestaciones clínicas renales podría sospecharse el tipo 2, ya que el gen
comprenden una gran cantidad de signos y sínto- TSC2 se encuentra muy cerca del gen PKD1, cuya
mas que, además, difieren en la edad de apari- mutación expresa el riñón poliquístico del adulto. Una
ción. Los síntomas y signos registrables por la ins- deleción de un segmento de esa región del ADN po-
pección y el interrogatorio sobre la historia natural dría explicar la presencia de los quistes y estar en rela-
de la enfermedad son: ción con alguna pérdida de segmentos de ADN en
a) Convulsiones, trastornos del aprendizaje y tras-
ambos genes contiguos.
tornos de conducta.
Las características de este complejo de esclerosis
b) Manchas hipomelanóticas o hipopigmentadas.
tuberosa es un ejemplo de enfermedad genética en la
c) Parcho de «sapa»: se trata de una zona de la
que se presenta una cadena de síntomas y signos clíni-
piel ligeramente elevada, rugosa de color ama-
cos que comienzan en el niño y continúan apareciendo
rillo-carmelita con textura como la corteza de
en el adulto, ello demuestra que en las enfermedades
una naranja y que usualmente se detecta en la
genéticas no hay fronteras entre la atención pediátrica
región dorsal del tronco, en particular en la re-
y la del adulto.
gión toracolumbar. Puede tener desde pocos mi-
límetros hasta 10 cm o más. Casi siempre
aparece después de los 10 años. Retraso mental no sindrómico
d) Angiofibromas faciales: nódulos rojos o rosa-
dos distribuidos de forma simétrica en alas El RM por sí mismo, como síntoma fundamental tam-
nasales, mejillas y pliegues nasolabiales. Apa- bién puede ser originado por mutaciones simples con
recen a partir de los 5 años y en la pubertad. herencia mendeliana, el catálogo Mckusick de enfer-
e) Placa frontal: se trata de una elevación de la medades hereditarias en el hombre, presenta cuatro
piel de color rojo o amarillo que crece y apare- formas de RM con herencia autosómica dominante,
ce desde el nacimiento o antes de los 10 años. seis autosómicas recesivas y ya se describen más de
f) Hoyuelos en el esmalte dental: aparecen en la 200 recesivas ligadas al cromosoma X. Las mutacio-
segunda dentición. nes de genes localizados en el cromosoma X, causan-
g) Fibromas peri o subungueales: se desarrollan tes de RM, explican, en gran medida, la frecuencia
en el adulto. mayor de varones con RM.
Retraso mental de herencia multifactorial del RM. Muchas veces es una consecuencia de la pér-
dida de elementos importantes en la historia prenatal, o
Cuando el RM es una consecuencia de un defecto se debe al desconocimiento de la existencia o no de
congénito del tubo neural, que a su vez se ha identifi- otros individuos afectados en la familia; sin embargo,
cado como una malformación congénita con este tipo además del RM, en el examen físico del afectado exis-
de herencia, se puede identificar como causa del RM ten evidencias de la acción de factores genéticos o
de igual origen; sin embargo, cuando el individuo afec- ambientales por la huella que han dejado y que se re-
tado no tiene un RM como parte de un síndrome, de velan por la presencia de dismorfismos específicos.
una secuencia o multimalformado, y los familiares ¿Cuáles son las diferencias entre el RM denomina-
de primer grado −madre, padre, hermanos o hijos− do inespecífico y el RM inclasificable?
sufren también de RM, se está en presencia de agre- Cuando no hay evidencia de factores causales
gación familiar y, por tanto, de posible causa poligénica. genéticos o ambientales y el individuo no presenta en
En general, los individuos afectados en este núcleo su examen físico dismorfismo que permita identificar
familiar de primer grado tienen diferentes gradaciones la posible presencia prenatal de su RM, entonces, este
de severidad de este defecto cognitivo. También pue- se denomina inclasificable.
de identificarse la presencia de consanguinidad en pa- Un varón con RM inclasificable, sin historia fami-
dres de individuos con RM no sindrómico. Esto se debe liar de parientes con RM, podría tratarse del resultado
al incremento de probabilidad de que ambos padres de un hemicigótico −mutación de novo ligada al cro-
compartan características similares de los poligenes mosoma X−. Al existir un gran número de evidencias
involucrados en la complejidad del desarrollo y poste-
de genes con loci en el cromosoma X cuyas mutacio-
riores funciones del SNC.
nes provocan RM no sindrómico, podría tratarse tam-
bién de un individuo único en una forma de RM
Retraso mental por factores ambientales multifactorial, haber sido la consecuencia de una en-
fermedad materna o la acción de un agente que afec-
prenatales tó prenatalmente el neurodesarrollo en etapas tardías
del 2do. trimestre o durante el 3er. trimestre de la ges-
El desarrollo embrionario y fetal del SNC tiene las
tación. Otras posibilidades de análisis de posibles fac-
características de ser el primero de los sistemas que
tores genéticos que también expliquen el RM
se organiza y el que aún es inmaduro al nacimiento.
Esto lo hace particularmente vulnerable a la acción de inclasificable se salen del contenido de este capítulo.
agentes teratógenos los que ya se han referido como
factores causales de defectos congénitos, entre ellos Problemas que genera
se pueden relacionar:
− Teratógenos biológicos: el desconocimiento etiológico del RM
• Citomegalovirus.
• Toxoplasmosis.
Los factores etiológicos genéticos y ambientales del
− Teratógenos químicos:
RM presentan un gran espectro, lo que dificulta en
• Medicamentos.
extremo identificarlos y detectar aquellos que pudie-
• Drogas −consumo de alcohol durante la gestación.
ran ser objeto de medidas preventivas específicas.
− Teratógenos físicos: El diagnóstico etiológico de un individuo retrasado
• Calor en exceso y mantenido.
mental puede demorar años y en más del 20 % de los
• Radiaciones.
casos no existen medios técnicos capaces de identifi-
− Anormalidades endocrinometabólicas maternas: car las causas que provocan esta discapacidad.
• Diabetes gestacional.
El antecedente familiar de uno o varios individuos
• Fenilcetonuria.
con RM de causa desconocida genera gran ansiedad
• Defectos del tiroides.
en parejas que, con un embarazo que sobrepasa el 1er.
trimestre, se dirigen al genetista clínico en busca del
diagnóstico prenatal por temor a un riesgo desconoci-
Retraso mental prenatal inespecífico do. En esta situación, intentar en breve tiempo, a ve-
ces menos de una semana, un diagnóstico etiológico
Se refiere a la impotencia del personal capacitado causa serios problemas y en la mayoría de los casos
para descubrir la causa genética o ambiental prenatal no hay solución en este término de urgencia.
Más del 50 % de los factores causales del RM son Los factores causales en estos casos son como para
originados prenatalmente, y de ellos alrededor del 80 % el RM, genéticos o ambientales y estos últimos, de
tienen un origen genético específico, a esto se añade el acuerdo con el momento en que interrumpen los
RM inespecífico e inclasificable, que por su posible procesos normales de la visión, se clasifican en pre,
causa genética subyacente, requiere ser investigado peri y posnatales, mientras que las causas genéticas,
antes de que una pareja con este antecedente familiar reiteramos, siempre se consideran como prenatales.
tome una decisión reproductiva, de la cual puedan arre- La delicada estructura del órgano de la visión pro-
pentirse, por desconocimiento del riesgo precon- porciona muchos momentos del desarrollo, que expo-
cepcional. nen a este órgano al efecto de agentes externos, al
El especialista en MGI no debe confiarse sin exa- proporcionar múltiples momentos y procesos celulares
minar al individuo con RM de que la causa de esta como dianas, cuya expresión posterior puede simular
afección sea posnatal, por acción de un agente am- un defecto de origen genético o fenocopia de un am-
biental o por una hipoxia perinatal referida. Muchas plio espectro en cuanto a tipos y severidad clínicos.
veces las personas con RM por factores prenatales Esto dificulta la caracterización genética en pacien-
tienen antecedentes de daños perinatales o posnatales, tes con defectos visuales congénitos que se presentan
lo que indica cierta vulnerabilidad a esta coincidencia. como casos esporádicos en familias extensas. Los
En otros casos, las parejas que poseen un familiar agentes ambientales que actúan después del nacimien-
con RM no asocian su parentesco con una posible en- to, a su vez, se clasifican en perinatales y posnatales
fermedad genética, ya que sus familiares de primer según el momento en que hacen su aparición y, en
grado no padecen esta discapacidad, por ejemplo, un general, no ofrecen dificultades en su clasificación
primo, hijo de la hermana de la madre de la mujer de la mientras no existan otras discapacidades acompañan-
pareja; sin embargo, puede tratarse de un RM ligado al tes u otras manifestaciones clínicas. El ejemplo más
cromosoma X y de ser así, la pareja pudiera tener un universal es la fibroplasia retrolental por oxigenoterapia
riesgo genético específico por la posibilidad de que esta inadecuada.
mujer de la pareja sea portadora de una mutación ines- Las causas genéticas de ceguera o debilidad visual
table como la referida para el síndrome frágil X. en cuanto a tipo de defecto del ADN son las ya cono-
Es aconsejable que cuando se detecte a un indivi- cidas como monogénicas, cromosómicas o multifacto-
duo con RM se haga un buen interrogatorio y se riales y estas variarán en frecuencia de acuerdo con
interconsulte a un genetista clínico, quien debe anali- las características poblacionales y de la muestra de
zar la posible causa de ese RM, y elaborar, con el los estudios realizados. Si solamente se tienen en cuen-
asesor genético, la estrategia de asesoramiento que ta muestras de personas con esta discapacidad, pero
corresponda, para informar adecuadamente a los indi- sin RM, los defectos monogénicos son los de mayor
viduos en edad reproductiva de esa familia y que asu- frecuencia.
man una actitud reproductiva responsable. En un estudio de caracterización realizado en Cuba
Hasta tanto, el especialista en MGI tiene la respon- con 134 niños ciegos y débiles visuales entre 4 y
sabilidad de advertir a las personas en edad repro- 15 años se observó que los factores prenatales −con
ductiva sobre la conveniencia de no decidir un una frecuencia del 86 %− expresaron el mayor por-
embarazo hasta que no se defina su posible riesgo centaje (Lantigua, [inédito]).
genético. Vale la pena señalar que si bien los agentes ambien-
tales en el período prenatal casi siempre dejan su huella
al nacer, los defectos genéticos pueden manifestarse
Detección de riesgo genético desde el nacimiento o en diferentes etapas después de
este. Esto debe diferenciarse bien: puede que un de-
en familias con individuos fecto congénito no se detecte al nacimiento como con-
afectados por discapacidad visual secuencia de un examen incompleto por diversas
razones, y este sea observado en el niño después del
Discapacidades visuales primer año de vida e incluso en la adultez, pero defini-
tivamente este defecto por sí mismo será un defecto
El término para referirse a este tipo de discapaci- estático, aunque por su localización pudiera afectar de
dades es el de ciegos y débiles visuales, personas manera progresiva la visión. No ocurre así en casos en
sin visión alguna o con visión defectuosa. que las manifestaciones fenotípicas del defecto genético
no se pueden detectar al nacimiento, al menos con los Defectos congénitos severos de anejos
medios diagnósticos oftalmológicos al alcance, ya que oculares
las manifestaciones visuales anormales se hacen pre-
sentes por defectos de la visión en etapas diversas de Son defectos del desarrollo de la región ocular, entre
la vida que pueden ser muy tardías. ellos está el criptoftalmo, colobomas de los párpados,
Hay numerosos ejemplos de ello. En un estudio rea- disrupciones de párpados, sinequias de párpados u otras
lizado, las causas genéticas hereditarias tuvieron la si- anormalidades que afectan la función protectora del
guiente distribución: autosómicas dominantes 37,8 %, globo ocular.
autosómicas recesivas 39,0 %, ligadas al X 1, 4 %. De − Defectos congénitos del globo ocular: microftalmias,
ellas fueron congénitas el 85,3 % y progresivas el 14,7 %. anoftalmias.
Estas últimas fueron, en su mayoría, miopías degene- − Defectos congénitos del cristalino: cataratas con-
rativas, retinosis pigmentaria y distrofias maculares. génitas y subluxaciones congénitas de los cristali-
Las causas ambientales prenatales por la acción de nos.
agentes teratógenos pueden ser identificadas cuando − Defectos de la córnea: opacidades corneales, cór-
existe el antecedente prenatal o cuando existen evi- neas planas, microcórneas y esclerocórneas.
dencias, por estudios inmunológicos, de que ocurrió una − Defectos del ángulo iridocorneal: glaucoma con-
infección. Por supuesto que en estos casos se pudiera génito.
sospechar que el agente actuó en etapas del desarrollo − Defectos congénitos del iris: colobomas del iris, au-
que sobrepasaron al menos la 8va. semana del emba- sencia total del iris o aniridia.
razo, ya que las estructuras visuales se ofrecen como − Defectos congénitos de la retina y coroides: colo-
diana a estos agentes en este período de la fetogénesis. bomas de estas estructuras.
Los agentes biológicos, y en especial los virales y la
toxoplasmosis, dejan una impronta de ello en retina y Estos defectos congénitos pueden estar presentes
coroides en estos casos. de forma aislada o formando parte de síndromes com-
En otras ocasiones el individuo presenta un defecto plejos en los que están involucrados otros defectos
congénito en los que resulta imposible detectar tanto congénitos en otros órganos y sistemas. Su causa como
mutaciones génicas, como agentes ambientales cau- ya se ha referido, puede ser genética −monogénica,
sales, y estos casos, al igual que en la causa del RM, cromosómica, multifactorial− o debida a la acción
quedan clasificados como prenatales inespecíficos; disruptiva por efecto de agentes teratógenos.
en la investigación a la que ya se ha hecho referencia, Las detecciones de ciegos o débiles visuales por estas
estos representaron el 28 %. causas deben ser estudiadas para identificar sus fac-
Por la enorme importancia que tiene la detección y tores etiológicos específicos por el riesgo de recurrencia
caracterización de causas de ceguera y debilidad vi- y las acciones preventivas que pudieran realizarse.
sual en la atención primaria de salud para el éxito de la Las discapacidades visuales de estos orígenes se
Operación Milagro, se dedicará un espacio de este ca- pueden detectar desde el momento del nacimiento,
pítulo a las características genéticas de algunas de ellas. cuando existen defectos congénitos que se conoce que
afectan la visión. Sin embargo, los defectos del globo
ocular que no son visibles fácilmente, se detectan en
Tipos de enfermedades y defectos etapas posteriores al nacimiento cuando se observan
congénitos que provocan ceguera anormalidades del desarrollo visual, de ahí la gran im-
o debilidad visual portancia de examinar los ojos como parte del neu-
rodesarrollo en la infancia.
Los defectos congénitos severos de anejos ocula- Por la frecuencia con que aparece la discapacidad
res que afectan la visión en grado variable, están pre- visual, debido a la subluxación de los cristalinos, por los
sentes desde el nacimiento. La mayoría, si no son cambios epidemiológicos como consecuencia de su
diagnosticados al nacimiento, se detectan en el desa- mejor caracterización genética y clínica, por sus mani-
rrollo del primer año de vida o dentro de los 6 primeros festaciones clínicas y por los conceptos que su estudio
años, y cuando se trata de defectos bilaterales que com- han aportado a la comprensión de la expresión de los
prometen la visión, entran en la definición oftalmológica genes, se harán algunas anotaciones sobre la genética
de ciego o débil visual. del síndrome Marfan.
Síndrome Marfan. En genética médica este sín- decir que hay un signo esquelético mayor: pectus
drome se estudia dentro de los defectos del tejido carinatum, pectus excavatum severo, relación segmen-
conectivo. Fue descrito por primera vez en el año 1886 to superior/segmento inferior o brazada talla mayor que
por un pediatra francés de apellido Marfan. Siempre 1,05, escoliosis mayor que 30 grados o igual, defecto
se pensó en un defecto del tejido conectivo por las de extensión del codo menor que 170 grados, pies pla-
características comunes de sus manifestaciones clíni- no valgo, protrusión del acetábulo que es un criterio
cas: alta talla, dolicoestenomelia y una abundante va- radiológico. Los criterios menores son: pectus excava-
riedad de defectos ortopédicos, dilatación de la aorta tum moderado, hiperlaxitud articular, dismorfismo cra-
ascendente y aneurismas disecantes, defectos visua- neofacial −cráneo prominente en occipucio, cara
les severos por luxación de los cristalinos y sus compli- alargada, mentón grande, desviación antimongoloide de
caciones. las hendiduras palpebrales−, paladar muy alto y arquea-
Los patólogos, al estudiar las paredes de la aorta, do, apiñamiento de los dientes.
pensaron en un defecto de la elastina, más tarde se En el sistema cardiovascular es criterio mayor la
pensó en un defecto del colágeno y se invirtieron nu- presencia de dilatación del anillo aórtico −criterio por
merosos recursos para demostrarlo a medida que se ecocardiografía cuando no existen criterios en la aus-
encontraban nuevas moléculas de esta proteína y nue- cultación−, disección de la aorta ascendente, mientras
vos tipos de colágenos. En la década de los 80 se rea- que son criterios menores: el prolapso de la válvula
lizaron múltiples estudios de ligamiento en grandes mitral y la dilatación aislada de la arteria pulmonar prin-
familias con el fenotipo Marfan y genes conocidos de cipal, dilatación o disección de la aorta descendente o
los diferentes tipos de colágeno, en árboles genealó- abdominal en individuos menores de 50 años.
gicos en los que segregaba esta mutación autosómica En el sistema ocular se toma como criterio mayor
dominante. solamente la presencia de subluxación de los cristali-
No fue hasta que se descubrió una nueva proteína nos −este defecto hay que buscarlo con dilatación com-
del tejido conectivo (1986) denominada fibrilina que pleta en lámpara de hendidura− y como criterios
comenzaron a realizarse vinculaciones entre su estruc- menores la córnea plana medida por queratometría, el
tura y esta enfermedad genética. Pasaron 100 años incremento de tamaño del globo ocular medido por
desde el reporte del síndrome por el pediatra francés ultrasonografía y la disminución de miosis por hipoplasia
hasta el descubrimiento de que mutaciones del gen de músculos ciliares, así como la hipoplasia del iris.
que codifica para la fibrilina (FBN1) explicaban con Un criterio mayor se ha añadido al encontrarse una
su efecto pleiotrópico, la fisiopatología de esta enfer- alta frecuencia en personas afectadas de ectasia dural
medad genética. Hoy se conoce que este gen FBN1 al nivel del sacro. Esta se evidencia al realizar radio-
tiene su locus en 15 q21.1, con 65 exones y que el grafías de la columna lumbosacra; aparece del 70 al
defecto de la estructura de esta proteína y sus relacio- 90 % de los pacientes, por lo general asintomáticos,
nes con otras proteínas del tejido conectivo explican pero que debe tenerse en cuenta en aquellos afecta-
no solo la expresión clínica del síndrome per se, sino la dos que refieran dolor en la región lumbosacra, dolor
expresividad variable que lo caracteriza intra e inter radicular o debilidad en las piernas, a quienes debe
familias. realizarse radiologías o, para precisar mejor el daño,
La fibrilina forma parte de la estructura de la capa tomografia o resonancia magnética. En mujeres con
media de la aorta, del ligamento o zónula que sostiene síndrome Marfan y manifestación extrema de la ecta-
al cristalino y está involucrada en el crecimiento óseo. sia a modo de meningocele intrapélvico, se ha confun-
Un defecto de la fibrilina por una mutación en cual- dido con un quiste de ovario o un tumor.
quiera de sus 65 exones puede, de acuerdo con su Para sugerir el diagnóstico deben estar presentes
magnitud, explicar al nivel clínico el efecto pleiotrópico dos criterios mayores en dos sistemas y un tercer sis-
de la mutación en cuestión y las variaciones de expre- tema involucrado con signos menores, pero cuando
sividad de esta enfermedad genética. El conocimiento existe el diagnóstico del síndrome Marfan en la fami-
molecular ha permitido hacer correlaciones fenotípicas lia, padre o madre afectado, hijo, hermanos, basta la
y se han perfilado los criterios diagnósticos de esta presencia de un criterio mayor en uno de los sistemas
afección. Se sospecha este síndrome en personas de de órganos mencionados y un segundo sistema
alta talla y dolicoestenomelia. involucrado.
En el sistema esquelético se tienen en cuenta al En el nivel primario de salud es muy importante te-
menos cuatro de las manifestaciones siguientes para ner presente el riesgo de embarazo en mujeres con
síndrome Marfan que presenten dilatación de la raíz interacción entre factores ambientales en individuos
aórtica mayor que 40 a 42 mm o igual, por lo que las con predisposición genética. Siempre existe la posibili-
mujeres afectadas −en edad reproductiva− deben te- dad de que un oftalmólogo experimentado y un genetista
ner una atención periódica en el servicio de Asesora- clínico encuentren la forma de llegar a conclusiones
miento Genético y de Genética Clínica. que permitan determinar la atención especializada y el
La prevalencia de esta enfermedad se ha estimado riesgo de recurrencia para su descendencia. Tanto los
entre 4 y 6/100 000, sin embargo, en la actualidad se criterios clínicos para el diagnóstico oftalmológico, como
valoran prevalencias de 1 en 10 000. los estudios genéticos que deben realizarse, por su gra-
Esta enfermedad genética debe tenerse presente al do de especialización, se salen de los propósitos de
nacimiento de un niño con más de 50 cm de longitud al este texto.
nacer, en especial si la madre o el padre del niño tienen La retinosis pigmentaria constituye un modelo en
criterios diagnósticos del síndrome, ya que puede tener cuanto al enfoque genético de su estudio para otras
un 50 % de riesgo de haber heredado la mutación. Se oftalmopatías genéticas degenerativas de comienzo
recomienda un seguimiento evolutivo en servicios de posnatal, aplicable a otros defectos hereditarios, causa
la red cardiopediátrica. de ceguera y debilidad visual como las coroideremias,
displasias maculares y el glaucoma, así como los de-
fectos de refracción como las miopías progresivas.
Discapacidades visuales de origen Por su heterogeneidad se presta atención a las
genético de comienzo posnatal opacidades corneales progresivas como causa de ce-
guera y debilidad visual. También por sus característi-
Este es otro elemento que hay que tener en cuenta. cas clínicas pueden ser primarias o aparecer en
Se trata de defectos visuales de origen genético y, en síndromes generalmente metabólicos, causados por
consecuencia, prenatal, pero que son de instalación pro- mutaciones con gran efecto pleiotrópico en su expre-
gresiva y siempre se detectan en etapas posnatales de sión. Cuando son primarias se deben a defectos
la vida −de comienzo infantil, juvenil o del adulto−. To- genéticos que se expresan al nivel de la estructura
das ellas tienen la característica de estar involucradas histológica de la córnea, son hereditarias, y la heren-
en otros síndromes genéticos o ser no sindrómicas y, cia más frecuente es la autosómica dominante. Suelen
por tanto, constituir anormalidades visuales primarias ser bilaterales, comienzan en el centro y se extienden
per se. Algunos ejemplos de estas últimas son las que hacia la periferia, progresando con la edad. Algunos
se verán en lo adelante. cambios de la córnea son identificados en edades de
la primera década de la vida. Las anormalidades pue-
den ser detectadas con lámparas simples o con el
Retinosis pigmentaria oftalmoscopio, pero al comienzo para su diagnóstico
requieren examen con lámpara de hendidura.
Es una enfermedad de gran heterogeneidad gené- Los avances recientes en el conocimiento de su de-
tica, tanto alélica como no alélica, que se presenta en fecto genético molecular han permitido una mejor clasifi-
las familias cuyo análisis de segregación de la muta- cación, pero casi siempre se agrupan de acuerdo con
ción puede presentar criterios de herencia autosómica la lámina corneal involucrada en:
dominante, autosómica recesiva con alta frecuencia − Distrofias epiteliales: causan dolor epitelial recu-
de consanguinidad o formas ligadas al cromosoma X rrente por las erosiones epiteliales.
recesivas. Un gran número de casos constituyen tipos − Distrofias de la membrana anterior: se parecen
únicos en las familias, en los que, la mayoría de las a las distrofias epiteliales, pero en estos casos está
veces, no es posible identificar si se trata de nuevas involucrada la lámina Bowman.
mutaciones dominantes o de la expresión de un − Distrofias del estroma corneal: son un gran grupo
hemicigótico −herencia recesiva ligada al cromosoma que se expresan por opacidades debidas a defectos
X− en una familia en la que, hasta ese momento, no se de los componentes del estroma corneal, por defec-
había expresado la enfermedad, o por una nueva mu- tos genéticos de las células o de las fibras de colágeno
tación. También los casos únicos podrían tratarse de de los espacios extracelulares de este especializado
un homocigótico recesivo en familias en las cuales am- tejido avascular.
bos padres fueran heterocigóticos o, finalmente, tra- − Distrofias endoteliales: afectan al endotelio corneal
tarse de la acción tóxica de algún fármaco o de la e involuran con ella a la membrana Descemet.
− Distrofias corneales en el desarrollo de efectos riesgo −la persona afectada transmite la mutación
pleiotrópicos de mutaciones que corresponden al 50 % de sus hijos−, pues como no tienen nistagmo
a enfermedades sistémicas: por las característi- y los defectos visuales se detectan en etapas posna-
cas bioquímicas y especialización del tejido craneal, tales, no suelen ser diagnosticadas en etapas tem-
existen un gran número de proteínas estructurales y pranas para su mejor atención y prevención.
no estructurales involucradas, lo que explica que − Neuropatía óptica hereditaria de Leber: se con-
estas anormalidades corneales se expresen con fre- funde con la AO autosómica dominante descrita
cuencia e incluso caractericen a numerosos errores arriba; afecta por igual a individuos de uno u otro
innatos del metabolismo, en especial los de almace- sexos, pero la frecuencia mayor de afectados se
namiento lisosomal como las mucopolisacaridosis que corresponde con los hombres jóvenes. Es de co-
constituyen un grupo heterogéneo a compañados por mienzo agudo o subagudo con pérdida de la visón
lo general de alteraciones óseas, viscerales y de RM. central y una amplia variedad de manifestaciones
El diagnóstico primario o sistémico de las distrofias clínicas adicionales. Aunque es bilateral se diferen-
corneales es muy importante, a fin de realizar un cia de la AO autosómica dominante por presentar-
análisis de su pronóstico, ya que muchas de ellas se, en su inicio, de forma monocular; alrededor
pueden tener tratamientos exitosos si se emplean de 2 meses después de comenzar en un ojo apare-
transplantes corneales. cen las manifestaciones en el otro hasta que final-
mente es bilateral. La neuropatía óptica es, además,
Atrofias ópticas dolorosa, lo que constituye un valioso síntoma para
el diagnóstico diferencial con la AO.
Las atrofias ópticas pueden ocurrir como parte de El fondo de ojo muestra un disco hiperémico con
otras enfermedades o procesos heredodegenerativos, bordes poco definidos. Los vasos son grandes y tor-
en el desarrollo de enfermedades metabólicas por al- tuosos.
macenamiento, por ejemplo, el aumento de determina- El campo visual se distingue por un gran escotoma
das sustancias en las células ganglionares, lo que da central que lo diferencia también, de la AO autosó-
como resultado atrofia óptica; pueden verse en la evo- mica dominante no congénita, en la que hay esco-
lución de displasias óseas por disminución del agujero toma central, pero es muy pequeño.
óptico y compresión del nervio óptico, pero también A pesar de que hay pérdida progresiva de la visión
pueden constituir entidades aisladas de causa genética también se han reportado recuperaciones espontá-
primaria. Se distinguen dentro de ellas la atrofia óptica neas.
(AO) autosómica dominante y la neuropatía óptica El defecto genético se corresponde con una muta-
hereditaria de Leber: ción en el ADN mitocondrial (ADNmt) y están des-
− Atrofia óptica: se distinguen dos tipos: una congé- critas diferentes mutaciones. La severidad y las
nita con nistagmo y una infantil sin nistagmo. La diferencias de expresión, pudieran estar en relación
forma de AO no congénita tiene un comienzo sub- con los fenómenos que se describen en este tipo de
agudo, en la primera década de la vida −4 y 8 años−. herencia vinculadas a la distribución celular de las
Se detecta cuando el niño comienza la escuela, pero mitocondrias con el ADN mutado o no −homo-
también puede comenzar en etapas más avanzadas plasmia y heteroplasmia.
de la vida. La pérdida de la agudeza visual es el La transmisión es solo por vía materna, elemento
síntoma principal. Es un defecto simétrico en am- que se debe tener en cuenta cuando se haga el aná-
bos ojos. En el fondo de ojo se observa palidez del lisis de segregación en el árbol genealógico de esta
disco óptico en la región temporal de la papila y no enfermedad genética.
se aprecian cambios vasculares. El defecto se limi-
ta solamente a la pérdida de la visión. Por análisis Retinoblastoma
de ligamiento se ha detectado un lod score de +10,3
que indica ligamiento con marcadores de ADN y, Por tratarse de una de las enfermedades malignas,
por tanto, localización de esta mutación en el cuyo defecto molecular constituye modelo de compren-
cromosoma 3q27-28. sión de algunos tipos de cánceres, y por ser causa fre-
Resulta de particular importancia el chequeo en la cuente de ceguera en la infancia, se dedican algunos
infancia de los hijos de estas personas con tan alto párrafos a su mecanismo genético.
El retinoblastoma (Rb) puede ser detectado desde Las células de la retina −retinoblastos− son muy sus-
el nacimiento y hasta los 7 años de edad, pero casi ceptibles a la acción ambiental y, en consecuencia,
siempre se diagnostica antes de los 3 años. Su detec- agentes como radiaciones ionizantes pueden hacer dia-
ción temprana ha permitido lograr preservar la vida na en los cromosomas 13 de varias de esas células
entre el 85 y 90 % de los individuos afectados en paí- somáticas heterocigóticas que pierden esta condición
ses desarrollados. Cuba exhibe indicadores de éxito a genética, por tanto, no hay función de la proteína Rb
este nivel en el tratamiento, y con la organización y el (pRb), y se desarrollan los tumores que caracterizan a
conocimiento por parte de los médicos generales inte- este tipo de Rb por falta del control de la división celular.
grales de este problema, dichos indicadores pueden ser Este fenómeno explica que elementos clínicos, tales
superiores, porque el éxito no solo de preservar la vida, como diagnóstico del tumor antes de los 12 primeros
sino también la visión está muy relacionado con el diag- meses de vida, así como la presencia de varios tumo-
nóstico temprano. res en uno o en ambos ojos, sean indicadores de tipo
En niños afectados puede aparecer un solo tumor o hereditarios. Se trata de una predisposición genética
varios tumores en un solo ojo, o en ambos ojos, varios autosómica dominante al cáncer ya que, para que el
tumores visibles con el fondo de ojo. El diagnóstico tumor haga su aparición, se requiere la pérdida de
puede hacerse desde el nacimiento o antes del primer heterocigocidad de una célula somática que se con-
año de vida. En general, cuando son varios tumores en vierte, entonces, en homocigótica para esa mutación.
un ojo antes del primer año de vida, aparecen también Al tener el individuo una mutación de origen germinal
varios tumores en el otro ojo en esta misma etapa y todas sus células somáticas ya tienen una primera mu-
entonces se habla de Rb bilateral (RbB). A veces se tación. Este fenómeno de doble mutación se conoce
diagnostica un tumor en un solo ojo después o en eta- como teoría de «doble golpe mutacional» que determi-
pas cercanas al año de vida y entonces se le denomina na la pérdida de heterocigocidad (en inglés, loss of
Rb unilateral (RbU). heterozygosity, LOH).
El RbB presenta una herencia autosómica dominante La variación en la expresividad se corresponde con
con penetrancia reducida de la mutación y expresivi- la probabilidad de LOH en las células de la retina de
dad variable, esto significa que cuando el diagnóstico solo un ojo y con la penetrancia reducida a que un
se realiza al nacimiento o en los 12 primeros meses de individuo, aunque tenga la primera mutación, pueda no
vida, aun cuando se presente de forma unilateral, pue- presentar LOH nunca en ninguna de sus células somá-
de tratarse de una variación de la expresividad, sobre ticas de la retina por un segundo golpe mutacional.
todo si uno de los padres es un individuo ciego por esta Por otra parte, la formación del tumor en los niños
causa. que presentan RbU de forma esporádica no heredita-
Desde el punto de vista genético y bioquímico esto rio, después del segundo año de vida, y un solo tumor
tiene una explicación relacionada con los mecanismos en la retina del ojo afectado, se explica por doble golpe
de regulación del ciclo celular. mutacional en las células somáticas de esta membra-
Las mutaciones genéticas que provocan este tipo na. Un primer golpe mutacional pudo haber logrado
de tumor se deben a mutaciones en el gen, denomina- durante el primer año de vida, que una o varias células
do RB1, que se encuentra en el cromosoma 13 región somáticas se conviertan en heterocigóticas, pero se
q14. Este gen codifica para una proteína que tiene fun- requiere un segundo golpe y la posterior pérdida de
ción especial en el ciclo celular y que determina el con- heterocigocidad de estas células para que se produzca
trol del progreso del ciclo de la célula para entrar en la expresión de un tumor. Este evento en doble dosis
mitosis. A este grupo de proteínas se le conoce como en más de una célula somática es menos probable, de
proteínas supresoras tumorales porque sus funciones ahí su carácter monocular y de un solo tumor.
se han identificado en el curso de estudios en ciclos El éxito del tratamiento está en el diagnóstico tem-
celulares de células cancerosas. Las personas que pre- prano. Las personas afectadas por la forma autosómica
sentan una mutación de este gen RB1 en uno de sus dominante ahora llegan a la edad reproductiva con
dos cromosomas 13 son heterocigóticas para esta mu- mayor frecuencia, por lo que si la pareja en la que hay
tación (RB1+ / RB-) y a su vez, todas sus células un miembro afectado decide tener hijos, estos tendrán
somáticas son vulnerable a una segunda mutación, por un 50 % de probabilidad de que hayan heredado la
la cual ambos cromosomas de esa célula somática pier- predisposición a este tipo de cáncer. Por lo tanto, ese
den la posibilidad de codificar la proteína Rb funcional niño debe ser examinado minuciosamente por un oftal-
para regular el ciclo celular de esa célula somática. mólogo cada cierto tiempo hasta que pase su riesgo de
una segunda mutación o permita la detección del tu- c) Tardías.

mor o de los tumores cuando el tratamiento aún no 2. Por los resultados de la audiometría:
necesita ser tan drástico y se pueda, incluso, preservar a) Leves −hasta 40 dB.
no solo el ojo, sino también su visión. b) Moderadas −hasta 60 dB.
En ausencia o en presencia de antecedentes fami- c) Graves −hasta 80 dB.
liares, el especialista en MGI debe estar atento en la d) Profundas −más de 80 dB.
atención primaria de salud a las consultas por la in- 3. Por el defecto funcional:
quietud de padres y familiares debido a la presencia de a) Perceptivas:
reflejo especial en uno o los dos ojos del niño −leuco- − Neurales: daños directos del VIII par craneal.
coria−, referido como ojos de gato o como un cristalito − Sensorial: daño de estructuras sensoriales de
o como pupilas blancas. También, cuando los padres o la cóclea.
familiares del niño o el propio médico detecten estrabis- − Sensorineural: daño de la cóclea hacia cen-
mo, ya que cuando el tumor se desarrolla en la región tros nerviosos centrales.
de la retina que afecta la mácula, el niño pierde visión, b) Conductivas:
y el ojo se desvía y aparece estrabismo. − Del oído medio.
A las personas detectadas con este riesgo genético − Del oído externo.
se les debe sugerir que consulten al servicio de genética c) Mixtas: daños conductivos asociados con
clínica o de asesoramiento genético. El conocimiento neurosensoriales.
molecular de este gen permite la caracterización de
sus mutaciones y, a su vez, la posibilidad de ofrecer También, de acuerdo con su evolución, pueden ser
estáticas o progresivas. Desde el punto de vista etio-
diagnóstico prenatal y presintomático.
lógico pueden ser clasificadas en prenatales, perinatales
y posnatales, mientras las dos últimas son siempre
Discapacidades auditivas ambientales, la primera puede ser genética o ambien-
tal. Sin embargo, cuando se excluyen sorderas prena-
Al igual que el órgano de la visión, el auditivo es de tales ambientales por acción de agentes teratógenos
alta sensibilidad y complejo desarrollo. Sin embargo, conocidos, las de origen genético suelen clasificarse
sus anormalidades si no afectan las estructuras exter- en sorderas sindrómicas y no sindrómicas, quedando
nas, puede que sean detectadas más tardíamente que el término de criptogénicas para cuando no es posible
las visuales. precisar factores genéticos o ambientales que expli-
El estímulo sonoro se estudia de acuerdo con la in- quen su origen.
tensidad de sonido en decibeles (dB) y su frecuencia Las sorderas sindrómicas aparecen formando parte
en hertzios (Hz). El umbral auditivo normal −acusia− de un síndrome específico, y por su evolución pueden
presenta una percepción de 250 a 8 000 Hz e inten- ser estáticas o progresivas.
sidades de 20 dB o menos. Fuera de estos límites debe Los más de 150 síndromes descritos que presentan
considerarse el término hipoacusia y la pérdida total compromiso de la audición en grado de sorderas pue-
de la audición anacusia, ambos se incluyen en el con- den ser analizados de acuerdo con otros órganos o sis-
cepto de sordera. temas involucrados:
Como el diagnóstico en los casos de gradaciones de − Con alteraciones del oído externo.
hipoacusia pasan inadvertidos, es muy difícil determi- − Con enfermedad ocular.
nar su prevalencia, pero se ha estimado que la sordera − Con alteraciones musculoesqueléticas.
de origen genético tiene una prevalencia de 1/650 a − Con defectos de piel y anexos.
1/2 000. − Con enfermedad renal.
− Con defectos metabólicos.
Clasificación
Las sorderas no sindrómicas solamente presentan
Las sorderas se clasifican de la manera siguiente: alteraciones audiológicas y representan los 2/3 de los
1. Por su edad de inicio: pacientes con sordera genética.
a) Congénitas −prelingüísticas. Del 60 al 70 % se deben a herencias autosómicas
b) Tempranas −pre y poslingüísticas. recesivas en las cuales el individuo afectado es homo-
cigótico; el 30 % son autosómicas dominantes y el in- Las discapacidades motoras sin RM por su etiolo-
dividuo afectado es heterocigótico; el 2 % tiene una gía pueden ser clasificadas en genéticas y ambienta-
herencia ligada al cromosoma X en la cual el varón les. En estos casos los defectos ambientales posnatales
afectado es hemicigótico. También existe la sordera son identificados fácilmente por la historia del agente
agresor.
por mutaciones en el ADN mitocondrial con herencia
Por tanto, se analizarán los factores prenatales am-
materna, a la cual se ha hecho referencia al explicar la bientales y genéticos.
susceptibilidad genética ambiental. Para la organización de su estudio, ya que suman
De ellas son las sorderas recesivas sensorineurales una gran cantidad de enfermedades genéticas y de-
congénitas graves las más frecuentes (30 %), pero a fectos congénitos, se basa la observación en el carác-
su vez, son muy heterogéneas. Se estima que existen ter estático o progresivo de la discapacidad.
de 12 a 45 genes diferentes cuyas mutaciones en
estado homocigótico se expresan con ese fenotipo.
Le sigue en frecuencia la sordera dominante pro-
Discapacidades motoras por defectos
gresiva de tonos altos (6 a 7 %) que es autosómica congénitos motores no progresivos
dominante, pero la edad de inicio, progreso y severidad
varía incluso dentro de una misma familia. Se caracterizan por defectos de reducción de ex-
tremidades y contracturas articulares de forma inde-
Ya se conoce mucho de las mutaciones que provo-
pendientes o ambos defectos simultáneamente, o por
can sorderas no síndrómicas, lo que permite una mejor
defectos óseos en la evolución de disostosis óseas
atención médica y genética. Los datos que a continua- −afectación anatómica congénita de desarrollo de uno
ción se relacionan varían constantemente, ya que las o varios huesos− o displasias que afectan a toda la
investigaciones genéticas en familias afectadas con este estructura ósea, lo que da lugar a un gran número de
tipo de sorderas permiten el descubrimiento de nuevas síndromes.
mutaciones, no solo para los alelos ya conocidos, sino Por su origen la reducción de extremidades y
para la identificación de nuevos genes que codifican contracturas articulares pueden ser genéticas o no
proteínas que participan de algún modo en este com- genéticas.
plejo sistema sensorial. Se conocen en herencias:
− Autosómica dominante (17 cromosomas involucra-
No genéticas
dos, más de 11 genes conocidos).
− Autosómica recesiva (18 cromosomas involucrados, En este grupo están comprendidos defectos congé-
cuatro genes conocidos). nitos debidos a factores vasculares, disruptivos y
− Recesiva ligada al cromosoa X (8 regiones invo- deformativos, además de teratógenos como la talido-
lucradas, al menos dos genes conocidos). mida, que afectan la anatomía y función de las extre-
− Herencia mitocondrial (al menos cuatro mutaciones midades. Las causas prenatales ambientales son en
conocidas, entre ellos la A1555G que presenta sus- general, por su naturaleza, otras interferencias ambien-
ceptibilidad a aminoglucósidos). tales prenatales que se expresan de acuerdo con el
momento del desarrollo como elementos disruptivos en
Los avances en el conocimiento genético de las sor- la embriogénesis y que pueden resultar en defectos
deras han sido de gran importancia no solo en su im- severos y complejos, en correspondencia con la seve-
pacto preventivo, sino en la evaluación de su pronóstico ridad de anormalidad de fenómenos de angiogénesis o
y valoración de tratamientos especiales, como es el más tardíamente. Afectan el crecimiento normal y
asimétrico de estructuras óseas y musculares, que in-
caso de los implantes cocleares que tantos beneficios
cluyen estructuras vasculares necesarias para el de-
reportan al paciente, su familia y la comunidad.
sarrollo y crecimiento normales. El antecedente de
madre diabética es común en estos casos.
Discapacidades motoras Fuerzas mecánicas que comprimen estructuras
vasculares importantes o la acción directa de bridas
Puede consultarse el capítulo 41, Atención al pa- amnióticas provocan severas anormalidades de las ex-
ciente deficiente, discapacitado y minusválido, para tremidades que van desde regresión de partes de ma-
profundizar en este tema. nos y pies, dedos o regiones más extensas, hasta
amputaciones de estas estructuras o de extremidades El fenotipo es característico desde el nacimiento,

completas −hemimelias transversas. se trata de una baja talla de comienzo prenatal y es
También las fuerzas mecánicas en estadios fetales posible por estudios de ultrasonografía fetal hacer el
producidas por las paredes uterinas en casos con diagnóstico antes del nacimiento, fundamentalmen-
defectos de líquido amniótico o fibromas o gemelares, te por desproporción entre el perímetro cefálico y la
pueden causar contracturas congénitas de extremida- longitud del fémur.
des, luxaciones por defectos de motilidad fetal que, a Al nacimiento se aprecia una notable desproporción
veces, no pueden ser reducidas a la normalidad des- entre el tamaño de la cabeza el tronco y las extremida-
pués del nacimiento y deja al individuo limitado física- des. Tienen características dismórficas craneofaciales,
mente. el cráneo es grande, la frente es prominente, la raíz y
el puente nasal muy deprimidos y también se aprecia
hipoplasia del tercio medio facial. Las manos son de
Genéticas
dedos muy cortos con un dismorfismo característico
Disostosis. Afecta extremidades superiores, infe- que recuerda un tridente −dedos en tridente.
riores o ambas, incluyendo anormalidades esqueléticas Hay defectos característicos en los estudios radio-
que involucran a toda la columna vertebral o regiones lógicos:
de esta. − Cráneo grande, con base corta y el foramen magno
Displasias óseas. Son un grupo heterogéneo de es muy pequeño.
enfermedades genéticas que involucran al esqueleto, y − En la columna vertebral se observan anormalidades
originan anormalidades de forma, tamaño de extremi- de los cuerpos vertebrales, en especial de las dis-
dades, columna vertebral y cráneo. tancias interpediculares, que se estrechan progresi-
Más específicamente las osteocondrodisplasias se vamente hacia la región lumbosacra, contrario a lo
dividen en: que ocurre en la anatomía normal de la columna
− Defectos de crecimiento de huesos tubulares y/o de vertebral a esos niveles.
la columna vertebral, conocidas también como − Huesos tubulares cortos, en particular el húmero; la
condrodisplasias. El síndrome más conocido es la pelvis es pequeña, y hay cambios radiológicos a
acondroplasia. medida que progresa la edad.
− Desarrollo desorganizado del cartílago y componen-
tes fibrosos del esqueleto. Ocasionalmente pueden aparecer después del naci-
− Anormalidades de la densidad ósea como la osteo- miento hidrocefalia, compresiones medulares y de las
génesis imperfecta. raíces nerviosas, así como hipertensión pulmonar.
No se caracteriza esta enfermedad genética por
Acondroplasia. Dentro de las osteocondrodisplasias RM. En caso de existir pudiera estar en correspon-
la acondroplasia es la baja talla desproporcionada más dencia con otras causas como daños perinatales
frecuente, aproximadamente 1 en 15 000 de la pobla- coincidentes.
ción general. Las mujeres afectadas tienen, además del riesgo
Afecta tanto a hombres como a mujeres. Tiene una de recurrencia por su carácter hereditario −el 50 % de
herencia autosómica dominante, pero el 90 % de los probabilidad de transmitir la mutación a su descenden-
casos se deben a nuevas mutaciones, las cuales se han cia−, riesgo en el parto por la constitución pequeña de
relacionado con la edad paterna avanzada. Existe do- la pelvis.
cumentación de mosaicismo gonadal, cuando los pa- El diagnóstico prenatal es posible en el 1er. trimes-
dres no se encuentran afectados se estima un riesgo tre del embarazo por análisis molecular de la mutación,
de repetición o recurrencia del 0,2 %. pero esto solo es posible cuando el feto tiene riesgo de
El gen está clonado localizado en 4p 16.3 y codifica haber heredado la mutación, identificada con anteriori-
una proteína denominada receptor de factor de creci- dad, de uno de sus padres; de no poderse tomar mues-
mento fibroblástico 3 (FGFR3). La mutación más co- tra de células fetales, existe la posibilidad de realizar,
mún es un simple cambio de una base por otra y el más allá del 1er. trimestre, el diagnóstico por ultra-
consecuente cambio de aminoácido en la secuencia de sonografía. En el pesquisaje ultrasonográfico para bus-
aminoácidos de la parte de la proteína que se encuen- car defectos congénitos, también es posible la detección
tra en la membrana citoplasmática. de este síndrome por nueva mutación, principalmente
si se tienen en cuenta la edad paterna, ya que se sabe Los síndromes neuromusculares son muy impactan-
que la edad paterna avanzada puede ser la causa de tes, pues se presentan a veces desde la primera infan-
las nuevas mutaciones monogénicas (ver más adelan- cia y el niño y la familia sufren mucho durante la historia
te, Prevención prenatal). natural de la enfermedad.
Discapacidades motoras Distrofias musculares

por enfermedades genéticas progresivas
Con propósitos prácticos se incluye en el término
Hasta ahora se ha referido a los defectos motores distrofias musculares, un grupo de enfermedades he-
congénitos por deformidades, disrupciones o malfor- reditarias que se caracterizan por debilidad y deterioro
maciones. Sin embargo, hay muchas enfermedades muscular progresivo, con cambios histológicos carac-
genéticas que por su carácter degenerativo no son evi- terísticos del tejido muscular −necrosis de la fibra,
dentes al nacimiento y comienzan a manifestarse en fagocitosis, ocupando su lugar tejido conectivo y gra-
diferentes estadios posnatales que se extienden desde so− y sin evidencias clínicas o de laboratorio de otros
el primer año hasta la adultez. trastornos del cordón espinal, nervios periféricos o
Enfermedades neurodegenerativas, neuromuscula- miotonía.
res y metabólicas pueden comenzar a manifestarse por Las distrofias musculares varían considerablemen-
incoordinaciones motoras, pérdida de la fuerza muscu- te en la edad de comienzo de sus síntomas y signos,
lar o retraso y defectos del desarrollo óseo, y producir así como en la distribución de los músculos afectados,
progresivamente solo discapacidades motoras por en un extremo se observan formas congénitas de rápi-
períodos evolutivos más o menos largos, lentos e inexo- do progreso, que evolucionan en poco tiempo hacia la
rables. muerte, en tanto que hay otro extremo, como la distro-
Estas enfermedades genéticas se deben a mutacio- fia muscular ocular, que comienza en la vida adulta y
nes monogénicas que se manifiestan con herencias afecta solamente los músculos extraoculares, y que
autosómicas dominantes, recesivas, ligadas al cromoso- puede producir al afectado inconveniencias menores.
ma X y mitocondriales. No es propósito de este capítulo ofrecer grandes
Los síndromes neurodegenerativos, aunque pueden clasificaciones, pero como conocimiento general hay
comenzar con trastornos motores, casi siempre al pro- una clasificación clínico-genética de las distrofias mus-
gresar se acompañan de otros síntomas neurológicos, culares donde se destacan tres grandes grupos:
ejemplo de ellos son las heredoataxias dentro de las 1. Distrofias musculares de herencia recesiva liga-
cuales es frecuente en Cuba la espinocerebelar tipo 2, da al cromosoma X, donde se destacan las distro-
mutación que afecta al gen SCA 2, localizado en el
fias musculares Duchenne y Becker.
cromosoma 12q 24.1, el cual codifica una proteína de-
2. Distrofias musculares de herencia autosómica
nominada ataxina-2. Se trata de una mutación inesta-
recesiva, son formas severas congénitas, rápida o
ble por repeticiones del triplete GAG de una región
lentamente progresivas, formas infantiles, del adul-
codificable del gen. En el gen normal las repeticiones
GAG se encuentran en un rango de 15 a 31 −alelo to, que afectan la cintura escapulohumeral y del
normal−, el rango de repeticiones del alelo mutado se cuádriceps.
encuentra entre las 36 a 63, alcanzando hasta 200 re- 3. Distrofias musculares autosómicas dominantes,
peticiones, lo que da lugar a una proteína anormal. El como la facioescapulohumeral, la escapulopero-
número de repeticiones se corresponde con un fenotipo neal, formas proximales y distales de comienzo en
más severamente afectado y de comienzo más tem- el niño y en el adulto, la forma ocular y formas
prano, la herencia es autosómica dominante, y cuando oculofaríngeas.
el individuo logra sobrepasar la edad reproductiva y
decide descendencia, el 50 % de esta puede haber Por su importancia y por tratarse de las formas más
heredado el gen. ampliamente distribuidas en el estudio de discapacitados
Otros defectos motores de esta categoría son: la realizado en Cuba, se dedican algunos párrafos a la
adrenoleucodistrofia de herencia recesiva ligada al X, genética de las distrofias Duchenne y Becker.
las paraplejias espásticas, que pueden presentar diver- En los años 1987 y 1988 se logró secuenciar el gen,
sos tipos de herencia, y la corea de Huntington, de cuya mutación produce la distrofia muscular Duchenne
herencia autosómica dominante. (DMD) y, al propio tiempo, se identifica la estructura
de la proteína que codifica este gen y que se nombra tes, esto significa que hay heterogeneidad genética
distrofina. Ahora se conoce que el gen de la distrofina alélica dentro de las mutaciones del gen que se expre-
tiene algo más de 2 400 kb con 70 exones y su locus en san como DMD.
Xp21. Este gen se caracteriza por presentar hetero- Las manifestaciones clínicas de la DMB son simila-
geneidad genética alélica, que determina dos tipos res, pero existen variaciones en el comienzo de la en-
de distrofia muscular con diferente severidad clínica: fermedad, y en la severidad e historia progresiva de
la distrofia muscular Duchenne (DMD), que presenta esta. Como resultado de la ruptura de las células mus-
ausencia virtual de distrofina en estudios inmuno- culares, el paciente presenta cantidades muy elevadas
histoquímicos, y la distrofia muscular Becker, en la que de creatin fosfoquinasa (CPK) en el suero, especial-
la distrofina anormal existe virtualmente. Ambas for- mente en las etapas tempranas del progreso de la en-
mas se tipifican por mutaciones en diferentes exones del fermedad; las diferencias de este indicador entre las
tipo de de mutaciones puntuales, deleciones de varias dos formas alélicas, (DMD y DMB) de la mutación
bases o incluso de exones completos, duplicaciones de del gen de la distrofina, radican en que en la DMD los
varias bases o segmentos de exones. En todos los casos niveles de CPK son muy elevados entre el primer y
es posible realizar la caracterización de la mutación. Hay sexto años de vida, incluso cuando aún los síntomas no
zonas del gen que son más sensibles a presentar muta- son tan aparentes, para después evidenciarse una de-
ciones dentro de su estructura. clinación de estos rangos en el orden de 0,18 U/año,
Las manifestaciones neuromusculares son simila- mientras que en la DMB los niveles de CPK se hacen
res en las dos mutaciones DMD y DMB. Ambas dis- máximos entre los 10 y 15 años de edad y declinan
trofias se significan por debilidad muscular. posteriormente a razón de 0,06 U/años.
En la DMD las madres refieren voluntariamente, Los niños y jóvenes discapacitados por estos tipos
que los hijos afectados fueron hipotónicos desde el de enfermedades genéticas sufren mucho, y los pa-
nacimiento, otras notan que los niños se tardaron en dres y familiares buscan recursos médicos en varias
caminar y que lo lograron alrededor de los 18 meses,
unidades de atención como una respuesta a la no acep-
en otras ocasiones los primeros síntomas que refieren
tación de que su hijo no tenga cura, para al final acep-
los padres son la observación de que sus hijos afecta-
tar esta dramática situación. Por eso, el apoyo del médico
dos nunca fueron capaces de correr, que caminaban
general integral a estos enfermos y a sus familiares es
con una marcha anadeante, inestable, con caídas fre-
fundamental. Los pacientes afectados deben sentir el
cuentes y dificultad para ponerse de pie. También, a
esfuerzo dirigido a lograr prolongar sus posibilidades
los padres les llama la atención que a pesar de lo refe-
motoras y en su atención tener en cuenta:
rido, son niños fuertes de músculos gruesos. El niño
− Prolongar la ambulación. Para esto se controla el
para ponerse de pie ejecuta una maniobra denominada
signo Gowers, que consiste en rectar sobre sus pro- peso y se realizan ejercicios activos o pasivos; los
pias piernas. Logra elevar sus caderas desde el suelo ejercicios activos no dañan si se hacen de forma
pero, para ponerse erguido, necesita ir subiendo sus adecuada bajo la dirección de fisioterapeutas. Los
manos sobre los tobillos, las piernas y las rodillas para, ejercicios pasivos están dirigidos a disminuir las
finalmente, lograr ponerse de pie. La debilidad muscu- contracturas de las articulaciones.
lar y la lordosis lumbar son progresivas, hay una − Pueden realizarse tenotomías o prolongar tanto como
pseudohipertrofia de los músculos, en especial de los sea posible, el uso de ortosis.
gemelos, y en etapas avanzadas el niño es confinado a
una silla de ruedas. Se hacen aparentes otras deformi- Con estas medidas se puede prevenir las deformi-
dades como consecuencia de contracturas de las arti- dades y, finalmente, preservar la función respiratoria y
culaciones. La debilidad muscular progresiva afecta a los tratamientos oportunos y adecuados para las fre-
los músculos intercostales, esto da lugar a la reducción cuentes infecciones respiratorias.
de la capacidad respiratoria, también el músculo car- Asimismo, es importante el chequeo evolutivo de
díaco se afecta y ocasiona muerte súbita. Aunque es- las funciones cardíacas y los tratamientos que se con-
tas son las consecuencias resultantes de la anormalidad sideren por el cardiólogo, a fin de preservar con cali-
de la distrofina y están en relación con el efecto dad lo más posible la vida del afectado.
pleiotrópico de la mutación, existen variaciones en la Mantener al afectado en talleres de música, pintura,
evolución de la historia natural de la enfermedad den- lectura y otras formas de distracciones, de acuerdo
tro de familias con mutaciones para la DMD diferen- con la severidad progresiva de la enfermedad, activi-
dades estas que le proporcionen placer y hagan su li- Genodermatosis
mitada vida más agradable.
El apoyo a estos enfermos y a sus familiares debe El término genodermatosis se emplea para referirse
ser multidisciplinario, y en este equipo es fundamental a enfermedades genéticas que se expresan en la piel,
la presencia de un asesor genético, quien está prepa- mucosas y sus anexos.
rado para aplicar los fundamentos técnicos del aseso-
ramiento en los tres niveles de prevención. Además, el
conocimiento sobre las bases moleculares de la enfer- Generalidades y tipos
medad puede propiciar el descubrimiento de nuevos
Por su complejidad y consecuencias en la vida de
tratamientos, para lo cual debe buscarse apoyo cons-
las personas afectadas, estas enfermedades, aunque
tante de actualización en los servicios de genética clí-
no siempre se presentan como una discapacidad de las
nica y neuropediatría.
ya tratadas, afectan notablemente al individuo y a su
familia, y dificultan su integración social.
Defectos motores progresivos El conocimiento sobre los genes cuyas mutaciones
causan estas enfermedades genéticas de la piel, ofre-
por enfermedades heredometabólicas ce nuevas oportunidades de la aplicación de tratamien-
tos y modos de vida, a través de los cuales se logra
Se menciona dentro de los síndromes metabólicos
cambiar o modificar la expresión génica anormal.
uno que evoluciona sin RM y produce severa disca-
pacidad motora: el síndrome Morquio, defecto meta-
bólico lisosomal de los mucopolisacáridos (MPS), Clasificación
específicamente el tipo IV, de comienzo posnatal y de
herencia autosómica recesiva. Como la generalidad de las enfermedades genéticas,
Existen dos tipos: IVA, por deficiencia de la enzima las genodermatosis son epidemiológicamente conside-
lisosomal N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa, por muta- radas raras. Se agrupan para su estudio en anormali-
ciones del gen de esta enzima localizado en 16q 24.3, dades de:
y el tipo IVB, deficiencia de beta-galactosidasa, por − Pigmentación.
mutaciones del gen localizado en 3p 21.33. − Queratinización.
Estos pacientes son testigos de su propio deterioro − Adhesividad.
físico y evolucionan no solo a padecer de discapacidades − Gran grupo de displasias ectodérmicas.
motoras, sino también presentan opacidades corneales
que limitan su visión y discapacidades auditivas pro- Las genodermatosis pueden observarse como fe-
gresivas. Las personas afectadas son niños normales nómenos relacionados con las estructuras bioquímicas,
al nacimiento que comienzan a tener las primeras ma- celulares, histológicas o anatómicas como una conse-
cuencia de mutaciones específicas; sin embargo, exis-
nifestaciones de la enfermedad después del primer año
ten un gran número de síndromes genéticos que por su
de vida y antes de los 3 años, por deficiencias del cre-
complejidad y efecto pleiotrópico de las mutaciones
cimiento. Alcanzan una talla final de 82 a 115 cm. Las
que los originan involucran, también, a este importante
manifestaciones esqueléticas se caracterizan por se-
órgano.
veras alteraciones en la morfología de la vértebras −pla-
Se abordan en este capítulo solamente defectos pri-
tispondilia−, cuello muy corto, cifoescoliosis, pectus
marios de la pigmentación, queratinización, adhesividad
carinatum y de los huesos largos con alteraciones im-
y, de forma especial, a las displasias ectodérmicas, con
portantes de metáfisis y de epífisis. Padecen de hernias
la intención de ofrecer un panorama de algunas de las
e infecciones respiratorias frecuentes. Las complica- genodermatosis que suelen ser más frecuentes.
ciones cardiovasculares son de comienzo tardío y se
caracterizan por regurgitación aórtica.
Estos pacientes y sus familias necesitan mucho apo- Anormalidades de pigmentación
yo en el nivel de prevención secundaria y, en especial,
en el nivel de prevención terciaria, para lograr una ca- No es posible referirse a estos defectos sin recordar
lidad de vida que les permita su inserción con calidad que el proceso de pigmentación se conoce como
en la sociedad. melanogénesis, que es muy complejo y cuyas células
protagónicas reciben el nombre de melanocitos. En El OCA3 está menos delineado y se ha reportado

esta célula se expresan los genes involucrados en las más en Sudáfrica.
vías metabólicas que producen el pigmento melanina, Hay dos tipos de albinismo limitado al ojo y denomi-
que a su vez, se encuentra depositado en forma de nado albinismo ocular (OA). En estos pacientes no hay
gránulos en una estructura citoplasmática denominada aparentes alteraciones del color de la piel y del cabello,
melanosoma. pero los defectos genéticos de pigmentación sí se ex-
La melanina da color a la piel, al pelo y a los ojos. presan severamente en el ojo. El más frecuente de
Tiene importantes funciones: estos es una forma recesiva ligada al cromosoma X.
− Cosmética −participa en la atracción sexual dentro Las mujeres portadoras pueden tener algunas eviden-
de las especies. cias de su estado de portadoras, detectables en el fon-
− Protectora −barrera contra radiaciones ionizantes, do de ojo.
en especial la luz ultravioleta. En las personas albinas las alteraciones se limitan a
− Eliminador potencial de radicales libres. la piel hipopigmentada, en extremo fotosensible, espe-
− En procesos del desarrollo de estructuras neuroló- cialmente susceptible, a edad temprana, a presentar
gicas y ópticas. queratosis actínica, elastosis y atrofias epidérmicas que
pueden evolucionar hacia el desarrollo de carcinoma
El defecto de pigmentación más frecuente en el hu- espinocelular y a baja visión, nistagmos y fotofobia.
mano es el albinismo. No hay disfunciones neurológicas como el RM o del
Se ha avanzado bastante en el conocimiento de los neurodesarrollo, a menos que se observen trastornos
genes involucrados en la biosíntesis de la melanina. Ya de hipopigmentación por otros defectos metabólicos
se han detectado 7 mutaciones en 7 loci que se expre- como la fenilcetonuria o el síndrome Prader-Willi que
san por diferentes gradaciones de pigmentación que se expresan con RM.
involucran la piel, el cabello y los ojos. En la atención médica al paciente albino debe te-
Su heterogeneidad clínica se ha puesto de mani- nerse en cuenta:
fiesto históricamente, y el albinismo ha recibido dife- − Diagnóstico certero −intercambio con dermatólogo
rentes denominaciones: parcial, incompleto, perfecto y genetista clínico.
o completo. Por estar involucradas las estructuras pig- − Cuidados de la piel y oftalmológicos. Cremas pro-
mentarias del ojo se le denomina albinismo oculocu-
tectoras de radiaciones ultravioletas −factor 30−, ro-
táneo y se conoce con sus iniciales en inglés, OCA.
pas protectoras y uso de cabello largo. Evitar
El conocimiento de las mutaciones referidas ha per-
exposición solar en los horarios del día en que el sol
mitido identificar su heterogeneidad genética no alélica
es más intenso.
o de locus y definir tres tipos que reciben el nombre de
albinimo oculocutáneo 1, 2 y 3 (OCA1, OCA2 y
Entre los cuidados oftalmológicos están: corrección
OCA3).
de los defectos refractivos y caracterizar los defectos
El OCA1 se debe a nutaciones del gen que codifica
visuales para propiciar elementos de apoyo en las fun-
la proteína con función de enzima tirosinasa. Este es el
ciones educativas en escolares. Recomendar el uso de
albinismo clásico que no amenaza las esperanzas de
espejuelos protectores del sol para reducir la fotosen-
vida y que se caracteriza porque las personas afecta-
das tienen el pelo y la piel blancos y los ojos azules. Ya sibilidad.
se conoce que tiene heterogeneidad genética alélica:
el OCA 1 A, el clásico o perfecto, se debe a insuficien- Anormalidades de la queratinización
cia total de la enzima tirosinasa; y el OCA1 B, en el
cual hay actividad enzimática parcial. En este tipo de defecto genético de la piel se desta-
El OCA2, reconocido antiguamente por tirosinasa ca la ictiosis, palabra derivada del griego que significa
positivo presenta la piel blanca, pero el pelo es amari- «pescado».
llo, tiene zonas de piel expuestas al sol algo pigmentadas, Se trata de un defecto que se expresa al nivel del
aparecen nevus pigmentados, pecas y lentígenes y su estrato córneo de la piel y parece tratarse de retencio-
defecto genético no está relacionado con la enzima nes de las láminas de queratina que dan lugar a la
tirosinasa. hiperqueratosis.
Hay cuatro tipos bien delineados, según sus carac- Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Afecta
terísticas clínicas, apariencia, edad de comienzo de las aproximadamente a 1 de cada 6 000 varones. Se-
lesiones y tipos de herencias. gún las observaciones, el 17 % se presenta al nacer y
1. Ictiosis vulgaris. De comienzo después de los en el 80 % los primeros signos se hacen evidentes al-
3 meses de vida y durante la infancia, de herencia rededor de los 3 meses. Siempre aparece antes del
autosómica dominante. primer año de edad.
2. Ictiosis recesiva ligada al cromosoma X. Co- Las superficies extensoras están muy afectadas,
mienza desde el nacimiento o durante los 3 prime- también se encuentran involucradas las regiones late-
ros meses de vida. rales de la cara, el cuello y el cuero cabelludo.
3. Ictiosis congénita o eritrodermaictosiforme. Las palmas y plantas no están afectadas. No se
Presente al nacimiento. Se acompaña de ectropion observa queratosis pilosa. Las escamas son grandes,
prematuro y de hiperqueratosis palmo-plantar. Se gruesas, adherentes y oscuras, con apariencia de su-
hereda de forma autosómico recesiva. ciedad. Las córneas suelen estar involucradas a modo
4. Hiperqueratosis epidermolítica. También pre- de opacidades. Las mujeres portadoras de la mutación
sente desde el nacimiento. Se caracteriza por es- pueden tener opacidades corneales que aparecen ha-
camas toscas y verrucosas presentes en arcos de cia la adolescencia, por lo que el examen ocular reali-
flexión y puede tener bulas. La piel se parte e in- zado bajo lámpara de hendidura puede ser valioso para
fecta y los pacientes presentan mal olor. su identificación como heterocigóticas, y proporcionar
elementos para el enfoque del asesoramiento genético.
Además de estos tipos se describen las formas de Se ha demostrado que este defecto se debe a la
comienzo prenatal: el bebé en coloidón y el bebé en deficiencia de la enzima sulfatasa esteroidea. El locus
arlequín. de este gen está en la región Xp 22.3 pter y los defec-
Otras formas más o menos severas constituyen tos mutacionales más frecuente son las deleciones de
síndromes que presentan otros órganos y sistemas afec- segmentos del gen o de la región que involucra su locus.
tados. Su tratamiento es similar al de la ictiosis vulgaris.
Por su importancia se amplían elementos clínicos y Estos tipos de ictiosis pueden variar en cuanto a su
genéticos sobre las ictiosis vulgaris y la recesiva liga- prevalencia por regiones donde se encuentren familias
da al cromosoma X. numerosas con muchos miembros afectados. No pro-
Ictiosis vulgaris. Es la más común, comprende cer- ducen grandes limitaciones, aunque en muchos casos
ca del 95 % de todos los tipos. Las escamas son finas se afecta la visión, según la expresividad inter e intra-
y ligeras, respetan regiones de flexión, pero las super- familiar. Los afectados requieren de atención dermato-
ficies de extensión se encuentran severamente invo- lógica y psicológica, sobre todo en los escolares y
lucradas. Las lesiones, además, aumentan los pliegues adolescentes, ya que se sienten diferentes.
palmares y plantares, existe hiperqueratosis folicular Epidermolisis bullosa (EB). Constituye un hetero-
en especial en los brazos. Las lesiones empeoran en géneo grupo dentro de las genodermatosis y puede ser
las estaciones frías y secas; en el tiempo caluroso y de tipo hereditario o adquirido por autoinmunidad. Este
húmedo mejoran tanto, que suelen desaparecer. último seguido de estados de estrés o de traumas.
La aparición de eczemas es el problema mayor, a Se clasifican en tres grandes grupos y cada uno de
veces del tipo herpético y los pacientes son muy sus- ellos tiene diferentes expresiones clínicas, según la
ceptibles a infecciones por hongos de las uñas. variedad de proteínas y genes involucrados.
Esta genodermatosis no aparece al nacimiento, sino Para comprender su clasificación el lector debe re-
hacia los 3 primeros meses de vida. visar la histología de la piel. Se debe recordar que está
La mejoría que estos pacientes presentan en climas formada por capas celulares, la más superficial, la cór-
de temperatura cálida y humedad, se ha tenido en cuenta nea, cubre la media, que es la epidermis, la cual des-
para sugerir que las uniones entre las células quera- cansa sobre la dermis.
tinizadas que impiden la descamación, disminuyen con Entre epidermis y dermis hay una estructura dérmica
la hidratación. Por esto se indica aplicar cremas llamada lámina basal sobre la que descansan las célu-
hidratantes y conservar la piel húmeda como base de las germinales que proliferan continuamente y reem-
la terapéutica en este tipo de ictiosis. plazan las células envejecidas de la epidermis, que al
final se convierten en células cornificadas que se Displasias ectodérmicas. Todas las displasias ecto-
descaman y cuyos defectos genéticos se correspon- dérmicas parecen tener causa genética con diferentes
den con las ictiosis. tipos de herencia; afectan pelo, uñas, dientes y glándu-
Atendiendo a esto, las células germinales de la piel, las sudoríparas solamente, o también constituyen sín-
además de todos los organelos característicos de cual- dromes específicos o afectan otros sistemas como el
quier célula, forman estructuras denominadas desmo- óseo y el sistema nervioso.
somas que son de dos tipos, según se trate de mantener La clasificación clínica actual se basa en combina-
unidas las células germinales vecinas o de mantener ciones de las estructuras ectodérmicas dañadas. Se
unidas estas células a la lámina basal de unión epider- han definido más de 150 condiciones.
mis-dermis. Estos desmosomas son proteínas codifi- El conocimiento molecular de genes responsables
cadas por genes. Se puede, entonces, comprender que abre nuevos enfoques para la clasificación clínica.
las epidermolisis bullosas son la expresión de defectos Un ejemplo es el tipo de displasia ectodérmica hipo-
de genes que producen proteínas involucradas en man- hidrótica de herencia recesiva ligada al cromosoma X,
tener las características estructurales y de protección con la sinonimia de displasia ectodérmica anhidrótica o
de la piel. síndrome de Christ-Seimens-Touraine. Esta es la más
Se define un tipo intraepidérmico y tiene a su vez común de las displasias ectodérmicas. Se caracteriza
tres tipos clínicos: por anormalidades en la morfogénesis de dientes, pelo
1. Epidermolisis bullosa simplex. y glándulas sudoríparas −ausentes o malformadas.
2. Epidermolisis bullosa herpetiforme. Los varones hemicigóticos para la mutación pade-
3. Hiperqueratosis epidermolítica. cen de esta displasia. El 20 % causan mortalidad por
episodios febriles no reconocidos etiológicamente o tie-
Todas se caracterizan porque no producen cicatrices. nen secuelas neurológicas por los episodios de hiper-
Otro tipo, epidermolisis bullosa distrófica, se debe a termia. El síndrome no es común identificarlo en el
mutaciones del gen que codifica el colágeno tipo VII recién nacido. Más adelante se observan dismorfias
involucrado en la unión epidermis-dermis, o también especiales: frente abombada, cabello muy esparcido,
puede ser debido a la producción de anticuerpos de ausencia de cejas y pestañas, depresión del puente
esta proteína, mientras que cuando se producen muta- nasal, a esto se añade defectos de la dentición, oligo-
ciones específicas de los genes involucrados en la for- dontia y dientes cónicos. Se acompaña de hipohidrosis
mación de desmosomas que afectan la unión de la e hipertermia. La piel es fina y susceptible a eczemas
membrana plasmática de las células germinales a la hay hiperpigmentación periorbitaria. Las mucosas tam-
lámina basal, se le denomina EB de unión. Estos dos bién están involucradas y se presenta rinitis atrófica.
últimos tipos dejan cicatrices y piel atrófica y de ellas Las mujeres portadoras pueden tener hipodontia,
la más atrofiante es la EB cicatrizal o EB de unión. hipotricosis, hipoplasia bilateral o unilateral de las ma-
En resumen hay tres grupos de EB: mas. La gran variación en la expresividad clínica de
1. Epidermolisis no cicatrizal −no deja huellas. las mujeres heterocigóticas se debe al fenómeno de la
2. Epidermolisis de unión −deja cicatrices. inactivación del cromosoma X −lyonización.
3. Epidermolisis cicatrizal −cicatrices atróficas. Al gen clonado se le denomina ED1 y su locus está
en X q12-q13.1. Codifica una proteína de 135 amino-
Dentro del primer grupo está la epidermolisis bullosa ácidos con un dominio transmembrana. Esta proteína
simplex de herencia autosómica dominante. Se pre- se expresa en las células epiteliales del desarrollo de
senta en el primer año de vida o al nacimiento. Las la piel y de los folículos pilosos, aunque su papel en la
bullas aparecen en plantas, talones, dedos de los pies y interaccion epitelio-mesénquima y subsecuente desa-
de las manos, o donde existan rozaduras. Se originan rrollo de los dientes, pelos y glándulas sudoríparas no
por mecanismos traumáticos. Las bullas se incrementan está bien definido.
en climas calientes. No involucra mucosas. Todas las Otra enfermedad genética que se expresa en la piel
formas tienen una frecuencia de 1 en 20 000 en la es el xeroderma pigmentoso (XP). El término se re-
población general. fiere a un grupo de defectos relacionados con la repa-
Por las complicaciones que pueden producir deben ración del daño que ocasiona la luz ultravioleta en el
tener una atención y vigilancia especial y, sobre todo, ADN de los queratocitos. Se trata de mutaciones de
de tipo nutricional. genes que codifican proteínas, las cuales forman com-
plejos que reparan los dímeros de timina producidos funciones pueden, a su vez, ser diana de un gran nú-
por la luz ultravioleta. Estas mutaciones se transmiten mero de fenómenos ambientales adversos, que afec-
como una herencia autosómica recesiva. Las personas ten el proceso de fertilidad. Esto explica que con gran
afectadas son especialmente sensibles a la luz solar y, frecuencia coincidan tanto factores genéticos, como
por tanto, vulnerables al cáncer de piel. ambientales.
En el primer año de vida a la mínima exposición a la Los factores femeninos que producen infertilidad son:
luz solar se producen eritemas prolongados, e incluso − Obstrucción de trompas de Falopio.
los bebitos pueden presentar ampollas. La visión tam- − Defectos del útero congénitos o adquiridos.
bién resulta dañada y padecen de fotofobia. − Adherencias.
La piel sufre procesos de envejecimiento prematu- − Alteraciones en la ovulación.
ro, se hiperfragmenta, se torna seca, con la apariencia − Endometriosis.
de la piel de un campesino de 60 años expuesto a la luz
solar durante toda su vida. En los masculinos los más frecuentes son:
Los niños desarrollan procesos malignos de la piel y − Disminución de espermatozoides o anormalidades
pueden morir de metástasis antes de los 20 años. Los de motilidad y morfogénesis de estos.
tipos más severos, además, se acompañan de afecta- − Disfunción testicular.
ciones del SNC. − Obstrucciones.
Se requiere, entonces, de rigurosa protección solar
y de otras fuentes de luz ultravioleta. Es imprescindi- Y en ambos sexos, se presentan fenómenos de anor-
ble la educación al afectado y a sus familiares sobre malidades endocrinometabólicas causantes de inferti-
las características del defecto y de sus riesgos; asi- lidad.
mismo, el uso de cremas como factores de protección
alto −filtros solares−, de ropas que protejan del sol, ca-
Causas genéticas de infertilidad en la mujer
bellos largos y gafas oscuras son medidas apropiadas
para la prevención de las complicaciones malignas. Se conoce que existe un número de genes invo-
Debe diseñarse una estrategia de chequeo sistemático lucrados en las funciones del eje hipotálamo-pituitario-
con el dermatólogo y el neurólogo. Las regiones más gonadal que originan infertilidad; también la causan
afectadas por cáncer son las expuestas: en la cara, mutaciones de genes relacionados con el desarrollo
fundamentalmente, la piel de la nariz, lo que causa anatómico y funcional de útero, trompas y vagina, y
mutilaciones y deformidades secundarias al tratamien- con la formación y función de los ovarios y de la
to de las lesiones cancerosas. ovogénesis.
Aunque no es la única causa de infertilidad en la
mujer, la realización de un cariotipo, una vez excluidos
Fallas reproductivas
los factores ambientales, puede ayudar a determinar
Bajo esta denominación se tratarán cuestiones prác- la presencia de aberraciones cromosómicas como las
ticas relacionadas con dos fenómenos frecuentes y que inversiones y translocaciones, defectos cromosómicos
generan ansiedad y continuas consultas médicas: infer- balanceados que son causa, si no de infertilidad, al
tilidad y pérdida de embarazos. menos de subfertilidad o de pérdidas de embarazos.
También pueden diagnosticarse monosomías del X o
variantes de síndrome de Turner.
Infertilidad Síndrome de Turner. Es causa frecuente de inferti-
lidad de origen genético. La mujer con este síndrome
Se define como infertilidad la ausencia de embara- con cariotipo 45, X como línea celular única, presenta
zos cuando ha transcurrido 1 año de intentos sistemá- disgenesia ovárica con elevados niveles de hormona
ticos por la pareja. folículo estimulante (FSH) y leutinizante (LH) y nive-
Se estima que el 40 % de mujeres y hombres pue- les bajos de estradiol.
den ser infértiles y que estos fenómenos en la pareja Las bases moleculares de la disgenesia gonadal en
como tal aparecen en cerca del 20 %. el síndrome de Turner se mantienen desconocidas, aun-
La infertilidad se debe a procesos muy delicados en que se sugiere que se debe al carácter hemicigótico de
los cuales están involucrados muchos genes, cuyas esta aneuploidía y a la expresión de los genes que contie-
ne el único cromosoma X activo. Se supone que las de genitales masculinos internos, existen mutaciones
mutaciones de esos genes o la expresión en dosis úni- de genes que provocan enfermedades monogénicas
ca de genes −haploinsuficiencia− involucrados en la conocidas, que también son causa de infertilidad mas-
función ovárica y las deficiencias de crecimiento −baja culina, ellos son: la fibrosis quística, los síndromes
talla−, expliquen las características clínicas más cons- de Kallmann, de Bardet-Biedl, y de Noonan y la dis-
tantes de este síndrome genético. trofia miotónica. Otros defectos están relacionados con
A partir de etapas prenatales hasta la vida adulta deleciones y microdeleciones, tanto de brazos cortos
existen varias oportunidades en las que se puede sos- del cromosoma Y, como de brazos largos, en las pri-
pechar, por el análisis del fenotipo, la presencia de un meras por defectos del gen SRY y las segundas por
síndrome de Turner. En la etapa prenatal, se sospecha defectos del gen factor de azoospermia.
cuando en el ultrasonido fetal se observa un higroma Las aberraciones cromosómicas del cromosoma X
quístico del cuello; en la etapa neonatal, se piensa en del tipo de las aneuploidías son causa frecuente de in-
este síndrome en una recién nacida baja talla con cue- fertilidad masculina. El síndrome de Klinefelter con
llo membranoso y dismorfismo de genitales, o cuando cariotipo 47, XXY es la aneuploidía cromosómica del
la bebé presenta, además de baja talla, linfedema del X más habitual; se estima una incidencia de 1 en 500 a
dorso de las manos y de los pies; más adelante, si estos 1 en 1 000 recién nacidos varones. Como el síndrome
defectos congénitos no fueran reconocidos, se sospe- de Turner en la mujer, este síndrome en el sexo mas-
cha el síndrome cuando la niña con baja talla tiene cuello culino tiene diferentes momentos de la vida, en los cua-
corto y alado, tórax en escudo, cardiopatía congénita, les pudiera sospecharse su presencia. En la etapa
defectos renales, acortamiento del cuarto metacarpiano, prenatal no existen anomalías fetales posibles de iden-
implantación del cabello baja y en forma de tridente en tificar por ultrasonido. Al nacimiento podría sospecharse
la nuca, facie triangular y de aspecto triste. Otras ve- cuando existen anormalidades de genitales consisten-
ces se sospecha la afección en la vida preescolar o tes con pene y teste muy pequeños o criptorquidia o
escolar solamente por la baja talla que diferencia a la hipospadia, ya en el escolar, por tratarse de niños más
niña de sus compañeritas de escuela o ya en la adoles- altos que el resto para su edad; en la adolescencia, por
cencia cuando la niña, siempre bajita, no tiene desarro- retraso del desarrollo de caracteres sexuales secunda-
llo de caracteres sexuales secundarios o presenta una rios, testículos pequeños y firmes y, en ocasiones, por
amenorrea primaria. En ocasiones se detecta, incluso,
tratarse de niños altos con trastornos de conducta, del
en la vida adulta cuando aparece la infertilidad.
aprendizaje −particularmente de escritura y lectura−
Hay muchas variantes de cariotipos de síndrome de
o cuando el adolescente, además de retraso del de-
Turner: 45, X, el más frecuente, o mosaicismos que
sarrollo de la pubertad y testes pequeños, presenta
evidencian una aberración cromosómica poscigótica,
ginecomastia, evento este que se reporta con una fre-
tales como 45, X / 46, XY; 45, X / 46, XX; 45, X / 46,
cuencia del 15 al 30 % de adolescentes y adultos con
XX / 47, XXX. También existen aberraciones de es-
cariotipo 47, XXY. Ya en el adulto con función sexual
tructura como el isocromosoma de brazos largos del X
normal, se sospecha este síndrome si existe historia de
(46, X iXq) o deleciones Xp o Xq.
infertilidad y un espermatograma en el que se describe
Cuando hay dos líneas celulares o más que invo-
con frecuencia azoospermia. La causa de este síndro-
lucran al cromosoma X se han reportado embarazos
me es la no disyunción, tanto precigótica como posci-
en estas pacientes. No ocurre así en los casos 45, X /
46, XY, cuyo origen puede estar relacionado por una gótica, ya que se ha descrito también mosaicismo 46,
aneuploidía poscigótica de un cigoto 46, XY originada XY / 47, XXY.
ya por un mecanismo de no disyunción como por
anafase retardada. Pérdidas de embarazos
Causas genéticas de infertilidad en el hombre Se describe como la pérdida inexplicable e inespe-

rada de un embarazo antes de que el feto sea capaz de
Existen evidencias de múltiples mutaciones en genes una vida extrauterina. Dentro de esta definición se en-
que codifican proteínas que funcionan al nivel de la cuentran los abortos espontáneos que son pérdidas de
diferenciación de la gónada primitiva a la formación de embarazos que ocurren antes de las 20 semanas. Des-
un testículo (ver: hiperplasia adrenal congénita). pués de este tiempo se suele hablar de muerte fetal
Además de esos genes propios de la diferenciación intrauterina.
Por otra parte, hay diferentes definiciones de abor- Repercusión psicológica
tos espontáneos: el que ocurre cuando se conoce que
la mujer está embarazada por la presencia de la de las enfermedades genéticas
subunidad beta de la gonadotropina coriónica; el abor- en las personas afectadas
to preclínico, el cual tiene lugar cuando la gestación se
interrumpe por fallas en la implantación o por disrupción ¿Qué importancia tiene conocer la causa genética o
de la implantación; el aborto clínico, que ocurre en el ambiental de una discapacidad? ¿En qué puede cam-
1er. trimestre del embarazo −el 45 % de los abortos biar este conocimiento, la atención de estos pacientes
clínicos ocurren en la semana 11 de la gestación−; el y de sus familiares, en el nivel primario de salud?
llamado aborto diferido, que es diagnosticado después Como ya se ha descrito, un bebé puede nacer con
que ocurrió por la presencia de partes fetales sin acti- un defecto congénito, pero también una enfermedad
vidad cardíaca en útero producto de una retención, y, genética puede hacer su aparición en etapas posterio-
finalmente, la muerte fetal intrauterina después de las res al nacimiento, en el neonato, en la infancia tempra-
20 semanas de gestación, pero antes de la actividad de na, tardía, en la pubertad, en el adulto joven, en el adulto
parto. mayor o en la senectud.
La mayoría de estas pérdidas se deben a comple- En cualquier momento del diagnóstico, la familia se
mentos cromosómicos anormales. El 50 % de los abor- desestabiliza y existen las reacciones psicológicas es-
tos espontáneos se deben a anormalidades de tipo peradas, pero cuando la enfermedad es genética y, sobre
cromosómicas; sin embargo, pesquisajes de cariotipos en todo, si el diagnóstico de la enfermedad en cuestión
recién nacidos reportan una frecuencia de anormali- involucra a los padres, se describen tres reacciones de
dades cromosómicas de solamente el 0,5 a 0,7 %. El las parejas frente a esta situación:
análisis de este fenómeno ha permitido sugerir que 1. Daño a la autoestima.
existe una selección natural que impide una frecuen- 2. Respuestas defensivas.
cia mayor de aberraciones cromosómicas al nacimiento. 3. Depresión.
El riesgo de pérdida por aborto de cualquier emba-
razo es del 15 % y la probabilidad de pérdida de tres Estas tres reacciones emocionales se verán afecta-
embarazos consecutivos, definido por los obstetras das de forma diferente en los padres y el resto de la
como aborto espontáneo, del 0,34 %. Estudios cromo- familia en dependencia de las características de enfer-
sómicos realizados en parejas con tres abortos espon- medad en sí misma y del efecto de esta para el indivi-
táneos o más han permitido reconocer que en el 5,5 % duo y su familia. Aquí se referirán a las situaciones
uno de los dos miembros de la pareja presenta una que se producen con el diagnóstico de enfermedades
aberración cromosómica balanceada. De ellas las más genéticas en edades tempranas de la vida, ya que en el
comunes han sido translocaciones, en especial de tipo individuo adulto sano, hasta el momento del diagnósti-
robertsonianas, y el 0,3 % son aberraciones balancea- co, estas reacciones repercuten fundamentalmente en
das del tipo de las inversiones. él y en las personas con quienes convive −relaciones
Aun cuando un aborto cualquiera tiene un alto ries- matrimoniales o de pareja−, sean familiares de primer
go de ser debido a una aneuploidía, son las parejas con grado o no, también en el trabajo y en su comporta-
tres o más abortos espontáneos las que deben ser es- miento y relaciones sociales, y a ellas se dedican
tudiadas cromosómicamente, y solo después de haber- algunas reflexiones más adelante:
se excluido la posibilidad de las causas más frecuentes − Si la enfermedad o el defecto se observan al naci-
de recurrencia del aborto como son: anormalidades miento, se intensifican los sentimientos de culpa y
como déficit de progesterona en la fase lútea, anor- de responsabilidad, pero si el defecto es genético o
malidades uterinas, incompetencias de cuello uterino, hereditario, se intensifica la reacción de daño a la
defectos endocrinometabólicos, y anormalidades ana- autoestima.
tómicas maternas, entre otras. − Si la enfermedad se presenta cuando la personali-
Por las consecuencias familiares de aberraciones dad del niño se ha desarrollado y la familia lo ha
cromosómicas balanceadas es oportuno revisar en el caracterizado como normal, la reacción de depre-
árbol genealógico la aptitud reproductiva, la frecuen- sión es la predominante y la incredulidad hará que la
cia de abortos espontáneos, las pérdidas fetales, muer- familia busque la opinión de muchos especialistas.
tes neonatales y sus causas, así como la infertilidad o − La gravedad de la enfermedad, el pronóstico y las
subfertilidad. posibilidades de un tratamiento efectivo, incrementan
las tensiones familiares en los casos donde peligra Agrupar a personas con discapacidades de igual
la vida del hijo. causa genética, pudiera ayudar, incluso, a recomendar
− El efecto de la enfermedad sobre el niño puede ha- a las autoridades del país sobre lo oportuno de dispo-
cerlo irritable, intolerable o generar rechazo por su ner de tipos de recursos específicos de tecnologías de
fenotipo. En estos casos se incrementa el sentimiento alto costo para la caracterización genética de estas, o
de culpa y frustración. para disponer de una estrategia alternativa.
− Los efectos que se producen en la dinámica del ho-
gar debido a las restricciones familiares generan
impaciencia e incrementan la culpabilidad y el resen- Factores a considerar
timiento, agravados por las hospitalizaciones frecuen- en las reacciones psicológicas
tes o tratamientos quirúrgicos.
− La existencia de otros hijos normales o anormales de pacientes afectados después
debe ser analizada de acuerdo con el orden del hijo de la pubertad
afectado y, también, el origen hereditario del defecto.
− Finalmente, también repercute el costo de la enfer- − Valorar si la enfermedad genética es progresiva o
medad. no y si este diagnóstico limitará su desempeño so-
cial como estudiante o como trabajador o no.
Ya que los efectos psicológicos en la pareja, la fa- − Evaluar la edad del individuo y sus expectativas de
milia y el propio individuo dependen de la expresión del reproducción.
defecto genético, su pronóstico y tratamiento, no hay − Estudiar la presencia de otros individuos afectados
dudas de que, para el profesional y en especial para el en la familia y, de ser mendeliana la condición, los
médico especialista en MGI encargado de la atención tipos de herencia.
a estos casos, resulta fundamental conocer las carac- − Analizar los motivos que determinaron el diagnósti-
terísticas genéticas y fisiopatológicas y las posibilida- co: síntomas y signos específicos, infertilidad, el co-
des preventivas específicas de la discapacidad en nocimiento de otros familiares afectados.
cuestión. Ya que las enfermedades genéticas y los de- − Tener en cuenta si el individuo ya tuvo hijos, su pre-
fectos congénitos son tan heterogéneos, el especialista ocupación de estar enfermo y haber transmitido a
en MGI está obligado a consultar al especialista en ellos la condición.
genética clínica, y apoyarse en su equipo con un ase-
sor genético, un psicólogo, un educador especializado Si se trata de una enfermedad que se diagnostica
en estos casos y un trabajador social, para formar un en un adulto, incluso anciano, además de los desajus-
equipo capaz de asumir lo que corresponde en la pre- tes que ocasionará su atención en la familia, existirá
vención terciaria a estos tipos de enfermedades y de- gran ansiedad por conocer quiénes habrán recibido la
fectos congénitos. mutación, y el diagnóstico presintomático, será un pro-
Además, solamente en la APS se pueden completar blema importante que se ha de tener en cuenta por las
los datos que se requieren para tener un conocimiento implicaciones éticas que este tiene.
integral de la evolución y los problemas que genera en
el individuo, la familia y los padres cada una de las
enfermedades genéticas y defectos congénitos, bien Prevención de enfermedades
como entidades muy poco frecuentes o como entida- genéticas y defectos congénitos
des más comunes. Las investigaciones genéticas en el
humano, tanto en individuos específicos, como en fa- El término prevención en genética médica tiene dos
milias y en la comunidad, por obvios problemas éticos, direcciones estratégicas:
son muy limitadas e incompletas. Por esto, la genética − Prevenir la ocurrencia o recurrencia de enfermeda-
comunitaria expresada en estos equipos de atención des genéticas y defectos congénitos respetando la
en la APS, proporciona la posibilidad única de lograr autonomía y derechos reproductivos de los indivi-
profundizar en la comprensión y el descubrimiento de duos involucrados.
nuevos conocimientos dirigidos a incrementar la pre- − Ayudar a las personas con un defecto genético a
vención, incluidos tratamientos y con ellos, la calidad y vivir y reproducirse lo más normal y responsable-
esperanza de vida de estos individuos. mente posible.
Para el logro de ambas direcciones estratégicas es Se trata de que la pareja en cuestión tenga elemen-
preciso conocer la etiología genética o ambiental, pro- tos suficientes para tomar decisiones responsables y
nóstico, medios diagnósticos, tratamientos, rehabilita- con total autonomía en relación con su conducta
ción de la enfermedad genética o defecto congénito reproductiva. O sea, proporcionar conocimientos que
en cuestión. les permitan a las personas que desean tener hijos de-
En genética clínica ambas estrategias están muy li- cidir sobre opciones propuestas y a su alcance.
gadas como ya se ha evidenciado a lo largo del capítulo. La prevención primaria consiste en:
Las desventajas genéticas causadas por variaciones − Informar a la población sobre los riesgos que pre-
genéticas del desarrollo tienen objetivos preventivos senta el nacimiento de un hijo síndrome Down para
cuando se expresan como condiciones severas, cróni- la mujer después de los 35 años de edad.
cas, familiares, con costos médicos elevados, por lo − Educar a la población sobre los riesgos que tiene el
que se habla de enfermedades genéticas y defectos consumo de alcohol en el embarazo, en la aparición
congénitos específicos. de discapacidades como el RM y otros defectos
Al disminuir la mortalidad infantil se hace más evi- como infertilidad o el nacimiento de malformados
dente la morbilidad y mortalidad por defectos congéni- múltiples o de fallas reproductivas o enfermedades
tos. Por otra parte, al incrementarse las acciones de comunes del adulto.
salud en sentido general, hay un incremento de las − Informar a una madre diabética, hipertensa o con
espectativas de vida de la población y esto se mani- otros defectos endocrinometabólicos sobre el efec-
fiesta en los cambios en la prevalencia de las enferme-
to en el embarazo de su condición sin tratamiento
dades genéticas, después del primer año de vida. Esto
previo, y la necesidad de su atención disciplinada.
es válido para defectos genéticos que tienen expresión
− Detectar el incremento de una enfermedad con base
más tardía, y que se hacen evidentes en diferentes
genética subyacente, consecuencia de un ambiente
décadas de la vida del individuo.
específico de una región, y la investigación sobre
Lo hasta aquí expuesto explica el por qué de los
esta, indica determinadas medidas de protección en
objetivos prevenir y apoyar. No será posible erradicar
esa población, como por ejemplo, el uso de ácido
nunca las enfermedades genéticas y los defectos con-
génitos, sin embargo, se deben poner a disposición de fólico preconcepcional.
la población los conocimientos y avances que existen − Explicar a la población sobre los riesgos que tienen
sobre su atención médica y proporcionar de manera los matrimonios consanguíneos aunque la pareja apa-
equitativa los servicios de genética clínica y asesora- rente no presentar defecto alguno, para la aparición
miento genético donde los afectados e interesados pue- en la descendencia, de enfermedades genéticas
dan disponer de los recursos dirigidos a su prevención autosómicas recesivas o de herencia multifactorial.
y atención adecuadas. − Informar la existencia de los servicios de asesora-
Como para todas las enfermedades del humano, para miento genético y comunicar a la pareja o miem-
la prevención de enfermedades genéticas y defectos bros de la familia afectada en edad reproductiva
congénitos existen tres niveles de acción y cada uno sobre un riesgo de recurrencia específico para cual-
de ellos tiene estrategias específicas. Estos tres nive- quiera de las enfermedades genéticas o defectos
les de prevención se conocen como: congénitos estudiados en este capítulo.
1. Prevención primaria.
2. Prevención secundaria.
3. Prevención terciaria. Prevención prenatal
Forma parte de la prevención secundaria, pero por
Prevención primaria sus características suele ser tratada como una forma
especial de prevención.
Las estrategias de la prevención primaria están enca- Su base está en las posibilidades de realización tem-
minadas a disminuir la prevalencia de enfermedades pranas del diagnóstico de una enfermedad genética o
genéticas y defectos congénitos, al poner a disposi- defecto congénito. El diagnóstico puede ser realizado
ción de las familias y personas afectadas y, de incluso, en diferentes períodos:
grupos poblacionales o población general, conocimien- − De preimplantación, cuando se requiere de fertili-
tos sobre la causa de estas afecciones de acuerdo con zaciones in vitro.
sus frecuencias y efectos. − Del primer trimestre de la gestación.
− Del segundo trimestre. pósitos de este capítulo, sin embargo, el análisis de

− Del tercer trimestre. los resultados permitirá evaluar el grado de bienes-
tar fetal y la decisión de posteriores evaluaciones
En estos casos el conocimiento obtenido se utiliza ultrasonográficas para la confirmación de un defec-
para decidir el curso del embarazo desde el momento to congénito específico, en especial defectos de cie-
de la implantación hasta el final de la gestación. rre del tubo neural.
Esta decisión tiene, como bases éticas, los derechos − Determinación de heterocigóticas AS para la ane-
de autonomía y reproductivos de la pareja. Cuanto más mia a células falciformes o sicklemia. Esta enfer-
temprano se puede conocer el defecto genético, más medad de herencia autosómica recesiva es muy
seguro, tanto médico como psicológico, será para la frecuente en nuestra población, se realiza en sangre
gestante el proceder para la ejecución de la opción de materna en la que se identifica mediante electro-
interrumpir la gestación de un embrión afectado. foresis de hemoglobina el fenotipo; la codominancia
En cualquier caso, conocer la presencia de una en- que existe entre el alelo normal y el mutado (AS),
fermedad genética o de un defecto congénito en esta permite identificar el genotipo. La estrategia de este
etapa de la vida, proporciona conocimientos de gran pesquisaje es la detección temprana del genotipo de
valor para el tratamiento que sea posible realizar inclu- la gestante, porque el paso que sigue es la determi-
so intraútero. nación del genotipo de su pareja, de ahí que este
Mientras más tardío sea el diagnóstico prenatal, estudio a la gestante se realiza al momento de la
menos probable será la posibilidad de ofrecer la opción captación, de modo tal que se disponga de tiempo
de interrumpir el embarazo, pero indudablemente, se suficiente para conocer si es necesario la toma de
podrán tomar medidas preventivas específicas de muestra fetal o no. Las parejas en las que ambos
acuerdo con la expresión y severidad clínicas del son heterocigóticos AS tienen un 25 % de probabili-
defecto, en la atención médica temprana del futuro bebé, dad para cada embarazo de tener niños con esta
incluyendo tratamientos intraútero. Por otra parte, pre- enfermedad genética −genotipo SS−, que pone en
parará psicológicamente a la pareja, a la familia y al riesgo la vida del bebé, o cuando menos de su cali-
propio tiempo, al equipo médico multidisciplinario que dad de vida. El diagnóstico prenatal puede realizar-
tendrá la posibilidad de tomar las decisiones estratégi- se antes de las 16 semanas para lo cual se toma
cas específicas en la atención del recién nacido. muestra fetal para realizar estudio molecular direc-
Por esto se considera este conocimiento como el to de esta mutación. Específicamente si el genotipo
diagnóstico más precoz que se ha de tener en cuenta del feto es SS, se ofrece a la pareja la opción de
en la prevención secundaria. descontinuar el embarazo.
Los pesquisajes hasta aquí tratados comienzan de

Pesquisas prenatales forma indirecta, determinando concentraciones de alfa-
fetoproteína en sangre materna o el conocimiento del
Como su nombre indica, se trata de la aplicación de estado de heterocigótica de la gestante. La confirma-
pruebas específicas de fácil realización a todas las ción de la presencia o ausencia del defecto congénito
gestantes o a grupos específicos de estas, que permi- o del genotipo SS se realiza en el feto, en el primer
ten el diagnóstico prenatal de enfermedades genéticas caso, mediante la ultrasononografía fetal que es un pro-
y defectos congénitos que aparecen con mayor fre- ceder de diagnóstico prenatal no invasor, en el segun-
cuencia en una población. do caso, se toma una muestra de tejido fetal como el
En Cuba se realizan varios pesquisajes prenatales: fluido amniótico utilizando un proceder invasivo, ya que
− Amniocentesis a gestantes mayores de 35 años para se necesitan células fetales para la extracción del ADN.
detección de síndrome Down. La garantía de cobertura y de realización temprana
− Ultrasonografía a todas las gestantes alrededor de de los estudios para el éxito de estos pesquisajes está
las 20 semanas de gestación para detección de de- en la atención primaria de salud, para ello es preciso:
fectos congénitos. − Educar a la población sobre la importancia de la cap-
− Pesquisaje de alfetoproteína. Se realiza a todas las tación precoz del embarazo.
gestantes en la semana 16 del embarazo, por detec- − Proporcionar información sobre los propósitos de
ción de concentraciones de esta proteína en sangre estos pesquisajes, sobre todo cuando está involu-
materna. Los detalles técnicos se salen de los pro- crado en ello la pareja.
El pesquisaje para la detección prenatal del síndro- Prevención secundaria
me Down se realiza de forma diferente. Se considera
población de riesgo a las gestantes de más de 35 años, Los objetivos de la prevención secundaria de en-
porque la no disyunción, causa principal de la aneuploidía fermedades genéticas y defectos congénitos que pro-
del cromosoma 21, comienza a incrementarse a partir ducen desventajas en el desarrollo, están diseñados
de esta edad. Se trata de la obtención de células fetales, fundamentalmente para minimizar las manifestacio-
por un proceder invasivo, para realizar el cultivo de nes clínicas por medio de la detección precoz y de la
estas y obtener el cariotipo fetal. La combinación de intervención médica oportuna y acertada.
marcadores de riesgos detectados por ultrasonido y en En general se plantea que las enfermedades de ori-
suero materno puede hacer más precisa la indicación gen genético no tienen cura, sin embargo, para todas
del estudio. Los resultados de experiencias y de inves- existe algún tipo de tratamiento. Algunos de ellos pue-
tigaciones sobre la frecuencia de detección del síndro- den modificar tanto la expresión del gen mutado que
me Down, utilizando estos últimos recursos, abren se evitan los efectos indeseados de estas afecciones.
nuevos horizontes en el enfoque de este tipo especial Cada enfermedad genética tiene un protocolo especial
de pesquisaje, y el papel fundamental para su éxito de tratamiento, cada defecto congénito tiene estrate-
estará de nuevo en la APS. gias de intervención especiales desde quirúrgicas, para
El pesquisaje para la detección de defectos congé- reparar en lo posible el daño funcional o estético, hasta
nitos permite el diagnóstico de severas anomalías es- rehabilitadotas, poniendo al alcance de estos individuos
tructurales de la anatomía fetal, incluyendo algunos tipos instrumentos que sustituyan las funciones del órgano o
de cardiopatías congénitas. Existe toda una estrategia sistema afectados. Es imperdonable que las personas
de seguimiento y estudio de los casos de embarazos afectadas desconozcan estas posibilidades y no poner
con algún indicador ultrasonográfico fuera de los a disposición de ellas tales recursos.
parámetros considerados normales, cuyo absoluto cum- Por supuesto, se trata en ocasiones de intervencio-
plimiento es la garantía de un diagnóstico y definición nes sumamente costosas, por lo que es preciso hacer
de severidad precisos del defecto congénito. Los ante- un uso adecuado de ellas, para lo cual el diagnóstico
cedentes en la gestante de otros embarazos perdidos etiológico y de las potencialidades reales de la enfer-
por cualquier tipo de defecto congénito o de otros hijos medad en cuestión, son fundamentales. Un ejemplo de
vivos afectados, de familiares de primer grado con este ello es el uso de implantes cocleares en individuos con
tipo de historia, de familiares de tercer grado o más discapacidad auditiva, en especial para aquellos con
afectados, tienen gran valor, ya que permiten estimar discapacidad visual asociada.
el riesgo del embarazo actual y el ultrasonidista se siente
apoyado, al poder buscar determinados indicadores en Pesquisajes neonatales
el ultrasonido fetal. Se debe recordar que los defectos
congénitos pueden tener como causa genética: muta- Además de la información precoz obtenida en la in-
ciones monogénicas con herencia mendeliana y que se vestigación prenatal acerca del defecto que tendrá el
caracterizan por fenómenos tales como expresividad bebé, existen otras alternativas que tienen este objeti-
variable, penetrancia reducida y aberraciones cromo- vo de diagnóstico temprano.
sómicas no balanceadas, o pueden ser el resultados de Entre las más conocidas están aquellas que utilizan
mutaciones de alguno de los poligenes involucrados en un método diagnóstico que, por su sensibilidad, senci-
la herencia mutifactorial. Asimismo, los antecedentes llez y bajo costo, pueden aplicarse a poblaciones de
familares analizados a través de la confección del ár- recién nacidos. Se trata de pesquisajes neonatales para
bol genealógico cobran especial importancia. la detección de enfermedades genéticas cuya expre-
Conocer los antecedentes de exposición a agentes sión puede ser modificada cuando se tratan precoz-
considerados teratogénicos o los problemas endocri- mente.
nometabólicos en la gestante, son también indicadores Los ejemplos más conocidos son el pesquisaje de
de riesgo de defectos congénitos que el ultrasonidista detección de PKU −fenilcetonuria− y el de hipotiroi-
debe conocer, a fin de hacer más efectiva la búsqueda dismo congénito. En ambos casos la detección del de-
de determinado defecto que, de otro modo, podría pa- fecto brinda la oportunidad de aplicar acciones médicas
sar inadvertido. inmediatas de tipo nutricional, farmacoterapia o de
reemplazamiento, con las que se puede evitar el RM en el tratamiento preventivo de las consecuencias del
que caracteriza como defecto discapacitante a estas defecto.
enfermedades genéticas. Además de los métodos mencionados de pesquisajes
Nuevos pesquisajes se generalizan en Cuba: detec- neonatales y del examen del recién nacido, existen otros
ción precoz de galactosemia, de deficiencia de bio- que permiten el diagnóstico presintomático del defecto
tinidasa y de hiperplasia adrenal congénita, a cuyo genético con una antelación que puede extenderse des-
defecto se ha dedicado ya un espacio (ver las caracte- de la infancia hasta la tercera edad.
rísticas genéticas de esta última enfermedad en: De- El diagnóstico presintomático tiene un carácter pre-
fectos congénitos). En todos ellos el tratamiento ventivo, no solo porque provee información temprana
oportuno evita complicaciones y modifica la expresión de la presencia de un defecto que aparecerá en algún
del defecto genético en bien de la calidad de vida del momento de la vida del individuo y que determinará
afectado, su familia y la comunidad. una desventaja para él, sino por la advertencia de de-
El éxito de estos pesquisajes está también en accio- terminados genotipos con riesgo en miembros de una
nes de control en la APS. Lograr la cobertura de familia específica, que permitirá, a su vez, aplicar pre-
pesquisaje en el 100 % de los neonatos es fundamen- vención primaria en ellos.
tal. Es absolutamente imperdonable que por una negli- Este aspecto de diagnóstico presintomático es muy
gencia y falta de control, el diagnóstico de estas debatido desde el punto de vista ético, sobre todo para
enfermedades se realice cuando los daños neurológicos la detección temprana de entidades genéticas en las
sean irreversibles. No hay que confiarse en lo baja de que no se pueden obtener modificaciones de su expre-
sus prevalencias. sión por el uso de tratamientos preventivos. Mención
Los especialistas de la APS deben ser celosos en especial merecen las denominadas enfermedades co-
el control de este análisis en recién nacidos que per- munes, cuya compleja etiología multifactorial implica
manecen ingresados más tiempo del normal en los el reconocimiento probable de individuos, aparente-
hospitales maternos o en servicios de neonatología. mente sanos, con predisposición genética a estas de
Eliminar las posibilidades diagnósticas de las enfer- enfermedades, que pueden presentar susceptibilidad a
medades contempladas en los pesquisajes neonatales determinadas condiciones ambientales. Existen, sin em-
evita confusiones diagnósticas y permite enfocar nue- bargo, factores de riesgo para susceptibilidad, que po-
drían ser objeto de prevención mediante cambios de
vas estrategias de atención en las terapias intensivas
estilos específicos de vida en las familias e incluso
o servicios de neonatología.
comunidades con alta frecuencia de alguno de estos
No todos los métodos de detección neonatal tienen
tipos de enfermedades.
un basamento técnico de laboratorio. El método clínico
Una vez más la genética médica está involucrada
permite detectar de manera precoz enfermedades
en la APS, ya que el trabajo de detección y estudio
genéticas y defectos congénitos. Examinar fenotípi-
epidemiológico de condiciones como la hipertensión,
camente al recién nacido, permite la detección de dis-
la diabetes mellitus, la esquizofrenia, las epilepsias no
morfismos que pueden tener un valor fundamental en
sindrómicas, el RM no sindrómico, las demencias se-
el diagnóstico de estas condiciones. Por ejemplo, la
niles, en especial el Alzheimer −cuya frecuencia se
detección de defectos congénitos, cuyo análisis no solo
encuentra relacionada notablemente con las expecta-
permitirá, en muchas ocasiones, conocer la causa del
tivas de vida de las poblaciones−, el Parkinson, diver-
defecto, sino diseñar una estrategia de intervención mé- sos tipos de cáncer, como el cáncer de mama, colon y
dica temprana con el objetivo de minimizarlo, al permi- próstata, entre los más frecuentes, constituyen la es-
tir el desarrollo psicomotor lo más cercano posible a lo trategia fundamental en investigaciones dirigidas a de-
normal, al facilitar información del defecto a los padres terminar su heredabilidad y reconocimiento del peso
y orientar su tratamiento temprano. de factores de riesgos ambientales y genéticos que las
Aun cuando la magnitud del problema no permita caracterizan.
correcciones importantes, es trascendente proveer a los
padres, familiares y personal médico o de pedagogía
especial, de guías anticipatorias elaboradas a partir del Prevención terciaria
conocimiento médico de la historia natural del defecto
−calidad de vida, pronóstico evolutivo, expectativa de La prevención terciaria de enfermedades genéticas
vida, etc.−. Estos conocimientos serán indispensables y defectos congénitos, que expresan desventajas en el
individuo y que dificultan su adaptación e inserción a la clínica, sino también de la genética humana y del
familia y a la sociedad, se establece cuando los objeti- futuro preventivo de la medicina del siglo XXI.
vos preventivos están encaminados a mejorar la cali-
dad de vida del individuo y a evitar complicaciones y
deterioro. Para lograr estos objetivos es imprescindi- Asesoramiento genético
ble la comunicación entre los especialistas que asisten
al paciente en el tercer, segundo y primer nivel de aten- El asesoramiento genético (AG) ha transitado por
ción médica. diferentes momentos del desarrollo de la genética mé-
dica, este tránsito ha cambiado su enfoque. Concep-
tualmente es un instrumento imprescindible en la
Conclusiones actividad práctica del genetista clínico. Sus dimensio-
nes actuales han motivado que su desempeño se apo-
En general, la prevención de las enfermedades ye en personal entrenado para ello como asesores
genéticas y defectos congénitos tiene diferentes situa- genéticos.
ciones en los diferentes niveles de atención: El AG ofrece conocimientos, educación y apoyo.
− Nivel terciario de atención médica, para casos
Pone en manos de las personas que lo requieren, in-
con defectos genéticos, está en manos del genetista
formación dirigida a la prevención de defectos gené-
clínico, quien domina el diagnóstico, tiene conoci-
ticos, de modo tal, que permita tomar decisiones con
mientos de la patogénesis, de la causa y de la evo-
lución del problema, conoce el pronóstico y es capaz total autonomía y derechos reproductivos a las perso-
de ofrecer información importante para el tratamien- nas involucradas, y tiene muy en cuenta los factores
to integral del individuo y trazar estrategias de in- psicológicos derivados del problema que esta informa-
vestigaciones sobre el conocimiento genético del ción añade a los ya ocasionados por la presencia o
problema. Cuenta con los recursos paraclínicos e amenaza del defecto per se.
investigativos de tecnología de avanzada. Supervi- Se basa en tres cuestiones cardinales:
sa la elaboración de guías educativas diseñadas por 1. Conocimiento científico del problema.
los asesores genéticos y sugiere la divulgación de 2. Arte de la comunicación.
materiales educativos. 3. Tener en cuenta para su enfoque, los factores
− Nivel secundario de atención médica, está en ma- psicológicos generados por el problema y por la
nos de todos los especialistas ya que la gran hetero- información que se ofrece.
geneidad de las enfermedades genéticas y defectos
congénitos los involucra a todos sin excepción, por El conocimiento científico del problema es la piedra
eso es muy importante que tengan conocimientos angular del asesoramiento genético y tiene fundamen-
sólidos de genética médica y se apoyen en equipos tos técnicos específicos cuya explicación rebasa los
multidisciplinarios en los que tiene un papel impor- objetivos de este capítulo.
tante el genetista clínico. En este nivel de atención Su compromiso fundamental es tratar de dar res-
se cuenta con personal auxiliar, recursos paraclínicos puestas a las preguntas generadas por el afectado o
generales o comunes a todas las especialidades médi- por sus padres. ¿Qué es? ¿Por qué? ¿Tiene cura? ¿Cuál
cas y, además, con interconsultas multidisciplinarias es el tratamiento? ¿Cuáles serán sus desventajas?
y material educativo. ¿Cuánto vivirá? ¿Podrá reproducirse? ¿Cuál será su
− Nivel primario de atención médica (NPS), está pronóstico físico y mental? y finalmente ¿Cuál será el
en manos de equipos médicos en los que el especia- riesgo para su futura descendencia, para un hermano,
lista en medicina general integral tiene el rol funda- para otro miembro de la familia? ¿Cuáles serán las
mental. A este nivel se ejecutan los pesquisajes opciones reproductivas disponibles?
establecidos, tanto neonatales como prenatales a los En Cuba existen servicios de genética clínica en to-
que ya nos hemos referido. Es en este nivel de aten- das las provincias del país y servicios de asesoramien-
ción en el que se detectan factores de riesgo genético to genético en todos sus municipios. Esto ofrece el
referidos a lo largo de este capítulo. Es el escenario acceso de toda la población. Es la garantía de poner a
fundamental de la genética comunitaria, pilar y for- disposición de todos los cubanos los avances en la aten-
taleza del desarrollo no solo de la genética médica y ción y prevención de variaciones genéticas del de-
sarrollo, que requieren de atención médica tan com- Lantigua Cruz, A., I. Ravelo Amargos, y D. Halley (2005): Síndro-
plejas y heterogéneas como los son las enfermedades me frágil X: correlación clínica, citogenética y molecular en una
familia. Rev Cubana Peditr 69: 108-117.
genéticas y defectos congénitos.
Lantigua Cruz, A. et al. (2005): Introducción a la genética médica.
Al estudiar este tema se recomienda ver el capítulo Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
29, Atención prenatal. Lantigua Cruz, A. et al. (1999). Etiological characterization of 512
severely mentally retarded institutionalized patients in Havana.
Community Genet 2: 134-208.
Bibliografía consultada Lantigua Cruz, A. (1998): Síndrome Down vs. síndrome frágil X.
Educación, ISSN: 0138-8029, 93: 19-25.
Colectivo de autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril. La Habana. Lantigua Cruz, A. (1997): Síndrome frágil X: mutaciones dinámicas
Emery, A. y E.R. Duchenne (1993): Muscular Dystrophy. Oxford, y su repercusión en otras enfermedades genéticas. Rev Cubana
England, 2da edn. Peditr 69: 37-47.
Guizar-Vázquez, J. (1994): Genética clínica. Diagnóstico y ma- Mussbaum, R., R.R. McInnes, H.F. Williard (2004): Genética en
nejo de las enfermedades genéticas. Editorial El Manual Mo- medicina. Masson, España, 5ta edn.
derno, SA de CV. México, DF. 2da. edn. Passarge, E. (2004): Genética. Texto y atlas. Editorial Médica Pa-
Hagerman R.J., A. Cronister (1996): Fragile X Síndrome. Johns namericana, Argentina, 2da. edn.
Hopkins. EE.UU. 2da. edn. Rimoin D.L., J.M. Connor, R.E. Pyeritz and B.R. Korf (2002):
Jones, K.L.(1997): Smith´s Recognizable Patterns of Human Principles and practice of medical genetics. 4ta. edn., Churchill
Malformation. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 5ta. edn. Livingstone, NY.
Atención al paciente deficiente, discapacitado y minusválido 375
Humberto Arencibia Pérez

Yoarlen Becali Hilario
Discapacidad significa capacidades diferentes, im- En nuestro país se brinda atención prioritaria a los
plica necesidades especiales. La discapacidad es uno grupos frágiles de la población, donde se incluyen a las
de los problemas emergentes que debe enfrentar la personas con discapacidad, para las cuales se crean
sociedad, tanto en los países desarrollados como condiciones especiales que propician elevar su calidad
en los demás. Esta problemática es resultado de dife- de vida, así como su integración social en igualdad de
rentes factores sociales, epidemiológicos y culturales. derechos, de una manera protagonista y productiva.
La discapacidad es un fenómeno de incidencia cada
vez mayor y aún por resolver, de gran trascendencia
Epidemiología
social y económica, que requiere atención a fondo para
lograr su disminución. En el mundo, entre 1961 y 1975 se llevaron a cabo
El peso económico de la discapacidad es notorio en 27 estudios de prevalencia en 18 países, sus resulta-
algunos de los grandes servicios como la educación, dos varían considerablemente (del 1 al 24,1 %) por la
los servicios sociales y la seguridad social, y por su- diversidad de criterios utilizados para definir la disca-
puesto en el ámbito sanitario. Tampoco deben sosla- pacidad y por los distintos métodos empleados. Ba-
yarse las repercusiones económicas, psicológicas, sándose en estas y otras investigaciones la OMS cifró
sociales, y de dependencia que provocan en el medio entre el 8 y 10 % la proporción de personas con
familiar y en el propio individuo. discapacidad por razones médicas. Estos cálculos son
El primer problema que encuentra hoy la persona conservadores, si se considera la influencia indudable
con discapacidad es su inserción en la sociedad, en el de factores socioeconómicos.
momento en que trata de vivir de modo más autónomo A mediados de la década de los 90 se estimó que la
en relación con su familia, consiste en que esta socie- población con discapacidad a escala mundial tenía una
dad muchas veces no está muy bien dispuesta a aco- cifra de: 100 000 000 en los países industrializados y
gerlo en cuanto persona humana, sujeto de derechos 200 000 000 en los países en vías de desarrollo.
inviolables. Cada año se agregan a estos cifras 10 000 000 de
En realidad, la persona con discapacidad encuentra personas con discapacidad moderada o severa, o sea,
a menudo dificultad para ejercer su derecho a vivir en 25 000 por día.
la sociedad, a compartir espacio, trabajo y vivienda con Se estima, que en el año 2025 habrá en el mundo
los que no tienen discapacidad. 600 000 000 de personas con discapacidad.
En Cuba, en 1995, se concluyó el Estudio nacional Tabla 41.3

de deficiencias, discapacidad y minusvalía el que de-
Personas con discapacidad por grupo de edades (sin retraso
terminó que el 7 % de la población tiene algún tipo de mental)
discapacidad; corresponde el 6,41 % al sexo masculino
y el 7,14 % al sexo femenino. Por grupos de edades, el 60 años o más* 118 343
40 a 59 años 55 720
de 60 años o más alcanzó la mayor tasa con 18,2 %. 30 a 39 años 22 886
Las discapacidades con mayor prevalencia fueron 20 a 29 años 12 547
las de deambulación, las de realizar actividades de la 15 a 19 años 5 123
5 a 14 años 9 108
vida cotidiana y las de visión. 0 a 4 años 2 648
Las principales causas de discapacidades para
todas las edades estuvieron vinculadas a enfermeda- Total 226 375
des o daños del sistema nervioso o sensitivo, los tras-
* El 52,27 % de las personas con discapacidad son mayores de
tornos mentales, los del aparato circulatorio y las 60 años.
enfermedades del SOMA y tejido conjuntivo.
En el año 2003, concluyó en Cuba el Estudio Tabla 41.4
psicosocial de las personas con discapacidad y el Es-
tudio psicopedagógico y clínico-genético de las perso- Comportamiento por sexo
nas con retraso mental. Esta investigación, con un
Femenino 110 205 48,68 %
extraordinario valor epidemiológico y un inestimable Masculino 116 170 51,32%
alcance por su extensión poblacional, proporcionó
datos que constituyen valiosos instrumentos para
internacionales de la OMS, los estados de salud −en-
redimensionar los enfoques preventivos de esta pro-
fermedades, trastornos, lesiones, etc.− se clasifican prin-
blemática social, y que a continuación se exponen
cipalmente en la CIE-10 −abreviatura de la Clasificación
(tablas 41.1, a 41.4).
Internacional de Enfermedades, Décima Revisión−, que
Tabla 41.1 brinda un marco conceptual basado en la causa.
El sistema CIE-10 utiliza las deficiencias −tales como
Población con discapacidad signos y síntomas− como partes de un conjunto que
configura una «enfermedad», o en ocasiones como ra-
Físico motores 92 506 zones para contactar con los servicios de salud.
Visual 46 445 Clasificación Internacional de Deficiencias,
Auditiva 23 620
Mental 36 869
Discapacidades y Minusvalías −CIDDM, 1980 − .
IRC 1 831 Complementa la Clasificación Internacional de Enfer-
Mixta 25 094 medades porque clasifica las consecuencias de enfer-
Retraso mental 140 489 medades discapacitantes.
Desde su publicación como una versión de prueba
Total 366 864
en 1980, la CIDDM ha sido empleada para diferentes
fines: como herramienta estadística, de investigación, clí-
nica, de política social y como herramienta educativa.
Tabla 41.2
Tiene una base conceptual que establece una pro-
Tasa (Por 100 habitantes) gresión de la enfermedad hacia la deficiencia, la dis-
capacidad y la minusvalía, e introduce un marco de
Nacional 3, 23 referencia nuevo que permite mejor orientación en las
Retraso mental 1, 25 acciones de rehabilitación.
Clasificación Internacional del Funcionamien-
to de la Discapacidad y de la Salud (CIF, 2001).
Clasificación Constituye una revisión de la CIDDM. En el 2001 se
aprobó para poder ser empleada a escala internacional
La familia de clasificaciones internacionales −resolución WHA54.21.
desarrolladas por la OMS incluyen: La CIF pertenece a la «familia» de clasificaciones
Clasificación Internacional de Enfermedades internacionales desarrolladas por la OMS, que pueden
(CIE-10. 1994). Dentro de las clasificaciones ser aplicadas a varios elementos de la salud. Esta fa-
milia de clasificaciones de la OMS proporciona el mar- 3. El desempeño de las actividades del individuo pue-
co conceptual para codificar un amplio rango de infor- de estar alterado −limitación de las actividades−,
mación relacionada con la salud −Ej., el diagnóstico, el es decir, aparecen las discapacidades que refle-
funcionamiento y la discapacidad, los motivos para con- jan las consecuencias de las deficiencias desde el
tactar con los servicios de salud− y emplea un lengua- punto de vista del rendimiento funcional y de las
je estandarizado y unificado, que posibilita la actividades del individuo. Representa perturbacio-
comunicación sobre la salud y la atención sanitaria nes en la persona.
entre diferen-tes disciplinas y ciencias (Fig. 41.1).
4. El individuo es puesto en desventaja en relación
Propone una visión universal de la discapacidad, en
con otros; este plano refleja la respuesta de la
la que dicha problemática sea resultante de la inte-
racción de las características del individuo con el en- sociedad a la experiencia de él, mediante activi-
torno y el contexto social donde vive. dades que generan un estigma a través del com-
portamiento. Estas experiencias representan la
minusvalía, las desventajas que se producen como
Principales acontecimientos consecuencia de las deficiencias y de la disca-
en la evolución de una enfermedad pacidad.
1. Algo anormal ocurre en el individuo: puede estar

presente en el momento de nacer o adquirirse más
Deficiencias
tarde. Una cadena de circunstancias causales −la
Definición. Dentro de la experiencia de salud, una
etiología− de provocar cambios en la estructura o
deficiencia es toda pérdida o anomalía de una estruc-
funcionamientos del cuerpo −la patología−, pue-
tura o función psicológica, fisiológica o anatómica.
den hacerse patentes o no −síntomas y signos−.
Estos son los componentes del modelo clínico de Características. La deficiencia se caracteriza por
enfermedad −condiciones de salud. pérdidas o anomalías que pueden ser temporales o per-
2. Alguien, o el propio paciente, comienza a tomar manentes, entre las que se incluye la existencia o apa-
conciencia o a darse cuenta de lo que ocurre; en rición de una anomalía, defecto o pérdida producida en
otras palabras, se exterioriza el estado patoló- un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuer-
gico −la enfermedad clínica es notada−, su en- po, incluidos los sistemas propios de la función mental.
fermedad anuncia la existencia de una deficien- La deficiencia representa la exteriorización de un es-
cia −anomalías o perturbaciones de un órgano− o tado patológico y, en principio, refleja perturbaciones
de una parte del cuerpo −corporal. al nivel de órgano o estructura corporal.
Fig.41.1. Familia de clasificaciones de la OMS.

Discapacidad de señas y de las escrituras para los ciegos−; sin em-

bargo, la persona con discapacidad no es conside-
Definición. Dentro de la experiencia de salud, una rada «normal». Aparece una nueva forma de
discapacidad es toda restricción o ausencia −debida a segregación en instituciones especializadas que deben
una deficiencia− de la capacidad para realizar una ac- aproximar a la persona con discapacidad (PCD) lo más
tividad en la forma o dentro del margen que se consi- posible a la normalidad.
dera normal para un ser humano. A mediados del siglo XX. Bajo las presiones de las
Características. La discapacidad se caracteriza por propias personas con discapacidad y sus familiares,
exceso o insuficiencia en el desempeño y comporta- agrupadas en asociaciones en defensa de sus dere-
miento de una actividad rutinaria normal, que pueden chos, comienza a emerger un cambio fundamental, que
ser temporales o permanentes, reversibles o irreversi- todavía prosigue, en la actitud a favor de la integración
bles y progresivos o regresivos. social.
Las discapacidades pueden surgir como consecuen- Después de la Segunda Guerra Mundial. Se
cia directa de la deficiencia o como una respuesta del afirma el denominado paradigma de la rehabilitación
propio individuo, sobre todo la psicológica, a deficien- −médico−. El problema de la discapacidad se define
cias físicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad como un problema del individuo, pues es en deficiencia
representa la objetivación de una deficiencia y, como y falta de destreza donde se localiza el origen de sus
tal, refleja alteraciones al nivel de la persona. dificultades.
La discapacidad está relacionada con aquellas ha- La Organización de Naciones Unidas (ONU) y otros
bilidades en forma de actividades y comportamientos organismos internacionales han aprobado numerosas
compuestos, que son aceptados, por lo general, como resoluciones y leyes para la integración de las perso-
elementos esenciales de la vida cotidiana. Son ejem- nas con discapacidad.
plos de ello las alteraciones de las formas apropiadas En los últimos años. El modo de pensar sobre las
del comportamiento personal, −control de esfínteres y personas con discapacidad y los servicios y apoyos
la destreza para lavarse y alimentarse con autonomía, que se les proporcionan ha cambiado de forma paula-
entre otros−, del desempeño de otras actividades de la tina, asimismo ha cambiado la vida de los profesiona-
vida cotidiana y de las actividades locomotrices −como les y se plantea teóricamente que estamos ante una
la capacidad de caminar. «nueva forma de pensar sobre la discapacidad».
El paradigma o enfoque social trata de buscar im-
portantes cambios en la conceptualización de la
Actitudes hacia la discapacidad
discapacidad, y destaca mucho más la identificación y
Las actitudes hacia las personas con discapacidad eliminación de barreras de todo tipo, la igualdad de
y su imagen social ha evolucionado con el tiempo des- oportunidades y la plena participación de las personas
de la antigüedad hasta la actualidad. Esta evolución de con discapacidad en todos los aspectos de la vida.
actitudes puede resumirse en grandes etapas. La familia de clasificaciones internacionales de la
Antigüedad. Las personas con discapacidad sufrie- OMS constituye una valiosa herramienta para descri-
ron de eliminación, segregación o sacralización social bir y comparar la salud de la población dentro de un
por consideraciones puramente supersticiosas ligadas contexto internacional.
a las creencias religiosas. En nuestro país se conjugan ambos enfoques bus-
Comienzos de la cristiandad y de la Edad Me- cando cada día mayor plenitud de vida e igualdad de
dia. Las personas con discapacidades eran tratadas oportunidades para todos.
con piedad y compasión debido a los valores de cari-
dad dirigidos por la religión.
A partir del siglo XII. Eran tratados con descon- Reflexiones sobre discapacidad
fianza, rechazo, segregación y encerramiento en los
medios urbanos, porque estas personas representa- − La discapacidad no es una enfermedad.
ban una masa inactiva, sospechosa de delinquir, a la − Es el resultado de la interacción de una condición
cual se le teme. de salud −enfermedad, daño, accidentes− y los fac-
A partir del siglo XVIII. Comienza un interés cre- tores contextuales −ambiente y personales.
ciente hacia el enfermo y su deficiencia. Aparición de − Es el resultado de un contexto que no ofrece apo-
la rehabilitación −creación de los primeros lenguajes yos y servicios accesibles, oportunos y efectivos
a una persona con deficiencia, lo cual limita la reali- − El funcionamiento y la discapacidad de una persona
zación de actividades vitales en situaciones esen- se concibe como una interacción dinámica entre los
ciales de la vida. estados de salud −enfermedad, trastornos, lesiones,
traumas− y los factores contextuales −personales y
Se refiere a tres niveles: orgánico, funcional y social. ambientales.
Deficiencias −representa el nivel orgánico de la − Las ayudas técnicas y la sociedad pueden atenuar
discapacidad−. Son problemas en las funciones o es- las limitaciones en la actividad.
tructuras corporales, tales como una desviación signi- − Restricciones en la participación −representa el ni-
ficativa o una pérdida: vel social−. Son problemas que una persona puede
− Funciones corporales. Son las funciones fisiológi- experimentar al involucrarse en situaciones vitales
cas de los sistemas corporales −incluyendo funcio- en el contexto real en el cual viven, que incluyen los
nes psicológicas. factores del mundo físico, social y actitudinal.
− Estructuras corporales. Son las partes anatómicas − Es expresión de la pérdida o limitación de las opor-
del cuerpo tales como los órganos, las extremidades tunidades para participar de la vida de la comuni-
y sus componentes. dad con los demás.
− Diferentes factores contextuales −barreras físicas,
estigmatización, marginalización, barreras jurídicas
Las deficiencias son causadas por problemas pre-
e incomunicación− les impiden desempeñarse en di-
natales −durante el embarazo−, perinatales −durante el
versos sistemas y servicios.
parto−, o posnatales −enfermedades, accidentes, u
− Ejemplo: A una persona que utiliza silla de ruedas le
otros daños que aparecen después del parto−; estas han ofrecido un empleo, pero no puede incorpo-
últimas son las más frecuentes, lo cual no indica rarse a este por falta de accesibilidad al puesto
necesariamente que en ese momento esté presente de trabajo.
una enfermedad o que se considere enferma a la per-
sona. La discapacidad es un complicado conjunto de con-
Las deficiencias derivan en otras deficiencias. Se- diciones, muchas de las cuales son creadas por el am-
gún el paso en el tiempo puede establecerse de forma biente social. Los factores ambientales lo constituyen
temporal o permanente. Según el desarrollo de su evolu- el ambiente físico, social y actitudinal, en el que las
ción pueden ser progresivas, estáticas o continuas. personas viven y conducen sus vidas y que pueden
Discapacidad. Según el CIF, el concepto de disca- potenciar o entorpecer el desarrollo funcional de la
pacidad engloba las deficiencias, limitaciones en la ac- persona con discapacidad. Ayuda a entender más la
tividad y las restricciones en la participación. discapacidad si se enfoca desde un modelo médico y
Actividad se refiere a la realización de una tarea o un modelo social (tabla 41.5). El modelo debe integrar
acción por una persona, comprende: el aprendizaje y la ambos paradigmas (Fig. 41.2).
aplicación del conocimiento, comunicación, movili-
dad, autocuidado, vida doméstica y vida comunita-
Tipos de discapacidad
ria, entre otros.
− Limitación en la actividad −representa el nivel per-
sonal o individual, funcional. Son las dificultades que
Discapacidad fisicomotora
una persona puede tener en el desempeño realiza- La enfermedad, la lesión o el daño han afectado el
ción de las actividades. sistema nervioso o el osteomioarticular −músculo, hue-
Una limitación en la actividad abarca desde una des- sos, articulaciones− o ambos sistemas, y le crean al
viación leve hasta una grave en términos de canti- individuo limitaciones en el desplazamiento de sus
dad o calidades en la realización de la actividad, en miembros o partes de ellos que a veces lo confinan a
comparación con la manera, extensión o intensida- llevar su vida en silla de ruedas o en la cama.
des que se espera sea realizada por una persona sin La limitación de sus movimientos en muchas oca-
esa condición de salud, o sea, se aprecia la restric- siones los obliga a utilizar aparatos y aditamentos para
ción o discordancia entre el desempeño/realización realizar sus desplazamientos, tales como la propia silla
esperado y el observado. de ruedas, andadores, bastones, muletas, entre otros.
Tabla 41.5
Modelos sobre discapacidad

Médico Social
Considera la discapacidad como un problema del individuo La discapacidad es el resultado de la interacción persona-ambiente
La atención está centrada en la asistencia y en la recuperación Modificar la sociedad, las actitudes para la plena integración
funcional
El control está centrado en profesionales y otros involucrados Control centrado en el colectivo de pacientes con discapacidad,
además de la participación del entorno
Es un asunto social y del campo de la salud Es un asunto político, económico, social, entre otros
Solución: modificar las políticas de atención en salud e intervención Solución: responsabilidad colectiva y eliminación de todo tipo de
de los profesionales barreras
Finalidad: Finalidad:
Personas con máximas destrezas funcionales Persona: con autodeterminación, calidad de vida e integración
Sociedad: respaldo y promoción de los derechos humanos
−equidad y accesibilidad
Fig. 41.2. Integración de los tres niveles o sustratos de la discapacidad.

Discapacidad auditiva funcionamiento intelectual como en conducta adap-
tativa, expresada en habilidades adaptativas concep-
La característica principal de esta discapacidad es tuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad se
la carencia o pérdida total o parcial del sentido del oído. origina con anterioridad a los 18 años.
Puede ser congénita o adquirida, ya sea a través de
alguna enfermedad o accidente. Esta discapacidad
muchas veces no es perceptible a simple vista.
Discapacidad psíquica
Las personas que no tienen pérdida total de la audi-
Abarca una serie de trastornos mentales previsible-
ción se benefician con el uso de prótesis auditivas co-
mente permanentes que afectan su adaptación al me-
locadas generalmente detrás o dentro del pabellón de
la oreja aunque pueden llevarse en el bolsillo de la ca- dio que los rodea, su pensamiento, su conducta, sus
misa o de la blusa. sentimientos.
Las personas con discapacidad auditiva pueden co- Un ejemplo de esta discapacidad es la esquizofrenia.
municarse con la utilización del lenguaje de señas o
por medio de la lectura labiofacial. Discapacidad por trastornos
del lenguaje, voz y habla
Discapacidad visual
Un «trastorno del habla y lenguaje» se refiere a los
Está relacionada con pérdida total o parcial de sen- problemas de la comunicación u otras áreas relaciona-
tido de la vista y a los afectados se les conoce como das, tales como las funciones motoras orales.
ciegos o débiles visuales. Estos últimos utilizan gafas Estos trastornos varían desde simples sustituciones
de elevada graduación u otras ayudas ópticas como de sonido hasta la inhabilidad de comprender o utilizar
las lupas. el lenguaje o mecanismo motor-oral para el habla y la
Estas personas cuando no están rehabilitadas o bien alimentación.
entrenadas, se les dificulta realizar actividades de la Entre las causas se incluyen: pérdida auditiva, tras-
vida diaria −vestirse, bañarse, caminar, entre otras− y tornos neurológicos, lesión cerebral, retraso mental,
llevar una vida social activa. abuso de drogas, malformaciones genéticas, abuso o
mal uso vocal, etc.
Sordoceguera Abarca entre otras:
− Retardo del desarrollo del lenguaje.
Es una discapacidad única causada por una combi- − Afasias, disfasias: pérdida total o parcial del len-
nación de las deficiencias auditiva y visual. No se trata guaje adquirido, como secuela de enfermedades
de la sumatoria de la sordera más la ceguera, sino que neurológicas −Ej. demencia−, traumatismos craneo-
es una sola discapacidad con características propias. encefálicos, etc.
La sordoceguera puede ser congénita, cuando el − Disartrias: trastornos de pronunciación como secue-
individuo nace sordociego, y es adquirida cuando se la de alteraciones neurológicas −Ej. accidentes ce-
presenta en la niñez, en la adolescencia o en la edad rebro vasculares y parálisis cerebral.
adulta el compromiso del otro órgano de los sentidos − Dislalias: trastornos de pronunciación.
−visión o audición− o de ambos sentidos. − Tartamudez: trastorno del ritmo y la fluidez verbal.
Una persona es sordociega cuando posee deficien- − Disfonías: ronqueras.
cias auditivas y visuales, independientemente del gra-
− Laringectomías: extirpación de la laringe.
do de cada una y cuya combinación le causa problemas
para la movilidad, acceso a la información, comuni-
cación, actividades educativas, laborales, de la vida Discapacidades viscerales
diaria, comunitarias, etc.
Estas discapacidades son causadas por daños o fa-
llos de órganos vitales para del organismo tales como
Discapacidad intelectual: retraso pulmones, corazón e hígado, que cuando están en eta-
mental pas avanzadas provocan graves limitaciones para rea-
lizar las actividades de la vida diaria. Ejemplos de estas
El retraso mental es una discapacidad que se ca- discapacidades son la insuficiencia respiratoria, in-
racteriza por limitaciones significativas tanto en el suficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc.
Discapacidad del desarrollo todo tipo de razas, etnias y clases sociales en el

mundo. No se conoce ningún factor en el entorno
Se define como una discapacidad que se origina antes psicológico del niño como causa directa del autismo.
de los 18 años de edad, continúa o se espera que con- Se define por la tríada de déficit en reciprocidad
tinúe indefinidamente, y constituye un impedimento social, comunicación y conductas o intereses repe-
sustancial para esa persona. titivos cada uno de los cuales puede ocurrir en dife-
Un impedimento sustancial quiere decir una condi- rentes niveles de gravedad. Pueden observarse
ción la cual resulta en un mayor impedimento para el manifestaciones incompletas de este trastorno en
funcionamiento cognitivo y/o social, y representa una personas con déficits sociales y de comunicación,
condición de impedimento suficiente para requerir pero sin conducta repetitiva. Estos déficits pueden
planeación interdisciplinaria y coordinación de servi- causar una alteración significativa a lo largo de la
cios especiales y genéricos para ayudar a la persona a vida, aunque no cumplan estrictamente los tres do-
lograr su máximo potencial posible. minios de definición del autismo.
Se incluye en esta definición de discapacidades del − Otras condiciones relacionadas con retraso men-
desarrollo condiciones tales como retraso mental, pa- tal. En esta categoría están incluidas otras afeccio-
rálisis cerebral, epilepsia y autismo. También contem- nes vinculadas con esta discapacidad o que requieren
pla las condiciones que incapacitan, que se han un tratamiento similar al que las personas con esa
encontrado y están relacionadas con el retraso mental afección precisan, pero no incluye otras condicio-
o que requieren tratamiento similar al que las personas
nes de discapacidades que son solo físicas en natu-
con retraso mental precisan.
raleza. Ejemplos son: neurofibromatosis, esclerosis
Esta definición de discapacidad del desarrollo no
tuberosa y otras.
incluye otras condiciones de impedimento que son solo
físicas, de aprendizaje o de naturaleza psiquiátrica. A
continuación está una lista con descripciones de con- Discapacidades múltiples
diciones que son elegibles:
o plurideficiencias
− Retraso mental (ver discapacidad intelectual).
− Parálisis cerebral. Es un trastorno del tono, postu-
Se considera la plurideficiencia como la combina-
ra y el movimiento como causa de una lesión o ano- ción de varios déficit: psíquicos, sensoriales y motores.
malía del desarrollo del cerebro inmaduro. En general, se aplica a personas con dos deficiencias
Este conjunto de desórdenes cerebrales que afecta o más: una de tipo mental y otra física o sensorial.
al movimiento y la coordinación muscular, es causa-
da por daño a una o más áreas específicas del cere-
bro, casi siempre durante el desarrollo fetal, pero Otras discapacidades
también puede producirse antes del nacimiento, du- (desfiguraciones corporales graves)
rante este, o poco después, así como en la infancia.
Es un trastorno que no se agrava con el paso del Es importante tener en cuenta que las consecuen-
tiempo y aunque es de predominio motor, pueden cias de la discapacidad dependen de la forma y pro-
coexistir otros trastornos asociados que inciden so- fundidad con que alteran la adaptación del individuo al
bre la conducta de personas con parálisis cere- medio. La discapacidad puede ser definitiva o recupe-
bral, como son los de tipo sensorial, perceptivo y rable −en tanto es susceptible de mejorar en ciertos
psicológico, aunque no tiene por qué suponer una aspectos− o en fin, compensable −mediante el uso de
afectación al nivel cognitivo. prótesis u otros recursos.
Cuando se aplica educación y terapia de apoyo se Por ello, es primordial analizar el grado de la dis-
puede ayudar a las personas con parálisis cerebral capacidad −leve, moderada, severa o muy severa, en
para que puedan conducir vidas productivas. relación cuantitativa con la disminución o alteración
− Autismo. Es una discapacidad severa y crónica del funcional−, su evolutividad −progresiva, estacionaria o
desarrollo, que aparece, por lo común, durante los regresiva− y si es congénita o adquirida, puesto que
tres primeros años de vida. Ocurre aproximadamente las consecuencias en uno u otro caso han de ser dife-
en 15 de cada 10 000 nacimientos y es cuatro veces rentes, como lo serán también las reacciones psicoló-
más común en niños que en niñas. Se encuentra en gicas del individuo y su entorno familiar.
Determinación del grado − Presencia de varias discapacidades.
− Movilidad.
de discapacidad − Enfermedades asociadas.
− Enfermedad que ocasionó la discapacidad.
En primer lugar, la discapacidad ha de ser originada
− Nivel de independencia alcanzado.
por deficiencias permanentes, debe haber un diagnós-
− Capacidad económica.
tico previo y un tratamiento.
La base es la severidad de las consecuencias de la − Disponibilidad de atención médica.
enfermedad y su efecto sobre la capacidad para llevar − Grado de protección o apoyo familiar.
a cabo las actividades de la vida diaria, tanto básicas − Existencia de barreras.
(AVD), como instrumentadas (AIVD). − Condiciones de la vivienda.
La mayor parte de las personas disfrutan de una
salud que les permite vivir de manera independiente y
llevar a cabo múltiples tareas y actividades sin necesi- Complicaciones
tar de nadie hasta edades muy avanzadas. Sin embar-
go, no siempre es igual ya que algunas, como las que − Accidentes de tipo doméstico, del tránsito, del tra-
presentan algún tipo de discapacidad, necesitan la ayu- bajo, u otros.
da de otras personas para su desenvolvimiento diario. − Infecciones, fundamentalmente urinarias, respira-
Puede decirse que alguien es dependiente cuando torias y de la piel.
presenta una pérdida más o menos importante de su − Escaras.
autonomía funcional y necesita de la ayuda de otras − Osteoporosis.
personas para poder desenvolverse en su vida diaria. − Litiasis renal.
Normalmente, las causas de la dependencia son múlti- − Atrofia muscular.
ples y varían bastante de un individuo a otro. − Constipación.
− Depresión.
− Aislamiento.
Dificultades de las personas
con discapacidad Tratamiento de personas
Impacto de la discapacidad
con discapacidad
Las dificultades con la comunicación también sig-
− Desempleo o subempleo. nifican trastornos para establecer relaciones tera-
− Incremento de la demanda de los servicios de salud. péuticas, dado que las últimas dependen mucho de la
− Incremento de la demanda de la seguridad social. primera. El profesional debe trabajar para comunicar
− Ingresos en instituciones sociales. claramente y debe utilizar de alguna forma otros ca-
− Restricción en la participación de actividades de nales sensoriales para transmitir significados terapéu-
carácter social. ticos.
− Dependencia.
− Abandono.
− Maltratos. Consejos útiles para el trato
− Afectación en la familia. adecuado de personas
− Sobreprotección familiar. con discapacidad
− Más vulnerabilidad.
− Pobreza/marginalidad. Persona en silla de ruedas
− Morbilidad/mortalidad.
− No empujar o girar la silla sin comunicárselo pre-
viamente.
Complicaciones o problemas de salud − Ofrecer nuestra colaboración, preguntando cómo
asociados debemos prestarla.
− No levantar la silla por el apoyabrazos.
Dependen de varios factores tales como: − Estimular la iniciativa de la persona discapacitada
− Tipo y gravedad de la discapacidad. en sus actividades de la vida diaria.
− No olvidar que el ocupante de la silla de ruedas se Sordas

puede sentir afectado si se lleva a cabo una conver-
sación fuera de su campo visual, por tanto, se debe − Hablar despacio para que la persona sorda pueda
evitar que tenga que torcerse para poder ver a los hacer «lectura labial».
que conversan. − No exagerar los movimientos labiales pues dificulta
− Ser cordiales y espontáneos al establecer relacio- la lectura.
nes con ellos. − Mirar a la persona a los ojos.
− Verificar la posición de las piernas y los brazos del − No repetir una y otra vez el mismo «discurso». Pue-
ocupante, ya que puede no tener sensibilidad en sus de ser que una palabra sea «desconocida» para la
extremidades y no darse cuenta que puede lesio- persona sorda.
narse. − Si se advierte que la persona sorda no nos com-
− Fijarse en las ropas y frazadas para no atraparlas prende o tiene dificultades, modifiquemos la cons-
trucción del mensaje.
en las ruedas.
− Dejar que fluya naturalmente nuestro lenguaje
− Recordar que si la persona tiene dificultad para ex-
gestual.
presarse, generalmente puede entender su pregun-
ta, hay que tratar de comprender su respuesta, pues
no es su mente la que está inmovilizada. Persona con dificultades
en la comunicación
Personas que caminan despacio
− No gritarle, hablar más lentamente.
y/o que utilizan muletas − Dar tiempo para que encuentre la forma de comu-
nicarse.
− Ajustar el paso al suyo. − No tratarlo como a un niño, mantener un tipo de
− Evitar posibles empujones. conversación natural y apropiada para un adulto.
− Ayudar si tiene que transportar objetos o paquetes. − Simplificar el lenguaje a través del uso de oraciones
− No separarlo de sus muletas. cortas y sin complicaciones, se pueden usar pala-
bras clave para aclarar el significado del mensaje
según sea necesario.
Persona hipoacúsica o sorda hipoacúsica − Solicitar que repita el mensaje, si no lo entiende, y
decirle que no le entendió.
− Si no existe deficiencia visual, se puede utilizar el − Chequear lo que le dijeron por medio de la repeti-
contacto ocular y el tacto para llamar la atención de ción.
la persona antes de hablar. − Minimizar al máximo las distracciones, como por
− Muchas veces es útil disminuir el tono de su voz; la ejemplo, el ruido de una radio, siempre que sea
pérdida auditiva en la edad avanzada afecta a los posible.
− Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea
sonidos vocales más altos. No suele ser de ayuda
hablada, gestual, señalando o dibujando.
hablar cada vez más alto. − Evitar corregir el habla del individuo.
− Utilizar palabras clave para empezar un tema en − Dedicar al discapacitado todo el tiempo que necesi-
lugar de frases largas y complejas; cuando haya te para conversar.
que repetirlas, emplear diferentes palabras y cam-
biar la frase en lugar de utilizar las mismas palabras Algunas de estas personas pueden comunicarse
una y otra vez. Aumentar la comunicación con se- mejor a través de la escritura.
ñales no verbales como expresiones faciales, len-
guaje corporal y gestos. Persona con poca visión o ciega
− Muchas personas ancianas tienen mejor audición en
un oído que en otro, se le debe hablar del lado del Poca visión
oído que mejor oye.
− Evitar gestos exagerados. La pantomima no es una − Utilizar ropas de colores brillantes. La mayoría
expresión natural. de las personas con deficiencia visual pueden ver
algo y los colores brillantes pueden permitir seguir − No dejar puertas o ventanas semiabiertas, deben
el rastro del interlocutor y ayudarle a encontrar el estar totalmente abiertas o cerradas.
rostro cuando están hablando. − Al llegar a un nuevo lugar hay que comunicarle pun-
− No sentarse con la espalda contra una ventana u tos de referencia tales como tipo de suelo, amplitud,
otra luz brillante mientras se habla con la persona aberturas, ubicación espacial, etc., con el objeto de
con baja visión. Si la luz viene desde atrás, su rostro que la persona ciega pueda ubicarse rápidamente
aparecerá oscuro y cualquier señal de comunica- en el nuevo hábitat.
ción podría posiblemente perderse. Si es posible se − Al mostrarle un objeto guiar los primeros momentos
le debe hablar de frente a la luz. de su manipulación, advertirle si se trata de una pie-
− Evitar todo lo que podría distorsionar u ocultar sus za frágil.
características faciales como mascar chicle, cabe- − Tener siempre presente que los ojos de la persona
llo suelto, o una mano delante de la boca. Es impor- ciega son sus manos.
tante mantener el rostro visible para aumentar al − En los baños, acompañarlo e informarle con natura-
máximo las señales de comunicación. Sentarse cerca lidad de la posición e higiene de los distintos ele-
durante la entrevista para aumentar más su comu- mentos.
nicación. − Para ayudarla a subir a un omnibus colocarle la mano
− Utilizar el tacto −apropiadamente− para mantener libre en el pasamano. La persona ciega subirá sola
la atención del paciente. El tacto leve sobre una mano con la ayuda de su bastón.
o el brazo puede señalar a un anciano que ignore − Para ayudarla a subir a un automóvil colocar su mano
otras distracciones y se concentre en usted. en la apertura de la puerta.
Ciegos Personas con dificultades

− No utilizar frases ambivalentes por ejemplo: ¿Quién
de comprensión
soy? ¿A ver si me conoces? ¿A qué no te acuer-
− Ser naturales y sencillos en la manera de hablar a la
das de mí?
persona con dificultades en la comprensión.
− Presentarse por su nombre o rol.
− Responder sus preguntas, y asegurarse de que ha
− No emitir mensajes gestuales a terceros en presen- comprendido.
cia de personas ciegas. − Salvo para cuestiones intelectuales, tratarle de acuer-
− Hablar con el tono de voz habitual. do con su edad cronológica.
− No dar indicaciones a través de gestos o señales. − Limitar la ayuda a lo necesario, y procurar que
− Ser espontáneo en el lenguaje. se desenvuelva sola en el resto de las actividades.
− No existen palabras tabú. También las personas cie- − Facilitar su relación con otras personas.
gas usan expresiones como «nos vemos», «mira»,
etc. De ser necesario se deben incluir en el mensa-
je vocablos tales como mirar, ver, observar, etc. Personas con alteraciones
− Al darle la mano, comuníqueselo. del comportamiento
− Nunca utilizar a terceros para dirigirse al discapa-
citado. − Ser discretos en el contacto con personas afectadas
− Al caminar ofrézcale el brazo como apoyo. La per- de discapacidades para las relaciones personales.
sona rehabilitada sabrá seguir sus movimientos. − Evitar situaciones que puedan generar violencia,
− No ser el portavoz de la persona ciega. como discusiones o críticas.
− Tratar de comprender su situación, y facilitarle siem-
− Para pasar por lugares estrechos echar hacia atrás
pre su participación en todas las actividades.
el brazo con el que tiene contacto y aminorar el paso
cuando lo considere necesario.
− No dejar mobiliario u obstáculos en el paso. Personas con otras discapacidades
− Para entregar un objeto puede ponerlo en contacto
con las manos del ciego o hacerlo sonar en el lugar Existen otras discapacidades, algunas de ellas más
donde lo deposita. difíciles de observar, como pueden ser las relacionadas
con la ingestión de determinados alimentos −dietas es- con el paciente como puede ser el aseo, la alimenta-
peciales−, o reacciones alérgicas ante la exposición al ción, la administración de los medicamentos, etc. De-
aire, al sol o al contacto con algún tipo de material, etc. dicar tiempo a estas técnicas redundará en un cuidado
En la relación con estas personas, como para el más fácil, con más calidad y, en última instancia, en el
resto de las mencionadas, tenemos que preguntarles mayor bienestar de la persona con discapacidad.
cómo desean ser tratadas.
Política actual para la atención

Técnicas para mejorar
a discapacitados
la comunicación
En Cuba, el Plan de Acción Nacional para la Aten-
− Refuerzo positivo. Estimular verbalmente a diario
ción a las Personas con Discapacidad posee las ca-
las conductas positivas de la persona, esto permitirá
racterísticas siguientes:
aumentar la frecuencia de dichas conductas. El re-
− Es un plan integral que contempla tanto las tareas
conocimiento verbal se debe acompañar de expre-
que ya se encuentran en marcha como las que se
siones de afecto como sonreírle, acariciarlo, tomarle
irán desarrollando, con prioridad a las que son de
las manos, etc.
necesidad más inmediata en el campo de la salud,
− Refuerzo negativo. Da más resultado estimular lo
educación, empleo, seguridad y asistencia social. Se
positivo que criticar y señalar las conductas inade-
incorporan además, elementos de investigación, in-
cuadas. Se recomienda ignorar las conductas nega-
formación e intercambio cientificotécnico.
tivas como puede ser la agresividad, los gritos, la
− El propósito que inspira el Plan de Acción Nacional
demanda excesiva de atención, etc. Deben elimi-
es mantener la promoción de medidas eficaces para
narse las reprimendas y comentarios críticos.
− Empatía. Consiste en ponerse en el lugar de la per- la prevención de la discapacidad y la realización de
sona con discapacidad y pensar cómo nos sentiría- los objetivos de «igualdad» y de «plena participa-
mos nosotros. Es comprender la situación del ción» en la vida social y el desarrollo de las personas
discapacitado y justificar su modo de actuar. con discapacidad. Esto significa la voluntad de fa-
− Actitud positiva. Por muy dependiente que se en- vorecer al máximo posible, las condiciones que fa-
cuentre la persona con discapacidad, siempre se ciliten a las personas discapacitadas oportunidades
puede hacer algo para mejorar su situación. Es po- iguales a las de toda la población y una participa-
sible la mejoría en algún sentido, se debe tener un ción equitativa en el mejoramiento de la calidad de
pensamiento positivo aunque sin falsas expectati- vida resultante del desarrollo social y económico.
vas con respecto al futuro del paciente. − Las acciones que se enmarcan en este plan están
− Escucha activa. Oír no es escuchar. Es necesario inspiradas en los principios de universalidad, norma-
sentarse frente a la persona con discapacidad y es- lización y democratización:
cuchar con atención lo que quiere decir, mirarle a • Universalidad: garantiza que los recursos de que
los ojos, sonreirle, tomarle las manos. Con frecuen- dispone el país estén a disposición de toda la po-
cia se trata de «consolar» al paciente; sin antes sa- blación y sean distribuidos de manera equitativa
ber lo que realmente piensa o siente. conforme con la política de desarrollo económico
− Interpretación de las quejas. La persona depen- y social que preconiza el Estado.
diente a menudo manifiesta inseguridad y lo expre- • Normalización: responde al derecho que tienen las
sa a partir de quejas constantes. En vez de molestarse personas discapacitadas de vivir de acuerdo con
y requerir al paciente; se debe tratar de comprender las pautas y condiciones comúnmente aceptadas
el porqué de las quejas que generalmente expresan en que se desenvuelve la vida de cualquier otra
una inconformidad e insatisfacción con su vida ac- persona de su edad, y que los servicios que se le
tual. Es importante brindar toda la atención necesa- presten impliquen el mínimo gradoposible de limi-
ria en esos momentos para aliviar su angustia. tación, instrucción o marginación de esas condi-
ciones de vida.
Estas técnicas deben aplicarse en cualquier momento • Democratización: garantiza el derecho de todos
del día y mientras se realiza cualquier tipo de actividad los ciudadanos a participar en el desarrollo econó-
mico, político y social del país en un plano de igual- Integración de conceptos
dad.
− Corresponde al Ministerio de Trabajo y Seguridad Una representación gráfica (Fig. 41.3) puede dar la
Social la dirección y control del Plan de Acción impresión de que hay una progresión lineal sencilla a lo
Nacional. largo de toda la secuencia; la situación en la realidad
− Para el logro de este propósito, en nuestro país se es más compleja.
creó un Grupo de Trabajo multisectorial denomina-
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvalía
do Consejo Nacional para la Atención a las Perso-
o
nas con Discapacidad (CONAPED). trastorno
Está integrado por Ministerio de Educación, Minis-
terio de Salud Pública, Ministerio de la Industria (exteriorizada) (objetivizada) (socializada)
Ligera, Ministerio de Cultura, Instituto Nacional de
Fig. 41.3. Integración de conceptos.
Deportes, Educación Física y Recreación, Ministerio
de Transporte, Ministerio de la Construcción, Insti-
En primer lugar, una minusvalía puede ser conse-
tuto Cubano de Radio y Televisión, Ministerio de
cuencia de una deficiencia sin que medie un estado de
Justicia, Ministerio de la Industria Sidero Mecánica y
discapacidad. Por ejemplo: una desfiguración del ros-
la Electrónica, Ministerio de Comunicaciones y la
tro puede dar lugar a problemas relacionados con las
Informática, Ministerio de Comercio Interior, las normas habituales del trabajo social y constituir un in-
Asociaciones de Personas Discapacitadas, la Cen- conveniente real, aparte del complejo que puede sentir
tral de Trabajadores de Cuba, y especialistas de el propio individuo desfigurado. En este ejemplo es difí-
las organizaciones políticas y de masas existentes cil identificar una discapacidad que pueda ubicarse
en el país. entre la desfiguración y la minusvalía. Igualmente, un
niño que padezca un síndrome de malabsorción −defi-
ciencia al nivel de órgano− puede que no experimente
Minusvalía ningún tipo de restricción en su actividad; sin embar-
go, pudiera experimentar alguna desventaja por no
Definición. Dentro de la experiencia de salud, una
seguir un régimen de comida normal.
minusvalía es una situación desventajosa para un
Hay personas que con una ligera discapacidad, pue-
individuo determinado, consecuencia de una deficien-
den tener una mayor desventaja social que otra perso-
cia o discapacidad, que limita o impide el desempeño
na con una discapacidad más grave, debido a que esta
de un rol que es normal en su caso, en función de la
última recibe mayor auxilio de la familia y de otras
edad, el sexo, y los factores sociales y culturales. redes de apoyo.
Características. La minusvalía se relaciona con el Tampoco la deficiencia siempre conduce a limita-
valor atribuido a la situación o experiencia de un indivi- ción de las actividades: ejemplo, un niño nace con au-
duo, cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por sencia de un dedo; esta malformación de estructura no
la discordancia entre el rendimiento o estatus del indi- interfiere con las funciones de la mano del niño, enton-
viduo y las expectativas del individuo mismo o del gru- ces aquí no hay discapacidad. La ausencia de uña en
po concreto al que pertenece. La minusvalía representa, el dedo −no es apreciable−. De esta manera no hay
pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, restricción −desventajas− en la participación en activi-
y como tal refleja las consecuencias −culturales, so- dades tales como jugar con otros niños sin sentirse
ciales, económicas y ambientales− que para el indivi- excluido.
duo se derivan de la presencia de la deficiencia y En las estrategias de intervención es importante te-
discapacidad. ner en cuenta los factores contextuales a través de los
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para cuales el proceso de discapacidad tiene lugar (Fig. 41.4).
satisfacer las expectativas o normas del universo del Estos incluyen factores que interactúan con el disca-
individuo. Así pues, la minusvalía sobreviene cuando pacitado, y determinan el nivel y la extensión de la par-
se produce un entorpecimiento en la capacidad de ticipación de las personas en su entorno. Estos factores
mantener lo que podría designarse como «roles de su- pueden ser agrupados en ambientales o personales.
pervivencia». Los primeros son extrínsecos al individuo: actitud de la
Salud, autonomía y riesgo Solo desarrollando al máximo todo lo que queda en

sus capacidades físicas, mentales y vocacionales, po-
Enfermedades Prevención primaria demos realizar la inserción del paciente a la sociedad,
o daños lo cual constituye el propósito de la rehabilitación.
Es un proceso complejo que resulta de la aplicación
integrada de muchos procedimientos, para lograr que
Deficiencias Prevención secundaria el individuo recupere su estado funcional óptimo, tanto
en el hogar como en la comunidad, en la medida en
que lo permita la utilización apropiada de todas sus
Discapacidad Rehabilitación
posibilidades residuales.
En nuestro país, se aspira a que el proceso rehabili-
Minusvalía Equiparación de oportunidades tador del paciente se realice de forma continua e inin-
terrumpida, a través de los distintos niveles de atención.
Es, precisamente, en la comunidad donde pueden in-
Fuente: Sistema Conceptual y Terminológico (Casado, 1990, p 122).
fluir sobre este proceso los médicos de familia, en es-
Fig. 41.4. Esquema de estrategias de intervención. trecha interrelación con el grupo básico de trabajo,
incluido el médico fisiatra que atiende la rehabilitación
sociedad, características arquitectónicas, sistema le- de base comunitaria, con vistas a mejorar la calidad de
gal, etc. Los segundos también tienen un impacto en vida de las personas con discapacidad.
cuanto a cómo la discapacidad es experimentada; es- Los factores que pueden influir sobre la calidad de
tos incluyen género, edad, otras condiciones de salud, vida y sobre los que se debe trabajar son los siguientes:
bienestar, estilos de vida, hábitos, antecedentes socia- − Alimentación, alojamiento, vestuario y seguridad
les, educación, profesión, y patrones de conductas, personal.
entre otros. − Redes de apoyo de la comunidad.
En la medida en que se logren modificar estos fac- − Supervivencia de los órganos esenciales.
tores se estará en condiciones de alcanzar un entorno − Conciencia-conocimiento.
más amigable para las personas con discapacidades, − Comodidad versus dolor.
para facilitar su integración social y evitar así los esta- − Sensación de autoestima.
dos de minusvalía. − Placer y satisfacción.
− Orientación en el espacio:
Programa de la revolución • Táctil.
• Visual.
para la atención a la discapacidad • Auditivo.
− Percepción sensorial.
Surge a instancia de la máxima dirección del país, a − Movilidad:
partir de una investigación realizada a escala nacional • Deambulación.
que abarcó la visita a todas las personas con las prin- • Transporte.
cipales discapacidades.
• Habilidad para manipularse.
Tiene un carácter científico −investigativo−, social
• Postura.
y humanista. Da prioridad a la solución de los proble-
− Actividades de la vida diaria.
mas de este grupo poblacional.
− Capacidad de comunicación:
• Escritura.
Rehabilitación • Lectura.
• Oral.
El desarrollo de la ciencia y la tecnología ha ensan- − Interacción social.
chado el horizonte de la medicina y más allá de los − Capacidad y desempeño vocacional.
aspectos preventivos y curativos, la responsabilidad − Aspiración de logros personales y continuidad.
del médico general integral con el paciente no puede
terminar a las puertas del hospital. El concepto de re- Como podemos apreciar, la rehabilitación abarca,
habilitación ha surgido de una nueva tendencia. prácticamente, todas las enfermedades, aunque la
tendencia en la población es considerar que solo los Debe, además, prevenirse la anemia o hipoalbu-
grandes inválidos son tributarios de rehabilitación, ya minemia, que favorecen la aparición de complicacio-
que la hemiplejía, cuadriplejía, paraplejía y las parálisis nes de todo tipo, con una dieta balanceada.
cerebrales en los niños, son muchas veces las más Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
limitantes para el desempeño del paciente en el ámbito por el médico de familia, contribuyen a mejorar la ca-
hogareño y social. lidad de vida de estos pacientes y a mantener el esta-
Es en el contexto de la atención primaria de salud y do de salud de la población.
de la comunidad, donde, con aplicación de procedimien-
tos sencillos y una adecuada orientación al paciente y
su familia, se facilita el proceso rehabilitador y la pre- Modalidades de la atención
vención de complicaciones que pueden empeorar la en rehabilitación
discapacidad.
Las complicaciones son las siguientes: Se plantean tres modalidades:
1. Limitaciones articulares por falta de moviliza- 1. Rehabilitación basada en las instituciones.
ción. Proceso sencillo y fácil de orientar la pre- 2. Rehabilitación institucional con extensión a la co-
vención al paciente y a la familia. munidad.
2. Deformaciones articulares. Se originan por un 3. Rehabilitación basada en la comunidad (RBC).
incorrecto tratamiento postural, al no mantener, du-
rante los distintos decúbitos, las articulaciones ali- La rehabilitación es el proceso global y permanen-
neadas, por ejemplo: el equinismo del pie, al no te, de duración limitada y con objetivos definidos, en-
orientarlo durante la noche; debe mantener el to- caminado a permitir que una persona con deficiencias
billo a 90°, bien sea con calzado alto, férulas o alcance un nivel físico, mental y social óptimos, para
sencillamente apoyado contra la cama. proporcionarle así los medios que posibiliten llevar en
3. Úlceras por presión −llamadas escaras− son solo forma independiente y libre su propia vida. Puede com-
una fase de la úlcera por presión. Se originan por prender medidas dirigidas a compensar la pérdida de
el apoyo de forma continua sobre prominencias una función o una limitación funcional y otras medidas
óseas, en un paciente con trastornos de la sensi- destinadas a facilitar ajustes o reajustes sociales.
bilidad. Se previenen con una adecuada higiene, Rehabilitación funcional. La rehabilitación funcio-
además, cambios de postura en la cama o el sillón nal deberá contemplar un conjunto de tratamientos y
cada 2 h como máximo. En el caso de pacientes sistemas especializados de rehabilitación dirigidos a
de larga evolución, que acostumbran a deambular reducir las consecuencias de la lesión o enfermedad, y
en sillas de ruedas, deben realizar elevaciones so- restablecer las condiciones físicas y mentales de la
bre los brazos cada 15 min. Se debe tener presen- persona, entre los que se incluyen el uso y adaptación
te que la medida de no apoyarse sobre la zona de ayudas técnicas personales y la cirugía recons-
debe extremarse una vez establecida la lesión, e tructiva. En función de la naturaleza y del grado de la
iniciar curas locales con antisépticos en solución deficiencia, los tratamientos rehabilitadores deberán,
acuosa −Ej. hibitane al 1 x 2 000− más oclusión también, comprender apoyo psicopedagógico para la
del área. adaptación a la situación de discapacidades, que per-
4. Sepsis urinaria. Se previenen con ingestión ade- mita a la persona llegar a ser tan autónoma como sea
cuada de líquidos −2 a 3 L diarios−; uso de anti- posible.
sépticos urinarios nocturnos; cambio frecuente de La rehabilitación funcional como combinación
la sonda vesical −máximo 10 días− y adecuada interdisciplinaria de técnicas susceptibles de mejorar
reeducación vesical, en caso de una lesión medular, el pronóstico funcional de las afectaciones invalidantes,
asesorado por urología. debe comprender medidas de rehabilitación motriz, con
5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encama- vistas a la recuperación de las funciones motoras afec-
miento prolongado; prevenir la broncoaspiración; tadas, al fortalecimiento de las estructuras musculoes-
entrenar la respiración diafragmática: enseñar al queléticas intactas, a la rehabilitación del habla, de la
paciente a respirar por la nariz, elevando el abdo- visión y de la audición, y a la rehabilitación de las fun-
men y a espirar por la boca, deprimiendo al máxi- ciones psicológicas. La rehabilitación funcional es,
mo el abdomen; también puede enseñársele a in- fundamentalmente, una intervención centrada en la defi-
flar globos y a movilizar las secreciones, con ciencia de la persona y su criterio de éxito en la mejo-
espiraciones forzadas intensas. ra del balance funcional global.
Rehabilitación profesional. Es aquella parte del ambiente físico y natural, y asociaciones de discapa-
proceso continuo y permanente de aceptación y re- citados, entre otras.
adaptación, que comprende el suministro de medios,
en especial orientación profesional y colocación selec-
tiva, para permitir que el individuo con gran discapacidad
Anexo. Términos relativos
obtenga y conserve un empleo adecuado y progrese a a la discapacidad
él, y se promueva así la integración o reintegración de
las personas en la sociedad. Actividad. Es la realización de una tarea o acción
Este proceso debe iniciarse en etapas tempranas, por una persona (OMS, 2001).
realizarse de forma continua y ser conducido por un Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
equipo multidisciplinario. Desde el inicio, se debe ha- Son todas las actividades funcionales esenciales para
el autocuidado. Casi todos los instrumentos de valora-
cer una correcta evaluación del problema para así po-
ción de las ABVD incluyen una combinación de las
der dar una adecuada orientación, luego se debe formar
cinco actividades básicas relacionadas con el autocuidado:
profesionalmente a la persona y después ubicarla de
vestirse, bañarse o ducharse, asearse, andar y alimen-
manera selectiva, según sus condiciones, el medio y la
tarse. La mayoría de ellos incluyen también la conti-
formación profesional; en algunos casos, es necesaria
nencia de esfínteres.
la capacitación en una nueva área, a fin de lograr una Actividades instrumentales de la vida diaria
rehabilitación satisfactoria. (AIVD). Son más complejas que las ABVD y hacen
Rehabilitación basada en la comunidad. Este en- referencia a actividades necesarias para adaptarse con
foque abarca toda situación en la que los recursos de independencia al medio en el que se vive habitualmen-
rehabilitación están disponibles dentro de la comuni- te: usar el teléfono, el transporte, manejar el dinero o la
dad, para aprovechar, y potenciar los recursos huma- medicación, realizar las tareas de las casa, etc.
nos y materiales de esta, entre los que se encuentran Ayuda técnica «para personas con discapacidad».
las personas con discapacidad, sus familias y todos los Es cualquier producto, instrumento, equipo o sistema
miembros de la comunidad, y se incluyen los movi- técnico usado por una persona con discapacidad, fa-
mientos asociativos −Asociación de Ciegos, Sordos e bricado especialmente o disponible en el mercado para
Hipoacúsicos, y Limitados Físicos y Motores. prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deficien-
El objetivo primordial es disminuir el impacto de la cia, discapacidad o minusvalía.
limitación, por medio de la ampliación de coberturas y Nota: las ayudas técnicas son nombradas frecuen-
la integración de las personas con discapacidad. temente como «dispositivos de asistencia» o «tecnolo-
Las acciones de rehabilitación alcanzan todas las gía de apoyo».
áreas de intervención en salud, desde las más simples Autonomía. Capacidad de los ancianos para realizar
hasta las más complejas; tales acciones contemplan la las tareas de la vida diaria y para vivir en su entorno o
detección precoz de la enfermedad, la limitación, y el medio familiar sin ayuda. Sinónimo de independencia.
nivel de potencialidad funcional, intelectual y laboral Deficiencia. En la Clasificación Internacional del
para la búsqueda de soluciones adecuadas que apoyen Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud se
el desarrollo del individuo. define «deficiencias» como los problemas en las fun-
ciones o estructuras corporales tales como una des-
Está comprobado que del 80 al 85 % de las perso-
viación significativa o una «pérdida».
nas que necesitan rehabilitación se logra en el contex-
Esta definición sustituye la recogida en la anterior
to comunitario, pues esta modalidad puede beneficiarse
Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapa-
con la aplicación de técnicas simplificadas, de ahí la
cidades y Minusvalías, de la OMS: dentro de la expe-
importancia de desarrollarla en todas sus posibilidades. riencia de la salud una deficiencia es toda pérdida o
Un pilar fundamental para el desarrollo de la RBC anormalidad de una estructura o función psicológica,
es la dispensarización del médico de familia, pues fisiológica o anatómica (OMS, 2001).
constituye una fuente de información, y conocimiento Deficiencias del órgano de la audición. Las de-
sobre las limitaciones y actividades que pueden deficiencias de este órgano no solo hacen referencia al
sarrollar las personas con discapacidad y demás factores oído, sino también a las estructuras y funciones asocia-
que intervienen en este proceso −familia, ONG, medio das a él. La subclase más importante de las deficien-
cias del órgano de la audición está integrada por las incluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
deficiencias relacionadas con la función del oído (OMS, para regular los mecanismos de control (OMS, 1997).
1997). Discapacidades de la disposición del cuerpo.
Deficiencias del órgano de la visión. Estas no Hacen referencia a la capacidad de un sujeto para
solo hacen referencia al ojo, sino también a las estruc- llevar a cabo actividades asociadas con la disposición
turas y funciones asociadas a él, incluidos los párpa- de las partes del cuerpo, y en ellas se incluyen activi-
dos. La subclase más importante de las deficiencias dades derivadas, tales como la realización de tareas
del órgano de la visión se halla integrada por las asociadas con el domicilio del sujeto. Excluye la disca-
deficiencias específicas de la función de la visión pacidad de la destreza (OMS, 1997).
(OMS, 1997). Discapacidades de la locomoción. Se refiere a
Deficiencias musculoesqueléticas. En términos ge- la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades
nerales, estas deficiencias se han interpretado como características asociadas con el movimiento de un lu-
un reflejo de la disposición del cuerpo y de sus partes gar a otro de sí mismo y de los objetos. Excluye: movi-
visibles. Entre los defectos del esqueleto se incluyen lidad general y consideración del grado en que esta
las perturbaciones de origen mecánico y motriz de la puede restaurarse mediante ayudas −codificada bajo
cara, cabeza, cuello, tronco y extremidades, así como la clasificación de minusvalía−, y también discapaci-
las deficiencias de estas últimas. Excluye ciertas defi- dades derivadas de una resistencia disminuida (OMS,
ciencias más notoriamente desfigurantes (OMS, 1997). 1997).
Deficiencias viscerales. Entre las deficiencias Discapacidades de situación. Incluye: discapaci-
viscerales se incluyen las de los órganos internos y de dades de dependencia y resistencia, discapacidades
otras funciones especiales (OMS, 1997). ambientales y otras restricciones generalizadas de la
Dependencia. Necesidad de ayuda de una segun- actividad derivadas de razones como delicado estado
da persona para realizar las actividades de la vida dia- de salud del sujeto o propensión a sufrir traumas
ria. Según el IMSERSO: Vivir de la voluntad, protección (OMS, 1997).
o ayuda de algo o alguien en su actividad diaria. En Discapacidades del cuidado personal. Hacen re-
servicios sociales, se entiende como persona depen- ferencia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo
diente aquella que precisa de la ayuda de otra para concerniente a las actividades fisiológicas básicas,
satisfacer sus necesidades básicas. tales como la excreción y la alimentación, el cuidado
Discapacidad. En la nueva Clasificación Interna- propio, la higiene y el vestir (OMS, 1997).
cional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Estructuras corporales. Son las partes anatómi-
Salud, de la Organización Mundial de la Salud, este cas del cuerpo, tales como los órganos, las extremida-
término engloba las deficiencias, las limitaciones en la des y sus componentes (OMS, 1997).
actividad o restricciones en la participación. Así susti- Evaluación de la autonomía e independencia −eva-
tuye a la definición recogida en la anterior CIDDM: luación funcional−. Aunque el término funcional se
Dentro de la experiencia de la salud, una discapacidad usa por igual para referirse al estado integral −todo el
es toda restricción o ausencia −debida a una deficien- universo del sujeto−, en muchos textos aparece como
cia− de la capacidad de realizar una actividad en la indicativo de la capacidad para desenvolverse satis-
forma o dentro del margen que se considera normal factoriamente en el entorno, sin asistencia de cuidadores
para un ser humano (OMS, 2002). ni accesorios. En este sentido se investiga el rango de
Discapacidades de la comunicación. Hacen re- actividades de la vida diaria (AVD) que el paciente
ferencia a la capacidad del sujeto para generar y emi- realiza.
tir mensajes, así como para recibirlos y comprenderlos Factores ambientales. Constituyen el ambiente
(OMS, 1997). físico, social y actitudinal en el que las personas viven
Discapacidades de la conducta. Hacen referen- y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a
cia a la conciencia y capacidad de los sujetos para los individuos y pueden tener una influencia negativa o
conducirse, tanto en las actividades de la vida diaria positiva en el desempeño/realización del individuo como
como en la relación con otros, incluida la capacidad de miembro de la sociedad, en la capacidad de este o en
aprender (OMS, 1997). sus estructuras y funciones corporales (OMS, 2001).
Discapacidades de la destreza. Se refieren a la Factores contextuales. Representan el trasfondo
destreza y habilidad de los movimientos corporales, total tanto de la vida de un individuo como de su estilo
de vida. Incluyen los factores ambientales y los facto- ner la movilidad supone un requisito indispensable para
res personales que pueden tener un efecto en la perso- llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Por tan-
na con una condición de salud y sobre la salud y los to, la imposibilidad de realizarlas conduce a la
estados relacionados con su salud (OMS, 2001). discapacidad.
Factores personales. Constituyen el trasfondo par- Participación. Es el acto de involucrarse en una
ticular de la vida de un individuo y de su estilo de vida. situación vital.
Están compuestos por características de este que no Rehabilitación. Es un proceso orientado hacia una
forman parte de una condición o estados de salud. Es- meta y limitado en el tiempo, encaminado a lograr que
tos factores pueden incluir el sexo, la raza, la edad, una persona deficiente alcance el óptimo nivel mental,
otros estados de salud, la forma física, los estilos de físico y social, dotando así a la persona de los instru-
vida, los hábitos, los «estilos de enfrentarse a los pro- mentos para modificar su propia vida. Puede compren-
blemas y tratar de resolverlos», el trasfondo social, la der medidas destinadas a compensar la pérdida de una
educación, la profesión, las experiencias actuales y pa- función o limitación funcional −por ejemplo, mediante
sadas −sucesos de la vida pasada y sucesos actuales−, ayudas técnicas− y otras medidas destinadas a facili-
los patrones de comportamiento globales y el tipo de tar el ajuste o el reajuste social.
personalidad, los aspectos psicológicos personales y La rehabilitación está constituida por el uso combi-
otras características (OMS, 2001). nado de medidas médicas, sociales y de aprendizaje
Fragilidad. Significa una reducción en la reserva que apuntan a entrenar al individuo hasta el nivel más
homeostática del organismo, que conlleva a una menor
alto posible de actividad funcional.
capacidad para adaptarse a las agresiones del medio,
Rehabilitación integral. Proceso por el cual la per-
y una mayor susceptibilidad para la enfermedad, las
sona con discapacidad logra la mayor compensación
complicaciones, la discapacidad y la muerte.
posible de las desventajas de toda naturaleza que pue-
Funciones corporales. Son las funciones fisiológi-
da tener como consecuencia de una deficiencia o de
cas de los sistemas corporales −incluyendo funciones
una discapacidad para el desempeño de los roles, que
psicológicas (OMS, 2001).
son propios por su edad, sexo y condiciones sociocul-
Independencia. Capacidad de los ancianos para
turales.
realizar las tareas de la vida diaria y para vivir en su
Restricciones en la participación. Son problemas
entorno o medio familiar sin ayuda.
que una persona puede experimentar al involucrarse
Inmovilidad. Incapacidad de movimiento, que pue-
en situaciones vitales.
de ser temporal −accidente, hipnosis, etc.− o perma-
Tecnología de la rehabilitación. Cualquier tecno-
nente. En la atención al anciano, se entiende por
logía de la que puedan derivarse los productos, instru-
inmovilidad la incapacidad para trasladarse de uno a
otro lado, para lo cual necesita de la ayuda de alguien. mentos, equipamientos o sistemas técnicos accesibles
Integración social. Estado que ocurre cuando la a personas con discapacidad y/o mayores −ya sean
persona con discapacidad desempeña los roles que se estos producidos especialmente para ellas o con ca-
esperan de él en los distintos sectores en que está or- rácter general− para evitar, compensar, mitigar o neu-
ganizada una sociedad: familia, trabajo, educación, sa- tralizar la deficiencia, discapacidad o minusvalía y
lud, etc. mejorar la autonomía personal y la calidad de vida.
Los factores que influyen en la integración son: la La salud en forma positiva vendrá descrita por las
capacidad y el deseo del individuo de ejercer tales ro- funciones y estructuras corporales, la actividad y la
les, su correspondencia con las necesidades y expec- participación. La salud en forma negativa lo será por
tativas sociales sobre el desempeño individual y las las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las
oportunidades y barreras que le ofrezca el medio. restricciones en la participación. Mientras tanto, los
Limitaciones en la actividad. Son dificultades que factores ambientales actuarán de forma positiva si su
una persona puede tener en el desempeño/realización presencia supone un facilitador para superar la defi-
de las actividades (OMS, 2001). ciencia, las limitaciones en la actividad o las restriccio-
Movilidad. Es la capacidad de desplazarse dentro nes en la participación, y será negativa en tanto que
de un entorno. Comprende diversas funciones: cami- suponga una barrera u obstáculo que entorpezca o agra-
nar, subir escaleras, levantarse de una silla, etc. Mante- ve cualquiera de los componentes anteriores.
En la CIF, se utiliza el término condición de salud Becali Hilario, Y. (2003): Orientaciones metodológicas para la edu-
para referirse al efecto, debido a las enfermedades o cación de los alumnos gravemente afectados en su desarrollo
[inédito] Tesis de Maestría, CELAEE.
trastornos, que padece un individuo, y es la llave de Colectivo de Autores (2003): Por la Vida. Editorial Abril, La Haba-
paso entre el funcionamiento y la discapacidad. Debe- na, 2da. edn.
mos diferenciar este concepto del de «salud», que, en OMS (1997): Clasificación Internacional de Deficiencia,
la CIF, es el genérico que hace referencia tanto a ele- Discapacidades y Minusvalía (CIDOM), OMS.
mentos negativos como positivos. OMS (2001): Clasificación Internacional del Funcionamiento, la
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OPS (2002): Cómo ayudar a las personas con discapacidad. s.n., s.l.
Riviere, A. y J. Martos (2000): Autismo: comprensión y explica-
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serjería de Educación y Universidades, Murcia. en el logro de calidad de vida. Revista Siglo Cero. Editorial Siglo
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Peñafuerte Pérez (2001): Discapacidad, deficiencias y rehabili- Vygotski, L.S. (1989): Fundamentos de defectología. En Obras
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R. et al.) Volumen I. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. tomo 5.
Guillermo Barrientos de Llano
Alberto Clavijo Portieles
Introducción Niveles y proceso

En el mundo se produjo en las últimas décadas todo
de rehabilitación
un conjunto de transformaciones referentes a la aten- En la atención primaria de salud, se conciben tres
ción y rehabilitación de los enfermos mentales de larga niveles de rehabilitación comunitaria: el domiciliario y
evolución (Kraut, 1994), que los aleja del manicomio y comunitario, la adquisición de habilidades y el desem-
los acerca a la comunidad, conocidas bajo el nombre peño como ciudadano independiente, socialmente útil
de Reforma Psiquiátrica. Algunas experiencias, como (Barrientos y Lomba, 2005).
la italiana (Rotelli, 1995), han sido pioneras en este sen- El proceso se inicia con la valoración diagnóstica
tido, mas no la única (OPS/OMS, 1994; Márquez, del paciente, sus habilidades remanentes, las posibili-
1995). En Cuba ese proceso comenzó en 1959 tras las dades de adquirir nuevas habilidades y sus necesida-
profundas transformaciones ocurridas en el Hospital des sentidas. El nivel domiciliario y comunitario está
Psiquiátrico de La Habana (Ordaz, 1995) y continuó dirigido a la convivencia del paciente con su familia,
de inmediato con la extensión de la atención psiquiátri- sin que constituya una carga emocional para ambos.
ca universal y gratuita a toda la nación (Barrientos et El tratamiento de los síntomas primarios productivos,
al., 1997), donde se han multiplicado los planes de en el caso de los psicóticos de larga evolución, es prio-
desinstitucionalización del enfermo mental y la rehabi- ritario. Una vez eliminados o disminuidos estos, es que
litación comunitaria de estos pacientes, la cual exhibe se pasa al proceso rehabilitatorio. Los primeros es-
frutos muy halagüeños (Clavijo et al., 2005). fuerzos están dirigidos a lograr que el paciente sea res-
Hoy día se aplican en nuestro país planes coordina- ponsable de su tratamiento y adquiera las habilidades y
dos de rehabilitación psiquiátrica en los distintos nive- hábitos higiénicos, de convivencia y urbanismo. De in-
les de atención, desde el hospital especializado, el mediato se pasa al ejercicio de responsabilidades en la
Centro Comunitario de Salud Mental (CCSM) y cul- vida cotidiana de la familia, siempre respetando las
minando en el consultorio del médico y enfermera de características socioculturales de ello. Una vez alcan-
familia, el hogar y el centro educacional o de trabajo zado esto, con aceptación familiar, se pasa a realizar
de los enfermos. actividades fuera del hogar, pero en relación con la
Rehabilitación psicosocial en atención primaria de salud 395
familia, de modo que su campo de acción se extienda a una forma sutil de la institucionalización, que hace a
los vecinos y al barrio. Lograda la aceptación por el los enfermos y a sus familias dependientes de ellas,
vecindario y su participación en este proceso, se asig- entre otros riesgos potenciales que las alejan de los
narán al paciente nuevas responsabilidades, ya ligadas objetivos de autonomía y autoeficacia, imprescindibles
al quehacer cotidiano de la comunidad (Rotelli, 1998; a una adecuada calidad de vida y al disfrute de salud
Escribá y Huercas, 2000). mental (Sánchez y Barrientos, 2001).
En paralelo con este devenir, o en etapa posterior,
se comienzan a realizar actividades dirigidas a la inde-
pendencia económica y social. Es el momento de crear Consideraciones
o recuperar habilidades que faciliten este objetivo. Los
talleres de terapia ocupacional en un centro de salud Cada paciente en rehabilitación debe contar con un
en la comunidad, fuera de la institución hospitalaria, programa individualizado, acorde con sus característi-
son un elemento facilitador de esta etapa, pero es posi- cas y particularidades (Fernández, 2002), en el cual
ble realizar estas acciones en los propios centros labo- sus motivaciones, aptitudes residuales y potencialida-
rales de la comunidad −talleres de rehabilitación des, y sus necesidades afectivas, materiales y psico-
comunitaria− (Clavijo et al., 2005). En este caso existe sociales estén contempladas, sus intereses sean tenidos
la ventaja de la necesaria vinculación de otros secto- en cuenta, su autonomía respetada y cuyas familias y
res en la rehabilitación del paciente. factores significativos de la comunidad estén invo-
La etapa final está dirigida a lograr las oportunida- lucrados. En este sentido, la participación activa del
des de poner en práctica las habilidades adquiridas o propio paciente y de su familia, y el papel del equipo de
recuperadas. Participan en esta fase tanto el paciente, la APS, son determinantes.
la familia, el equipo de salud, como los más diversos
sectores e instituciones de la comunidad. Se pretende Bibliografía consultada
la vinculación laboral del paciente en un empleo remu-
nerado, donde reciba un salario apropiado por la activi- Barrientos G., J. Rodríguez, I. Castañedo y S. Terry (1997): Temas
dad que realiza. El objetivo fundamental es la reinserción de Salud Mental. Cooperazione Italiana/MINSAP, La Habana, 42 pp.
social lo más completa posible, como un ciudadano Barrientos G., J. Rodríguez, I. Castañedo, S. Terry y P. Lomba
socialmente útil, capaz de ejercer sus derechos y cum- (2005): Rehabilitación social y comunidad. Experiencia cuba-
na. MINSAP, La Habana, 17 pp.
plir sus deberes, por cuanto ha desarrollado capacida-
Clavijo, A., N. Riera, J. Balseiro, O. Alonso y C. Brizuela (2005):
des y dejado de ser una carga afectiva y económica Rehabilitación comunitaria en la provincia de Camagüey [inédi-
para su familia y su comunidad. to]. En II Simposio Regional Caribe-APAÑ, I Taller Internacio-
En su evolución histórica, la rehabilitación psicoso- nal de Salud Mental Comunitaria y VII Congreso Nacional de
cial, que en un principio se limitaba a los pacientes con Psiquiatría (Sociedad Cubana de Psiquiatría y Asociación
Psiquiátrica de América Latina, La Habana), Memorias, pu-
trastornos más graves y de carácter crónico, amplía su
blicación electrónica (CD), Septiembre.Sept 2005 (Memorias
campo de acción y hoy incluye a otros trastornos como en CD).
la dependencia alcohólica, cuadros de carácter neuró- Colectivo de Autores (1998): Enfoques para un debate en Salud
tico, adicciones a drogas, retraso mental y otras (Sarra- Mental. Conexiones. Colaboración Italiana-MINSAP. La Ha-
ceno, 1998). Es aquí donde surgen los grupos de ayuda bana, 365 pp.
mutua y se desarrollan los de autoayuda, que también Escribá P. y M. Huercas (2000): Salud mental comunitaria: Reha-
bilitación psicosocial y reinserción sociolaboral. Nau Llibres,
se incluyen en los programas rehabilitatorios de los Valencia, 469 pp.
enfermos más severos (Colectivo de Autores, 1998). Fernández P., N. Riera y L. Salas (2002): Evaluación de la
El papel de las familias y otras personas significativas funcionalidad real y percibida en la rehabilitación psicosocial.
para el paciente, es fundamental en las diversas moda- Editorial Ácana, Camagüey, Cuba, 42 pp.
lidades de esta proyección. Hoy incluso se constituyen Kraut, A.J. (1994): Aspectos normativos de la atención psiquiátri-
ca. OPS/OMS Washington D.C. (Serie Informes Técnicos, 42).
organizaciones de pariguales que adquieren un carác- Márquez, O. (1995): Reforma psiquiátrica en España y Galicia. En
ter internacional y que, en algunas ocasiones, distor- Memorias del Taller Internacional de la Reorientación de la
sionan su objetivo principal, que es la reinserción social Psiquiatría hacia la atención primaria. Cooperazione Italiana,
con validismo y autonomía de los pacientes, y deviene La Habana, Oct., pp.123-30.
OPS y OMS (1994): Programas de atención psiquiátrica en la Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria.
comunidad. Experiencias latinoamericanas. OPS/OMS. Cua- Cooperazione Italiana, La Habana, Oct., pp. 84-6.
dernos No. 1 y 2. Rotelli, F. (1998): Rehabilitar la rehabilitación. En Enfoques para
Ordaz, E.B. (1995): De la rehabilitación institucional a la rehabili- un debate en salud mental. Conexiones, Colaboración Italiana-
tación comunitaria: modelo cubano. En Memorias del Taller MINSAP, La Habana, pp. 257-75.
Sánchez, F. y G. Barrientos (2001): Psiquiatría social y comunita-
Internacional Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención
ria. Editorial BÜHO, Santo Domingo, R:D. 519 pp.
primaria. Cooperazione Italiana. La Habana, Oct., pp. 159-64. Sarraceno, B. (1998): La rehabilitación psicosocial. En Enfoques
Rotelli, F. (1995): Algunas consideraciones sobre la reforma psi- para un debate en Salud Mental. Conexiones, Colaboración Ita-
quiátrica italiana. En Memorias del Taller Internacional de la liana-MINSAP, La Habana, pp. 249-57.
Isabel Louro Bernal
Concepto de familia Respecto al origen de la familia, la mayoría de los

especialistas consideran que en las etapas iniciales del
Distintas ciencias han abordado el estudio de la fa- régimen de la comunidad primitiva dominaban las rela-
milia desde su ámbito de interés particular. La filoso- ciones sexuales desordenadas, a estas las sustituyó el
fía, la sociología, el derecho y la psicología, entre otras, matrimonio en grupo, desplazado más tarde por el ma-
han aportado el significado del mencionado concepto trimonio sindiásmico, que al comienzo se convirtió en
con diferentes grados de generalidad. Son innumera- base de una gran familia-comunidad materna y, luego
bles las definiciones del concepto «familia» y cada una de una gran familia-comunidad paterna, en conformi-
le brinda contribuciones específicas. Estudiosos del dad con el linaje materno −matriarcado− y el paterno
tema elaboran su propia definición en función de sus −patriarcado.
intereses investigativos. A continuación se exponen las El establecimiento de la monogamia surgió acom-
características más generales de este concepto, así pañado de la esclavización de la mujer por el hombre.
como algunas de sus definiciones. La mujer se iba convirtiendo gradualmente en propie-
Se define la familia como célula fundamental de la dad y esclava de su dueño: el marido. El fin principal
sociedad, importantísima forma de organización de la de ella pasa a ser acumulación de riquezas y su trans-
vida cotidiana personal, fundada en la unión matrimo- misión a los herederos legítimos.
nial y en los lazos de parentesco; en las relaciones La familia es la institución básica de la sociedad, ya
multilaterales entre el esposo y la esposa, los padres y que constituye la unidad de reproducción y manteni-
sus hijos, los hermanos y las hermanas, y otros parien- miento de la especie humana. Para este propósito cum-
tes que viven juntos y administran en común la econo- ple funciones importantes en el desarrollo biológico,
mía doméstica. psicológico y social del hombre, y ha asegurado, junto
La vida de la familia se caracteriza por distintos pro- a otros grupos sociales, la socialización y educación
cesos materiales y espirituales. del individuo para su inserción en la vida social, y la
La familia es una categoría histórica. Sus formas y transmisión de valores culturales de generación en ge-
funciones se condicionan por el carácter de las rela- neración. La sociedad descansa en ella como entidad
ciones de producción, por las relaciones sociales en su llamada a garantizar la vida organizada y armónica del
conjunto, así como por el grado de desarrollo cultural hombre.
de la sociedad concreta; a su vez, también influye so- Desde el punto de vista económico, la familia cons-
bre la vida de la sociedad en la medida en que cumple tituye una unidad de producción y reproducción de bie-
sus funciones básicas. nes y valores materiales.
A lo largo de la historia de la humanidad, esta enti- rio, se precisa el concepto grupo familiar como aquel
dad ha estado condicionada e influida por las leyes so- que comparte la unidad residencial y tiene intereses
ciales y económicas, y los patrones culturales de cada cohabitacionales. Este grupo constituye aquel conjun-
región, país y clase social. El modo de producción to de personas que viven juntas, bajo un mismo techo,
imperante en cada sociedad condiciona la ubicación en forma regular, y puede incluir aquellas que no ten-
de la familia en la estructura de clase, en función de la gan vínculos consanguíneos, pero compartan la vida
inserción en la organización del trabajo. de relaciones como miembros de la familia. Para los
Sin embargo, las funciones de la familia para la so- intereses de los programas de salud, pueden ser útiles
ciedad y el individuo tienen un carácter universal y re- los datos, tanto de familiares que no conviven, como
lativamente estable con independencia del tipo de los que conviven y no son familias por sangre.
sociedad, clase y etapa histórica. Se ha planteado que El concepto de hogar o núcleo censal emitido por la
esta institución ha sido la más estable de todas las ins- Oficina Nacional del Censo (1981) hace referencia a
tituciones de la sociedad, pues ha permanecido, a pe- la persona o grupo de personas con vínculo de paren-
sar de las transformaciones sociales y económicas que tesco o sin él que comparten un presupuesto común,
han acaecido a lo largo de la historia de la humanidad. cocinan para el conjunto y conviven de forma habitual,
El tipo de vínculo que se establece en la familia y las al ocupar una vivienda o parte de ella.
funciones que en ella se cumplen son fenómenos inhe- Para los fines de censo este concepto separó los
rentes al género humano, en cualquiera de los contex- hogares en los cuales se divide el presupuesto y se
tos en los que se presente. La forma de vida familiar, cocina por separado, aunque compartan la misma vi-
los roles hacia el interior de la familia y los tipos de vienda, lo cual puede ser muy útil para fines censales,
familia son los que han ido cambiando, en función de pero no tanto para el análisis de la situación de salud y
los cambios sociales y de las nuevas exigencias que la las interacciones familiares.
sociedad le va imponiendo a esta. La delimitación del concepto con el cual operar debe
considerar al grupo familiar unido por vínculos consan-
guíneos, afectivos y cohabitacionales.
Familia como categoría La investigación científica con la familia requiere la
psicológica consideración del grupo familiar como unidad para el
análisis, y como guía teórica y metodológica para la
La familia es un grupo de pertenencia natural en el acción.
cual se establecen relaciones de dependencia y víncu-
los afectivos entre sus miembros. Posee una estructu-
ra jerárquica de carácter dinámico y funcionamiento Familia como sistema
sistémico. Constituye el primer grupo al cual pertene-
ce el individuo, y nace de la unión biológica y espiritual La teoría general de los sistemas planteada por
de un hombre y una mujer, quienes deciden una vida Ludwing Von Bertalanffy (1976) propone principios
en común. y leyes aplicables a sistemas generalizados, sin impor-
El grado de invalidez con el que nace el ser humano tar el género, la naturaleza de los elementos o las fuer-
lo hace en su totalidad dependiente de uno o varios zas participantes. De este modo, plantea que esta teoría
adultos que, por lo general, son los padres; ellos lo ali- es válida para sistemas en general, ya sean del campo
mentan, visten, calzan y protegen, y le posibilitan el de la física, la biología o la sociología, como una conse-
contacto social que favorece el desarrollo humano, en cuencia de la existencia de propiedades generales de
condiciones de amor y seguridad. sistemas, de la aparición de similitudes estructurales o
La necesidad de vivir en familia que tiene el hombre isomorfismos en diferentes terrenos. Conceptos, mo-
se acrecienta ante el carácter eminentemente psicoló- delos, principios y leyes parecidas surgen una y otra
gico de la relación niño-adulto durante todo el período vez en campos diversos e independientes, como por
en el cual crece y deviene en personalidad. Los adul- ejemplo, la organización del trabajo en comunidades
tos que se ocupan del cuidado de un niño y que consti- animales y las sociedades humanas.
tuyen su familia garantizan que se produzcan los Un «sistema» es un conjunto de elementos en
procesos psicológicos que intervienen en el desarrollo interacción dinámica, donde cada uno cumple una fun-
de la personalidad, como son la identidad del yo, la ción respecto al todo, pero este no es reducible a sus
socialización y la autonomía, entre otros. partes, y su función es más que la simple suma de
A los efectos de la atención primaria de salud (APS) ellos. El sistema no es solo un conjunto de elementos,
y de los estudios sociopsicológicos de corte comunita- sino de nexos y relaciones que se organizan de una
Familia en el ejercicio de la medicina general integral 399
determinada forma, en función de una finalidad en de- vez, lo mantienen. Las modificaciones de uno pro-
finidas condiciones de espacio y tiempo definidos. voca cambios en las relaciones con los otros.
La familia, con sus principios y regularidades que la La unión de los elementos del sistema tiene una
rigen en toda sociedad y a través de todas las épocas, filiación necesaria, perdurable en el tiempo; y es-
no escapa al análisis sistémico como conjunto com- tablece nexos de consanguinidad, parentesco y
puesto por individualidades interactuantes, por una fi- amor que rebasan los límites de la interconexión
nalidad, en un medio determinado. entre elementos de cualquier otro sistema vivien-
En el caso de la familia, los miembros constituyen te. Entonces, la característica del vínculo entre los
sistemas individualizados con objetivos y motivaciones elementos del grupo familiar es sui generis de
propios, que difieren de los objetivos del grupo. Preci- este sistema. La interdependencia del sistema fa-
samente una de las funciones del grupo es lograr la miliar no es ajena a la capacidad de independen-
individualidad de los miembros, para que sean seres cia de cada miembro dentro del sistema y esta, a
independientes, estables y maduros. su vez, la va modificando.
La finalidad del sistema se interpreta en el sentido 2. Diferenciación progresiva. Es la característica
de la función de la familia de transitar por el ciclo vital, del sistema que explica la individualidad y particu-
enfrentar las crisis, y facilitar el espacio de formación, laridad de cada miembro. Cada uno se va diferen-
crecimiento y desarrollo de sus miembros. ciando de los demás, según transita por las distin-
La complejidad de esta función define la del siste- tas etapas del desarrollo.
ma, ya que depende de una amplia gama de variables 3. Intercambio variable con el medio e interna-
que interactuan, como las características individuales, mente. Los miembros del grupo familiar están en
el medio material, la calidad de las relaciones en sí constante interacción entre sí y con los otros gru-
misma y el sistema de relaciones sociales al que se pos e instituciones de la sociedad. Cada miembro
pertenezca. de la familia intercambia información proveniente
En relación con el sistema social, la familia tiene de los otros sistemas a la familia y viceversa. Esta
carácter de subsistema abierto, en tanto se encuentra característica pone a la familia en condición de
en constante interacción recíproca con los otros gru- subsistema abierto, en relación con la sociedad y
pos e instituciones de la sociedad. su participación activa en ella.
La familia es un conjunto −grupo− compuesto por 4. Organización de una estructura jerárquica. El
elementos −miembros del grupo familiar− que se en- sistema tiene una organización estructural y fun-
cuentran en una dinámica de interacción particular y, a cional. La familia tiene una organización estructu-
la vez, es un subsistema del sistema social. ral jerárquica, en la cual existe un subsistema re-
El medio externo lo constituye todo lo ajeno al siste- gulador y otro regulado. El primero, constituido por
ma familiar mismo; digamos el ambiente, la comuni- los padres, es rector, dicta las normas, organiza y
dad, las otras instituciones de la sociedad, etc., pero lo controla. El segundo, compuesto por los hijos me-
fundamental es la interrelación mutua del sistema con nores, debe acatar y cumplir las normas y tareas.
el medio social. La sociedad constituye fuente de de- Cada miembro tiene sus funciones en el sistema y
sarrollo para la familia y sus integrantes. Del mismo las debe cumplir para ayudar al funcionamiento
modo, la familia como parte integrante de la sociedad, del todo y, en el caso de la familia, también por su
como subsistema, contribuye a su formación y desarro- propio desarrollo individual. El subsistema paren-
llo. En el contexto del sistema familiar, el hombre se tal tiene responsabilidades, deberes y obligacio-
convierte en un ser preparado para aportar a la vida nes para con el subsistema fraterno, y distribuye y
social. Los elementos poseen atributos, es decir, deter- controla el cumplimiento de las funciones.
minadas propiedades del sistema. La estructura familiar facilita la organización del
sistema, en tanto se pautan normas de vida coti-
diana y de cumplimiento social. La comunicación
Algunas propiedades de los sistemas permite la organización, la regulación y la eficacia
y su aplicación al grupo familiar para el cumplimiento de las funciones, tanto las
materiales como las espirituales, así como la fun-
1. Interdependencia. Característica relativa a la in- ción que cumple la familia como un todo en la so-
terconexión dependiente de un elemento respecto ciedad.
a los demás. La conducta de un miembro de la 5. Capacidad de cambio y transformación. El sis-
familia está en interrelación con la de los demás. tema posibilita la adaptabilidad al medio de modo
El problema de uno afecta a los otros y estos, a su activo y transformador, y, a la vez, tiene capaci-
dad de flexibilizarse dentro de determinados lími- por lo general, conserva elementos firmes de
tes, asimilar el cambio y ajustar sus funciones. El su estructura y organización aun dentro del
sistema familiar se reorganiza frente a las influen- caos.
cias de la vida social que le demandan cambios. El carácter de sistema que tiene la familia no
6. Tendencias al equilibrio. Es la característica del debe analizarse al margen de la dialéctica de
sistema familiar de restablecer el equilibrio del gru- su desarrollo ni de la historia de las genera-
po como un todo; la tendencia a buscar la estabi- ciones en un contexto social determinado.
lidad y la armonía, y favorecer la continuidad del Solamente teniendo una concepción dialécti-
sistema. ca, se pueden superar las limitaciones atribui-
7. Retroalimentación. Esta propiedad permite apro- bles al enfoque sistémico: su ahistoricidad y
vechar la información con fines correctivos y re- mecanicismo.
guladores. Son los procesos que generan la auto-
rregulación del sistema, en función de categorías
normativas y valorativas. Generalmente, la fami- Funciones de la familia
lia se vale de otras instituciones que sirven de dis-
positivos para la retroalimentación, digamos por
en la salud y la enfermedad
ejemplo: la escuela, el centro laboral, centros de
salud, etc. La familia cumple importantes funciones para la
Como todo sistema, la familia tiene diversos crite- sociedad y para el propio individuo, las cuales para su
rios de clasificación en relación con: comprensión pueden separarse, pero que en la reali-
a) El medio: es sistema abierto. dad se dan de forma conjunta.
b) El grado de complejidad: es un sistema muy El concepto de funciones comprende las activida-
complejo en tanto sistema donde rige la des que de forma cotidiana realiza la familia, las rela-
autorregulación, la retroalimentación y por la ciones sociales que establecen en la realización de estas
propia naturaleza de los miembros, que son actividades, intra y extrafamiliares, y los efectos pro-
organismos vivos de más alta complejidad y ducidos por ambas. Las funciones familiares no pue-
organización en interconexión interna con se- den analizarse como si fuesen diferentes para la familia
mejantes. y para la sociedad, porque las funciones que ella cum-
c) Su predictibilidad: es un sistema probabi- ple en relación con la sociedad global se realizan al
lístico, ya que existe un grado de incertidum- mismo tiempo que desarrolla sus vínculos con el entor-
bre en la predicción del comportamiento, las no inmediato la −comunidad− y en los procesos y rela-
motivaciones, las causas que lo originan y ciones intrafamiliares.
efectos que lo generan. Ejemplo: una conducta A modo de ejemplo, se cita la función de reproduc-
puede deberse a varios motivos y un motivo ción de la población, que es, también, la función que
generar conductas diferentes, hasta contra- satisface la necesidad de tener descendencia, vista
puestas. desde un nivel micro por el efecto de la función de la
d) Su dinamismo: la familia es un sistema diná- pareja, en su necesidad de procrear y extenderse.
mico. El principio de la actividad caracteriza En la literatura revisada se describen tres grandes
todos los procesos psicológicos; la conducta grupos de funciones: biosocial, económica y educati-
es dinámica en sí misma, en tanto supone mo- vo-cultural.
vimiento constante regido por motivos. La re- 1. Función biosocial. La familia cumple la función
lación mutua entre los miembros de la familia de reproducción, ya que en ella se gesta la necesi-
modela una dinámica particular interactiva y dad de la descendencia y se crean las condiciones
circular. para el desarrollo físico, psicológico y social de
e) Su estabilidad: se considera el sistema fami- sus integrantes.
liar casi estable, ya que sus elementos sufren La conducta reproductora a escala familiar incide
necesariamente cambios que desestabilizan el en los indicadores demográficos de la sociedad,
sistema. El medio social proporciona una se- tales como densidad poblacional, fecundidad y na-
rie de situaciones a la familia que la desesta- talidad.
bilizan. Aunque esta tiende a recuperar su 2. Función económica. Se ejerce por medio de la
equilibrio y lo logra, existen períodos de ines- realización de actividades para garantizar la inte-
tabilidad, aun en los sistemas más estables. gridad de los miembros. Incluye la obtención y ad-
El sistema familiar tiende a la estabilidad y, ministración de los recursos, tanto monetarios
como bienes de consumo, la satisfacción de nece- Un ejemplo es el caso de la función afectiva. Esta
sidades básicas, tanto por la vía de abastecimien- es la actividad que realiza la familia de transmitir el
to como el mantenimiento. amor que se profesan entre sí sus integrantes. El afec-
Comprende la realización de tareas domésticas to constituye el vehículo por el cual se ejercen el resto
que garantizan los servicios que se brindan en el de las funciones, como lo son las funciones biosocial y
hogar para la existencia, la conservación y el bien- educativa, fundamentalmente.
estar de la familia. La satisfacción de las necesidades afectivas que
El hogar y la familia son considerados como pe- ocurre en el ámbito familiar permite el desarrollo de la
queñas empresas encargadas de la manutención, confianza básica, la seguridad y la autoestima que re-
cuidado y desarrollo de sus integrantes. quieren los individuos para la vida; además, es la base
La familia contribuye al proceso reproductivo eco- de apoyo y estabilidad psicológica.
nómico de la sociedad y, a la vez, se producen los La familia constituye la primera red de apoyo social
recursos para garantizar la inserción plena del hom- que posee el hombre, a lo largo de toda su vida y, por
bre a la vida social y la reposición de la fuerza tanto, se reconoce que esta instancia ejerce una fun-
laboral. ción amortiguadora ante las tensiones que genera la
El hogar constituye el hábitat del hombre, el lugar cotidianeidad. Es conocido para todos que una ayuda
donde satisface necesidades materiales y espiri- familiar, tanto de índole económica, material como es-
tuales, y las bases para su participación en la vida piritual, contribuye a paliar el impacto de ciertos cam-
social; significa el sitio donde se forma, se recu- bios de alto significado para la vida del sujeto. Las
pera y se desarrolla el individuo en su intercambio posibilidades que brinda este familiar supera la popular
constante con la sociedad, en el decursar de todas «almohada que se le consulta todo o el paño que aguan-
las etapas de la vida. ta tantas lágrimas».
3. Función educativo-cultural. Se incluye bajo esta La familia es el más efectivo espacio, muro o puntal
denominación la influencia que ejerce la familia de contención que tiene el individuo para tolerar las
en sus miembros, en todo el proceso de aprendi- exigencias provenientes del propio proceso de su de-
zaje individual y en el propio desarrollo familiar. sarrollo, de los otros grupos e instituciones y de la vida
Es la función que produce el proceso de transmi- social en la cual se encuentra inmerso. El auxilio que
sión de experiencia historicosocial en la vida coti- brinda un familiar cuando cuida al enfermo, cuando
diana. Es, también, la transmisión de valores acompaña a recibir malas noticias y a pasar malos ra-
eticomorales que se derivan de los principios, nor- tos, como por ejemplo, frente a métodos médicos cruen-
mas y regulaciones que se observan y se apren- tos e invasivos o cuando colabora en la rehabilitación
den en la familia en el mundo de relaciones intra y de las secuelas que dejó una enfermedad, es invaluable.
extrafamiliares. Incluye la contribución al proce- De igual modo, está el apoyo de una abuela en el
so formativo del desarrollo de la personalidad in- cuidado de nietos para que la hija o hijo cumpla funcio-
dividual y, en general, a la formación ideológica de nes sociales y de desarrollo personal, o cuando se pre-
las generaciones. cisa ayuda monetaria por situación de constricción
El cumplimiento de la misión formadora o educa- económica.
tiva no es resultado de la ejecución aislada de al- Sin embargo, vale aclarar que no siempre la familia
gunas de sus funciones de forma independiente. es fuente de sustento y amortiguadora de estrés; es, a
El papel educativo es inherente a la vida en fami- menudo, generadora de estrés en sí misma. Muchos
lia en el ejercicio de todas sus actividades y tareas de los casos de estrés al nivel individual se encuentran
cotidianas, aunque, por lo general, no se hace con en la desarmonía y la falta de apoyo familiar. El ser
ese fin específico. humano necesita y anhela este amparo, y su ausencia
le genera frustración y soledad.
Las funciones de la familia están sujetas a varia- A modo de resumen, las funciones psicosociales de
ciones relacionadas con los cambios de estructura y la familia son las siguientes:
con la etapa que atraviesa. Las correspondientes a la − Reproducción y reemplazo poblacional.
etapa de los hijos pequeños son diferentes a las que se − Cumplimiento de necesidades básicas de subsisten-
ejercen con los hijos adultos o en el hogar de adultos cia y convivencia familiar.
mayores. − Satisfacción de necesidades afectivas y red de apo-
Desde el punto de psicológico, otros roles de la fa- yo social.
milia tienen un carácter más específico en la relación − Contribución a la formación y el desarrollo de la per-
del individuo con el entorno social. sonalidad individual.
− Formación de valores éticos, morales y de conducta La familia nuclear típica estaría representada por
social. la pareja con un hijo o más y en dependencia del nú-
− Transmisión de experiencia historicosocial y de los mero de hijos puede variar su tamaño, desde pequeña
valores de la cultura. con un solo hijo hasta grande, si tiene cinco hijos.
Son todos los individuos que viven bajo el mismo
techo, y comparten los mismos recursos y servicios,
Estructura de la familia tengan vínculos parentales o no. Según este criterio, lo
y su representación gráfica importante no es el vínculo parental o sanguíneo sino la
convivencia y la interacción que se produce, al tener
que usar los mismos recursos y servicios, así como el
La composición de la unidad familiar permite la cla-
hábitat en común. Para otros, familia nuclear es sola-
sificación de la familia, según su estructura, en función
mente la madre, el padre y los hijos. En este caso, el
de los miembros que comparten el hogar.
criterio que prima es el vínculo de parentesco y la con-
siguiente relación afectiva, positiva o negativa, que se
Criterios de clasificación estructural establece.
El término familia extensa también alude a los pa-
1. Por el número de miembros que da lugar al dres, hermanos y abuelos, a la familia de origen que
tamaño de la familia: toda persona tiene, aunque se viva en una familia de
a) Familia grande: más de 6 miembros. estructura típica nuclear. Son los abuelos, tíos, primos
b) Familia mediana: entre 4 y 6 miembros. y demás familiares, independientemente del lugar de
c) Familia pequeña: de 1 a 3 miembros. residencia. Es necesario especificar que, en Cuba en
Este dato es útil para la obtención del índice de particular, es muy importante determinar si la familia
hacinamiento y el percápita familiar. Para el aná- nuclear vive independiente o convive con parte de la
lisis de la situación de salud, su valor dependerá familia extensa, ya que esto casi siempre tiene impli-
de otras características estructurales, de la edad caciones en la dinámica. Es frecuente encontrar fami-
y la condición de salud que posean los miembros lias en las cuales conviven tres o cuatro generaciones
de la familia. en la misma vivienda, lo cual crea serias complicacio-
nes de funcionamiento.
2. Por la ontogénesis de la familia:
La familia extensa pudiera ser pequeña si conviven
a) Familia nuclear: presencia de hasta dos ge-
en el hogar tres personas: abuelo (a), hijo(a) y nieto(a).
neraciones −padres e hijos, matrimonio con hi-
No todas las familias, tanto nucleares como exten-
jos o sin ellos y hermanos solos.
sas, están representadas con los dos padres. Si la pa-
b) Familia extensa o extendida: presencia de
reja sufrió muerte, divorcio o separación de uno de los
dos generaciones o más. Incluye hijos casa-
dos cónyuges y es nuclear, se denomina familia
dos o en unión consensual con descendencia
monoparental.
o sin ella. Si falta un miembro de una generación, ya la familia
c) Familia mixta o ampliada: cualquier tipo de tiene carácter de incompleta. Se denomina completa
familia que rebasa las anteriores estructuras; cuando están representados en el subsistema conyu-
puede incluir otros parientes y amigos. gal ambos cónyuges.
También se denomina familia multigenera- Si existe matrimonio nuevo, se denomina familia re-
cional aquella en la cual conviven más de dos ge- construida o reconstituida, o de segundas o terceras
neraciones como por ejemplo la trigeneracional nupcias.
y cuatrigeneracional. Si solo conviven dos ge- La familia ampliada la conforman todas aquellas
neraciones es bigeneracional. personas que, sin tener vínculos de parentesco, tienen
participación en la vida familiar: vecinos, compañeros
La clasificación de la familia, según su estructura, de trabajo y amigos. Se ve con frecuencia que estos
es útil para describir su composición en un momento factores ejercen una influencia extraordinaria en las
determinado de su desarrollo y en determinadas condi- decisiones familiares y en la solución o creación de
ciones de convivencia. También, para caracterizar la problemas. Si se desconoce esta posibilidad, se está
familia de una comunidad, un territorio y un país en perdiendo la oportunidad de saber el origen del conflic-
términos de tamaño y convivencia generacional. to o de utilizar este recurso, a veces beneficioso.
Representación gráfica de la familia
El familiograma es el gráfico mediante el cual se
representa la familia. Permite, con un solo golpe de
vista, obtener información acerca de la estructura fa-
miliar, así como de las relaciones entre los miembros.
Constituye un formato de símbolos para dibujar un ár-
bol familiar. Involucra tres niveles de información: el
mapeo o trazado de la estructura, el registro de infor-
mación individual y el señalamiento de las relaciones
familiares.
Mapeo o trazado de la estructura

El trazado de la estructura se realiza para expresar
con símbolos las relaciones biológicas y legales entre
los miembros de la familia. Los círculos y cuadrados
representan las personas, y las líneas describen las re-
laciones.
Los hijos penden con líneas verticales de la línea de
Símbolos unión horizontal entre sus padres. Se sitúan de izquier-
da a derecha, por orden de nacimiento. Los hijos
Varón a la izquierda y mujer a la derecha adoptivos se unen con líneas de puntos a la línea hori-
zontal que une a los padres. Si los hijos son gemelos,
las líneas se hacen converger en el punto de unión con
la línea de los padres.
Las relaciones de parejas legalmente establecidas

se trazan con línea continua y las relaciones de parejas
convivientes, no formalizadas legalmente −concu-
binato−, se expresan en líneas discontinuas.
Por encima de la barra se puede colocar la fecha de

matrimonio con m 1990, o concubinato con «c».
En esta línea horizontal se refleja el divorcio con
dos barras inclinadas para simbolizar la ruptura y en la
separación, una sola barra. La fecha de separación y
divorcio, se coloca encima de las barras inclinadas. Los abortos espontáneos se reflejan con una línea
Si es necesario reflejar las uniones previas, se colo- continua, igual que un hijo nacido se representan con el
can también, y se pone ausente a la pareja anterior. círculo o el cuadrado, según corresponda, relleno y más
pequeño de tamaño. Los abortos provocados, con una La información respecto al grupo dispensarial, se
«x» pequeña y los neonatos muertos, con círculo o cua- coloca al margen externo de cada figura.
drado, según corresponda, pero la figura muy peque-
ña. Esta información se señalará en los casos que resulte
necesario para el estudio de la familia. Señalamiento de las relaciones familiares
Este tipo de información refleja la dinámica de las
relaciones, puede ser muy cambiante o perdurar largos
períodos, y significa el tipo de relación que establece
cada miembro con todos los demás integrantes de la
familia y estos con él. Para obtener esta información
se necesita observar la familia en visita de terreno, en
el consultorio y en otros espacios de la comunidad.
Las relaciones que se representan se basan en la cer-
canía afectiva.
Relación fusionada, sobrein-

volucrada
Relación distante
Relación conflictiva
Ruptura de la relación
Si la relación es normal,
no se traza ninguna línea
Miembro ausente: el cuadrado o el círculo se hacen
con líneas de puntos o discontinua y se coloca donde le
corresponda su lugar en la estructura.
Ejemplos de familiograma
Miembro fallecido: se coloca una «x» dentro del cír-
culo o del cuadrado, según corresponda. El familiograma puede ser utilizado en estudios de
casos, para las historias clínicas familiares que se rea-
lizan en los consultorios de medicina familiar y en la
atención a la familia por los sistemas locales de salud.
La información que brinda el diagrama facilita la
comprensión de los vínculos consanguíneos y la rela-
Registro de la información individual ción entre los integrantes de esta, así como permite
anticipar los posibles conflictos que pueda enfrentar
Consiste en colocarle al familiograma información esta e identificar algunas estructuras que pueden cons-
demográfica y de salud de los miembros de la familia. tituir riesgo de por sí.
La fecha de nacimiento y fallecimiento se refleja Aquí pueden verse tres ejemplos de estructuras que
dentro de la figura, si fuera necesario señalarlo. pudieran ser de riesgo:
1. Familia monoparental. Mujer sola con cuatro hijos Ejemplo de familia extensa
adolescentes.
2. Ausencia del subsistema parental por muerte, y
niños o jóvenes sin amparo filial.
3. Hogar unipersonal de un anciano.
Ejemplo de familia nuclear
Ejemplo de familia ampliada

Situación actual
de la familia cubana
El desarrollo social ha traído aparejado nuevas
concepciones de estructura y relaciones familiares al
tiempo que se han producido drásticos cambios
sociopolíticos y económicos a escala mundial, que han
generado afectaciones bastante universales en la es-
tabilidad, dinámica y funcionamiento de la familia. Pro-
blemas como el desempleo, la pobreza, la guerra, el
crimen, las variadas formas de violencia, las adicciones, Han ocurrido cambios en los cánones tradicionales
la xenofobia, el abandono familiar y el azote de ciertas de formación, estabilidad y relaciones de pareja, y su-
enfermedades conforman el dramático panorama de la perado las barreras de edad, raza, clase, nacionalidad,
familia en la actualidad (Benítez, 2003). afiliación religiosa e ideológica, en la formación de
Recientes estudios de la familia cubana han docu- parejas y en la decisión de divorcio y maternidad/pa-
mentado las transformaciones demográficas ocurridas ternidad. Estos procesos han provocado contradiccio-
desde la pasada década de los 90 que afectan la com- nes intra e intergeneracionales que se manifiestan en
posición y dinámica familiar: la disminución de los índi- la planificación familiar, en la educación de los hijos y
ces de fecundidad y del número de hijos, la reducción en la convivencia hogareña.
del tamaño promedio de la familia, su envejecimiento, Aún cuando la familia cubana goza de protección
el aumento de las uniones consensuales, de las separa- por parte del Estado y tiene garantizado un conjunto de
ciones, el incremento de la tasa de divorcio y la mater- servicios básicos, todavía presenta diversos problemas
nidad precoz. El 17,3 % del total de familias nucleares que afectan la salud.
cubanas son monoparentales y de ellas el 84 % la com- En la década de los 90 el país sufrió una fuerte con-
ponen madres solas con hijos solteros, la mayoría de tracción económica producto de las limitaciones de in-
ellas divorciadas o separadas. También aumentaron los tercambio comercial por la desintegración del campo
hogares unipersonales de los cuales un tercio son per- socialista europeo y el recrudecimiento del bloqueo
sonas mayores de 60 años (CITMA, 2001). impuesto por los EE.UU, que tuvo y aún tiene reper-
Se afirma que los índices de fecundidad, mortalidad cusiones importantes en la vida familiar, en un inicio
infantil y esperanza de vida, sitúan a Cuba junto al gru- súbitas, eminentemente económicas y que de manera
po de países más desarrollados, sin embargo, presenta progresiva se han cronificado e impactado en la esfera
aún algunos indicadores que expresan desarticulacio- social.
nes, como son la nupcialidad temprana, la fecundidad Diferentes procesos económicos y sociales han exi-
precoz y la utilización, más allá de lo deseable, del aborto gido de la familia un sobreesfuerzo para satisfacer las
inducido (Martín, 2003). necesidades básicas de sus integrantes, carencia de
La familia cubana actual se caracteriza por la valos servicios domésticos y de mantenimiento de los
riada y compleja tipología de composición familiar dada hogares, dificultades para adquirir vivienda indepen-
por la mayoritaria convivencia multigeneracional, el diente, factores que han influido en la vida material, en
incremento de los hogares reconstituidos, con hijos de la dinámica de la población y en la composición de los
uniones anteriores, la mujer sola como jefa de familia, hogares.
abuelos con nietos o bisnietos por conveniencias lega- Actualmente el país presenta una cotidianidad en
les y se incrementan los hogares con parejas homo- crisis, se ha producido una desestructuración de la vida
sexuales. habitual, entendiéndose en sentido psicológico como
La Revolución cubana produjo un conjunto de trans- una doble ruptura entre la experiencia y la forma de
formaciones en la esfera socioeconómica encamina- representarla y entre las necesidades y las formas ha-
das a la disminución de las desigualdades por clase, bituales de satisfacerlas en el conjunto de actividades
raza y género, por ejemplo, la creación de fuentes de conocidas (Fabelo, 2003).
empleo, el acceso gratuito a la educación, la salud, las En el terreno de los valores, un fenómeno que afec-
oportunidades de la mujer en la participación de la vida ta mucho la familia es la desvalorización del trabajo
laboral y la creación de círculos infantiles, entre otras como fuente de ingresos monetarios para la satisfac-
de gran impacto en el bienestar y desarrollo de la familia. ción de necesidades, trayendo la contradicción entre
Fenómenos tales como la independencia económi- los principios éticos y morales que propugna la ideolo-
ca de la mujer, el derecho a su realización personal gía de la sociedad y las variadas estrategias alternati-
fuera de las tareas hogareñas, así como las elevadas vas utilizadas para obtener los recursos necesarios para
exigencias sociales provocaron cierta democratización la vida familiar, en ocasiones, al margen del trabajo.
de los roles domésticos y mayor participación del hom- Hacia el interior de los hogares se encuentran nue-
bre y los hijos en las tareas antes destinadas solo a la vos comportamientos familiares relacionados con nego-
mujer, y han dejado atrás ciertos prejuicios enraizados cios de familia, doble jornada −estatal y particular−
históricamente en la cultura sexista de género. compra y venta ilícita de productos para la alimenta-
Hoy se produce una transición donde coexisten ción, entre otros.
modelos familiares tradicionales y otros que preconi- Como resultado de la crisis, la adquisición de los
zan rupturas generacionales. medios de alimentación básicos adquiere una impor-
tancia capital y queda relegada a un segundo plano la colaboración y cooperación entre personas, y de he-
formación de valores, las funciones educativas, cultu- cho se ha convertido en una estrategia de vida para
rales, afectivas y espirituales en general (Castro, 2002, atenuar los efectos de la crisis (Arés, 2003).
Díaz, 2003). Ingentes esfuerzos del Estado y el gobierno se han
La emigración legal e ilegal ha sido uno de los fac- desplegado en la recuperación de la economía cubana
tores más traumáticos de la vida de familia durante la para impedir que la crisis tome valores extremos, no
etapa revolucionaria, se ha reflejado al nivel psicológi- obstante, la atención a los problemas que sufre la fa-
co como una estrategia de solución a la crisis, ya que milia en su microespacio social se impone, toda vez
las personas viajan hacia otro país temporal o definiti- que las huellas en la conciencia y en los valores no se
vamente para trabajar y ayudar a la familia (Hernández, borran fácilmente tras la recuperación económica.
2002; Vera,2002) pero provocó la separación de sus Se plantea que las políticas públicas en favor de la
miembros, el duelo psicológico dada la incertidumbre integridad y el desarrollo familiar, como grupo im-
del reencuentro, el sentimiento de abandono en los que portante de la sociedad, han estado carentes de
se quedan, la crisis de identidad en los que se van, así sistematicidad y aún no se ha optimizado una acción
como agudos conflictos ideológicos entre integrantes social y una eficaz intervención en la familia, en lo re-
del núcleo familiar. ferido a los factores educativos y asistenciales
La contracción económica, el recrudecimiento de (CITMA, 2001).
las condiciones materiales de vida y trabajo, el mosai- En resumen, si bien la familia cubana ha estado al
co de tipología familiar compleja, las estrategias de nivel declarativo e intencional en los programas socia-
sobrevivencia familiar, el conflicto migratorio, los cam- les, hay que aceptar que no ha estado en la mira de
bios en los patrones relacionales familiares, la forma- una política global, ha faltado el enfoque de familia, y
ción de valores éticomorales en condiciones de crisis y es casi una constante que el significado de la familia
la multiplicidad de roles que trae aparejada las eleva- sea más bien sinónimo de individuo, se ha tratado al
das exigencias sociales, caracterizan la problemática niño, a la mujer, al discapacitado, al anciano, pero no a
de la familia cubana. la familia como grupo sujeto de acción colectiva.
Por otra parte, el gobierno ha desarrollado un con- En la figura 43.1. se resumen los fenómenos que
junto de estrategias que han logrado un efecto preven- justifican la complejidad de la vida familiar actual.
tivo en la aparición de la pobreza crítica y otros males
sociales típicos de la mayoría de los países del mundo.
A pesar de las dificultades se consideran logros el Ciclo vital de la familia
esfuerzo por mantener las condiciones básicas de vida
de las familias e incrementar algunos servicios, por
y crisis familiares
ejemplo: los servicios de agua y saneamiento, la exis-
tencia de las consultas del médico y la enfermera de la La familia recorre un proceso de desarrollo en el
familia como centros de educación para la salud fami- cual se distinguen etapas o fases marcadas por la
liar y, en especial, de adolescentes, la utilización de los ocurrencia de acontecimientos significativos de la vida.
medios de difusión masiva para llegar a las familias y Al proceso de desarrollo, como un todo, se le ha deno-
comunidades con temas de orientación para la vida, minado ciclo vital familiar.
los programas e instituciones que contribuyen a impul- El ciclo vital es un proceso que la familia atraviesa
sar las acciones dirigidas a la familia y en particular el desde la unión de la pareja para una vida en común
Plan de Prevención y Atención Social de la Federa- hasta la muerte de ambos progenitores, y son los des-
ción de Mujeres Cubanas, así como la labor de las Ca- cendientes quienes le dan continuidad al ciclo.
sas de Orientación a la Mujer y la Familia con cursos y La familia se desarrolla y madura en un proceso
entrenamientos de formación de habilidades para la permanente de contradicciones entre constantes exi-
comunicación interpersonal (Álvarez, 2000). gencias que demandan los acontecimientos de la vida,
Las propias características de organización de nues- y la organización y estructura familiar. La familia se
tro sistema sociopolítico han proporcionado en fortale- crece frente a cada etapa de desarrollo que presenta
zas para la familia ya que se ha producido cierta características diferentes.
colectivización de la vida familiar, el modo de vida co- Un acontecimiento vital es un hecho de particular
munitario constituye un antídoto importante para la des- significado que incita al cambio en la vida del individuo
conexión social y ha devenido espacio de socialización, y del grupo familiar como un todo. Produce modifica-
con situaciones que afectan la moral, la inte-

gridad de una familia según sus patrones
valorativos como es el caso de la infidelidad,
la drogadicción, la conducta antisocial o una
madre soltera.
En este tipo de acontecimiento, también
se clasifican las enfermedades graves y es-
tigmatizadas como el sida, el cáncer, las en-
fermedades invalidantes y sus secuelas,
enfermedades psiquiátricas, orgánicas y dé-
ficit mental.
El impacto de estos acontecimientos ten-
drá una repercusión familiar variable, en fun-
ción de la atribución del significado que
tengan en cada familia. Sin embargo, a pe-
sar de la intensidad del impacto, la familia
siempre se expone a una situación de con-
tradicciones, conflictos, llamada crisis fami-
liar.
Entiéndase por crisis de la familia el pro-
ceso de agudización de las contradicciones
internas familiares que ponen de manifiesto
la necesidad de un ajuste de las relaciones,
Fig. 43.1. Factores que intervienen en la complejidad de la en función de las demandas provenientes del
vida familiar. propio medio interno familiar y de su rela-
ción con el medio externo.
ciones en la estructura y el funcionamiento familiar, La crisis pone a prueba la organización, estructura
implica ajustes en los roles y genera nuevos mecanis- y funcionamiento de la familia, y cada familia recrea
mos de enfrentamiento para incorporar la nueva situa- sus crisis y se crece frente a estas con diferentes gra-
ción; ejemplo: nacimiento de un hijo o separación de la dos de efectividad y de repercusión individual.
pareja. En el proceso de desarrollo de una familia cualquie-
El impacto que produce la ocurrencia de un aconte- ra, se constatan períodos de estabilidad y otros de agu-
cimiento de la vida tiene repercusiones afectivas, das contradicciones, algunas propias del desarrollo de
cognitivas y conductuales en el individuo no por el he- los miembros en su ciclo vital individual, que repercu-
cho en sí, sino por el significado que este le atribuya en ten en el sistema familiar y otras contradicciones que
el conjunto de valoraciones personales y en dependen- reflejan ciertas desviaciones del proceso normal de
cia de la percepción de eficacia que el individuo tenga desarrollo y asimilación social.
sobre el control del acontecimiento. El paso de una etapa a otra del ciclo vital supone
Una serie de acontecimientos denominados «nor- crisis, y a este tipo se ha denominado crisis normati-
mativos» marcan el paso de una etapa a otra del ciclo vas de desarrollo o transitorias, ya que dependen
vital. Este es el caso del matrimonio o emparejamien- del tránsito de una etapa a otra del ciclo y del enfrenta-
to, el nacimiento de un hijo, la salida de un hijo del miento a los acontecimientos normativos que le ocu-
hogar o la muerte del cónyuge. rren a toda familia en su proceso de desarrollo.
Existe una amplia gama de sucesos que tienen ca- Las crisis derivadas de los acontecimientos acci-
rácter accidental y que, por lo general, tienen significa- dentales pueden ocurrir en cualquier etapa del ciclo y
do negativo, ya que están relacionados con pérdidas afectan de manera muy variable en dependencia de
inesperadas como puede ser la muerte de un hijo, de las características y principios de cada familia. Estas
uno de los padres o de un familiar antes del período crisis se denominan paranormativas, accidentales
comprendido en la esperanza de vida o una pérdida o no transitorias, ya que no dependen del tránsito de
violenta. También son acontecimientos relacionados una etapa a otra del ciclo vital.
Cualquier familia puede atravesar a la vez dos o Tabla 43.1
tres tipos de crisis, las que depende del ciclo de desarrollo
Acontecimientos que la definen
y las que puede sufrir producto de la ocurrencia de Etapas Comienzo Final
cualquier hecho situacional o accidental.
El vocablo crisis no solo implica la vivencia de cir- Formación Matrimonio Nacimiento del primer
cunstancias negativas o la máxima expresión de un hijo
problema, sino también la oportunidad de crecer y su- Extensión Nacimiento del Primer hijo sale del
perar la contradicción con la consiguiente valencia po- primer hijo hogar
sitiva. Las crisis no son señales de deterioro, suponen
riesgos y conquistas, son motores impulsores de los Contracción Primer hijo sale Muerte del primer
del hogar cónyuge
cambios.
La familia en crisis no es necesariamente una fami-
lia disfuncional o problema. Toda familia atraviesa Disolución Muerte del primer Muerte del segundo
cónyuge cónyuge
muchos tipos de crisis a lo largo de su existencia. La
familia que no puede resolver sus crisis y se queda
atascada, fija mecanismos patológicos de interacción
intra y extrafamiliares y, por lo general, va producien- Otro problema de este ordenamiento de fases es
do uno o más miembros en estado de desequilibrio o que unifica, en una misma etapa, un período largo de
enfermedad. El hecho de vivir crisis no siempre es la variados acontecimientos, como es el caso de la fase
causa de disfunciones familiares, sino el modo como de extensión desde el nacimiento del primer hijo hasta
se enfrentan. su salida, la cual puede durar hasta 25 o 30 años, y
La familia como grupo tiene fuerza interna propia contiene períodos bien complejos como etapa prees-
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del colar, escolar y adolescencia.
medio social que es, a su vez, fuente de desarrollo. Es En esta clasificación se aprecia la etapa de exten-
un grupo armónico y flexible, teóricamente apto para sión muy larga y poco homogénea, ya que incluye des-
gestar el desarrollo del individuo sano. de el nacimiento del primer hijo, la etapa preescolar,
escolar y adolescencia hasta la independencia del pri-
mer hijo adulto.
Etapas del ciclo vital de la familia Algunos autores han definido una etapa intermedia
de consolidación de la extensión, esta comienza con la
entrada del primer hijo en la escuela e inicia un período
Existen diferentes clasificaciones del ciclo vital. En diferente de interacción con la institución que marca
la tabla 43.1 se expone la clasificación de la OMS, al pautas importantes en la vida del niño, así como de
respecto. interacción con maestros y grupos coetáneos.
Esta clasificación utiliza la expresión «salida del ho- De este modo, esta fase comprende los procesos
gar», lo cual significa el momento del desprendimiento de adaptación a instituciones y la complementariedad
del hijo, y el cese de la función tutelar de los padres. que tiene la familia en el proceso de aprendizaje que se
En muchos países, los hijos adultos o jóvenes acostum- gesta en la escuela. El fin de esta etapa lo marca la
bran a abandonar la casa de los padres, ya sea para independencia del primer hijo.
estudiar, casarse o simplemente independizarse. No Nótese que los hechos que le van ocurriendo al pri-
solo se marca el paso de la etapa con la salida física mer hijo van enfrentando a la familia a tareas, conflic-
del hogar. La salida psicológica, la independencia de tos y problemas de cada etapa, aun cuando puedan
los hijos, provoca el mismo efecto. En las familias en repetirse con otros hijos posteriormente.
las cuales los hijos adultos se mantienen en el hogar, Cada etapa del ciclo vital está caracterizada por un
los padres viven el llamado «cese de tutela» con la conjunto de tareas o funciones derivadas del status y
complejidad que presenta la convivencia de padres e de los roles principales que tienen los miembros del
hijos adultos. núcleo familiar.
La denominación cese de la tutela para el hecho De igual forma, se describen una serie de conflictos
que marca el cambio de etapa de vida familiar, resulta que con frecuencia se presentan en la familia y que, si
menos confuso. se conocen de antemano, es posible prevenirlos.
Etapa de formación e integración Esta es la etapa más larga del ciclo, y comprende
una gran variedad de cambios en la familia influidos
Sus acontecimientos vitales son: matrimonio, emba- por el crecimiento y desarrollo de los hijos.
razo y nacimiento del primer hijo. En esta etapa se Una función importante que se da espontáneamen-
realiza el ajuste de individualidades y roles, con el conte es el aprendizaje del rol papá/mamá-esposo/esposa.
secuente acople funcional de intereses y necesidades. Este momento es un período en el cual hay una gran
La pareja aprende la forma relacional de convivencia, tarea común: criar y educar al hijo, pero también satis-
al establecer las nuevas formas de interacción que in- facerse como pareja y continuar construyendo la sóli-
cluyen el modo de acordar el desacuerdo y legalizar da base de la relación.
las diferencias. La pareja debe aprender a socializar en un trío la
Otra función importante que se realiza en esta fase comunicación y el amor que se daba en relación de
es el ajuste con la familia de origen o familias anterio- dos hasta ese momento. Esta situación se vuelve a
res, que incluye los hijos de otros matrimonios. redimensionar al nacer el segundo hijo, y otra vez se
El primer período del matrimonio es un verdadero reestructuran los roles, así como las formas comu-
encuentro entre dos familias, no solo entre dos miem- nicativas.
bros de una pareja, ya que cada uno sintetiza los mo- Las tareas relativas a la educación, los cuidados de
dos relacionales de su familia de origen, que da lugar a la salud, la incorporación a las instituciones infantiles,
un nuevo espacio familiar. incluyendo la escuela, siguen un largo y sinuoso
Otra función básica de esta etapa es el ajuste de la recorrido. En buena medida, hay una dependencia a
sexualidad y la planificación concepcional. Es trascen- las características propias del infante, en cuanto a su
dental acordar el momento de ser padres, para que el salud y regularidades del desarrollo psicológico. La co-
hijo sea un resultado deseado y la motivación hacia él municación de la pareja, el establecimiento claro y pre-
sea lo suficientemente fuerte como para jerarquizarla ciso de los roles, y los límites de cada uno frente a la
de manera adecuada, en relación con las otras múlti- formación y consolidación de su hogar constituyen ele-
ples motivaciones de cada miembro de la pareja. De mentos esenciales en el desenvolvimiento de todas las
esta función se deriva la forma de enfrentar el emba- tareas de la etapa.
razo, lo cual significa enriquecimiento de la pareja, y Pudiera decirse que una prueba difícil la pasa la fa-
un crecimiento como personalidad individual y como milia cuando encara la edad adolescente de los hijos,
pareja. de modo general. El púber comienza a oponerse a la
Esta es la etapa en la cual se construye y consolida autoridad de los padres y a desafiar las normas esta-
el llamado proyecto de vida. blecidas, lucha por la autonomía y la independencia, y
El proyecto conjunto que unifica los intereses, obje- se manifiesta rebelde y voluntarioso. El grupo familiar
tivos y metas de la pareja es un arreglo negociado y ensaya nuevas formas de actuación y comunicación,
planificado, de forma tal que estén representadas las establece nuevas normas, se realiza un reajuste de la
entidades individuales, y permita el desarrollo personal dinámica en la relación familiar, y la familia se convier-
y de la pareja. te en un blanco vulnerable al advenimiento de conflic-
tos comunicativos y jerárquicos en las estructuras de poder.
Posibles conflictos
Posibles conflictos
− Frustración de expectativas relativas al matrimonio.
− Prevalecimiento del rol individual frente a la duali- − Excesiva unión madre-hijo y el padre queda perifé-
dad de pareja. rico, como descolocado en la relación familiar.
− Dependencia excesiva con la familia de origen. − Expropiación del rol de padre y dejación del rol de
Ejemplo: hijo o hija en alianza con los padres. esposa.
− Problemas concepcionales: infertilidad, aborto o hijo − Enfrentamiento inadecuado a las etapas críticas de
no deseado. desarrollo: las perretas del año, la crisis de autocon-
− Disfuncionalidad sexual. ciencia de los 3 años y la adolescencia.
− Manejo de los celos fraternos.
− Enfrentamiento inadecuado a los cuidados del in-
Etapa de extensión fante, así como en el proceso salud-enfermedad.
Ejemplos: excesivos cuidados, madre obsesiva o
Sus eventos vitales son: nacimiento del primer hijo e hipocondríaca, abandono y negligencia frente a los
independización del último. cuidados de la infancia.
Fase de contracción jubilación y el envejecimiento; estos dos últimos cons-
tituyen motivos de ajuste individual y familiar.
Sus eventos son: independización del último hijo y En esta etapa, según la edad y la condición de salud,
muerte del primer cónyuge. la pareja va a enfrentar enfermedad, incapacidad y
La función más importante de esta etapa es el cese disfuncionalidad orgánica, que incluye la sexual.
de la tutela directa hacia los hijos y un regreso a la El cambio en las metas de futuro, el balance del
comunicación directa de los esposos, sin mediación de pasado y la percepción de las limitaciones del presente
los hijos. En la literatura del tema es frecuente encon- son peculiaridades muy comunes de este período.
trar esta etapa como «nido vacío», para referirse a que Un hallazgo importante es el sentido de la utilidad
se han ido los hijos del hogar. del tiempo en función de la individualidad y la familia.
En los momentos actuales en Cuba, este fenómeno La creación de un espacio y tiempo nuevos para el
se produce de forma diferente. Con frecuencia la pa- envejecimiento, es fundamental para disfrutar alegre-
reja joven constituye su hogar dentro del hogar pater- mente la vida.
no y los futuros abuelos acogen en su casa a un hijo
casado o a más de uno; de esta manera, los abuelos Posibles conflictos
adquieren nuevos roles y se impone un cambio de es-
tructura y funcionamiento familiar. − Transgresiones en roles y límites, respecto a hijos
Por motivos de disponibilidad de viviendas o por adultos y nietos.
ayuda mutua familiar, es común la existencia de dos − Alianzas con nietos en contraposición al padre o la
familias nucleares o más compartiendo el mismo ho- madre.
gar y formando un núcleo extenso, por tanto, coexisten − Actitud inadecuada frente al envejecimiento, la
funciones, tareas y conflictos derivados de varias disfuncionabilidad y la incapacidad.
etapas del ciclo, según los eventos de vida que estén − Frustración en el balance de la vida o desbalance
ocurriendo. entre aspiración y realización.
El papel de abuelo(a) llega muy directamente en − Regresión a etapas anteriores.
este tipo de familia y los roles, con frecuencia, se inter- − Aislamiento familiar, social o ambas.
cambian, superponen o se confunden; en ocasiones,
es difícil establecer los límites y los espacios indivi-
duales referentes a cada rol. Sin embargo, la alta de- Fase de disolución
manda de la vida cotidiana de los tiempos modernos,
Sus eventos son: muerte del primer cónyuge y muerte
así como la multiplicidad de funciones de hombres y
del segundo cónyuge.
mujeres en la sociedad, reclaman la colaboración de la
Esta es la etapa triste de la familia nuclear, aunque
familia extensa y esta se convierte en ventajosa para
generalmente se reprodujo y creó generaciones que se
el cumplimiento exitoso de la vida social de cada uno
formaron y crecieron en su seno, bajo su tutela y abrigo.
de sus miembros. El ajuste a la viudez es la función más compleja de
De acuerdo con esta característica común en nues- esta etapa por la pérdida que se sufre y las conse-
tro medio, esta fase de la familia nuclear no sufre la cuencias que esto trae para la familia. Se requiere un
contracción de la pareja en tanto disminución de miem- nuevo reajuste de roles y una reestructuración de la
bros ni funciones, y el regreso de la comunicación in- jerarquía familiar. El viudo(a) percibe que le sobra tiem-
tensa entre cónyuges como la familia nuclear que se po y siente un vacío importante en cuanto a comunica-
queda sola en su hogar. La relevancia y dimensión del ción, afecto, y funciones de la vida cotidiana.
problema cambia, según las particularidades del medio La familia extensa y el grupo de amigos pueden
social en el cual ella evolucione. desempeñar un papel importante en la valoración per-
Durante esta etapa se disfruta de un mayor tiempo sonal, sentido de la utilidad social y, en general, en el
para la individualidad, ya sea proyectada hacia la rea- reajuste a la vida sin pareja en la tercera edad.
lización laboral, cultural, educacional o artística. Desde la etapa anterior y en esta, se hace evidente
Las características de la etapa para la familia van a la pérdida de la independencia y el regreso a la depen-
estar ligadas a la edad en la cual suceda la independi- dencia de la familia. Este hecho es difícil de asimilar,
zación de los hijos, puesto que puede concomitar con ya que implica pérdida de autonomía y validismo, y la
el pleno esplendor de la vida social y laboral o con la legalización interna del envejecimiento.
Posibles conflictos − Nacimiento del primer hijo.

− Entrada del primer hijo a una institución infantil es-
− Enfrentamiento inadecuado a la viudez. colar.
− Enfrentamiento inadecuado a la enfermedad o in- − Hijo adolescente.
capacidad. − Jubilación.
− Frustración de planes fracasados. − Envejecimiento.
− Falta de apoyo familiar. − Muerte del primer cónyuge.
− Relativos a la herencia de bienes.
Otra clasificación propuesta por M. Solomón y en- Muchas interrogantes se presentan cuando se quiere
riquecida por E. Carter, M. McGoldrick, M. Karpel ubicar una familia en una etapa del ciclo vital. Muchas
y E. Strauss expone la relación de las etapas del ciclo veces resulta muy fácil y otras casi imposible. Esta
vital siguiente (Louro Bernal, 2001): diferencia se debe a que ese conocimiento utilizado
1. Emparejamiento. para fines clasificatorios, solo es válido para las fami-
2. Paternidad-maternidad.
lias nucleares donde hay hasta dos generaciones. Si se
3. Crecimiento de los hijos.
desea identificar las tareas, los problemas y conflictos
4. Salida de los hijos.
que están presentes en un hogar multigeneracional,
5. Integración de las pérdidas.
mediante el enfoque de desarrollo −ciclo vital−, se re-
quiere hacer un análisis por subsistemas, ya que cada
Esta clasificación denomina las etapas según la ta-
uno está en etapas diferentes y no se aprecia una sola
rea fundamental que se realiza en ellas, y enfatiza los
etapa.
roles de cónyuges, padres e hijos (tabla 43.2).
¿Cómo considerar una familia en etapa de disolu-
ción porque falleció el abuelo y la abuela quedó viuda,
Momentos de crisis normativas si esta vive con sus hijos y nietos? La abuela, sus hijos
y nietos −vivan juntos o no− están sufriendo los proble-
− Matrimonio. mas de la pérdida: el duelo. El subsistema está en diso-
− Embarazo. lución, pero la nueva familia que crearon sus hijos está
Tabla 43.2
Fases Tareas Conflictos Problemas
Primera Separación de la familia de origen De lealtad Sobreinvolucración de uno de los esposos

Construcción de la nueva familia Clarificar nuevos roles con sus padres, en contra del otro esposo
Regreso a la familia de origen
Segunda Balance entre responsabilidades Intereses entre Exceso de dedicación a los hijos en detrimento
maritales y parentales esposos e hijos del matrimonio. Exceso de dedicación al ma-
Consolidación del matrimonio trimonio, en detrimento de los hijos
Tercera Construcción de la independencia De separación Hijos y padres sobreinvolucrados, para

entre padres e hijos abogar por la independencia mutua
Cuarta Los padres se convierten en Individualidad Dependencia excesiva de los padres

pareja nuevamente Hijos estimulados a salir fuera, a andar por
Los hijos adultos tienen una nueva Nido vacío su cuenta demasiado temprano
familia independiente
Rol de abuelo(a)
Quinta Elaboración del duelo Duelo incompleto Incapacidad de establecer valoraciones afec-
Los hijos adultos asumen tivas que alivien el duelo. Sobreprotección
responsabilidades por los padres con el miembro sobreviviente
en fase de extensión o de contracción, si los hijos son los hijos adultos, o sea, obvió la contracción, la cual es
adultos. muy importante; sin embargo, incluyó eventos acci-
El hecho de convivir varias generaciones, así como dentales que por su frecuencia se van haciendo nor-
la consideración de los miembros cercanos, aunque no mativos en las condiciones actuales de la familia en
convivan, obligan a un análisis más flexible y complejo muchos países del mundo.
que rebasa la simple identificación de una sola etapa Pero ¿qué pasa cuando la pareja se divorcia? Es
del ciclo vital familiar para una familia. Sin embargo, si otro caso en el cual se interrumpe el curso de las eta-
se analiza un individuo desde el enfoque de ciclo vital pas con una misma pareja. El ciclo comienza cuando
familiar, se puede identificar que la señora viuda sí está la pareja decide unirse en un proyecto de vida en co-
en etapa de disolución. mún. Si uno de los miembros decide otra unión en pa-
Otra consideración importante es la crítica a la ten- reja, comienza la etapa de formación para ellos, con la
dencia clasificatoria de la familia por el solo hecho de peculiaridad de que la tarea paternidad-maternidad ya
etiquetear o dar nombre a un ordenamiento cuando en está presente, y surge la nueva tarea de asumir el rol
realidad tiene poco valor manejar ese dato con los usua- de madre-padre sustituto(a).
rios o pacientes. Si la pareja se disolvió por muerte y no por separa-
El valor de la aplicación del conocimiento del ciclo ción, se sufren prematuramente los conflictos y proble-
de vida familiar está en contextualizar al individuo en mas del duelo, la crisis relativa a la pérdida inesperada
un proceso de desarrollo que de antemano se conoce o fuera de tiempo y se interrumpe el ciclo normal de
sus oportunidades y amenazas, las posibles causas de desarrollo familiar.
desequilibrio de salud y enfermedad, y orienta en cuanto
a medidas de prevención de disfunciones familiares y
trastornos psicopatológicos.
Crisis no transitorias
En resumen, el análisis permite la consideración de
Las crisis paranormativas o no transitorias de-
varias etapas del ciclo vital que se superponen en una
rivadas del enfrentamiento con acontecimientos acci-
misma familia, y producen una complejidad y variedad
dentales o situacionales, pueden clasificarse según la
de intereses, necesidades, roles, tareas, funciones y
estabilidad de la membresía, o sea, incremento de miem-
posibles conflictos que caracterizan a la familia multi-
bros o desmembramiento:
generacional.
− Crisis por incremento. Se refiere a la crisis que
Hay una gran variedad de familias que se escapan
puede provocar acontecimientos tales como retor-
a los casos típicos y requieren valoraciones más inte- no al hogar de un hijo(a) divorciado(a), o cuando
grales. algún pariente que decide unirse al grupo familiar
Está el caso de una pareja que no tiene hijos y vive −abuelos, sobrinos, etc., y cuando se producen adop-
sola. Si la pareja está en edad de procreación se puede ciones.
ubicar en etapa de formación, sus miembros se están − Crisis por desmembramiento. Se refiere a la crisis
preparando para la paternidad-maternidad y están cons- que provoca la muerte de un hijo(a) o del cónyuge
truyendo el proyecto de vida; ahora bien, si ya no tie- antes del período esperado, hospitalización prolon-
nen edad fértil, sufrieron el problema de infertilidad y gada y separación por períodos largos. Ejemplos:
ya resolvieron ese conflicto, llevan 25 años juntos, po- misiones, trabajo o estudio fuera del país o ciu-
demos clasificarlos en etapa de formación. Esta pare- dad.
ja ya no se ajusta al esquema tradicional de desarrollo
familiar. Quizás están próximos a la disolución y la vi- Las crisis paranormativas también pueden clasi-
van como cualquier otra familia en la particularidad de ficarse por el efecto que causan en la dinámica fami-
«sin hijos propios». liar y en la subjetividad individual:
Otros autores plantean que la familia atraviesa un − Crisis de desmoralización. Se refiere a la viven-
ciclo vital que revela su dinamismo y que consta, por cia de acontecimientos relacionados con los valores
tanto, de las tres etapas siguientes: formación −ma- éticos y morales de la familia, y la transgresión de
trimonio legal o consensual−; ampliación de la familia estos por alguno de sus miembros. Ejemplo: infideli-
−embarazo, adopción o crianza de los hijos−; ruptura dad, delincuencia, drogadicción y actos deshonro-
de la familia −muerte e incluye los eventos accidenta- sos, entre otros.
les, divorcio y migración−. Esta última clasificación no − Crisis de desorganización. Se refiere a la crisis
contempla cuando la pareja llega unida a la etapa de que se genera a partir de que se presente en un
miembro una condición de enfermedad grave, Los estudiosos de la familia, por lo general, provie-
discapacidad e invalidez, el sufrimiento de un acci- nen del campo de la terapia familiar y sus métodos
dente y la infertilidad. evaluativos son fundamentalmente clínicos.
El problema principal de los autores contemporá-
Igualmente se presenta la desorganización ante la neos radica en que hiperbolizan el valor de algunos de
pérdida del status económico o la vivienda, así como el estos procesos interactivos como causantes de las
abandono e incumplimiento de roles parentales. disfunciones familiares, a la vez que descontextualizan
Existe una serie de situaciones en la vida que gene- a la familia de su entorno sociocultural y obvian el va-
ran crisis susceptibles de ser clasificadas por ambos lor de lo personológico e intrasubjetivo en el proceso
ejes, ya que pueden afectar la estabilidad de los miem- de hacer familia.
bros en el hogar y la dinámica grupal. Este es el caso Los representantes de la Escuela Estructural con-
del divorcio, el suicidio, abandono o ingreso hospitala- ceden gran importancia a las categorías límites y je-
rio prolongado. rarquías, para medir el funcionamiento familiar, y los
Este tipo de crisis puede tener carácter de mixta. de la Escuela Comunicacional evalúan la funcionabilidad
También puede producir desmoralización cualesquiera en términos de la comunicación intrafamiliar, el tipo
de las crisis restantes, si se desarrollan en un contexto de mensaje y los estilos comunicativos.
y con una connotación que afecten la integridad moral No obstante las limitaciones antes mencionadas, las
de la familia. investigaciones para la evaluación del funcionamiento
familiar han aportado un conjunto de métodos impor-
tantes que se analizarán posteriormente.
Funcionamiento y salud familiar Según el criterio con el cual se evalúa el funciona-
miento familiar, la familia puede clasificarse en funcio-
En la bibliografía consultada sobre el funcionamien- nal o disfuncional. Para Westley y Epstein una es
to familiar se encuentra una variedad de acepciones y funcional cuando cumple tres esferas básicas de fun-
descripciones del concepto. La funcionabilidad de la ciones:
familia no es solo el cumplimiento de las funciones fa- 1. Esfera de tareas básicas. Encargada de la satis-
miliares, sino el proceso resultante del conjunto de facción de necesidades materiales.
interacciones entre los parientes, o sea, se refiere a la 2. Esfera de tareas de desarrollo. Relacionada con
condición que describe la síntesis de las relaciones in- el tránsito por el ciclo vital.
ternas −intrafamiliar−. Se reconoce que estas relacio- 3. Esfera de tareas arriesgadas. Encargada de va-
nes no están aisladas de las relaciones extrafamiliares, lorar la capacidad que posee la familia para dar-
sino que por el contrario, están íntimamente conecta- solución a las crisis.
das entre sí.
La funcionabilidad de la familia se refiere a la ca- Para estos autores, la familia funcional es aquella
racterística relativamente estable de relacionarse el capaz de resolver con eficacia los tres tipos de tareas.
grupo de forma interna. Es el conjunto de relaciones Este modelo teórico contempla el cumplimiento de las
interpersonales que se estable en el interior de cada funciones de la familia, así como su afrontamiento a
familia y que le dan identidad propia. las crisis normativas y paranormativas, pero no evalúa
El enfoque sistémico de la familia considera que el la dimensión interactiva que está en la base de las tres
funcionamiento familiar depende de la dinámica tareas básicas.
relacional sistémica, que se produce en el proceso Otro modelo teórico (Louro Bernal, 2001) conside-
interactivo entre sus miembros. La dinámica relacional ra que la funcionabilidad de la familia se mide por la
conforma el ambiente y la atmósfera del hogar, le im- capacidad para resolver las crisis que se le presentan,
prime un clima agradable, de satisfacción, o un clima unida como grupo, por las formas en que expresa sus
desagradable, de tensión. afectos, en cómo se permite el crecimiento individual,
La calidad de las relaciones familiares regula el de- y cómo se produce la interacción entre sus miembros
sarrollo del grupo familiar como un todo. para respetar la autonomía y el espacio individual.
Existe diversidad respecto a la pertinencia de las Define a la familia como una mezcla de sentimientos,
dimensiones que deben conformar el concepto de fun- comportamientos y expectativas que permite a cada
cionamiento familiar, así como los indicadores para su uno de sus integrantes desarrollarse como individuo,
evaluación. con el sentimiento de no estar aislados y de poder con-
tar con el apoyo de los otros. Las familias funcionales Los criterios para evaluar las fuerzas familiares, in-
encaran las crisis en grupo y cada miembro acepta un cluyen las habilidades para:
papel para hacerles frente. Identifican los problemas y − Proveer satisfacción de necesidades físicas, emo-
expresan conformidades e inconformidades. Se res- cionales y espirituales.
peta la autonomía, a la vez que el espacio y los roles − Ser sensibles a las necesidades de los miembros de
están bien definidos. la familia.
Las familias disfuncionales son incapaces de expre- − Comunicarse afectivamente.
sar con libertad los sentimientos negativos, no identifi- − Proporcionar apoyo, seguridad y estímulo.
can los problemas, no son capaces de enfrentar las − Iniciar y mantener relaciones sociales fuera del ho-
crisis, no se comunican con claridad, utilizan dobles gar.
mensajes, no permiten el desarrollo individual, la unión − Crecer con los hijos y a través de ellos.
no es productiva y existe confusión de roles. − Ayudarse uno mismo y aceptar ayuda.
Para Walsh, F. (Louro Bernal, 2001) las familias − Ejecutar roles en forma flexible.
funcionales enfrentan las crisis unidas como grupo, para − Usar una experiencia de crisis como una forma de
buscar solución adecuada a los conflictos, los cuales crecimiento.
estimulan la creatividad y favorecen el cambio. Las − Estimular el desarrollo individual y la autoestima.
opiniones diversas son consideradas de manera positi- − Posibilitar la lealtad y la cooperación intrafamiliar.
va y se respeta la individualidad. − Pedir ayuda exterior frente a la identificación de
Este autor introduce la creatividad para afrontar los problemas.
cambios, pero no sugiere la forma de medirla.
Para los autores antes mencionados, los criterios Olson, Rusell y Sprenkle (1979) propusieron dos
de comunicación, expresión afectiva, ejercicios de ro- categorías básicas para el estudio del funcionamiento
les, unión familiar, identificación de problemas, afron- familiar: cohesión y adaptabilidad. Crearon una prue-
tamiento de crisis, desarrollo individual y respeto a la ba para su medición, la cual denominaron faces. De
autonomía, son aquellos con los cuales se mide el fun- acuerdo con el cruzamiento de estas variables, resulta
cionamiento familiar.
una matriz de 16 tipos de familias. Gráficamente, la
La familia funcional cumple con la misión social, sin
matriz se lleva a una circunferencia que ilustra la dis-
afectar el proceso interno de interacción, la calidad de
tribución de las familias según los resultados de la prue-
las relaciones internas y el desarrollo individual, según
ba. Este modelo se ha llamado modelo circumplejo.
los requerimientos de cada etapa.
Para estos autores, la cohesión es la unión emocional,
Algunos indicadores para considerar a una familia
intelectual y física de los miembros de la familia. Se
como funcional (Arés, 1995), se mencionan a conti-
nuación: manifiesta como alta cohesión −amalgamiento− o baja
− Presencia de límites y jerarquías claras.
cohesión −desligamiento−; ambos extremos son pato-
− Respeto al espacio físico y emocional de cada miem- lógicos. La adaptabilidad se considera como la habili-
bro. dad de la familia para cambiar la estructura de poder,
− Reglas flexibles, pero claras y precisas. relaciones de rol y las reglas, en dependencia de las
− Capacidad de reajuste ante los cambios. situaciones de estrés. Se manifiesta en un continuo
− Posibilidad de expresar sentimientos. desde el caos: poca adaptabilidad, hasta rigidez: exce-
− Comunicación clara y directa. so de patrones e inflexibilidad.
− Adecuada distribución de roles. Smilkstein y colaboradores, crearon una prueba para
− Presencia de códigos de lealtad y pertenencia, sin medir la percepción del funcionamiento familiar y so-
perder la identidad e independencia. bre esa base trabajar un programa de intervención fa-
− Adecuadas estrategias para resolver situaciones de miliar (Ruiz,1990) La prueba, denominada apgar
conflicto. familiar, consta de cinco reactivos que corresponden
con las variantes siguientes:
Otra dimensión llamada «fuerza familiar» según 1. Adaptabilidad. Capacidad de utilizar los recur-
Kinball Young (Louro Bernal, 2001) se refiere a los sos familiares y comunitarios, para resolver situa-
recursos que tiene la familia en términos personales, ciones de crisis.
de salud mental y física, de habilidades para las rela- 2. Participación. Capacidad de compartir los proble-
ciones, valores morales, y en términos materiales y mas y comunicarse con los demás, para explorar
económicos. el modo de resolverlos.
3. Gradiente de desarrollo. Capacidad de atrave- rechazos en el ámbito familiar, según la percepción de

sar distintas etapas del ciclo vital en forma ma- un miembro. Se le pide al sujeto que dibuje en una hoja
dura, pero que permita la individualización. de papel el lugar que ocupa cada miembro de la familia
4. Afectividad. Capacidad de experimentar cariño mediante círculos en una circunferencia. El gráfico
y preocupación por cada miembro de la familia representa la imagen subjetiva de la familia, y sus rela-
y de demostrar emociones de afecto, amor, pena ciones en un individuo. Pueden ser evaluadas las cate-
o rabia. gorías distancia, jerarquía, espacios y límites.
5. Resolución. Capacidad de aplicar los elementos En un estudio de caracterización sociodemográfica
anteriores para compartir el tiempo, y los recur- de 154 familias de un consultorio médico en Ciudad de
sos espirituales y materiales de cada miembro de La Habana, se diagnosticó a las familias a través de
la familia. los criterios evaluativos de la historia clínica familiar, y
se obtuvo que la condición de disfuncionabilidad estu-
Los resultados de esta prueba permiten clasificar a vo asociada con las condiciones materiales limitadas,
los individuos, según la satisfacción de sus familias, en: con la estructura multigeneracional y con riñas matri-
1. Altamente funcional. moniales e intergeneracionales.
2. Moderadamente funcional. Las familias disfuncionales tenían una incidencia más
3. Severamente disfuncional. alta de enfermos crónicos con pobre control de su en-
fermedad, y las parejas de esas familias no planifica-
Otro modelo evaluativo, elaborado por McMaster ban su reproducción. En esos hogares se concentraban
(Ruiz,1990), propone el estudio de las variables siguientes: los problemas de alcoholismo, conducta antisocial, pro-
− Identificación del problema y solución de este. miscuidad, conducta suicida y métodos incorrectos de
− Comunicación. crianza.
− Roles. Con estos resultados se demuestra la relación de
− Respuestas emocionales. las disfunciones familiares en la salud de las familias y
− Involucración afectiva. la importancia de su prevención.
− Control de conducta −estilos de afrontamientos.
En Cuba, en 1994, se diseñó una prueba para medir
percepción de funcionamiento familiar de fácil aplica-
Este método consiste en un cuestionario que da sa-
ción y calificación para el equipo de la atención prima-
lida a dichas variables; fue validado en la población
ria. La prueba denominada FF-SIL (tabla 43.3) fue
norteamericana con una muestra de 583 familias.
validada en una muestra de familias de dos municipios
Método genograma. Se basa en un estudio des-
de Ciudad de La Habana, y obtuvo alta confiabilidad y
criptivo-cualitativo de la familia, mediante un análisis
validez, lo cual indica que la prueba mide lo que pre-
detallado de la historia familiar. Se acompaña del grá-
tende medir a través de las dimensiones siguientes
fico que conocemos con el nombre de «familiograma».
(Pérez, De la Cuesta, Louro y Bayarre, 1991):
Las categorías que se estudian son las siguientes:
1. Cohesión. Unión familiar física y emocional al en-
− Estructura familiar.
− Ciclo vital.
frentar diferentes situaciones, y para la toma de
− Patrones que se repiten por generaciones.
decisiones de las tareas cotidianas.
− Acontecimientos de la vida. 2. Armonía. Correspondencia entre los intereses y
− Patrones familiares de relación. necesidades individuales con los de la familia, en
− Balance o desbalance. un equilibrio emocional positivo.
3. Comunicación. Los miembros son capaces de
Arés (1995) considera evaluable el diagnóstico del transmitir sus experiencias y conocimientos de for-
funcionamiento familiar a través de las variables sima clara y directa.
guientes: 4. Adaptabilidad. Habilidad para cambiar estructu-
− Distribución y ejercicios de roles. ra de poder, y relación de roles y reglas, ante una
− Autoridad. situación que lo requiera.
− Códigos emocionales. 5. Afectividad. Capacidad de los miembros de vi-
− Enfrentamiento a situaciones de conflicto. venciar, y demostrar sentimientos y emociones po-
− Manejo de los límites. sitivas unos a los otros.
− Comunicación. 6. Rol. Cada miembro de la familia cumple las res-
Método del círculo familiar. Es un método gráfico ponsabilidades y funciones negociadas por el nú-
que aporta información acerca de las atracciones y cleo familiar.
Tabla 43. 3
A continuación se presenta un grupo de situaciones que pueden ocurrir en su familia o no. Usted puede clasificar y marcar con una X
la respuesta, según la frecuencia en que la situación se presente
Casi nunca Pocas veces A veces Muchas veces Casi siempre
1 Se toman decisiones para cosas

importantes de la familia
2 En mi casa predomina la armonía
3 En mi casa cada uno cumple con sus

responsabilidades
4 Las manifestaciones de cariño forman

parte de nuestra vida cotidiana
5 Nos expresamos sin insinuaciones,

de forma clara y directa
6 Podemos aceptar los defectos

de los demás y sobrellevarlos
7 Tomamos en consideración las experiencias

de otras familias, ante situaciones difíciles
8 Cuando alguien de la familia tiene un

problema, los demás lo ayudan
9 Se distribuyen las tareas de forma que

nadie esté sobrecargado
10 Las costumbres familiares pueden

modificarse ante determinadas situaciones
11 Podemos conversar diversos temas

sin temor
12 Ante una situación familiar difícil, somos

capaces de buscar ayuda en otras personas
13 Los intereses y necesidades de cada cual

son respetados por el núcleo familiar
14 Nos demostramos el cariño que nos tenemos
7. Permeabilidad. Capacidad de brindar y recibir ex- Esta prueba ha sido utilizada en distintas investiga-
periencias de otras familias e instituciones. ciones, y ha permitido una valoración cuantitativa y
cualitativa de la percepción del funcionamiento fami-
La puntuación final se obtiene de la suma de los liar. Por ejemplo, se ha utilizado para caracterizar a las
puntos por reactivos, y permite clasificar a la familia familias en la comunidad, para familias de enfermos
en cuatro tipos: crónicos, de alcohólicos, en individuos con conductas
Puntos suicidas y en niños con retardo del desarrollo.
1. Familia funcional 70-57 En 1996, esta prueba fue utilizada para diagnosticar
2. Familia moderadamente funcional 56-43 el funcionamiento familiar en una muestra de familias
3. Familia disfuncional 42-28 de un grupo básico de trabajo, con el fin de diseñar un
4. Familia severamente disfuncional 27-14 proyecto de intervención. Como resultado se obtuvo
que las familias de bajos ingresos, con hacinamiento y − Si la familia se estudia en el ámbito terapéutico, la
condiciones de vida más desfavorables son las más medición se obtiene en un ambiente de enfermedad,
expuestas a la condición estudiada. Los problemas de lo cual es útil para esas condiciones y no otras.
divorcio, salida del país, alcoholismo y enfermedades − Si la familia se estudia en el ámbito comunitario, la
psiquiátricas estuvieron asociados a la disfunciona- medición, por lo general, se obtiene de una sola per-
bilidad. sona, quien aporta su percepción familiar. Los ins-
En investigación realizada en una comunidad en el trumentos que se diseñan, casi siempre requieren la
municipio Playa, Ciudad de La Habana, en 1997, para opinión de un miembro del núcleo familiar, que pue-
analizar la situación de salud familiar con el uso de de ser en la mayoría de los casos el jefe del hogar, y
grupos focales (Pérez, 1997; Louro, 2004; Ortega, este elemento pudiera introducir un sesgo a la in-
2003) se obtuvo la información siguiente: vestigación.
− Problemas de funcionamiento familiar interno. − Si se solicita, el jefe de núcleo puede ser la persona
− Alcoholismo en uno de los miembros. de mayor edad o el dueño y, por lo general, un re-
− Migraciones. presentante masculino. La selección de jefatura pue-
− Problemas económicos. de no corresponder con la persona que lleva la
− Problemas de vivienda. organización y sostén del hogar. Por tanto, se debe
− Pocas opciones recreativas. solicitar la persona que toma decisiones y está al
frente de la familia.
Las alteraciones del sistema de relaciones familia- − Si la opinión de la familia se obtiene a través de un
res fueron identificadas como una de las causantes de paciente, puede correrse el riesgo de que este la
los problemas de la salud familiar. perciba desde una posición desventajosa y no refle-
je su verdadera dinámica.
− La condición de observador participante en la cual
Consideraciones acerca de la evaluación se encuentra el equipo del consultorio de la atención
familiar primaria puede resultar peligrosa; por un lado, pue-
de tener la objetividad necesaria, ya que la informa-
La evaluación como proceso para obtener informa- ción se la da la convivencia cotidiana y sistemática
ción, categorizar y comparar con estándares estable- en la comunidad, pero, por otro, se corre el riesgo
cidos requiere un conjunto de indicadores diseñados de que esté influida por la relación empatía-antipa-
para ello, mediante los cuales se realiza la medición en tía que se puede producir como resultado de la par-
consonancia con el método evaluativo. ticipación como vecino(a).
En el caso de la evaluación familiar el médico en- − La posición del evaluador requiere la observación
frenta una seria problemática que entraña un análisis de los principios éticos, la sabiduría en el tratamien-
en los planos teórico, metodológico y ético, en el cual to de la información y la capacidad de mantenerse
se considere: multiparcial, o sea, ni imparcial ni parcializado con
− ¿Qué concepción teórica sustenta el modelo eva- una parte de la familia u otra.
luativo? − El fenómeno que se estudia, la vida familiar, su es-
− ¿Qué se desea evaluar? tructura, funcionamiento y desarrollo son cambian-
− ¿Los métodos se corresponden con la teoría? tes, variables y la veracidad de la información es
− ¿Qué le aporta a la familia el resultado de la evalua- relativamente limitada en el tiempo.
ción? − La información con fines investigativos debe servir
− ¿Cómo velar la ética del proceso evaluativo? a la familia como retroalimentación, de modo que
esta última pueda recibir alguna intervención pro-
Estas preguntas, y quizás otras más, son oportunas ductiva y no solo ser objeto de diagnóstico.
al enfrentar la investigación familiar. La mayoría de
los investigadores realizan sus trabajos como resultado En resumen, a través de la evaluación de la familia
de la práctica clínica con familias que han dado su conse puede recopilar información para su caracteriza-
sentimiento, y que han aceptado ser investigadas y tra- ción y diagnóstico, dentro de determinados límites.
tadas. De cualquier manera, la investigación presenta Las dimensiones más utilizadas responden a varia-
límites, y la invitación al cambio de la familia llega has- bles de tipo estructurales, funcionales y de desarrollo,
ta donde sus valoraciones y principios lo permitan: así como del modo de vida familiar.
Existen variados métodos que facilitan la evalua- Louro, B.I. (1987): Intervención psicológica familiar. Facultad de
ción, como ya se ha estudiado en este capítulo. Algu- Salud Pública, La Habana.
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Isabel Louro Bernal
El grupo familiar cumple funciones importantes re- concepción de la psicología de la familia a la concep-
lacionadas con la reproducción, el crecimiento y el de- ción de salud y que fundamente científicamente la ne-
sarrollo del ser humano. Ocupa un lugar fundamental cesidad del enfoque familiar en la atención de salud.
en la formación de motivos y comportamientos impli-
cados en la salud, interviene en su protección, en el
desencadenamiento y la recuperación de la enferme- Condicionamiento sociopsicológico
dad, en las decisiones sobre el uso de servicios profe- de la salud
sionales y constituye la red de apoyo más potente y
eficaz en el ajuste a la vida social y muy en especial La influencia de las condiciones de vida y trabajo en
ante los procesos de salud, enfermedad y muerte. Sin la salud de la población fue identificada desde la anti-
embargo, la familia como unidad básica de la sociedad güedad por Hipócrates (460 a 370 a.c.) y Galeno en el
no ha estado bien posicionada en el campo de la salud. siglo II. Posteriormente lo hicieron Frank, Guerin,
Su necesidad de atención, en tanto grupo de funciona- Virchow, Grotjam y Engels, quienes en diferentes mo-
miento crucial en el desarrollo del individuo, no ha sido mentos del desarrollo histórico, plantearon la relación
bien visualizada y su carácter de agente mediador no entre las condiciones materiales de vida y la salud de
se ha tenido en cuenta suficientemente en las estrate- la población. Investigadores sociales de reconocido
gias de promoción de la salud, prevención de los ries- prestigio mundial como Levi-Strauss, Malinowsky,
gos y, recuperación de la enfermedad y sus secuelas. Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influen-
En Cuba se han identificado un conjunto de proble- cia sociocultural en diferentes problemas de salud.
El pensamiento epidemiológico crítico privilegió la
mas que afectan la atención de la familia y en particu-
visión de los determinantes sociales de los problemas
lar en el Sistema Nacional de Salud. Algunos de estos
de salud y enfermedad en colectividades y grupos.
problemas se relacionan con la fragmentación y dis-
Representantes del movimiento de la Medicina So-
persión de la literatura para el estudio del tema, cierta cial y la Epidemiología Crítica, basándose en la filoso-
entropía en la metodología de atención familiar en sa- fía materialista dialéctica y en la concepción integral
lud, poca producción de autores cubanos y un pensa- biosocial del hombre, resaltaron la influencia de los de-
miento profesional todavía muy centrado en el individuo terminantes sociales en la salud de la población. Breilh
enfermo y en el método clínico individual. Todo esto planteó la necesidad de la comprensión dialéctica de la
indica la ausencia de un cuerpo teórico que integre la unidad del movimiento sociobiológico en la salud y la
Campo de la salud del grupo familiar 421
concatenación entre los procesos de orden general to de la enfermedad y en los comportamientos habi-
−sociedad y reproducción del modo de producción tuales insanos.
dominante− con los de la dimensión de lo particular −cla- Es en la familia donde se transmite la herencia cul-
ses y grupos constitutivos con sus formas de reproduc- tural y el lugar donde cada generación deja plasmada
ción social− y con la esfera de lo singular. Argumentó su historia, su experiencia, sus valores, sus costumbres
que la comprensión de la vida familiar e individual inte- y principios, elementos relacionados con el proceso
gra el conocimiento de las contradicciones de repro- educativo básico de la producción de la salud.
ducción social de las clases, que es el fundamento para La familia es uno de los agentes sociales mediado-
la investigación de los determinantes de salud. res del aprendizaje individual y grupal. En estudio
El modelo ecológico para el análisis de los proble- sobre familia y valores se plantea que debido, preci-
mas de salud pública plantea cinco niveles de determi- samente, a la alta presencia que tiene esta en la for-
nación del comportamiento y considera la interacción mación de los sistemas subjetivos de valores en las
e integración entre ellos. Entre los factores interperso- primeras etapas de formación de la personalidad, se
nales enuncia los procesos de relación en los grupos constituye en uno de los mediadores fundamentales
primarios como la familia: de todas las influencias valorativas. Esto se debe a
− Intrapersonales. que la familia actúa como intermediaria en relación
− Interpersonales. con los factores de naturaleza valorativa que trasla-
− Institucionales. dan su influjo hasta cada uno de sus miembros, desde
− Comunitarios. la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos de
− Políticas públicas. comunicación, el discurso político, los preceptos mo-
rales y las tradiciones de generaciones precedentes.
Pérez Lovelle, psicólogo cubano, planteó que el aná- La construcción de la subjetividad aparece asocia-
lisis de la determinación de la salud según niveles per- da con las particularidades del recorrido vital de cada
mite una mayor delimitación del papel de la psiquis y persona, en los diferentes ámbitos de inserción social
coloca a la familia en el nivel intermedio que refleja la en los que de manera inmediata transcurre su vida,
influencia de la sociedad y concretiza la acción de las como el familiar, el grupal, el comunitario, el institucional
condiciones de vida sobre el individuo. y el social, y en cada uno de ellos se concretiza de
El análisis de la determinación de la salud por nive- forma particular la relación sociedad-individuo.
les de expresión permite la verdadera concepción inte- Esos ámbitos de inserción social lo constituyen los
gral y sistémica de la salud y la enfermedad como grupos. El individuo no se relaciona con la sociedad en
producto social: la sociedad, el tipo de formación un proceso abstracto y difuso, sino perteneciendo e
socioeconómica, se erige como el determinante más integrando diferentes tipos de micro y macroagrupa-
general; luego el nivel particular con la acción de los ciones. Los grupos son procesos más amplios que la
grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor im- mera reunión de individuos: son espacios de génesis y
portancia en la vida del hombre que es la familia, y el transformación, generan sus propias leyes de organi-
nivel de lo singular con la participación del componen- zación y determinan el funcionamiento grupal, tal como
te meramente individual, la personalidad como instan- ocurre en la familia que es el primer grupo al cual
cia reguladora del comportamiento humano. pertenece el individuo y el de mayor relevancia en la
La psicología desde el siglo XIX describió el papel de sociedad.
los procesos sociales en la psiquis y de esta, a su vez, El grupo es el lugar por donde se filtra lo ideológico,
en las enfermedades: primero en las enfermedades ya que es un producto y un espacio permeable a las
mentales, posteriormente en las llamadas psicosomá- representaciones de cada individuo −modelos e idea-
ticas y en la actualidad en el proceso salud-enferme- les− y a las determinaciones del contexto social en el
dad como un todo. que se encuentra insertado.
La psiquis actúa como instancia reguladora del com- Por lo tanto, la salud es resultado del desarrollo
portamiento y constituye un eslabón del mecanismo socioeconómico y cultural de la sociedad, se condicio-
interno de producción de las enfermedades. Estados na a diferentes niveles de la estructura social y se
emocionales, rasgos personales y la influencia psicoló- concretiza en el ambiente natural y familiar, bajo
gica de los grupos de pertenencia y referencia, en los condiciones específicas de los servicios de salud y
que la familia ocupa un lugar relevante, intervienen en mediante el componente individual de carácter psicobio-
el mecanismo de producción, desajuste y mantenimien- lógico.
Se define también como una condición y consecuen- enfermedad y se desarrollan recursos de apoyo alta-
cia de la acción social, que a su vez tiene una respues- mente significativos y efectivos.
ta individual que depende del tipo de afección, la Las rutinas familiares y el rol de brindar atención
personalidad y el funcionamiento de las mediaciones influyen en las posteriores conductas de salud de los
sociales ante la enfermedad, como es el caso de la hijos, dado el valor de las interacciones placenteras
familia como grupo de intermediación entre el indivi- familiares en los aprendizajes de salud.
duo y la sociedad. Evidencias del papel de la familia en la salud las
La concepción acerca del condicionamiento socio- tenemos en los ejemplos siguientes:
psicológico de la salud constituye un principio básico En Chile se realizó un estudio con 165 niños de 6to.
para su análisis integral, se profundiza al concebir los grado de colegios rurales para evaluar la influencia de
determinantes intermedios provenientes del grupo fa- la familia en las conductas de autocuidado. Se obtuvo
miliar, de su estructura y funcionamiento y de la mate- que los niños de familias nucleares incompletas o con
rialización de las condiciones económicas y sociales algún grado de disfunción tuvieron menos conductas
en el hogar. de autocuidado que los niños de familias completas,
extendidas y normofuncionales.
Las relaciones familiares también intervienen en la
Función reguladora de la familia generación y evolución de síntomas de enfermedad.
en la salud Dingle y colaboradores analizaron familias por un
período de 3 años para estudiar la incidencia de en-
Como se ha dicho, la familia ejerce una función fermedades respiratorias, y obtuvieron que estas enfer-
mediadora de los procesos sociales en los individuos, medades variaban en dependencia de la intensidad y
función que posee dado su carácter de grupo especial magnitud de las relaciones familiares. También la sus-
y su funcionamiento peculiar. Es el elemento de la ceptibilidad al infarto estuvo altamente relacionada con
estructura social responsable de la reproducción y la fragmentación y desorganización de la familia.
el desarrollo del ser humano. En ella se produce la En un estudio prospectivo de 8 años de duración
transmisión de la experiencia historicosocial de la hu- con 173 niñas y sus familias en EE. UU. se concluyó
manidad, matizada por las vivencias particulares de cada que las relaciones familiares poco armoniosas en la
familia y del contexto inmediato de su existencia. Cum- infancia temprana provocan la maduración reproductiva
ple papeles de gran importancia para el desarrollo bio- temprana en las niñas, mientras la presencia y cuidado
lógico, psicológico y social, en especial en la formación del padre en el hogar resultó el factor más importante
de la personalidad, en la educación de los valores en la aparición de la menarquia en tiempo de las hijas.
eticomorales y espirituales de las nuevas generaciones. En un estudio de tipo caso-control en 200 mujeres
La función de expresar amor, brindar afecto y pro- entre 45 y 59 años del municipio Manatí, provincia Las
tección es primordial en la vida familiar, así como la Tunas en el año 2003, con el objetivo de caracteri-
educación, la socialización y la formación moral. El zar el climaterio patológico, se halló asociación causal
afecto constituye el vehículo en el cual se ejercen las con el funcionamiento familiar. Las mujeres que vivían
funciones familiares y uno de los canales comunicativos en el seno de las familias severamente disfuncionales
más importantes en las relaciones de esta naturaleza. presentaron 3,8 veces más probabilidad de desarrollar
En todo lo relacionado con la conservación y pro- un climaterio patológico. La sobrecarga y mala distri-
tección de la salud, la familia cumple roles esenciales, bución de roles en el hogar fueron los factores de ries-
de gran trascendencia, en tanto desempeña las fun- go familiar más importantes en el desarrollo de un
ciones inherentes a la satisfacción de necesidades bá- climaterio crítico.
sicas y el cuidado de sus integrantes, lo que incluye Los problemas de funcionamiento familiar pueden
además la obtención y administración de los recursos influir tanto en la aparición, como en la descompen-
económicos para el hogar y la organización de servi- sación de las enfermedades crónicas, en la mayoría de
cios domésticos. las enfermedades psiquiátricas y en las conductas de
En el seno de la familia se forman los motivos, pa- riesgo de salud.
trones y hábitos relacionados con el comportamiento Resultados de investigaciones documentan la rela-
implicado en la salud, se gestan procesos que actúan ción del funcionamiento familiar como factor predis-
como protectores de salud o desencadenantes de la ponente o coadyuvante en la producción y evolución
de diversas enfermedades y problemas de salud en en los trastornos de conducta de 224 jóvenes afroameri-
sus integrantes. Esto se asocia fundamentalmente con canos. También la disfuncionalidad familiar coadyuva
el alcoholismo y otras adicciones, la conducta antiso- junto a los bajos ingresos, a la aparición de crisis de
cial, el suicidio y predice la ocurrencia de desórdenes asma en el adolescente.
mentales. La aparición de una enfermedad crónica en uno de
En un estudio descriptivo para la caracterización los miembros de la familia propicia la inclusión del equipo
biopsicosocial de las 154 familias de un consultorio médico y del sistema hospitalario en el sistema fami-
médico del municipio Playa, Ciudad de La Habana, en liar. La familia colabora en el período de la rehabili-
1991, se concluyó que las familias disfuncionales te- tación y en la adaptación a las secuelas que dejó la
nían una incidencia más alta de enfermos crónicos con enfermedad de alguno de sus miembros, cubre la ayu-
pobre control de su enfermedad, las mujeres de esas da instrumental y emocional que necesita el enfermo,
familias no planificaban su reproducción, se concen- la adecuación del hogar, de la economía, la redistri-
traban los problemas de alcoholismo, la conducta anti- bución de roles y la colaboración en la reinserción a la
social, la promiscuidad, el suicidio y los métodos sociedad.
incorrectos de crianza. La disfuncionalidad familiar Una reciente revisión sobre la relación entre las
estuvo asociada con las condiciones materiales limita- funciones familiares y la rehabilitación del disca-
das, con la estructura familiar multigeneracional y con pacitado, ya sea por accidente cerebral o deficiencia
riñas matrimoniales e intergeneracionales. mental, reveló que el tipo de familia influye en la rápida
Los conflictos familiares emergen como un vehícu- recuperación.
lo del efecto del alcoholismo en los padres, y se ha En un estudio psicosocial, clínico y genético de per-
encontrado correlación directa entre disfunción fami- sonas con discapacidades, realizado a nivel nacional
liar y alcoholismo en un estudio con 2 085 estudiantes en Cuba, se plantea que la familia constituye un gran
de un colegio de enseñanza media en Perú. apoyo psicológico para quienes presentan alguna dis-
En estudio de casos y controles para pesquizaje capacidad, ya que es en el seno familiar donde se
de depresión con 2 300 adolescentes, se demostró satisfacen sus necesidades básicas, desarrollan senti-
que los deprimidos tuvieron una percepción muy nega- mientos, aspiraciones e intereses que favorecen su in-
tiva del clima familiar y presentaron mayor cantidad serción social. Los discapacitados sin amparo filial
de desórdenes de conducta que el grupo control. Los estaban limitados en su desarrollo integral, las perso-
grupos se diferenciaron por la presencia de un clima nas con síndromes demenciales son cuidadas básica-
familiar inadecuado y por pocos contactos afectivos. mente por un familiar cercano en el 88,1 % de los
En un estudio prospectivo en Australia con 115 fa- casos, por lo que se encontró elevada carga y estrés
milias evaluadas en diferentes momentos en un año familiar.
después de la muerte del padre, se concluyó que las El individuo necesita y anhela el apoyo familiar, y la
familias disfóricas mostraron mayor severidad de ausencia de este le genera frustración y soledad. No
morbilidad psicosocial e intensa aflicción. Las familias siempre la familia es fuente de apoyo y amortiguadora
con buen funcionamiento resolvieron su aflicción de de estrés a menudo la vivencia de problemas familia-
forma más adaptativa y tuvieron mejores estrategias res precipita reacciones o respuestas de estrés entre
de afrontamiento. las cuales se encuentra el descontrol de la enfermedad
Una investigación realizada en España para carac- crónica o su aparición.
terizar la población adulta con discapacidad intelectual Las relaciones familiares disfuncionales interfieren
mediante una evaluación médica y psicosocial arrojó en el cumplimiento de medidas terapéuticas y preven-
la presencia de conflictos familiares. tivas indicadas y provocan sobreutilización de los ser-
En familias disfuncionales norteamericanas con ni- vicios de salud.
ños y niñas entre 8 y 11 años de edad fue identificado
el papel de las estrategias de afrontamiento protecto-
ras a los conflictos parentales en la aparición de pro-
Psicología de las relaciones
blemas de salud; las estrategias de evitación elevan la familiares
vulnerabilidad a los problemas de salud ante la presen-
cia de conflictos parentales. Las relaciones madre-hijo, La psicología de las relaciones familiares se inscri-
el apoyo materno y la vivencia de acontecimientos de be en la dinámica psicológica de los grupos pequeños,
vida estresantes fueron constatados como mediadores en este caso de un grupo especial que se diferencia
cualitativamente de los otros en su estructura, perdu- de afrontamiento, la acumulación de tensiones y
rabilidad, funcionamiento y finalidad. estresores como atributos clave para resistir las ten-
La comprensión de la psicología de la vida familiar siones.
descansa fundamentalmente en la dimensión relacional, Se entiende por vulnerabilidad a aquellas caracte-
en el carácter de las relaciones que se establecen rísticas propias de un sujeto o grupo de sujetos, que
entre sus integrantes, en el funcionamiento sistémico hacen que ellos mismos tengan una probabilidad ma-
del grupo, en la comprensión de las regularidades de yor de padecer un daño. La vulnerabilidad familiar
las etapas de la vida familiar, en la acción del estrés en se refiere al conjunto de condiciones y características
la familia con sus consiguientes componentes de valo- de la familia que incrementan la posibilidad de afecta-
raciones significativas, afrontamientos y recursos ex- ción de la salud.
ternos e internos. La vulnerabilidad dependerá de la interacción entre
El comportamiento grupal familiar es dinámico en sí el tipo de relaciones entre los miembros, el estilo de
mismo, en tanto supone movimiento constante regido afrontamiento a los problemas, las fuentes de apoyo,
por motivos individuales y del grupo. La relación mulas creencias, acumulación de tensiones y recursos de
tua entre los miembros de la familia modela una diná- las familias para resistir las tensiones.
mica particular interactiva y circular, sus miembros Otro concepto interesante se describe al considerar
sufren necesariamente cambios que desestabilizan al la resonancia del estrés individual en la familia, ya que
grupo, algunos provenientes del propio desarrollo evo- en ella se produce la llamada «cadena de estrés inter-
lutivo y otros provenientes del medio social. El carác- personal», dado su funcionamiento sistémico.
ter de sistema que tiene la familia no debe analizarse al Como indicadores de adaptabilidad se presentan el
margen de la dialéctica de su desarrollo, de la historia grado de satisfacción de un miembro de la familia con
generacional y del contexto social. la vida familiar y la presencia o ausencia de problemas
Además, parte la teoría del desarrollo evolutivo de de salud y comportamiento.
la familia ofrece la comprensión de las diferentes eta- La vivencia en la familia de acontecimientos poten-
pas por las que atraviesan la mayoría de las familias, cialmente estresantes la coloca en situación de vulne-
las tareas que cada etapa demanda de la familia y los rabilidad a padecer alteraciones de su ritmo habitual
conflictos que ocurren con más frecuencia. Importan- de funcionamiento grupal interno y del social.
tes autores han descrito las regularidades de las eta- En forma inversa, la familia posee determinadas
pas por las que atraviesa una familia, denominadas ciclo características o condiciones que constituyen su forta-
vital familiar (Jay Haley, 1973, Duvall 1977, Carter y leza y que ejercen función protectora de su salud y la
Mc Goldrick 1988, Pittmann, 1990) y han propuesto de sus integrantes. Se describen como recursos fami-
diferentes taxonomías que comparten semejante pla- liares protectores, el afecto, el apoyo emocional y la
taforma conceptual, basada en la teoría del ciclo vital y existencia de un orden familiar de límites claros y ra-
el estrés familiar. zonables.
La teoría del estrés familiar formulada en 1949 por Para Martínez Gómez los factores protectores
Hill y desarrollada por Mc Cubbin, Patterson y Wilson son las condiciones o los entornos capaces de favore-
hace referencia a cuatro factores: el agente estresor, cer el desarrollo de individuos o grupos y, en muchos
las percepciones, los efectos de la acción del estrés en casos, de reducir los efectos de circunstancias desfa-
la familia y los recursos familiares para enfrentarlos, vorables. Clasifica estos en factores externos, don-
entre los que se encuentra la acción para reducir la de cita a la familia extensa, apoyo de un adulto
intensidad de las situaciones demandantes. El estrés significativo e integración social y laboral, y como in-
en la familia puede analizarse en cuanto a su acción en ternos, la autoestima, confianza en sí mismo y facilidad
la vida del grupo familiar, tanto en la manera en que el de comunicación.
estrés de los integrantes afecta a la familia como a la A estas características de la familia que la hacen
acción estresante de la vida familiar en sí misma. fuerte y le permiten afrontar la adversidad de forma
De esta teoría se derivan los conceptos de crisis, constructiva, se le denomina resiliencia familiar. El
vulnerabilidad a las crisis y el poder de recuperación, término resiliencia proviene de la física y se refiere a
ambas en relación con la cohesión familiar, la flexibili- la capacidad de los metales de resistir un impacto y
dad, el apoyo social, los valores compartidos, el estilo recuperar su estructura. Traducido de la expresión en
inglés, resilience, significa entereza, fortaleza, resis- Dimensiones configurativas
tencia para salir airosos de las pruebas que nos golpean.
En psicología de la familia, el término fue acuñado del campo de salud del grupo familiar
por Fromma Walsh en 1998 como la capacidad de un
ser humano de salir herido, pero fortalecido, de una El campo de salud del grupo familiar se ha estruc-
experiencia aniquiladora, enfoque que promulga la co- turado para fines didácticos en seis dimensiones
laboración de la adversidad en el crecimiento del indi- configurativas: contexto socioeconómico y cultural,
viduo y la familia. composición del hogar, procesos críticos de vida fami-
La familia como grupo tiene fuerza interna propia liar, relaciones intrafamiliares, afrontamiento familiar
que la hace capaz de asimilar las transformaciones del y apoyo social (Fig. 44.1).
medio social que le son a la vez fuente de su desarro- Para facilitar la instrumentación metodológica del
llo. Es un grupo teóricamente apto para gestar el de- modelo del campo de salud del grupo familiar se defi-
sarrollo saludable de las personas. nieron categorías según las mencionadas dimensiones
(tabla 44.1).
De ningún modo las dimensiones de la realidad coin-
Concepto de salud del grupo cidentes en la salud familiar responden a una concep-
familiar ción atomista, fragmentada ni simplista de tan complejo
fenómeno; al contrario, la tesis apunta hacia un campo
Para los intereses de la atención primaria de salud, de integración en la familia de lo biológico, lo social y
la familia es la unidad residencial de convivencia per- lo psicológico en lo grupal significativo.
manente, grupo sujeto de atención médica, psicológica
y social. Se define en su concepción microsocial como Contexto socioeconómico y cultural
grupo de personas que comparten indistintamente vín-
culos de convivencia, consanguinidad, parentesco o de vida familiar
afecto.
Existen diferentes acepciones del término salud de Teniendo en cuenta la importancia del contexto so-
la familia: una política pública, un movimiento de cial, económico y cultural de la vida familiar como sus-
desarrollo de los servicios de salud, un buen funciona- trato esencial de la salud y tomando como referencia
miento familiar o un campo que agrupa por lo que la las consideraciones de Espina, Castellanos, Donate,
planificación familiar, salud de la niñez, la adolescen- Guitérrez Muñiz y Arias, así como los resultados
cia, la mujer y del envejecimiento, por lo que divide al de las investigaciones del Grupo Familia del Centro
grupo familiar (ver parte IV, capítulo 18. Salud familiar). de Investigaciones Psicológicas y Sociales de la Acade-
Fig. 44.1. Dimensiones configurativas de salud familiar.

Tabla 44.1
Categoría Definición operacional
Contexto socioeconómico y cultural

Inserción socioclasista Modo en que la familia se inserta a la estructura social mediante el tipo de actividad
laboral que desempeñan los jefes de familia. Se refiere a si la familia es obrera, intelec-
tual o campesina
Dedicación ocupacional Tipo de actividad ocupacional mediante la cual los adultos del hogar obtienen los
ingresos. Incluye si no existe ningún tipo de vínculo laboral, si el tipo de trabajo compor-
ta riesgo para la salud y si produce satisfacción
Instrucción y cultura Nivel de escolaridad del adulto o de los adultos jefes del hogar o de figuras de autoridad
También se expresa en el modo en que la familia se apropia de los valores culturales de
la sociedad y lo manifiesta en su comportamiento habitual en la comunidad
Ingresos económicos del hogar Ingreso percápita familiar. Monto de dinero que se calcula a partir de la suma de los
ingresos entre el total de familiares que dependen de él. Incluye ingreso estable por
pensiones u otras ayudas económicas (no solo salario)
Estado físico de la vivienda Característica física de la vivienda o parte de ella que constituye el hogar. Incluye el
estado constructivo del techo, paredes y piso
Servicios básicos Conjunto de servicios de que dispone el hogar para la satisfacción de necesidades
básicas: electricidad, agua e instalaciones sanitarias dentro del hogar
Entorno comunitario Ambiente físico de la comunidad donde está enclavada la vivienda de la familia. Incluye
la observación de accidentes geográficos y posibles focos de contaminación ambiental
Equipamiento doméstico Tenencia en el hogar de equipos electrodomésticos para la satisfacción de necesidades

básicas de vida cotidiana. Se considera como un módulo básico la tenencia de refrigera-
dor, televisor y radio
Densidad habitacional La familia cuenta con un dormitorio para cada 2 personas como mínimo. Se considera
hacinamiento cuando existen 3 personas por locales para dormir con privacidad
Valores eticomorales Conjunto de principios eticomorales que manifiesta la familia cada día en la comunidad.
Se expresa en el modo que la familia se comunica con los vecinos y con el equipo básico
de salud, así como el comportamiento habitual en consonancia con las normas socialmen-
te establecidas
Composición del hogar
Tamaño de la familia Número de convivientes en el hogar
Convivientes del hogar Relación de parentesco entre convivientes. Generaciones de convivientes
Procesos críticos
Vivencia de acontecimientos en la familia Momentos transicionales normativos del desarrollo familiar, llamados crisis transitorias
relacionados con el tránsito por el ciclo vital (matrimonio, nacimiento, entrada en la escuela, salida de hijo del hogar y muerte de
uno de los miembros de la pareja)
Vivencia de acontecimientos accidentales, Se evaluarán los procesos que vive la familia relacionados con las crisis no transitorias,
situacionales, no relacionados con el ciclo vital accidentales, de carácter negativo para la familia
Relaciones intrafamiliares: procesos relacionales

Cohesión Unión emocional en la toma de las decisiones
Armonía Equilibrio emocional positivo entre intereses individuales y familiares
Comunicación Capacidad para la transmisión de conocimientos y experiencias en forma positiva
Adaptabilidad Habilidad para cambiar la estructura de poder, los roles y las reglas ante las situaciones
que así lo requieran
Afectividad Capacidad de expresar sentimientos y emociones en la familia
Roles Cumplimiento de responsabilidades y funciones negociadas por el núcleo familiar

Permeabilidad Capacidad de la familia de integrarse y abrirse a otros grupos de la sociedad
Otros indicadores de disfuncionalidad Manifestaciones de violencia intrafamiliar, abandono, desatención y negligencia en la

vida cotidiana
Afrontamiento familiar
Afrontamiento familiar de salud Se refiere al comportamiento grupal relativamente estable que exhibe una familia en
relación con los eventos de salud-enfermedad-muerte. Se incluye aquí si la familia tiende
a un comportamiento adherente con las indicaciones médicas, a cumplir normas de higie-
ne en el hogar y a buscar ayuda especializada en caso necesario
Si la familia opta por la automedicación, las prácticas espirituales o religiosas en susti-
tución del tratamiento médico, su afrontamiento no es adecuado a la salud
Apoyo social
Apoyo material Conjunto de recursos externos con los que cuenta la familia en la vida cotidiana y ante la
vivencia de un acontecimiento que desborda sus recursos internos
Contempla apoyo material, financiero e instrumental, por ejemplo ayuda en gestiones,
búsqueda de información o en la realización de actividades cotidianas. Puede provenir de
la familia extensa, amigos u organizaciones
Apoyo de servicios Se contempla en este tipo de apoyo si la familia puede acceder a servicios básicos de
salud, educación y comunitarios, o si carece de un tipo de servicio que en su lugar de
residencia no existe todavía. En Cuba se considerará si la familia aún no accede a deter-
minado servicio de salud especializado
Apoyo espiritual Conjunto de atenciones afectivas, emocionales, e informativas con las que puede contar
la familia habitualmente y ante determinada necesidad. Puede provenir de la familia ex-
tensa, amigos u organizaciones
mia de Ciencias de Cuba y la opinión de los expertos Procesos críticos de la vida familiar
consultados, se propone bajo esta dimensión incluir las
categorías relacionadas con la inserción sociolaboral Se denomina procesos críticos a la situación que
de la familia, la situación económica y las condiciones genera en la familia la vivencia de acontecimientos de
materiales de vida del hogar, junto a las expresiones diferente naturaleza que potencialmente afectan la
salud en un determinado período. Suponen valoracio-
del mundo cultural que vive la familia como la religión
nes y repercusiones en las relaciones familiares, en los
y los valores eticomorales.
sentimientos, así como producen elevadas exigencias
y cambios en su funcionamiento interno.
Composición del hogar Cualquier familia puede enfrentar a la vez procesos
críticos que se derivan del tránsito por las etapas del
Esta dimensión se refiere a las características de la ciclo vital, los que se relacionan con la amplia gama de
estructura visible del núcleo familiar como el número influencias provenientes de la vida social, los proble-
de convivientes, las relaciones de parentesco entre ellos mas de crecimiento, desarrollo y condición de salud de
y en relación con un jefe de familia, la edad y el sexo. sus integrantes, así como los relacionados con la ca-
Para la atención primaria de salud se precisa escla- rencia de servicios de atención médica y social, cues-
recer la diferencia entre los conceptos familia y hogar. tión que no resulta relevante en Cuba.
El hogar es la unidad residencial que reúne al grupo Si bien es cierto que estos procesos tienen naturale-
familiar de convivencia habitual, aunque no compartan za y magnitud variable de acuerdo con el significado y
la repercusión que tienen para la vida familiar, originan
vínculos consanguíneos ni de parentesco, y a la vez
nuevos retos y ponen a la familia en situación de crisis.
excluye aquellos familiares que no participan de la con-
vivencia y las relaciones cotidianas. Constituye el hábitat
del hombre, el lugar donde satisface necesidades ma- Relaciones intrafamiliares
teriales y espirituales, significa el espacio vital de la
familia, donde se producen los procesos vitales del ser La familia desarrolla ciertas pautas o maneras de
humano. relacionarse entre sí. Este conjunto de relaciones
interpersonales e intrafamiliares, también llamado fun- fesionales cuando considera que su situación problé-
cionamiento intrafamiliar, va a estar en la base del de- mica desborda sus propios recursos. Sin embargo, hay
sarrollo físico, intelectual, psicológico y espiritual de familias que desarrollan mecanismos de barreras fren-
cada uno de sus miembros. Va a constituir el clima te a la ayuda profesional, se niegan a seguir orienta-
propicio para el equilibrio psíquico, la expresión amo- ciones especializadas, desestiman la ayuda externa
rosa, la confianza y la estabilidad, así como un refe- y evaden enfrentar cambios.
rente de conductas morales y relaciones a imitar por Existen familias que aplazan o no cumplen las indi-
parte de los hijos, quienes con el tiempo las van asu- caciones profesionales para mejorar el estado de salud
miendo como principios relacionales. de alguno de los integrantes, niegan el diagnóstico y
hasta rehúsan enfrentar las acciones propias de deter-
minado tratamiento. Tal comportamiento potencializa
Afrontamiento familiar su acción destructiva cuando se trata de menores, an-
cianos o discapacitados que dependen totalmente de
Se llama recursos de afrontamiento a la capacidad las decisiones que sus familiares tomen por ellos. Es el
que tiene la familia de movilizarse y tomar decisiones caso, por ejemplo, de personas que se quedan sin el
que actúen sobre los problemas. Intervienen en estos tratamiento de un problema ortopédico, sin la rehabili-
recursos, las experiencias previas en el afrontamiento tación ante una secuela, sin la atención a un problema
a otras crisis, el funcionamiento de la familia y la situa- del desarrollo psicológico, o a un déficit cognitivo, etc.,
ción económica. por abandono o falta de constancia en la familia. Tam-
Existen ciertos comportamientos implicados en bién se considera un afrontamiento familiar destructi-
salud que acuñan un afrontamiento familiar predomi- vo a la salud cuando la familia opta por prácticas no
nante, ya sea en un sentido constructivo o destructivo; científicas en sustitución de la atención médica.
este último en el caso de familias que recurren a com- El afrontamiento familiar constructivo permite que
portamientos de negación y rechazo, así como rehúsan un miembro de la familia que tenga determinadas res-
orientaciones profesionales, algunas que descuidan las tricciones alimentarias y del ambiente, como es el caso
medidas higienicosanitarias del hogar y su entorno, el de los diabéticos, hipertensos, cardiópatas o asmáticos,
cuidado de integrantes enfermos o inválidos, otras en puedan cumplir mejor su tratamiento.
las que no se hace una adecuada reestructuración de
la situación problemática y se evade la solución de pro-
blemas. Apoyo social
El afrontamiento familiar se manifiesta en la forma
general y regular en la que la familia se comporta y Constituye el conjunto de recursos de diversa natu-
elabora emocionalmente las situaciones amenazantes. raleza con los que pueden contar las familias en la vida
Se describen estilos de afrontamiento típicos de las cotidiana y, especialmente, ante determinadas situa-
familias con alcohólicos como son la obsesión de con- ciones que exceden sus recursos y potencialidades. Se
trol y el desprendimiento emocional. distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material
El afrontamiento familiar puede ser constructivo o tangible y el psicológico que incluye las relaciones de
cuando se asumen actitudes de cambio y comporta- confianza, de aceptación y comprensión, ambos muy
mientos favorables a la salud, tales como ajuste de ro- necesarios para afrontar las exigencias de la vida.
les, flexibilización de las normas establecidas y solicitud Se conciben como recursos de apoyo social, las po-
de apoyo comunitario o profesional. También se ex- líticas y programas sociales y de salud que ayudan a la
presa en el modo que la familia cumple las tareas rela- familia, la existencia de instituciones proveedoras de
tivas al tránsito por las etapas del ciclo vital y tiene un los servicios públicos, los de atención médica y social,
buen ajuste a las exigencias de desarrollo evolutivo. El las organizaciones comunitarias, políticas, religiosas,
estilo de afrontamiento constructivo puede acompa- los grupos de autoayuda, la familia extensa, los com-
ñarse de una carga emocional que eleva las tensiones, pañeros de trabajo y los amigos.
pero no compromete la solución de problemas y de un El apoyo social también se ha definido como el proce-
sentido práctico de encauzar las acciones, más orien- so de percepción y recepción por el cual los recursos en
tado a la búsqueda de apoyo social. la estructura social −instituciones, organizaciones, co-
La familia con un buen afrontamiento busca ayuda munidad, redes sociales y relaciones íntimas− permi-
en otros parientes, amistades, maestros y en otros pro- ten satisfacer necesidades instrumentales y expresivas
de las personas y grupos en situaciones cotidianas y de una dinámica de interacción sistémica, multidireccional
crisis. y compleja.
Es una categoría útil para evaluar las interacciones Se distinguen dos niveles en la naturaleza de las di-
sociales en situaciones de exclusión, marginalidad y mensiones configurativas de la salud familiar. El grupo
precarización social, así como para la planificación de de las dimensiones contexto socioeconómico y cultu-
servicios sociales y el cambio social. ral, composición del hogar y apoyo social constituye el
Se define en un sentido amplio como ayuda en el nivel estructural que representa el sustrato primario
afrontamiento de los problemas, es decir, como pro- en el cual se establece la salud del grupo familiar. So-
visión cognitiva o apoyo instrumental por medio de la bre este sustrato se gesta el conjunto de procesos crí-
familia, parientes, amigos o colegas, así como ayuda ticos que le son inherentes a la vida familiar, el
para la satisfacción de necesidades de socialización y afrontamiento familiar como respuesta a tales proce-
actividades con otras personas. sos y el conjunto de las relaciones intrafamiliares que
Se reporta la necesaria distinción entre el elemento producen el funcionamiento familiar, procesos mediante
estructural del apoyo de familiares, amigos e institu- los cuales se modulan las influencias de los cambios
ciones disponibles y aptas para ofrecer apoyo, y el ele- de la vida sociofamiliar.
mento funcional relativo a la calidad de las relaciones. Puede analizarse la interrelación entre los niveles
El apoyo social en la familia puede ser analizado en en el sentido de cómo la familia forma y hereda un
dos sentidos: en tanto la familia se constituye en red de sustrato básico económico, social, cultural y educacio-
apoyo para sus integrantes y en el sentido del apoyo nal que le es imprescindible para su desarrollo, se ex-
que recibe la familia de otros sistemas y su acción pone sistemáticamente a nuevas exigencias, retos y
efectiva. demandas que comportan los procesos críticos de la
Los recursos de apoyo de los que dispone la familia vida y de cómo crea un sistema de relaciones internas,
son parte del contexto social de su desenvolvimiento asume los cambios de su estructura y funcionamiento
cotidiano, como aquel escenario material y humano que y afronta de forma habitual tales exigencias.
potencializa los recursos del hogar. De igual forma, en un orden jerárquico, se conside-
El apoyo social desempeña un importante papel, tanto
ra a la dimensión contexto socioeconómico y cultural
en la promoción de la salud y la prevención de las en-
como la más relevante entre las del nivel estructural y
fermedades, como en la mejoría, restablecimiento y
la dimensión relaciones intrafamiliares entre las de
optimización de la salud, una vez que ya el individuo
nivel de procesos.
enfermó.
Algunos resultados de investigaciones han contri-
La familia es la fuente de apoyo más importante
buido a identificar tal relevancia.
que posee el individuo a través de toda su vida y, por
En evaluación de la situación de salud de la familia
tanto, se reconoce que esta instancia ejerce función
amortiguadora ante las tensiones que genera la vida como parte del Proyecto Yaguajay, en la provincia
cotidiana. Sancti Spíritus, se encuestaron 1 024 familias, repre-
La dimensión apoyo social concibe la organización sentativas del universo de núcleos del municipio. Se
de servicios de salud y asistencia social que condicio- detectó que existían malas condiciones de vida, ya que
na la salud de la familia toda vez que la existencia, el 63,6 % de los jefes de núcleos no refirieron satisfa-
organización y funcionamiento de estos servicios, así cer sus necesidades básicas con sus ingresos, el 70 %
como las intervenciones en salud, deben influir en de las viviendas fueron clasificadas entre malas y re-
la calidad de la vida y el bienestar familiar, en la gulares, y la mayoría de las familias no tenían efectos
mejoría del ambiente comunitario, en la disminu- electrodomésticos básicos. Sin embargo, el 85 % de
ción de la morbilidad y mortalidad y los problemas ellas no tuvieron afectaciones en las relaciones intra-
de salud, en la rehabilitación de los discapacitados y familiares y hubo asociación significativa entre esta
en la manera mejor de enfrentar el dolor y la muerte. dimensión y la percepción de salud familiar que tuvie-
ron los encuestados.
En 1997 en estudio de caso-control con el objetivo
Relación entre las dimensiones de identificar riesgo familiar en la conducta suicida,
configurativas de la salud familiar tomando familias en las cuales algún miembro hubiera
intentado contra su vida en el año 1996 en el municipio
En sentido general, la relación entre las dimensio- Playa se concluyó lo siguiente: el grupo de los casos
nes configurativas de la salud familiar se concibe en quedó conformado por 41 personas que habían inten-
tado suicidarse y el grupo de los controles se conformó y salida del país de algún integrante, mas no presenta-
por 41 individuos pareados por sexo y edad que nunca ron problemas en las condiciones de vida.
presentaron tentativa de suicidio y que residían en la Las investigaciones mostraron la relevancia de las
misma manzana del comisor. Como resultado de esta relaciones intrafamiliares en la salud de la familia al
investigación se obtuvo que los problemas en las asociarse significativamente las relaciones funciona-
relaciones intrafamiliares a expensas de la armonía y les con criterios de percepción de salud familiar, y en
la comunicación, los procesos críticos divorcio y al- su expresión negativa con diversos problemas de sa-
coholismo constituyeron riesgo de suicidio, no así lud, en particular con el intento de suicidio, la violencia
las características de composición del hogar. Las per- intrafamiliar, la conducta antisocial, el descontrol de la
sonas que viven en familias disfuncionales presentan enfermedad crónica y con alteraciones del desarrollo
un riesgo 7 veces superior que los otros y los que con- biopsicosocial en la infancia.
viven en familias severamente disfuncionales tienen A criterio de la autora las relaciones intrafamiliares
un riesgo unas 8 veces más alto. Por lo tanto, el riesgo actúan como prisma que refracta o modula la vivencia
de intento suicida se incrementa en tanto es mayor la de procesos críticos, la precariedad material, la convi-
disfuncionalidad de la familia. El tipo de familia que vencia compleja, el afrontamiento familiar y la búsque-
más alta probabilidad tiene de presentar un miembro da de apoyo social. Ante las malas condiciones de vida
con intento suicida es aquella que se caracteriza por y las características estructurales de riesgo, si las rela-
tener más alto grado de disfunción relacional familiar, ciones intrafamiliares son funcionales, no parece
a expensas de la pobre armonía y comunicación, así agudizarse la situación de salud de los integrantes de la
como la vivencia de crisis de desmoralización y desor- familia.
ganización. En sentido general, el funcionamiento intrafamiliar
En el área de un consultorio médico del municipio se distribuye en concordancia con lo que se observa
Regla, en 1997, se realizó un estudio de la situación de empíricamente en la población, o sea no son mayoría
salud en familias con enfermos crónicos y aparente- las familias con diferentes niveles de disfuncionalidad
mente sanos. Se demostró que más de la mitad de los y siempre la calidad de las relaciones intrafamiliares
enfermos crónicos vivían en familias con problemas distingue diferentes grupos en función de determinada
en las relaciones intrafamiliares, lo que obstaculiza el característica, ya sea presentar alguna condición de
control de la enfermedad. En relación con la composi- salud o constituir un grupo de riesgo.
ción estructural, se obtuvo que los enfermos crónicos Los procesos relacionales incluidos en el funciona-
vivían en familias extensas, de convivencia bige- miento intrafamiliar que se destacan en los grupos es-
neracional, elemento que fue identificado como forta- tudiados son la comunicación y la armonía.
leza para su atención. Los procesos críticos que se viven en la familia por
En 1999, se realizó un estudio de la violencia alcoholismo, divorcio y salida del país son los que más
intrafamiliar en el municipio Playa. Se escogió a la mujer frecuentemente se asocian con varios de los proble-
como informante de la violencia en su familia, ya que mas de salud estudiados.
se reporta en la bibliografía que pertenece a uno de los En la provincia Las Tunas se realizó un estudio des-
grupos más expuestos a este problema de salud y por criptivo retrospectivo con 51 jóvenes con conducta
estar más vinculada con la cotidianidad de la vida fa- delictiva, varones entre 16 y 24 años de edad y se apli-
miliar, dado el condicionamiento de género. Para la có la concepción de salud familiar. Los jóvenes fueron
selección de la muestra se aplicó el muestreo por con- seleccionados del universo de procesados de igual edad
glomerado bietápico. Se tomaron cinco consultorios del y sexo por la comisión de peritaje legal psiquiátrico
médico de familia y 50 mujeres atendidas en cada uno durante el período comprendido entre julio del año 2002
de ellos. La selección de los consultorios se realizó con y mayo del año 2003, atendiendo a que cumplieran los
probabilidad proporcional al tamaño y la de las mujeres requisitos de haber vivido en familia en el último año
por muestreo sistemático con intervalo fraccional. Un anterior al delito, no presentar enfermedad psiquiátrica
total de 243 mujeres completaron los instrumentos de que afectara su juicio crítico y que aceptara participar
evaluación familiar. Se identificaron manifestaciones en la investigación.
de violencia intrafamiliar en el 64,1 % de las familias, Se asumió que los jóvenes comisores de delito habían
además de graves problemas de relaciones intrafamil- crecido en hogares con serios problemas económicos,
iares, convivencia con un familiar alcohólico, divorcio conflictos familiares, sobrecarga de tensiones familia-
res y con malas influencias educativas provenientes de de salud familiar tuvieron más episodios de infeccio-
familiares cercanos. Se esperaba que la situación de nes diarreicas agudas, infecciones respiratorias agu-
salud familiar en estos jóvenes estuviera gravemente das, hepatitis, parasitismo intestinal, pediculosis y
afectada según las dimensiones configurativas. amigdalitis en un año, que los que viven en situación de
El supuesto teórico tiene como fundamento que las ajuste familiar.
influencias negativas del medio familiar, la deprivación En las familias con máxima afectación de las di-
material y afectiva del hogar, la desestructuración y el mensiones configurativas de la salud familiar se
mal funcionamiento familiar, generan desviación de la agruparon los niños con problemas de control de
conducta en los hijos y alteraciones en el desarrollo esfínteres, rendimiento docente, motivación escolar, in-
normal de la infancia. dependencia, adaptabilidad grupal, tolerancia al fraca-
Entre los resultados de este estudio, se mostró que so, autocontrol emocional y normas de comportamiento.
la mayoría de las familias tenían algún nivel de disfunción Se halló asociación significativa entre las afectaciones
en las relaciones intrafamiliares y más de la mitad de de la salud familiar y las variables del desarrollo
ellas eran netamente disfuncionales, a expensas, sobre psicosocial infantil.
todo, de los problemas en la armonía, la comunicación El crecimiento y desarrollo infantil son excelentes
y los roles. Los jóvenes presentaron criticidad extrema indicadores de las condiciones de vida, en tanto son
en cuanto a características familiares de riesgo de to- una resultante de la interacción de factores genéticos
das las dimensiones configurativas, lo que significa pre- y ambientales. Se plantea que a mayor nivel socioeco-
sencia de acumulación de carga y tensiones familiares nómico, hay un mejor acceso a la alimentación ade-
de elevada repercusión a la salud familiar, por lo tanto, cuada, a un mejor cuidado a la salud y a la protección
este resultado fue consonante con el supuesto teórico. materno infantil entre otros factores.
Las características de riesgo más frecuentes corres-
ponden a la dimensión contexto socioeconómico y
cultural, al presentar bajos ingresos, bajo nivel escolar Inventario de problemas de salud
de los padres, condiciones de hacinamiento, carencia
de efectos electrodomésticos para la satisfacción de
del grupo familiar
necesidades y de servicios básicos dentro del hogar,
Este es un instrumento para la identificación de la
ausencia de padres en la casa, vivencia de crisis por
criticidad familiar. La evaluación de la salud de la fa-
alcoholismo y conducta antisocial de algún familiar.
milia es inherente al trabajo habitual del equipo de
Orte Socías, en estudios sobre conducta desviada
en España en 1999, encontró que la mayoría de los salud en el nivel primario, y constituye un proceso im-
jóvenes procedían de familias desajustadas, la relación portante para el diagnóstico y la planificación de las
padre-hijo fue de tipo agresiva, existía alcoholismo y intervenciones promocionales y preventivas en favor
las prácticas disciplinarias eran inconsistentes. de la salud, pero se torna compleja e inoperante dada
En estudio de corte biopsicosocial de niños en edad la amplia gama de factores que afectan la salud familiar
escolar en la provincia Sancti Spíritus en el año 2003 y la carencia de técnicas validadas en Cuba.
se aplicó la concepción de salud familiar. Se partió del Se presenta, pues, un instrumento que permite identi-
supuesto que los niños de edad escolar que presentan ficar la criticidad familiar en concordancia con la
problemas del desarrollo biopsicosocial, crecen en ho- concepción teórica de salud del grupo familiar estable-
gares con graves afectaciones de la salud familiar y cida, de modo que contribuya a la planificación de in-
que familias con desventajas sociales provocan vul- tervenciones correspondientes.
nerabilidad biológica, genética y alteraciones del Las dimensiones del campo de salud familiar apare-
desarrollo psicológico en los hijos. cen desglosadas en categorías y, estas a su vez, en 50
Mediante un muestreo simple aleatorio fueron se- características que potencialmente afectan la salud del
leccionados los hijos primogénitos en edad escolar re- grupo familiar. La acción combinada de tales caracte-
lacionados en las historias de salud familiar. En el rísticas eleva las exigencias a la familia y la pone en
estudio familiar se obtuvo como dato destacado el he- condición de sobreesfuerzo para afrontar la vida coti-
cho que el porcentaje más elevado (91,6 %) de niños diana. El inventario, por tanto, se resume en niveles de
con valoración nutricional normal estuvo en las fami- criticidad familiar que indican el peso o la carga de
lias ajustadas, y los niños de hogares con afectaciones problemas de la familia, según su naturaleza.
En este instrumento, la operacionalización de las di- 24. Algún integrante de la familia es adicto a sustancia ilícita
25. Algún integrante de la familia con VIH-SIDA
mensiones está diseñada desde la realidad de la fami- 26. Algún integrante de la familia con cáncer
lia cubana, que no padece ciertos problemas sociales, 27. Algún integrante de la familia es discapacitado físico o mental
por lo que no aparecen en el inventario. 28. Algún integrante de la familia está en fase terminal
29. Algún integrante de la familia con conducta suicida
La calificación del inventario se realiza marcando el 30. Problemas genéticos
número de la característica en una plantilla que las 31. Problemas de infertilidad o concepción
muestra ordenadas según las dimensiones y el grado
Relaciones intrafamiliares
en que afectan la salud familiar −tipos I, II, III−. La
32. Manifestaciones de abuso, negligencia, maltrato o abandono
puntuación se obtiene por el número y tipo de caracte-
rística que presenta la familia y el resultado final pro- Procesos críticos paranormativos
vee información sobre los niveles de criticidad familiar. 33. Algún integrante presenta conducta antisocial
34. Pareja en proceso de separación o divorcio
En la tabla 44.2 aparece el inventario de problemas de 35. Familia en duelo por muerte de un integrante
salud familiar; en la tabla 44.3, se puede observar la 36. Pérdida material por accidente, catástrofe o una propiedad
plantilla de calificación del inventario y la distribución
37. Algún integrante presenta conflicto laboral
de ítem según peso y dimensión. En la tabla 44.4 se ve 38. Algún miembro joven se encuentra desvinculado del estudio
la ubicación de la familia en la escala según el peso de
las características. 39. Incorporación o reincorporación al núcleo de uno o más inte-
grantes
Tabla 44.2 40. Separación eventual (misión u otro motivo)
41. Algún integrante preso
Marque con una X si han existido estas características en la
familia en el último año Afrontamiento familiar
42. Rehusan o dilatan la atención de salud
Contexto socioeconómico y cultural de la vida familiar 43. Tendencia a no cumplir o subvalorar las indicaciones terapéu-
1. Economía familiar crítica ticas
2. Predomina el bajo nivel educacional en los adultos jefes de 44. Utilizan medios de curación espirituales en sustitución de los
familia médicos
3. Ambiente comunitario insalubre 45. Existen creencias o prácticas religiosas perjudiciales a la salud
4. Existe un miembro en la familia apto para trabajar y no trabaja
5. Condiciones inseguras de la vivienda (estado técnico) 46. Mala higiene en el hogar
6. Hacinamiento
7. Déficit de alguno de estos servicios en el hogar: agua, sanita- Apoyo social
rios y electricidad 47. La familia no cuenta con apoyo de otros familiares fuera del
8. Ausencia de alguno de estos equipos básicos (refrigerador, núcleo
televisor) 48. Carencia de algún servicio básico de salud necesitado
49. Cuenta con pocos recursos de apoyo comunitario (vecinos,
Composición del hogar organizaciones e instituciones)
9. Convivencia de tres generaciones o más 50. La familia manifiesta signos de aislamiento social
10. Un solo progenitor al cuidado de hijos(s) menor(es)
11. Convivencia de exparejas en el hogar
12. Menores al cuidado de abuelos o tutores (no hay padres en el
hogar) Consideraciones finales
13. Hogar de reconstitución múltiple (cambio de más de dos pa-
rejas)
La concepción teórica de salud del grupo familiar
Procesos críticos normativos se fundamenta en la génesis sociohistórica y cultural
14. Nuevo matrimonio en el hogar del comportamiento humano, en la concepción social
15. Niño menor de 1 año en el hogar de la salud y en las regularidades psicológicas de la
16. Embarazada en el hogar
17. Adolescente en el hogar vida familiar, fundamentos que se integran en una
18. Senescente en el hogar cosmovisión holística y dialéctica.
19. Salida de hijo(a) del hogar (nido vacío) El carácter de grupo especial de intermediación so-
Procesos críticos de salud cial que tiene la familia constituye el principio que fun-
20. Algún integrante con descompensación de su enfermedad cró- damenta su acción reguladora en la salud, al incidir
nica directamente en la dinámica de la población, cumplir
21. Problemas nutricionales o malas prácticas alimentarias en la
familia funciones clave en el desarrollo biopsicosocial del ser
22. Embarazo o madre adolescente humano, en la formación de comportamientos saluda-
23. Algún integrante de la familia es bebedor de riesgo o adicto a bles e influir en el desencadenamiento y recuperación
bebidas alcohólicas
de la enfermedad y sus secuelas.
Tabla 44.3
Distribución de ítems del inventario según peso y dimensión

Dimensiones Número del ítem según dimensión y valoración del peso en la salud familiar
0 I II III Total de características
1. Condición socioeconómica
y material (de 1 a 8) 2, 3, 4,6, 8 1, 5, 7
2. Composición del hogar (de 9 a 13) 9 12, 13 10, 11
3.1 Procesos críticos normativos

(de 14 a 19) 14, 16, 17, 19 15, 18
3.2 Procesos críticos de salud

(de 20 a 31) 21 20, 22, 31 23, 24, 25,
26, 27, 28, 29
30, 32
3.3 Procesos críticos paranormativos
(de 32 a 41) 40 37, 38, 39 33, 34, 35, 36, 41
4. Afrontamiento familiar
(de 42 a 46) 42 43, 44, 45, 46
5. Apoyo social
(de 47 a 50) 49 47, 48, 50
Total
Tabla 44.4
Valores de la escala Criterios cualitativos para la ubicación Valoración cualitativa

de la familia en los valores de la escala
0 No presenta ninguna característica o presenta tipo I Criticidad leve
1 Presenta características tipo II y ninguna tipo III Criticidad moderada
2 Presenta entre 1 y 5 características tipo III y puede tener Criticidad severa

o no una o varias características tipo I y II
3 Presenta más de 5 características tipo III y puede tener Criticidad extrema

o no una o varias características tipo I y II
La salud del grupo familiar se configura en una tra- socioeconómico y cultural de vida familiar, composición
ma compleja de condiciones socioeconómicas, cultu- del hogar, vivencia de procesos críticos normativos,
rales, ambientales, biológicas, genéticas, psicológicas paranormativos y de salud en la familia, afrontamiento
y relacionales que se definen a escala microsocial en familiar, relaciones intrafamiliares y apoyo social.
el contexto del hogar y que se expresan en el modo La relación entre las dimensiones configurativas de
particular en que la familia provee experiencias salud del grupo familiar se concibe en una dinámica de
potenciadoras de salud, asume en forma constructiva interacción sistémica, multidireccional y compleja, y
y creativa las exigencias que devienen de cada etapa entre ellas existe un orden jerárquico en el cual ocupan
de desarrollo biopsicosocial de sus integrantes y de la un lugar relevante las condiciones del contexto
vida familiar y social. socioeconómico y cultural de vida familiar, las relacio-
El campo de salud del grupo familiar, con fines prác- nes intrafamiliares y el apoyo social.
ticos, es una estructura multidimensional compuesta Es evidente la pertinencia de las dimensiones y ca-
por seis dimensiones configurativas que son: contexto tegorías del campo de salud del grupo familiar y su
utilidad como base orientadora para el análisis de la Louro, I., O. Infante, D. De la Cuesta, E. Pérez, I. González, C.
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Enfoque familiar en la atención sanitaria integral 435
Isabel Louro Bernal
Antecedentes merecedora de protección y apoyo integrales, y la necesi-

dad de su fortalecimiento ya que tiene la responsabili-
Durante los tres últimos decenios se ha reconocido dad fundamental de criar, educar y proteger a los niños.
la importancia de la familia en los planes y programas De igual forma, las declaraciones procuran elaborar
de salud pública. Eventos cumbres y conferencias in- políticas y leyes que la apoyen, favorezcan y garanti-
ternacionales han propuesto a los gobiernos, institucio- cen su estabilidad, que promuevan la igualdad, dismi-
nuyan la exclusión e identifiquen objetivos y medidas
nes y organizaciones lineamientos en favor de la salud
de pertinencia directa para la familia. A su vez, de-
familiar. Se han hecho llamados a la reflexión sobre
muestran la necesidad de programas sociales y de sa-
todo lo que falta por hacer y de cuán distantes están de
lud para las familias.
tal empeño aquellos países que reproducen la pobreza
Se plantea que las metas escogidas constituyen un
y la marginalidad en el seno de la familia.
reto de alcance mundial que requiere voluntad política
Desde 1993, se formuló, en Cartagena de Indias, la
para encontrar soluciones y lograr un crecimiento con
Propuesta Regional para la Elaboración de Líneas de buena salud y desarrollo integral de las familias, más
Acción en Favor de las Familias de América Latina y allá de la supervivencia.
el Caribe y en ella se estimuló la inclusión del enfoque Un gran paso de avance tiene Cuba al desarrollar
de familia en los distintos planes y programas de salud, un sistema sociopolítico que desde su plataforma ideo-
poblacionales y sectoriales. lógica se proyectó hacia la salud y la educación de la
Más recientemente, en la V Conferencia Mundial población.
de Promoción de Salud en el año 2000, se produjo la La legislación vigente protege a la familia y promul-
llamada Declaración de México, que insta los países a ga el derecho a su atención integral por parte del Esta-
que realicen actividades de promoción de la salud a do, lo que se materializa en la prestación de servicios
todo lo largo del ciclo de vida, a que se establezcan de seguridad social, educación y salud accesibles, gra-
políticas públicas favorables a la salud con miras al tuitos y de alto nivel cientificotécnico.
fortalecimiento de la familia y señala la importancia de Los derechos y deberes de la familia cubana apare-
reorientar los servicios de salud haciendo hincapié en cen consignados en la Constitución de la República
ella. que declara el acceso gratuito a los servicios de salud,
Las declaraciones cumbres tienen de común la no- tanto curativos como preventivos, la protección de la
ción de la familia como la unidad básica de la sociedad, maternidad, la paternidad y el matrimonio, así como la
determinación de los deberes mutuos entre padres e resolver la familia sola y necesitará una mayor aten-
hijos. De igual forma, declara el derecho al trabajo, a ción social.
la igualdad, a la educación, a la seguridad social por Aún no se ha optimizado una acción social y una
razón de edad, invalidez o enfermedad y protección a eficaz intervención en la familia, en lo referido a las
la familia por muerte o enfermedad profesional de al- cuestiones educativas y asistenciales.
guno de sus miembros; esto demuestra el profundo ca- En reciente estudio de los programas de salud del
rácter humanista y social de la legislación, al establecer MINSAP que definen funciones y acciones para la
derechos que se hayan intrínsecamente relacionados APS, se obtuvo que solo el 3,82 % de las acciones
con la salud familiar y obligaciones que se encuentran programadas para el equipo de salud se relacionaban
en la base de las funciones esenciales de la familia con la familia o estaban dirigidas a ella, cuestión que
para el mantenimiento y cuidado de la salud. entra en contradicción con los objetivos que se propo-
La sociedad cubana cuenta con un código legal es- ne la atención integral a la familia y con los presupues-
pecial para la familia, que la define como el centro de tos teóricos en los que se fundamenta la estrategia de
las relaciones de la vida en común que satisface inte- salud del primer nivel de atención.
reses afectivos y sociales de las personas. Aún cuando la atención integral a la familia no es
Aún cuando la familia goza de seguridad y protec- privativa del sector salud, la asistencia sanitaria consti-
ción por parte del Estado cubano y tiene garantía de tuye una de las puertas de entrada más importante que
satisfacción de las necesidades materiales básicas para tiene la familia a las redes de apoyo social y a las más
el desarrollo de sus integrantes, todavía presenta di- positivas influencias emanadas de la sociedad.
versos problemas que justifican la necesidad de su aten- Le corresponde al sector salud y a sus profesiona-
ción integral. les la atención a la salud de la familia con enfoque
En las familias se manifiestan concretamente los integral y preventivo, a la altura de la esencia social y
resultados de la puesta en práctica de las políticas de humana de la salud pública cubana.
seguridad social, educación, cultura y salud, pero en Una fortaleza en la política de atención familiar la
ellas se materializan muy rápido los efectos de las constituye el plan del médico y la enfermera de familia
medidas sociales y económicas. de cobertura nacional, accesible a toda la población,
Las elevadas exigencias laborales y sociales, la orientado a la protección y recuperación de la salud en
multiplicidad de tareas, la urgencia de las metas, la comunidad.
la velocidad de los cambios de la sociedad actual y las Un noble y sabio propósito se expresa en los objeti-
profundas transformaciones en condiciones económi- vos de este programa de atención integral al plantear:
cas difíciles, han demandado de la población cubana mejorar el estado de salud de la población mediante
esfuerzos extraordinarios, dedicación y entrega total a acciones integrales dirigidas a la familia y al ambiente,
la construcción y desarrollo del proyecto social cuba- mediante de una íntima vinculación con las masas.
no, lo cual también ha repercutido en la vida familiar, La familia constituye la unidad básica de atención
en la educación, la comunicación, la recreación, pro- de salud, el grupo que a escala microsocial desempeña
cesos todos que intervienen en el fortalecimiento de funciones esenciales de protección y recuperación
vínculos afectivos, ideológicos y en la formación de de la salud de sus integrantes y actúa como recurso de
valores. apoyo del equipo para la ejecución de las acciones
Se plantea que las políticas públicas en favor de la de salud.
integridad y desarrollo de la familia, como grupo im- La vida familiar es el contexto más importante den-
portante de la sociedad, han estado carentes de tro del cual se fomenta la sanidad, se presenta la en-
sistematicidad. fermedad, se recupera la salud y se ayuda a morir.
Si bien la familia cubana ha estado al nivel enunciativo Se considera que la familia condiciona el proceso
e intencional en todos los programas y acciones que salud-enfermedad de sus integrantes, es el sitio donde
tienen lugar en el país, hay que aceptar que no ha esta- se aprenden y perpetúan los comportamientos saluda-
do en la mira de una política global. Ha faltado el enfo- bles, se ofrecen los cuidados primarios y se regulan las
que de familia, y es casi una constante que el significado funciones relacionadas con la atención al enfermo y
de la familia sea más bien sinónimo de individuo, se ha sus secuelas.
tratado a la mujer, al niño, al discapacitado, al anciano, Es el grupo social que se ve más afectado por las
pero no a la familia como sujeto de acción colectiva. enfermedades de sus miembros, interviene en la defi-
Muchos de los problemas que se avecinan no los podrá nición de la naturaleza y seriedad de los síntomas, en
las decisiones sobre la utilización de servicios y en el El abordaje multifactorial de los problemas de salud,
seguimiento a los tratamientos indicados. mediante el paradigma médico-social, lejos de excluir
La familia es también una unidad de acción inter- de su consideración la esencia de los fenómenos bioló-
disciplinaria en la comunidad y como tal debe consti- gicos, los enriquece con un análisis más profundo y
tuirse en sujeto de atención y no debe verse como telón generalizador que permite la valoración de la relación
de fondo en el análisis de la situación de salud o en el salud y enfermedad en forma dinámica e integral, y
peor de los casos como sitio donde se localiza al indi- contextualiza las condicionantes biológicas y médicas
viduo. en la vida familiar, laboral y social.
Un conjunto de condiciones permiten brindar aten-
ción familiar de calidad: la existencia del mencionado Aplicaciones del enfoque familiar
plan de atención integral a la salud de la familia de
base social, equipos multidisciplinarios de alto nivel que en la salud
lo desarrollan, programas de formación de recursos
humanos que contemplan la familia y la actual organi- El enfoque familiar presupone una visión holística
zación política y administrativa de la comunidad en los de la génesis y manifestación de la salud y la enfermedad,
territorios, que favorece la participación intersectorial expresa la puesta en práctica de los principios de la
y deviene apoyo a la familia. concepción sociopsicológica de la salud y la conside-
Médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores so- ración de la familia como grupo complejo que regula la
ciales que laboran en la APS como parte de su trabajo salud y como unidad básica de atención.
cotidiano, realizan acciones de salud con la familia en La aplicación del enfoque familiar consiste en la
el ámbito comunitario, desarrollan investigaciones y consideración de la familia en las políticas, las leyes,
participan en la formación de recursos humanos; no los planes y programas sociales y de salud; en la orga-
obstante, existen evidencias de la poca aplicación del nización de los servicios médicos y en el contenido de
enfoque familiar en la planificación de acciones y en la las funciones asistenciales, docentes e investigativas
atención de salud. de los profesionales de la salud. El término conside-
El método clínico centrado en el enfermo ha resul- ración indica en este sentido valoración, pensamiento
tado insuficiente en la acción de salud comunitaria y se y acción del contexto familiar (Fig. 45.1).
imponen otros métodos más orientados a la promoción El enfoque familiar en la salud se manifiesta en el
de la salud y a la prevención de los riesgos, en los modo en el que se diseñan las políticas y los progra-
cuales la movilización de las fuerzas de la comunidad y mas, en la forma en que se organizan los servicios de
la familia se transforma en un poderoso recurso de salud y se realizan las funciones administrativas, así
intervención y su propio agente de cambio. como la amplitud de las funciones docentes, investiga-
Fig.45.1. Expresiones del enfoque familiar en salud.

tivas y asistenciales, esta última, a su vez, se manifies- El enfoque familiar aparece registrado en el conjun-
ta en la atención de salud de los individuos, en la aten- to de procederes del personal de enfermería; se conci-
ción a la familia como grupo y en el análisis de la be la evaluación y la intervención familiar como parte
situación de salud de la población. del proceso de atención de enfermería establecido
El enfoque familiar en la atención de salud indivi- por la Asociación Norteamericana de Enfermería
dual consiste en la valoración de la familia en el análi- (NANDA).
sis integral de su salud, en el cuadro interno de la De la Revilla Ahumada y Fleitas Cochoy (1999),
enfermedad o problema que aqueja al paciente. Signi- autores españoles, plantean que en la consulta de
fica la identificación de características familiares de atención primaria, el médico tiene dificultades para la
riesgo, la consideración de la posible influencia de la toma de las decisiones y muy especialmente para dis-
familia en la evolución de la enfermedad, así como en cernir cuáles son los pacientes que requieren un trata-
su recuperación. Para el diagnóstico y manejo de los miento familiar. Enuncian características clínicas ante
problemas de salud se debe considerar la información las que se recomienda utilizar un enfoque de este tipo:
de la familia a la que se pertenece, su trabajo y su pacientes con síntomas y signos mal definidos, problemas
ambiente sociocultural. El contexto familiar es un com- de salud mental, hiperutilización de servicios, incum-
ponente de gran valor como recurso de apoyo en las plimiento de prescripciones, problemas de adicción,
intervenciones con los pacientes. niños con problemas y crisis familiar.
Este enfoque de atención integral permite la identi- En esta concepción, al delimitarse los casos tributa-
ficación de las dimensiones familiares que actúan como rios del abordaje familiar en la consulta de atención pri-
recursos protectores o factores de vulnerabilidad de la maria, parecería como si los demás casos no necesitaran
salud. Tales dimensiones configuran el modo en el cual enfoque familiar para su atención, tanto curativa como
se expresa la condición médica o problema de salud en preventiva. Se subraya que bajo la concepción que se
cada persona. defiende, este enfoque debe formar parte del reperto-
La omisión en el interrogatorio de las característi- rio de conocimientos y prácticas habituales de los pro-
cas familiares conduce al desconocimiento de facto- fesionales de la APS, aún cuando, ciertamente, esos
res importantes que influyen en la causa, en la historia son los casos en los que se manifiesta con más clari-
natural de la enfermedad, en la efectividad de los tra- dad la necesidad de la consideración de la familia para
tamientos e inclusive conlleva a la no identificación de el esclarecimiento del diagnóstico y la selección de in-
las razones reales por las que los pacientes acuden a la dicaciones terapéuticas.
consulta. Otra aplicación del enfoque familiar es la acción
La Organización Mundial de Médicos de Familia sobre la familia como grupo, las intervenciones rela-
(WONCA) enuncia que este profesional, ante todo, es cionadas con el nivel relacional, no menos importante
responsable de proporcionar atención integral y conti- en la salud, ya que afecta de manera directa el bienes-
nuada a todo individuo que solicite asistencia médica, tar y el equilibrio biopsicosocial de las personas.
sin límites de edad ni sexo, atiende al individuo en su La atención a la familia como grupo supone el reco-
contexto familiar y a la familia en la comunidad que nocimiento de la calidad de las relaciones, del funcio-
forma parte, sin distinciones por raza, religión, cultura namiento familiar y de su influencia en el proceso
o clase social. salud-enfermedad de sus integrantes. Implica la utili-
De igual forma, la Organización Mundial de Médi- zación de técnicas de evaluación e intervención para
cos de Cabecera definió la visión del médico general la promoción de la salud familiar y para la acción de la
del siglo XXI y se refirió al nuevo tipo de médico, con familia en la solución de sus problemas que atañan a la
funciones y conocimientos ampliados, relacionados no salud.
solo con la medicina, sino con las ciencias del compor- En 1998 se evaluó la atención integral a la familia
tamiento, entre otras disciplinas sociales, ya que entre en un área de salud del municipio Marianao, Ciudad de
sus responsabilidades está la atención a los pacientes La Habana, y resultó que la calidad científico-técnica
en su contexto familiar y comunitario, la asistencia sa- de la atención no alcanzó los estándares establecidos
nitaria integral y continua, según los factores cultura- por criterios de expertos (Louro B., 2000).
les, sociales, psicológicos y económicos que influyen Díaz Véliz (2001), en evaluación del impacto del
en la salud y en la enfermedad, y la necesidad del tra- currículo de la carrera de medicina, en cuanto a la aten-
bajo en equipo multidisciplinario. ción integral a la familia en la Facultad de Ciencias
Médicas de Villa Clara, concluye que el egresado per- El Departamento de Medicina Familiar del Metro
cibe dificultades en la realización de las dinámicas fa- Health Medical Center, Cleveland, Ohio, EE.UU., re-
miliares, en las propuestas de tareas para solucionar porta una investigación realizada en 1988 con cuatro
problemas detectados y en la aplicación de técnicas destacados médicos de familia, a quienes se les aplicó
breves persuasivas y de apoyo. Los profesores coinci- la técnica de observación durante 16 días para com-
dieron en que no había logro en el desempeño de tales probar si aplicaban el enfoque familiar, tarea que reali-
habilidades y expresaron insatisfacción en la labor de zaron analizando los contenidos de la comunicación y
atención a las familias de los egresados. Las propias las acciones en los audio videos tomados de las 137 con-
familias sujetas de atención manifestaron baja frecuen- sultas. Entre los resultados se describe que el 34 % de
cia de visita a los hogares y se presentó un bajo por- los pacientes vistos recibieron orientaciones de familia
centaje de acciones de orientación familiar. de alta intensidad y 19 % de baja intensidad y el tiempo
En el año 1999 (Louro, 2000) se realizó un estu- promedio utilizado en estas consultas fue de 13 min.
dio cualitativo con el objetivo de identificar necesida- Concluyen que los médicos integraron los conceptos
des de aprendizaje para la atención a la familia en la sistémicos de familia en la rutina de la atención indivi-
comunidad mediante 16 grupos focales integrados por dual de salud, identificaron las características del en-
psicólogos, médicos y enfermeras de familia, y se ob- foque familiar y las circunstancias que lo promueven u
tuvieron los resultados que se exponen a continuación, obstaculizan y que pueden adaptar sus componentes
a modo de resumen (Fig. 45.2): como parte de su práctica habitual (Cole-Kelly,
− Insuficiencia en los conocimientos y habilidades para Yanoshik, Campbel y Flynn 1998).
realizar evaluaciones e intervenciones familiares. Se reporta que en España muchos médicos genera-
− Carencia de métodos de evaluación e intervención listas aducen que el enfoque familiar forma parte de
familiar aplicables en el trabajo del consultorio. su práctica diaria, y se realizan aproximaciones a la
− Bibliografía de estudio desactualizada y dispersa. familia, cuando cada caso así lo requiera. Pero el re-
− El trabajo que se exige en el consultorio está cen- sultado de las investigaciones fueron poco alentado-
trado en los programas a los individuos. res, no se apreció la práctica del abordaje familiar como
− La atención familiar no se exige en los exámenes unidad asistencial, aunque sí atendían algunos aspec-
prácticos de los médicos, ni en los controles a los tos relacionados con la asistencia individual en el con-
consultorios. texto familiar. Añade que, aunque los médicos de familia
− Perciben esa actividad muy compleja. se comunican con familias cada día, no muchos acep-
− Se necesitan métodos de evaluación de fácil aplica- tan que el uso de determinados conceptos e instru-
ción en la comunidad. mentos relacionados con la atención familiar facilite
− Se requiere capacitación especial en técnica de in- su trabajo en la consulta (De la Revilla y Fleitas,
tervención en salud familiar. 1999a).
Fig.45.2. Limitaciones para la atención familiar en el nivel primario de salud.

Martínez Calvo (1999), en su trabajo «La salud fa- Intervención psicológica familiar
miliar y el médico de familia en Cuba» , refiere: «Ante
la diversidad de objetos de estudio e influido por el pa- La intervención familiar consiste en la aplicación
radigma biomédico −hospitalario y recuperativo que im- de un conjunto de medidas que responden a una políti-
pera, solamente una increíble voluntad y un inusitado ca de desarrollo y bienestar familiar. Como todo pro-
talento, harán al médico dirigir su esfuerzo profesional ceso de intervención en salud puede tener fines
al estudio de las familias a su cargo. Su desempeño se promocionales, preventivos y de curación-rehabilita-
diluye en la ejecución de programas de salud específi- ción, ya sean aplicados a los grupos como a una fami-
cos que indudablemente lo condiciona para «extraer» lia en particular.
a los individuos, uno a uno, del núcleo familiar. Sin em- De ningún modo el término significa manipulación,
bargo, se afirma que el 75 % de todos los cuidados de control ni ejercicio de dominancia y poder sobre la fa-
la salud se producen en el contexto familiar» (Donati, milia, sino se concibe como sistema de influencias
1994, Álvarez Sintes, 2005). psicoeducativas.
Doherty y Baird propusieron cinco niveles de de- La intervención psicológica pretende influir sobre el
sarrollo y participación del médico de familia en la asis- funcionamiento de la familia, para favorecer el bienes-
tencia familiar para evaluar el grado en el cual se adopta tar del grupo y de cada uno de sus integrantes. La
el enfoque familiar, los cuales abarcan desde descono- forma de influencia debe encaminarse a generar en
cer el papel de la familia, brindarle consejos médicos, ella recursos para la toma de decisiones y la solución
utilizar instrumentos para abordar familias hasta la real de problemas para estimular la independencia y la
capacitación para dar respuesta a problemas familia- autoayuda. No se trata de manejar la familia ni trazar-
res, establecer hipótesis sistémicas y realizar inter- le sus estrategias, se trata de colaborar en su gestión
venciones (De la Revilla y Fleitas 1999b). interna de desarrollo y en el favorecimiento de la for-
El equipo básico de salud en la APS, hipotéticamente, mación de nuevas generaciones.
pudiera llegar hasta el quinto nivel de desarrollo de la Según Argyris, la intervención, en general, debe
asistencia familiar, dada la potencialidad de la estrate- orientarse por los principios siguientes:
gia de su formación, pero la organización de su trabajo, − Capacidad del sistema de generar fundamentalmente
las normas de programas de salud centradas en los información que nutra su funcionamiento.
individuos, la poca cultura de intervención familiar − Nivel de decisión que ha de tener el sistema acerca
entre los otros profesionales de la salud y en las fami- de sus propias estrategias con alto grado de inde-
lias, han conspirado contra tal empeño. pendencia.
En resumen, los programas docentes están poten- − Participación conjunta para la realización en las ta-
cialmente preparados para el aprendizaje de conoci- reas de solución de problemas.
mientos y habilidades del tema familia, pero no se − Garantizar la involucración afectiva.
concretan en las estrategias docentes, entrenamientos
prácticos de intervención familiar ni se programan ac- En efecto, es importante tener en cuenta estas cua-
ciones de atención a la salud de la familia para el equi- tro características, en tanto que cualquier proceso de
po de salud y sus profesores, así como tampoco se intervención en salud debe propiciar la participación
controlan tales acciones. motivada y responsable para resolver las necesidades,
La estrategia de salud en la atención primaria aún así como desarrollar los propios recursos y las poten-
no se ha orientado en su totalidad hacia la atención a la cialidades que faciliten las conductas individuales y
familia como grupo; las normativas, la deficiente pre- familiares protectoras de la salud.
paración técnica para estas tareas, la falta de cultura La intervención familiar puede aplicarse en distin-
de trabajo en grupo familiar de los profesionales de la tos niveles, en la sociedad en su conjunto, en la comu-
salud y de las propias familias no han favorecido a que nidad, a escala grupal y en cada grupo familiar.
la familia sea vista como sujeto protagónico de la salud En el nivel social. Se expresa en un conjunto de
y como unidad de diagnóstico e intervención, mas allá medidas para educar a la familia, que llegan a través
de la salud de sus integrantes. de las regulaciones del Estado, de los medios masivos
Las intervenciones promocionales, preventivas y de de comunicación y, en general, en las políticas que tra-
recuperación de la salud que necesita la familia re- za el Gobierno y se llevan a cabo por medio de las
quieren una organización de los servicios que pueda instituciones. Por ejemplo: se puede señalar el código
responder al enfoque de salud familiar. de la familia, la ley de protección de los niños, la crea-
ción de círculos infantiles, los programas de televisión Intervención educativa
y radiales, y proyectos tales como «Para la Vida» .
En el nivel comunitario. Se expresa en las políti- Se refiere a los procesos para proveer en las fami-
cas de desarrollo comunitario y en la implantación lo- lias información y facilitar la reflexión acerca del esta-
cal de los proyectos nacionales. Por ejemplo: la creación do de la vida familiar, de las relaciones interpersonales
de las casas de orientación familiar. y la crianza de los hijos. El objetivo es fundamental-
En el nivel grupal. Son las estrategias encamina- mente promover la salud familiar y prevenir las
das a influir sobre la familia, a través de los grupos disfunciones. Debe tenerse en cuenta la adopción de
específicos. El grupo es un excelente espacio y vehí- patrones intrafamiliares funcionales y adaptativos, y
culo para la intervención familiar. Pongamos, por ejem- fortalecer los recursos propios para enfrentar los
plo, los círculos de adolescentes, abuelos y amas de casa. estresores provenientes del medio externo o interno.
En el nivel familiar. Se refiere a la intervención En la atención primaria de salud, el psicólogo traba-
hacia el interior de una familia como grupo, la cual ja con la familia al utilizar en las escuelas los grupos de
puede tener objetivos preventivos o curativos. madres, las escuelas para padres de niños con proble-
Las intervenciones a escala intrafamiliar precisa un mas psicológicos, los grupos de madres de lactantes y
alto grado de entrenamiento y especialización para lo- aquellos de embarazadas y sus parejas. La clínica in-
grar el efecto deseado, respetar la ética familiar y no fantil acerca al psicólogo al trabajo con los padres, abue-
producir iatrogenia. los y hermanos, y demuestra la necesidad de intervenir
Los casos en que la familia requiere la intervención, con el grupo familiar como un todo.
según la naturaleza del problema y los recursos pro- Otra vía de intervención comunitaria es mediante la
pios, son los siguientes:
creación de grupos de desarrollo para adultos y jóve-
− Existe un gran grupo de familias que poseen los re-
nes, grupos de adolescentes, tercera edad y dispen-
cursos psicológicos e interactivos suficientes para
sarizados, con enfoque familiar.
generar soluciones adaptativas y funcionales ante
los problemas de la vida cotidiana. Consiguen un
equilibrio armónico, sin afectar la salud individual y Detección de necesidades
familiar. de aprendizaje en grupos formados
− Existe otro grupo de familias cuyos recursos son
insuficientes, para la envergadura del problema. Por en la comunidad
tanto, necesitan las redes de apoyo familiar y comu-
La satisfacción del criterio de normalidad es una
nitario. Entiéndase apoyo en términos de consejería,
regularidad que se observa con frecuencia en los gru-
orientación, facilidades de comunicación y colabo-
pos. Se llama criterio de normalidad a la necesidad
ración en la solución de problemas. Las redes de
de conocer la norma de conducta, o sea, lo que es
apoyo están constituidas por familiares, amigos, ve-
normal para cada edad y ante determinadas circuns-
cinos y organizaciones. En nuestro país, dada la ac-
tancias.
cesibilidad y cobertura del Sistema Nacional de En lo fundamental, en estadios tempranos del
Salud, el recurso médico especializado forma parte desarrollo y hasta la adolescencia, la problemática del
de las redes de apoyo comunitario. Por tanto, es crecimiento y el desarrollo, así como la forma de crianza
aún más importante que este subsistema de la aten- son motivos de curiosidad y preocupación de padres y
ción primaria esté capacitado para satisfacer las educadores. Precisar de consejo psicológico o la sim-
necesidades de apoyo en términos de salud familiar. ple satisfacción cognoscitiva de las etapas de desarrollo,
− Otros grupos de familias son aquellos que dada la por parte de la familia, es motivo de búsqueda de ayu-
escasez de recursos propios, la naturaleza del pro- da especializada y es terreno propicio para planificar
blema y la ineficacia de las redes de apoyo, requie- los espacios de intervenciones educativas.
ren ayuda especializada, como es el caso de Otro elemento contenido en la intervención educati-
intervenciones psicoterapéuticas planificadas en fun- va es la necesidad de conocimiento y recursos de en-
ción de cada familia. frentamiento a los cambios de las etapas del ciclo vital,
así como a los eventos de vida que provocan crisis
Los dos primeros grupos precisan intervenciones familiares.
promocionales y preventivas. La intervención psicoló- Una gran cantidad de problemas psicológicos en ni-
gica con la familia puede ser educativa o terapéutica. ños y adolescentes se asocian con el mal tratamiento
de sus padres que le retardan el proceso de desarrollo, nuestro medio como modos «perfectos» de organizar
y en ocasiones, hasta provocan huellas traumáticas que la vida familiar.
afectan el desarrollo de la personalidad. Frecuente- El hecho de considerar un nivel educativo en la in-
mente, la ignorancia de los agentes psicotraumatizantes, tervención familiar basado en la orientación y el con-
así como la negligencia y la desatención son responsa- sejo psicológico, no la exonera del uso de técnicas y
bles de serios problemas familiares que solo el hecho recursos movilizativos que apoyen el objetivo educati-
de tener un espacio donde tratarlos, hablarlos y pen- vo de elevar el conocimiento y propiciar la reflexión.
sarlos puede resolverlos sin llegar a tener repercusio- La distinción del nivel educativo del terapéutico no
nes tan dañinas. significa en modo alguno una diferenciación por orden
Las intervenciones educativas en lo referente a la
de importancia; muy por el contrario, creemos que al
educación de padres es una de las importantes accio-
nivel del trabajo comunitario la intervención educativa
nes de promoción y prevención de salud que se puede
es fundamental, en tanto se encamina a la profilaxis de
realizar en la comunidad.
La estabilidad y la armonía familiar, así como una las crisis familiares.
forma adecuada de ejercer la autoridad sobre los hijos, Una característica importante de la intervención
unido a la comunicación afectiva necesaria en el ho- educativa en su aplicación al nivel de la atención pri-
gar, son excelentes formas de proteger la salud de la maria es la accesibilidad, ya que la disposición de los
familia. pocos recursos que se necesitan se deben planificar
Los recursos de afrontamiento al estrés individual y con la comunidad y no en la institución de salud.
familiar, así como los mecanismos de ajustes ante las La planificación de las actividades de intervención
crisis son susceptibles de ser instrumentados en gru- educativa requiere la anticipación a los problemas que
pos de autoayuda en medios escolares, laborales y co- presenta la familia para su verdadera prevención, así
munitarios, en general, para dotar a la familia y la como el traslado de los especialistas a los terrenos co-
población de mejores condiciones psicológicas para munitarios.
vivir en forma más saludable. Se puede intervenir en la familia a través del trabajo
Los grupos de mujeres son buenos espacios para educativo con grupos específicos, tales como:
ejercer el trabajo educativo con la familia, no porque − Grupos de embarazadas.
se excluye al hombre, sino porque, en la práctica, en la
− Madres de niños menores de 1 año.
comunidad hay mayor participación femenina,
− Grupos de adolescentes en riesgo.
específicamente amas de casa, mujeres jubiladas o que
− Grupos expuestos a riesgo.
de forma transitoria están en el hogar cuidando a
los hijos. − Grupos de enfermos crónicos.
Otra problemática tributaria de la intervención edu- − Grupos de la tercera edad.
cativa es relativa a la educación para la sexualidad y la
reproducción, factor importante para la felicidad de la
Dinámica familiar
pareja, la planificación familiar, la paternidad-materni-
dad responsables, así como la integridad en la educa-
Proviene de aplicar la técnica dinámica de grupos a
ción de los hijos.
la familia. Se caracteriza por:
Un problema común que requiere el ajuste familiar
− Reunión del grupo familiar en torno a un objetivo.
es la necesidad de aspiración versus realización que
− Exposición, discusión y análisis del tema por parte
se manifiesta a distintos niveles; por ejemplo: los pa-
dres que idealizan a los hijos los preconciben de una del grupo y con poca participación del coordinador.
manera determinada que no se ajusta a la realidad de − El coordinador conduce el grupo, modera la dinámi-
los individuos cuyo concepto de grado de desarrollo ca, pero no asume el rol directivo.
familiar va mucho más allá de sus posibilidades de rea- − Se induce a la búsqueda de soluciones alternativas
lización; con esto comprometen la aceptación de per- y funcionales.
tenencia familiar y social. − Se fomenta el acuerdo y el compromiso con este.
La vida cotidiana del hogar y su organización, y la
participación social de la mujer son motivos de inter- En la dinámica familiar se trabaja con el contenido
venciones educativas por la frecuencia de enfoques temático y con el objetivo de la familia, en cuanto a la
tiránicos, autoritarios y machistas que aparecen en búsqueda de orientación ante un problema.
El moderador no va a intervenir con procederes te- Lograr que la familia diseñe la situación, que dra-
rapéuticos, para modificar el proceso de interacción matice, intercambie papeles y trabaje las emociones y
en la relación familiar. Las técnicas utilizadas son de: los sentimientos que afloran en cada rol, son recursos
− Orientación psicológica y consejería. básicos para el logro de los objetivos.
− Manejo grupal. La tarea tiene sus ocasiones que se diseña en fun-
ción del objetivo educativo, como por ejemplo: educar
El coordinador se pronuncia por apoyar las suge- el respeto a la individualidad del adolescente o estre-
rencias acertadas o promueve alternativas de solución char el subsistema parental.
de problemas para lograr el bienestar psicológico, el El uso de la dinámica familiar, como técnica breve,
crecimiento y la independencia, disminuir los daños y es eficiente como recurso alternativo e intermedio para
aminorar los costos para la salud. abordar los problemas que atraviesa la familia, y esta
razón nos condujo a la teorización de un modelo que
contiene cuatro variables conductoras o rectoras de
Variantes este tipo de intervención. Ellas son:
1. Comunicación.
− Prescindir de los hijos menores. 2. Afectividad.
− Formar parte de un tratamiento terapéutico familiar 3. Reflexión.
o no. 4. Actividad.
− Planificarse en torno a un paciente o por consenso
familiar. Este modelo (CARA) permite recordar los cuatro
procesos que deben estar presentes en la dinámica
Técnicas alternativas grupal.
Comunicación. Proceso que sirve de vía verbal o
− Tareas de ensayo para cumplir un objetivo. no verbal para manifestar los mensajes de ayuda, in-
− Escenificaciones. competencia, insatisfacción y ansiedades hacia el mo-
− Historia de vida familiar. derador y el grupo, al manifestar las reglas o patrones
de interacción, o las expresiones afectivas de la vida
cotidiana familiar.
Tipos de familias tributarias de la dinámica La posibilidad de tener un espacio de comunicación
familiar incondicional resulta necesario para el individuo en el
grupo.
− Familias predominantes funcionales, pero atascadas La dinámica grupal potencializa las posibilidades y
en una crisis situacional o debida a algún aconte- oportunidades que da la familia como espacio de co-
cimiento del ciclo vital, por ejemplo, la adolescen- municación y como vía efectiva de solución de problemas.
cia. Propiciar la comunicación abierta y educar la co-
− Familias que buscan el consejo psicológico para municación positiva, clara y directa son objetivos que
tomar una decisión importante, ya sea por existir pueden lograrse con técnicas específicas en la dinámi-
opiniones contrapuestas o para adoptar un estilo en ca familiar.
la toma de decisiones o cambios en las normas de Entrenar la comunicación no directiva y el mensaje
disciplina. no paternalista es un aprendizaje indispensable para
liderar al grupo familiar como moderador.
Por ejemplo, un grupo familiar que solicita ayuda Afectividad. Manifiesta la comunicación afectiva
entre los integrantes de la familia. El amor y sentido de
para tomar decisión ante las reglas de disciplina frente
pertenencia a ese grupo brinda seguridad y apoyo. Las
a la conducta del hijo adolescente. Los padres piensan expresiones de emergencia como la tristeza, la angus-
de un modo y los abuelos de otro. tia o el llanto pueden frecuentar las sesiones. Educar
La dinámica familiar se planifica para buscar un la expresión de los efectos, y las emociones positivas y
consenso y soluciones que emanen del análisis del pro- negativas no significa reprimirlas como suele ocurrir
pio grupo. debido a la presión social y los estereotipos existentes.
Un ejemplo de las técnicas alternativas puede ser Por el contrario, la educación implica liberar las
escenificar una situación problemática en el hogar de emociones para que resulten menos dañinas y produz-
un adolescente. can efectos constructivos. La expresión de los senti-
mientos verbales y no verbales resulta frecuentemen- La actividad del moderador es fundamental, pues
te escasa en el grupo familiar. conscientemente debe liderar la dinámica, pero parti-
Existen familias donde no se ha educado la expre- cipando al mínimo posible en forma no directiva.
sión del amor y este se da por sabido; así, se priva a los El planteamiento de este modelo (CARA) para la
miembros de la riqueza espiritual que brinda esa viven- intervención educativa supone la consideración de ele-
cia. No son pocas las sesiones de familias en las cua- mentos generales componentes y no de pasos a seguir.
les los hijos, por primera vez, oyen a sus padres
expresiones de amor y apoyo emocional.
Grupo de orientación familiar
Nacer, crecer, vivir y morir sin palpar, sentir, dar el
amor de los padres, hermanos, hijos, etc., es privarse Es considerado como un grupo conformado por
del más elemental derecho que le dio al hombre la vida miembros adultos de varias familias con el objetivo de
en familia. crecer, madurar y desarrollarse en su vida personal y
El principal problema radica en el aprendizaje de las familiar.
expresiones emocionales en un modelo ideal que no El grupo puede estar conformado por:
sustituye las relaciones cotidianas del hogar; sin em- − Padres de niños que asisten a consulta psicológica.
bargo, en este tipo de intervención, se contribuye a − Adultos jóvenes sin hijos.
mejorar la comunicación afectiva y las relaciones − Padres de niños de escuela o círculo infantil.
interpersonales. − Familias de la comunidad.
− Abuelos.
Reflexión. Proceso cognitivo que opera en las
individualidades, a partir del análisis de la información
El grupo permite el intercambio de ideas y senti-
de las vivencias y de la situación de conjunto de
mientos, favorece la reflexión y el análisis, funciona
interacciones entre los miembros de las familias. El
como red de apoyo y estimula el compromiso de
grupo utiliza sus potencialidades intelectuales para
cambio.
elaborar la situación problemática y encontrar las so- Los grupos que se forman para vínculos de supera-
luciones. ción y educación deben organizarse sobre la base de
Hacer la reflexión permite un conocimiento mayor, los principios siguientes:
pero no se trata de buscar causales, culpables ni − Afiliación voluntaria.
chivos expiatorios. El grupo se conduce para evitar las − Crece con tu familia.
construcciones defensivas y destructivas. − Aprende a envejecer.
La construcción de alternativas de soluciones es el − Cumplimiento de las normas éticas.
eje de la dinámica, sin proponerse como objetivo modi-
ficaciones conductuales importantes. El énfasis de la En dependencia del tipo de grupo, se le debe bauti-
dinámica no está en el por qué, sino en el para qué. zar con un nombre, ya que da la identidad y sentido de
El moderador debe cuidarse de hacer interpretacio- pertenencia para los miembros, por ejemplo:
nes; más bien se describe lo que ocurre y se orientan 1. Ayuda a tus hijos a crecer.
posibles modos de encarar un problema. 2. Crece con tu familia.
Actividad. Se considera la actividad en tanto uso 3. Aprender a envejecer
de técnicas participativas y vivenciales. El grupo se
pone en acción desde que realiza actividades intelec- Los grupos formados en la comunidad se unen en
tuales para analizar un tema, construye una escena, la torno a necesidades e intereses y estos deben ser ex-
dramatiza, la discute y la vivencia. La práctica objetiviza plorados mediante una evaluación con técnicas
aquello que pertenece al mundo interior y que constitu- participativas como la «lluvia» de ideas, test de funcio-
ye motivo de dudas, preocupaciones y conflictos. namiento familiar o de vulnerabilidad al estrés.
Sin caer en enfoques pueriles, el uso de las técnicas El resultado de esta evaluación generalmente orien-
participativas adaptadas a la familia y orientadas hacia ta el camino a seguir, para satisfacer las necesidades y
objetivos concretos resulta eficiente. mantener la motivación del grupo.
El uso de las llamadas «tareas» como actividad in- El trabajo grupal requiere el dominio de las técnicas
dicada para el hogar con objetivos específicos también que lo caracterizan, pero, además, este grupo requiere
da resultados, ya que la familia experimenta la viven- el dominio de las técnicas participativas grupales y de
cia de una situación novedosa y posible de ejecutar. la creatividad para ajustarlas a la familia.
Como todo grupo, el de orientación familiar debe y la realidad cotidiana. A través de esta actividad afloran
fijar sus reglas, su duración, etc. una gran cantidad de informaciones y vivencias que
La organización de grupos de orientación familiar permiten realizar el análisis del contenido.
se recomienda mediante las etapas del ciclo vital: El diseño de esta actividad facilita la proyección y
1. Etapa de formación e integración: disminuye las defensas.
a) Rol de mujer o rol de hombre. Ecuación simbólica. Se refiere al empleo simbóli-
b) Roles asignados estereotipados. co del espacio para la proyección psicológica. En esta
c) Proyecto de vida. técnica, se utilizan sillas para representar a la pareja
d) Sistema vincular de pareja-hijo. en su posición de acuerdo con el proyecto de vida tra-
e) Comunicación de pareja. zado. La posición de la silla va a objetivizar el lugar de
2. Etapa de expansión y consolidación: cada miembro de la pareja en relación con el otro y al
a) Roles de padre-madre y hombre-mujer. primer hijo. Se analiza cómo el modelo de familia ideal
b) Superposición de roles. heredado culturalmente no armoniza con la realización
c) Espacio personal y límites. personal, debido al sistema de vínculos establecidos.
d) Manejo de los hijos. La técnica requiere un momento de expresión
e) Hijos adolescentes. vivencial para preguntarle al sujeto cómo se sintió ocu-
f) Comunicación familiar. pando ese lugar y en relación con las otras dos per-
3. Etapa de contracción: sonas.
a) Nueva comunicación familiar. Escenificaciones. Se diseñan situaciones proble-
b) Hijos adultos. mas que representadas en escenas cortas sirvan para
c) Hogar vacío versus hogar demasiado lleno. proyectar los problemas derivados de los roles en la
d) Rol de jubilado. vida familiar, así como hacer toma de conciencia y ela-
4. Etapa de disolución: borar soluciones.
a) Rol de mujer y hombre en la tercera edad. El intercambio de papel repitiendo la escena, permi-
b) Nueva comunicación social. te poner al sujeto en funciones diferentes y contra-
puestas.
Las técnicas más comúnmente utilizadas en esta La expresión vivencial en cada rol asumido forma
metodología son las afectivo-participativas y psicodra-
parte del análisis del contenido, para lograr la reflexión
máticas.
acerca del objetivo propuesto.
Algunas técnicas posibles de aplicar para desarrollar
Las escenificaciones pueden planificarse para las
estos temas en estos grupos han sido tomadas y modifi-
sesiones de comunicación, roles, límites, métodos de
cadas de colegas argentinos, tales como Mirta Cucco y
crianza y ciclo evolutivo familiar.
Luis Losada (1990), quienes han desarrollado en Es-
Las dramatizaciones de escenas contribuyen a que
paña una metodología de intervención familiar deriva-
los padres construyan las pautas de cambio evolutivo,
da de indicadores diagnósticos de vida cotidiana.
integren algunas pérdidas y resuelvan contradicciones
Otras técnicas han sido creadas a partir de las co-
de desarrollo.
nocidas técnicas participativas de educación en salud.
Extraterrestre en un hogar cubano. Técnica muy Entrenamiento en comunicación positiva. Se tra-
útil y novedosa para trabajar los roles en la vida coti- ta de intercambiar mensajes solamente con expresio-
diana del grupo familiar. Consiste en imaginar que ha nes positivas, para evitar los juicios críticos, agresiones,
llegado un extraterrestre a un hogar cubano y se aso- enmascaramientos y ambigüedades. Se facilita una lista
ma por la ventana a una hora y un día de la semana de mensajes que deben ser cambiados a positivos. El uso
determinado −según conveniencia−, ya que le interesa de esta técnica tiene por objeto reflexionar acerca del
saber cómo viven las personas en la tierra. daño de las comunicaciones negativas y los metamensa-
Comienza la dinámica preguntando a cada miembro jes, y entrenarse en comunicarse más saludablemente.
del grupo qué vio el extraterrestre a través de la venta- Llegada de un turista a un país desconocido. El
na. Una vez resumidas las situaciones de los hogares, turista simboliza al niño en la familia y este necesita un
el extraterrestre no entiende por qué suceden esas guía, ya que se siente perdido e inseguro y desconoce
cosas y entonces le damos una explicación, la cual se el idioma. El guía lo puede conducir para enseñarle el
le pide al grupo. lenguaje y andar por el país que simboliza la sociedad;
La riqueza de la técnica permite evaluar el modo de se trabaja en las formas de conducción del guía con
vida familiar y la brecha existente entre el ideal de vida respecto al turista y viceversa.
La técnica arroja diversos modelos utilizados en la También la familia puede tener un enfermo crónico
educación familiar. descontrolado como es el caso de algunos hipertensos,
«Lluvia» de ideas. Con esta técnica se recoge in- diabéticos o ulcerosos, a quienes la dinámica familiar
formación en los participantes del grupo acerca de las los mantiene en estrés, y posiblemente esta sea la res-
problemáticas que tiene, las exigencias, los malesta- ponsable del mecanismo generador de la enfermedad.
res, las demandas y las posibles formas de enfrentar La familia que requiere intervenciones terapéuticas
diversas situaciones. Resulta conveniente para eva- es la llamada familia disfuncional.
luar indicadores de vida cotidiana familiar en la comu-
nidad. Antecedentes en la práctica de terapia
«Escudo» familiar. Técnica para trabajar en grupo familiar
la autoestima familiar. Se les pide representar gráfica-
mente la respuesta a seis preguntas para construir un La idea de intentar tratar a la familia como grupo
escudo familiar. Estas son: surge en América, en 1950, y constituye un cambio
1. El máximo logro familiar. importante en el campo de la psicoterapia.
2. Una costumbre que los caracterice. La familia va a constituir la unidad de análisis, ob-
3. Lo que más valoras de tu familia. servación y tratamiento, en vez del individuo enfermo,
4. Lo que más te preocupa de tu familia. el niño con su mamá o papá, o el grupo de enfermos.
5. Una aspiración del grupo familiar. La mayoría de los clínicos de la primera mitad de
6. El objeto más estimado en el hogar. este siglo fueron educados en la teoría individual del
diagnóstico y tratamiento, y buscan en las personas las
causas de los problemas e intentan cambiarlas.
Se puede construir un escudo del grupo y plasmarlo
Desde distintos enfoques teóricos y metodológicos,
en una pancarta, de modo que sirva de material a la
se avanzó en la curación de enfermedades mentales y
discusión. Cada integrante se construye su escudo, el trastornos psicofisiológicos, pero, no obstante, algunos
cual tendrá carácter de distintivo personal. Las pre- terapeutas advertían que, en ocasiones, la mejoría del
guntas que originan los símbolos pueden ser variadas, paciente afectaba negativamente al resto de la familia
en función del objetivo. y esta entorpecía la evolución del enfermo.
Los grupos de orientación familiar, al igual que tiene Un primer paso de cambio fue el tratamiento del
una evaluación inicial, deben ser evaluados al final. El esquizofrénico, en quien se descubrió que la relación
propio grupo realiza la evaluación, ya sea mediante interpersonal entre padre, madre y enfermo influía en
formulaciones verbales o escritas. También puede apli- la variación de los síntomas y en la frecuencia de las
carse un instrumento de retroalimentación de la infor- crisis.
mación y los contenidos tratados. Hombres, mujeres, En 1948, Frieda-Fromn se refiere a la madre
padres y jóvenes se convierten en seres más seguros, esquizofrenógena como factor influyente en la enfer-
confiados, dispuestos para construir y desarrollar su medad, y es en esta ocasión en que se valora que los
proyecto de vida familiar. esquizofrénicos tenían mamá, pues hasta ese momen-
to fueron aislados del contexto familiar.
El uso del dúo en la terapia −paciente/madre-padre−
Intervención terapéutica no tardó en extenderse al trío, para que participaran
ambos padres y hermanos, lo que facilitó el enfoque
Esta estrategia se utiliza con las familias que re- sistémico para el tratamiento de la familia.
quieren modificaciones importantes en su patrón de
relación interpersonal y que enfrentan la vida en forma Modelos teóricos
destructiva. Por lo general, este tipo de familia tiene un
miembro desajustado o enfermo, llamado paciente En la década de los 50, numerosos terapeutas co-
identificado, quien está resumiendo o cristalizando la menzaron a tratar familias como grupo desde diferen-
crisis familiar. tes modelos teóricos, y se desarrolló una variedad de
escuelas de terapia familiar, que explicamos a conti- − Escuela psicodinámica. Sus principales exponen-
nuación: tes son Ackerman, Skinner y Tavistock. En esta
− Escuela intergeneracional. Se plantean cuatro dise enfoca el tratamiento familiar desde la unidad de
mensiones para el ordenamiento de los principios de la pareja, con un enfoque psicodinámico y transfe-
esta escuela: rencial, donde se utiliza fundamentalmente la técni-
• Existencial: analiza la herencia o legado cultu- ca interpretativa. El problema se considera como
ral, que se refiere a las condiciones económicas, una neurosis familiar.
históricas y étnicas de la familia. − Escuela estratégica. Su principal exponente es J.
• Psicológica: se refiere a los elementos diná- Haley −quien comenzó utilizando un enfoque
micos de la personalidad de los miembros de la comunicacional-interaccional y derivó su teoría ha-
familia, tales como necesidades, conflictos, de- cia el estratégico−. Esta escuela utiliza la terapia
fensas, etc. para «solucionar problemas» , pues utilizando la re-
• Sistemática (o transaccional): se refiere al con- estructuración de la jerarquía familiar se eliminan
junto de patrones de conducta que adopta la fa- los síntomas. El concepto de disfunción familiar está
milia, como estilo de relaciones interpersonales, y considerado como un disturbio en la jerarquía fami-
a la interacción dinámica entre ellos. liar, y las principales vías para obtener los cambios
• Ética-relacional: se refiere a los principios de son la aplicación de las tareas y las intervenciones
justicia que rigen las relaciones entre los diferen- paradójicas.
tes grupos generacionales, que se basan en el
balance de los méritos y las obligaciones transmi- De forma general, estos terapeutas de familia que
tidos de generación en generación. representan diferentes escuelas, comparten premisas
La integración de las dimensiones antes mencio- importantes, tales como:
nadas permite la formulación de hipótesis sobre − El núcleo del problema excede al individuo y perte-
la naturaleza del problema en diferentes niveles. nece al conjunto de las relaciones familiares.
Para esta escuela, los síntomas son una forma de − El problema del paciente es visto en función
mantener un blance homeostático en el sistema sistémica y el diagnóstico requiere el enunciado de
disfunsional. Una forma de mantenerse «leal» a posibles hipótesis sistémicas.
la familia de origen es reproduciendo en la familia − Se diagnostica el proceso disfuncional de las rela-
actual patrones destructivos, aún a expensas del ciones y el sistema disfuncional, en general, para
sufrimiento individual. En consecuencia, el objeti-
intervenir sobre él.
vo terapéutico se encaminaría a crear conscien-
cia de esos patrones destructivos y el falso balan-
A partir del estudio de distintas escuelas de terapia
ce intergeneracional como forma de expresión de
familiar, se han podido identificar algunos principios
la «lealtad», y a crear formas adoptivas y cons-
básicos del quehacer profesional que resultan comu-
tructivas para el ser «leal».
nes a cualquier tendencia teórica y que son válidos
− Escuela comunicacional. Sus principales exponen-
para todo el proceso de intercambio con la familia, des-
tes son Watzlavick y V. Satir. Esta escuela sustenta
de la primera entrevista hasta el final de la terapia.
sus objetivos en mejorar la comunicación de la fa-
Ellos son:
milia, para reducir los síntomas. Trabaja sobre la si-
− Respecto a la ética de la familia. Las intervencio-
tuación presente de la familia; para ello, utiliza
técnicas paradójicas y tareas específicas en la co- nes no deben proponer cambios en el estilo de vida
municación. familiar de forma tal que transgredan sus convic-
− Escuela estructural. Sus principales exponentes ciones, normas y valores eticomorales.
son S. Minuchin, B. Montalvo y H. Aponte. En − Nunca se debe manejar algún elemento que humille
esta se defiende el trabajo sobre la estructura fami- o menoscabe el respeto a la integridad individual y
liar. El objetivo de la terapia es cambiar, reorganizar familiar.
y rebalancear la estructura de la familia en el mo- − Manejo adecuado de la información. Carácter
mento presente −aquí y ahora−, su enfoque enfatiza estrictamente confidencial y compartimentado de la
la importancia de los roles de los miembros de la información que se maneja en terapia.
familia y su estructura jerárquica, así como el respe- − Postura multiparcial. El terapeuta debe mantener-
to a los límites que estas circunstancias imponen. se equidistante, dispuesto a entender a cada miembro
de la familia, de forma tal que no se parcialice Bibliografía consultada

unilateralmente con una postura o con un subgrupo
y, a la vez, todos se sientan confiados. Arés M.P. (1990): Mi familia es así. Investigación psicosocial.
− Espacio privado o ambiente íntimo. El ambiente Editorial Ciencias Sociales, La Habana, p. 2.
Bedoya G.A. (1998): Evaluación de la calidad de la atención inte-
que se cree en las entrevistas debe garantizar con-
gral a la familia [inédito], tesis de Maestría en Salud Pública.
fianza, privacidad, inspirar la participación de modo Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana.
que cada cual tenga su espacio íntimo para expre- Benítez, P.M.E. (2000): Cambios sociodemográficos de la familia
sarse, incluso los niños. cubana en la segunda mitad del siglo XX [inédito], tesis en
Opción al Grado Científico de Doctora en Ciencias Económi-
El terapeuta debe mantener el control, el dominio cas. CEDEM. UH La Habana, pp. 8-14.
del espacio y el poder. Se puede mantener un estilo Castro, R.F. (2001): "Fragmentos del Discurso en la inauguración
no directivo, no autoritario ni hegemónico; sin em- de la escuela de Trabajo Social de Holguín". Periódico Granma,
bargo, no puede permitir que la familia le haga per- La Habana, 24 de octubre.
Clemen- Stone S., L. Mc Guire, E.D. Gerber (1998): Comprehensive
der el poder. Community Health Nursing. Family Aggregate & Practice. Edi-
− Filosofía humanista. La estrategia de intervención torial Mosby, St Louis Missourri.
debe basarse en el fomento de la autoayuda y la Cole-Kelly K., M.K. Yanoshik, J. Campbell, S.P. Flynn (1998):
Integrating the family into routine patient care: a qualitative
autogestión de cambio, para no reforzar la depen- study. J Fam Pract, Dec; 47 (6): 440-5.
dencia. Se debe movilizar a la familia para el cam- Comité Central del PCC (1976): Constitución de la República de
bio en función del mejoramiento humano, en el Cuba. Tesis y Resolución. Editorial Departamento de Orienta-
reconocimiento de valores individuales y grupales ción Revolucionaria. La Habana.
Colectivo de autores (2002): Familia y Cambios socioeconómicos
para el pleno disfrute de la vida. a las puertas del nuevo milenio. Dpto. de Estudios sobre Fami-
− Escenario de aprendizaje. El espacio terapéutico lia. CIPS. Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente,
es en sí mismo un escenario de aprendizaje, ya que La Habana.
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se modelan estilos interactivos de relación y formas Futuro. Un programa regional en América Latina y el Caribe.
comunicativas funcionales. Ejemplo: cuando se en- Anexos 1 y 2 CEPAL. Naciones Unidas.
seña a escuchar y hablar de uno o cuando se discu- De La Revilla A., y C. Fleitas (1995): Influencias socio-culturales
te sin pelear, se manifiesta el desacuerdo sin ejercer en cuidados de salud. Enfoque familiar en Atención Primaria. En
Atención Primaria. Concepto. Organización y Práctica Clínica
violencia. (Martín Z.A., Cano P.J.F.) Editorial Harcourt, p. 113.
De La Revilla. A., C. Fleitas (1999): Instrumentos para el abordaje
En nuestro país la práctica de la psicoterapia de fa- familiar. Atención longitudinal: el ciclo vital. En Atención Pri-
maria. Concepto. Organización y Práctica Clínica. Martín ZA,
milia no ha sido sistematizada ni generalizada. En esta
Cano P.J.F.). Editorial Harcourt, Barcelona, volumen 1, 4ta.
dirección se reportan trabajos del doctor Cristóbal edn., p. 116.
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en la manera de enfrentar la amplia gama de proble- Gómez de Haz H. (1999): El análisis de la situación de salud. [inédi-
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ca, La Habana. y Bienestar en Municipios Saludables. La Habana, Agosto.
Cristóbal Martínez Gómez
Al incluir este tema en el libro, no se pretende que situaciones con más éxito que otros con mucha tecno-
los especialistas en Medicina General Integral se con- logía, pero sin esta cercanía emocional.
viertan, como por arte de magia, en terapeutas familia- La «confianza básica» que la familia tiene en su mé-
res, ya que para ello es imprescindible un entrenamiento dico, cuando este la ha reforzado con su dedicación, es
sistemático y profundo, lo cual no puede ser objetivo de a veces más terapéutica que la mejor de las técnicas.
este capítulo. Si además se tiene en cuenta que, en ocasiones, en
Sin embargo, es importante dar a conocer a este médi- comunidades específicas, es la única persona a quien
co, baluarte y sostén de nuestro sistema de salud, algu- puede acudir la familia en busca de ayuda y en quien
nos elementos diagnósticos que lo faculten para hacer únicamente confía, entonces este acierto se hace aún
una evaluación de determinadas problemáticas, a su más valedero.
nivel, y detectar precozmente alteraciones en la diná- Al no darle al médico estos elementos, se corre el
mica o en la estructura familiar, que le permitan orien- riesgo de que la familia caiga en manos de charlatanes
tarla de forma adecuada, si está a su alcance. De y oportunistas que van a medrar con estas situaciones.
acuerdo con su evaluación y la profundidad del proble- Para poder intervenir en una familia, aunque solo
ma podrá, por supuesto, hacer una mejor remisión ha- sea a un nivel elemental, es necesario hacer una eva-
cia el terapeuta familiar más cercano. Se propone luación de los problemas, y algunas categorías dinámi-
brindar, además, algunos elementos útiles para servir cas y estructurales, los recursos con que se cuenta y
como intermediario en determinados casos. una integración diagnóstica. Es seguro que el médico
Se conoce por informaciones directas de estos es- de familia, en la atención primaria puede hacerlo e in-
pecialistas, en los innumerables cursos que se han im- cluso intermediar en algunos conflictos con eficacia,
partido en Cuba, que estos conocimientos les son muy sin peligro de hacer iatrogenia, si sigue las recomenda-
necesarios y con la debida dosificación los pueden apli- ciones que aquí se indican y si procede con el cuidado
car con buenos resultados. y las precauciones señaladas. En función de ello, se
Se ha probado que el profesional de la salud que ofrecen algunos elementos teóricos sobre evaluación,
más cerca está y mejor conoce a la familia que atiende diagnóstico, objetivos, estrategia y una técnica con
es el especialista en Medicina General Integral, lo cual pocos riesgos para orientar a las familias con difi-
le da evidentes ventajas para manejar determinadas cultades.
Tratamiento a la familia 451
Evaluación y diagnóstico la ausencia o déficit de recursos intelectuales,
afectivos, sociales y económicos.
La evaluación y el diagnóstico de la familia tiene 3. Revisión de categorías dinámicas y estructu-
trascendental importancia, ya que sin este paso previo rales. Se trata de ocho categorías creadas para
será imposible establecer la orientación adecuada. Pri- evaluar a la familia y, de esta forma, facilitar el
mero es preciso definir qué está sucediendo −proceso−, trabajo de todo aquel que intenta ayudarla a obte-
qué se ha deteriorado −estructura− y qué recursos poner un mejor funcionamiento.
see la familia. Es necesario, también, establecer la je- a) Límites: esta categoría se refiere a la exten-
rarquía de cada uno de estos factores en la situación sión de la familia, es decir, hasta dónde llega.
problemática en cuestión y, de acuerdo con ello, hacer Es importante saber los límites de la familia,
la integración diagnóstica dinámica del conflicto en re- ya que esto nos dará el tamaño de ella, lo cual
lación con necesidades no satisfechas. Para ello va- en muchos casos ya constituye en sí un pro-
mos a describir seis pasos: blema. Una familia muy pequeña o muy gran-
1. Problemas identificados por la familia. Cuan- de puede ser motivo de mal funcionamiento o
de dificultades operativas. Para el médico de
do la familia acude a un médico en busca de ayu-
familia será fácil determinarlo, pues la conoce
da, es evidente que tiene una preocupación o ha
perfectamente. Se puede enfocar de diferen-
detectado un problema determinado. Es muy im-
tes maneras de acuerdo con el marco refe-
portante tomar buena nota de ello, pues a veces
rencial que se tenga, pero lo más aceptado es
este problema puede ser el que esté creando el
considerar tres tipos de familia: la nuclear, la
malestar o la disfunción familiar. Aunque no sea
extensa y la ampliada, explicados al desarrollar
así, de todas formas es oportuno y conveniente
la estructura de la familia (ver Cap. 43).
ponerle atención y aclararlo lo más posible.
b) Permeabilidad socio-familiar: se refiere a
Se debe tener en cuenta que, en ocasiones, el pro-
la posibilidad de intervención en la toma de
blema que la familia trae como «tarjeta de pre-
decisiones de la familia por personas o institu-
sentación» solo está enmascarando, consciente o ciones agenas a ella. Cuando una familia tie-
inconscientemente, un problema más doloroso o ne que tomar una decisión debe tener en
más vergonzoso que este. De cualquier manera, cuenta las repercuciones que para la propia
una cosa o la otra tienen importancia diagnóstica familia va a tener esta decisión y en qué me-
y terapéutica. El médico debe estar atento a ello, dida esto va a repercutir en el medio que la
para no caer en el simplismo de resolver el peque- rodea. El balance entre estos dos elementos
ño problema y no profundizar lo suficiente en lo permite clasificar a las familias en tres grupos:
que acontece. − Familia impermeable: es aquella que no
2. Problemas detectados por el terapeuta. Inde- acepta sugerencias ni consejos de su fami-
pendientemente de que el problema que la familia lia, extensa o aplicada, ni de las institucio-
trae identificado sea real o no, sea importante o nes sociales con capacidad y prestigio para
no, sea consciente o inconsciente, el médico debe hacerlo. No toman en cuentan ni les intere-
indagar en busca de otros problemas esenciales o san lo que piensan familiares, amigos o so-
secundarios. ciedad en general.
Un problema secundario puede condicionar o fa- − Familias excesivamente permeable: es
vorecer la aparición de un problema de principios aquella que no puede tomar desiciones sin
y, por tanto, también debemos tratar de resolver- previamente consultar a todo el mundo.
lo. Por supuesto que el médico debe establecer Viven pendiente del «qué dirán».
una metodología para detectar estos problemas que − Familias de permeabilidad moderada: es
pueden estar en los límites psicológicos de la fa- aquella que acepta sugerencias, que toma
milia, en su permeabilidad, en los límites genera- las decisiones en función de sus necesida-
cionales, en la distribución de la jerarquía y la des y tienen en cuenta a los de más.
significancia, en su estructura, en su cohesión, o El primer grupo de familia tiene difilcutades,
en las relaciones afectivas. Todo lo cual se ha sis- pues choca continuamente con el entorno
tematizado en lo que se pasa a detallar como ca- social, forma a su descendencia con proble-
tegorías dinámicas y estructurales. Entre los pro- mas en la socialización y sufre el rechazo
blemas que puede detectar también el médico está de la mayoría. El segundo grupo confronta
enormes dificultades para decidir cualquier e) Significancia: es la importancia y el grado de

cosa y muchas veces debido a ello no re- participación que tiene en las actividades de
suelve problemas esenciales para la vida. la vida familiar cada uno de los miembros.
El hecho de pertenecer a uno de estos dos Ahora no se trata de quién toma la decisión,
grupos constituye un problema que el mé- sino de la significación que tiene cada miem-
dico de la familia debe tener en cuenta en bro en las actividades cotidianas y la impor-
su evaluación. Por supuesto, el más fun- tancia que tiene esa participación. Determinar
cional es el tercer grupo. quién tiene la mayor significancia, permite
c) Límites generacionales: se refieren a la lí- valorar la repercusión que va tener en la fa-
nea de separación entre las generaciones, al milia cualquier acción terapéutica sobre este
tomar en cuenta las funciones, actividades y miembro en particular, pues en la medida en
decisiones que a estas le corresponden. El que esa acción terapéutica lo beneficie va a
hecho de pertenecer a una generación no cons- influir positivamente sobre los demás.
tituye ningún problema. La situación se hace Un ejemplo práctico se aprecia en la anécdo-
problemática cuando la posición que los miem- ta siguiente: un niño asmático es llevado al
bros ocupan no se corresponde con las fun- alergista, quien determina que el ambiente de
ciones inherentes a su generación. A esto se la ciudad en que vive es la causa de su pade-
le llama violación del límite generacional, cimiento, por tanto, recomienda a la familia
lo cual, a veces, es un problema.
que se traslade a otra ciudad. El padre decide
Según el grado en que los miembros de la fami-
cambiar de centro de trabajo, de vivienda y de
lia se limiten o no a las funciones, actividades y
localidad. En ese ejemplo se ve claro que el
decisiones que le competen a las expectativas
padre tiene la jerarquía, pero la significancia la
tradicionales de su generación −viejo, adulto o
tiene el niño. A veces significancia y jerarquía
niño− y si son congruentes con su posición
están en la misma persona, pero no siempre.
−abuelos, padres o hijos−, se podrá establecer
f) Estructuración (adaptabilidad): es el grado
si existen violaciones de límites generacionales.
Un ejemplo muy frecuentes es el caso de la en que la estructura familiar se adapta al medio
abuela haciendo funciones de madre, que ne- social o no. Estructura es la organización inter-
cesariamente no tiene que ser un problema, na e invisible que establece la interacción entre
pues en muchas de nuestras familias es fun- los miembros. Es decir, cuando la familia está
cional, pero en otras hay que valorarlo como absolutamente desestructurada −caótica−, no
un problema. Es evidente que el médico de puede adaptarse a las exigencias de la vida
familia puede, mejor que nadie, evaluar esta diaria. Asimismo sucede cuando la familia está
situación de forma adecuada. muy estructurada −rígida−, y tampoco se adap-
A veces, se pueden ver niñas cumpliendo rol ta de modo adecuado. Los estadios interme-
de madre de sus hermanitos, lo que casi siem- dios −flexible y estructurada− serán los más
pre no es muy adecuado, ya que esa posición adaptados. Esta clasificación fue elaborada por
de adulto es muy difícil para ella y a la vez David Olson y ha sido usada, con gran utilidad
puede ser perjudicial para sus hermanos. Un durante los últimos años, en nuestro país. De
adulto haciendo el papel de hijo es evidente- acuerdo con este criterio,se clasifica a la fami-
mente patológico. lia en: caótica, flexible, estructurada y rígida.
d) Jerarquía: se refiere al grado de participa- g) Cohesividad: es el grado de involucración
ción formal que tiene un miembro determina- emocional con la vida familiar de cada uno de
do en la toma de decisiones de la familia. sus miembros. Cuando hay un grado extremo
Se trata de conocer quién decide lo que hay de cohesión entre los miembros de una fami-
que hacer en la mayoría de las ocasiones, el lia se dice que está amalgamada y cuando no
grado de aceptación que esto tiene en el resto existe ningún grado de cohesión es que está
de la familia, si estas decisiones se imponen o desentendida. Los estadios intermedios son las
se analizan con el resto de los miembros, etc. familias separadas y conectadas. Con este cri-
Se debe determinar quién tiene más jerarquía y terio se clasifica a las familias en: desentendi-
si ello es funcional para la familia en cuestión o no. da, separada, vinculada o amalgamada.
h) Relación de estructuración con cohesividad: amigos, compañeros de trabajo, condiscípu-
si se relaciona ambas, se tienen16 tipos: los, etc. Es lógico que estos recursos propor-
− Caótica desentendida. cionen a la familia gran ayuda en un evento
− Caótica separada. determinado, y el médico puede apoyarse en
− Caótica vinculada. ellos como coadyuvantes en el tratamiento.
− Caótica amalgamada. d) Económicos: aunque no son tan importantes
− Flexible desentendida. como los anteriores, es necesario conocer si
− Flexible separada. disponen de estos recursos pues, en ocasio-
− Flexible vinculada. nes, ello en sí constituye un problema. No quie-
− Flexible amalgamada. re decir que el médico los pueda resolver, pero
− Estructurada desentendida. debe tenerlos en cuenta para su evaluación.
− Estructurada separada. 5. Jerarquización. Cuando se hayan llevado a cabo
− Estructurada vinculada. los cuatro puntos anteriores, o sea, se hayan esta-
− Estructurada amalgamada. blecido los problemas que plantea la familia, los
− Rígida desentendida. que detecte el médico, se evalúen las categorías
− Rígida separada. dinámicas y estructurales, y se conozcan los re-
− Rígida vinculada. cursos, es necesario darle una jerarquía determi-
− Rígida amalgamada. nada a cada uno de ellos. De esto depende cuál
En el modelo circumplejo de Olson se pueden apre- de todos estos asuntos es el que se va a tratar con
ciar con más claridad (Fig. 46.1). Según él, es posi- prioridad.
ble establecer que las familias que están en el 6. Integración diagnóstica del conflicto en rela-
extremo del modelo −fuera de los dos círculos− son ción con necesidades no satisfechas.Una vez
familias con muchas posibilidades de ser disfuncio- evaluada la familia, entonces es el momento de
nales o con conflictos serios, estas son: caótica establecer una integración diagnóstica del conflicto
desentendida, caótica amalgamada; rígida desen- encontrado, pero con énfasis en las necesidades
tendida y rígida amalgamada; se les nombra fa- que no han sido satisfechas, ya que en realidad
milias extremas. Las del círculo central, flexible hacia ello se encamina los esfuerzos y a nada más.
separada, flexible vinculada, estructurada separa-
da y estructurada vinculada, son las familias ba-
lanceadas y, por supuesto, serán habitualmente Definición de objetivos
funcionales. Las del círculo intermedio son fami- y diseño de la estrategia
lias de rango medio y pueden ser familias en riesgo.
4. Evaluación de recursos: Planteamientos de objetivos en relación con pro-
a) Intelectuales: es muy importante establecer el blemas. Es muy necesario y conveniente establecer
nivel intelectual de la familia, para colocarse a
qué objetivos se perseguen con la familia en cuestión
su nivel y que la comunicación sea fluida.
Además, si el nivel es alto, no se debe andar para no exceder o quedar por debajo de las posibilida-
con explicaciones obvias y si el nivel es bajo, des reales. Al hacerlo hay que tener extremo cuidado
no hacer reflexiones muy complejas. Es bueno de no inducir criterios que nada tienen que ver con la
aclarar que al hablar del nivel intelectual no se idiosincrasia y necesidades de la familia.
refiere al coeficinte de inteligencia, sino al ni- Esto se refiere al peligro de llevar a la familia a con-
vel cultural o de escolaridad, ya que hay fami- seguir una meta que en realidad sería lo que el médico
lias muy inteligentes con poca escolaridad. Son haría y no lo que ella necesita. Para ello es muy útil el
los médicos quienes deben adaptarse a ellos, concepto «familia ideal», que es ese «ideal» de familia
no al revés. que todos tienen y que, por supuesto, inconscientemente
b) Afectivos: hay familias que disponen de gran-
siempre está presente. A veces las decisiones, expec-
des recursos afectivos y el médico puede ha-
tativas, posibilidades y proyectos de esa nuestra «fa-
cer uso de ellos para motivar la solución de
sus conflictos. También es importante saber milia ideal» pueden influir en lo que se le a proponer a
cuándo estos no existen, ya que entonces es la familia en tratamiento. Pero el médico no debe de-
evidente que la situación será más difícil. jarse arrastrar por ello y determinar o decidir qué debe
c) Sociales: los recursos sociales de la familia son hacer una familia en un determinado caso. Solo le com-
las relaciones que tienen con sus vecinos, pete evaluar los problemas, las categorías dinámicas,
ayudar a aclarar la situación, determinar cuál es el con- Involucración afectiva. Es necesario diferenciar
flicto, intermediar en él, si es posible, y dejar que la qué es la capacidad de expresión afectiva e involu-
familia decida la solución. De esa forma es muy difícil cración afectiva, ya que esta última se refiere al grado
hacer daño. en que los miembros de la familia están involucrados
Los objetivos son: terminales o intermedios y es- con ella. De cierta manera, esto mide la cohesión a
tos, a su vez, pueden ser mediatos o inmediatos. El que se refiere el esquema del modelo circumplejo ya
objetivo terminal, como su nombre indica, es el más descrito. En las familias muy cohesivas −amalgamadas−
importante y que persigue resolver el problema esen- es fácil lograr que trabajen unidos, pero serán muy di-
cial. Por ejemplo: una familia indecisa que por no deci- fíciles los cambios. En las familias con poca cohesión,
dir algo está confrontando dificultades, el objetivo será muy difícil que trabajen unidos, pero serán más
terminal es que decidan lo que deben hacer. Pero la fáciles los cambios.
familia no se percata de ello, ya que nunca se ha dedi- Tipo de comunicación prevaleciente. Es el siste-
cado a analizarlo; este será el objetivo mediato. Mas ma de actividades que mantiene, regula y hace posible
no son capaces de hacer el análisis, debido a que la las relaciones humanas.
comunicación entre ellos es enmascarada e indirecta, En el estado actual del desarrollo de la ciencia, se
entonces el objetivo inmediato es aclarar la comunica- pudieran describir innumerables formas de comuni-
ción, para que sepan cuál es el problema y finalmente cación, pero, para la tarea que ocupa al médico, es
lo resuelvan. suficiente tener en cuenta dos elementos que le per-
La estrategia es definir el uso de «X» recursos −ya miten evaluarla fácilmente y será de innegable utili-
evaluados− para manejar «Y» problema −ya jerarqui- dad. Se enfatizará en la dirección y en la claridad.
zado− y lograr «Z» objetivo −ya definido− a través de Según su dirección puede ser directa o indirecta y
«tal» técnica −ya aprendida. según su claridad puede ser clara o enmascarada.
Las posibles combinaciones solo son las cuatro si-
guientes:
Esquema para trazar estrategia 1. Clara y directa.
2. Clara e indirecta.
Intentos de solución. Ante todo es imprescindible 3. Enmascarada y directa.
conocer qué intentos de solución ha elaborado la fami- 4. Enmascarada e indirecta.
lia. Debe tenerse en cuenta que todas las familias, hasta
las más disfuncionales, tienen mecanismos de solución Con una situación cotidiana se ejemplifican las cua-
de problemas que han creado de manera espontánea. Si tro. Por ejemplo, hace unos instantes que un matrimo-
el médico no explora estos intentos anteriores, va a re- nio se ha despertado y la esposa está fea, el esposo
petir lo que ya quedó demostrado que no es útil, lo cual puede comunicarlo de estas cuatro formas:
lo descalifica ante la familia y lo hace perder esfuerzos. − Claro y directo −qué fea tú estás−. Le dijo fea y se
Capacidad de expresión afectiva. Al igual que un
lo dijo a ella.
individuo tiene determinada capacidad para expresar
− Claro e indirecto −qué feas amanecen algunas mu-
sus afectos, así hay personas muy expresivas que de-
jeres−. Le dijo fea, pero no de modo directo.
muestran siempre lo que sienten y aquellas que les
− Enmascarado y directo −tú por las mañanas no lu-
cuesta mucho expresar sus sentimientos. Hay familias
que tienen también mucha capacidad expresiva y otras ces tan bien−. Se lo dijo a ella, pero enmascaró el
muy poca. La importancia de conocer este detalle ra- decirle fea.
dica en valorar las expresiones de una familia de acuer- − Enmascarado e indirecto −algunas mujeres por las
do con este criterio. mañanas no lucen tan bien−. No se lo dijo claro ni se
Así, si la reacción es exagerada en una familia muy lo dijo directamente.
expresiva, el médico no se debe dejar engañar por las
apariencias, y una reacción discreta en una familia con Es importante determinar qué tipo de comunicación
poca capacidad de expresión, será valorada consecuen- predomina en la familia. No es posible resolver los con-
temente. Aunque quizás, a priori, luzca algo difícil es- flictos, si no se plantean en un lenguaje claro y directo.
tablecer el grado de expresividad, el médico de APS, Por lo general se piensa que la comunicación clara y
quien mantiene una relación estable, sistemática y directa es la más sana. Por ejemplo, se estarán pregun-
cercana con sus familias, puede hacerlo sin grandes tando si un esposo le dice a su esposa fea −aunque en
dificultades. realidad lo sea− todos los días por la mañana, esto va a
Fig. 46. 1. Modelo circumplejo de Olson.

terminar mal. Aquí se hace necesario aclarar que aun- Se entiende por sistema al conjunto de elementos
que la comunicación clara y directa es la más sana, tie- dependientes que se interrelacionan y que al unirse pre-
ne que reunir ciertos requisitos: debe ser necesaria, sentan características nuevas y distintas. Posee orga-
oportuna, específica, congruente y estable. Es evidente nización interna. Tiene funciones con objetivos
que no es necesario recordarle a la esposa que es fea específicos. Posee retroalimentación y control. Si se le
todos los días. Si fuera necesario decirle a alguien algo aplica este concepto a la familia, se ve cómo esta cum-
desagradable, hay que buscar el momento oportuno y ple totalmente con todos los elementos. De acuerdo
no hacerlo en medio de una reunión de amigos o en un con ello, las familias se clasificarán en:
festejo. Debe ser específica, lo que se manifiesta cuan- − Familias con sistema abierto:
do decimos solo lo exacto, ni más ni menos. • Comunicación: clara, directa, oportuna, necesaria,
Lo congruente se refiere a que cuando se comuni- específica, congruente, estable.

ca algo triste uno no se debe reír, ni llorar cuando se • Reglas: humanas −cambian cuando aumentan las
expresa algo alegre. Lo estable es que no se debe, necesidades− actualizadas, con libertad de comen-
ante un mismo hecho o acontecimiento, expresar una tario.
opinión en una ocasión y en otra lo contrario. Es evi- • Resultado: apropiado, constructivo, relacionado
dente, entonces, lo importante que resulta conocer el con la realidad.

tipo de comunicación prevaleciente en la familia. − Familias con sistema cerrado:
Roles. Se analizan dos tipos de roles: los tradiciona- • Comunicación: enmascarada, indirecta, innecesa-
les y los idiosincrásicos. Los roles tradicionales son ria, inoportuna, inespecífica, incongruente, culpí-
aquellos, como indica la palabra, que le vienen dados a gena.
la familia por la tradición y la cultura. El rol de padre, • Reglas: fuera de tiempo, inhumanas −necesidades
madre, hermanos, hijos, abuelos, tíos, etc. Lo impor- de cambio que se conforman a las reglas estable-
tante es ver en qué medida se cumplen estos roles en cidas.
la familia en cuestión y los problemas que se crean por • Resultado: accidental, caótico, inapropiado, des-
ello. Los roles idiosincrásicos son aquellos que la fa- tructivo.

milia crea y así surgen «el inteligente» y «el bruto», «el
bonito» y «el feo», «el simpático» y «el pesao». Mu- Autonomía. Hay dos enfoques de la autonomía. En
chas veces, lo cual es aun peor, estos roles se le atribu- primer lugar, a la autonomía que la familia tiene como
yen a alguien no se corresponden con la realidad. sistema con respecto al macrosistema social. Como
Recuerdo siempre a una madre que trajo a su hijo a célula fundamental de la sociedad, puede tener deter-
consulta porque era tan «bruto» que se ganó una beca minado grado de autonomía y así se tienen familias
para estudiar física nuclear y lo comparaba con su her- excesivamente autónomas que no toman en cuenta su
mano que era tan «inteligente» que al obtener malas pertenencia al entorno social en que se desenvuelven.
notas en la secundaria decidió no continuar en el Desde otro punto de vista, son las familias impermea-
preuniversitario. Ejemplos como ese dan la idea de bles que describimos antes. Lo contrario son las fami-
cómo se puede distorsionar la realidad y crear un ver- lias sin autonomía y que dependen de forma absoluta
dadero mito, con sus funestas consecuencias. del entorno, son las familias muy permeables.
Subsistemas. Algo que puede crear dificultades en El otro enfoque es el que se refiere a la autonomía
el funcionamiento de una familia es que existan que la familia como sistema le concede a sus miem-
subsistemas dentro del sistema familiar. Estos bros. Habrá así familias muy abiertas muy poco contro-
subsistemas pueden ser de dos clases: las alianzas y ladoras, con reglas flexibles y otras que serán
las coaliciones. Las alianzas son aquellos vínculos que exactamente lo contrario.
se establecen entre unos miembros, pero no son para Control. El control que la familia ejerce con sus
combatir a los otros miembros; se pueden calificar como miembros va a estar en relación directa con la autono-
subsistemas positivos. Las coaliciones son subsistemas mía. Ese control puede ser rígido y no permitir ni la
que se crean para combatir contra otra coalición y ge- más mínima autonomía o ser flexible y dar la autono-
neralmente producen efectos negativos. mía necesaria para un desarrollo armónico de todos.
Acontinucación se relacionan algunos conceptos so- La ausencia de control es lo peor que pueda suceder,
bre la teoría de los sistemas. ya que un sistema sin control pierde una de las cualidades
que lo caracterizan y, por supuesto, se desmorona. Un siguiente: es el proceso que modifica la interacción de
control caótico, o sea, que se ejerce unas veces y otras los miembros de un grupo por el cambio de actitudes
no, es evidentemente incongruente y negativo. de los protagonistas en un conflicto, debido a la in-
Reglas familiares. Valorar cómo se manifiestan fluencia de otro miembro o terapeuta designado como
las reglas en la familia reviste gran importancia. Lo intermediario.
ideal es que las reglas sean humanas, lo cual quiere Este proceso presupone que el conflicto constituye
decir que cambian cuando aumentan las necesida- una fase característica e inevitable de la vida grupal y
des. Si surge una situación que impide el cumplimien- que a quienes participan les resulta conveniente tomar
to de la regla, esta se puede modificar en función de medidas, secreta o públicamente, para verificar su
la persona. Debe estar actualizada, o sea, que estén magnitud. Una de las medidas es la búsqueda y selec-
acordes con el momento en que vive la familia. Un ción de un participante con poder para mediar. El
ejemplo contrario sería obligar a una joven a salir poder de este intermediario, para modificar la natura-
con su novio acompañada de «chaperona» en el mo- leza del conflicto, la posición de los participantes entre
mento actual. Deben permitir libertad de comentario, sí y también para promover un cambio en las actitudes
lo cual se refiere a la posibilidad de discutir la regla en cada uno de estos, no ha sido estudiado lo suficiente
en familia y adecuarla a las necesidades de cada en el campo de la psicoterapia ni en otras áreas donde
miembro. el proceso de intermediación se realiza, por ejemplo,
en las relaciones entre gobiernos, entre las diferentes
empresas, organizaciones sociales, así como entre los
Técnica para orientar miembros.
a la familia Es evidente que el proceso de intermediación tiene
consecuencias para otras terapias, además de la tera-
Proceso de intermediación pia familiar, y que puede ser utilizada con magníficos
resultados en la psicoterapia de grupo, ya que los con-
Es un proceso grupal que puede modificar las rela-
flictos que surgen en este tipo de terapia, aunque no
ciones de poder en los grupos y, por ende, es de par-
tienen el arraigo y la importancia que tienen en la fami-
ticular interés su aplicación en la psicoterapia de grupo
lia, es conveniente y necesario resolverlos.
y en la familiar.
Los trabajadores sociales pueden y deben, en
Mucho se ha discutido acerca de dónde radica el
muchas ocasiones, asumir la función de intermediarios
efecto terapéutico de la relación terapeuta-paciente.
entre el paciente y la comunidad o entre la familia y la
¿Cuál es la fuente del poder terapéutico?
comunidad.
El criterio más antiguo afirma el insight, y el proce-
En la terapia familiar, el conflicto no surge entre
so tendente a hacer consciente lo que era inconsciente
desconocidos, sino entre individuos que tienen una larga
constituye la fuente clave. Actualmente hay suficientes
historia de interrelaciones mutuas y que ya han elabo-
elementos de juicio, tanto teóricos como prácticos, para
rado un proceso complejo para la mediación o la
poder afirmar que no basta con eso solo.
pseudomediación de conflictos. Por ello, la función del
Al surgir las modalidades grupales de psicoterapia,
terapeuta en terapia familiar es mucho más difícil, aun-
se pone de manifiesto que el terapeuta tiene una fun-
que también mucho más eficaz, debido a que tiene que
ción muy importante como intermediario en los con-
introducirse en esta situación prefabricada y, en oca-
flictos que surgen entre los miembros de un grupo o
siones, fuertemente estructurada. Deber hacer uso de
de una familia. Ahora bien, para realizar esta función,
ese mediador tiene que ser designado como tal a tener sus conocimientos y experiencia para lograr los cam-
la suficiente habilidad para asumir ese rol, a pesar de bios necesarios en las posiciones de los participantes,
que no haya sido elegido, y de mantenerlo, aunque se y evitar el uso que la familia pretende hacer de él para
hagan intentos por arrebatárselo. Gran parte del poder resistirse al cambio.
del terapeuta radica en la capacidad que este tiene Se puede describir el proceso de intermediación con
para definir la relación terapeuta-paciente y para con- la secuencia siguiente:
trolar el proceso de intermediación, fenómeno de los 1. Se plantea un problema concreto.
sistemas sociales que surge en particular como secue- 2. Alrededor de ese problema concreto surge un
la del conflicto y que puede definirse de la manera conflicto, ya que un miembro de la familia o
varios tienen una posición contradictoria con los Debe decidir cuál será su propia orientación frente
otros miembros. Al haber un conflicto y dos a los acontecimientos, esto es, debe determinar enton-
bandos cada uno de ellos se convierten en prota- ces si ha de intervenir en el conflicto con el rol de
gonistas. intermediario o no. El terapeuta puede resolver desde
3. Aparece un intermediario que puede ser el tera- el comienzo intervenir en el conflicto como interme-
peuta o un miembro de la familia. En este mo- diario, pero a veces las ventajas terapéuticas aumen-
mento se define la relación de poder, ya que si la tan si lo hace después de transcurrido algún tiempo.
asunción del rol de intermediario no es controla- En la medida en que el proceso de intermediación
da por el terapeuta, este pierde el poder terapéutico. se desarrolla como consecuencia del conflicto, el tera-
4. Se realiza la intermediación propiamente dicha peuta y los miembros de la familia se establecen como
para definir, y delimitar los roles y posiciones de protagonistas o intermediarios. Sobreviene, entonces,
cada protagonista. La esencia de la intermedia- una lucha con respecto a la definición y delimitación
ción, entendemos nosotros, radica en el cambio de sus posiciones respectivas, aunque puedan haberle
de actitudes de los participantes en el conflicto. dado atribuciones para actuar como tal; los protago-
5. Solución del conflicto, debido al cambio de posi- nistas, a menudo, toman medidas para negar o delimi-
ciones de los participantes, con una redefinición tar severamente el poder del intermediario. Puede
del conflicto o con ambas cosas. En Cuba se definírsele como la persona capaz de «detener la pe-
considera que rol de mediador, rol de intermedia- lea». En la medida en que el terapeuta queda definido
rio y proceso de intermediación son conceptos de esta manera y acepta esta definición, su poder se
muy relacionados entre sí, contenidos unos den- ve limitado.
tro de los otros, pero no iguales. Al intermediario le incumbe ampliar los límites de su
poder, de ser necesario, incluso para señalar y desta-
El mediador participa entre dos contendientes, evi- car los temores y ansiedades o las expectativas recí-
ta que se usen armas prohibidas, se hagan trampas, se procas de los protagonistas. El intermediario puede
violen las reglas, etc. En psicoterapia familiar es nece- delimitar su propio rol en beneficio de la acción tera-
sario, muchas veces, «mediar» de esa manera. péutica, al llegar a la conclusión de que los protagonis-
El intermediario no solo media, sino que trata de tas le permiten excesiva libertad con la esperanza de
modificar las posiciones de los protagonistas en el con- que llegue a confundirse, en cuanto a los cambios es-
flicto, de manera que este se resuelva, se redefina o pecíficos que puede exigir de ellos para resolver el
ambas cosas. conflicto.
El rol de mediador está incluido en el rol de interme- Si el proceso de intermediación es «algo más que»
diario y ambos, en el proceso de intermediación. Ade- el papel de intermediario, del mismo modo el rol de
más, en el proceso de intermediación están incluidos intermediario es «algo más que» lo asociado con el de
los protagonistas. mediador. De manera típica el mediador de la familia
En psicoterapia familiar, el poder terapéutico lo tie- es una persona que reclama ese papel y lucha por con-
ne aquel que controla el proceso de intermediación. seguirlo. La función de intermediario puede no solo
Para controlar este proceso hay que estar muy alerta, pasar de un participante a otro, sino que quien actúa
para evitar que la familia realice maniobras con el fin como tal puede negar específicamente que lo hace.
de mantener el status quo, al negar o delimitar el po- El intermediario puede:
der del terapeuta para mediar en el conflicto. − Ser activo, intruso y confrontador.
El cambio genera angustia, por tanto, va a ser re- − Ser inactivo y pasivo.
chazado de manera inconsciente por la familia. Una − Atacar a los participantes para convertirlos en pro-
forma de no cambiar es boicotear la intermediación, al tagonistas.
impedir que el terapeuta controle este proceso. Él está − Señalar con serenidad una diferencia entre dos par-
en condiciones de introducir problemas como fuentes ticipantes.
potenciales de conflicto. Al tomar la iniciativa en tal − Negarse a tomar partido en una disputa.
sentido, demuestra tener control del proceso de − Presentar un nuevo punto de vista en una discu-
intermediación. Debe observar cuidadosamente a la sión.
familia para averiguar si un problema crea de hecho − Apoyar a uno contra otro más fuerte −intenciona-
un conflicto, y luego, si este produce protagonistas. damente.
El papel de intermediario posee un considerable po- Variante 1
der terapéutico potencial, pues los protagonistas, como
ocurre en otras áreas en que funcionan intermediarios, Constituye una interacción común en la terapia fa-
lo autorizan a lograr ciertos cambios en sus posiciones. miliar, observada a menudo en padres que desean pro-
La aceptación de una persona como intermediaria re- vocar desacuerdos entre sus cónyuges e hijos con el
vela en sí misma la disposición a modificar posiciones propósito de preservar para sí mismos un rol de inter-
fijas. Sin duda, cada protagonista espera que el otro mediarios benevolentes. La madre explica las dificul-
hará mayores concesiones. Cada uno de ellos confía tades entre el padre y los hijos: −alguien tenía que
en que el intermediario actuará, sobre todo, en defensa mantenerlos separados−. La madre tuvo que asumir
de sus intereses y contra el protagonista opositor. ese rol. Se queja quizás con amargura de tener que
Este conocimiento constituye una ventaja para el interceder continuamente. Esta es una situación en que
la madre emplea el proceso de intermediación para
intermediario, quien entonces puede oponer a los pro-
controlar las relaciones entre su esposo y sus hijos. En
tagonistas entre sí, con el propósito de lograr cambios
las entrevistas asume el rol de intermediaria no solo
significativos que considera terapéuticos. El interme-
entre esposo e hijos, sino también entre estos y el tera-
diario puede presentar iniciativas que no han sido su-
peuta.
geridas por los protagonistas opositores como
Al inicio del tratamiento, el terapeuta suele recurrir
soluciones posibles, y también, ejercer poder terapéu-
a la madre para comprender mejor la situación y cana-
tico para postergar o apresurar su arbitraje.
lizar la orientación a la familia, pero a veces comete el
En el tratamiento a la familia, el proceso de
error de considerarla su aliada. En realidad, ella puede
intermediación puede efectuarse tanto por el terapeu-
socavar seriamente los esfuerzos del médico, ya que
ta como por la familia. En su manejo del proceso, el como intermediaria es capaz de alterar y modificar sus
terapeuta tiende a modificar a la familia, y la familia mensajes a la familia. Esta madre puede ser la resis-
intenta mantener su status quo, ofrece resistencia y tencia más fuerte al cambio dentro de la familia.
socava los intentos de él por modificarla. Las descrip- El terapeuta puede utilizar, por lo menos, tres ma-
ciones que se ofrecen a continuación ilustran la mane- niobras terapéuticas con la familia descrita:
ra en que el terapeuta puede utilizar el proceso de 1. Definir a la madre como protagonista en un con-
intermediación, como una técnica destinada a provo- flicto con otro miembro de la familia, por ejemplo
car el cambio en la familia y, también, cómo puede la la hija, y luego señalar e interpretar sus intentos
familia emplearlo para resistirse a ese cambio. posteriores para recuperar el papel de interme-
Estas descripciones simplemente sugieren que el diaria.
cambio terapéutico puede ser consecuencia de la hábil 2. Alentar a otro miembro de la familia para que ad-
aplicación del proceso de intermediación por parte del judique a la madre el rol protagónico-opositor.
terapeuta y, también, que dicho proceso, cuando la fa- 3. Designar y apoyar a un miembro de la familia,
milia lo maneja con habilidad, puede constituir una im- que no sea la madre, para que desempeñe el pa-
portante resistencia. pel de intermediario y luego confrontarla con sus
esfuerzos para recuperar ese error.
Tipos de proceso de intermediación
En estas maniobras, se explora la forma en que la
Variante 1. Un miembro de la familia como inter- familia utiliza el proceso de intermediación. Cada una
mediario y los demás como protagonistas. de ellas permite, en cierta medida, poner de manifiesto
Variante 2. Un miembro de la familia como inter- y limitar el control y la conducción de la intermediación
mediario, y otros miembros y el terapeuta oponiéndose por parte de la madre.
unos a otros como protagonistas.
Variante 3. El terapeuta como intermediario y los Variante 2
miembros de la familia como protagonistas.
Variante 4. El terapeuta como intermediario, y la También un miembro de la familia como interme-
familia y un agente de la comunidad como protagonis- diario y los otros miembros y el terapeuta como prota-
tas antagónicos. gonistas opositores, constituyen una interacción bastante
común en la terapia familiar. En la práctica se mani- cambio. El principal problema consiste en no dejar que
fiesta de la manera siguiente: un miembro de la familia la familia le adjudique un rol rígido de intermediario,
opone a otro miembro contra el terapeuta, para reducir como podría suceder si el terapeuta se convierte en
la capacidad de este último para intermediar y modifi- «el juez familiar» o «el consejero familiar». El terapeu-
car a la familia. Uno de los ejemplos más frecuentes ta cuenta con una serie de recursos para contrarrestar
se produce en familias que tienen hijos pequeños con esta situación puede hacer interpretaciones o reflexio-
problemas de conducta, en las cuales se manifiesta nes sobre el conflicto, para evitar así la participación
una tendencia a enfrentar a los niños con el terapeuta, directa.
mientras los padres asumen el rol de intermediarios. Si la familia intenta convertirlo en juez, y le pide que
Los padres afirman que los hijos son ruidosos, manifieste quiénes tienen la razón, puede negarse a
indisciplinados, agresivos, etc., y sugieren de manera ello diciendo que ese no es su papel o, más sutilmente,
sutil e indirecta que el terapeuta se haga cargo del asumiendo la posición de no tener la autoridad sufi-
manejo de los niños. Esto es muy riesgoso, porque a ciente para hacerlo.
menos que el terapeuta maneje también el secreto apo- Otra forma de disminuir el poder del terapeuta es,
yo que los padres dan a la conducta de los hijos, es por ejemplo, cuando un padre utilizó el recurso de ini-
posible que quede atrapado en una situación que lo ciar discusiones con él. Por ejemplo, se oponía a un
lleva a dedicar varias sesiones a fin de conseguir que comentario hecho por el terapeuta, lo dividía en partes
los niños presten atención. y cuestionaba la validez de cada una de ellas. La tácti-
Es una forma de asumir el rol de intermediario, por ca usada consistió en establecer que la discusión no
los padres, lo que proclama su ineficiencia. Se trata, en constituía una de las funciones del terapeuta. Cada vez
este caso, de retar al terapeuta y enfrentarlo a los ni- que este intentaba una controversia, el terapeuta son-
ños, con lo cual se menoscaba su autoridad y capacidad. reía con comprensión y decía que no podía responder
Existen dos maneras de enfrentar esta situación: porque no le incumbía discutir. El padre, entonces, son-
1. Negarse a aceptar su ineficiencia y señalarle a reía reconociendo de mala gana que debía someterse
los padres su intención de sabotear la terapia al a esa decisión. Otra forma de despojar al terapeuta de
utilizar a los hijos contra él. Esta posición no resu poder de intermediario es atribuirle el papel de con-
sulta adecuada, ya que en este medio se va a sejero. Téngase en cuenta que cuando alguien pide
interpretar como prepotencia o falta de «tacto» consejo está casi siempre pidiendo aprobación a lo que
por parte del terapeuta.
ya tiene decidido. Si usted cae en la trampa de aconse-
2. Organizar sesiones con los padres y los hijos por
jar, se hace responsable, si es que coincide con la deci-
separado, para explorar mejor la naturaleza de su
sión ya tomada, por el futuro. Si usted no coincide con
alianza secreta y terminar con ella.
la decisión ya tomada, pierde prestigio ante el aconse-
jado. Por tanto, en terapia no se debe aconsejar. Esta
En la práctica se procede de la manera siguiente: se
variante permite ser bien claros desde muy temprana-
le indica a los padres que salgan del consultorio y el
mente en el proceso terapéutico, de que el papel no es
especialistas queda a solas con los niños, estos espe-
discutir ni juzgar.
ran reprimendas, regaños o castigos por parte del mé-
dico. Muy al contrario, hay que establer una relación
afable y amistosa, inclusive jugar con ellos. Los pa- Variante 4
dres, fuera del consultorio, tienen la expectativa de que
los niños se van a comportar muy mal, como de cos- Para explicar esta variante se expone el ejemplo
tumbre. Luego se hace salir a los niños y se entrevista siguiente:
a los padres; entonces, se les señalaque es su presencia Una familia consulta porque uno de sus hijos se ne-
la que condiciona la mala conducta de los hijos. De esa gaba a asistir a la escuela. Se necesitó poco tiempo
manera, mucho más sutil, queda expuesta su resisten- para establecer una conexión entre la negativa del niño
cia al cambio. y el temor que la madre experimentaba ante la
posibilidad de separarse de él. Se resistía físicamente
Variante 3 a todo esfuerzo por enviarlo, entonces los padres des-
esperados descargaban el problema en el terapeuta.
Constituye, en nuestra opinión, la más ventajosa para Los padres tendían a percibir al terapeuta como un
el terapeuta, en cuanto a sus esfuerzos para lograr un aliado que los libraría de las continuas exigencias de la
escuela. El terapeuta llegó a la conclusión de que de- La terapia familiar es una transacción entre un te-
bía abandonar el rol de coprotagonista con los padres rapeuta y dos personas o más que tienen una relación
contra las autoridades escolares, por tanto, manifestó mutua.
que el niño estaba en condiciones de regresar a la es- El terapeuta dirige cuando:
cuela y que ellos debían utilizar los medios posibles − Tantea «válvulas de escape».
para asegurar que así fuera. − Expone esfuerzos por negar.
En caso de no lograrlo, sería sometido a la acción − Alienta a manifestar el desacuerdo actual.
disciplinaria de la escuela. Al mismo tiempo, manifestó − Alienta a manifestar el conflicto entre los presentes.
que trabajaría con los padres y las autoridades escola- − Selecciona disensiones dignas de debate.
res para coadyuvar al regreso del niño a la escuela.
Así se definió a sí mismo como una tercera fuerza
(intermediario) entre los padres y la escuela. Estable- Bibliografía consultada
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las preocupaciones y situaciones de la esfera de las viduo.
relaciones humanas y la salud mental. En este sentido, El sistema familiar es el principal contexto de apren-
se debe hacer énfasis en la promoción de salud y la dizaje para la conducta, los pensamientos y los senti-
prevención. El presente capítulo tiene como objetivo mientos individuales. Cómo enseñan los padres a un
brindarle al médico de familia, elementos para orientar niño, es tan importante como qué le enseñan. La teoría
a las familias en la manera de promover la salud y familiar postula que las fuerzas exteriores son trascen-
prevenir la aparición de trastornos. dentes porque afectan a los padres, por ejemplo, si los
padres están desilusionados uno del otro, se sienten
molestos, confusos, vacíos y desesperanzados, cual-
Para contrarrestar los factores quier tensión exterior tendrá un impacto mucho mayor.
de riesgo Si los cónyuges no integraron lo que aprendieron en
sus propias familias, les será difícil lograr una interacción
Todas las familias modernas sufren las tensiones y matrimonial que les permita dar mensajes claros y con-
presiones de la sociedad. No obstante, algunas logran sistentes a sus hijos.
criar niños que confían en sí mismos y que son capa-
ces de manejar con éxito un ambiente difícil. Los so- Enfoque de resiliencia
ciólogos opinan que vivir en un barrio donde abundan
los delincuentes es un factor importante para estimular Este enfoque muestra que las fuerzas negativas,
delincuencia en los niños. Sin embargo, hay familias expresadas en términos de daños o riesgos, no encuen-
que viven en esos vecindarios y que no tienen hijos tran a una familia inerme, en la cual se determinarán
delincuentes, y otras sí. El psicoanálisis explica estas daños. Describe la existencia de verdaderos escudos
diferencias al plantear que se trata de una deficiencia protectores que harán que estas fuerzas no actúen li-
en el funcionamiento psíquico, que se manifiesta en el bremente y, a veces, las transforman en factor de su-
desarrollo de su Yo o en los controles del super-Yo. peración de la situación difícil. Para mayor claridad es
Parece más acertado que es la interacción familiar la necesario definir qué se entiende por factor de riesgo
que influye de manera positiva o negativa en el y factor protector, según nuestra posición.
Orientación familiar para promover salud 463
Factor de riesgo. Es cualquier característica o cua- − Enfrentamiento efectivo de circunstancias y eventos
lidad de una persona, familia o comunidad que se sabe de la vida severamente estresantes y acumulativos.
unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. − Distingue dos componentes: la resistencia frente a
Factores protectores. Son las condiciones o los la destrucción y la capacidad de forjar un compor-
entornos capaces de favorecer el desarrollo de indivi- tamiento positivo pese a las circunstancias.
duos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos − Es un concepto genérico que se refiere a una gama
de circunstancias desfavorables. Se pueden clasifi- de factores de riesgo y su relación con los resulta-
car en externos e internos. Los factores protectores dos de la competencia.
externos son: una familia extensa, apoyo de un adulto − Significa, asimosmo,una combinación de factores que
significativo, integración social y laboral, etc. Los fac- permiten a un niño o ser humano, afrontar y superar
tores protectores internos son: autoestima, seguridad y problemas de la vida y construir sobre ellos.
confianza en sí mismo, facilidad para comunicarse y − Capacidad del ser humano para hacer frente a las
empatía, entre otros. adversidades de la vida, superarlas y ser transfor-
Individuos resilientes. Son aquellos que al estar mado positivamente por ellas.
insertos en una situación de adversidad, es decir, al Esta última es la que consideramos más conceptual.
estar expuestos a un conglomerado de factores de ries-
go, tienen la capacidad de utilizar los factores protectores Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a
para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuada- un resiliente a través de la posesión de condiciones
mente, y llegan a madurar como seres adultos compe- que en el lenguaje se expresan diciendo: «yo tengo»,
«yo soy», «yo estoy», «yo puedo». De acuerdo con
tentes, pese a los pronósticos desfavorables.
ese modelo se pueden detectar estas expresiones que
La resiliencia no debe considerarse como una ca-
caracterizan a un resiliente:
pacidad estática. Es el resultado de un equilibrio entre
Tengo:
factores de riesgo, factores protectores y la personali-
− Personas en quien confío y que me quieren incondi-
dad del ser humano. Uno puede estar más, que ser
cionalmente.
resiliente. Lo cual nos permite afirmar que no es que la
− Personas que me ponen límites para que aprenda a
persona o familia resiliente esté todo el tiempo ponien-
evitar peligros o problemas.
do de manifiesto su resiliencia, sino que, en aquellos
− Personas que me muestran, por medio de su con-
momentos de riesgo, los factores protectores son usa- ducta, la manera correcta de proceder.
dos con efectividad para salir airosos de la situación. − Personas que quieren que aprenda a desenvolver-
La resiliencia es un llamado a centrarse en cada indivi- me solo.
duo como alguien único, es enfatizar las potencialida- − Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o
des y los recursos personales que permiten enfrentar en peligro o cuando necesito aprender.
situaciones adversas y salir fortalecido, a pesar de es-
tar expuesto a factores de riesgo. Ejemplos de perso- Soy:
nalidades con una resiliencia evidente son Demóstenes, − Una persona por la que otros sienten aprecio y cariño.
Jean Piaget, Rigoberta Menchú, Ana Frank, − Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les
Truman Capote, José Martí. demuestro mi afecto (como dijo Martí).
En un estudio realizado por Werner a personas des- − Respetuoso de mí mismo y del prójimo.
de recién nacidos hasta los 40 años, este creó el con- − Capaz de aprender.
cepto de «niños invulnerables». Después vio que el − Agradable y comunicativo con mis familiares y ve-
concepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo cinos.
modificó por el de «capacidad de afrontar». El adjetivo
resiliente, del Ingles resilient, expresa esta cualidad, y Estoy:
el sustantivo resiliencia expresa esta condición. Se han − Dispuesto a responsabilizarme con mis actos.
hecho por diferentes autores definiciones variadas de − Seguro de que todo saldrá bien.
este término así tenemos: − Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad
− Habilidad para resurgir de la adversidad, recuperar- de encontrar apoyo.
se y acceder a una vida significativa y productiva. − Rodeado de compañeros que me aprecian.
Puedo: informales de apoyo. Además, se plantean una serie

− Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquie- de acciones que promueven la resiliencia en distintas
tan. edades y que pueden hacer los padres en ese sentido.
− Hallar la manera de resolver mis problemas. Para promover los factores protectores se debe:
− Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo pe- Durante el embarazo y el parto:
ligroso o que no está bien. − Comunicarse a menudo con el feto, hablarle con voz
− Buscar el momento apropiado para hablar con al- suave.
guien o para actuar. − Cantarle, exponerlo a música suave, adecuada al
− Encontrar a alguien que me ayude cuando lo nece- medio sociocultural en que está creciendo −estimula
sito. la asociación entre el desarrollo del centro de
− Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afec- sensibilidad musical y el de capacidad logicomate-
to de mis padres. mática.
− Sentir afecto y expresarlo. − Acariciarlo a través del vientre.
− Alimentarse adecuadamente.
− Prepararse para una lactancia exclusiva y prolon-
Perfil de un niño o adolescente gada.
resiliente − Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones.
− Preparar a la familia para la llegada del nuevo
Este perfil está compuesto por cuatro elementos miembro.
esenciales:
1. Competencia social. Incluye cualidades como: es- Recién nacido. El nacimiento es una de las crisis
tar listos para responder a cualquier estímulo, co- que el ser humano tiene que enfrentar. Es una verda-
municarse con facilidad, demostrar empatía y afec- dera prueba de resiliencia biológica y psicológica. Im-
to, y tener comportamientos prosociales y sentido plica cambios de temperatura, ruidos, luz, aire,
del humor. manipulación; tener que respirar, comer, digerir, etc.
2. Resolución de problemas. Capacidad para re- Solo tiene algo que lo une a la seguridad de la etapa
solver problemas desde la niñez temprana. En la anterior: el latido del corazón materno. Este cambio
adolescencia capacidad de jugar con ideas y sis- coexiste con una crisis de transformación de la madre.
temas filosóficos. Además, es también una etapa importante para la fa-
3. Autonomía. Sentido de la propia identidad, habili- milia en la que tendrán que asumirse nuevos roles: padre,
dad para poder actuar independientemente y con- madre, hermano, abuelo, etc.
trol de algunos factores del entorno. Se recomienda que los padres deben cumplir las
4. Sentido de propósito y de futuro. Expectativas acciones siguientes:
saludables, motivación para los logros, sentido de − Presencia del padre en el parto y período perinatal.
la anticipación, anhelo de un futuro mejor. − Abrazar al niño antes de que corten el cordón.
− Colocar al recién nacido entre los senos.
− Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el
Atributos para ser resiliente valor inmunitario del calostro.
− Dar masajes rítmicos al niño, muy suaves.
En el Manual de Identificación y Promoción de − Hacer que su mirada se encuentre con la de la
la Resiliencia publicado por la OPS se describen, ade- madre, en cuanto esté alerta.
más: − Hablar al niño usando palabras melódicas y tranqui-
Atributos personales. Control de las emociones y lizadoras.
de los impulsos, autonomía, sentido del humor, alta − Mantener al recién nacido al lado de la madre.
autoestima, empatía, capacidad de comprensión y aná- − Incorporar al niño rápidamente al seno familiar.
lisis de las situaciones, cierta competencia cognitiva y − Incluir al padre en las tareas de estimulación e hi-
capacidad de atención y concentración. giene.
Condiciones del medio. La seguridad de un afecto
recibido por encima de todas las circunstancias y no El niño de 0 a 3 años de edad. El vínculo del niño
condicionado, la relación de aceptación incondicional con su madre, indispensable para se desarrollo, se for-
de un adulto significativo y la extensión de redes talece con la lactancia materna. A través de la lactancia
el bebe recibe no solo el alimento que le permite sub- Precisa de un maestro cuyo afecto no esté condiciona-
sistir, sino también el afecto materno. El niño necesita do a sus logros escolares. El afecto con los pares está
de afecto incondicional, aquel que perdura sin exigen- más condicionado a la presencia de características va-
cia, que no depende de su comportamiento. Ese afecto loradas por el grupo. Aumenta de manera gradual sus
incondicional es, posiblemente, el pilar fundamental de posibilidades de relación y de comprensión del sentido
la resiliencia. de los límites puestos como cuidado y protección. Para
Durante sus primeros años el niño comienza a de- ello es necesario que los límites sean razonables y no
sarrollar la sensación de confianza básica, como senti- dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustra-
miento positivo hacia el mundo. Se genera la sensación ciones intensas sin sentido, generan desconfianza, in-
de que los demás lo cuidan. De ese modo aprende a hibiciones y agresiones. Una vez adaptado el niño a
confiar en los cuidados que le brindan y en el afecto sus actividades escolares, la relativa independencia
que le dan, y permite que en el niño también surja la ganada lo conducirá de situaciones que puede manejar
confianza en sí mismo. con autonomía, a aquellas para las cuales necesita ayu-
En este período, los padres deben: da, y a aquellas para las que ofrecerá ayuda. La inde-
− Proveer amor incondicional, expresarlo física y ver- pendencia y la cooperación son dos elementos del
balmente, ya sea tomándolo en brazos, acunándolo, proceso de integración social.
acariciándolo, o usando palabras suaves para cal- Los padres, trabajadores de la salud y educadores
marlo, confortarlo y alertarlo a que se calme por sí deberán:
mismo. − Ofrecer amor incondicional al niño y expresarlo
− Proveerle lactancia materna como alimentación ex- verbalmente.
clusiva 4 meses y extenderla hasta el primer año. − Abrazar al niño y usar una voz suave para calmarlo,
− Reforzar reglas y normas y utilizar la supresión de enseñarle técnicas para que se calme antes de hablar
privilegios y otras formas de disciplina que no lo de su problema −respirar profundamente o contar
humillen, dañen o expresen rechazo. hasta diez para cobrar calma antes de reaccionar.
− Modelar comportamientos que comuniquen confian- − Promover el valor, la confianza, el optimismo y la
za, optimismo y fe en los buenos resultados. autoestima de manera permanente.
− Alabarlo por logros y progresos. − Reforzar normas y reglas, usar la supresión de un
− Estimularlos para que intenten hacer cosas por sí privilegio y otras formas de disciplina para estable-
mismos con un mínimo de ayuda de los adultos. cer límites sin humillar.
− Reconocer y nombrar los sentimientos del niño. − Alabar al niño por sus logros.
− Usar el desarrollo del lenguaje. − Animar al menor para que actúe independiente-
− Prepararlo para situaciones desagradables o adversas. mente.
− Estar alertas a su propio temperamento para cali- − Ayudar al niño en el aprendizaje de reconocer sen-
brar cuán rápida o lentamente introducir cambios. timientos propios y ajenos.
− Contrapesar la necesidad de exploración con apo- − Preparar gradualmente al niño a enfrentar situacio-
yos seguros. nes adversas.
− Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina. − Estimular al menor para que demuestre simpatía y
− Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrés y afecto por los demás.
riesgo. − Establecer comunicación frecuente con él para dis-
− Proveer un ambiente muy estable, pero con nove- cutir acontecimientos y problemas cotidianos, así
dades. como compartir ideas, observaciones y sentimientos.
− Cambiar y modificar la mezcla de libertad y seguri- − Enseñar al menor a responsabilizarse por su propio
dad, de acuerdo con lo que indiquen progresivamente comportamiento negativo, a aceptar sus errores y
sus reacciones. fallas, pero al mismo tiempo orientarlo para que logre
su mejoramiento.
El niño de 4 a 7 años de edad. El niño en esta − Darle consuelo y aliento en situaciones estresantes.
etapa es muy activo. Gradualmente el juego con los
pariguales desplaza el juego solitario. El juego de roles El niño de 8 a 11 años de edad. En esta etapa sus
permite revivir situaciones, resolver conflictos y antici- actividades se centran en aprender las habilidades de
par conductas. Es muy curioso e indagador. Como a los la vida diaria. Desea tener amigos íntimos y ser objeto
5 o 6 años se identifica con el padre del mismo sexo. de la aceptación de sus pares, los cuales van cobrando
una importancia cada vez mayor. Si se burlan de él o le a la rebeldía que esto a veces engendra, los conflictos
muestran que es incapaz, se sentirá inseguro. El trata- familiares se incrementan. El grupo adquiere un signifi-
miento adecuado de los fracasos consiste en hacer un cado especial. Las dificultades con los padres pueden
análisis sobre cómo se produjeron, y en generar opcio- ser desplazadas hacia los profesores, quienes, además,
nes de solución en conjunto. El amigo o amiga íntimo reviven situaciones con sus propios hijos. La confianza
asume un lugar de privilegio. Le cuesta mucho más que básica se tambalea; la irrupción de cambios físicos, emo-
antes aceptar límites. El cuerpo infantil que conocía y cionales y sociales le hace perder confianza en sus pro-
dominaba, comienza a modificarse de diferentes mane- pias posibilidades, puesto que aún no las conoce bien. A
ras, lo cual le provoca una gran inseguridad. Para que la esto contribuye también el hecho de cambios de nivel de
confianza regrese, es preciso que conozca los cambios escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de
que se producen en él y que entienda que son parte de un pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no lo
hecho positivo, su crecimiento físico. encuentra. Para tomar la mayoría de sus decisiones el
Los padres, trabajadores de la salud y educadores adolescente precisa de un adulto que lo acompañe, para
en esta etapa deben: recibir información, escuchar una opinión, etc., este lo
− Proveer amor incondicional y expresarlo de manera apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de cola-
apropiada, según la edad. boración y de respeto por la decisión del adolescente
− Usar comportamientos tranquilizadores para ayudar fortalece la resiliencia.
a que el niño maneje y module sus sentimientos. Los padres, trabajadores de la salud y educadores
− Desarrollar comportamientos consecuentes que tras-
deben en esta etapa:
mitan valores y normas, incluyendo factores de
− Estimular en el adolescente el desarrollo de las ca-
resiliencia.
pacidades de escuchar, de expresión verbal y no
− Explicar con claridad las normas y expectativas.
verbal, y de comunicación en general.
− Elogiar logros y comportamientos deseados.
− Fortalecer en él la capacidad de manipulación ra-
− Proveer oportunidades de practicar cómo lidiar con
los problemas y adversidades. bia-enojo y de las emociones en general.
− Alentar la comunicación de hechos, expectativas, − Reforzar la capacidad del joven de definir el proble-
sentimientos y problemas. ma, optar por la mejor solución y aplicarla cabalmente.
− Equilibrar el desarrollo de la autonomía, las conse- − Ofrecer preparación para enfrentar las dificultades
cuencias o sanciones de errores, con cariño y com- de los cambios escolares y laborales.
prensión. − Reforzar los conceptos de protección familiar y pro-
− Comunicar y negociar con él acerca de su crecien- creación responsable.
te independencia, sus nuevos desafíos y sus nuevas − Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y logros.
expectativas. − Desarrollar la capacidad de comunicación afectiva.
− Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus com- − Aclarar los roles y favorecer el establecimiento de
portamientos. límites razonables para todos los miembros de la fa-
− Promover y desarrollar su flexibilidad para que se- milia.
leccione diferentes valores de resiliencia. − Favorecer la presencia de al menos un adulto signi-
ficativo para el adolescente.
El adolescente de 12 a 16 años de edad. Hay un
conflicto en el joven que ahora tiene su cuerpo con
funciones sexuales adultas, pero con una organización Para mejorar la disciplina del niño
psicosocial con características infantiles. El crecimiento
rápido de los adolescentes también desorienta a padres La disciplina es una adquisición de enorme impor-
y educadores. Muchas veces no saben si tratarlos como tancia para el normal desarrollo de la personalidad.
a niños o mayores. Los padres perciben que el niño Preocuparse por los niños y consentir cualquiera de
está cambiando y que van perdiendo al niño-hijo. El sus caprichos son dos cosas muy diferentes, ya que
joven percibe la pérdida de su propia infancia, de las esto último no contribuye a crear hábitos y costumbres
figuras paternas que lo acompañaron en esos años y provechosos para su buen comportamiento. Darle a
del cuerpo que materializaba una identidad de niño. los niños una «atención positiva» es lo que en realidad
Mientras tanto, para buscar su propia identidad tratará brindará ese beneficio.
de separarse de las figuras parentales. Busca la dife- Atención positiva significa brindar a los niños
rencia para llegar a la afirmación de lo propio, y debido aliento y apoyo emocional en forma tal que resulten
claramente reconocibles por el niño. Es algo más que − Cuando el castigo es necesario, asegurarse de que
un elogio, un abrazo o un beso. Implica una participa- guarde relación con la infracción. Que el castigo se
ción activa en la vida emocional del hijo. Un estudio ajuste al delito.
realizado muestra que los sujetos que como estudian- − No imponer castigos de larga duración.
tes secundarios habían descrito a sus padres como más − No castigar por «amor propio», sino por aquello que
cariñosos tuvieron menos enfermedades graves en su afecte la formación del niño.
edad madura. Los jóvenes que habían calificado a sus
padres de injustos, tuvieron más enfermedades graves Se han elaborado técnicas disciplinarias que se le
que el otro grupo. Una manera de desarrollar una aten- pueden transmitir a los padres para que las apliquen,
ción positiva es que los padres les dediquen 20 min basadas en criterios sacados del texto de inteligencia
diarios de «tiempo especial» a sus hijos. emocional:
Los principios generales son: 1. Reprimendas. Son habitualmente un método de
− Elogiar al hijo por las conductas adecuadas, pero uso casi universal. Es evidente que cuando un niño
hay que ser preciso, sincero y evitar la adulación. o niña comete un hecho que va en contra de su
− Demostrar interés por lo que el hijo está haciendo, formación es necesario señalárselo, pero, como
participando en la actividad, describiendo lo que ve se muestra en los ejemplos al final, el método para
y reflejando sus sentimientos cuando sea posible. usar debe ser siempre el «estilo optimista» y nun-
− No hacer preguntas ni dar órdenes. El trabajo es ca el «estilo pesimista».
observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar. 2. Consecuencias naturales. Dejar que los hijos ex-
perimenten las consecuencias lógicas de su mala
De 4 a 9 años. Programar período de juego a una conducta. Pueden, a veces, ser poco realistas o
hora determinada varios días a la semana. incluso peligrosas. Imagine que su mala conducta,
Mayores de 9. Buscar oportunidades para pasar su imprevisión lo lleven a tocar la hornilla de la
un tiempo similar con sus hijos y desarrollar activida- cocina encendida, aprenderá que el fuego quema,
des apropiadas según la edad, sin emitir juicios. pero es un aprendizaje muy costoso.
A los padres se le pueden transmitir los consejos 3. Quitar un privilegio. Cuando ya son grandes para
que se relacionan a continuación, para que logren que «ir al rincón». La televisión, el videojuego y el no
sus hijos mantengan una buena disciplina. Los principios usar el teléfono funcionan bien. Debe evitar que el
y estrategias para obtener una disciplina positiva son: castigo sea suprimir la posibilidad de jugar con otros
− Establecer reglas y límites claros y atenerse a ellos. niños, ya que este no es una diversión, ni un privile-
Si puede, deberá escribirlos y fíjarlos sobre la pared. gio, sino una necesidad, como ya se ha explicado.
− Dar al hijo advertencias y señales cuando comience 4. Sobrecorrección. Repetir la conducta correcta
a comportarse mal. Es la mejor manera de enseñar- por lo menos 10 veces o durante 20 min.
5. Sistema de puntaje. Ganan puntos por conduc-
le el autocontrol.
tas positivas claramente definidas. Se restan pun-
− Definir el comportamiento positivo al reforzar la bue-
tos por las malas conductas. Las recompensas pue-
na conducta con elogios y afecto e ignorar la con-
den ser inmediatas o a largo plazo, acorde con la
ducta que solo apunta a llamar la atención.
edad y el tipo de recompensa.
− Educar al hijo conforme a sus expectativas. En ge-
neral, los padres no emplean el tiempo suficiente
para hablar con sus hijos acerca de los valores y las Para criticar con estilo optimista
normas, y por qué estos son importantes.
− Prevenir los problemas. La mayoría de ellos se pro- Sea preciso. Una censura exagerada produce culpa
ducen como resultado de un estímulo. La compren- y vergüenza. El estilo debe ser explicativo, optimista y
sión y eliminación de estas señales lo ayudan a evitar no un estilo pesimista.
situaciones que dan lugar a una mala conducta. Ejemplo:
− Cuando se viola una norma o un límite bien estable- Susana dejó su habitación toda desordenada a pe-
cido, aplicar de inmediato un castigo adecuado. sar de habérselo pedido consecuentemente. Los pa-
Ser coherente y hacer exactamente lo que dijo dres están muy molestos, pues tenían que mostrar la
que haría. casa a una persona:
− Estilo optimista: que decírselo todo −hay cosas que no necesitan saber−,
• Susana, hiciste algo que causó inconvenientes a pero no se debe inventar nada ni ocultar hechos que de
tu padre y a mí y estamos muy enojados. La crí- todas formas van a conocer, como el divorcio o la muer-
tica es específica, describe los sentimientos con te de un familiar. Si algo es privado o esta más allá de
precisión. la comprensión de los niños, simplemente se les dice
• Te dijimos tres veces que ordenaras tu habita- eso mismo. Existe un juego que se le puede describir a
ción, pero lo postergaste. Describe el incidente los padres para que estimulen la confianza en sus hijos,
con precisión y coloca el problema en términos un ejemplo es el juego de «guiar al ciego». Uno venda
temporales. los ojos de su hijo y lo guía alrededor de la casa. El niño
• Debido a esto y que vino el interesado en ver la
al principio puede sentir desamparo y dependencia, pero
casa, tuvimos que limpiar nosotros, lo que nos im- poco a poco lo aceptará y disfrutará, lo bueno comien-
pidió hacer otras cosas importantes. Se explica
za cuando se invierten los papeles. Otro ejemplo es la
exactamente lo que ocurrió, la causa del proble-
«caída hacia atrás», consiste en pararse detrás del niño
ma y el efecto. Adjudica la culpa en forma co-
y decirle que se deje caer hacia atrás y entonces suje-
rrecta.
tarlo por debajo de los brazos. Si el niño es lo suficien-
• Quiero que te quedes en tu habitación durante
temente fuerte se pueden invertir los papeles si no se
15 min y pienses en lo que te he dicho. Luego
quiero que me digas que vas a hacer para que puede demostrar entre los padres.
esto no ocurra de nuevo. Escribe tres maneras El juego del «secreto» consiste en que cada miem-
de resolver este problema. Se crea una tarea es- bro de la familia escriba un secreto en una hoja de
pecífica y factible en un tiempo realista. papel, lo doble y le ponga su nombre por fuera. Enton-
− Estilo pesimista: ces se coloca en un recipiente cualquiera, cada uno
• ¿Por qué eres siempre desconsiderada? Estoy
tomará un papel al azar y lo retiene. Cada jugador, en
furiosa con tu conducta. La palabra «siempre», la primera vuelta, debe contar una ocasión en que le
es una generalización. La reacción emocional es confiaron a alguien algo importante. En la segunda
exagerada. vuelta, cada jugador debe contar una ocasión en que
• Te dije un millón de veces que ordenaras tu habi- alguien haya traicionado su confianza. Si lo hacen ad-
tación, pero nunca escuchas. ¿Cuál es el proble- quieren un punto, pero tienen la opción de «pasarse».
ma contigo? Aquí el problema se plantea como En la tercera ronda, cada jugador le pregunta a la per-
repetido «un millón de veces» y global «nunca sona que escribió el secreto que él escogió si, debe ser
escuchas». Implica que hay algo permanente y leído. Si esta responde que no, se le devuelve su papel
caracterológicamente negativo. sin abrirlo. Si responde que sí, se procede a leerlo y
• El interesado vino esta mañana y fue un desas-
gana un punto.
tre. Se corrió el riesgo de perder esta oportuni-
dad. Esto puede costar miles de pesos. Sería un
gran fracaso no mudarnos. Como castigo una Uso de las imágenes
semana encerrada. De este modo se describe el
problema en términos catastróficos. Da a enten- Existen múltiples pruebas del uso de la imaginación
der que el acto desconsiderado individual de Su- para influir en el éxito. Los atletas utilizan la imagina-
sana podría haber causado estragos en el bienes- ción para mejorar su destreza deportiva. Aquellos que
tar de la familia. practican con imágenes positivas −se imaginan el triun-
fo− rinden mucho más que quienes no hacen nada o
Se tiene la experiencia de colocar estos principios en
que aquellos que tienen imágenes negativas −se imagi-
la pared de un consultorio y observar el interés que des-
nan el fracaso−. A los niños se les puede inducir el uso
pierta, así como el impacto que hace en los familiares.
de imágenes para tranquilizarlos. Un ejemplo: siéntate,
cierra los ojos, respira profundamente, imagínate en
Para crear confianza una playa acostado tranquilamente sobre la tibia arena
blanca. Es necesario que la experiencia sea lo más
Pocos padres dirían que no mienten nunca. Hay que real posible. ¿Puedes sentir la arena? ¿oler el aire?
estar atento a los efectos directos e indirectos que la ¿escuchar el sonido de las olas? ¿saborear el helado
mentira provoca en los niños. Esto no significa que hay de chocolate?
Otras formas más organizadas es seguir los pasos los niños a resolver problemas y se le llamó «compe-
siguientes: establecer un contacto con la música y las tencias prosociales». Los pasos son los siguientes:
artes plásticas, sentarse cómodamente bien relajado: 1 Enseñarles la importancia de detenerse a pensar
1. Se le pide que cierre los ojos mientras escucha las cosas.
música instrumental. Se le debe hablar sobre la 2. Enseñarles a identificar y definir el problema.
imagen que evoca la música. 3. Enseñarles a reunir información desde su pers-
2. Se le muéstran imágenes de arte abstracto y se pectiva, incluyendo opiniones, hechos, e informa-
pide que busque formas que le recuerden algo. ción desconocidos.
3. Pedir que mire fijamente a un cuadro con muchos 4. Enseñarles a considerar estrategias alternativas.
detalles durante un minuto, luego decirle que cie- 5. Enseñarles lo que se puede hacer o decir y qué
rre los ojos y mire el cuadro con los ojos de la obstáculos pueden presentarse.
mente tratando de recordar la mayor cantidad de 6. Enseñarles a evaluar las consecuencias y los re-
características posibles. sultados.
4. Cubrir sus ojos y permítale oler varias cosas dife- 7. Enseñarles la manera de decidir entre varias op-
rentes. Luego decirle que dibuje una imagen que ciones posibles y anticipar que ocurrirá en res-
incluya los objetos que olió. puesta a palabras o acciones específicas.
5. Pedir que recuerde un acontecimiento placentero 8. Lograr que practique todo este proceso, reforzan-
de su pasado y luego hacerle cerrar los ojos y des- do cada paso y adentrarlos a persistir hasta alcan-
cribir la escena con el mayor detalle posible. zar una solución bien pensada.
Se le debe recomendar a los padres que para ayu-

Para alentar la capacidad dar a los niños mayores o adolescentes a resolver pro-
de resolver problemas blemas cotidianos deben prepararse a iniciar una
relación de «andamiaje» cada vez que surja un proble-
A la capacidad de resolver problemas se le denomi- ma. Los adolescentes pocas veces pedirán ayuda a
na pensamiento medios-fin. Depende de la posibili- sus padres para resolver un problema interpersonal
dad de planificar una secuencia lógica de acciones que grave, a menos que se hayan sentado los cimientos
den como resultado la obtención de una meta deseada. para esa relación desde edades tempranas y confíen
Incluye también la capacidad de comprender lo que se en que la ayuda reducirá su angustia en lugar de exa-
aprende a cada paso, impedir o evitar posibles obstáculos cerbarla.
y disponer de estrategias alternativas para enfrentar
aquellos que no se puedan evitar. Este tipo de pensa- Para enseñar cómo utilizar
miento incluye el conocimiento de que no siempre se
el humor
alcanzan las metas de inmediato.
La lógica en sí misma solo es una de las numerosas No hay recurso mejor para enfrentar la ira o para
estrategias que la gente usa para encarar un proble- expresar algo que de otro modo resultaría difícil que el
ma. Pero la lógica sola no ayuda a un cirujano a arre- humor. Por ejemplo, una preadolescente a quien «de-
glar un automóvil o a un mecánico a extraer el apéndice jaron plantada» para ir a un baile, contestó a su madre,
de una persona. Por lo tanto, a nadie le debe sorpren- cuando esta le preguntó si se sentía triste: «¡Oh terri-
der que los niños que se desempeñan brillantemente blemente! ahora tendré que devolver mi vestido de alta
en matemáticas, lo cual indica una inteligencia normal, costura y cancelar el alquiler de la limosina» −es decir
necesiten de instrucciones y guías para utilizar el pen- algo sin decirlo realmente−. El humor es una forma
para enfrentar el estrés y la angustia puede ayudar a
samiento medios-fin para resolver problemas interper-
los niños a salir airosos después de un encuentro
sonales.
incómodo. Una buena recomendación para los padres
Los niños aprenden mejor las capacidades para re- es que alienten a sus hijos a contar chistes y que des-
solver problemas cuando se une a ellos un socio expe- cubran el humor aún en circunstancias difíciles.
rimentado para realizar una tarea particular. Este Los niños a menudo utilizan los chistes como una
proceso se ha nombrado «andamiaje». Este postulado forma de mantener su prestigio. Es frecuente que le
permitió preparar un programa general para enseñar a digan al oído a un amigo un chiste para que otro no lo
escuche. En un aula puede ser que circule un chiste escuchó no emitió juicio alguno. Luego se cambian
entre un grupo y que excluyan a otros niños. Esto siglos papeles y así sucesivamente hasta completar las
nifica que el hecho de que se les cuente el chiste a un seis vueltas para cada uno. Si sumando los puntos de
determinado niño es un signo de aceptación. los dos jugadores el total es más de 30, ambos son
La forma más fácil y efectiva de alentar el humor declarados ganadores.
es jugar. Los juegos ridículos, las peleas con agua e
incluso hasta una pelea con comida les encanta a los
niños. Una forma de utilizar el humor es fijar una hora Para enseñarle a los niños
en que la familia comparta chistes. Esto puede ser des- el control emocional
pués de la comida, durante el desayuno o por la noche
en dependencia de los momentos en que la familia se El desafío de Aristóteles. Cualquiera puede po-
reúne. Por supuesto puede ser también durante viajes nerse furioso. Eso es fácil, pero ponerse furioso con la
regulares o en una reunión familiar para festejar algo. persona correcta, en la intensidad correcta, en el mo-
Se pueden contar historias divertidas, hacer poemas o mento correcto, por el motivo correcto y de la forma
dibujos. El humor que uno crea es el mejor para desa- correcta, eso no es fácil.
rrollar ese sentido. Como ya se conoce por el desafío de Aristóteles, la
ira es un sentimiento muy difícil de enfrentar. Para
enseñar a los niños esa habilidad se ha ideado un juego
Para enseñar a escuchar que se llama «mantén la calma». Se hace una pila de
en forma activa barritas de madera y cada jugador debe ir quitando
una a una sin mover ninguna de las otras. Es semejan-
Este tipo de actividad es para niños de más de te al juego de los palitos chinos, el cual requiere una
10 años o adolescentes. Se realiza de la siguiente ma- fina coordinación motora, pero lo diferente es que mien-
nera: se hace una lista para el niño y otra para el padre tras un jugador está haciendo su tarea el otro está au-
o la madre que tenga cada una seis preocupaciones. torizado a hacerle burlas de cualquier tipo para tratar
Puede contener cualquier cosa que pueda molestarle de enojarlo. La única prohibición es que no lo puede
al hijo o al progenitor, pero lo mejor es comenzar con tocar. Cada barrita gana un punto y dos puntos adicio-
nales si no muestra ningún tipo de reacción.
problemas o conflictos fáciles. El siguiente paso es
Otra forma de controlar la ira es enseñar a los niños
hacer cuatro fichas donde se escriben las capacidades
a tener conciencia de los cambios que experimenta su
de escuchar en forma activa:
cuerpo como, por ejemplo, el enrojecimiento del rostro,
1. Vuelva a formular lo que dijo la otra persona «así
la tensión del cuerpo, la postura corporal, la expresión
que lo que me estás diciendo es....» facial y los gestos. Las técnicas para calmarse así mis-
2. Aclare lo que ha dicho la otra persona «puede demo son por ejemplo: respirar profundamente o distraer-
cirme algo más a cerca de ....» se contando hacia atrás. La repetición rutinaria de una
3. Muestre interés por lo que la otra persona está frase se pudiera considerar una estrategia psicológica
diciendo −a través del gesto, del tono de la voz, el simplista, sin embargo, no hay dudas de que produce
contacto visual y así sucesivamente. un efecto. Un ejemplo es el de los actores que se ha-
4. Califique o describa lo que la otra persona parece blan a sí mismos antes de salir a escena, o un pasajero
estar sintiendo «me parece que estás enojado por- con miedo a los aviones que se repite continuamente lo
que.....». seguro que es viajar en estas naves. Esto se puede
explicar de la manera siguiente: La repetición de
Como el lector puede apreciar, este tipo de escucha frases genera actividad en la neocorteza, la cual inhibe
en forma activa lo usan los terapeutas continuamente al cerebro emocional y este no envía los mensajes de
en sus entrevistas y tiene un efecto muy positivo en la liberación de hormonas y de otros neurotransmisores
que habrían ordenado un aumento del ritmo cardíaco,
persona que emite el mensaje.
sudoración, náuseas, etc.
Ahora bien, para continuar el juego cada uno de Una forma de manejar la agresividad es enseñarle
los jugadores selecciona un problema sobre el que a los niños a negociar en lugar de pelear, que incluye
hablarán 3 min. Mientras uno habla el otro tiene que los pasos siguientes:
mostrar las cuatro capacidades enumeradas. Al final 1. Los niños deben sentarse frente a frente y estable-
de cada ronda el que habla le atribuye un punto por cer un convenio de trabajar juntos para resolver un
cada capacidad y dos puntos adicionales si el que conflicto.
2. Deben ponerse de acuerdo en respetar la opinión bre los grupos. Por supuesto, la mejor manera de rea-
del otro y omitir insultos y humillaciones. lizar este modelaje es participar en un grupo junto con
3. Cada uno debe expresar su punto de vista y des- el niño.
pués expresar el punto de vista del otro. El grupo de adscripción primario de un niño es, por
4. Lo esencial es crear una solución favorable para supuesto, su familia. La familia es muy diferente del
ambos. grupo de pariguales, pero es un buen ambiente para
5. Lo ideal es que se pongan de acuerdo, por lo me- aprender capacidades grupales sin miedo al rechazo.
nos en tres soluciones posibles que pueden ser Por ejemplo, el niño debe tener la posibilidad de expre-
concesiones, pero que permiten que cada uno ob- sar su opinión y que esta se tenga en cuenta en el plan
tenga algo. de vacaciones o en las salidas de fin de semana. Las
6. Entonces deben evaluar cada acción, lo cual re- reuniones familiares de una vez por semana que ya se
sulta que ahora están del mismo lado buscando han recomendado pueden servir para el aprendizaje de
una solución que logre satisfacer a ambos. capacidades grupales. Las reuniones que se convocan
7. Como conclusión deben tomar un acuerdo o plan para resolver una crisis, pocas veces benefician de la
de acción para poner en práctica esta solución. misma manera ya que en ellas habitualmente el conte-
8. El plan de acción debe detallar quién, qué, cuán- nido emocional es muy alto.
do, y cómo la solución será puesta en práctica. Al entrar los niños a participar en grupos compues-
tos por otros parecidos a ellos es también de gran ayu-
Debido a que los niños y adolescentes pueden tener da. Los grupos grandes, como los exploradores, no son
dificultades en llevar a cabo este tipo de negociaciones a veces útiles en estos casos. Tienen más probabilida-
solos, es a veces aconsejable que otros estudiantes des de tener éxito en grupos más restringidos y que
sirvan de mediadores en estos problemas de solución estén basados en intereses de orientación comunitaria
del conflicto. Si el mediador ha sido entrenado en este o de servicio social. Por ejemplo, estos incluyen los
método, será mucho más efectivo.
siguientes:
− Grupos orientados hacia capacidades determi-
Para ayudar a un niño nadas: equipos atléticos, grupos musicales, clubes
de computación, clubes de ajedrez, grupos teatra-
a integrarse a los grupos les, compañías de danza y clubes de arte.
− Grupos orientados hacia intereses determinados:
Cuando los niños tienen dificultades para integrarse
basados en grupos de aficionados, grupos orienta-
a los grupos, es necesario que los padres sean muy
cuidadosos en la actitud que van a asumir, ya que pue- dos hacia la naturaleza, clases de arte patrocinadas
de ser que el padre esté tan dolido y desvalido como el por museos, grupos juveniles religiosos.
propio niño. A veces los padres adoptan una actitud − Grupos de servicio comunitario: grupos de lim-
«solidaria» y enfocan el problema como si fuera entre pieza del vecindario y de afiliados a organizaciones
los niños del grupo y ellos dos. Esta actitud de tú y yo de servicios de adultos.
contra el mundo puede ser que los consuele, incluso
pueden sentir alivio y reducir la angustia. Este consue-
lo no dura mucho, ya que el niño no puede evitar el
Para destacar el valor
rechazo de sus pariguales, si no aprende a funcionar del aprendizaje
satisfactoriamente en el grupo. Se han elaborado un
conjunto de sugerencias específicas para apoyar a los Los padres pueden transmitir la importancia de la
niños que experimentan rechazo y aislamiento social. educación a sus hijos de muchas maneras. A continua-
Es muy beneficioso influir sobre los niños a través ción se ofrece una lista para que ellos puedan saber
del ejemplo. Si el progenitor participa activamente en cuántas de estas llevan a cabo y si pueden realizar
un grupo de adultos, el niño percibirá que esto también algunas otras:
puede ser bueno para él. Si el padre en forma reticente − Reunir a la familia y leer en silencio durante un tiempo
se convierte en miembro de una asociación cualquiera, determinado.
pero se queja con frecuencia de tener que asistir a las − Jugar con regularidad juegos de mesa en los cuales
reuniones y protesta por la ignorancia de los otros pase ponga de manifiesto capacidades de razona-
dres, le trasmitirá a su hijo una impresión negativa so- miento.
− Leer el periódico y comentar los acontecimientos deficiente. Se le dice al mismo tiempo que el padre
de actualidad junto con los niños. también calificará y que le dará 3 si la tarea es acepta-
− Analizar con los niños lo que han aprendido en la ble. Es sorprendente la eficiencia con que hacen las
escuela y hacer un seguimiento de sus tareas. tareas y son más conscientes de la forma de hacer el
− Efectuar visitas a museos, bibliotecas y lugares de trabajo.
interés histórico. En una investigación realizada con estudiantes de
− Priorizar las tareas del hogar antes que la televisión secundaria, se les pidió autoevaluar su trabajo docente,
u otros entretenimientos. y al compararlas con las notas reales que había hecho
− Suscribirse a revistas infantiles. el profesor, se comprobó que eran muy similares. Otra
− Llevar a sus niños a su centro de trabajo u otros forma de aumentar el dominio es enseñarle a fijarse
centros de trabajo interesantes. metas y administrarlas. Una importante herramienta
− Estimular también durante las vacaciones la conti- de administración y un método que ayuda a mantener
nuidad del aprendizaje, en campamentos, programas la automotivación es dividir una tarea en pasos mane-
de bibliotecas u otras actividades. jables.
El hecho de brindarle a los niños experiencias de

dominio, tales como buscar sus propias respuestas o Para estimular que los niños
establecer el hábito de ahorrar para comprar algún expresen sus sentimientos
objeto deseado, fortalece su creencia en sí mismo.
Construir sobre la base de su propia decisión y la ex- En la práctica psicoterapéutica se ha comprobado
periencia de que sus acciones pueden proporcionar re- que los pacientes pueden aprender a expresar sus
sultados previsibles, y es de gran utilidad. Cuando se emociones a cualquier edad, pero es evidente que quie-
habla de dominio, se refiere a esa sensación interna de nes mejor lo expresan son aquellos que adquirieron esta
controlar la capacidad de comprender, integrar y res- capacidad cuando eran niños. Cuando la familia es ex-
ponder con efectividad al medio. Esa sensación de tener presiva y muestra sus sentimientos abiertamente, los
el control es un factor importante para la automotivación niños desarrollan la posibilidad de comunicar sus emo-
y es la característica de la inteligencia emocional que ciones. Por el contrario, en aquellas donde se reprimen
diferencia a los individuos que alcanzan logros eleva- los sentimientos y se evita la comunicación emocional
dos. Brindarle a los niños la posibilidad de fijarse sus
es muy probable que los niños sean «emocionalmente
propias metas es una forma importante de enseñarles
mudos». Un elemento vital del control emocional es
este tipo de control.
aprender a identificar y transmitir las emociones. In-
Una conclusión errónea es creer que sensación de
clusive, para un terapeuta quizás sea más importante
dominio es lo mismo que dominar nuevas capacidades.
Algunos padres, siguiendo esta creencia, llevan a sus desarrollarse como una persona que sabe escuchar las
hijos a efectuar muchas actividades extraescolares emociones, que ser alguien que habla con claridad sobre
−lecciones de música, prácticas de deportes, clases de las emociones. Aquel que sabe escuchar con pacien-
karate, u otras− y piensan que de esta manera los cia y es capaz de ponerse en sintonía con las emocio-
tienen controlados. Contrariamente, esta exageración nes del que habla le transmite a este una forma
de actividades puede perjudicar el aprendizaje de es- importante de estímulo emocional.
tas capacidades de realización. La idea de que está Los padres pueden promover la educación emocio-
controlado por fuerzas externas lleva al niño a una fal- nal de sus hijos mediante la elaboración de una lista de
ta de motivación. sentimientos y realizar un ejercicio que estimule la ex-
Al menor hay que ofrecerle oportunidades para ad- presión de estos. Por ejemplo, se pueden escribir los
quirir dominio. Se debe esperar que el niño haga más sentimientos en orden alfabético. Luego, escribir una
por su propia cuenta y, además, recompensarlo a tra- emoción diferente sobre la parte superior de una hoja,
vés del elogio u otros medios por cosas que hagan por y pedirle al niño que dé un ejemplo de un momento en
iniciativa propia. Una práctica muy útil es lo que se ha que haya experimentado ese sentimiento. Buscar en
dado en llamar «autocalificación», como por ejemplo, revistas, fotografías, películas, etc., expresiones de sen-
pedirle que se califique a sí mismo su rendimiento en timientos y pedirle a los niños qué describan qué está
una tarea doméstica. Se evalúa en una escala de 1 a 5 sintiendo la persona en cuestión. Si el niño considera
en la que 5 sea un trabajo excelente y 1, un trabajo que el ejercicio es muy difícil, el padre debe ofrecer
ejemplos de su propia experiencia a modo de ilus- Hay factores que dificultan la elaboración del duelo
tración. como son:
− Cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa
la capacidad de las personas para poder solucionarlos.
Para enfrentar la muerte − Falta de familia o de otros sistemas de soporte so-
cial bien estructurados.
Cualquier modificación de los roles en un miembro
− Cambios no deseados, inesperados y prematuros y
de la familia inducirá un cambio en los demás. Por lo
para los que no ha existido preparación anticipada o
tanto, la muerte de uno de ellos conlleva una reorgani-
esta ha sido inadecuada.
zación de las relaciones familiares. Dicha reestructu-
ración se va tejiendo mucho antes de la pérdida, a lo
Algunas pérdidas muy bruscas, catastróficas o poco
largo de toda la fase terminal, por supuesto, siempre y
preparadas, llevan al predominio de la ansiedad y de
cuando se conozca de antemano. Cuando la muerte es
sentimientos persecutorios intensos que son típicas de
violenta, esta preparación no se efectúa. La muerte de
los trastornos por estrés postraumáticos. Todo esto se
un niño o de un adolescente, es tal vez, la pérdida fami-
agrava si confluyen migraciones mal preparadas
liar que requiere un apoyo psicológico más intenso y
desde el punto de vista psicosocial.
prolongado por ser la más incomprensible.
Aunque lo que desencadena el duelo es siempre
El duelo, como proceso, está normado en todas las
idiosincrásico de cada persona, existen situaciones que
culturas. Todas las culturas tienen un proceso para ela-
prácticamente desencadenan duelos en todos los seres
borar el duelo: el velorio, el llanto en familia, el entierro,
humanos y que implican factores de riesgo. Estos fac-
con toda una serie de rituales. En todas las sociedades
tores de riesgo van a ser diferentes según la etapa de
se establece, porque es una necesidad humana. El ser
la vida en que se encuentre la persona en cuestión. En
humano precisa llorar a sus muertos. La sabiduría po-
la infancia será un factor de riesgo importante la pérdi-
pular lo dice: «Hay que llorar a los muertos, porque el
llanto es un alivio». La tristeza que no se expresa daña da y separación de los padres, así como la pérdida de
nuestra mente, y no solo eso, esta tristeza reprimida contacto con el medio familiar. En la adolescencia cons-
repercute en nuestras funciones fisiológicas en todos tituyen factores de riesgo la separación de los padres, del
los aparatos y sistemas. Se pueden manifestar de hogar y de la escuela. En los adultos jóvenes los facto-
muchas maneras estas alteraciones como: taquicardia, res más frecuentes son: ruptura matrimonial, primer
malestares estomacales, hipertensión, alteraciones cu- embarazo, aborto −sobre todo si es repetido−, nacimien-
táneas, disfunciones sexuales, etc.; pero lógicamente, to de un niño discapacitado, desempleo, pérdida de un
donde más repercusión tienen es en la psiquis. progenitor y migración. En los adultos y ancianos los
Los niños elaboran el duelo de una forma muy factores más frecuentes son: jubilación, pérdidas fun-
curiosa, diferente a la de los adultos. A veces empie- cionales, pérdida de familiares o allegados, pérdida del
zan con un llanto furioso acompañado de acciones más ambiente familiar y enfermedad o incapacidad de otros
o menos agresivas, poco a poco este llanto violento miembros.
deja paso a un llanto más suave pero más continuo. Qui- La forma de elaborar los duelos es fundamental en
zás entonces pregunte el por qué «se fue» su ser queri- la readaptación al entorno. La actitud que se debe
do, cuándo volverá y si él ha tenido alguna asumir ante un duelo el especialista en APS debe ser,
responsabilidad con que su ser querido se fuera. A ve- ante todo, una actitud receptiva y observadora, que
ces preguntan si el que se murió va a volver, a veces ponga en función toda su capacidad de escucha
dicen: «cuando él regrese», «cuando él viva otra vez». empática; valorar los factores de riesgo, así como si
Hemos tenido experiencias dolorosísimas, como la de existen trastornos del sueño. Es muy importante dife-
un niño de 3 años que le decía a la madre continua- renciar entre el duelo normal y el patológico. En caso
mente «cuando mi papá venga, yo le voy a decir que tú de duelo normal solamente debe hacer un seguimiento
me hiciste esto». Los sentimientos de culpa muchas semestral y anual, si existen factores de riesgo. En
veces en los niños están relacionados con el hecho de caso de duelo patológico, es necesario establecer un
que alguna vez le desearon la muerte a un miembro de proceso de elaboración del duelo y si el problema es
la familia y al morir este él cree, en su pensamiento muy grave o crónico, aplicar el tratamiento específico
mágico, tener la responsabilidad. para el trastorno que se manifiesta en ese momento.
Manejo de los niños ante la muerte «deseó» que se muriera. Se siente culpable porque cree
que su deseo se «realizó».
La reacción de los niños por la muerte de un ser Existen señales de peligro que deben ser considera-
querido es muy diferente a la reacción de las personas das como son:
mayores. Aquellos de edad preescolar creen que la − Un período prolongado de depresión durante el cual
muerte es temporal y reversible. Esta creencia está el niño pierde interés en sus actividades y eventos
reforzada por los personajes de los dibujos animados diarios.
− Insomnio, pérdida del apetito o miedo prolongado a
que se «mueren» y «reviven» otra vez. Los de edad
estar solo.
entre 5 y 9 años comienzan a pensar más como adultos
− Regresión a edad más temprana por un período pro-
acerca de la muerte, pero todavía no pueden imaginar- longado.
se que ellos o alguien que ellos conozcan pueda morir- − Imitación excesiva de la persona muerta.
se. Al choque y la confusión que sufre un niño que ha − Decir frecuentemente que quisiera irse con la per-
perdido a su hermanito, hermanita, papá o mamá se le sona muerta.
añade la falta de atención adecuada de otros familiares − Aislamiento de sus amiguitos.
que lloran esa misma muerte y que no pueden asumir − Deterioro pronunciado en los estudios o negarse a ir
adecuadamente la responsabilidad de cuidarlo. Los a la escuela.
padres deben estar conscientes de cuáles son las reac-
ciones normales de los menores ante la muerte de un Estos síntomas de aviso pueden indicar que se ne-
familiar, así como cuáles son las señales de peligro. Es cesita ayuda especializada. Un especialista en psiquia-
tría infanto-juvenil puede ayudarlo a aceptar la muerte,
normal que durante las semanas siguientes a la muerte,
y asistir a los sobrevivientes para que ayuden al niño
algunos niños sientan una tristeza profunda o crean que en el proceso de pena y luto.
el ser querido continúa vivo. La negación a largo plazo o El duelo en la infancia y la niñez pasa por seis eta-
el evitar las demostraciones de tristeza no es saludable y pas consecutivas. La primera de ellas es de impacto y
puede resultar en problemas severos en el futuro. crisis y las manifestaciones son desorientación, confu-
No se debe obligar a un niño que está asustado a ir sión, ansiedad, etc.; la segunda es de pena, aflicción y
al velorio o al entierro, pero sí se les puede permitir anhelo por el ser querido. Ya en la tercera etapa apa-
participar en alguna ceremonia simbólica, como en- recen manifestaciones de protesta, ira y resentimiento,
cender una velita, decir plegarias o visitar la tumba. que puede ser interpretada como una manera simbóli-
Cuando el menor ha aceptado la muerte, es normal ca de mantener la unión con el ser querido, pero puede
también reaccionar contra los «sustitutos» y contra los
que manifieste su tristeza de vez en cuando a través
supuestos causantes fantaseados de la pérdida. La
de un largo período, a veces en momentos inespera-
cuarta etapa es de desesperanza, el niño se muestra
dos. Sus parientes deben pasar todo el tiempo posible apático, retraído, pierde la esperanza y confianza en
con él y hacerle saber bien claro que tiene permiso los familiares y hasta en el mundo. La quinta etapa es
para manifestar sus sentimientos libre y abiertamente. de elaboración, aceptación y reorganización; ya co-
Si la persona muerta era esencial para la estabilidad mienza su recuperación a escala emocional, cognitiva
del niño, la ira es una reacción natural, la cual puede y relacional. De no existir esta quinta etapa, o sea, si el
manifestar en juegos violentos, pesadillas, irritabilidad duelo no se elabora, el niño pierde la «confianza bási-
o en una variedad de comportamientos. Esta agresivi- ca», se inhibe total o parcialmente, pierde la vincula-
dad se muestra a veces contra los demás miembros ción con los seres queridos y es posible su evolución
de la familia. Después de la muerte del padre o de la hacia un trastorno psíquico.
Al tratar a un niño, las indicaciones serán encami-
madre, muchos actuarán de manera más infantil, exi-
nadas a ayudar a que el progenitor se exprese y nos
giendo comida, atención, cariño y hablando como un
cuente las reacciones de este. Es esencial compren-
«bebé». der los sentimientos de los niños ya que, incluso meno-
Los niños más pequeños creen que ellos son la cau- res de 4 años, anhelan al ser querido que se fue, abrigan
sa de muchas de las cosas que suceden a su alrededor. la esperanza de que regrese y se ponen tristes y colé-
Puede pensar que la persona murió porque el una vez ricos cuando toman conciencia de que no será así. Ade-
más hay recuerdos e imágenes de la persona muerta, pueden «negar» su propia mortalidad a través de con-
accesos de pena y tristeza, en especial en reuniones ductas de riesgo, actuaciones y provocaciones.
de familia y aniversarios. Cuando una nueva relación
del progenitor sobreviviente marcha bien, se recrude-
ce el temor a ser abandonado. Bibliografía consultada
Es sumamente importante mantener la atención
sobre el rendimiento escolar. Es necesario establecer American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998):
una relación de confianza. En niños mayores y adoles- Información para la familia, sn.,Washington D.C.
Bethea, Lesa (1999): Primary Prevention of Child Abuse. American
centes puede bastar una conversación. En el niño en Family Physician, March 15.
edad escolar el dibujo de la familia comentado puede Blejmar, B. (1998): La juventud y el liderazgo transformador. OPS/
ayudar, y en niños más pequeños se puede utilizar al- OMS, sl.
gún juguete. A veces es necesario realizar una entrevis- Burt, M.R. (1998): ¿Porqué debemos invertir en el adolescente?
OPS/OMS, sl.
ta de terapia familiar conjunta. Se tiene experiencia en Canessa, P. (1997): Manual para la educación en salud integral del
que en una entrevista, utilizando técnicas de psicotera- adolescente. OPS/OMS, sl.
pia familiar, los niños que han perdido un familiar muy Fournier, M. (1999): Estudio Multicéntrico sobre actitudes y nor-
cercano elaboran muy bien su duelo con posterioridad. mas culturales frente a la violencia, Revista Panameña de Salud
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Es evidente que es una situación muy dolorosa, es Gray, J. [s.f.]: Los Hombres son de Marte, las Mujeres son de
cierto que duele elaborar un duelo. Por eso a veces los Venus, Editorial Océano, México.
familiares rehuyen informar al niño de la pérdida de su Manrique, R. (1998): Familia y sociedad, su papel en la atención
madre, padre u otro familiar querido y usan engaños primaria, En Psiquiatría en Atención Primaria (José Luis
Vázquez –Barquero, eds.), Editorial Grupo Aula Médica S.A.,
para posponer una noticia imposible de ocultar. Es muy Madrid.
importante que esta información se realice en un am- Martí, José (2002): La Edad de Oro [Reimpresión del original de la
biente de mucha privacidad y tranquilidad. Deben es- Revista La Edad de Oro, 1889, Nueva York]. Editorial Gente
tar presentes todos los miembros de la familia para Nueva, La Habana, .
Martínez Gómez, C. (2001): Salud Familiar. Editorial Científico-
poder «contener» el dolor del menor y que este pueda -Técnica, La Habana.
percibir que los demás familiares sienten la misma tris- Martínez Gómez, C. (1999): Maltrato psicológico infantil. En En
teza que él está experimentando. Esto cumple la fun- qué tiempo puede cambiarse la mente de un niño. Editorial Abril,
ción de que el niño valore los sentimientos positivos La Habana.
Martínez Gómez, C. (1998): Guías Prácticas de Atención Integral
que todos mantienen hacia el familiar desaparecido. a la Adolescencia. UNICEF, s.l.
Para todos estos tratamientos terapéuticos es nece- Martínez Gómez, C. (1997): Violencia Intrafamiliar, Memorias del Se-
sario tener en cuenta cómo evoluciona la comprensión minario de FICOMI, Universidad Pedagógica Nacional, México D.F.
de la muerte por los niños y adolescentes. Los lactantes Martínez Gómez, C. (1996): Desarrollo psicológico del niño. En
Pediatría. Editorial Pueblo y Educación, La Habana, tomo 1.
(0-2 años) no tienen comprensión de la muerte, pero Martínez Gómez, C. (1995): Mitos cultura y familia. En: Memo-
son muy sensibles a los cambios en la organización y rias del 7° Congreso Mundial de Terapia Familiar, Guadalajara.
cuidados y a las emociones negativas de los familia- Martínez Gómez, C. (1994): Terapia Familiar en un caso de Mal-
res. La ansiedad ante la separación es intensa. Los trato Infantil. En: Memorias del Primer Congreso Iberoameri-
cano sobre el Maltrato Infantil, FICOMI, 1993, México DF.
párvulos (3-5 años) creen que la muerte es temporal y Martínez Gómez, C. (1994): Trastorno del desarrollo, emocional y
reversible. Producto de su egocentrismo pueden con- del aprendizaje en los niños (Angeles, eds.), 1993, México D.F.
siderar que la muerte del ser querido es un castigo Martínez Gómez, C. (1993): El Maltrato de los medios masivos de
para él o el cumplimiento de un deseo. Pueden creer comunicación. En Memorias del Primer Congreso Iberoameri-
cano sobre el Maltrato Infantil. FICOMI, 1993, México DF.
que son responsables por la muerte. Creen que la en- Martínez Gómez, C. (1979): Clínica Psiquiátrica Infantil. Texto de
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y real, pero no son capaces de comprender su propia /OMS, sl.
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y en el funeral. Los adolescentes (14-18 años) com- Adolescencia al Día. OPS, s.l., volumen III, pp. 1-19.
prenden las consecuencias existenciales de la muerte Vázquez-Barquero, J.L. (1998): Urgencias, crisis y violencia en la
atención primaria. En Psiquiatría en Atención Primaria. Edito-
en la medida en que adquieren las capacidades para el rial Grupo Aula Médica S.A., Madrid.
pensamiento lógico formal, para el pensamiento Weaver, K., y Maddaleno, M. (1999): Youth Violence in Latin
abstracto. A medida que maduran emocionalmente America. Rev Panam Salud Pública, 5(4/5): 338-43.
Esther Pérez González
Muchas son las disciplinas como la sociología, el de- La familia no es una formación estática; por el con-
recho, la demografía, la antropología y la psicología trario, su carácter evolutivo se manifiesta en su cons-
que han abordado el tratamiento de la familia desde tante transformación a través del tiempo, al pasar de
diferentes ópticas, y existen múltiples definiciones en una forma inferior a otra superior en la misma medida
función de los intereses de la ciencia que la estudia. en que la sociedad evoluciona, y se amolda la forma de
Teniendo en cuenta los intereses y acciones de sala familia a las condiciones de vida que predominan en
lud en la atención primaria, se asume como criterio de un lugar y tiempo determinados.
familia el núcleo de personas que conviven bajo un Federico Engels en su libro El origen de la fami-
mismo techo y que pueden tener vínculos sanguí- lia, la propiedad privada y el estado, hace referen-
neos afectivos o no. cia al proceso de transformación que sufre la familia,
Es necesario realizar su estudio a partir de un enfo- desde la familia consanguínea hasta la monogamia, en
que psicosocial, pues la familia y las relaciones que en correspondencia con los estadios fundamentales de la
ella se establecen reflejan la vida habitual de las perso- evolución humana.
nas en condiciones históricas concretas, y cómo esa Este análisis implica ver el desarrollo familiar en un
cotidianeidad influye en sus ideas, en su conducta y en nivel macrosocial, al reflejar sus contradicciones, las
su salud. particularidades propias de la sociedad en una etapa
La familia, a la vez que influye en las condiciones concreta de su desarrollo, y en un nivel microsocial en
de vida, es responsable también de que esta adquiera que el desarrollo de la familia está definido por las re-
resultados cualitativamente superiores, pues en ella se laciones familiares que se forman en el contexto de un
reproduce y socializa el hombre. sistema social determinado; pero además, como pe-
Los problemas familiares no son universales ni eter- queño grupo social, la familia funciona en correspon-
nos, en ellos actúan factores socioeconómicos, cultu- dencia con sus propias regularidades internas.
rales y de carácter individual, por tanto, no tener en En resumen, la naturaleza del modo de vida de la
cuenta que la familia como grupo pertenece a un con- familia va a depender directamente del sistema social
texto socioeconómico específico, y a su vez presenta en el cual esta se desarrolla, de las características
mecanismos propios de autorregulación, induciría a étnicas, culturales, económicas y políticas, y de las rela-
un análisis parcial e incompleto que posibilitaría la com- ciones internas que se dan en las diferentes etapas que
prensión de los problemas familiares y de sus posibi- atraviesa, así como las condiciones materiales que van
lidades de transformación. a determinar la salud de sus miembros.
Familia en el proceso salud-enfermedad 477
El estudio de la familia se basa en la Teoría General Pérez Lovelle (1989), en su libro La Psiquis en la
de los Sistemas (L. Von Bertalanffy, 1976), según la determinación de la salud, conceptualizó tres niveles
cual un sistema es un conjunto de elementos en de salud. Estos son:
interacción dinámica, donde cada elemento cumple una 1. Nivel macrosocial, en el cual la relación sería entre
función con respecto al todo, pero este no es reducible la formación socioeconómica como un todo y el
a sus partes y su función es más que la simple suma estado de salud de la población en general.
de ellos. 2. Nivel microsocial grupal, en el cual se estable-
El sistema es no solo un conjunto de elementos, sino ce una relación entre el modo de vida y las condi-
además nexos y relaciones que se organizan de deter- ciones de vida de determinado grupo, y el estado
minada forma en función de una finalidad, en condicio- de salud de ese grupo.
nes de espacio y tiempo específicas. 3. Nivel individual, en el cual aparecen, entre el
La familia es un sistema, dado que es un conjunto estilo de vida individual, las condiciones individua-
−grupo− compuesto por elementos −miembros del gru- les de vida y el estado de salud individual.
po familiar− que se encuentran en una dinámica acción
particular, en la cual lo que ocurre a una persona afec- En este trabajo se aborda el proceso salud-enfer-
ta a toda la familia; a su vez, la familia como sistema
medad en un nivel microsocial, al tomar en considera-
influye sobre el individuo y la sociedad, y viceversa.
ción el importante papel que tiene la familia en la
Entre los miembros de la familia se establece una
promoción de salud, y en la prevención, tratamiento y
relación de interconexión en torno a una finalidad, donde
rehabilitación de la enfermedad.
cada uno se desarrolla con sus propias características
Al analizar el papel de la familia según las acciones
y motivaciones en función del conjunto de reglas,
normas y valores que establece la familia. de salud, se hace énfasis en que ella está presente
Así, un miembro de la familia es un sistema que desde que el individuo nace hasta que muere.
está subordinado al sistema de la familia, como la fa- Todas las peculiaridades de la familia se manifies-
milia está subordinada a la sociedad. tan en cada una de las acciones de salud que se ejer-
La familia puede concebirse como un sistema, en zan sobre esta, solo que en algunas se hace más evidente
tanto expresa un conjunto de reglas, normas y valores el desempeño de una particularidad que en otra.
que interdependen e interactúan en el logro de un obje- La familia aporta, con sus características y regula-
tivo común; se entiende como un grupo social que re- ridades internas, toda una riqueza de contenido al pro-
presenta valores de la sociedad y desempeña un papel ceso salud-enfermedad, que lo hace muy específico
fundamental en la formación de los estilos de vida de para cada una de estas de acuerdo con sus normas,
cada miembro. valores, modelos cognitivos de salud, funcionamiento
La familia como grupo sistémico es generadora del familiar y modo de vida.
proceso salud-enfermedad, pues en ella se forman las
normas y valores que resultan determinantes en este.
Además, es en ella donde se desarrollan las condi- Familia en la promoción de salud
ciones de vida en que se desenvuelve el individuo, y prevención de enfermedad
matizado por la posición que ocupa la familia en la
sociedad. En los últimos años, han ocurrido cambios en el cua-
En el proceso salud-enfermedad se da la unidad bio- dro de salud, donde ha sucedido un desplazamiento en
lógica, psicológica y social, y el individuo debe asumir los primeros lugares de las enfermedades infectocon-
una actitud activa al recibir las influencias del medio tagiosas, para ser ocupados por enfermedades no
ambiente; así, se convierte en gestor social de su propia transmisibles; conjuntamente se ha originado una modi-
salud.
ficación en el pensamiento científico, ya que se le otor-
Este proceso posee una realidad social muy con-
ga mayor participación a los factores psicológicos y
creta que se presenta en individuos o grupos con
sociales en la determinación multicausal del proceso
determinadas características socioeconómicas y cul-
turales, que en última instancia son producto de las salud-enfermedad.
condiciones de trabajo y vida de los propios individuos. Para la solución actual de los problemas de salud,
Por consiguiente, las causas e implicaciones del pro- es inevitable que las políticas en este sentido prioricen
ceso salud-enfermedad deben buscarse en el ámbito la acción de promover y prevenir, como única vía para
de lo social. elevar el estado de salud de la población.
F. Morales (1991) define la promoción de salud orientadas, controladas y estimuladas por la familia para
como aquellas acciones de los sistemas de salud, las su formación.
instituciones de salud locales y de los promotores de La existencia de hábitos alimentarios, higiénicos,
salud de la comunidad, para lograr la participación cons- educativos y de descanso, entre otros, que se forman
ciente y activa de la población en el cuidado y la durante la niñez y se reafirman durante toda la vida,
optimización de su bienestar mediante actividades que constituyen la base para el disfrute de una salud plena.
permitan: Sin embargo, la carencia de estos hábitos puede pro-
− Motivar el cuidado de la salud, y evitar los riesgos vocar dificultades en la esfera autorreguladora de la
de enfermarse. personalidad, al no tener desarrollado el sistema volitivo,
− Desarrollar hábitos de higiene personal y ambiental. y desenvolverse en un medio inestable carente de há-
− Aplicar buenos hábitos nutricionales. bitos de conducta.
− Eliminar hábitos nocivos como el fumar. De igual manera, en la familia se fomentan relacio-
− Practicar ejercicios físicos y deportes.
nes de afecto únicas e irrepetibles por sus característi-
cas. Cuando un miembro de la familia nace, aprende a
− Hacer buen uso del tiempo libre, descanso activo y
dar cariño en la medida en que lo recibe, y en función
disfrute de la cultura.
de estas relaciones de afecto y la satisfacción de sus
− Estimular la participación activa y creadora en la
necesidades emocionales será que se desarrollen pa-
vida laboral y de la comunidad.
trones sanos de respuesta emocional.
− Inculcar buenos patrones de crianza infantil y de
Si en la familia prevalece la hostilidad, agresividad o
apoyo mutuo entre los miembros de la familia, y
indiferencia como vía de expresión de la esfera emo-
que consideren las peculiaridades de estos den- cional, esta será fuente de ansiedad y distrés, y de ella
tro del ciclo vital. se obtendrá potencialmente factores psicopatoló-
− Promover la educación sexual, planificación fami- gicos, que influirán de forma negativa en la salud de
liar y satisfacción de las necesidades de los recién sus miembros.
nacidos: lactancia materna, estimulación precoz, etc. Si la familia entre sus principales funciones tiene la
− Fomentar la preparación para afrontar nuevas si- tarea de brindar afecto y seguridad a cada uno de sus
tuaciones: escuela, trabajo y matrimonio, entre otras. integrantes para garantizar la formación de hábitos y
− Preparar a los individuos y las familias para el estilos de vida adecuados, a través de la satisfacción
enfrentamiento de situaciones de crisis: separación, de las necesidades básicas elementales como el vestir,
enfermedad y muerte de sus miembros, y otras calzar, comer y educar, es en ella donde debe apoyar-
situaciones tensionales de carácter laboral, escolar, etc. se la labor de promoción y en este sentido dirigir sus
− Capacitar a la comunidad para que identifique sus esfuerzos.
necesidades de salud y trabaje a través de sus orga- La promoción de salud, entonces, debe estar enca-
nizaciones en la solución de sus necesidades. minada a fomentar el autocuidado personal, al brindar-
le a la familia recursos y alternativas con el objetivo de
Al analizar estas tareas, podemos apreciar que la que esta promueva salud y genere estilos de vida sa-
familia está presente en cada una de ellas; sin embar- nos, como parte de la educación integral de sus miem-
go, es a los niveles macrosociales a los que se les otor- bros; para esto es necesario que el equipo de salud en
ga la labor de promover y fomentar la salud. la atención primaria se dote de técnicas que permitan
En Cuba, el Estado y la sociedad desde el inicio de crear y evaluar programas de atención, donde la fami-
la Revolución han asumido la responsabilidad de la salud lia se convierta en actor social de estos.
de la población, hecho necesario dadas las condiciones El desarrollo y la activación de potencialidades
históricas concretas en un momento determinado; ac- reguladoras de la familia unidas al fortalecimiento de
tualmente, están creadas las bases para que esta res- los programas de intervención en educación para la
ponsabilidad pase a nivel individual, y la familia sea la salud, son importantes elementos para modificar el
máxima responsable de la salud de cada uno de sus modo de vida familiar y el estilo de vida individual, con
miembros. el fin de lograr un individuo capaz de asumir la salud
En el medio familiar es donde se originan y desarro- como una responsabilidad individual, y de darle un sen-
llan los hábitos de vida, los cuales necesitan para su tido a la orientación e información obtenidas a través
formación determinadas conductas que deben ser del medio familiar y las instituciones de salud.
La prevención de la enfermedad va más allá de la 7. Acudir regularmente a realizarse una citología.
promoción de salud, se trata de identificar el factor de 8. Examinarse las mamas mensualmente y, si es po-
riesgo presente en un individuo o comunidad antes de sible, realizarse una mamografía a partir de los
que se produzca el acontecimiento que predice. 45 años.
El factor de riesgo ha sido definido como toda ca- 9. Consultar al médico en caso de aparición de un
racterística o circunstancia determinada de una perso- bulto, llaga o herida −incluso en la boca− que no
na o un grupo de personas que según los conocimientos cicatrice y cambio de color de un lunar o verruga.
que posee, asocia a los interesados a un riesgo anor- 10. Consultar al médico en caso de trastornos persis-
mal de sufrir un proceso patológico o de verse afecta- tentes como pérdida de peso injustificada, moles-
do desfavorablemente por él. Puede caracterizar a los tias gástricas y cambios en sus hábitos intestinales,
individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio tos, ronquera o dificultad al tragar.
ambiente.
Para poder prevenir, es necesario tener un conoci- Como se ve, muchos de ellos están relacionados
miento sobre el riesgo y sus implicaciones en la salud, con el modo de vida familiar y en cómo la familia sea
para lograr, entonces, modificar actitudes, conductas, capaz de transmitir a sus miembros el autocuidado y
normas y condiciones familiares que faciliten esta la- la responsabilidad por su salud y el promover hábitos
bor; pero el conocimiento por sí mismo, no regula di- de vida sanos que garanticen el evitar conductas de
riesgo.
rectamente el comportamiento del sujeto.
De la acción directa que ejerzamos sobre la familia,
Se sabe que el hombre bebe, fuma o come en exce-
dependerá en gran medida la prevención del cáncer y
so, conciente en muchos casos de lo perjudicial que
de otras enfermedades crónicas que tienen una alta
son estos hábitos para su salud y la repercusión de
incidencia en la población.
ellos en la aparición y/o descompensación de múltiples Por tanto, si desde la óptica de la atención primaria
enfermedades como las cardiovasculares, diabetes y de salud se hace partícipe a la familia en la concepción
respiratorias, entre otras. y ejecución de los programas nacionales de salud como
Solo modificando los tres componentes actitudinales el Materno Infantil, Cérvico Uterino y del Adulto Mayor,
− afectivo, cognitivo y conducta − a través de la se lograrán resultados muy significativos al convertir a
involucración activa del sujeto, es posible evitar las con- la familia en actor y gestor de sus propios problemas
ductas de riesgo para prevenir las enfermedades. de salud.
Esa labor preventiva sobre un individuo se hace más Tanto en la promoción como en la prevención, la
efectiva si trabajamos con su familia, pues esta posee familia constituye el eslabón primario sobre el cual debe
mecanismos internos de regulación, es fuente de afec- estar encaminada toda acción de salud.
to y seguridad, lo que tiene un impacto sobre el estado
de ánimo y la conducta del individuo; a su vez, la fami-
lia es fuente de información y de ayuda práctica, que Familia en el tratamiento
contribuirá a que el sujeto se oriente mejor ante la si- de la enfermedad
tuación e incluso, que disponga de algunas vías para
evitar el riesgo. En la historia natural de cualquier enfermedad, pri-
En Cuba, en estos momentos, se aplica el Programa mero aparecen síntomas inespecíficos, luego, los sín-
Latinoamericano contra el Cáncer, el cual contiene los tomas aislados y, más tarde, la enfermedad.
diez signos de alarma más frecuentes relacionados con La enfermedad es una condición patológica del ór-
la enfermedad, que son los siguientes: gano u organismo, es una entidad que existe por sí
1. Mantener un comportamiento sexual y una higiene misma y que siempre va a estar acompañada de com-
adecuados. ponentes psicológicos.
2. Evitar un exceso de peso, y comer frecuentemen- La comprensión de cómo el psicólogo y el médico
te frutas, cereales, legumbres y verduras. de familia participan en el origen y desarrollo de la
3. No consumir tabaco y respetar al fumador. enfermedad, se ha ido modificando tanto sobre la base
4. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas. de los resultados de investigaciones psicológicas en la
5. Protegerse durante la exposición al sol. salud humana, como por los resultados de investiga-
6. Seguir las recomendaciones de seguridad en el tra- ciones en campos colaterales que evidencian la acción
bajo, siempre que por su actividad esté expuesto a de lo psíquico sobre complejos mecanismos de regula-
sustancias cancerígenas. ción humana.
Investigaciones muy recientes han demostrado que − Deseabilidad social de las enfermedades expre-
todas las enfermedades tienen una causa psicosomática, sadas en una forma particular de autorrepresen-
pues lo psíquico participa de una forma u otra en la tación. Está en relación con el modelo cognoscitivo
aparición y el desarrollo de la enfermedad. de enfermedad que tenga el individuo y su familia,
Lo mental afecta lo somático no por la aparición del lo que va a determinar el grado de aceptación de la
síntoma, sino por la multiplicidad de formas, mecanis- afección y el impacto en su tratamiento.
mos y manifestaciones funcionales que resultan gene- Por ejemplo, una familia que considere que el sida
radoras de inseguridad, ansiedad, depresión, distrés y constituye una manifestación de conductas inmora-
otras formas de expresiones psicológicas no sanas, que les; la presencia de esta enfermedad en uno de sus
una vez que alcanzan determinada estabilidad en el miembros sería sinónimo de desmoralización fami-
liar, lo que ocasionaría una crisis familiar no transi-
nivel personológico, afectan por múltiples vías el fun-
toria por desmoralización, que causaría la ruptura
cionamiento somático del organismo.
de la homeostasis familiar, por lo que la familia no
Toda enfermedad tiene características peculiares en
cuenta en esos momentos con los recursos necesa-
cada enfermo, lo cual va a estar relacionado con la rios para afrontar la entidad, lo cual, a su vez, influ-
percepción individual de los síntomas por él y el senti- ye en que el enfermo se mantenga en su rol y no
do personal que tengan para el paciente, por tanto, la vaya a la búsqueda de alternativas de solución ante
enfermedad tiene un carácter subjetivo que la va a su nueva situación.
matizar en todos sus estadios de desarrollo. A su vez, la enfermedad le reporta al individuo la
La expresión subjetiva de la enfermedad va a de- obtención de ganancias propias del rol de enfermo,
pender de: la disminución de las exigencias familiares y socia-
− Valores familiares y sociales al asignar el rol de les, y la justificación de sus propios fracasos.
enfermo. El enfermo asume su rol en dependencia
de sus propias características de personnalidad y Los autores L. Marcia y L. Rodríguez en su artículo
los patrones familiares referentes a su estado, lo cual «El estrés de las enfermedades crónicas y el trata-
facilitará o dificultará su evolución. miento médico» consideran que la presencia de enfer-
Cuando la familia le brinda seguridad al paciente y medades crónicas puede constituir una situación
lo apoya en las demandas de su padecimiento, al estresante para el enfermo.
estimularlo en la búsqueda de soluciones, esta está Este criterio se hace extensivo a la presencia de
trabajando en función de obtener ganancia en salud cualquier enfermedad, pues como plantean los auto-
y eliminar enfermedad. res, la presencia misma de la entidad puede implicar
Si la familia devalúa al sujeto por su enfermedad y diferentes amenazas para el paciente, capaz de provo-
este se devalúa a sí mismo, pierde sus intereses y se car una demanda por encima de la capacidad sentida
rompen sus objetivos, que da como resultado, junto para hacerle frente.
con su proceso morboso, estados anímicos de de- Estas amenazas pueden referirse a la propia vida
presión y ansiedad que pronostican un desarrollo des- del paciente y a sus temores de morir, a todo lo relacio-
favorable de la afección. nado con la integridad corporal, su funcionamiento y el
− Valores estereotipados y prejuicios establecidos confort emocional, a la realización de las actividades y
a nivel individual y familiar en la decisión de los papeles sociales acostumbrados a la independen-
búsqueda de ayuda profesional. Esta actitud va cia, etc.
a estar determinada por la capacidad que tenga la Este estrés que acompaña a la enfermedad puede
familia de abrirse como sistema, para romper las generar conductas facilitadoras que lo movilicen en la
barreras que permitan la entrada de agentes extra- búsqueda de alternativas de solución a su problemática
ños a ella, en la solución de sus problemas. de salud, para modificar su estilo de vida, en caso ne-
La búsqueda oportuna de ayuda profesional garan- cesario.
tizará el diagnóstico precoz de la enfermedad, lo que Sin embargo, si lo que acompaña a la enfermedad
facilitará el tratamiento oportuno, y la toma de me- es el distrés, generará comportamientos no sanos que
didas profilácticas y terapéuticas para que la afección influirán en un desenlace desfavorable.
se detenga y no se extienda en el caso de las entida- El estrés que tiene el enfermo se hace extensivo a la
des infectocontagiosas, como la hepatitis, a otros familia y esta puede asumirlo como un evento que la forta-
miembros de la familia. lecerá como sistema o romperá su equilibrio.
El tratamiento médico puede implicar un estrés adi- 5. Asociación y lazos estrechos entre sus miembros.
cional para el enfermo, en la medida en que le impone 6. Entrega de apoyo, afecto, seguridad y respuesta.
demandas que requieren un ajuste de mayor o menor
envergadura, como sucede cuando debe lograr cam- Caplan (1980), quien también considera la familia
bios básicos en su estilo de vida personal, tales como el como el sistema de apoyo mejor conocido y más gene-
abandono de hábitos nocivos −fumar, comer en exce- ralizado en todas las sociedades, señala entre las ca-
so, beber y hacer vida sedentaria, entre otros−, asistir racterísticas de estos sistemas que en las relaciones
con frecuencia a consulta, tomar medicamentos periódi- con la persona, esta se considera como un individuo
camente, etc. único, al que se le remunera por sus éxitos, y se le
En estos casos, se hace aún más evidente el papel estimula y apoya si fracasa. El grupo familiar es sensi-
de la familia en el cumplimiento del tratamiento médi- ble ante sus necesidades personales, que se conside-
co, sobre todo se hace partícipe de lo necesario que es ran merecedoras de respeto y satisfacción.
para el paciente cambiar su estilo de vida y de cómo Si bien resulta beneficioso que la familia brinde apo-
ella puede facilitar las vías para que esto ocurra, al yo social al enfermo, se debe tener en consideración
modificar su modo de vida familiar. las verdaderas necesidades de este, y tener presente que:
Algunos estudios realizados señalan la importancia − El enfermo puede sentir que recibe sin dar nada a
de la estabilidad familiar en la adherencia terapéutica cambio, lo que deteriora su autoestima y provoca
y relacionan el grado de estabilidad familiar junto con sentimiento de minusvalía; esto afecta su autovalora-
la supervisión de un miembro de la familia con el incre- ción y le ocasiona limitaciones en sus relaciones
mento del tratamiento adecuado en niños, ancianos y interpersonales.
esquizofrénicos. − El enfermo puede ocultar sentimiento y preocupa-
La familia en el afrontamiento de la enfermedad ciones para dar una imagen favorable y no «disgus-
de uno de sus miembros debe desarrollar una serie de tar» a la familia, lo que se convierte en fuente de
actividades para que este resulte más efectivo. Entre distrés y ansiedad, lo cual se expresa en respuestas
ellas se citan: emocionales inadecuadas como hipersensibilidad,
− Buscar información profesional sobre la enferme- celos y agresividad, esto dificulta la interacción fa-
dad, sus causas, consecuencias y métodos para su milia-enfermo.
tratamiento. − Cuando el apoyo consiste en negar la enfermedad,
− Aprender los procedimientos específicos que ayu- por ejemplo: «Tú estás muy bien», puede reforzar la
den a combatir la enfermedad. negación como mecanismo de afrontamiento del
− Mantener dentro de los límites posibles las normas enfermo, y esto obstaculiza que este acepte su en-
de conducta habituales que permitan minimizar la fermedad con los consiguientes efectos negativos
enfermedad y apoyar emocionalmente al familiar en- que tiene este hecho, pues el sujeto asume un estilo
fermo. de vida por encima de sus posibilidades reales, lo
− Crear un conjunto de alternativas de solución posi- cual ocasiona el agravamiento de su enfermedad.
bles, en caso de empeorar o prolongarse la enfer-
medad. Según Fernando González (1994), el óptimo fun-
cionamiento del apoyo social implica:
Al analizar estas actividades, la familia le está brin- − Reconocimiento a la persona tal cual es.
dando al enfermo apoyo social, lo cual es la vía más − Respeto a la expresión auténtica de su individua-
importante para que este obtenga los recursos que no lidad.
encuentra en sí mismo. − Que la persona sienta afecto en la comunicación.
Algunos autores consideran a la familia como el − Que la persona sienta la posibilidad de expresarse y
grupo ideal para obtener apoyo social, por tener las ser considerada en las decisiones de ese marco
seis características siguientes: relacional.
1. Énfasis en la responsabilidad, atención e interés Solo teniendo en consideración los elementos antes
mutuo. señalados, el apoyo familiar será realmente efectivo.
2. Gran identificación mutua. Para que la familia intervenga en todo el proceso de
3. Énfasis más bien en la persona como individuo tratamiento de la enfermedad, es necesario que movi-
único que en su rendimiento. lice sus recursos familiares, es decir, que sea capaz en
4. Interacción y comunicación cara a cara. esta nueva situación de:
− Mantener una unión física y emocional, al tomar las La OMS (1978) en su artículo «La Salud y la Fami-
decisiones relacionadas con el afrontamiento ade- lia» considera que: «la salud del conjunto de los miem-
cuado de la enfermedad. bros es un hecho que determina y está determinado
− Cambiar de estructura de poder, roles y reglas, si por el funcionamiento efectivo de la familia como uni-
las condiciones lo requieren. dad biosocial en el contexto de una cultura y sociedad
− Transmitir sus ideas de forma clara y directa, para dadas».
lograr una comunicación eficaz. No es difícil, entonces, darse cuenta que cuando la
− Expresar sus sentimientos y emociones positivas, familia pierde su capacidad funcional se produce un
para controlar la manifestación de los negativos en daño importante en cada uno de sus miembros y en
función de las demandas del enfermo. ella como grupo sistémico, lo cual afecta la salud fami-
− Mantener el equilibrio entre los intereses y las ne- liar. Esta es un proceso único e irrepetible, con mani-
festaciones propias, que se caracteriza por:
cesidades de cada uno de sus miembros con los de
− No es la suma de la salud individual, sino que tiene
la familia como sistema.
un origen multicausal.
− Cumplir cada miembro de la familia con las funcio-
− No es un estado estático; por el contrario, se en-
nes y responsabilidades asignadas ante este nuevo
cuentra en constante desarrollo y en él participa ac-
evento vital. tivamente cada miembro como subsistema que se
− Buscar y aceptar ayuda de otros familiares o insti- encuentra en interacción con el sistema familiar.
tuciones especializadas, si la solución del problema − Es el resultado del equilibrio armónico entre sus tres
sobrepasa sus posibilidades. componentes: la salud, los factores socioeconómicos
y culturales y el funcionamiento familiar; este últi-
Estos recursos familiares expresados en forma de mo es el que desempeña un papel rector, pues ex-
categorías −cohesión, adaptabilidad, comunicación, presa la relación dinámica y sistémica que se
afectividad, armonía, roles y permeabilidad− constitu- establece entre sus miembros y la capacidad que
yen la manifestación del funcionamiento familiar. Este tiene como grupo para afrontar las crisis.
influye en la aparición y descompensación de las en-
fermedades crónicas, en la mayoría de las enfermeda- La salud familiar expresa la capacidad de la familia
des psiquiátricas y en las conductas de riesgo de salud. para optimizar sus recursos y disminuir su vulnerabili-
En recientes estudios realizados sobre el funciona- dad a los diferentes eventos vitales que tengan valor
miento familiar se ha observado cierta relación entre psicológico para ella, por tanto, la salud familiar ad-
este y la presencia de, al menos, un miembro enfermo quiere carácter específico en cada núcleo familiar, aun-
dentro del núcleo familiar. que refleje regularidades generales.
En el municipio 10 de Octubre (Luyanó), se mani- La familia sana en el afrontamiento y tratamiento
festó una tendencia a la disfuncionalidad familiar en de la enfermedad es capaz de:
aquellas familias que tenían al menos un miembro − Experimentar bienestar y mostrar a sus integrantes
dispensarizado en el grupo III o IV de la historia clíni- el disfrute pleno de la vida con objetivos bien orien-
ca familiar, es decir, que tenían una enfermedad cróni- tados.
− Autorregularse y mantener un funcionamiento fa-
ca no transmisible, psiquiátrica o de alguna secuela.
miliar adecuado, que le permita afrontar los eventos
De igual manera, en el Centro Nacional de Rehabi-
vitales y crecerse ante las crisis.
litación del Asma, en estudio realizado a los adolescen-
− Respetar y estimular el crecimiento individual de cada
tes que padecían esta enfermedad se constató una
uno de sus miembros, para mantener la cohesión y
tendencia hacia la disfuncionalidad, según su autoper- armonía familiar.
cepción del funcionamiento familiar. − Movilizarse por lograr un modo de vida sano, al im-
Asimismo, en el área de salud del municipio Regla, plicar en esto, de forma activa, a cada uno de sus
se encontró una tendencia hacia la disfuncionalidad en miembros.
aquellas familias con enfermedades crónicas no trans- La familia enferma no cuenta con estos recursos
misibles y una tendencia a la funcionalidad en las fami- para afrontar una enfermedad, lo cual produce una
lias supuestamente sanas. crisis paranormativa en el núcleo familiar que va a da-
Estos resultados estimulan la continuación de esta ñar aún más el estado de salud del enfermo.
línea de investigación para buscar los recursos Si la familia como sistema está enferma, entonces
metodológicos que permitan su profundización. es incapaz de suplir las demandas de atención y afecto
del miembro enfermo, pues la salud familiar constituye Con frecuencia, el enfermo asume una actitud ne-
la base para afrontar efectivamente cualquier enfer- gativa hacia la familia, se culpa por su estado actual, y
medad. expresa de forma agresiva sus frustaciones, necesida-
des y conflictos internos.
Este afrontamiento inadecuado de su incapacidad,
Familia en el proceso unido a las propias limitaciones de la enfermedad, cau-
de rehabilitación y muerte sa una crisis no transitoria al desorganizarse la estruc-
tura familiar. De hecho, la familia trabaja por mejorar
El proceso salud-enfermedad es continuo, y la pér- la calidad de vida de su enfermo, para reajustarlo a
dida de grados de salud lleva al hombre a la ganancia una nueva modalidad, pero en ocasiones adopta estilos
de grados de enfermedad, porque nada limita tanto la de afrontamientos inadecuados y asume actitudes
calidad de vida como experimentar en cada momento sobreprotectoras, negativistas, permisivas o de rechazo.
el empobrecimiento de las actividades diarias, y el pro- Cuando la familia sobreprotege al enfermo limita
gresivo y permanente acortamiento de las propias po- sus potencialidades de desarrollo, y crea las condi-
sibilidades. ciones para que aumente aún más su sentimiento de
Se sufre en estos casos la experiencia de una invo- minusvalía y disminuya la capacidad del sujeto para
lución que con facilidad puede afectar la autoestima y afrontar la vida.
el sentido personal de la vida, y esto provoca estados o Al negar las limitaciones reales del enfermo, la fa-
procesos depresivos. milia le exige por encima de sus posibilidades y él no
La preocupación por la calidad de vida está presen- cuenta con los recursos necesarios para hacerle frente,
te en toda la historia natural de la enfermedad, pero es lo que repercute negativamente en su esfera autovalora-
precisamente en los tratamientos de rehabilitación don- tiva con la consecuencia que esto tiene en el ajuste de
de este concepto adquiere importancia vital, pues no su personalidad.
basta alargar la vida del enfermo, ya que gran parte La permisividad genera descontrol en los mecanis-
desea vivir y no meramente sobrevivir. mos reguladores de la personalidad y limita el impacto
Si la calidad de vida es importante para aquel que de la familia sobre el enfermo; y al no influir en él,
puede sanar, lo es incluso más para aquel que solo le frena el desarrollo de la esfera volitiva tan importante
queda la capacidad para disfrutar los aspectos positi- para su recuperación.
vos de cada momento presente. Si la familia rechaza al enfermo, está obstaculizan-
Desde esta óptica, mejorar la calidad de vida impli- do toda posibilidad de recibir afecto, lo que es vivenciado
ca el esfuerzo para que la enfermedad inevitable y la de forma negativa por él; esto promueve manifesta-
disminución real de las capacidades, signifiquen la menor ciones inadecuadas que agudizan su desajuste
alteración posible en la autonomía real del sujeto y emocional, al añadir el desequilibrio psíquico a su inca-
entrañen las mínimas variaciones en su vida habitual. pacidad orgánica.
Hoy es incuestionable el papel de la familia en la Todas estas respuestas indebides de la familia a la
rehabilitación del enfermo, la atención médica espe- situación actual del enfermo, frenan su reincorpora-
cializada cuenta con ella en la reincorporación del pa- ción a la vida social.
ciente infartado, psiquiátrico y discapacitado. La familia, en este caso, debe ser capaz de cuidar al
Es a través de la consulta especializada que la fami- enfermo, y tratar, dentro de los límites que permita su
lia puede asumir de manera adecuada el proceso de enfermedad, de mantener su autonomía y reincorporarlo
rehabilitación, pues no solo se trata de la deficiencia lo más rápido posible a sus hábitos anteriores, para lo
orgánica causada por la enfermedad, sino de la des- cual es necesario que el enfermo y su familia acepten
ventaja que experimenta el enfermo como resultado la enfermedad y aprendan a vivir con sus limitaciones.
de su incapacidad. Para alcanzar estos objetivos, la familia debe pro-
El enfermo se siente derrotado por la sensación de ponerse:
pérdida de su sentido de vida, lo cual desorganiza sus − Respetar ante todo la individualidad del paciente.
sistemas de regulación psicológica, y trae consigo la − Reestructurar su rol dentro de la familia, con vistas
pérdida de intereses y objetivos esenciales en las esfe- a disminuir las responsabilidades que sobre él exis-
ras relevantes para él, lo que tiene efectos dañinos para tían, para modificar, en caso necesario, la jerarquía
el proceso de rehabilitación. familiar.
− Garantizar las necesidades económicas de la fami- 2. Agresividad. Se manifiesta contra el equipo de

lia para que el enfermo no se sienta como una salud o contra el médico que realizó el primer diag-
«carga» dentro de ella. nóstico. Durante esta etapa, en la familia, se pue-
− Motivarlo hacia la vida con intereses y objetivos bien den generar dificultades en las relaciones interper-
definidos. sonales matizadas de agresividad y violencia en la
− Implicarlo de forma activa en el proceso de rehabi- comunicación.
litación. 3. Depresión. Dolor que experimenta la familia y
− Promoverle un nuevo estilo de vida para modificar, limita la expresión plena de sus afectos y emocio-
si es necesario, el modo de vida familiar. nes. Ante esta situación, la familia debe ser capaz
− Elevar las capacidades físicas y psíquicas presen- de buscar ayuda especializada para poder brindar
tes en él, para disminuir su vulnerabilidad ante la apoyo a su enfermo. Este apoyo debe tener como
enfermedad. objetivos:
a) Vivir a plenitud todos los momentos con el en-
− Proveerlo, en todo momento, de afecto y apoyo
fermo.
emocional para lograr un mayor ajuste en sus rela-
b) Establecer una comunicación clara y directa,
ciones interpersonales, confianza y seguridad en sí
y no evadir preguntas que generan más ansie-
mismo. dad y angustias al paciente.
c) Transmitir afecto, esperanza y seguridad, para
De esta forma, la familia garantiza la rápida recu- satisfacer las demandas del enfermo.
peración del enfermo y la optimización de todas sus
potencialidades. La familia no acepta la muerte de su enfermo, aun
Una vez aceptada la enfermedad por el enfermo y cuando esta es inminente, lo cual motiva, en su interior,
sus familiares, y creados los mecanismos de ajuste fa- sentimientos de furia, enojo, desesperación, aislamien-
miliar, la familia se ha crecido como sistema y ha sido to y soledad, y se enfrenta a una crisis no transitoria
capaz de superar las crisis, por lo que está en óptimas por desmembramiento.
condiciones para funcionar como una familia sana. Este hecho se agrava en la familia, cuando la ocurren-
La mayor pérdida de grados de salud se evidencia cia de la muerte es de forma accidental y rápida, sin
en la muerte; antes de que este momento llegue, ge- previo período de preparación para afrontarla.
neralmente le precede un estadio terminal de la La familia es el lugar ideal para que ocurra la culmi-
enfermedad, donde el enfermo asume determinadas nación del proceso de salud-enfermedad. Ahí el enfermo
características. ha nacido, crecido y se ha desarrollado como indivi-
Se trata, en este caso, de una persona a quien la duo; ha logrado sus éxitos y fracasos, rodeado de apo-
yo y afecto, por tanto, ahí él se sentirá tranquilo y seguro
inminencia de la muerte es tenida como cierta y
hasta el último instante de su vida.
predecible a corto plazo, debido a que su enfermedad
ya no puede ser curada, a pesar de haber recibido un
tratamiento adecuado, y para quien la terapia ha pasa- Consideraciones finales
do de curativa a paliativa.
El objetivo de atención se centra en brindar apoyo y A la familia, por su condición natural de for-
cuidado al enfermo en las últimas fases de la enferme- mar nomas, actitudes y estilos de vida que van a ca-
dad, de modo que pueda vivirlas tan plenas y conforta- racterizar al individuo, le es inherente toda acción de
blemente como sea posible; se trata de detener el promoción de salud y prevención de la enfermedad.
deterioro prematuro de la calidad de vida. La familia es el eslabón principal de apoyo social en
el afrontamiento efectivo de la enfermedad y en su
La familia, al tener conocimiento de la evidencia de
tratamiento adecuado. Constituye la base para el tra-
la muerte de su enfermo, atraviesa por varias etapas:
bajo de rehabilitación, con el objetivo de lograr en el
1. Negación. Asume una barrera de silencio artificial enfermo el reajuste a una nueva modalidad de vida
e incómoda entre los familiares, y entre ellos y el que eleve su calidad.
enfermo, lo cual, de ser percibido por el enfermo, La presencia y el afecto familiar son los mejores
le genera sentimientos de inseguridad y desam- paliativos del enfermo terminal; en este sentido, debe
paro; así no se siente apoyado por sus familiares. estar encaminada la labor de la familia.
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Isabel Louro Bernal
Particularidades la conducta sintomática. También se han planteado

como objetivos obtener información y lograr la motiva-
La entrevista familiar constituye una técnica en la ción de la familia para seguir participando.
cual los entrevistados son personas integrantes de un Un carácter importante en la entrevista de corte
grupo con características especiales: la familia. Es uno psicoterapéutico es la formulación de hipótesis tentati-
de los procedimientos empleados para la evaluación y vas, para luego ser confirmadas, ampliadas y revisa-
la intervención familiar. Proviene del campo de la tera- das en el transcurso del tratamiento.
pia familiar y muy en particular de la práctica profesio- El enfoque sistémico para el análisis de los proble-
nal de psicólogos y psiquiatras. Las diferencias en su mas de la familia, considera que estos, y los síntomas
empleo y estilo de conducción, se deben a las diferen- mentales y psicosomáticos están básicamente en el mal
tes posiciones teóricas y escuelas de psicoterapia fa- funcionamiento de la familia como un todo, Los sínto-
miliar. mas del paciente identificado −integrante de la familia
La propuesta que se presenta en este capítulo inte- objeto de atención−, se evalúan dentro del contexto
gra diversos enfoques y métodos aplicados en la prác- relacional familiar.
tica psicológica en servicios de psicología en la atención En la entrevista se ponen de manifiesto las peculia-
primaria de salud en Cuba y en las prácticas docentes ridades del funcionamiento del grupo familiar, que tiene
de la Escuela Nacional de Salud Pública. carácter sistémico y representa los vínculos de par-
La entrevista familiar se utiliza para alcanzar deter- ticular significado entre sus miembros. Cada uno de
minados objetivos en favor de la salud familiar. Se rea-
ellos cumple funciones dentro del proceso comunicati-
liza con el fin de obtener información necesaria para el
vo que se produce en la entrevista. El grupo aporta
diagnóstico y el análisis de la situación de salud fami-
liar o con el objetivo de realizar intervenciones. Resul- datos para el conocimiento del sistema familiar, aun
ta muy útil para la confección y actualización de la cuando no estén presentes todos los integrantes.
historia de salud familiar, para realizar de conjunto el
plan de acción, tratar y evolucionar determinado pro-
blema en el seno familiar. Elementos importantes
Para los terapeutas de familia, la entrevista tiene para su aplicación
como objetivos principales: obtener información sobre
el problema que motiva la consulta, y lograr un cambio Para la realización de la entrevista familiar se deben
en el síntoma del paciente identificado y en ciertos tener en cuenta ciertos elementos que determinarán su
factores del funcionamiento familiar que mantienen éxito, los cuales desarrollamos a continuación.
Entrevista familiar 487
Respeto a los principios éticos Esta postura evita las alianzas con una parte del sis-
tema, que generaría distanciamiento con la otra. Supone
Para la aplicación de la entrevista familiar se debe darle lugar en la sesión a los miembros de la familia,
velar por seguir ciertos principios éticos, como son: independientemente de su forma de ser y actuar. Se
− Tener el consentimiento informado de la familia y logra mejor compenetración con el grupo y se disminu-
participación consciente de esta respecto a los ob- ye la resistencia de una parte de sus miembros. Siendo
jetivos de las sesiones de entrevista planificadas. neutral, se evita formar parte del juego familiar y prote-
− Garantizar la confidencialidad de la información ma- ge la capacidad de introducir algún cambio, algo nuevo.
nejada en la entrevista. La ausencia de confrontación permite que la familia
− No transgresión a la ética de la familia y respeto a acceda con más facilidad a una solución eficaz de su
sus ideas, creencias, prácticas, límites y perspecti- problema. La neutralidad establece un clima de acep-
vas de cambio que posee. Procurar no emitir juicios tación y confianza que favorece la productividad de la
valorativos que dañen la autoestima de sus miem- entrevista familiar.
bros.
− No generar expectativas de cambio que no estén al
alcance del tipo de intervención que se pueda aco- Carácter circular del proceso
meter. comunicativo
− Evitar las comparaciones con familias en situacio-
nes semejantes, ni poner ejemplos con casos de la La comunicación en la entrevista familiar no debe
propia comunidad ni establecer modelos para imitar. ser un proceso lineal entre un emisor y un receptor.
− Orientar la filosofía de la intervención en salud de la Tanto el equipo como el grupo familiar son emisores y
familia hacia la toma de conciencia de esta sobre la receptores. No debe predominar el diálogo entre un
necesidad del cambio, la vía es participativa y no integrante de la familia y el médico o la enfermera,
impositiva, para generar fortaleza, autoayuda y sino que estos deben conducir el proceso de forma tal
autogestión, y no dependencia paternalista.
que facilite que la familia se escuche, hablen entre sí e
interactúen en la discusión.
Las relaciones de poder se manifiestan más simé-
El análisis de los problemas y sus posibles solucio-
tricas y democráticas entre la familia y el equipo de
nes se centran en las relaciones grupales familiares y
salud de la comunidad, sin embargo, cierta asimetría
en cada individuo.
se pone de manifiesto y resulta favorable cuando se
revela el poder de la autoridad técnica, la capacidad de La historia de vida individual, con sus factores
liderazgo y la credibilidad. Se involucran los miembros causales intrapsíquicos, no debe ser el tema central de
con diferentes actividades, para permitir que cada uno la sesión, sino el problema en cuestión en el contexto
lleve una parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea de las relaciones familiares.
desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional.
Planificación de condiciones
Neutralidad del equipo de salud
Lugar para la entrevista. La entrevista debe pro-
para con la familia ducirse en un lugar donde haya condiciones físicas que
permitan la estancia de la familia y el equipo. Las con-
Significa la adopción por parte del entrevistador de diciones agradables del ambiente físico, en términos
una posición en la que no tome partido por nadie de ventilación, iluminación y espacio, favorecen el
−explícita o implícitamente−, y en la que acepte las ideas, bienestar en el momento de la entrevista, lo cual con-
valores, metas y creencias de todos los componentes tribuye a su mejor desenvolvimiento.
de la familia. Supone el no asumir una actitud a favor o Se debe contar con privacidad para concentrarse
en contra de un integrante de la familia en particular. en la tarea, de manera que no exista la posibilidad de
Se muestra atención e interés por todos y cada uno, sin ser escuchados por personas ajenas al proceso. Se
expresar agrado por uno en particular o desagrado. puede elegir como lugar el propio consultorio, un local
Cada integrante debe sentirse en igualdad de condi- de la comunidad acondicionado a tal efecto o la casa
ción respecto a los demás en su relación con los entre- de la familia. Esta presenta ventajas y desventajas.
vistadores. Por un lado, las propias características del ambiente
hogareño en la comunidad pueden obstaculizar el de- El equipo de entrevistadores familiares debe repa-
sarrollo de la entrevista y hacer perder el dominio a los sar los pasos de la entrevista y trazar una estrategia
entrevistadores, de forma tal que no se puedan cumplir que le facilite el cumplimiento de los objetivos, en de-
los objetivos previstos; por otro lado, también puede pendencia de las características que previamente se
favorecer por la posibilidad de aportar elementos im- conocen de la familia.
portantes al diagnóstico, datos de la observación de las La observación. Debe acompañar la entrevista en
relaciones familiares en su medio y oportunidades de todas las etapas de su desarrollo e, inclusive, desde el
mayor participación de la familia en su conjunto. momento de la concertación de lugar y hora. Cumple
Citación a la familia. La decisión de la entrevista la función de brindar información adicional a la verbal,
familiar va a determinar, en gran medida, cómo será la ya sea reafirmando, complementando o falseando los
citación de esta, ya que puede ser a solicitud del equi- contenidos de las otras fuentes comunicativas.
po de salud, a solicitud de la familia, presentarse la Los datos que se obtienen a partir de la observación
necesidad o darse la oportunidad de realizarla cuando deben estar contenidos en el reporte, también son úti-
se esté visitando el hogar, o en el consultorio sin que les en el propio transcurso de la entrevista, pues pue-
haya mediado la planificación previa. den ser manejados como un elemento para las
Si el equipo determina citar a la familia para su eva- preguntas, por ejemplo: el niño tiembla cuando se co-
luación, puede optar por dejar citación escrita en el mienza a hablar de la escuela.
hogar que explicite que es para todos los convivientes, Las actitudes, las reacciones emocionales frente a
y los detalles de fecha, hora y lugar. Puede hacerse determinadas situaciones y frente al equipo de salud,
los gestos entre ellos, la posición que ocupan en el lo-
una concertación previa con los integrantes de la fami-
cal, cómo se colocan en los asientos y cuándo se pro-
lia o la mayoría de ellos, a fin de convenir la mejor
ducen cambios de puesto o de posición en el mismo
oportunidad de reunión.
puesto, son datos de gran interés para la evaluación de
Se debe cuidar que en el proceso de citación de un
la familia y la actualización de la historia de salud de la
miembro hacia los demás, no intermedien datos adicio-
familia, en especial.
nales que puedan indisponer a algunos miembros de la
familia o aparentar alianzas con el equipo, pues esto
provocaría rechazo y produciría inasistencia a la en- Etapas de la entrevista
trevista.
Encuadre del tiempo. Resulta conveniente dejar
familiar
fijada la duración de la entrevista con la familia, desde 1. Etapa social:
el inicio. La familia debe conocer que el tiempo es limi- a) Recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y
tado y cuánto tiempo estará ocupada en esta tarea. del equipo en el local destinado para la entre-
Esta limitación contribuirá a la productividad y valora- vista.
ción de la sesión de trabajo. Se conoce que entre b) Presentación del equipo de salud, exposición de
45 min y 1 h es suficiente, para cumplir los objetivos. Si los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo.
esto no ocurre, se planifica otra sesión. c) Se debe comunicar a la familia que la duración
Acuerdo previo respecto a los objetivos y roles a de la entrevista es de aproximadamente 45 min,
cumplir. La entrevista debe tener previsto, desde el esto contribuye a la optimización del tiempo y a
inicio, cuáles son los objetivos del equipo de salud para la productividad de la sesión.
con la familia, aun cuando la propia dinámica pueda d) Si la familia es entrevistada por primera vez, o
hay miembros nuevos, se requiere la presen-
necesitar un ajuste de ellos.
tación de cada integrante de la familia, debe
El equipo debe acordar con antelación el rol a asu-
enunciar sus datos generales, la relación de pa-
mir por cada uno en la entrevista, quién será el con- rentesco, explicar su dedicación laboral, esco-
ductor o facilitador, y quién asumirá el rol de observador lar o ambas. El jefe o cabeza de familia, deberá
y registrador de la sesión de trabajo. El observador responder las preguntas relacionadas con el en-
debe llevar su hoja de anotación y reflejar la informa- torno de vida material y socioeconómico de la
ción necesaria, que se va trasladar a la historia de sa- familia.
lud de la familia. El observador puede colaborar con el Al final de esta etapa, se ha creado una clima
facilitador en el desarrollo de la entrevista, siempre que de confianza y comodidad para proceder a la
esté preparado para hacerlo. segunda etapa.
Entrevista familiar 489
2. Etapa de interacción: 3. Etapa de compromiso:
a) Cada integrante de la familia expresará su per- a) La dinámica de grupo se acerca a la identifica-
cepción respecto a los problemas de salud exis- ción de posibles soluciones y la adopción de
tentes en su familia y dirá su forma de contribuir compromisos. En esta etapa la propia discusión
al problema existente. que se ha generado en torno a los problemas
b) Los entrevistadores deben ser tolerantes y brin- que se presentan y sus posibles alternativas de
dar confianza, para que la familia se sienta có- solución, va dando paso a las decisiones que la
moda al exponer sus problemas. familia va a tomar, ya sea reestructuración de
c) Se estimula la interacción comunicativa entre los roles, replanteamiento de normas, creencias o
miembros de la familia. costumbres, adopción de un nuevo estilo de vida,
d) Se formulan preguntas que contribuyan a la apli- de tratamiento e indicaciones médicas de algún
cación del proceso circular de comunicación, y a miembro. Los entrevistadores deben estimular
que la familia piense y encuentre soluciones en al máximo las propias posibilidades de la fami-
concordancia con el problema. lia, para la búsqueda de soluciones.
La técnica de la entrevista familiar requiere un b) Se involucra a los miembros con diferentes ac-
riguroso cuidado de las preguntas que son formu- tividades para permitir que cada uno lleve una
ladas por parte de los entrevistadores, en ningún parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea
caso deben sugerir un tipo de respuesta deseada
desde lo curativo hasta lo preventivo y
y que no entrañe en sí un criterio valorativo res-
promocional.
pecto a cuán positiva, negativa, inaceptable, in-
4. Etapa de cierre:
moral, etc., pueda ser.
a) En este momento de la entrevista, se concluye
Se describen cuatro grandes grupos de pregun-
tas: lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. la discusión.
Las preguntas lineales son para conocer la defi- b) Se brinda connotación positiva, que significa ex-
nición y explicación que la familia da al problema, presarle al grupo los elementos positivos que
¿cuál es el problema en esta familia?, ¿desde ha tenido la discusión, la forma en que fueron
cuándo ocurre esto que me cuentan? Las pre- capaces de abordar los problemas, las contri-
guntas circulares se enfocan hacia los nexos de buciones de algunos miembros, lo positivo que
los problemas en vez de a sus orígenes: se trata puede tener los elementos más negativos.
de poner de manifiesto acciones, personas, per- c) Se planifica el próximo encuentro, si fuera ne-
cepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, cesario.
al padre, ¿cómo se pone su esposa cuando el niño
tiene asma, qué hace? En la literatura se reportan diferentes etapas de la
Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de ca- entrevista terapéutica: varios autores coinciden en ca-
pacitar a la familia para que genere por sí misma racterizar la primera entrevista familiar. Para Haley,
nuevas reflexiones y conductas que faciliten la son cinco las etapas: social, planteamiento del proble-
solución de sus problemas. Activan de modo in- ma, interacción, fijación de metas y contrato. Según
tencional las reflexiones en la familia, el sistema Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación para
de significados y creencias, lo cual estimula el trabajar, celebración del contrato y preparación
cambio. orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuer-
Si un adolescente tiene dificultades en las califi- do con Andolfi, van desde el estadio social, la focali-
caciones escolares, se le puede preguntar: ¿qué zación del problema, el estadio interactivo hasta el
planes tienes respecto a estudiar el preuni- contrato terapéutico.
versitario? ¿qué podría pasar si suspendes este El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que
curso? el equipo de entrevistadores, en una misma sesión,
Las preguntas estratégicas son de un nivel más hagan la presesión dedicada al diagnóstico y estableci-
alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar miento de hipótesis y la possesión dedicada a la inter-
a la familia de un atascamiento en un problema o vención propiamente dicha, incluso se permiten dos
se desea producir un viraje en la sesión. Son más
pausas para consultarse los entrevistadores entre sí.
típicas de las intervenciones propiamente terapéu-
La primera conversación familiar constituye una si-
ticas y son más directivas del terapeuta, hacia
tuación nueva y única para el terapeuta, ya que cada
alguien en la familia.
familia es un organismo particular y complejo, de ahí
que no se pueda estandarizar el proceder para la pri- Bibliografía consultada

mera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexi-
bilidad, espontaneidad y comprensión empática entre Castro A.P.L. (2002): Cómo la familia cumple su función educati-
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intervención, dada la complejidad de los problemas, el piantes de una 1ra. entrevista familiar orientada al problema,
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Atención a la familia del paciente en estadio terminal 491
Nancy Guinart Zayas
La ansiedad suscitada por la experiencia de la muerte y que el equipo de salud no caiga en el error de evitar
se configura con el componente esencial de la relación las visitas tanto a la familia como al enfermo.
enfermo terminal-familia-equipo de salud. Entre los métodos de trabajo que se deben utilizar y
Al entender que la muerte es el acontecimiento per- los indicadores de evaluación de los médicos, es im-
sonal por antonomasia, no siempre en estos pacientes portante aportar elementos de observación y de re-
terminales emerge el conocimiento de la verdad como flexión sobre la intervención multidisciplinaria que es
principio al que ajustar su proyecto de vida. La viven- necesario llevar a cabo sobre la familia y su entorno
cia depresiva o resignada de ese período angustioso le social. Así, cuando aparece la enfermedad terminal
permite asumir aquella afirmación de Goethe, según puede ocurrir que: la persona afectada encuentre que
la cual «no existe ninguna situación que no se pueda vive sola, que vive con una persona mayor o, por últi-
ennoblecer o por el actuar o por el soportar». mo, que vive en el seno de una familia extensa. Igual-
Por parte de la familia es difícil asimilar que aquel mente, sea cual sea la circunstancia, hay que tener en
ser tan querido no pueda beneficiarse de los avances cuenta el apoyo que el enfermo necesita.
de la medicina, y admitir ese aforismo tan característi-
co del médico, pero que tanto le afecta a él como a la
familia, de que cuando no se pueda curar hay que ali- Comportamientos observados
viar, o al menos, consolar. Es muy problemático pro- en familiares cuidadores
porcionar este consuelo al enfermo terminal, si la familia
no le ofrece el apoyo personal y afectivo que este ne- − Falta de información sobre el proceso de enferme-
cesita. Eso sucede muchas veces cuando el familiar dad, diagnóstico, evolución, descompensación, posi-
se bloquea y no sabe qué decirle al enfermo, o cuando bles complicaciones, actuación ante el paciente y
adopta ante él una actitud demasiado solemne. recursos sanitarios de que disponen.
Lo que en definitiva dificulta la fluidez de la comuni- − Angustia y tensión ante la enfermedad, hechos que
cación en la relación enfermo-familia-equipo de salud, van a repercutir sobre el hogar y la familia, sobre su
es la ansiedad. De ahí la necesidad de dominarla para trabajo y la vida social.
que el enfermo pueda reconocer la verdad de su situa- − Sensación de pérdida de control e importancia ante
ción, que la familia olvide sus sentimientos de culpa las conductas del enfermo en cada momento.
por desear que la situación terminal se resuelva cuanto − Falta de soluciones a las propias necesidades psico-
antes y se vuelque en el consuelo y alivio del enfermo, lógicas del cuidado.
− Dificultades económicas o materiales −por ejemplo: − El equipo debe planificar la integración de la familia,
vivienda. para que, con las orientaciones medicospsicológicas
de él emanadas, pueda participar en cuestiones de
la asistencia, como es la alimentación, la higiene, los
Evolución de la actitud familiar cuidados directos al enfermo, los cambios posturales,
y factores que influyen sobre ella el hábito de vacunación, las curas elementales, el
humedecimiento de las mucosas, etc.
Al inicio se considera al paciente como una víctima − Si la atención es en el hogar, independientemente de
inocente, luego esta enfermedad del familiar se va trans- que se pueda realizar un ingreso en él, hay que en-
formando en un peso y una molestia cada vez mayor. cargar a una persona adecuada que debe asumir la
Este impacto de la enfermedad tendrá más o menos administración de fármacos, cuya pauta debe ser
repercusión en la familia en dependencia de que el ordenada siempre por escrito.
enfermo esté hospitalizado o no, y la presencia o défi- − La familia debe ser instruida en tipos de actuación
cit de los factores siguientes: nivel o situación econó- ante la aparición de crisis, agitación y agonía, con el
mica o material del entorno, número de miembros fin de que pueda asumir la presentación de un hecho
disponibles para la ayuda en el seno de la familia y esperado y paliar posturalmente algunas situacio-
vínculos entre ellos, nivel cultural, medio social en que nes −para evitar estertores se usa laterización del
residen −urbano o rural−, el estado de salud de los pa- paciente, por ejemplo.
cientes que cuidan la evolución del propio proceso, las − Esa educación o instrucción debe ser selectiva y
alternativas sociosanitarias, y el régimen y horario de clara sobre las normas de comunicación con el en-
trabajo. fermo, que siempre será receptiva y comprensiva
Hay otros factores de índole psicosocial que gene- de sus deseos.
ran mayor grado de estrés, como son las ideas de culpa − El equipo de salud es el soporte práctico para la
de la familia y el hecho de encontrarse simultánea- contención emocional del enfermo y su familia.
mente frente a otras situaciones estresantes −divorcio, Para la prevención y tratamiento del duelo, el equi-
separaciones, relaciones anómalas con hijos, o proble- po debe constituirse como el sustrato dinamizado de
mas de pareja. la rehabilitación y recompensación de la familia.
Con un enfoque más actual, Florez Lozano distin-

Atención de la familia del enfermo gue tres modelos básicos en la atención del enfermo
terminal terminal:
1. Modelo de asistencia hospitalaria. Está socioló-
Como profesionales no solo hay que saber recono- gicamente identificado con la tendencia de la so-
cer, sino también manejar toda problemática que será ciedad moderna, en países que no tienen un siste-
diferente en cada caso por circunstancias que se deri- ma de salud comunitario como el nuestro, donde
van de todos los factores expuestos arriba. Es evidente la familia lleva al enfermo a morir al hospital por-
que solo es posible hablar de una serie de orientacio- que empieza a considerar que es inconveniente
que fallezca en la casa. En este tipo de asistencia
nes que ha de realizar el equipo de salud, y que por
el concepto terminal implica que el enfermo es
demás, son indispensables:
irrecuperable y que las acciones que debe recibir
− Valorar si la familia puede, desde el punto de vista
son de tipo paliativas, aunque reconozcamos su
emocional y práctico, atender al enfermo o colabo-
perfección técnica, o precisamente a causa de ella,
rar del modo adecuado en su cuidado. Si es posible,
suele envolverse al paciente en un ambiente de
debe decidir con qué grado de implicación lo va asu-
despersonalización e indiferencia que no es lo más
mir; y si no puede, que valore la ayuda de la comu- conveniente para estos casos.
nidad o de familiares más distantes, o que busque 2. Modelo correspondiente a los niveles más al-
ayuda a otro nivel de la salud. tos y sofisticados de asistencia hospitalaria.
− Identificar entre los familiares a la persona que sea La institución hospitalaria es tan especializada que
más adecuada para llevar el peso de la atención. El circunscribe la praxis sobre el enfermo limitado a
equipo de salud intensificará sobre esta persona el los profesionales, y excluye de forma absoluta a
soporte psicoafectivo de la situación. la red familiar y social del enfermo.
Atención a la familia del paciente en estadio terminal 493
3. Modelo doméstico. Ligado desde el punto de vista ble, se debe sugerir esta conducta a los familiares,
social al concepto tradicional de la muerte en casa beneficios que el enfermo agradecerá siempre.
− modelo doméstico− , rodeado de todos sus seres
queridos. La familia se esfuerza en arrancar al
enfermo del hospital para que muera en el espacio Bibliografía consultada
hogareño. En este modelo no existe el término
Borcia Goyanes J.J. (2001): El viejo y su futuro. En Aspectos
enfermo terminal, pues hasta la consumación actuales del envejecimiento normal y patológico (Hayflectz I,
de la muerte sigue siendo el enfermo. Barcia D, Miguel J., eds.) Editorial Ela SL, Madrid, p. 413.
En este modelo no solo considera de manera efec- Polaino Yorente A. (2002): La familia y la sociedad frente al
tiva la atención de las necesidades físicas, pues enfermo terminal. En Tratado de medicina paliativa (González
hay que tener en cuenta los parámetros de senti- Baron M. ed.). Editorial Médica Panamericana S.A., Madrid,
mientos, deseos y pensamientos manifestados con pp. 1-216.
Sanz Ortiz J, .X. Gómez Batista, M. Gómez Sancho,y J.M. Núñez
anterioridad por el enfermo, además, la familia se Olarte (2004): Cuidados paliativos. Editorial Ministerio de Sa-
esfuerza por evitarle el aislamiento. Por ser mucho nidad y Consumo. Madrid.
más humano, y siempre que se cuente con los Sanz Ortiz J. (1999): Eutanasia sí, eutanasia no. Med. Clin. (Barce-
recursos sanitarios disponibles, cuando sea posi- lona) 100 (suppl): 17-9.
Carmen Garrido Riquenes

Teresita Gutiérrez Coronado
Viviana de la C Sáez Cantero
Planificación familiar brindaban. Esto se debió a la aceptación que tuvo el

programa, lo que quedó confirmado en las confe-
La salud reproductiva es la posibilidad del individuo de rencias mundiales celebradas en Bucarest (1974) y
tener una vida sexual plena, con capacidad para reprodu- México (1984).
cirse, y que una vez decidido cuántos hijos tener y cuán- El período fértil de la mujer se considera entre los
do, posea la información necesaria para seleccionar el 15 y 49 años, y alcanza su máxima capacidad entre
anticonceptivo más adecuado, así como tener acceso a los 20 y 35 años. Se estima que una mujer promedio
otros métodos legales de regulación de la fecundidad y a que no regule su fecundidad puede tener alrededor
servicios adecuados de atención en salud que le permitan de 15 hijos, esto puede verse afectado por la pérdi-
a la mujer un embarazo y parto seguros, y a la pareja, la da de óvulos fecundados o abortos espontáneos que
posibilidad de tener hijos saludables. ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace
que el promedio esté entre cuatro y nueve hijos.
Se hace evidente la importancia de la planificación fa-
Diversos factores pueden afectar la fecundidad,
miliar como política de salud que contribuye a la salud
como son: la lactancia materna exclusiva, la inferti-
reproductiva. Después de 1789, este concepto se amplió
lidad, el uso de métodos de regulación de la fecundi-
y surgió como política poblacional, basada en el argu-
dad −anticonceptivos, regulaciones menstruales o
mento ecológico aportado por Roberto Malthus, quien
abortos− y la nupcialidad en sociedades donde no se
fue apoyado por varios movimientos sindicales, y la teo-
concibe el embarazo fuera del matrimonio o en las
ría feminista (1914) que la defiende como un modo de que este ocurre a edades muy tempranas. Otros
emancipar a la mujer con el control de la natalidad. No es factores a considerar incluyen la frecuencia de la
hasta 1923 que un médico americano llama la atención relación sexual y el tiempo para el reinicio de esta
sobre la precaria condición de salud de las multíparas. después del parto.
El primer Programa Nacional de Planificación Fami- Desde la década de los 50 se ha podido apreciar
liar surgió en la India, en 1952, al tratar el tema del de- una caída importante en las tasas de fecundidad. En
sarrollo nacional y la necesidad de regular la fecundidad; América Latina, la mayoría de los países reporta-
otros países se sumaron en las décadas de los 60 y 70. ban tasas muy altas −por encima de 6−, ya en el
En América Latina, en 1961, solo un país ofrecía estos período de 1985 a 1990 solo un país, Bolivia, reportó
servicios; en 1975 ya eran 17, y en 1983 solo dos no los una tasa de 6,1; el resto de los que anteriormente
Planificación familiar y anticoncepción 495
estaban en igual situación −tasas muy altas− disminu- humano, la función social, la maternidad, la paternidad,
yeron a moderadas y altas −entre 3 y 5,9−, y los que la familia, la niñez, la adolescencia y la vida adulta, de
estaban en tasas altas descendieron a bajas −hasta 2,9. forma tal que el niño, el púber y el adolescente, duran-
Para la década de los 2000 se estima que la mayoría te su proceso evolutivo, participen en las experiencias
de los países mostrarán bajas sus tasas de fecundidad. de aprendizaje. De esta forma, desarrollan su autono-
En algunos países la caída fue muy significativa, mía, lo que les permite ser responsables frente a sí
como el caso de Guyana que de 6,1 −muy alta− des- mismos y a la sociedad. Se sabe, las actitudes y valo-
cendió a 2,7 −baja− y se le pronostica 2,1 para el año res que intervienen en el comportamiento reproductivo,
2010. En el caso de Uruguay las tasas se han manteni- tienen origen y relación con las vivencias y los mensa-
do bajas en todos estos períodos: 2,7; 2,6 y se le estima jes recogidos antes del inicio de esta etapa.
que será de 2,3. Cuba, de una tasa alta (4) bajó a 2, y En los adultos también debe desarrollarse una ense-
se le calcula para el 2010 alcanzar una tasa de 2,1.
ñanza activa que los ayude a aprender, escoger, re-
Aunque los anticonceptivos influyen en el descenso
flexionar y ejercer su autodeterminación al ser parte
de la fecundidad, otros métodos también la regulan.
activa del proceso. Es importante que el facilitador tenga
Las tasas de abortos son altas en los países que los
confianza en las potencialidades de los individuos, debe,
reportan, sobre todo en las mujeres menores de 20 años;
además, ser flexible ante los problemas, dar respues-
en otros existen subregistros, pues son ilegales. Las
complicaciones de la interrupción de embarazo son tas creativas y brindar al educando los recursos nece-
muchas y pueden dejar secuelas como: perforaciones, sarios para que logre asimilar una enseñanza que
infecciones, infertilidad secundaria y hasta muerte corresponda a sus necesidades e intereses vivenciales.
materna, la más grave de todas, además de otras. El Esta educación debe ser consciente y sistemática, y
riesgo de que estas aparezcan aumenta con el tiempo es responsabilidad de padres, maestros, medios de co-
de embarazo, sobre todo en países donde el aborto es municación y del sector de la salud. El médico de fa-
clandestino, ya que muchas veces se realiza sin garan- milia, desde sus diferentes puestos de trabajo, puede
tizar todas las condiciones de asepsia y de calificación contribuir con ello.
del personal. Debe quedar claro que educación no es igual a co-
La planificación familiar como política de salud per- municación; esta última se limita a transmitir informa-
mite la decisión libre, consciente y voluntaria de las ción y no logra cambios profundos que son necesarios
parejas para determinar cuántos y cuándo tener los para eliminar los mitos, prejuicios y estereotipos que
hijos que deseen, mediante la utilización de los diferen- interfieren con la responsabilidad familiar y de procrear.
tes métodos anticonceptivos. Su finalidad es: reducir la Actividades esporádicas que no toman en cuenta la
morbilidad y mortalidad materno infantil, que las pare- forma en que se desarrolla el pensamiento, pueden in-
jas disfruten a plenitud la sexualidad, y se logre una crementar el caudal de conocimientos, pero no lograr
parternidad y maternidad responsables. que el individuo llegue a la etapa de cuestionamiento
Entre las funciones más importantes del médico de del comportamiento. Esto explica porqué algunas per-
familia están las de promoción y prevención de la salud, sonas, aunque conocen las características, indicaciones
cae en este campo la planificación de la familia, la cual y contraindicaciones de los métodos de regulación de
debe lograrse con la participación libre, consciente y la fecundidad, no desarrollan capacidades para tomar
voluntaria de las parejas, para lo que se impone que los decisiones responsables en materia sexual y reproductiva.
individuos tengan una adecuada educación sexual. De
La educación persigue cambios en la conducta, y
ahí la importancia del tratamiento de este tema.
para ello debe seguir una metodología que fomente la
El proceso de educación sexual puede tener lugar
creatividad, el sentido crítico, la capacidad de pensar,
en cualquier etapa de la vida, lo ideal es que se inicie
que permita identificar y resolver los problemas, y pro-
en la infancia. Esta enseñanza, además, debe ser acti-
muevan la participación social. De esta manera, la
va: el educador como facilitador y el educando partici-
pa con su propia experiencia en el aprendizaje, y transformación en el comportamiento reproductivo se
contribuye al de los demás. realizará por convicción individual, resultado de la toma
Durante la infancia deben tratarse, en los progra- de conciencia sobre la función que cada uno debe des-
mas escolares, contenidos que permitan elaborar con- empeñar en el mejoramiento de la calidad de vida indi-
ceptos y poner en claro valores con respecto al cuerpo vidual y colectiva.
Para poder desarrollar este proceso educativo, es j) Deseo de participar en la anticoncepción de la

importante que el educador tenga un amplio conoci- pareja.
miento sobre sexualidad y métodos de regulación de la 2. Examen físico completo. Se realiza prestando es-
fecundidad, además de manejar las técnicas partici- pecial interés al aparato cardiovascular central y
pativas que le permitan desarrollar en las parejas, co- periférico, para descartar hipertensión, várices, etc.;
nociendo sus características psicológicas, biológicas y a signos que evidencien trastornos hepáticos, y al
socioeconómicas, y su deseo de tener descendencia, aparato ginecológico: patología cervical como
la capacidad de determinar el mejor momento para ello cervicitis, desgarros, incompetencia, descartar infec-
y el método anticonceptivo más adecuado para lograr- ciones vaginal o pélvica, malformaciones, tumora-
lo, con el auxilio del personal calificado. ciones, y precisar la existencia de prolapsos. Se
Cuando una pareja concurre a la consulta de plani- incluye el examen de las mamas.
ficación familiar en busca de algún anticonceptivo, es 3. Exámenes complementarios. Dirigidos a descar-
muy importante saber escuchar y tener en cuenta sus tar elementos que pudieran contraindicar o reforzar
características, así como los riesgos, beneficios, efec- la utilización de un método anticonceptivo. En todos
tos secundarios y las complicaciones de cada método los casos debe indicarse:
anticonceptivo disponible y su aceptación por parte de a) Hemograma con diferencial.
la pareja. Debe conciliar el anticonceptivo que se utili- b) Eritrosedimentación.
zará, la frecuencia de la revisión médica, que varía de c) Exudado vaginal simple y con cultivo.
acuerdo con el método seleccionado, y orientar la con-
d) Exudado endocervical.
sulta rápida ante cualquier alteración que se presente,
e) Prueba citológica.
para decidir la conducta.
Cuando se quiere usar anticoncepción hormonal,
Se impone, por tanto, siempre que una mujer o pa-
se indicarán además: PTG, si hay factores de
reja solicite algún método anticonceptivo, la confec-
riesgo de diabetes, personales o familiares; elec-
ción de una adecuada historia clínica que permita la
trocardiograma, si tiene antecedentes de hiperten-
identificación de factores de riesgo o condiciones pa-
sión; estudio lipídico, en obesas o en presencia de
tológicas, sociales o individuales que contraindiquen el
uso de determinado método. otros factores de riesgo, y estudio hepático, si hay
La historia clínica incluye: antecedentes de alteraciones hepáticas.
1. Interrogatorio consciente. En él se debe hacer
hincapié en:
a) Edad actual y edad de la menarquía −madurez
Anticoncepción
biológica.
Los métodos anticonceptivos disponibles, se clasi-
b) Hábitos tóxicos.
fican de acuerdo con el tiempo de duración de su efecto
c) Antecedentes patológicos personales y familiares.
d) Antecedentes obstétricos: paridad y fecha del úl- en transitorios o temporales −reversibles− y definitivos
timo parto, abortos espontáneos, embarazos o permanentes −irreversibles−. Existen otras muchas
ectópicos e historia obstétrica desfavorable. clasificaciones, pero hoy en día se hace difícil poder
e) Antecedentes ginecológicos: características del ubicar en cada grupo los diferentes anticonceptivos,
ciclo menstrual, infecciones, malformaciones, tu- porque en la práctica se combinan muchas de sus pro-
mores, endometriosis, operaciones, etc. piedades en busca de una mayor efectividad.
f) Características de la vida sexual: si conviven Se prefiere dividirlos en:
juntos o no, frecuencia de la relación de pareja, 1. Métodos de barrera:
número de compañeros sexuales. a) Espermicidas: cremas, jaleas, aerosoles de es-
g) Condiciones sociales que puedan influir en la se- pumas, supositorios o tabletas espumantes y
lección del método anticonceptivo: creencias re- supositorios solubles.
ligiosas o características individuales que hagan b) Mecánicos sin medicar: preservativo, o condón
desagradables el empleo de algún método en par- masculino, diafragma, capuchón cervical, escu-
ticular. do vaginal o condón femenino.
h) Antecedentes de uso de algún método anticon- c) Mecánicos medicados: esponjas vaginales.
ceptivo y causas de su abandono. 2. Dispositivos intrauterinos (DIU):
i) Tipo de esterilidad que se desea: reversible o irre- a) Inertes.
versible. b) Bioactivos o medicamentosos.
3. Hormonales: supositorios. Son efectivos hasta 1 h después de su
a) Locales. aplicación, y válidos para un solo coito.
b) Orales: combinados o progestágeno solo. Los aerosoles y espumas necesitan obligatoriamen-
c) Sistémicos: inyectables, implantes, parches, etc. te de un introductor −jeringa−, este se carga del reci-
4. Biológicos o naturales: piente, y luego se introduce en la vagina y se inyecta.
a) Abstinencia periódica. Ventajas. Su utilización es simple y requiere poca
b) Coito interrupto. manipulación en los genitales.
c) Lactancia materna exclusiva. Desventajas:
5. Quirúrgicos: − Requieren autocontrol.
a) Femeninos. − Algunas parejas consideran que interrumpen la es-
b) Masculinos. pontaneidad de la relación sexual.
− Los preparados espumosos producen algo de calor
La efectividad de cada método es variada y puede al formar la espuma, así como irritación genital, aun-
modificarse de una pareja a otra, se plantea que el que esta ocurre raramente.
anticonceptivo ideal debe reunir los requisitos siguien-
tes:
− Eficaz en el 100 % de las parejas que lo utilicen.
Mecánicos sin medicar
− Inocuo, es decir, que no produzca efectos secunda-
Preservativos o condón masculino
rios en los usuarios.
− Reversible: una vez interrumpido su uso, la fertili- Probablemente en la actualidad el preservativo sea
dad debe recuperarse en un período inferior a 2 años. el método anticonceptivo mecánico más usado en el
− Aplicable: que su manejo sea fácil y aceptado por la mundo. La mayoría son de goma látex, impermeable a
pareja. espermatozoides y la mayor parte de bacterias y virus
− Económico, que no sea costoso. causantes de las ITS o VIH. Son de varios estilos, los
tipos básicos son los simples −de punta redondeada− y
Métodos de barrera los que tienen tetillas en la punta −pequeño receptácu-
lo que recoge el semen eyaculado− (Fig. 51.1). Algu-
Su mecanismo de acción impide el paso de los nos vienen lubricados para facilitar su aplicación; se
espermatozoides al canal cervical y de ahí al tracto fabrican de varios grosores, colores, con superficie lisa
genital superior, por el bloqueo que establece la barre- o rugosa, y también pueden contener espermicidas. Se
ra mecánica o espermicida, que contiene un agente no presentan enrollados, individualmente, en paquetes se-
iónico el cual actúa sobre la superficie de los esperma- llados.
tozoides y rompe sus membranas, los inmoviliza y mata Tasa de fallo. Del 2 al 15 % en el primer año de
cuando se encuentran en concentraciones apropiadas. uso y se debe a imperfecciones en la producción y
errores de técnica al emplearlo. Puede obtenerse ma-
yor efectividad al usar conjuntamente con un segundo
Espermicidas método, como jaleas o espumas espermicidas.
Además del efecto tóxico sobre los espermatozoides,

actúan como barrera mecánica impidiendo la entrada
de los espermatozoides en el canal cervical. Se pue-
den usar solos o en conjunto con el diafragma o el
condón. La mayoría de los espermicidas en el merca-
do, contienen nonoxynol 9, surfactante tóxico para los
espermatozoides.
Tasa de fallo. Alrededor del 15 % por año, cuando
se usan solos.
Modo de empleo. El producto se coloca profunda-
mente en la vagina, con el dedo o con un introductor,
10 o 15 min antes del coito, según se trate de tabletas o Fig. 51.1. Tipos de preservativos.
Modo de empleo. Se coloca el condón enrollado

sobre la punta del pene erecto y se desliza sobre este
al ir desenrollándolo, de modo que el órgano quede
cubierto con el dispositivo. Si se usa condón de tetilla,
habría que extraer el aire contenido en ella antes de
colocarlo; si se usa el simple, es conveniente dejar la
punta un poco floja para recoger el producto de la eya-
culación. Debe sostenerse con la mano el extremo
abierto del condón y retirarse con el pene aún erecto,
para evitar que se derrame el semen.
Fig. 51.2. Tipos de diafragma.
Ventajas:
− Es fácil de usar y transportar.
− Protege contra las enfermedades de transmisión
sexual.
Desventajas:
− Para algunos es desagradable el interrumpir el acto
sexual para colocar el condón.
− Puede reducir la sensación de contacto durante el
coito.
− Algunos hombres y mujeres son sensibles a la goma
o a los lubricantes.
− Pueden producir molestias por la fricción con el pene,
los labios o la vagina, cuando se utilizan condones
sin lubricar.
− El condón puede tener imperfecciones o romperse
al colocarlo.
Diafragma vaginal Fig. 51.3. Manipulación.
Es una barrera mecánica entre la vagina y el canal

cervical. Los diafragmas son circulares, en forma de Se comprimen los bordes y se desliza en la vagina uti-
cúpula, y están hechos de goma látex; el reborde exte- lizando su eje diagonal, desde la cara posterior de la
rior tiene un arco de metal. Los hay disponibles en sínfisis del pubis al fórnix vaginal posterior, de modo
tamaños que varían de 50 a 105 mm de diámetro, que que el cérvix y gran parte de la pared vaginal anterior
aumenta en variaciones de 5 mm. Usualmente hay tres queden cubiertos. La mujer debe verificar que el dis-
tipos disponibles (Figs. 51.2 y 51.3): con resorte plano, positivo cubra bien el cérvix (Fig. 51.4) −identificándo-
con resorte en espiral y con resorte arqueado, este lo a través de la goma o reconociendo el anillo grueso
último es probablemente el más fácil de usar para la del diafragma en el fórnix vaginal posterior detrás del
mayoría de las mujeres. cérvix−. Después de colocado, una cantidad adicional
El diafragma se usa junto con espermicidas, jaleas o de espermicida debe aplicarse en la vagina y alrededor
cremas, ya que es inefectivo cuando se usa solo. del diafragma. Se recomienda adicionar una cantidad
Tasa de fallo. Cuando el diafragma es del tamaño extra de espermicida, si el coito demora más de 3 h y
apropiado y se usa adecuadamente, la tasa de fallo es antes de cada acto subsiguiente.
similar a la del condón. El dispositivo se retira entre 6 y 8 h después del
Modo de empleo. Se coloca una cucharadita de coito y se guarda limpio y protegido −lavado con agua
espermicida en el lado cervical del dispositivo y en sus y jabón suave, seco y en envase cerrado.
bordes, antes de introducirlo en la vagina, medicación Todo esto requiere un proceso previo en el que se
que a la vez actúa como lubricante para la inserción. examina a la mujer y se calcula la medida del diafragma;
este se mantiene en su lugar por succión. Para pro-
veer una eficaz barrera para los espermatozoides, al
colocarlo debe quedar ajustado bien firme al cuello.
La utilidad práctica del método es muy limitada por
dos razones:
1. La variación en el tamaño cervical hace necesaria
la individualización, y tomar la medida del capuchón
cervical adecuado para cada cérvix es difícil.
2. Muchas mujeres no pueden alcanzar el cérvix con
sus dedos lo cual dificulta una correcta colocación.
Lo arriba expuesto, pone en dudas el rol actual del

capuchón cervical en la anticoncepción.
Escudo vaginal o condón femenino
Consiste en un tubo «fuerte» de poliuretano, con dos

Fig. 51.4. Modo de colocación.
anillos flexibles en cada extremo, uno de los cuales es
cerrado. El extremo cerrado se fija profundo en la va-
se le coloca el dispositivo escogido y si no le ajusta gina cubriendo el cuello y el otro se sitúa cerca del
bien, se prueban otros tamaños o tipos hasta que se introito.
encuentre el correcto. Se le enseña a la mujer cómo Tasa de fallo. Con un uso correcto, las probabili-
usar el dispositivo y se le pide que se lo coloque −acos- dad de fallo es del 2,6 %
tada, en cuclillas o de pie con una pierna sobre un ta- Modo de empleo. Se comprimen los bordes del anillo
burete o cajón−. Se verifica si está bien colocado. Puede del extremo cerrado del dispositivo y se introduce en la
solicitársele que practique en la casa y si existen dudas, vagina como si fuera a colocarse un diafragma, que-
debe acudir nuevamente con él colocado para verifi- dará recubriendo el cérvix y las paredes vaginales.
car su empleo correcto. Debe recomendarse asociarlo Ventajas:
a otro método, mientras no se esté seguro de su uso
− Interfiere menos en el placer sexual que el condón
adecuado.
masculino.
Requiere ser reajustado después de partos y abortos.
− Está bajo el control de la mujer.
Ventaja. Puede colocarse con bastante antelación
− Se puede insertar con buena antelación al contacto
al acto sexual.
Desventajas y efectos colaterales: sexual.
− Requiere manipulación de los órganos genitales. − Proteje contra las enfermedades de transmisión
− Algunas mujeres tienen dificultad para su inserción sexual, al igual que el condón masculino.
y retiro. Desventajas. Es muy voluminoso.
− Sensibilidad al material del diafragma o al espermi-
cida.
− Puede hacerse incómodo después de permanecer
Mecánicos medicados
en la vagina por cierto tiempo.
Esponja anticonceptiva
− Se incrementa el riesgo de infecciones del tracto
urinario. La esponja medicada es de poliuretano, y consiste
− Reacción inflamatoria en el lugar de contacto de los en una esfera chata y blanda con una depresión u ho-
bordes del dispositivo con la pared vaginal. yuelo en un costado en el que se aloja el cérvix y lo
− Erosiones en los fórnix anterior y posterior. cubre; en el lado opuesto tiene un asa de nylon que
sirve para retirar el dispositivo. Contiene, además, un
Capuchón cervical espermicida (Fig. 51.5).
Forma de presentación. Se empaquetan de mane-
El capuchón cervical es como un pequeño diafragma ra individual en recipientes de cierre hermético. Son
que se coloca sobre el cuello uterino. Se supone que de un solo tamaño.
Inertes o de primera generación. Los hechos de

catgut, polietileno, plásticos o acero inoxidable, dentro
de los que están: el anillo, el asa Lippes, el escudo de
Dalkon −en desuso−, el Sof T Coil, la espiral de
Margulies y otros.
Bioactivos o medicamentosos. De plástico con hor-
monas, con cobre, y con cobre y plata. Incluyen los
DIU de segunda y tercera generación.
− De segunda generación: 7 de cobre, T de cobre 200,
nova T, multiload 250 y progestaser −con proges-
Fig. 51.5. Esponja anticonceptiva. terona.
− De tercera generación −los más recientes−: T de
Modo de empleo. Se aconseja humedecer la es- cobre 200 C, T de cobre 380 Ag, T de cobre 380 A
ponja de poliuretano con dos cucharadas de agua an- y multiload 375.
tes de colocarla y exprimirla suavemente, para eliminar
el exceso de agua y al mismo tiempo hacer que se
forme un poco de espuma; la esponja de polivinilo no
necesita humedecerse. La esponja se dobla con el asa
colgando hacia abajo, se separan los labios y se intro-
duce en la vagina con la usuaria en cuclillas, acostada
o con una pierna levantada; se coloca la esponja en lo
alto de la vagina de forma que cubra el cuello, se utiliza
el asa para extraerla. Se recomienda esperar unas 6 h
después del coito, para retirarla.
Ventajas. Se puede colocar hasta 24 h antes del
coito y dejarla colocada hasta un total de 30 h, pues
admite varios coitos. Incluye un espermicida.
Desventajas y efectos colaterales. Puede ser irri-
tante, provocar prurito o erupción cutánea, se puede
expulsar y también puede causar olor desagradable.
La eficacia es muy variada, según lo reportado por las
diferentes investigaciones; parece ser menos efectiva
que el diafragma.
Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos son los más difundi-
dos y utilizados en el mundo, se calcula que alrededor
de 60 000 000 de mujeres los emplean y que esta cifra
aumenta constantemente; esto se debe a las ventajas Fig. 51.6. Tipos de DIU.
que ellos ofrecen:
− Requieren poca o ninguna participación por parte Los DIU más recomendados en la actualidad son
de las usuarias. los que tienen cobre, que han probado ser más apro-
− Una vez que es insertado, el contacto sexual pierde piados, inocuos, eficaces y provocar menos pérdida de
toda relación con el método. sangre menstrual que los inertes, así como tener una
− Pueden permanecer intraútero por largo tiempo, mayor duración de uso que los que contienen hormo-
hasta 10 años para la T de cobre 380 A. nas, estos últimos son los que menor sangrado inducen.
Tasas de fallo. La eficacia ha ido en aumento, en
Su principal desventaja es que requieren de un per- los de primera generación y en el 7 de cobre y la T de
sonal entrenado para su colocación y retiro.Existen cobre 200, por encima de 2/100 mujeres por año.
múltiples diseños (Fig. 51.6) que se pueden dividir se- En los restantes de segunda generación, es inferior
gún fueron desarrollados y por su composición en: a 1,5/100 mujeres en un año.
En los de tercera generación es muy inferior a las
anteriores.
En el caso de los DIU con hormonas, la tasa es de
aproximadamente 2/100 mujeres por año.
Mecanismo de acción. Se desconoce con exacti-
tud cómo actúan los DIU para evitar la concepción.
Provocan una reacción inflamatoria local, no depen-
diente de invasión microbiana −según estudios de labo-
ratorio−, con aumento de macrófagos, por la presencia
del cuerpo extraño. Los leucocitos se disponen alrede-
dor del DIU en el fluido endometrial y la mucosa, y se
extienden al estroma y miometrio colindantes. Se crea,
por tanto, un ambiente hostil para la implantación.
Se plantea acción espermicida en los DIU que con-
tienen cobre. Fig. 51.7. Asa de Lippes insertada.
Los DIU liberadores de progestágenos tienen una
acción similar a los administrados por vía oral y
sistémica; estos cambios afectan la capacitación y
transporte de los espermatozoides y, por ende, la fe-
cundación, así como la nidación. La mayoría de los
autores coinciden en que el mecanismo es complejo y
que interviene más en lo primero que en lo segundo.
Procedimientos adecuados para la inserción:
− Interrogatorio para descartar contraindicaciones.
− Cuidadoso examen pélvico y del cuello uterino.
− Descartar todo proceso infeccioso al nivel de pelvis
y vagina.
− Consentimiento de la paciente para utilizar el método.
− Personal adiestrado en la manipulación de la técni-
ca de inserción.
Técnica:
− Se coloca un espéculo para visualizar el cuello uterino.
− Limpieza del cérvix y vagina con algodón o torunda
y solución antiséptica.
− Se realiza una gentil tracción del labio anterior del
cérvix con una pinza de cuello simple con el objetivo
de rectificar el canal uterino. Fig. 51.8. Inserción de DIU de segunda generación.
− Se realiza medidición de la dirección y profundidad
de la cavidad uterina con el histerómetro, o puede
utilizarse el émbolo que se emplea para empujar el Momento oportuno para la inserción de un DIU:
dispositivo a través del introductor o conductor. − Durante la menstruación, porque en ese período el
− Luego, manteniendo rectificado el canal, se introdu- canal cervical es completamente permeable, y es
ce el conductor a través del cuello hasta pasar el menos probable que la paciente esté embarazada.
nivel del orificio cervical interno o hasta el fondo del Además, la cavidad uterina es más distensible y las
útero, según el tipo de dispositivo específico, para lo contracciones uterinas que ocurren durante al in-
cual debe leerse al detalle las instrucciones. serción serán menos notables.
− Después de un aborto o de un parto −en desuso des-
Por ejemplo, el caso del asa de Lippes estaría en la pués del alumbramiento−, se recomienda en el exa-
primera generación (Fig. 51.7), en tanto que la ma- men posparto a las 6 semanas.
yoría de los DIU con cobre le corresponde la se- − Inserción poscoito. En circunstancias en que la mujer
gunda (Fig. 51.8). ha estado expuesta al riesgo de embarazo como
resultado de un contacto sexual no protegido, es po- • Dismenorrea moderada o severa.

sible colocar un DIU de cobre hasta 5 días después • Anomalías congénitas del útero que afecten la ca-
del contacto sexual. En las nulíparas será necesario vidad uterina.
analizar con cuidado los riesgos y beneficios que • Miomas uterinos.
implican esta forma de anticoncepción poscoital. En • Anemia ferropénica −para la T de cobre.
este método debe tomarse en consideración los ries- • Enfermedad de Wilson −para la T de cobre.
gos de un procedimiento invasivo y en especial el de • Edad menor de 25 años −debido a alta frecuencia
infección. de infecciones por Clamidia.
Cuidados del seguimiento: Efectos secundarios y/o complicaciones:

− Inmediato. Dejar recostada o sentada a la mujer − Sangrado. Ocurre después de la colocación, y puede
por unos minutos después de la inserción, por el re- durar entre 8 y 10 semanas; hay menstruaciones
flejo vagal que puede producir la colocación del dis- más abundantes que pueden durar por tiempo inde-
positivo. finido, pero que rara vez se convierten en metrorra-
− Mediatos. Examinar a las 6 semanas para compro- gias, y cuando el sangrado es muy severo, causa
bar satisfacción de la paciente, detectar presencia anemia y no resuelve con tratamiento antiinflama-
de dolor, expulsión del DIU o asegurarse de que no torios no esteroideos o progestágenos, y será nece-
hay infección. Debe repetirse a los 3 y 6 meses. sario retirar el DIU.
− Tardío. Examen con una frecuencia anual. − Dolor. Puede ser desde una ligera molestia en bajo
vientre o región lumbar hasta un síncope en los ca-
Indicaciones. Las más adecuadas candidatas para sos más graves, poco frecuente. Ocurre sobre todo
el uso de DIU son: en nulíparas o mujeres con muchos años sin partos,
− Mujeres multíparas con relación monogámica, sin por lo general es en forma de cólicos y no sobrepa-
antecedentes de ITS o salpingitis. sa las primeras semanas, aunque puede aparecer
− Mujeres que desean un método de alta eficacia libre como dismenorrea. El dolor guarda relación con el
de control diario y sin relación con la actividad coital. tamaño del DIU. Es importante destacar otras cau-
− Mujeres con contraindicaciones para el uso de sas de dolor como infección o perforación.
anticonceptivos hormonales. − Perforación. La mayoría de las perforaciones su-
ceden en el momento de la inserción, de ahí la im-
Contraindicaciones. Se dividen en: portancia de utilizar el histerómetro para determinar
− Absolutas: la medida y dirección del útero antes de este proceder.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda o Esta complicación se presenta en menos de 1 caso
crónica. por cada 1 000 inserciones. El dispositivo al perforar
• Cervicitis aguda. el miometrio puede alcanzar la cavidad peritoneal.
• Embarazo comprobado o sospechoso. − Expulsión. La generalidad de las expulsiones es-
• Sangramiento uterino anormal en que no se co- pontáneas tienen mayor frecuencia durante la mens-
nozca la causa. truación y en los primeros meses después de la
• Cáncer ginecológico. inserción. La expulsión se relaciona con el tamaño,
− Relativas: forma y rigidez del DIU. La mujer debe revisarse
• Historia de enfermedad inflamatoria pélvica des- periódicamente en busca de la guía del dispositivo y
de el último embarazo. si no la siente debe acudir a su médico de familia
• Embarazo ectópico previo. porque puede suceder que lo haya expulsado sin per-
• Trastornos de la coagulación sanguínea. catarse de ello. Otra posibilidad es que la guía se
• Enfermedad cardiaca valvular. encuentre en el interior del canal cervical o de la
• Flujo menstrual abundante. cavidad endometrial o que se haya partido y expul-
• Antecedentes de ITS y presencia de factores de sado solo la guía. Ante un caso en el cual existan
riesgo para adquirirlas. dudas de la presencia del DIU en cavidad uterina
• Nuliparidad, sobre todo cuando se asocia a otras se debe indicar ultrasonido abdominal o transva-
contraindicaciones. ginal o, si es necesario, rayos X de pelvis en vista
anteroposterior y lateral con uso de un histerómetro 2. Píldora de progestágeno solo (PPS) o Minipíldora.
para determinar la cavidad y el fondo uterinos. 3. Anticoncepción hormonal poscoital.
− Infección. Muchos estudios documentan la asocia-
ción entre DIU y EIP o salpingitis. El mayor riesgo
de infección es en el momento de la inserción, por la Anticonceptivos orales combinados
contaminación de la cavidad endometrial. Al pare-
cer las mujeres con factores de riesgo para ITS tie- Son los más utilizados en la actualidad, compuestos
nen mayor probablilidad. por combinaciones de estrógenos y progestágenos, to-
− Embarazo. Si ocurre con la presencia de un DIU y mados durante 20 o 21 días, seguido de un intervalo sin
la mujer desea continuarlo, la incidencia de aborto esteroides durante el cual ocurre el sangrado uterino.
espontáneo es de hasta el 50 %. Alrededor del 5 % El régimen de administración más común es de 21 días,
de los embarazos que tienen lugar con una T de seguidos por un intervalo de 7 días, durante el cual no
cobre in situ, son ectópicos, aunque este riesgo dis- se toman tabletas o se sustituyen por placebo: tabletas
minuye en relación con aquellas mujeres que no usan de hierro o vitaminas.
anticoncepción. El riesgo de anomalías congénitas Los anticonceptivos orales secuenciales, hoy en
en mujeres que conciben con DIU in situ, no se desuso por las altas dosis de estrógenos con que co-
incrementa. menzaban sin oposición, aumentan el riesgo de carci-
noma endometrial, además de ser menos eficaces.
Las mujeres deben conocer estos efectos secunda-
Los AOCs monofásicos mantienen la misma con-
rios; está demostrado que el conocimiento atenúa los
síntomas, y estos son mejor tolerados. Sin embargo, la centración de estrógenos y progestágenos en todas las
ignorancia muchas veces es causa de abandono del píldoras del ciclo, por lo que no requieren un orden
método. específico para su ingestión; no ocurre así con los
Indicaciones para retirar un DIU: multifásicos, en los cuales las concentraciones varían
− Deseo de embarazo. en los diferentes momentos del ciclo, por lo que el or-
− Razones médicas. den es obligado para garantizar su efecto. Estos pre-
− Expulsión parcial. parados permiten emplear dosis mínimas más cercanas
− Dismenorrea persistente. al ciclo normal, con una alta eficacia; por ello la ten-
− Sangramiento o anemia a consecuencia de este. dencia en el mundo es a utilizarlos más. En Cuba se
− Salpingitis aguda. conocen el triquilar, trinordiol, triminulet, etc.
− Infección por Actimomices en la citología.
Tasa de fallo. La probabilidad de fallo por el méto-
− Embarazo.
do oscila entre 0,2 y 1/100 mujeres en 1 año; sin em-
− Perforación.
bargo, por una inadecuada utilización −olvido en tomar
Dispositivos intrauterinos como anticoncepción las píldoras− puede llegar hasta 6,2.
de emergencia. La inserción de un DIU de cobre dentro Mecanismo de acción. Todos los anticonceptivos
de los primeros 5 días después de un coito sin protec- esteroidales operan mediante la combinación de efec-
ción, se recomienda como uno de los métodos anticon- tos directos e indirectos a los mismos niveles: hipófisis,
cepción de emergencia, sin embargo, su uso se ve ovario, endometrio y cérvix. La acción primordial de
listado a mujeres con partos anteriores, ya que la los AOCs es inhibir la ovulación mediante la inhibi-
nuliparidad constituye una contraindicación relativa para ción de la hormona folículo estimulante pituitaria
la inserción de un DIU. (HFS) y la hormona luteinizante (HL), para impedir
de este modo la maduración folicular y la onda
preovulatoria de la LH. El efecto neto de los AOCs
Anticonceptivos hormonales
sobre el moco cervical es que el componente progestá-
geno lo torna relativamente impermeable para el es-
Anticoncepción hormonal oral
permatozoide, en la misma forma que es posible que,
Incluye tres tipos diferentes de píldoras anticon- al nivel endometrial, la receptividad para el blastocito
ceptivas: quede reducida. Estos mecanismos actúan a modo de
1. Anticonceptivos orales combinados (AOCs). Con- respaldo, en el caso de que ocurra ovulación.
tienen estrógenos y progestágenos, y pueden ser Existe muy poca conexión entre el ciclo de los AOCs
monofásicos o multifásicos. y el sangrado de retiro, con el ciclo menstrual y la
menstruación; este último controlado por el eje En todos estos casos, será necesario recomendar el
hipotálamo-pituitario-ovario queda anulado cuando una uso de un anticonceptivo adicional, si el tratamiento
mujer usa AOCs. El sangrado de retiro es una res- con la droga interactuante es corto; para una terapia
puesta endometrial, al suprimir las hormonas artificia- más prolongada será necesario cambiar el método por
les, y es independiente de la acción que la píldora ejerce otro anticonceptivo o bien podría usarse un anticon-
sobre el ovario. ceptivo oral combinado con más de 50 µg de estrógeno
Absorción de las hormonas esteroideas. El estró- en un inicio o puede aumentarse esta dosis, si otros
geno y el progestágeno ingerido por vía oral se absorben métodos no son aconsejables.
en el intestino delgado superior y son transportados al Por otra parte, los anticonceptivos orales pueden dis-
hígado por la circulación portal. El metabolismo del hí- minuir la eficacia de otras drogas utilizadas en el control
gado genera metabolitos de ambas hormonas, en lo de la presión sanguínea y de la diabetes −warfarina−,
fundamental en forma de sustratos y glucurónidos, me- esto los hace contraindicados en cierta manera.
diante un proceso de conjugación −efecto del «primer Ventajas o beneficios de los AOCs. Incluyen ven-
paso»−; aquellos que no son conjugados entran en la tajas anticonceptivas y ventajas no relacionadas con la
circulación general y desde el punto de vista fisiológico anticoncepción:
son activos. Los esteroides conjugados vuelven a en- − Anticonceptivas:
• Son muy eficaces para evitar el embarazo.
trar al intestino con la bilis −hasta el 40 % del etinilestra-
• Son sumamente convenientes al no estar relacio-
diol pasa por la circulación enterohepática y retorna al
intestino−, la flora bacteriana del intestino aparta los nados con el coito.
• Son reversibles.
grupos de sulfatos y glucurónidos del etinilestradiol y
permite su reabsorción; en la forma activa, los progestá- − No anticonceptivas:
• Regulan los desórdenes relacionados con el ciclo
genos conjugados que vuelven a entrar al intestino se
mantienen biológicamente inactivos. menstrual.
• Reducen la probabilidad de dismenorrea y síndro-
Interacción con otras drogas. El anticonceptivo
me premenstrual.
esteroide puede interactuar con otras drogas e interfe-
• Disminuyen el riesgo de anemia por pérdida de
rir en su acción −o a la inversa−. Cualquier reducción
sangre, de enfermedad inflamatoria pélvica y de
de la biodisponibilidad de los esteroides anticonceptivos embarazos extrauterinos.
provocará un sangrado intermenstrual o, en ocasiones, • Reducen el padecimiento de acné.
un embarazo no deseado. • Mejoran el hirsutismo y la endometriosis sinto-
Las drogas que interactúan con los anticonceptivos mática.
esteroideos orales son las siguientes: • Reducen el número de mujeres con cáncer de
− Antibióticos de amplio espectro, sobre todo ampicilli- endometrio y de ovarios, y los quistes ováricos fun-
na, tetraciclina, cefalosporina y cloranfenicol, los que cionales.
pueden alterar la flora bacteriana del intestino y re- • Disminuyen al 50 % las enfermedades mamarias
ducir la tasa de producción de etinilestradiol no con- benignas.

jugado. Deben tomarse precauciones durante el
tratamiento y durante 7 días después. Adémas, se ha comprobado la disminución del ries-
− Rifampicina y algunos anticonvulsivos como los bargo de fibromas uterinos por cada 5 años de uso de un
AOCs, una modesta protección sobre las enfermeda-
bitúricos, la etosuximida, la primidona, la carba-
des del tiroides y su efecto protector contra la artritis
mazepina y la fenitoína; ciertos hipnóticos como el
reumatoidea.
hidrato de cloral, la dicloralfenazona y la glutetimida;
Es posible que se presenten menos úlceras pépticas.
además de otras drogas tales como la clorpromacina, Las usuarias de AOCs en la última década de su
el meprobamato, la fenilbutasona, la griseolfulvina y vida reproductiva tienen aumentada la densidad ósea.
la espironolactona, que incrementan la actividad de
las enzimas del hígado. Esto aumenta la producción Indicaciones:
de metabolitos de esteroides anticonceptivos y, por − Cuando exista contraindicación temporal o definiti-
ende, reducen su eficacia. va de métodos locales.
− Al inicio de la vida sexual activa. • Enfermedad trofoblástica reciente.
− Cuando existen trastornos menstruales. • Anemias falciformes.
− En ciertas afecciones ginecológicas: endometritis,
hiperplasia glanduloquística, ovaritis escleroquística, Efectos colaterales:
enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis. − Sangramiento intermenstrual.
− Náuseas.
Contraindicaciones: − Hinchazón.
− Absolutas. − Aumento de peso cíclico.
• Embarazo. − Depresión.
• Enfermedad tromboembólica. − Secreción vaginal no específica.
• Cardiopatía isquémica. − Tensión premenstrual.
• HTA severa. − Sensibilidad en los senos.
• Hiperlipidemia. − Pérdida de la libido o sequedad de la vagina.
• Cefalea migrañosa. − Acné.
• Historia de ictericia colestásica del embarazo y − Cefalea.
síndrome de Dubin Johnson −desórdenes de ex- − Infección del tracto urinario.
creción hepática.
• Hepatitis infecciosa.
Píldoras de progestágeno solo o minipíldora
• Adenomas del hígado.
• Cáncer dependiente de hormonas.

Conocidas por las siglas PPS, son píldoras con
• Sangramiento genital no diagnosticado.
microdosis de progestágenos −del grupo de noretiste-
• Lactancia materna, hasta el destete o 6 meses
rona o del levonorgestrel−, que logran una eficacia
después del nacimiento. anticonceptiva, sin necesidad de inhibir la ovulación en
• Ansiedad inaplacable de la mujer por la utilización
la mayoría de las usuarias; requiere una disciplina por
del método. parte de ellas, ya que se deben tomar con puntualidad
• Historia de cualquier condición seria afectada por todos los días sin atender al patrón de sangrado.
los esteroides sexuales, como síndrome urémico Tasa de fallo. Las PPS logran su efecto anticon-
hemolítico, corea u otosclerosis. ceptivo a las 48 h de iniciada su ingestión. Poseen una
− Relativas: eficacia inferior a los AOCs −sus tasas de fallo varían
• Factores de riesgo para la enfermedad arterial: entre 0,3 y 5,0 embarazos por 100 mujeres en 1 año−,
hábito de fumar; hipertensión leve; edad mayor que se relaciona con la edad, aumenta después de los
de 35 años, sobre todo asociada al hábito de fu- 35 años y sobre todo después de los 40 −tasas de fallo
mar; obesidad −índice de masa corporal >30−; dia- de 0,8 y 0,3 respectivamente.
betes mellitus, si existe nefropatía o retinopatía se Mecanismo de acción. Aunque no es conocido, se
convierte en absoluta; historia familiar de enfer- sugiere que ejercen un efecto multifocal sobre el apa-
medad arterial: cardiopatía isquémica, AVE rato genital, el cual provoca cambios que se comple-
isquémico en familiar de primera línea, sobre todo mentan para lograr su efecto anticonceptivo:
si es menor de 50 años. La combinación de dos − Cambios sobre el moco cervical. Reduce su canti-
dad a la mitad del ciclo y lo mantiene en un estado
factores la hace absoluta.
de alta viscosidad que hace difícil la penetración de
• Enfermedad cardíaca vascular.
los espermatozoides.
• Hiperprolactinemia −investigar antes de prescri-
− Efecto sobre la función uterina. Afecta la bioquímica
bir la píldora−. Los AOCs pudieran causar expan- y morfología endometrial, lo que lo vuelve un medio
sión del adenoma pituitario. desfavorable para la implantación.
• Oligomenorrea o amenorrea −previo estudio.
− Cambios en la función ovárica. Van desde la inhibi-
• Inmovilización a largo plazo. ción total de la ovulación que conduce a la ame-
• Depresión severa. norrea hasta la ovulación normal potencialmente
• Enfermedad sistémica crónica: enfermedad de fértil en aquellas mujeres que continúan con un patrón
Crohn, diabetes, síndrome de malabsorción y en- menstrual regular.
fermedad renal crónica. Debe consultarse con el − Para algunos, disminuye la motilidad tubárica, lo que
especialista de atención. aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
Ventajas: 1. Acetato de medroxiprogesterona −Depro-Provera− .

− Alta eficacia en la mujer de mayor edad y durante Ha sido el más ampliamente usado en el mundo. Es
la lactancia materna. una suspensión microcristalina acuosa que se admi-
− No es necesaria una secuencia especial, ya que se nistra en los primeros 5 a 7 días del ciclo por vía i.m.
toman a diario. profunda, en el glúteo o en el músculo deltoide, sin
− Retorno inmediato de la fecundidad, después de masajear. Contiene 150 mg de DAPM con dura-
descontinuado el método. ción de 3 meses −12 semanas−, tiene una tasa de
− Se eliminan los efectos colaterales atribuibles a los fallo de 0,3/100 mujeres en 1 año.
estrógenos. 2. Onantato de noretisterona (ONNET). Es un éster
− Efecto insignificante sobre el metabolismo de los de noretisterona de cadena larga formulado en una
lípidos. solución de aceite de ricino-benzoato de bencilo; se
administra igual a la Depro-Provera. Contiene
Indicaciones. En la actualidad la minipíldora se con- 200 mg de ONNET y provee anticoncepción por
sidera útil en solo pocas pacientes, como son: 8 semanas. La tasa de fallo es de 1,5/100 mujeres
− Mujeres con hipersensibilidad probada a los estró-
en 1 año.
genos.
− Mujeres lactando.
Mecanismo de acción. La mayoría de estos com-
− Otra indicación podría ser en aquellas mujeres en
puestos producen anovulación mediante supresión de
quienes está contarindicado el empleo de otros mé-
la función de la hipófisis anterior.
todos anticonseptivos, así como el uso de las AOCs.
− Inhiben la ovulación.
− Acción sobre el moco cervical.
Contraindicaciones:
− Embarazo. − Efecto supresivo sobre el endometrio.
− Enfermedad arterial severa reciente o actual acci-
dente cerebrovascular. Ventajas:
− Sangrado del tracto genital no diagnosticado. − Alta eficacia anticonceptiva.
− Enfermedad trofoblástica reciente hasta que des- − Su uso es independiente del contacto sexual.
aparezca la HCG en sangre y orina. − No son afectados por la función gastrointestinal ni
− Embarazo ectópico anterior. tienen efecto sobre ella.
− Quistes de ovario funcionantes −relativo. − Facilita el uso y la conveniencia.
− Cualquier efecto colateral serio de los AOCs que − Al estar libres de estrógenos pueden usarse en si-
no se trate de un efecto exclusivamente relaciona- tuaciones donde estos estén contraindicados.
do con los estrógenos. − Los inyectables evitan el efecto del primer paso a
− Constante ansiedad de la mujer con respecto al mé- través del hígado y así causan menos cambios
todo. metabólicos.
Efectos colaterales: Poseen muchas de las ventajas de los AOCs: dismi-
− Irregularidad del ciclo menstrual. nuyen la pérdida de sangre, y reducen el potencial de
− Embarazo ectópico. la enfermedad inflamatoria pélvica y del embarazo
− Cefaleas. ectópico.
− Mastalgias. Desventajas:
− Debe ser administrado por un personal de la salud.
− Una vez aplicado no es posible retirar.
Anticoncepción hormonal sistémica
− Provocan alteración en el patrón menstrual −causa
Inyectables de progestágenos solo más común de abandono del método−, en forma de
sangrado frecuente o prolongado o en forma de
Los esteroides sexuales, de aplicación intramuscular, oligomenorrea y amenorrea. El ONNET provoca
proveen un efecto anticonceptivo de depósito desde menos trastornos que la Depro-Provera
1 mes hasta 1 año, que depende de la droga, la dosis y − Después de discontinuar el método, el retorno de
la formulación. Existen dos progestágenos inyectables los ciclos ovulatorios regulares puede demorar el
de acción prolongada: retorno de la fertilidad hasta 7 meses −para el
ONNET 2,6 meses y para el DAMP 5,5 meses−; Implantes con sistema de administración
por lo general, se logra el embarazo en el 92 % de no biodegradable
las mujeres antes de los 2 años.
− Originan aumento de peso, hinchazón, mareos, fati- Son implantes subdérmicos que ofrecen un depósito
ga, nerviosismo e irritabilidad. de liberación lenta, el prototipo de este campo es el
Norplant, que consiste en una cápsula de goma de
Indicaciones: silicona −silástica−, la cual mide 2,4 mm de diámetro
− Deseo de la paciente. y 3,4 cm de largo que contiene 36 mg de levonorgestrel
− Cuando hay contraindicaciones para el estrógeno. cristalizado en cada una de seis pequeñas cápsulas
− Problema con la toma regular de las píldoras. (Fig. 51.9), con una liberación aproximada de 80 µg de
− Afecciones ginecológicas que se beneficien con la la hormona en las primeras semanas, seguido de un
supresión de la ovulación, ejemplo: endometriosis o promedio diario de 30 µg. Se insertan formando un aba-
metrorragias. nico bajo la piel del brazo o antebrazo (Fig. 51.10) con
− Cuando existan contraindicaciones pertinentes para un trócar calibre 10, en los primeros 7 días del ciclo, lo
los AOCs y los DIU. cual requiere anestesia local y técnicas de asepsia. El
− Drepanocitemia. implante necesita ser retirado a los 5 años.
Tasa de fallo. Se calcula una tasa de fallo entre
Contraindicaciones. Todas las contraindicaciones 0,2 y 1,3/100 mujeres en 1 año. Por un período de
válidas para las PPS con excepción del ectópico, ya que 5 años la tasa acumulativa es de 3,9.
los anticonceptivos inyectables suprimen la ovulación.
Opciones terapéuticas disponibles para el san-
grado por anticonceptivos inyectables. Si una mu-
jer presenta un sangrado inaceptable con el uso de
anticonceptivos de este tipo, será necesario excluir una
causa ginecológica o embarazo, para lo cual debe rea-
lizarse un examen físico. Descartadas estas causas,
existen las siguientes opciones terapéuticas, aunque
pocas veces hará falta recurrir a ellas:
− Administrar 2 dosis después de haber pasado 4 se-
manas de la ingestión anterior.
− Administrar estrógenos −cuando no hay contraindi-
cación− durante 14 a 21 días, ya sea en forma de
etinilestradiol −hasta 50 µg/día− o de estrógenos con-
jugados −0,625 mg/día.
− Legrado terapéutico, para excluir enfermedad
uterina.
− Tratar la anemia.
Fig. 51.9. Cápsulas de levonorgestrel cristalizados.
Inyectables combinados
Compuestos de estrógenos y progestágenos que po-

seen una acción anticonceptiva eficaz, con una tasa de
fallo del 0,2/100 mujeres en 1 año. Causan pocos tras-
tornos menstruales. Se manejan preparados como
cicloprovera, compuesto por 25 mg de Depro-Provera
y 5 mg de cipionato de estradiol, y mesigyna (HRP102),
compuesto por 50 mg de ONNET y 5 mg de valerato
de estradiol. Se administran mensualmente. Fig. 51.10. Implante de las cápsulas.
Mecanismo de acción. Tiene tres modos de actuar: Implantes con sistema de administración
1. El levonorgestrel actúa sobre el hipotálamo y la biodegradable
hipófisis, e inhibe el flujo de LH, responsable de la
ovulación. Evitan la necesidad de retirar el portador del esteroi-
2. Sobre el moco cervical, lo torna viscoso y escaso, y de, entre ellos: el capronor, contiene levonorgestrel y
esto lo hace poco permeable a los espermatozoides. posee una eficacia de 18 meses de duración. También
3. En la mayoría de los casos el endometrio muestra se han ensayado unas peloticas plásticas de noretiste-
signos de regresión. rona con contenido de 35 mg de ONNET cada una,
para uso subdérmico.
Ventajas: Los implantes de progesterona consisten en seis
peloticas de 3,2 por 11,5 mm con un contenido de 100 mg
− Provee administración reversible a largo plazo sin
de la hormona cada una, se insertan subcutáneamente
necesidad de la rutina diaria.
en mujeres que estén amamantando, a las 6 semanas
− Los niveles de hormona en plasma son más cons-
del posparto; son efectivas por 6 meses como mínimo.
tantes.
Las microcápsulas de ácido poliláctico con un con-
− La protección anticonceptiva dura 5 años. tenido de cristales micronizados de noretisterona o
− Puede retirarse en cualquier momento con retorno norgestimato, logran suprimir la ovulación con éxito;
de la fertilidad. se han utilizado formas trimestrales y semestrales de
− Una vez colocado no requiere más atención por parte anticoncepción reversible.
de la usuaria. Mecanismo de acción. Parecido a otros esteroides:
− Puede mejorar el nivel de hematócrito. − Suprimen la función ovárica.
− Es una alternativa para el método irreversible de la − Actúan sobre el endometrio y el cérvix.
esterilización quirúrgica.
Efectos colaterales. Similares a los inyectables: tie-
Desventajas: nen la desventaja de no poder retirarse una vez im-
− Debe insertarse y retirarse por personal de la salud plantado con excepción del capronor, que puede
bien entrenado. retirarse por método quirúrgico.
− Causa irregularidades menstruales −hasta en un 60 %
de los casos durante el primer año.
Parches transdérmicos
− Provoca cefalea, causa de abandono en 20 % de
las mujeres. Miden 20 cm2 y liberan, a diario en la circulación,
− No se puede suprimir su uso por cuenta propia. 150 µg de norelgestromin -el metabolito primario acti-
− Puede ser visible y es posible se pueda palpar por la vo del norgestimato- y 20 µg de etinil estradiol. Se apli-
piel. ca uno semanalmente por 3 semanas consecutivas, la
− En una de cada 200 mujeres ocurre infección en el cuarta semana es libre.
sitio del implante. La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
los anticonceptivos orales.
Efectos secundarios. Sangrado irregular durante Desventaja. Pueden ser menos efectivos en muje-
el primer año de uso. res que pesan más de 198 lb (90 kg).
− Manchado intermenstrual o amenorrea.
El anillo vaginal
Sistema de implante simple
Es un dispositivo plástico flexible que mide alrede-
Consiste en una capsula única de 40 mm de longitud dor de 2 pulgadas de diámetro. Se inserta por un perío-
y 2 mm de diámetro que libera 60 µg de etonogestrel al do de 3 semanas, entonces se retira por una semana y
día. Provoca efecto anovulatorio por 3 años. durante este tiempo el sangrado es esperado. El anillo
Ventajas. Permite una inserción y retiro del método libera, diariamente en la circulación, 120 µg de etono-
más rápida y fácil que el sistema del Norplant. gestrel −principal metabolito del desogestrel− y 15 µg
Efectos secundarios. Los efectos adversos son si- de etinil estradiol.
milares a aquellos de otros métodos hormonales con La eficacia anticonceptiva es comparable con la de
progestágenos solo. los anticonceptivos orales.
Desventajas: El método se basa en la observación de que la ovu-
− Puede ser expulsado, si se coloca impropiamente, lación se produce unos 16 a 12 días antes de que se
durante el retiro de un tampón vaginal o durante inicie la próxima menstruación. Basándose en la dura-
pujos. ción de los ciclos anteriores, se predice el momento de
− Si se deja fuera de la vagina por más de 3 h, enton- la menstruación siguiente y contando en retrospectiva
ces una adecuada protección anticonceptiva puede desde esa fecha se podrá calcular el momento aproxi-
no ocurrir y se requiere protección adicional por mado de la ovulación, a lo que hay que agregar el
7 días. margen que cubra el tiempo de vida del espermatozoi-
de y del óvulo. El resultado final será un número de
El empleo de métodos hormonales exige un segui- días en los que, de tener contacto sexual, es probable
miento clínico, por los riesgos de asociación con el que ocurra un embarazo; los días restantes se conside-
cáncer de mama, sobre todo en las mujeres mayores ran potencialmente infértiles.
de 35 y 40 años. Se precisa tener la duración de por lo menos seis
ciclos consecutivos para poder predecir con cierta exac-
titud la duración de los siguientes tres; la precisión au-
Métodos biológicos menta, si el número de meses consecutivos es de 12.
Existen varias fórmulas para facilitar su aplicación,
Dentro de los métodos biológicos se encuentra la y dependen del margen que permitan para la duración
abstinencia periódica, la cual se basa en la fisiología de la vida del espermatozoide y del óvulo. Una de las
del ciclo menstrual, que provoca cambios apreciables que se aplica usualmente es:
clínicamente, además, puede inferirse la fecha proba- Ciclo más corto − 20 = primer día fértil
ble de ovulación, según la duración del ciclo. Incluye Ciclo más largo − 10 = último día fértil
diferentes métodos: método de la temperatura corpo-
ral basal, del moco cervical, del síntoma-térmico, de la Por ejemplo:
palpación cervical y el del calendario. Estos métodos Ciclo más corto (26 días): 26 − 20 = 6
tienen como desventajas que requieren un manejo Ciclo más largo (29 días): 29 − 10 = 19
amplio de factores fisiológicos, y que varios eventos
pueden modificar su interpretación, de ahí su menor En este caso, los días de peligro serán entre el 6 y
eficacia, aunque esta puede aumentar cuando se com- 19 del ciclo, por lo que la pareja deberá abstenerse de
binan varios de ellos. la relación sexual o emplear otro método en esos días.
Método de temperatura basal del cuerpo (TBC). Ventajas:
Se fundamenta en la elevación de 0,3 a 0,4 oC de la − No causa efectos colaterales dañinos como el resto
TBC después de la ovulación y que persiste hasta la de los anticonceptivos.
− No requiere hacer nada en el momento de la rela-
próxima menstruación.
ción sexual.
Método del moco cervical. Se basa en los cam-
bios que experimenta el moco en las diferentes fases
Desventajas:
del ciclo.
− La eficacia es menor que la mayoría del resto de los
Método síntoma-térmico. Combina dos técnicas o
métodos.
más: cambios del moco cervical y de temperatura basal,
− Necesita un buen conocimiento de la vida repro-
los síntomas de ovulación −dolor, tensión de los senos y ductiva, y registrar y controlar las funciones físicas
sangrado−, y cálculo del calendario. diarias.
Método del ritmo o de Ogino-Knaus. El empleo − Necesita un acuerdo mutuo entre la pareja.
solamente del método del calendario tiene una alta tasa − Para las parejas separadas por largo tiempo, el
de fracaso, ya que se confía en la predicción estadísti- reencuentro pudiera coincidir con un período de absti-
ca de la duración de los ciclos futuros, según el regis- nencia.
tro de los ciclos pasados; no obstante, podría tener
aplicación para las mujeres que tienen períodos muy La abstinencia periódica representa un medio para
regulares, a quienes habría que explicarles muy bien el la planificación familiar en las parejas que tienen es-
método, si es que quieren usarlo. crúpulos éticos o religiosos respecto a otros métodos.
Coito interrupto período que dura. Desafortunadamente, no es posible

esperar el primer menstruo para la protección con al-
Es la retirada del pene de la vagina poco antes de la gún anticonceptivo, ya que entre el 30 y 75 % de las
eyaculación. Sin duda es el método anticonceptivo más mujeres, de acuerdo con los diferentes estudios, co-
antiguo de la humanidad, es muy poco eficaz, y se le menzarán a ovular en el ciclo anterior y entre el 1 y
atribuye ser la causa más frecuente de numerosos sín- 10 % concebirán, por lo que la mujer puede pasar de la
tomas neuróticos en el hombre y de insatisfacción en amenorrea de lactancia a la del próximo embarazo; el
la mujer. riesgo es mayor con la prolongación del período de
lactancia.
Lactancia materna Después de la aparición del primer menstruo, du-
rante la lactancia materna, los ciclos ovulatorios son
Numerosos estudios han demostrado que la lactan- irregulares, por lo que el efecto anticonceptivo es poco
cia demora el retorno de la menstruación, la ovulación confiable.
y la concepción después del parto, aunque esto varía ¿Cuándo comenzar la anticoncepción durante la lac-
mucho de una comunidad a otra y depende de los pa- tancia? Es imposible hacer una generalización, pero
trones de lactancia. Las mujeres que no amamantan debe tenerse en cuenta las consideraciones siguientes:
suelen tener la primera ovulación a las 6 semanas 1. Cuando la práctica de la lactancia sea poco confia-
después del parto y el 50 % habrá concebido a ble como anticonceptivo -ver modo de empleo- y
los 6 o 7 meses en ausencia de anticoncepción o de la madre esté ansiosa por evitar un embarazo tem-
abstinencia sexual. prano, comenzar a las 4 semanas después del parto,
Mecanismo de acción como anticoncepción. La antes de la ovulación más temprana posible.
inhibición de la actividad ovárica es el resultado de la 2. Cuando la práctica de la lactancia sea confiable como
actividad de succión: el pezón se hace en particular anticonceptivo, algunos autores recomiendan el
sensible a la succión a las pocas horas después del empleo de otro método a los 6 meses; otros sugie-
parto, por lo que su estímulo genera impulsos nervio- ren estudiar en cada país el tiempo medio de ame-
sos que hacen más susceptibles a la inhibición este- norrea y comenzar un mes antes de que el 5 % de la
roidea al hipotálamo, lo que reduce la liberación de población haya alcanzado el «mes vulnerable».
gonadotropinas −en especial de la hormona luteinizante− 3. Deben considerarse los factores de riesgo repro-
y la ausencia o reducción de la actividad ovárica. La ductivo en cada mujer.
prolactina es un buen marcador de la actividad de suc-
ción; no se ha comprobado que contribuya a los cam- Métodos recomendables:
bios de sensibilidad del hipotálamo ni al bloqueo de la − Mujeres no lactantes. Cualquier método, siempre
acción de las gonadotropinas sobre el ovario. Las beta- que no tenga contraindicación.
endorfinas inducidas por la succión también inducen − Mujeres lactantes. Los DIU, sobre todo los que po-
una disminución en la secreción de dopamina, la cual seen cobre; los DIU de levonorgestrel, después de
normalmente suprime la liberación de prolactina. 6 semanas del posparto; progestágenos solos: ora-
Modo de empleo. Para que la lactancia materna les, inyectables o implantes; métodos de barrera, es
tenga efecto anticonceptivo debe ser mantenido el es- necesario reajustar las medidas; la esterilización fe-
tímulo de succión, de ahí que se aconseje a las madres: menina, cumpliendo con las normas establecidas, y
− Dar el pecho al niño cada vez que lo pida con un la esterilización masculina.
intervalo no mayor que 90 min.
− Dar el pecho al bebé a libre demanda, no menos de
20 min. Métodos quirúrgicos
− Amamantar al bebé durante la noche.
− Mantener una lactancia materna exclusiva. Esterilización quirúrgica femenina
− Evitar el uso de chupetes.
Consiste en la oclusión de las trompas, que puede
Algunas consideraciones. Las mujeres que prac- hacerse de diferentes formas: con ligaduras, cauteri-
tican una lactancia materna prolongada, permanecen zadas, ocluidas con clips o anillos, por criocauterio o
con amenorrea durante más o menos el 60 % del electrocauterio del ostium. Las vías quirúrgicas son:
− Abdominales: minilaparotomía, laparotomía o persona capacitada o con un asistente, no requiere
laparoscopia. equipo especializado; se utiliza anestesia local. La téc-
− Transvaginal: culdoscopia o colpotomía. nica es muy sencilla: realizar una o dos pequeñas inci-
− Transcervical y con sustancias químicas −aún en fase siones, de acuerdo con la habilidad del cirujano, luego
de experimento. se separa el conducto deferente del cordón espermático
en la parte superior del escroto, donde es más fácil
¿Cuándo puede realizarse? localizarlo.
− Puerperio inmediato. Se ha descrito una técnica sin bisturí, no requiere
− Durante una cesárea. sutura, y la oclusión del conducto se puede realizar con
− En el transcurso de una operación abdominopélvica. electrofulguración, ligadura o con clips. Es un método
− Solicitud de una mujer no embarazada autorizada poco usado, pero que debe ser valorado seriamente
por la parte médica. cuando la pareja es estable y decide no tener más hijos.
Factores que deben tenerse en cuenta:

− Edad de la mujer −mayor de 28 años. Ventajas de la esterilización quirúrgica
− Paridad −número de hijos y sexo.
− Estabilidad, y madurez emocional individual y de la Esta técnica tiene como ventajas las siguientes:
pareja. − Se realiza una sola vez.
− Momento de elección. − No tiene controles regulares.
− Criterio médico de acuerdo con enfermedades aso- − No necesita suministro continuo de anticonceptivos.
ciadas o riesgo reproductivo. − No interfiere en la relación sexual.
− Tiene pocas complicaciones.
Condiciones que deben cumplirse:
− Información suficiente sobre las características del
método. Anticoncepción de emergencia
− Solicitud por escrito.
− Exámenes físico y complementarios. Es aquella que se practica después de un coito sin
− Aprobación por parte del hospital que realizará la protección. A pesar de su disponibilidad desde 1974,
técnica. no se ha demostrado su impacto sobre la tasa de abortos.
− Cumplimiento de las indicaciones del comité técni- Los tipos de anticoncepción de emergencia disponi-
co y reglamentaciones estadísticas. bles son:
− Tabletas que contienen 100 µg de etinil estradiol y
Complicaciones: 500 µg de levonorgestrel, las cuales se administran
− Lesión interna. en 2 dosis, la primera debe ser dentro de las 72 h
− Infección. que siguen a un coito sin protección o un fallo del
− Embarazo ectópico. condón. Las tasas de fallo reportadas con este mé-
− Muerte. todo son de alrededor del 1 % por ciclo/mujer. No
existen evidencias de que las tabletas emergentes
provoquen teratogénesis o aumenten el riesgo de
Esterilización quirúrgica masculina embarazo ectópico.
o vasectomía − Tabletas con solo una pequeña cantidad de proges-
tágeno, levonorgestrel 0,75 mg, está teniendo mejo-
Consiste en la oclusión de los conductos deferen- res resultados con muy pocos efectos secundarios
tes. Tiene la ventaja sobre la esterilización femenina y elevada eficacia.
de ser más barata y sencilla, sin riesgo alguno de lesión − Inserción de un DIU de cobre dentro de los prime-
interna o complicaciones que pongan en peligro la vida, ros 5 días después del coito sin protección.
con una tasa discretamente más alta de recanalización − RU 486, medicamento que puede terminar un em-
y embarazo. barazo de menos de 63 días, ha sido usado en dosis
Alcanza su efectividad al cabo de 6 a 12 semanas única de 600 mg.
después de la operación: 12 eyaculaciones; se aconse-
ja esperar entre 15 y 20, lo ideal sería tener un espermo- Las pacientes deben ser aconsejadas sobre la ne-
grama negativo. Puede ser practicada por una sola cesidad de acudir a su médico si la menstruación no
ocurre dentro de las 3 semanas que siguen al uso de la Los anticonceptivos hormonales orales son los más
anticoncepción de emergencia, o si aparecen síntomas comúnmente prescriptos. Los beneficios de estos para
como dolor en bajo vientre. las adolescentes incluyen la disminución del dolor
menstrual, la regularidad de los ciclos, disminuyen el
Indicaciones: riesgo de inflamación pélvica, la anemia y la enferme-
− Mujeres que no usan ningún método anticonceptivo. dad fibroquística de la mama, entre otros.
− Mujeres en las que su método regular ha fallado. La anticoncepción hormonal sistémica es útil en
− Mujeres que han sido atacadas sexualmente.
aquellas jóvenes con dificultades para recordar la toma
diaria de la píldora; se pueden usar la Depro-Provera o
Ventajas:
los implantes subdérmicos.
− Es una solución para coitos eventuales o para cuan-
do ocurren accidentes usando otros métodos, como El Norplant, el cual provee una segura y efectiva
es la rotura del condón. acción anticonceptiva, es adecuado para las adoles-
− Es una solución para disminuir las tasas de aborto y centes que han estado recientemente embarazadas y
parto en adolescentes. en aquellas que no toleran otros métodos.
En las adolescentes es importante la protección
Desventajas. Requiere prescripción facultativa. contra embarazos no deseables, así como la preven-
ción de ITS, por tanto, los métodos de barrera, y entre
ellos el condón masculino, deben ser fuertemente reco-
Anticoncepción en la adolescencia mendados.
La anticoncepción de emergencia es una opción
Un amplio rango de factores influye sobre la con- después de un coito sin protección, evento común en
ducta de los adolescentes frente a la anticoncepción: este grupo de edad.
las características personales, el contexto familiar, el
soporte social, los conocimientos sobre métodos
anticonceptivos y la disponibilidad y acceso a estos. Bibliografía consultada
El abordaje de la anticoncepción en la adolescencia
es complejo y debe ir obligatoriamente aparejado a una Arango, M.C., y P. García (1992): Sociedad, educación y salud
adecuada educación sexual. Por otra parte, la educa- reproductiva ante las realidades cambiantes. En Salud
ción sobre los diferentes métodos anticonceptivos im- Reproductiva en las Américas (López, G.; Yunés, J.; Solis, J.A.
plica consideraciones no solo de los efectos secundarios y Omran, A.R., eds.), IPPF, Washington DC., pp. 615-32.
y eficacia de estos, sino que también debe tener en Burton, R. (1991): Emergency contraception. Practitioner, Nov.,
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Carmen Garrido Riquenes
La salud materno-infantil es uno de los indicadores La salud materno-infantil depende de las condicio-
que se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un nes en que se inicia el embarazo y de la calidad de la
país. Tiene como objetivo conseguir el óptimo estado atención que este reciba durante su desarrollo, parto y puer-
de salud para las madres y los niños; se trata de obte- perio. En este tema se analizará lo primero.
ner recién nacidos sanos, sin que las madres sufran
Es muy importante que el embarazo sea planifica-
complicaciones durante el embarazo, parto y puerpe-
do, deseado, que la madre esté en las mejores condi-
rio, y también, que durante toda la vida infantil los ni-
ños tengan un crecimiento y desarrollo adecuados, con ciones biológicas y psicológicas, así como que las
el mínimo posible de enfermedades y defunciones. condiciones socioeconómicas sean satisfactorias. En
El comportamiento de este indicador varía, en de- ello desempeña un papel muy importante el manejo del
pendencia del nivel de desarrollo. Así, se reporta riesgo reproductivo.
que las dos terceras partes de las muertes en edad
fértil se relacionan con complicaciones del embara-
zo. En África 1 de cada 21 mujeres tienen riesgo de Concepto y factores de riesgo
muerte materna; en Asia, 1 de cada 54; Norteamérica,
1 de cada 6 366, y Europa septentrional, 1 de cada Riesgo reproductivo. Es la posibilidad que tiene una
9 850. Además, varían dentro de un mismo país con mujer o su producto potencial de sufrir daño −lesión o
grandes diferencias entre las distintas zonas. Por ejem- muerte− durante el proceso de la reproducción, em-
plo, en España la tasa media del país, que es 16,1, osci- barazo, parto y puerperio, etapa perinatal, infantil y ni-
la de 12,7 a 24,8; la mortalidad perinatal e infantil se ñez.
comporta de manera similar, sobre todo a expensas de El riesgo reproductivo se divide en:
la perinatal.
− Preconcepcional.
Cuando se analiza la mortalidad materno-infantil, se
− Obstétrico.
encuentran características comunes: es mayor en paí-
ses menos desarrollados, zonas rurales, mujeres con − Perinatal.
bajo nivel educacional y económico, edades tempra- − Infantil.
nas o tardías, etc. Esto deja claro que existe un conjun-
to de elementos o circunstancias que predisponen o El riesgo reproductivo preconcepcional es la pro-
condicionan el incremento de la mortalidad: son los lla- babilidad que tiene una gestante de sufrir daño −ella o su
mados factores de riesgo. producto−, si se involucrara en el proceso reproductivo.
Riesgo reproductivo 515
Factores de riesgo reproductivo preconcepcional. − Bajo peso al nacer.
Son todos aquellos elementos o circunstancias precon- − Mortalidad materna.
dicionantes o desencadenantes de morbilidad o morta- − Morbilidad materna: la preeclampsia en las
lidad relacionados con el proceso reproductivo, tanto jóvenes y ruptura uterina, prolapso uterino
para la pareja como para el producto. Este concepto y enfermedades del cuello, sobre todo en
se extiende más allá de la esfera biológica y cobra las mayores de 35 años.
significación en la esfera psíquica y en el contexto so- − Incremento del índice de cesáreas.
cial, aplicado a la más amplia definición de salud. − Malformaciones congénitas, sobre todo en
Es importante que el médico de familia posea un las mayores de 35 años.
gran conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer 2. Período intergenésico. La consideración de
una valoración de cada caso, teniendo en cuenta todos riesgo varía según los diferentes autores: meno-
los elementos, para poder establecer si la pareja o, en res de 2 años, menores de 3 a 4 años, menores
última instancia, la mujer, presenta algún riesgo de 18 meses, de 2 a 5 años.
reproductivo. Ello es importante, pues cada factor de a) Fundamentación:
riesgo no se comporta igual en todas las mujeres, es − El organismo materno necesita recuperar-
decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez, se; durante la gestación la madre disminuye
pueden influir unos sobre otros. sus propios recursos biológicos y nutritivos,
Por otra parte, no todos los autores consideran los a causa del crecimiento del feto; después del
mismos factores de riesgo y, cuando coinciden, no los parto se necesita recuperar lo perdido y pre-
valoran igual. De ahí la importancia de que el médico pararse para el nuevo embarazo. Estas ne-
de familia, mediante una valoración integral y particu- cesidades aumentan cuando se lacta.
lar, defina cuándo una condición determinada constitu- − Durante la gestación ocurren modificacio-
ye un riesgo reproductivo. nes del organismo materno que afectan a
A continuación se presenta una relación de los dife- todos los órganos y sistemas y que estos
rentes factores de riesgo y su valoración, de acuerdo necesitan volver a su estado basal para es-
con distintos autores: tar en condiciones óptimas que les permi-
1. Edad. La edad óptima para la procreación varía, tan sufrir los cambios que les impondría una
según diferentes criterios, de 20 a 29, de 20 a 24 y nueva gestación.
de 25 a 29 años. Se consideran de riesgo para el − El hijo producto de ese embarazo necesita
embarazo las mujeres muy jóvenes, pero igualmen- la atención y dedicación de la madre para
te no existe coincidencia en sus rangos (<12 años, su adecuado desarrollo psicomotor y su pro-
<18 años, <20 años), y las mayores de 35 años. ceso de socialización.
a) Fundamentación: b) Efectos que se le atribuyen al período interge-
− En el caso de las adolescentes: nésico corto:
• Organismos no maduros -procreación en- − Mortalidad perinatal.
tre niños-. La madurez biológica no la al- − Mortalidad infantil.
canzan todas las jóvenes a la misma edad, − CIUR.
depende de un conjunto de factores, de − Prematuridad.
ahí que no todos le atribuyan una rela- − Morbilidad materna −anemia.
ción directa. − Riesgo social.
• No tienen, generalmente, una indepen- 3. Paridad. Hay concenso en que la multiparidad es
dencia económica. un factor de riesgo −5 embarazos o más.
• No han concluido sus estudios.
a) Fundamentación:
• No han alcanzado la madurez psicológica.
− Desgaste del aparato reproductivo.
− En el caso de las mayores de 35 años:
− El riesgo aumenta en proporción al número
• Se considera el inicio del envejecimiento
de nacimientos.
del sistema reproductor.
• Mayor frecuencia de enfermedades crónicas.
b) Efectos que se le atribuyen a la multiparidad:
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo en − Mortalidad materna.
las edades de riesgo: − Morbilidad materna: gestorragias y sangra-
− Mortalidad perinatal. do posparto, enfermedades placentarias,
− Mortalidad infantil. anemia, diabetes gestacional, presentacio-
nes anómalas, prolapso uterino y enferme- − Mortalidad perinatal.

dades cervicales, enfermedades crónicas − Mortalidad infantil.
que complican el embarazo. 8. Nivel cultural e intelectual. Instrucción deficiente
− Mortalidad perinatal. o insuficiente desarrollo intelectual.
− Mortalidad infantil. a) Fundamentación. Influencia indirecta de la
− Deficiente desarrollo físico e intelectual −según comprensión y seguimiento de las orientacio-
estudios en EE.UU., Canadá y Colombia. nes médicas.
− Prematuridad. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
− CIUR. de madres con bajo nivel cultural e intelec-
4. Embarazo no deseado. tual. Letalidad fetal.
a) Fundamentación. El embarazo no deseado 9. Condiciones de trabajo. Ocupación donde exis-
por lo común termina en aborto, con todos los ta contacto con productos químicos y radioactivos.
riesgos que este tiene; cuando continúa, en al- a) Fundamentación. Estos productos pueden
gunos casos, puede no ser atendido o cuidado afectar el desarrollo adecuado del feto.
por la gestante como debe. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
b) Efectos que se le atribuyen al embarazo no de madres con condiciones de trabajo desfa-
deseado: vorables:
− Mortalidad materna. − Malformaciones congénitas.
− Morbilidad materna. − Mortalidad fetal.
− Desequilibrio psicosocioeconómico. 10. Hábito de fumar. Algunos autores lo conside-
5. Estado nutricional de la madre. La desnutrición ran factor de riesgo solo cuando se fuman más
constituye un factor de riesgo para el embarazo. de 10 cigarrillos, para otros, no importa la cantidad.
a) Fundamentación. Se establece una relación a) Fundamentación. Aumenta la contractilidad
entre la masa corporal de la madre y el de- uterina, vasocontricción que produce disminu-
sarrollo de la masa corporal del producto. ción del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.
b) Efectos que se le atribuyen a la desnutrición Efecto tóxico directo de los derivados del ta-
con el embarazo: baco y del CO2.
− Mortalidad fetal. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
− Bajo peso. de madres fumadoras:
− CIUR. − Bajo peso.
− Mortalidad perinatal. − CIUR.
− Mortalidad materna. − Morbilidad materna: enfermedad hiperten-
− Morbilidad materna −anemia. siva gravídica, hematoma retroplacentario.
6. Baja talla −menos de 150 cm: 11. Ingestión de alcohol o drogas.
a) Fundamentación. Se establece una relación a) Fundamentación. El mecanismo no está bien
entre la talla de la madre y la talla del producto. establecido, pero se le atribuye un efecto tóxico.
b) Efectos que se le atribuyen a la baja talla con b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de
el embarazo: madres con adicción a alcohol u otras drogas:
− Bajo peso. − Mortalidad fetal.
− Morbilidad perinatal. − Prematuridad.
− Morbilidad materna secundaria al incremen- − CIUR.
to de operación cesárea. − Esquizofrenia y otras enfermedades psí-
7. Estado civil. Las solteras, lo que algunos llaman quicas.
«producción independiente», embarazos que no 12. Antecedentes obstétricos desfavorables. Muer-
son reconocidos o respaldados por el padre, caso tes perinatales o infantiles, bajo peso al nacer, mal-
en que la mujer enfrenta sola el embarazo, el cui- formaciones congénitas e hijos con alguna enfer-
dado y la atención del futuro niño. medad genética importante.
a) Fundamentación. Afecta el sistema neuropsí- a) Fundamentación. Existe un mayor riesgo de
quico, lo que influye sobre la evolución del em- repetirse.
barazo y posterior desarrollo del niño. b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos de madres con antecedentes obstétricos desfa-
de madres solteras: vorables:
− Mortalidad perinatal. tener los hijos y cuántos quiere, de manera que la ges-
− Mortalidad infantil. tación ocurra en el momento más favorable y oportuno
− Bajo peso. para la madre, el niño y la familia, lo que posibilitará
− Malformaciones congénitas. que existan las condiciones apropiadas para su de-
13. Antecedentes de complicaciones en embarazos sarrollo integral.
anteriores. Preeclampsia y diabetes gestacional. Cuba, desde el triunfo de la Revolución, estableció
a) Fundamentación. Existe un mayor riesgo de programas dirigidos a proteger la salud materno-infan-
repetirse. til, entre ellos está el Programa del Manejo y Control
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos del Riesgo Reproductivo Preconcepcional, cuyo obje-
de madres con antecedentes de complicacio- tivo consiste en incidir y modificar positivamente el ries-
nes en embarazos anteriores. go reproductivo existente antes del embarazo. Este fue
− Morbilidad materna. actualizado en 1996 por la Dirección Nacional de
− Mortalidad materna. Salud Materno-Infantil y Planificación Familiar.
− Muerte fetal. En ese documento actualizado se refiere que, por
− Muerte perinatal. estimados, en nuestro país entre el 15 y 25 % de las
14. Mujeres con afecciones biológicas conocidas mujeres en edad fértil tienen alguna condición social o
que constituyan riesgos. Enfermedades cróni- biológica, afección o conducta que permiten clasificar-
cas no transmisibles como la HTA, diabetes las como riesgo preconcepcional −se refiere al riesgo
mellitus, nefropatías, cardiopatías, sicklemia, asma, real modificable−, y que se debe dispensarizar con el
afecciones psiquiátricas, etc. objetivo de realizar acciones médicas, psicológicas y
a) Fundamentación. El embarazo constituye una sociales encaminadas a modificar, atenuar o compen-
sobrecarga para el organismo, que afecta todos sar el riesgo existente, para lograr embarazos y recién
los sistemas, de ahí que exista una mayor pro- nacidos en las mejores condiciones posibles.
babilidad de descompensación de las enfer- Además, se establecen los criterios para clasificar
medades. a una mujer o pareja como riesgo reproductivo y se
b) Efectos que se le atribuyen a los embarazos insiste en que cada provincia y municipio debe ade-
de madres con antecedentes de enfermeda- cuar dichos criterios a sus condiciones concretas.
des crónicas:
− Morbilidad materna.
− Mortalidad materna. Criterios para clasificar
− Mortalidad perinatal. a una mujer en edad fértil
− Mortalidad infantil.
o pareja como riesgo reproductivo
La valoración de los riesgos en el proceso repro- Para esta clasificación se establecen los criterios
ductivo no puede ser esquemática, sino que se necesi-
siguientes:
ta un análisis individual e integral en todos los casos.
1. Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
Los factores de riesgo son valorados por los dife-
2. Antecedentes de embarazos catalogados como de
rentes autores según a las realidades concretas de cada
riesgo obstétrico o perinatal incrementado.
área o país y, aun dentro de ellos, existen variaciones
de acuerdo con las características socioeconómicas 3. Antecedentes de nacimientos de bajo peso.
de cada región o provincia. 4. Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una
Es muy importante conocer a todas aquellas muje- afección o morbilidad importante: malformaciones
res que presentan factores de riesgo y distinguir entre congénitas, retraso mental, endocrinopatías u otras.
ellas las que constituyen un riesgo reproductivo real 5. Mujeres con afecciones biológicas conocidas que
−mujeres con factores de riesgo que no han completa- representen riesgo perinatal: cardiópatas, diabéti-
do el número de hijos deseados−, con el objetivo de cas, sicklémicas, anémicas y otras; se incluyen las
modificar dichos factores, a fin de que las mujeres se que padecen afecciones psiquiátricas y nutricionales.
involucren en el proceso reproductivo conscientes de 6. Mujeres o su pareja, cuya conducta personal y
estar en las mejores condiciones para ello. social constituyan un riesgo evidente para su salud
En el Programa de Planificación de la Familia la o la de su producto, si decidieran concebir.
OMS señala el derecho de la pareja a decidir cuándo 7. Mujeres menores de 20 años.
8. Mujeres mayores de 35 años. − Antecedentes obstétricos de sus pacientes en edad

9. Antecedente de cesárea −espacio intergenésico fértil.
de 2 años como mínimo. − Niños con afecciones médicas o mentales en su po-
10. Pacientes con partos anteriores −menos de 2 años. blación y cuyas madres estén en edad reproductiva.
− Mujeres en edad fértil con antecedentes de enfer-
Las adolescentes por sí solas no constituyen un riesgo medades crónicas transmisibles y no transmisibles.
preconcepcional; solo se considerarán como tales cuan- − Conducta personal y familiar de los grupos de riesgo.
do concurra alguna de las circunstancias siguientes:
− Gestaciones previas conocidas que hayan sido abor- Una vez analizada toda esta información, el médico
tos o partos. conocerá a todas las mujeres con factores de riesgo. A
− Menores de 18 años con deseo expreso de embara- partir de ahí le corresponde analizar cuáles son las que
zos, o con conducta personal o actividad que favo- constituyen un riesgo reproductivo real. Para esto de-
rezca o induzca a pensar que va a continuar el ben valorar:
embarazo. − El deseo de tener más hijos −si la pareja no desea
− Menores de 20 años con prácticas sexuales com- más hijos y utiliza un anticonceptivo adecuado de
pletas conocidas sin pareja estable. acuerdo con sus características, no constituye un
− Jóvenes con conducta sexual promiscua. riesgo reproductivo.
− Tipo de anticoncepción que utiliza la pareja o mu-
Las mayores de 35 años por sí solas tienen un ries- jer −si el método es definitivo, no constituye un ries-
go preconcepcional incrementado. El embarazo no es go reproductivo.
recomendado pero, de desearlo, deben crearse las − Actividad sexual −si se tiene seguridad de que no man-
condiciones para ello rápidamente. tiene relaciones sexuales, no existe riesgo repro-
ductivo. Esta cuestión debe manejarse con cuidado.
− Cualquier otro factor que el médico considere.
Metodología para el manejo
y control del riesgo reproductivo Con todos estos elementos, el médico está en con-
diciones de determinar qué mujeres o parejas constitu-
Para lograr el manejo y control adecuados del ries- yen un riesgo reproductivo real y podrá dispensarizarlas.
go reproductivo es importante que se desarrolle como
un proceso, en el cual se involucren: el médico de fa-
milia, la pareja o mujer, el grupo básico de trabajo (GBT), Dispensarización
el grupo de la Consulta de Planificación de la Familia
Es un proceso dinámico, el cual requiere de una
del policlínico, y el Grupo materno-infantil del munici-
reevaluación periódica en la que puede haber modifica-
pio y de la provincia.
ciones. También se necesita una adecuada información
estadística para controlar el proceso.
Pasos del proceso La dispensarización debe reflejar los criterios médi-
cos que la fundamentan en la historia clínica individual,
1. Identificación. y de salud familiar, y en la hoja de cargo.
2. Dispensarización. En la hoja de cargo hay que especificar lo siguiente:
3. Manejo y control. − Si se trata de un caso nuevo −captación de riesgo
preconcepcional.
− Si es un caso de seguimiento −control de riesgo
Identificación reproductivo preconcepcional−, que puede ser en
consulta o en el terreno.
Se identifican las mujeres en edad fértil con riesgo − Si el caso sale del programa −baja del riesgo precon-
reproductivo real. Para ello el médico de familia debe cepcional.
analizar:
− Universo de mujeres en edad fértil −de 15 a 49 años. Esto permitirá tener un control del comportamiento,
− Universo de paridas, al menos los últimos 5 años. y del manejo y control del riesgo reproductivo.
Manejo y control del riesgo reproductivo planificación familiar y las unidades de segundo y ter-
cer niveles de atención, así como grupos interdiscipli-
preconcepcional narios.
El GBT interconsulta a las parejas con riesgo
Se trata de un proceso multidisciplinario e intersec-
reproductivo, participa, si es necesario, en la selección
torial. El papel más importante lo desempeña el médi-
del método anticonceptivo, y controla el manejo del
co de familia, pero cada parte debe cumplir su función.
riesgo por el médico de familia.
En la historia clínica individual debe recogerse:
Para tener éxito en el desarrollo de este programa,
1. Criterios médicos. Para dispensarizar como riesgo
es preciso que la pareja participe activamente y tome
reproductivo:
las decisiones que más se adecuen a sus condiciones
a) Factores de riesgo que presenta. biológicas, psicológicas, sociales, culturales, etc.
b) Si son modificables o no. Para ello necesita tener una información certera
c) Deseo de cooperación de la pareja. sobre sus factores de riesgo o las consecuencias de un
d) Plazo en el que la pareja desea tener su hijo. embarazo no planificado que ocurra sin que existan las
2. Convenio. Se debe llegar a un acuerdo con la mejores condiciones. El médico tiene que educar para
pareja de qué es lo que se necesita hacer para que, de esta forma, la pareja asuma la responsabilidad
eliminar, atenuar o modificar los factores de ries- que le corresponde, pero estando en condiciones para ello.
go, para valorar cuál es el mejor momento para el La selección de un método anticonceptivo no es el
embarazo y qué método anticonceptivo van a uti- objetivo de este programa, sino uno de los medios para
lizar para espaciarlo. lograrlo. Pero, al igual que con los factores de riesgo,
3. Acciones de salud. Plan de acción que se va a para que la pareja sea consecuente con la selección,
desarrollar para modificar el factor de riesgo, de- debe estar convencida de que ese es su anticonceptivo
terminar quiénes participan, y realizar la valora- ideal o, al menos, el más adecuado de los que se en-
ción periódica de este. Estas acciones pueden ser cuentran disponibles.
médicas, psicológicas, de modificaciones de con- Esto requiere el conocimiento sobre los anticon-
ducta y sociales. En ellas pueden participar no solo ceptivos, sus características, indicaciones, contraindica-
el personal de salud, sino también las organizacio- ciones, efectos secundarios −para que no lo interrumpan
nes de masas cuando se considere necesario. Es sin causas justificadas−, su mecanismo de acción −para
importante la utilización adecuada de los recursos no interferir con patrones religiosos−, etc. En resumen,
materiales y humanos, y no subvalorar el impor- es indispensable un adecuado conocimiento para que
tante papel que pueden desempeñar los diferen- puedan hacer una mejor selección, lo que no es difícil
tes factores. de lograr cuando la población tiene un elevado nivel de
Para considerar que una paciente está controlada instrucción.
debe encontrarse reflejado en la historia clínica Queda clara la importancia de la educación, que debe
individual todo lo que hasta aquí se describe. Se verse como una actividad ligada a la calidad de vida
recomienda, por el médico de familia, un segui- del individuo, lo que lo ayuda a aprender. El proceso de
miento de dos consultas y un terreno al año, pero educación hace posible que el individuo se comporte
la periodicidad puede variar de acuerdo con las de manera inteligente: seleccione sus opiniones para la
necesidades de cada caso en particular, según el acción, y use su juicio en situaciones que demandan
criterio médico para el control del método anti- reflexión y evaluación, como los relacionados con la
conceptivo o del plan de acción. salud reproductiva.
4. Criterios para dar salida de riesgo reproductivo: Las parejas serán valoradas en las consultas de pla-
a) Pacientes que no deseen más embarazos y se nificación familiar del policlínico, si los anticonceptivos
mantengan utilizando un anticonceptivo ade- al alcance del médico de familia no fueran los adecuados.
cuado. El principal enfoque del control del riesgo reproduc-
b) Anticoncepción permanente. tivo preconcepcional será cualitativo y se basará en
b) Desaparición de la condición de riesgo. conocer los distintos niveles de:
c) Certeza de no actividad sexual. − Incidencia del embarazo en adolescentes.
− Morbilidad y mortalidad perinatal, infantil y mater-
Pero el médico de familia no está solo en este pro- na, en relación con el riesgo reproductivo precon-
ceso. En él se implica también el GBT, la consulta de cepcional.
− Nacimientos de niños con riesgo social incremen- − Se realice un balance anual del comportamiento del
tado. riesgo reproductivo y de los indicadores de salud, y
− Cuántas pacientes han modificado su riesgo. que se lleve a cabo un plan de acción.
− Embarazos y nacimientos de riesgo preconcepcional
controlado −atenuado o suprimido.
Los datos de las pacientes dispensarizadas como Aguayo, Maldonado J., M.A, Bernabé Moyano, M. de Casa, Cas-
portadoras de riesgo se recogen en una tarjeta que tro Ochoa, J. Nova Lax, Gutiérrez, A. Benjumeda, y C. García
registra los datos siguientes: Arguela (1995): Morbilidad del recién nacido hijo de madre
1. Municipio, policlínico y consultorio. diabética, muestra casuística. Rev Esp Pediat, 51(5): 405-10.
Arango, M.C., y P. García (1992): Sociedad, educación y salud
2. Datos generales de la paciente e historia clínica. reproductiva ante las realidades cambiantes. En Salud
3. Factores de riesgo y si son modificables o no. Reproductiva en las Américas (López, G., Yunés, J., Solís, J.A.,
4. Tiempo para la modificación. y Omran, A.R., eds.), Washington DC., pp. 615-32.
5. Si desea tener hijos. Barnett, B. (1994): La planificación familiar reduce la mortalidad.
Rev Network [en español]: 9(2): 48,12.
6. Conducta para modificar el riesgo. Colectivo de autores (1997): Manual de Diagnóstico y Tratamiento
7. Método anticonceptivo actual. de Obstetricia y Perinatología. Editorial Ciencias Médicas, La
8. Control: fecha, intervención y modificaciones. Habana.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (1996): Metodología para el
manejo y control del riesgo reproductivo preconcepcional.
Al analizar la situación actual del riesgo reproductivo, MINSAP, La habana.
podemos decir que el manejo y control son inadecua- Dueñas, D., N. Silva Leal, J.A. Sarmiento Barceló, J.R. Fernández
dos, por el desconocimiento de la magnitud del proble- Masó, L. Bustamante Frandenthaler, y J. Botona (1996): Sta-
ma, la distorsión del enfoque y la no realización de tus de crecimiento en embarazadas adolescentes: su relación con
indicadores antropométricos. Rev Cubana Obst Ginecol, 22(2):
acciones para su modificación. 92-101.
La ocurrencia de embarazos no planificados y no Fraser, A.M., J.E, Brochert, y R.H. Word. (1995): Association of
deseados aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad young maternal age with adverse out comes. New Engl 332(17):
materna y perinatal. Esto se incrementa si se produce 11, 13-17.
Gonzalo Díaz, A. (1992): Salud pública materno infantil y prena-
en mujeres con riesgo reproductivo, de ahí la impor- tal. CLAP(1260)/OPS/OMS, Montevideo, tomo 3.
tancia de lograr un adecuado manejo y control, para lo Hernández Cabrera, J., A. Moreno Álvarez, M. Sierra Velázquez,
cual es importante que: y J.R. Sivet Alfonso (1996): Gestantes desnutridas: correlación
− El médico de familia tenga un buen manejo de su de algunos factores obstétricos, biosociales y su relación con el
peso del producto. Rev Cubana Obst Ginecol., 22(2): 84-91.
población y del programa de riesgo reproductivo. Nieto Díaz, A., R. Matorras Weining, M. Serra Sevilla, y J. Cortés
− Se defina a los niveles de municipio y provincia los Prieto (1995): Factores de riesgo en el crecimiento intrauterino
factores de riesgo reproductivo. retardado asimétrico frente al simétrico. Toko Gin Pract. 54(3):
− Existan los recursos materiales necesarios. 105-110.
Omran, A.R., y J.A. Solís (1992): Planificación Familiar y Salud en
− Se establezca y controle bien el flujo de la infor- las Américas. En Salud Reproductiva en las Américas (López,
mación estadística sobre el riesgo reproductivo. G., Yunés, J., Solís, J.A., y Omran A.R. eds.), DCOPS/OMS,
− Exista una adecuada comunicación y relación entre Washington DC., pp. 615-32.
el médico y la pareja: médico como educador. Palaino Larente, A. (1994): Implicaciones éticas de la educación
para la salud. En Manual de Bioética General, Editorial RIALPS,
− El médico tenga adecuado dominio de los diferentes S.A., pp. 226-35.
métodos anticonceptivos. Poffer, R.R. (1993): Family planning issues relating to maternal
− El médico maneje los criterios de selección de los and infant mortality in the united states. Buil PATTO 27(2): 120-34.
métodos anticonceptivos (ver tema de Planificación Sosa Marín, M. (1994): Derechos reproductivos, salud sexual y
reproducción y planificación familiar. Rev Sexología y sociedad
familiar y anticoncepción). nov; 1(0): 10-1.
− Exista la adecuada interacción del médico con los Zighelboin, J., y M. Suárez Rivero (1994): Primigesta añosa. Asis-
consejos populares de salud. tencia obstétrica. Rev Obst Ginecol Venez, 54(1): 1-16.
Participación comunitaria, social y popular 521
Rafael Borroto Chao

Ángela M. Moreno Pérez Barquero
Héctor Corratge Delgado
Participación comunitaria • Planificar las acciones.

• Determinar las tareas y responsabilidades.
El término comunidad se ha venido aplicando a un • Evaluar el cumplimiento de los objetivos mediante
conjunto de personas, organizaciones sociales, servi- indicadores.
cios, instituciones y agrupaciones. Todos estos actores
viven en una zona geográfica y comparten la misma La participación comunitaria puede incrementarse
organización, así como valores e intereses básicos en por medio de:
un momento determinado. Según la OPS, la participa- − Grupos de autoayuda: conformados por personas con
ción comunitaria se refiere a las acciones individuales, intereses comunes, tales como adultos mayores,
familiares y de la comunidad para promover la salud, jóvenes y familias, quienes constituyen una red de apoyo.
prevenir las enfermedades y detener su avance. − Grupos poblacionales: líderes formales y no forma-
les organizados en torno al trabajo comunitario.
− Grupos de monitores, mediante una red organizada
Factores que la enriquecen de personas previamente capacitadas que se con-
− Conocer las características de la comunidad, sus ne-
vierten en promotores.
− Consejos de vecinos y padres.
cesidades y expectativas.
− Organizaciones de masa.
− Establecer contacto con la comunidad e insti-
tuciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
− Conformar un equipo local o identificar las estruc- Participación social
turas existentes que puedan liderear el proceso e
incorporar personas a la comunidad. El concepto de participación ha sido tratado amplia-
− Capacitar al equipo que promueve la experiencia, a mente en la literatura en relación con ciertas fórmulas
los investigadores, y a dirigentes y funcionarios. políticas y el eje fundamental para el desarrollo de la
− Realizar autodiagnóstico con participación de los di- sociedad. Como práctica política, es calificada como
ferentes grupos existentes en la comunidad. un ejercicio de democracia que brinda la oportunidad
− Priorizar los problemas identificados por la code hacer realidad los derechos hasta ahora formales.
munidad. En su vinculación con las estrategias de desarrollo,
− Establecer un plan de acción para: la participación constituye un medio para lograr el re-
• Determinar los objetivos. parto equitativo de los beneficios, y es el elemento
indispensable para una transformación y moderniza- La acción participar es precedida por la necesidad
ción autosostenida de la sociedad. y, por ende, por una situación conflictiva y presionante
De forma general, las diferentes conceptualizaciones que necesita solución; la participación siempre es para
sobre la participación coinciden en reconocer la im- algo y por algo.
portancia de este proceso en la consecución del de- Para lograr la participación se sugieren cinco condi-
sarrollo endógeno. ciones:
Todos la ven como la que posibilita el progreso, e 1. Existencia de autoesfera politicosocial adecuada.
incluso, a su ausencia se le atribuyen los fracasos de 2. Presencia de recursos técnicos y materiales.
un conjunto de proyectos emprendidos. Sin embargo, 3. Estrategia y voluntad política.
tal acuerdo no significa que a la hora de interpretar el
4. Derecho a la información.
término, se le otorguen distintos significados y se dibu-
5. Incremento de relaciones horizontales y reducción
jen diferentes matices en relación con su alcance.
de inmediaciones verticales.
En ese sentido, se destacan las posiciones siguientes:
− La de aquellos autores que conciben la participa-
ción como sinónimo de información, y que ven en Algunos factores que la favorecen
ella la expresión de la capacidad de la población de
sensibilizarse, apoyar y actuar sobre la base de de- − Presencia de consejos populares.
cisiones acerca del desarrollo tomadas con anterio- − Población con alto nivel educacional.
ridad por el gobierno. − Existencia de organizaciones de base y recursos
En estas casos, se invita a las masas a colaborar y locales.
brindar su apoyo en la ejecución del plan. Esta con- − Nuevos actores y procesos: unidades básicas de
tribución debe perdurar todo el tiempo en que se producción cooperativa, cuentapropista y otros, y
ponga en práctica el proceso que influirá en sus re-
posibles relaciones de cooperación.
sultados. La voluntariedad, la persuasión, el conven-
− Comunidad de ideas con un conjunto de organismos
cimiento, y la capacidad de apoyo y movilización de
nacionales que permite potenciar acciones integra-
la población hacia los programas de desarrollo pro-
das.
puestos son factores indispensables.
Participar, por tanto, en este marco de referencia es
la propuesta de desarrollo. Su incorporación le per- Algunos factores que la dificultan
mitirá capacitarse para intervenir en el logro del pro-
greso y modernización de la sociedad y, a su vez, − Cultura centralizada vs. cultura participativa en la
constituirá el eje para que tal transformación ocurra. población, los gobernantes, empresarios y funciona-
− Una segunda significación atribuida a la participa- rios, y en los técnicos con:
ción es considerarla como aquel proceso de inter- • Tendencia a generalizar y homogeneizar.
vención popular, el cual alcanza su anterioridad en • Esfera y exigencias a nivel superior.
la toma decisiones. • Falta de responsabilidad.
Para los partidarios de esta interpretación, describir
• Insuficiente competencia municipal.
la participación con la tríada información-sensibili-
• Escasa autonomía municipal.
zación-actuación resulta limitado. Es la adopción de
− Mecanismos y regulaciones: administrativos, eco-
decisiones desde la base, en todas las etapas o fases
nómicos y legales vs. iniciativa, creatividad y ges-
del desarrollo, el descriptor clave de ese proceso.
tión locales.
Una definición de participación social integra tres − Misión tecnocrática de las soluciones vs. soluciones
cuestiones: autogestadas y congestadas.
1. Formar parte, en el sentido de pertenecer, ser − Falta de cultura del territorio vs. elevación de la
integrante. calidad del entorno.
2. Tener parte, en el desempeño de acciones adap- − Escasa información de la población vs. transpa-
tativas. rencia.
3. Tomar parte, entendido como influir a partir de − Verticalismo −sectorialismo− vs. integración ho-
la acción. rizontal.
Participación comunitaria, social y popular 523
Participación popular «Artículo 37. El Consejo Popular promueve progra-
mas de trabajo que involucren a vecinos y sectores
Interesante reflexión hace Paulo Freire al afirmar específicos, como son niños, jóvenes, ancianos, amas
que el hombre llega a ser sujeto por una reflexión sobre de casa y otros, en función de sus necesidades e inte-
su situación, sobre su ambiente concreto. Mientras más reses».
reflexiona sobre la realidad y su situación concreta, «Artículo 38. El Consejo Popular, mediante méto-
más emerge consciente, comprometido y listo para cam- dos participativos de trabajo, coordina e integra a los
biar esa realidad. delegados, las organizaciones de masas, instituciones,
entidades y vecinos en general, para:
Consejos populares a) Identificar de forma sistemática los problemas
y necesidades que afectan la comunidad y sus
Los Consejos populares surgieron en Cuba en 1988 posibles soluciones.
y son una forma de gobierno estructurado en el ámbito b) Organiza y promueve el esfuerzo colectivo de
de barrio y de pequeñas localidades. los vecinos para la solución de sus propias ne-
Allí se expresa la microrrealidad del país, toda la cesidades, mejorar la convivencia y la calidad
vida económica, social, política, lo mejor y lo peor de de vida.
las relaciones sociales.
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarro-
En la Constitución de la República de Cuba se plan-
llar, en un período determinado, las actividades
tea, en su Artículo 104 lo siguiente:
«Los Consejos Populares se constituyen en ciuda- que se propongan.
des, pueblos, barrios, poblados y zonas rurales; están d) Realizar la evaluación y control de los resulta-
investidos de la más alta autoridad para el desempeño dos de las acciones desarrolladas».
de sus funciones; representan a la demarcación donde
actúan y, a la vez, son representantes de los órganos
Recomendaciones relacionadas
del Poder Popular, Municipal, Provincial y Nacional».
La Ley 91 de los Consejos Populares, aprobada por con la participación popular
la Asamblea Nacional del Poder Popular en el año 2000
expresa en uno de sus POR CUANTO: − Identificar siempre los objetivos del trabajo parti-
«La participación popular es un principio esencial cipativo.
de nuestra democracia socialista que se manifiesta en − Utilizar lenguaje popular.
la acción de los diputados y delegados a las Asambleas − Dotar de instrumentos simples a las personas que
del Poder Popular; las organizaciones de masas, so- trabajan en el contexto comunitario.
ciales, instituciones, entidades y demás integrantes de − Identificar de manera sistemática los problemas y
la sociedad, al intervenir de manera activa y coordina- resolver tanto su prioridad como su factibilidad.
da en las decisiones que tienen que ver con la vida de − Enmarcar el diagnóstico en un contexto tanto cuali-
la comunidad, el territorio y el país». tativo como cuantitativo.
El Capítulo VI, de la Participación Popular, de esta − Identificar los problemas implica tener en cuenta las
Ley, refiere textualmente: diferentes percepciones que de él hay.
«Artículo 35. La participación popular, en la activi- − Incluir en el diagnóstico la identificación de los po-
dad del Consejo Popular, constituye la vía fundamental
tenciales para la solución de los problemas.
para realizar su labor. Ella está presente en la identifi-
− Hacer seguimiento sistemático.
cación de los problemas y necesidades y sus posibles
− Diagnosticar con la comunidad, no a la comunidad.
soluciones, hasta la adopción de las decisiones, así como
en la planificación, desarrollo y evaluación de las prin-
cipales acciones que se ejecutan en la demarcación». Los investigadores muchas veces piensan que «tie-
«Artículo 36. El Consejo Popular promueve la parti- nen la verdad en la mano».
cipación masiva de los residentes de la demarcación El proceso de investigación-acción-participativa re-
en la búsqueda de la unidad, el consenso, la identidad y quiere un acto de humildad de los investigadores y res-
el sentido de pertenencia de los ciudadanos por la co- peto hacia la comunidad, y reconocer que es esta la
munidad, el territorio y el país». que más se acerca a la verdad.
Los investigadores pueden hacer una relación de Bibliografía consultada

las soluciones a los problemas y en este sentido, la
práctica va muchas veces más acelerada que la expe- Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre,
riencia investigativa. Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresión.
El concepto de participación popular debe enten- Arias, A. (2000): La instauración de los Consejos Populares en
derse en su carácter de proceso democrático autoges- Cuba. Su relación con la democracia. Democracia, derecho
y sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana.
tionario. El resultado es una actitud ante la vida. De lo pp. 109-10.
que se trata es de «no dar el pescado, sino enseñar a Borro Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo
Técnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado. CNPES, La
pescar». Habana.
Es la población la que tiene que entender que hace Borro Chao R. (2000): Participación social y comunitaria. En Con-
greso ALAMES (Minsap, La Hababna), Resúmenes, La Habana.
falta participar para resolver los problemas. La visión CERJUS (1999): Selección de lecturas sobre trabajo comunitario.
de la participación ha de ser la de un proceso cons- CIE "Graciela Bustillos", La Habana, pp. 59- 68.
tructivo y de ruptura de esquemas. Es un nuevo tipo de Instituto de Planificación Física, Cuba (1996): Notas [inédito]. En
Taller sobre Planteamiento. La Habana.
participación que trata de insertarse en una estructura Linares, C., S. Corea, y P. Moras (1996): La participación: ¿co-
políticodministrativa que le hace resistencia. mentario o problema? Poligráfico Evelio Rodríguez, pp. 9-73.
Martínez, E. (2000): Transformando el barrio: una experiencia cuba-
Las soluciones tendrán muchos obstáculos. na. En I Taller de Trabajo Comunitario (La Habana). Memorias.
La preparación y capacitación es para todos. Comisión Nacional Cubana de la UNESCO. La Habana, p. 36.
Trabajo comunitario integrado 525
Rafael Borroto Chao
En el capítulo anterior se estudió el término comuni- − El control del desarrollo de la actividad en torno a
dad y se evidencia que la comunidad, como espacio dichas políticas.
físico ambiental, geográficamente delimitado, donde tie-
ne lugar un sistema de interacciones sociopolíticas y
económicas promotoras de un conjunto de relaciones
Actividad económica
interpersonales basadas en las necesidades, es el con- Es el elemento central de la vida comunitaria, sobre
texto ideal para desarrollar el trabajo comunitario inte- todo en su proyección más vinculada a la cotidianeidad.
grado. Pero junto a la actividad económica y como parte
esencial de la vida en comunidad, están las necesida-
des sociales, tales como la salud, la educación, la cul-
Escenario estratégico tura, el deporte y la recreación. Todas ellas integran
una unidad y exigen un esfuerzo de cooperación.
El Estado, durante todo el proceso de la sociedad La importancia de la comunidad se plantea como
socialista, tiene que cumplir con la importante tarea de una cuestión estratégica en el desarrollo socialista. La
propiciar la participación, cada vez más amplia, de los gestión comunitaria y la cooperación social entre las
trabajadores y trabajadoras, y de modo progresivo, de diversas escalas y niveles constituyen una necesidad
toda la sociedad, en las tareas que le son inherentes. medular que define al propio sistema socialista y lo
En el caso cubano, la comunidad tiene un peso im- diferencia de otros regímenes.
portante como escenario de la participación popular. Es importante la atención al trabajo comunitario,
Participación entendida, en su sentido más integral, no sobre todo como acción de alcance estratégico. En
ella un peso fundamental debe recaer en la labor del
solo como respuesta a la movilización convocada por
Estado, en su función especial como vehículo de parti-
instancias superiores, sino como intervención activa en cipación en la conducción del desarrollo social, que
todo el proceso social, desde: aglutine a los diferentes actores para la ampliación gra-
− La identificación de problemas y necesidades. dual de la base popular de este proceso, condición ne-
− La consecuente definición y formulación de políticas. cesaria para un movimiento estable y progresivo de
− La ejecución. avance hacia el autogobierno social.
Lugar y papel de las comunidades 0, 5 de desocupados y 0,2 de trabajadores por cuenta

propia, lo cual demuestra que en el barrio permanecen
en Cuba a tiempo completo cerca de 5 millones de personas, de
un total de unos 11 millones de habitantes».
Es importante la atención al trabajo comunitario
Continuó expresando Ulises:
porque:
«Nuestra población −según estadísticas− se distri-
− Resulta oportuna e imprescindible.
− Es un factor estratégico.
buyen en 8002 asentamientos, en los cuales 7 180, el
− Constituye un determinante para el desarrollo social.
89 %, constituyen comunidades de menos de 1000 ha-
− Es un elemento táctico principal y decisivo en la pro-
bitantes».
pia continuidad del proyecto socialista, es decir, de «El País posee 2 981 UBPC, 1 163 CPA, 2 703 CCS,
los destinos de la nación cubana. 406 empresas agrícolas y 157 centrales azucareros que
hacen un total de 7 410 entidades con más de 1 millón
La década de los 90, del pasado siglo xx, marcó de trabajadores, lo que demuestra la importancia que
significativos cambios en los ámbitos económicos y tiene en las comunidades el sector agropecuario».
políticos y a escala mundial. Ello ha repercutido, sobre «La inmensa mayoría de nuestra población vive y
todo, en la necesidad de reordenar las estructuras y los conoce el barrio, el reparto, el caserío o los bateyes.
nexos económicos que hasta el momento habían ac- 'Pueblos o comunidades', por llamarlos de alguna forma,
tuado como factores del desarrollo del país. Necesi- que se cohesionaron durante años, crearon hábitos y
dad que ha de ser satisfecha no solo sin afectar la costumbres, tradiciones, enfrentaron adversidades na-
esencia de nuestro Proyecto Socialista, sino también, turales, aprendieron a defenderse, a divertirse y a
para ayudar de manera más efectiva al conocimiento producir juntos…»
de las formas organizativas y aspiraciones socialistas,
que se expresan en el ideal de la República resumida
en esta frase de nuestro Apóstol José Martí, «Con to-
Situación actual
dos y para el bien de todos».
El problema cardinal del trabajo comunitario podría
La coyuntura se produjo precisamente cuando Cuba
definirse en término de:
se encontraba inmersa en un Proceso de Rectifica-
¿Cómo articular de manera coherente los diferen-
ción, una de cuyas vertientes fundamentales estaba
tes factores existentes, en función de dinamizar las
conformada a partir de la necesidad de fortalecer nues-
tro sistema político, profundizando y ampliando la de- potencialidades de la comunidad, encaminada al logro
mocracia socialista, así como mediante el incremento progresivo de su autogobierno?
de la participación real de las masas en la vida nacional. La respuesta práctica a este problema encuentra
La crisis económica de esta etapa se produce en hoy en día múltiples obstáculos materiales, objetivos y
medio de un proceso de cambios, que de por sí repre- subjetivos. Entre ellos, la existencia de una cultura cen-
sentaban una ruptura con el estatus anterior, resultan- tralista-verticalista, que se manifiesta en los estilos,
do un factor que complicó en grado sumo el desarrollo métodos y hábitos de trabajo de hacer estrictamente lo
de nuestra sociedad. orientado, concebido de forma homogénea y uniforme,
En septiembre de 1995, y con motivo de celebrarse y sin tener en cuenta las particularidades de cada lugar
una reunión con los presidentes de las asambleas mu- y sus intereses específicos, que, a su vez, encuentran
nicipales del Poder Popular de todo el país, el General terreno propicio para su permanencia en el modo de
de División Ulises Rosales del Toro expresó entre otras «participación» enraizado y concebido como respues-
cuestiones: ta a: movilización de «espera» por lo que se oriente y
«El incremento del significado de la comunidad a desarrollo sin creatividad, entre otros, en buena medi-
partir del doble proceso de crecimiento y transformada engendrado por los propios métodos y estilos de
ción cualitativa de la masa trabajadora, a la vez que dirección empleados.
crece la masa marginada del proceso productivo ma- Existe una multiplicidad de programas institucionales
terial o de servicios del Estado». que actúan de forma simultánea, pero sin un proceso
Señaló, además, que «Estimados sujetos a precisión de articulación de sus objetivos y métodos, con carác-
indican que el país tiene: 1, 4 millones de amas de casa, ter poco diferenciado entre sí y relacionadas con las
1, 2 millones de jubilados, 5 de estudiantes hasta secundaria, especificidades de cada comunidad. Todo esto provoca
solapamiento, a veces choques de acciones y, en suma, atención, con vistas al fortalecimiento que se persigue
una reducción de su efectividad −impacto que tiene el de este trabajo, en particular, lo concerniente a las
producto sobre la colectividad− y eficiencia −empleo facultades y atribuciones de los municipios sobre enti-
racional de los recursos financieros, humanos y tiempo. dades económicas de subordinación provincial y na-
Cada uno de los sistemas de trabajo de las distintas cional enclavados en sus territorios.
ramas, considerados por separado, tiene una lógica in- Se aprecia la tendencia a una producción teórica sin
terna impecable. Cuando estas lógicas actúan al uní- práctica y a una práctica sin el debido fundamento teó-
sono en un territorio de pequeña escala y escasos rico, lo que impide sistematizar y divulgar experiencias
recursos, se interceptan recíprocamente y configuran que se llevan adelante en el país.
una trama de estructuras, normas y funciones muy La aplicación de enfoques, técnicas y procedimien-
densa, que dificulta las relaciones horizontales en los tos diferentes, bien fundamentados y articulados, per-
niveles de municipio, Consejo Popular y asentamiento mitiría conformar primero, y enriquecer de forma
para solucionar los problemas locales. permanente, después, una concepción cubana de tra-
El problema cardinal del trabajo comunitario consis- bajo comunitario a la que se articularía lo mejor de las
te en cómo articular de manera coherente los diferen- concepciones de América Latina y del resto del mundo.
tes factores existentes, en función de dinamizar las El Consejo Popular, el más joven eslabón de nuestro
potencialidades de la comunidad, encaminada al logro sistema de Gobierno, ofrece posibilidades excepciona-
progresivo de su autogobierno. les para la interacción, coordinación e integración de
Un rasgo presente en estos programas, de inciden- los diversos actores comunitarios.
cia negativa, ha sido que en su conformación no siem- Pero estas potencialidades se ven frenadas y en
pre se han tenido en cuenta los intereses específicos, peligro, por lo mismo que frena y hace peligrar las po-
precisamente por no ser elaborados a partir de la pro- tencialidades del Consejo Popular como vehículo de
pia comunidad. Además, cada institución establece sus participación en el autogobierno social.
indicadores de medición y evaluación de la efectividad ¿Qué se quiere? ¿Cómo articular de manera cohe-
del programa, transitando de lo cuantitativo a lo cuali- rente los diferentes factores existentes en función de
tativo y viceversa sin la debida unificación, lo que impi- dinamizar las potencialidades de la comunidad?
de hacer análisis integrales y comparativos de los Se trata ahora de dar una nueva dimensión, un nue-
resultados. vo espacio, contenido y forma de materializar la parti-
El personal encargado de ejecutar los programas en cipación de los actores sociales en dicho proceso.
la base no está calificado en cuanto a lo que a trabajo Esencial es la posibilidad de autogestión de la comuni-
comunitario se refiere, muy en especial referido a téc- dad, y lograr que la acción y la movilización tengan
nicas de trabajo participativas. sentido de barrio, a partir de la identificación y el res-
Las deficiencias en la preparación del personal −que peto a los valores comunitarios, mediante las organiza-
en ocasiones resultan potenciadas por su falta de ido- ciones de masas, instituciones y organismos en el Poder
neidad− provocan: la realización de diagnósticos incom- Popular para la búsqueda de soluciones concretas.
pletos, la reducida participación o la omisión de Esta concepción del trabajo comunitario integrado
elementos sustantivos en el diagnóstico como tradicio- supone que la estructura estatal logre que los organis-
nes, costumbres, saber popular o estado de las estruc- mos centrales en su conjunto y cada uno en particular,
turas sociales concretas. definan y faciliten, también con carácter integral, en su
Algunas dimensiones importantes como son: parte estructura y funciones, el cumplimiento de los roles
de la actividad económica, problemas ambientales y asignados a los niveles intermedios de provincia y mu-
los relacionados con la vivienda, no son objeto de nicipio, sin perder coherencia en relación con la toma
atención a este nivel o resultan insuficientemente de decisiones, ejecución y control.
atendidos. De modo que todos los organismos reafirmen su
La Revolución ha creado un marco jurídico y un identidad, y se movilicen para un objetivo común. Solo
sistema institucional con potencialidades para el traba- así, el Consejo Popular puede con autoridad y poten-
jo comunitario al cual es necesario darle mayor utiliza- cialidad propiciar el proceso de autogobierno como
ción, no obstante, hay cuestiones que requieren expresión de lo nacional.
Elementos para un trabajo Se debe propiciar la expresión e intercambio de

ideas y opiniones entre los miembros de la comunidad,
comunitario integrado que favorezcan la comprensión y explicación crítica
de la situación actual y perspectiva de ella y del país,
Principios así como la importancia del papel de cada uno en su
desarrollo. Asimismo, crear expectativas positivas ob-
La comunidad constituye un sistema y puede ser
jetivas de desarrollo social y personal, que contribuyan
analizada, por tanto, según diferentes dimensiones, las
al bienestar y equilibrio emocional de las personas que
cuales son interdependientes, condicionado por el ca-
rácter sistémico del objeto, por lo cual ninguna zona viven en la comunidad, especialmente niñas, niños, ado-
lescentes y jóvenes, como factor social que impulse su
específica de las relaciones sociales puede avanzar
participación social activa.
demasiado, si las otras no lo hacen en igual medida.
La acción inadecuada sobre una de ellas no solo
errónea o deficiente, sino de modo tal que no tenga en Métodos
cuenta al resto del sistema o lo considere insuficiente,
puede tener consecuencias negativas para algunas de El trabajo comunitario integrado comprende tres
las restantes dimensiones y para el sistema en su con- fases bien definidas aunque interrelacionadas:
junto. 1. Diagnóstico.
2. Elaboración y ejecución del plan de acción.
3. Seguimiento y evaluación del proceso, del impacto
Objetivo central y los resultados del plan de acción.
Radica en fortalecer la defensa de la salud en todas

las formas en que ella se expresa, consolidando así el Diagnóstico
proyecto cubano de desarrollo socialista, mediante la
cohesión de los esfuerzos de todos para lograr el mejor Revela cuáles son los problemas y necesidades de
aprovechamiento de las potencialidades de la comuni- la comunidad, así como el potencial humano y material
dad. con que se cuenta.
Para ello se dirige a organizar y movilizar a la pobla- Es el punto de partida para la jerarquización de las
ción, a fin de propiciar su participación en: necesidades derivadas de la evaluación realizada, y para
− Identificación de problemas y necesidades. dar un orden de prioridad a las acciones que se han de
− Toma de decisiones. desarrollar.
− Elaboración y ejecución de soluciones a problemas El diagnóstico debe tomar en consideración la es-
y respuestas a necesidades de la propia comunidad. tructura de clases, capas y grupos sociales que com-
− Mejoramiento del modo de vida de la sociedad en ponen la comunidad, así como las dimensiones básicas
general, a partir de sus propios recursos materiales del modo de vida de esta. Igualmente, identificará las
y primarios, tanto físicos como espirituales. individualidades relevantes, entre ellas los líderes posi-
tivos y negativos. Sobre todo, los líderes positivos son
Se deben desarrollar relaciones de colaboración y muy importantes para los procesos de desarrollo co-
ayuda mutua entre: munitario, por lo que resulta clave su identificación,
− Sus miembros. captación, desarrollo y promoción, para así garantizar
− Distintas comunidades. con ellos la reproducción de la actividad sin apoyo in-
− Comunidad y sociedad en general. terno, al igual que la promoción de nuevos líderes.
El diagnóstico debe definir, mediante un orden, las
El trabajo comunitario debe constituir una escuela metas que la comunidad como conjunto se propone y
de colectivismo y democracia socialista y un freno a la de sus grupos específicos. Las metas serán progre-
las tendencias individualistas y utilitarias. También se sivas. El cumplimiento de cada una deberá provocar
debe reforzar el sentimiento de identidad cultural como un desarrollo de la autoconfianza y de las capacidades
vía de valoración y apropiación de lo universal, lo na- de organización y de acción del grupo, que permitirá la
cional y lo local, frente a las tendencias globalizadoras. definición de nuevas metas más elevadas.
Plan de acción ello se hace posible valorar la eficiencia de los pasos
dados y hacer los ajustes necesarios en la ejecución de
Permite formular claramente cómo organizar y or- las distintas acciones.
denar en el tiempo las acciones que se deben empren- En la realización del trabajo comunitario integrado
der en la comunidad. Al confeccionarlo, se tendrá en en sus diferentes fases es preciso tener en cuenta los
cuenta la definición de los objetivos del trabajo, a partir niveles de integración que debe alcanzar:
de definir y jerarquizar las necesidades encontradas − El referido al macromedio, del que se derivan las
en el diagnóstico, y los recursos humanos, materiales y características sociológicas del orden de los siste-
de tiempo con que se cuenta. mas valorativos que reflejan las particularidades y
En la formulación del plan de acción se deberá pre- propósitos de nuestra sociedad: instituciones, orga-
cisar: qué acciones y tareas concretas competen a cada nizaciones y otros.
sector institucional y a cada grupo e individualidades al − El del micromedio, que incluye la familia y demás
interior de la comunidad en función de las metas co-
grupos, tanto informales como formales.
munes.
− El que guarda relación con el sujeto como agente
Durante el diseño del plan de acción debe propiciarse
portador del fenómeno social, ya que no debe des-
un amplio debate y participación, que promueva, a su
conocerse la forma particular en que los fenómenos
vez, y afirme el compromiso colectivo alrededor de los
objetivos planteados y las vías que se deberán emplear sociales, institucionales y grupales se reflejan en lo
para alcanzarlos. singular de cada individualidad.
La capacitación de las figuras clave de la comuni-
dad como políticos, administradores, técnicos y líderes Bibliografia consultada
formales y no formales, constituye una de las acciones
priorizadas y permanentes del plan de acción, ya que Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
ello garantiza la calidad y efectividad de la dirección y Ed. MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión Sucre,
participación de los implicados en el proceso del traba- Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresión.
jo comunitario. Árias, A. (2000): La instauración de los Consejos Populares en
Esta deberá adecuarse a las condiciones locales, y Cuba. Su relación con la democracia. Democracia, derecho y
sociedad civil. Editorial de Ciencias Sociales, La Habana.
basarse fundamentalmente sobre los intercambios de Asamblea Nacional del Poder Popular de Cuba (2000): Ley 91 de
experiencias y elementos que enriquezcan, lo más po- los Consejos Populares de Cuba. Gaceta Oficial de la República
sible, la labor práctica en las comunidades. de Cuba, La Habana, Edición Extraordinaria # 6, de 25 de julio.
Tanto en la formulación del plan como en su de- Asociación de Pedagogos de Cuba (1999): Selección de lecturas
sarrollo deberá buscarse una articulación estrecha del sobre trabajo comunitario. CIE "Graciela Bustillos". La Habana.
Asociación de Pedagogos de Cuba(1989): Propuesta técnico
saber popular con el conocimiento científico.
metodológica del sistema de planificación, monitoreo y evalua-
El inicio del proceso del trabajo comunitario, por lo ción. En Selección de lecturas sobre trabajo comunitario. CIE
general, requiere un impulso inicial externo inducido "Graciela Bustillos", Asociación de Pedagogos, La Habana.
por personal capacitado para ello, con atención dife- Borroto Chao R. (2005): Apuntes tomados en reuniones del Grupo
renciada, dirigida sobre todo a generar un conjunto de Técnico Asesor de Trabajo Comunitario Integrado [inédito].
esperanzas satisfechas que despierten la confianza de CNPES, La Habana.
Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud, Cuba
las personas en el trabajo comunitario, y sin descuidar
(2001): Propuesta para el Análisis de la Situación de Salud.
el papel que pueden y deben jugar los líderes positivos CPES, La Habana.
de la propia comunidad. Una vez iniciado el trabajo, la Martínez, E. (2000): Transformando el barrio: Una experiencia
sistematicidad en su ejecución es determinante. cubana. En I Taller de Trabajo Comunitario (Comisión Nacio-
nal Cubana de la UNESCO), Memorias. s.n., La Habana.
Organización Panamericana de la salud (1994): Desarrollo y for-
Control y evaluación del plan de acción talecimiento de los Sistemas Locales de Salud; La Administración
Estratégica: Los contenidos educacionales. OPS, Washington DC.
El control y la evaluación de las acciones del pro- Organización Panamericana de la salud (1990): Participación So-
cial. Sistemas Locales de Salud. HSD/Silos-3. OPS, Washing-
ceso del trabajo comunitario plasmadas en el plan ton. DC.
de acción es la última fase en la metódica de trabajo. Reyes, I. (1995): Características de la Participación Social en una
En concreto, es un proceso permanente que se rea- comunidad urbana [inédito], Maestría en Atención Primaría de
liza incluso desde la elaboración del diagnóstico. Con Salud. Facultad de Salud Pública, ENSAP, La Habana.
Rafael Borroto Chao
Introducción Concepción. Esta es la primera fase del proceso

de planificación, la cual consiste en el estudio y análisis
La educación para la salud es una actividad que re- de los problemas sobre los cuales se pretende actuar,
quiere la activa participación de especialistas de dife- al identificar las causas que han de ser abordadas con
rentes sectores. la intervención.
El análisis de las causas de los problemas revela Se debe, en tal caso, utilizar los métodos de análisis
que es el resultado de la interacción de múltiples facto- de problemas y objetivos, los cuales consisten en cons-
res, que exige una estrategia intersectorial. truir un esquema que muestre la red de factores que
Para realizar un trabajo transdisciplinario −unifica- afectan una situación en un contexto determinado y
ción conceptual entre disciplinas−, es esencial la cola- que ayuda a elegir mejor los objetivos de la interven-
boración intersectorial, porque es muy difícil encontrar ción.
a especialistas de todas las disciplinas necesarias en En este caso se identifican conductas humanas, so-
una misma institución. bre la que puede centrarse la intervención, la cual
El empleo de diversos canales de comunicación, pre- podrá ser considerada educativa, y, por tanto, será ne-
cisa de actividades intersectoriales, que generalmente cesario estudiar cuidadosamente los factores que in-
implican la participación de diversos organismos, insti-
fluyen sobre tales conductas y las prácticas o hábitos
tuciones y organizaciones (ver Caps. 10 y 54).
que se desea modificar. Esta es la etapa identificada
como diagnóstico educativo.
Planificación Al concluir esta fase de concepción, será necesario
identificar los canales y medios de comunicación exis-
Para planificar el trabajo de educación para la salud tentes, los grupos de referencia y de apoyo y las redes
se debe recurrir a la planificación por objetivos. a través de las cuales se difundirán los mensajes edu-
El esquema para planificar el trabajo de educación cativos.
para la salud se basa en una estructura teórico- Formulación. Para planificar una estrategia, es
metodológica y consta de cuatro fases: necesario, ante todo, definir bien los objetivos, tanto
1. Concepción. generales o de desarrollo como los específicos.
2. Formulación. Estos objetivos deben ser delimitados para cada
3. Implementación. grupo objetivo e incluso, para segmentos específicos
4. Evaluación. de población dentro de cada grupo.
Maniobras de educación para la salud y el trabajo comunitario 531
Implementación. Incluye a su vez los procesos si- − Destreza: facultad de saber qué hacer y
guientes: cómo hacerlo. Cuando una persona decide
− Producción de materiales de apoyo. realizar un cambio, lo ensaya primero, pero
− Capacitación de las personas involucradas en el pro- su opción dependerá del resultado que ob-
grama, representantes de los diferentes sectores, tenga. Si el resultado es positivo, seguirá
para que desempeñen de forma adecuada las fun- usando la «receta», pero si es negativo, no
ciones asignadas. la empleará más.
Entre los factores que influyen en la puesta en
Evaluación. Deberá responder a dos preguntas: marcha de una acción, es indispensable identi-
1. ¿Se han alcanzado los objetivos? ficar aquellos que guardan relación directa-
2. ¿La puesta en práctica del proceso logró satisfa- mente con las personas implicadas y los que
cer las expectativas de las diversas personas están fuera de su control.
involucradas y, sobre todo, la población afectada? Es importante descubrir, antes de intentar ha-
cer cambios en sus hábitos, qué razones váli-
das tienen las personas para comportarse de
Diagnóstico educativo una cierta manera.
2. Canales de comunicación:
Para el establecimiento del diagnóstico educativo son a) Interpersonales.
importantes dos pasos: b) Medios de comunicación masiva.
1. Analizar en detalle las conductas que serán modi- (ver Cap. 10).
ficadas:
a) Factores externos:
− Económicos. Objetivos
− Políticos.
− Sociales. Se debe conformar una jerarquía de objetivos de un
b) Factores internos: al analizar las conductas programa de intervención, que debe estar integrada por:
como médico de familia, en esta etapa, podrá − Objetivo general: mejorar el estado de salud.
actuar para modificar estos factores: − Objetivo educativo específico: lograr cambios en
− Motivación: solo un individuo motivado pue- la conducta.
de considerar la posibilidad de modificar una − Objetivos educativos intermedios: estimular el
conducta habitual o de adoptar una nueva cambio en la motivación, conocimientos, autoestima,
conducta. preferencias, decisión.
− Objetivos de comunicación: lograr la exposición
Esta motivación es el resultado de la toma
y retención de mensajes.
de conciencia en relación con:
• La importancia de un problema.
Objetivos generales. Están dirigidos a mejorar el
• La percepción de las consecuencias de su
estado de salud del grupo objetivo. Este se puede medir
conducta o de una conducta alternativa.
utilizando indicadores. Existen condiciones externas que
− Conocimiento: cuando el problema es per-
están fuera del control de la intervención en comuni-
cibido y existe suficiente motivación para cación. Los objetivos solo se alcanzarán cuando los
realizar un cambio, es muy importante sa- factores externos a la intervención en comunicación
ber qué cambio hay que hacer. Es en esta conduzcan a lograrlos.
fase que interviene el conocimiento. Objetivos educativos. Están dirigidos a la adop-
Autoestima: los cambios de conducta son a ción de una nueva conducta, y dependen de muchos
menudo impedidos por la falta de confianza factores externos al programa de comunicación.
en sí mismos, de los principales implicados ¿Cómo definir los objetivos educativos? Estos de-
en la acción. bieran ser tan operacionales como sea posible, pues
− Decisión: este factor, guarda relación con así se proveen las bases para una evaluación objeti-
el sistema de valores de la persona. Entre va de la intervención. Para que un objetivo educa-
numerosas posibilidades, la persona deberá cional sea operacional debe establecer claramente:
elegir lo que le conviene más, según sus − Qué conductas observables indicarán que se ha al-
preferencias. canzado el objetivo.
− Quiénes mostrarán las diversas conductas. Esto es importante, pues la selección de los mate-
− Cuáles serán los resultados de la nueva conducta. riales de apoyo depende de los medios seleccionados.
− Bajo qué condiciones se mostrará la conducta. Otro elemento a tener presente es la coherencia con
− Qué criterios determinan si el resultado deseado ha los objetivos, ya que todos los mensajes deben ser
sido alcanzado o no. coherentes con los cambios de conducta planteados
en los objetivos.
Objetivos intermedios. Son aquellos relacionados
En la práctica, los objetivos específicos de una in-
con cambios en la motivación, conocimiento, autoestima,
decisión −preferencia por una conducta particular− y tervención de comunicación determinan los mensajes
la destreza −«saber hacer». que se han de ejecutar. Estos objetivos también deben
Estos son los resultados independientes, y los pro- ser coherentes con los objetivos intermedios.
motores de la intervención deben prestarles atención Los mensajes se diseñan de acuerdo con la natura-
especial, a pesar de los factores externos. Los objeti- leza del objetivo intermedio. Estas diferencias se refle-
vos educativos deben ser operacionales. jan en el contenido del mensaje. Por ejemplo, un mensaje
Objetivos de comunicación. Para que el progra- para ofrecer información será distinto de uno diseña-
ma de comunicación sea efectivo y produzca cambios do para aumentar la autoestima de la persona.
duraderos, se debe centralizar sobre la exposición de Los mensajes deben ser diseñados de acuerdo con
la población objetivo, los mensajes y la retención de los objetivos establecidos durante la fase de concep-
estos por su parte. ción de la estrategia. Los resultados de las investiga-
ciones hechas en esa fase serán también útiles al diseñar
Diseño de los mensajes el mensaje.
Para lograr un objetivo común se pueden emplear
El mensaje es la formulación de una idea o con- varios mensajes que se refuercen unos a otros.
cepto que ha de ser transmitido a una audiencia es- Todas las intervenciones educativas realizadas con
pecífica. la población deben ser coherentes.
Los medios son los canales de comunicación a tra- Sugerencias. Al diseñar un mensaje se deben tener
vés de los cuales se transmiten los mensajes. en cuenta las proposiciones siguientes:
Los materiales de apoyo son los recursos utilizados − Elaborar los mensajes breves y sencillos. Incluir solo
para la transmisión de los mensajes −carteles, plega- algunas ideas claras.
bles, cuñas radiales y mensajes de televisión. − Ofrecer información completa y confiable.
Las primeras preguntas que se deben hacer son las − Repetir la idea varias veces.
siguientes:
− Recomendar un cambio preciso de conducta.
− En la elaboración del mensaje:
− Mostrar la relación entre el problema y la conducta
• ¿Qué palabras debieran emplearse?
• ¿En qué orden?

recomendada.
− En la selección de los medios: − Utilizar una consigna o «eslogan».
• ¿Qué tipos de medios? − Lograr que el mensaje sea presentado por una fuente
• ¿Cuál es la combinación óptima de medios para confiable, según lo percibe el público objetivo.
esta situación? − Presentar los hechos de forma directa.
− En el desarrollo de materiales de apoyo: − Utilizar siempre expresiones positivas.
• ¿Qué tipo de material? − Emplear el humor sin ser ofensivo con nadie.
• ¿Qué imágenes utilizan?
• ¿Qué colores? Se proponen siete elementos de estilo para mensajes:

• ¿Qué sistema de sonido?
1. Materiales visuales claves. Esta técnica emplea
un material visual dominante alrededor del cual
Todas estás preguntas guardan íntima relación entre
se planifica el mensaje. El material visual clave
sí. Se debe tener presente que: el contenido del men-
puede representar casi todo el mensaje y por eso
saje influye en la elección de los medios y los materia-
les de apoyo. Estos, a su vez, influyen en la forma el texto que se necesita es solo una frase sencilla.
como se formula el mensaje. 2. Pluralidad. En esta técnica, por ejemplo, se pre-
senta un grupo numeroso de personas que utilizan
Los resultados del ensayo previo pueden indicar que un producto propuesto. Transmite la idea de que
debe hacerse otra selección de medios. todos emplean el producto.
3. Simbolización. El mensaje puede ser represen- disminuir en su incidencia. Esto es lo que generalmente
tado por un símbolo y se espera que el público se logra con el análisis de la situaciuón de salud.
haga la necesaria observación. Una vez que se identifican la situación, los factores
4. Canje. En este método se utiliza un paralelo entre condicionantes, las necesidades sentidas, los conoci-
una situación y otra. Una de estas debe ser bien mientos y hábitos y los recursos, se determina, junto
apreciada por el público. Las situaciones pueden con la población involucrada, a cuáles factores se dará
reforzarse mutuamente. prioridad en cuanto al esfuerzo y los recursos que se
5. Sucesión -antes y después-. Aquí se hace refe- asignen para el programa.
rencia a un cambio positivo atribuido al empleo El diagnóstico educativo debe estar muy relaciona-
del nuevo producto o actividad propuesta. do con el análisis de la situación de salud del consulto-
6. Modelo social. Cuando una persona admirada o rio del médico y la enfermera de familia.
reconocida por la población practica cierta con- Es importante que el médico de familia coordine y
ducta, utiliza un producto específico o revela una
solicite el apoyo del delegado de la circunscripción
actitud particular, puede estimular las mismas re-
donde está enclavado el consultorio, para que este in-
acciones en un admirador. Ahora bien, si el recep-
vite a participar en la reunión de análisis de la situación
tor no se identifica con el personaje famoso, es
poco probable que imite la conducta. de salud, a líderes formales y no formales de la comu-
7. Evaluación. La evaluación de una intervención nidad, técnicos de diferentes sectores fundamentales,
se lleva a cabo desde dos perspectivas: asimismo, deben asistir el propio delegado y adminis-
a) Conocer si se han logrado los objetivos. tradores de diferentes perfiles. O sea, una reunión con
b) Determinar si los procedimientos se han reali- participación intersectorial. De esta forma se aplica lo
zado de acuerdo con lo esperado. que aparece en la Ley 91 de los Consejos Populares
sobre participación popular, que en su Artículo 38 ex-
presa:
Evaluación «El Consejo Popular, mediante métodos participa-
tivos de trabajo, coordina e integra a los delegados, las
¿Cuándo se debe realizar la evaluación? organizaciones de masas, instituciones, entidades y
Lo ideal es planificar la evaluación de una interven- vecinos en general, para:
ción en comunicación desde la etapa inicial. El análisis a) Identificar de forma sistemática los problemas
causal y la investigación preliminar son partes de la y necesidades que afectan la comunidad y sus
evaluación. También se puede abordar la evaluación posibles soluciones.
durante la fase de formulación de una intervención en b) Organizar y promover el esfuerzo colectivo
comunicación. de los vecinos para la solución de sus propias
Los conocimientos, actitudes y prácticas de la po- necesidades, mejorar la convivencia y la cali-
blación objetivo tienen que ser medidos antes de la in-
dad de vida.
tervención, para proporcionar una base de comparación
c) Decidir la estrategia de trabajo para desarro-
posterior.
llar, en un período determinado, las activida-
des que se propongan.
Programa educativo d) Realizar la evaluación y control de los resulta-
dos de las acciones desarrolladas».
Consta de seis pasos o etapas:
1. Diagnóstico. El análisis de la situación de salud es muy impor-
2. Objetivos. tante pues da la base sobre la cual medir el rendimien-
3. Estrategias. to del programa, de ahí que la información obtenida en
4. Recursos. esta etapa se denomine información básica o de base.
5. Plan de acción. De los problemas identificados y priorizados hay que
6. Evaluación.
conocer cuáles son los que requieren una intervención
de tipo educativa para su solución. De ellos, se selec-
Diagnóstico cionará uno y utilizando la técnica de análisis de pro-
blemas, se puede tomar una decisión acertada para
La primera etapa en cualquier programa debe ser la resolverlo mediante la construcción del árbol de
definición del problema que se pretende solucionar o problemas.
Objetivos Hay que ser realista al escribir el indicador, ya que

sobre esta base se juzgará el éxito o el fracaso de un
El segundo paso de un programa educativo es defi- programa.
nir lo que se desea lograr a fin de solucionar o aliviar el En un programa educativo los indicadores pueden
problema. Por lo general, esto se denomina formula- ser de conocimientos, de actitud o de conducta, y,
ción de objetivos. en muchos casos, una combinación de estas tres cate-
Recomendaciones. Cuando se definan los objeti- gorías. Por ejemplo, en un programa de prevención de
vos para un programa educativo, se deben siempre for- deshidratación por diarrea:
mular aquellos que se desean lograr, hacerlo en términos − Los indicadores de conocimiento podrían ser: que
precisos, e indicar los resultados concretos que espera los participantes:
alcanzar. • Describan cinco síntomas de deshidratación.
Preguntas para facilitar la formulación de los • Nombren los seis pasos en la preparación del sue-
objetivos. La mejor manera de formular un objetivo ro de rehidratación oral.
es respondiendo a cinco preguntas. Así, en el objetivo • Enuncien cuatro medidas higiénicas para evitar
para un programa educativo se debe definir: la diarrea.
1. ¿Qué es lo que logrará como resultado?
− Los indicadores de actitud serían que los participan-
2. ¿Cuándo espera lograr este resultado?
tes:
3. ¿Dónde ocurrirá el logro del resultado?
• Den líquidos a niños con diarrea.
4. ¿Quién se beneficiará del resultado?
• Utilicen el suero de rehidratación oral en lugar de
5. ¿Cuánto se logrará para eliminar o aliviar el pro-
blema? otros remedios caseros con que se pretende com-
batir la deshidratación.
Ejemplo de objetivo: − Los indicadores de conducta podrían ser que los
− Cuándo: en diciembre de 2008… participantes:
• Protejan los alimentos en envases apropiados.
− Dónde: el consultorio 28…
− Qué: reducirá la tasa de deserción… • Preparen el suero oral en forma correcta siguien-
− Quién: de los usuarios del programa de vacunación… do los pasos indicados.

− Cuánto: de un 70 a un 30 %. • Eliminen o entierren basuras y supriman el agua
estancada.
Existe una diferencia entre un objetivo expresado
en estos términos y la manera que se acostumbra a Para la formulación de un objetivo mensurable es
hacerlo: necesario emplear verbos de acción o activos para
− «Crear conciencia sobre la importancia de la se- su enunciación. Los verbos activos en este caso son
gunda dosis…». aquellos que indican acciones observables y mensu-
− «Reducir la tasa de deserción del programa de in- rables. Ejemplos de verbos activos son: determinar,
munización…». trabajar, delegar, explorar, coordinar, incrementar, in-
dagar, practicar, apreciar, mejorar, establecer, profun-
Cuando se formule un objetivo es muy importante dizar, relacionar, discutir, completar, usar, tratar, nombrar,
incluir una medida que permita comprobar que el obje- definir, explicar, diseñar, favorecer, movilizar, resumir,
tivo se ha logrado. Por tanto, se debe ser lo más espe- resolver, construir, preparar, hacer, concertar, organi-
cífico posible e incluir cifras numéricas siempre que zar, distinguir, promover, seleccionar, comparar, nom-
esto sea posible. brar, identificar, enumerar, reducir, lograr, propiciar, etc.
Por ejemplo, no diga: «aumentar conocimientos so-
Ejemplo:
bre diarrea», diga más bien, «mencionen cuatro cau-
− Objetivo: reducir la desnutrición para marzo de 2008
sas de aparición de diarrea».
La medida que se propone para cerciorarse si se en la población del consultorio número 30, bajando
están logrando los objetivos propuestos durante el de- la incidencia de desnutrición de la población a
sarrollo de un programa, se llama indicador de eva- 30 %, para lo cual se deberán captar el 80 % de las
luación. Este indicador permite evaluar los logros del mujeres, 26 hombres y 6 niños detectados.
programa, por lo cual no debe olvidarse su inclusión − Variable: desnutrición.
cuando se formule el objetivo. − Indicadores:
• Peso por talla. − Materiales:
• Número de personas que aumentaron de peso en • Mural.
relación con el total detectado con desnutrición. • Láminas.
• Cantidad de peso ganado en relación con el peso • Cartel.
inicial. • Franelógrafo.
• Rotafolio.
• Objetos reales.
Determinación de objetivos según
• Diapositivas.
el diagnóstico
• Videos.
En la tabla 55.1, a partir de un problema diagnósti- • Impresos.
co, se ejemplifica el procedimiento que se debe seguir • Otros.

para la determinación de objetivos del programa edu- − Instituciones:
cativo comunitario. • Casas de Cultura.
• Centros de recreación o deportivos.
• Salas de vídeo.
Estrategia
• Centros escolares.
A la serie de actividades que se realizan en forma • Centros laborales.
secuencial para lograr un objetivo se le denomina es- • Instituciones infantiles.

trategia; también, al conjunto de acciones que hay que • Otros.
desarrollar para solucionar el problema en cuestión. − Tiempo:
Después de definido el problema y formulado los • Horas.
objetivos, corresponde explicar con exactitud cómo • Días.
resolver el problema. En este paso hay que identificar, • Semanas.
analizar y seleccionar la estrategia más apropiada para
• Meses.
la consecución de los objetivos. La estrategia educati-
− Conocimientos:
va que se utilizará para alcanzar los objetivos del pro-
• Respecto a la comunidad.
grama, dependerá en gran medida de las necesidades
• En relación con la materia que se ha de enseñar.
de los beneficiarios de ese programa, identificados en
el análisis de la situación de salud y de acuerdo con los − Destrezas:
resultados que se disponga. • Habilidades prácticas.
• Psicomotoras.
• De comunicación.
Recursos • De liderazgo.
El cuarto paso de un programa educativo consiste

en la identificación de recursos. Se deben identificar los recursos humanos y materia-
Los tipos de recursos son: les necesarios para la solución de los problemas de salud:
− Humanos: − Disponibles.
• Líderes formales y no formales. − No disponibles.
• Dirigentes políticos y administrativos. − Existen y no se utilizan.
• Técnicos de diferentes sectores. − No existen.
Tabla 55.1.
Problema Comportamientos Objetivos Indicadores de evaluación
diagnóstico y causas culturales
Mortalidad infantil Desnutrición, abandono Lograr que el 60 % de los Censo de mujeres en edad
de 16/ 1 000 nacidos de la lactancia materna, niños nacidos entre enero eproductiva
vivos, principalmente alimentación inadecuada y diciembre de 2008 en la Número de niños amamantados
por diarreas comunidad X, sea amamantado durante 4 meses y más, en por lo
menos durante 4 meses relación
con el total estipulado
-
Plan de acción lo planeado para la misma etapa en el plan de acción.

Un monitoreo oportuno ayuda a detectar en forma tem-
El quinto paso de un programa educativo es de- prana los problemas existentes o potenciales capaces
sarrollar un plan de acción, el cual se llevará a cabo de dificultar el progreso del programa. Así, se pueden
con la comunidad. Con ella se definirán las tareas que realizar cambios en las actividades, el personal y los
hay que realizar, para ello se deben contestar las pre- recursos antes que los problemas tomen mayores di-
guntas siguientes: mensiones.
− ¿Qué es lo que se debe hacer? Los mecanismos para hacer una evaluación de pro-
− ¿En qué orden deben realizarse las tareas? ceso o monitoreo incluyen:
− ¿Cuándo deberán completarse las tareas? − Reuniones del equipo de salud, de la familia, la co-
− ¿Dónde se realizarán las actividades? munidad, los políticos-administradores, técnicos y
− ¿Quién o quiénes serán responsables por ellas? otros.
− Observación de actividades.
− Informes regulares escritos.
Evaluación − Estadísticas de servicios.
− Revisión de registro de actividades −Hoja de Cargo.
Este es el paso final del programa educativo. Se − Entrevistas.
debe llamar a esta etapa diseño de la evaluación y − Observación.
no simplemente «evaluación». La evaluación debe ser
− Grupos focales.
parte de todo el programa y no algo que se realiza en
forma independiente de las demás etapas.
Un buen sistema de monitoreo debe proveer una
El diseño de la evaluación establece un sistema para
instancia de capacitación a los integrantes del equipo.
prever información que permita emitir juicios y tomar
La evaluación de proceso contempla información
decisiones sobre los logros reales del programa com-
diagnóstica sobre la calidad y operación de métodos,
parados con el objetivo planteado.
actividades o programas. El fin es vigilar y asegurar
Conviene tener en cuenta tres elementos clave de
calidad en la práctica de los servicios de promoción y
esta definición:
educación para la salud. Entre sus propósitos está con-
1. Establece un sistema para proveer información.
siderado lo adecuado del programa para cumplir con:
Significa que la evaluación no se realiza al azar,
− Los objetivos.
sino en forma sistemática. Debe ser un proceso
− El avance a corto plazo del programa.
continuo constituido por pasos que se toman en
− Cómo mejorar el impacto.
forma lógica y secuencial.
2. Permite emitir juicios. Es decir, es una actividad − Cómo aumentar la aceptación en la población
analítica. Su propósito es juzgar si los esfuerzos beneficiante.
desplegados han tenido o están teniendo éxito. − Establecer, consolidar y mejorar, en términos globa-
3. Tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de les, la calidad del programa de promoción y educa-
cómo va el programa, se debe decidir qué hacer ción para la salud.
para maximizar su éxito o mejorar sus limitacio-
nes. La evaluación para que tenga valor, debe ser Se consideran cinco razones para realizar la eva-
un instrumento para la toma de decisiones y no luación de proceso:
simplemente un instrumento académico. 1. Ejecutar el programa de acuerdo con la realidad
que puede ser cambiante.
Hay diversos paradigmas de evaluación. En este 2. Obtener respuestas inmediatas del sector de sa-
capítulo solo se refieren dos tipos útiles para el logro lud del médico y enfermera de familia.
de los objetivos propuestos: 3. Conocer el grado de aceptación del programa por
Evaluación de proceso. También se le denomina parte de la población beneficiaria.
evaluación formativa o monitoreo. Este tipo de 4. Recibir y poder incorporar la opinión del equipo
evaluación nos ayuda a responder la pregunta: ¿Cómo de salud de la familia.
lo estamos haciendo? 5. Medir el nivel de competencia y compromiso del
La evaluación de proceso implica el análisis del médico y enfermera de familia, involucrados en la
desempeño real y actual del programa, comparado con ejecución del programa.
En esencia, la evaluación de proceso se refiere a la Algunas variables a más largo plazo son, por
fase inicial de conformar y «echar a andar» el progra- ejemplo:
ma de comunicación en salud. − Disminuir la frecuencia de enfermedad.
También, en la medida en que el personal involucrado − Diagnosticar en etapas tempranas y oportunamente
y la población beneficiaria participen en forma activa, las enfermedades.
será una experiencia formativa para ellos, en el senti- − Disminuir los riesgos a la salud.
do de que aprenderán y se capacitarán en la práctica. − Mejorar en general los indicadores y las estadísti-
La evaluación del proceso aporta información de diag- cas de morbilidad y mortalidad.
nóstico y retroalimentación rápida acerca de esta fase
de ejecución del programa, especialmente en lo vincu- La evaluación de impacto incluye:
lado con la calidad del trabajo. − La ejecución del programa, en específico el esfuerzo
En la etapa de ejecución del programa interesa sa- de la institución en términos cuantitativos y en rela-
ber si este se ejecuta o se lleva a cabo de acuerdo con ción con los recursos.
la planificación. Para ello es necesario conocer y re- − Estudios pilotos.
− Pruebas iniciales.
gistrar el trabajo del médico y la enfermera de familia
− Grupos focales.
en el sector de salud:
− Otros.
− ¿Cuál es la respuesta de la población?
− ¿A qué nivel es su participación?
También, la evaluación de impacto es llamada final
− ¿Están el médico y la enfermera de la familia
o de producto, porque pone mayor énfasis en los datos
involucrados? y la información «final» obtenida, así por ejemplo: preva-
− ¿Cuál es su nivel de integración? lencia de factores de riesgo, morbilidad y mortalidad.
− ¿Los gerentes de salud están apoyando el desarrollo del Se pueden hacer preguntas para medir el resultado
programa según el plan? o producto final del programa como:
− ¿Se están haciendo ajustes y modificaciones? ¿Son ¿Disminuyó la incidencia de cáncer en el grupo ob-
estos adecuados y apropiados? jetivo como resultado de su participación en el progra-
ma de comunicación en salud?
Esta preocupación se debe a que cada programa de Por lo general, se habla de evaluación de resulta-
comunicación en salud, necesariamente, requiere ajus- dos en lugar de la del impacto, cuando se trabaja a
tes y modificaciones de acuerdo con las característi- más largo plazo. Requiere mejor y más precisa infor-
cas y necesidades de cada sector de salud. mación y, finalmente, los datos biológicos y médicos
Los buenos programas casi nunca se mantienen inva- precisan analizarse en relación con el modo de vida
riables de acuerdo con el plan original, sino que durante de la población.
su ejecución se van desarrollando mejores estrategias,
técnicas y materiales. Consideraciones
Evaluación de impacto. El siguiente nivel de eva-
luación para analizar los resultados y decidir la La evaluación permite que el médico y la enferme-
aceptabilidad del programa de comunicación en salud ra de familia conozcan la respuesta de la población
es el impacto, no solo a largo plazo, sino a mediano y con respecto al programa de promoción y educación
corto plazos; por ejemplo, analizar qué está sucedien- para la salud.
do con variables como: Una forma de ir controlando el desarrollo del pro-
− Conocimientos. grama es mediante la «retroalimentación rápida», lo
− Conceptos. cual es una expresión que indica el empleo de
− Capacidades. información de resultados a muy corto plazo −de días
− Habilidades. a 1 o 2 semanas− que se utiliza para mejorar el progra-
ma, sus componentes y su impacto. Si se repite varias
− Destrezas
veces en la primera etapa de su desarrollo, a pesar de
− Creencias.
lo parcial y limitado de la cobertura y las medidas de
− Actitudes. análisis de información utilizadas, se podrá mejorar
− Hábitos. paulatinamente el programa sobre la marcha, según
− Prácticas y conductas de la población. las necesidades y deficiencias que se presenten y
− Condiciones económicas, sociales y ambientales. detecten cada día.
Bibliografía consultada Gaceta Oficial de la República de Cuba (2000): Ley Número 91 de

los Consejos Populares. Edición Extraordinaria Número 6, de
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Minsap, La Habana. ción de Pedagogos, La Habana, pp. 84-88.
Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud 539
Rafael Borroto Chao
Introducción de la llamada colaboración «interdisciplinaria» o

«multidisciplinaria». El enfoque transdisciplinar engloba
El diagnóstico y análisis de la situación de salud tie- las especialidades del viejo −estilo desde la biología y
nen una gran importancia para el quehacer del médico la física hasta la ética y la filosofía de la historia, así
de familia, tanto para su competencia como en el des- como las denominadas ciencias sociales−, pero con una
empeño. perspectiva holística que la diferencia de los enfoques
El eminente pedagogo brasileño Paulo Freire, fa- ínter o multidisciplinarios. Responde así a las exigen-
llecido en 1997, con su pensamiento y experiencia en cias de una realidad que no admite la fragmentación
el siglo xx, marcó un proceso de cambio de conciencia de objetos de estudio impuesta por las disciplinas espe-
orientado hacia la transformación social, y permitió ciales, ya que la vida humana y los ecosistemas de los
visualizar la importancia de la participación popular para que forma parte incluyen múltiples factores, esencial-
identificar, priorizar y resolver los problemas relacio- mente interrelacionados e interdependientes.
nados con la salud, así como el compromiso que ad- Existe consenso en reconocer como elemento esen-
quiere la persona con su comunidad. cial del análisis la identificación de los problemas que,
El diagnóstico y análisis de la situación de salud, como a su vez, se derivan de los perfiles epidemiológicos de
la dispensarización, constituyen las habilidades que más
la comunidad, evidenciados en el resultado de la ac-
singularizan el desempeño del médico de familia.
ción de los diferentes actores sociales devenidos líde-
El diagnóstico es un proceso transdisciplinario y tam-
res comunitarios.
bién intersectorial, que permite conocer las interrela-
ciones sociales en la comunidad, así como los recursos El diagnóstico de salud es la fase descriptiva para
de salud disponibles. enfrentar los problemas de salud, y el análisis de la
Es transdisciplinario por se un proceso integral que situación de salud, el elemento conclusivo para la solu-
incluye dimensiones culturales, éticas, políticas, socia- ción de esos problemas. Tanto uno como el otro no son
les, económicas y medioambientales, con una interrelación excluyentes, sino más bien diferentes etapas del mis-
inherente al propio fenómeno del desarrollo. mo procedimiento epidemiológico.
Un fenómeno de tal naturaleza precisa una aproxi- Un principio básico de la salud pública en su conjun-
mación transdisciplinaria, superadora no solo de la to, es la solución de los problemas detectados y no
especialización académica convencional, sino también solamente su descripción.
Problemas y necesidades Para determinar las prioridades, hace falta inicial-

mente escoger problemas y retener alguno de ellos.
La participación activa y consciente de la población Esta etapa se asemeja al proceso de toma de decisio-
en el diagnóstico y análisis de la situación de salud de- nes por el cual se estima, en primer lugar, el valor de
termina, dentro de las alternativas de solución, qué pro- un problema; a continuación se le compara con otros
blemas están en condiciones de ser identificados y problemas y, finalmente, se decide en función de los
resultados obtenidos, si el problema debe ser retenido
priorizados para su solución. De aquí la importancia
o rechazado.
que conozcamos el significado de problema.
Una vez agrupados los problemas, se procederá a
El problema corresponde, entonces, a un estado de
identificar métodos de priorización que sean coheren-
salud considerado deficiente por el individuo, el médi- tes, tanto al nivel de instrucción como sociocultural de
co y la colectividad. la comunidad, y se selecciona aquel de mejor com-
Por otra parte, hablamos también de necesidad, la prensión y aplicación, que dé soluciones a las necesi-
cual expresa la desviación o la diferencia entre el esta- dades sentidas y reales planteadas por esta.
do óptimo, definido de forma normativa, y el actual o Para realizar la priorización de problemas de salud,
real. En este sentido, la necesidad representa lo que se existen algunos métodos, como por ejemplo Hanlon,
requiere para solucionar el problema identificado. Grupo nominal y el conocido como Pooled Rank; se
Subrayamos que la existencia de necesidades pue- elige el de mejor factibilidad y comprensión para la
de concebirse, incluso, en una situación en la que no comunidad representada por sus líderes. La aceptabi-
hay problema. Este es el caso, por ejemplo, de la futu- lidad del método está en correspondencia con su eje-
ra madre o del recién nacido, quienes sin presentar cución.
problemas, tienen necesidades en materia de promo- Esta etapa establece el proceso de toma de decisio-
ción, prevención de la salud o protección de su entorno. nes que garantiza la participación activa y consciente
En este caso, la necesidad es lo que hace falta para de la comunidad. Siempre se debe elegir el método de
mantener la salud en su estado actual, estado que co- priorización de mayor aceptabilidad y de fácil aplica-
rresponde con na situación deseada. ción por la población.
La determinación de necesidades como etapa sub-
siguiente se enriquece. Tal como hemos mencionado,
esta determinación va más allá de la identificación de
Plan de acción y participación
problemas. popular
El conjunto de actividades que se organice contri-
Determinación de prioridades buye no solo a la solución de problemas específicos y
concretos de la comunidad, sino a mejorar también su
El procedimiento de determinación de prioridades calidad de vida en general.
permite identificar no solamente los problemas que son El plan de acción tiene como objetivo solucionar los
prioritarios, sino, entre estos, aquellos para los cuales problemas de salud comunitaria, con recursos deter-
hace falta continuar investigando. De esta forma, la minados y dentro de un plazo definido. Su formulación
determinación de prioridades es un proceso de toma promueve la planeación participativa en una tarea que
de decisiones. se apoya y, a su vez, fomenta la participación popular
¿Cuál es, pues, el objetivo o, más bien, la utilidad de Para esto resulta de vital importancia la organización
la determinación de prioridades? local.
La definición del término prioridad nos ofrece una Asimismo, esta intervención popular durante el pro-
indicación. ceso de elaboración del plan de acción refuerza el papel
«Prioridad»: calidad de lo que sucede, acontece an- de la comunidad y la responsabilidad colectiva con su
tes en el tiempo. Aparecer con prioridad: «preceder». salud, al considerarla como producto social.
La determinación de prioridades no se dirige, en pri- El plan de acción debe definir:
mera instancia, a otorgar la importancia, sino más bien − ¿Qué se quiere alcanzar?
a la «precedencia» de un problema sobre el otro; este − ¿Cuáles acciones se van a realizar?
procedimiento identifica lo que debe considerarse en − ¿Cuántos recursos se necesitan?
primera instancia. − ¿En qué tiempo se cumplirán los plazos?
Participación popular en el diagnóstico y análisis de la situación de salud 541
Por ello hay que tener en cuenta los elementos que En relación con la evaluación, resulta importante
lo componen. incorporar indicadores, que además de los tradicionales,
El lograr un plan de acción eficaz, exige la selección consideren los postulados o principios de la educación
de los actores sociales, quienes deben tener claridad popular en función del tema, tales como:
en cuanto a su función como representantes de la po- − Partir de la práctica.
blación, su sentido de pertenencia, y en hacer concien- − Respetar las subjetividades individuales y colectivas.
cia en el grupo de que el liderazgo, protagonismo o − Velar por el compromiso político-ético de quienes
ambos es de la comunidad en pleno. evalúan con las grandes masas.
De ningún modo debe utilizarse el plan de acción − Establecer un enfoque de equidad de género, de edad
para un trabajo burocrático, sino como una herramien- y de derecho.
ta valiosa para la acción. − Mantener el carácter participativo del proceso edu-
cativo.
− Buscar no solo resultados, sino hacer un énfasis
Supervisión y evaluación especial en el proceso, en el cómo.
− Establecer una comunicación dialogada, libre, de-
La supervisión es la continua revisión y verificación mocrática, respetuosa, inquisitiva y problematiza-
de las actividades para mejorar el plan de acción. El dora.
propósito es identificar y corregir cuanto antes sus pro- − Tener en cuenta la identidad cultural.
blemas, asegurarse que esté bién encaminado, revisar − Realizar un enfoque integrador, articulador de la di-
las prioridades y hacer los cambios necesarios con su- versidad.
ficiente tiempo para que se produzcan los mejores re- − Desarrollar el proceso educativo, de construcción
sultados posibles. de saberes, de fortalecimiento de valores.
¿Qué es lo que se consigue con la supervisión? − Imprimir un clima afectivo de optimismo y alegría.
− Conocer si la estrategia está funcionando de la − Consolidar cualidades de honestidad, modestia, espí-
forma planeada o no. ritu crítico, responsabilidad, humildad y solidaridad.
− Tomar medidas para asegurarse de que las activi- − Establecer un proceso continuo como parte de la
dades y la estrategia tendrán lugar de la forma pla- acción transformadora.
neada.
− Cambiar de plan, cuando lo que se está haciendo no
es apropiado o está equivocado. Bibliografía consultada
− Asegurar que las actividades sean consecuentes con
Álvarez Sintes, R. (2005): Salud Familiar. Manual del Promotor.
la estrategia. Editorial MSDS/IAESP/Misión Barrio Adentro/MES/Misión
− Reorientar la estrategia si surgen nuevos obstáculos. Sucre, Maracay, 2da. edn. 3ra. reimpresión.
− Realizar una revisión continua de lo que se invierte Borroto, R. y O. Trujillo (1998): Manual. Programa de Comuni-
cación en Salud. Editorial Pueblo y Revolución, La Habana,
y se obtiene del plan de acción.
pp. 3-73.
Centro de Investigación y Desarrollo de la Cultura Cubana "Juan
La supervisión establece un circuito de retroinfor- Marinello" (2004): La participación. Diálogo y debate en el
mación instantánea, y proporciona la información ne- contexto cubano. Editorial Linotipia Bolívar, La Habana. pp.
41-50.
cesaria con suficiente tiempo de antelación para poder
Colectivo de Autores. (2003): Manual de Capacitación Popular en
hacer cambios oportunos durante el proceso. La su- Promoción y Educación para la Salud. Editora Política, La Ha-
pervisión no es una revisión externa de la puesta en bana, pp. 70-78.
práctica del plan, sino un instrumento que utilizan sus Centro Nacional de Promoción y Educación para la Salud, Cuba.
(2003). Talleres sobre criterios evaluativos. Para evaluar nues-
propios ejecutores para descubrir datos, situaciones y
tras prácticas. CNPES, La Habana, pp. 3-35.
limitaciones no previstas, y hacer los cambios perti- Martínez, S. y H. Gómez de Haz (2001): Análisis de la situación de
nentes. salud. En Temas de Medicina General Integral (Álvares Sintes
El propósito de la evaluación es decidir hasta qué R., et al.), Editorial Ciencias Médicas, La Habana, volumen 1,
Salud y Medicina, pp. 281-6.
punto el plan de acción ha sido efectivo. Su diseño
OPS (1990): Dispensarización. Publicación científica, 519.
establece un sistema para prever información que per- Washington DC.
mita emitir juicios y tomar decisiones sobre los logros Pineault, R. y C. Daveluy (1987): La Planificación Sanitaria. Con-
reales del plan comparados con el objetivo planteado. ceptos, Métodos, Estrategias. OPS, Montreal. pp. 213-57.
Silvia Martínez Calvo

Héctor Gómez de Haz
El análisis de la situación de salud (ASIS), junto con de los 90, una interesante propuesta internacional defi-
la dispensarización, constituyen las habilidades que más nió el análisis vinculado al tránsito histórico del con-
singularizan al médico de familia, desde que se esta- cepto de salud, es decir, según la concepción de salud
bleció a escala nacional el nuevo modelo asistencial. que prevalezca, así se desarrolla metodológicamente
Ambas singularidades lo apartan de los enfoques es- el análisis, y los autores consideran que solo se realiza
trictamente biomédicos y clínicos, pues su desempeño, un verdadero análisis de la situación de salud, cuando
enmarcado en el ámbito comunitario, se orienta de se concibe la salud como producto social.
manera directa a identificar y colaborar en la solución Las propuestas nacionales sobre la definición del
de los problemas de salud que allí prevalecen y, por ASIS son escasas, aunque se reconocen algunos in-
ello, el ASIS representa una valiosa y útil herramienta. tentos con más semejanzas que diferencias. Una de
Esa aplicación e importancia para los servicios de sa- ellas consigna que el diagnóstico de salud es un diag-
lud, merecen aclaraciones sobre sus fundamentos, pro- nóstico de aproximación a la realidad, es decir, de aproxi-
puestas metodológicas y enfoques especialmente mación a la gran variedad de determinantes biológicos,
dirigidos a la medicina familiar, pues su aporte no se sicológicos y sociales que se asocian para producir el
reconoce en su totalidad, aunque no existen dudas sobre proceso individual y colectivo de la salud, la enferme-
su utilidad para detectar los cambios sobre los riesgos, dad, la invalidez o la muerte, por ello se insiste en el
la enfermedad y la muerte en cualquier población. enfoque clinicoepidemiológico y social para la solución
de los problemas de salud del individuo, la familia y la
comunidad.
Concepto
Otros epidemiólogos consideran que el diagnóstico
Las definiciones del ASIS son diversas, aunque en de la situación de salud (DSS) es el proceso multi-
esencia se mantengan sus propósitos y, en ese sentido, disciplinario e intersectorial mediante el cual se descri-
desde los años 70 se han intentado varias, tanto dentro be y analiza la situación concreta de proceso
como fuera del país. En la década de los 80, en docu- salud-enfermedad de una comunidad, se identifican sus
mentos oficiales de la OPS/OMS, se consideró que las problemas, y se establecen las prioridades, todo ello
nociones de estado de salud, situación de salud y diag- como pasos previos para lograr el propósito fundamental
nóstico de salud conducían al mismo fin, y no resultaba del DSS, que es el de permitir adoptar un plan de in-
tan necesario hallar una definición precisa. En la década tervención que, perspectivamente con medidas
Analisis de la situación de salud 543
específicas y plazos determinados, permita mejorar el corriente filosófica marxista, de la cual derivan las di-
estado de salud de la comunidad en que se ejecuta. mensiones que una vez «operacionalizadas» intentan
Finalmente se estima que, en consonancia con los la identificación de las condiciones de vida de la comu-
enfoques requeridos por el análisis para su aporte de nidad que se estudia.
conocimiento nuevo, el ASIS representa un instrumen- En el Seminario sobre Usos y Perspectivas de la
to científico-metodológico útil para identificar, priorizar Epidemiología realizado en Buenos Aires, en 1983, uno
y solucionar problemas comunitarios. de los más relevantes usos de esta disciplina científica
En síntesis, cualquiera que sea la definición más resultó ser el análisis. Un aporte epidemiológico im-
acertada, existe consenso en reconocer como compo- portante con posterioridad a ese seminario, fue la in-
nente esencial del análisis la identificación de los pro- clusión en el ASIS de un principio básico de la salud
blemas de salud de la población, expresado en los pública como es la solución de los problemas detecta-
conocidos perfiles de morbilidad y mortalidad. De la dos y no solamente su descripción. También un exce-
identificación de problemas, se deriva su priorización y lente y práctico aporte epidemiológico lo constituyó el
posible solución y, ambas acciones, desarrolladas con análisis a partir de grupos específicos de población,
un trabajo interdisciplinario imprescindible. que al enfocar los problemas de salud según sus facto-
Por tal razón, más que definiciones, es preciso que res condicionantes y las respuestas de los servi-
se reproduzcan enfoques conceptuales que flexibilicen cios para su solución, eleva el nivel de aplicación del
su aplicación. En ese sentido los términos diagnósti- análisis y, en especial, en cuanto a la ejecución de pla-
co de salud y análisis de la situación de salud, no nes de acción intersectorial.
son excluyentes, sino más bien diferentes etapas del Al constituirse el ASIS en uso básico de la epidemio-
mismo procedimiento epidemiológico para identificar y logía, compromete a los especialistas de esta disciplina
solucionar problemas de salud. a perfeccionar sus procedimientos, a exigir que los in-
tegrantes de los equipos de salud y los diferentes acto-
res sociales en la comunidad lo utilicen de manera
Fundamentación epidemiológica correcta, y, especialmente, a promover la cientificidad
del método para el análisis, hoy muy vinculado al estu-
Un presupuesto filosófico inobjetable asevera que dio de las inequidades y desigualdades en salud.
las condiciones de vida y trabajo están directamente
vinculadas al modo de producción de cualquier socie-
dad. Ambos elementos contribuyen, sin duda, a elevar Procedimientos metodológicos
el nivel de salud, tanto individual como poblacional y,
esta asociación resulta valiosa para la epidemiología, al La tendencia a transformar el ASIS en una conjun-
esclarecer los fundamentos del binomio salud-bienestar to de indicadores o tasas que en ocasiones nada refle-
y, en especial, de las propuestas metodológicas para jan, es un obstáculo a veces insalvable en su utilización,
analizar la situación de salud de la población, surgidas de ahí que al convertirse en uno de los instrumentos
en la década de los 90 y promovidas en toda la región. básicos del trabajo epidemiológico en los servicios, com-
Vincular la situación de salud a las condiciones de promete al equipo de salud a traducir de manera correc-
vida no resulta entonces tan novedoso, si develamos ta sus fundamentos y aplicar consecuentemente su
sus fundamentos teóricos, pero es innegable que esta metodología. En la década de los 60, coincidiendo con
propuesta modificó los métodos y procedimientos para el inicio del Sistema Nacional de Salud en Cuba se
el ASIS, los cuales reclamaban ineludible renovación. utilizó, con fines normativos, una guía que facilitaba
La distancia entre el postulado filosófico y la argumen- información sobre la situación de salud en forma bien
tación epidemiológica supera los 100 años, y entre uno descriptiva −diagnóstico de salud− y que fue promovi-
y otra surgieron varios intentos de aproximación al es- da por el organismo regional CENDES-OPS. Su ex-
tudio de la situación de salud de la población, unos bien tensión limitaba la utilidad cotidiana, además, su
originales y otros bastante reiterativos. El vínculo propósito bien definido se relacionaba con el binomio
ciencias sociales-epidemiología-salud mantiene su vi- planificación-recursos, de ahí lo erróneo de trasladar
gencia, pues esa propuesta de analizar la situación de de forma esquemática aquellos indicadores al contex-
salud según condiciones de vida, se sustenta en la re- to comunitario donde se desempeña el médico de fa-
producción social, categoría incuestionable de la milia en la actualidad.
Aunque la recolección de información −valiosa Como réplica nacional ante estas variadas y reco-
para cualquier análisis epidemiológico− se inició en el nocidas alternativas para analizar la situación de salud,
siglo xx, se estima que no existió en el país una meto- surge en la década de los 80 y, desde la óptica de la
dología precisa para la confección del ASIS, hasta que higiene social marxista, un enfoque sociohigiénico del
se implanta el modelo de medicina en la comunidad en estado de salud de la población, que traduce algunas
la década de los 70 y se confecciona el programa de denominaciones de los diferentes modelos y esquemas
formación del especialista en medicina general inte- vigentes en esa etapa, y los adapta a la realidad nacio-
gral a finales de los 80. Con antelación habían surgido, nal. Un ejemplo de ello fue el modelo hombre-so-
en el ámbito internacional, algunas interesantes pro- ciedad-naturaleza, propuesto por el profesor
puestas y procedimientos, que no deben obviarse, pero, Aldereguía, muy poco divulgado.
aunque deben existir muchas más, solo se refieren aquí En las propuestas para desarrollar el ASIS con enfo-
a las que, a juicio de los autores, resultan notorias: ques sociomédicos surgieron, temerosamente, algunas
Morris, en 1968, propone el modelo socioecológico técnicas cualitativas que facilitaron una aproximación a
sustentado en tres grupos de factores explicativos de los reales problemas de salud de las comunidades. Se
los determinantes de la salud: conducta personal, am- inició el vínculo con las categorías y los procedimien-
biente externo −físico y social−, y los factores del hués- tos de las ciencias sociales más afines a la salud: so-
ciología, antropología, psicología, economía y etnología,
ped −genéticos y adquiridos.
las cuales aportaron herramientas muy útiles para iden-
Lalonde, en 1974, revoluciona el ámbito de la
tificar problemas; entre otras, se utilizaron la entrevis-
epidemiología y la salud pública con su ya clásico mo-
ta, la observación, los grupos nominales y el juicio grupal
delo del campo de salud, sustentado en la propuesta ponderado, que permitieron libre intercambio con la
de Lafambroise y compuesto por cuatro elementos: población, es decir, sus líderes formales y no formales,
biología humana, estilo de vida, medio ambiente y or- y elevaron el nivel científico de estas acciones comu-
ganización de los servicios de salud. No deben confun- nitarias.
dirse estos elementos con los determinantes de la salud, Se perfeccionaron las técnicas cuantitativas deriva-
cuya dimensión filosófico-social es más abarcadora. das del campo estadístico-matemático, las cuales re-
Esta propuesta fue considerada por la OPS/OMS como quieren la participación de estos especialistas, lo que
un modelo epidemiológico para estudiar la salud. refuerza el procedimiento multidisciplinario e integrador
Blum, también en 1974, esboza un esquema sobre para realizar el ASIS y establece con nitidez las dife-
la teoría del cambio social. rencias metodológicas para ejecutarlo en los diferen-
Dever, en 1980, propone el modelo epidemiológico tes niveles organizativos de cualquier sistema de salud.
de análisis de políticas de salud, compuesto por cuatro La experiencia metodológica nacional para confec-
dimensiones explicativas de los problemas de salud de cionar el ASIS se inició en 1974, cuando al surgir el
la población. Estas dimensiones son casi similares a modelo de medicina en la comunidad, se incluyó
los elementos del campo de salud de Lalonde (1974). como habilidad básica para los residentes de las espe-
Castellanos, en 1992 retoma, desde los enfoques cialidades de pediatría, medicina y ginecoobstetricia,
sociales de la salud, una interesante propuesta que con- aunque con la denominación de diagnóstico de salud.
Se realizaban bimestral o trimestralmente en cada sector
sidera las condiciones de vida como mediadoras en el
del área de salud, para luego presentarlo a los miem-
proceso salud-enfermedad y las agrupa en cuatro gran-
bros de los equipos horizontales y verticales, ante el
des dimensiones que facilitan su «operacionalización»
director del área de salud.
para analizar la situación de salud. Al crearse, en 1984, la medicina general integral
Bergonzoli, en 1994, revitaliza el enfoque sistémico como disciplina y el médico de familia como nuevo
y lanza su propuesta del ASIS, sustentado en la defini- modelo de prestación, el objetivo fundamental de su
ción de salud como producto social. desempeño era mejorar el nivel de salud en la comuni-
La OPS y OMS, actualmente, desarrollan el Pro- dad, para lo cual el ASIS representaba su instrumento
grama de Análisis de la Situación de Salud y le incor- más idóneo, por supuesto perfectible y con posibilida-
poran nuevas tecnologías para lograr su propósito des de adecuación a los diferentes contextos locales y
fundamental: hacer de uso cotidiano el análisis como a las circunstancias cambiantes de los perfiles de
inapreciable herramienta para los servicios. morbilidad y mortalidad del país.
Procedimientos metodológicos los niveles fueron bien elaboradas por Bergonzoli y
Victoria (1994), quienes las hacen depender, por un
para los servicios lado, del número de habitantes y, por otro, de los pro-
cedimientos técnicos más apropiados para aproximar-
El propósito básico del ASIS es «entender las causas
nos al objeto de estudio.
y consecuencias de las diferencias de los problemas de
En resumen, siempre que se hayan precisado bien
salud en la comunidad» y no deben dictarse «recetas»
los objetivos del ASIS, no deben existir dificultades para
para alcanzarlo. El modelo del médico de familia, en sus
realizarlo y, mucho menos, para utilizar las técnicas y
inicios, ubicó al profesional en tres puestos básicos de
procedimientos que garanticen su correcta ejecución.
trabajo: comunidad, centro laboral y centro educa-
Al respecto, el esquema metodológico que se propone
cional, y para confeccionar el ASIS se elaboraron guías
para confeccionarlo es:
ad hoc en cada una de esas ubicaciones.
1. Obtención de información.
Como define el término, la guía es para orientar,
2. Análisis e interpretación de la información recogida.
conducir, direccionar, pero nunca sustituirá la creativi-
3. Identificación de los problemas de salud.
dad del profesional para identificar y solucionar los pro-
4. Priorización o jerarquización de los problemas de-
blemas de salud. Queda al especialista y al residente
tectados.
utilizar su conocimiento y habilidad para modificar es-
5. Plan de acción para su posible solución.
tos indicadores, y valorar su utilidad, por eso requiere
la colaboración de otras disciplinas médicas y no médi-
En todas las etapas resultará valiosa la participa-
cas, en dependencia de las características de la pobla-
ción de la comunidad, pero es imprescindible en las
ción que atiende y de sus problemas prevalentes.
tres últimas. Es cierto que los intereses y necesidades
Al mencionar el término «indicadores», indudable-
de la comunidad son cambiantes y se requieren técni-
mente se acepta que el tema es otro asunto escabroso
cas y procedimientos modernos para estimular su in-
en la confección del análisis. Un indicador es un ins-
tervención y, en ese sentido, las posibilidades que ofrece
trumento de medición construido teóricamente y su im-
la Red de Municipios por la Salud no debe soslayarse,
portancia está en lo que mide; representa una tasa
−medición del riesgo− que en algunos casos posee un
especialmente para comprometer a la población en la
denominador variable o modificable. Los indicadores solución de sus propios problemas.
propuestos para el análisis son bien conocidos por los Páginas completas de los denominados «diagnósti-
especialistas de las ciencias básicas de la salud pública cos de salud» se dedican a exponer unas tras otras las
y, durante su etapa de adiestramiento, el médico de características de la comunidad objeto de análisis y,
familia puede ejercitarse en ese sentido. Es innegable solo en dos cuartillas o más, se proponen soluciones o
que los médicos tienen tendencia a rechazar la mate- se brindan recomendaciones, muchas de las cuales no
mática, pero en esta oportunidad les resulta casi im- concuerdan con los factores condicionantes de los pro-
prescindible para identificar y solucionar los problemas blemas que se describen; por eso, en la actualidad −al
de salud de sus territorios. menos en el ámbito nacional− el plan de acción es un
Los indicadores se construyen, y su variación de- elemento obligado que contribuye a reforzar la utilidad
pende del objeto de análisis. Esta «tarea constructiva» del ASIS y representa el momento crucial en que se
corresponde a un profesional entrenado, pero no aisla- decide qué hacer para resolver los problemas, pero
do, por eso el médico familiar ha de realizarlo median- siempre con la participación comunitaria directa o a
te el intercambio multidisciplinario que es inherente al través de sus líderes.
ASIS.
Por error, hemos pretendido «trasladar» los indica-
dores de una forma científicamente poco rigurosa al Plan de acción
desarrollar el ASIS en los niveles organizativos del sis-
tema de salud: área de salud, municipio, provincia y El plan de acción, sobre todo por sus posibilidades
nación. La consecuencia de este desatino es la trans- de ejecución a corto, mediano y largo plazos, constitu-
formación del ASIS en una actividad monótona y rei- ye el colofón en el procedimiento metodológico del ASIS
terativa, que no estimula en nada el desempeño de los y, al respecto, es muy importante eliminar o disminuir
profesionales y técnicos que lo desarrollan en cada uno el nivel de frustración del médico de familia −tanto como
de esos niveles. Las diferencias metodológicas entre residente o como especialista− al proponerse planes
de acción irrealizables. Para desarrollar habilidades y situación de salud de su comunidad. Esta propuesta
destrezas en este profesional, no deben proponerse me- metodológico-docente se modificaría según avanzaba
tas inalcanzables, al contrario, se adiestrará para que su ejecución.
elabore metas realizables a su nivel. Desde la dimensión docente −estudiantes de pregrado
Este plan estará precedido de la priorización de los y residentes− se han elaborado algunas sugerencias
problemas de salud, componente administrativo del metodológicas que deben contribuir a esclarecer la eje-
ASIS, como otra habilidad «compartida» por el médico cución del ASIS en la medicina familiar. Al respecto,
de familia con otros expertos, y resulta indispensable se enfatiza que la discusión de un problema de salud
establecer la relación entre el problema prioritario y su es un adiestramiento básico e imprescindible para rea-
solución, para lo cual deben considerarse los recursos lizar con posterioridad el ASIS. Se considera problema
humanos y materiales disponibles, y en particular las de salud desde una afección clínica individual, una epi-
responsabilidades del médico y la enfermera de familia demia o endemia, hasta el daño ocasionado en la co-
al respecto. munidad por afectación de la salud ambiental que
El plan de acción que el médico debe confeccionar incluye los trastornos de índole psicosocial. Si el objeti-
con su enfermera −equipo de salud− cada semestre y vo general en la formación del médico de familia es «la
anualmente como especialista, constituye un excelente modificación del estado de salud de la población», es
instrumento de control que lo ayudaría, por un lado, a necesario que desde sus inicios él identifique los pro-
entender el objetivo del ASIS y, por otro, a «medir fuer- blemas de salud de esa comunidad y, sobre todo, con-
zas» como médico de familia. Por esta razón es preferi- tribuya a su control y posible eliminación.
ble un plan corto pero realizable, a una lista de buenas En el ámbito de los servicios −área, municipio, pro-
intenciones que restan credibilidad a su desem-peño. vincia, nación− la periodicidad del ASIS está sujeta a
Antes de concluir con los procedimientos metodoló- los intereses propios del sistema en cada nivel, aunque
gicos del ASIS, es preciso dejar clara la participación técnicamente no puede ser inferior a un semestre, de-
del médico familiar durante todas las etapas. Es im- bido, fundamentalmente, a la cuantía de la población
pensable pretender que, con la complejidad inherente que hay que estudiar y a la factibilidad de obtener in-
a la realización del ASIS, que un solo especialista sea formación oportuna junto con las posibilidades de cam-
responsable de ello. bio en los diferentes niveles. A escala local, léase
En cada etapa, los vínculos interdis-ciplinarios son consultorios y áreas, es pertinente que se realice en un
obligatorios, la relación con expertos será imprescindi- tiempo no inferior a los 3 meses y, siempre precedido
ble y entre estos descuellan: epidemiólogos, sociólogos, del poco utilizado, pero excelente ejercicio colectivo
psicólogos, administradores de salud, bioestadísticas, que representa el análisis mensual de un problema de
higienistas e investigadores en sistemas y servicios de salud relevante en la comunidad en cuestión.
salud. Para cada momento se necesita destreza y ha- El equipo de salud −médico y enfermera− confec-
bilidad profesional y experiencia para el trabajo ciona el análisis del consultorio con la colaboración de
interdisciplinario, así como autoridad para desarrollar los especialistas que se requieran (ver en este Cap.,
el vínculo intersectorial. No debe realizarse el ASIS, Procedimientos metodológicos), e identifica los proble-
sin tener en consideración estas premisas. mas comparativamente con su situación en etapas an-
teriores, o sea, si aún permanecen, se han modificado
o se han eliminado. La responsabilidad e instrumenta-
Análisis de la situación de salud ción del análisis estará en dependencia del nivel de
en la medicina familiar organización de los servicios:
− Consultorio: equipo de salud.
En el modelo formativo de medicina familiar, y con − Grupo básico de trabajo: jefe del grupo y sus inte-
el propósito de adiestrar correctamente al futuro mé- grantes.
dico familiar, se propuso la confección del ASIS cada − Área de salud: director y consejo de dirección.
6 meses, para que el médico mejore de manera paula- − Municipio: director y su consejo de dirección.
tina su desempeño y eleve la calidad del análisis. En el
primer semestre se hece una caracterización de su co- Una vez confeccionado el informe sobre el ASIS,
munidad y, según avanzaba en el proceso formativo, se debate con la comunidad mediante su presentación
agregar o adicionar nuevos elementos, hasta finalizar a líderes formales y no formales. Lo óptimo sería con-
en 3er. año con un completo y real análisis de la vocar al mayor número de personas pertenecientes a
la comunidad y, sin intermediaciones, directamente es- sin hegemonía alguna, deben estar bien entrenados para
cuchar sus necesidades sociales y humanas, base in- utilizar esta herramienta.
cuestionable de los problemas de salud y prioridad Aceptar justamente que el ASIS constituye uno de
profesional del médico familiar, como agente de cam- los usos fundamentales de la epidemiología, refuerza
bio social. el reconocimiento sobre su utilidad para las políticas
Aceptado por la comunidad o sus representantes, el sanitarias dentro y fuera del país, hecho muy estimu-
informe del ASIS se expone a los profesores del GBT, lante y positivo, sin embargo, en pocas oportunidades
para atender sus recomendaciones. Cuando es factible, los directivos de los sistemas de salud son consecuen-
se invita a los representantes formales de la comunidad tes con esa aseveración.
a esta presentación. Una vez aprobado el informe, se Los aportes epidemiológicos para el ASIS son
establecen las prioridades, las cuáles serán consecuen- indudables y representan hitos en el enfoque metodo-
tes con los problemas identificados y se elaborará la lógico. Es la Epidemiología la disciplina científica que
propuesta del plan de acción, que enfatizará las tareas condujo y conduce los procedimientos para su ejecu-
factibles de realización en cada nivel. ción en los diferentes momentos del desarrollo del Sis-
El plan se presenta a los profesores del GBT para tema Nacional de Salud. En ese sentido, el modelo de
su definitiva aprobación, hasta la confección del infome medicina comunitaria en la década de los 70 contribu-
del ASIS en el período siguiente; este plan se utilizará yó de modo inobjetable a su promoción y desarrollo, y
como instrumento evaluativo del desempeño del equi- hoy el ASIS mantiene su vigencia dentro del modelo
po de salud y de la participación de la comunidad. de Medicina Familiar iniciado en la década de los 80.
Esta secuencia para la ejecución del ASIS, que se Sustentado en todo lo expuesto, el tema pretende
inició con la identificación de problemas de salud, no estimular el interés de todos los comprometidos, ya sean
debe sustituir la ejecución de los programas de control estudiantes, especialistas, funcionarios, actores socia-
que se desarrollan en el área o municipio, al contrario, les y, en especial, al médico de familia, para que reco-
si sus metas e indicadores están bien dirigidos para nozcan la importancia del ASIS en su desempeño
disminuir o eliminar la enfermedad o daño en cuestión, cotidiano y la necesidad de su permanencia como
deberán coincidir con el plan de acción derivado del herramienta insustituible para la solución de los proble-
ASIS. Finalmente, la presentación del informe y su mas de salud de la población, que deberán atender como
evaluación será de acuerdo con la propuesta adoptada encargo social (Ver en Cap.59, acápite sobre ASIS).
en cada establecimiento de salud
Consideraciones Bibliografía consultada

Como se ha enfatizado en el tema, el ASIS constitu- Aldereguía, J. (1996): Hacia un enfoque sociohigiénico integral del
estado de salud de la población [folleto mimeografiado]. Insti-
ye un instrumento de uso singular para el especialista tuto de Desarrollo de la Salud, La Habana.
de medicina familiar y es, sin dudas, de gran utilidad y Castellanos, P.L. (1992): Sistemas nacionales de vigilancia de la
validez para los servicios. No se considera una herra- situación de salud según condiciones de vida y del impacto de las
mienta sencilla ni de fácil aplicación por parte de cual- acciones de salud y bienestar. En Programa análisis de la situa-
quier profesional o técnico, ya que exige conocimientos ción de salud y sus tendencias. OPS/OMS, Washington DC.
Dever, A. (1994): Epidemiología y Administración de Salud. OPS,
teóricos sólidos y adiestramiento efectivo para su ade-
Washington DC.
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salud. Una peculiaridad del ASIS es que, a diferencia A Working Document. OPS, Washington DC.
de otros procedimientos técnicos, requiere de la parti- Martínez Calvo, S. (1996): Modelo formativo-capacitante para el
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este elemento complejiza su desarrollo. grado de Doctor en Ciencias Médicas, ENSAP, La Habana.
Marx, C. Engels, F. (1979): La ideología alemana. Editora Política,
No existen obstáculos para aceptar que el ASIS es
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Diagnóstico de salud mental comunitario 549
Mario León González
El diagnóstico de salud mental comunitario (DSMC), aproximadamente cuáles son los problemas priori-
resultado de asociar el diagnóstico integral de la comunitarios que merecen ser explorados con mayor detalle
dad con el análisis específico de la situación de salud (Levav, 1992). Es como una «foto flash» inicial que
mental, es la base fundamental en la que se sustenta el el equipo de salud realiza a su comunidad y que cons-
Modelo de Atención Comunitaria en lo que a salud men- tituye la base para iniciar el trabajo, establecer un
tal se refiere, por lo que resulta imprescindible su manejo plan de acción acorde con las necesidades funda-
adecuado por parte de los miembros del equipo de salud, mentales de esta y profundizar posteriormente en
quienes deben ser capaces de asumir la responsabilidad esas acciones. En la medida en que se profundiza
de promover estilos de vida saludables, prevenir en este en la problemática inicialmente detectada, que se
caso las enfermedades mentales que se puedan evitar, conoce mejor a la comunidad, sus necesidades sen-
atender a las personas enfermas, así como a las familias tidas y aquellas identificadas por el equipo profesio-
con problemas de salud, y rehabilitar a la población nece- nal, se puede arribar al diagnóstico de salud (Gofin y
sitada a la que brinde asistencia. Levav, 2001).
El DSMC forma parte del ASIS (ver Cap. 57) y, como Ejemplificando: pudiera suceder que en el examen
este, incluye el diagnóstico de las características y la pro- preliminar se detectaran 10 casos de alcoholismo en
blemática del ambiente social en que se enmarca, las par- una circunscripción, a través del criterio de «etique-
ticularidades del territorio y sus políticas sociales, las tado» que la propia población le da a los enfermos,
necesidades sentidas y las prioridades de todo tipo: pero al profundizar sobre el problema, aplicar instru-
socioeconómicas, etnoculturales, espirituales, sanitarias, mentos específicos para detectar el tipo de consumo
etc., de los diferentes grupos humanos que se han de de alcohol que tiene la población, como son el Test de
atender. CID y el CAGE, y constatar que existen 20 abstemios,
Cuando un equipo de salud inicie el trabajo en una lo- 120 bebedores sociales, 25 bebedores en riesgo,
calidad determinada, debe partir del llamado examen pre- 15 consumidores perjudiciales y 12 dependientes del
liminar de la comunidad, que no es más que el estudio alcohol, se ha profundizado acerca del problema de
de las características socioeconómicas, socioculturales y alcoholismo detectado al inicio, y se arriba a su
demográficas de la comunidad en cuestión y la primera diagnóstico.
identificación de las necesidades de salud que presenta Del mismo modo, se detectan 16 pacientes den-
esa comunidad, así como de los recursos existentes para tro del grupo de dispensarización de los psicóticos.
atenderlas. El examen preliminar permite determinar En la medida en que se examinan individualmente y
se diagnostica de acuerdo con su enfermedad, se pro- con sus respectivos delegados elegidos por la
fundiza en lo que de modo preliminar se encontró y se población. Deben identificarse otras formas
arriba al diagnóstico de ese problema: 10 son organizativas, tales como centros y empresas
esquizofrénicos, 3 trastornos afectivos bipolares, 1 psi- productivas y de servicios, así como si existen
cosis orgánica y 1 trastorno psicótico breve −a modo redes sociales de apoyo, como los grupos de
de ejemplificación−. Lo mismo sucede con cualquier ayuda mutua o autoayuda, organizaciones
problema identificado en el examen preliminar de la fraternas o religiosas, u otras.
comunidad (León, 2006). b) Análisis socioambiental:
− Abasto de agua: se debe conocer cuál es el
abasto de agua de la población. Si es por el
Esquema general acueducto, identificar las fuentes y las con-
del diagnóstico de salud diciones físicas de las tuberías. Se hace ne-
cesario saber cuál el estado higienicosanitario
mental comunitario de estas, pues en ocasiones han existido zo-
nas con contaminación de las redes con aguas
Se propone el esquema, siguiente que se basa en la
de albañales, lo que puede provocar epide-
revisión crítica de la información ya existente en el
mias; asimismo, conocer la frecuencia con
área de trabajo, a través de estudios sociodemográficos
que se realiza el suministro, pues muchas ve-
previos, registros administrativos y asistenciales, con-
ces este se ve afectado por roturas en las
troles existentes en los policlínicos y consultorios mé-
redes, lo que causan problemas de déficit de
dicos, consejos populares, información recogida a través
agua en las viviendas y constituye una nece-
de informantes claves de la comunidad, participación
sidad sentida importante de la población.
en asambleas populares, etc. (Sánchez y Barrientos,
− Residuales sólidos y líquidos: el desagüe de
2001a y b):
las viviendas en las ciudades es, por lo gene-
A. Características de la comunidad:
ral, a través del alcantarillado, y debe cono-
1. Ubicación geográfica. Es importante conocer
cerse el estado de este servicio comunal. En
la ubicación geográfica de la comunidad, e identi-
otros lugares existen las fosas magras, que a
ficar sus límites, extensión territorial, así como el
veces se llenan y ocasionan salideros de
número de habitantes y su densidad poblacional.
aguas de albañales en la vía pública o en el
2. Redes de comunicación y transporte público.
interior de las viviendas, fuente de contami-
Se debe buscar información acerca de la vías que
nación de toda índole.
utiliza la población para comunicarse con otras
Otro elemento que se debe tener en cuenta
regiones e incluso, para acceder a los servicios
es la recogida de la basura o residuales
de salud locales. Rutas de ómnibus urbanos o ru-
sólidos. La inestabilidad de este servicio pro-
rales y frecuencia que influye en la rapidez de
voca la acumulación de basuras alrededor de
acceso y redes de comunicación a través de los
contenedores abarrotados, conformándose
medios de transportación pública.
microvertederos que, a su vez, dan lugar a
3. Datos sociodemográficos. Identificar los grupos indisciplinas sociales e importantes focos de
poblacionales por edades, sexo, etnias, estado civil, contaminación y proliferación de vectores.
ocupación y escolaridad, así como conocer grupos − Vectores: de lo antes expuesto resulta la pro-
religiosos predominantes, el número y las carac- liferación de vectores de todo tipo, pero tam-
terísticas de los núcleos familiares −familias nu- bién existen personas que tienen crías de
cleares, ampliadas o extensas. animales de corral como cerdos, gallinas,
4. Características socioculturales. En este punto patos, etc., que con los restos de alimentos,
hay que considerar lo siguiente: sus heces y orinas, asociados a la poca hi-
a) Organización de la comunidad, institucio- giene de muchas familias, provocan también
nes y líderes: se debe conocer cómo está organi- la proliferación de vectores dañinos a la
zada la comunidad, cuáles son las instituciones salud humana.
que existen y sus líderes. En Cuba la población − Animales domésticos: es importante identifi-
está organizada en consejos populares; cada carlos por el riesgo que su presencia ocasio-
consejo está constituido por circunscripciones na, si no están debidamente vacunados; si,
además, se encuentran ubicados en lugares sarse en primer lugar en los cuatro grupos de
donde hay otros vectores transmisores de dispensarización existentes:
enfermedades como la leptospirosis, ellos a) Grupo I: personas supuestamente sanas.
pueden ser transmisores de esta enferme- b) Grupo II: personas en riesgo.
dad o de la rabia; pueden ser portadores de c) Grupo III: personas enfermas.
otros vectores como pulgas y garrapatas, o d) Grupo IV: personas con deficiencias y disca-
de entidades como la sarna, entre otras, que pacidad
también afectan la salud humana. Posteriormente, se irán diagnosticando de acuerdo
En zonas rurales, la presencia de animales con el Tercer Glosario Cubano de Enfermedades
de corral es mucho más común y en esos Mentales vigente (GC-3), la dispensarización de
lugares las condiciones para su tenencia suele enfermedades crónicas no transmisibles, infecto-
ser mucho más adecuada, por la distancia contagiosas y de transmisión sexual, así como los
entre las casas y los corrales o cuartones grupos diagnósticos de los trastornos mentales:
para su pastoreo. De todos modos, es impor- esquizofrenia y trastornos delirantes; trastornos
tante identificar en esos sitios la sanidad de afectivos mayores y depresión; trastornos neuróti-
ese ganado, por el riesgo que una epidemia cos y emocionales; trastornos de personalidad y
entre ellos puede causar a los seres humanos. desviaciones sexuales; alcoholismo; adicción a
− Valores, creencias, actitudes y prácticas: mu- drogas; retraso mental; enfermedad de Alzheimer
chas regiones tienen su idiosincrasia cultural y otras demencias; otros trastornos psiquiátricos
que hay que considerar a la hora de evaluar de base orgánica (Markez et al., 2000); trastor-
el fenómeno salud-enfermedad. Los patro- nos psiquiátricos de la niñez y la adolescencia
nes de conducta están muy en relación con (González et al., 1998; Peón et al., 1999).
los conocimientos y actitudes de la población. C. Condiciones de riesgo identificables. Se deben
Hay regiones dentro de un mismo país que investigar los factores de riesgo identificables en la
difieren en ciertos patrones culturales, por lo población de estudio, los que se desglosan en ries-
que es necesario tener en cuenta los valores gos de carácter individual y riesgos familiares; si se
y las definiciones de salud y enfermedad, tan- va a estudiar a la población infanto-juvenil hay que
to de los miembros de la comunidad como de tener en cuenta factores de riesgo educacionales.
sus líderes. Un ejemplo claro son los patro- Si se tratara del examen preliminar o diagnóstico
nes de ingestión de bebidas alcohólicas, dife- de salud de un centro de trabajo, se considerarán
rentes de una región a otra. los factores de riesgo laborales. Los factores de
Algunos autores incluyen una síntesis histó- riesgo comunitarios dependen de factores objetivos,
rica de la localidad de estudio, con el objetivo capaces de poner en peligro la salud, y de las nece-
de profundizar en el conocimiento de los ele- sidades sentidas de la población, lo que va a ser
mentos relacionados con la cultura local esencial al determinar el nivel de prioridad en su
(Rodríguez, 1997). solución.
B. Información sobre salud y enfermedad: D. Recursos de la comunidad.Los recursos con los
1. Mortalidad. Conocer las principales causas de que cuenta la comunidad son: los dependientes del
muerte y sus tasas es imprescindible para ejercer sector salud y los extrasectoriales. Los primeros
acciones que ayuden a su disminución. Las tasas pueden ser oficiales, como la presencia de hospita-
de mortalidad se expresan generalmente en nú- les, hogares de ancianos o impedidos, policlínicos,
mero de fallecidos/100 000 habitantes. En salud farmacias, consultorios médicos, centros comuni-
mental el manejo de las tasas de suicidio y de tarios de salud mental (CCSM), entre otros, los cua-
homicidio de la comunidad en que se trabaja, es les deberán describirse detalladamente y señalar la
fundamental. relación existente entre ellos y la comunidad, así
2. Morbilidad. Se debe investigar la morbilidad ge- como su funcionamiento, recursos humanos con los
neral y la morbilidad psiquiátrica existente en re- que cuentan, etc.
gistros anteriores. A diferencia de las tasas de Otros recursos del sector salud son los no oficiales
mortalidad, las de morbilidad se expresan en nú- y, en este caso, se refiere a la presencia de curan-
meros de personas afectadas/1 000 habitantes. deros, yerberos, «curadores de empacho» y sante-
En este sentido la morbilidad general debe desglo- ros, grupos de ayuda mutua, alcohólicos anónimos,
etc.; aunque algunas de las personas y ONGs que de ellos: método del mapa de riesgo y recursos, y
incursionan por su cuenta en el campo de la salud método DNR, para que sirvan de guía, pero cual-
puedan jugar un papel negativo, por asumir con- quier metodología a utilizar es buena, siempre y cuan-
ductas no científicas o contraproducentes a lo estado la comunidad tenga una participación activa, sea
blecido por los servicios de salud cubanos, estas comprensible para todos los participantes y sea de-
deben conocerse y tomarse en cuenta si poseen mocrática.
algún grado de influencia en la comunidad.
Los recursos extrasectoriales incluyen todos los sec-
tores de la comunidad que no tienen que ver de Método del mapa de riesgos
forma directa con la salud, pero que, indirectamen- y recursos
te, por resultar importantes para la vida social y eco-
nómica de la población, pueden repercutir en ella. Es una metodología participativa ideada en Italia a
Entre esos recursos se citan las instituciones esta- principios de la década del 70, en una fábrica de auto-
tales, las organizaciones políticas y de masas, con móviles, para solucionar problemas de los trabajadores
gran fuerza en cuanto a recursos humanos, etc. −riesgos y recursos necesarios−. Luego se extendió a
Estos serían los recursos extrasectoriales oficiales; los servicios de salud, y aún se utiliza en la actualidad
los no oficiales incluyen ONGs, comunitarias o reli- en diferentes partes del mundo. Este método ofrece
giosas, como lo pueden ser las logias, grupos de un diagnóstico integral de los riesgos a los que está
aficionados a equipos deportivos, fanáticos a un sometida la población de una región geográficamente
artista o a una expresión musical −Ej.: rock, nueva definida, y cómo los percibe ella misma, así como per-
trova, etc.−. En otros países, son: bandas o pandillas, mite determinar cuáles son los recursos con que cuen-
grupos mafiosos, hippies, y otros (León et al., 2001). ta para solucionar las necesidades sentidas. Es un
E. Determinación de prioridades y estrategias de proceso donde la comunidad participa activamente con
intervención.Una vez que se han identificado los sus líderes y equipos de salud, instituciones y empre-
problemas existentes y se tiene un conocimiento ge- sas productivas, no solo en la detección de riesgos y
neral acerca de la población, sus características recursos, sino en el mapeo de estos y en la determina-
sociodemográficas, socioculturales, organización, re- ción de prioridades y confección del plan de acción. El
cursos existentes, etc., se deben explorar las alter- procedimiento consta de tres fases fundamentales:
nativas con las posibles soluciones eficaces y facti- Fase I, fase preparatoria. En ella han de tenerse
bles y llegar a la determinación de prioridades para en cuenta los elementos siguientes:
la toma de decisiones, y establecer un plan de ac- − Preparación previa de toda la junta directiva acerca
ción inicial. de la metodología que se ha de emplear, así como al
Si se tiene en cuenta que el modelo de atención co- consejo de vecinos y el EAPS.
munitaria, con un enfoque más salubrista de la salud − Citar al mayor número de familias con anticipación
mental, exige una participación comunitaria no solo para un lugar, fecha y hora preestablecidos.
en la detección de problemas, sino en la toma de − Preparar papel y lápices suficientes para los asis-
decisiones y en el accionar, entonces, el equipo de tentes, o utilizar un papelógrafo o pizarrón para re-
salud no debe determinar las prioridades aisladamen- flejar la lluvia de ideas y partir de la historia de la
te. Es imprescindible que la comunidad, con sus lí- propia comunidad cuando se celebre la asamblea
deres, organismos, empresas, etc., tengan una parti- comunitaria.
cipación activa en este proceso, que de tan cerca
les concierne (León, 2002). Fase II, análisis de la experiencia cotidiana:
Muchas veces lo que para el equipo de salud cons- − Primera asamblea comunitaria: la experiencia coti-
tituye un objetivo prioritario, para la comunidad no lo diana es diferente de acuerdo con el lugar, edad,
es, sin que deje de constituir algo importante, pero género, actividad laboral o escolar, etc., por lo que
sin embargo, hay otros problemas en la población se le pide a cada participante que exprese su propia
que tienen un mayor significado para sus habitantes experiencia en el papel entregado o a través del medio
y que, quizás, el equipo de salud había minimizado de registro de que se disponga, estimulándolos a la
en relación con su valor real. participación en la identificación de los riesgos am-
Existen múltiples métodos para determinar las prio- bientales y sociales existentes en la vida cotidiana
ridades. Se describirán aquí de forma resumida dos de su comunidad.
− Trabajo de terreno por grupos, para ello se convoca Donde:
a los propios asistentes. D: Dimensión
− Agrupación lógica de los riesgos: el análisis y discu- N: Necesidad
sión de los riesgos presentes en la población, permi- R: Recursos
te su agrupación lógica, por ejemplo: riesgos de P: Prioridad
saneamiento ambiental −distribución de agua pota-
ble, recogida de basura, vectores, contaminación, Dimensión. Al evaluar la dimensión de un proble-
etc.−, por carencia de servicios básicos −electrici- ma determinado, ha de tenerse en cuenta la magnitud
dad, comunicación, transporte, salud pública, otros−, de este y su gravedad. Para medir la magnitud hay que
riesgos sociales −desempleo, prostitución, alcoholis- valorar el porciento de la población que se encuentra
mo, drogadicción, abandono escolar, falta de aten- afectada por él, o la tasa de morbilidad de un problema
ción a grupos vulnerables, etc. de salud específico, y se le da mayor puntaje cuanto
− Confección de mapas parciales −de ser necesario, mayor sea la magnitud. Al evaluar la gravedad, hay
con medios rústicos. que considerar el grado de implicación, las consecuen-
cias sociales, el grado de compromiso con la vida de la
Fase III: población, las tasas de mortalidad, etc. Mientras más
− Segunda asamblea comunitaria para unificar los grave, mayor puntaje debe recibir. Se hace una valora-
mapas parciales confeccionados por los diferentes ción integral de estos dos factores a la hora de ofrecer
grupos de trabajo y mostrar los resultados a la co- un puntaje a la dimensión de este.
munidad.
0 5 10 15 20
− Ubicación del mapa en un lugar visible y de acceso
a toda la población para su conocimiento. Poca magnitud Gran magnitud
− Evaluaciones de impacto posterior en el primer y Poca gravedad Muy grave o severo
segundo nivel de atención.
Necesidad. En este punto hay que evaluar la nece-
Cuando se trabaja en la comunidad se está muy pre- sidad real que tiene la comunidad de solucionar el pro-
sionado asistencialmente, sobre todo cuando se dispo- blema y para ello debe cuestionarse lo siguiente:
ne de poco personal y, por tanto, a la hora de determinar 1. ¿Es realmente imprescindible la solución por la
prioridades se necesita utilizar un método lo más sim- afectación que el problema ocasiona? −dimensión.
ple posible no solo para su realización, sino también 2. ¿Existe un interés marcado por parte de la pobla-
que sea de fácil comprensión por la población y que ción para su solución?
simplifique al máximo el proceso. Por ello se propone 3. ¿Hay motivaciones suficientes?
un método que en la práctica ha dado resultados 4. ¿De posponerse su solución se agravaría o au-
(Cooperación Italiana en Salud, 1989). mentaría su magnitud?
5. ¿Puede realizarse a corto o a largo plazo?
Método DNR Tomando en cuenta las respuestas anteriores, la

comunidad −o una representación de ella, con sus líde-
Este método, creado en el CCSM de Lawton (León, res, organizaciones, etc.− decidirá la puntuación que
1997), consiste en valorar en puntos tres acápites, que se le dará a este factor según la escala siguiente:
recogen los elementos más importantes para determi-
0 5 10 15 20
nar la prioridad de un problema específico: dimensión
del problema, necesidad real de solución y recursos Poco necesaria Muy necesaria
con los que se cuenta para ello. su solución su solución
Cada factor se valorará en una escala de cero a 20
puntos y la suma total de ellos dará una puntuación Recursos. Para evaluar los recursos necessarios
para solucionar el problema planteado, hay que tener
máxima posible de 60, que sería el mayor nivel de prio-
en cuenta si existen o no, y cuánto cuesta la inversión
ridad alcanzable. Por tanto, tenemos que:
necesaria para lograrlos. Debe cuestionarse lo siguiente:
1. ¿Existen todos los recursos humanos y materia-
D+N+R=P les necesarios?
2. ¿Cuánto costaría invertir recursos en la solución? Para ello se confecciona un plan de acción, que con-
3. ¿Con los recursos que existen se puede resolver siste en programar las diferentes tareas, delimitando el
el problema? ¿En parte o en su totalidad? tipo de actividad que se ha de realizar, sus participan-
4. ¿Es realmente factible invertir recursos en su so- tes, tipos de recursos que son necesarios para su des-
lución en estos momentos? empeño, lugar donde se va a efectuar y tiempo o
momento en que se va a hacer lo programado −fecha
En los dos acápites anteriores la puntuación es posi- y hora− (tabla 58.2). Este plan de acción recoge una
tiva, o sea: a mayor valoración de la dimensión o la programación de todas las actividades que se planifi-
necesidad, mayor será la puntuación. En este punto la quen, y tiene como valor fundamental que con él se
evaluación es negativa; es decir, que a mayor cantidad puede controlar su ejecución, el éxito o fracaso de cada
de recursos o costos necesarios a invertir, el factor una y, de esta forma, establecer la retroalimentarnos
recibirá menor puntuación y medirá realmente la
para proseguir, perfeccionar o corregir errores en su
factibilidad o no de solución del problema.
realización:
La evaluación se hace según la escala siguiente:
− Tipo de actividad: deberá describirse el tipo de ac-
0 5 10 15 20 tividad que hay que realizar para solucionar un pro-
blema o parte de él. Ejemplo: recogida de basura,
Muy costoso Poco costoso localización de deambulantes, tipificación del con-
Necesita muchos Necesita pocos sumo de alcohol, etc.
recursos o no hay recursos o existen
recursos disponibles recursos disponibles − Participantes: en cada actividad deberá especi-
para su solución ficarse quiénes serán los que participarán en su eje-
cución. Ejemplo: ESM, EAPS, CDR, delegado,
Con la aplicación de este método es posible deter- comunidad, etc.
minar un puntaje que, aunque se basa en elementos − Responsables: cada acción debe tener un respon-
objetivos, como son magnitud, gravedad, necesidad, cos- sable de ejecución, al que se le pedirá cuentas al
tos, etc., interviene, como en todos los métodos, el fac- evaluar periódicamente el plan. Ejemplo: delegado,
tor subjetivo a la hora de que un grupo de personas presidente del CDR No. 2, coordinador de zona, mé-
determinen una puntuación específica. Sin embargo, al dico de la familia, etc.
compararlo con otros, este método no difiere en cuan- − Recursos: deberán consignarse los tipos de recursos
to a sus resultados, según hemos podido comprobar en necesarios para la ejecución de la actividad progra-
la práctica, y es mucho más simple y fácil a la hora de mada. Los recursos dependen de factores humanos
aplicarlo. o materiales, y se pueden clasificar según el tipo de
Al concluirlo se colocan las prioridades en orden solución del problema en:
decreciente en una tabla como se muestra en el ejem- • Administrativos.
plo de la tabla 58.1. • Educativos.
Una vez determinadas cuáles son las prioridades en • Recreativos.
relación con los problemas detectados en una comuni- • Culturales.
dad específica, se procede a planificar las diferentes • Deportivos.
actividades que el equipo de salud mental (ESM), el equipo • Comunitarios o sociales.
de atención primaria de salud (EAPS) y la comunidad, a • Asistencial o terapéutico.
través de acciones de cogestión o autogestión, van a • Investigativo.
realizar para dar solución a cada problema de salud. • Judicial, etc.
Tabla 58.1
No. de prioridad Problema Dimensión Necesidad Recursos Total (P)
1 Vertederos 20 20 20 60
2 Calles 18 20 10 48
3 Oscuridad 15 15 12 42
4 Alcoholismo 6 20 14 40
Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.
− Lugar: se especificará el lugar en el que se va a trazarse para solucionar un problema de salud con un
realizar la actividad programada. Ejemplo: Zona de orden lógico y según las posibilidades locales de cada
los CDR, consultorio médico, CDR No.16, CCSM, comunidad, es lo que constituye la estrategia de inter-
etc. vención de dicho problema.
− Tiempo: se señalará el tiempo que se requiere para Se puede afirmar que el diagnóstico de salud, tam-
su ejecución, o la fecha y hora exacta en que se bién llamado análisis de la situación de salud, atraviesa
realizará la actividad programada. por las etapas siguientes:
Tabla 58.2 1. Identificación de problemas:
a) Conocimiento: ¿cuál?
Actividad Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo b) Definición: ¿cómo?
c) Exploración: ¿por qué?
d) Clasificación: tipo de problemas e índole de las
posibles soluciones y recursos necesarios.
Para confeccionar el plan de acción, el equipo de 2. Exploración de alternativas con las posibles solu-
salud, con la comunidad y sus líderes, deberá trazarse ciones eficaces y factibles.
las estrategias de intervención para cada problema 3. Determinación de prioridades con participación
detectado, y de allí saldrán las diferentes acciones que comunitaria (Métodos de Hanlon, Levav, Mapa
deberán realizarse. Ejemplo: para solucionar el proble- de Riesgos y Recursos, FODA, Precede, DNR,
ma de los deambulantes, se podrían programar un nú- etc.).
mero de actividades en las que intervendría el ESM en 4. Plan de Acción.
unas, la comisión de prevención social en otras, el EAPS, 5. Evaluación:
la comunidad y sus dirigentes en otras, etc., según se a) Reflexión:
muesta en un plan de acción supuesto (tabla 58.3). − Cumplimiento de tareas.
Así, para cada problema se han programado tres − Eficacia de soluciones.
actividades, que vendrían a constituir las estrategias b) Detectar errores.
de intervención para cada uno de ellos. Puede decirse, c) Destacar logros.
entonces, que el programa de actividades que hay que d) Generalizar experiencias.
Tabla 58.3
Problema Actividades Participantes Responsables Recursos Lugar Tiempo
Vertederos Limpieza Cederistas Delegado Administrativo Vertederos de Domingo 3-oct.

de vertederos Comunales Resp. comunales Comunitario Circunscripción 1338.00 am.
Recogida de Comunales Comunales Administrativo Circunscr. 133 Días alternos
basura Población Coordinador de Educativo Consultorio 44-2 1ros. lunes de
Charlas Cederistas Zona, EAPS mes, 8.00 pm.
educativas EAPS
Deambulantes Detección de ESM, EAPS, Grupo de Administrativo Circunscr. 133 Durante el mes en
Deambulantes grupo prevención prevención Comunitario curso
social social
CDR, PNR,
población
Evaluación ESM, EAPS, ESM Asistencial CCSM Lawton Durante el trimestre

clínica de Deambulantes, Comunitario
deambulantes familiares,
vecinos
Tto y rehabili- ESM, EAPS, ESM Asistencial CCSM A partir de la

tación de cada Deambulantes, (terapéutico), evaluación de
uno familiares, Comunitario cada uno
vecinos
Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc. Etc.
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Epidemiología en la atención primaria de salud 557
Eduardo Zacca Peña

Grisel Zacca González
Pedro Rodríguez Hernández
Para quienes aprendieron la profesión médica ba- el primer concepto, mucho ha evolucionado la medici-
sado en un modelo eminentemente biologicista, e ini- na y por ende, la epidemiología, lo que ha determinado
ciaron y consolidaron su práctica medica con un enfoque múltiples definiciones a tenor de la ampliación de su
meramente clínico, descubrir la Epidemiología como campo de acción.
disciplina, aprender de su cuerpo teórico, incorporar Toledo Curbelo, revisando el tema en un ejercicio
sus fundamentos, principios y método, usar su enfoque investigativo para confirmar la condición de la
y herramientas metodológicas en la atención primaria epidemiología como ciencia de la salud, identificó más
para alcanzar experiencias exitosas en la investigación de 100 definiciones entre 1927 y 1994, y aquí se pre-
y solución de problemas complejos de salud, implica un sentan algunas de ellas.
cambio trascendental en su desempeño profesional y Etimológicamente, epidemiología se desglosa en tres
en la forma de apreciar el proceso salud-enfermedad. raíces griegas:
El Médico General Integral/familiar disfruta el he- epi: sobre, encima, demos: pueblo, comunidad y
cho de desarrollar su práctica profesional en el mejor logos: estudio, tratado.
escenario, la comunidad, allí donde también la Por lo tanto, etimológicamente, se puede definir como
Epidemiología tiene y puede alcanzar su mayor poten- «el estudio de los fenómenos que afectan a las comu-
cialidad como Ciencia básica de la Salud Pública. Es nidades o a los grupos humanos» o también, «ciencia
por ello que el método y las herramientas metodológicas que estudia las Epidemias», esta última una de las más
del la Epidemiología son útiles en el desempeño del antigua definiciones.
médico general integral. Para Jardel «La Epidemiología es la ciencia básica
de la salud pública, es el estudio de la distribución y de
los factores determinantes de estados y sucesos rela-
Concepto cionados con la salud en el seno de la población, así
como la aplicación de tal estudio al control de proble-
¿Qué es la epidemiología? mas sanitarios».
Responder esta simple pregunta, aun por estudiosos Según Toledo Curbelo «La epidemiología es una
de la pidemiología pudiera resultar difícil, teniendo en ciencia cuyo método de trabajo −método epidemioló-
cuenta la larga lista de definiciones aportadas por des- gico− permite la investigación de los determinantes y
tacados epidemiólogos con el paso del tiempo. Desde condiciones en que se dan los problemas de salud y el
planteamiento de soluciones −promoción, prevención, factores del ambiente natural −físico, químico y
control o eliminación− para cualquier problema de sa- biológico−, entre sí y con el hombre, los grupos
lud que afecte una comunidad humana −fenómeno de humanos, lo que influye y, a veces, determina el
masa− independientemente de su etiología, partiendo alcance, el mantenimiento o la pérdida de la salud.
de que el hombre y su ambiente −principio ecológico− 2. Causalidad múltiple. Está definido por el mode-
constituyen un sistema reactivo en equilibrio muy diná-
lo actual de causalidad prevaleciente para la ma-
mico, en el cual intervienen múltiples factores y fuer-
yoría de los problemas de salud, el cual establece
zas interrelacionadas en el ecosistema humano
−principio de la multifactorialidad causal». que el origen de un evento dañino a la salud está
En Cuba se le define también como «una rama de determinado por diferentes factores causales o
las ciencias médicas cuya metodología de trabajo per- multicausalidad. Puede decirse que ninguna en-
mite la investigación y el conocimiento de las causas fermedad o daño a la salud tiene como causa un
objetivas y condiciones de cualquier problema de salud factor único o aislado. Por otra parte, concibe las
que afecte a grupos humanos, así como el plantea- categorías causa-efecto como conceptos correla-
miento de soluciones adecuadas». tivos y concatenados: el resultado de una acción
En resumen, epidemiología es una ciencia de la sa- causal es un efecto específico, el cual, a su vez,
lud pública, que aplica el método científico al estudio se convierte en la causa de otro fenómeno.
de comunidades humanas −método epidemiológico−, En los estudios sobre la salud, actualmente, esta
que puede estudiar poblaciones sanas o enfermas y
situación se reconoce de manera continua. Así por
que aporta elementos esenciales para la solución de
problemas de salud de la población, en dependencia ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son facto-
del desarrollo de la sociedad −ciencia médico-social−. res de riesgo bien conocidos para la hipertensión
Como se puede apreciar, de extraordinario valor al arterial (HTA) y esta, a su vez, representa el prin-
médico general integral cipal riesgo de enfermedad cerebrovascular
(ECV), en especial a partir de los 45 años.
3. Enfoque social. Tiene su esencia en las conse-
Niveles de actuación o áreas cuencias que para la salud pueden tener las con-
de trabajo epidemiológico diciones socioeconómicas en los diferentes grupos
sociales. Estas condiciones, a su vez, están deter-
Se ha considerado que la epidemiología posee tres minadas por las relaciones de producción existen-
niveles de actuación en la atención primaria de salud: tes, los elementos principales del modo de vida, la
1. Nivel descriptivo. Su objetivo es describir, en for- cultura y la estructura política de la sociedad. Son
ma cuantitativa y cualitativa, la distribución de un numerosas las investigaciones que abordan la re-
problema de salud con relación a variables de tiem- lación entre las condiciones socioeconómicas y la
po, lugar y persona. situación de salud de la población.
2. Nivel de conocimiento etiológico. Tiene por ob-
jetivo inferir la participación causal o etiológica de
las variables condicionantes en el problema de salud Usos de la epidemiología
en estudio.
3. Nivel de Intervención. Su objetivo es evaluar el Los principales usos de esta ciencia en salud públi-
impacto probable de las medidas tomadas con reca son los siguientes:
lación al problema de salud. − Identificar la historia natural de las enfermedades.
− Describir la distribución, frecuencia y tendencias de
la enfermedad en las poblaciones.
Fundamentos − Identificar la etiología y los factores de riesgo para
la aparición y desarrollo de las afecciones.
La epidemiología moderna se asienta en tres pilares − Identificar y explicar los mecanismos de transmi-
fundamentales: sión y diseminación de las enfermedades.
1. Concepto ecológico. Dado por la interacción dia- − Evaluar la magnitud y las tendencias de las necesi-
léctica entre el hombre y el medio ambiente en el dades de salud.
cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interre- − Identificar la magnitud, vulnerabilidad y formas de
lación recíproca y dinámica entre el conjunto de control de los problemas de salud.
− Evaluar la eficacia y efectividad de las intervencio- b) Diagnóstico mediante medios auxiliares como
nes terapéuticas. los laboratorios clínicos, bacteriológicos, seroló-
− Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnología gicos o virológicos, rayos X o cualquier otro re-
médica. curso imagenológico, anatomía patológica, etc.
− Evaluar el diseño y la ejecución de los programas y c) Confección de la historia epidemiológica en
servicios de salud. casos en que esté indicada.
2. Confirmación de si se trata realmente de endemia
Otros autores cubanos simplifican y resumen el uso o epidemia:
de la epidemiología de la manera siguiente: a) Frecuencia de los casos: incidencia y preva-
− Análisis de la situación de salud. lencia.
− Investigación causal. b) Comprobación con la frecuencia anterior, en
− Vigilancia epidemiológica. caso de endemia previa o confirmación de
− Evaluación de programas, servicios y tecnología. ausencia de casos precedentes:
− Análisis de índice endémico y de los cana-
les de expectativa o canales endémicos.
Método epidemiológico − Revisión de la notificación de la enferme-
dad, certificados de defunción o historias
Se emplea para estudiar las características de las clínicas de los hospitales.
enfermedades en los colectivos humanos, así como su − Entrevista con otros médicos de familia, mé-
desarrollo y otros procesos afines, con el objetivo de dicos de la zona o territorio, conocedores de
conocerlas, dominarlas y transformar de modo favora- la morbilidad local. Revisión de archivos y
ble el estado de salud de la población (ver Cap. 63). La otras fuentes.
aplicación consciente y sistemática de este método es 3. Situación actual del problema:
bastante reciente, en comparación con una disciplina a) Casos en el tiempo:
tan antigua como la medicina y más nueva incluso, la − Años de evolución anterior de la enfermedad
medicina general integral/familiar. En la primera mitad en la comunidad y variaciones entre años.
del siglo XX, su empleo se limitó casi de manera exclu- − Variaciones estacionales o anuales, por ejem-
siva a las enfermedades trasmisibles más comunes. plo: lluvia, zafra azucarera o tabacalera, u otras.
En las últimas décadas, su uso se ha extendido a las − Variaciones dentro del mes, día de la sema-
enfermedades crónicas no infecciosas y a otros pro- na y horas del día en la aparición de los casos.
cesos que, sin ser enfermedades como tal, constituyen − Determinación de los casos índice y prima-
problemas relacionados con la salud y la vida, como rio en una situación epidémica y tiempo
son los accidentes, el suicidio o el aborto (Toledo y transcurrido hasta la aparición de casos se-
otros, 2004). cundarios.
b) Casos en el espacio:
− Extensión en consultorios del médico de fa-
Etapas milia, áreas de salud, municipios, provincias
y nación.
Al aplicar el método epidemiológico ante una situa- − Diferencias según zonas urbanas, semiur-
ción de epidemia o endemia deben seguirse las fases banas o rurales.
de observación, hipótesis y verificación, las cuales se − Diferencias según accidentes geográficos
explican a continuación. como ríos, costas, llanos, montañas, presas, etc.
− Relación con zonas industriales, ganaderas,
cañeras, tabacaleras, de pesca, petroleras,
Observación del cemento, entre otras.
− Agrupación de los casos en focos, disper-
Constituye la primera etapa del método epidemio- sos, regulares, irregulares, etc.
lógico y consta de los pasos que siguen: − Agrupación de los casos en familias, escue-
1. Confirmación del diagnóstico de la enfermedad: las, centros de trabajo, cárceles, internados
a) Diagnóstico clínico: sintomatología caracterís- de primaria, escuelas secundarias básicas en
tica, si se trata de una afección conocida, o el campo, círculos infantiles, guarderías, u
similitud de los casos, si es desconocida. otros lugares de reunión.
c) Casos en las personas según factores como: 5. Ordenamiento y elaboración de la información dis-
− Edades y sexos. ponible:
− Grupos étnicos y tipos de trabajo. a) Confección de mapas del lugar, llamados
− Estado civil, ingresos económicos e higiene cartogramas:
personal. − Con la ubicación de los casos actuales y los
− Educación, vicios, religiones o creencias y anteriores, aislados o en grupos.
rasgos psíquicos. − Con las redes del acueducto en zonas urba-
− Hábitos alimentarios, higiénicos, sexuales, nas y la ubicación de otras fuentes −pozos,
otros. ríos, etc.− en áreas rurales.
− Condición de viajeros o residentes. − Con las redes de alcantarillado y disposición
− Grupos sanguíneos, peso, talla, capacidades de albañales.
físicas −minusvalía e incapacidad−, entre b) Histogramas de la enfermedad:
otros.
− Incidencia.
− Antecedentes personales y familiares de en-
− Mortalidad.
fermedades o trastornos anteriores.
− Período de incubación, si procede.
− Vida anterior de los enfermos en cuanto a
− Período de duración de la enfermedad en
viajes −por ejemplo, misiones internaciona-
horas, días, meses o años en el caso de las
listas u otras fuera del país, visitas recibidas,
enfermedades crónicas.
contactos con otros enfermos o sanos que
c) Tablas o gráficos para comparación de:
enfermaron después, lugares donde pernoc-
− Evolución histórica del proceso.
tó, comió y bebió antes de enfermar.
4. Características del medio ambiente: − Edades y sexos, localidad −urbana o rural−,
a) Información demográfica sobre el área: estado civil, y cuantas variables deben com-
− Densidad de población. pararse en busca de asociaciones entre ellas.
− Distribución por edades y sexos. − Características de los casos como letalidad,
− Mortalidad, natalidad y distribución de la gravedad, respuesta al tratamiento o a dife-
población urbana o rural. rentes tratamientos, y cuantas combinacio-
− Migraciones por razón de trabajo, turismo, nes se requieran para encontrar asociaciones
movilizaciones militares, etc. o correlaciones.
− Información climática: − Situaciones similares en otros consultorios,
• Temperatura ambiental, lluvias, humedad áreas, municipios, provincias o países con
relativa, vientos predominantes y otros estudios de semejanzas y diferencias de las
parámetros. características asociadas más íntimamente
• Ciclones u otros cataclismos naturales an- a la enfermedad.
tes odurantelaaparicióndelaenfermedad.
b) Sistema de abastecimiento de agua y hielo.
c) Sistemas de tratamiento de excretas y resi- Hipótesis
duales líquidos −servicios públicos de alcanta-
rillados, tanques sépticos, pozos absorbentes Es la segunda etapa del método epidemiológico. El
y lagunas de estabilización. análisis de la información anterior, el conocimiento acu-
d) Sistema de recolección y tratamiento final de mulado en el curso de la historia acerca de la enferme-
basuras. dad, la teoría de la epidemiología −con sus conceptos,
e) Abastecimiento de alimentos −carnes, leche, categorías y leyes−, así como la experiencia de los in-
helados, vegetales frescos, pescados y mariscos. vestigadores, ofrecen elevadas probabilidades de que
f) Transportes −origen y destino. surjan algunas hipótesis con diferentes grados de ve-
g) Estado higiénico sanitario de las viviendas, es- racidad respecto a las condiciones de aparición, causa,
cuelas, centros de trabajo, cines y teatros, cír- factores coadyuvantes, elementos de riesgo y otras
culos infantiles y lugares de reunión en general. incógnitas relacionadas con la situación.
h) Frecuencia de artrópodos y animales domés- Para la formulación de hipótesis no existen reglas
ticos en mayor contacto con seres humanos. para situaciones particulares. La capacidad humana
para el razonamiento, el análisis y la síntesis, la compara- Verificación
ción, la abstracción, la concreción y la generalización,
conducirán a formular las suposiciones, probables ex- Esta constituye la tercera etapa del método epide-
plicaciones o hipótesis que se deben validar, al menos miológico. Se debe regresar a la práctica con nuestras
en forma de conceptos, juicios y sus asociaciones. En ideas o interpretaciones de los hechos para constatar-
epidemiología es muy frecuente buscar relaciones las con la realidad. Ello permitirá comprobarlas o refu-
causales. tarlas. Quizás esta indique que se deba recomenzar o
Sin embargo, pueden resultar de gran utilidad cono- reconsiderar algunos elementos; no siempre se repite
cer cinco métodos simples que ofrece la lógica formal el brillante caso del cólera morbo.
para determinar las relaciones causales a la hora de Ya se expresó que el experimento tiene gran aplica-
formular hipótesis en esta ciencia. Por ello, se enuncia ción en la epidemiología. Pero también hay que tener
la regla general de cada uno: en cuenta que se trabaja con seres humanos y, gene-
1. Método de concordancia. Si dos o más casos ralmente, con grandes grupos.
en que se produce el fenómeno que se investiga Estas son peculiaridades que hacen necesaria la
solo poseen en común una circunstancia o ciertos adecuación del método general a la ciencia particular.
conjuntos de circunstancias, esta circunstancia o No se puede inocular personas sanas con sangre o
conjunto de circunstancias a que se reduce la con- linfa de un enfermo o administrar una dosis peligrosa
cordancia de los casos dados constituye su causa de un medicamento, como podría hacerse con anima-
o, por lo menos, contiene la causa del fenómeno les de experimentación o con plantas.
Con frecuencia se debe volver a nuevas investiga-
examinado.
ciones epidemiológicas complementarias mejor orien-
2. Método de diferencias. Si dos casos, en uno de
tadas, donde, más que el experimento, es la observación
los cuales el fenómeno que se estudia aparece y
la que desempeñará la función primordial.
en el otro no, concuerdan entre sí en todas las
Se deben buscar casos ocultos y determinar grupos
circunstancias excepto una o excepto cierto con-
más expuestos para concentrarse en ellos. Se identifi-
junto de circunstancias que se dan solo en el pri-
carán los más vulnerables.
mer caso, tal circunstancia o conjunto de Hay que poner especial atención en el caso índice
circunstancias a que se limita la diferencia de los de una epidemia o en el primer caso encontrado en
dos casos constituye la causa o parte de la causa ella. Si ha sido posible descubrirlo, habrá que estudiar
del fenómeno o una de las condiciones necesarias también el caso primario o primero conocido, lo que
de este. proporcionará ventajas para las comprobaciones, pues
3. Método combinado de concordancia y diferen- no estaría inmerso en el conjunto mayor o menor de
cias. Si el fenómeno que se investiga aparece en casos secundarios, en el cual la exposición al riesgo es
dos o más casos que concuerdan por poseer una mucho más fácil y polifacética, más enmascarada.
circunstancia común, y si dicho fenómeno no apa- Finalmente, se planearán investigaciones epide-
rece en dos o más casos que concuerdan, por ca- miológicas más complejas, las cuales son muy útiles y
recer de la misma circunstancia indicada, se puede de empleo frecuente en la APS.
concluir, con cierto grado de probabilidad, que esa
circunstancia en que las dos series de casos se
diferencian constituye la causa o parte de la cau-
Estado de salud y sus determinantes
sa del fenómeno en cuestión. La sociedad es el grupo de individuos que viven
4. Método de variaciones concomitantes. Si de- juntos y se ayudan mutuamente. Cuando habitan en un
terminados cambios de un fenómeno están segui- área geográfica determinada, se habla de comunidad.
dos siempre de determinados cambios de otro La sociedad existe como diferentes formas de or-
fenómeno, el primero es la causa o parte de la ganización económica, política y social. De acuerdo
causa o condición necesaria del segundo. con el desarrollo del modo de producción, se organiza
5. Método de los residuos. Si de un fenómeno com- la estructura social, la organización político-jurídica y
plejo se sustrae lo que es efecto de una parte de la actividad espiritual, que determina un modo de vida,
las circunstancias, el resto de dichos fenómenos diferentes condiciones sociales de vida y distintas for-
ha de ser efecto de las circunstancias restantes. mas de actividad del hombre. También establece los
niveles de contaminación del ambiente natural y los Componentes de la salud. Se consideran componen-
deferentes sistemas de organización de la salud públi- tes del estado de salud los cuatro siguientes:
ca, así como la política gubernamental de las clases 1. Demográficos estructura de la población por sexo,
dominantes. Todo esto, define el comportamiento del edad, fecundidad, y su expresión real: la natalidad,
proceso salud-enfermedad y de los factores que de- migraciones y la mortalidad.
terminan el estado de salud de la población. 2. Crecimiento y desarrollo físico y psíquico.
La base económica y social rige la producción de 3. Invalidez o discapacidad.
bienes materiales en la sociedad y define el desarrollo 4. Morbilidad.
de esta y su modo de vida.
Antes de comenzar el estudio de los determinantes Los componentes demográficos serán objeto de estu-
del estado de salud de la población, se hace necesario dio más adelante y en el próximo capitulo (ver Cap. 60),
analizar algunas condiciones y conceptos, por lo me- para «medirlos» empleamos los llamados indicadores
nos en forma muy simple. de salud. A veces se emplean como números absolu-
Estado de salud de la población. Constituye el objeto de tos o razones y proporciones, pero se utilizan más las
estudio de la salud pública. Se define como la expre- tasas −tasas de fecundidad, natalidad, incidencia, pre-
sión sintética del comportamiento del proceso salud- valencia, mortalidad etc.−. Las tasas son más útiles
enfermedad en la comunidad, en un momento histórico por ser medidas relativas que permiten establecer com-
concreto determinado, a través del grado de equilibrio paraciones entre distintas poblaciones.
que establecen los hombres entre sí y con la naturale-
za en el plano de la salud física, mental y social.
Situación de salud de la población. Es otro término que Determinantes de la salud en la población
se utiliza con frecuencia como una categoría en su or-
den relativo, ya que depende del criterio que la socie- Los principales determinantes del estado de salud
dad tenga de este concepto. Representa el conjunto de de la población y sus tendencias actuales es una cues-
problemas de salud de grupos de población y forma- tión importante para la salud pública. Desentrañar las
ciones sociales y expresa sus formas de vida cotidiana causas y condiciones que definen las regularidades de
en sus dimensiones general −modo de vida−, particular la morbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecundidad,
−condiciones de vida− y singular −estilo de vida. Es la el crecimiento y desarrollo psicobiológico y la estruc-
expresión dinámica del estado de salud. tura de la población, tienen un valor indudable para
Análisis del estado o situación de salud de la población. conocer su situación actual y pronosticar su evolución
Es la medición multifactorial del nivel de salud de la futura, así como para perfeccionar los principales pro-
población en un momento determinado. Incluye nece- blemas que afectan la salud pública.
sidades, problemas de salud y las vías para satisfacer El conocimiento de estos determinantes está dirigi-
estos. do a fortalecer los factores que influyen de forma po-
No obstante, muchas veces algunos autores utilizan
sitiva sobre la salud de la comunidad y a controlar o
estos términos con significados muy parecidos o igua-
suprimir los negativos.
les: estado de salud, situación de salud, diagnóstico de
Para explicar los determinantes de la salud en un
salud, análisis del estado de salud (ver Cap. 57).
momento histórico determinando, se han utilizando di-
ferentes modelos explicativos que agrupan factores
Componentes y determinantes diferentes. Se mencionan solo algunos modelos que
del estado de salud han estado vigentes (tabla 59.1):
Todos los modelos planteados han significado en al-
Después de analizar los conceptos anteriormente guna medida un aporte a la salud pública, independien-
expresados hay que señalar que «medir salud» puede temente de las limitantes que pueden presentar.
resultar muy complicado y más aún cuando se trata de Si se parte de la base de que la salud como producto
una población. Para ello se valdrá, fundamentalmente, tiene una determinación social, también se puede plan-
de dos dimensiones que reflejan el estado de salud: los tear que según las condiciones de vida que tiene cada
componentes del estado de salud y los determinantes persona, cada grupo social, cada sociedad, se derivan
del estado de salud. las necesidades de salud y se delimitan sus problemas.
Tabla 59.1 riesgo en Cap. 21) determinantes más conocidos en
cada uno de ellos.
Modelo Determinantes
Morrís Ambiente externo: físico y social

Biología humana
Conducta personal
Genético y adquiridos
Lalonde Campos de la salud: Incluye los aspectos relacionados con la salud que
Medio ambiente se desarrollan dentro del ser humano −físico y mental−
Biología humana como expresión de lo biológico.
Estilo de vida Herencia y forma de manifestarse. Constituye un fac-
Organización de la atención de salud
tor importante en el condicionamiento de la salud hu-
Mosley y Chen Ecológicas
Económica de salud mana. La transmisión genética es una condición básica
Sistema de salud para analizar cualquier problema de salud. Entre sus
McKeown Enfermedades prenatales formas de manifestarse se identifican:
Enfermedades de la pobreza − Morbilidad hereditaria cromosómica o genética:
Enfermedades de la riqueza
enfermedad de Down, neurofibromatosis y hemofi-
lia, entre otras.
En el contexto hombre-sociedad-naturaleza los hom- − Morbilidad hereditaria por factores externos,
bres disponen de condiciones biológicas, ecológicas, por predisposición genética: asma bronquial,
sociales o conductuales y económicas. hipertensión arterial y otras.
Aquí no se recomendarán ninguno de los modelos,
pero al menos se tratarán de explicar el que ha estado Capacidad inmunológica según etapas de la vida y sexo.
más en uso durante las últimas tres décadas, que es el La capacidad inmunológica y su expresión de respues-
de Lalonde. ta según las etapas de la vida y el sexo, también condi-
El informe de Marc Lalonde se publicó en el año cionan la salud.
1974, «A New Perspective on the Health of Canadians» El sexo aporta características peculiares en rela-
−Nueva perspectiva sobre la salud de los canadien- ción con las funciones reproductivas: el cáncer uterino
ses−. Este documento conocido como Informe Lalonde, solo es característico de la mujer y el de próstata del
proporcionó un marco conceptual para analizar los pro- hombre; hay enfermedades que son más frecuentes
blemas y determinar las necesidades de salud, así como en uno de los sexos.
elegir los medios que pueden satisfacerlas. Este mar- La edad también puede constituir un riesgo:
co conceptual se basa en la subdivisión de la salud en − La inmunidad puede tener un nivel de respuesta óp-
cuatro campos generales: biología humana, medio am- timo en algún momento de la vida, ser inestable en
biente, estilo de vida y organización de la atención de otra y disminuir en otra.
la salud. − En los niños la maduración de los órganos es más
Este ha sido uno de los aportes de la epidemiología incompleta, su sistema inmunológico puede no estar
en la solución de problemas sanitarios. Se ha reconoci- bien desarrollado y los sentidos tienen menor agu-
do la importancia capital del modelo campos de la sa- deza.
lud y se considera que los factores derivados de la − La adolescencia es una edad de gran riesgo, pues
base socioeconómica van mucho más allá del medio se definen conductas sociales, patrones sexuales y
ambiente y tienen raíces en la formación económica laborales.
social, pues cuando se produce un cambio en la base − En los adultos hay riesgo laboral y en los ancianos
socioeconómica, sí se transforman secundariamente hay declinación de las capacidades.
los cuatro determinantes de la salud que integran el − Edad y sexo según función y estatus social. Este
modelo. constituyen otro de factor que, sumado a los arriba
Por lo tanto, puede considerarse su vigencia en el tratados, determina sobre la salud humana.
análisis de los problemas de salud, pero con un enfo-
que económico social por lo que es recomendable siem- Medio ambiente
pre partir del análisis de la formación económico social.
A continuación se analizan cada uno de los cuatro El medio ambiente −medio, ambiente y entorno− es
campos de la salud, según el modelo de Lalonde, y todo lo que existe fuera del organismo, todo lo que nos
se mencionan los factores de riesgo (ver factores de rodea y con lo cual nos interrelacionamos.
El ambiente constituye un sistema de elementos Los principales riesgos a la salud que produce la
abióticos −físicos y químicos− y bióticos −biológicos y basura son indirectos, por proliferación de insectos y
socioeconómicos−. Por lo tanto, este determinante de- roedores, vectores de enfermedades, pero también
bía incluir no solo el entorno físico y biológico natural porque contaminan el suelo y el agua. En los países
−ambiente natural− sino también, el entorno creado por subdesarrollados son insuficientes los servicios y ge-
el hombre en su actividad social −ambiente socioeco- neralmente hay una inadecuada evacuación final
nómico. −vertederos a cielo abierto.
A continuación se reúnen algunos de los elementos Contaminación de alimentos. Los alimentos han sido
que deben considerarse para analizar este determinante una de las preocupaciones y necesidades esenciales
−ambiente natural. del hombre y uno de los factores que han influido en el
Contaminación del agua. El agua es uno de los ele- progreso de las sociedades. El control sanitario de los
mentos imprescindibles para la vida humana −consu- alimentos debe hacerse en el ámbito de las viviendas y
mo humano, higiene y limpieza, otros múltiples usos−. en los establecimientos donde se producen, elaboran,
Debe garantizarse que la población reciba agua en almacenan, expenden o distribuyen. También en su
cantidad suficiente para sus necesidades y que sea de transporte y en las personas que los manipulan directa
buena calidad −agua potable. o indirectamente.
El agua debe llegar a las viviendas en forma conti- Contaminación del aire. La atmósfera puede conta-
nua y ser fácil de obtener. Debe ser apta para el con- minarse por los humos y gases de origen industrial o
sumo humano, por lo que generalmente hay que producidos por vehículos de motor o por incineración
someterla a distintos tipos de tratamiento. También hay de basuras, en los vertederos. Sobre todo en las gran-
que realizar una vigilancia sanitaria de los acueductos des ciudades, esto se ha convertido en un problema
u otros sistemas que suministren el agua de consumo. muy actual y a veces difícil de controlar. Entre los facto-
La contaminación del agua se produce generalmen- res que pueden contaminar el aire están los siguientes:
te a partir de aguas residuales o excretas. El agua con- − Físicos: ruidos, radiaciones, polvos, humos.
taminada es un vehículo que puede llevar directa o − Químicos: plomo, mercurio, plaguicidas, óxidos de
indirectamente los microorganismos hasta el sujeto sano azufre, monóxido de carbono, óxido de nitrógeno y
susceptible. otros.
Esto constituye un problema de salud, sobre todo en − Biológicos: bacterias, virus, protozoos, hongos, ar-
los países subdesarrollados donde es frecuente encontrar: trópodos, polen y otros.
− Insuficiente cobertura de abasto de agua.
− Mala calidad del agua de consumo. Contaminación física. La constituyen alteraciones de
− Deficiente control sanitario del sistema de abasto. ecosistemas causadas por la energía en sus distintas
− Incorrecta operación y mantenimiento de sistemas. formas −contaminación energética:
− Legislación sanitaria inadecuada. − Radiaciones −ionizante y no ionizantes.
− Poca cultura sanitaria de la población. − Ruidos.
− Vibraciones.
Contaminación del suelo. El suelo se puede contami- − Calor.
nar por los desperdicios de la actividad del hombre, − Electricidad.
con desechos líquidos o sólidos. − Otras.
Los residuales líquidos −excretas y albañales− cons-
tituyen uno de los más apremiantes problemas sanita- Entre los principales efectos de la contaminación
rios en la época actual. Los sistemas para su evacuación energética están: pérdida de audición, estrés, quema-
pueden ser públicos −alcantarillados− e individuales duras, ceguera, efectos cancerígenos, etc.
−se vierten a cursos de agua próximos o al suelo, como Proliferación de vectores −artrópodos y roedores−. In-
las fosas, tanques sépticos o pozos absorbentes−. Los tervienen en la transmisión de agentes biológicos que
servicios de disposición muchas veces son insuficien- provocan enfermedades, de una manera directa
tes, no hay alcantarillados o no cubren las necesidades −vectores biológicos− o indirectamente al transportar
de la población y su control es deficiente. los agentes en las patas o alas −vectores mecánicos−.
Los residuales sólidos −basuras− también represen- Por la importante relación entre vectores y basuras, es
tan una amenaza para la salud humana y el ambiente necesario mantener las poblaciones limpias, recoger
natural, además de las afectaciones de orden estético. los desechos sólidos. También se deben eliminar los
depósitos de aguas estancadas desprotegidos o expues- 2. Alcoholismo. Se puede convertir en enfermedad
tas a vectores y almacenar correctamente los elemen- cuando el consumo de bebidas alcohólicas es fre-
tos. A veces se requiere emplear plaguicidas, pero lo cuente, en exceso o fuera de control. Ocasiona
fundamental es el saneamiento. graves problemas de salud en el individuo, la fa-
Malas condiciones higiénicas de la vivienda y sus alre- milia y la comunidad, como por ejemplo:
dedores. En la actualidad se construyen grandes ciu- a) Es uno de los principales responsables de ac-
dades donde la vivienda no es solo un mero protector, cidentes y violencias.
sino el lugar donde la familia realiza actividades so- b) Causa problemas familiares que llevan a la fa-
ciales y de descanso y donde disfruta de privacidad. milia a su desintegración.
En la mayoría de los países, sobre todo en los subde- c) Desvía ingresos y termina con las propieda-
sarrollados, el problema de la vivienda requiere solu- des y el dinero familiar.
ciones urgentes. En muchos países, la población d) Destruye relaciones personales y familiares,
urbana ha crecido en los últimos años y parece que para terminar en el deterioro social.
seguirá la misma tendencia. Entre los problemas de e) Se relaciona con graves enfermedades:
la urbanización rápida y su control no solo está el de cirrosis hepática, gastritis, úlcera gástrica, tras-
tornos mentales.
la vivienda, sino los del saneamiento básico en gene-
f) Pueden provocar daños al hijo, si se consume
ral, la contaminación ambiental y hasta problemas de
en el embarazo.
actitudes y valores morales y sociales. El hacinamien-
g) Los hijos muchas veces repiten la conducta
to y la falta de servicios de saneamiento básico son
de los padres y se transforman en alcohólicos.
dos características importantes de la vivienda y del
3. Consumo de drogas. Sus efectos son parecidos
medio residencial.
a los del alcoholismo, pero por lo general más graves.
4. Malos hábitos nutricionales o de alimentación.
Estilo de vida Influyen en la aparición de la desnutrición o a la
obesidad, que a su vez son factores de riesgo para
El estilo de vida es el conjunto de decisiones indivi- numerosas enfermedades.
duales que favorecen o no a la salud humana, mediado 5. Sedentarismo. La falta de actividad física es un
por la personalidad y relacionado con la idiosincrasia, factor de riesgo importante en las enfermedades
cultura, religión, hábitos, etc. El estilo de vida influye cardiovasculares, la obesidad, la diabetes mellitus
en el ámbito personal o familiar. Es el reflejo del modo y enfermedades del aparato locomotor −artritis,
de vida en el plano individual, singular. artrosis, radiculitis, lumbalgia, otras.
Dos personas con igual modo de vida e iguales con- 6. Promiscuidad sexual. Constituye un factor de alto
diciones de vida en su familia o en su grupo social, riesgo de contraer infecciones de transmisión
pueden tener diferentes estilos de vida. Por ejemplo sexual y sobre el sida, por ejemplo.
uno fuma y otro no. Uno hace ejercicios físicos y otro 7. Desempleo. Es uno de los factores que más re-
lleva una vida sedentaria. Uno fríe sus alimentos con percute sobre el individuo, la familia y la comuni-
manteca de cerdo y otro emplea aceite vegetal. dad. Es evidente su relación con la aparición de
Entre las conductas insanas que originan pérdidas problemas de salud.
de salud están: 8. Uso indebido de medicamentos. Sus consecuen-
1. Hábito de fumar. Este mal hábito influye en la cias son, a veces, parecidas a las producidas por
aparición del cáncer pulmonar, de la boca, la veji- el alcoholismo y el consumo de drogas.
ga y otras localizaciones. También se relaciona 9. Otros factores. Estrés y tensiones, malas condi-
con la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar, el ciones de la vivienda, bajo nivel escolar o cultural,
infarto cardíaco, el nacimiento de niños con bajo condiciones nocivas de trabajo, inestabilidad fa-
peso y en otras enfermedades o daños a la salud miliar, entre otros.
Actualmente se le da gran importancia a los lla-
mados fumadores pasivos: familiares, compañe- Organización de los servicios de salud
ros, amigos de otras personas que se ven forzadas
a respirar humos del tabaco o los cigarrillos, y se Este determinante fue tradicionalmente analizado
exponen también a sufrir enfermedades. antes de surgir el modelo de Lalonde, asignándole el
mayor presupuesto por estar estrechamente vinculado Clase social. Esta variable engloba en sí diferentes
con la atención médica. El sistema de salud depende, factores de poder, riqueza, prestigio y responsabilidad
en gran medida, de la base socioeconómica, el sistema social, muy relacionados entre sí. Desde luego que ellas
social imperante y la voluntad política de sus gober- pueden marcar diferencias respecto al comportamien-
nantes para determinar las políticas y planes sanita- to de eventos de salud como los patrones de mortali-
rios. dad y morbilidad.
Entre los factores relacionados con este campo están: Ocupación. Esta variable constituye uno de los tres
− Ineficacia de las medidas profilácticas. factores que determinan la clase social. Su estudio es
− Deficiente calidad de los servicios de salud. de gran utilidad, ella puede condicionar exposiciones
− Asistencia médica no oportuna. particulares frente a ciertos agentes químicos, físicos
− Pobre accesibilidad a los servicios de salud.
y biológicos, que pueden relacionarse con determina-
− Falta de cobertura y eficiencia de los servicios.
das enfermedades.
− No aceptabilidad por parte de la población.
Estado civil. Se estudia con bastante frecuencia, ello
− Costo de los servicios de salud.
ha permitido conocer un comportamiento diferencial
de la mortalidad y morbilidad según la pertenencia a
Mediciones en epidemiología una u otra categoría de esta variable. Así, existe un
comportamiento descendente en la morbilidad y mor-
Se dice en una forma simple y sencilla que «investi- talidad en el siguiente orden: divorciado, viudo, soltero
gar es medir y comparar», por otro lado hay quienes y casado.
consideran a la epidemiología como «la disciplina de la A estas variables pueden añadirse otras como reli-
comparación», a lo que añadiríamos «la disciplina de gión, lugar de nacimiento, nivel socioeconómico y otras
observar y comparar». variables relacionadas con la familia de origen del
La métrica epidemiológica ha sufrido cambios tras- sujeto −tamaño familiar, orden de nacimiento, edad ma-
cendentales con el desarrollo de modernas herramien- terna, condiciones intrauterinas−, asociadas a determi-
tas de otras ciencias afines como la estadística y la nadas enfermedades y características sociales y
demografía y los avances en las tecnologías infor- psicológicas; los hábitos de vida −alcohol, tabaco, me-
máticas. La medición se realiza usando un conjunto de dicamentos, comportamiento sexual y otros− y la de-
variables denominadas variables fundamentales para terminación de características endógenas, hereditarias
representar un fenómeno. Las más utilizadas son de o ambas, que permitan establecer perfiles genéticos.
persona, lugar y tiempo.
Variables de lugar
Variables de persona
El estudio de este grupo de variables tiene impor-
Edad. Es la variable más importante a estudiar den- tancia desde una doble perspectiva: la político-admi-
tro de este grupo. Ella es útil para el diagnóstico, de nistrativa y la geográfica.
hecho, se describen enfermedades comunes a grupos La localización de la enfermedad en un lugar dado,
de edades específicos. ayuda a su identificación y sienta las bases para su
Sexo. Es la segunda variable en importancia del gru- reconocimiento en un momento posterior.
po. Aquí es importante el sexo biológico, pues es cono-
cido la sobremortalidad masculina en todas las etapas
del ciclo vital y el exceso de morbilidad femenina, y la Variables de tiempo
categoría género −construcción social−, pues las dife-
rencias que infunde esta entre el varón y la mujer re- El estudio del tiempo en epidemiología es de gran
percuten en su salud. importancia. Tal es el caso, que esta variable se utiliza
Raza. Es una variable de uso común en epide- para definir el tipo de estudio; suele ser capital en las
miología, pero difícil de medir con precisión, su evolu- investigaciones analíticas. Además, su estudio permite
ción en el tiempo puede asociarse confusamente con conocer si un evento de salud sigue un comportamien-
otras como educación, nivel socioeconómico, higiene to estacional, cíclico o si presenta alguna tendencia
personal y otras. secular o histórica.
Medidas de frecuencia c) Desviación standard: es la raíz cuadrada del
promedio de los cuadrados de todas las dife-
En epidemiología descriptiva es común el empleo rencias entre los valores observados y la me-
de medidas de resumen para variables cualitativas y dia de la serie.
cuantitativas, para la medición de determinadas carac- d) Coeficiente de variación: expresa a la des-
terísticas, durante el estudio de problemas que afectan viación standard como porcentaje de la me-
ciertas poblaciones. dia aritmética.
Medidas de resumen para variables Ahora bien, por la frecuencia e importancia con que
cualitativas se estudia la morbilidad en epidemiología se enfatiza
en las medidas utilizadas para su medición.
− Razón. Relación por cociente entre las unidades de La descripción de la frecuencia de una enfermedad
análisis de un grupo o categoría (a) y las de otro en esta ciencia se realiza fundamentalmente a partir
grupo o categoría (b) de la misma variable. Ambos de dos conceptos:
eventos son independientes, no se contienen entre sí. 1. Incidencia. Número de casos nuevos, de una de-
− Proporción. Relación por cociente entre las unida- terminada enfermedad, que ocurren en una po-
des de análisis de una categoría (a) de una variable blación en un tiempo dado.
y el total de unidades estudiadas (N). El numerador 2. Prevalencia. Número de casos existentes, de una
esta contenido en el denominador. determinada enfermedad, en una población en un
− Tasa. Expresa el riesgo de ocurrencia de un evento momento dado.
en una población y período determinados, consiste
en una relación por cociente entre las unidades de La medición de estos conceptos si bien puede ha-
análisis a las que les ocurrió el evento en cuestión y cerse mediante números absolutos, lo más convenien-
el total de la población expuesta a riesgo. te es utilizar indicadores relativos como las tasas de
− Índice. Es el resultado de multiplicar una razón por 100.
incidencia y de prevalencia que posibilita una adecua-
− Porcentaje. Es el resultado de multiplicar una pro-
da comparación.
porción por 100.
Dentro de las medidas relativas más utilizadas para
determinar la incidencia se encuentran la densidad de
Medidas de resumen para variables cuantitativas incidencia (DI) y la incidencia acumulada (IC); en tan-
to que para medir la prevalencia se utilizan la preva-
1. Medidas de tendencia central: lencia puntual y la lápsica.
a) Media aritmética: es el resultado de sumar Densidad de incidencia (DI). Medida teórica del
todos los valores observados y dividirlos por número de casos que ocurre por unidad de tiempo-
el número de observaciones. persona.
b) Mediana: es la observación que divide a una Sinonimia. Tasa de peligro, fuerza de morbilidad,
serie ordenada de datos en dos partes iguales.
tasa de incidencia instantánea y tasa de incidencia tiem-
c) Moda: es el valor que aparece con mayor fre-
po-persona.
cuencia −que se repite− en una serie de datos.
2. Medidas de posición relativa:
Número de casos nuevos
a) Cuartiles: son los valores que dividen una se-
en un período determinado
rie ordenada de datos en cuatro partes iguales. DI =
b) Deciles: son los valores que dividen una serie Suma de períodos de riesgo individuales
ordenada de datos en diez partes iguales. de los sujetos susceptibles observados
c) Percentiles: son los valores que dividen a una
serie ordenada de datos en cien partes iguales.
3. Medidas de dispersión: El denominador de esta tasa se puede obtener se-
a) Rango −amplitud−: es la diferencia entre el gún el tipo de diseño:
mayor y el menor valor de una serie de datos. − Si el diseño es longitudinal permite conocer la dura-
b) Desviación media: es el promedio de las di- ción del tiempo de observación de cada uno de los
ferencias de cada valor observado, respecto individuos de la población, entonces, el denomina-
a la media aritmética de la serie, obviando el dor será la suma de los tiempos individuales de ob-
signo de esas diferencias. servación.
− Si se tiene una población estable en el tiempo −no

cambia en el número de individuos ni en la distribu-
ción por edades−, entonces, el denominador será el
producto del número de personas al inicio del perío-
Es frecuente usar el término tasa de prevalencia a
do por la longitud de este.
secas y referirse a la prevalencia puntual. Se debe sa-
− Si se tiene una población dinámica, que es lo más
ber además que la prevalencia se utiliza para enferme-
frecuente, entonces el denominador será el tamaño
dades relativamente estables, no para desórdenes
medio de la población, a menudo la población a mi-
agudos.
tad del período multiplicado por la longitud de dicho
período de observación.
Relación existente entre prevalencia e incidencia
Incidencia acumulada (IA). Número o proporción de
personas en un grupo, en los que comienza un hecho Se expresa del modo siguiente:
relacionado con la salud durante un lapso de tiempo Prevalencia = Incidencia ⋅ Duración de la enfermedad
determinado. El denominador está constituido por el
número de individuos sin la enfermedad al comienzo Esta relación es muy intuitiva; la prevalencia de-
del período de observación. Esta es la forma en que pende, además de la letalidad, de la enfermedad. Así,
habitualmente se expresa la incidencia de una enfer- cuando la incidencia se incrementa, también lo hace la
medad y es equivalente al riesgo promedio de contraer prevalencia, lo mismo si disminuye. Igual sucede con
la enfermedad de cada individuo del grupo en estudio. la duración de la enfermedad. Pero si una enfermedad
Esta es la que suele llamarse tasa de incidencia. tiene una letalidad muy alta y corta duración, aunque la
incidencia sea alta, la prevalencia será baja.
No. de casos nuevos en una poblac ión
IA =
y período dados Medidas de asociación
No. de sujeto s suscepti bles en la población
al inicio del perío do de estu dio En el nivel de conocimiento etiológico de la investiga-
ción epidemiológica, si bien se pueden utilizar las medi-
Es muy importante aclarar que solo se puede calcu- das de frecuencia, explicadas con anterioridad, las
lar incidencia para un período de tiempo, a diferencia medidas específicas de este son las de asociación, pues
de la prevalencia, como se verá a continuación. ellas expresan la potencia o fuerza de la asociación en-
Para medir la prevalencia se utilizan dos indicadores: tre variables, y de hecho, la asociación estadística es un
la tasa de prevalencia puntual (TPP) y la tasa de pre- elemento a considerar en el estudio de la causalidad.
valencia lápsica (TPL); seguidamente, se explica sus Aquí se utilizan el riesgo relativo (RR) y el riesgo
definiciones y fórmulas de cálculo: atribuible (RA), que se explican a continuación.
La TPP es el número total de individuos que pre-
sentan un atributo o padecen una enfermedad en un
momento determinado, dividido por la población en ries- Riesgo relativo
go de tener el atributo o la enfermedad en dicho mo-
mento. Se expresa de la manera siguiente: Se obtiene del cociente entre el riesgo de enferme-
dad o muerte de un grupo que denominará expuestos,
y el riesgo en los no expuestos. Estos riesgos pueden
No. de cas os nuevos y antiguos
TPP = obtenerse alternativamente a partir de la IA y de la DI;
Población en estudio se reserva el término RR para el caso en que se utili-
zan las IA, y razón de densidad de incidencia (RDI),
El numerador y denominador de toda tasa están en caso contrario. Su cálculo es muy simple:
pareados en cuanto a lugar y tiempo, no aparece en la
fórmula por cuestiones de espacio. Tasa de IA en expuestos
RR =
Por su parte, la TPL se utiliza en estudios de preva- Tasa de IA en no expuestos
lencia, cuando durante el proceso de determinación de
los casos en la población se originan casos nuevos de Densidad de Incidencia en expuestos
RDI =
enfermedad, los que se incluyen en el numerador. Densidad de Incidencia en no expuestos
Para facilitar la comprensión de estas medidas tan Donde cada una de las celdas representa las cate-
usadas en la investigación epidemiológica, se ilustra su gorías siguientes:
uso con un ejemplo hipotético bien sencillo. Suponga a = Número de sujetos enfermos que están ex-
que desea estudiar la posible asociación entre la enfer- puestos al factor.
medad X y la exposición al factor Y, para ello tomará b = Número de sujetos no enfermos que están
dos grupos de sujetos, uno expuesto a Y, y otro no, los expuestos al factor.
observará durante un período determinado de tiempo y c = Número de sujetos enfermos que no están
detectará en ambos grupos la aparición de la enferme- expuestos al factor.
dad X. Dese cuenta que puede fácilmente calcular d = Número de sujetos no enfermos que no es-
ambos, pues tiene datos para obtener tanto la DI como tán expuestos al factor.
la IA para cada grupo y después el RR o la RDI, según
el caso. Los totales por fila n1 y n2 responden a la exposi-
¿Cómo interpretar estas medidas? Muy fácil, es una ción, y son el número de sujetos expuestos y no ex-
relación por cociente cuyo resultado puede ser mayor, puestos al factor, respectivamente. Mientras que los
menor o igual que 1, en dependencia de si el riesgo de totales por columna responden al estado de la enfer-
enfermar es mayor, menor o igual en el grupo de los medad, y son m1 y m2 el número de sujetos enfermos y
expuestos respecto a los no expuestos, respectivamente, no enfermos, respectivamente; por supuesto, n es el
así se tiene que: gran total.
RR > 1: La exposición es un factor de riesgo de Entonces el cálculo del OR a partir de esta tabla es:
padecer la enfermedad. a⋅d
RR < 1: La exposición es un factor de protección OR =
b⋅c
para la enfermedad.
RR = 1: No hay asociación entre exposición y en- La interpretación es de manera similar al RR, como
fermedad. ya se explicó. Es importante saber que se realizan prue-
bas de significación estadística a estas medidas, para
De forma similar es la interpretación para la RDI. determinar si ese resultado es significativamente dife-
Además, su valor numérico puede interpretarse, como rente de 1, valor nulo para la asociación. Además, pue-
cuántas veces es más probable contraer la enferme- den calcularse intervalos de confianza para cada una
dad en el grupo expuesto respecto a los no expuestos. de ellas, lo cual brinda una información mucho más
Es importante saber que en los estudios donde no se amplia que la simple estimación puntual, en este caso
conocen a priori las poblaciones de expuestos y no el equivalente a la significación estadística es la no in-
expuestos y, por tanto, no es posible calcular las tasas clusión del 1 en dicho intervalo, los que son fáciles de
de incidencia, se utiliza otra medida de asociación lla- obtener con cualquier paquete estadístico de computa-
mada odds ratio (OR), cabe aclarar que esta medida ción, como el EPIINFO.
ha sido traducida al castellano como razón de dispari- Por ejemplo, en la siguiente tabla de contingencia
dad, razón de ventaja, desigualdad relativa, razón de (tabla 59.3) se muestra los resultados de un estudio:
productos cruzados, razón de momios o simplemente recién nacidos según peso al nacer y antecedentes de
el término original en inglés, que es el preferido. anemia durante el embarazo. Se trata de buscar la pre-
Para presentarlo se auxiliará de la siguiente tabla de sencia de asociación entre el bajo peso al nacer y la
contingencia 2x2, muy usada en la investigación presencia de anemia en el embarazo, considere esta
epidemiológica (tabla 59.2). última como el factor de exposición.
Factor Enfermedad Total Bajo peso Total

Sí No Sí No
Presente a b n1 Presente 47 15 62
Ausente c d n2 Ausente 3 35 38
Total m1 m2 n Total 50 50 100

En este caso no puede calcularse RR pues el diseño implica que esta sea causal, los estudios para buscar
del estudio no me lo permite, ya que se tomó 50 recién causalidad −analíticos− conllevan un diseño muy rigu-
nacidos bajo peso y 50 normopeso y no se puede cal- roso.
cular medidas de incidencia, entonces el OR es lo indi-
cado.
Medidas de impacto potencial
47 ⋅ 35
OR = = 36,56
3 ⋅ 15 Estas medidas, reflejan el efecto esperado al modi-
ficar uno o más factores de riesgo o al realizar una
Intervalo de confianza al 95 % (8,88 a 175,13). acción de carácter preventivo, en una población deter-
Fácilmente, usando el módulo STATCALC del pro- minada. Son muy útiles en los estudios de intervención,
grama antes citado se obtienen estos resultados, como es decir, en el tercer nivel de actuación de la epide-
puede ver, el OR es bastante mayor que 1, además, el miología. Entre estas medidas están:
intervalo de confianza no contiene el 1, lo que significa Fracción atribuible −etiológica− en expuestos (FA e).
que padecer anemia durante el embarazo se asocia Es la proporción en que se reduciría, entre los expues-
con la aparición del bajo peso al nacer, se puede decir tos, la tasa de incidencia del evento de salud, si se eli-
que es, aproximadamente, 37 veces más probable que minara la exposición. Puede ser expresada en forma
una mujer que padeció anemia durante el embarazo ten- porcentual y recibe el nombre de riesgo atribuible
ga como resultado, de ese embarazo, un recién nacido porcentual en expuestos (RA%).
bajo peso, que si no hubiera padecido anemia. Esta medida se obtiene a partir del RA y se puede
calcular mediante las fórmulas siguientes:
Riesgo atribuible (RA)

Es la tasa de una enfermedad u otro evento de sa-
lud en expuestos, que puede atribuirse a la exposición.
Esta medida es la diferencia entre la tasa de incidencia Si la multiplica por 100 se obtieneel RA %
de una enfermedad entre los individuos expuestos y la
misma tasa en los no expuestos; se supone que las RR - 1
demás variables o factores diferentes del que se in- FA e =
RR
vestiga ejercen el mismo efecto sobre ambos grupos.
Se conoce también por diferencias de tasas. Por ejemplo, un resultado de FA e igual a 0,3 signi-
De manera similar al RR se define según la medida fica que si se eliminarans la exposición, la tasa de inci-
de frecuencia que se utiliza: dencia en los expuestos disminuiría en un 3 %
aproximadamente.
RA = IA expuestos − IA no expuestos Fracción atribuible −etiológica−
− en la población (FA p).
Diferencia de densidad de incidencia (DDI), en caso Es la proporción en que se reduciría, en la población, la
de usarse la DI: tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la
exposición. También se le conoce como riesgo atribui-
ble de Levin o poblacional porcentual, de forma similar
al anterior.
Se puede interpretar como la disminución que se Se puede calcular mediante las expresiones siguientes:
produciría en el riesgo de enfermar de los expuestos
cuando se elimina la exposición, como verá no tiene TI global − TI no expuestos
mucha repercusión en la valoración de la asociación FA p =
entre las variables, es más bien una medida del impac- TI global
to probable de la supresión de ese factor, a pesar de
ser considerada por la mayoría de los autores como P (RR − 1)
FA p =
medida de asociación. 1 + P (RR − 1)
Es necesario aclarar que se habla de asociación y
no de causalidad, pues, la presencia de asociación no Donde P es la prevalencia del factor en estudio.
Fracción evitada en población (FE p). Es la proporción De la tabla anterior puede decirse que en la región
de la carga hipotética total de la enfermedad, en la A es menor el riesgo de morir que en la región B. Sin
población, que se ha evitado con la exposición a un embargo, ¿es posible comparar estas regiones a partir
factor protector. de sus tasas crudas? La respuesta a esta interrogante
Sinonimia. Fracción de prevención poblacional por- estará condicionada por el conocimiento del compor-
centual (FPP%). tamiento −en estas regiones− de variables que puedan
Se puede calcular mediante la expresión siguiente: influir en los resultados.
De hecho, es conocido que en la mortalidad influ-
TI no expuestos − TI global yen la edad, el sexo, la raza y otras variables, de modo
FE p = que si existen comportamientos similares de estas en
TI no expuestos
las dos regiones, entonces la respuesta será afirmati-
va; mientras que será negativa en caso contrario.
Esta medida nos muestra la proporción de nuevos A continuación se analiza cómo se comporta la va-
casos que se han prevenido por la exposición a un fac- riable edad en el ejemplo anterior, a partir de los datos
tor determinado. Por ejemplo, al agregar yodo al agua de mortalidad según edad y región (tabla 59.5).
en zonas endémicas de bocio. Obsérvese que, si bien la tasa bruta de mortalidad
de la región B es mayor que la de la región A, todas las
Tipificación de tasas en epidemiología tasas específicas por grupos de edades de la primera
son inferiores a las de la región A. Ello evidencia dife-
El análisis de un evento de salud −dígase mortali- rencias en las estructuras por edades de las poblacio-
dad, morbilidad, etc.−, habitualmente se realiza en dos nes a comparar. Compruébese calculando las
sentidos, a saber: su descripción y su comparación con distribuciones de frecuencias relativas de esta varia-
otras áreas geográficas −municipios, regiones, países y ble −edad− para cada región.
otros−, o también entre dos momentos diferentes para Este análisis le permite realizar la comparación de
una misma región. estas regiones de forma individual, es decir grupo a
Desde luego que, para que la comparación sea váli- grupo, lo cual evidencia diferencias en las estructuras
da, es menester que los grupos sean comparables y por edad de ambas poblaciones. Sin embargo, no permite
esto es difícil de lograr en estudios no experimentales comparar los niveles de mortalidad de forma global.
−observacionales−, que son la mayoría de las investi- ¿Puede la estadística resolver tal escollo? Desde
gaciones epidemiológicas, donde los grupos difieren en luego que si, hay un proceder que ayudará en este
casi todo tipo de factores conocidos o desconocidos, empeño. El proceder se conoce como tipificación,
que pueden influir en el resultado final del evento a ajuste o estandarización de tasas, del que se han
comparar. Por lo que es necesario eliminar o controlar
descrito dos métodos: el directo y el indirecto. En el
estos factores y así obtener un resultado limpio. A es-
capítulo 60 se encontrará la descripción de los méto-
tos factores suele llamárseles factores confusores,
dos más utilizados.
por ejemplo, la edad y el sexo son dos factores comu-
nes de confusión. Justamente, para controlar estos fac-
tores es que se realiza la tipificación de tasas. Calidad de la medición
Para mejor comprensión de lo anterior, se plantea lo
siguiente. En el estudio de la mortalidad, muchas ve-
Hasta el momento se han repasado los principales
ces se dispone de las tasas crudas de dos regiones,
tipos de medidas que se utilizan en la investigación
como es el ejemplo siguiente, donde se ofrece la mortali-
epidemiológica. Ahora se revisarán algunos conceptos
dad según regiones (tabla 59.4).
que son inherentes a la medición.
Cuando se obtiene una medida, de una característi-
Tabla 59.4
ca cualquiera, independientemente de la unidad de aná-
No.
Región Población Fallecidos Tasa. 1 000 lisis sobre la que se realiza, se debe tener en cuenta
que el valor obtenido (XM) consta de dos partes: el
Región A 78 818 369 4,7 valor verdadero (XV) y el error de medida (XE).
Región B 83 356 642 7,7 De manera que
Fuente: Anuario estadístico del país X; 2007. XM = XV + XE
Tabla 59.5
Edad Región
A B
Población No. Fall. Tasa* Población No. Fall. Tasa*
<1 1 176 6 5,10 417 2 4,80

1-4 4 869 1 0,21 1667 0 0,00
5 - 14 12 866 0 0,00 5835 0 0,00
15 - 49 47 489 77 1,62 41 678 40 0,96
50 - 59 7 002 86 12,28 10 003 120 12,00
60 y más 5 416 199 36,74 23 756 480 20,21
Total 78 818 369 4,7 83 356 642 7,7

Fall.: fallecidos
Fuente: Anuario estadístico del país x; 1998.
* Tasas por 1 000 habitantes.
A su vez, el error de medida (XM) se compone de pudieran ser diferentes, si es así entonces hay un
dos partes: una sistemática −sesgo− y la otra aleatoria. sesgo.
El sesgo puede alterar la validez de los resultados, mien- − Si se enviara el cuestionario por correo, habría que
tras que el error aleatorio, que por definición sucede tener en cuenta que no todos necesariamente res-
por igual en todos los grupos y subgrupos, no afectará ponderán, por tanto, si los patrones de consumo de
en principio la validez, pero pudiera disminuir la posibi- alcohol de los que no responden difieren del resto,
lidad de encontrar una verdadera asociación. entonces habrá otro sesgo.
Dos características que siempre se desean que ten-
gan nuestras mediciones son: exactitud o validez, o sea, Sesgo de información o de observación. Es el resultado
que la medición esté lo más próxima posible al valor de diferencias sistemáticas en la forma en que son
verdadero; y que sean precisas o fiables, es decir, que obtenidos los datos, al medir la exposición o la ocu-
al repetir las mediciones, estas estén muy próximas rrencia de la enfermedad, y que da lugar a una defi-
entre sí. Lo cual solo es posible si los errores de medi- ciente calidad −precisión− de la información entre los
ción son pequeños. grupos que se comparan. Esta clasificación incorrecta
Para lograrlo, el investigador deberá evitar y con- puede presentarse en las siguientes formas: clasifica-
trolar los sesgos, bien realizando un diseño orientado a ción incorrecta no diferencial o aleatoria y diferencial.
este fin, o mediante la realización de un análisis esta- La clasificación incorrecta no diferencial es cuando
dístico adecuado. las inexactitudes se producen en proporciones simila-
Ahora bien, en la investigación epidemiológica no res en ambos grupos y la diferencial, por su parte, es
experimental los sesgos se clasifican en tres categorías: cuando el grado de mala clasificación es más intenso
Sesgo de selección. Error debido a diferencias siste- en un grupo que en el otro.
máticas entre las características de los sujetos selec- Por ejemplo: en un estudio para estimar el riesgo
cionados para el estudio y las de los que no fueron relativo de malformación congénita asociada con la
seleccionados, es decir, cuando la muestra estudiada exposición de la madre a solventes orgánicos, son
no es representativa de la población de origen. Ocurre encuestadas madres de niños malformados −casos− y
cuando hay un error sistemático en los procedimientos otro grupo de madres de niños sanos −controles−, con
utilizados para seleccionar los sujetos del estudio. Este el objetivo de obtener información acerca del contacto
sesgo conduce a una estimación del efecto distinta del con el mencionado agente químico y comparar las res-
obtenible para la población total. puestas de ambos grupos. En este caso existe el riesgo
Por ejemplo: un investigador desea estimar la pre- de que los «casos» estén motivados a conocer el por
valencia de alcoholismo en adultos residentes de una qué y recordarán mejor la exposición que los «contro-
ciudad. Él puede seleccionar una muestra aleatoria de les». Esto tiende a sobrestimar el RR. A este sesgo de
los adultos registrados por los médicos de atención pri- información suele llamársele sesgo de memoria.
maria de la ciudad y llenarles un cuestionario concebi- También se puede presentar, dentro de este tipo de
do a tal efecto. Con este diseño se tienen dos fuentes sesgo, el llamado sesgo de observación, que consis-
de sesgo de selección: te en la existencia de diferencias sistemáticas al regis-
− Se han excluido a los sujetos no registrados por los trar, solicitar o interpretar la información proveniente
médicos, cuyos patrones de consumo de alcohol de los participantes, entre los grupos.
Sesgo de confusión. Situación en la que la medición jores estimadores de los parámetros o valores de la
del efecto de una exposición sobre un riesgo se altera, variable aleatoria en la población, la muestra debe ser
debido a la asociación de esa exposición con otro fac- aleatoria, dicho de otra manera, todos los individuos de
tor que influye sobre la evolución del resultado estu- la población deben tener igual oportunidad de ser se-
diado. leccionados.
Un concepto asociado a este es el de variable de Se analizará un ejemplo hipotético para hacer más
confusión. Esta es una variable que puede causar o clara la interpretación del argumento anterior:
impedir el resultado de interés, sin que sea una varia- En una reciente pesquisa de toda la población de un
ble intermedia en la secuencia causal, ni se asocie área de salud en el 2007, la tasa de prevalencia de
causalmente con el factor sometido a investigación. diabetes mellitus medida por técnicas de glucosa san-
Tal variable debe ser controlada, para obtener una es- guínea fue de 5/100 examinados. Ese valor, es el valor
timación no distorsionada sobre el efecto en estudio. del parámetro poblacional denominado «proporción de
Por ejemplo, por todos es conocida la asociación diabéticos». Si en vez de medir toda la población, se
existente entre el hábito de fumar y el cáncer de pul- mide solo una muestra aleatoria de 2 000 individuos, se
món. Se ha detectado recientemente una alta preva- obtendría un valor −estimador− de esa variable deno-
lencia de cáncer de pulmón entre los cocineros y se minada «proporción de diabéticos» cercano a 5 por
desea realizar un estudio para evaluar la asociación cada 100 examinados y podría afirmarse con un mar-
entre esta enfermedad y esa ocupación. Cualquiera gen de error conocido que ese valor «representa o es
sea el diseño empleado por los investigadores deberán el valor estimado» de la prevalencia de diabéticos de la
controlar el hábito de fumar como factor «confusor», población de esa área de salud. Repetidas mediciones
de lo contrario sus resultados estarán sesgados. con iguales condiciones podrían, por efectos del azar,
Los sesgos, usualmente, no pueden ser totalmente arrojar resultados similares, pero no necesariamen-
eliminados. El objetivo es controlarlos, ya sea por el te iguales.
diseño o el análisis, y mantenerlos al mínimo. También Con el ejercicio anterior se estimó un parámetro
deberá evitar o reducir el error aleatorio, ello puede poblacional con el uso de una muestra probabilística, o
hacerse aumentando el tamaño de la muestra, la longi- dicho de otra manera, se infiere el parámetro poblacional
tud del período de observación o ambas. Ahora bien, lo «prevalencia de diabéticos» usando una muestra.
más importante es estimar los posibles efectos de es- Al estimar un valor único se le denomina estima-
tos errores y tenerlos en cuenta al interpretar los resul- ción paramétrica puntual. También es posible cal-
tados. cular un intervalo que puede contener al parámetro y
en ese caso es una estimación por intervalo.
Los intervalos pueden ser calculados con diferentes
Inferencia estadística, pruebas niveles de confiabilidad o certidumbre, los que se nom-
o dócima de hipótesis y medidas bran intervalos de confianza (IC) y pueden variar a
tenor del valor del error deseado. Un IC del 90 % in-
de significación estadística curre en una probabilidad de error del 10 %; un IC del
95 % incurre en un 5 % de error y un IC del 99 %
La inferencia estadística es una de las dos aplica-
incurre en 1 % de error. Eso significa en términos prác-
ciones fundamentales de la Estadística como disciplina
científica, su uso está relacionado con el acto de reali- ticos que el valor del parámetro no estaría incluido en
zar inferencia a poblaciones de interés particular, te- el intervalo en un 10 %; 5 % y 1 % respectivamente.
niendo como base el conocimiento de los errores La dócima, contraste o prueba de hipótesis es la
medibles que se pueden cometer al realizarlas. Los otra aplicación relevante de la inferencia estadística.
métodos inferenciales se rigen por las leyes de la Teo- Con ellas se intenta descartar la influencia del azar. Si
ría de las Probabilidades. dos grupos comparables difieren en alguna caracterís-
El fundamento es el siguiente: tica entre sí, esa diferencia debe ser lo suficientemen-
Si se tomara una muestra de individuos para cono- te grande para que no sea atribuible o explicable por el
cer características de una población determinada, ¿Con azar. Cuando se dice que una diferencia es estadís-
qué certidumbre se pudiera afirmar que las caracterís- ticamente significativa, significa que es una diferencia
ticas encontradas en el grupo se corresponden con la superior a la atribuible por el azar y siempre se asocia
población de referencia? Los valores de una variable a este argumento la probabilidad de un tipo de error
aleatoria calculados en la muestra pueden ser los me- conocido y usualmente referido a p < 0.05; o p < 0,01.
Cuando la métrica usa variables cuantitativas −com- salud o enfermedad. Se conoce como triada ecológica
paración de medias aritméticas− es aconsejable utili- y son:
zar métodos paramétricos, tales como el test de Student 1. El agente o los agentes causales
o el análisis de varianza, etc. Cuando se utilizan varia- 2. El ambiente propiamente dicho.
bles cualitativas se emplean los métodos no paramé- 3. El huésped susceptible o un individuo capaz de
tricos −comparación de proporciones− como el Ji o Chi enfermarse.
cuadrado entre otros.
En las enfermedades transmisibles el agente siem-
pre será un agente biológico y el ambiente puede ac-
Epidemiología de las enfermedades tuar como vía de transmisión.
transmisibles En el proceso infeccioso, la ruptura del equilibrio se
manifiesta por la llamada infección o sea la penetra-
Concepto ción, desarrollo o multiplicación del agente infeccioso
en el organismo de una persona o animal. Infección no
Es cualquier enfermedad causada por un agente ines sinónimo de enfermedad infecciosa, pero sí el inicio
feccioso específico o sus productos tóxicos, que se de ella. Generalmente, se llama enfermedad infeccio-
manifiesta por la transmisión del mismo agente o sus sa al resultado final de esa infección, donde es habitual
productos, de personas o animales infectados o enfer- la manifestación de síntomas o signos clínicos.
mos a un huésped susceptible. Es decir que una enfer- No debe confundirse la infección con la infestación,
medad transmisible tiene las características siguientes: que es el alojamiento, desarrollo y reproducción de artró-
Su causa determinante o necesaria es un agente bio- podos en la superficie del cuerpo o en las ropas −piojos,
lógico específico −bacterias, virus, hongos, protozoario, sarna, etc.−. Este último concepto también se extiende
etc.−, aunque como en todas las enfermedades, tam- a la presencia de artrópodos y roedores en objetos y
bién deben existir otras causas o factores adicionales locales infestados, también a la presencia de parásitos
−concepto de la multicausalidad de las enfermedades−. en la mucosa intestinal.
También puede ser causada por sus toxinas. En la enfermedad infecciosa se distinguen las eta-
Este agente o sus toxinas pueden pasar −transmi- pas o períodos siguientes:
tirse− de un enfermo a un sano −de un reservorio a un − Período de incubación. Se extiende desde la en-
huésped susceptible. trada y multiplicación del agente hasta la parición
La clasificación más práctica de las enfermedades de los primeros síntomas y signos. Este período es
transmisibles es la que toma como base el modo más asintomático y es más o menos fijo en las enferme-
frecuente de esa −transmisión−, es decir enfermeda- dades transmisibles, por lo que cuando aparecen los
des que se trasmiten fundamentalmente por la vía: primeros síntomas, es posible calcular cuándo se pro-
− Digestiva. Enfermedades diarreicas agudas, fiebre dujo la infección y a partir de ahí, dónde y cómo.
tifoidea, cólera, hepatitis A, entre optras. También sirve para aplicar la medida de control lla-
− Respiratoria. Por ejemplo, infecciones respirato- mada cuarentena de los contactos.
rias agudas, tuberculosis pulmonar y sarampión. − Período prodrómico. En él aparecen síntomas y
− Contacto de piel y mucosas. Blenorragia, sífilis, signos generales o vagos, que no definen la enfer-
sida, leptospirosis y rabia, por ejemplo. medad −fiebre, malestar, cefalea, etc.
− Vectores −artrópodos y roedores−. Paludismo, den- − Período de estado. Aquí aparecen los síntomas y
gue, otras enfermedades. signos que habitualmente definen la enfermedad de
− No bien precisada o indeterminada. La lepra. que se trate.
− Período final o terminal. El proceso termina con
la muerte o la curación del enfermo o se prolonga y
Proceso infeccioso o proceso se hace crónico.
salud-enfermedad − Período de transmisibilidad. Es característico de
las enfermedades transmisibles. Se extiende duran-
Tríada ecológica te todo el tiempo que la enfermedad es capaz de
transmitirse de un individuo al otro. Es útil para es-
En el ambiente se distinguen tres elementos rela- tablecer la medida conocida como aislamiento del
cionados entre sí, que son responsables de que exista enfermo.
Téngase en cuenta que este período puede abarcar También algunos autores incluyen otros elementos
uno o varios de los períodos anteriores. Hay enferme- como:
dades que se trasmiten desde el período de incubación − Fuente de infección. Elemento inanimado por el
y duran toda la enfermedad el sida, por ejemplo. Otras cual el agente infeccioso pasa al huésped suscepti-
solo se transmiten a partir del período de estado fiebre ble. Aquí no se perpetúa. Ejemplo: agua contamina-
tifoidea. Otras son más transmisibles en el período da y alimentos contaminados.
prodrómico y comienzos del período de estado sa- − Fuente de contaminación. Lo que contamina a la
rampión. fuente de infección, en las enfermedades de trans-
misión digestiva. Ejemplo: el agua de albañal conta-
minando al agua de tomar.
Cadena epidemiológica o cadena
− Vehículo de salida. Secreciones o excreciones del
de transmisión de las enfermedades organismo que transportan al agente biológico des-
de el organismo hasta el ambiente. Ejemplo: heces
En las enfermedades transmisibles se acostumbra a
fecales en el cólera y saliva en la rabia.
representar la triada ecológica mediante un modelo en
forma de eslabones concatenados.
Esta concepción es importante, porque al «romper», Variabilidad de respuesta del proceso
la cadena al nivel de cualquiera de los eslabones, se infeccioso en el individuo la comunidad
puede interrumpir la transmisión. Las medidas de con-
trol se dirigirán a uno o varios eslabones, pero general- Cuando un agente infeccioso actúa sobre un indivi-
mente se trata de romper el eslabón más débil, es decir duo o sobre una comunidad, estos pueden responder a
donde sea más fácil, más económico o más rápido ac- su agresión de distintas formas.
tuar. En los individuos. Se producen respuestas o manifes-
Habitualmente se utiliza un esquema con seis com- taciones clínicas o individuales. También se conoce
ponentes, que incluye, además, el reservorio, así como como espectro clínico de la enfermedad y son las
la puerta de salida y de entrada. siguientes:
1. Agente −agente biológico, agente infeccioso−. − Enfermedad clínica, completa o manifiesta.
Organismo vivo− virus, rickettsia, bacteria, hongo, − Enfermedad subclínica, incompleta o poco manifiesta.
protozoario o helminto− capaz de producir una in- − Enfermedad inaparente, asintomática no manifiesta.
fección o enfermedad infecciosa.
2. Reservorio −de agentes infecciosos−. Hombre Además, se puede producir el estado de portador.
o animal donde normalmente vive y se multiplica El portador es la persona o animal infectado que alber-
un agente infeccioso y del cual depende para su ga un agente infeccioso específico de una enferme-
supervivencia y donde se reproduce de manera dad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ella,
que pueda ser transmitido a un huésped suscepti-
pero que pueden ser capaces de transmitirla.
ble y perpetuarse. Los enfermos y portadores son
En la colectividad. Se producen respuestas o mani-
reservorios de agentes infecciosos.
festaciones epidemiológicas colectivas. También se
3. Puerta de salida. Sitio o lugar del reservorio por
conoce como espectro epidemiológico de la en-
donde el agente infeccioso sale al ambiente −fo-
sas nasales, boca, ano, etc. fermedad y son las siguientes respuestas ante la agre-
4. Vía de transmisión. Pone en contacto el reservorio sión del agente:
con el huésped susceptible −el enfermo o porta- − Casos esporádicos. Casos aislados en una pobla-
dor con el sano. ción sin relación entre ellos.
5. Puerta de entrada. Sitio o lugar del huésped sus- − Endemia. Es el número habitual de casos de una
ceptible por donde penetra el agente infeccioso. enfermedad en una población, en un territorio de-
No necesariamente coincide con la puerta de salida. terminado y por un tiempo indeterminado. Lo endé-
6. Huésped susceptible. Persona o animal que en mico es lo habitual y que persiste.
circunstancias naturales es capaz de alojar un − Epidemia. Es un número de casos por encima de lo
agente infeccioso, para los efectos prácticos, tra- habitual y relacionado entre sí, en un territorio de-
ta de personas o animales sanos, que cuando alo- terminado. Lo epidémico no tiene que ser necesa-
jan el agente, se convierten en reservorios. riamente un número elevado de casos.
− Pandemia. Una epidemia que abarca varios países, El deficiente abastecimiento de agua y una mala dis-
regiones o continentes. El espacio es indeterminado posición de residuales líquidos y basura también pro-
o indefinido. voca numerosas enfermedades.
No obstante, en los países industrializados todavía
Para diferenciar un endemia de una epidemia, siem- persisten problemas con las enfermedades transmisi-
pre se tiene que saber cuál es el número habitual de bles entre las que se encuentran:
− Infecciones de transmisión sexual y muy particular-
casos, en qué lugar se producen y durante qué tiempo.
mente el sida.
− Influenza y la neumonía, sobre todo en niños peque-
Enfoque epidemiológico ños y en ancianos.
− Resurgimiento de la tuberculosis pulmonar.
Cualquier estudio que se haga en relación con la
salud y la enfermedad en una colectividad humana se
Medidas generales de control
considera epidemiológico. De igual manera al estudiar
cualquier situación en un individuo enfermo, se consi- Estas medidas de control de las enfermedades trans-
dera clínico. misibles se pueden clasificar en:
Cuando se estudia una enfermedad transmisible 1. Permanentes. Entre las medidas permanentes es-
desde el punto de vista epidemiológico, generalmente tán las campañas y los programas. Las primeras
se tiene en cuenta los elementos siguientes: se realizan cuando no hay una infraestructura bien
− Descripción de enfermedad. desarrollada en salud pública y se hacen en un
− Magnitud del problema mundial, nacional, local. tiempo corto y en forma intensiva; las segundas
− Cadena epidemiológica. se hacen donde hay más desarrollo, a más largo
− Período de incubación. plazo y con evaluación periódica.
− Período de transmisibilidad. Entre los programas para el control o la elimina-
− Medidas de control. ción de enfermedades transmisibles, en Cuba, se
destacan:
a) Programa de control sanitario internacional.
Magnitud del problema b) Programa de vacunación incluye tuberculo-
sis, enfermedades meningocócicas, hepatitis
El desarrollo socioeconómico de un país, así como B, difteria, tétanos, tos ferina, sarampión,
el desarrollo tecnológico hace que varíe la situación de rubéola, parotiditis epidémica, poliomielitis y
las enfermedades transmisibles en su gran mayoría. fiebre tifoidea y otras.
c) Programa de control de la tuberculosis.
Hay enfermedades que todavía son un grave pro-
d) Programa de control de infecciones de trans-
blema de morbilidad y mortalidad en casi todos los paí-
misión sexual.
ses subdesarrollados:
e) Programa de control de enfermedades dia-
Las enfermedades diarreicas agudas están entre las rreicas agudas.
primeras causas de muerte general y habitualmente, f) Control de rabia y de leptospirosis.
son la primera causa de mortalidad infantil. g) Otros programas.
La tuberculosis pulmonar presenta un número ele- 2. Transitorias o de control de foco. Están dirigi-
vado de casos y también está entre las primeras cau- das a romper la cadena epidemiológica ante la pre-
sas de muerte general. sencia de un caso o un brote de una enfermedad
El paludismo es causa de millones de enfermos en transmisible. Estas medidas se toman sobre:
el mundo y más de un millón de defunciones. a) El agente y el reservorio −enfermos y portadores.
Hay muchas enfermedades transmisibles previsibles b) La vía de transmisión −control del ambiente.
por vacunación, que todavía son causa de enfermedad c) El huésped susceptible −los contactos.
y muerte en el mundo subdesarrollado.
La asociación de la desnutrición con numerosas en-
fermedades transmisibles también provoca una alta Medidas de control sobre el agente
mortalidad. y el reservorio −enfermos y portadores
La mala conservación, almacenamiento, transporte
y manipulación de alimentos ocasiona muchas enfer- 1. Diagnóstico de certeza:
medades y muertes. a) Clínico.
b) Epidemiológico. 1. Cambios en los estilos de vida.
c) Laboratorio. 2. Educación sanitaria.
2. Notificación. Debe ser rápida y oportuna: 3. Higiene personal.
a) Directa: teléfono, telex, etc. 4. Adecuada alimentación y nutrición.
b) Tarjetas. 5. Eliminación de hábitos tóxicos.
3. Aislamiento. Durante el período de transmisibilidad:
a) Domiciliario.
b) Hospitalario. Medidas específicas
4. Tratamiento específico. Siempre que exista. En la
zoonosis incluye la eliminación del reservorio animal. 1. Inmunizaciones −cuando existan:
5. Historia epidemiológica. Aquí se recoge toda la a) Activa: uso de vacunas.
historia de control de foco, incluyendo las medi- b) Pasiva: uso de antitoxinas, inmunoglobulinas, etc.
das de control sobre los enfermos, el ambiente y 2. Quimioprofilaxis. Administración de sustancias
los contactos.
químicas, incluidos los antibióticos, para evitar la
6. Educación para la salud. Sobre todo para que
colabore en evitar la transmisión a otras personas. infección o el desarrollo de la enfermedad.
7. Alta epidemiológica. Se efectúa al cerrar el foco. 3. Cuarentena. Restricción de las actividades de per-
sonas o animales sanos que han estado expuestos
a un individuo con enfermedad transmisible como
Medidas de control sobre la vía los contactos. Se hace durante el período de
de transmisión −ambiente incubación máximo de la enfermedad.
La cuarentena puede ser:
1. Control higiénico del ambiente: a) Absoluta o completa: limita la libertad de mo-
a) Agua. vimiento.
b) Residuales líquidos y excretas. b) Modificada: no limita la libertad de movimien-
c) Residuales sólidos −basuras.
to de los contactos o se hace en forma selec-
d) Alimentos.
e) Vectores. tiva o parcial.
f) Vivienda. De estas la más utilizada es la vigilancia per-
g) Aire. sonal que consiste en la supervisión médica o
h) Ambientes especiales: centros de trabajos, es- de otro tipo, de los contactos, para así permitir
cuelas, etc. la identificación rápida de la infección o la en-
i) Otros. fermedad, pero sin restringir su libertad de mo-
2. Desinfección. Eliminación de agentes patógenos, vimiento.
fuera del organismo, por medios físicos y quími-
cos −agua, jabón, desinfectantes químicos, calor,
etc.−. Puede ser: Epidemiología de las enfermedades
a) Concurrente: se hace con el enfermo presen-
te, sobre las secreciones, excreciones, obje- no transmisibles y otros daños
tos contaminados, etc. a la salud
b) Terminal: se efectúa al alta del enfermo −por
curación o por muerte−. Generalmente es una Clasificar las enfermedades en transmisibles o no,
limpieza de la habitación que puede incluir el solo tiene un sentido didáctico, ya que no es fácil hacer
uso de desinfectantes. una separación nítida en todo los casos. Los métodos
utilizados con éxito en el estudio de unas, por lo gene-
Medidas de control sobre el huésped ral, son aplicables a las otras.
Es conveniente enfocar el concepto de enfermeda-
susceptible −contactos fundamentalmente
des no transmisibles y otros daños a la salud a partir de
Medidas generales algunas características que se analizarán a continua-
ción (Toledo y otros, 2005):
Son medidas de promoción de salud, sobre todo de − No son transmisibles en el hombre.
tipo educativas, dirigidas a lograr en la población sana: − No son causadas por un agente biológico específico.
− Se plantean causas relacionadas con el modo, con- 3. Cadena epidemiológica.

diciones y estilo de vidas u otros factores sociales. 4. Medidas de prevención y control.
− Son de evolución lenta y de larga duración.
− Se manifiestan clínicamente por sus complicaciones.
Descripción de enfermedad
Proceso salud-enfermedad La descripción epidemiológica de la enfermedad no
transmisible y de otros daños a la salud puede realizar-
En la enfermedad no transmisible y otros daños a la se mediante de estudios observacionales longitudinales,
salud también puede ser descrito el proceso salud-enfer- así se logra describir la historia natural de esta con el
medad considerando las principales etapas o estadios: auxilio de herramientas diagnósticas avanzadas.
Período de latencia o asintomático. Se caracteriza La enfermedad se caracteriza en sus distintas eta-
por un largo período de ausencia de síntomas y signos, pas evolutivas por evidencias clinicopatológicas. Un
por lo general hay un largo intervalo entre la exposición ejemplo de ello es la evolución natural de la
a múltiples factores y el comienzo de la enfermedad. arteriosclerosis y de sus principales localizaciones
Período prodrómico. Pueden aparecer o no mani- topográficas en el cuerpo humano. La descripción evo-
festaciones clínicas de tipo inespecíficas, es posible lutiva del ateroma, lesión patognomónica de la
hacer la detección temprana de la enfermedad me-
arteriosclerosis es bien conocida.
diante técnicas diagnósticas de pesquisaje, tales como
exámenes de química sanguínea, inmunología, citología,
ultrasonido, rayos X y eléctricas (ECG, EEG), entre otras. Magnitud del problema
Período de estado. En esta etapa se hacen mani-
fiestos los síntomas y signos característicos de la en- Describir la magnitud, frecuencia, distribución y ten-
fermedad, puede ocurrir que su debut clínico sea la por dencias de la enfermedad no transmisible en las pobla-
aparición de complicaciones que expresan un estadio
ciones −a escala mundial, regional, nacional, territorial
avanzado de esta; ejemplos de este tipo son frecuen-
y local−. es una práctica común en nuestros días. Se
tes en la arteriosclerosis manifiesta a través de la oclu-
ilustra a continuación la situación global de las enfer-
sión trombótica de una arteria cardíaca −un infarto
medades no trasmisibles en la actualidad.
miocárdico−, una arteria cerebral −un accidente cerebro-
La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005)
vascular−, de una arteria visceral −infarto mesentérico− o
estimó unos 58 millones de muertes en el 2005, de ellas
la ruptura espontánea de una arteria −aneurisma abdo-
aproximadamente 35 millones fueron debida a enfer-
minal o cerebral.
medades no trasmisibles, tales como las cardiopatías,
El período de estado pudiera ser largo y extenderse
los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las pulmo-
por varios años, de aquí que, en muchas enfermedades
no transmisibles se requiere un período de seguimiento nares obstructivas crónicas y la diabetes.
largo y controles periódicos. Ellas son las principales causas de muerte de adul-
Período final o terminal. En este estadio y en la tos en casi todos los países y se estima un incremento
mayoría de las enfermedades no transmisibles diag- del 17 % en los próximos 10 años.
nosticadas tempranamente aparecen complicaciones El 80 % de las muertes por enfermedades crónicas
y secuelas. Estas enfermedades son las principales ocurren en los países de ingresos bajos y medios, don-
responsables de invalidez globalmente. de vive la mayor parte de la población mundial y estas
muertes afectan en igual número a hombres y muje-
res. Las discapacidades visuales y la ceguera, los de-
Enfoque epidemiológico fectos de audición y la sordera, las enfermedades
bucodentales y los trastornos genéticos son otras afec-
El enfoque epidemiológico en las enfermedades no ciones crónicas que representan una porción sustan-
transmisibles y otros daños a la salud, transita por ca- cial de la carga mundial de morbilidad (OMS, 2005).
tegoría similares a las usadas en las enfermedades
trasmisibles, es por ello justificado usar la siguiente
secuencia: Cadena epidemiológica −tríada ecológica
1. Descripción de enfermedad.
2. Magnitud del problema mundial, regional, nacio- En las enfermedades no transmisibles resulta me-
nal, territorial y local. nos evidente la franca diferenciación entre los distin-
tos eslabones de la cadena epidemiológica, en muchos Cada uno de estos cuatro niveles de acción con-
casos los agentes causales son desconocidos y solo templa un complejo sistema de actividades que debe
tenemos evidencias de asociación causal en términos ejecutar el Ministerio de Salud Pública, otros sectores
de probabilidades, aun cuando exista una predisposi- estatales y la sociedad en su conjunto, lo que traerá
ción genética se requiere la exposición a factores am- como resultado un aumento en la expectativa de vida y
bientales para que se inicie y perpetúe el proceso en la calidad de la vida de la población.
morboso. Otras maneras más amplias de enfocar estos nive-
les de intervención es utilizar los términos siguientes:
No existen dudas de que en el proceso salud-enfer-
1. Prevención primordial. Es el concepto más re-
medad se producen interacciones entre el o los agen-
cientemente reconocido y desarrollado. Se basa
tes causales, el ambiente y el huésped susceptible, los en los nuevos criterios de riesgo primordial. Su
tres componentes de la tríada ecológica; sin embargo, objetivo es evitar el surgimiento y la consolidación
en muchos casos de enfermedades no transmisible su de patrones, concepto de vida social, económica,
larga evolución clínica, caracterizada por un prolonga- cultural y del ambiente físico, que son reconoci-
do período de latencia donde no existen síntomas y dos como contribuyentes a elevar el riesgo de en-
signos de la enfermedad, hace impreciso el momento fermedad. Incluye, también, la atención a los
de exposición a el o a los agentes causales, y no se efectos globales de la contaminación atmosféri-
pueden precisar los factores ambientales coadyuvantes ca. La prevención primordial eficaz requiere, en
en el proceso. primer lugar, un fuerte componente educativo y
formador de individuos con hábitos de vida y con-
ductas esencialmente sanas, que deben desarro-
Medidas de prevención y control llarse desde las primeras etapas de la vida.
Además, debe estar apoyada por medidas
Actualmente, el control de las enfermedades no reguladoras y fiscales enérgicas complementarias
transmisibles se ha desplazado del enfoque clínico o de los gobiernos, para detener la promoción y con-
individual relacionado con determinados pacientes, ha- sumo de productos dañinos como el tabaco, el al-
cia el modelo de población o epidemiológico, en el cual cohol, las drogas, etc.
la eficacia de las medidas preventivas se juzga por un En muchos casos se requieren políticas coordina-
efecto estimado sobre una población geográficamente das de diferentes sectores: agricultura, industria,
comercio y otras para estimular y desarrollar esti-
definida. Por ello, hay que promover e introducir cam-
los de vida sanos, así como evitar formas de vida
bios en los estilos de vida y efectuar algunas modifica-
y patrones de consumo, antes de que estos se arrai-
ciones en los servicios de salud, en las medidas de guen en la sociedad y en la cultura.
seguridad y en las condiciones ambientales. Es muy 2. Prevención primaria. Se hace sobre la primera
práctico agrupar las acciones sobre situaciones que fase del proceso salud enfermedad, es decir, en la
pueden modificarse si se actúa sobre los niveles o pla- salud o equilibrio o, más concretamente, antes de
nos de intervención siguientes: que empiece la enfermedad. Incluye la promoción
1. Promoción. Principalmente, se debe lograr cam- y la protección específica.
bios en los estilos de vida. 3. Prevención secundaria. Se efectúa cuando ya
2. Prevención. Se dirige a alcanzar el control del ha comenzado la enfermedad o se ha desarrolla-
medio ambiente y eliminar los factores de riesgo, do. Incluye la recuperación −diagnóstico precoz y
entre otras acciones. tratamiento oportuno.
3. Recuperación. Consiste en la restauración o cu- 4. Prevención terciaria. Es la que se hace en el
ración mediante el diagnóstico y tratamiento opor- período final de la enfermedad para eliminar o re-
ducir limitaciones o secuelas. Incluye la rehabili-
tuno, se evitan las complicaciones y se mantiene
tación: física, mental y social.
al enfermo crónico en estado de compensación.
4. Rehabilitación. Se basa en el tratamiento de las
limitaciones y secuelas para eliminarlas o reducir- Factores de riesgo
las al mínimo posible y lograr la incorporación del
paciente a la realización de su vida social, laboral El enfoque de riesgo fue objeto de revisión en otro
y afectiva. tema (ver Cap. 21), pero por su importancia en las
enfermedades no transmisibles, aquí se analiza breve- 6. Accidentes de tránsito:

mente. a) Consumo de bebidas alcohólicas por el con-
Riesgo. Es la probabilidad de sufrir un daño, enfer- ductor.
medad o muerte. Expresa proximidad de un daño, o b) Consumo de tranquilizantes o antihistamínicos
que este pueda suceder o no. c) Defectos visuales del conductor.
Factor de riesgo. Algunos autores lo consideran como d) Problemas del pavimento.
«agentes causales» en tanto no se pruebe lo contrario. e) Problemas técnicos de los vehículos.
Es toda variable relacionada estadísticamente con el f) Distracción o falta de pericia del conductor.
acontecimiento estudiado. Se concluye, entonces, que 7. Suicidio:
es la susceptibilidad individual en términos probabi- a) Antecedentes de intentos suicidas personales
lísticos. o familiares.
Cualquier fenómeno físico, químico, biológico o so- b) Depresión.
cial o alguna enfermedad anterior al efecto que se está c) Personas sin apoyo o atención familiar.
estudiando, que por su presencia o ausencia esté rela- d) Enfermos crónicos invalidados.
cionado con la enfermedad investigada se considera e) Alcohólicos y drogadictos.
un factor de riesgo. f) Desempleo, ancianidad, maternidad temprana.
Para hablar de factor de riesgo tienen que existir g) Solteros, viudas o divorciados.
ciertos hábitos, rasgos o características asociadas con
un incremento medible de la susceptibilidad, para que
se desarrolle una enfermedad en su forma prematura Causalidad
(Toledo y otros, 2004).
Estos conceptos son muy importantes, ya que el La promoción la salud, la prevención y el control de
control de los factores de riesgo posibilita retardar o las enfermedades y otros daños a ella es el objetivo de
evitar la aparición de las enfermedades. la epidemiología, lo cual se logra a través del conoci-
A continuación se enumeran algunos factores de miento de las causas de los problemas de salud y de
riesgo más frecuentes para algunas enfermedades no cómo intervenir para modificarlas.
transmisibles: El concepto de causa es importante en el campo de
1. Enfermedades cardiovasculares (ver Caps. 70 y 71): la salud pública, no solo para la prevención, el diagnós-
a) Hipercolesterolemia −generalmente por inges- tico y el tratamiento, sino para mantener la salud de la
tión de grasas sobresaturadas. población. Tiene muchos significados y definiciones en
b) Hipertensión arterial. diferentes ciencias. En salud pública también ha sido
c) Hábito de fumar. objeto de controversias y ha tenido variaciones a tra-
d) Sedentarismo. vés de los años.
e) Obesidad. La epidemiología ha permitido hacer descubrimien-
f) Estrés. tos importantes como ha sido el identificar al tabaco
2. Enfermedades cerebrovasculares − trombosis, como agente causal del cáncer del pulmón. Hay un
embolia, hemorragia, entre otros− (ver los Caps. aumento paralelo entre la incidencia de esta enferme-
70, 91 y 117): dad y el consumo del tabaco, lo que puede comprobar-
a) Hipertensión arterial. se sencillamente. Sin embargo, esto no nos permite
afirmar que el tabaco es la causa del cáncer del pul-
b) Arteriosclerosis.
món. A veces se sacan conclusiones precipitadas y se
3. Cáncer de pulmón (ver Cap. 69):
confunde factor causal con factor de riesgo.
a) Hábito de fumar.
En epidemiología, el concepto de causa tiene un sen-
b) Exposición a contaminantes atmosféricos.
tido particular.
4. Diabetes mellitus:
a) Antecedentes familiares.
b) Obesidad. Causa
5. Asma bronquial (ver Cap. 69):
a) Antecedentes familiares. Concepto
b) Bronquitis a repetición.
c) Exposición a alergenos. Para que un factor se considere causal respecto a
d) Permanencia en zonas climáticas adversas. una enfermedad no tiene obligatoriamente que estar
presente. Entonces, no es una condición necesaria, ni pios del XX, cuando había un predominio de las
tampoco suficiente. enfermedades infecciosas.
Un ejemplo de lo anterior puede ser el de las causas Es un modelo explicativo de corte monocausal que
de las cardiopatías isquémicas. Entre estas entidades, dio origen, más tarde, al llamado modelo
el infarto del miocardio representa la primera causa de ecológico, según el cual los problemas de salud
mortalidad general en los países industrializados y tam- se explicaban por la relación agente-huésped, en
bién en algunos países subdesarrollados. Se ha demos- un ambiente determinado. Todavía se emplea este
trado que existen múltiples causas en las cardiopatías último con modificaciones y con fines didácticos,
isquémicas, como ocurre en todas las enfermedades. por ser muy práctico como punto de partida de
Ahora bien, cuanto mayor es el número de factores mayores empeños.
etiológicos presentes, más elevado es el riesgo. Sin 2. Múltiples causas-un efecto. Este segundo mo-
embargo, esta entidad puede aparecer sin la presencia delo es algo más complejo. Se comenzó a usar
de uno o varios de estos factores. Es decir que un cuando en algunos países apareció la transición
sujeto con el colesterol en sangre elevado, fumador e de los perfiles epidemiológicos: al disminuir las en-
hipertenso, tendrá más riesgo de infarto cardíaco que fermedades infecciosas, comenzó a incrementarse
un individuo que solo presenta uno de estos factores. la aparición de las enfermedades no transmisibles
Por otra parte, también es posible que el infarto apa- con una evidente multicausalidad.
rezca en un individuo que no fume o que un fumador 3. Múltiples causas-múltiples efectos. Este tercer
nunca padezca la enfermedad. modelo es muy complejo. Es el más aceptado en
Las razones anteriores justifican que en epide- la actualidad e interrelaciona la pluricausalidad con
miología se adoptara una definición más operativa y de la aparición de efectos múltiples.
naturaleza probabilística.
− Una causa es suficiente cuando inevitablemente
produce una enfermedad. Modelos explicativos de causalidad
− Una causa es necesaria, cuando la enfermedad no
puede desarrollarse en su ausencia. Actualmente todos los autores hablan de multicausa-
− Una causa suficiente no es usualmente un solo fac- lidad, pero la mayoría de los investigadores todavía
tor, por lo general tiene varios componentes (ver buscan una causa y todavía piensan en una sola causa
ejemplo del consumo de tabaco y el infarto). o en pocas causas de una enfermedad.
Parece útil transcribir algunas consideraciones so-
bre modelos explicativos que han sido expuestos du-
Principales modelos de causalidad rante los últimos años por reconocidos epidemiólogos
o sanitaristas.
El descubrimiento de los agentes biológicos especí- McMahon (1965) fue el que primero habló de una
ficos de muchas enfermedades infecciosas influyó du-
«red de causalidad». Es decir, la enfermedad como el
rante muchos años en las ideas sobre el origen de estas.
resultado de la interacción de factores que actúan den-
Se buscó para cada entidad una explicación etiológica
tro de una verdadera red. Una red significativa interre-
simplista.
lación.
En la actualidad se han estructurado enfoques mu-
Enrique Nájera (España) llama a la red de causa-
cho más avanzados a partir del estudio del proceso
salud-enfermedad, desde posiciones epidemiológicas, lidad «maraña epidemiológica» o «trama enmara-
ecológicas y de las ciencias sociales. De esta forma, ñada».
se han superado las interpretaciones unicausales, Marc Lalonde (Canadá) en 1974 publicó el docu-
reduccionistas y biologizadoras puras. De ahí que en mento «El concepto del campo de salud; una nueva
los últimos cien años, en los estudios epidemiológicos perspectiva canadiense». Este conocido enfoque se
hayan prevalecido tres modelos causales: apartó de los conceptos biologicistas y reconoció otros
1. Una causa−un efecto. Este primer modelo es el factores importantes en los problemas de salud. Las
más simple. Sostiene que una sola causa es sufi- críticas se relacionan con que situó lo social en el mis-
ciente para producir un efecto observado. mo plano que a los otros factores del ambiente y le dio
Estuvo muy en boga a partir de los descubrimien- un peso excesivo al estilo de vida dentro de los deter-
tos microbiológicos a finales del siglo XIX y princi- minantes del proceso salud-enfermedad.
J. N. Morris (Reino Unido), posteriormente, propu- difícil conocer el grado de certeza de las aparentes
so un modelo sociológico donde incorpora tres grupos asociaciones entre fenómenos que se identifican du-
de factores explicativos: la conducta personal, el am- rante la investigación.
biente externo −físico y social− y los factores del hués- En las investigaciones biomédicas ocurren un am-
ped −genéticos y adquiridos. plísimo espectro de variable complejidad, originada por
Mosley y Chen, en su modelo explicativo, proponen la contradicción entre la validez de los resultados y su
tres grupos de determinantes: ecológicos, de la econo- representatividad.
mía política y del sistema de salud. − In vitro.
Me Kewon sugiere clasificar las enfermedades se- − En fracciones subcelulares.
gún sus determinantes: prenatales, de la pobreza y de − Células, tejidos y órganos aislados.
la riqueza. − Modelos animales.
Dever expone su modelo «epidemiológico de análi- − Investigación clínica in vivo.
sis de políticas de salud» con cuatro dimensiones expli- − Investigación epidemiológica.
cativas: biología humana, medio ambiente, estilo de vida
y sistema de atención de salud coincide con el Lalonde. La investigación in vitro es la más sencilla y en ella
se estudian interacciones moleculares en un medio de
Inferencia causal en epidemiología composición y complejidad mínima, en el que hay un
máximo de certeza sobre los resultados no representa-
Para tratar de comprender este concepto, se co- tivos. En el otro extremo está la investigación epide-
mienza por recurrir a la gramática española: miológica. En ella los fenómenos se estudian en
− Inferencia: acción de inferir o deducir. poblaciones establecidas en su medio habitual. En es-
− Inferir: sacar consecuencias o deducir una cosa de tas poblaciones están presentes en toda su compleji-
otra. dad los factores biológicos, psicológicos, del ambiente
− Causal: relativo a la causa. natural y los factores sociales, que normalmente ac-
− Causa: lo que es origen o fundamento de algo. túan sobre ella. En este caso, sus resultados son inme-
− Inducir: elevarse el entendimiento desde el conoci- diatamente aplicables a todas las poblaciones similares.
miento de los fenómenos hasta la ley que los rige. Sin embargo, es muy difícil establecer la validez de las
− Inducción: acción de inducir. acciones encontradas e inferir relaciones causales en-
− Deducir: sacar consecuencias. tre los fenómenos supuestamente asociados.
− Deducción: acción de deducir. En las investigaciones epidemiológicas el problema
se concentra en determinar el problema exposición-
En epidemiología, se definió como causa o factor -enfermedad. Esto representa dos cuestiones funda-
causal de la enfermedad como un evento de naturale- mentales:
za probabilística. Es decir como un evento, condición, 1. Estimar la validez de la estimación del grado de
característica o combinación de estos factores, que tie- asociación entre:
nen un importante papel en la presencia de una enfer- a) Exposición de un factor potencialmente causal.
medad. b) Incidencia de la enfermedad.
El criterio de causalidad se establece en un conti- 2. Procedimiento de inferencia de relaciones causales
nuo proceso de desarrollo. Incluye los valores que se a partir de los resultados de la investigación.
seleccionan para atribuirlos a las propiedades de las
observaciones realizadas por el médico. Antes de asegurar que una relación es causal, de-
Una característica de la mente humana parece ser ben ser excluidos otros factores −azar, sesgo y facto-
buscar relaciones causa-efecto entre los fenómenos res de confusión.
de la naturaleza −inferir, sacar consecuencias.
En el pensamiento médico, las relaciones causa-
efecto adquieren su mayor importancia para identifi- Asociación estadística
car las relaciones causca-enfermedad.
Según se emplean modelos de causalidad más com- Para que exista relación causal − relación
plejos, los resultados son cada vez más representati- causa-efecto− entre un factor y un acontecimiento,
vos de la realidad, pero al mismo tiempo se hace más tiene que haber una asociación estadística entre ellos.
En la práctica existen diferentes tipos de asociacio- a) Se observa una relación entre un factor estu-
nes estadísticas que no tienen el mismo sentido: diado y una enfermedad.
1. Asociación espuria o falaz. Son las que se de- b) Por otra parte, existe otro factor −el factor de
ben a un sesgo u otro error cualquiera o al azar. confusión ligado a su vez al factor estudiado y
Un sesgo, en epidemiología, es un error sistemáti- a la enfermedad.
co que se introduce en una encuesta y que tiende La presencia del factor de confusión puede
a producir una estimación que difiere sistemá- producir la asociación observada inicialmen-
ticamente del valor verdadero, en más o en menos. te, incluso siendo el factor estudiado y la en-
Hay dos grandes categorías: los sesgos de selección fermedad completamente independientes.
y los sesgos de medida o de información. Un ejemplo histórico en este tipo de asocia-
Otro tipo de errores incluyen desaciertos en el aná- ción es el de John Snow, que observó en el
lisis e interpretación de los resultados, errores de siglo XIX, en Londres, una relación entre la apa-
cálculos, de interpretación estadística, cuestiona- rición del cólera y la altitud, al comprobar que
rios extraviados, confusión entre los individuos, los barrios más bajos de la ciudad son los más
errores de codificación y trascripción, inexactitud afectados. Sospechó por ello que la mejor ca-
en la medida de las variables utilizadas y otros. lidad del aire de los barrios más elevados era
Así, por ejemplo, no es raro constatar que el pro- la causa que lo explicaba. Sin embargo, des-
nóstico para una misma enfermedad es mucho pués demostró que se debía a la calidad del
más desfavorable para pacientes tratados en un agua: los barrios más bajos de Londres reci-
hospital especializado que los tratados en el domi- bían agua de peor calidad. Snow es conside-
cilio. La explicación es que al hospital especializa- rado el padre de la epidemiología y fue el
do acuden los enfermos más graves y los casos primero en aplicar una medida sanitaria a con-
benignos los trata el médico de cabecera. secuencia de un proceso previo y sistemático
2. Asociación inversa o «al revés». Se interpreta de razonamiento −aplicó el método epidemio-
la asociación en forma inversa. Por ejemplo: los lógico.
fumadores tienen frecuentemente el dedo índice
amarillento. Sería un error interpretar esta aso- Por último, se señala que existen métodos que per-
ciación afirmando que los individuos con el dedo
miten tomar en consideración uno o varios factores de
índice amarillo tienen tendencia a convertirse en
confusión y neutralizarlos, para poder comprobar si el
fumadores. Lo que ocurre realmente es que estos
factor estudiado está ligado por sí mismo al suceso.
sujetos tienen el índice amarillo porque son fuma-
También es preciso dejar sentado que en las inves-
dores. Otro ejemplo menos caricaturesco lo tene-
tigaciones epidemiológicas:
mos cuando investigamos la iatrogenia de un
1. Concurren muchas causas necesarias y no sufi-
medicamento ¿la enfermedad es consecuencia de
cientes.
la toma del medicamento o comenzó a tomarlo
2. No existe una relación unívoca entre exposición y
porque ya tenía los primero síntomas de la enfer-
medad? enfermedad.
3. Asociación indirecta. En este caso, una variable 3. El instrumento de estimación es necesariamente
está ligada al acontecimiento estudiado, pero de estadístico.
hecho solo desempeña un papel a través de otra 4. Los criterios de evaluación surgen de la compara-
variable. ción de los resultados encontrados en el grupo de
Un ejemplo es el de la obesidad y las cardiopatías estudio con los de un grupo de referencia idéntico
isquémicas. Hay una fuerte asociación entre obe- al primero, salvo en la exposición al factor que se
sidad e incidencia de cardiopatías isquémicas, pero estudia.
esta asociación se explica porque la obesidad tiende 5. La certeza de los juicios en relación con la exis-
a que aumente la tensión arterial. tencia o no de asociación entre exposición y en-
4. Asociación debida a un −factor de confusión fermedad se basa en un análisis de:
factor concomitante−. Este es un caso particular a) Calidad del diseño.
de asociación indirecta y es, particularmente fre- b) Calidad de los instrumentos de medición em-
cuente en los estudios epidemiológicos. Se produ- pleados y la eficiencia de su aplicación.
ce en las circunstancias siguientes: c) Selección del grupo control.
El pensamiento objetivo en epidemiología se desa- número de enfermos, fallecidos o discapacitados,

rrolla sobre el principio de establecer inferencias al aumentar la magnitud del posible factor causal.
causales a partir de las investigaciones. Su instrumen- Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por
to es la inducción y no la deducción. cáncer del pulmón, al aumentar el número de ci-
− Inducción: derivar hechos a partir de hechos. garros fumados por día.
− Deducción: derivar teorías a partir de conceptos 6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociación sea
previamente aceptados como ciertos. biológicamente verosímil, teniendo en cuenta, por
supuesto, que este criterio está en relación con los
Hace más de 400 años Francis Bacon entendió la conocimientos científicos del momento.
naturaleza de la inferencia causal como un proceso de 7. Coherencia −pausibilidad biológica−. Este cri-
exclusiones y afirmaciones y dijo que, mediante un pro- terio presume que la posible asociación tiene que
ceso de rechazos y exclusiones, después de un sufi- estar en coherencia con la historia natural y biolo-
ciente número de negativas, se llegaba a una conclusión gía de la enfermedad.
afirmativa. Es un proceso inductivo, que va de lo parti-
8. Experimento. Relacionado con los resultados de
cular a lo general.
algunos experimento incluye las intervenciones
El científico actual más conocido, del pensamiento
sobre los posibles factores causales y la observa-
inductivo en epidemiología es sir Austin Bradford Hill.
En el año 1965 expuso una serie de criterios para valo- ción de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las
rar la relación causal entre factores ambientales y en- personas dejan de fumar y disminuye la mortali-
fermedades, a partir del estudio de las características dad por cáncer del pulmón.
de la asociación entre exposición y la enfermedad, los 9. Analogía. El conocimiento de otras asociaciones
cuales se exponen a continuación: puede favorecer el razonamiento sobre la posible
1. Intensidad −fuerza de la asociación−. La me- asociación estudiada.
jor forma de medir la intensidad de una asociación
es mediante la relación entre las tasas de datos Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio
producidos −enfermar o morir− en los expuestos sobre las posibles asociaciones, antes de asegurar una
y los no expuestos a un determinado factor, o sea, relación causal. Estos deben ser utilizados más como
el riesgo relativo (RR). De manera que mientras una guía que favorece el análisis y no como una norma
mayor sea el RR, mayor es la relación entre el o cuestionario que ante la respuesta de «sí» a todas o a
factor causal y la enfermedad. No debe olvidarse la mayoría de ellas, se puede asegurar que se trata de
que una asociación aparentemente no muy inten- una asociación causal. Hay que recordar las particula-
sa, lo que es frecuente en medicina, no es sufi- ridades de las enfermedades y la influencia de otros
ciente para rechazarla como hipótesis de causa. factores −multicausalidad.
Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas También es importante delimitar aquellos factores
de roedores, enferman de leptospirosis. que por sí solos pueden causar una enfermedad, lo que
2. Consistencia replicable. Se refiere a la repeti- se llama causa suficiente de aquellos sin los cuales la
tividad de la asociación, es decir, la similitud de enfermedad no se presenta, causa necesaria. Ejem-
resultados obtenidos, ya sea en lugares diferen-
plo: la sección del nervio óptico ocasiona ceguera, causa
tes, por personas distintas, en condiciones y cir-
suficiente, pero otras pueden provocarla igual: opaci-
cunstancias disímiles.
dad de la córnea, del cristalino, desprendimiento de
3. Especificidad. Muy relacionado con la intensi-
dad. Implica la precisión con que es posible pre- retina, entre otras.
decir los cambios en una variable, cuando se conocen Por otro lado, la presencia del bacilo de Koch es
las modificaciones sobre la causa presunta. imprescindible −causa necesaria− para provovar la tu-
4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que berculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos
el factor causal preceda la enfermedad un tiempo aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores
suficiente. como: la nutrición, el hacinamiento, la ventilación, la
5. Gradiente biológico −dosis-respuesta −. Rela- respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no
cionado con el incremento del dato, ya sea en sea causa suficiente.
Aplicaciones Se dice también que el ASIS es la medición del nivel
de salud de la población en un momento histórico de-
de la epidemiología terminado. Es un instrumento científico metodológico
que sirve para identificar, priorizar y solucionar proble-
Análisis de la situación de salud mas comunitarios. Se refiere a un momento histórico
determinado −como si fuera una fotografía− a partir
Se recomienda revisar este tema en el capítulo 57 del cual se establece un proceso continuo y dinámico.
de este libro. Asimismo, es un instrumento científico metodológico
El análisis de la situación de salud de la población para mejorar la situación de salud e identificar, priorizar
(ASIS) en nuestro país, tiene antecedentes en el desa- y solucionar problemas de salud en la comunidad.
rrollo histórico de la medicina en Cuba, logrando su La investigación acción es obligatoria dentro del ASIS
máxima expresión con la implantación del Programa y ello demuestra su utilidad.
del médico y enfermera de la familia. el policlínico y el Se acepta que en el ASIS hay dos etapas: el diag-
hospital. nóstico o etapa descriptiva y el análisis como todo el
El ASIS se considera como la investigación epide- proceso que incluye la identificación, priorización y ela-
miológica más importante que se ha de realizar por el boración del plan de acción.
médico general integral.
Es una investigación descriptiva de la cual deberán
derivar investigaciones analíticas. Objetivos, etapas y usos
El ASIS se desarrolla en dos fases: una descriptiva
Objetivos del ASIS
−el diagnóstico de la situación de salud− y otra analíti-
ca con participación comunitaria para la búsqueda de Objetivo general. Contribuir al mejoramiento del es-
soluciones a los problemas de salud −el ASIS, propia- tado de salud de la población a partir de la identifica-
mente dicho. ción, priorización y solución de los problemas de salud
La confección del ASIS incluye la elaboración final con la participación activa de la comunidad.
de un plan de acción, con carácter dinámico y de con- Objetivo específicos. Entre estos se destacan los si-
tinúa actualización en su cumplimiento. El resultado guientes:
final se valora cuando se realice el nuevo ASIS. 1. Interpretar las causas y consecuencias de los di-
Son varias las definiciones que pueden ser utiliza- ferentes problemas de salud en la comunidad.
das y que se valoran por diferentes autores sobre este 2. Estimar las necesidades de la población en mate-
análisis. Muchos consideran sinónimos análisis de la ria de salud.
situación de salud y análisis del estado de salud de la 3. Realizar investigaciones causales a partir de pro-
población. blemas detectados.
La situación de salud de la población es el con- 4. Proponer metodologías para mejorar su calidad y
junto de problemas de salud de grupos de población y utilidad.
formaciones sociales. Expresa sus formas de vida coti- 5. Evaluar la calidad de la atención médica mediante
dianas según sus dimensiones general −modo de vida−, de los programas, servicios y la satisfacción de la
particular −condiciones de vida− y singular −estilos de población.
vida. 6. Realizar acciones de concertación y negociación
El estado de salud de la población constituye el e involucrar a la comunidad en los análisis de la
objeto de estudio de la salud pública y expresa, en un problemática de salud.
momento histórico determinado, el comportamiento del 7. Evaluar las modificaciones o no de los problemas
proceso salud enfermedad en la comunidad, a través de salud que afectaron a la comunidad en el pe-
del grado de equilibrio o adaptación que establecen los ríodo precedente.
hombres entre sí y con la naturaleza en el plano de
salud, físico, mental y social.
El ASIS es el proceso continúo de identificación de Etapas
problemas de salud, priorización y elaboración de un
plan de acción que permita mejorar la situación de sa- 1. Etapa descriptiva −diagnóstico de la situación de
lud comunitaria. Este análisis incluye la participación salud:
activa de la comunidad. a) Recolección de la información cuantitativa:
− Departamento de estadística. c) Evaluaciones de competencia y desempeño a

− Historias de salud familiar. profesores, gerentes y GBT.
− Historias clínicas individuales. 3. Uso social:
− Historias y encuestas epidemiológicas. a) Reconocimiento por parte de la comunidad del
− Investigaciones. trabajo del médico y la enfermera de familia.
− Otras. b) Nivel de satisfacción de la población.
b) Análisis de la información recogida cuantita- 4. Uso gubernamental:
tiva. a) Control del trabajo de salud pública.
c) Identificación de los principales problemas de b) Asignación de recursos.
salud. c) Trazar objetivos
2. Etapa analítica. Discusión de la situación de sa- 5. Uso de investigaciones. Es la más importante
lud con participación comunitaria y la presencia investigación epidemiológica que realiza el médi-
de líderes formales y no formales: exposición de co de familia. Del ASIS se pueden derivar las in-
los principales problemas identificados.Establecer vestigaciones analíticas del sector.
las prioridades, teniendo presente los recursos y
los criterios de la comunidad.
3. Etapa de solución de problemas: Procedimiento para confeccionar el ASIS
a) Propuesta y aprobación del Plan de Acción.
b) Plan de investigaciones analíticas para la etapa. Este procedimiento, que algunos consideran como
c) Ejecución. proceso de solución de problemas, considera tres eta-
d) Evaluación. pas fundamentales:
1. Identificación y priorización de problemas.
2. Análisis de datos y de los factores causales.
Principales usos del análisis de la situación 3. Estrategias o acciones para dar solución a los pro-
de salud blemas de salud identificados.
1. Uso gerencial: Pero el procedimiento incluye diferentes pasos y

a) Herramienta de dirección para: aunque existen variantes, los fundamentales para co-
− Consultorio del médico de familia. nocer la situación de salud de una población determi-
− Grupo básico de trabajo (GBT). nada, son los siguientes:
− Director del policlínico. 1. Recoger los datos y la información necesaria.
− Director municipal de salud. 2. Identificar problemas de salud.
− Dirección provincial de salud. 3. Priorizar los problemas identificados.
− Nivel central. 4. Determinar los factores causales y riesgos de cada
b) Herramienta de solución de problemas de sa- problema.
lud, en la discusión con los líderes formales y 5. Establecer metas −para largo plazo, 5 años o más−
no formales y con la comunidad. para cada problema.
c) Banco de problemas para: 6. Elaborar el plan de acción (PA). Objetivos a me-
− Reunión con el consejo de salud. diano plazo (3 años o más) para cada problema.
− Investigaciones. 7. Definir plan de ejecución (PE). Para objetivos a
− Trabajos científicos para el Forum de Cien- corto plazo, 1 año o menos y planear acciones se
cia y Técnica, Asociación Nacional de propone el esquema de Gantt que se abordará más
Innovadores y Racionalizadores (ANIR) y adelante.
las Brigadas de Trabajo Juvenil (BTJ). 8. Evaluar los resultados y obtener experiencias.
− Evaluaciones de cuadros incluyendo el tra-
bajo del médico general integral y la enfer-
mera del consultorio. Recogida de la información
2. Uso docente:
a) Material para la docencia de las carreras de Definida la población objetivo, y conocidas las va-
ciencias de la salud de pre y posgrado. riables, dimensiones e indicadores que se han de estu-
b) Formación de especialistas en medicina ge- diar, se pasa a la búsqueda de datos e información de
neral integral, de higiene y epidemiología, y fuentes primarias y secundaria, relativas a un período
maestrías afines, entre otros. determinado, generalmente de 1 año.
La información primaria se obtiene por el contacto de estudio o que más relacionadas están con él
directo con la familia, mediante la entrevista al jefe o a −expertos.
un miembro de la familia, para completar la historia de − El grupo es heterogéneo, o sea, las personas pue-
salud familiar (HSF) y, además, por la observación. den ser de diferentes disciplinas, edades, nivel es-
Otros datos de fuentes secundarias a partir de dife- colar, etc.
rentes documentos, registros estadísticos, información − Existe un coordinador cuya función es hacer cum-
epidemiológica, historias clínicas individual y de salud plir cada una de las fases del proceso.
familiar, ASIS anterior del consultorio, GBT, área de − El coordinador no debe hacer aportes al trabajo de
salud (policlínico), así como otras informaciones. Una los demás miembros del grupo.
vez obtenidos los datos, se procede a organizar y pre- − Un registrador tomará apuntes de los aportes de
sentar los datos e información en tablas y figuras para cada integrante del grupo y se encargará de repartir
facilitar su estudio posterior. los documentos de trabajo.
− Se inicia la sesión con la presentación y la descrip-
ción de la técnica por parte del coordinador. Se enun-
Identificación de problemas cia una pregunta alrededor de la cual se centrará el
trabajo y que deberá estar escrita a la vista de todos.
Elaboradas las tablas y figuras, se evalúan los datos − Cada participante elabora una lista de problemas que
e informaciones y se comparan con lo esperado o con responda a esa pregunta.
normas establecidas para el período, a fin de detectar − Por orden, cada miembro lee un problema de su lis-
las diferencias, e identificar problemas de salud, que ta, que el registrador escribe en un lugar visible.
en la práctica deben completarse con la participación − No se realizan en este momento aclaraciones, ni dis-
de la comunidad con técnicas cualitativas o de grupos. cusiones.
Siempre que exista un estado de insatisfacción de − Se repiten las rondas hasta que se forma una lista
personas o grupos de ellas ante situaciones reales no única.
deseadas del proceso salud-enfermedad y de sus re- − Se inicia una discusión para explicar cada problema
sultados, se estará en presencia de un problema de enunciado.
salud. Se puede considerar también la necesidad en − Los problemas repetidos se unifican y se eliminan
salud como la percibida por la población de forma sub- los que no respondan a la pregunta, pueden añadir-
jetiva o como una carencia, falta o demanda de un se nuevos.
servicio y, para los responsables o trabajadores de la − Elaborada la lista única por consenso, cada partici-
salud, cuando el resultado alcanzado está por debajo pante establece un orden de prioridades, que puede
del deseado o esperado (Toledo y otros, 2005). obtenerse otorgándole puntajes a cada problema, se-
Al ser la satisfacción de las necesidades de salud gún criterios preestablecidos por el coordinador.
de la población el objetivo más importante de los servi- − Se recogen las puntuaciones otorgadas a cada pro-
cios de salud, entonces, la identificación de proble- blema por cada participante y mediante la suma se
mas y necesidades de salud constituye una acción obtiene un puntaje global para cada problema. Tan-
to la global como las individuales se escriben en un
primordial.
lugar visible.
− Se discuten los problemas y los puntajes, funda-
Métodos de identificación de problemas mentalmente en los que hayan existido grandes
discrepancias,y se reinicia el proceso de otorgar pun-
Estos métodos como puedes ver en el subtítulo, sir- tuaciones por cada participante.
ven para dos propósitos a un mismo tiempo, identificar − Se vuelve a obtener la suma global para cada pro-
y priorizar. blema y se obtiene la lista consensuada por el grupo.
Grupo nominal. Esta técnica grupal permite obtener − Dura de 2 a 4 h.
información sobre los problemas existentes y consen-
so entre los participantes respecto a su priorización. Tiene la ventaja de permitir tanto identificar como
Es muy utilizada para detectar y priorizar problemas priorizar problemas; su resultado final es por consenso
en servicios, organizaciones e instituciones. de todo el grupo, y genera nuevas ideas. Como des-
Descripción de la técnica: ventajas se cita que es larga y compleja, requiere de
− Participan entre 7 y 11 personas, generalmente las un coordinador entrenado, además de menospreciar
más conocedoras de los problemas sobre el objeto las posiciones extremas, por interesantes que sean.
Algunos autores señalan que debe dividirse en dos − En el caso de puntuaciones extremas, se revisan en
sesiones, una de identificación y otra de priorización, grupo para detectar las razones de las discrepan-
separadas una de otra por varias semanas (3 o 4), otros cias, lo que puede deberse, entre otras, a diferen-
plantean que, antes de iniciar la técnica, los participan- cias de conocimiento, confusiones respecto al
tes deben haber hecho y entregado sus listas al coordi- problema y diferencias de juicios entre los partici-
nador y al registrador, que las unifican, y se comienza pantes.
la sesión con una lista de problemas que se entrega por − Ordenados los problemas, se les otorga un rango, si
escrito. solo son 5 como en nuestro ejemplo, al de mayor
Juicio grupal ponderado. Esta técnica grupal al igual número de votos se le da el rango 5, al que le sigue
que la anterior permite detectar y priorizar problemas, el 4, así sucesivamente y si algunos están empata-
dos, o sea, con la misma cantidad de votos, se les da
de hecho su primera etapa es un grupo nominal. Usual-
el mismo rango.
mente participan expertos o conocedores del tema.
− Se suman rangos y se obtiene el valor ideal o espe-
Descripción de la técnica:
rado ( R), o sea, el 100 % de la intervención espera-
− Se parte de tratar de identificar problemas de inte-
da para solucionar los problemas detectados.
rés respecto al objeto de estudio. − La siguiente etapa es la priorización de los proble-
− Existe un moderador y un registrador, con conoci- mas identificados.
mientos de la técnica. − Se calcula el cociente de éxito, que no es más que la
− El moderador hace la presentación, explica lo que posibilidad de intervenir efectivamente sobre los pro-
se hará durante la sesión. blemas identificados. Ello requiere conocer bien los
− El registrador reparte tarjetas a los asistentes, en problemas y los recursos disponibles para su solución.
las que anotarán los problemas. Para obtener este cociente se le pide a cada uno de
− Se recogen las tarjetas, las cuales se leen en voz los asistentes que otorgue por escrito en una tarjeta,
alta y se anotan los problemas donde puedan ser un valor entre 0 y 100 %, a cada problema. Cada
vistos. participante debe tener una tarjeta para cada pro-
− Cada problema se lee y comenta con el grupo, en blema. Este porcentaje representa la posibilidad de
busca de obtener consenso respecto a su significado. intervenir efectivamente sobre el problema particular.
Si un problema es muy general, se busca especifi- − Recolectadas las tarjetas con la ponderación del
car más. primer problema, se calcula el cociente de éxito para
− Se agrupan los problemas que estén relacionados, el mismo, sumando los porcentajes asignados por
siempre y cuando sea posible. cada participante y dividido por la cantidad que es-
− Los problemas ya esclarecidos y determinados por
tos representan −se trata de hallar una media arit-
mética de los porcentajes.
consenso se dejan en el pizarrón. También se llega
− El cociente de éxito se expresa en decimales y se
a consenso sobre la cantidad de problemas.
halla para cada uno de los problemas.
− El moderador explica la siguiente fase, asignación
− Posteriormente se calcula la posibilidad real de in-
de puntajes a los problemas identificados. tervenir sobre los problemas o valor observado
− Se le pide a los participantes que seleccionen los (TANTO F), para ello se multiplica el rango por el
problemas que consideran más importantes, se re- cociente de éxito. Ello representa lo que realmente
cogen los votos y aquellos que no recibieron ningu- se puede esperar que se logre al aplicar los recur-
no se eliminan. sos disponibles en el momento.
− Si la cantidad sobrepasa al número de problemas
prefijados, se repiten las votaciones hasta alcanzarlo.
TANTO F = Rango ⋅ Cociente de éxito
− Se reparten tarjetas a los asistentes, en las que cada
uno anota los problemas y se les asigna un puntaje.
Así, si se escogieron 5 problemas, se asignará 1 punto − Los TANTO F son sumados y divididos por el valor
al menos importante y así sucesivamente hasta otor- ideal o esperado y se obtiene el impacto mínimo ob-
gar 5 puntos al más importante. servable que se puede lograr con los recursos dis-
− Se recogen las tarjetas y se tabulan los datos, orde- ponibles; se halla así el tanto de utilidad global
nando de mayor a menor todos los problemas iden- (TUG), que multiplicado por 100, expresa el por-
tificados, es decir, el primero será el que más votos centaje de efectividad observado, en relación con el
reciba. esperado.
∑ TANTO F dad y el costo o tiempo utilizado, a este último procedi-
TUG = ⋅100 miento se le puede dar a cada aspecto un valor, como
∑ Rango
ranqueo para elaborar una matriz. Algunos le agregan
la política establecida.
− Luego se obtiene para cada problema, la diferencia
entre el rango y el TANTO F, lo que representa la Métodos para priorizar de problemas
magnitud de recursos adicionales que se necesitan
para corregir la totalidad del problema en estudio. Existen métodos que se utilizan solo para priorizar
− Por último se calcula el tanto de utilidad resultante problemas, como el que se comenta a continuación:
(TUR), para cada problema, este representa la con- Cada problema identificado, cuya solución requiere
tribución o la importancia del problema. Se calcula de una investigación debe juzgarse de acuerdo con cier-
de la siguiente forma: tos criterios, pues todos no pueden ser atendidos en un
mismo momento y con igual dedicación. Cada propuesta
debe ser comparada con el resto de las opciones, de
Diferencia = Rango − TANTO F manera que se pueda establecer un orden de priorida-
des. Criterios para seleccionar un problema:
Mientras más alto resulte el TUR, mayor será la 1. Relevancia. ¿Cuán grave es el problema? ¿A
relevancia del problema. cuántas personas afecta? ¿Qué grupos son los
afectados? ¿Cuán importante es? Un problema
− Una vez obtenido el TUG y los TUR para cada pro- que no resulte relevante debe eliminarse de la lista.
blema, se puede determinar si será mejor intervenir Imagine un problema que resulte grave para la
en todos los problemas identificados o en aquellos salud y que afecta a un gran número de personas,
que mayor TUR tuvieron, lo que indica que el im- de cualquier grupo de edad, ejemplo: el dengue, es
pacto esperado al resolverlos será mayor, que si se un problema prioritario que la mayoría de las per-
intentan solucionar todos. sonas considera importante.
Por ejemplo: Recuerde que pueden existir miembros de la co-
En un ejercicio de este tipo, el TUG fue del 60 % y munidad que otorgan más importancia a proble-
los dos problemas que mayor TUR presentaron tie- mas, por ejemplo, económicos, que a los de la salud.
nen cada uno 70 %. Si se calcula otra vez el TUR, Por ello es importante definir muy bien el proble-
pero para los dos problemas juntos, o sea, en lugar ma, de manera que todos encuentren interés en
de sumar la diferencia de un solo problema, suma- resolverlo.
mos las diferencias para los dos, y y se obtiene un 2. Ausencia de duplicidad. Antes de iniciar el es-
valor superior a 60 %, ello nos indica que se espera tudio, el médico debe indagar si otros investigado-
un mayor impacto si se interviene en esos dos pro- res han realizado estudios similares y, en ese caso,
blemas, que si se hace en todos juntos. debe revisar los resultados; si la circunstancia des-
critas son semejantes a las suyas, ellos pueden
Priorización de los problemas de salud. Generalmente dar respuesta al problema, entonces, es mejor es-
los problemas que se detectan son muchos y en oca- coger otra propuesta.
siones difíciles de resolverlos todos, ya que en general 3. Factibilidad. ¿Se podrá llevar a cabo el proyecto
el tiempo y los recursos no son suficientes, por tanto, con los recursos disponibles? ¿Es posible obtener
estos deben ser priorizados, o sea, establecer su grado ayuda de otros niveles o buscar fuentes externas
de prioridad. Este paso se realizará con métodos de de financiamiento?
trabajo de grupo o en equipo, e incluye de forma im- 4. Aceptabilidad política. Para que cualquier pro-
prescindible la participación de la población. yecto se lleve a cabo y sus resultados puedan ser
Para esto se utilizan diferentes técnicas, entre otras, aplicados en la práctica, se necesita voluntad polí-
las técnicas del grupo nominal, ranqueo, utilizando el tica. Cabrá preguntarse entonces: ¿Será el pro-
trillaje, el método de Hanlon, este último un tanto com- blema de interés para las autoridades?
plicada, el de San Martín, muy utilizado que, incluye: la En ocasiones el estudio se realiza para demostrar
trascendencia social, la magnitud del daño, la vulnerabili- que se necesitan cambios en algunas políticas,
entonces se requiere interesar a los políticos por 3. Gravedad. Cuán grave es, cuán letal.
la investigación. Ello necesita esfuerzos extras 4. Disponibilidad de recursos. Están disponibles los
para involucrar a decisores en el problema, e recursos necesarios para su solución.
impidir así confrontaciones posteriores. 5. Vulnerabilidad. Es posible resolverlo con los co-
5. Aplicabilidad. ¿Son aplicables las recomendacio- nocimientos y recursos existentes.
nes del estudio en la práctica? Aunque en ello in- 6. Coherencia con la misión del que planifica. El
fluye la voluntad política, también depende de la problema está acorde con ell nivel de los que pre-
disponibilidad de recursos para implementarlos, y tenden resolverlo, o escapa más allá de sus posi-
de la opinión de los usuarios. bilidades. Un problema de nivel central, no es
6. Urgencia de resultados. ¿Cuánto urgen los re- posible resolverlo en un nivel local.
sultados para poder tomar decisiones?
7. Aceptabilidad ética. ¿Existe posibilidad de cau- Estos son utilizados en el método de ranqueo, simi-
sar algún daño a terceras personas durante la rea- lar al anteriormente explicado, y que se utiliza con fre-
lización de la investigación? ¿Es aceptada por cuencia en la etapa de priorización del grupo nominal.
aquellos que forman parte del estudio? Existen otros métodos de priorización como el mé-
todo de Nalón, descrito por Pineault.
Cada uno de estos criterios se puede medir utilizan- Para priorizar un problema, no solo basta identifi-
do una escala ordinal de tres categorías. carlo, es importante realizar su análisis, de manera que
Ejemplo: se puedan aplicar los criterios antes mencionados. Por
Criterio: relevancia: otra parte, es necesario completar el análisis desmem-
brando el problema, de modo que se identifiquen los
Categoría Valor factores que han contribuido al mismo. Llegar a cono-
cer los factores básicos que contribuyen al problema,
No relevante 1
Relevante 2 permite proyectar investigaciones que aporten infor-
Muy relevante 3 mación útil a la toma de decisiones, dirigidas a modifi-
carlos y solucionarlos.
Como se aprecia, el valor mínimo se le otorga al no El análisis o la explicación del problema pueden apo-
cumplimiento del criterio y el máximo, cuando se cum- yarse en diagramas, que faciliten la explicación del pro-
ple óptimamente. De esta forma se hace con el resto blema, o en otros métodos como la espina de pescado
de los criterios. o diagrama causa-efecto, el árbol de problemas, des-
Finalmente, se suman los valores obtenidos en cada critos en otros textos.
criterio, para llegar a la puntuación que corresponde a Una forma fácil es colocar el problema principal en
cada problema, se ubican comenzando por el de ma- un rectángulo, luego señalar los factores que pueden
yor puntuación y terminando por el de menor como se haber contribuido con este, con flechas que indican el
muestra en la tabla 56.6. sentido de la relación, ya sea de causa-efecto o rela-
ciones mutuas.
Tabla 56.6 Por ejemplo:
Un factor importante es la calidad de los servicios
Problemas A B C D E F G Total
de atención primaria de salud −es importante tener en
cuenta aspectos como la calidad de la atención, la ac-
Dengue 3 2 2 1 2 3 3 16 cesibilidad y la disponibilidad−, además, están los fac-
EDA 2 1 2 2 1 3 3 14 tores socioculturales.
HTA 2 1 2 1 1 2 3 12 Este análisis debe realizarse en conjunto con inves-
tigadores, administradores, personal de atención, re-
A: relevancia; B: ausencia de duplicidad; C: factibilidad; D:
aceptabilidad política, etc. presentantes de la comunidad vinculados con el
problema en cuestión e incluso, en ocasiones es perti-
nente escuchar a los propios pacientes.
Existen otros criterios para la priorización, como son: No es necesario siempre elaborar un diagrama, por
1. Tendencia. Si el problema ha ido en ascenso, si ejemplo, si la información que se necesita es sobre los
no se actúa, ¿a dónde puede llegar? conocimientos, las habilidades, las destrezas de las
2. Frecuencia. Si afecta a gran número de personas. brigadistas sanitarias para la impartición de actividades
educativas, con vistas a preparar un curso de forma- el PA para poblaciones pequeñas, como lo es en nues-
ción o preparación en ese tema, solo habría que enu- tro medio la población del consultorio, planteando sola-
merar aquellos conocimientos, habilidades y destrezas mente los objetivos a mediano plazo, de 3 a 5 años.
que se desearían desarrollar con el curso.
Plan de ejecución
Análisis de factores causales y riesgos
La gran importancia del plan de ejecución (PE) ra-
Este paso es imprescindible, ya que si no se cono- dica en que es el instrumento necesario e imprescindi-
cen los factores causales y de riesgo, para cada proble para aplicar el PA. Para el PE se utiliza una de las
blema no será posible determinar las estrategias que técnicas para planear acciones como lo son, el esque-
se deben realizar a fin de eliminar esos factores para ma de Pert, de Flujo o el de Gantt, para cada proble-
poder solucionar el problema. ma. El más utilizado es el de Gantt que comienza con
El análisis consiste en el estudio de la información el ¿Qué? u objetivos a corto plazo, generalmente para
recogida e incluso volver a profundizar en la realidad, 1 año o menos.
que permite identificar las causas o factores causales
de un problema. Para esto es necesario aplicar el mé-
Evaluación
todo inductivo, como razonamiento que parte de los
hechos a las generalizaciones o el deductivo que va de Al final se realiza la evaluación de los resultados
lo general a lo particular, pero mejor por ambos como alcanzados para comparar lo logrado con los objetivos
método, hipotético-deductivo, para determinar si propuestos para el período, y hacer al final en el análi-
efectivamente una variable influye sobre otra compro- sis para extraer.
bando la determinación causa-efecto. Para profundizar en este tema se remite al lector al
Para el análisis se pueden utilizar también técnicas volumen 1 del libro Fundamentos de Salud Pública
cualitativas o trabajo de grupo como por ejemplo el (Toledo y otros, 2004).
método de los «por qué», el diagrama de «causa-efec-
to» u otro mediante el razonamiento, que son perfecta-
mente aceptados si se cumplen sus requisitos. E incluso Vigilancia epidemiológica y vigilancia
las técnicas de la estadística por ejemplo aplicando el en salud
diagrama de Pareto, la tabla de contingencias u otras.
Vigilar es la acción de velar.
Establecer propósitos por problema Toledo y colaboradores (2005) definen la vigilancia
epidemiológica (VE) como un sistema dinámico que
Proponer propósitos por cada problema puede ser se utiliza para observar de cerca y en forma perma-
cuestionado sobre todo porque, estos se establecen para nente todos los aspectos de la evolución de la infec-
un largo plazo, pero resulta necesario establecer un ción y la enfermedad y todos los factores que
punto de partida como guía para elaborar los objetivos condicionan el fenómeno salud-enfermedad mediante:
y las estrategias a mediano y corto alcance. Además − Identificación de los hechos.
es importante a fin de desarrollar un pensamiento − Recolección, análisis e interpretación sistemática de
creativo y con visión de futuro. los datos.
Ejemplo: elevar en un 90,0 %, el conocimiento so-
− Distribución de los resultados y recomendaciones
bre métodos anticonceptivos en la población femenina
necesarias para una acción inmediata.
en edad fértil de un determinado territorio.
Para los efectos del trabajo operativo de la epide-
Plan de acción miología en la APS es válido afirmar que la vigilancia
epidemiológica constituye un sistema dinámico de ob-
La utilización del plan de acción (PA), es el paso servación e investigación continuada de todos los fac-
más utilizado para eliminar las causas y dar solución a tores y características, componentes y determinantes
los problemas, sobre todo para grandes territorios y de los problemas de salud (Brachman, 1984).
problemas complejos. Pero existe otra posibilidad de Hoy es más común el concepto de la vigilancia en
hacerlo de forma más simple, que pudiera aplicarse en salud ya que el objeto de la vigilancia se extiende más
allá de las enfermedades infecciosas y otras enferme- Importancia

dades crónicas no transmisibles, para cubrir, además,
el espectro de un gran conjunto de eventos y condicio- La importancia de los sistemas de vigilancia en sa-
nes relacionadas con la salud. lud radica en los principios siguientes:
De este modo, Thacker (1988) considera la vigilan- − Permiten conocer la situación de los problemas de
cia en salud pública como la recolección continuada y salud.
sistemática, el análisis, la interpretación y disemina- − Proveen los datos necesarios sobre diferentes fac-
tores complejos que intervienen en la ocurrencia de
ción de datos de desenlaces de salud en forma oportu-
distintos problemas de salud.
na, para aquellos responsables de la prevención y el
− Facilitan la formulación de orientaciones sobre ba-
control de los problemas de salud que así lo necesitan. ses objetivas, con el fin de prevenir y controlar los
El Ministerio de Salud Pública de Cuba define la problemas de salud.
vigilancia en salud pública como el seguimiento, reco- − Permiten prevenir y actuar con más precisión y efec-
lección, sistemática, análisis e interpretación de datos tividad en las acciones frente a brotes epidémicos y
sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para epizoóticos.
ser utilizados en la planificación, implementación y eva- − Facilitan la toma de decisiones de los niveles ejecu-
luación de programas de salud pública, incluyendo como tivos de las instituciones de salud y del gobierno.
elemento básico la diseminación de dicha información
a los que necesiten a conocerla.
Objetivos
Por lo tanto, amplió el campo de la vigilancia
epidemiológica hacia la vigilancia en salud pública, con Se considera que la vigilancia en salud constituye
la inclusión de los cuatro elementos principales una forma general de aplicación del método epide-
siguientes: miológico a la particularidad concreta de la informa-
1. Vigilancia demográfica. En la estructura y diná- ción, el análisis y la acción para cada problema de salud
mica de la población en la cual ocurren los fenó- (González, 1989). Se destacan cuatro objetivos princi-
menos, son considerados los factores poblacionales pales que son los siguientes:
cuya variación influyen en los cambios del esta- 1. Mantener actualizado el conocimiento de los pro-
dos de salud, como el tamaño poblacional, la dis- blemas de salud.
tribución por edad, la distribución por sexo y la 2. Determinar la susceptibilidad y los riesgos sobre
distribuciones espacial, e incluyen, asimismo, el problemas de salud en la comunidad.
3. Formular medidas apropiadas de intervención.
tamaño y composición de las familias, como fac-
4. Evaluar el impacto o efecto de las intervenciones
tores que influyen en los resultados de la salud.
aplicadas los problemas de salud de la comunidad.
2. Vigilancia de eventos de salud. Incluye no solo
la ocurrencia de enfermedades y daños a la salud,
incapacidad y muerte, sino también factores de Bases y requisitos
riesgo del ambiente físico, biológico, del estilo de
Las bases de la vigilancia en salud son:
vida y socioeconómicos.
− Sistema de registro adecuado.
3. Vigilancia del sistema de salud. Incluyen algu-
− Búsqueda activa de información −enfoque dinámico.
nos problemas de calidad, utilización y accesibili-
− Plena conciencia de las autoridades de salud.
dad. Se incorporarán otros como recursos humano,
− Formación científica del personal.
costo-efectividad y políticas de salud. − Coordinación intrasectorial −epidemiología, sanea-
4. Vigilancia de la opinión de la población y su miento, atención médica, planificación y otros− y
grado de satisfacción. Se refiere a la percep- extrasectorial.
ción de la población sobre de la salud y los servi- − Participación activa de informantes en la comunidad.
cios de salud, así como la respuesta social o
prácticas de salud vinculadas a ella. Tiene como Entre los requisitos de operación se reconocen:
fuente la formación obtenida en la atención pri- − Organizar requisitos.
maria, en encuesta y otros mecanismos. − Recolectar información: activa y pasiva.
− Procesar y analizar cierto tipo de información. − Complementarios. Incluyen el proceso de práctica
− Interpretar datos y publicaciones. centinela o proceso centinela, que monitorear conti-
− Organizar encuesta e investigaciones. nuamente problemas de salud.
− Elaborar informes técnicos y difundirlos.
− Ejecutar acciones de intervención inmediata, deri-
vada de los datos recolectados. Subsistemas o vertientes fundamentales
− Evaluar las acciones: equidad, efectividad y eficiencia. de la vigilancia en salud
En el sistema de vigilancia en salud hay un grupo de
Fuentes de datos subsistemas o vertientes, que son el conjunto de accio-
nes que identifican a una especialidad o dedicación
Son innumerables las fuentes de donde pueden funcional de los servicios de salud o extrasectoriales.
obtenerse los datos para la vigilancia en salud. Pueden En dependencia del tipo de sistema de salud y su orga-
emplearse juntas o separadas según las categorías. nización en cada país, estos sistemas de vigilancia son
Entre las principales fuentes están: únicos, separados o combinados.
− Registros en general. Atendiendo al tipo o modalidad de vigilancia que
− Censos de población y encuestas. arriba se señaló, y a los objetivos del sistema, puede
− Estadísticas vitales. haber un mínimo de subsistemas o ser numerosos. Los
− Morbilidad hospitalaria o ambulatoria. subsistemas más empleados se describen a continuación.
− Unidades de salud en industrias y centros laborales. Diagnóstico clínico −vigilancia clínica−. Vigila los fe-
− Seguridad social. nómenos o eventos del proceso salud-enfermedad en
− Reportes de laboratorios. las redes de servicios de nivel primario, secundario y
− Notificación de enfermos o de focos. terciario en su actividad de consultas extras, urgencias
− Notificación o estudio de epidemias. y otros servicios. Este suele ser el primero en alertar
− Encuestas específicas. ante un cambio en la situación habitual de las enferme-
− Investigaciones en la población. dades y servir de arrancada a todo el sistema. El tipo
− Datos ambientales. de informe técnico más empleado es el reporte de casos.
− Rumores de la población. Diagnóstico de laboratorio −vigilancia de laboratorio−.
− Datos de servicios prestados y suministros materia- Contempla toda la red de laboratorios clínicos, de mi-
les y gastos. crobiología clínica y sanitaria, los de anatomía patoló-
gica, toxicología, endoscopia, psicometría, antropología,
imagenología y otros. Permite identificar agentes bio-
Tipos de vigilancia
lógicos, contaminaciones de agua, alimentos y aire, fac-
Se conocen numerosas modalidades de sistemas de tores de la conducta, etc. La circulación de virus,
vigilancia epidemiológica, las cuales pueden ajustarse bacterias y otros agentes, así como la susceptibilidad a
a las características de los sistemas de salud donde los antibióticos y quimioterápicos, la intensidad de la
estén insertadas. Por lo general, dependen del desa- contaminación ambiental la calidad del agua y los ali-
rrollo alcanzado por cada sistema de salud. Los proce- mentos, la densidad de artrópodos y roedores, los esti-
dimientos empleados son, habitualmente, pasivos, los de vida y otros aspectos, son ejemplos de resultados
activos o especializados. de estos laboratorios que constituyen datos para la vi-
Desde una perspectiva bastante práctica los dife- gilancia.
rentes tipos de vigilancia de salud se pueden clasificar Estadísticas vitales, morbilidad y servicios sectoriales y
en las modalidades siguientes: extrasectoriales. Este subsistema representa por sí solo
− Tradicionales. Recogen datos de notificación obli- uno de los principales impulsores de la vigilancia. In-
gatoria de enfermedades transmisibles, de los regis- cluyen recolección de datos y su consolidación en in-
tros de morbilidad de otras enfermedades y de los formes, pero también el análisis y las recomendaciones,
certificados de defunción. así como su divulgación. Habitualmente necesita un
− Alternativos. Además de los tradicionales, se nutre conjunto racional de modelos o formularios, así como
de otros datos de notificación más detallada y dife- el archivo de los datos. Ello se facilita con el uso de
renciada, como pueden ser los de los laboratorios, ru- computadoras, dentro del subsistema tiene cabida la
mores, opiniones, reportes de personal voluntario, etc. información demográfica.
Diagnóstico epidemiológico −investigación epide- − Salida. Es la dinámica por la cual egresan los datos
miológica−. En este subsistema de diagnóstico epide- analizados con las sugerencias prácticas dentro de
miológico se expresan los conocimientos de la evolución las cuales se ubica el personal en diversas funcio-
histórica del problema bajo vigilancia −endencias−, y nes específicas, para la obtención del (o de los)
se comparan con la situación actual. También está re- producto(s) final(es). Incluye la retroalimentación o
presentado el trabajo práctico de los epidemiólogos, dinámica mediante la cual la información y las reco-
las consultas externas y las salas de ingresos −vigilan- mendaciones, regresan al lugar donde se generaron
cia pasiva y activa− para investigación epidemiológica localmente.
de casos, focos, epidemias, así como la actualización y No obstante, se ha de añadir que los datos que en
el análisis periódico de las series cronológicas. Tam- determinado momento son entradas, pueden, en otras
bién se pueden emplear algunas técnicas de evalua- circunstancias, ser salidas y viceversa.
ción rápida epidemiológica.
Necesitan disponer de datos de actualización sobre
morbilidad, mortalidad, resultados de laboratorios, da- Entradas
tos demográficos, socioeconómicos, geográficos,
climáticos, de estadísticas de servicios, opiniones po- Una forma de agrupar los problemas de salud cu-
pulares y de expertos, etc. yos datos constituyen las entradas del sistema de vigi-
Suministro de recursos técnico-materiales y de servi- lancia en salud y que tal vez pueda emplearse en
cios. Este subsistema informa sobre las existencias de diferentes países, es la proposición de González Ochoa
recursos necesarios para el aseguramiento de la vigi- (1989), que ha investigado durante muchos años en
lancia en sí: reactivos, formularios, transportes y en este tema y del cual se han tomado distintas ideas.
general cualquier suministro requerido. Asimismo, apor- Agrupa las entradas en la forma siguiente:
ta datos sobre los gastos y la eficiencia de las accio- 1. Dinámica poblacional y social.
nes, a partir del volumen y calidad de los servicios 2. Problemas del funcionamiento familiar y comunal
prestados y sus costos. −estilo de vida.
Vigilancia de enfermedades prevenible por vacunas. 3. Problemas biopsiconosológicos.
Otro subsistema es el de vigilar enfermedades preve- 4. Saneamiento ambiental −factores ambientales.
nibles por vacuna y cobra mayor interés en su etapa 5. Prestación de servicios −organización de los ser-
de eliminación. vicios.
Tiene por objetivos identificar casos sospechosos o
confirmados, comprobar el diagnóstico y comunicar el
número de casos sospechosos, probables y confirma- Procesamiento
dos de la enfermedades.
Entre las enfermedades más incluidas están la Todas las entradas generan un volumen de datos,
poliomielitis, sarampión, parotiditis y rubéola. cuyo contenido lleva implícito la descripción del tiem-
po, el lugar y las personas en que se dan. El procedi-
miento debe ser simple y adaptado a las necesidades y
Componentes o elementos del sistema características y del nivel de atención de salud donde
se emplee. Hoy las técnicas computadorizadas son muy
de vigilancia útiles en el procesamiento de los datos y ya, práctica-
mente, no se concibe la vigilancia sin la computación
Los elementos clásicos de todo sistema son: entra-
electrónica.
da, procesamiento y salida. Estos componentes se repro-
ducen por cada subsistema. Por lo tanto, en este acápite
se tratará de resumirlos para el sistema de vigilancia Salidas
en su totalidad y de esta explicación puede entenderse
la referida a los subsistemas en particular. Las salidas deben presentarse en tablas y gráficos.
− Entrada. Es la recolección o ingreso de los datos. También deben analizarse y acompañarse de sugeren-
− Procesamiento. Son las acciones y funciones que cias prácticas. Es decir deben resumirse en los infor-
se realizan entre la entrada y la salida para trans- mes técnicos confeccionados al efecto, los cuales
formar los datos y analizarlos. Incluye el control o describirán y analizarán los distintos problemas bajo
dinámica de las acciones que aseguran la calidad de vigilancia. Deben ser dinámicos y ejecutarse con algu-
los procesos. na periodicidad en cuanto a los problemas de conjunto
y a otros aspectos parciales. Los indicadores operativos Tabla 59.7
se analizaran mensualmente o semanalmente.
Atributo Capacidad para:
González Ochoa (1996) clasifica los grandes rubros
de los problemas de salud que pudieran informarse, Simplicidad Tener alto grado de sencillez
agrupadamente, en la forma siguiente: Flexibilidad Acomodarse a nuevas exigencias
− Estructura de la población atendida. Aceptabilidad Tener alto grado de aceptación
− Aspectos socioeconómicos. Sensibilidad Detectar enfermos y factores de riesgo
− Aspectos psicosociales. Valor predictivo Tener alta proporción en identificar casos
positivo bajo vigilancia
− Aspectos ambientales.
Oportunidad Reducir el tiempo entre la entrada y salida
− Identificación y seguimiento de grupos de alto riesgo. al sistema
− Opiniones de la población. Capacidad de Tomar decisiones a nivel de detección del
− Descripción y análisis de la morbilidad. autorrespuesta problema
− Descripción y análisis de la mortalidad. Integralidad Integrar las acciones en enfoques conjun-
− Comportamiento de los servicios. tos de intervención intersectorial
− Consumo de medicamentos, reactivos y equipamiento.
Por lo tanto, es frecuente encontrar los tres niveles
También se debe incluir la retroalimentación, es de-
clásicos:
cir la dinámica mediante la cual la información con las
1. Central o nacional.
recomendaciones regresan al lugar donde fueron ge-
nerados. Por ejemplo, en el nivel municipal hay la ne- 2. Intermedio provincial, estadual, departamental.
cesidad de informar a los médicos sobre la ocurrencia 3. Local municipal, parroquial, otros.
de problemas cotidianos en el territorio y, además, cómo
se comportan en la provincia y el país, así como la Nivel nacional. Define las políticas que hay que se-
aparición o posibilidad de aparecer otros problemas guir, elabora objetivos y tareas generales y aprueba el
inusuales. También deben conocer los resultados de sistema. Ejecuta acciones y apoya a las provincias.
las evaluaciones de programas y servicios, de recur- Consolida e interpreta los datos provinciales.
sos y de opiniones recogidas en su población. Nivel provincial. Ajustan la vigilancia a sus caracte-
La retroalimentación se puede realizar por distintas rísticas de su territorio y realizan acciones ejecutivas y
vías, tales como: de apoyo en el nivel local de su propio territorio.
− Informes municipales. Consolida e interpreta los datos municipales. Se ha-
− Informes provinciales. cen recomendaciones al nivel nacional.
− Boletines nacionales, provinciales y municipales. Nivel local. Aquí se concibe y ejecuta la política y
− Revistas científicas. programas de salud en función de sus características,
− Comunicación oral. recoge datos de su territorio y puede confirmarlos, in-
− Medios de comunicación masiva.
forma al nivel provincial y elabora recomendaciones
− Reuniones informativas con la población.
para el nivel superior y para el gobierno local.
La información recogida va escalando desde los
Atributos centros locales de atención primario, hasta el nivel na-
cional, pasando por el intermedio.
Los principales atributos de los sistemas de vigilan- En cada uno de dichos niveles se consolidan los da-
cia se se expresan en la tabla 59.7. tos, se interpretan y se toman las decisiones que co-
rresponden a su responsabilidad.
Desarrollo y organización
de los sistemas de vigilancia de salud Vigilancia en la atención primaria
de salud
El desarrollo y la organización de estos sistemas,
generalmente sigue la misma estructura del Sistema La atención primaria cumple una relevante función
Nacional de Salud y se hallan plenamente integrados de vigilancia en salud, a partir del análisis integral y
dentro de este. Habitualmente su organización se ajus- multisectorial de los mecanismos y procedimientos de
ta a la estructura del Estado y a la división política- identificación; de análisis e interpretación continua y
administrativa del país. periódica de los eventos de salud, así como de las
condiciones relacionadas; del seguimiento y la evalua- fenómeno o evento que atente contra el bienestar de la
ción del impacto de las acciones de intervención; pue- comunidad que atiende.
de elaborar tendencias y pronósticos de los problemas Para que la vigilancia en los niveles superiores re-
de salud de acuerdo con los métodos, técnicas y pro- sulte efectiva, debe basarse en una verdadera activi-
cedimientos disponibles, facilita una oportuna y ade- dad de observación permanente desde el consultorio
cuada diseminación de la información a todos los que médico, el cual debe constituir una fuente ágil, segura
deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de y sistemática de información de datos confiables que
decisiones. permitan a los especialistas encargados de realizar el
La vigilancia integra la información sociodemográfica análisis, elaborar hipótesis, sacar conclusiones, así como
con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, proponer y ejecutar acciones ante cada problema que
y la información relacionada con el sistema de salud, lo requiera. En su labor de vigilancia, el médico de fa-
de gran interés el estado de opinión de la población milia debe lograr la transmisión de todos los datos ne-
sobre su salud y sobre los servicios que se le brinda. cesarios, a través de tres procedimientos principales:
Por ello, la vigilancia debe estar centrada en los daños, 1. Reporte de actividades de consulta externa
los riesgos u otros eventos que afectan a la salud −en −hoja de cargo−. Es la vía fundamental, por la
los individuos y el medio− en los servicios de salud, la cual llega más del 80 % del volumen de datos ne-
opinión de la población y el seguimiento de las accio- cesarios en la vigilancia. La información debe cum-
nes de intervención. plir tres requisitos importantes: ser confiable,
La vigilancia en la atención primaria deberá nutrirse precisa y completa. Un elemento vital y determi-
tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epide- nante es la rapidez, de ahí que resulta imprescin-
miológica, como de cualquier otra existente; entre ellas dible que el registro de actividades del consultorio
se pueden citar: no demore más de 24 h en llegar al departamento
− Hoja de trabajo diario. de estadísticas y análisis.
− Estadísticas continuas −enfermedades de declara- 2. Reportes especiales. Incluye en lo fundamental
ción obligatorias, mortalidad, etc. dos procesos: la notificación de EDO y la comuni-
− Sistema de información directa (SID). cación por el SID de los datos sometidos a este
− Informe de actividades del inspector sanitario estatal. procedimiento por la vigilancia epidemiológica;
− Informe de actividades del control de vectores. para ello se utilizará la vía más rápida: teléfono,
− Información de otras fuentes disponibles del sector. directa u otra. Esta vía constituye un elemento
− Información extrasectorial y comunitaria. esencial del sistema alerta-acción dentro del com-
− Estudios epidemiológicos: técnicas de evaluación ponente táctico de la vigilancia.
rápida. 3. Análisis de la situación de salud. Más que un
diagnóstico rígido o estático, debe ser un análisis
Es necesario un adecuado flujo de información en- dinámico y sistemático del estado de salud de la
tre los diferentes escalones de este nivel para garanti- comunidad, donde el médico vaya reflejando los
zar el proceso de comunicación. Se deben definir con cambios que se producen −favorables y desfavo-
exactitud las fuentes, las vías, los usuarios, el tipo de rables− así como de las acciones a realizar para
datos y la frecuencia de transmisión de esos datos. lograr mejores resultados.
En este proceso es importante la retroalimentación,
para que el médico del consultorio se mantenga actua- Existen también otros procedimientos que aportan
lizado sobre la situación del territorio, pueda dirigir ade- información necesaria para la vigilancia en los que el
cuadamente la vigilancia y esté preparado ante la médico de familia participa para trasladar los datos
aparición inesperada de casos. requeridos en forma dinámica y completa, según co-
rresponda al problema de que se trate o se investigue,
por ejemplo, un brote epidémico. Entre ellos están la
Vigilancia por el médico de familia historia epidemiológica, que recoge los puntos relacio-
nados con el control de foco y las acciones en enfer-
En la actualidad, el médico de familia ocupa un lu- medades transmisibles; los informes sobre problemas
gar relevante en la APS, su función como «guardián» graves vinculados con la higiene comuna −riesgos am-
de la salud implica un desempeño fundamentalmente bientales, contaminaciones, etc.− problemas en cen-
dirigido a la observación y la actuación sobre cualquier tros laborales, escuelas y otros.
También son útiles las encuestas a la población, en vigilancia estará dirigida a detectar y controlar los pe-
especial para recoger información cualitativa, aspec- ligros potenciales, así como los elementos del proceso
tos psicológicos relativos a actitudes y conductas con docente-educativo o de enseñanza que influyan nega-
respecto a determinado problema y que requiera este tivamente en la asimilación de los estudiantes, y así
procedimiento, ya sea eventual o sistemático, para co- cada ubicación asistencial del equipo de salud determi-
nocer su comportamiento. nará la concepción y ejecución de la vigilancia.
Una vía muy importante en el proceso general de No obstante, para todos los casos es válido el prin-
vigilancia es la investigación epidemiológica, en la cual cipio de que los eventos que se van a vigilar, la forma,
el médico de familia debe desempeñar un papel activo, frecuencia y la fuente de todos los datos que hay que
lo que le permitirá conocer en detalles el comporta- recoger estarán determinados por los resultados del
miento de los principales problemas que afectan a la ASIS, realizado por el médico con la participación de
población que atiende, su magnitud, su verdadera cau- la población, los cuales variarán según se modifiquen
sa, identificar los factores de riesgo más importantes, las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias
los grupos más expuestos, detectar a tiempo los cam- de la comunidad que atiende.
bios en la presentación y distribución de los casos bajo Finalmente, hay un elemento que resulta imprescin-
determinadas circunstancias, la tendencia, así como la dible para el éxito de la vigilancia en salud y es la par-
forma de enfrentarlos. El médico de familia debe pla- ticipación comunitaria. El equipo de salud del consultorio
nificar y ejecutar la investigación en cada una de las debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la población a
ubicaciones, como instrumento imprescindible para las actividades de salud y como es lógico, también a la
conocer y actuar sobre los factores que generan alte- vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a
raciones a la salud de su comunidad, ya sea la pobla- los aspectos concretos establecidos por el médico de
ción en su lugar de residencia, en su centro de trabajo acuerdo con su población o puede ser espontánea, se-
o centro educacional. gún se presenten los problemas y estos sean expresa-
De esta forma, y desde su propio puesto de trabajo, dos por los propios habitantes y demás componentes
el médico debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de de la comunidad. Para ello, es muy útil el aporte de los
eventos esencialmente: líderes naturales o informales, las amas de casa, las
1. Alteraciones o daños a la salud −individuales o de brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pue-
la comunidad−: brotes o epidemias: den definir como «activistas epidemiológicos» que apo-
a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles. yan mediante la búsqueda activa de información en la
b) Otros daños y desviaciones de la salud: acci- comunidad.
dentes, suicidio. De igual modo debe buscarse la colaboración de las
c) Discapacidades. organizaciones políticas y de masas de la comunidad,
d) Eventos desconocidos no esperados. estudiantes, etc., a través de sus líderes o miembros,
2. Factores de riesgo y condiciones asociadas: de las entidades del gobierno −delegado del poder po-
a) Relacionados con el modo y estilo de vida: há- pular o consejo popular− y también de las instituciones
bitos o conductas nocivos. locales comunitarias como: servicios comunales, edu-
b) Factores biológicos. cación, cultura, deportes y recreación (INDER), gas-
c) Factores ambientales: medio físico, laboral, es- tronomía y comercio, entre otras; pues en muchas
colar, etc. ocasiones brindan información valiosa y, a la vez, par-
d) Condiciones socioeconómicas. ticipan en situaciones relacionadas con los principales
e) Servicios de salud. problemas de salud de la población, tanto en el orden
3. Satisfacción de la población y participación co- físico como espiritual.
munitaria.
Los puntos señalados tienen sus particularidades Investigación causal

según el lugar de desempeño del médico, así en una
industria la observación debe estar encaminada a los Estudios ecológicos
elementos específicos que influyen en la salud de los
trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros, Con cierta frecuencia se dispone de un registro de
o cualquier factor que afecte su bienestar, tanto en el datos, anuarios estadísticos y otras fuentes que apor-
orden físico como en el organizativo; en una escuela la tan información valiosa, que puede ser utilizada con
fines investigativos, a pesar de no haber sido generada incidencia de trastornos relacionados con la espalda
con tal fin. Mucha de esta información es utilizada en −back disorders− en la parte norte relacionada con la
los llamados estudios ecológicos o de correlación. Aquí parte sur, lo cual llevó a pensar que existía una mayor
las unidades de análisis son las poblaciones o grupos exposición a algún factor causal en el norte. Una in-
de personas y no los individuos −ello, desde luego, está vestigación más profunda reveló que la prevalencia de
condicionado porque no se posee información indivi- síntomas relacionados con la espalda −dolor general-
dual−; y la pretensión es establecer comparaciones en- mente− era similar en ambas regiones y que los hábi-
tre las unidades de análisis respecto a cierto evento. tos de consulta de los pacientes eran diferentes. Esto
Este tipo de estudio suele clasificarse como: demuestra que la correlación basada en los registros
Estudios ecológicos transversales. En ellos se obtiene de pacientes atendidos tiende a ser sesgada respecto a
la incidencia, prevalencia o mortalidad por una enfer- este elemento.
medad en cada unidad de análisis, y se correlaciona
con la prevalencia de una exposición.
El análisis se centra en determinar si unidades de Estudios transversales
análisis con alta frecuencia de la enfermedad tienden
a ser de mayor nivel de exposición. Los estudios descriptivos transversales pueden
Estudios de correlación temporales. Consiste en com- definirse como sigue:
parar la tendencia en el tiempo de una enfermedad y El estudio de uno o más eventos epidemiológicos,
una exposición. en el que se examinan la relación entre estos eventos
Aunque este diseño supera al transversal al permitir −enfermedad− y una serie de variables, en una pobla-
establecer correlaciones temporales, aún no permite ción y momento determinados.
establecer relaciones causales; aunque sí son útiles para También se les conoce como estudios de corte y/o
generar hipótesis causales que se verificarán en otros estudios de prevalencia, por ser esta la medida de fre-
estudios o no. cuencia por excelencia de este tipo de investigación.
Estos estudios tienen como ventaja que son senci- En un estudio de prevalencia se parte de una población
llos, de ahí que resulten atractivos. Además, se pueden finita de tamaño N, de la que, generalmente, se escoge
realizar desde un buró. Sin embargo, dentro de sus di- una muestra aleatoria de tamaño n, se examina la tota-
ficultades se ha señalado el llamado sesgo ecológico lidad de las unidades de análisis seleccionadas en rela-
o falacia ecológica, derivada de la imposibilidad de ción con la enfermedad y con los factores de exposición;
conocer la información individual; lo que puede gene- a partir de esta información se generan cuatro posibles
rar conclusiones inapropiadas a este nivel −la asocia- grupos. Un grupo formado por individuos con la enfer-
ción entre variables a nivel de grupos no necesariamente medad y el factor, otro de individuos sin la enfermedad
representa la asociación existente a nivel individual− a y con el factor, un tercer grupo con la enfermedad y
ello se le adiciona la multicolinealidad frecuente en ellos. sin el factor, y el cuarto formado por sujetos sin la en-
Esta puede ser controlada eliminando variables que fermedad y sin el factor.
supuestamente estén correlacionadas −eliminar la in- Desde luego que en un diseño semejante al expues-
formación redundante, dejando una de esas varia- to, lo que queda registrado por lo habitual es la preva-
bles para su análisis. lencia de la enfermedad, no la incidencia.
Por lo general, las poblaciones a comparar suelen A continuación se presentan los principales puntos
ser establecidas a partir de elementos geográficos y/o metodológicos que se han de considerar en el diseño
divisiones político administrativas, por ejemplo, se puede un estudio de prevalencia:
de comparar la frecuencia de aparición de un determi- − Definir la población de referencia o diana.
nado factor en una región respecto a otra y relacionarlo − Determinar si el estudio se realizará sobre el total
a la vez con la frecuencia de otro factor que pudiera de la población o una muestra de ella.
ser la causa de esas diferencias observadas. En estos − Determinar el tamaño de la muestra y la forma de
casos se debe ser muy cauteloso, ya que si estos fac- selección de esta.
tores no están definidos y registrados de la misma for- − Elaborar y validar los instrumentos y técnicas, me-
ma en ambas regiones, se comete el error de concluir diante las cuales se determinará la presencia o au-
diferencias que en realidad no existen. sencia de las características de interés.
Por ejemplo, en Inglaterra recientemente se obser- − Asegurar la comparabilidad de la información obte-
vó, por los registros de pacientes atendidos, una mayor nida en los diferentes grupos.
− Determinar el tipo de análisis epidemiológico y es- bles entre sí, para que cualquier diferencia detec-
tadístico de los datos. tada entre estos, de acuerdo con otras variables
− Determinar la conducta que se debe seguir con los de interés, se deban justamente a diferencias rea-
datos detectados. les y no a sesgos introducidos por que los grupos
no son comparables en alguna medida.
A continuación se pasa a estudiar cada punto plan- 3. Determinación del análisis estadístico. El análisis
teado: estadístico de este tipo de estudio incluye:
La definición de la población de referencia es un a) Medidas de frecuencia: fundamentalmente
punto que se tiene que establecer a priori, pues sobre tasas de prevalencia −brutas y específicas−
su dominio serán válidas las conclusiones a que se arri- puntuales y por intervalos. Recuerde que los
be, recuerde que la población se debe definir de forma errores de muestreo varían de un diseño
clara, sin ambigüedades, de manera que no existan muestral a otro; ello debe tenerlo en cuenta
dudas sobre la pertenencia o no de un sujeto a dicha en el cómputo de los intervalos de confianza.
población. Sin embargo, lamentablemente la mayoría de
Aunque estos estudios pueden realizarse en pobla- los textos consideran estos como si se tratara
ciones, lo más común es que se realicen sobre una de un muestreo simple aleatorio.
muestra de la población de referencia. Varias razones b) Pruebas de hipótesis: aunque se pueden bus-
justifican tal conducta, pero como se conoce, la funda- car asociaciones entre variables, generalmente
mental es económica. Ahora bien, como uno de los se utilizan con vistas a generar hipótesis de
objetivos de estos estudios es, justamente, su generali- causalidad, las medidas de frecuencia son las
zación a la población diana, debe asegurarse que la que caracterizan el nivel descriptivo. Sin em-
muestra cumpla con determinados requisitos que ga- bargo, como se advierte, las pruebas de hipó-
ranticen su representatividad, desde luego que esto úl- tesis y las medidas de asociación pueden
timo nunca se sabrá a ciencia cierta, pero estará más o utilizarse con la finalidad antedicha, pero se
menos confiado de que lo que obtuvo cumple con es- deberá tener mucho cuidado al interpretar los
tos si su tamaño y el método de selección empleado resultados de estas pruebas, ya que la infor-
son adecuados. Además, verifica que la población es- mación sobre la enfermedad y el factor con el
tudiada −muestreada− coincida con la población diana. que se busca la asociación, fueron medidos
La determinación del tamaño de la muestra es un en el mismo momento, por lo que no se puede
punto cardinal. Aquí no se aportará nada nuevo a lo hablar de relación causal; estas se estudiarán
en la investigación epidemiológica analítica.
tratado en el tema de muestreo. La expresión utilizada
La conducta que se debe seguir con los datos
con tal propósito suele ser la vista para el caso que se
obtenidos se refiere, básicamente, a la redac-
desea estimar una proporción:
ción del informe final de la investigación y de
1. En relación con la elaboración y validación de ins-
la comunicación de sus resultados.
trumentos, señalar que este es un punto de vital
importancia en cualquier investigación; y que por
su complejidad será abordado en detalle en el Ventajas y limitaciones
próximo curso.
Por ahora basta recordar que estos deben ser fia- Los estudios transversales tienen dos ventajas res-
bles y válidos; lo primero se refiere a la precisión, pecto a otros diseños observacionales:
en tanto que lo segundo trata de su exactitud. 1. A menudo se realizan sobre muestras representa-
Ahora bien ¿Cómo garantizar estos atributos? Jus- tivas de la población general, lo que permite reali-
tamente, eso es lo que se analizarán más adelan- zar generalizaciones con mayor validez.
te. 2. Se llevan a cabo en cortos períodos de tiempo,
2. Para asegurar la comparabilidad entre los grupos ello implica un menor costo.
objeto de estudio se hace necesario que la mues-
tra sea lo suficientemente grande y representati- También presentan dos limitaciones importantes:
va de la población objeto, pues al clasificar a los 1. Dificultad para diferenciar entre causa y efecto
sujetos estudiados de acuerdo con las categorías −falta de una secuencia temporal−, lo que desapa-
de un determinado factor, dígase la enfermedad, rece al estudiar atributos −factores de riesgo in-
es útil que los grupos así formados sean compara- variables, ejemplo: sexo, raza y grupo sanguíneo.
2. Solo se estudian casos prevalentes −lo cual está Pueden ser tanto descriptivos como analíticos, por lo
influenciado por la supervivencia. que la mayoría de ellos son analíticos. Pueden definirse
como sigue a continuación:
Estudios que comienzan con la identificación de
Estudios longitudinales personas con la enfermedad u otro evento de interés y
un grupo adecuado de personas de control sin la enfer-
El estudio longitudinal es la revisión de uno o más medad o característica de interés, donde se compara
eventos epidemiológicos durante un período de tiempo la frecuencia de presentación de uno o más factores
suficientemente largo, en virtud de las características de riesgo en ambos grupos.
del evento. Este tipo de estudio tiene como objetivo principal
Así, una enfermedad infecciosa puede ser estudia-
establecer la asociación entre posibles factores de riesgo
da en un tiempo relativamente corto, mientras que una
y la ocurrencia de un evento en particular, son fre-
enfermedad crónica degenerativa ha de necesitar de
cuentemente empleados para detectar las fuentes de
un período prolongado para su estudio.
infección u otros factores causales durante las epide-
También se puede estudiar la evolución temporal de
mias, para la evaluación de vacunas y para la identifi-
un evento de salud, dígase morbilidad −incidencia− o
cación de factores que hacen a algunos grupos
mortalidad. Ello permite ver si existe algún comporta-
poblacionales más susceptibles a sufrir un evento de
miento secular −tendencia−, cíclico o estacional que
salud.
puede ser útil en la planificación de salud.
Se basa generalmente en la selección de dos grupos
Estos estudios suelen diseñarse en forma prospectiva
de sujetos, uno con la enfermedad o evento de interés,
−hacia delante−, retrospectiva − hacia atrás − o
llamado casos y el otro sin ese evento, los controles.
ambispectiva −en ambas direcciones−. El diseño, en
general, no difiere del de los estudios analíticos de ca- Ambos grupos son comparados con respecto a la fre-
sos y controles y de los estudios de cohorte, las dife- cuencia de presentación de un determinado factor o
rencias están en los objetivos que, obviamente, factores con el objetivo de esclarecer su papel en la
condicionan análisis estadísticos y epidemiológicos di- etiología de la enfermedad en estudio.
ferentes. Los aspectos relativos al diseño se expon-
drán más adelante. Características principales
En este acápite se hará referencia al análisis esta-
dístico. Generalmente son retrospectivos, hacia atrás, se
En este diseño son válidas las medidas de frecuen- parte del efecto y se busca en el pasado la posible
cia que ya −estudió. A ellas le adicionará las técnicas causa.
estadísticas para el análisis de series cronológicas, de Los casos son personas que tienen el problema de
las que se mencionan algunas: método de los mínimos salud bien definido al comienzo del estudio.
cuadrados −regresión lineal simple−, alisamiento Los controles son personas que no han desarrollado
exponencial con dos y tres parámetros, modelación de el problema de salud al comienzo del estudio y son
Box y Jenkins (ARIMA Y SARIMA), técnicas para seleccionados para establecer la comparación.
análisis espectral, y otras. Desde luego, para ello se Ambos grupos son investigados para comparar la
recomienda consultar a un especialista en la materia. frecuencia de exposición a los factores de riesgo po-
Por último, se debe precisar que cuando se trabaja tenciales.
con series históricas lo más importante no son los mé-
Los casos y los controles deben estar muy bien de-
todos estadísticos que se han de emplear, sino que la
finidos, lo cual constituye la clave de estos estudios. Es
información sea consistente. Asegure que no existan
necesario especificar las características de los casos,
cambios en: la calidad del diagnóstico, definiciones y
los criterios para la selección de un control, la forma
clasificaciones, formas de obtener los indicadores, re-
de selección y los criterios de exclusión.
gistros de la información y población subyacente.
El investigador generalmente selecciona por sepa-
rado los grupos de poblaciones de casos y controles
Estudios de casos y controles disponibles. En algunas situaciones es posible selec-
cionar ambos grupos de la misma población de refe-
Los estudios de caso-control son muy usados debi- rencia, por ejemplo cuando la enfermedad y la
do a su menor coste en relación con otros diseños. exposición son comunes en la población.
La confección del diseño presupone el seguimiento para todos los enfermos, lo cual trae consigo un ses-
de los puntos metodológicos siguientes: go de selección.
1. Planteamiento de una hipótesis en forma precisa − Muestra de familiares. Los familiares de los casos
y operacional. pueden ser tomados como controles, estos son ac-
2. Definición de la variable dependiente. La enfer- cesibles, colaboran, pero se corre el riesgo de que
medad o acontecimiento de interés. los factores analizados sean compartidos por los
3. Definición de las variables independientes. Facto- miembros de la familia.
res de riesgo que hay que estudiar. − Vecinos. Los vecinos de los casos son una opción
4. Fuente y criterio de selección de los casos. Es para seleccionar los controles, estos ofrecen la ven-
muy importante definir los criterios diagnósticos taja de compartir un medio similar y a la vez tener
necesarios para incluir un caso, es preciso contar diferentes antecedentes genéticos respecto a los ca-
con medios diagnósticos estandarizados y con alta sos. Como desventaja se puede decir que es muy
sensibilidad y especificidad para evitar el sesgo trabajoso obtener la información sobre ellos.
de clasificación. Se deben precisar los criterios de − Muestra de la población general. Es generalmente
exclusión de posibles casos y los criterios para cla- más costoso y consume más tiempo.
sificar la etapa o estadio de la enfermedad. − Estadísticas nacionales o regionales. Consiste en
comparar los casos con los datos registrados en las
Una vez definidos los elementos anteriores, es ne- estadísticas de la región.
cesario determinar la fuente de obtención de los ca-
sos. Puede ser el total o una muestra de las personas Independientemente de la fuente empleada, es im-
atendidas por la enfermedad, en una o varias institu- portante evaluar sus limitaciones para dar las conclu-
ciones sanitarias durante un período dado, o el total o siones del estudio. Por otra parte, se pueden seguir
una muestra de las personas que sufren la enferme- diferentes estrategias al seleccionar los controles para
dad, en una comunidad durante un lapso de tiempo. La que sean comparables:
primera suele ser la más usada, por ser más accesible, 1. No imponer ningún criterio en la selección, pero
económica y permite mayor cooperación por parte de deberán registrarse las variables confusoras para
los enfermos, sin embargo, es posible que los resulta- controlarlas en el análisis.
2. Adopción de criterios de restricción al formar el
dos obtenidos no puedan ser generalizados a la pobla-
grupo control. Esta puede ser:
ción general, por lo que deben ser definidas las
a) Restricción total: consiste en lograr similitud
limitaciones de la fuente empleada en cada caso. Se
total entre ambos grupos con excepción de la
recomienda usar solamente los casos incidentes de la
enfermedad y los factores de riesgo. Esto
enfermedad.
incrementa la validez del estudio pero lo en-
Fuente y criterio de selección de los controles. La defi-
carece y se hace casi imposible conseguir los
nición y selección de los controles es la cuestión más
controles.
difícil. Se requiere que los controles permitan la com-
b) Restricción parcial: consiste en controlar al-
paración de la frecuencia de exposición observada.
gunas de las variables confusoras conocidas,
Estos deben ser seleccionados de forma tal, que sean
lo cual es más fácil de llevar a la práctica.
similares a los casos en todos los aspectos con excep-
Puede realizarse mediante un muestreo es-
ción de la enfermedad, esto no es posible por razones
tratificado por esa variable confusora o me-
prácticas, sin embargo deben acercarse lo más posible
diante el apareamiento.
a este ideal.
Las fuentes de selección de los controles frecuen-
temente empleadas son: Análisis estadístico
− Muestra de pacientes atendidos en la institución
de la que fueron seleccionados los casos que La base del análisis estadístico es la comparación
están libres de la enfermedad objeto de estudio. entre los casos y los controles en relación con la fre-
Tiene como ventaja que son accesibles, fáciles de cuencia de exposición a los factores de riesgo. Para
identificar, muestran disposición a colaborar, pero ello se necesita del cálculo, tanto de medidas de fre-
estos, al estar enfermos por otras causas, son dife- cuencia, como de asociación.
rentes a la población general, además, el criterio para Como se sabe, en estos estudios no es posible esti-
ingresar en las diferentes instituciones no es igual mar las tasas de incidencia, por lo que no se puede
calcular el riesgo relativo, entonces, el análisis se ba- hospitalización es diferente para los casos y
sará en otras medidas conocidas. Primero es necesa- los controles.
rio presentar la información en la tabla clásica de 2x2. b) Falacia de Neyman: se produce cuando se
Ahora se puede calcular la proporción de expuestos estudian casos prevalentes de la enfermedad,
en ambos grupos: proporción de expuestos en los ca- siendo la exposición un factor pronóstico de
sos (P1) y proporción de expuestos en los controles (P2): esta.
c) Sesgo de detección: se debe al hecho de que
a b la exposición conduce a una mayor vigilancia
P1 = P2 = facilitan que el proceso de detección de la en-
m1 m2
fermedad.
El objetivo es comprobar si existen diferencias en- d) Sesgo de los no respondentes: se produce
tre estas, la pregunta concreta es si P1 es mayor que por la existencia de diferencias entre los suje-
P2. Para responder esa interrogante se calcula la ra- tos participantes y los que se negaron a parti-
zón de productos cruzados (RPC) también conocida cipar de los designados inicialmente para
como odds ratio (OR): colaborar en el estudio.
e) Sesgo por inclusión-exclusión: puede sur-
ad gir cuando se incorporan o eliminan sistemá-
OR = ticamente otras enfermedades que están
bc
relacionadas con la exposición objeto de estudio.
2. Sesgos de clasificación. Estos sesgos se produ-
El significado es muy similar al RR. cen cuando hay una valoración inexacta del estatus
Aquí también es válido lo planteado para el RR, en de exposición y/o de enfermedad. Este error en
lo referente a la significación estadística de la asocia- la clasificación puede ser de dos tipos:
ción: puede realizarse una prueba de hipótesis (χ2) o a) No diferencial: en este caso los errores de
construir un intervalo de confianza para el OR. clasificación de una variable −por Ej. la expo-
sición− no dependen del nivel de clasificación
de la otra −la enfermedad−, por lo tanto, los
Sesgos y factores de confusión errores se comportarán de manera similar en
ambos grupos.
La probabilidad de sesgos es mayor en este diseño b) Diferencial: en este caso los errores de cla-
respecto a otros, debido, fundamentalmente, a que son sificación de una variable dependen del nivel
retrospectivos, se estudia la exposición partiendo del de la otra. Entre las situaciones más comunes
efecto. A pesar de esto, suelen ser muy usados por ser, que pueden llevar a este tipo de sesgo se tie-
en muchas ocasiones, el tipo de diseño más factible. nen las siguientes:
Entonces, ante una asociación, esta puede ser real − Sesgo de memoria: cuando los datos de la
o el resultado de distorsiones que se producen en el exposición dependen de la memoria del su-
proceso de recopilación, análisis o interpretación de jeto, la cual está influida por el estatus de la
los resultados −sesgos− o de la superposición de uno o enfermedad. Es frecuente que los casos
varios factores de confusión. estén más motivados a recordar la exposi-
Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser in- ción que los controles o, por el contrario, que
cluidos en tres grupos fundamentales: la memoria esté debilitada por la enfermedad.
1. Sesgos de selección. Se produce cuando hay una − Sesgo protopático: puede producirse cuan-
desigualdad en la inclusión de los casos y/o los do las manifestaciones precoces de la en-
controles fundamentada en el estatus de exposi- fermedad condicionan cambios en la
ción y/o de enfermedad. Entre los más conocidos exposición de los casos.
están los siguientes: − Sesgos de la entrevista: se produce cuando
a) Paradoja de Berkson: se produce cuando las características de la entrevista difieren
los casos y los controles son hospitalarios y entre los casos y los controles. Es el resul-
estos difieren de forma sistemática de las po- tado de diferencias sistemáticas al solicitar,
blaciones a las que se pretende generalizar los registrar o interpretar la información proce-
resultados, debido a que la probabilidad de dente de los grupos participantes en el
estudio. Este reviste particular importancia una población determinada, que están, han estado o
en este tipo de estudio, ya que al conocer el pueden estar en el futuro, expuestos o no, o expuestos
investigador el estado patológico del sujeto en diferente grado, a un factor que supuestamente in-
al inicio de la investigación, es posible que fluye sobre la probabilidad de aparición de una enfer-
ponga mayor interés en encontrar la exposi- medad dada u otro evento de salud; los que son
ción en el grupo de los casos. seguidos durante un intervalo de tiempo para estimar
3. Sesgos de confusión. Se produce por la distor- las tasas de incidencia de la enfermedad en los dife-
sión que puede ocurrir por la existencia de un fac- rentes grupos y establecer comparaciones.
tor de confusión, de forma que la posible asociación Se trata básica y habitualmente de un estudio
entre la exposición y la enfermedad esté alterada
longitudinal prospectivo −hacia adelante, de la causa al
en mayor o menor medida.
efecto − , en el que dos grupos o más de sujetos
−cohortes− sanos o libres de la enfermedad o del efecto
El papel de los factores de confusión puede ser con-
trolado, como se dijo, tanto en el diseño como en el objeto de estudio, uno expuesto al supuesto factor de
análisis. riesgo y el otro no expuesto o en expuesto menor gra-
do, se van a observar y seguir en el transcurso del
tiempo con el objetivo de valorar y cuantificar la apari-
Ventajas y desventajas ción de la enfermedad, para establecer comparacio-
nes entre ambos y ver así la relación existente entre la
El uso de este tipo diseño ofrece múltiples ventajas, enfermedad y el factor.
entre las cuales se pueden citar las siguientes: El término cohorte se refiere a que los grupos de
1. Son relativamente fáciles de diseñar y de llevarse estudio se comportan como tal al compartir la caracte-
a cabo, lo que los hace poco costosos. rística común de estar expuestos al factor o no.
2. Son muy adecuados para el estudio de enferme- Las características principales de este diseño son:
dades con largos períodos de latencia. − Los individuos que serán estudiados se encuentran
3. Permiten estudiar enfermedades raras. libres de la enfermedad o del efecto que se desea
4. Requieren, comparativamente con otros diseños, estudiar en el momento de su inclusión en el estudio.
menos sujetos. − Siempre que sea posible se debe cuantificar el gra-
5. Suelen ser eficientes para pesquisar un amplio do de exposición al factor.
espectro de factores de riesgo. − Siempre se debe poder cuantificar de manera pre-
6. No suponen, generalmente, riesgos para los parti- cisa y estandarizada los casos de la enfermedad que
cipantes. aparezcan en ambos grupos durante el seguimiento.
7. Son fácilmente reproducibles.
El tiempo de seguimiento será variable en depen-
Entre las desventajas se plantea que:
dencia de los objetivos, los recursos disponibles y las
1. Existe una dificultad grande para conseguir un
características del proceso estudiado.
grupo adecuado de comparación.
Se reconocen tres puntos metodológicos que se
2. Son ineficientes para evaluar exposiciones poco
deben seguir en el diseño de un estudio de cohorte,
frecuentes.
3. Mayor posibilidad de sesgos, en ocasiones, difícil- estos son:
mente medibles. 1. Planteamiento de una hipótesis en forma pre-
4. No ofrecen tasas de incidencia y las asociaciones cisa y operacional. Se refiere básicamente a la
encontradas no demuestran asociaciones causales. suposición inicial de que el factor se encuentra
5. El control de los factores de confusión suele ser asociado a la enfermedad.
incompleto. 2. Definición de las variables: independiente
6. La validación de la información referente a la −factor de riesgo− y dependiente −enferme-
exposición es difícil y a veces imposible. dad−. Durante el estudio se debe obtener infor-
mación, tanto del factor como de la enfermedad.
Hay que definir claramente el factor que se ha de
Estudios de cohorte estudiar, establecer de forma precisa cómo se
medirá la exposición y, en caso de ser posible,
Este tipo de diseño se puede definir como un estudio cuantificar el grado de esta. Las características de
epidemiológico en el que se pueden identificar grupos de la exposición deben ser evaluadas en términos de
su intensidad, duración, regularidad y variabilidad; De forma general, para la selección de las

puede que con el transcurso del tiempo se requie- cohortes de estudio se deben tener en cuenta
ra de una frecuente reevaluación de las exposi- los principios siguientes:
ciones, si el estatus de estas cambia. La medición − Las personas no expuestas deben ser se-
objetiva o los marcadores biológicos de la exposi- leccionados de la misma población o com-
ción son preferibles a las mediciones subjetivas. parable que la cohorte de expuestos.
También hay que definir, de manera clara y preci- − Ambos grupos deben estar libres de la en-
sa, la enfermedad o el efecto de interés, pues es fermedad o del efecto de interés al iniciarse
muy importante que ambos grupos estén libres de el estudio.
esta al inicio del estudio. Esto es difícil, debido a la − Las características iniciales de ambos gru-
presencia de formas subclínicas e inaparentes de pos no deben diferenciarse sistemáticamen-
enfermedad, pero una forma de evitarlo es excluir te, a excepción de la exposición de interés.
todos los casos de la enfermedad que surjan − Se debe disponer de la misma información
precozmente durante el proceso de seguimiento, en cantidad y calidad sobre la exposición y
con la suposición de que la enfermedad comenzó la enfermedad en ambos grupos.
antes del inicio del estudio. − Ambos grupos deben estar igualmente dis-
3. Identificación de las fuentes y criterios de se- ponibles para el seguimiento.
lección de las cohortes que serán estudiadas. − En cualquier caso, las posibilidades depen-
Este punto es de vital importancia en este tipo de den de los objetivos, costos, accesibilidad,
estudio, y se abordarán por separado las fuentes
disponibilidad de informes, etc.
de selección de cada grupo:
4. Seguimiento. El objetivo fundamental de esta fase
a) Selección de la cohorte expuesta: esta de-
es la detección del efecto, pero también permite
pende, sobre todo, de una serie de factores de
valorar las fluctuaciones en la exposición y las
orden científico y de factibilidad. Si se trata
pérdidas de sujetos participantes.
de exposiciones frecuentes es posible selec-
cionar a los sujetos de la población general,
En estos estudios resulta muy importante que la vi-
por ejemplo, el hábito de fumar, el consumo
de café o grasas en la dieta, etc.; en cambio, gilancia de la enfermedad sea de la misma forma en
exposiciones poco frecuentes hacen necesa- ambos grupos, la frecuencia de los exámenes, lo deta-
rio seleccionar grupos específicos particular- llado de estos y la duración del seguimiento debe ser
mente expuestos, por ejemplo, profesionales similar en ambos y dependen del tipo de exposición y
de rayos X, mineros, y otros. También pueden de las características del efecto o enfermedad bajo
ser grupos definidos geográficamente. No se vigilancia.
debe olvidar la factibilidad, la población debe Se debe seguir un procedimiento diagnóstico estan-
ser accesible y estar motivada a participar. darizado que no tenga en cuenta el estatus de la expo-
b) Selección de la cohorte no expuesta: de- sición. La exactitud y la confiabilidad del diagnóstico
pende también de elementos de orden cientí- no deben ser diferentes entre los dos grupos para ase-
fico y de factibilidad, pero depende en gran gurar una correcta comparación entre ellos.
medida de las características y la fuente de El análisis estadístico en este tipo de estudios se
obtención de los expuestos. El principio fun- caracteriza por usar medidas de asociación, aunque,
damental de la selección de este grupo, es que por supuesto, se emplean las medidas de frecuencia.
debe garantizar una favorable comparación El primer paso es la medición de la frecuencia de la
con la cohorte expuesta en otros parámetros enfermedad en los grupos, la cual se realiza mediante
como edad, sexo, etc. En caso de exposicio- las tasas de incidencia de la enfermedad. La informa-
nes frecuentes puede ser tomada una mues- ción se resume en la clásica tabla de contingencia 2x2,
tra de la población general y ser dividida de a partir de ella se puede calcular las tasas de inciden-
acuerdo con la exposición. En ocasiones se cia, tanto en expuestos como en no expuestos:
compara la frecuencia de enfermar del grupo
expuesto con la frecuencia de enfermar en la a
población general, esto puede hacerse cuando Tasa de in cidencia e xp. =
la probabilidad de exposición en la población n1
general es pequeña.
c Sesgos de clasificación. La clasificación errónea de
Tasa de in cidencia n o exp = los sujetos respecto a la exposición y al estado de la
n2
enfermedad suele ser una de las principales fuentes de
Una vez calculadas las incidencias en ambos gru- error de estos estudios. La magnitud de este error está
pos se procede a medir el grado de asociación existen- determinada por la sensibilidad −probabilidad de que
te mediante el cálculo del riesgo relativo, RR, para un individuo expuesto sea clasificado como tal− y es-
después comprobar la significación de la asociación. pecificidad −probabilidad de que un individuo no ex-
puesto sea clasificado como no expuesto.
TI exp Ya se analizó que la clasificación errónea puede ser
RR = no diferencial −cuando ocurre en igual magnitud en los
TI no exp
dos grupos− y diferencial −cuando la exactitud de la
Como se recordará, este indicador señala la proba- información es diferente entre los grupos de estudio−
bilidad de contraer una enfermedad en el grupo ex- la cual puede dar lugar a una subestimación o sobrees-
puesto en relación con los no expuestos. timación de la asociación.
La significación de la asociación se lleva a cabo Pérdidas durante el seguimiento. Esta es una de las
mediante una prueba de hipótesis, de forma similar a la fuentes más frecuentes de error junto con los errores
ya vista en los estudios transversales, el estadígrafo de de clasificación. Varios individuos en los grupos de
prueba es χ2, además del cálculo de un intervalo de expuestos y no expuestos pueden perderse durante el
confianza para el RR. seguimiento, si el porcentaje de pérdidas es alto (30 o
También se puede calcular la proporción de casos 40 %), esto plantea interrogantes sobre la validez del
que se puede explicar por la exposición, a través del estudio, sin embargo, aún en los casos que las pérdidas
cálculo del riesgo atribuible, RA. Este ofrece informa- sean pocas, si la probabilidad de abandonar el estudio
ción sobre el efecto absoluto de la exposición y se de- está relacionada con la exposición o el estado de la
fine como la diferencia entre las tasas de incidencia de enfermedad, afectará la validez de los hallazgos.
los expuestos y no expuestos: Sesgos de selección. Se pueden presentar en diferen-
tes situaciones, por ejemplo, cuando el grupo estudiado
RA = TI exp − TI no exp no refleja la misma composición por edad y sexo que
la población de referencia, el grado en que la población
Puede ser expresado por 1 000 o 100 000 habitantes. accede a participar no representa el verdadero espec-
El riesgo relativo y el riesgo atribuible ofrecen dife- tro de la exposición en esa población, también cuando
rentes tipos de información. El primero es una medida se incluyen sujetos con enfermedad latente o cuando
de la fuerza de la asociación entre la exposición y la la distribución de otras variables ajenas a la exposición
enfermedad, ofrece información que puede ser utiliza- que pueden estar relacionadas con la incidencia, no
da para evaluar la probabilidad de una relación causal, están igualmente representada en las cohortes, etc.
mientras que el segundo, es una medida del impacto de Sesgos de confusión. Se produce por la existencia de
una exposición para la salud pública, suponiendo que la factores de confusión, es decir, una variable que actúa
asociación sea de causa y efecto. como factor de riesgo para la enfermedad está asocia-
Por su importancia para la salud pública y para la da al factor de riesgo en estudio y no es una variable
implementación de políticas de prevención, es usual intermedia en la cadena causal de la enfermedad so-
emplear el riesgo atribuible, ya que expresa el número metida a estudio; no muestran la misma distribución en
de casos que se pudieran evitar en la población con la las cohortes.
eliminación de la exposición. Esto se puede corregirse con el empleo de un méto-
do adecuado de selección de los grupos, por ejemplo,
Sesgo en los estudios de cohortes pareando por el factor de confusión o seleccionando
los sujetos que se encuentren en una categoría especí-
Los sesgos que con más frecuencia afectan este fica del factor de confusión −restricción−, o en el aná-
tipo de estudio son los de clasificación o de informa- lisis, siempre y cuando se registró la información
ción, las pérdidas durante el seguimiento, sesgos de referente al mencionado factor confusor −estratifica-
confusión y, en menor medida, los de selección. ción y análisis multivariado.
La probabilidad de cometer errores se incrementa es la única causa de las posibles diferencias observa-
cuando se establecen conclusiones sobre la base de das en los resultados de cada grupo.
hallazgos o asociaciones que no formaron parte de los La forma más sencilla es cuando un grupo recibe el
objetivos de la investigación. tratamiento que se desea probar y otro grupo, denomi-
nado control, no recibe tratamiento, recibe un placebo
o un tratamiento estándar de eficacia ya conocida.
Ventajas y desventajas Ambos grupos deben ser comparables, para ello, en
primer lugar, se deben asignar aleatoriamente los parti-
Las ventajas que se le atribuyen a estos estudios cipantes a cada grupo de tratamiento. Es importante dis-
son las siguientes: tinguir entre la selección al azar de los sujetos de estudio
1. Proporciona una descripción completa de las ex- de una población, lo que puede ocurrir, tanto en los estu-
periencias posteriores a la exposición, con lo cual
dios observacionales, como experimentales, y la subse-
se demuestra, más claramente, la secuencia tem-
cuente asignación al azar de los sujetos seleccionados
poral entre la exposición y la aparición de la en-
para el estudio, a cada grupo de tratamiento −estudio y
fermedad.
2. Su diseño posibilita el estudio de múltiples efectos control−, que se presenta en los experimentos.
potenciales de una única exposición. Por otra parte, se debe tener en cuenta que, tanto
3. Se obtienen estimaciones directas de la incidencia los pacientes como los investigadores, están sujetos a
de la enfermedad y del cálculo de riesgos. la influencia de sus respectivas expectativas, así como
4. Ofrece menos posibilidad de cometer sesgos de a la eficacia del tratamiento. Ello puede introducir
selección en relación con otros diseños analíticos. sesgos, por ejemplo: si el paciente sabe que está reci-
5. Resultan muy convenientes para evaluar el efec- biendo el nuevo tratamiento, puede subjetivamente re-
to de exposiciones poco frecuentes. ferir mejorías o, al contrario, sentirse inseguro; en el
6. Permite valorar la relación entre el factor de ries- caso del médico, si conoce qué grupo está recibiendo
go y la mortalidad. el tratamiento, puede tratar a este de manera diferencia-
da, o sea, buscar más resultados que en el otro grupo.
Entre sus desventajas se señalan las siguientes: Para reducir estos sesgos, se realiza lo que se cono-
1. Son costosos. ce como enmascaramiento. Este puede ser de va-
2. Requieren mayor consumo de tiempo que otros rias formas: a simple ciegas −el paciente no sabe que
diseños. tratamiento recibe−, a doble ciegas −ni el médico, ni
3. Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad el paciente conocen el tratamiento− o a triple ciegas
pueden cambiar a lo largo del período de segui-
−ni el paciente, ni el médico, ni el evaluador conocen
miento, lo que puede dar al traste con la investiga-
cuál es el tratamiento.
ción.
Por supuesto, existen formas de conocer el trata-
4. No se pueden aplicar para enfermedades poco
miento que está recibiendo cada paciente, si es nece-
frecuentes.
5. Su larga duración lo ponen en desventaja ante el sario; por ejemplo: cuando surge una reacción adversa.
avance de otras investigaciones paralelas que ha- Los tres principios básicos de este tipo de ensayo
gan irrelevantes sus resultados. son los siguientes:
6. El propio estudio puede influir en cambios de há- 1. El uso del grupo de control.
bitos y costumbres de los sujetos estudiados y, por 2. La aleatorización.
tanto, modificar la exposición. 3. El enmascaramiento.
7. Es susceptible a que ocurran pérdidas durante el
seguimiento, tanto de sujetos como de investiga- Este tipo de estudio fue el utilizado por el Medical
dores. Research Council, en 1948, para demostrar la efica-
cia de la estreptomicina en el tratamiento de la tuber-
culosis pulmonar (TB). En este caso, dos grupos de
Ensayos aleatorizados controlados pacientes con TB pulmonar diagnosticada, fueron tra-
tados, uno con estreptomicina y reposo −grupo de es-
Ensayos clínicos tudio− y otro con reposo únicamente −control−. A los
6 meses después de iniciado el tratamiento se hizo la
También son llamados ensayos terapéuticos, en ellos evaluación radiológica, esta última se realizó «a cie-
se trata de demostrar que el tipo de tratamiento aplicado gas» por dos radiólogos y un clínico. Se evidenció un
número significativamente mayor de pacientes con educación en salud, lucha biológica contra el vector y
mejoría considerable en el grupo tratado con estrepto- tratamiento.
micina respecto al grupo de control. Los indicadores para evaluar los resultados de es-
tas intervenciones serán la disminución de la mortali-
dad y la incidencia de malaria y se compararán las
Ensayo de campo comunidades.
El análisis estadístico en estudios experimentales
Este tipo de ensayo se efectúa en sujetos sanos, en incluye comparaciones de medias, de proporciones,
ello estriba la diferencia con los ensayos clínicos, ya ANOVA −análisis de varianza− y otras técnicas mu-
que estos últimos se realizan con enfermos. Algunos cho más complejas.
autores consideran a los ensayos de campo dentro de De forma general, estos estudios tienen la ventaja
los clínicos. de ser los únicos que realmente pueden demostrar la
Este tipo de estudio requiere más cantidad de suje-
relación causa-efecto, son los únicos ideales para la
tos que el anterior, ello se debe a que en los ensayos
evaluación de drogas. Tienen la desventaja de ser po-
con enfermos, el efecto del tratamiento es muy proba-
cas veces factibles de realizar en las ciencias de la
ble que se presente en un período de tiempo relativa-
salud, ya que cuando los sujetos del experimento son
mente corto, pero cuando se trata de poblaciones sanas,
personas, la aleatorización puede ser problemática o
el riesgo de contraer la enfermedad es bajo, entonces
imposible. De la misma manera, no siempre se puede
se necesitan muestras grandes, lo que, además, impli-
realizar una intervención sobre la variable independiente
ca una elevación de los costos.
y en muchos casos el investigador se limita a observar
Por otro lado, cabe señalar que, como su nombre lo
una exposición natural. Son, además, costosos.
indica, se requiere trabajo de «campo», o sea, los in-
vestigadores deben desplazarse al lugar donde se en-
cuentran los sujetos −comunidades rurales, fábricas, Evaluación de programas,
escuelas u otros.
El costo excesivo de este tipo de estudio limita su servicios y tecnologías
uso a estudios preventivos de enfermedades muy fre-
cuentes o graves. Por ejemplo: en 1975 se realizó un Evaluación de programas
ensayo de campo para determinar la eficacia de la vi-
tamina C administrada en dosis altas, para la preven- La amplia variedad de programas implementados
ción del resfriado común en sujetos sanos. en APS hace necesario abordar un tema muy impor-
tante, la evaluación de programas.
Evaluar implica emitir un juicio de valor acerca de
Ensayos de intervención en comunidades algo. Su función es determinar el grado de éxito o fra-
caso en la consecución del objetivo de «ese algo», por
Se habla de este tipo de ensayos, cuando la unidad ejemplo, un programa de salud.
de asignación de la intervención no es el sujeto, sino Este juicio de valor se debe basar en dos aspectos:
toda la comunidad o el colectivo de sujetos, como por
1. Criterios. Características observables, por ejem-
ejemplo: familias, escuelas, viviendas, centros de tra-
plo, un indicador o variable que se corresponde
bajo, etc.
con los elementos de aquello que se evalúa.
Se consideran estudios experimentales cuando es-
2. Normas. Punto de referencia del criterio, o sea,
tos colectivos de sujetos o conglomerados se asignan
al azar a los distintos grupos de tratamiento. un valor que indica el límite entre lo que se acepta
Un ejemplo de este estudio es el siguiente: respecto a un criterio o no. Pueden establecerse
Se realiza un estudio experimental para evaluar tres de dos formas:
programas de prevención de la malaria, para ello se a) Normativa: a partir de juicios y opiniones de
seleccionaron tres comunidades rurales con caracte- expertos.
rísticas muy parecidas, que fueron asignadas aleato- b) Empírica: por estudios anteriores y compa-
riamente a los tres grupos de tratamiento, una recibe raciones, por ejemplo, con otros programas.
educación en salud y lucha biológica contra el vector,
en otra se realiza diagnóstico precoz y tratamiento opor- Tanto los criterios como las normas pueden ser im-
tuno y en la última se lleva a cabo un programa de plícitos o explícitos.
Los criterios implícitos los fija el evaluador, general- Evaluación táctica

mente un experto o grupo de ellos. Su uso ha disminui-
do por la baja fiabilidad que tienen. La evaluación táctica debe responder a las interro-
Los criterios explícitos se formulan por adelantado. gantes siguientes:
Ello refuerza la posibilidad de utilizarlos con consisten- − ¿Han sido alcanzados los objetivos específicos del
cia. Son criterios conocidos y usados uniformemente programa?
por distintos evaluadores. De esa forma, la comparabi- − ¿Eran apropiadas las actividades desarrolladas?
lidad y fiabilidad de las mediciones serán mucho mejo- − ¿Eran apropiados los recursos movilizados en cuan-
res respecto a los implícitos. to a cantidad y calidad?
En ocasiones, se utiliza una combinación de ambos
tipos de criterios. En definitiva, la elección de criterios, La respuesta a estas preguntas se obtiene a partir
implícitos o explícitos, depende de los sujetos implica- de la evaluación de la estructura, el proceso y los re-
dos en el proceso de evaluación. sultados. Este tipo de evaluación será el más útil para
La evaluación de un programa se define como el el médico de familia.
proceso que consiste en determinar y en aplicar crite-
rios y normas con el fin de emitir un juicio sobre los
Evaluación de la estructura
diferentes componentes del programa, tanto en su con-
cepción, como en su ejecución, así como sobre las eta-
Se refiere a la cantidad, calidad y adquisición de
pas del proceso de planificación que son previas a la
recursos financieros, humanos y físicos del programa.
programación.
Analiza, fundamentalmente, elementos como:
− Número y calidad de los equipos, tecnologías, insta-
Programa laciones, disposición geográfica de las instalaciones.
− Características de la organización, sistemas de in-
Un programa es una respuesta organizada dirigida formación.
a eliminar o reducir uno o más problemas, y la res- − Calificaciones del personal, competencia y expe-
puesta incluye uno o varios objetivos, desarrollo de una riencia.
o varias actividades y el gasto de recursos. − Disponibilidad del personal, accesibilidad.
Cuando se va a realizar la evaluación de un progra- − Presupuesto.
ma es importante determinar cuáles elementos del pro-
grama serán evaluados.
Evaluación del proceso
Un programa tiene tres componentes: recursos, ac-
tividades y objetivos. Estos elementos se correspon- Evalúa los servicios producidos y su utilización en el
den con la clasificación de criterios de evaluación según
marco del programa. Incluye:
Donabedian: evaluación de estructura, proceso y re-
− Técnicas y procedimientos normados.
sultado.
− Calidad de la atención −diagnóstica, terapéutica.
La idoneidad de las actividades se relaciona con el
− Continuidad de los servicios.
proceso de atención, que no es más que las activida-
− Procesos organizativos implantados para asegurar
des y relaciones entre profesionales y pacientes, y sus
la accesibilidad, continuidad, globalidad y humani-
consecuencias para la salud, incluyendo el uso de los
servicios en consonancia con las necesidades de salud. zación de los servicios.
La adecuación de los recursos guarda relación con − Relación médico-paciente.
la estructura, que incluye los recursos para la atención
y la organización de estos. Evaluación de los resultados
Por último, la consecución de los objetivos corres-
ponde a los resultados de la atención, cambios que ocu- Se evalúan los resultados específicos obtenidos por
rren en la situación de salud, tanto de las poblaciones el programa en relación con los objetivos propuestos o
como de los individuos y que son atribuibles a la aten- sobre las consecuencias o impacto del programa.
ción de salud. Los objetivos se definen en términos del estado de
La evaluación que se realiza sobre los componentes salud o comportamientos relativos a la salud por los
de un programa se denomina evaluación táctica. beneficiarios del programa.
Se evalúa: Permite comparar programas de diferente natu-
− Eficacia del programa o eficacia potencial. Eva- raleza siempre que se midan los efectos en unida-
luación de los resultados en función de la población des comunes. Ejemplo: comparar las consecuencias
a quién va dirigido el programa −resultados obteni- de asignar un financiamiento de 1 000 000 de pe-
dos en condiciones ideales. sos a un programa de vacunación contra la
− Eficacia real o efectividad. Evaluación de los re- poliomielitis o a uno contra el sarampión.
sultados en función de la población favorecida por Las consecuencias pueden expresarse como:
el programa −resultados obtenidos en situaciones No. de muertes evitadas, No. de discapacidad evi-
reales. tada, No. de casos evitados por la vacunación.
Pueden calcularse costos por muertes evitadas,
Evaluación de las interrelaciones por discapacidad evitada, etc.
2. Análisis de costo-beneficio. Relaciona recursos
Los componentes del programa no solo deben eva- y resultados, pero estos últimos se expresan en
luarse individualmente, sino también en interrelación. términos monetarios.
Se trata de conocer qué recursos −tipo, cantidad−, for- Este análisis permite comparar programas de na-
mas de organización, y de proceso −actividades, con- turaleza diferente y con objetivos diferentes. Es
sultas− se relacionan con un mejor resultado. Por más difícil que el costo-efectividad porque requie-
ejemplo: condiciones organizativas y estructurales en re traducir los resultados en valores monetarios.
un consultorio −privacidad, instrumental estéril− se Los costos representan los recursos humanos y
relacionan con el desarrollo de actividades como la materiales implicados en el programa, pero los
prueba citológica, lo que a su vez influye en los resulta- beneficios resultan más difíciles de analizar. Por
dos del programa de pesquisaje de cáncer cervical ejemplo:
−productividad, satisfacción de la población. Un programa de salud dirigido a proveer mejores
Las interrelaciones se manifiestan, principalmente, instalaciones para la provisión de agua, tendría entre
en la evaluación económica. los beneficios reducir las enfermedades diarreicas
agudas, atribuirle a este efecto un valor monetario
resulta extremadamente difícil.
Evaluación económica
Los beneficios pueden ser de tres tipos:
Existen dos tipos fundamentales de evaluación eco- a) Directos: valor monetario que corresponde a
nómica: una reducción de la utilización de los servicios
1. Evaluación de la productividad. Relaciona espor los beneficiarios producto al programa
tructura y proceso, o sea recursos movilizados y implementado.
servicios producidos. b) Indirectos: valor asociado al aumento de la
Se expresa en medidas como: número de servi- productividad para los beneficiarios. Es recha-
cios producidos por profesionales, por ejemplo: No. zado por muchos economistas que se limitan
de citologías realizadas/No. de médicos de la fa- a analizar la utilización de los servicios.
milia; número de servicios producidos por unidad c) Valor intangible: beneficio obtenido en la ca-
monetaria invertida, ejemplo: cantidad de cursos lidad de vida, prevención del dolor, la disca-
impartidos por peso invertido. pacidad, etc.
2. Evaluación de la eficiencia −rentabilidad eco- 3. Costo-utilidad. Es un caso particular del costo-
nómica−. Relaciona los resultados obtenidos por efectividad, se mide desde la óptica del paciente,
el programa con los recursos −estructura− inverti- cómo percibe el individuo los efectos o beneficios.
dos para obtenerlos. Trata de establecer comparaciones entre alterna-
tivas para alcanzar un objetivo −calidad de vida,
Incluye tres tipos de evaluación: períodos de tiempo saludables u otros.
1. Análisis de costo-efectividad. Son muy utiliza-
dos. Relacionan resultados y recursos de alterna- En el análisis de la eficiencia se utilizan dos criterios
tivas para un mismo objetivo. Los resultados son fundamentales:
expresados en unidades físicas o naturales, ejem- 1. Valor neto presente. Se obtiene mediante la res-
plo: morbilidad, mortalidad, discapacidad, etc. ta de los costos actualizados de los beneficios
actualizados. Si su resultado es positivo, indica que los objetivos operacionales en relación con las activi-
el programa es rentable. dades y recursos del programa.
2. Relación beneficio-costo. Se obtiene dividiendo Los objetivos operacionales son formulados desde
los beneficios por los costos. Un valor mayor que el punto de vista de las actividades del equipo de traba-
1, indica que el programa es rentable. jo, a diferencia de los objetivos del programa que se
plantean en función de lo que se espera lograr en la
La evaluación económica constituye uno de los ins- población objetivo. Un objetivo operacional, solo espe-
trumentos más útiles para la toma de decisiones, fun- cifica un resultado y precisa quiénes o quién son los
damentalmente cuando contempla indicadores de responsables de este, así como la acción que se debe
eficiencia, efectividad y calidad. realizar.
En fin, están relacionados con los procesos organi-
zativos y la gestión de recursos y actividades. Por ejem-
Evaluación estratégica
plo: si se sospecha que un programa no está funcionando
Este tipo de evaluación, también denominada eva- como se planificó, puede realizarse una evaluación de
luación de la pertinencia, se sitúa al inicio del proce- este tipo para buscar la causa.
so de la planificación o al final del proceso, a nivel del Resumiendo, los tres tipos de evaluación analizados
impacto. Responde a las preguntas siguientes: se utilizan en dependencia del momento en que se evalúe.
− ¿Corresponden los objetivos del programa con los La evaluación estratégica se sitúa al comienzo de la
problemas y prioridades identificadas? planificación del programa o al final, o sea, cuando se
− ¿Cuál es la contribución del programa a la solución establecen sus bases, para determinar su pertinencia
del problema? teórica −a priori− y su pertinencia real −a posteriori.
La evaluación operacional o formativa se efectúa
Interesan en este tipo de evaluación, los objetivos en el momento de implantación del programa, para
del programa en relación con los problemas que afec- análisis del proceso.
tan a la población. Incluye evaluación de la pertinencia La evaluación táctica se sitúa en la etapa de con-
teórica y evaluación de la pertinencia real o empírica. cepción y elaboración del programa, mediante el análi-
La primera evalúa las cuestiones relacionadas con la sis de su contenido, y después que este ha sido
concepción del programa: objetivos planteados y acti- implementado para estudiar los resultados.
vidades, servicios y recursos necesarios para alcan-
zarlos. Para ello se utilizan diferentes fuentes, estudios, Investigación evaluativa
documentos, testimonios.
La pertinencia real se realiza sobre el programa tal Con este término se conoce la aplicación de los
y como ha sido implantado, Provee información sobre métodos de investigación científica o empírica a la eva-
su ejecución, funcionamiento y los efectos. Fundamen- luación de programas. Este tipo de investigación está
talmente considera la evaluación de los resultados y dirigida a determinar la relación entre los resultados
del impacto. observados y las actividades y los recursos movilizados.
El impacto se refiere a las consecuencias del pro- Debe distinguirse de lo que se conoce como eva-
grama, que van más allá que los resultados específi- luación administrativa. Como ya lo señala su nom-
cos, son efectos a largo plazo sobre la salud poblacional. bre, este tipo de evaluación se sitúa en el nivel de toma
Por lo general, el impacto no se refiere a la población de decisiones y se ocupa del nivel de funcionamiento e
objetivo o alcanzada por el programa, sino a una pobla- implementación del programa, controla las actividades
ción más amplia. realizadas y regula los recursos. Ello permite estable-
Siempre debe especificarse a quién se refieren las cer juicios basados en normas y criterios implícitos o
consecuencias, si a la población objetivo, la población explícitos que se utilizan para la toma de decisiones
beneficiaria o la población en general. inmediatas. Como se puede apreciar, la investigación
administrativa se corresponde con la evaluación ope-
Evaluación operacional racional antes expuesta.
Retomando la investigación evaluativa, esta comienza
Este tipo de evaluación se realiza sobre la etapa de por enunciar los objetivos del programa que serán
ejecución e implantación del programa. Se refiere a evaluados y la hipótesis acerca de la relación entre
el programa −variable independiente− y los resultados evalúa la mortalidad en menores de 5 años antes de
−variable dependiente− observados. iniciar un programa de rehidratación oral y al cabo de
Es preciso elaborar un protocolo de investigación un año de implantado.
con todos los elementos tratados en este capítulo. Con Será válido si al cabo de un año no han cambiado
anterioridad se dio a conocer los diferentes diseños. los criterios diagnósticos y terapéuticos, y si las condi-
En la investigación evaluativa como parte de la ISSS ciones ambientales y socioeconómicas se han mante-
todos son utilizados. nido estables. De manera que los cambios en la
Siempre es importante tener en cuenta, a la hora de mortalidad solo puedan deberse al programa.
escoger un tipo de diseño u otro, que la evaluación no
Si un programa ha sido iniciado y no se tiene un
resulte más cara que el programa en sí.
diagnóstico inicial, o sea antes de comenzar el progra-
En el caso del diseño experimental, cuando se apli-
ma, y se desea evaluarlo, puede buscarse un grupo de
can en la evaluación de programas de prevención, no
tienen grandes problemas de ética, ya que se manipu- control con características similares, al que no se le ha
lan factores de protección. Sin embargo, cuando se aplicado ningún programa y comparar ambos.
trata de una práctica cuya eficacia es muy conocida, Los estudios de casos y controles pueden aplicarse
puede resultar difícil no aplicarla a individuos. Con fre- en la evaluación, y tienen a su favor el bajo costo y
cuencia se argumenta que si los recursos de salud es- corto tiempo para su realización.
tán escasos, estos deben ser provistos a aquellos que
más lo necesiten. Estos estudios son costosos y re-
quieren tiempo.
Responsables de la evaluación
La aplicación de este tipo de diseño a la evaluación
La evaluación puede ser realizada por diferentes
de programas exige de forma general:
personas, en función del elemento del programa que
− Seleccionar poblaciones con características lo más
similares posibles. se quiere evaluar y la meta que persiga la evaluación.
− Asignación aleatoria al programa de estudio y al de Una evaluación dirigida a determinar los efectos de un
control. programa requiere la participación de investigadores
− Establecer indicadores de impacto y el período de externos al proceso de implantación del programa.
tiempo en que se esperan lograr. En el momento de la implantación, en la evaluación
Ejemplo: en un programa para prevenir consumo de desempeñan un papel fundamental los responsables de
drogas en escuelas secundarias se pueden estable- implementar el programa.
cer como indicadores: la proporción de estudiantes En cualquier circunstancia, las contribuciones de uno
que no inician el consumo y la proporción de estu- u otro, se basan en juicios y consideraciones prácticas.
diantes que lo inician. A continuación se mencionan algunas situaciones
− La evaluación debe ser a ciegas. en las que no debe realizarse una evaluación:
− Puede realizarse un diagnóstico inicial. En el ejem- − Cuando el costo de la evaluación es igual o mayor
plo anterior, se evalúa la diferencia de proporciones que el de la concatenación de un programa que «pa-
de incidencia del consumo antes y después de la rece» ir bien.
intervención en el grupo experimental y se compara − Cuando se ha demostrado que la actividad tiene un
con el control. Se espera que la disminución de la efecto desechable, pero el público desea mantener-
incidencia sea mayor en el grupo experimental que
la a toda costa.
en el control y que sea significativo desde el punto
− Cuando las modificaciones hechas a un programa,
de vista estadístico.
− También puede realizarse una evaluación final y
después de haber sido evaluado, corren el riesgo de
comparar la incidencia después de un tiempo sufi- ser muy costosas e incluso más peligrosas que be-
ciente de implantado el programa para determinar neficiosas.
el impacto en ambos grupos. − Cuando una actividad es extremadamente popular
− Una forma de valorar el impacto puede ser calcu- y casi imposible de evaluar por los problemas técni-
lando la esperanza de vida. cos que se asocian a ella.
En los diseños cuasi experimentales, un estudio sen- En estos casos, la evaluación lejos de descubrir y
cillo es el antes después sin grupo control. Ejemplo: se solucionar problemas, se convierte en uno más.
Evaluación de tecnologías en salud rigurosos ensayos clínicos para evaluar tecnologías en

salud. Estos se fueron generalizando durante los años
En 1978 la Declaración de la Conferencia de Alma 60 como una práctica para la evaluación de medica-
Atá definió la atención primaria de salud como: «un mentos. Posteriormente, en la década del 70, la eva-
conjunto de cuidados esenciales basados en un con- luación de tecnologías de salud recibió un gran impulso
junto de métodos y tecnologías científicamente funda- con el establecimiento de la Oficina de Evaluación de
dos y socialmente aceptables, con un costo sufragable Tecnología, cuyo primer informe se publicó en 1976.
por la comunidad y el país». Recientemente se ha ampliado el grupo de perso-
Esta declaración llamó a los gobiernos, instituciones nas que requieren informarse sobre las TS, ya no solo
académicas y de investigación, así como a las organi- interesan a los médicos, sino también a los funciona-
zaciones no gubernamentales a identificar, desarrollar, rios gubernamentales, legisladores, decisores, investi-
adaptar e implementar tecnologías apropiadas a las gadores, ingenieros biomédicos, gerentes de industrias
necesidades concretas de las poblaciones y que pudie- farmacéuticas y de equipos médicos, pacientes y fa-
ran ser mantenidas por estas. miliares.
El desarrollo tecnológico ha desempeñado y cumple La evaluación de TS tiende a confundirse con la
un papel esencial en la salud comunitaria y en el desa- investigación, sin embargo, la investigación básica,
rrollo de los sistemas y servicios de salud. La adecua- como antes se vio busca generar conocimientos nue-
da evaluación de su introducción y uso contribuye al vos sobre los procesos fisiológicos, normales o patoló-
logro de la equidad en la salud, accesibilidad a los ser- gicos, y la investigación aplicada usa los resultados de
vicios, eficiencia en la asignación de recursos, mejoras la investigación básica y de otras fuentes, para diseñar
de la efectividad y calidad de la atención, sostenibilidad soluciones nuevas, a corto y mediano plazo, para pro-
financiera e impulso de la participación comunitaria y blemas de prevención, tratamiento, curación o rehabi-
de la intersectorialidad. litación.
Teniendo en cuenta estos elementos, se analizarán Por su parte, la evaluación de tecnologías sanitarias
elementos esenciales de la evaluación de tecnologías se concibe como un proceso de análisis estructurado y
de salud, ya que estos son de utilidad en tu desempeño sistemático basado en la evidencia científica −validez
profesional como médico general integral. de una afirmación o conclusión referente a una cues-
Para comenzar se plantea la definición de tecnolo- tión de investigación concreta−, dirigido a estimar el
gía: aplicación del conocimiento empírico o científico a valor y la contribución relativa de cada tecnología, a la
una finalidad práctica. mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en
Se habla de tecnologías en salud (TS) cuando se cuenta la complejidad del entorno económico y social,
hace referencia a los medicamentos, equipos, disposi- en que dicho proceso tiene lugar.
tivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos y Las principales metas de la evaluación de TS radi-
a los sistemas de organización y apoyo necesarios para can en brindar información sobre seguridad, riesgo,
proporcionar la atención médica. Se incluyen, además, eficacia, efectividad, factores económicos, consecuen-
todas las tecnologías que se aplican en la atención de cias para la calidad de vida de los usuarios y repercu-
personas sanas o enfermas, y se resalta también la siones éticas, culturales y sociales. Información que
importancia de las habilidades y conocimientos nece- permite esclarecer las incertidumbres surgidas duran-
sarios para el uso de estas tecnologías. te el avance tecnológico y formular recomendaciones
destinadas a mejorar el proceso de atención sanitaria;
Históricamente, los médicos han sido los encarga-
se trata, entonces, de una evaluación basada más que
dos de tomar decisiones respecto a las tecnologías en
en las necesidades de los productores de TS, en las
salud, ello requiere información sobre las nuevas tec-
necesidades individuales y productivas de los usuarios
nologías, si una tecnología realmente hace aquello para
de esas tecnologías.
lo que fue diseñada o si su uso genera efectos inesperados.
Esta información durante mucho tiempo se obtuvo
de la observación empírica, no obstante, la evaluación Razones para evaluar las tecnologías
de los resultados de intervenciones clínicas existen
desde la antigüedad, por ejemplo: el primer ensayo clí- en salud
nico registrado para evaluar el tratamiento del escor-
buto data del siglo XVIII; sin embargo, no es hasta las − Incapacidad de los sistemas de salud, para respon-
últimas décadas del siglo XX que se logran diseñar der a las demandas crecientes de servicios sanitarios.
− Alto grado de incertidumbre sobre el valor real de 2. Revisión exhaustiva, sistemática y crítica de la
determinados procedimientos beneficios versus evidencia científica disponible. Deben revisarse
riesgos y costos. todas las áreas disponibles, la biomédica, los análisis
− Limitación de recursos. económicos, epidemiológicos y también se deben
− Variabilidad de la práctica clínica causada por dife- considerar los aspectos éticos, legales, así como
rentes razones como: diversidad clínico epide- los que se relacionan con los consumidores. Cuan-
miológica, incertidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, do no existe evidencia científica suficiente se di-
diferencias en el entrenamiento, en los incentivos o señan proyectos de investigación para responder
en ambos −puede inducir pautas de conducta poco cuestiones concretas.
uniformes y posiblemente inapropiadas en ciertos 3. Contextualización. Implica la valoración de la
casos. oportunidad y factibilidad teniendo en cuenta el
− Controversia en las indicaciones de determinados sistema organizativo y financiero de un modelo sa-
procedimientos. nitario específico, los estilos de la práctica clínica
− Necesidad de establecer criterios de idoneidad. y la percepción, y el perfil del estado de salud de
− Necesidad de estándares para evaluar la calidad la población.
asistencial. 4. Recomendaciones o emisión de un juicio de va-
− Rapidez en la introducción de nuevas tecnologías.
lor. Se concreta en recomendaciones o diseño de
El alto ritmo de producción de tecnologías sanitarias
estrategias que se elaboran con el lenguaje ade-
imposibilita estar al día de todos los nuevos conoci-
cuado a los usuarios.
mientos; en ocasiones, se introducen las novedades
5. Difusión. Es necesario publicar y diseminar los
para su uso general o mucho antes de que sea posi-
resultados. El producto de la evaluación debe va-
ble evaluar rigurosamente su impacto clínico real,
lorarse por la capacidad de inducir cambios cuan-
consecuencias éticas e impacto económico y social.
− Necesidad de información para la toma de decisio- do son necesarios. Los informes deben llegar a
nes en salud a cualquier nivel. Por ejemplo: aprobar sus destinatarios de forma adecuada y en su ela-
el acceso al mercado de una nueva tecnología en boración deben participar todos los actores socia-
salud, la retirada de una tecnología insuficiente, apro- les posibles −proceso multidisciplinario.
bación de fondos, y otras. 6. Análisis del impacto. La reevaluación es un ele-
− Carácter poco sustitutivo y a menudo complemen- mento indispensable para poder diseñar nuevas es-
tario de muchas nuevas tecnologías respecto a las trategias de actuación cuando sean necesarias. El
antiguas, lo que influye en el trato a los pacientes y producto de la ET que no tenga una buena evi-
en el costo de cada proceso. dencia científica y esté fuera del contexto sanita-
rio concreto en el cual se desarrolla, hace que pierda
Es importante tener en cuenta que no toda tecnolo- credibilidad científica y política y, por lo tanto, pier-
gía, por avanzada que sea, resulta útil, eficiente o efec- da su capacidad de inducir al cambio para la me-
tiva en la producción de beneficios a la salud individual joría de la atención sanitaria.
o colectiva. Se necesita conocer mucho acerca de la
seguridad, efectividad, uso apropiado de medicamen- Los problemas que con más frecuencia se han de-
tos, procedimientos, pruebas, para controlar los costos, tectado que impiden que se produzca el cambio son:
sin afectar el acceso a la asistencia sanitaria. − La calidad del estudio.
− Su oportunidad en el tiempo.
− Su validez para un sistema sanitario concreto.
Etapas del proceso de evaluación
de tecnologías
Métodos de evaluación de tecnologías
1. Análisis y determinación de prioridades de eva-
luación. Se identifica una lista de tecnologías o La evaluación de tecnologías considera básicamen-
de condiciones clínico epidemiológicas y se te los elementos siguientes:
priorizan mediante un procedimiento explicito y 1. Seguridad. Los efectos esperados por el uso de
formal en función de criterios objetivos y subjeti- las tecnologías en salud sobrepasan ampliamente
vos, utilizando el método del consenso. los riesgos probables.
2. Efectividad. Obtención de los efectos esperados − Fase de implantación. Se valora la efectividad, uti-
en condiciones prácticas de aplicabilidad de la tec- lidad, impacto económico, consecuencias sobre la
nología. organización de los servicios, aspectos éticos y le-
3. Eficacia. Obtención de los efectos esperados en gales.
condiciones ideales de aplicabilidad de tecnologías − Fase de generalización o utilización amplia. Se
sanitarias. establecen las condiciones de difusión, seguimiento a
4. Utilidad. Relaciona los costos de las tecnologías mediano y largo plazo de sus efectos esperados o no.
en salud con la supervivencia ajustada por calidad − Fase de declive o abandono. Se evalúa si la tec-
de vida. nología sigue siendo efectiva o si nuevas tecnolo-
5. Impacto económico. Incluye:
gías tienen ventajas sobre la que está en uso, pudiendo
a) Análisis costo-efectividad: relación entre la
esta ser sustituida.
efectividad de la tecnología en salud y el costo.
b) Análisis costo-utilidad: cuando la calidad de
vida medida objetivamente mejora con la apli- Beneficiarios de la evaluación de tecnologías
cación de la tecnología. en salud
6. Consecuencias sobre la organización de los
servicios. Introducción de nuevos sistemas de in- Los beneficiarios de la evaluación de tecnologías
formación, instalación de equipos, capacitación del sanitaria se sitúan en tres niveles:
personal, etc. − Primer nivel. Corresponde a los ámbitos de regu-
7. Implicaciones éticas e impacto social. Acepta- lación y financiación −autoridades sanitarias que
ción social de la tecnología.
deben decidir acerca del registro, autorización, apro-
El método de evaluación de tecnología más utilizado bación de nuevas tecnologías, aprobación de fon-
es la consolidación de la mejor evidencia posible, y para dos, etc.
ello es necesario analizar y sintetizar información bi- − Segundo nivel. Relacionado con el aseguramiento
bliográfica existente. Esta puede obtenerse de bases médico, la asignación de recursos y los modelos de
de datos, registros sistemáticos, ejemplo: estadísticas atención.
demográficas, epidemiológicas, sistemas de vigilancia, − Tercer nivel. Los profesionales sanitarios que pre-
registros de egresos hospitalarios, registros de cáncer, etc. cisan conocer las condiciones y requerimientos para
También puede recolectarse información de estu- un empleo seguro, eficaz, eficiente y aceptable de
dios descriptivos, por ejemplo: las encuestas de preva- una tecnología, las ventajas, inconvenientes de dis-
lencia, estudios analíticos, experimentales −ensayos tintas opciones diagnósticas y terapéuticas ante un
clínicos controlados. proceso o paciente concreto. Por ejemplo, si una
Existen otros métodos más específicos como: la tecnología de uso exclusivamente hospitalario, se
consulta a expertos en la tecnología de interés, la eva- demuestra que es más costo-efectiva con un ingre-
luación económica, la construcción de modelos y si-
so en el hogar. Los pacientes y familiares también
mulaciones matemáticas y la aplicación de principios
requieren ser informados sobre estos asuntos.
de la bioética, normas y convenios internacionales que
sean pertinentes.
Todos ellos complementan los resultados proporcio- Además de estos usuarios, otros tienen interés en
nados por la revisión exhaustiva y sistemática de la conocer los resultados de la evaluación tecnológica, la
literatura científica y la síntesis de la mejor evidencia industria, necesita de dicha información para diseñar
disponible. nuevas tecnologías o nuevas aplicaciones de las exis-
tentes, además del sistema legal, que utiliza informes
de este tipo para solucionar litigios que se derivan de la
Momentos de la evaluación práctica clínica.
de una tecnología
Una tecnología sanitaria puede evaluarse en cual- Evaluación de la calidad
quiera de las fases de su ciclo de vida. Estas son: de los servicios
− Fase experimental. En este momento se realizan
estudios de eficacia y seguridad, y en dependencia Brindar una atención médica de calidad es un requi-
de sus resultados, la tecnología pasa a otras fases. sito indispensable para lograr resultados óptimos de la
gestión de salud a cualquier nivel. Para evaluar la cali- incluso valoran la posibilidad de que puedan producir
dad es necesario apoyarse en una definición concep- daños a la salud.
tual y operativa de calidad de la atención, sin embargo, Satisfacción del paciente. Es la medida en que la aten-
esa definición acabada no existe. Son varios los facto- ción sanitaria y el estado de salud resultante alcanzan
res incluidos en la calidad de la atención, cuya evolu- las expectativas del paciente. Autores como Joint
ción ha sido notable. Cronon hablan de aceptabilidad, y se refieren a la acep-
En 1916, Codman consideró como elemento esen- tación, y el cumplimiento por el paciente de los cuida-
cial de la atención médica la efectividad, más tarde en dos prescritos como demostración de la satisfacción.
1933, Jones y Lee definieron la calidad de la atención Satisfacción de los proveedores de salud. Se relaciona
según 8 artículos de fe, algunos enunciados como atri- con el salario, horario, ambiente laboral, etc. No todos
butos del proceso de prestación de la atención y otros los autores la consideran como una dimensión medible
como objetivos de ese proceso, incluyendo cuestiones de la calidad.
como la actuación científico técnica y la coordinación. Adecuación. Sinónimo de atención médica adecua-
En 1958, Esseistyn habló de la accesibilidad y la da, correcta, conveniente, necesaria, acorde con las
aceptabilidad, y en 1973, Harc y Barmoon, de la efi- necesidades del individuo y de la población. Algunos la
ciencia. Posteriormente en 1974, el Institute of Medi- relacionan con el componente distributivo de la accesi-
cine incorpora la satisfacción y la limitación de recursos. bilidad. También se relaciona con la efectividad y la
La gama de definiciones que existe tiene relación competencia profesional.
con las variables, factores, componentes o dimensio- Continuidad. Se refiere a la medida en que la aten-
nes que van a evaluarse con el fin de mejorarlas. ción médica necesaria se provee de forma ininterrum-
Así, la definición de calidad que se adopte en un pida y coordinada.
estudio, dependerá de la selección consciente de las Privacidad. Derecho de los pacientes a que la infor-
dimensiones a evaluar, en un entorno, ya sea un servi- mación registrada sobre ellos, no sea divulgada.
cio, una institución, y en un momento determinado. Confidencialidad. Derecho de los pacientes a que la
Se trata de la ecuación siguiente: información que posean los profesionales sobre su pro-
blema de salud no sea divulgada a terceros a no ser
para para por razones muy específicas.
Definir Medir Intervenir para Mejorar
Recursos disponibles. Respecto a esta dimensión,
existen dos tendencias, una apoya la «optimización de
Dimensiones o atributos medibles los recursos» como medida de calidad, otros hablan de
de la calidad de la atención la utilización de recursos «ideales» −de última genera-
ción− en concordancia con las mejores posibilidades
Competencia profesional. Numerosos autores utilizan tecnológicas.
el término capacidad científicotécnica para referirse a
esta dimensión. Se refiere a la actuación de los pro- Clasificación de las dimensiones de calidad
veedores de salud, a partir de la aplicación de los co- con enfoque sistémico
nocimientos y tecnologías existentes para mejorar la
salud. Autores como Donabedian abogan por opera-
Efectividad. Resultado de las acciones de salud que cionalizar el concepto de calidad de la atención en tres
implican su mejoría. dimensiones: estructura, proceso y resultados, e ir a la
Eficiencia. Relación entre los resultados obtenidos y búsqueda de indicadores para cada una de estas.
los recursos disponibles. Una acción de salud puede Estructura. Como ya se analizó, se refiere a los atribu-
resultar efectiva, o sea, que provoca mejorías de ella, tos estables de los cuales dispone la atención médi-
pero si resulta altamente costosa, no será eficiente. ca.
Accesibilidad. Dimensión muy controvertida. Posibi- La evaluación se basa en características como:
lidad de que todos los individuos que demanden la asis- − Adecuación de las instalaciones y equipos.
tencia sanitaria puedan recibirla. Autores como − Idoneidad del personal médico.
Donabedian no la consideran entre las dimensiones, − Recursos humanos y financieros.
porque entienden que existen barreras financieras, so- − Estructura organizativa.
ciales y psicológicas, que no dependen del servicio, e − Programas e instituciones.
Al evaluar estos elementos, se están tomando en Indicadores para evaluar la calidad

cuenta atributos de la calidad como: adecuación,
privacidad y confidencialidad, satisfacción de los pro- Un indicador es un valor absoluto o relativo que ex-
veedores, recursos disponibles y accesibilidad. presa los cambios que ocurren en un objeto de estudio
La información requerida para la evaluación de es- dado o una parte de él.
tructura es bastante concreta y accesible, sin embar- Para evaluar calidad pueden utilizarse diferentes ti-
go, no siempre están bien establecidos los límites entre pos de indicadores:
estructura y proceso y entre estructura y resultado. 1. Indicadores según el enfoque sistémico:
Proceso. Otra forma de enfocar la evaluación con- a) Estructura.
siste en evaluar el proceso mismo de la prestación de b) Proceso.
servicios. Interesa conocer si las tecnologías, recur- c) Resultado.
sos, se han aplicado como se debe. Incluye atributos 2. Indicadores según el resultado del suceso:
como: a) Positivo.
− Competencia técnica en la aplicación de los proce- b) Negativo.
dimientos. 3. Indicadores centinelas.
− Coordinación y continuidad de la atención.
− Funcionamiento de los servicios. En relación con los primeros, ya se conocen los ele-
− Interacción de los servicios. mentos que se han de tener en cuenta para evaluar
estructura, proceso y resultado.
En este caso se abordan los atributos siguientes: A continuación se ejemplificará cada caso.
competencia profesional, adecuación, continuidad.
Esta dimensión requiere que se especifiquen con
cuidado los criterios, indicadores y las normas o están- Estructura
dares.
Criterio. Disponibilidad de consultas con condicio-
Las estimaciones de calidad obtenidas desde este
nes adecuadas para la asistencia.
enfoque, son menos estables que las obtenidas por otras
Indicador. Porcentaje de consultas con buenas con-
dimensiones.
diciones.
Resultado. La evaluación se realiza en función de
Se calcula:
los indicadores del estado de salud de la población,
ejemplo: mortalidad, discapacidad, morbilidad. Incluye
factores como la satisfacción de los pacientes con re-
lación al estado de salud alcanzado.
Entre los atributos de la calidad que se correspon-
den con los resultados se encuentran: efectividad, efi- En este caso se debe precisar qué se considera
ciencia, satisfacción del paciente. como condiciones adecuadas. Por ejemplo, existencia
La medición de los resultados como criterio para de privacidad, iluminación, ventilación, camilla, etc.
estimar la calidad de la atención médica tiene la venta- Locales para la asistencia con malas condiciones
ja de ser fácil, concreta y segura. Sin embargo, es im- afectan la calidad de la atención, por ejemplo: la rela-
portante tener en cuenta la pertinencia de las medidas ción médico-paciente no puede fluir bien, si el paciente
utilizadas para evaluar la influencia de la atención mé- siente que puede ser escuchado o visto al ser interro-
dica en el estado de salud. Por ejemplo: no se deben gado o examinado.
analizar indicadores de mortalidad, si lo que se está Otro indicador de este tipo puede ser:
evaluando no influye en ese resultado, por otra parte Criterio. Disponibilidad de reactivos buffer en el
un resultado puede tardar mucho tiempo en alcanzarse, laboratorio de un policlínico.
y se dificulta la evaluación en ese caso. Por ejemplo: Indicador. Porcentaje de frascos de reactivo bu-
no tiene sentido determinar la eficacia de la atención ffer existentes.
médica brindada hoy, a través de un examen del grado
Se calcula:
de discapacidad realizado dentro de 50 años.
Cabe señalar además, que en un resultado pueden
No. de frascos de reactivo buffer existentes
influir factores no relacionados con la calidad de la ⋅ 100
atención y que actúan como confusores. No. de frascos de reactivo buffer que deben existir
Proceso Respecto a los indicadores según el resultado del
proceso, se considera positivo aquel indicador que mide
Criterio. Pruebas citológicas no útiles. un resultado de la asistencia que es favorable o desea-
Indicador. Porcentaje de pruebas citológicas no útiles. ble. Por ejemplo:
Se calcula: Criterio. Hipertensos controlados.
Indicador. Proporción de hipertensos controlados.
No. de pruebas citológicas no útiles
⋅ 100 Se calcula:
No. de pruebas citológicas realizadas
No. de hipertenso s controlado s en un área
⋅ 100
La presencia de pruebas citológicas no útiles habla Total de hipertensos en el área
a favor de técnicas incorrectas de toma de muestras,
problemas con la preservación de la muestra, retrasos
Este indicador se clasifica como positivo, y es tam-
en el envío, etc.
bién un indicador de resultado.
Otro ejemplo:
Un indicador negativo es aquel que mide lo contra-
Criterio. Tiempo transcurrido entre la toma de
rio al anterior, o sea, un resultado de la asistencia no
muestra y el diagnóstico.
deseable.
Indicador. Promedio de días entre la toma de mues-
Criterio. Fallecidos en las 48 h siguientes a la admi-
tra y el diagnóstico.
nistración de la anestesia.
Se calcula:
Indicador. Mortalidad anestésica.
No. de días entre toma de muestra y diagnóstic o
No . de fallecidos durante las 48 h
No. de pacientes diagnostic ados después de la anestesia
⋅ 100
Este ejemplo se refiere a una enfermedad cuyo diag- No. de pacientes operados
nóstico puede obtenerse por laboratorio, como la sífilis
a partir de la serología. Se calcula:
Este indicador también mide resultado.
Resultado Otro indicador negativo es el ejemplo de las prue-
bas citológicas no útiles.
Criterio. Pacientes que no se recuperan de la anes- Por último, los indicadores centinelas son aquellos
tesia en la hora siguiente al término de esta. que miden un resultado grave, indeseable, y a menudo
Indicador. Porcentaje de pacientes no recuperados evitable. La frecuencia de la incidencia de estos suce-
de la anestesia después de 1 h de terminar su acción. sos en general es baja, pero lo suficientemente grave
Se calcula: como para requerir una investigación completa en cada
Otro ejemplo de resultado: una de las incidencias −revisión del caso−. Ejemplo:
una muerte infantil −menor de1año−. Por ello son usa-
No. de pacientes no recuperado s dos en la vigilancia en salud.
de anestesia general 1 h después Conocidos algunos ejemplos de indicadores, es im-
de su término
⋅ 100 portante aprender los pasos para su construcción.
No. de pacientes que reciben
anestesia general
Pasos para la construcción de un indicador
Criterio. Satisfacción de usuarios externos.
Indicador. Porcentaje de usuarios externos satis- 1. Enunciado. Si se trata de una tasa, un índice, un
fechos. porcentaje, un número absoluto.
Se calcula: 2. Definición de términos. Se definen los términos
contenidos en el indicador que puedan ser ambi-
Total de usuarios externos satisfecho s guos o necesiten mayor explicación para su reco-
con la atención recibida pilación. Ello permite asegurar que todo aquel que
⋅ 100
Total de usuarios utilice el indicador, esté recolectando y valorando
externos encuestado s las mismas cosas.
3. Identificar el tipo de indicador. Estructura, pro- empírica. También puede utilizarse un número o
ceso, resultado, positivo o negativo, centinela. intervalo, ejemplo: 98 % o 90 a 98 %.
4. Establecer el fundamento. Explicar por qué es 5. Comparación de indicadores y estándares. Una
útil y sobre qué bases se plantea, el indicador res- vez obtenido el indicador y los estándares, se está
ponde al problema que se mide, identificar qué en condiciones de buscar los datos requeridos para
aspectos de la atención médica son valorados por el cálculo del primero. El resultado se compara
el indicador. con el estándar. Si está por encima o por debajo
5. Definición de la población del indicador. Se según el criterio que se mida. Por ejemplo, la mor-
identifican las subpoblaciones en que se separa- talidad dentaria debe estar por debajo del estándar
rán los datos del indicador para el análisis. Ejem- para considerarla aceptable, ya que mide la pérdi-
plo: numerador y denominador. da de dientes.
6. Fuente de obtención de datos. Se establece de
dónde se recolectarán los datos que conforman el En el caso de que se utilice un intervalo se puede
indicador. Por ejemplo: duración del acto quirúrgi- hablar de un criterio aceptable, medianamente acepta-
co −se obtiene del informe operatorio. ble o no aceptable según esté por encima, dentro o por
7. Factores de confusión. Se deben enumerar aque- debajo del intervalo. Como en el caso anterior tenien-
llos factores que puedan explicar las variaciones do en cuenta el criterio que se mida con ese indicador.
en los datos del indicador. Estos pueden estar re-
lacionados con el paciente −gravedad de la enfer-
medad, enfermedades asociadas y factores de
riesgo−, con los proveedores de salud y con la or- Alan Dever, G.E. (1984): Epidemiology in Health Services
ganización de los servicios. Estos dos últimos tien- Management. Aspen Publishers Inc, Maryland.
den a ser controlables, por ello se consideran Anker, M. (1993): Métodos epidemiológicos y estadísticos para la
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Eduardo Zacca Peña

Grisel Zacca González
En demografía, por lo general, se analiza el tamaño, la El número de elementos o sujetos que componen
composición y distribución de la población, sus patrones una población estadística es igual o mayor que el
de cambio a lo largo de los años en función de nacimien- número de elementos que se obtienen de ella en una
tos, defunciones y migración, y las determinantes y con- muestra (n).
secuencias de estos cambios. El médico general integral,
Existen distintos tipos de poblaciones, que son:
por su íntima relación con las poblaciones a las que pres-
tan sus servicios y protegen, debe dominar conceptos, − Población base. Es el grupo de personas desig-
métodos y herramientas demográficas para interpretar nadas por características personales, geográficas
adecuadamente y modular positivamente el proceso sa- o temporales, que son elegibles para participar en
lud-enfermedad y los cambios en el estado de salud de su el estudio.
población. − Población muestreada. Es la población base con
Antes de definir lo que se entiende por demografía, criterios de viabilidad o posibilidad de realizarse
resulta imperioso revisar el concepto básico de pobla- el muestreo.
ción: «(...) una colección de objetos o individuos de la − Muestra estudiada. Es el grupo de sujetos en el
misma clase o en el caso de las poblaciones humanas, un que se recogen los datos y se realizan las obser-
conjunto de personas que se agrupan en cierto ámbito vaciones, por lo que es realmente un subgrupo de
geográfico definido» (Wikipedia, 2008). la población muestreada y accesible. El número
En la especialidad de estadística, la población, también de muestras que se puede obtener de una pobla-
llamada universo o colectivo, es el conjunto de elementos ción es una o mayor que una.
de referencia sobre el que se realizan las observaciones.
− Población diana. Es el grupo de personas a la
Para las ciencias médicas, una población es un con-
que va proyectado dicho estudio, la clasificación
junto de sujetos o individuos con determinadas caracte-
rísticas demográficas y relaciones espaciotemporales, de característica de este, lo que lo hace modelo de
la que puede obtenerse una muestra «si no puede ser estudio para el proyecto establecido.
estudiado todo el universo de individuos» o participantes
en un estudio epidemiológico. A esta muestra o partici- Las poblaciones humanas no solo son una colec-
pantes se le puede extrapolar los resultados de dicho es- ción pasiva de individuos, sino que están conforma-
tudio −inferencia estadística (Wikipedia, 2008). das por grupos entre los cuales se crean relaciones
Demografía en la atención primaria de salud 621
y leyes, por lo general establecido en un área geográfi- población− de estas poblaciones en un tiempo y espacio
ca determinada −a excepción de los pueblos nóma- dados en condiciones históricas y sociales concretas.
das−, es decir, que constituyen un asentamiento. El estado de la población hace referencia a su ta-
maño, distribución territorial y estructura por edad, sexo,
u otros subgrupos de interés. Mientras que la dinámica
Concepto
se enfoca en aquellos elementos que pueden provocar
Son varias las definiciones que existen de demogra- cambios en el estado a lo largo del tiempo.
fía como ciencia. Estas definiciones van desde los Una gran parte de los manuales de análisis demo-
lineamientos más generales, que la conciben como un gráfico se fijan como objetivo el estado y el movimien-
estudio estadístico de los fenómenos poblacionales, to. Sin embargo, no habría sido necesario inventar la
hasta las que la precisan como un análisis integral cuan- demografía si solo se hubiera tratado de medir la di-
titativo y cualitativo de dichas manifestaciones. mensión y la distribución de una población a partir de
Etimológicamente, la palabra demografía se deriva los datos de un censo. Las técnicas de la estadística
del griego demo que significa pueblo y grafía, descrip- descriptiva habrían bastado para ello. Es el análisis del
ción, o sea, el estudio o descripción de la población. movimiento de la población y la comprensión de sus
También se define la demografía como (Catasús, mecanismos lo que ha dado origen a un cuerpo
1979; Lorenzo, 1997): metodológico específico de extraordinario valor en las
− (...) la ciencia que tiene por objeto el estudio de las ciencias médicas. Dicho esto, el estudio del movimien-
poblaciones humanas. to puede tener como objetivo, proporcionar una des-
− (...) el estudio de los denominadores epidemiológicos cripción del estado de la población en situaciones en
y de su dinámica. que no es directamente observable.
− (...) la ciencia que tiene por objeto el estudio del Antes de que el censo pasara a ser una operación
volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones de rutina administrativa, era difícil conocer cuál era el
humanas desde un punto de vista principalmente contingente de la población de un país o de una provin-
cuantitativo. cia. Los antiguos creían que las poblaciones, someti-
das a las leyes divinas o de la naturaleza −encargadas
La demografía se basa en la descripción estadística de asegurar un justo equilibrio entre nacimientos y de-
de las poblaciones humanas en lo que respecta: funciones− tenían un contingente que casi no variaba.
− A su estado −cifra de población, distribución por sexo, Gracias al registro de bautismos y enterramientos se
edad y estado civil, estadísticas de familia, etc.− en pudo deducir una estimación de la población y de sus
una fecha dada. principales componentes. Fue así como la demografía,
− A los hechos demográficos −nacimientos, defuncio- nacida de la ilusión de la estabilidad de las poblaciones,
nes, celebraciones o disolución de uniones− que se permitió apreciar esas dinámicas.
producen en esas poblaciones. Pero hay otras situaciones en que el análisis del
movimiento persigue describir un estado, como cuan-
La demografía es el estudio del tamaño, distribución do se hacen proyecciones para tratar de prever el con-
geográfica y composición de la población, sus varia- tingente y la composición de una población dentro de
ciones y las causas de dichas variaciones que pueden 10, 20 o 30 años. Esa es también, a menudo, la forma
identificarse, como fecundidad, mortalidad, movimien- en que se trata de reconstruir las poblaciones del pasa-
tos territoriales −migraciones− y movilidad social. Por do. Además, se pueden ver qué factores evolutivos de
lo tanto, la demografía estudia estadísticamente la es- una población durante un período dado de su historia
tructura y la dinámica de las poblaciones humanas y dependen mucho de ciertos elementos de su composi-
las leyes que rigen estos fenómenos. ción inicial. Así pues, sin movimiento apenas habría
demografía, de ahí que estado y movimiento se hallan
realmente en la esencia del análisis.
Áreas temáticas En demografía, el concepto de estructura alude, es-
trictamente, a la distribución o composición de la po-
Así las áreas temáticas que aborda la Demografía blación según diferentes rasgos, tales como edad, sexo,
se concentran en el estado −dimensión estática de la estado civil, condición de actividad económica, locali-
población− y la dinámica −dimensión dinámica de la zación espacial, etc. No obstante, en general, cuando
un demógrafo se refiere expresamente a la estructura y biológico; pero los cambios ocurridos por la dinámica
de la población, apunta a la composición por edad de la demográfica, producen a su vez efectos sobre estos
población, la que, como se verá en este capítulo, tiene determinantes:
gran importancia para el análisis demográfico.
Por dinámica de la población debe entenderse el
cambio en las variables demográficas básicas −fecun-
didad, mortalidad y migración− y sus consecuencias
sobre la magnitud y estructura de ella.
Dimensiones
Teniendo en cuenta estas dos temáticas existen dos
tipos o partes de la demografía, los cuales están
interrelacionados entre sí y cuya separación es un tan-
to artificial, puesto que su objeto de estudio es el mis- La fecundidad, mortalidad y migraciones −variables
mo: las poblaciones humanas. demográficas− son las variables que provocan los cam-
Demografía estática. Es la parte de la demografía que bios en el estado. En este sentido, el número de naci-
estudia las poblaciones humanas en un momento de mientos, defunciones o de personas que ingresan
tiempo determinado desde un punto de vista de dimen- −inmigrantes− o salen −emigrantes− de una localidad
sión, territorio, estructura y características estructura- determinan el crecimiento o reducción de la población.
les. Esta relación se hace aún más evidente cuando se en-
La dimensión es el número de personas que resi- tra en el campo de los estudios de población, ya que
den normalmente en un territorio geográfico bien deli- la fecundidad, mortalidad y migraciones resultan, por
mitado. lo general, funciones de variables tales como: producto
El territorio es el lugar de residencia de las personas
nacional, inversión, empleo, clima, relieve del terreno,
que puede globalizarse o desagregarse como puede
tradiciones o costumbres.
ser una nación, región, provincia, ciudad, municipio, etc.
La estructura de una población es la clasificación
de sus habitantes según variables de persona. Según la
ONU, estas variables son: edad, sexo, estado civil, lu-
Definición de las variables
gar de nacimiento, nacionalidad, lengua hablada, nivel demográficas
de instrucción, nivel económico y fecundidad.
Demografía dinámica. Es la parte de la demografía
que estudia las poblaciones humanas desde el punto de Fecundidad
vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los
mecanismos por los que se modifica la dimensión, es- Es la capacidad real que tiene la población de repro-
tructura y distribución geográfica de las poblaciones, ducirse. Se basa en los nacimientos vivos acontecidos.
como son natalidad, mortalidad y migración. Constituye el indicador real del desarrollo de una
La población está sujeta a cambios continuos, que población, basado en el número de nacimientos vivos
se generan por procesos de entrada y salida. El núme- que se producen −natalidad−. Debe diferenciarse de la
ro de personas que reside en una determinada localidad fertilidad, que es el factor potencial del desarrollo, ex-
puede decrecer, mantenerse constante o incrementarse presado en la capacidad física de procreación de una
como resultado de estos cambios. población.
El estudio de los procesos de entrada y salida per- La fecundidad es el componente de cambio pobla-
mite comprender las relaciones entre ellos, cuantificar cional que más incide en el tamaño y la estructura por
sus niveles y determinar su impacto sobre el estado edades de una población. Una elevación en la fecundi-
poblacional. Sin embargo, además del análisis anterior, dad durante determinado período da lugar tanto a un
es importante considerar otros determinantes que aumento en la tasa de crecimiento, como a un aumen-
afectan directa o indirectamente estos procesos de to en la proporción de personas en las edades más
entrada y salida. Los determinantes de esta dinámica jóvenes, en relación con el total de la población, lo que
demográfica son de orden social, cultural, económico implica un rejuvenecimiento en esta.
Aunque la fecundidad es un elemento que concier- b) Edad: elevada en los primeros momentos de
ne a ambos sexos, casi siempre su análisis se basa en la vida −1er. año−, muy baja en la adolescen-
la fecundidad femenina, al estar más definida y cia y juventud, y muy elevada en edades avan-
enmarcada en un intervalo de tiempo, por lo general zadas −más de 60 años.
entre 15 y 49 años −período fértil−. De acuerdo con los 2. Organización social:
estudios realizados, la fecundidad femenina se afecta a) Modo de producción.
por factores demográficos −la edad− y socioeconómi- b) Distribución del producto.
cos −estado civil, escolaridad, urbanización, ocupación, c) Desarrollo y organización de los servicios mé-
hábitos y costumbres sociales−. Muchos estudios evi- dicos.
dencian que la fertilidad femenina es más alta mien- 3. Medio ambiente:
tras más bajo es el nivel de vida, lo que se comprueba a) Clima.
claramente en la población rural. b) Condiciones higiénicas y saneamiento.
Los principales indicadores de fecundidad son:
− Tasa bruta de natalidad. Relación entre el total de Las causas de muerte pueden ser, en general, de
nacimientos vivos y la población total a mitad del dos tipos:
período. 1. Exógenas. Generadas por enfermedades del me-
− Tasa de fecundidad general. Relación entre naci- dio natural y social −enfermedades infecciosas y
mientos ocurridos en el año y la población media parasitarias, accidentes, etc.−, de mayor impor-
femenina en edad fértil −de 15 a 49 años. tancia en países subdesarrollados y en edades tem-
− Tasa de fecundidad por edad. Relación entre el
pranas −niños y jóvenes.
número de nacimientos, según edad de la madre y
2. Endógenas. Enfermedades provocadas por ca-
la población media femenina de ese grupo de edad.
racterísticas biológicas del individuo: enfermeda-
Permite conocer el aporte de cada grupo de edad al
des cardiovasculares, cáncer, senilidad. Son las cau-
nivel de fecundidad de la población.
sas más relevantes en países desarrollados, en
− Tasa bruta de reproducción. Expresión del núme-
personas de edades avanzadas, como resultado
ro promedio de nacimientos femeninos. Por obser-
de la prolongación de la vida y los procesos dege-
vación empírica es generalmente 0,4878.
nerativos.
− Tasa neta de reproducción. Promedio de nacimien-
tos femeninos por mujer, pero toma en cuenta el
Los principales indicadores de mortalidad son:
riesgo de muerte desde el nacimiento de la cohorte
− Tasa bruta de mortalidad. Relación entre el total
hipotética de mujeres. Define las condiciones de re-
de muertes ocurridas en 1 año y la población total a
emplazo de una generación por la siguiente, es de-
mitad del período. A veces, promedio de 3 años.
cir, expresa la verdadera posibilidad de que las hijas
− Tasa específica de mortalidad. Relación entre las
efectúen el reemplazo generacional. Cuando la tasa
defunciones ocurridas en determinada edad y la
es igual a 1, cada generación asegura integralmente
población a mitad del año en esas edades.
su reemplazo; cuando es menor que 1, la genera-
− Esperanza de vida al nacer. Se refiere al número
ción no alcanza a reemplazarse.
de años que en promedio puede vivir una persona al
momento de su nacimiento. Se considera el mejor
Mortalidad indicador de mortalidad.
− Años de vida potencialmente perdidos. Expresa
Se refiere a las defunciones como componente del los años de vida perdidos que se dejan de vivir en
cambio poblacional. Es el resultado que determina la una población por determinada causa, de acuerdo
extensión de una generación y sustitución por otra. Es con el número de años que puede vivir.
uno de los componentes fundamentales y determinan-
tes del tamaño y de la composición por sexo y edad de Durante miles de años el estado de las poblaciones
las poblaciones. humanas experimentó un comportamiento muy vaci-
Sobre la mortalidad ejercen su influencia tres gru- lante. Estas debían tener una elevada fecundidad para
pos de factores: poder compensar la alta mortalidad a la que estaban
1. Características biológicas: expuestas. En ciertos períodos, donde la paz reinaba y
a) Sexo: es superior en el masculino durante casi existía abundancia de alimentos, se experimentaba un
toda la vida −sobremortalidad masculina. apogeo en el crecimiento poblacional. Sin embargo,
periódicas crisis, tales como pestes, hambrunas y gue- de emigrantes correspondiente (I − E). Por tanto, este
rras, las hacían retroceder nuevamente. Esta fue la saldo será positivo cuando predominan los inmigrantes
pauta que rigió por muchos años la dinámica demográ- y negativo, en caso contrario.
fica del mundo. Este aparente equilibrio natural entre Las migraciones, por lo general, son también dife-
fecundidad y mortalidad provocó un crecimiento pobla- renciales y selectivas por edad y sexo. Es común la
cional sumamente lento e inestable. emigración de población masculina joven −entre 15 y
45 años− desde países subdesarrollados hacia los de
mayor desarrollo, en gran medida personas calificadas
Migración en busca de ocupación y mejor remuneración.
La medición o cuantificación de la migración se rea-
Se refiere al movimiento de personas a través de
liza mediante la tasa de saldo migratorio, la cual toma-
una división política −frontera− para establecer una nue-
rá valores positivos o negativos, según sea el área
va residencia permanente.
estudiada considerada como zona de atracción −saldo
No obstante, la composición y el cambio mantienen
positivo− o de rechazo −saldo negativo.
entre sí tan estrecha relación, que casi resulta imposi-
El índice de masculinidad total y por edades de una
ble la explicación del comportamiento aislado de cada
población, aunque no permite obtener la magnitud de
uno de ellos.
migrantes, es también un indicador del fenómeno mi-
La migración es el movimiento que realiza la pobla-
gratorio en una población.
ción e implica un cambio de localidad o país y de resi-
dencia habitual, definido en un intervalo de tiempo
determinado. Es uno de los procesos demográficos que Crecimiento poblacional
actúa más rápido en la composición y estructura de la
población. El aumento o la disminución de una población deter-
Los desplazamientos de la población tienen el fin de mina su crecimiento y según las variables que influyen,
desarrollar diferentes actividades: educacionales, ocu- este crecimiento poblacional puede ser de dos tipos:
pacionales, recreativas, personales −familiares−. Por 1. Vegetativo o natural. Cuando el cambio en la
lo general, la principal motivación de las migraciones magnitud es determinado solo por la diferencia
es de carácter económico, lo que implica diferencias entre los nacimientos y las muertes en un lugar y
socioeconómicas entre los lugares de origen y destino; período dados.
son las segundas, áreas de más altos niveles de vida, 2. Total o neto. Cuando la variación es debida no
mayor desarrollo, mejores oportunidades de empleo y solo a las diferencias entre nacimientos y muer-
servicios de educación, salud, recreación, etc. tes, sino también a la diferencia entre entrada y
Las migraciones pueden ser de dos tipos: salida de personas −migraciones− en el tiempo y
1. Externas. Cuando el movimiento y cambio de re- espacio considerados.
sidencia implica el traspaso de los límites del terri-
torio. Si se refiere a las fronteras de un país, se Para medir el crecimiento de una población se utili-
trata de migraciones internacionales. zan las tasas de crecimiento aritmético y geométrico.
2. Internas. Cuando el cambio de residencia ocurre Al realizar un análisis de la estructura por edad de una
entre las localidades o divisiones politicoadmi- población, se pueden distinguir dos grupos extremos:
nistrativas de un territorio. 1. Población joven. Cerca del 45 % del total de
habitantes tiene menos de 20 años, es una pobla-
Se conoce como migrante a toda persona que rea- ción de alta natalidad y alta mortalidad. En la pirá-
liza migración, al menos una vez, en un intervalo de mide por edades presenta una base ancha y una
tiempo dado. Existen dos tipos de migrantes: inmigrante rápida disminución hacia la cúspide. Algunos au-
−el que llega a una localidad o país procedente de otro tores la consideran el tipo antiguo o población na-
territorio y traslada hacia allá su residencia habitual− tural, por ser la característica de la población pri-
y emigrante −persona que sale de una localidad o país mitiva de la Tierra en su dinámica, y es común de
y traslada su residencia habitual a otro lugar de destino. países más subdesarrollados.
De esta forma se establece una migración neta, que 2. Población vieja. Concentra alrededor del 25 %
no es más que el saldo migratorio y se obtiene dedu- de sus habitantes en las edades menores de 20 años.
ciendo −restando− del total de inmigrantes el número Se distingue, fundamentalmente, por una baja
natalidad y baja mortalidad, y en la pirámide de eda- meja notablemente a esta figura geométrica. Es un
des tiene una base estrecha y un ensanchamiento histograma doble −uno para el sexo masculino y otro
en la cúspide. Se le llama «población de tipo mo- para el femenino−, donde se representa el número o
derno», característica de países más desarrollados. proporción de varones y mujeres en cada grupo de
edades.
En este gráfico la ordenada representa la edad, y se
Envejecimiento poblacional coloca convencionalmente: al lado izquierdo el sexo
masculino, y al lado derecho el femenino. En la abscisa
Al proceso gradual en el que la proporción de adul- se reflejará en forma absoluta o relativa la magnitud
tos y ancianos aumenta en una población, mientras dis- de población de la distribución por edad.
minuye la de niños y jóvenes, se le denomina La representación del rectángulo perteneciente a
envejecimiento de la población. Los criterios para cla- cada edad o grupo de edad no es igual para las dife-
sificar a las poblaciones según el grado de envejeci- rentes poblaciones. Su mayor o menor longitud depen-
miento, parten de definir la edad de comienzo. El de del comportamiento de las tres variables demográficas
ejemplo siguiente corresponde a un criterio estableci- −mortalidad, fecundidad y migraciones.
do por la ONU en 1989, que toma para el análisis, la Las poblaciones de los países tienden a agruparse
población de 65 años en adelante (tabla 60.1). en tres perfiles generales, de acuerdo con su composi-
Tabla 60.1 ción por edades.
El perfil expansivo muestra una base ancha y una
Categoría Porcentaje de población rápida disminución hacia la cúspide, que denota una
de 65 años y más (%)
alta natalidad y alta mortalidad, característico de po-
Muy envejecida 16 y más blaciones jóvenes. En términos generales este tipo de
Envejecida 13 y menos de 16 población presenta cerca del 45 % del total de habitan-
Envejecimiento avanzado 10 y menos de 13 tes en edades menores de 20 años. Este comporta-
Incipiente 7 y menos de 10
Población madura 4 y menos de 7 miento, por lo general, se asocia con aquellos países
Población joven Menos de 4 subdesarrollados, por ejemplo, países como Guatemala
y México.
En Cuba se utiliza para la clasificación de sus terri- El perfil constrictivo exhibe menor proporción de
torios una tipología similar a la elaborada por el Centro jóvenes y denota un grado avanzado de envejecimien-
Latinoamericano de Demografía (CELADE). Los gru- to. Estas pirámides son propias de poblaciones en pro-
pos se establecen de acuerdo con intervalos que indi- ceso de envejecimiento en los que la natalidad y la
can el grado de envejecimiento, como se explica a mortalidad comienzan un ritmo descendente. Por ejem-
continuación: plo, Estados Unidos y Canadá.
− Grupo de envejecimiento I. Menos del 10,0 % de El modelo casi estacionario corresponde a países
la población de 60 años y más respecto al total. con un gran envejecimiento y un ritmo de crecimiento
− Grupo de envejecimiento II. Entre el 10,0 y el 15,0 % prácticamente nulo. Estas pirámides tienen una base
de la población de 60 años y más, respecto al total. estrecha y un ensanchamiento en la cúspide; responde
− Grupo de envejecimiento III. Mayor que el 15,0 % al tipo de poblaciones viejas, estas denotan baja natali-
de la población de 60 años y más, respecto al total. dad y mortalidad. Estas poblaciones características de
países desarrollados concentran, aproximadamente, el
Cuba ha transitado desde el 11,3 % de personas de 25 % de sus habitantes en edades menores de 20 años.
60 años y más en 1985 hasta el 15,4 % en 2006, lo que Por ejemplo, Suecia y en general, los países nórdicos.
indica la llegada al grupo III de envejecimiento. La pirámide ofrece gran información sobre la po-
blación, tanto presente como pasada; las huellas de
acontecimientos importantes quedan impresas en ella.
Pirámides de población El análisis de este gráfico permite conocer, por ejem-
plo, cuándo comenzó el descenso de la natalidad en un
Existe una forma gráfica muy ilustrativa para repre- país; si en épocas pasadas existió una fuerte corriente
sentar la distribución por edad y sexo de una población, migratoria a favor de un sexo determinado; qué pro-
conocida como pirámide de población, ya que se ase- porción representa la población en edades laborales, etc.
Las pirámides de población son útiles al observar la Teoría de la transición demográfica

estructura por edades y sexo, o si se van a comparar
varias pirámides correspondientes a unidades geográ- A finales del siglo XIX y principios del XX, a partir del
ficas distintas o a diferentes momentos históricos. La interés por profundizar en las tendencias de la pobla-
figura 60.1 muestra los cambios de la estructura pobla- ción, sobre todo en la búsqueda de una explicación a la
cional por edad y sexo de la población cubana por dé- disminución de los niveles de fecundidad en muchos
cada entre los años 1960 y 2000, así como también la países de Europa Occidental, tiene lugar el surgimien-
del año 2004. Obsérvese el desplazamiento progresivo to de lo que se ha denominado la Teoría de la transi-
hacia el vértice de grupos generacionales y el ensan- ción demográfica.
chamiento del vértice por incremento en la proporción Esta teoría estudia y trata de explicar la evolución
de persona de mayor edad. de la población desde niveles altos de mortalidad y fe-
En dependencia de la estructura por edad, los pa- cundidad hasta otros cada vez más bajos para estable-
trones de morbilidad y mortalidad serán diferentes. En cer el nexo causal entre la población y el desarrollo
una población muy joven prevalecerán los problemas socioeconómico a lo largo de las últimas centurias en
de salud típicos de niños y adolescentes y las causas Europa, para lo que se asumen las transformaciones
de muerte estarán acordes con dichos problemas. Asi- económicas y sociales del crecimiento económico capita-
mismo, la demanda de servicios de salud estará mati- lista bajo la influencia de la modernización industrial.
zada por el predominio de la pediatría. Desde fines del siglo XIX quedó establecido que los
En cambio, en una población envejecida, las entida- niveles de fecundidad y mortalidad de la población es-
des tienen un corte crónico-degenerativo, en su mayo- tán condicionados por factores socioeconómicos, cul-
ría no transmisibles, como las enfermedades del turales, políticos y geográfico-sociales más que por leyes
corazón, tumores malignos, senilidad, etc. Las espe- biológicas (Erviti Díaz, 1998).
cialidades médicas como la geriatría adquieren gran Sus postulados y enfoques han servido para esta-
relevancia. blecer una periodización de la evolución demográfica
Entre estos dos extremos se encuentran patrones con sus etapas y rasgos particulares. En suma, su uso
intermedios y, en general, de poblaciones en proceso se ha extendido hasta el presente, tanto porque se re-
de envejecimiento, por lo que se puede observar una fiere a procesos demográficos identificables, aun en
alta o mediana fecundidad y media o baja mortalidad, diferentes situaciones históricas, como por el hecho de
aunque la tendencia de ambas es a disminuir. Como que constituye una propuesta siempre vigente de ex-
resultado, se produce la llamada explosión demográfi- plicación de la dinámica demográfica a la luz de sus
ca que se observa en muchos países en desarrollo que interrelaciones con los factores sociales, económicos
han alcanzado algunos avances socioeconómicos. y culturales.
De esta manera, se puede afirmar que cada tipo de Por lo tanto, se puede definir la transición demográ-
población se corresponde con una fase del desarrollo fica como el proceso mediante el cual una población
de la sociedad humana. En una primera etapa, se ob- pasa de una situación de elevados índices de mortali-
servan una alta fecundidad y mortalidad, que dan lugar dad y natalidad a niveles bajos y próximos a los niveles
a una población joven, en la cual, con el avance social de reemplazo. Esto se produce en relación con el pro-
y el desarrollo cientificotécnico, particularmente la greso o desarrollo económico representado por ade-
medicina y la salud pública, se produce una reducción lantos en educación, medicina e higiene y por una
de la mortalidad con un alto nivel de fecundidad que urbanización e industrialización crecientes.
causa un crecimiento poblacional acelerado, y provo- La transición demográfica se divide, por lo general,
ca la explosión demográfica. En una etapa posterior, en cuatro etapas:
se une a la baja mortalidad una baja fecundidad, y esto Primera etapa. Se caracteriza por niveles de fe-
trae como resultado una población envejecida, lo que cundidad y mortalidad elevados. El crecimiento vege-
es característico de los países más desarrollados. Este tativo es muy bajo.
proceso se conoce como transición demográfica. Segunda etapa. Presenta un descenso de la mor-
La influencia de la interacción de estas variables talidad debido a las mejoras y avances de la medicina.
sobre la población en el tiempo, ha conducido a cam- La esperanza de vida empieza a aumentar. La fecun-
bios en los patrones demográficos, cuya explicación se didad continúa siendo elevada. La acusada diferencia
ha dado a través de la Teoría de la transición de- entre ambas tasas −mortalidad y fecundidad− determi-
mográfica. na un alto crecimiento vegetativo.
Fig. 60.1. Cambios de la estructura poblacional por edad y sexo de la población cubana por década, entre los años1960 y
2000, así como la de 2004. Fuente: Sistema de información estadístico nacional (SIEN) de demografía.
Tercera etapa. Se observa una disminución de la determinado. Una forma muy habitual de representar
fecundidad y de la mortalidad. El crecimiento vegetativo gráficamente el tamaño de diferentes cohortes en un
es moderado y la esperanza de vida al nacer sigue momento determinado es la pirámide de población. El
aumentando. análisis longitudinal de las cohortes y las comparacio-
Cuarta etapa. Es también considerada el fin de la nes entre estas son también muy ilustrativos de la di-
transición. Las tasas de mortalidad y fecundidad son námica de población.
bajas. La esperanza de vida al nacer está por encima de
los 65 años. El crecimiento vegetativo es moderado y
está estancado. Población en el mundo actual
Algunos autores distinguen una quinta etapa carac-
terizada por una disminución progresiva de la pobla- Desde el comienzo de la era moderna, la población
ción, debido a que la fecundidad no alcanza el nivel mundial ha tenido una tendencia al crecimiento pro-
mínimo de reemplazo generacional −2,1 hijos por mu- gresivo acelerado. No obstante, al hacer un análisis de
jer− y el crecimiento vegetativo es negativo. los cambios de la población humana a escala mundial,
Cuba es de los países latinoamericanos que más temen la actualidad puede apreciarse un ritmo de creci-
pranamente completaron su transición demográfica. La miento diferente en las diversas sociedades humanas:
peculiaridad más importante de la dinámica de la po- mientras unas crecen rápido, otras lo hacen lentamen-
blación cubana es que su tasa de crecimiento ha esta- te. Este crecimiento diferencial está en relación inver-
do cercana al 3 % durante todo este proceso. El país sa con el grado de desarrollo económico y social de
no solamente se distingue por su transición temprana, cada sociedad.
sino, además, por su acelerada y homogénea culmina- La industrialización y el desarrollo económico y so-
ción en los últimos años. cial traen cambios en la estructura de las poblaciones
a través de influencias sobre la natalidad, mortalidad,
morbilidad y la esperanza de vida, debido al mejora-
Interrelación de tasas miento del nivel de vida.
Al proceso de industrialización se asocia una cre-
La diferencia entre las tasas de natalidad y de mor- ciente urbanización de la población, lo que influye en la
talidad indica el crecimiento natural o vegetativo. migración de las personas, sobre todo del campo a la
El crecimiento demográfico mide el aumento, en un ciudad, atraídos por las mejores posibilidades de traba-
período específico, del número de personas que viven jo y de vida, lo que provoca una concentración de per-
en un país o una región. La tasa de crecimiento demo- sonas en capitales y ciudades.
gráfico depende, además de la tasa de natalidad y de De acuerdo con el Buró de Censo de los Estados
la tasa de mortalidad, de los movimientos migratorios. Unidos en estos momentos la población mundial podría
La tasa de natalidad depende, a su vez, de la tasa de ser estimada en 6 658 742 512 de habitantes.
fecundidad. La tasa de fecundidad está influida por
muchos factores, pero el principal es el nivel cultural
de la sociedad: a mayor cultura, menor número de hi- Fuentes de información
jos se tienen. La tasa de mortalidad depende del grado
de desarrollo económico y sanitario. sobre la población
La longevidad es la duración de la vida de una per-
sona. Se mide mediante el concepto de esperanza de Para realizar los análisis y estudios demográficos,
vida. La esperanza de vida de un tipo de persona es se utilizan varias formas de registro de los sucesos re-
la media de la duración de la vida de ese tipo de perso- lacionados con la población. De forma general, estos
na. Así, la esperanza de vida al nacer en Cuba en 1900 son de dos tipos:
es la media del número de años que vivieron los cuba- 1. Estáticos. Como una fotografía, de una sola vez.
nos españoles nacidos ese año. También podemos cal- Entre ellos los más importantes son el censo de
cular la esperanza de vida a los 75 años en 1959: cuánto población y las encuestas por muestreo.
tiempo sobrevivieron de la media las personas que ese 2. Secuenciales. Registros dinámicos que recogen
año tenían una edad de 75. los datos en la medida en que se producen, por
Los índices demográficos se suelen referir a las ejemplo: los registros de nacimientos, defunciones,
cohortes, el conjunto de personas nacidas en un período matrimonios, etc.
Censo de población específica, rama de actividad económica a la que
se dedica y su categoría ocupacional −patrón, em-
El censo de población constituye la actividad es- pleado asalariado, trabajador por cuenta propia, etc.
tadística más útil de la demografía, ya que es la fuente − Otras. Se acostumbra a consultar sobre otras ca-
primaria de datos básicos de población necesarios para racterísticas tales como: etnia, religión, idiomas, im-
el desarrollo adecuado de la gestión socioeconómica. pedimentos físicos, etc.
El censo es un conjunto de operaciones que consisten
en reunir, elaborar y publicar datos demográficos, eco-
nómicos y sociales, correspondientes con todos los Principales usos de los censos
habitantes de un país o territorio, referidos a un mo-
mento determinado o a ciertos períodos dados. − Determinar los cambios en la magnitud y composi-
El censo de población debe reunir características ción de la población.
esenciales. En primer lugar, debe tener un auspicio ofi- − Proporciona las bases para las proyecciones de po-
cial, estar dirigido a un territorio bien definido, debe blación.
comprender todos los miembros de la población −univer- − Fuente básica de los países en desarrollo para el
salidad− y ejecutarse en una fecha o período bien deli- estudio de la migración.
mitado −simultaneidad−. Además, los censos deben − Permite por medio de métodos indirectos estimar la
tener cierta periodicidad, o sea, efectuarse cada cierto fecundidad y la mortalidad.
tiempo. Se recomienda que sea cada 10 años. − Permite analizar interrelaciones entre las caracte-
Esta es una de las estrategias de recolección de in- rísticas demográficas y socioeconómicas de indivi-
formación más antiguas. Según se ha investigado, exis- duos y hogares.
ten registros de la realización de técnicas similares desde
los 3 000 años a.C. Los censos modernos emergen Los errores o fallos más comunes que se producen
lentamente en Europa alrededor del siglo XVII. Según la en los censos pueden agruparse en dos categorías: erro-
ONU, un censo se define como «Un conjunto de ope- res de cobertura y errores de contenido.
raciones que consiste en reunir, elaborar y publicar datos Los errores de cobertura están dado por:
demográficos, económicos y sociales, correspondien- − Omisión de personas. Parte del universo que no
tes a todos los habitantes de un país o territorio defini- resulta empadronada. Puede ser diferencia por sexo
do y referido a un momento determinado o a ciertos y por edades, aunque, en general, se producen en
períodos de tiempo dados» (Lorenzo, 1997). El censo relación con personas en las primeras edades.
es la principal fuente de datos básicos sobre población, − Duplicidades en la enumeración. Personas enu-
necesarios para el adecuado funcionamiento de la ges- meradas más de una vez.
tión socioeconómica y política de un pueblo.
Los temas que corrientemente incluye un censo de Los errores de contenido ocurren al proporcionar el
población son: declarante datos equivocados sobre el tema que se in-
− Geográficos. Ubicación de la persona en el mo- daga o al anotar el enumerador incorrectamente la in-
mento censal: residencia habitual, tipo de localidad formación. Dentro de esta categoría el tipo de error
−urbana o rural− en que fue empadronada. más común lo constituye la declaración incorrecta de
− Demográficos. Información sobre el hogar y las la edad. Este error se produce casi siempre en perso-
relaciones de parentesco entre los miembros. Ade- nas de edad avanzada.
más se incluyen datos sobre la edad, el género, el
estado conyugal y lugar de nacimiento. Con frecuen-
cia se agrega sobre migración y algunas preguntas Ventajas del censo de población
tendientes a medir, indirectamente, la mortalidad y
la fecundidad. − La información obtenida puede presentarse por uni-
− Educación. En este ámbito interesa el alfabetismo dades administrativas u otras unidades de estratifi-
y el nivel de instrucción de las personas. También cación cualquiera que sea su tamaño, por lo que se
se puede consultar sobre la asistencia actual a un pueden obtener datos para áreas pequeñas.
centro educativo. − Punto de referencia para las estadísticas continuas.
− Actividad económica. Se consulta si la persona es − Único procedimiento utilizable para saber sobre fe-
económicamente activa o inactiva, ocupación nómenos poco frecuentes.
Desventajas del censo de población Características de las encuestas

demográficas
− Alto costo −humano y material− dado que exige el
empleo de una gran cantidad de recursos de perso- − Parcial. Solo toma en cuenta a un pequeño grupo
nal, financieros y materiales. de la población.
− Es necesaria una vasta organización que abarque − Auspicio estatal o privado. Por las características
todo el universo a investigar, y deben evitarse omi- de las encuestas pueden ser auspiciadas por entes
siones y duplicaciones. estatales o privados.
− Demora en la obtención de resultados. − Continuas o eventuales. Pueden realizarse en for-
− En algunos casos, la información que se obtiene ma periódica en el caso de las encuestas prospectivas
puede ser de inferior calidad −mayores errores− a o en forma eventual, de acuerdo con las necesidades.
la que se obtendría si la investigación se realizara − Amplitud temática. No tienen grandes limitaciones
por muestreo. en el tipo de información que se puede recolectar.
Encuestas demográficas Uso de las encuestas demográficas

Una técnica más reciente en el proceso de recolec- − Se pueden utilizar para probar los instrumentos
ción de datos demográficos, consiste en las encuestas censales antes de su aplicación y también para efec-
por muestreo. Por medio de estas se trata de obtener tuar evaluaciones de la calidad de un censo.
la información de una pequeña parte −muestra− de la − Por medio del muestreo es posible mostrar al públi-
población que debe representar a la totalidad. co ciertos resultados preliminares de un censo.
Por lo tanto, se define como una investigación reali- − Dado que al utilizar el muestreo se reducen los cos-
zada sobre una muestra de sujetos, representativa de tos, esto podrá profundizarse en el conocimiento de
una población determinada, que se lleva a cabo, utili- las características demográficas. Por ejemplo, ahon-
zando procedimientos estandarizados de interrogación, dar en estudios sobre fecundidad, mortalidad y mi-
con el fin de obtener mediciones cuantitativas de ca- gración.
racterísticas objetivas y subjetivas de la población. − Es posible incluir en el cuestionario una cantidad de
La mayoría de las veces los resultados de la mues- preguntas mucho mayor que en la boleta censal, por
tra no interesan por sí solos, sino que son un medio lo que, además de los temas demográficos, también
para inferir o generalizar resultados hacia la población podrán aparecer interrogantes relacionadas con
total o a una buena parte de ella. otras áreas que permiten determinar relaciones de
interés.
Tipos de encuestas demográficas
Ventajas
− Prospectivas o de visitas repetidas. Registran los
hechos de la muestra en estudio en forma periódica − Menos costosas.
durante algún tiempo. De este modo, un mismo cues- − Requieren menor cantidad de personal para su rea-
tionario es aplicado en forma reiterada a un mismo lización.
grupo de personas durante el tiempo que requiera el − Menos tiempo entre la realización de la encuesta y
estudio. Por medio de estas encuestas se logran de- la publicación de los resultados.
terminar los principales hechos demográficos: naci-
mientos, defunciones, enfermedades, matrimonios,
migración, etc. Desventajas
− Retrospectivas. El cuestionario se aplica una sola
vez. Las respuestas permiten reconstruir la historia − Poca aplicabilidad a poblaciones pequeñas.
demográfica de los individuos entrevistados. Son muy − Error de muestreo.
utilizadas para estimar la mortalidad, la fecundidad
y la migración por medio de métodos directos o indi- Con las encuestas por muestreo se trata de obtener
rectos. información de una parte de la población probable de
considerar como concerniente al total y están dirigidas − Instantaneidad. El registro de los eventos debe
a conocer un aspecto de interés en un momento deter- efectuarse inmediatamente después de ocurridos los
minado. hechos.
La encuesta y el censo no constituyen procedimien-
tos excluyentes de toma de información demográfica,
por lo que la primera se utiliza con frecuencia como Principales usos de las estadísticas vitales
complemento del segundo. En definitiva, las encuestas
por muestreo pueden estabilizarse como parte integrante − Proporcionan información básica para el estudio de
de un censo de población o cuando no es posible reali- la mortalidad y la fecundidad, tanto a nivel nacional
zar este censo. como a nivel más territorial dentro de un país.
− Posibilita el análisis de factores asociados con la
mortalidad y la fecundidad, tales como: nivel de edu-
Registros continuos cación, edad, zona de residencia, nivel socioe-
conómico, etc. Para esto la boleta de registro debe
Los sucesos o hechos ocurridos a la población o a solicitar información que permita profundizar en es-
un segmento de ella, a medida que estos se producen tos temas.
en el tiempo y el espacio, pueden ser registrados con-
forme ocurren, señalando el momento y lugar donde El empleo de los datos vitales junto con la informa-
sucedieron; es decir, que permiten registrar la infor- ción sobre migración, siempre que esta se logre cono-
mación continuamente, lo que le otorga un carácter cer, proporcionan una estrategia simple para evaluar la
dinámico a esta. calidad de un censo. Los registros de hechos demo-
Estos constituyen por su variedad una fuente de in- gráficos constituyen una valiosa fuente de información
formación valiosísima para los estudios demográficos. para los estudios poblacionales. Entre los más comu-
Entre los registros más comunes se pueden citar: los nes están:
registros civiles −nacimientos, defunciones, matrimo- − Registros civiles: nacimientos, defunciones, matri-
nios, divorcios, etc.−, los escolares, los de población, monios, divorcios, etc.
los de seguridad social, etc. − Registros escolares.
En Cuba, los registros vitales han evolucionado de
− Registros de población y residencias.
manera extraordinaria, sobre todo después del triunfo
− Registros de seguridad social.
de la Revolución, no solo por su cobertura que hoy es
nacional, sino también por la calidad de la información,
dado fundamentalmente por la integridad y oportuni-
dad del dato. Principales indicadores
Los hechos o sucesos vitales pueden ser anotados
en los registros de dos formas distintas:
y variables demográficas
1. Según el lugar de ocurrencia del hecho.
Los datos obtenidos por las diferentes fuentes de
2. Según el lugar de residencia de la persona objeto
información demográficas pueden presentarse en for-
del hecho.
ma de cifras absolutas o de cifras relativas, las cuales
expresan para un momento determinado, el hecho que
La forma más apropiada es la del registro por el
se está investigando. Estas cifras reciben el nombre
lugar de residencia.
de indicadores, pues constituyen la piedra angular de
los estudios de población.
Características de las estadísticas vitales Un indicador es cualquier cifra absoluta o relativa
que describa parcial o totalmente una situación deter-
− Universalidad. Todo individuo está en la obligación minada y que por comprobación con metas, épocas
de registrar los hechos vitales. anteriores o con otras regiones permita medir los lo-
− Auspicio oficial. El estado debe velar por crear las gros o cambios de dicha situación.
condiciones necesarias para que los individuos pue- La forma más sencilla a través de la cual se pueden
dan registrar estos eventos en forma simple. establecer medidas poblacionales es mediante la enu-
− Continuidad. El registro de eventos vitales debe meración simple. No obstante, el uso de números ab-
realizarse en forma continua y permanente. solutos tiene sus limitaciones, ya que ellos no siempre
representan la mejor apariencia de un fenómeno, es- Significa que del total de nacidos vivos, alrededor
pecialmente, cuando se pretende establecer compara- del 52 % corresponden al sexo masculino.
ciones entre diferentes grupos poblacionales o entre Una proporción multiplicada por 100 es un porcentaje.
distintos países, cuyos tamaños poblacionales son muy Al igual que las medidas anteriores una tasa se ob-
distintos. Esto obliga a generar medidas relativas, cuyo tiene por medio de un cociente, pero en este caso el
valor depende del tamaño de la población. Estas últi- numerador representa al número de personas afecta-
mas resultan útiles para resumir y realizar estudios das por un hecho demográfico y el denominador re-
comparativos de una forma simple. Dentro de ellas las presenta a la población expuesta al riesgo de ser
más usadas son las razones, proporciones y tasas. afectada por este hecho.
La razón (R) es la relación por cociente entre el Su interpretación es entonces la frecuencia relativa
total de observaciones de una categoría y el total de con que el hecho demográfico mide el riesgo o proba-
observaciones de otra categoría de una misma variabilidad de que acontezca el fenómeno que se está es-
ble. Es decir, es la relación entre dos partes de un todo, tudiando en determinada población en el tiempo y lugar
por lo tanto, nunca el numerador forma parte del deno- establecidos. Esta es una de las medidas más amplia-
minador. Su interpretación se limita a señalar el núme- mente utilizada por demógrafos en sus diferentes
ro de unidades existentes de los datos del numerador estudios.
por cada unidad del denominador.
Número de hechos ocurridos en el período
Por ejemplo, si se supone una población determina- Tasa =
da de 400 individuos, los cuales se dividen en 100 mu- Tiempo vivido por la población en el período
jeres (m) y 300 hombres (h).
Se multiplica por k que es un múltiplo de 10, cuyo
300 h uso está justificado por el hecho de que habitualmente
R= =3
100 m el resultado del cociente es un número fraccionario, y
al multiplicarlo por una potencia de 10 se facilita, enor-
Esta razón expresa que hay 1 mujer por cada 3 hom- memente, la lectura y comprensión del indicador.
bres en la población estudiada. Una particularidad realmente útil de las tasas es que
Para una mejor interpretación se puede multiplicar pueden ser calculadas tanto para la totalidad de la po-
el valor de la razón por 100. blación, como para parte de ella. De este modo, se
tendrán calculadas tasas brutas, crudas, generales o
36 700 h globales si se tratara de tasas que involucren a toda la
R= = 0,93 ⋅ 100 = 93
39 423 población; al tiempo que se habrán calculado tasas es-
pecíficas si incluían solo a una parte de la población.
Expresa que existen 93 hombres por cada 100 mu- Además, las poblaciones están sometidas a cons-
jeres. tantes cambios en lo que a su número atañe, determi-
Una razón multiplicada por 100 es un índice. nados por los nacimientos y defunciones y por los
La proporción (P) es la relación por cociente que movimientos migratorios −emigración e inmigración−
existe entre el total de observaciones de una categoría que provocan que no sea la misma a lo largo de todo el
de una variable y el total de esta, es decir es la relación año. De ahí que, por convenio, se tome la población
entre la parte y el todo. A diferencia de la razón, el existente a mediados del período −30 de junio− o po-
numerador sí forma parte del denominador. Expresa la blación media para el cálculo de las tasas.
importancia de esa característica en relación con el
⎛ Población ⎞ + ⎛ Población ⎞
total. ⎜ inicial ⎟ ⎜ final ⎟
Población media = ⎝ ⎠ ⎝ ⎠
A
Proporción = 2
A+ B
Por otra parte, se debe tener especial cuidado al
Por ejemplo, supongamos que tenemos 37 152 naci- calcular tasas para poblaciones pequeñas, como las
dos vivos, de los cuales 19 189 son varones y 17 963 que casi siempre manejan los consultorios, pues suelen
son hembras. volverse inestables, ya que cualquier evento «mueve»
19 189 mucho la tasa, y a veces no guarda relación el resulta-
P = = 0,51649 · 100 = 51,6 %
37 152 do obtenido con la magnitud del evento acontecido.
Por ejemplo, en Cuba durante el año 2007, ocurrie-
ron 81 922 defunciones por todas las causas y la po-
blación media para ese año era de 11 240 743 habitantes.
Si se quiere calcular la tasa bruta de mortalidad para el
país ese año:
Tasa bruta 81 922
de mortalidad = = 0,0073 · 1000 = 7,3
11 239 128
Esto significa que el riesgo de morir por todas las

causas para la población cubana en el año 2007 fue de
7,3 por 1 000 habitantes o que por cada 1 000 habitan-
tes murieron 7.
Pero el indicador es una medida dinámica y debe
ser establecida en función de lo que se quiere medir, Fig. 60.2. Tipos de indicadores según el comportamiento
por lo tanto, una vez delimitado el problema que se que se desee cuantificar.
quiere estudiar, debe seleccionarse el o los indicadores
más adecuados para medirlo, teniendo en cuenta que se con los totales generales de cada sexo y también
estos reúnan las características siguientes: por edades. Al nacimiento, dicha relación posee un valor
− Especificidad: que exprese exactamente los facto- próximo a 105, debido a que nacen más varones, lue-
res que se desea medir. go, por el efecto de la mortalidad, el índice se torna
− Poder discriminatorio: que permita establecer dife- decreciente y llega a estar por debajo de 100 alrededor
rencias entre dos situaciones dadas. de los 40 años, a partir de la cual por efectos del au-
− Que sea sensible a los cambios. mento de la sobremortalidad masculina decrecerá en
− Que los datos para su cálculo estén disponibles y forma más acentuada.
sean confiables. Variaciones muy significativas de este comporta-
− Que su cálculo sea sencillo. miento se podrán interpretar, considerando las circuns-
− Que el numerador y el denominador deben estar tancias especiales del lugar, como aquellas debidas a
referidos a una misma área geográfica, o unidad movimientos migratorios o a manifestación inusual de
administrativa y a un mismo período. la mortalidad −guerras, epidemias, etc.
− Debe existir concordancia entre el numerador y el El comportamiento del índice de masculinidad total
denominador en relación con la naturaleza del he- y por edad en una población es el reflejo de la partici-
cho, zona geográfica y período. pación de la mortalidad y la migración. Los países con
alto desarrollo socioeconómico exhiben una proporción
de personas adultas y ancianas mucho mayor, como
En el proceso de análisis de una población, un
consecuencia directa de una natalidad muy baja a tra-
demógrafo debe recurrir a una serie de medidas para
vés de varias décadas. Asociado a este fenómeno del
cuantificar su comportamiento en cuanto al estado ac-
envejecimiento poblacional se observa un incremento
tual y a su dinámica. Para ello se utiliza un grupo de de la población económicamente dependiente que pue-
indicadores que le permiten exaltar las características de ser calculado a través de la razón de dependencia
de la población y realizar comparaciones con otras. que es la relación entre las personas en edades depen-
Existen dos tipos de indicadores según el comporta- dientes −menores de 15 y de 60 años y más− y las
miento que se desee cuantificar: indicadores de estado personas económicamente productivas −15 a 59 años−,
e indicadores de movimiento (Fig. 60.2). en una población, expresada por 100.
A continuación se describen dos indicadores demo- Dentro de los análisis sociales, difícilmente, la con-
gráficos muy usados y cuyo cálculo es muy sencillo: el ducta de un hecho determinado puede explicarse de
índice de masculinidad y la razón de dependencia. manera exclusiva por una variable simple. Por lo ge-
El índice de masculinidad, conocido también como neral, el indicador no debe su valor solo al fenómeno
relación de masculinidad, es la relación entre varones que trata de resumir, sino que intervienen otras varia-
y mujeres en una población. Su cálculo puede realizar- bles que lo afectan de forma directa o indirecta. Estas
variables reciben el nombre de perturbadoras o El método pretende eliminar el efecto de cierto fac-
confusoras y los investigadores deben recurrir a una tor que afecta la comparación, al utilizar para la
serie de estrategias para eliminar su efecto. tipificación la distribución de este. Para ello es necesa-
En el caso de la demografía, sus medidas están fuer- rio disponer de la información siguiente: distribución de
temente afectadas por variables, que limitan su uso en la población tipo según el factor a controlar y las tasas
los análisis comparativos entre dos poblaciones o más; específicas del factor para cada región a comparar.
o dentro de una misma población en dos momentos
diferentes o más.
La edad es la característica que con más frecuen- Algoritmo para aplicar el método directo
cia se reconoce como influyente en algunos indicadores, de ajuste −evento mortalidad
dentro de ellos sobre la tasa cruda o general de morta-
lidad. De esta manera, si un grupo de edad dado, por 1er. Paso. Selección de la población tipo. La se-
ejemplo los ancianos −60 años y más− tiene un peso lección de la población tipo o de referencia es arbitra-
especialmente grande en el total de fallecimientos; este ria; en relación con ello, se plantea que este acto no
grupo contribuirá de forma proporcional, con sus ries- tiene mucha importancia. Cuando se comparan dos re-
gos particulares, al valor de la tasa general y puede giones de un país, la población tipo puede ser una de
afectar la comparación con la tasa de otra población estas, la suma de ambas u otra región, esto depende
en que esto no sea así. del juicio del investigador. Esto también es válido si se
La comparación, por tanto, de tasas generales o cru- comparan países; sin embargo, en estos casos pueden
das entre poblaciones con estructuras de edad muy utilizarse poblaciones tipos propuestas por organismos
diferentes, será prácticamente inefectiva e incluso internacionales como OMS y OPS.
distorsionada, si no se busca una manera de compen- 2do. Paso. Cálculo de las muertes teóricas o espe-
sar estas diferencias, lo cual se hace hoy día por varios radas para cada región. Con este paso se pretende
métodos, entre los cuales por su sencillez, factibilidad conocer el número de muertes que se esperarían en
y relativa facilidad de comprensión, se usa el ajuste o cada región si ellas hubieran estado sometidas a la es-
estandarización de tasas. tructura poblacional −por el factor− de la población tipo.
Para ello se multiplica las tasas específicas −de morta-
lidad− por la población tipo de cada categoría del fac-
Tasas corregidas o estandarizadas tor. Esto se realiza para cada región a comparar. Luego se
suma, en cada región, las muertes teóricas o esperadas.
Este método no es nuevo. Las primeras referencias
3er. Paso. Cálculo de las tasas tipificadas. Para
que se tienen de ajustes de tasas por edad pertenecen
lograrlo, se divide el total de muertes esperadas de cada
al año 1844 en Londres. También se plantea que ya
desde 1662 John Graunt consideró el problema de región por el total de la población tipo, este resultado
cómo comparar indicadores entre poblaciones de dife- constituye la tasa ajustada por dicho factor, que puede
rente distribución por edades. ser comparada sin dificultad y arribar a conclusiones
Este procedimiento es relativamente sencillo y per- válidas.
mite calcular el indicador demográfico controlando el Retomando el ejemplo inicial para el cálculo de las
efecto que una variable confusora ejerce sobre él. Los tasas ajustadas por el método directo, se realiza el al-
métodos más utilizados son el directo y el indirecto que goritmo siguiente:
se muestran a continuación. 1er. Paso. En este caso se escoge como población
tipo la suma de las poblaciones de las regiones A y B,
cuya distribución se muestra en la primera columna de
Método directo de tipificación de tasas la tabla 60.2.
2do. Paso. Se calculan las muertes esperadas.
En el ajuste de tasas, el método directo equivale a 3er. Paso. Cálculo de las tasas ajustadas:
preguntarse ¿Cuál sería la mortalidad −si este es el
evento estudiado− de las regiones que se estudian, si 1246609
TM ajustada ⋅ edad A = = 7,7
ellas estuvieran sometidas a la misma estructura por 162174
edades de una población de referencia? o ¿Cuál sería
la tasa bruta de mortalidad de las regiones que se 886872
comparan, si ellas tuvieran la misma composición por TM ajustada ⋅ edad Β = = 5,5
162174
edades?
Tabla 60.2
Región A Región B
(2) (1 · 2) (3) (1 · 3)
Tasa esperada Muertes (total) Tasa esperada Muertes (total)
<1 1 593 5,10 8 124 4,80 7 646

1-4 6 536 0,21 1 373 0,00 0
5-14 18 701 0,00 0 0,00 0
15-49 89 167 1,62 144 445 0,96 85 600
50-59 17 005 12,28 20 882 12,00 204 060
60 y más 29 172 36,74 1 071 779 20,21 589 566
Total 162 174 1 246 609 886 872
Estas tasas están expresadas por 1 000 habitantes, estos estuvieran sometidos a las mismas tasas de mor-
por lo tanto, a la hora de calcular las muertes espera- talidad específicas por el factor de la población tipo?
das se debe expresar en forma de proporción, es decir, Este método aparece como una alternativa cuando
dividir por 1 000, además no se debe olvidar que el no se puede emplear el método directo, de hecho, ha
número de muertes teóricas es un valor entero y debe sido bastante cuestionado en los últimos tiempos. Para
aproximarse en caso contrario, esto es importante para su aplicación se necesitan conocer las tasas específi-
evitar cometer graves errores. cas por edades −factor− del país o región tipo y la dis-
Obsérvese que la tasa ajustada por edad para la tribución por edades de la población objeto de estudio.
región B es inferior a la de A, contrario a lo que suce- A diferencia del anterior, solo permite comparar una
día con las tasas brutas, esto se corresponde con lo región objeto de estudio respecto a la región o país
esperado, pues las tasas específicas por edad de la patrón; por lo tanto, si se desea comparar dos regiones
región B eran inferiores a las de la región A, lo que entre sí, se debe tomar una de ellas como población
demuestra los errores que se pueden cometer al no tipo y ajustar la tasa cruda de la otra.
tomar en cuenta estos elementos y comparar tasas sin Como ventajas de este método se puede señalar que:
la previa estandarización. − No se requiere conocer la mortalidad por edades en
También puede expresar esa diferencia de manera las áreas que se comparan.
porcentual, mediante un índice, conocido como índice − Cuando las poblaciones son pequeñas, sus tasas de
comparativo de mortalidad (ICM) cuyo cálculo es mortalidad pueden presentar grandes fluctuaciones
muy simple: debidas al azar, y en esos casos las tasas de la po-
blación tipo por ser muy estables suministran una
5,5
ICM = ⋅ 100 = 71,4 excelente mortalidad teórica.
7,7
Así, la tasa tipificada por edad de la región B repre-
Algoritmo para aplicar el método indirecto
senta el 71,4 % de la tasa de la región A, o lo que es lo
mismo, la tasa tipificada por edad de B es inferior en 1er. Paso. Selección de la población tipo. Este
28,6 % a la de A. Ello demuestra el efecto confusor de procedimiento es similar al método directo, pero suele
la edad. Si se invirtieran los términos, se puede decir
usarse la del país o región con mejores resultados.
que la tasa de mortalidad ajustada por edad de la re-
2do. Paso. Averiguar la distribución por edades
gión A es superior en el 40 % a la de B. Sin embargo,
−variable a controlar− de la población de la región ob-
una advertencia se impone: las tasas ajustadas solo
sirven para la comparación, el verdadero riesgo de morir jeto de estudio.
lo expresan las tasas crudas; además, las tasas ajus- 3er. Paso. Calcular las muertes teóricas o espera-
tadas serán diferentes si se usara otra población tipo. das para una región −si esta estuviera sometida a las
tasas de mortalidad específicas de la población tipo−.
Para ello se multiplica cada tasa específica de la po-
Método indirecto de tipificación de tasas blación tipo por el total de efectivos poblacionales de
ese grupo en la región a comparar. Luego se suman,
El método indirecto equivale a preguntarse ¿Cuál con lo que se obtiene el total de muertes teóricas para
sería la mortalidad de las regiones que se estudian si la región.
4to. Paso. Comparar las muertes teóricas con las Como se puede apreciar, la mortalidad en la región
muertes observadas. Ello se realiza a través del cálcu- A excede a la de la región B. Este resultado es con-
lo de la razón estandarizada de mortalidad (REM) gruente con el obtenido al ajustar por el método directo.
o índice de mortalidad estandarizada (IME), me- 5to. Paso. Ahora se puede obtener la tasa de mor-
diante la expresión siguiente: talidad ajustada por edad para la región A:
Total de muertes ocurridas
REM = ⋅ 100 TM ajustada ⋅ edad Α = 1,506 ⋅ 7 ,7 = 11,6
Total de muertes teóricas
Si este índice es superior a 100, significa que dicha Ya se está en condiciones de comparar la tasa bruta
comunidad tiene un exceso de mortalidad respecto a la de la región B con la tasa ajustada de la región A y
de referencia, es decir, su tasa de mortalidad es supe- llegar a la misma conclusión que cuando se usó el mé-
rior y viceversa, pero si es igual a 100, entonces no es todo directo: la región A presenta mayores niveles de
necesaria la estandarización. Este paso es cardinal en mortalidad que B, a pesar de que las tasas crudas no lo
el método. demuestren.
5to. Paso. Obtener la tasa ajustada para la re- No es necesario aplicar los dos métodos, con uno
gión que se estudia. Para ello se multiplica el valor solo basta. Siempre que sea posible, es preferible utili-
encontrado en el paso anterior por la tasa cruda de zar el método directo de ajuste. Además, existen otros
mortalidad de la población tipo. métodos de controlar variables confusoras como la
Se puede retomar, entonces, el ejemplo anterior para regresión logística.
ajustar las tasas de mortalidad, ahora por el método No obstante, hay que hacer énfasis en varios as-
indirecto. pectos relacionados con la tipificación:
1er. Paso. Se escoge como población tipo la de la − Con estas técnicas se obtiene un indicador único
región B −sus tasas son menores. que permite una comparación inmediata entre los
2do. Paso. Averiguar la distribución por edades niveles de mortalidad de dos poblaciones, con lo que
−variable a controlar− de la población de la región ob- se elimina el efecto de confusión.
jeto de estudio −primera columna de la tabla 60.3. − Cualquiera que sea el método de ajuste que se utili-
3er. Paso. Calcular las muertes teóricas o espera- ce, este servirá principalmente para comparar tasas
das para una región −si esta estuviera sometida a las generales de dos poblaciones diferentes o más o de
tasas de mortalidad específicas de la población tipo−, la misma población en dos momentos del tiempo.
como se ve en la última columna de la tabla 60.3. En la − Una tasa ajustada no es el riesgo verdadero de mo-
tabla se muestra el cálculo de las muertes esperadas rir de una población, sino solo el riesgo hipotético
para la región A. obtenido del ajuste.
− Son las tasas crudas o generales, las que sí ofrecen
Tabla 60.3 el dato de cuán probable es morir en una población
dada y en un momento dado.
Región A
Población Muertes esperadas
<1 4,80 1 176 6 Bibliografía consultada

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José Piñón Vega
Calidad total en el programa indicadores de salud, y mejorado muchos de ellos, los

cuales nuestra nación puede exhibir con orgullo, y que
de medicina familiar la ubican entre los países más desarrollados en esta
rama de las ciencias, incluso en el período de más difí-
El programa de medicina familiar cubano es un mo-
cil condición económica, como consecuencia del blo-
delo de atención que expresa la prioridad concedida
queo y la desaparición del campo socialista. Estos
por el Estado socialista a la atención primaria de salud,
resultados reflejan la lucha por la calidad de la medici-
nivel donde se desarrollan las más importantes accio-
na cubana.
nes preventivocurativas en la comunidad, las cuales, a
través de la historia, han brindado los modelos de aten-
ción del policlínico integral, policlínico comunitario y el Requisitos
Programa del Médico y la Enfermera de Familia, sur-
gidos en el tiempo cada 10 años: 1964, 1974 y 1984, Lo que para otros países es un sueño, en Cuba es
respectivamente. En este último programa, aparece en una realidad el desarrollo de la atención primaria de
el 2002, lo que se llama «Programas de la Revolución salud, la cual cumple para ser eficientes los requisitos
en Salud». De esta forma, se evidencia el esfuerzo por que establece la OMS:
mejorar de manera continua las estructuras y los pro- − Accesibilidad.
cesos para satisfacer a la población con los servicios − Atención continuada.
de salud. − Atención integral.
Hoy Cuba cuenta con 33 769 médicos de familia, de − Actividad en equipo.
ellos 23 730 son especialistas en medicina general in- − Atención con la participación activa de la comuni-
tegral, con una cobertura del 99,4 % de la población dad.
atendida con este subsistema, programa que se ha − Realización de consultas vs. terreno.
desarrollado en 22 años, pues fue implantado y crea-
do por nuestro Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, No obstante el desarrollo y los logros obtenidos por
en enero de 1984. la medicina familiar en Cuba, esta se encuentra inmersa
El impacto económico, político y social más grande en un proceso de revitalización con énfasis en factores
de este programa ha sido el haber mantenido los que eleven el grado de satisfacción de la población,
Gerencia en la atención primaria de salud 639
para erradicar de nuestro sistema deficiencias que aten- Este propósito ha de basarse, fundamentalmente, en
ten contra la calidad de los servicios. la calidad de los servicios de salud, donde se debe tra-
En tal sentido, la dirección del Ministerio de Salud bajar de manera intensa, para que nuestra población,
Pública ha elaborado y perfeccionado, de manera sis- satisfaga sus expectativas o deseos.
temática, con la participación de profesionales y técni- Esta excelencia en los servicios está llamada a
cos de todos los niveles del sistema, una metodología lograrse mediante el exitoso liderazgo en los dirigentes
que en su contenido tiene cinco estrategias y cuatro del sistema en los distintos niveles de dirección, cuya
programas. esencia está basada en cumplir y transmitir directrices
Entre las estrategias se encuentran: del MINSAP, para lograr una visión en la que se pueda
1. Perfeccionamiento de la atención primaria basa- creer, y establecer una cultura de logros permanentes,
da en el programa de medicina familiar. que desafíe para dar siempre lo mejor de sí, un sentido
2. Revitalización hospitalaria. de trabajo en equipo intersectorial en el cumplimiento
3. Programa de medicamentos, y medicina natural y de las metas, a fin de crear entre los trabajadores, un
tradicional. compromiso y una motivación por la calidad de la labor
4. Desarrollo de tecnología de punta e investigación. desempeñada.
5. Otros objetivos priorizados. Ejemplo: desarrollo de La mejora de la calidad conduce a una elevación en
la Escuela Nacional de Salud Pública, la capacita- la eficiencia para que se hable en términos positivos de
ción y la economía del Sistema Nacional de Salud, la atención médica, y de esta forma, rescatar la creati-
así como del mantenimiento constructivo y del
vidad y confianza en el esfuerzo que se hace por llevar
equipamiento, entre otros.
lo más cerca de la población nuestro mejor científico,
ya sea con la disposición de la más avanzada tecnolo-
Los cuatro programas priorizados son:
gía al alcance de la medicina familiar, así como con
1. Materno Infantil.
profesionales de elevada calificación científica. En la
2. Enfermedades Crónicas Transmisibles.
actualidad, existen en el primer nivel de atención, con-
3. Enfermedades Crónicas no Transmisibles.
sultas de las diferentes especialidades, las cuales se
4. Adulto Mayor o Tercera Edad.
ofertan en los policlínicos, consultorios y en el propio
Con estas estrategias y estos programas se preten- hogar del paciente.
de lograr:
− Aumentar la calidad de la atención médica. Mejora continua
− Mejorar los indicadores de salud.
− Mejorar la eficiencia económica del sistema. En el proceso de mejora continua de nuestro mode-
− Incrementar la satisfacción de la población. lo de medicina familiar están llamados los ejecutivos,
profesionales, técnicos y trabajadores en general a
Ante este reto en medio del movimiento llamado desarrollar capacidades como:
«Batalla de Ideas», aparece a finales del 2002, el «Pro-
− Visión del servicio. Perfeccionando de manera cons-
grama de la Revolución en Salud», que se caracteriza-
tante las acciones que mejoren las habilidades, capa-
do por las profundas y esenciales transformaciones que
cidad de respuesta, profesionalidad y cortesía de los
se están desarrollando en el sistema de salud con el
especialistas de salud, para dar credibilidad y segu-
objetivo de alcanzar:
ridad al personal tratado; estar siempre accesible;
− Calidad de la atención.
mantener una eficiente comunicación en la infor-
− Mejoramiento del estado de salud de la población
expresado en las transformaciones favorables de los mación y una adecuada comprensión con el pacien-
indicadores de salud. te para conocer bien sus necesidades, porque en la
− Satisfacción de la población. vida cotidiana estos son factores utilizados por el
pueblo para evaluar la calidad de la atención médi-
ca. Este control popular se manifiesta en las reunio-
Calidad total/medicina familiar nes de rendición de cuentas de los delegados con su
pueblo, así como en la elaboración y discusión de
Sin duda alguna, estos objetivos trazados orientarán los análisis de salud de los consultorios y las áreas,
el camino hacia la calidad total en la atención de salud, para proporcionar un carácter más participativo y
cuya prioridad es el programa de medicina familiar. democrático al proceso de evaluación y control.
− Establecimiento de altos estándares de calidad. La medicina familiar ha pasado por tres fases: la
Mediante políticas y programas de calidad en busca política, la administrativa y, actualmente la académica.
de detalles y beneficios para el usuario, que distin- En esta última, la esencia es la superación continua de
gan nuestros servicios, estándares que puedan ser los profesionales y la elevación, cada vez más, de la
nacionales, pero otros territoriales, en dependencia calidad científica para aumentar la capacidad reso-
de las posibilidades reales. Es importante ser celoso lutiva en este nivel; por ello, el primer paso fue la crea-
en dar un buen servicio desde la primera vez y bus- ción de la Sociedad Cubana de Medicina Familiar
car nuevas formas para el mejoramiento continuo, (SOCUMEFA), como motor impulsor en la investiga-
ya que la calidad no solo se mide por el resultado ción en servicios, la realización sistemática de eventos
final. Ejemplo: se puede aplicar un adecuado trata- y la capacitación continua, junto a la dirección de do-
miento y curar, pero si cuando el paciente va al cencia médica del MINSAP, para perfeccionar los pro-
policlínico a realizarse un examen no recibe un trato gramas de residencia. Han surgido diferentes maestrías
amistoso y falla el proceso de recepción del servi- en función de esta política, se enfatiza en la calidad de
cio, la evaluación de la calidad no es satisfactoria. los profesores que forman los GBT y en su completa-
− Liderazgo sobre el terreno. Los líderes de servi- miento, pues son ellos los que rigen los servicios, la
cios dirigen las operaciones donde se efectúa la ac- docencia y la investigación en la célula fundamental
ción, en vez de dar órdenes desde un escritorio. Por del sistema de salud que es el consultorio médico. Se
tanto, hay que insistir en que en los planes de traba- han instrumentado, desde 1996, los exámenes de com-
jo del director del municipio y del policlínico, y sus petencia y desempeño para todo el sistema, incluyen-
consejos de dirección, así como los profesores de do directivos, y se ha estimulado la obtención de créditos
los GBT se basen en visitas sistemáticas a los con- en el sector como otro elemento de capacitación que
sultorios, farmacias, otras unidades que brinden ser- no existía.
vicios de salud y a los hogares de la propia población En este sentido ha desempeñado un papel impor-
atendida, como está contemplado en el Programa tante la Escuela Nacional de Salud Pública, fortalecida
de Medicina Familiar. en estructura, recursos y políticas, que además de ga-
− Integridad. La calidad está inseparablemente unida rantizar lo arriba expuesto con el Centro de Perfeccio-
a la integridad personal; los líderes tienen que hacer namiento Médico, ha asumido la capacitación de los
lo correcto, ser justos, consistentes y fiables, y como cuadros de dirección del Sistema Nacional de Salud
resultado ganan la confianza plena de sus colabora- (SNS), con todos los elementos modernos de la direc-
dores, así crean seguidores. He ahí la característi- ción por objetivos y de la calidad en los servicios.
ca fundamental que se le exige a nuestros médicos En la lucha por la calidad, se está gestando un mo-
y enfermeras de familia, además de ser un buen vimiento en el contexto de nuestras áreas de salud
clínico. −policlínicos−, de mejora continua en los servicios y el
surgimiento de otros para perfecionar la atención al
pueblo como son las áreas intensivas municipales, así
Gerencia de la calidad total como la farmacia principal municipal, todas estas en
función de satisfacer necesidades de la población.
En la actualidad, debido a la gran repercusión que Como parte de este proceso, se incorpora como estilo
ha tenido el período especial, los logros alcanzados, así de trabajo, las inspecciones territoriales, con el objeti-
como la gran cobertura a la población por subsistema vo de identificar las deficiencias y establecer planes
de medicina familiar, se impone un salto a una etapa de medidas para su erradicación, además de actualizar
superior de dirección utilizado a escala mundial por las de forma sistemática el contenido de los programas
grandes empresas; esto se refiere a la gerencia de la del MINSAP.
calidad total, que permitirá dar un buen servicio, y Dentro de los elementos a tener en cuenta en la
obtener mayores logros al emplear bien los recursos a erradicación de las causas potenciales de deficiencias
través de un mejoramiento y modernización de la or- en la calidad de los servicios, se encuentran:
ganización del proceso de trabajo, por tanto, se logrará − Mantener una comunicación estrecha con los
eficacia, eficiencia y efectividad, para conocer en usuarios para saber lo que opinan y esperan de los
detalle las necesidades de los propios trabajadores de servicios de salud, de ahí la importancia de una
nuestras unidades, así como de la población atendida comunicación precisa y apropiada a través de men-
por estas, y lograr mejores resultados. sajes publicitarios de bien social, programas
Gerencia en la atención primaria de salud 641
televisivos y la utilización de todos los medios de responsabilidad que les corresponde y lograr que la
comunicación posibles; para ello se cuenta, aparte organización avance. Se ha de tener en cuenta que los
del esfuerzo individual de cada trabajador, con cen- líderes necesariamente no nacen, se hacen, por lo que
tros de promoción y educación para la salud en las se mencionan algunos parámetros necesarios para
diferentes instancias, esto evita que se prometa en avanzar en la calidad, los cuales constituyen las pau-
exceso o que el usuario se haga otras expectativas tas que han de desarrollar las bases para el cambio,
de lo que puede recibir con esos servicios. Ejemplo: estos son:
la no permanencia del médico o la enfermera en el − Consagración al trabajo. Es necesario que los al-
consultorio por los propios asuntos de trabajo o su- tos directivos no deleguen la responsabilidad del per-
peración, y pensar que la esencia del consultorio feccionamiento de la calidad y que se asuma la
médico es puramente asistencial como cuerpo de dirección de los trabajos, visitar los lugares, hablar
guardia, y no que las actividades fundamentales son con la gente y no solo guiarse por un documento
la promoción y prevención de la salud. Estos son escrito o un video, etc.
elementos que, cuando no se explican, causan insa- − Basar las decisiones en la información que se
tisfacción en la población. reciba de la población en cuanto a sus espec-
La comunicación nos ayuda a conocer las aspira- tativas del servicio. Esta información se obtiene
ciones y deseos que tienen los trabajadores de los con los requisitos siguientes:
diferentes niveles del sistema para lograr que estos • Utilizar distintos métodos de búsqueda informati-
se sientan realizados, de ahí la importancia de la co- va: llamadas telefónicas, encuestas, dinámicas de
municación vertical ascendente, y de la interacción grupo, visitas sorpresivas, etc.
de los directivos y sus usuarios; en tal sentido se • Realizar investigaciones continuas, ya que los da-
trabaja también para eliminar los excesivos niveles tos comienzan a envejecer apenas se recopilan,
de mando para cada vez ir hacia una estructura más por lo que hay que lograr sistematicidad.
horizontal y plana. • Hacer encuestas entre los trabajadores, pues ellos
− Establecer normas de calidad orientadas a los usua- son quienes mejor pueden decir las dificultades
rios, en vez de estar orientadas al interior de la ins- que tienen para brindar un servicio de calidad.
titución; estas deben ser claras y responder al • Compartir los resultados de las investigaciones y
objetivo estratégico de la dirección. Hoy se lleva a encuestas con los trabajadores −retroalimentación.
cabo un proceso de acreditación que facilitará el − Crear una estructura capaz de transmitir las ideas
cumplimiento de este objetivo. de los nuevos métodos y estilos de trabajo:
Se destaca en este punto el diagnóstico de salud • Establecer funciones específicamente orientadas
que realizan los directivos a cada instancia, el cual al perfeccionamiento de los servicios.
plasma las metas a cada nivel y es un instrumento • Procurar la integración de los diferentes vicemi-
que retroalimenta el proceso de gestión. nisterios, direcciones y departamentos con una
− Superar la falta de capacidad y disposición para cum- estructura lo más plana posible.
plir con las especificaciones de cada puesto de tra- • Lograr cada vez una mayor participación de per-
bajo en nuestras instituciones, que son enfrentadas sonas en el perfeccionamiento de la calidad, me-
con la realización del trabajo en equipo, sistemas diante la experiencia de los equipos de trabajo o
adecuados de supervisión y control para lograr que grupos ad hoc.
el trabajador se sienta supervisado, además de faci- − Instaurar políticas claras y sencillas que sirvan de
litarle tecnología y capacitación que lo ayudarán a guía metodológica, sin eliminar iniciativas y creati-
cumplir las metas que por sí deben estar bien claras vidad.
para su cumplimiento. − Poner en los puestos de dirección a los individuos
más capaces y con fuerte potencial de liderazgo.
La causa fundamental de la baja calidad del servi-
cio no debe atribuirse a estructuras, sistemas o inves-
tigaciones inadecuadas, sino radica en que las Consideraciones
personas que tienen la responsabilidad de liderazgo
no lo ejercen, ya sea por falta de voluntad, conoci- Para lograr calidad total, cada servicio debe estar
mientos o habilidades necesarias para cumplir con la orientado a buscar detalles que hagan sentir seguridad
a los pacientes en cualquier contacto con el sistema. El mejor reto es el cambio de mentalidad para pasar
Aunque no es posible alejarse de los factores tecnoló- de lo que es fácil de medir y cuantificar, a medir lo que
gicos para alcanzar calidad en una época moderna, en es importante. La década de los 90 fue un llamado a la
países pobres como el nuestro se requiere un sacrifi- toma de conciencia en relación con la calidad de los
cio mayor, y es preciso poner más empeño en el to- servicios, y se ha de pasar a las acciones y a la prácti-
que humano: ambos elementos son igualmente ca en el siglo XXI.
preciados. La tecnología siempre debe apoyar la es-
trategia de servicio y centrarla en el paciente, para
que los trabajadores del sistema sean más eficientes, Bibliografía consultada
y brinden servicios más rápidos y seguros.
Blanco, A. y A. Senlle (2005): Desarrollo de directivos y calidad
Por esto, el MINSAP dirige sus esfuerzos princi- total en la organización, 1988. Cuba. En MINSAP. Anuario
pales a: Estadístico en salud. La Habana.
− Evaluar la calidad. Feigenbaum, A.V. (1992): Control total de la calidad, s.n., s.l.
Goldratt, E.M y J. Cox (1993): La meta: un proceso de mejora conti-
− Perfeccionar los procesos institucionales. nua. s.n., s.l.
− Acreditar las instituciones. González Dagnino, A. (1994): Calidad total en atención primaria
− Lograr una gerencia de calidad. de salud, s.n., s.l.
Juran, J.M. (1990): Planificación para la calidad. s.n., s.l.
Kotter, J.P. (1992): Una fuerza para el cambio. s.n., s.l.
Una vez terminado este capítulo, se debe reflexio- Rosander, A.C. (1989): Demings 14 points applied to services,
nar sobre tres recomendaciones que aparecen en di- s.n., s.l.
Scherkenbach, W. (1992): La ruta Deming a la calidad y la produc-
ferentes literaturas relacionadas con el servicio de tividad, Vías y Barreras.
excelencia: Serie McGraw-Hill (1994): Calidad total, s.n., s.l.
1. Buscar mejoras permanentes en los servicios. Steniner, G.A. (1983): Planeación estratégica. Lo que todo direc-
tor debe saber. s.n., s.l.
2. Dar un buen servicio desde el primer momento.
Zeithaml, V.A.; A. Parasuraman y L.L. Berry (1990): Calidad total
3. Brindar un muy mejor servicio la segunda vez. en la gestión de los servicios. s.n., s.l.
Formación académica en la especialidad de Medicina General Integral 643
Griselda V. Hernández Cabrera

Juana M. Larrea Salazar
Evolución y procesos La formación del médico general integral se de-

sarrolla a través de la integración de conocimientos y
La formación posgraduada en medicina familiar, habilidades de las ciencias sociomédicas, que junto a
medicina general, medicina de familia o comunitaria una preparación clínico epidemiológica sólida le permi-
comenzó a desarrollarse en el mundo a finales de la ten resolver los problemas de salud que enfrenta.
La especialización, precedida por una práctica
década de los 60 en países como Canadá, Gran Breta-
profesionalisante, proporciona una mayor calificación
ña y EE.UU. Estos programas respondían a la necesi-
técnica para el ejercicio profesional al médico general
dad de transformar la práctica médica existente y
integral básico, que ya en su formación de pregrado se
asegurar una prestación de servicios a la salud que
apropió de determinados modos de actuación en esta
fuera menos fragmentada.
especialidad que profundizó en su ejercicio preprofe-
En Cuba, a esta especialidad se le llama medicina
sional.
general integral y, aunque se sustenta sobre bases
Dicha especialidad asume un compromiso con el
cualitativamente diferentes a otros países, su forma-
individuo, la familia, la comunidad y el ambiente; ofre-
ción académica también tiene el objetivo de desarrollar ce, asimismo, una atención integral a la persona desde
un nivel de competencia profesional que garantice un el punto de vista biopsicosocial, incorpora a la familia
desempeño exitoso en el proceso de atención a la salud, como unidad de atención y a la comunidad como esce-
que incremente el poder resolutivo, la calidad, la perti- nario principal de las acciones de salud.
nencia y la calidez de las prestaciones sanitarias, de Este médico debe ser capaz de diseñar y ejecutar
manera tal que se satisfagan con eficiencia las necesi- acciones de promoción de salud, de prevención, cura-
dades de salud que orientaron su formación. ción y rehabilitación, por tanto, exige de un profesional
En 1986, se graduaron en Cuba, en el Policlínico que no solo se limite al estudio de las afecciones de
Docente «Plaza de la Revolución» los primeros espe- niños, adolescentes, adultos, ancianos, embarazadas
cialistas en medicina general integral, con una estrate- o trabajadores que demandan su atención, sino
gia docente coherente al surgimiento de este modelo que también identifique los factores ambientales y
de atención primaria de salud que se vincula de modo socioeconómicos que influyen en la comunidad que
indisoluble a la voluntad política del gobierno y al de- atiende y participe junto a ella en la solución de los
sarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud y problemas, con una concepción global, holística, totali-
al cuadro de salud vigente. zadora del paciente y de su profesión.
Todas estas acciones imprimen su sello a los princi- − El cambio en la proporción profesor-alumno en la
pios que rigen la medicina general integral, a su natu- APS que permite una educación más pertinente e
raleza misma y al objetivo de todas sus actividades, integral.
por lo que su preparación debe contribuir al aumento − El proceso de ingreso a la carrera con alumnos mejor
permanente de su credibilidad científica y social. seleccionados.
Los procesos de formación académica posgraduada − La creación y desarrollo de un trabajo educativo más
son: la especialización, las maestrías y los doctorados. profundo e integral.
− La consolidación académica de la Medicina Gene-
ral Integral con sus más de 20 años.
Especialización
Considerando todos estos elementos se comenzó a
La especialidad de posgrado es el proceso de for- perfeccionar la formación de los egresados en la espe-
mación que permite la profundización o ampliación de cialidad de medicina y, como consecuencia obligada,
los conocimientos en áreas particulares de profesiones se impuso la elaboración de un nuevo plan de estudio
afines y desarrolla modos de actuación propios de esa para estudiantes de medicina que permita egresarlos
área en correspondencia con los avances científico- como médico general integral básico (MGIB) y delimi-
técnicos, las necesidades de progreso económico, so- tar sus funciones con las del especialista (MGI), así
cial y cultural del país, y las exigencias particulares de como garantizar la articulación entre las etapas de
determinado perfil ocupacional. pre y posgrado; desaparece el período de familiari-
En la actualidad, se reconocen dos niveles de espe- zación y se estimula el alcance del título de maestro,
cialización: especialista de I Grado y especialista de II
incluso antes de alcanzar el de especialistas.
Grado. El primero transita al segundo, en dependencia
de su desarrollo científico.
Internado-práctica profesionalizante-
De médico general integral básico -sistema de residencia
a médico general integral especialista Las principales ideas rectoras para el perfecciona-
miento y rediseño curricular que permitieron egresar
Las razones para emprender el proceso de rediseño
un médico general integral básico y convertir el inter-
curricular (2003) con miras a egresar un profesional
nado en práctica profesionalizante, en el primer año de
con perfil hacia la medicina general integral estuvo
la residencia, fueron:
dada por:
− La formación de un profesional de perfil amplio, el
− La mejoría en la situación del «período especial».
médico general integral básico, en los órdenes pro-
− Los cambios en la situación de salud del país, y el
fesional, ético-moral y revolucionario, apto para des-
reordenamiento de prioridades. empeñarse en la APS y continuar estudios de
− Nueva proyección de trabajo del sistema de salud, posgrado: los años segundo y tercero de la residen-
expresada en las estrategias y programas priorizados cia de medicina general integral.
acordes con el progreso cientificotécnico y en las − Tener como primera responsabilidad de las institu-
acciones tendientes a revitalizar los servicios, la do- ciones formadoras y de todos y cada uno de los pro-
cencia y las investigaciones, así como su interacción fesores, la educación del estudiante como ciudadano
e integración con mayor proyección y participación conciente en un país como el nuestro, empeñado en
de la comunidad. construir un sistema social más justo y humano en
− El florecimiento de la ayuda médica internaciona- medio de la hostilidad y agresiones de un mundo
lista. unipolar controlado por el imperialismo.
− La atención a alumnos, profesores y proceso do- − Basar el rediseño en las transformaciones de salud
cente-educativo en la Escuela Latinoamericana de y las necesidades y problemas de salud de la pobla-
Medicina, así como su ulterior extensión al resto de ción en cuanto a determinar el perfil profesional, sus
la red docente-asistencial. competencias, formas, métodos y medios de en-
− La experiencia acumulada en todo el país en la apli- señanza-aprendizaje y sistemas de evaluación.
cación de un plan de estudios con énfasis en la APS; − Profundizar la integración docente-asistencial-inves-
identificados sus logros y deficiencias. tigativa a fin de incrementar la calidad de los procesos
de atención de salud docente-educativo. Estuvieron − Los escenarios formativos deben compartirse y
implicados en el rediseño, como un integrum y con ampliarse en la medida que las condiciones lo per-
verdadero compromiso, los actores principales de la mitan en la APS para el médico general integral
educación médica: universidad, servicios de salud, básico y el especialista de medicina general integral.
comunidad y los estudiantes. − Fomentar en educadores, educandos y profesiona-
− Priorizar los métodos activos de enseñanza-apren- les de la salud en general un paradigma conceptual
dizaje, en especial el aprendizaje basado en la solu- amplio o integral frente al paradigma biomédico es-
ción de problemas. La educación en el trabajo como trecho −centrado en la enfermedad, la curación y la
forma de enseñanza fundamental, lo que permite que alta tecnología− que excluye los aspectos psicoso-
este adquiera una dimensión académica y meto- ciales y ecológicos.
dológica. La evaluación más de la competencia ad- − Establecer en los servicios áreas o polígonos de for-
quirida que de los conocimientos memorizados. mación integrales con la calidad técnica y humana
− Capacitar a los profesores para su mejor desempe- requerida y la debida orientación metodológica y di-
ño instructivo y educativo, en los métodos docentes rección docente y asistencial, a fin de cumplir los
y pedagógicos modernos, con cabal comprensión y programas de salud y de educación de forma inte-
compromiso con el paradigma integral, sean del área gral e integrada.
básica, clínica o del área de salud pública.
− Educar a los estudiantes apegados al método cientí-
fico de la profesión, en la ciencia y el arte de la Modelo de médico general integral básico
medicina, en su dimensión individual −método
clínico− y colectiva −método epidemiológico− e in- Para definir el modelo del médico que ha de egresar
culcarles el enfoque clínico epidemiológico y social. de la Enseñanza Media Superior (EMS) fue necesario
Que el educando aprenda a pensar, a aprender por tener en cuenta los objetivos generales de la Educa-
sí mismo durante toda su vida profesional, a buscar, ción Superior y la caracterización de la salud pública,
seleccionar y asimilar críticamente la información. con el fin de conocer las exigencias que le serán plan-
− Rescatar habilidades tanto en pre como en posgrado teadas al médico egresado por la organización de sa-
en determinados campos relacionados con proble- lud en el lugar donde ejercerá su actividad profesional
mas de rehabilitación, nutrición, ortopedia, familia, como graduado, es decir, los cargos que ocupará y fun-
comunidad y ambiente, entre otros. Asegurar cono- ciones que desempeñará el egresado en los servicios
cimientos necesarios para brindar salud en los gru- médicos de la atención primaria, precisando las de
pos específicos. médico general y las de médico integral especialista.
− Promover la descentralización curricular a partir de Para cumplir con esta tarea, la Comisión Central
las definiciones centralizadas del modelo de profe- del plan de estudios determinó los objetivos generales
sional que se ha de formar −médico general integral de la EMS. Estos objetivos están basados en los prin-
básico− y de su fundamentación en función de las cipios de la educación socialista orientada hacia la for-
necesidades y los problemas de salud que deba re- mación integral de estudiantes y hacia la creación de
solver, de manera que cada Centro de Educación
una personalidad multilateral y armónica.
Médica esté en posibilidad de adecuar su propio plan
Además, hubo necesidad de establecer por criterios
de estudios, con mayor grado de correspondencia
de expertos las funciones, actividades y tareas del
con sus realidades de salud y docente educativas,
médico a egresar de la EMS; para ello se tuvieron en
sin prescindir del control central.
− La interdisciplinariedad y transdisciplinariedad en la cuenta las características de la organización de salud
enseñanza-aprendizaje deben prevalecer sobre la pública, las orientaciones emitidas por la Dirección de
unidisciplinariedad a partir de las unidades la Revolución en cuanto a cambios introducidos en el
curriculares y departamentos. seno de la atención primaria de salud, así como otras
− La Medicina General Integral es la disciplina recto- relacionadas con las propias funciones de los médicos,
ra del currículo, al constituirse en el perfil de salida y que resumidamente se señalan:
del egresado como médico general integral básico, − A partir de la implantación del nuevo plan de estu-
en la base principal de la práctica médica de campo dios (2003), todos los estudiantes de las facultades
amplio y en requisito para acceder a una segunda de medicina hacen el internado en un consultorio de
especialidad. medicina familiar en la APS.
− Este egresado será un médico general integral bási- − Profundizar en la educación integral y en la forma-
co. Así funcionalmente actuará durante un período ción de una personalidad multilateral y armónica de
como un médico a cargo de varias familias, la co- los estudiantes.
munidad y los individuos, por tanto, se le identifica − Egresar médicos preparados para ejercer en la prác-
como médico de familia. Los egresados brindarán tica con sólidos conocimientos y un enfoque cientí-
también atención en comunidades rurales. fico de las tareas y problemas que la organización
− Se estableció la Medicina General Integral básica, y de salud impone como encargo social.
como especialidad: se aspira a que todos los médi- − Conceptualizar la medicina como una ciencia so-
cos de la familia se hagan especialistas en Medicina ciobiológica.
General Integral. − Articular apropiadamente los estudios de pre y
− Tanto el médico general integral especialista como posgrado.
el básico podrán desempeñarse en labores de ca- − Incrementar en el plan de estudios la participación
rácter internacionalista. de las ciencias higienicoepidemiológicas y de la aten-
− Todos los médicos en Cuba egresarán como médi- ción primaria de salud.
co general integral básico y se harán especialistas − Coordinar e integrar los contenidos de las diferen-
en alguna disciplina, incluyendo la Medicina Gene- tes asignaturas, estancias y módulos.
ral Integral. − Llevar la práctica de la medicina y las ciencias bási-
− Los especialistas en Medicina General Integral pocas de la clínica a los primeros años y vincular las
drán hacerse especialistas en cualquier otra espe- ciencias biomédicas con la práctica de la medicina.
cialidad médica: medicina interna, cardiología, etc. − Establecer las estancias en todas las disciplinas clí-
− El médico de familias, fábricas, escuelas, comuni- nicas y epidemiológicas.
dades, centros turísticos, etc., en el futuro lo será el − Convertir la práctica preprofesional en profesio-
especialista en Medicina General Integral. nalizante, la cual está basada en la organización
− Otra idea básica del Comandante en Jefe es que modular.
estos médicos a cargo de familias, comunidades e − Identificar, controlar y supervisar la adquisición de
individuos sean verdaderos «guardianes, militantes las habilidades teóricas y prácticas.
− Aprobar los contenidos prácticos como requisito in-
de la salud, médicos que habrán de jugar un papel
más fundamental en la salud de nuestro pueblo». dispensable en todas las asignaturas.
− Distribuir de modo racional los contenidos semes-
trales y semanales por formas de enseñanza y las
Las funciones del médico general integral básico
evaluaciones frecuentes y parciales.
fueron identificadas por los expertos en las esferas si-
− Desarrollar los métodos activos de aprendizaje, con
guientes:
el objetivo de incrementar la independencia cognos-
− Atención médica integral.
citiva de los estudiantes.
− Educación.
− Perfeccionar las formas de enseñanza, con espe-
− Investigación.
cial atención sobre la educación en el trabajo.
− Administración.
− Introducir períodos de tiempo electivo que permitan a
− Situaciones especiales.
los estudiantes profundizar en materias de su interés.
− Fortalecer los departamentos de Medicina General
Bases para diseñar el plan de estudios Integral en los institutos y facultades.
− Combatir el enciclopedismo.
Se tomaron en cuenta otros elementos cruciales de − Actualizar y ajustar la literatura docente de acuerdo
conceptualización y valoración práctica para elaborar con los requerimientos del plan de estudios.
este diseño; se destacan como bases fundamentales − Incrementar el uso de los medios técnicos de ense-
del plan de estudios para la formación del médico ge- ñanza.
neral Integral básico las siguientes: − Profundizar en la enseñanza de la terapéutica en
− Concebir un diseño factible de aplicación en todas todas las estancias.
las facultades de medicina del país, teniendo en cuen- − Concebir la disciplina o asignatura como una parte
ta las disposiciones y orientaciones metodológicas derivada de su ciencia específica y el módulo de un
del Ministerio de Educación Superior. objeto de transformación.
− Orientar todas las disciplinas en función del médico nal y el politicoideológico; ambos, en realidad, cons-
que ha de egresar. tituyen uno solo y forman un integrum, que es el
− Concebir el plan de estudios como un todo único modelo del especialista. Esta etapa contempla:
producto del «entretejimiento» de los contenidos. a) Perfil profesional: contiene las obligaciones
− Evaluar sistemáticamente el plan de estudios con funcionales que tiene que cumplir y quedaron
vistas a su perfeccionamiento constante. definidas en cuatro funciones:
− Función de atención médica integral:
• Tiene responsabilidades directas en la
Práctica profesionalizante atención integral al individuo, la familia, la
comunidad, grupo educacional y colecti-
El internado o práctica profesionalizante la realiza
vo laboral a él asignados y está en condi-
en el sexto año de la carrera, adopta la estructura mo-
ciones de detectar cualquier riesgo bioló-
dular, con una carga académica de 300 h mensuales,
gico, psicológico y social.
de ellas el 80 % en educación en el trabajo, en forma
• Determina el estado de salud de la pobla
de estancia en un consultorio del médico de familia en
ción asignada, familias, grupos educacio-
la APS. De esta forma el interno profundiza y aplica
nales y colectivos laborales.
los conocimientos, los hábitos y las habilidades adquiri-
• Realizan acciones de salud con la partici-
das en las unidades curriculares sociomédicas y bási-
pación activa de su población y en estrecha
cas −medicina, pediatría, ginecobstetricia, cirugía y
vinculación con las organizaciones políti-
psiquiatría, entre otras− que le permitan adquirir los
cas, sociales y estatales mediante: detec-
modos de actuación propios para desempañarse como
ción de riesgo, acciones de promoción, de
médico general integral básico.
En esta práctica profesionalizante se intensifica la prevención, de diagnóstico, tratamiento y
responsabilidad con la persona, la familia y la colectivi- de rehabilitación.
• Establece las características de la salud
dad con problemas de salud o no, que permitan alcan-
zar finalmente los objetivos terminales de la carrera de individual y colectiva mediante: historia
medicina y del primer año de la especialidad Medicina clínica individual, historia de salud fami-
General Integral. liar, de grupos y colectivos e interconsulta
con otras especialidades.
• Realiza acciones de promoción de la salud
Especialidad de I Grado en Medicina para lograr cambios positivos en los co-

General Integral nocimientos, hábitos de vida y costumbres
higienicosanitarias de su población, y eje-
El sistema de formación del especialista tiene como cuta acciones de prevención y daños a la
propósito convertir al médico general integral básico salud de su población.
en un especialista de perfil amplio, con conocimientos • Efectúa el diagnóstico temprano y brinda
y modos de actuación que respondan a las exigencias atención médica en forma oportuna y con-
y perspectivas de desarrollo actuales. tinua a su población.
• Orienta y realiza actividades de rehabilita-
ción física, mental y social, según corres-

Metodología del trabajo científico ponda.
para el sistema de formación del especialista • Decide la realización de interconsulta con
otras especialidades, de acuerdo con el gra-

Para el diseño del sistema de formación del
do de complejidad del problema de salud
especialista en medicina general integral se cumplie-
ron las tres etapas o fases de la planificación científi- del individuo, familia, grupos y colectivos.
• Cumple las actividades que se dispone por
ca. El trabajo se inicia a punto de partida de varias
fuentes de información y para su desarrollo se adopta el Sistema Nacional de Salud para cual-
un enfoque en sistema. Estas etapas se relacionan a quier situación especial: tiempo de gue-
continuación: rra, desastres y otros.
1. Modelo del Especialista de I Grado en Medici- − Función gerencial o administrativa:
na General Integral. Se estructura en dos partes • Dirección y administración de su puesto
estrechamente relacionadas: el aspecto profesio- de trabajo.

• Elaboración, ejecución y control de los En la estructura del programa se contempla la

planes para cumplir con el programa úni- atención médica, como función rectora y en esta
co de trabajo. se estudian cuatro áreas que son:
• Interrelación con el equipo de trabajo e a) Bases de la medicina general integral.
instituciones de diferentes niveles. b) Comunidad y sus centros.
− Función docente-educativa: c) Familia.
• Planificación, ejecución y control de acti- d) Individuo.
vidades docentes en la atención primaria Los contenidos del resto de las funciones: ad-
de salud con educandos de ciencias mé- ministrativa, docente-educativa e investigativa,
dicas en pre y posgrado. se agrupan en tres módulos independientes.
• Actividades educativas al individuo, la fa- Cada área se divide en subáreas y estas, en
milia y la comunidad. varios módulos a su vez; los últimos se estruc-
− Función investigativa: turan de acuerdo con los conocimientos y ha-
• Planificación y ejecución de investigacio-
bilidades que hacen que se cumplan los
nes relacionadas con el campo de acción objetivos que ha de alcanzar el especialista en
en su puesto de trabajo. formación.
• Participación en investigaciones territoria-
3. Sistema docente. Los institutos y facultades de
les o nacionales, solicitadas por el Siste- ciencias médicas del país tienen la responsabili-
ma Nacional de Salud. dad de planificar, controlar y evaluar el cumpli-
• Evaluación de investigaciones, artículos y
miento del programa de la especialidad, así como
la calidad del proceso docente-educativo en coor-
publicaciones inherentes a su especialidad.
dinación con los directivos de los servicios de salud
b) Perfil ocupacional: está relacionado con los
y, en especial, con los vicedirectores o coordina-
puestos de trabajo para los que está capacita-
dores encargados de la docencia, quienes tienen
do y en los que se puede desempeñar.
en cuenta, para ejecutar el programa, las particu-
c) Perfil político-ideológico: está relacionado
laridades de cada territorio.
con la filosofía que conforma una concepción
a) Lugar de formación: se realiza en el consul-
científica del mundo, el sistema de actitudes y
torio de la comunidad que radica en el área de
valores de este profesional. un policlínico con acreditación docente. Dicho
Este especialista tiene que tener una actua- policlínico tiene servicios especializados y ade-
ción consecuente con las crecientes necesi- más está vinculado a hospitales con servicios
dades de salud de la población que atiende. ginecobstétricos, pediátricos y clinicoquirúr-
Ha de estar preparado para la defensa del país, gicos, que también constituyen escenarios de
así como para prestar servicios, tanto dentro formación.
del territorio nacional como fuera de este. b) Estrategia docente: en correspondencia con
El ejercicio de su profesión cumple con los los lugares de formación el residente estará
principios éticos de la salud pública cubana. en contacto con la realidad de la práctica de
2. Plan y programa de estudios. El programa de la medicina general integral, colaborando con
formación cumple con lo establecido en el régi- la solución de los problemas de salud de la
men de residencias del país y el plan de estudios persona, la familia y la comunidad.
tiene una duración de 3 años. Se inicia en el sexto Ante los problemas de salud analizará los fac-
año de la carrera, durante el desarrollo de su prác- tores biopsicosociales y del medio ambiente.
tica preprofesional, en la atención primaria de salud, Desarrollará una atención médica integral con
donde se le asigna un área de atención fija y se detección temprana de los problemas de salud
responsabiliza con la atención integral de determi- en la persona, la familia, la comunidad y el
nado número de familias en la propia comunidad. ambiente, y aplicará las medidas para elevar
La organización del programa de la residencia el nivel de salud de la población y combatir los
adopta un sistema modular, en el cual el módulo factores de riesgo.
se conceptualiza como la estructura didáctica La estrategia docente debe garantizar que el
multidisciplinaria en el que se expresa su contenido. residente satisfaga el sistema de objetivos del
programa de formación, los cuales abarcan ac- d) Medios de enseñanza: las personas, la fami-
ciones o modos de actuación en su puesto de lia, la comunidad y el ambiente con o sin pro-
trabajo, así como estancias en el hospital a blemas de salud o no, son los objetos/sujetos
través de la organización de rotaciones hospi- de estudio de esta residencia. En caso nece-
talarias en servicios pediátricos, clínicos qui- sario, cuando no se disponga de objetos reales,
rúrgicos y ginecobstetricos. pueden ser sustituidos por simulaciones.
Para satisfacer los objetivos declarados en el Los medios audiovisuales deben ocupar un lu-
diseño del plan de estudios se establece como gar preferente en la forma de enseñanza.
forma organizativa docente principal la edu- El proceso docente se organiza teniendo en
cación en el trabajo, cuyo pilar fundamental cuenta que en cada año el residente se apro-
es la enseñanza tutorial, la cual se realiza de pie de los contenidos dosificados en las dife-
forma individual o en pequeños grupos en el rentes áreas, subáreas y módulos.
seno del grupo básico de trabajo, a través
del método de solución de problemas y el en-
foque clinicoepidemiológico y social. Principios pedagógicos del régimen
Se realizan con carácter docente las activida- de formación
− des atencionales y administrativas siguientes:
− Atención médica integral a la familia, a sus El régimen de formación docente requiere la aplica-
integrantes y a la comunidad. ción de un sistema de principios científico pedagógicos
− Consultas e interconsultas. que funcionan como reguladores del proceso educati-
− Visitas a las familias. vo, entre los que se destacan:
− Visitas a centros educacionales y laborales − Unidad entre la teoría y la práctica. Durante el
con el objeto de conocer los factores am- proceso de formación se combinan el estudio y el
bientales que pueden afectar la salud. trabajo. Este principio se concreta en el aprendizaje
− Ingreso en el hogar. en servicios donde existe unidad entre la actividad
− Análisis de la situación de salud. docente, la atencional y la investigativa.
− Actividades educativas a la familia y co- − Estudio y trabajo independiente del residente.
munidad. El médico residente se convierte en el sujeto y agen-
− Guardia médica. te de su propio aprendizaje. Existe una ruptura de la
Se desarrollan otras formas de organización dependencia en los modos de actuar, en el pensa-
del proceso docente, entre las que se encuen- miento y en la acción profesional.
tran conferencias orientadoras, seminarios, − Cambios en las funciones didácticas del profe-
talleres, discusiones grupales de problemas de sor. En este sistema el profesor deja de ser la fuen-
salud: clinicopatológicas, radiológicas y te básica o única del saber y del hacer, y se convier-
epidemiológicas. te en orientador, organizador y controlador de las
c) Métodos de enseñanza: se privilegian los mé- condiciones que favorezcan el aprendizaje, la estra-
todos activos de enseñanza, se utiliza el méto- tegia y el ritmo del proceso educativo.
do clínico en sus variantes de: sano o enfermo − Cambios de los métodos de enseñanza y apren-
ambulatorio −en su hogar o en la consulta−, en- dizaje. Se reducen al mínimo indispensable los mé-
fermo ingresado en el hogar, así como también todos memorísticos y reproductivos para dar paso a
en la atención de urgencia y el método los métodos heurísticos, de búsqueda y productivos;
epidemiológico en las actividades en el terreno. esto persigue desarrollar no solo el pensamiento
La enseñanza y el aprendizaje se basa en los analítico-inductivo, sino también el pensamiento sin-
principios y técnicas del método de solución de tético-deductivo, el carácter original y creativo, así
problemas. Se privilegia el método de discusión como el desarrollo en la capacidad para tomar deci-
de problemas de salud. Los problemas que no
siones.
puedan ser ilustrados con situaciones reales
deben abordarse por métodos de simulación.
Solamente en casos muy especiales se utiliza Profesores
el método expositivo −pasivo−, y siempre por
un experto en la materia y en forma orien- La formación del especialista en medicina general
tadora. integral es una responsabilidad de los profesores del
grupo básico de trabajo del policlínico, los profesores

interconsultantes de especialidades no básicas y los
profesores de la atención hospitalaria por donde reali-
za estancia.
El grupo básico de trabajo del policlínico está confor-
mado por profesores de cada una de las especialidades
siguientes: medicina interna, pediatría, ginecobstetricia,
psicología y medicina general integral.
Evaluación
La evaluación está presente desde el mismo mo-

mento en que ingresa en el sistema de la residencia, se
considera un elemento determinante desde el inicio del
proceso de formación del especialista y se mantiene
presente de manera continua en el proceso educativo,
y tiene en cuenta el sistema de objetivos establecidos
en los diferentes temas, año académico y el perfil del
especialista, así como la relación dialéctica en todo el
proceso de integración de las actividades docentes, de
atención médica y de investigación, la cual valora cómo
el residente integra los procesos cognoscitivos, y el
hacer en la actuación profesional real y concreta.
En el régimen de residencia se establecen tres tipos
de evaluaciones, en dependencia de su propósito y del
momento en que se producen:
1. Evaluación de curso. Se considera una evalua-
ción formativa en que se utilizan controles frecuen-
tes y parciales. Se miden conocimientos, habili-
dades, valores y actitudes de forma sistemática.
2. Evaluación de promoción. Evalúa el nivel de
competencia profesional alcanzado sobre la base Fig. 62.1. Esquema del sistema de especialización en MGI.
de los objetivos de cada año académico.
3. Evaluación de graduación. Se considera certi- Maestrías
ficativa y se realiza por un tribunal integrado por
evaluadores externos. Consiste en la evaluación La maestría es el proceso de formación posgraduada
del nivel de competencia profesional, por medio que proporciona a los profesionales vinculados a la APS,
de ejercicios similares a la evaluación de promo- como a cualquier graduado universitario, el dominio
ción, pero en este momento, sobre la base de los profundo de los métodos de investigación, amplia cul-
objetivos generales terminales. Se evalúa también tura científica y conocimientos avanzados en un cam-
la presentación, discusión y defensa del trabajo de po del saber, una elevada capacidad para el ejercicio
terminación de la especialidad. académico y profesional y desarrolla habilidades para
el trabajo docente, de investigación y de perfecciona-
miento, así como una cultura de preservación del me-
Especialidad de II Gradoen Medicina dio ambiente y la profundización de una ética
General Integral profesional. El programa de la Maestría puede tener
un núcleo central y varias menciones. Cada mención
El Sistema de especialización de II Grado consta de puede variar el título de la maestría al ampliarlo con el
un reglamento propio, válido para todas las especiali- nombre de la mención. Actualmente, se están cursan-
dades médicas y estomatológicas (Fig. 62.1). do las siguientes:
− Urgencias médicas. Álvarez Sintes R., L. Rodríguez Rodríguez., J.M. Báez Martínez
− Atención integral a la mujer. (1999): Del Especialista de Primer Grado a la Especialidad de
Segundo Grado. Rev. Cub. Med. Gen. Integr. 15 (5): 585-6.
− Atención integral al niño. Álvarez Sintes R., T. Pérez Xiques (2002): Estrategia para el desa-
− Enfermedades infecciosas. rrollo del componente académico-investigativo de los especia-
− Longevidad satisfactoria. listas en el subsistema de Medicina Familiar. [Proyecto].
− Medicina bioenergética y natural. MINSAP, OPS/OMS, La Habana.
Borroto Cruz, R., E.R. Lemus Lago, y R. Aneiros-Riba (1998):
− Salud bucal comunitaria. Atención primaria de salud: medicina familiar y educación mé-
− Urgencias estomatológicas. dica. Universidad Mayor de San Andrés, Bolivia, pp. 98-105.
Ceiltin, J., y T. Goméz Gascón, (1997): Medicina de Familia: La
clave de un nuevo modelo. Centro Internacional de Medicina
Doctorado Familiar, Madrid, p. 423
Díaz Novás, J. (1993): Algunas consideraciones de la formación del
especialista en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr,
El Doctorado es un proceso de formación académi- 9(4): 520-522.
ca posgraduada por el que pueden optar los profesio- Díaz Roig, I. V. González de la Cruz, y C. Ramírez Cruz, (1998): El
nales de la atención primaria ya que esta modalidad examen estatal escrito de la especialidad en medicina general
proporciona a los graduados universitarios un conoci- integral. Rev Cubana Med Gen Integr, 14(6): 565-70.
Fernández Sacasas J.A., R. Álvarez Sintes, D. Cobelo, J.C. Caste-
miento profundo y amplio en un campo del saber, así llanos Labiña, y otros (2003): Programa de estudio para la forma-
como madurez científica, capacidad de innovación, ción del médico general integral básico. MINSAP, La Habana.
creatividad para resolver y dirigir la solución de pro- Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Programa de Especializa-
blemas de carácter científico de manera independien- ción en Medicina General Integral. MINSAP; Dirección Nacional
de Especialización; Viceministerio de Docencia, La Habana.
te. Lograr esto permite obtener un grado científico al Ministerio de Salud Pública , Cuba (2001): Programa de trabajo del
poner en manos de la comunidad científica un nuevo médico y enfermera de familia, el policlínico y el hospital. Edi-
aporte al conocimiento. torial Ciencias Médicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Carpeta Metodológica
de la APS. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Ministerio de Salud Pública, Cuba (2001): Organización, Desarro-
Bibliografía consultada llo y Control del Proceso Docente Educativo en la Atención
Primaria de Salud. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Álvarez Sintes R. (1998): Educación Permanente. Rev. Cub. Med. Ministerio de Salud Pública, Cuba (2004): Reglamento de Posgrado.
Gen. Integr. 14 (6): 519-21. MINSAP; Viceministerio de Docencia e Investigación, La Habana.
Álvarez Sintes R., y J.A. Fernández Sacasas (2003): Rigol Ricardo, O., F. Pérez Carballás, J. Perea Corral, J. Fernández
Fundamentación del plan de estudio de medicina para la forma- Sacasas, y J.E. Fernández Mirabal (1985): Medicina general
integral. Editorial Ciencias Médicas, La Habana, p. 237-245.
ción del médico general integral básico. ISCM-H; Vicerrectoría
Sainz Méndez, B. (1990): Experiencias y situación actual en Cuba de la
de Desarrollo, La Habana. educación de posgrado en ciencias médicas. Educ Med Sup 4(1):5-18.
Álvarez Sintes R., J.A. Fernández Sacasas (2002): Internado rota- Sol Sánchez, A. (1993): Antecedentes y aspectos de la docencia
torio en medicina general integral. MINSAP, La Habana. médica en Cuba. Educ Med Sup, 13(3): 19-27.
Pablo Feal Cañizares
Introducción nóstico y tratamiento oportuno, con el fin de evitar

complicaciones y lograr la compensación de las
Los profesionales de la salud en general y en la aten- enfermedades crónicas.
ción primaria de salud en particular dirigen sus activi- − Realizar la evaluación del tratamiento de las limita-
dades a cuatro aspectos fundamentales: asistencia, ciones y las secuelas para su reducción o elimina-
docencia, administración e investigación (Álvarez ción.
Sintes, 2005). − Señalar el impacto social de los servicios de salud
La investigación científica es el desarrollo de un pro- brindados, entre otros aspectos, que respondan siem-
ceso cognoscitivo, un poderoso instrumento no solo para pre a los principales problemas de salud identifica-
producir conocimientos, sino también para cuestionar dos o a las estrategias y programas priorizados.
lo que tenemos por conocido y, sobre todo para trans-
formar la realidad en que estamos inmersos. El papel Concepto
decisivo de la investigación en salud radica justamente
en su poder para integrar y transformar cualitativa- La metodología de la investigación es la ciencia que
mente la docencia y la asistencia (Rojas, 1993 y Pérez, aporta un conjunto de métodos, leyes y procedimientos
2004). que garantizan la solución de los problemas científicos
La APS constituye una fuente importante para el con un máximo de eficiencia (Bayarre, 2004).
desarrollo de investigaciones científicas (Álvarez Sintes, De esta definición se desprende la importancia del
2004 y Díaz Llanes, 2004) que deben estar encamina- dominio de la actividad científica por parte de los
das a solucionar los principales problemas de salud de profesionales en la APS.
la población (Pérez, 2004 y Fernández Sacasas, 1991).
Pérez presenta la propuesta siguiente:
− Identificar los riesgos en los individuos, las familias Actividad científica
y la comunidad.
− Determinar modos y estilos de vida con el objetivo Es bastante frecuente observar cómo una o varias
de promover la autorresponsabilidad y la participa- personas tienen ante sí un grupo de datos recolectados
ción comunitaria en la identificación y solución de para un trabajo científico y al intentar realizar un aná-
los problemas de salud. lisis de estos se encuentren que les sobran o faltan
− Evaluar la conservación de la vida mediante el diag- datos, o lo que es peor, no sepan qué hacer con ellos.
Metodología de la investigación en la APS 653
Por otra parte, en la práctica médica como residen- nocimientos verdaderos, según el objeto y el carácter
te es necesario presentar un trabajo de terminación de del proceso cognoscitivo. Para ello, se debe cumplir
la especialidad, lo cual crea, habitualmente, cierta ten- con las tres etapas del método científico: observa-
sión ante lo difícil de esta actividad. ción, hipótesis y verificación.
La investigación, en particular la que realizamos en Cada ciencia en particular tiene su propio método, y
el campo de las ciencias médicas, es una esfera del toma el nombre de la ciencia de que se trate; en este
quehacer científico, organizada y dirigida a la solución caso, se hace referencia a dos de ellos: el método
de problemas, simples o complejos, pero que en todos clínico y el método epidemiológico, por ser los de
los casos es una actividad científica que se organiza en mayor interés y uso en la práctica de las ciencias mé-
varias etapas que incluyen, tanto el conocimiento teó- dicas; estos son métodos particulares que parten de un
rico, como empírico, y que lleva desde la adquisición método general: el método científico.
de nuevos conocimientos científicos hasta la detección Comparando las particularidades entre estos dos
y solución de problemas. métodos, ambos son similares; solo que en la clínica el
La investigación científica pretende encontrar res- objeto de estudio son las particularidades del hombre
puesta a los problemas que se plantean y lograr enfermo y en la epidemiología serán los problemas de
hallazgos importantes que incrementen el cúmulo de la salud y la enfermedad de las poblaciones y su me-
conocimientos, por lo que se plantea de manera gene- dio, como se observa en la tabla 63.1.
ral la descripción, explicación y predicción de los pro- La investigación científica es un proceso que pasa
blemas que estudia. Así se afirma, como se verá más por diferentes momentos o etapas dinámicas, que se
adelante, que la investigación científica se inicia con el pueden adelantar o retroceder de acuerdo con la ne-
planteamiento del problema, y se puede resumir que cesidad y el proceso de desarrollo requerido. Estas eta-
es la actividad intelectual dirigida a lograr una respuesta pas son: la planificación, la ejecución y el informe
a una pregunta −problema de investigación. final (Fig. 63.1).
Por lo tanto se puede afirmar que las preguntas de La planificación es la fase más importante de la
investigación son el elemento central, el vórtice de la investigación, ya que como en toda tarea, al tener un
investigación científica. Metodológicamente son el rec- fin determinado se lograrán mejores resultados en la
tor de la investigación y se obtienen de las necesidades medida en que sea mejor su organización (Rodríguez
del conocimiento. Para dar respuesta a ellas está el Rebustillo, 2003, Bayarre, 2003, Álvarez Sintes, 2004);
método, dirigido a resolver, con cierto orden, las tareas la planificación antecede la recolección de datos y con-
propuestas para alcanzar los objetivos. En este caso siste en la definición de los pasos que se seguirán desde
interesan los métodos del conocimiento científico, es la elección del problema hasta el diseño metodológico
decir, las vías, procedimientos y formas de lograr co- que se seguirá.
Tabla 63.1
Concepto Método clínico Método epidemiológico
Objeto de estudio El hombre enfermo Los problemas de salud y enfermedad de la comunidad

Investigación Antecedentes personales Historia de la interacción enfermedad-población en el área afectada
de antecedentes Historia de la enfermedad actual
Antecedentes familiares
Exámenes Examen físico del enfermo Inspección del área en general
inmediatos y de algunos servicios en particular
Hipótesis Diagnóstico clínico presuntivo Hipótesis epidemiológica
Medidas generales Tratamiento inicial: Medidas preventivas: cuarentena,
inmediatas alivio del dolor, sedación, aislamientos, protección de sanos,
mantenimiento de signos vitales, etc. vacunación, etc.
Investigación Exámenes de laboratorio Exámenes de laboratorio de higiene
de confirmación clínico, rayos X, etc. y epidemiología a muestras del medio
Investigaciones de comprobación con grupos control
Conclusión Diagnóstico clínico definitivo Diagnóstico epidemiológico definitivo
Medidas definitivas Tratamiento medicamentoso, Control de foco, medidas preventivas
quirúrgico, higienicodietético Control permanente: eliminación y
y educativo erradicación, educación para la salud
Fig. 63.1. Etapas de la investigación científica.
Esta etapa queda explícita en el protocolo de inves- Proyecto de investigación

tigación. Aquí hay que responder de manera general
tres preguntas: El protocolo o proyecto de investigación es un do-
1. ¿Qué se investigará? Pregunta/problema de inves- cumento que especifica qué es lo que el investigador
tigación. se propone estudiar y cómo tiene planificada la reali-
2. ¿Cuál es la base teórica del problema? Marco teó- zación del estudio, por lo que debe elaborarse antes de
rico/hipótesis. iniciar la investigación. Se puede definir entonces como:
3. ¿Cómo se investigará el problema? Métodos. «un documento que contiene, con el máximo posible
de detalle, precisión y claridad pertinente, el plan de
Por su parte, la ejecución incluye la recolección de una investigación científica».
datos, su procesamiento, análisis e interpretación, y la El protocolo, que también puede recibir el nombre
emisión de conclusiones y recomendaciones. Todo esto de proyecto o propuesta de investigación, constituye el
será plasmado en un documento llamado informe fi- documento base del investigador, cuyas especificacio-
nal, que se elaborará al final de la etapa anterior, don- nes le permiten orientarse al ejecutar el trabajo. El con-
de se darán a conocer los resultados, con el objetivo de tenido debe ser lo suficientemente detallado y completo
contribuir a incrementar el conocimiento actual sobre para evaluar su calidad, su validez y su confiabilidad.
el tema de estudio o ayudar a la solución de problemas
Cualquier duda o incoherencia que se encuentre en lo
que motivaron la investigación.
descrito, debe someterse a un mayor análisis.
Con este capítulo se intenta brindar una organización
A los investigadores que están iniciándose en estas
de los procedimientos a seguir por el investigador,
actividades, se les aconseja someter el protocolo a per-
de manera que le facilite y organice el cumplimien-
sonas con mayor experiencia en el tema y en la elabo-
to de esta necesidad. Son múltiples las publicacio-
ración de proyectos, a fin de que sus opiniones
nes sobre el tema, por lo que solo se tratará, de
contribuyan a precisar lo que se desea exponer y rea-
manera práctica, sobre el proyecto de investiga-
lizar. Por su parte, la mayoría de los autores coinciden
ción y la confección del informe final, a través de los
en resaltar que los protocolos deben comunicar de ma-
cuales se ofrece una panorámica general de los as-
pectos metodológicos básicos de la investigación nera explícita el problema de estudio, su importancia y
científica. las técnicas planeadas para su solución.
El proyecto o protocolo de investigación es una guía Índice de contenido
para el investigador, es una garantía de continuidad del
proceso ante cualquier eventualidad y sirve a los Todo documento debe incluir este componente que
decidores para la aprobación y control de la investiga- permita a los lectores localizar de manera rápida y fá-
ción (Bayarre, 2004). cil los aspectos que este contiene. Este índice incluirá
No existe un formato aceptado universalmente, una las secciones o partes que componen el protocolo y
propuesta de los componentes básicos que deben ex- sus subdivisiones, de considerarse necesario, donde se
ponerse en el protocolo, son: especifique la página exacta para encontrarlas.
1. Título.
2. Autores, asesores e instituciones.
3. Índice de contenido.
Planteamiento del problema
4. Planteamiento del problema.
Esta sección comúnmente aparece registrada bajo
5. Hipótesis de investigación.
los nombres de introducción o antecedentes y jus-
6. Formulación de los objetivos.
tificación.
7. Metodología de la investigación.
Cuando se enfrentan obstáculos en la vida diaria o
8. Control semántico.
9. Aspectos éticos. en las acciones planificadas para obtener nuevos co-
10. Cronograma. nocimientos, surge el problema científico, en cuya de-
11. Recursos necesarios y costos. finición interviene la finalidad que persigue y que para
12. Resumen. muchos autores debe quedar expresado en la pregunta
13. Referencias bibliográficas. principal de investigación. Es en sí una síntesis, una
14. Anexos. interpretación que se hace de un fenómeno específico,
a la luz del conocimiento acumulado, la cual se intenta
probar; por eso tiene carácter de interrogante, aunque
Título no siempre se exprese como tal, y cuya respuesta no
está contenida en toda la suma de conocimientos ac-
Este debe ser claro, preciso y breve, para muchos tuales. Esta respuesta ha de obtenerse solo como re-
autores con unas 15 a 20 palabras es suficiente. Debe sultado del proceso de investigación. De esta manera,
informar cuál es el contenido del tema de investiga- el problema científico constituye un eslabón entre el
ción. Por ello, se sugiere su definición al final de elabo- conocimiento adquirido y el que se busca.
rado el protocolo. El primer contacto de la investigación Un problema de investigación (Bayarre, 2004) se
con los demás casi siempre es a través del título, por lo puede definir como una laguna en el conocimiento del
que este debe ser capaz de motivar, y mostrar de ma- investigador, la cual le provoca la necesidad de resol-
nera clara, precisa y concisa lo que vendrá más ade-
verla mediante el desarrollo de una actividad que le
lante.
permita transformar la situación existente y solucionar
así el problema.
Autores e instituciones Además, no toda situación problémica constituye un
problema científico, para que lo sea debe poseer deter-
El autor de un trabajo es quien asume la responsabi- minados requisitos, los cuales, según Bayarre (2004)
lidad intelectual, ética y jurídica de los resultados infor- son:
mados. En este acápite se plasma la persona o grupo − La formulación del problema debe basarse en un
de personas que participan en la investigación, entre conocimiento científico previo.
las cuales, habitualmente, están los autores principales − La solución que se alcance del problema estudiado
o máximos responsables del desarrollo del proceso debe contribuir al desarrollo del conocimiento cien-
investigativo y los coautores. El orden de aparición se tífico.
realiza en dependencia del aporte de cada cual al tra- − Debe resolverse aplicando los conceptos, catego-
bajo. Es imprescindible, además, reflejar de forma cla- rías y leyes de la rama del saber que se investigue,
ra la institución o centro al cual pertenecen los algunos de los cuales los aporta el investigador du-
investigadores. rante su trabajo.
Silva (1999) citado por Bayarre (2004) aboga en Aquí también se precisarán todos los elementos que
que la delimitación del problema halla sus bases en los tienen que ver con el tema de investigación, entre ellos:
aspectos siguientes: la magnitud del problema general, la influencia de las
− Su expresión nítida a través de preguntas e hipótesis. condiciones socioeconómicas, las características de las
− La expresión del marco teórico-práctico en que se personas que se afectan y de las que no lo hacen, el
inserta. tipo de atención médica y de los servicios de salud que
− Su justificación, o sea, la fundamentación de la nese brindan, los factores de riesgo y de protección rela-
cesidad de encarar el problema. cionados con el problema, los tipos de problemas −ejem-
plo: clasificación de la enfermedad−, y los registros de
Siguiendo las ideas de Bayarre (2001, 2003 y 2004) información existentes, entre otros.
el problema científico es una laguna cognitiva, la cual Debido a que hay diversidad de cuestiones que pue-
se concreta a través de preguntas e hipótesis, donde den ser sometidas a estudio sobre un tema de investi-
las preguntas son expresión de lo desconocido, mien- gación dado, como se vio anteriormente, es necesario
tras que las hipótesis son afirmaciones o conjeturas realizar un análisis detallado, para tratar de concretar
que se hacen para contestar dichas preguntas. qué es lo que se desea o se puede investigar de este
Los problemas de investigación no solo son el punto tema. Este paso sería el que se corresponde con deli-
de partida para la investigación, también cumplen otras mitar el problema. Es decir, de todos los elementos
funciones como: resuelven necesidades de la práctica señalados en el paso anterior cuál o cuáles de ellos se
abordarán en el problema de investigación.
social, constituyen el punto de partida para adquirir
Para poder definir el problema hay que auxiliarse
nuevos conocimientos, organizan el proceso investiga-
del siguiente paso, que no necesariamente es este el
tivo, determinan el contenido y definen el tipo de inves-
orden en que ocurre, ya que la conformación del mar-
tigación.
co teórico conceptual se inicia desde la misma preci-
Para su formulación es necesario tener presentes al
sión del tema y área de investigación, y para lograrlo
menos tres requisitos:
se debe especificar el alcance teórico-empírico que se
1. Objetividad. Expresa por su contenido y funda-
tiene sobre este, para lo cual pueden ayudar las pre-
mentación lo que la ciencia ha referido. guntas siguientes: ¿cuál es el problema?, ¿qué se sabe
2. Especificidad. Ayuda a enmarcar el problema en de él? y ¿por qué debe estudiarse?
lo particular. El marco teórico tiene como finalidad ubicar el pro-
3. Contrastación empírica. Expresa la posibilidad blema de investigación dentro del contexto científico
de compararse con la realidad. actual −conocimiento que se tiene sobre el tema en
cuestión−, y de hecho orientar el proceso de investiga-
Es bastante frecuente que los investigadores, en ción para convertir en actividades prácticas y concre-
especial los principiantes, encuentren dificultades en el tas los contenidos teóricos presentes en la descripción
proceso para identificar y delimitar un problema. Mu- del problema.
chas veces lo más difícil de un proceso de investiga- Para ello es fundamental plantear de manera clara
ción es identificar el problema y hacerse preguntas el problema de la investigación propuesta, donde se
relevantes respecto a él, a las que hay que dar res- hace una breve descripción de este, y se incluyen las
puestas. características que tiene, su magnitud, la razón por la
En el proceso de planteamiento del problema se que es importante, los efectos negativos y los benefi-
deben seguir los pasos siguientes: cios que se lograrán al resolverlo. También debe plan-
− Precisar el área y tema de estudio. tearse la base teórica que fundamenta el problema y
− Delimitar y definir el problema. su «abordaje», así como demostrar la necesidad e im-
− Conformar el marco teórico conceptual. portancia de realizar el estudio, a partir del trabajo, y
− Formular el problema. los avances teóricos y empíricos en el campo o disci-
plina que se investiga. Debe quedar claro qué se cono-
Precisar el área y tema de estudio incluye la ubi- ce sobre el problema y cuáles son las preguntas que no
cación del lugar −dónde− en que se va a efectuar el han sido respondidas.
estudio: comunidad, consultorio, policlínico, municipio, Esto significa que debe realizarse un análisis crítico
etc., así como el período que cubrirá la investigación de la bibliografía sobre el tema: teorías, investigacio-
−cuándo− y la población que se investigará −quién. nes y experiencias, entre otros, donde se obtendrá toda
la información teórica relacionada con el problema y la − ¿Es posible lograr la participación de las personas
información empírica existente en aras de aclarar si necesarias para la investigación?
una situación problémica deviene o no en un problema − ¿La metodología garantiza la respuesta al problema?
de investigación (Álvarez Sintes, 2004). − ¿El equipo de investigación domina la metodología a
Por lo tanto, durante la confección del marco teóri- utilizar?
co conceptual se deben dejar bien claros los conoci- − ¿Hay voluntad política?
mientos que se tienen sobre el problema, cuáles son − ¿Pueden aparecer problemas éticos o morales du-
las variables a tener en cuenta y cuáles las hipótesis rante la investigación?
que se probarán durante la investigación.
La elaboración del marco teórico no es meramente En el caso de la utilidad y conveniencia, se deben
reunir información (Bayarre, 2004), implica relacio- responder las interrogantes relacionadas a continua-
narla, integrarla y sistematizarla a partir del análisis ción:
crítico de la teoría, contribuyendo en cierta medida a − ¿Podrán ser generalizados los hallazgos?
la conformación de una hipótesis de trabajo. − ¿Qué necesidades serán satisfechas con los resul-
Un error frecuente del investigador principiante tados obtenidos?
(Bayarre, 2004) radica en confundir el marco contextual − ¿Es prioritaria la posible solución al problema que
con el teórico: aquel se refiere a las características del se ha de estudiar?
medio, de lo que precisa todo lo que rodea al objeto − ¿Cuál es la importancia del problema en términos
de investigación, al campo socicultural e históricamen- de magnitud, relevancia y daño que produce?
te determinado en que se mueve el objeto, mientras − ¿Hay motivación por el investigador o equipo de
que el último es la teoría existente sobre el objeto, y investigación?
está fuertemente influenciado y limitado por el marco
contextual. Hipótesis de investigación
Finalmente, se pasa a la formulación del proble-
ma, la cual se aconseja realizar en forma de pregunta, Una vez identificado y definido el problema, y sobre
aunque no hay consenso en la literatura revisada; pero la base de su experiencia y sus conocimientos, el in-
expresar el problema en forma de interrogante orienta vestigador elabora una explicación provisional acerca
y especifica aún más lo que se va a investigar, pues la del carácter del problema, una concepción preliminar
pregunta ayuda al investigador a visualizar qué se ne- capaz de abarcar sus diferentes aspectos. Esta aproxi-
cesita para dar una respuesta. mación preliminar se designa con el nombre de hi-
A continuación se exponen tres ejemplos de proble- pótesis.
mas de investigación: La hipótesis es una conjetura o suposición que
1. ¿Cuál será el comportamiento de la mortalidad explica de manera tentativa las causas, característi-
general en Cuba en el trienio 1998-2000, según cas, efectos o propiedades y leyes de determinado fe-
causas evitables? nómeno en una ciencia dada, basándose en un mínimo
2. ¿Cuáles fueron los factores asociados al suicidio de hechos observados (Bayarre, 2004).
en los ancianos del policlínico Plaza durante 1998? La hipótesis intenta adelantar una explicación teórica
3. ¿Cuáles son los factores sociales, higienicosani- del problema y con ello facilitar la solución práctica.
tarios y de atención médica relacionados con las En sentido general, esta puede considerarse como una
infecciones respiratorias agudas en menores de suposición fundamentada desde el punto de vista
1 año en el grupo básico de trabajo No. 3 del científico acerca de una situación hasta ese momento
policlínico Norte? desconocida, es una especie de sospecha sobre la in-
terrogante principal del problema que se ha de estudiar.
Para culminar con el planteamiento del problema, Constituye un puente de enlace entre la teoría y la
es necesario, además de una buena formulación, de- investigación en sí, lo que ha facilitado a la ciencia el
terminar su factibilidad, utilidad y conveniencia. Para logro de hallazgos significativos para el desarrollo. Una
la primera ayudarán las preguntas siguientes: hipótesis bien formulada sirve de directriz a la investi-
− ¿Se cuenta con los recursos humanos, materiales, y gación y luego de su comprobación, genera nuevos co-
económicos necesarios y suficientes? nocimientos que pasan a formar parte de la cultura del
− ¿Se podrá cumplir con el cronograma previsto? ser humano.
La hipótesis lleva implícita una suposición que obli- Los criterios o las bases sobre las cuales se formu-
gatoriamente debe ser comprobada por los hechos, ya lan las hipótesis son:
sea por la experimentación o en la práctica; el no com- − Siempre se formulan en forma afirmativa.
probarla significa que es falsa, esto conlleva a que los − Deben plantear la relación entre dos variables o más.
fenómenos que pretende explicar deben ser observa- − Deben posibilitar el someter a prueba las relaciones
dos de nuevo con miras a reformularla. expresadas.
Posee un carácter probabilístico y se refiere a la − Deben ser de poder predictivo y explicativo.
esencia, causas o contexto de determinados fenóme-
nos de la realidad objetiva. Entre sus características Además, se tendrán en cuenta otras consideracio-
fundamentales se destacan: nes que ayudan a expresar correctamente las hipó-
− Es una guía o criterio de orientación de la investiga- tesis:
ción. − Deben referirse a un solo ámbito de la realidad.
− Una vez comprobada, se convierte en tesis y es
− Los conceptos de las hipótesis deben ser claros y
punto de partida de nuevas investigaciones.
precisos.
− Constituye una fuente directa para la elaboración
− Los conceptos deben contar con realidades o refe-
de las variables con sus respectivos indicadores.
rentes empíricos y observables.
− En ocasiones, en el planteamiento se debe prever la
Al mismo tiempo, las hipótesis deben cumplir algu-
nos requisitos que las hacen válidas: técnica para probar las hipótesis.
− Estar en correspondencia con el material empírico
acumulado previamente. Formulación de los objetivos
− Derivarse de teorías existentes ya comprobadas y
guardar relación con ellas. En toda investigación es primordial plantear el pro-
− Expresar un principio comprobable, en la práctica o pósito a mediano y largo plazos, el cual debe incluir
la teoría, mediante determinados procedimientos. qué se espera lograr con ella, así como cuál será la
− Tener riqueza de contenido y disponer de cierta signi- utilidad, al menos potencial, de los resultados que se
ficación dentro de un contexto científico, es decir, esperan alcanzar. Asimismo, hay que especificar los
que posean un valor cognoscitivo y no formulaciones objetivos inmediatos, es decir, aquellos que describen
de contenido trivial. con la mayor precisión posible lo que será el resultado
directo de la investigación. Se puede auxiliar para ello
Dos procesos intelectuales participan en la génesis de las preguntas siguientes: ¿por qué se desea realizar
de las hipótesis: la inducción y la deducción. En las la investigación? y ¿qué resultados se esperan obtener?
hipótesis inductivas se parte de la observación de he- Es importante señalar aquí, antes de avanzar con
chos, fenómenos, tendencias o asociaciones, y luego este tema, que habitualmente los objetivos se formulan
se utilizan esas observaciones para dar una explica- divididos en objetivo general −vinculado a la formula-
ción tentativa y temporal. ción del problema− y objetivos específicos −a las ta-
Por su parte, las hipótesis deductivas tienen como reas a cumplir para dar respuesta al problema−, pero
punto de partida leyes generales o teorías que se apli- esto no es obligatorio y en ocasiones es innecesario,
can a situaciones particulares, lo que permite desarro- por lo que se pueden llamar simplemente objetivos.
llar expectativas científicas fundadas en principios «Muy pocos libros buenos dedicados a la metodología
teóricos generales. de la investigación establecen la necesidad u obliga-
Los elementos estructurales de las hipótesis son: ción de fijar tal subdivisión −general y específicos−, ni
− Unidades de análisis. Pueden ser individuos, fa- sugieren hacerlo. Lo que sí todos consideran es que
milias, grupos, objetos, instituciones, etc. hay que establecer claramente los propósitos del estu-
− Variables. Son características, propiedades o atri- dio y lo típico es que enfaticen en la conveniencia de
butos de las unidades de análisis, ya sean cuantitati- formularlos mediante preguntas» (Silva, 1998).
vas o cualitativas. Los objetivos tienen como función dentro de la in-
− Elementos lógicos. Son aquellos que relacionan vestigación, orientar las demás fases del proceso
las unidades de análisis con las variables y a estas investigativo, determinar los límites y la amplitud del
entre sí. estudio, definir las etapas que se requieren y ubicar el
estudio en el contexto general del problema. De esta Problema 2. ¿Cuáles son los factores sociales,
manera, favorecen concentrar la investigación en lo higienicosanitarios y de atención médica relacionados
esencial, evitan recoger datos que no son los estricta- con las infecciones respiratorias agudas en menores
mente necesarios para la comprensión y solución del de 1 ao en el grupo básico de trabajo del Policlínico
problema identificado, así como facilitan la organiza- Norte?
ción del estudio en partes bien precisas y hacia metas Los objetivos pueden ser:
concretas. − Determinar la magnitud del problema de las infec-
La definición de los objetivos no es un paso o etapa ciones respiratorias agudas, atendiendo a diferentes
aislada, ya que se conforman desde el mismo plantea- variables, en el grupo básico de trabajo No. 3.
miento del problema, mediante una constante confron- − Identificar algunos de los factores sociales, higienico-
tación entre el conocimiento teórico conceptual y sanitarios y de atención médica realcionados con
empírico que se posee. nlas infecciones respiratorias agudas.
Para su formulación, se tiene en cuenta que los ob-
jetivos deben: A continuación se presenta un ejemplo tomado de
− Estar dirigidos a los elementos básicos del problema. una investigación original (Barcos Pina, 2006) que al
− Ser mensurables, alcanzables y observables. diseñar el estudio la autora se formuló las interrogantes
− Ser claros y precisos. siguientes:
− Seguir un orden metodológico o lógico. − ¿Cuál es la prevalencia de la anemia en la población
− Expresarse con verbos en infinitivos.
de lactantes mayores de 6 meses de edad en la Pa-
− Estar supeditado a los recursos humanos y materia-
rroquia de Magdaleno?
les disponibles.
− ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de
anemia en los lactantes mayores de 6 meses de edad
Para cumplir estos requisitos, se debe recordar que
en la Parroquia de Magdaleno?
la definición del problema y la formulación de los obje-
tivos es la base, el centro y punto de partida para la
Al formular la segunda interrogante la autora tenía
investigación, por lo que debe haber una congruencia
como base una hipótesis que llevó implícita la necesi-
entre el problema y lo que se quiere alcanzar, con ello
será más fácil completar la fase de planificación y des- dad de su contrastación y que fue definida como sigue:
pués la ejecución de la investigación. Además, cada La presencia de anemia en la población de lactantes
uno de los objetivos está enfocado a un solo aspecto mayores de 6 meses de edad en la Parroquia de
del problema y en un orden lógico de sucesión. Magdaleno es el resultado de un conjunto de variables
Se formularán utilizando verbos en infinitivo, lo que biológicas, psicológicas y sociales que constituyen fac-
garantiza su medición, mediante verbos de acción que tores de riesgo, de variada intensidad en su aparición,
permiten su verificación, algunos de los más usados entre los cuales se incluyen: el sexo masculino, la
son: determinar, identificar, establecer, precisar, valo- prematuridad, la no profilaxis con sales de hierro, el
rar, evaluar, verificar, etc. No deben usarse conocer, embarazo múltiple, el bajo peso y el peso insuficiente
estudiar, comprender, entre otros, cuya acción está al nacer, los indicadores nutricionales desfavorables
implícita en el mismo acto investigativo. durante el embarazo, las infecciones a repetición, los
Siguiendo dos ejemplos de problemas planteados en errores dietéticos y los estratos socioeconómicos para
la sección anterior, se mostrará la formulación de sus la población venezolana.
objetivos. Para dar respuesta a las interrogantes e hipótesis
Problema No. 1. ¿Cuáles fueron los factores aso- planteadas, la autora desarrolló su trabajo con los obje-
ciados con la conducta suicida en los ancianos del tivos de:
policlínico Este durante 1998? − Determinar la prevalencia de anemia en la pobla-
Los objetivos pueden ser: ción de lactantes mayores de 6 meses de edad en la
− Precisar la magnitud del intento suicida y del suici- parroquia de Magdaleno, municipio Zamora, estado
dio en los ancianos de acuerdo con diferentes varia- Aragua, República Bolivariana de Venezuela, en el
bles sociodemográficas, por consultorios y grupos período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de
básicos de trabajo. diciembre de 2005.
− Identificar algunos de los factores relacionados con − Describir la prevalencia de anemia en relación con
la conducta suicida en los ancianos del Policlínico un conjunto de variables biopsicosociales investiga-
Este. das en lactantes mayores de 6 meses de edad en la
Parroquia de Magdaleno en el período comprendido confiables cuando son similares al repetir el estudio
entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del 2005. con la misma metodología por otros autores, o en otros
− Identificar dentro de un conjunto de factores lugares o momentos. Además, la validez está referida
biopsicosociales, cuáles influyen sobre la anemia en al grado en que se logra medir lo que se pretende me-
los lactantes mayores de 6 meses de edad en la Pa- dir. De esta manera, se puede decir que si los datos
rroquia de Magdaleno. son válidos, también son confiables. Lo contrario no
necesariamente es cierto, ya que un dato puede ser
confiable pero no válido.
Material y métodos El diseño metodológico de un estudio debe, al me-
nos, incluir los elementos siguientes:
Esta sección se considera la más importante al elabo- − Tipo de estudio.
rar un protocolo. En ella el investigador debe explicar, − Área de estudio.
redactando en tiempo futuro, no solo qué va hacer y − Definición de variables.
cómo, sino que debe convencer de que los métodos y − Universo y muestra.
procedimientos seleccionados son los más adecuados. − Procedimientos de recolección de datos.
Es necesario describir cómo se va a ejecutar el estu- − Plan de procesamiento de los datos.
dio, de tal manera que puedan comprobarse las propo- − Aspectos éticos.
siciones o buscar la respuesta a lo planteado. A esta
sección también se le denomina más frecuentemente De ellos, uno de los principales de toda investiga-
ción es definir el tipo de estudio, ya que representa
como: metodología de la investigación o metódica, y la
el esquema general o contexto estratégico que garan-
pregunta a responder sería: ¿cómo se procederá para
tiza la secuencia, coherencia y lógica a todas las acti-
alcanzar los objetivos planteados? vidades que se desarrollarán para solucionar el
Al definir y diseñar un estudio se trata de alcanzar problema planteado. La bibliografía es amplia sobre el
la mayor validez y confiabilidad posible de los datos tema, por lo que solo se presenta un esquema con la
obtenidos y, por lo tanto, disminuir los errores en los clasificación general de las investigaciones en salud, con
resultados. La confiabilidad tiene que ver con la cohe- énfasis en las dirigidas a los estudios de carácter
rencia y consistencia de los datos recopilados; son poblacional (Fig. 63.2).
Fig. 63.2. Clasificación general de las investigaciones en salud.

La descripción del área del estudio debe incluir el el servicio recibido, expresado en: satisfecho, me-
lugar donde se efectuará la investigación: provincia, dianamente satisfecho o insatisfecho.
municipio, zona geográfica, tipo de población, etc., y se − Cobertura de vacunación. Porcentaje de niños
delimitará bien la ubicación geográfica, el tamaño de la menores de 2 años inmunizados con DPT, expresa-
población y el tipo de institución involucrada: hospital, do en alta > 94 %, media entre 80 y 94 %, y baja
área de salud, grupo básico de trabajo, consultorio < 80 %.
médico de familia, etc. De esta manera, se garantiza la
caracterización y diferenciación del área de estudio, lo Otras particularidades relacionadas con las varia-
que puede favorecer la realización de la investigación bles, su clasificación y medición pueden revisarse en
y la interpretación de los resultados, ya que de ello cualquier texto de bioestadística, por lo que no se pro-
depende, en alguna medida, la factibilidad de su reali- fundizará en ello.
zación, la disponibilidad de los recursos y el costo del Universo y muestra. Este es otro de los elementos
estudio, entre otros. que debe quedar claro en el diseño metodológico de
El proceso de definición de variables comienza cualquier tipo de estudio, es decir, en qué población o
desde que se define el problema de investigación y se grupo se realizará el estudio. Para ello es importante
formulan los objetivos y es uno de los pasos más difíci- tener bien definidos los términos de universo y mues-
les de la investigación, por lo tanto, uno de los más tra. Por universo se entiende el conjunto de individuos
importantes, ya que repercutirá en todos los otros pa- u objetos de los que se desea conocer algo en una
sos siguientes. investigación, es decir, la totalidad de elementos −en
Por variable se entiende una característica de una nuestro caso pueden ser personas− que reúnen una o
persona, objeto o fenómeno que puede adoptar diver- varias características susceptibles de ser estudiadas y
sos valores. Ejemplos de variables son: en la cual pueden ser generalizados los hallazgos.
− La edad de una persona −generalmente expresada Una muestra es un subconjunto o parte del universo
en años. en el que se llevará a cabo el estudio. Para obtener
− El sexo −masculino o femenino. una muestra cuando la factibilidad del estudio lo acon-
− El peso −en libras o kilogramos. seja o cuando no es necesario investigar a todo el uni-
− La distancia entre el domicilio y el policlínico −en verso, se utiliza el muestreo. Los tipos y métodos de
kilómetros o minutos. muestreo también están disponibles en la bibliografía
− Los ingresos mensuales −en pesos. especializada.
− Tipo de población −urbana, rural o rural-urbana. Otro elemento que conforma la metodología es el
procedimiento de recolección de datos, ya que es
Hay variables que no son difíciles de describir, defi- necesario definir y establecer de manera clara y preci-
nir y medir como son la edad, el sexo, el número de sa los métodos y técnicas de recolección de datos, para
hijos, etc. Son variables simples, cuya comprensión y explicar los instrumentos que se utilizarán para ello, ya
la práctica de la vida diaria las facilitan. que la confección de un buen instrumento determina-
Otras, por su composición y variación de criterios rá, en gran medida, la calidad de los datos, y esto cons-
entre regiones, países, especialidades y autores, son tituye la base de los pasos subsiguientes.
más complejas, entre ellas están: satisfacción de los Estos procedimientos de recolección permiten, de
enfermos, calidad de la atención y accesibilidad a los manera sistemática, la obtención de datos sobre el ob-
servicios. Por ello es importante antes que todo jeto de estudio y para ello es necesario definir las fuen-
conceptualizar y operacionalizar las variables, ya que tes de las cuales se recogerán los datos. Estas fuentes
cada persona, en este caso investigador, puede utilizar pueden ser pasivas o secundarias, ya que el investiga-
un criterio diferente sobre estas, y puede obtener da- dor las obtiene de registros, documentos ya estableci-
tos muy variables, poco confiables y poco válidos. Se- dos y que de manera sistemática se trabaja en ellos,
guidamente se exponen algunos ejemplos de como por ejemplo: registros de morbilidad, defuncio-
operacionalización de variables: nes, nacimientos, historias clínicas, etc. También son
− Edad. Edad a partir del último cumpleaños, activas o primarias, es decir, aquellas de las cuales se
expresada en años. obtiene información por medio del contacto directo con
− Satisfacción del paciente. Respuesta a una pre- el sujeto de estudio, mediante instrumentos diseñados
gunta sobre su estado subjetivo de satisfacción con al efecto. En general, son procedimientos para reco-
ger datos de los cuestionarios, las encuestas, la obser- tualidad el uso de una microcomputadora es universal
vación, las entrevistas a informantes claves, los grupos y debe favorecerse su uso.
focales, y otros. En esta parte es necesario considerar algunos ele-
Para la confección del instrumento que se ha de mentos o pasos, a saber: la clasificación de los datos. Es
utilizar se recomienda seguir los pasos siguientes: de suma importancia contar con un sistema para clasifi-
1. Determinar los datos a recolectar. car los datos recogidos, de manera tal que facilite su
2. Definir la fuente a utilizar. procesamiento y análisis posterior. Por ejemplo es útil
3. Decidir la población o muestra a la que se aplicará enumerar las entrevistas, cuestionarios y demás instru-
el instrumento. mentos utilizados para evitar duplicidad u omisiones de
4. Seleccionar el instrumento más indicado. datos; así como clasificarlos o separarlos por lugares,
5. Elaborar las preguntas o items. instituciones o grupos de estudios, según corresponda
6. Determinar la estructura del instrumento. para obtener los datos por categorías o grupos.
7. Diseñar el instrumento. De ser necesario solicitar colaboración de otro per-
8. Probar el instrumento. sonal en la recogida de la información, es imprescindi-
9. Revisar y reproducir el instrumento. ble entrenar a estas personas. Esto garantizará la
calidad de la información recogida. Por otra parte, es
En este aspecto también son importantes los proce- necesario realizar el control de calidad de los datos,
dimientos para la recolección de los datos, entre ellos aunque durante la recogida de información se com-
se encuentra la autorización, ya que es importante pruebe que no queda ningún dato por recoger. Para
tener el consentimiento expreso de las personas o au- ello un supervisor o el investigador debe realizar la ve-
toridades relacionadas con la población objeto de estu- rificación de que cada instrumento utilizado haya reco-
dio. Otro elemento es la capacitación del personal pilado los datos previstos con la calidad requerida, es
que aplicará los instrumentos de recolección de datos, decir, comprobar que los datos estén completos y no
ya que es otro factor que influye en la confiabilidad y tengan contradicciones internas. Finalmente, si se pro-
validez de los datos. Los recursos deben considerar- cesan los datos en una microcomputadora también debe
se para tener en cuenta el costo de la investigación y verificarse que la conversión de los originales a códi-
su factibilidad, incluyendo la posible ayuda financiera. gos sea la adecuada.
Por último, el tiempo que durará la recogida de los da- Otro elemento lo constituye el procesamiento de
tos debe estar definido, y tener en cuenta los instru- los datos, donde se definirá cuáles serán las tablas
mentos que hay que utilizar y la duración de la para agrupar y trabajar con ellos, y qué tipo de análisis
investigación. estadístico o matemático se realizará a todas u algunas
El tener listo un plan de procesamiento garantiza de las variables teniendo en cuenta el tipo de estudio,
que se recojan los datos que se precisan y no aquellos los datos recogidos, las medidas de frecuencia utiliza-
que sean innecesarios y nunca se analizarán, por lo das −proporciones, razones o tasas−, medidas de aso-
que este plan debe conformarse después de conside- ciación, riesgo o impacto −riesgo relativo, riesgo
rar con atención los objetivos del estudio y las varia- atribuible o riesgo atribuible poblacional− y el uso de
bles que se van a investigar. tests de significación estadística, intervalos de confianza,
La primera parte de este plan es el procesamiento técnicas de análisis multivariado u otros procedimien-
de los datos y tiene que ver con los resultados de las tos más complejos. Por último, la forma de presenta-
variables, en el orden de cómo se presentarán y qué ción final de los resultados: tablas, gráficos, esquemas,
relaciones entre ellas se necesitan para ser analizadas mapas, etc.
posteriormente. Por eso, es necesario tener presente Otro elemento que se ha considerar es el relativo a
qué tipo de agrupación de datos se utilizará, para pre- los aspectos éticos bajo los cuales se conducirá el es-
ver las tablas que según los objetivos e hipótesis favo- tudio. Los siguientes principios éticos deben cumplirse
rezcan la presentación de los datos de forma clara y en toda investigación que incluya seres humanos
precisa. (Bayarre, 2004 y Álvarez Sintes, 2005):
La tabulación de los datos puede hacerse de forma − Respeto a las personas.
manual o utilizando una microcomputadora, lo que de- − Beneficencia.
penderá del tipo de datos, la cantidad de ellos y la com- − No maleficencia.
plejidad del procesamiento estadístico y por supuesto − Justicia.
de la disponibilidad de los recursos, aunque en la ac- − Consentimiento informado.
Control semántico Resumen
En todo estudio que se realice se utilizan catego- Aunque, por lo general, su ubicación es al inicio del
rías y variables que, aunque similares en nombres, documento, se confecciona al final, ya que debe apa-
pueden variar en su significado o conceptualización recer de manera resumida y estructurada −de forma
según la época, lugar o autores, por lo que en ocasio- convencional entre 150 y 250 palabras− el plantea-
nes es necesario, de no haberse realizado correcta- miento del problema, los objetivos del estudio y el mé-
mente en la introducción o durante el diseño todo que se utilizará para dar respuesta a los objetivos
metodológico, dedicar una sección para definir u de la investigación.
operacionalizar las variables, categorías, conceptos,
etc., que garanticen la comprensión primero y la
repetitividad del estudio después. Referencias bibliográficas
Es importante utilizar esta sección para los fines
antes indicados, nunca para aclarar términos que se- En este acápite se listan las fuentes bibliográficas
rán usados en su acepción normal o sin que sufran que se citan en el texto. Se han creado tres sistemas o
restricciones. estilos generales:
1. El de nombre y año.
2. El numérico-alfabético.
Aspectos éticos 3. El de orden de mención.
Las cuestiones éticas a considerar fueron aborda- Este último es el que patrocina el Comité Interna-
das en el acápite correspondiente al diseño meto- cional de Editores de Revistas Médicas, conocido como
dológico de un estudio. el «Grupo de Vancouver», el cual ha definido por con-
senso unas pautas comúnmente llamadas «Normas de
Vancouver » o « Recomendaciones del estilo de
Cronograma Vancouver» que han alcanzado gran auge en los últi-
mos tiempos al ser utilizadas en la mayoría de las pu-
En todo protocolo es necesario incluir de manera
blicaciones biomédicas de prestigio internacional y en
cronológica las actividades que deben realizarse y los
la totalidad de las revistas cubanas de ciencias médi-
tiempos previstos, para la ejecución de cada una de
cas (Cuba, 2007, Canadian Medical Association, 2006).
ellas. A veces, es conveniente incluir los responsables
Dichas normas se pueden revisar en cualquier revista
de las diferentes grandes tareas si el proyecto de in-
científica, en la biblioteca virtual de salud de Cuba (Cuba,
vestigación fuera muy abarcador. En esta sección se
2007, Canadian Medical Association, 2006).
debe responder la pregunta siguiente: ¿quién realizará
En publicaciones científicas no seriadas se emplean
las tareas y cuándo?
las «Normas Harvad», las cuales pueden consultarse
El cronograma permite conocer la marcha, con res-
en el sitio editorial de ECIMED, de la página web de
pecto al tiempo, del proceso de investigación en cual-
Infomed (http://www.sld.cu/sitios/ecimed/).
quier momento.
Este acápite es muy importante, ya que en toda in-
vestigación se consultan y citan a otros autores y esta
Recursos necesarios y costos sección, además de reconocer el mérito y crédito del
autor, permite localizar la referencia en caso de que se
También se debe realizar una lista de los recursos desee profundizar en una fuente particular, de ahí la
que se han de utilizar y sus costos aproximados, ya importancia de llenar todos los datos de la cita.
que, aunque en general en nuestro medio no ha sido un Asimismo, es importante contemplar que queden
requisito muy necesario hasta la fecha, cada día se registrados todos los datos que exige la norma de cita-
hace más imperioso justificar la investigación y, en oca- ción empleada, ya que de ello depende la realización
siones, solicitar o demandar financiamiento para su eje- del trabajo de localización de las fuentes por los espe-
cución. Por lo común, la pregunta a contestar en esta cialistas interesados y un ágil servicio de búsqueda en
sección sería: ¿qué recursos serán necesarios, con las bibliotecas o a través de los servicios de informa-
cuáles contamos y cuál es su costo? ción a nuestro alcance.
Anexos ciones, ideas y planes, lo que constituye una práctica

esclarecedora y un ejercicio intelectual que contribuye
En esta sección, de ser necesario, se adjuntarán los a la organización conceptual y a la autodisciplina».
documentos o informaciones adicionales que se consi-
deren necesarios, para esclarecer o profundizar en el
tema a investigar. Es común utilizarla para los instru- Informe final
mentos de recogida de datos diseñados. Los anexos de la investigación
deben enumerarse para poder citarlos en el cuerpo
principal del documento, según su orden de aparición. Una vez concluida la fase de planificación −proto-
Es importante señalar que esta sección no debe ser colo de investigación− se pasa a la siguiente fase, la de
muy extensa y solo ubicar en anexos la información ejecución. Al terminar esta, con todos los datos reco-
necesaria. pilados, tabulados o procesados y listos para su análi-
sis, comienza la fase de informe final. En esta etapa
se resumen en un documento, que muestra de manera
Consideraciones generales concisa, clara, ordenada y conveniente, los elementos
para confeccionar el protocolo de una investigación relacionados en lo fundamental
con los resultados del estudio y su discusión. Esta es la
Un proyecto de investigación o protocolo debe diferencia principal con el protocolo, ya que como se
tener variantes según su finalidad; sin embargo, de ha visto este incluye la planificación de la investiga-
manera general, hay ciertos criterios que deben ob- ción, y el informe final se prepara después de realizar-
servarse: la e incluye, además, de los componentes o secciones
− Seguir los lineamientos o reglas de las agencias u del protocolo, los resultados, las conclusiones y las re-
organismos a los cuáles se les está presentando el comendaciones.
documento. Los componentes básicos son:
− No olvidar que el protocolo «hablará» por el investi- 1. Título.
gador, por lo que debe hacerse con el mayor esme- 2. Índice de contenido.
ro, claridad y creatividad posible. 3. Resumen.
− Tener en cuenta la instancia que lo evaluará, es de- 4. Introducción.
cir, quiénes son las personas y qué aspectos son re- 5. Objetivos.
levantes para ellos al evaluar un protocolo. 6. Metódica.
− Considerar los criterios de evaluación utilizados, los 7. Resultados.
que usualmente incluyen: la claridad del problema, 8. Análisis y discusión de los resultados.
la viabilidad y claridad de la propuesta, la relevancia 9. Conclusiones.
y el mérito científico, la congruencia con las priori- 10. Recomendaciones −si las hubiera.
dades definidas, los aspectos éticos, garantía de la 11. Referencias bibliográficas.
capacidad administrativa y financiera para mejorar 12. Anexos.
el proyecto, y la garantía de la capacidad técnico-
científica del investigador o del equipo investigador. Los aspectos relacionados con el título, índice de
− Tener presentes las fechas que se establecen para contenido, resumen, introducción, objetivos, metódica,
la presentación de los proyectos de investigación. referencias bibliográficas y anexos son similares a los
explicados en la confección del protocolo y no es ne-
De la calidad del protocolo depende muchas veces cesario insistir en ellos, en lo fundamental se debe
la posibilidad de obtener la aprobación y el apoyo ma- actualizar con alguna información que haya surgido y
terial −financiero incluido−, que permite desarrollar con cambiar el tiempo verbal a pasado.
éxito la investigación. En ese sentido, queda claro en lo
expresado por L. C. Silva (1998), «...el protocolo es
útil por dos razones: por un lado, como elemento para Resultados
la aprobación administrativa y el control técnico por
parte del aparato institucional que financia o ampara el Después de haber procesado los datos, es necesa-
estudio; por otro lado, por el hecho de que el investiga- rio describir y comentar los resultados, los cuales se
dor se ve obligado a plasmar explícitamente sus motiva- mostrarán en tablas, gráficos, mapas y esquemas di-
señados en la planificación del estudio u otros que la Recomendaciones
práctica crea necesarios. Esto debe hacerse de mane-
ra clara y breve, y resaltar solo los hallazgos más im- No siempre tienen que aparecer en el informe final,
portantes y relacionados con los objetivos del estudio. están relacionadas con las acciones prácticas que de-
Las tablas y gráficos pueden ser ubicados dentro ben implementarse a partir de los resultados y las con-
del texto o incluirlos en anexos. clusiones de la investigación. Deben expresar el alcance
de los resultados obtenidos para la práctica diaria, así
como para la toma de decisiones; también cuando han
Análisis y discusión de los resultados quedado vacíos en el conocimiento o es necesario re-
solver nuevos problemas.
En esta sección, también conocida como discusión,
se debe separar cada uno de los resultados y analizar-
los de forma independiente, pero teniendo en cuenta Bibliografía consultada
sus interrelaciones, es decir, analizar cada variable y
sus relaciones con las demás tal y como se propuso Álvarez Sintes R, y J. Ojeda (2005): Estrategia investigativa en Medi-
el protocolo, según los objetivos e hipótesis de estudio. cina Integral Comunitaria, Medicina y Odontología/Estomatolo-
Este análisis debe intentar explicar e interpretar los gía general integral. En Formación de Formadores [CD-ROM].
MSDS/IAESP, Caracas.
resultados obtenidos y compararlos con los hallados
Álvarez Sintes R, J.R. Machado Temes, M. Valdés Mora, I. Barcos
por otros autores o con el propio conocimiento empíri- Pina, G. Hernández Cabrera, y G. Velásquez Zuñiga (2004):
co. En resumen, se deberán presentar los hallazgos, Protocolo para dirigir, ejecutar y controlar el programa de
relaciones y generalizaciones de lo encontrado, preci- especialización en medicina general integral. MSDS/IAESP,
sar bien las excepciones y los elementos o aspectos no Caracas.
Bayarre Vea, H., M. Oliva Pérez, R. Horsford Saing, V. Ranero
resueltos con la investigación, así como establecer la
Aparicio, G. Coutin Marie, y G. Díaz Llanes (2004): Metodo-
relación −similitud o diferencia− con los resultados al- logía de la investigación en APS. ENSAP. La Habana. Bibliogra-
canzados por otros autores, y señalar las posibles apli- fía Básica. En Maestrías de Desempeño [CD-ROM]. ISCM-H,
caciones prácticas, sin que este proceso se convierta La habana
en un cliché. Bayarre (2004) recomienda lo siguiente: Bayarre Vea H., y M. Oliva Pérez (2001): Métodos y técnicas
aplicados a la investigación en Atención Primaria de Salud.
− Los resultados se exponen, no se recapitulan.
ENSAP, La Habana, parte II.
− No olvidar señalar los aspectos no resueltos, nunca Bayarre Vea H., y V. Ranero Aparicio (2003): Métodos y técnicas
ocultar o tratar de alterar los resultados. aplicados a la investigación en Atención Primaria de Salud.
− Mostrar si concuerdan o no los resultados con los ENSAP, La Habana, parte III.
de otros autores. Bueno, E. (1994): Metodología de la investigación. CEDEM. Uni-
versidad de La Habana,
Davini, M., et al. (1990): Investigación educacional en los servicios
de salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 86, OPS.
Conclusiones Day, R. (1990): Cómo escribir y publicar trabajos científicos. OPS,
Publicación científica 526.
En esta sección, se presentarán de forma sintética Machado Bermúdez, RJ. (1998): Cómo se forma un investigador.
los resultados más relevantes, los nuevos hallazgos y Ed. Ciencias Sociales, La Habana, p.150.
las posibles generalizaciones que se obtienen del estu- Ministerio de Salud Pública. (1985): Metodología del conocimiento
dio. Las conclusiones deben ser específicas, precisas científico. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.
Pineda, E., y E. Alvarado (1994): Metodología de la investigación.
y claras, relacionadas con el problema y los objetivos No. 35, OPS. Serie PALTEX.
planteados, aunque no necesariamente debe haber una Rovere, M. (1993): Planificación Estratégica de Recursos Huma-
conclusión por cada objetivo de la investigación. nos en Salud. OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos. No. 96.
Las conclusiones deben dejar explícitas las respues- Silva, LC. (1998): Cultura estadística e investigación científica en
tas a la o las preguntas de investigación planteadas en el campo de la salud: una mirada crítica. Editorial Díaz de
Santos.
la introducción que condujeron al diseño y realización Varkevisser, C., et al. (1995): Diseño y realización de proyectos de
de la investigación, por lo que deben ser redactados en investigación sobre sistemas de salud. OPS, Serie de capacita-
función de los objetivos de la investigación. ción en investigación sobre sistemas de salud. Vol 2.
José Antonio López Espinosa
Fuentes y servicios de información A fin de definir con exactitud el concepto de infor-

mación, se han considerado varios criterios que van
para el médico de familia desde su categorización como algo objetivo o subjeti-
vo, hasta algo que simplemente es capaz de informar.
Durante los diferentes períodos por los que ha tran- Con independencia de cualquier enfoque teórico en
sitado, el hombre ha tenido que encontrar histórica- tal sentido, lo cierto es que el desarrollo se relaciona
mente una explicación a cada situación para poder con el conocimiento, y que este se deriva, a su vez, de
dominar la naturaleza y ponerla a su servicio. La expe- la información, lo que dentro del mundo de la salud y la
riencia acumulada en su enfrentamiento al mundo ex- enfermedad representa para los médicos algo similar
terior ha sido el factor que ha determinado la mayor o que la terapéutica para los pacientes.
menor posibilidad de lograr tal propósito. Cuando esa
experiencia ha sido insuficiente, se ha visto precisado
a buscar la información relevante para discernir deter- Era de la información
minado problema.
Durante su evolución, la especie humana ha recorri-
Esta observación sirve para demostrar que la infor-
do diferentes etapas, hasta llegar a lo que hoy se cono-
mación es una fuerza productiva que tradicionalmente
ce como la Era de la información, en la que todas las
ha impulsado el desarrollo de la humanidad, así como
posibilidades de desarrollo de un individuo, de un co-
que cualquier forma de actividad humana requiere un lectivo y de una nación, están determinadas por la ca-
basamento informativo antes de emprenderse. pacidad de acceder a este recurso. No por gusto hace
Sin tener referencias de los trabajos de Alexander ya más de una década se sostiene el criterio de que
Fleming que lo llevaron a descubrir la penicilina, «vivimos una época en la que la información se consi-
Howard Walter Florey nunca hubiera demostrado el dera hasta más valiosa que la acción».
efecto curativo del antibiótico ante diversas enferme- Por otra parte, la influencia de la información ha
dades infecciosas; del mismo modo que habría sido provocado en más de una ocasión revoluciones que
más incierto el camino de André Cournand al crear han implicado trascendentales modificaciones en la vida
la sonda que lleva su nombre, si años antes Werner del hombre. La primera de ellas, la que supuso el len-
Forßmann no se hubiera practicado sobre él mismo el guaje, representó el fin del proceso de hominización,
cateterismo cardíaco. pues fue este hecho el que permitió afirmar que el ser
Gestión de la información en ciencias de la salud 667
humano se había convertido en hombre. La escritura, información; que el registro de esos nuevos conoci-
reconocida como la segunda gran revolución informa- mientos en un gran «diluvio de publicaciones» ha dado
tiva, coincidió con la que se dio en llamar «revolución lugar a serios problemas dentro de la comunidad cien-
neolítica», y muchos historiadores consideran que fue tífica, pues la abundancia de información impide muchas
aquella la más decisiva para la humanidad. veces encontrar la que en realidad puede resultar per-
La invención de la imprenta significó la tercera tinente en un momento dado; y que todo esto hace que
revolución informativa, y fue el arma con la que el los médicos se vean, por un lado, ahogados en la infor-
empuje transformador de la burguesía pudo llevar a mación, aunque, por otro, estén ávidos de conoci-
cabo los importantes cambios socioeconómicos y polí- mientos.
ticos que definen la edad moderna. La cuarta revolu-
ción informativa ha venido acompañada de las
telecomunicaciones, pues el teléfono, el telégrafo, Necesidades de información
la radiodifusión, la televisión y, más recientemente, la
microelectrónica, son logros que han transformado Las necesidades de información existen, con inde-
la vida del hombre y que han condicionado el surgi- pendencia de la conciencia de quienes las tienen, lo
miento y desarrollo de la era de la información. cual es un fiel reflejo de su carácter objetivo. Este prin-
Una de las manifestaciones típicas de la era de la cipio rige también, por supuesto, para los profesionales
de la salud, en general, y para los médicos de familia,
información es la proliferación de la literatura científi-
en particular, en tanto son usuarios potenciales de la
ca, cuya naturaleza se remonta a las inquietudes racio-
información científica.
nales del hombre y a su necesidad de comunicarse con
Tales necesidades se originan de la actividad social
sus semejantes para su diario quehacer y para la toma
que responde a leyes concretas, aunque poseen a su
de decisiones. Esta abundancia informativa afecta de
vez una carga subjetiva de parte del médico, quien
modo particular al sector biomédico donde, a finales tiene aspiraciones propias en cuanto a la forma, el con-
de la década pasada, ya se calculaba que cada 5 min tenido y el tipo de información que a su juicio resulta la
aproximadamente se producía un nuevo hallazgo, y más relevante, según se desempeñe como docente,
dentro del cual se ha estimado que cada año se publi- investigador, administrador de salud o como individuo
can más de 2 000 000 de artículos en más de 20 000 re- consagrado únicamente a la labor asistencial.
vistas y cerca de 17 000 nuevos libros. El médico asistencial en específico dedica casi todo
Según cálculos realizados a partir de este fenómeno, su tiempo al cuidado de sus pacientes, lo que trae con-
todo médico que pretenda mantenerse actualizado le- sigo que sea muy escasa su demanda de información
yendo dos artículos diarios de su especialidad, tendrá personal, orientada en lo fundamental a buscar apoyo
al cabo de 12 meses más de 60 años de atraso en para tomar decisiones clínicas, a cuyo efecto desea
cuanto a su actualización, pues para poder leer todos hallar respuestas rápidas que a la vez sean confiables.
los trabajos publicados de aparente relevancia, es ne- Por ello procura la información que, además de rele-
cesario que se revisen no menos de 6 000 al día de vante, sea comprensible y fácilmente legible, con lo
modo ininterrumpido, lo cual demuestra que ningún pro- que se explica su preferencia por la lectura de textos
fesional de la salud es capaz de asimilar por sí solo el redactados en su lengua materna.
caudal de literatura cientificomédica de que se dispone Estas peculiaridades forman parte de la idiosincra-
en la actualidad. sia de los médicos de familia como profesionales dedi-
cados de manera directa a la atención de la salud y
La acelerada multiplicación de la literatura cienti-
como usuarios potenciales de la información. No obs-
ficomédica es, a la vez que expresión irrefutable de
tante, el hecho de que su labor se oriente fundamental-
progreso, claro indicio del crecimiento sostenido del mente a prevenir las enfermedades más que a curarlas,
número de científicos a escala mundial. Dicha regula- les otorga un sello que los distingue como promotores
ridad ha llegado a tal punto que se considera que en de salud y los presenta, al mismo tiempo, como los
estos momentos vive entre el 80 y 90 % de todos los consumidores de un tipo de información con determi-
científicos que han existido a través de la historia de la nadas características y como acreedores de una
humanidad. atención especial.
De las consideraciones anteriores se puede inferir Desde enero de 1984 un grupo de especialistas en
que día a día se multiplican los generadores de los nue- información se dedicó al procesamiento analítico-sin-
vos conocimientos y, por ende, de los productores de tético de las fuentes primarias, a fin de crear y desarro-
llar un flujo de información estable que respondiera a medio de formación y de enseñanza que permite for-
sus necesidades. De esta manera, surgieron los docu- mar una memoria colectiva.
mentos secundarios en forma de selecciones de artícu- Si se admite la ya vieja definición de documento cien-
los, de paquetes informativos y de información señal. tífico como «todo objeto material que sea capaz de
En la Revista Cubana de Medicina General Inte- registrar o de fijar algún conocimiento científico», se
gral, órgano de la Sociedad Cubana de Medicina Fa- puede dar por sentado que en tal portador de informa-
miliar, se han publicado varios trabajos que están ción se almacenan las experiencias acumuladas por
orientados a aumentar los conocimientos de los médi- generaciones anteriores, las que constituyen, a su vez,
cos de familia sobre las fuentes y los servicios de in- punto de partida para encontrar nuevos conocimientos
formación, los cuales han contribuido considerablemente en beneficio, y en función de las generaciones actua-
a su adiestramiento como usuarios y como generado- les y venideras.
res de información. Una prueba de ello es que si de La mayor importancia del documento científico ra-
1985 a 1992 apenas el 13 % de los trabajos publicados dica, pues, en que es el vehículo que garantiza la con-
en la propia revista se firmaron por médicos de familia, tinuidad del desarrollo de la ciencia, al mismo tiempo
ya a partir de los años posteriores se notó una mayor que representa un punto de apoyo eficaz en la siste-
participación de estos como autores, no solo dentro del matización de los conocimientos acumulados en un tiem-
país, sino también en publicaciones de prestigio edita- po determinado.
das en el exterior. Los médicos de familia, en particular los especialis-
tas en medicina general integral, necesitan consultar
constantemente los documentos científicos, ya que solo
Fuentes de información así podrán alcanzar o mantener el nivel requerido en
estos momentos para lograr una mayor eficiencia y
El médico de la época actual está obligado a mante- calidad en su labor asistencial, docente e investigativa.
nerse informado, para poder estar al tanto de sus fallas De ahí se deduce que los especialistas en ejercicio y
y aciertos, y desempeñarse de manera favorable en el los que aspiran a serlo, conforman la llamada comuni-
ámbito donde se desarrolla. El incremento de la infor- dad de usuarios potenciales de la información científi-
mación al que se hizo alusión antes, unido a la cada vez ca en esta disciplina.
mayor necesidad de utilizarla, ha condicionado el tener
un dominio exacto de las fuentes donde encontrarla,
sin correr el riesgo de perderse dentro del gran volu- Documentos primarios y secundarios
men de documentos de que se dispone. Las fuentes de
información que más se conocen y a las cuales se tie- De acuerdo con las consideraciones anteriores y con
ne gran acceso, son los documentos cuya importancia la definición dada al documento desde el punto de vista
se ha abordado mucho a lo largo del tiempo, por ser conceptual, se le puede conceder crédito como tal a
testimonios fidedignos de grandes acontecimientos. todo aquello capaz de brindar alguna información que
sirva de prueba, con independencia de su formato o de
su configuración física. Ahora bien, según el modo di-
Documento científico recto o indirecto en que transmiten la información, se
pueden clasificar los documentos en primarios y se-
Desde hace algún tiempo, el término documento ha cundarios.
sido sometido a diversas interpretaciones hasta am- Los documentos primarios son aquellos en los cua-
pliar su significado. Luego de referirse únicamente a les se registran los resultados inmediatos de la prácti-
escritos con información sobre algún hecho trascen- ca científica, aunque también puede encontrarse en
dental para el hombre, se ha llegado a ampliar su al- ellos nuevos detalles acerca de ideas y de hechos ya
cance al punto de abarcar y connotar todo objeto capaz conocidos. En gran parte deben su nombre a que reco-
de registrar la información de manera permanente, sin gen la información tal y como la presentan sus autores,
importar el material donde se plasme, siempre y cuan- sin que medie otro procesamiento que no sea el edito-
do funja como testimonio de algún hecho, cuya impor- rial. Su mayor importancia reside, precisamente, en que
tancia social amerita conservarlo como evidencia por son portadores de los conocimientos generados en virtud
un tiempo indefinido. De ello se infiere que, además de de la actividad investigativa y creadora, que se lleva a
facilitar la comunicación humana, el documento es un cabo de forma universal, lo que permite una comuni-
cación estable entre especialistas e investigadores de investigación. En el aspecto formal, se distinguen por-
determinado campo de la cultura, en general, o de la que salen de manera indefinida en partes sucesivas,
ciencia, en particular. cada una de las cuales lleva un orden numérico o
Los documentos primarios más conocidos y usados cronológico.
tradicionalmente son los libros, las monografías, las Los reseñados hasta ahora son los más conocidos
publicaciones de los eventos científicos, las revistas y por tratarse de documentos publicados y tener por tal
las publicaciones seriadas. motivo mayor posibilidad de diseminación. Ahora bien,
El libro desempeña una función fundamental en el existen otras modalidades de documentos primarios que
desarrollo de la cultura, la ciencia y la tecnología, y es no se publican, pero contienen una gran cantidad de
de inestimable valor en la educación, la enseñanza y la información valiosa. Entre los más importantes están
superación de los profesionales. Es un importante me- los trabajos de investigación científica, las tesis de gra-
dio para la generalización de los conocimientos cientí- do y los trabajos de terminación de residencia.
ficos, ya que en él se publican los estudios teóricos y Los trabajos de investigación científica son in-
los logros que se obtienen en la exploración de proble- formes que exponen los resultados de las investigacio-
mas cruciales. nes, y de los trabajos de diseño y experimentación
La monografía, estudio particular y profundo de un terminados. Son documentos muy importantes, por
tema, es una de las fuentes de información primaria cuanto representan un gran apoyo para acelerar la in-
más importantes, en tanto obra de consulta, donde pue- troducción de los logros científicos en la práctica. Su
den encontrarse valiosos datos y donde se localizan relevancia es tal, que algunos especialistas los prefie-
contenidos más amplios y exhaustivos. La monografía ren, incluso, a los artículos que aparecen en las revis-
científica, en particular, ha adquirido el carácter de tas de experimentación.
documento que refleja el estado más reciente del co- Las tesis de grado describen los resultados de una
nocimiento en un campo determinado, al reiterar en investigación, realizada con vistas a su presentación
síntesis los resultados de varias investigaciones disper- para obtener una categoría científica. Los disertantes
sas en la literatura científica. pueden aspirar con ellas a los grados de Doctor en
Las publicaciones de eventos científicos salen, Ciencias Médicas y de Doctor en Ciencias. Para optar
por regla general, después de clausurados los congre- por uno de ellos, los aspirantes deben dirigirse a la ins-
sos, simposios, las conferencias y otras reuniones de titución autorizada que le corresponda, de las 22 del
científicos. Además de contener los temas más impor- territorio nacional, donde se informarán acerca de los
tantes discutidos en dichos encuentros, también se pue- requisitos y pasos a seguir, de acuerdo con las orienta-
den encontrar en ellas los acuerdos que se tomen, los ciones emanadas de la Comisión Nacional de Grados
resúmenes y, en ocasiones, los textos completos de los Científicos.
informes presentados. La información que aparece en Una tesis de terminación de residencia es el
estos documentos no puede encontrarse en ninguna documento con el que se demuestra la culminación de
otra publicación. los estudios de pregrado. Tiene un carácter cientifico-
Los artículos de revistas científicas constituyen docente y generalizador del conjunto de toda la prepa-
hoy la principal fuente de información actualizada, por ración teórico-práctica adquirida por el estudiante. Es
lo que tienen en tal sentido prioridad entre todos los de gran interés por el valor de la información que con-
demás documentos primarios, aun cuando contienen tiene. Al momento de comenzarla, el futuro médico
menos generalizaciones y, por consiguiente, pierden debe consultar las de los colegas que le antecedieron
pronto su vigencia. Como modalidad informativa, dien el tema objeto de estudio, a fin de evitar duplicación
vulgan de modo casi inmediato los resultados de la prác- de esfuerzos, es decir, para no «descubrir lo ya descu-
tica, posibilitan evaluar de forma oportuna los nuevos bierto».
logros y garantizan la efectiva retroalimentación entre En virtud de lo que se ha examinado hasta ahora, se
los científicos. puede resumir que los documentos primarios refle-
Editadas generalmente por sociedades, instituciones jan directamente los resultados de la práctica científi-
científicas o docentes, las publicaciones seriadas ca, que son los que posibilitan transmitir los
son una importante fuente de información científi- conocimientos de manera inmediata; que aparecen con
ca. Contienen elementos que no aparecen en las re- disímiles características formales; y que pueden pre-
vistas habituales y en otros textos donde se abordan sentarse publicados o inéditos, según el carácter y
asuntos específicos relacionados con las corrientes de objetivo para el que se elaboran.
Los documentos secundarios surgen como re- que para leerse en su totalidad. Ejemplos típicos de
sultado de un trabajo de análisis y síntesis del conteni- ellas son las enciclopedias, los directorios, los anuarios,
do de las fuentes primarias, del que se obtiene una los índices, los manuales y los tratados. Por ello, estas
nueva información más ágil y breve. Si bien no regis- obras están localizadas, por lo general, en un lugar de
tran los resultados inmediatos de la práctica científica, fácil acceso dentro de una biblioteca, a fin de que se
ni tampoco recogen nunca la información tal y como la puedan utilizar libremente por los lectores.
presentan los autores, son el puente que posibilita el
acceso al gran cúmulo de información científica gene-
Servicios de información
rada en la actualidad, para ofrecer eficaces vías para
su búsqueda y recuperación adecuada. Ya se ha demostrado la importancia que revisten la
Entre los documentos secundarios más difundidos adquisición y aplicación de los conocimientos científi-
se encuentran las revistas referativas, las reseñas de cos, del mismo modo que ha quedado sentado que las
literatura científica, los índices bibliográficos, los catá- fuentes de información representan el vehículo ade-
logos y las obras de referencia. cuado para que ello cristalice. Sin embargo, la mera
Las revistas referativas contienen resúmenes o existencia de las fuentes de información, no puede con-
anotaciones de los artículos que aparecen en docu- tribuir por sí misma a una comunicación óptima y al
mentos primarios relacionados con alguna esfera cien- aumento de la efectividad del trabajo científico. Preci-
tífica, tecnológica o cultural. Estas fuentes son un samente, para que ello pueda hacerse realidad es que
valioso recurso para difundir información sintetizada y existen los servicios de información, cada uno de los
de actualidad sobre los progresos científicos, con inde- cuales desempeña una función definida y cumple un
pendencia de que sirven como medio para localizar las objetivo determinado.
fuentes primarias de los temas que tratan. En la República de Cuba la actividad informativo-
Las reseñas, conocidas también como trabajos de bibliotecaria se rige por el Instituto de Documentación
e Información Científica y Tecnológica, subordinado al
revisión, brindan información muy completa sobre de-
Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente
terminada rama del conocimiento o algún aspecto de
(CITMA). Esta organización orienta la política funcio-
esta, ya que se confeccionan a partir de la recopilación
nal de los sistemas nacionales de información, controla
organizada y sistematizada de trabajos registrados en su ejecución y evalúa sus resultados.
varios documentos primarios. Para su preparación, es Como órgano rector, establece, asimismo, las
necesaria la recopilación de la mayor cantidad posible metodologías para la gestión de cada sistema de infor-
de fuentes primarias con información relevante acer- mación, con independencia de que también brinda ser-
ca del tema en cuestión. vicios.
Un índice bibliográfico es una lista, elaborada sobre Dentro del territorio nacional funcionan varios sis-
la base de ciertos requerimientos, para dar a conocer y temas de este tipo, que constituyen a su vez subsistemas
facilitar el uso más provechoso de las publicaciones del Sistema Nacional de Información de Ciencia y Tec-
científicas. Su mayor importancia estriba en que sirve nología, encabezado por el Instituto de Documenta-
de medio de orientación a los interesados en conocer ción e Información Científica y Tecnológica.
lo que se ha publicado sobre determinado aspecto du- Como bien se conoce, en la Isla existe, además, un
rante un período determinado. Los índices bibliográfi- sistema único de salud, dirigido por el Ministerio de
cos más conocidos son los que editan cada cierto tiempo Salud Pública (MINSAP), que garantiza una cobertu-
las revistas científicas. ra total y el acceso gratuito a todos los servicios al
100 % de la población. La amplia red de hospitales,
El catálogo es el documento secundario más anti-
policlínicos y de clínicas estomatológicas, los institutos
guo que se conoce. Consiste en una relación de los
de investigación, así como la industria medicofarma-
libros que posee una biblioteca, ordenada de acuerdo céutica, la formación de recursos humanos y, por su-
con un plan establecido. Su función consiste en indicar, puesto, el Programa del Médico y la Enfermera de
mediante una clave o símbolo, el lugar donde se puede Familia como parte de ese sistema, hacen impres-
hallar cada publicación dentro del almacén donde se cindible la existencia de un Subsistema Nacional
atesoran las fuentes de información. de Información de Ciencias Médicas, que garantice el
Las obras de referencia son las fuentes de infor- acceso a los recursos informativos, con la eficacia y
mación que sirven para hallar datos concretos, más eficiencia que requieren los profesionales de esta rama.
El referido subsistema está constituido por el Cen- Servicio circulante
tro Nacional de Información de Ciencias Médicas, el
cual es el órgano cabecera de una amplia red que abar- Esta modalidad permite una utilización más flexible
ca 13 centros provinciales, al municipio especial Isla del tiempo en la consulta de los documentos. Organi-
de la Juventud, así como alrededor de 800 bibliotecas y zado para facilitar el uso de estos fuera de la institu-
otras pequeñas unidades de información, situadas en ción, permite salvar las barreras que se pueden
diferentes dependencias del Sistema Nacional de Salud. establecer, debido a la lejanía entre los que requieren
la información y la ubicación de la entidad que la brinda.
En principio, este servicio satisface las mismas ne-
Modalidades de servicios cesidades que el de consulta en la sala de lectura, aun-
de información que su objetivo varía en el sentido de que cubre las
demandas con la entrega de documentos existentes en
Los servicios constituyen la actividad fundamental la institución, para su consulta fuera de ella en un pe-
de cualquier institución de información, llámese archi- ríodo limitado.
vo, biblioteca, centro de documentación, etc., al ser Los servicios que brindan información sobre docu-
mediante ellos que se puede acceder a los recursos mentos cumplen su función al indicar el contenido de
informativos para satisfacer las demandas conscien- estos, en unos casos, mediante la entrega de datos bi-
tes e, incluso, necesidades de información inconscien- bliográficos y, en otros, como resultado de un procesa-
tes de parte de quienes la requieren. Estos servicios miento analítico-sintético más profundo. Entre la gran
pueden servir no solo para utilizar documentos con in- diversidad de servicios que dan información sobre do-
formación primaria, sino también para obtener infor- cumentos, hay que poner de relieve el de información
mación sobre estos documentos, mediante las fuentes señal y el de referencias bibliográficas.
secundarias o, simplemente, para recibir referencias. El servicio de información señal consiste en la pre-
Por otra parte, el uso de los documentos puede ma- paración y entrega posterior de la relación de las fuen-
terializarse lo mismo dentro de las instituciones de intes de información de reciente adquisición. La forma
formación, que fuera de ellas; en el primer caso, por convencional que adopta es el de la reproducción y
mediación del préstamo interno y, en el segundo, me- agrupación de las tablas de contenido de todas las re-
diante el préstamo circulante. vistas que ingresan al fondo de información en deter-
Asimismo, los servicios consistentes en brindar in- minado período, lo cual posibilita que los interesados
formación sobre otros documentos pueden ser de tipo estén al tanto de la información de actualidad que
bibliográfico o referativo, a la vez que los referenciales pueden consultar en las fuentes primarias.
tienen como objetivo dar información sobre hechos, Según lo expuesto, este servicio cumple la función
cifras o datos precisos. de avisar con rapidez la información nueva que entra a
la institución, por lo cual se puede afirmar que la prin-
cipal necesidad que satisface es la de indicar las fuen-
Usos de los documentos
tes actualizadas de donde se pueden extraer datos más
dentro de la institución detallados sobre los resultados alcanzados en un
campo específico del conocimiento y en sus disciplinas
Generalmente, los documentos que se utilizan en la afines.
institución, o sea, en la sala de lectura, brindan infor- El servicio de referencias bibliográficas se mate-
mación que sirve de base para emprender una investi- rializa con la preparación y entrega de un conjunto or-
gación o un nuevo proyecto, cumplir o complementar denado de descripciones de documentos publicados en
programas docentes, enriquecer la cultura individual o un período determinado sobre una materia específica.
para simple esparcimiento. Basado en búsquedas retrospectivas, esta modalidad
De tal modo, el objetivo fundamental del servicio de de servicio de información sobre documentos, puede
préstamo en sala es garantizar la satisfacción de las ofrecer productos con valor agregado, al acompañar
demandas de información, mediante la entrega de los las descripciones bibliográficas con anotaciones,
documentos existentes en los fondos de la institución o resúmenes u otros datos como la afiliación del o los
en los fondos de otras, con las que se mantienen rela- autores de cada cita, la localización de los títulos en
ciones de préstamo interinstitucional. cuyas páginas aparecen los trabajos originales, etc.
Así, el servicio de referencias bibliográficas satisfa- mentos, aunque, por otro, puede hablarse de ella en
ce de modo indirecto las mismas necesidades de infor- términos de documento primario, pues al compararse
mación que se cubren al consultarse directamente los los contenidos sintetizados de las fuentes analizadas,
documentos primarios, en la sala de lectura o a través se pueden determinar las tendencias de desarrollo del
del préstamo circulante. problema estudiado en esas fuentes a partir de una
Existen otros servicios que, si bien se organizan como valoración más integral, lo que constituye, sin duda,
los antes descritos para brindar información sobre do- una información original cualitativamente nueva.
cumentos, no es menos cierto que se diferencian de Por ello, la reseña es un producto muy valioso para
forma sustancial de ellos, por cuanto se producen a obtener información de actualidad sobre los resultados
partir de un procesamiento analítico-sintético con un que se alcanzan en un campo específico y para em-
mayor nivel de profundidad, que da por resultado un prender una investigación o un nuevo proyecto, por lo
producto más provechoso. Entre ellos figuran los ser- cual es un servicio muy útil para investigadores, diri-
vicios referativos, los de referencia, los de reseñas y gentes y profesores, quienes, gracias a él se evitan
los de diseminación selectiva de la información. tener que dedicar largas horas a la localización, la revi-
El servicio referativo se distingue por proporcio- sión y el estudio de los documentos primarios relevantes.
nar información precisa y profunda. Es en especial útil La diseminación selectiva de la información se
a científicos, técnicos, dirigentes y profesores. Su sig- caracteriza por su dinamismo. Es un servicio consis-
nificación está dada por las funciones que cumple, pues tente en informar de forma periódica y condensada
mantiene la actualización sobre la literatura de recien- todo lo que acontece en la rama o las ramas que con-
te publicación; es un instrumento muy valioso para la forman el perfil de interés de sus beneficiarios. Como
búsqueda retrospectiva de los documentos científicos; su nombre lo indica, la diseminación de este producto
con él se compensa el fenómeno de la dispersión de del análisis y la síntesis de la información contenida en
las publicaciones, surgida como resultado de la dife- las fuentes primarias, se realiza de forma selectiva,
renciación de las ciencias; hace posible superar la pues solo reciben sus beneficios aquellos que realizan
barrera idiomática, con independencia del país en que una labor estratégica o de una importancia capital y
se haya hecho un nuevo descubrimiento o se haya ge- que, por tanto, requieren una atención especial.
nerado una nueva información; y representa un medio
de gran ayuda para evaluar la calidad científica de las
fuentes primarias, pues, por regla general, los resúme- Recursos informativos
nes incluidos en un documento referativo aparecen
publicados originalmente en las revistas de más renom- Después de esta breve introducción al uso de las
bre internacional. fuentes y de los servicios de información tradicionales,
No siempre que se visita una biblioteca, se está en cabe recapitular que los médicos dedicados al trabajo
condiciones de utilizar con presteza los servicios dis- asistencial y, sobre todo, aquellos que se ocupan de la
ponibles o de saber con exactitud los documentos que atención primaria de salud, representan una categoría
se necesitan consultar. Ante esta situación, el servi- de usuarios potenciales de información, que tienen como
cio de referencia representa un puente entre las fuen- tal una importancia mucho mayor de lo que en realidad
tes informativas y los que requieren revisarlas, en tanto se aprecia a simple vista.
permiten su uso con más provecho y en una forma Si se tiene en cuenta que estos profesionales en-
más racional. frentan de manera directa y cotidiana los problemas
Con este servicio, no solo se obtiene la información sanitarios y sociales de la comunidad, a la vez que son
solicitada, pues se recibe también aleccionamiento sobre responsables de conservar y promover la salud de la
las características de las fuentes de información, se población que atienden, debe entonces reconocerse
adquiere instrucción sobre la forma de usar correcta- también su necesidad de actualización y de superación
mente una obra en particular y se aprende a extraer constantes.
toda la información necesaria a cualquier documento. Entre las fuentes de información primaria de pro-
Por sus características, se considera el de reseñas ducción nacional, sobresale la Revista Cubana de Me-
una categoría independiente dentro de la clasificación dicina General Integral, título de la publicación
de los servicios. Esto tiene su explicación en el hecho encargada de divulgar la experiencia práctica de los
de que, por un lado, la reseña es un documento secun- médicos de familia. Publica artículos originales y de
dario surgido del análisis y la síntesis de otros docu- revisión de variados temas vinculados con la atención
primaria de salud; comentarios a artículos científicos dicina interna, el cual, como se sabe, mantiene una es-
de autores foráneos; materiales de actualidad relacio- trecha vinculación con la medicina general integral
nados con la técnica médica, la farmacología y los desde el punto de vista clínico.
medicamentos, resúmenes de contribuciones a la lite- La Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología
ratura médica mundial y otros asuntos de interés que publica artículos de obstetricia, ginecología y sus disci-
sirven de apoyo al mejor desarrollo de la actividad plinas afines, en forma de trabajos originales, revisio-
asistencial y, por consiguiente, al perfeccionamiento de nes bibliográficas y presentaciones de casos, que son
la calidad de la atención a la población. de gran utilidad para tomar decisiones en la atención
La Revista Cubana de Enfermería existe para apo- primaria a la población femenina.
yar la promoción, consolidación y perfeccionamiento de La Revista Cubana de Pediatría difunde trabajos
la labor de enfermería, tan vinculada a los principios en científicos, tanto nacionales como extranjeros, cuya
que se basa la atención primaria de salud. Su principal consulta es obligada para quien se desempeña en la
objetivo es servir de recurso permanente de actualiza- medicina pediátrica y en una especialidad como la
ción a los enfermeros, de marco de referencia básico de medicina general integral, tan afin a ella.
su quehacer y de vehículo competente para fomentar su La Revista Cubana de Salud Pública divulga las
interés por la investigación en todas las áreas de la es- experiencias y los avances teórico-prácticos de la me-
pecialidad. Contiene, entre otras cosas, artículos origi- dicina social y la dirección y organización del Sistema
nales, trabajos de revisión y traducciones de trabajos Nacional de Salud, mediante los trabajos redactados
extranjeros, que facilitan la educación permanente de por salubristas, demógrafos, sociólogos, estadísticos,
estos profesionales y les son de gran ayuda para la solu- economistas, psicólogos y profesionales de otras disci-
ción de los problemas que se les presentan a diario. plinas que se interesan por la salud de la población.
Acta Médica es una revista monotemática, que pre- Otra fuente de información primaria que no debe
senta revisiones bibliográficas y trabajos originales con ser ajena a los médicos de familia, es una revista edi-
temas de interés común a múltiples especialidades. De tada por la Organización Panamericana de la Salud
ello se deduce su utilidad para todo profesional o técni- que, además de gozar de gran prestigio y referirse a
co que ejerce su actividad dentro del marco de la me- temas relevantes sobre nuestras aspiraciones, aborda
los asuntos de actualidad, se redacta en español y está
dicina preventiva y clínica.
disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de
Los médicos de familia deben mantenerse actuali-
Salud. Esta fuente, que aparece bajo el título de Revis-
zados sobre los asuntos de la alimentación, nutrición e
ta Panamericana de Salud Pública, trata acerca de
higiene de los alimentos, dada su estrecha relación con
los problemas de salud prevalecientes en el área ame-
la comunidad. Para ellos la Revista Cubana de Ali-
ricana y de los progresos en la búsqueda de solucio-
mentación, Nutrición e Higiene de los Alimentos
nes. Entre otros temas de interés se ocupa de la
pone a su disposición trabajos originales basados en la promoción de salud, la prevención, el control y de la
experiencia de nutriólogos, higienistas, biólogos, quími- erradicación de enfermedades.
cos, bioquímicos y otros profesionales; presenta ar- Entre las fuentes y los servicios de información se-
tículos de revisión de variados temas vinculados a la cundaria, hay que mencionar en primer término a la
alimentación y la nutrición desde la perspectiva sanita- Sección de RESUMED, en la Revista Cubana de Me-
ria, guías para la práctica de la especialidad, y otras dicina General Integral, cuyo fin es proporcionar a
cuestiones de interés y utilidad para el desarrollo de los profesionales, técnicos y estudiantes de la salud
esta en Cuba. resúmenes de artículos científicos y de temas selec-
La Revista Cubana de Higiene y Epidemiología cionados publicados en revistas médicas extranjeras,
contiene artículos que abordan los problemas de la que se escogen según el criterio de expertos, además
epidemiología y la higiene del ambiente, higiene de los de artículos, redactados a partir de la solicitud de su
alimentos, medicina del trabajo y otras ramas afines. Comité Editorial a especialistas, que sean de especial
Los trabajos que aparecen en ella son especialmente interés para apoyar los programas priorizados por el
útiles como apoyo al ejercicio práctico de la medicina Ministerio de Salud Pública y los proyectos de investi-
preventiva y de la promoción de salud. gación que se derivan de estos.
En la Revista Cubana de Medicina pueden en- Asimismo, existen varios servicios de información
contrarse interesantes artículos originales y revisiones internacionales, capaces de satisfacer cualquier nece-
de temas que abarcan, sobre todo, el campo de la me- sidad vinculada a la labor de los médicos de familia.
Uno de ellos es el prestigioso Current Contents, Otras bases de datos con información secundaria
cuya primordial función es ofrecer semanalmente las de utilidad para los médicos de familia son:
tablas de contenido de las principales revistas científi- Famili (Family Medicine Literature Index). Es un
cas editadas en todo el mundo. De las siete series so- índice anual de la literatura sobre medicina familiar,
bre diversas ramas del saber que produce el servicio, que desde 1980 produce el Colegio de Médicos de
las dos que cubren el amplio espectro de la biomedicina Familia del Canadá.
son Life Sciences y Clinical Medicine. La primera Index Medicus. Indiza mensualmente las publica-
procesa un total de 1 200 títulos de 23 disciplinas, mien- ciones seriadas especializadas en ciencias biomédicas.
tras que con la segunda se puede acceder a las tablas Es un producto de la Biblioteca Nacional de Medicina
de contenido de 830 revistas que abarcan 26 temas. de los Estados Unidos, que forma parte del disco com-
Todas las publicaciones que aparecen en alguna de pacto MEDLINE.
estas dos series, sobre todo en la Clinical Medicine, Biological Abstracts. Sale con frecuencia quince-
brindan suficientes datos en sus tablas de contenido, nal, y contiene referencias y resúmenes informativos
como para que los profesionales vinculados a la medi- sobre las investigaciones biológicas y biomédicas de
cina familiar puedan tomar una decisión acertada so- reciente publicación en la literatura científica.
bre la posible relevancia de un trabajo. Excerpta Médica. Abarca un total de 50 secciones
MEDLINE es una de las más importantes bases de representativas de igual cantidad de especialidades.
datos soportada en discos compactos. Trimestralmen- Editada por el Excerpta Medica-Embase Group,
te actualiza y procesa información bibliográfica sobre cuenta además con una versión en disco compacto,
las 3 600 revistas de biomedicina principales del mundo. donde se pueden localizar las publicaciones más
El producto que brinda consiste en las referencias de importantes de la mayoría de las disciplinas biomédicas.
los artículos originales que aparecen en dichas publi- Psychological Abstracts. Producida por la American
caciones, acompañadas casi siempre de resúmenes. Psychological Association, publica cada mes resú-
Entre las referencias que contiene figuran las de menes y un índice acumulativo de artículos de revistas
trabajos publicados en revistas de varios países lati- relacionadas con la psicología. Posee igualmente ver-
noamericanos. sión en disco compacto.
LILACS es una base de datos similar a la anterior. Estos servicios de información están a la disposi-
La diferencia radica en que la primera se produce por ción de quienes quieran hacer uso de ellos en la Red
la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Telemática de Información en Salud (Infomed), con
Unidos y funciona con carácter selectivo, mientras esta independencia de que en la Biblioteca Médica Nacio-
es un producto operativo de la Red Latinoamericana y nal se puede acceder también a varios de ellos.
del Caribe de la Organización Panamericana de la Sa-
lud con sede en Brasil, e incluye prácticamente toda la
Biblioteca Virtual de Salud
literatura médica que se produce en la región, inclu-
yendo la de Cuba. Dentro de LILACS se pueden en- A través de la página web de Infomed los médicos
contrar, incluso, otras bases de datos tales como: de familia pueden también acceder a la Biblioteca Vir-
Repidisca. Red Panamericana de Información y tual de Salud, donde tienen la posibilidad de encontrar
Documentación en Ingeniería Sanitaria y Ciencias del de forma rápida y efectiva las fuentes de información
Ambiente. pertinentes a sus necesidades y disfrutar de los servi-
SeCs. Catálogo de publicaciones seriadas. cios idóneos para satisfacerlas. La Biblioteca Virtual
ECO. Referencias bibliográficas de la Biblioteca del de Salud, que está en constante desarrollo y perfeccio-
Centro Panamericano de Ecología Humana en México. namiento, tiene ya a la disposición de los médicos de
Wholis. Bibliografía de la sede de la Organización familia varias modalidades de servicios, entre los que
Mundial de la Salud y de sus representaciones regio- sobresale el de obtención de información secundaria
nales. en las bases de datos CUMED con trabajos de médi-
PAHO. Bibliografía de la biblioteca de la Red de la cos cubanos registrados en publicaciones nacionales y
Organización Panamericana de la Salud. extranjeras; METNA dedicada a la medicina natural y
Leyes. Legislación en salud. tradicional; SACU que contiene materiales sobre salud
Desastres. Documentos relacionados con la aten- ambiental cubana; RECU donde se pueden encontrar
ción a los desastres. contribuciones divulgadas en las revistas médicas
cubanas del siglo XIX; NEURO con artículos que tratan de las organizaciones del Sistema Nacional de Salud
sobre las neurociencias y MEDI para los interesados dedicadas a la docencia y a la investigación, para de-
en los medicamentos de uso en Cuba. sarrollar sistemas de programas de educación a dis-
La consulta de obras de referencia es otra posibili- tancia y de telemedicina, y con la aplicación de las
dad que ofrece la Biblioteca Virtual de Salud. Por su nuevas tecnologías informáticas para posibilitar la edu-
conducto se puede, por ejemplo, examinar el directorio cación posgraduada de forma masiva, así como las
de centros cooperantes cubanos de REPIDISCA; el interconsultas y discusiones clínicas con el uso de mé-
de todas las instituciones de salud nacionales y el de todos activos y participativos de aprendizaje y una or-
todas las unidades de la Red de Información de Cien- ganización tutorial de apoyo.
cias Médicas. La Universidad Virtual de Salud se estructura por
Asimismo, los residentes y especialistas en Medici- una sede central, que es una institución virtual integra-
na General Integral pueden ya utilizar esta vía para da por Infomed, la Escuela Nacional de Salud Pública
revisar a texto completo los artículos publicados en to- (ENSAP), el Centro de Cibernética Aplicado a la Me-
das las revistas científicas que produce la Editorial Cien- dicina del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
cias Médicas (Ecimed), al igual que los trabajos La Habana (CECAM) y el Centro de Desarrollo
registrados en otras publicaciones del Sistema Nacio- Informático en la Salud Pública (CEDISAP); así como
nal de Salud, tales como 16 de Abril, MEDISAN, por una red académica de instituciones de referencia.
MULTIMED, Revista Cubana de Genética Médica Los médicos de la familia pueden optar por incor-
−en español e inglés−, SINTEFARMA, Revista Infor- porarse a las diferentes actividades de carácter docen-
mación Científica, Sexología y Sociedad, Revista te, asistencial y científico, programadas de forma
Medicentro y otras. sistemática, o bien por una de las modalidades de edu-
Otra opción que brinda la Biblioteca Virtual de Sa- cación a distancia, como son: especialidad de segundo
lud es el acceso directo a monografías y libros de texto grado, maestrías, diplomados y cursos de larga o corta
de gran importancia para la práctica de la atención duración. Esto les permite superarse sin necesidad de
primaria y la promoción de salud. En la relación de abandonar su puesto de trabajo, a cuyo efecto cuentan
documentos disponibles de este tipo aparecen, entre también con el apoyo tutorial necesario, con indepen-
otros, los dos volúmenes de este propio libro Medicina dencia de que su participación les garantiza también la
General Integral, los tres tomos de Temas de Medi- obtención de créditos académicos.
cina Interna, Temas de Obstetricia, Temas de La Biblioteca Virtual de Salud y la Universidad Vir-
Ginecología, Toxicomanías y adolescencia: reali- tual de Salud son, pues, dos nuevas opciones de las
dades y consecuencias, Fisiopatología de la que disponen los médicos de la familia para superarse
hipertensión arterial, etc. y para mantenerse al día sobre las nuevas situaciones
A todo lo anterior hay que agregar la posibilidad que que se operan en su campo de acción. Entre las venta-
ya proporciona este medio de utilizar las fuentes y ser- jas que se desprenden de ambas alternativas procede
vicios de información de varias bibliotecas de otros poner de relieve la operación descentralizada de las
países de América Latina y El Caribe. fuentes y los servicios de información y su interactuación
La Biblioteca Virtual de Salud da también cobertura directa con ellos, el desarrollo de la misión social de la
docente a los llamados supercursos, modalidad de edu- biblioteca médica de promover la información científi-
cación a distancia en forma de biblioteca de lecciones ca, y poder establecer con ella una comunicación am-
con alto nivel de preparación y actualización sobre un plia y continua que supera las barreras de espacio y de
tema específico, listas para ser usadas por alumnos y tiempo, todo lo cual redunda en beneficio del objetivo
profesores como material de clase o referencia. Las final de promover la salud y la felicidad de los indivi-
lecciones, elaboradas por expertos, son una especie de duos y de la sociedad.
obra de consulta para los profesores, quienes solo de-
ben estudiarlas antes de impartirlas.
Consideraciones
Universidad Virtual de Salud El valor de uso de la información viene dado por su
capacidad de satisfacer una demanda o una necesidad
La Universidad Virtual de Salud es una institución de adquirir conocimientos, experiencias o simples con-
académica virtual, que funciona con la participación ceptos, de lo cual se puede deducir que los medios que
sirven para transmitirla constituyen, al igual que ella Freer Bustamante, E., y J. Chavarría Cerdas (1992): El desarrollo
misma, una fuerza productiva imprescindible en cual- de la computación y su influencia en la medicina. Rev Costarric
Cienc Med, 13: 59-70.
quiera de las esferas de la vida social. Gathegi, JH. (1992): State and society: intervention in the creation of
Saber informarse es hoy algo indispensable para todo the scientific information in developing countries. JASIS, 43: 323.
profesional. Ya ni siquiera basta conocer la existencia Heatley, N. (1998): Howard Florey. Med J Aust, 169: 316-7.
de esos medios, pues es muy importante tener el domi- Hernández Ojito, J., y J. Oramas Díaz (1995): El Sistema Nacional
nio de cuáles usar, dónde usarlos y cómo hacerlo sede Información del Ministerio de Salud Pública y su red de
bibliotecas médicas. ACIMED, 3(1): 15-20.
gún se manifieste la necesidad de información. López Espinosa, J.A. (1995): Los médicos de la familia y los
Este fenómeno ha hecho que se movilicen recursos recursos informativos. Rev Cubana Med Gen Integr 11: 134-8.
y se realicen un conjunto de actividades correlacionadas López Espinosa, J.A. (1994): El Current Contents como servicio
intelectualmente, con el fin de establecer el necesario de información especializada. Rev Cubana Med Gen Integr 10:
nexo entre los que generan y los que requieren usar la 30-38; 206-207.
López Espinosa, J.A., y S. Díaz del Campo (1997): Balance de la
información. Revista Cubana de Medicina General Integral (1995-1996). Rev
Una de estas actividades es la educación y forma- Cubana Med Gen Integr 13: 90-102.
ción de usuarios, de la que es manifestación el conteni- López Espinosa, J.A y J.R. Santovenia Díaz (1994): El médico de
do de este texto, encaminado a educar y formar como la familia como usuario de la información. ACIMED, 2(1): 24-
tales a los médicos de familia, quienes, por desempe- 30.
Lundberg, G. (1992): Perspective from the editor of JAMA, the
ñar un papel protagónico en la preservación de la salud Journal of the American Medical Association. Bull Med Libr
y en el perfeccionamiento de la calidad de vida de la Assoc 80:110-4.
población, son consumidores potenciales de un tipo de Opit, L.J. (1987): ¿Cómo se puede generar y utilizar la información
información localizada en modalidades documentarias sobre asistencia sanitaria? Foro Mundial de la Salud, 8: 447-56.
específicas. Oramas Díaz, J., y J.A. López Espinosa (1995): Fuentes de infor-
mación al alcance del médico y la enfermera de la familia. Rev
Por tal motivo se ha reservado un espacio de esta Cubana Med Gen Integr 11: 307-312.
obra a promover el uso de las fuentes y los servicios Paz, F. de (2000): Salud virtual en INFOMED. Juventud Rebelde
de información a la medida de las necesidades de los (may 28): 11.
residentes y especialistas en medicina general integral, Rodríguez Pérez, J.F., y P. Urra González (1996): Atención prima-
y a capacitarlos a enfrentar las cada vez mayores exi- ria en la Red Electrónica de Información de Salud (INFOMED).
Rev Cubana Med Gen Integr 12: 81-86.
gencias que imponen su manejo y el de las nuevas tec- Rosas, A. (1990): Los documentos, testimonios fidedignos de la
nologías aparejadas a su desarrollo. historia. Bol. Sist Est Doc, 3(2): 6.
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Informática en atención primaria de Salud 677
Athos Sánchez Mansolo

Otto Martín Díaz
Informática en el Sistema Nacional partamento de Informática Médica en cada una de las

Facultades de Ciencias Médicas regidos por el Centro
de Salud
de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM). Es-
Del mismo modo que las maquinarias en la Era In- tos departamentos tienen la misión de prestar servicios
dustrial permitieron mejorar nuestras vidas como ex- de asesoría, docencia, superación profesional y a dis-
tensión de la capacidad de nuestros músculos, en la tancia de los profesionales, investigación y brindar ac-
Era de la Información estamos mejorando nuestras vi- ceso a los recursos médicos en Internet desde los
das extendiendo la capacidad y alcance de nuestras laboratorios de computación de las facultades.
mentes a través del medio virtual. Todos los policlínicos del país se encuentran conec-
El desarrollo de las tecnologías de la información y tados a la Red Nacional de Salud (Infomed) con vistas
las comunicaciones (TIC) está revolucionando la asis- a garantizar el acceso a una información seleccionada
tencia, la docencia, la investigación y la dirección en y muy actualizada.
las Ciencias Médicas. El dominio de las herramientas
informáticas es imprescindible en la actualidad para
poder brindar un servicio de calidad en la atención pri- Nuevas tecnologías de la información
maria de salud. y las comunicaciones
Estos cambios no han pasado inadvertidos para la
dirección de nuestro país y en este sentido se han tra-
para la atención de salud
zado los lineamientos para lograr informatizar la socie-
Se ha reconocido que la salud pública está retrasa-
dad. El Ministerio de Salud Pública ha diseñado las
da con respecto a la industria y los servicios, en la
políticas y estrategias para cumplir este objetivo en el
área. La responsabilidad de su implementación se en- incorporación de las TIC a su actividad principal: la
cuentra en manos de los Grupos de Informática en atención al paciente. Aun así en países como España,
Salud, los cuales deben funcionar en todas las institu- Reino Unido y los EE.UU., el aprendizaje de la infor-
ciones y a todos los niveles del Sistema Nacional de mática en la APS está reglamentado dentro de la for-
Salud con el propósito de lograr la informatización. mación de la especialidad de medicina familiar. Los
Los profesionales de la salud de Cuba tienen a su médicos de familia no necesitan desarrollar habilidades
disposición una red nacional conformada por un De- de programación o manejo técnico de los equipos de
computación, sin embargo deben capacitarse para uti- Las aplicaciones para explorar el www, los
lizar en su labor diaria las ventajas que le ofrecen las navegadores web Internet Explorer, Netscape, Ope-
TIC. En este acápite se desarrollarán las herramientas ra etc., se han ido perfeccionando y ofreciendo a los
que necesita dominar el médico de familia para ser un usuarios mayores y mejores posibilidades. Hoy día co-
profesional de excelencia en la APS, se mencionan mienzan a desarrollarse aplicaciones que agilicen y sim-
otras cuyo conocimiento permitirá conocer los futuros plifiquen el trabajo en el mundo del web, son los
cambios que se avecinan para las ciencias de la salud. llamados webservices.
Gracias a esta nueva tecnología en muy poco tiem-
po, tanto la búsqueda de información relevante y ac-
Internet tualizada de nuestra especialidad, como la revisión
gramatical de un trabajo o la disponibilidad de un ser-
Dentro de los avances tecnológicos de la historia de vicio de atención médica o de referencia específica
la humanidad, el surgimiento de Internet puede más eficiente, será gestionada por aplicaciones remo-
clasificarse como trascendental por su impacto en el
tas disponibles en Internet. El estado del arte del web
desarrollo al transformar las relaciones sociales, la co-
se perfila hacia la búsqueda de información a través
municación, la información, los servicios y especial-
de computadoras que se comunicarán entre sí de for-
mente, por su inestimable contribución en el progreso
ma autónoma para ofrecer el servicio de forma trans-
de las ciencias. Mencionemos entonces sus ventajas y
parente al usuario.
cómo puede aprovecharse de ellas la Medicina Familiar.
En el período que marca los finales de la década del
60 e inicio de los 70, apareció en los EE.UU. una pe- Usos de internet por el médico de familia
queña red de computadoras interconectadas entre va-
rias universidades a la que progresivamente se fueron Para obtener los recursos disponibles en Internet es
sumando otras redes independientes; nace con este importante conocer que sus aplicaciones están organiza-
proyecto lo que hoy se conoce como Internet. Su in- das bajo la arquitectura cliente-servidor. Los programas
tención era compartir los recursos que ofrecía cada que instalamos en la computadora para hacer nuestras
computadora entre todos los que se conectaban a la peticiones de información de cualquier tipo, ya sea por
red, a través de las aplicaciones que irían surgiendo ejemplo el Outlook Express o el Internet Explorer,
poco a poco para ese fin. La utilización remota y com- son los clientes que se comunican con su contraparte,
partida de los recursos resultaba más económica que
los servidores de correo o web respectivamente, que
duplicar estos carísimos equipos.
son quienes, a su vez, hacen la búsqueda en realidad.
Sin embargo casi 20 años después con la aparición
El resultado es devuelto al software cliente y presenta
del World Wide Web −www o simplemente web−, es
la información en una forma agradable y útil.
que Internet tuvo su explosión de popularidad y uso.
Entre los usos que puede darle un médico de la fa-
La red de redes, Internet, se ha convertido en un me-
milia a los servicios de Internet se pueden mencionar:
dio de comunicación por excelencia, donde personas
Mensajería electrónica. En este grupo se asocian
desde los puntos geográficos más lejanos pueden acor-
tar esa distancia y participar en un espacio de inter- varios servicios de Internet porque básicamente fun-
cambio y colaboración con costos ínfimos, comparados cionan a través del intercambio de mensajes electróni-
con cualquier otro medio de comunicación. cos. Aunque tienen sus particularidades y usos, a estos
La red Internet tiene, desde sus inicios, la fortaleza servicios se accede por lo general a través de un mis-
de haber sido concebida como una infraestructura de mo programa, el gestor o cliente de correo Outlook
comunicación de propósito general sobre la que pue- Express, Eudora Mail u otro de este tipo. La comuni-
dan implementarse de forma continua nuevos servi- cación entre profesionales por este medio, además de
cios. Los servicios pioneros de este medio como el agilizarse, permite un intercambio más rico que brinda
Telnet para acceder y usar computadoras remotas, o la posibilidad de enviar notas, informes, historias clíni-
el correo electrónico (e-mail) han sido precursores cas, imágenes, resultados de laboratorio, y otros.
de las aplicaciones de intercambio punto a punto −P2P− Los servicios de este tipo son:
y los grupos de noticias respectivamente. De la misma − Correo electrónico: ampliamente usado desde los
manera el web, que agrupa en sí mismo el conjunto de albores de Internet para el intercambio de mensa-
los servicios de Internet se encuentra en plena evolu- jes; está basado en un sistema que permite de for-
ción y desarrollo. ma análoga al sistema postal convencional, recibir,
leer selectivamente, almacenar y responder men- sus trabajos, estos son evaluados y publicados en el
sajes de forma electrónica de persona a persona, web. Después usando un foro de discusión −página
con un grado de rapidez, eficiencia y fiabilidad consi- web dinámica parar publicar opiniones− los participan-
derables. Continua siendo el servicio más utilizado. tes reciben los criterios de sus colegas. Además, se
− Listas de distribución −newsletters−: muy similar utiliza también el servicio de IRC −Chat− para conver-
al correo electrónico, se emiten también boletines sar en línea a través de mensajes de texto para hacer
en forma de mensajes electrónicos que llegan con la inauguración, intercambiar durante el congreso y dar
regularidad a todos los miembros suscritos a la lis- las conclusiones. Una red dedicada a este tipo de acti-
ta. Un ejemplo de estas listas en español es la lista vidad y donde el médico de familia puede participar de
Diaria-l −listproc@imed.sld.cu− que emite a diario forma activa es UNINET (http://www.uninet.edu), asi-
un boletín de noticias de salud. mismo, nuestros profesionales pueden informarse de
− Listas de discusión: en esta modalidad el profe- este tipo de evento visitando el Centro de Convencio-
sional se suscribe a una lista de correo de su interés nes Virtuales de Salud CENCOMED (http://cencomed.
y cada vez que algún miembro de la lista emita una sld.cu).
opinión, esta se distribuye por todos los integrantes Publicaciones en línea. Las más prestigiosas
en forma de un correo electrónico. Esto ha posibili- revistas médicas y editoriales de salud tienen una ver-
tado el intercambio y actualización entre muchos sión digital. El acceso a ellas no siempre es gratuito,
profesionales. Ejemplos de estas listas para el pero existen variedades de servicios que dan la posibi-
médico de la familia son: mfami-l@imed.sld.cu, lidad de obtener mucha información actualizada visi-
medfam-aps@rediris.es tando estos sitios. Por ejemplo, para los médicos
− Grupos de noticias: creados para propiciar el de- cubanos están disponibles todos los números de las
bate en las más diversas áreas, están organizados Revistas Médicas Cubanas de Medicina General Inte-
por temáticas y en el caso de la medicina de forma gral y de la gran mayoría de las especialidades (http://
general se agrupan bajo los grupos sci.med. En es- bvs.sld.cu/revistas). La revista British Medical
tos foros el médico puede estar debatiendo con los Journal (http://www.bmj.com) ofrece también gratis
mejores expertos en una materia sin que exista nin- sus artículos.
gún tipo de distinción. Ejemplo sci.med.cardiology, Además, es común que se publiquen en estos sitios
sci.med.aids. la forma de contactar o incluso de enviar trabajos de
manera que el médico de familia interesado puede a
Búsqueda bibliográfica. La actualización constante través de esta vía, más rápida que la tradicional, publi-
a la que se debe nuestra profesión ha encontrado una car sus trabajos de investigación.
ayuda incalculable en Internet. El médico de familia Educación médica continuada. El incremento no-
puede hallar con facilidad las referencias más actuales table de la necesidad de adiestramiento constante de
sobre cualquier temática que investigue. Mediante el los profesionales ha abierto una senda ancha a la Edu-
navegador web puede dirigirse, por ejemplo, al sitio de cación Médica Continuada a Distancia. El web, a su
la National Library of Medicine y consultar su base vez se ha convertido en una herramienta poderosa en
de datos de investigaciones MEDLINE (http://www.ncbi. este sentido. La posibilidad de ofrecer cursos de cali-
nlm.nih.gov/pubmed) o la Biblioteca Virtual de Sa- dad, con elementos visuales y auditivos en cada com-
lud (http://bvs.sld.cu) donde hallará un vasto arsenal putadora, así como interacción con el estudiante para
de referencias y publicaciones médicas. El profesional paliar la ausencia física del profesor, son las caracte-
debe estar atento a los resultados de sus búsquedas, rísticas fundamentales que dan valor a los cursos
no se recomienda tomar datos de fuentes no confiables. virtuales. Más adelante se mencionan, con más deta-
Eventos virtuales. Esta variante se está poniendo de lles, elementos de esta modalidad.
moda y cada vez es mayor el número de participantes, Portales de salud. Estos sitios web son una fuente
así como de instituciones que generan eventos de este importante de recursos para los médicos de la aten-
tipo. En estos casos se hace uso de muchos de los ción primaria. En estos sitios existen una gran cantidad
servicios de Internet agrupados para un mismo fin a de referencias a documentación y publicaciones que
través del web principalmente. En general funcionan sirven de ayuda, tanto para la actualización del médico
de la manera siguiente: los organizadores publican en de familia como información para dar a los pacientes.
el web la convocatoria al evento, los interesados que Tenemos el ejemplo de Infomed (http://www.sld.cu),
visitan la página web del evento se suscriben, envían Medscape Primary Care (http://ww.medscape.com/
primarycarehome), FamilyPractice(http://www. específico y el médico de familia debe estar preparado

familypractice.com). para manejar adecuadamente la situación.
Buscadores en internet. Con tantos recursos y po- Telemedicina. El auge y desarrollo progresivo de la
sibilidades se puede pensar a primera vista, que Internet tecnología de las comunicaciones en los últimos tiem-
es un total caos, en realidad no es así. Es cierto que pos ha impulsado su uso eficiente en las aplicaciones
cualquier persona puede disponer de un espacio en médicas.
Internet para publicar, siempre que tenga los medios La telemedicina aprovecha la infraestructura men-
para acceder a ella. Pero de igual forma que no se cionada y brinda diferentes opciones para difundir los
sabe si existe un sonido, a menos que estemos presen- servicios médicos a los lugares más remotos.
te cuando se produce, una información que no esté de Usando líneas telefónicas de alta velocidad para la
alguna forma promocionada puede estar publicada sin transmisión de video y audio de alta calidad, ha sido
que nadie sepa que existe, salvo quien la dispuso. posible realizar operaciones quirúrgicas asistidas a dis-
Entonces, ¿cómo hallar esos datos que tanto nece- tancia. Pero su uso más expandido ha sido como so-
sita el médico de familia para su desempeño? La res- porte diagnóstico y de consulta a médicos en lugares
puesta es, a través de los motores de búsqueda −search distantes o de difícil acceso, ya sea para consultas ur-
engines− presentes en decenas de sitios en Internet. gentes a especialistas, obtener segundas opiniones en
Existen motores de búsquedas específicos y generales. un diagnóstico clínico o de laboratorio y por supuesto,
La función de los motores de búsqueda consiste en para la superación a distancia del personal de salud de
brindarle al usuario una respuesta en forma de página forma masiva a través de las teleconferencias.
con enlaces hipertextuales hacia otras páginas que ellos
consideran que tienen información relevante o similar
Historias clínicas electrónicas
a la que se le ha introducido como patrón de búsqueda.
Entre los buscadores generales más utilizados se La automatización de la historia clínica (HC) es un
puede mencionar el Google (http://www.google.com) problema actual que se presenta en el mundo desarro-
y el Altavista (http://www.altavista.com). En el sector llado, y en el tercer mundo también, como una de las
de la salud, se hallan el Medline Pubmed (http:// soluciones más importantes para lograr la reducción
www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) o el MedHunt (http:/ de los crecientes costos que implica la salud pública. A
/www.hon.ch/MedHunt). Google ha desarrollado un esta conversión de historias clínicas del formato tradi-
buscador específico para artículos científicos, conoci- cional en papel a formato electrónico se le conoce como
do como «google académico», disponible en http:// Historia Clínica Electrónica (HCE).
scholar.google.com. Asimismo, el PUBGLE combina Se ha reconocido ampliamente que la incorporación
la potencia de Medline y Google para ubicar guías de de las historias clínicas electrónicas a los sistemas de
práctica clínica de libre acceso, disponibles en Internet. salud redunda en ventajas desde el punto de vista
Internet y la relación médico-paciente. El acceso asistencial, docente, investigativo y administrativo.
a Internet ha aumentado exponencialmente así como Pero este es un proceso que no es tan sencillo como
la demanda de información de salud, la cual ocupa el parece a primera vista, incluso los EE.UU., a pesar de
primer lugar del interés de los internautas, en este sen- su poderío científico, económico y tecnológico no ha
tido el médico de familia puede enfrentar nuevos dile- logrado desarrollar sistemas de HCE exitosos. Este
mas éticos en la relación médico-paciente. proceso implica infinidad de aspectos entre ellos: se-
La primera cuestión es que cualquier persona con lección de estándares apropiados, personal capacita-
acceso a Internet puede publicar información de salud, do, tecnologías adecuadas para la entrada de datos,
lo cual supone un peligro de desinformación para quien protocolos de transmisión, la arquitectura que se ha de
no tenga la capacidad de distinguir con ojo crítico la utilizar, cómo identificar a los pacientes dentro de
calidad de los contenidos; por eso el médico de familia grandes bases de datos, cómo lograr hacer registros
debe desempeñar su papel de promotor de salud en la únicos, aspectos éticos y legales de las HCE e infini-
orientación correcta del paciente. dad de preguntas más.
En segundo lugar se hace imprescindible para el Además, el reconocimiento de la necesidad de dis-
médico de familia dominar las tecnologías de la infor- poner de registros electrónicos, ha llevado a algunos
mación, a fin de estar actualizado. de los estados de los EE.UU. y de los países de la
Por último, existe siempre la posibilidad de que un Unión Europea a dar su anuencia para que este tipo de
paciente tenga mayor nivel de información en un tema HC tenga fuerza legal, siempre y cuando cumpla con
los requisitos de seguridad, confidencialidad y recoja particular, por ejemplo, para la diabetes. Por supuesto
todos los datos referentes al paciente sin limitaciones que aún es una tecnología muy cara y difícil de gene-
de ningún tipo. ralizar, pero en un futuro no lejano será una realidad su
La implantación de las HCE en nuestro sistema de uso masivo. En Europa existen varios proyectos
salud también tiene sus implicaciones éticas y exitosos, que implican a varios países de la Unión Eu-
socioeconómicas, pero diferentes a las que se presen- ropea.
tan en otros países. Las medidas de seguridad en la
implementación de estos sistemas desempeñan un rol
fundamental. Historia de salud familiar electrónica
Internet constituye, sin dudas, una vía expedita para
poder asistir a un paciente con conocimiento total de La automatización de la historia de salud familiar
sus antecedentes médicos en el menor tiempo posible (HSF) es un problema actual que se presenta en los
y a un costo muy bajo, independientemente de la re- consultorios de medicina familiar. En Cuba se han rea-
gión o país a que pertenezca. Esta tendencia ha provo- lizado intentos en varios policlínicos y se recogen re-
cado el surgimiento de las llamadas Redes Comunitarias sultados alentadores con la experiencia en los
de Información en Salud (CHIN), que consisten en la policlínicos docentes «Plaza de la Revolución», «15 y
interconexión de diferentes consultorios de un área 18», «Lawton» y el Municipio especial «Isla de la Ju-
geográfica determinada, con un centro de salud regio- ventud.
nal y con otras instituciones de salud de la atención A esa conversión de historias de salud familiar del
secundaria, que se encuentren en el mismo ámbito geo- formato tradicional al electrónico se le conoce como
gráfico, todo ello facilita la transmisión de datos entre Historia de Salud Familiar Electrónica (HSFE).
estas instituciones de salud, con los lógicos beneficios Este novedoso método incorporado a los sistemas de
económicos y sociales que supone. salud reporta ventajas, tanto desde el punto de vista
La recogida de datos en las HCE implica la utiliza- asistencial, docente, investigativo, como administrativo.
ción de codificadores y nomencladores, con el propó-
sito de facilitar su clasificación e intercambio de
información. Los más utilizados en la atención prima-
Red Infomed
ria en estos momentos son la Clasificación Internacio-
A finales de 1992 el Ministerio de Salud Pública y el
nal de Enfermedades Versión 9 (CIE-9), la Clasificación
Internacional de la Atención Primaria (ICPC), el Read Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Code y la Nomenclatura Sistematizada de Medicina aprobaron un proyecto en el que básicamente se pre-
Humana y Veterinaria (SNOMED). De estos, el pri- tendía crear una red conectada a Internet que posibili-
mero, la CIE, es la más extendida a escala mundial, y tara el acceso de nuestros profesionales a información
en Cuba está en explotación su última versión con fines médica actualizada, que no podían obtener a través de
estadísticos. El ICPC es desarrollado por la Organiza- literatura impresa por su elevado costo y la situación
ción Mundial de Escuelas, Universidades y Asociacio- económica del momento.
nes Académicas de Médicos de Familia (WONCA), a Desde entonces, se desarrolló una estrategia para
pesar de ello requiere de adaptaciones a las peculiari- expandir a todo el país esta red hasta abarcarlo hoy en
dades de los distintos sistemas de salud, según el país toda su extensión, con nodos de comunicación en cada
en que se aplique. El Read Code es desarrollado en provincia.
Gran Bretaña por el Centro de los Servicios Naciona- Infomed se convirtió, además, en el proveedor de
les de Salud para la Codificación y Clasificación y como Internet para las instituciones de salud, en el nodo
tal su utilización está restringida a los servicios de salud central de su red y en un punto de presencia con un
del Reino Unido. Por último el SNOMED es muy utili- laboratorio de computadoras para que los profesiona-
zado en diferentes sistemas de salud, aunque se le se- les accedan a los recursos de salud en Internet; así
ñala que es excesivamente prolijo en la recogida de los Infomed pasó a ser un nombre cada vez más popular
datos. entre los miembros de la comunidad médica cubana.
En estos momentos existen distintos formatos de Entre sus servicios, están las cuentas de correo elec-
HCE en forma de tarjetas inteligentes −similares a las trónico y el acceso gratuito a la información de salud
tarjetas de crédito−, que posibilitan que el paciente pueda en Internet, también cuenta con servicios noticiosos,
viajar con su HC con gran facilidad. La mayor parte biblioteca virtual que ofrece literatura médica a texto
de las existentes se emplean para una especialidad en completo, artículos y revistas nacionales y extranjeras
para la consulta de los especialistas y cualquier intere- tos, CD−, que permitía el almacenamiento de grandes
sado, así como espacios de colaboración y eventos cantidades de información en soportes magnéticos. El
virtuales. desarrollo de los sistemas de autor, la revolución que
implicó el aumento de las capacidades del hardware,
Seguridad y confidencialidad así como el surgimiento de sistemas operativos más
«amigables» (Windows 95) posibilitó un aumento en la
de los datos médicos
producción de contenidos en este formato.
Los sistemas informáticos que utilicemos deben cum- Una de las formas más difundidas en la actualidad
plir determinadas normas mínimas de seguridad que de estructurar la información es el hipertexto. Esta
permitan al menos conocer qué personas están acce- forma brinda un entorno cómodo con posibilidades para
diendo a la información de nuestros pacientes. Estos el trabajo, la comunicación e incluso para el aprendizaje.
sistemas deben estar estructurados con distintos nive- Una de sus características fundamentales es la no linea-
les de acceso a la información acorde con la necesi- lidad, es decir, que la forma en que el usuario recorre
dad de su consulta, por ejemplo: la enfermera del la información no obedece a caminos preestablecidos.
consultorio puede tener acceso a leer toda la informa- Un sistema de hipertexto está formado por unida-
ción del paciente, pero no a realizar el diagnóstico mé- des simples de información −llamadas también nodos−
dico, ya que esto es una responsabilidad del médico. El y los enlaces entre estas. Dentro del texto de cada
hecho de limitar y delimitar con precisión el acceso de
unidad de información existen las llamadas palabras y
escritura en los sistemas relacionados con el paciente,
zonas calientes sobre las cuales el usuario acciona se-
es lo que puede mejorar las posibilidades de integridad
leccionándolas para obtener más información relacio-
de los datos médicos.
Un requisito indispensable para el almacenamiento, nada. En resumen, la forma en que el usuario recorre
procesamiento y muestra de la información médica lo la información no está predeterminada, sino que él
constituye el diseño de sistemas o copias de respaldo, mismo la decide en su interacción con el programa a
que permitan mantener la información asequible, aun través de las palabras calientes. Los sistemas de
cuando existan daños físicos −roturas de la computa- hipermedia funcionan igual, con la diferencia que los
dora−, accesos no autorizados −hacker− o desastres enlaces −palabras o zonas calientes− pueden llevar a
de mayor envergadura −incendios, inundaciones, etc.− un gráfico, una foto, un video, un sonido, etc.; precisa-
que nos inhabiliten acceder a esta información, ya que mente esta es la filosofía básica de los contenidos dis-
el objetivo es que esta esté disponible para su consulta ponibles en Internet.
las 24 horas del día. En Cuba se han desarrollado diversos software edu-
cativos dedicados básicamente al pregrado, pero
Enseñanza asistida muchos pueden ser de utilidad para la actividad de la
por computadoras (EAC) medicina familiar. El médico puede acudir a su fa-
cultad de ciencias médicas y solicitarlos en los De-
Los programas educativos −o software educativo− partamentos de Informática Médica. Algunos de los
se reconocen bajo el término EAC. Según la estructura disponibles son: Cardiología Vol.1, Sistema de los
y funcionamiento de estos programas dentro del pro- 18 Puntos Maestros en Acupuntura, Libro electró-
ceso de enseñanza-aprendizaje, estas aplicaciones se nico de Imágenes normales, Glosario electrónico
clasifican en: tutoriales, entrenadores, simulaciones, jue- de abreviaturas de inglés médico, Hipermedia Ali-
gos didácticos, exámenes o evaluadores −test− y más mentación y calidad de vida, Demencia senil, entre
recientemente se pueden incluir dentro de este grupo
otros.
los libros electrónicos y las hipermedias.
La tendencia a finales de la década de los 90 en la
EAC lo constituyó la utilización de las técnicas de Medicina basada en la evidencia
multimedia, que consisten en la integración de imáge-
nes, foto, video y audio con los contenidos, todo ello La medicina basada en la evidencia (MBE) se re-
fue posible debido al surgimiento y abaratamiento de la conoce como un proceso de búsqueda sistemática,
tecnología de almacenamiento óptico −discos compac- evaluación y uso de los hallazgos de investigación
biomédica como base esencial para la toma de deci- concerniente a los conceptos y métodos de inferencias
siones para la práctica clínica. El desarrollo de la MBE simbólicas realizadas por la computadora y la repre-
se debe a la proliferación de proyectos de investiga- sentación simbólica del conocimiento en la realización
ción clínica de nuevas tecnologías, sobre todo, medica- de las inferencias, pero en realidad la IA se basa en los
mentos, al desarrollo de los métodos de investigación mecanismos de la cognición humana para la solución
clínica y, por último, al gran aumento de la documenta- de situaciones difíciles o complejas. Los antecedentes
ción clínica. de la IA en la Medicina se remontan al legendario sis-
La mejora progresiva en los diseños de los estudios tema Mycin en la década de los 80, época en que pro-
−asignación al azar, empleo del doble-ciego, repre- liferan los avances en este campo.
sentatividad de las muestras respecto de la población− La enseñanza de la medicina también se ha enri-
y el desarrollo de la técnica metaanalítica −técnica de quecido con el uso de estas técnicas, y en el presente
revisión de la información que la agrupa respetando la existen múltiples sistemas expertos que realizan la fun-
individualidad de los ensayos y permite tener una ima- ción tanto de diagnóstico como de complemento a la
gen de conjunto del efecto conocido de la intervención enseñanza, aunque hoy la importancia del diagnóstico
sobre los pacientes−, entre otros, han sido fundamen-
como una tarea que requiere apoyo de la computadora
tales en este sentido. Existe, a su vez, una verdadera
en situaciones clínicas rutinarias recibe mucho menos
revolución en el campo de la posibilidad de acumular y
énfasis, de ahí que los sistemas expertos sean más uti-
comunicar la información entre profesionales: la crea-
lizados en laboratorios clínicos, vigilancia clínica y
ción, proliferación y perfeccionamiento de las bases
epidemiológica, en áreas con información muy abun-
de datos sobre la base de la informática, y el acceso
on-line a la bibliografía de la investigación clínica re- dante, como son las unidades de cuidados intensivos, o
ciente. Estos elementos han reorientado la mirada en los escenarios de la educación médica.
médica intentando basar las decisiones en conocimien- La IA para su desempeño consta de diversas técni-
tos demostrados científicamente. En cierta forma esto cas entre ellas: los sistemas basados en reglas o siste-
puede ser considerado un cambio en el paradigma del mas expertos, las redes neuronales, más recientemente
criterio de verdad médico. el razonamiento basado en casos (RBC), los algoritmos
Las herramientas para la búsqueda de la evidencia genéticos, la lógica difusa, etc. El RBC consiste en
son, por un lado, las fuentes secundarias −filtradas−, poseer una base de casos −pacientes reales− y cada
como revistas de resúmenes con valoración crítica −la vez que aparece un problema nuevo, solucionarlo bus-
revista Evidence-Based Medicine, del Colegio Ame- cando en la memoria un caso similar resuelto en el
ricano de Médicos, disponible para Medicina interna, pasado. Automáticamente, se archiva el caso resuelto
Medicina General y de Familia, Pediatría, Cirugía, Psi- y puede servir de base para diagnósticos futuros.
quiatría, Ginecología y Obstetricia−, los Journals clubs Una clasificación de los sistemas de inteligencia ar-
−ACP Journal Club−, CAT bank −Critical Appraisal tificial en medicina (Keravnou, 1997), los subdivide
Topics o Tópicos considerados críticos, http:// acorde a su empleo en:
cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/catbank.html−, y las herramien- − Protocolos y guías: protocolos para procedimien-
tas para localizar los anteriores (como Bandolera, dis- tos médicos y terapéuticos, guías clínicas, procesos
ponible en español en http://www.infodoctor.org/ en atención médica.
bandolera/); y, por otro lado, las bases de datos espe- − Herramientas de ayuda a la toma de decisiones
cializadas como Cochrane Library. y diagnóstico automático: adquisición de co-
Según Mena (2002), así como los ensayos clínicos nocimiento y aprendizaje, teorías de apoyo a la toma
de grandes dimensiones modificaron el escenario de la de decisiones, soluciones a problemas diagnósticos,
investigación, la disponibilidad de elementos infor- modelos probabilísticos y lógica difusa.
máticos y de redes de médicos, permitirá que la misma
− Razonamiento temporal y planificación: planifi-
práctica cotidiana sea el ámbito de la evaluación tera-
cación y optimización de tratamientos, manejo de
péutica.
pacientes, planificación global de cuidados médicos
y entornos de planificación.
Inteligencia artificial − Lenguaje natural y terminología: diccionarios mé-
dicos, abstracción automática, recuperación de in-
La inteligencia artificial (IA) es una de las áreas formación, comunicación, diccionarios multilingües,
más interesantes de las ciencias de la computación, otros.
− Procesamiento de señales e imágenes: interpreta- nen a los organismos vivos, sus funciones, sus rutas
ción de imágenes, reconocimiento de patrones, iden- metabólicas, sus interacciones, la integración de los sis-
tificación. temas, etc.; a esta área se le ha llamado proteómica.
Por supuesto que una de las partes más interesantes
Sin embargo, cada vez se integran más todos entre de estos estudios lo constituyen la comparación y pre-
sí y los sistemas resultantes son más complejos, y al dicción de las estructuras tridimensionales de las pro-
mismo tiempo de mayor utilidad para la toma de deci- teínas, así como las simulaciones de la dinámica
siones del médico familiar, puesto que estos sistemas molecular.
no se pretende que existan independientemente del El proyecto Blue Gene dirigido fundamentalmente a
profesional, sino como complemento. la realización de simulaciones de dinámica molecular y
estudios del plegamiento de las proteínas está en desa-
rrollo por la empresa IBM a un costo de 100 000 000
Bioinformática de dólares y con una duración de 5 años. Es un ejem-
plo concreto de que las grandes empresas no quieren
Este término −surge en 1991− proviene de las pala- quedarse atrás en esta carrera, donde los resultados
bras bio e informática. Esta es una nueva ciencia de finales serán de amplia aplicación en las ciencias mé-
fronteras en la que confluyen dos ya establecidas la dicas en campos tan diversos como la prevención, la
biología y las ciencias de la computación. La terapéutica o incluso la rehabilitación de las más diver-
bioinformática utiliza las herramientas de las ciencias
sas enfermedades.
de la computación para resolver problemas de la biolo-
gía. Surge fundamentalmente motivada por las necesi-
dades que implica el procesamiento de las grandes Nanotecnología
cantidades de información acumuladas a partir de la
secuencia del ADN. El término nanotecnología proviene de las pala-
En la actualidad existen publicados como parte bras nano, que significa mil millones de veces menor
del GenBank datos de secuencias de ADN de más de que un metro, y tecnología. Esta es una nueva cien-
55 000 organismos vivos y se le añaden secuencias de
cia, la que se espera constituya la próxima revolución
unos 1 250 cada mes. En estos momentos se cuenta
industrial. La nanotecnología se define como aquella
con más de 5 000 000 de secuencias en la Base de
que utiliza técnicas capaces de medir, manipular y or-
Datos de GenBank y esta se duplica cada 15 meses.
ganizar la materia a escala nanométrica, en otras pala-
El proyecto del genoma humano fue liderado por
James D. Watson, uno de los descubridores de la es- bras es la ciencia que se dedica al ensamblaje de átomos
tructura en doble hélice del ADN. En sus inicios contó y de moléculas una a una y crear nuevas máquinas y
con el apoyo de unos 16 centros y universidades de materiales.
varias partes del mundo, aunque cada vez hay mayor Se le da tal importancia a la nanociencia que los
porcentaje de dinero proveniente del mundo empresa- EE.UU. ha creado la Iniciativa Nacional de Nanotecno-
rial dedicado al aprovechamiento de esta información. logía (http:nano.gov), con un presupuesto que solo es
El proyecto de secuenciación terminó e incluso toda superado por el de la Defensa y la biomedicina.
esa información se encuentra disponible en Internet y Precisamente unos de los campos más fértiles para
se puede descargar mediante un navegador especial el desarrollo de aplicaciones lo constituyen la farma-
(http://genome.ucsc.edu/goldenPath/hgTracks.html). cia y la medicina. Se espera desarrollar nanodispositivos
Los investigadores de la bioinformática en el futuro capaces de activarse ante determinadas circunstan-
deben dedicarse a automatizar y analizar la informa- cias para contribuir al diagnóstico y hasta al tratamiento
ción recibida a diario por los laboratorios; en la actua- enviando información sobre la efectividad de un medi-
lidad la mayor parte de esta información se pierde o no camento, sobre la biodisponibilidad, para interactuar
se aprovecha al máximo. La compañía Celera ha cal- con receptores químicos o con células enfermas o para
culado que un laboratorio podría producir cada día hasta que atraviesen tumores que hasta el momento son im-
100 Gigabyte de información. penetrables.
En el futuro cercano la bioinformática debe dar su Entre las aplicaciones de la nanomedicina están que
contribución no solo en ayudar a descifrar los miste- un escáner láser es capaz de detectar los cambios
rios del genoma, a lo que se le ha llamado genómica, nanométricos en una célula como los que produce el
sino también de cada una de las proteínas que compo- virus del sida. Se ha diseñado un aparato capaz de
interactuar al nivel celular que puede filtrar los hematíes dos o por lo menos minimizados. Según las responsabi-
y que en un futuro podría servir de barrera contra virus. lidades del usuario y la importancia de la norma incum-
Existen gráficos futuristas −pronósticos para 20 años− plida, los daños podrían llegar a ser de gravedad.
donde se muestra un nanorrobot transportando un Algunos ejemplos típicos son:
espermatozoide, con el fin de viabilizar la fertiliza- − Mantener accesibles puertas de emergencia en lo-
ción −fecundación−. Se espera que el desarrollo de cales protegidos por sistemas de control de acceso.
estas técnicas permita diagnosticar enfermedades en − Guardar la llave del armario de los soportes físicos
estadios muy precoces, prevenir otras, reparar tejidos con información confidencial en un sitio de fácil
enfermos e incluso revitalizar otros sanos. acceso.
− Dejar escritas en un papel, cerca de la estación de
trabajo, las contraseñas y claves de acceso.
Seguridad informática − No disponer de archivo de respaldo en el momento
en que se produce la pérdida de datos.
La seguridad informática abarca las computadoras
conectadas en red, conectadas a Internet directamen- La administración incorrecta del sistema, ya sea por
te o a través de una red, e incluso a aquellas que no negligencia o por ignorancia, y los errores en la confi-
están conectadas. guración de los parámetros y opciones de los progra-
La seguridad de la información es el estudio de los mas, condicionan también su seguridad.
métodos y medios de protección de los sistemas de Algunos ejemplos típicos son:
información y comunicaciones frente a revelaciones, − Instalar de forma inadecuada los nuevos paquetes
modificaciones o destrucciones de la información, o software.
ante fallos de proceso, almacenamiento o transmisión − No analizar los archivos de eventos.
de dicha información, que tienen lugar de forma acci- − No disponer de un sistema de auditorías.
dental o intencionada. − Ser excesivamente permisivo en la adjudicación de
La seguridad de la información se caracteriza como autorizaciones de acceso.
la protección frente a las amenazas de la: − No tener un control exhaustivo de los nombres de
− Confidencialidad: que garantiza que la informa- usuario, permitiendo su repetición.
ción es accesible exclusivamente a quien está autori- − Utilizar de forma inadecuada, o no utilizar, las herra-
zado. mientas de seguridad disponibles en los sistemas
− Integridad: que protege la exactitud y totalidad de operativos.
la información y sus métodos de proceso. − No controlar los puntos de acceso a las redes.
− Disponibilidad: que garantiza que los usuarios au-
torizados tienen acceso a la información y a otros
activos de información asociados en el momento Otras direcciones de interés
que lo requieren.
para médicos de familia
Las amenazas pueden ser de los tipos siguientes:
Se relacionan a continuación algunas que pueden re-
− Amenazas de fuerza mayor.
sultar de gran utilidad en el trabajo del médico de familia:
− Fallos de organización. − American Family Physician (http://www.aafp.org/afp).
− Fallos humanos. − American Family Physician Patient Handouts (http:/
− Fallos técnicos. /www.vh.org/Patients/IHB/FamilyPractice/AFP/
− Actos malintencionados. AFP.html).
− Sociedad Española de Medicina de Familia y Co-
Algunas de las amenazas más frecuentes están re- munitaria (http://www.semfyc.es/).
lacionadas con el incumplimiento de las medidas de − The Internet Drug Index (http://www.rxlist.com/).
seguridad y con la administración incorrecta de los sis- − Centros para el Control y la Prevención de Enfer-
temas y la comisión de errores en su configuración y medades (CDC en Español) (http://www.cdc.gov/
operación. spanish/default.htm).
El incumplimiento de las medidas de seguridad, como − Sociedad Iberoamericana de Información Científi-
consecuencia de actos negligentes o falta de controles co Técnica, Medicina Familiar (http://www.
adecuados, origina daños que podrían haber sido evita- siicsalud.com/tit/2254.htm).
− Herramientas útiles en Atención Primaria de Salud ponible en http://www.seis.es/i_s/is31/index.htm Ultimo acce-

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Medicina natural y tradicional en la atención primaria de salud 687
María Asunción Tosar Pérez

Tomás Armando Álvarez Díaz
En este capítulo se expondrán brevemente las teorías Teoría yin-yang

filosóficas más importantes de la medicina tradicional y
natural: la teoría Yin-Yang, la teoría de los cinco elemen- La teoría Yin-Yang en la medicina tradicional asiá-
tos, la teoría Zang-Fu, la teoría Jing-Lo, así como las en- tica plantea que el hombre está sano mientras man-
fermedades más frecuentes que el médico de familia tiene el equilibrio entre el Yin y el Yang, pero si este
atiende en la atención primaria. equilibrio se rompe aparece la enfermedad.
La medicina tradicional constituye un sistema de co- El Yin y el Yang son denominaciones que se les
nocimiento armónicamente estructurado, que como toda da a los dos principios fundamentales, o fuerzas uni-
ciencia, contribuye al conocimiento del mundo circun- versales, siempre opuestas y que se complementan
dante, en este caso, de forma especial, a la salud huma- entre sí. Son conceptos filosóficos de la antigüedad
na. Posee, además, una composición interna basada en aplicados a todos los fenómenos materiales y usa-
principios que presiden su actividad, un sistema categorial dos en la medicina tradicional asiática en anatomía,
que permite expresar el saber de manera concisa y un filosofía, patología, diagnóstico, tratamiento, etc.,
sujeto múltiple conformado por la comunidad científica por ejemplo: lo femenino, lo interno, lo frío y la
que ha hecho suya esta interpretación. A modo de hacer hipofunción se incluyen en el Yin, mientras que lo
ciencia, cuenta con un fundamento filosófico que parte masculino, lo externo, lo caliente y la hiperfunción,
de la interrelación natural entre la filosofía y la medicina, en el Yang.
en tanto ambas abordan la relación hombre-mundo y el El lugar donde ilumina el sol se le llama Yang y la
lugar del hombre en ese mundo. parte opuesta, Yin. Generalmente Yang es lo calien-
La medicina tradicional asiática se clasifica en: te y claro; el Yin, lo frío y oscuro. Como las propie-
− Externa. Estudia todas las técnicas que se aplican en dades y características de un objeto o fenómeno se
la parte externa del cuerpo humano, acupuntura, conocen solo por comparación de sus cualidades,
moxibustión, ventosa, masajes, etc. los antiguos le confirieron a estos un carácter Yin o
− Interna. Estudia todos aquellos medicamentos cuyo Yang según el caso:
origen pueden ser mineral, animal y vegetal, con admi-
nistración por vía oral; también, estudia todos los Esta teoría se basa en tres principios fundamentales:
síndromes de la medicina tradicional, es decir, es la 1. Principio de oposición e interdependencia.
medicina interna tradicional. Plantea que el Yin y el Yang generalizan la con-
Yin Yang da relación madre-hijo. El fuego genera la tierra; la tierra,

el metal; el metal, el agua; el agua la madera, y la madera,
Cinco órganos Seis vísceras el fuego, por lo que se entiende por ejemplo: el fuego es la
Sangre Energía
Pulso lento Pulso rápido
madre de la tierra y la tierra el hijo, pero la tierra a su vez
Pulso profundo Pulso superficial es la madre del metal, por lo que un elemento asume la
Meridiano pulmón Meridiano intestino grueso propiedad de madre e hijo.
Interior Exterior El proceso generador de los cinco elementos se pre-
senta en la figura 66.1.
tradicción y lucha entre dos fuerzas opuestas dentro
de una cosa, ellas son dos fuerzas no antagónicas,
es decir, que una depende de la otra, por ejemplo:
Ley de la dominancia
el sol es Yang, el agua es Yin.
2. Principio de crecimiento y decrecimiento. Plan-
tea que mientras el Yang crece, el Yin decrece, y
viceversa.
3. Principio de intertransformación. Plantea que,
bajo ciertas circunstancias, cada uno de los ele-
mentos Yin y Yang dentro de una cosa se trans-
forma por sí mismo en su opuesto, por ejemplo:
Yin puede transformarse en Yang; Yang en Yin, y Fig. 66.1. Proceso generador de los cinco elementos. Ley
viceversa. generatriz.
Teoría de los cinco elementos La segunda característica esencial de los cinco ele-
mentos es la dominancia que se entiende como la inhi-
Es una teoría materialista dialéctica primitiva en la bición de lo que es muy exagerado.
cual se basaban los antiguos para explicar los fenóme- En este sentido, cada elemento presenta dos cuali-
nos de la naturaleza, quienes decían que todo en ella dades: dominar y ser dominado. Por ejemplo, el agua
estaba formado por cinco elementos: fuego, tierra, domina el fuego, pero el fuego domina el metal.
metal, agua y madera y que estos tenían relaciones de El proceso de dominancia se presenta en la figu-
curación y dominio. En la medicina tradicional asiática, ra 66.2.
también se aplica esta teoría y con ella se clasifican los
órganos y sistemas del cuerpo, y se explican sus fun-
ciones y relaciones entre sí.
Además, los antiguos caracterizaron cada uno de
estos elementos que formaban la naturaleza, de acuer-
do con sus propiedades, y los relacionaron con los ór-
ganos y las vísceras.
Leyes de los cinco elementos Fig. 66.2. Proceso de dominancia. Ley de la dominancia.
Ley generatriz
Una de las características de los elementos es la Teoría de los zang-fu
generación. Se entiende por esta la ayuda mutua de
los cinco elementos para generarse. El término Zang-Fu abarca, en sentido amplio, los
En la generación, cada uno de los cinco elementos cinco órganos, las seis vísceras, los órganos extraordi-
presenta dos matices distintos: generar y ser generado, a narios o especiales −cerebro, médula, huesos, pulsos y
esta ley se le llama ley generatriz y comprende la llama- útero− la energía, la sangre, los líquidos del cuerpo,
denominados Jin-Ye, y los meridianos y sus funciones. • Médula.
En sentido estrecho, el término Zang-Fu comprende • Huesos.
los cinco órganos, las seis vísceras y los órganos sóli- • Vasos sanguíneos.
dos Zang, los seis órganos huecos Fu, las vísceras y, • Útero.
además, los órganos especiales y las manifestaciones

externas de las funciones de todos ellos en general, lo
que queda comprendido con la palabra Zang. Función de los órganos Zang
A través de la teoría Zang-Fu, en la medicina tradi-
− Corazón. Comanda la sangre y los vasos sanguí-
cional se explican las formas y funciones de los órga-
neos, la conciencia, las actividades mentales y la
nos y sistemas del cuerpo.
transpiración.
• Se refleja en la lengua.
Órganos Zang y vísceras Fu • Se relaciona íntimamente con los riñones, los pul-
mones, el hígado y el bazo, y tiene relaciones ex-

Los cinco órganos Zang son: corazón, hígado, bazo, ternas e internas con el intestino delgado.
pulmones y riñones; las seis vísceras Fu son: estóma- − Pericardio. Cubre y protege el corazón.
go, vesícula biliar, intestino grueso, intestino delgado, • Tiene relaciones externas e internas con la triple
vejiga y triple función. También, dentro de la categoría función.
de los órganos Zang se incluye el pericardio. Estos − Hígado. Almacena la sangre y regula la cantidad que
órganos y vísceras se encuentran en el interior del cuer- circula, defiende, depura y excreta.
po, y tienen formas y funciones diferentes. • Se relaciona con los músculos, tendones, uñas y
Los cinco órganos son activos, producen y almace- también con los ojos, el bazo, el estómago, la vesí-
nan la energía necesaria para el mantenimiento de la cula biliar, los riñones, el corazón y los pulmones.
vida y, según la necesidad, se la suministran a todo el • Refleja las emociones.
organismo. Por eso, no tienen grandes cambios de for- − Riñones. Conservan la esencia vital, comandan el
ma, dimensiones y consistencia, y sus actividades per- fuego vital, el agua y la energía inspiratoria de los
tenecen al Yin. pulmones.
Las seis vísceras son huecas, de forma tubular. Par- • Se relacionan estrechamente con huesos, médula
ticipan en las funciones de la digestión, absorción y ósea, cerebro, pelo, orejas, ano y órganos de la
transformación, y en el traslado de las sustancias ali- reproducción, e íntimamente con pulmón, bazo, e
menticias y de excreción. Por eso, se modifican según hígado, y tiene relaciones internas y externas con la
las necesidades, sus actividades y funciones, es decir, vejiga.
aumentan sus dimensiones y actividades, por lo tanto, − Pulmones. Rigen la energía, regulan la circulación
pertenecen al Yang. de la sangre, la energía y canalizan el agua, y co-
Se clasifican en: mandan la piel.
− Cinco órganos (Zang): • Se exteriorizan por la nariz y se relacionan con la
• Corazón −pericardio. laringe, los vellos y la entonación de la voz.

• Pulmón. • Se vinculan con el corazón, hígado, bazo, riñón y
• Bazo. tienen relaciones internas y externas con el in-

• Riñón. testino grueso.
• Hígado. − Bazo. Participa en la digestión y suministra las sus-
− Seis vísceras (Fu): tancias nutritivas a todo el organismo, comanda la
• Intestino delgado. hematopoyesis, interviene de forma muy activa en
• Intestino grueso. la absorción y excreción de la humedad en el cuer-
• Vejiga. po humano y controla la sangre.
• Vesícula biliar. • Tiene relación muy estrecha con los músculos de
• Estómago. los miembros, la boca y los labios e íntimamente

• Triple función. con otros órganos: corazón, hígado, pulmón, riñón
− Órganos extraordinarios: y estómago, tiene relaciones internas y externas
• Cerebro. con el estómago.
Funciones fisiológicas de los órganos Fu Clasificación de los meridianos

− Estómago. Interviene en el proceso de la digestión La medicina tradicional asiática clasifica los meri-
de los alimentos. dianos en principales y secundarios.
• Se relaciona estrechamente con el bazo.
Los meridianos principales son los troncos grue-
− Intestino delgado. Absorbe las sustancias nutriti- sos y largos, que están en la región más profunda. Se
vas, y la humedad, evacúa los desechos líquidos- dividen en cinco tipos:
-sólidos. 12 Tendomusculares
• Se relaciona estrechamente con el corazón.
12 Regulares
− Intestino grueso. Absorbe los líquidos de las comi-
12 Distintos
das digeridas y transporta los restos para excretar.
8 Extraordinarios
• Se relaciona con los pulmones, también, y de ma-
6 Unitarios o antiguos
nera muy estrecha, con el intestino delgado, bazo
y estómago.
− Vesícula biliar. Almacena y evacúa la bilis e influ- Los meridianos secundarios, más delgados y cortos
ye en las actividades mentales. que los principales, son ramas que parten de estos últi-
• Se relaciona con el hígado en forma externa-interna.
mos y se extienden en la región superficial. Se dividen
− Vejiga. Almacena y excreta la orina, e interviene en tres tipos:
en el aumento y disminución de la cantidad de líqui- 12 Vasos transversales
dos en el cuerpo. 15 Vasos longitudinales
• Se relaciona íntimamente con el bazo, los pulmo-
365 Vasitos
nes, la triple función, el intestino delgado y los ri-
ñones. Los vasitos se subdividen en ramas más pequeñas,
− San Jiao −triple función: que se llaman ramitas y estas, a su vez, se subdividen
• Mediante el Jiao superior, generaliza la función de en otras más pequeñas denominadas capilares.
controlar el transporte de QI y XUE, a través de
la función del corazón y del pulmón.
• Mediante el Jiao medio generaliza la función de
Meridianos principales y puntos más
controlar la digestión y absorción de los alimentos importantes
y las sustancias nutritivas a través del bazo y es-
tómago. En este acápite se describe el recorrido de estos
• Mediante el Jiao inferior controla el metabolismo meridianos en el cuerpo humano y cuáles son los pun-
del agua y la del almacenamiento y evacuación de tos más importantes empleados en las técnicas de
la orina a través del riñón y la vejiga. estimulación (ver anexo).
Teoría Jing-Lo Meridianos ying de los miembros

o de los meridianos superiores
Meridiano de pulmón
Según la medicina tradicional asiática, los meridia-
nos son las vías fijadas por los puntos que reciben la Trayecto. Se origina en TF media y se dirige hacia
sensación aguda durante los tratamientos con acu- abajo hasta unirse con el intestino grueso. Regresa pa-
puntura y moxibustión. En los libros antiguos de esta sando por el cardias, atraviesa el diafragma y entra en
temática se dice que son las vías de circulación de la el pulmón. De aquí asciende al cuello después corre
energía. transversalmente hasta el punto P1, desciende por la
La estructura anatómica de los meridianos no ha cara interna del brazo, pasa por delante de los meridia-
sido demostrada, pero se plantea que los nervios, los nos del corazón y del pericardio y llega a la fosa cubital.
vasos sanguíneos y linfáticos, los tendones, los múscu- Después baja por la cara interna del antebrazo y llega
los y las terminaciones nerviosas se encuentran alre- al borde interno de la apófisis estiloide radial posterior
dedor de los puntos de los meridianos, que están dados y luego atraviesa la muñeca por el punto P9. Pasa el
por fenómenos funcionales. punto P10 y, siguiendo por su borde radial, alcanza el
ángulo ungueal externo del pulgar donde se encuentra tejidos que se unen con el globo ocular−. La otra rama
el punto P11. que sale del corazón atraviesa el pulmón, corre hacia
De las ramas que tiene el meridiano, que salen del la axila y sale en el punto C1, baja por el borde poste-
punto P7, una sigue a lo largo de la parte lateral de la rior de la parte interna del brazo, detrás del meridia-
mano por el borde del dedo índice hasta el punto IG1, no pulmón y el del pericardio y llega a la fosa cubital.
donde se comunica con el meridiano del intestino grue- De aquí desciende, a lo largo del borde posterior y de
so, y la otra llega al punto IG4, punto Yuan del meridia- la parte interna del antebrazo, a la región posterior de
no del intestino grueso. la mano −hueso pisiforme− y entra en la palma. Des-
pués, pasa por la parte interna del meñique y termina
Este meridiano tiene 11 puntos bilaterales en total.
en el ángulo ungueal externo y se comunica con el
Los puntos más importantes y su localización se resu-
canal del intestino delgado.
men en la tabla 66.1. Este meridiano tiene en total nueve puntos bilaterales.
Los más importantes, así como su localización apare-
Tabla 66.1 cen en la tabla 66.2.
Punto Localización Tabla 66.2
P11 (punto Jing) Sobre el borde radial del pulgar, a 1 fen del Punto Localización
ángulo ungueal externo
P10 (punto yong) En el centro del 1er. metacarpiano, donde C9 (punto Jing) En el lado radial del meñique, a 1 fen del
se une la piel palmar con la dorsal de la ángulo ungueal interno
mano C8 (punto yong) En la palma de la mano, entre el 4to. y 5to.
P9 (punto yu -yuan) En el pliegue transversal de la muñeca, en hueso metacarpiano, donde indica la punta
la depresión del lado radial de la arteria del meñique cuando se cierra la mano
radial C7 (punto yu-Yuan) En el borde posterior del hueso pisiforme,
P8 (punto King) A 1 chi por arriba del pliegue transversal hacia el lado externo del tendón del múscu-
de la muñeca, en la depresión sobre el lado lo cubital del carpo
radial de la arteria radial C4 (punto King) En el lado radial del tendón del músculo
P5 (punto Ho) En el pliegue del codo, hacia el lado radial flexor cubital del carpo, 1,5 chi por arriba
del tendón del músculo bíceps braquial. del pliegue transversal de la muñeca cuan-
Hay que flexionar el codo ligeramente para do la palma de la mano está hacia arriba
localiza el punto C3 (punto Ho) Con el antebrazo flexionado, se localiza el
P7 (punto Lo) Por encima de la apófisis estiloide del ra- punto en la depresión anterior del epicón-
dio, 1,5 chi por encima del primer pliegue dilo interno del húmero, en el extremo del
de la muñeca. Al cruzar los dedos índice y pliegue transversal de la parte interna de la
pulgar de las manos y colocar el índice de articulación del codo
una mano en la apófisis estiloide del radio C5 (punto Lo) En la cara anterior interna del antebrazo, a
de la otra mano, el punto está en la depre- 1 chi por arriba del pliegue de la muñeca,
sión justo por debajo de la punta del dedo en el borde radial del tendón flexor cubital
índice del carpo, a 5 fen por arriba del pliegue de
V13 (punto Shu A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la muñeca
de pulmón) la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra C6 (punto En el lado radial del tendón del músculo
torácica de urgencia) flexor cubital del carpo, a 5 fen por arriba
P1 (punto Mo A 6 chi lateral del meridiano Ren-Mai y a del pliegue de la muñeca
de pulmón) 1 chi directamente debajo del punto P2 V15 (punto A 1,5 chi del borde inferior de la apófisis
P6 (punto En el borde anteroexterno del antebrazo, a Shu del corazón) espinosa de la 5ta. vértebra torácica
de urgencia) 7 chi por arriba del punto P9, en la línea Vc15 (punto Mo) En la línea media del abdomen, a 6 chi por
que une este punto y el P5 arriba del ombligo
Meridiano de corazón Meridiano del pericardio
Trayecto. Comienza en el corazón y se extiende Trayecto. Comienza en el tórax, entra en el peri-

por todo este órgano −el corazón se relaciona con otros cardio, órgano al cual pertenece, y desciende, atravie-
órganos Zang-Fu a través de los vasos−. Atraviesa el sa el diafragma hacia el abdomen y recorre las regiones
diafragma y se comunica con el intestino delgado. superior media e inferior de TF.
Una rama que sale del corazón sube por la parte La rama que parte del tórax emerge en la región
lateral del esófago hasta llegar al ojo −se refiere a los costal, 3 chi por debajo del pliegue axilar anterior en el
punto Pc1 y asciende a la axila. Desciende por la parte y 5to. metacarpianos a lo largo del dorso de la mano,
interna del brazo, entre el meridiano del pulmón y el sigue por la parte posterior del antebrazo entre el radio
del corazón, hacia la fosa cubital (Pc3), continúa y el cúbito, pasa el olécranon y la parte posterior del
hacia el antebrazo entre los tendones del músculo brazo hasta al hombro. De aquí cruza el meridiano de
palmar largo y el músculo flexor radial del carpo, y la vesícula biliar, entra en la fosa supraclavicular, se
entra en la palma de la mano. De aquí pasa al dedo dispersa en el tórax y se comunica con el pericardio.
medio hasta llegar a la punta de este (Pc9). Después desciende y atraviesa el diafragma hasta el
La rama de la palma de la mano se origina en el abdomen, con lo cual se relacionan las tres partes
punto Pc8, y se dirige hacia el dedo anular hasta la − superior, media e inferior− de la TF.
punta de este (Tf1), donde se une con el meridiano de TF. La rama que se comunica en el tórax y corre hacia
Este meridiano tiene nueve puntos bilaterales. En la arriba, emerge de la fosa supraclavicular, sigue hacia
tabla 66.3 se resumen los puntos más importantes. la parte superior de la oreja, continúa hacia la mejilla y
termina en la región infraorbitaria. La rama auricular
Tabla 66.3 parte de la región retroauricular, pasa el oído y sale por
la parte anterior de este, se cruza con la rama anterior
Punto Localización en la mejilla y llega al ángulo externo del ojo TF donde
se une con el meridiano de la vesícula biliar.
Pc9 (punto Jing) En el centro de la punta del dedo medio
de la mano, a 1 fen del ángulo ungueal
Este meridiano tiene 23 puntos bilaterales; los más
externo importantes, así como su localización aparecen la
Pc8 (punto yong) Con la palma de la mano hacia arriba se tabla 66.4.
localiza este punto entre el 2do. y 3er.
metacarpiano, detrás de la articulación Meridiano de intestino grueso
metacarpofalángica en el lado radial del
3er. metacarpiano Trayecto. Comienza en el ángulo ungueal externo
Pc7 (yu-Yuan) En la depresión en el medio del pliegue del dedo índice en el punto IG1, se dirige hacia arriba
transversal de las muñecas, entre los
tendones del músculo palmar largo y el Tabla 66.4
músculo flexor radial del carpo
Pc5 (punto King) A 3 chi por arriba del pliegue transver- Punto Localización
sal de la muñeca, entre los tendones del
músculo palmar largo y el flexor radial TF1 (punto Jing) En el lado externo del dedo anular, a 1
del carpo fen del ángulo ungueal interno
Pc3 (punto Ho) En el pliegue transversal de la articula- TF2 (punto yong) Aproximadamente en el borde de la
ción del codo, en el lado cubital del ten- comisura de los dedos anular y meñi-
dón del músculo bíceps braquial que. Se localiza con la mano cerrada
Pc6 (punto Lo) A 2 chi por arriba del pliegue transver- TF3 (punto yu) Con la palma hacia abajo, se localiza
sal de la muñeca, entre los tendones del este punto en el dorso de la mano
músculo palmar largo y músculo flexor entre el 4to. y 5to. metacarpiano, en
radial del carpo la depresión próxima a la articulación
Pc4 (punto de urgencia) A 5 chi por arriba del pliegue transver- metacarpofalángica
sal de la muñeca en la muñeca línea que TF4 (punto Yuan) En la unión del cúbito y el carpo, en
une los puntos Pc 3 y Pc7, entre los la depresión lateral del tendón del
tendones de los músculos palmar largo músculo extensor común digital
y flexor del cuerpo TF6 (punto King) A 3 chi por arriba del punto TF4,
V14 (punto A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior entre el cúbito y el radio
Shu del pericardio) de la apófisis espinosa de la 4ta. vérte- TF10 (punto Ho) Cuando se flexiona el codo, se locali-
bra torácica za el punto en la depresión que está a
Vc17 (punto Mo) En la línea media del esternón, entre 1 chi por encima del olécranon
los pezones, a nivel del cuarto espacio TF5 (punto Lo) A 2 chi por arriba del punto TF4,
intercostal entre el radio y el cúbito
TF7 (punto de urgencia) A 3 chi por encima de la muñeca, un
través de dedo por fuera del punto
Meridianos Yang de miembros superiores Tf6, en el lado radial del cúbito
V22 (punto Shu de TF) A 1,5 chi hacia fuera del borde infe-
Meridano de triple función rior de la apófisis espinosa de la pri-
mera vértebra lumbar
Trayecto. Se origina en el ángulo ungueal del dedo VC5 (punto Mo de TF) En la línea del abdomen, a 2 chi por
anular en el punto TF 1, después asciende entre el 4to. debajo del ombligo
por el lado radial de este dedo, pasa entre el 1er. y 2do. me- Tabla 66.5
tatarsianos IG4, y entra en la depresión que está entre
Punto Localización
los tendones del músculo extensor largo y corto pal-
mar. Asciende luego por el borde anterior del lado ex- IG1(punto Jing) En el lado radial del dedo índice,
terno del antebrazo, pasa por la parte externa del codo 1 fen posterior al ángulo ungueal
IG2 (punto yong) Con la mano cerrada ligeramente, se
y, más adelante, por el borde anterior del lado externo
localiza el punto en el lado radial de
del brazo hasta llegar al hombro (IG15). De aquí sigue la segunda articulación metacarpo-
por el borde anterior del acromion hacia VG14 y la falángica, donde se une la piel palmar
fosa supraclavicular (E12), donde comunica con el con la dorsal
IG3 (punto yu) Cuando se cierra ligeramente la
pulmón. Del pulmón atraviesa el diafragma (11) y en-
mano, el punto se localiza hacia el
tra en su órgano: el intestino grueso. lado radial del dedo índice, en una
El meridiano tiene una rama que sale de la fosa depresión próxima a la cabeza del
supraclavicular, asciende por el cuello hasta la mejilla segundo hueso metacarpiano
IG4 (punto Yuan) Entre el 1er. y 2do. metacarpiano, al
y entra en la encía de los dientes inferiores, pasa dan-
nivel de la mitad de este último, en
do la vuelta por el labio superior y se cruza con su su borde radial. O al poner el pliegue
mismo meridiano simétrico en el punto VG26, de donde transversal de la primera articulación
asciende separadamente hacia los lados opuestos de del pulgar de una mano en el borde
de la membrana entre el pulgar e ín-
la nariz (IG20) y se comunica con el meridiano del
dice de la otra mano, con una posi-
estómago. ción coincidente, la punta del índice
Este meridiano tiene un total de 20 puntos bilatera- llega donde está el punto
les; de ellos los más importantes y su localización se IG5 (punto King) En la tabaquera anatómica (en la ar-
ticulación de la muñeca)
resumen en la tabla 66.5.
IG11 (punto Ho) Con el antebrazo flexionado se halla
la depresión del pliegue del codo, a
Meridiano de instestino delgado la mitad de línea que une el punto P5
y el epicóndilo del húmero
Trayecto. Comienza en el ángulo ungueal externo IG6 (punto Lo) A 3 chi por arriba del punto IG5 en
del dedo meñique, asciende por el lado cubital de la línea que une este punto con IG
11 (la distancia de IG5 a IG11 es de
este dedo hacia la muñeca y alcanza la apófisis
12 chi)
estiloide del cúbito. De aquí sigue a lo largo del borde IG7 (punto de urgencia) Con el antebrazo flexionado se ubi-
posterior del antebrazo, pasa entre el olécranon y el ca el punto a 5 chi por arriba del
epicóndilo del húmero y sube por el borde hasta la punto IG 5
E25 (punto Mo) A 2 chi lateral del centro del ombligo
articulación del hombro. Continúa ascendiendo en zig-
V25 (punto Shu del IG) A 1,5 chi hacia fuera del borde infe-
zag por la región escapular y se reúne con el meri- rior de la 4ta. vértebra lumbar, a ni-
diano Du-Mai en el punto VG14. De aquí se dirige vel del borde superior de la cresta
a la fosa supraclavicular y se comunica con el co- ilíaca
razón. Desciende a lo largo del esófago, atraviesa
el diafragma, pasa por el estómago y llega al intes- Meridianos yin de los miembros
tino delgado, órgano al cual pertenece.
La rama que comienza en la fosa supraclavicular inferiores
asciende por el cuello, sube a la mejilla hasta el ángulo
Meridiano riñón
externo del ojo, se dirige hacia atrás y entra en el oído
ID19. Trayecto. Se inicia en la cara del 5to. dedo del pie
La rama que asciende por la mejilla corre hacia la y corre hacia la planta del pie (R1). Emerge en la cara
región infraorbitaria, donde está el punto ID 18 y hacia inferior de la tuberosidad del hueso navicular, se dirige
la parte lateral de la nariz. Después llega al ángulo hacia el maléolo interno y luego hacia el talón. Des-
interno del ojo (V1) donde se comunica con el meridia- pués asciende por la cara media de la pierna hacia el
no de la vejiga. lado interno de la zona poplítea, avanza por la cara
Este meridiano tiene un total de 19 puntos bilatera- anterointerna del muslo, pasa a la columna vertebral
les; los más importantes y su localización se resumen (VG1), entra en el riñón, órgano al cual pertenece, y
en la tabla 66.6. comunica con la vejiga.
Puntos Localización Punto Localización
ID1 (punto Jing) En el lado cubital del meñique, a 1 fen RI (punto Jing) En la planta del pie, sobre la línea
del ángulo ungueal externo que une el tercio anterior plantar con
ID2 (punto yong) Al cerrar ligeramente la mano, se locali- los dedos posteriores
za este punto en la parte anterior de la
R2 (punto yong) En la parte anteroinferior del maléolo
5ta. articulación metacarpofalángica, en
la unión de la piel palmar con la dorsal interno, en la depresión que hay en el
ID3 (punto yu) Con la mano empuñada, el punto se lo- borde inferior de la tuberosidad del hue-
caliza en la proximidad de la cabeza del so navicular
quinto metacarpiano, en una depresión R3 (punto yu-Yuan) En la depresión entre el maléolo interno
donde se une la piel palmar con la dorsal. y el tendón del calcáneo, al nivel de la
ID4 (punto Yuan) En el lado cubital de la mano, en la de- punta del maléolo interno
presión entre la base del 5to. meta-
R7 (punto King) A 2 chi directamente por arriba del pun-
carpiano y el hueso triangular
ID5 (punto King) En el lado cubital de la muñeca, en la to R3 en el borde anterior del tendón del
depresión entre la apófisis estiloide calcáneo
cubital y el hueso triangular. R10 (punto Ho) En el lado interno de la zona poplítea a
ID8 (punto Ho) Entre el olécranon y el epicóndilo inter- nivel del punto V40, entre los tendones
no del húmero. Se localiza el punto con del músculo semitendinoso y semimem-
el antebrazo flexionado branoso cuando se flexiona la rodilla
ID7 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la muñeca, en la
línea que une ID5 e ID8 R4 (punto Lo) En la parte posteroinferior del maléolo
V27 (punto Shu de ID) Al nivel del 1er. agujero sacro, a 1,5 chi interno, en la inserción de la ligadura del
hacia fuera del meridiano Du-Mai. tendón calcáneo
VC4 (punto Mo de ID) En la línea media abdominal, a 3 chi por R5 (punto de urgencia) A 1 chi directamente por debajo del pun-
debajo del ombligo to R3, en la depresión anterosuperior del
lado interno de la tuberosidad del calcáneo
V23 (punto Shu de riñón) A 1,5 chi hacia afuera del borde infe-
rior de la apófisis espinosa de la 2da. vér-
La rama que parte del riñón se dirige hacia arriba, tebra lumbar
pasa a través del hígado y el diafragma, entra en el VB25 (punto En el lado lateral del abdomen, en el bor-
pulmón y corre a lo largo de la garganta hasta terminar Mo de riñón) de inferior del extremo libre de la costilla
en la raíz de la lengua. R6: Es uno de los ocho puntos de con-
La rama que sale del pulmón y que se une con el fluencia
A 1 chi por debajo del maléolo interno
corazón se comunica después con el canal del pe-
ricardio.
Este meridiano tiene un total de 27 puntos bilatera-
les; de ellos los más importantes aparecen en la llega a los ojos y emerge en la frente, continúa hacia el
tabla 66.7. cráneo y se une con el meridiano de VB en el vértex.
La rama que sale de los ojos corre por la mejilla, baja y
circunvala los labios. La rama que se origina en el hí-
Meridiano de hígado gado y que atraviesa el diafragma, llega al pulmón,
donde se une con el meridiano de este órgano.
Trayecto. Comienza en el 1er. dedo del pie en el
punto H1, asciende por el dorso del pie, llega al punto Este meridiano tiene un total de 14 puntos bilatera-
H4, a 1 chi delante del maléolo interno, y sube hasta les. Los más importantes aparecen en la tabla 66.8.
8 chi por arriba de este último, donde se cruza por
detrás del meridiano del bazo. Después asciende por Meridiano de bazo-páncreas
la cara interna de la pierna hasta la rodilla y por la cara
Trayecto. Se origina en el ángulo ungueal interno
interna del muslo, continúa hacia la región del pubis,
donde da una vuelta por los genitales externos y sube del 1er. dedo del pie (Bp1), pasa a lo largo de la parte
al abdomen inferior, pasa por el estómago hasta llegar interna del pie, en la unión de la piel plantar con la
al hígado, órgano al que pertenece, y se comunica con dorsal y sube por el maléolo interno hacia la pierna.
la vesícula biliar. De aquí sigue ascendiendo, atraviesa Continúa por la parte posterior de la tibia, cruza y sigue
el diafragma y se distribuye en el hipocondrio. Des- por la parte anterior del meridiano del hígado y pasa a
pués sube a lo largo de la faringe hacia la nasofaringe, través de la cara anterointerna de la rodilla y del muslo
Punto Localización Punto Localización
H1 (punto Jing) En la parte interna del dorso de la falan- B1 (punto King) 1 fen del ángulo ungueal interno del 1er.
ge del 1er. dedo, entre el ángulo externo dedo del pie
de la uña y la articulación interfalángica B2 (punto yong) En el lado interno del 1er. dedo del pie, en
H2 (punto yong) En la depresión distal en la unión del 1er. la parte anteroinferior de la primera articu-
y segundo metatarsianos lación metatarsodigital, en la unión de la
H3 (punto yu-Yuan) En la depresión distal en la unión del 1er. piel plantar con la dorsal
y 2do. metatarsianos B3 (punto Yuan) En la parte posteroinferior del 1er. meta-
H4 (punto King) A 1 chi anterior al maléolo interno, en el tarsiano, en la unión de la piel plantar con
punto medio entre B5 y E41. En la de- la dorsal
presión interna del tendón del músculo
B5 (punto King) En la depresión anteroinferior del maléolo
tibial anterior
interno, en la parte media entre la promi-
H8 (punto Ho) En el lado interno de la articulación de la
rodilla. Cuando se flexiona la rodilla, el nencia del hueso navicular y la punta del
punto se localiza más arriba del extremo maléolo interno
interno del pliegue transversal poplíteo, B9 (punto Ho) En el borde inferior del cóndilo interno de
después del cóndilo interno de la tibia, la tibia, en la depresión entre el borde pos-
en el borde anterior de la inserción de los terior de la tibia y los músculos gastro-
músculos semimembranoso y semiten- nemios
dinoso B4 (punto Lo) Es uno de los 8 puntos de apertura de me-
H5 (punto Lo) A 5 chi por arriba de la punta del maléolo ridianos extraordinarios (Chong-Mai)
interno, en el lado interno y cerca del En la depresión del borde anteroinferior
borde interior de la tibia del 1er. metatarsiano, en la unión de la piel
H6 (punto A 7 chi por arriba de la punta del maléolo plantar con la dorsal
de urgencia) interno, o a 2 chi por arriba del punto B6 (punto Lo de grupo) En este punto se reúnen los tres meridia-
H5, en la parte interna y cerca del borde nos Yin de la pierna
interno de la tibia A 3 chi por encima del maléolo interno
V18 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior por detrás del borde posterior de la tibia
Shu del hígado) de la apófisis espinosa de la 9na. vérte- B8 (punto de A 3 chi por debajo del cóndilo interno de
bra torácica urgencia) la tibia, en la línea que une el punto B9 y
H14 (punto Mo) En la línea mamaria, dos costillas por el maléolo interno
debajo del pezón, en el 6to. espacio
V20 (punto A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de
intercostal
Shu del bazo) la apófisis espinosa de la 11na. vértebra
torácica
H13 (punto Mo) En el lado externo del abdomen, por deba-
hasta entrar a la cavidad abdominal. Después penetra jo del extremo libre de la costilla flotante
B21 (punto En la línea media de las axilas, a 6 chi por
en su órgano, el bazo, y se comunica con el estómago,
gran Lo del B) debajo de esta, en el punto medio entre la
atraviesa el diafragma, bordea el esófago, llega a la axila y el extremo de la 11na. costilla
raíz de la lengua y se distribuye en la superficie infe-
rior de esta. La rama que va al estómago atraviesa al
diafragma y llega al corazón, comunicándose así con el
paralela a la columna vertebral hasta la región lumbar,
meridiano de este. Los puntos más importantes se re-
donde entra atravesando los músculos paravertebrales
sumen en la tabla 66.9.
y se comunica con el riñón. Finalmente, penetra en la
vejiga, órgano al cual pertenece.
Meridianos yang de miembros inferiores La rama de la región lumbar desciende por la pared
posterior de la región glútea y del muslo hasta llegar a
Meridiano de vejiga la zona poplítea.
La rama que comienza en la nuca baja por el borde
Trayecto. Empieza en el ángulo interno del ojo en el interno de la escápula hasta la región glútea (VB30),
punto V1, asciende hacia la frente y se reúne con el por la parte posterolateral del muslo hasta unirse con
meridiano Du-Mai en el punto VG20, de donde sale la rama de la región lumbar en la zona poplítea. Luego
una rama que desciende por la región temporal. En el desciende por la pierna hacia el maléolo externo,
vértex el meridiano se comunica con el cerebro y des- corre por el dorso del pie y pasa sobre el 5to. metatar-
pués se bifurca. La primera rama desciende por la siano hasta el ángulo ungueal externo del 5to. dedo
nuca, sigue a lo largo de la parte interna de la escápula del pie (V67), donde se une con el meridiano del riñón.
Este meridiano tiene 67 puntos bilaterales. Los más La rama que se origina en el ángulo externo del ojo
importantes se resumen en la tabla 66.10. corre hacia abajo (E5) y se reúne con el meridiano de
TF en la región infraorbitaria, luego atraviesa el punto
Tabla 66.10 E6, desciende hacia el cuello y entra a la fosa supra-
clavicular, donde se une con el meridiano principal. De
Punto Localización
este punto desciende hacia el tórax, atraviesa el dia-
V67 (punto Jing) En el lado externo del dedo pequeño fragma, se comunica con el hígado y llega a la vesícula
del pie, a 1 fen posterior al ángulo de biliar, víscera a la cual pertenece. Después baja por el
la uña hipocondrio y sale por el lado lateral del abdomen infe-
V66 (punto yong) En la depresión anteroinferior de la rior, cerca de la arteria femoral que está en la región
5ta. articulación metatarsofalángica
inguinal, continúa por la superficie a lo largo del pubis y
V65 (punto yu) En el lado externo del dorso del pie,
en la parte posteroinferior de la cabe- entra transversalmente a la región glútea (VB30).
za del 5to. metatarsiano, donde se une La rama que desciende de forma directa hacia aba-
la piel plantar con la dorsal jo desde la fosa supraclavicular, pasa por la parte ante-
V64 (punto Yuan) En el lado externo del dorso del pie, rior de la axila a lo largo de la región lateral del tórax y
por debajo de la protuberancia del 5to. atraviesa al nivel del extremo libre de la costilla flotan-
metatarsiano, en la unión de la piel
te hasta llegar a la cadera, donde se une con la rama
palmar y la dorsal
V60 (punto King) En la depresión entre el maléolo ex-
anterior. Después baja por la cara lateral del muslo, al
terno y el tendón del calcáneo maléolo externo y al extremo del cuarto dedo del pie
V40 (punto Ho) En el punto medio del pliegue trans- (VB44).
versal de la zona poplítea entre los La rama del dorso del pie se origina en el punto
tendones de los músculos bíceps, VB41, corre entre el 1er. y 2do. huesos metatarsianos
femoral y semitendinoso. Se localiza hacia la parte distal del 1er. dedo del pie hasta llegar al
este punto con el paciente en decúbi-
to prono o con la rodilla flexionada
punto H1, donde se une con el meridiano del hígado.
V58 (punto Lo) A 7 chi por arriba del punto V60 en Este meridiano tiene 44 puntos bilaterales, de los
el borde posterior del peroné, 1 chi infe- cuales los más importantes aparecen en la tabla 66.11.
rolateral del punto V57
V63 (punto de En la parte anteroinferior del pun- Meridano de estómago
to
urgencia) V62 en la depresión externa del hue- Trayecto. Se origina del punto IG20, a los lados de
so cuboides (V62 se encuentra en la
las aletas nasales; de aquí asciende al dorso de la na-
depresión directamente por debajo
del maléolo externo riz, donde se reúne con el meridiano de la vejiga en el
V28 (punto Shu A nivel del segundo agujero sacro, 1,5 punto V1, desciende hasta la parte media del borde
de la vejiga) chi hacia afuera del meridiano Du- infraorbital (E1) y entra en la encía superior. Sale y
-Mai, en la depresión entre el borde circula alrededor de los labios y se encuentra con el
interno de la espina ilíaca postero- meridiano simétrico del mismo nombre en el surco
superior y el sacro mentoniano (VC24). Después, pasando por el punto
VC3 (punto Mo En la línea media abdominal, 4 chi por
E5, sigue a lo largo del borde anteroauricular, pasa el
de la vejiga) debajo del ombligo, 1 chi por arriba
del borde superior de la sínfisis del
punto VB3 y circula a lo largo del borde del nacimiento
pubis del pelo hasta el ángulo frontal.
La rama facial comienza en el punto medio del bor-
de inferior de la mandíbula (E5), desciende por el cue-
Meridiano de vesícula biliar llo (E9), entra en la fosa supraclavicular, atraviesa el
diafragma y penetra el estómago, órgano al cual perte-
Trayecto. Comienza en el ángulo externo del ojo nece, y se comunica con el brazo.
(VB1), asciende al ángulo de la frente (VB20) des- La rama de la fosa supraclavicular desciende, pasa
ciende hacia la región retroauricular (VB20), y conti- al nivel de la tetilla, continúa hacia ambos lados del om-
núa por el cuello, delante del meridiano de TF hasta el bligo y entra en el punto E30, que está en la parte late-
hombro. De aquí retorna y cruza sobre el meridiano de ral del hipogastrio. La rama del orificio inferior del
TF hacia la fosa supraclavicular. estómago desciende, entra en el abdomen y se une
La rama retroauricular parte de la región y entra en con otra rama del meridiano en el punto E30. Corre
el oído, emerge y pasa por la región anteroauricular hacia abajo por la cara interior del muslo hasta la rodi-
hasta la parte posterior del ángulo externo del ojo. lla, donde se halla el punto E35, continúa descendiendo
Puntos Localización Punto Localización
VB44 (puntos Jing) En el lado externo del 4to. dedo, E45 (punto Jing) A 1 fen del ángulo ungueal externo del
a 1 fen del ángulo ungueal externo. 2do. dedo del pie
VB43 (punto yong) Entre el cuarto y quinto dedos del E44 (punto yong) En el surco interdigital entre los 2do. y
pie, al margen de la comisura 3er. dedo del pie, en la depresión distal
VB41 (punto yu) En la depresión distal de la unión y lateral de la segunda articulación
del 4to. dedo y 5to. metatarsia- metatarso digital
no, en el lado externo del tendón E43 (punto yu) En la depresión distal de las articulacio-
del músculo extensor digital del nes del 2do. y 3er. hueso metatarsianos
pie E42 (punto Yuan) En la parte más alta del dorso del pie,
VB40 (punto Yuan) En la parte antero inferior del ma- en la depresión entre el 2do. y 3er. hue-
léolo externo, en la depresión que so metatarsiano y el hueso cuneiforme
está en el lado externo del tendón E41 (punto King) En la cara anterior de la articulación del
del músculo extensor largo digital. pie, en el punto donde se cruzan la línea
VB38 (punto King) A 4 chi por arriba y un poco ante- del maleolo externo con la del interno,
rior a la punta del maleolo externo, en el borde externo del tendón tibial an-
en el borde anterior del peroné, terior
entre el músculo extensor largo E36 (punto Ho) A 3 chi por debajo de la rótula y a 1
digital y el músculo corto peroneal. través del dedo por fuera del borde an-
VB34 (punto Ho) En la depresión anteroinferior de terior de la tibia
la cabeza del peroné. E40 (punto Lo) A 8 chi por arriba del maleolo externo y
VB37 (punto Lo) A 5 chi directamente por arriba de 1,5 chi por fuera del borde anterior de
la punta del maleolo externo, en el la tibia.
borde anterior del peroné. E34 (punto A 2 chi por arriba del borde
VB36 (punto de urgencia) A 7 chi por arriba de la punta del de urgencia) superoexterno de la rotula.
maléolo externo, en el borde ante- V21 (punto Shu A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior
rior del peroné del estómago) de la apófisis espinosa de la 12ma. vér-
VB24 (punto Mo de VB) En la parte inferior del pezón, en- tebra dorsal.
tre a la séptima y octava costillas, VC12 (punto En la línea media del abdomen, a 4 chi
una costilla por debajo del punto Mo del estómago) por arriba del ombligo.
H14:
V19 (punto Shu de VB) A 1.5 chi hacia fuera del borde in-
ferior de la apófisis espinosa de la
décima vértebra torácica
Después asciende al vértex y continúa por la frente, la
nariz y termina en el frenillo del labio superior, en el
punto VG28.
por el borde anterolateral de la tibia y pasa por el dorso Este meridiano tiene en total 28 puntos unilaterales.
del pie hasta llegar al lado lateral del extremo del 2do. En la tabla 66.13 se exponen los más importantes.
dedo del pie (E45).
La rama tibial comienza en el punto E36, 3 chi por
debajo de la rótula, y termina en la parte lateral del 3er.
dedo del pie. Tabla 66.13
La rama del dorso del pie sale del punto E42 y llega
a la punta del 1er. dedo, donde se comunica con el Punto Localización
punto BP1 del meridiano bazo-páncreas.
Este meridiano tiene 45 puntos bilaterales, de los VG1 (punto Lo) Entre el cóccix y el ano, con el paciente en
cuales se resumen en la tabla 66.12 los más impor- posición genopectoral
tantes. VG2 En el hiato del sacro
VG3 Por debajo de la apófisis espinosa de la 4ta.
vértebra lumbar
Meridianos extraordinarios VG4 Por debajo de la apófisis espinosa de la 2da.
vértebra lumbar
VG20 A 7 chi por arriba de la línea posterior de los
Meridiano Du-Mai (VG) cabellos, en el centro de una línea que une los
ápex de las orejas
Trayecto. Comienza dentro del abdomen inferior. VG25 En la punta de la nariz
Emerge en el perineo, asciende por la médula espinal VG26 Por debajo de la nariz, un poco más arriba del
hacia la nuca, llega al punto VG16 y entra al cerebro. punto medio del frenillo
Meridiano Ren-Mai Puntos de acupuntura

Trayecto. Comienza en la cavidad pélvica. Emerge Se plantea que los puntos de acupuntura son puntos
en el perineo, sigue por el pubis y asciende por la línea biológicamente activos situados en la superficie del
media del abdomen hasta el punto VC4 y otros puntos cuerpo.
a lo largo de la línea media, y pasa por el tórax hacia el
cuello. Sigue ascendiendo por la parte media de la bar- Clasificación
billa, rodea los labios, sube lateralmente y entra a la
región infraorbitaria. Los puntos de acupuntura se clasifican en puntos
Este meridiano tiene en total 24 puntos unilaterales. de los meridianos, puntos fuera de meridiano y pun-
En la tabla 66.14 se resumen los más importantes. tos Ah-Shi −puntos de dolor−, que en conjunto se de-
nominan puntos físicos o corporales.
Además de los mencionados, existen puntos espe-
Tabla 66.14
ciales que constituyen microsistemas, como los puntos
Punto Localización de las orejas, de la cara, de los pies, de las manos y de
la cabeza.
VC1 En el centro del perineo, entre el ano y el escroto
en el hombre, entre el ano y la horquilla en la
mujer Tipos de puntos
VC6 En la línea media del abdomen, a 1,5 chi por
debajo del ombligo
VC8 En el centro del ombligo − Puntos fuente.
VC15(punto Lo) Por debajo de la apófisis xifoides, a 7 chi por − Puntos pasaje.
arriba del ombligo − Puntos de los cinco elementos.
VC22 En el centro de la fosa supraesternal − Puntos de urgencia.
− Ocho puntos de reunión.
− Seis puntos de reunión especiales.
Meridianos antiguos − Puntos de asentamiento.
− Puntos de alarma.
La relación entre sí de los meridianos principales es − Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
lo que da lugar a la formación de los seis meridianos − Puntos de intersección.
antiguos:
1. Tai-Yang. En general los puntos de acupuntura se clasifican
2. Shao-Yang. por su localización en tres tipos:
3. Yang-Ming. 1. Puntos de los meridianos. Se encuentran en el
4. Tai-Yin. trayecto de uno de los meridianos.
5. Shao-Yin. 2. Puntos fuera de meridianos −puntos extraordi-
6. Jue-Yin. narios−. Se encuentran fuera de los meridianos
principales.
Meridianos Yang 3. Puntos especiales. Son los puntos de los micro-
sistemas.
− Tai-yang. Está formado por intestino delgado y ve-
jiga (V-ID). También pueden clasificarse por grupos:
− Shao-yang. Está formado por vesícula biliar y − Grupo de los cinco elementos.
triplefunción (VB-TF). − Grupo Lo.
− Yang-ming. Está formado por intestino grueso y es- − Grupo Yuan.
tómago (E-IG). − Grupo Shu de espalda.
− Grupo Mo.
Meridianos Yin − Grupo de seis puntos especiales.
− Grupo de urgencia.
− Tai-yin. Está formado por bazo y pulmón (B-P). − Grupo de ocho puntos de reunión.
− Shao-yin. Está formado por corazón y riñón (C-R). − Puntos de intersección.
− Jue-yin. Está formado por hígado y pericardio (H- Pc). − Ocho puntos llave de meridianos extraordinarios.
Los puntos de los cinco elementos están situados en y entre la rodilla y los dedos del pie. Para los órganos
el trayecto de los meridianos Yin y Yang, en los espa- Zang, los puntos Shu antiguos según su meridianos re-
cios comprendidos entre el codo y los dedos de la mano gulares se resumen a continuación:
Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho
Pulmón P11 P10 P9 P8 P5

Pericardio Pc9 Pc8 Pc7 Pc5 Pc3
Corazón C9 C8 C7 C4 C3
Bazo B1 B2 B3 B4 B9
Hígado H1 H2 H3 H4 H8
Riñón R1 R2 R3 R7 R10
Para las vísceras Fu, los puntos son los siguientes:
Meridianos regulares Puntos Zhing Puntos Iong Puntos Yu Puntos King Puntos Ho
Intestino grueso IG1 IG2 IG3 IG5 IG11

Triple función TF1 TF2 TF3 TF5 TF10
Intestino delgado ID1 ID2 ID3 ID5 ID8
Estómago E45 E44 E43 E41 E36
Vesícula biliar VB44 VB43 VB41 VB38 VB34
Vejiga V67 V66 V65 V60 V40
Grupo Luo o pasaje Tabla 66.15
Meridianos al cual pertenece Punto Luo

Son 15 puntos, pues además de los correspondien-
tes a los meridianos regulares, se cuentan los meridia- Pulmón P7
nos Du-Mai y Ren-Mai y el gran Luo del meridiano Pericardio Pc6
Bazo. Corazón C5
Estos puntos se hallan en el lugar de donde parten Intestino grueso IG6
Triple función TF5
los vasos Lo longitudinales y los vasos Luo transversa-
Intestino delgado ID7
les de los meridianos regulares, llevan los mismos nom- Estómago E40
bres de los 15 vasos Luo longitudinales tratados en la Vesícula biliar VB37
clasificación (tabla 66.15). Vejiga V58
Bazo B4
Bazo B21
Puntos Yuan Hígado H5
Riñón R4
Du-Mai Du1
Se plantea que los puntos Yuan o «fuentes» se en- Ren-Mai Ren15
cuentran en el lugar donde la energía de los órganos
Zang-Fu penetra en el meridiano regular.
Cada meridiano regular tiene un punto Yuan situado Seis puntos de reunión especiales
cerca de la articulación de la muñeca o en la articula-
ción del tarso (tabla 66.16). Los puntos especiales se utilizan en el tratamiento
de las enfermedades de las seis vísceras (tabla 66.18).
Ocho puntos de reunión

Puntos shu de espalda
Se utilizan en el tratamiento de las enfermedades de
los órganos Zang-Fu: energía, sangre, huesos, cerebro, Se localizan en la primera rama del meridiano de
músculos, y vasos (tabla 66.17). vejiga. Estos puntos se resumen en la tabla 66.19.
Meridiano al cual pertenece Puntos Yuan Denominación Punto

del meridiano
Pulmón P9
Pericardio Pc7 Pulmón V13
Corazón C7 Pericardio V14
Intestino grueso IG4 Corazón V15
Triple función TF4 Hígado V18
Intestino delgado ID4 Vesícula biliar V19
Estómago E42 Bazo V20
Vesícula biliar VB40 Estómago V21
Vejiga V64 Triple función V22
Bazo B3 Riñón V23
Hígado H3 Intestino grueso V25
Riñón R3 Intestino delgado V27
Vejiga V28
Tabla 66.17
Denominación Aplicación en la clínica Tabla 66. 20

de los puntos
Órgano y vísceras Denominación
H13 Cinco órganos que representa del punto
Vc12 Vísceras
Vc17 Energía
Pulmón P1
P9 Pulso y angiopatías
V17 Sangre Intestino grueso E25
V11 Hueso Pericardio Vc17
Vb39 Cerebro y médula espinal Triple función Vc 5
Vb34 Músculos Corazón Vc14
Intestino delgado Vc4
Estómago Vc12
Tabla 66.18 Bazo H13
Vesícula biliar VB24
Denominación Víscera sobre la cual actúan Hígado H14
Vejiga Vc3
V39 Triple función Riñón VB25
E36 Estómago
E37 Intestino grueso
E39 Intestino delgado
V40 Vejiga
VB34 Vesícula biliar Tabla 66.21
Meridiano a los que pertenece Puntos
Puntos Mo o de alarma Pulmón P6

Pericardio Pc4
Se encuentran en el lugar de concentración de la Corazón C6
energía del meridiano y de los órganos Zang-Fu situa- Intestino grueso IG7
dos en el tórax y el abdomen, por lo que se utilizan Triple función TF7
en el tratamiento de las enfermedades de estos ór- Intestino delgado ID6
Estómago E34
ganos (tabla 66.20). Vesícula biliar VB36
Vejiga V63
Bazo B8
Puntos de urgencia Hígado B5
Yin-Qiao-Mai R8
Se les denominan así por ser en ellos donde se con- Yang-Qiao-Mai V59
centra la energía del meridiano. En total son 16 puntos, Yin-Wei-Mai R9
y se resumen a continuación en la tabla 66.21. Yang-Wei-Mai VB3
Puntos llave de los meridianos − Bafeng. Se localiza en el dorso del pie, un poco pos-
terior a las comisuras entre los dedos. En total son
extraordinarios
ocho puntos en los pies.
Son los puntos de apertura de los meridianos ex-
traordinarios (tabla 66.22). Métodos de localización
Tabla 66.22 Para aplicar la acupuntura hay que localizar la posi-
ción exacta de los puntos acupunturales y conocer las
Denominación Punto relaciones anatómicas de localización.
del meridiano
Método de localización por la proporción ana-
Du-Mai ID3 tómica. Permite determina la posición de los puntos
Ren-Mai P7 acupunturales tomando como guía: articulaciones, de-
Dai-Mai Vb41 presiones, ángulos, vértebras, costillas, etc.
Chon-Mai Bp4 Método de localización por la división en chi.
Yin-Qiao-Mai R6
Consiste en dividir en varias porciones iguales el espa-
Yang-Qiao-Mai V62
Yin-Wei-Mai Pc6 cio entre relieves anatómicos, y tomar como medida
Yang-Wei-Mai TF5 una de las divisiones, a la cual se le llama chi y luego
determinar la posición de los puntos acupunturales.
Método de localización por la falange del dedo
Puntos fuera de meridianos (PFM) medio del paciente. Se utiliza como unidad de medida
la distancia entre los extremos de los pliegues que se
No pertenecen a los meridianos principales. Des- forman entre la 1ra. y la 2da. falanges del dedo medio
pués de la ubicación de los puntos de los 14 meridianos cuando se une la punta de este dedo a la del pulgar, lo
principales, fueron descubiertos en la práctica clínica y cual corresponde a 1 chi.
añadidos continuamente por los clínicos de la acu-
puntura. Por lo tanto, se cuenta con más de un cente-
nar de puntos fuera de meridiano y aún se siguen Medicina tradicional asiática
añadiendo. Entre ellos se encuentran:
− Yintang. Se localiza entre los extremos internos de Etiología
las cejas, en la glabela.
− Taiyang. Se localiza en la depresión que está a A fin de recobrar rápidamente la salud, hay que co-
1 chi posterior al punto medio entre el extremo de la nocer bien las causas de las enfermedades y seleccio-
ceja y el ángulo externo del ojo. nar el tratamiento adecuado. En la medicina tradicional
− Sischencing. Se localiza a 1 chi anterior, posterior asiática, las causas de las afecciones se agrupan en ex-
y lateral del punto más prominente de la cabeza ternas, internas y otras.
(VG20). Son cuatro puntos. − Causas externas. Viento, humedad, sequedad, frío
− Huatuo Jiaji. Es un grupo de puntos que se hallan
y calor de verano.
− Causas internas. Factores emocionales: alegría, pre-
a cada lado de la columna vertebral, en los bordes
ocupación, tristeza, ira e inseguridad.
externos de cada apófisis espinosa, desde la 1ra. vér-
− Otras causas. Traumatismos, picaduras de insec-
tebra torácica hasta la 5ta. vértebra lumbar.
tos, heridas, desnutrición, etc.
− Baliao. Estos se encuentran ubicados por debajo
de los puntos Huatuo Jiaji: V31, V32, V33 y V34.
− Shixuan. Se localiza en la punta de los dedos, a Propedéutica tradicional
1 fen de las uñas.
− Baxie. Se localiza sobre el dorso de la mano ligera- En este acápite se tratará brevemente la historia
mente cerrada y en las comisuras entre los dedos. clínica tradicional. Este es un instrumento indispensa-
Existen ocho puntos en las manos. ble para cualquier práctica que pretenda llegar a ser cien-
− Xiyan. Son dos puntos que están en las depresiones tífica. No es casual que Hipócrates implantara su
interna y externa del ligamento de la rótula. historia clínica, como no lo es en el caso de la medici-
− Lanwei (apéndice). Se localiza a 1 chi por debajo na tradicional asiática. Pero todo instrumento auxiliar
del punto E36. de una ciencia particular está obligado a evolucionar
con la rama del conocimiento que lo emplea, o está a) Generalmente fiebre.

sujeto al desuso o a la desaparición. b) Opresión precordial.
En lo relativo a la medicina tradicional asiática, se c) Boca seca.
ha desglosado el examen del paciente atendiendo a los d) Constipación.
cuatro métodos diagnosticados: observación, olfación e) Orinas escasas.
y audición, interrogatorio y palpación. f) Saburra lingual amarilla.
g) Pulso profundo y fuerte.
3. Síndrome por frío:
Los cuatro diagnósticos a) Cara pálida.
b) Boca húmeda.
1. Observación. Su objetivo es el estudio del inte-
rior por medio de las manifestaciones externas, c) Prefieren bebidas calientes.
como son la coloración de la piel, las mucosas, las d) Orina clara y profusa.
secreciones y excreciones, los gestos, etc. e) Saburra lingual blanca y húmeda.
2. Audición y olfación. Es tradicional colocar la au- f) Pulso lento y tenso.
dición y la olfación juntos en la recogida de datos 4. Síndrome por calor:
para el diagnóstico. En esta parte se recoge la a) Cara enrojecida.
información sobre el tono y timbre de la voz, res- b) Fiebre.
piración, tos, etc., y los olores provenientes del pa- c) Prefieren bebidas frías.
ciente y sus excreciones. d) Orinas escasas.
3. Interrogatorio. Tiene por objeto hacer la historia de e) Saburra amarrilla.
la enfermedad y se basa en los mismos principios de f) Pulso rápido.
la medicina occidental. Debe dirigirse el interro- 5. Síndrome por plenitud:
gatorio a los diferentes signos y síntomas y sus a) Vacío.
peculiaridades, por ejemplo, definir la presencia b) Astenia −de forma general la mayoría de las
y características de síntomas como escalofríos, fie- enfermedades son crónicas.
bre, sudación, alteraciones del apetito, sensación c) Sudación excesiva.
de sed, así como cuáles son las particularidades d) Dolor permanente que se elimina con la presión.
de las heces fecales y la orina, de la menstrua- f) Depresión nerviosa.
ción, de la leucorrea, del sueño, del dolor etc., y g) Pulso fino, débil y filiforme.
las características de la lengua y su saburra. 6. Síndrome por vacío:
4. Palpación. Comprende dos partes: la palpación a) Plenitud.
en las diferentes regiones del cuerpo, de los pun- b) La mayoría de las enfermedades son agudas.
tos acupunturales y la palpación de los pulsos. c) Sudación escasa.
d) Dolor que aumenta con la presión.
f) Excitación.
Principios g) Pulso rápido y fuerte.
7. Síndrome Yin: es la unión de las enfermedades
Se les conoce con el nombre de los ocho principios.
por frío, vacío e internas.
Se denomina «principios» a diferentes enfermedades
8. Síndrome Yang: es la unión de las enfermedades
o síndromes, los cuales están caracterizados, se agru-
pan por signos y síntomas precisos, y se clasifican en: por calor, plenitud y externas.
1. Síndrome externo:
a) Escalofríos. Terapéutica externa. Técnicas
b) Fiebre.
c) Obstrucción nasal. de estimulación
d) Cefaleas.
e) Rinitis. 1. Acupuntura. Es uno de los métodos de tratamiento
f) Saburra blanca fina. de la medicina tradicional asiática para prevenir y
g) Pulso superficial. tratar las enfermedades, mediante la estimulación
2. Síndrome interno: de determinados puntos del cuerpo con agujas de
diferentes tipos. Las variedades de agujas que se 5. Ventosas. En el tratamiento con ventosas se utili-
utilizan en la actualidad y sus acciones son: za calor o presión de aire para provocar el vacío
a) Agujas Hao Zhen: estas agujas se emplean dentro de ella y se pega a la piel. La succión que
en varios tipos de tratamiento. esta ejerce, provoca en la piel la congestión de
b) Agujas de punta triangular: cuando se apli- sangre o extrae la sangre por previa punción. Se
ca, el orificio que deja en la piel no se cierra implean distintos tipos de ventosas: con fuego, con
inmediatamente y puede sangrar, por lo que bomba de absorción y con agua.
se utiliza para realizar sangrías. 6. Digitopuntura. Esta técnica consiste en realizar
c) Aguja dérmica: tiene forma de martillo, en acupresión sobre los puntos acupunturales.
uno de sus extremos se encuentran siete agu- 7. Microsistema de auriculoterapia. Es la técnica
jas finas, con ella se golpea levemente la su- por medio de que se diagnostican y tratan diver-
perficie de la piel para provocar la estimulación. sas enfermedades utilizando los puntos de reac-
Se utiliza en enfermos débiles y niños, tam- ción que se encuentran en las orejas. Se conocen
bién para el tratamiento de parálisis de los alrededor de 200 puntos biológicamente activos,
nervios cutáneos y enfermedades de la piel. que se utilizan en las enfermedades funcionales y
d) Agujas intradérmicas: se utilizan en estimu- en las orgánicas.
laciones subcutáneas por su tamaño. Después 8. Electroacupuntura. Se le llama así al diagnóstico
de aplicar las agujas, se fijan con esparadrapo y tratamiento realizados mediante la aplicación de
y se dejan algunas horas o días. A estas se les corrientes eléctricas a los puntos acupunturales.
llaman agujas permanentes.
Para ello se utilizan pequeños electrodos de super-
e) Agujas eléctricas: Se denomina así a las agu-
ficie metálicos, de goma conductora, y en este caso
jas Hao Zhen, las que después de estar colo-
se llama electropuntura, pero si se emplea como
cadas en los pares de puntos que se van a
electrodo la propia aguja de acupuntura, ya inserta-
tratar son conectadas a dos electrodos de un
da en el punto, se denomina electroacupuntura.
aparato electroestimulador de acupuntura, por
9. Peloides. Productos formados por la mezcla de
los que se pasa una corriente de onda conti-
un agua mineral con materias orgánicas resultan-
nua o intermitente; la forma es de espigón en
tes de procesos geológicos o biológicos y que pue-
punta bifásica o rectangular.
2. Laserpuntura. Es el tratamiento que utiliza el rayo den ser utilizados con fines terapéuticos.
láser suave sobre el punto de acupuntura para bus- 10. Masaje Tui-Na. Es una técnica donde se utilizan
car la estimulación requerida. Esta técnica es in- los dedos de las manos. Existen 15 tipos de masa-
dolora y no hay peligro de infección. je Tui-Na. Se puede aplicar en casi todas las afec-
3. Farmacopuntura (Xue Wei Zhushe). En los pun- ciones tales como las del sistema osteomioarticular,
tos de acupuntura se inyectan medicamentos tales contra el estrés, así como en otras enfermedades,
como vitaminas B12, B1, y B6, lidocaína al 20 % y pero no se puede emplear cuando la piel está en-
procaína en dosis de 0,1 a 0,5 mL por vía subcutá- ferma.
nea, y con ello se producen estimulaciones mecá- 11. Implantación de Catgut. Es una técnica que con-
nicas y medicamentosas. siste en la inserción de pequeñas porciones de
4. Moxibustión. Es un modo de tratar de la medici- Catgut cromado 0,1 o 0,2, en el tejido subcutáneo
na tradicional asiática, con él se previene o trata lo que proporciona una estimulación constante; se
la enfermedad mediante la acción que se produce utiliza un trocar No. 18.
al quemar picadura de Artemisa (moxa) en el punto
de acupuntura. Esta se diferencia en dos tipos:
directa e indirecta. La moxibustión directa com- Formulario terapéutico
pleta es cuando se pone la moxa en la piel, se
quema por completo y queda la cicatriz de la moxa. Enfermedades del sistema
La directa incompleta es cuando la moxa se pone
en la piel, pero no se quema por completo. Cuan-
respiratorio
do se está quemando la moxa y el enfermo se
siente el calor, se retira esta y se coloca una nue- Resfriado común
va hasta quemarse. Así se repite varias veces la
moxiterapia. Para la medicina tradicional, esta es una enferme-
La moxibustión indirecta puede realizarse con sal, dad por plenitud y puede ser provocada por viento-frío
ajo, jengibre, cigarro de moxa y con agujas calientes. y viento-calor.
Tratamiento A su vez, en el asma por vacío se distinguen: vacío

de Qi de pulmón y vacío de Qi de riñón. En el asma por
El principio terapéutico es liberar al exterior las ener- plenitud se presentan viento-frío, viento-calor y vacío
gías agresoras. de bazo.
Medidas preventivas:
− Mantener ventilado el hogar. Tratamiento
− Hábitos de vida regulares.
− Ingerir agua hervida a temperatura normal. El principio terapéutico es:
− Alimentación ligera. − Vacío de Qi de pulmón: tonificar pulmón y regulari-
zarlo.
Acupuntura. El punto que se utiliza es VG14: − Vacío de Qi de riñón: tonificar riñón.
− Viento-frío: puntos VB20, VG14, P7, TF5, IG20 y − Viento-frío: calentar los pulmones, dispersar el frío
V13; si hay tos, todos los puntos en sedación. y eliminar la flema.
− Viento-calor: puntos VB20, VG14, IG4, IG11, E36, − Viento-calor: refrescar los pulmones, dispersar el ca-
y si hay congestión E25, todos los puntos en disper- lor y eliminar la flema.
sión. − Vacío de bazo: tonificar bazo.
Moxibustión. Se puede utilizar en el síndrome por
Medidas preventivas:
viento-frío, en los puntos V12 y V13.
− Habitación ventilada y limpia.
Ventosa. Aplicarla en los puntos V12, V13, duran-
− Dieta ligera, no ingerir alimentos picantes.
te 1 min por 3 días.
− No fumar.
Medicina herbolaria. Administrar Aloe vera L. por
vía oral en jarabe al 50 %: en el adulto de 12-15 mL − No ingerir bebidas alcohólicas.
3 veces al día y en el niño de 0-2 años 1 gota/kg de − Evitar fatigas excesivas.
peso, y de 2 a 12 años, 10 mL 3 veces al día. − Mantener buen estado emocional.
Se debe recordar que la dosis de utilización de las − Evitar o controlar las enfermedades del sistema di-
diferentes formas de presentación de la medicina her- gestivo.
bolaria es la siguiente:
− Infusiones y decocciones: 10-20 g/L de agua para Farmacopuntura. Aplicarla en los puntos que for-
consumir en el día. man el PMF16, se les inyecta vitamina B1 y B12, 1 mL
− Tinturas: 5-10 g/L de agua para cada día. en total, en un punto bilateral por día.
− Extractos fluidos: 5-10 g de droga por día. Moxibustión. Aplicar de 3 a 5 moxas al día, del
Nota: 1 mL es equivale a 1 g, y este a su vez, es igual tamaño de un grano de arroz en los puntos VG14, V12,
a 20 gotas de droga; 5 mL equivalen a 1 cucharadita. V13, VC17 y E36.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos: asma, pulmo-
nes, riñón, glándula suprarrenal y nervio simpático.
Gripe epidémica De no poder diferenciar el síndrome al que corres-
ponde el paciente, se pueden usar como principales los
Es producida por el viento y el calor tóxico.
puntos PFM13, VC22, VC17, VC21, y como auxilia-
res, E40, VG14, IG4, VC4, E36 y B9. Las aplicacio-
Tratamiento
nes se hacen en días alternos y se descansa 1 semana
Se trata igual que el resfriado común producido por cada 10 aplicaciones.
calor.
Medicina herbolaria. Emplear eucalipto: extracto
fluido, jarabe por 120 L o melito de eucalipto; también,
Enfermedades del sistema digestivo
orégano francés en jarabe al 20 %.
Odontalgias
Asma bronquial Son consecuencia de enfermedades dentales.
Para la medicina tradicional los dientes tienen rela-
Se distinguen dos tipos de asma: por vacío y por ciones estrechas con los meridianos estómago e intes-
plenitud. tino grueso, y con el órgano riñón.
Tratamiento Medidas preventivas:
− Hábitos dietéticos adecuados, ingerir alimentos de
En odontalgia grave −síndrome calor de estó- fácil digestión como frutas, vegetales, etc.
mago e intestino grueso−. Se presenta halitosis, boca − No fumar.
seca, estreñimiento y pulso rápido. En este caso se − No ingerir bebidas alcohólicas.
indica utilizar los puntos: IG4, E44, E6 y E7, estimular − Evitar el abuso de medicamento.
fuertemente por giro y dejar aplicadas las agujas du-
rante 20 min. Acupuntura:
En odontalgia grave −síndrome por viento-ca- − Vacío de estómago: Vc12, E36, Vc14, V21, V20,
lor−. Se presenta hinchazón de la encía, escalofríos, to-nificar todos los puntos y se puede aplicar moxas
fiebre y pulso superficial. Se indica utilizar los puntos: en ellos.
VB20, TF5, IG4, IG11 y E7.
− Exceso de estómago: Vc12, V21, Pc6, E36, H3, E34.
En odontalgia leve. El dolor se alterna y los dien-
Sedar los puntos.
tes se mueven. Se deben utilizar los puntos: R3, H2, E7
y E6; donde se indica aplicar estimulación media.
Medicina herbolaria: melito de mangle rojo: ad-
Moxibustión. Cuando hay dolor en los dientes su-
ministrar 1 cucharada 3 veces al día, según dosis.
periores aplicar moxa en los puntos V14 y E44.
Si el dolor es en los dientes inferiores aplicar moxa
en los puntos TF17 e IG7. Gastritis crónica
Medicina herbolaria. Se emplea clavo de olor
(Eugenia cariophyllata Thumb). La medicina tradicional contempla la gastritis cróni-
ca como un síndrome frío de estómago.
Gastritis aguda Tratamiento
Es una alteración inflamatoria aguda de la mucosa
Medidas preventivas: Se realizan las mismas re-
gástrica. Para la medicina tradicional asiática existen
comendaciones que para la gastritis aguda.
varios síndromes que identifican esta entidad nosoló-
El tratamiento más adecuado es la utilización de la
gica, de los cuales las más frecuentes son: vacío de
moxibustión.
estómago y exceso de estómago. Se consideran cinco
causas: Acupuntura y moxas:
1. Irregularidad alimentaria. − Gastritis crónica hiperácida: aplican moxas en los
2. Vacío y frío del bazo y estómago. puntos: V18, V17, VG9, V17, B8 y Vc13. De 3 a
3. Estasis de Qi del hígado. 5 moxas en cada punto.
4. Hiperactividad fuego del hígado. − Gastritis crónica hipoácida: aplicar diariamente de
5. Estasis de Xue. 5 a 7 moxas en los puntos Vc12, E36, durante un
período de 10 a 15 días.
Tratamiento
El principio del tratamiento consiste en: Úlcera gastroduodenal

− Irregularidad alimentaria: normalizar la función del
estómago: puntos VC12, E36, E25, VC6 y E44, to- Para la medicina tradicional se consideran dos tipos:
dos en sedación. 1. De origen hígado, que a su vez presenta tres for-
− Vacío y frío de bazo y estómago: calentar la TF me- mas clínicas: estasis de Qi de hígado, estasis de
dia: puntos V12, VC12, V20, H13, Pc6, E36 todos en calor en hígado y estasis de Xue.
tonificación durante la crisis. Se puede moxar tam- 2. Vacío y frío de bazo y estómago.
bién, excepto Pc6.
− Estasis de Qi de hígado: dispersar la estasis de Qi y Tratamiento
normalizar el peristaltismo: puntos H14, VB34, Pc6,
VC12 y E36, todos en sedación. Esta combinación El principio del tratamiento consiste en:
de puntos se usa también en las formas clínicas de − Estasis de Qi de hígado: hacer circular el Qi y ar-
hiperactividad, fuego de hígado y estasis de Xue. monizar el estómago: Pc6, VC12, E36, H14, VB34
Nota: VC9 baja el nivel del jugo gástrico. y H3, todos en sedación.
− Estasis de calor en hígado: hacer circular la energía − Calor-humedad: dispersar el calor y controlarlo.
del hígado y sacar el calor: Pc6, VC12, E36, H2, − Frío-humedad: calentar la TF media, quitar la hu-
E44 y BP4, todos en sedación. medad y controlar la diarrea.
− Estasis de Xue: dispersar la estasis de Xue y ar-
monizar el estómago: Pc6, VC12, E36, V17, H3 y Medidas preventivas:
BP4. − Dieta líquida o semilíquida, no se deben comer ali-
− Vacío de bazo y estómago: utilizar los puntos V21, mentos picantes, grasosos ni muy dulces.
V20, E36, Pc6, H13 y H2. − Ingestión abundante de agua.
− Evitar la fatiga excesiva.
Medidas preventivas: − Mantener buen estado emocional.
− No ingerir alimentos con mucha grasa ni picantes. − Lavarse las manos antes de ingerir algún alimento,
− No fumar. y después de defecar.
− No ingerir bebidas alcohólicas.
− Dieta rica en vegetales y frutas. Acupuntura:
− Mantener buen estado emocional, evitar el exceso − Viento-frío: utilizar E25, V25, VC12, todos en dis-
de preocupaciones. persión y VC8 moxa indirecta.
− Calor-humedad: utilizar los puntos, IG4, E44, V25,
Acupuntura y moxa. En caso de dolor agudo, el IG11 y V40, todos en dispersión, durante 30 min y
tratamiento acupuntural se realizará durante 3 días; cada 10 min estimular fuertemente las agujas.
cuando el dolor disminuya, el tratamiento se aplicará − Frío-humedad: utilizar los puntos VC12, E36, V25,
en días alternos, durante 10 días. Todos los puntos en todos en dispersión, se puede aplicar moxa en los
dispersión. puntos V25, E25, VC8.
Farmacopuntura:
− Usar los puntos V20, V21, inyectar en cada uno Medicina herbolaria: se indica:
5 mL de novocaína entre 0,25 y 1 % por día, duran- − Psidium guajaba L. en elixir: Dosis: 15 mL cada
te 10 días. 8 h −en niños mayores de 12 años: 3 mL cada 8 h−;
− Implantación de Catgut: puntos principales: VC12, tintura al 20 %: adulto 12 mL disueltas en medio
E34, B4. vaso de agua cada 8 h; en niños mayores de 12 años,
6 mL cada 8 h.
Auriculopuntura. Utilizar los puntos estómago, − Matricaria recutita L.: tintura al 20 %; 30 o 40 go-
Shen-Men y subcorteza. tas disueltas en medio vaso de agua cada 8 a 12 h.
Medicina herbolaria. Tintura de manzanilla −Ma- No se recomienda su administración en el 1er. tri-
tricaria recutita L.− al 20 %, en dosis de 5 a 10 g de mestre del embarazo.
droga vegetal por día; también melito de mangle rojo
(Rhizophora mangle L.) o sábila (Aloe sp.) en igual
dosis. Enfermedades del sistema
cardiovascular
Enfermedad diarreica aguda Hipertensión
Para la medicina tradicional la enfermedad diarreica Se produce por: calor en el hígado, flema y hume-
aguda se clasifica en: dad del hígado y vacío de riñón.
− Viento-frío.
− Calor-humedad. Tratamiento
− Frío-humedad.
El principio terapéutico es:
Tratamiento − Calor en el hígado: dispersar el calor del hígado to-
nificado Inn.
El principio terapéutico consiste en: − Flema y humedad del hígado: secar la humedad, sa-
− Viento-frío: eliminar el viento y el frío, calentar la car la flema y regular el hígado.
TF media. − Vacío de riñón: tonificar los riñones.
Medidas preventivas: Medicina herbolaria. Ofrecer infusión o decocción
− No ingestión de sal. de chichicate (Urera baccifera L.), y mastuerzo (Lepi-
− No fumar. dium virginicum L.), dosis de 10 a 20 g/L de agua/día.
− Realizar ejercicios físicos.
− Ingestión de frutas y vegetales en la dieta diaria.
Enfermedades del sistema
Técnica de estimulación: osteomiarticular
− Calor en el hígado: tratar los puntos H2, VB38, VB20
en sedación y R3 en tonificación. Enfermedades de las articulaciones, cuyos síntomas
− Flema-humedad en hígado: tratar los puntos H3, fundamentales son el dolor y la limitación funcional.
VB20, E40 y E36, en sedación todos los puntos. Para la medicina tradicional las artropatías se divi-
− Vacío de riñón: tratar los puntos VB20 y Pc6 en den en cuatro tipos dentro del síndrome doloroso articu-
sedación y BP6 y R3 en tonificación. lar, según predomina el viento, el frío, la humedad o el
calor.
Los ciclos de tratamiento son de 10 días con 1 se- 1. Síndrome por viento. Los dolores son móviles y
mana de descanso. pueden haber escalofríos.
Moxibustión. Se afirma que si en cada primavera 2. Síndrome por frío. El dolor es intenso y mejora
se cauterizan tres o cinco moxas en el punto E36 con con el calor.
intervalos de 1 día durante 1 mes, se puede bajar la 3. Síndrome por humedad. El dolor es fijo, leve, con
presión arterial y prevenir los accidentes vasculares sensación de cansancio y pesadez en los miem-
encefálicos. bros inferiores y se hace más agudo cuando llueve.
Auriculopuntura. Usar los puntos subcorteza 42, 4. Síndrome por calor. Hay rubor, calor, edemas e
hígado 51, de oreja 28, corazón 57 y nervio simpático impotencia funcional y a veces fiebre.
21, durante 1 o 2 h.
Farmacopuntura. Este tratamiento tiene alguna Tratamiento
eficacia y consiste en inyectar 2 mL de novocaína
al 0,5 % una vez al día en el punto IG-10 durante Los principios del tratamiento son:
10 días. − Agresión por viento: dispersar el viento y liberar el
Ventosas. Aplicarlas sobre los puntos VG14, VG12, meridiano.
V15, VB21, IG15, IG11, V57 y E36 durante 10 o − Agresión del frío: dispersar el frío calentando el me-
15 min. ridiano.
Medicina herbolaria. Tintura de naranjas al 20 %, − Agresión de la humedad: dispersar la humedad y
extracto fluido de té de riñón y extracto fluido de caña liberar el meridiano.
santa. − Agresión por calor: dispersar el calor y la humedad.
Nota: Recordar las dosis de utilización de las dife-
rentes formas de presentación de la medicina herbola- Medidas preventivas:
ria explicados para el resfriado común. − Evitar el viento, el frío, el calor y la humedad.
− Ingerir alimentos tales como frutas y vegetales.
− Dormir 8 h diarias.
Litiasis renal
Se produce por estasis de humedad y calor, debido Acupuntura. Según síndrome:
al largo tiempo con desgaste de los líquidos corporales. − Viento: puntos V17, B10 y VB20.
− Frío: puntos V23 y VC4.
Tratamiento − Humedad: puntos B5, B6 y E36.
− Calor: puntos IG4, IG 11 y VG4.
El principio terapéutico consiste en sacar la hume-
dad-calor y hacer circular la energía. Todos los puntos en dispersión durante 10 a 20 min
Medidas preventivas. Ofrecer abundantes líquidos. en días alternos, durante 10 ciclos de tratamiento. Se-
Técnicas de estimulación. Los puntos a utilizar son gún la localización del dolor se añaden otros puntos de
V23, V28, VC3, R10 y VC4, todos en sedación. acuerdo con la articulación afectada.
Medicina herbolaria. El Allium sativum L. posee guientes puntos: V25, V40, V28, V60, VG3, VG4, en
una marcada acción antiinflamatoria mioarticular por días alternos durante 10 ciclos de tratamiento.
vía oral; se indica en tintura al 20 %, 30 a 40 gotas en Moxibustión y ventosas. Utilizar las moxas en los
100 mL de agua 2 o 3 veces al día. Tintura de ají al 10 % puntos antes mencionados de 3 a 5 moxas en cada
en dosis de 5 a 10 g (1 mL = 1 g = 20 gotas). punto o la moxa en forma de tabaco durante 10 ciclos
de tratamiento.
Electroacupuntura. Aplicar en los puntos antes
Tortícolis mencionados, durante 10 a 20 min durante 3 días se-
guidos y después continuar con la acupuntura por
Esta entidad se debe a una contractura muscular del
10 ciclos de tratamiento.
cuello con limitación funcional transitoria. Para la medi-
Digitopuntura. Realizar presión en los puntos an-
cina tradicional se trata de un viento-frío de hígado.
tes mencionados durante 1 min, descansar y volver a
Tratamiento repetir la acción hasta que el dolor disminuya.
Auriculoterapia. Colocar las agujas en el punto de
Acupuntura. Utilizar puntos principales: ID3, VB39, la columna lumbar y riñón.
además, en atropatías se emplean los puntos VB20, Masaje Tui-Na. Aplicar en la zona de la columna
ID15, TF17. lumbar durante 3 días seguidos y después en días
alternos.
Bursitis subacromial
Enfermedades del sistema nervioso
Tratamiento
Cefalea
Acupuntura. Se debe tener en cuenta si está en
fase muy dolorosa; en este caso se tratará el lado sano La cefalea se refiere a la enfermedad que tiene como
durante 3 días y luego se combinan los dos lados hasta síntoma principal el dolor de cabeza y es provocada por
un total de sesiones de 10 ciclos en días alternos. Uti- los factores patógenos externos y el daño interno.
lizar puntos principales: IG15, ID9, TF14, IG11 y IG14. Medidas preventivas:
El método de tratamiento es la dispersión. Se pueden − Mantener buen estado emocional.
asociar, además, ejercicios pasivos cuando el paciente − Indicar dieta ligera rica en vegetales y frutas, y no
esté sujeto a tratamiento acupuntural de extensión, comer alimentos con sabor a picante ni de sabor
abducción. fuerte.
Otra forma de tratamiento es, utilizando los puntos − Descansar en lugares tranquilos durante el período
antes mencionados, tratar el lado sano, y en el punto de crisis.
E45 del lado enfermo, aplicar varios giros al mismo − No fumar.
tiempo y se le indica al paciente que realice los ejerci- − No ingerir bebidas alcohólicas.
cios con el brazo.
Medicina herbolaria. Administrar tintura de ají, al Acupuntura:
10 % y de ajo al 20 %. − De acuerdo con los síndromes:
• Cefalea por factores patógenos externos: utilizar
Sacrolumbalgias los puntos principales VB20, VG16, IG20, IG4, y

TF5 en dispersión.
• Cefalea por daño interno: utilizar los puntos en
Es un dolor agudo o crónico de la cintura provocado
por varias causas. Para la medicina tradicional, la dependencia del órgano afectado.
• Yang de hígado: utilizar los puntos H2, VB8, Tai-
sacrolumbalgias está relacionada con el síndrome va-
cío de energía de riñón. Yang, TF5, en dispersión.
• Deficiencia de riñón: utilizar los puntos VG20, V2,
Tratamiento R3, B6, en tonificación.

− Según la localización del dolor:
Acupuntura. Utilizar los puntos principales VG26, • Frontal −cefalea Yang-Ming−: pinchar los puntos
ID3 durante 3 días continuos y después utilizar los si- VG23, E8, IG4, E36.
• Vértex −cefalea Jue-Yin−: pinchar los puntos el enfermo no pueda sostenerse en la punta del pie del
VG20, H2, H3, Pc6. lado afectado: signo de la punta.
• Temporal −cefalea Shao-Yang): pinchar los puntos Para la medicina tradicional la neuralgia del ciático
VB20, TF5, VB5 Y VB8. se divide en ciática del meridiano de vejiga (S-1) y
• Occipital −cefalea Tai-Yang−: pinchar los puntos ciática del meridiano de vesícula biliar (L-5).
V10, VB20, ID3, V60, V9.
Tratamiento
Método de tratamiento. Todos los puntos en disper-
sión, en días alternos durante 10 ciclos de tratamiento. Principios del tratamiento. Facilitar la circulación
Se emplean otros tratamientos como la digitopuntura; de los meridianos vejiga y vesícula biliar, tonificar híga-
do y riñón, si hay atrofia muscular.
para ello se pueden utilizar los mismos puntos antes
Medidas preventivas. No realizar ejercicios bruscos.
mencionados.
Acupuntura:
− Ciática del meridiano de vejiga: utilizar los puntos
Migraña V25, VB30, V37, V40, V57, y V60
− Ciática del meridiano de vesícula biliar: utilizar los
El tratamiento se basa en la aplicación de medidas puntos: VB30, VB20, VB34, y VB39.
preventivas: se indican las mismas recomendaciones
que en la cefalea. Cuando el dolor es muy agudo, aplicar las agujas
Para la acupuntura, aplicar las agujas en los puntos una vez al día y estimular fuertemente. Si es crónica,
P7, E36, V7 y E8 durante 20 min. Pinchar los puntos pinchar y estimular con suavidad una vez, a intervalos
P9, IG4, R3, TF23, VB8. Dar estimulación media y de 2 días; un ciclo de tratamiento es de 7 a 10 aplica-
dejar las agujas puestas durante 15 min. ciones.
Farmacopuntura. Administrar por vía i.m. vitami-
nas B1 y B12 (0,5 mL) en los puntos V25, VB30, V57,
Neuralgia del ciático V60, VB39, también en los puntos dolorosos a la com-
presión. Aplicar el tratamiento con intervalos de 2 días
Dolor del nervio ciático, generalmente unilateral, y durante un ciclo de 7 a 10 días.
que recorre casi toda la extensión de la extremidad Ventosas. Colocarlas en los puntos V24, V26, V54,
inferior, desde la región lumbosacra hasta el pie; en V37 y VB29.
raras ocasiones es bilateral. Es un dolor monorradicular
que difiere en su localización según se trate de irrita-
Parálisis facial
ción de la quinta raíz lumbar (L5) o de la primera raíz
sacra (S1). Para la medicina tradicional se trata de dos sín-
dromes: ataque por viento-frío y viento interno.
Cuadro clínico
Tratamiento
En la ciatalgia de L5: el cuadro clínico se caracteri-
za por dolor posteroexterno en el muslo y externo de la Principios de tratamiento. Expulsar el viento y re-
pierna, pasa por delante del maléolo externo, alcanza gular la energía de los meridianos que atraviesan la
el dorso del pie y termina entre el 1er. y 2do. dedos, el cara.
reflejo aquíleo es normal, hay una hipoestesia en el Medidas preventivas. Evitar la exposición directa
territorio de la quinta raíz lumbar, generalmente el encon el viento y el frío.
fermo no puede apoyarse sobre el talón: signo del Acupuntura. Utilizar los puntos E4, E6, ID18, IG4,
talón. VB20, TF17 y VB14. Si se borra el pliegue frontal,
En la ciatalgia S-1, el dolor es posterior, al nivel del aplicar las agujas en los puntos VB14. Cuando no se
muslo y de la pierna, alcanza el talón, la planta y el puede cerrar el ojo, pinchar los puntos V2 y VB1. Para
borde externo del pie y termina en el 3ro., 4to. y 5to. la desviación de la comisura labial, pinchar los puntos
dedos. El reflejo aquíleo se halla, por lo general, aboli- VB2 e ID18, E6 e IG4.
do o muy disminuido y con frecuencia existe hipoestesia Al principio de la afección, insertar las agujas en la
en el territorio de la primera raíz sacra, es común que parte sana y estimular con frecuencia; transcurrida una
semana, aplicarlas en la parte paralizada y estimular Bibliografía consultada

suavemente, el tiempo de aplicación no debe pasar de
10 min.En el período agudo pinchar una vez al día du- Álvarez Díaz, T.M. (1992): Manual de acupuntura. Editorial Cien-
rante 10 días. cias Médicas, La Habana.
Masaje. Se puede asociar en la primera semana de Álvarez Simo, E. (1977): Tratado de acupuntura. Editorial Maribel,
tratamiento el empleo de masajes en el lado afectado. Artes Gráficas, Madrid.
Carballo, S. (1978): Acupuntura china.. Editorial Kier, Buenos
Ventosa. Se aplican las ventosas pequeñas en el lado
Aires.
sano primero y después en el lado afectado. MINSAP (1992): Normas de las especialidades médicas para el
Moxibustión. En la primera semana se aplican las uso de fitofármacos y apifármacos. Editorial Ciencias Médicas,
moxas en los puntos V18 y VG14, durante 7 días. La Habana.
Electroacupuntura. En caso de que no se obtenga Pérez Carballá, S. (1980): Manual de acupuntura. Editorial Cien-
una buena evolución después del tratamiento con cias Médicas, La Habana.
Sussman David, J. (1994): Acupuntura: teoría y práctica. 6ta. ed.,
acupuntura, utilizar la electroacupuntura en los puntos Editorial Kier, Buenos Aires.
ID19, ID18, E4, E6, en días alternos y durante 10 ci- Tosar Pérez, M.A. (1998): Consideraciones generales de la medi-
clos de tratamiento. cina tradicional y natural. ISCM-H, pp. 20-26.
Anexo. Localización de los puntos utilizados en la terapéutica

Denominación Localización anatómica
de los puntos
P7 Por encima de la apófisis estiloide del radio, 1,5 chi por encima del primer pliegue de la muñeca
P9 Entre el pliegue transversal de la muñeca, en la depresión del lado radial de la arteria radial
Pc6 A 2 chi por encima del pliegue transversal de la muñeca, entre los tendones del músculo largo palmar y del músculo
flexor radial del carpo
H2 Entre el 1er. y 2do. dedos del pie, cerca de la comisura
H3 En la depresión distal en la unión del 1er. y 2do. huesos metatarsianos
H13 En el lado externo del abdomen, por debajo del extremo libre de la costilla flotante
R3 En la depresión entre el maléolo interno y el tendón del calcáneo, al nivel de la punta del maléolo interno
R6 A 1 chi más abajo del maléolo interno
R10 En el lado interno de la zona poplítea, al nivel de V40, entre los tendones de los músculos semitendinoso y
semimembranoso cuando la rodilla está flexionada
B5 En la depresión anteroinferior del maléolo interno, en la parte media entre la prominencia del hueso navicular y la punta
del maléolo interno
B6 A 3 chi más arriba de la punta del maléolo interno, sobre el borde posterior de la tibia, en la misma línea que une el maléolo
interno con el punto B9
B8 A 3 chi más abajo del cóndilo interno de la tibia, en la línea que une el punto B9 y el maléolo interno
B10 Con la rodilla flexionada se localiza en la parte interna del músculo cuadriceps, 2 chi más arriba del borde superointerno
de la rótula, colocando la palma de la mano derecha en la rótula izquierda del paciente, con el pulgar en el lado arriba, se
encuentra el punto donde indica la punta del pulgar interno y los tres dedos hacia
IG4 Entre el 1er. y 2do. huesos metacarpianos, al nivel de la 2da. mitad del segundo metacarpiano en su borde radial
IG7 Al doblar el codo, el punto se ubica a 5 chi por encima del punto IG5
IG11 Con el codo flexionado se halla en la depresión del pliegue del codo, a la mitad de la mitad de la línea que se une el punto
P5 y el epicóndilo del húmero
IG14 En el lado radial del húmero, por encima del extremo inferior del músculo deltoides, en la que une IG11 e IG15
G15 En la parte superior del hombro, en una depresión entre el acromion y la prominencia del hombro
IG20 En el surco nasolabial al nivel del punto medio del borde externo de las alas de la nariz
ID3 Con la mano empuñada, se localiza en la proximidad de la cabeza del 5to. metacarpiano, en la depresión donde se une la
piel palmar y la dorsal
ID9 Con el brazo en aducción se localiza 1 chi más arriba del externo del pliegue axilar posterior
ID18 Directamente por debajo del ángulo externo del ojo, en la depresión del borde inferior del arco cigomático
TF5 A 2 chi más arriba de Tf4 entre el radio y el cúbito −TF4 está localizado en la unión del cúbito y del carpo, en la depresión
lateral del tendón del músculo extensor común digital
TF14 En la porción posteroinferior del acromion, en la depresión que se halla 1 chi después del punto IG15
TF17 Detrás del lóbulo de la oreja, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides
TF23 En la depresión que se halla en el extremo externo de la ceja
VB1 En la parte lateral del ángulo externo del ojo, en la depresión entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoidea
VB2 En la parte anterior de la incisión del intertrigo directamente por debajo del punto ID19, en el borde posterior del cóndilo
de la mandíbula. Este punto se localiza con la boca abierta
Anexo. Localización de los puntos.... (Continuación)
Denominación Localización anatómica

de los puntos
VB14 En la frente a 1 chi más arriba del punto medio de la ceja, sobre la línea vertical que pasa por este punto y a 2/3 de
distancia entre la línea de los cabellos y la ceja a partir de la línea de estos
VB20 En la nuca, por debajo del hueso occipital, en la depresión que se forma entre la parte del músculo esternocleidomastoideo
y el trapecio
VB29 En la parte media entre la espina ilíaca anterosuperior y el trocánter mayor
VB30 En la unión del tercio externo y el tercio medio, entre la distancia del trocánter mayor y el punto VG2. Se localiza en
decúbito con la pierna flexionada
VB34 En la depresión anteroinferior de la cabeza del peroné
VB38 A 4 chi más arriba y un poco antes de la punta del maléolo externo, en el borde anterior del peroné, entre el músculo
extensor largo digital y el músculo peroneal
VB39 A 3 chi más arriba del extremo del maléolo externo, en la depresión entre el borde posterior del músculo peroneal largo
y peroneal corto
V2 En la raíz de las cejas o en la escotadura supraorbitaria
V10 A 3 chi por fuera de VG15, en la línea de los cabellos en el lado externo del músculo trapecio
V12 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la segunda vértebra dorsal
V13 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra dorsal
V17 A 1,5 chi hacia fuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal
V18 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 8va. vértebra dorsal
V20 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 11na. vértebra dorsal
V21 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 12ma. vértebra dorsal
V23 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 2da. vértebra lumbar
V24 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 3ra. vértebra lumbar
V25 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la 4ta. vértebra lumbar, a nivel del borde superior de la cresta ilíaca
V26 A 1,5 chi hacia afuera del borde inferior de la apófisis espinosa de la 5ta. vértebra lumbar
V28 Al nivel del 2do. foramen del sacro, a 1,5 chi hacia afuera del meridiano vasogobernador, en la depresión entre el borde
interno de la espina ilíaca posterosuperior y el sacro
V36 En el medio del pliegue transversal glúteo. Este punto se localiza con el paciente en decúbito prono
V37 A 6 chi más abajo de V36, en la línea que une el punto V36 con V40
V40 En el punto medio del pliegue transversal de la zona poplítea, entre los tendones del bíceps femoral y el músculo
semitendinoso. Se localiza en decúbito prono o con la rodilla flexionada
V54 Directamente por debajo del punto V53 a 3 chi hacia afuera del meridiano VG cuatro traveses de dedos del extremo del sacro
V57 Inmediatamente por debajo de los músculos gastronemios, en la línea que une el punto V40 con el tendón del calcáneo,
a unos 8 chi por debajo de V40
V60 En la depresión entre el punto maléolo externo y el tendón del calcáneo
V67 En el lado externo del 5to. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo de la uña
E4 Lateral al ángulo de la boca
E6 Desde el ángulo inferior de la mandíbula por encima y hacia adelante de este, a un través de dedo, donde se forma la
prominencia del músculo macetero cuando se aprietan los dientes
E7 En la depresión inferior al borde del arco cigomático y anterior al cóndilo de la mandíbula. Se debe localizar el punto
cuando el paciente tiene la boca cerrada
E8 A 0,5 chi arriba del ángulo frontal, al nivel del borde del nacimiento del pelo, a 4,5 chi lateral al meridiano vasogobernador
E25 A 2 chi hacia afuera del centro del ombligo
E36 A 3 chi por debajo de E35 y un través de dedo hacia afuera del borde anterior de la tibia
E40 A 8 chi más arriba del maléolo externo y a un través de dedo hacia fuera de E38
E44 En el surco interdigital del 2do. y 3er. dedos del pie, en la depresión distal y lateral de la 2da. articulación metatarsodigital
E45 En el lado externo del 2do. dedo del pie, 0,1 chi posterior al ángulo ungueal
VC3 En la línea media abdominal, 4 chi por debajo del ombligo
VC4 En la línea media abdominal, 3 chi por debajo del ombligo
VC12 En la línea media del abdomen, 4 chi por encima del ombligo
VC 13 En la línea media del abdomen, 5 chi por encima del ombligo
VC14 En la línea media del abdomen, 6 chi por encima del ombligo
VG3 Por debajo de la apófisis espinosa de la 4ta. vértebra lumbar
VG4 Por debajo de la apófisis espinosa de la 2da. vér-tebra lumbar
VG9 Más abajo de la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra dorsal, aproximadamente al nivel del ángulo inferior de la escápula
VG14 Entre la apófisis espinosa de la 7ma. vértebra cervical y la 1ra. vértebra dorsal
VG16 Directamente por debajo de la protuberancia occipital externa, en la depresión entre los músculos trapecios
VG20 A 7 chi por encima de la línea posterior de los cabellos, en el centro de una línea que une los ápex de las orejas
VG23 A 4 chi por delante del punto VG20
VG26 Entre el labio y la encía superior, en el frenillo del labio superior
PFM13 A 1 chi lateral del proceso espinoso de la 7ma. vértebra cervical
PFM16 Es un grupo de puntos que se hallan a cada lado de la columna vertebral, en los bordes externos de cada apófisis espinosa,
desde la primera vértebra dorsal hasta la 5ta. vértebra lumbar

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I

La obra está dividida en 3 volúmenes.—El primer volumen contiene: “Salud y medicina”.—

Revisión técnica: Dr. Roberto Álvarez Sintes

Primera edición, 2001

© Roberto Álvarez Sintes, 2008

Editorial Ciencias Médicas

«…, se hizo todo un programa, se creó un nuevo concepto, con-

«…Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la

«¿Qué hace un médico sin el texto actualizado que se consi-

Fidel Castro Ruz

Un pequeño colectivo de profesores de medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia,

Más de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeño, tanto

Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana están atravesando un período de

El ejemplo internacional de nuestra nación con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el

El profesor Roberto Álvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-

En esta obra se plantea la continuidad de la interrelación del especialista en Medicina Gene-

Profesor Cosme Ordóñez Carceller

Dedicamos unas líneas de recordación y reconocimiento a quienes estaban participando

Dr. Roberto Álvarez Sintes

Dra. Griselda Hernández Cabrera Dr. Rubén D. García Núñez

Dr. Guillermo Díaz Alonso Dr. Humberto Arencibia Pérez

Dr. Alberto I. Erice Candelario Dra. Grisel Zacca González

Dra. Carmen Garrido Riquenes Dr. Pedro Rodríguez Hernández

Dra. Lilia González Cárdenas Dra. Delia Plasencia Concepción

Dra. Zaida Barceló Montiel Dr. Juan A. García Fidalgo

Dr. Enrique Vega García Dr. José Luis Giroud Benítez

Dra. Daysi Navarro Despaigne Dr. Rubén S. Padrón Durán

Dra. María V. Hernández Cuéllar Dra. Virginia Torres Lima

Dr. Alejandro Pando Cabrera Dr. Otto R. Recio Rodríguez

Lic. Yoarlen Becali Hilario Dra. Yolaine Castillo Piñeiro

Lic. Vicente I. Prieto Díaz Dra. Bárbara Leyva Salermo

Dr. Jesús E. Menéndez Jiménez Lic. Mariela Castro Espín

Dra. Lilliams Rodríguez Rivera Lic. Mayra Rodríguez Lauzurique

Dra. Magalys Ojeda Hernández Dra. Mérida López Nodarse

Dra. Norma Cardoso Lunar Dra. Sarisabel Borroto Perelló

Dr. Roberto Amaro Relova Dr. Héctor Corratge Delgado

Dr. José B. Jardines Méndez Especialista de I y II Grado en Organización y Administración de Salud.

Dr. Ramón Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Cirugía, y en Organización y Administración

Volumen I. Salud y Medicina

Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social

Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuación)

Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo / 19

Parte IV. Salud / 75

Parte V. Alimentación y nutrición / 176

Parte VI. Atención integral de salud / 225

Parte VII. Genética humana / 318

Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvalía y rehabilitación / 375

Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia / 397

Parte X. Comunidad / 521

Parte XII. Docencia, investigación e información en la atención primaria de salud / 643

Parte XIII. Medicina natural y tradicional / 687

Leonardo Sánchez Santos

Gregorio Delgado García

Roberto Álvarez Sintes

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