STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
Identitas

Nama : Tn. Lagot
Jenis kelamin : laki laki
Umur : 54 tahun
Alamat : kampung balai raya, kec.Toba, Kab. Sanggau Kapuas
Pekerjaan : petani
Tanggal masuk RS : 20 mei 2010

Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 mei 2010

Keluhan utama
Sesak napas

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas 5 bulan yang lalu, sesak napasnya
semakin memberat sejak beberapa minggu terakhir. OS juga mengeluh batuk sejak 1,5
tahun yang lalu, 1 tahun yang lalu batuk berdahak berwarna putih, kadang berwarna
kekuningan.setelah mendapatkan pengobatan TB, keluhan batuk tidak berkurang malah
menjadi makin terasa mengganggu.beberapa hari terakhir OS mengeluh batuk kering. OS
juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk terasa sampai ke
punggung pasien. berkurang jika berbaring kesebelah kanan, semakin terasa sakit jika
batuk, berbaring kekiri atau terlentang. Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang
lalu. Demam disangkal. keringat malam tanpa aktivitas (-).



Riwayat penyakit dahulu
Riwayat mendapatkan pengobatan OAT selama 5 bulan, dihentikan pasien karena
merasa tidak ada perubahan malah keadaan pasien semakin menurun.
Riwayat pernah disedot > 1 liter, berwarna kekuning -kuningan
hipertensi, asma, DM, penyakit jantung, trauma, riwayat operasi disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat TB pada istri pasien
Riwayat sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Biaya RS di tanggung oleh jamkesmas.

II. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum :
Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Nadi : 96 x/menit, isi cukup dengan irama teratur
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Napas : 24 x/menit, kedalaman normal, dengan jenis pernapasan
abdomino torakal
Suhu : afebris

Kulit : warna kulit sawo matang, sianosis (-), dekubitus (-)
Kepala : bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata : konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (+), selaput putih, tonsil T1/T1
Leher : pembesaran limfonodi diatas daerah supraklavikla kiri (+),
kaku kuduk (-), deviasi trakea (+) kekiri, bendungan JVP (-)
jantung
- inspeksi : ictus cordis terlihat
- palpasi : ictus cordis teraba
- perkusi : batas kiri, batas kanan, batas atas serta pinggang jantung
sulit dinilai karena ada perselubungan didada kiri yang
menghalangi untuk menilai batas jantung melalui perkusi
- auskultasi : bunyi jantung I/II tunggal dengan BJ I > BJ II, murmur (+),
gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk normal, venektasi (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : asites (-)
- Auskultasi : bising usus 2x/menit

Ekstremitas : oedema (-), sianosis (-), jari tabuh (-), capillary refill normal
(2 detik pada ekstremitas atas dan bawah), tremor (-) pada
ekstremitas atas

status lokalis
Torak : bentuk dada astenikus, sela iga melebar
Paru
- Inspeksi : statis : tidak simetris
Dinamis : gerakan paru tidak simetris, ada ketinggalan
gerak
- palpasi : stem fremitus kiri melemah
- perkusi : redup disebelah kiri
- auskultasi : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri,
wheezing (-/-), rhonki (+/+) dikedua basal paru

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thoraks
Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, kimia darah, urin rutin)
BTA
Punksi pleura

IV. RESUME
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas 5 bulan yang lalu, sesak napasnya
semakin memberat sejak beberapa minggu terakhir. OS juga mengeluh batuk sejak 1,5
tahun yang lalu, 1 tahun yang lalu batuk berdahak berwarna putih, kadang berwarna
kekuningan.setelah mendapatkan pengobatan TB, keluhan batuk tidak berkurang malah
menjadi makin terasa mengganggu.beberapa hari terakhir OS mengeluh batuk kering. OS
juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk terasa sampai ke
punggung pasien. berkurang jika berbaring kesebelah kanan, semakin terasa sakit jika
batuk, berbaring kekiri atau terlentang. Nafsu makan menurun sejak 3 minggu yang
lalu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Torak : bentuk dada astenikus, sela iga melebar
Paru
- Inspeksi : statis : tidak simetris
Dinamis : gerakan paru tidak simetris, ada
ketinggalan gerak
- palpasi : stem fremitus kiri melemah
- perkusi : redup disebelah kiri
- auskultasi : suara napas pokok vesikuler, melemah disebelah kiri,
wheezing (-/-), rhonki (+/+) dikedua basal paru

V. DIAGNOSIS
Efusi pleura e.c TB paru
Tumor paru
Atelektasis

VI. TATALAKSANA
Non medikamentosa
- Istirahat dan mengurangi aktivitas berlebih
- Terapi cairan RL 0,9%; Dekstrose 5%
- Terapi nutrisi (Tinggi Kalori Tinggi Protein)
- Punksi pleura / WSD
- Jika sesak bertambah berat diberikan terapi oksigen

Medikamentosa
Ceftriaxone 1x1 gr
Codein fosfat
Punksi pleura

VII. USULAN PEMERIKSAAN LANJUTAN
USG thoraks
Analisa cairan pleura
BTA cairan pleura
CT scan

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam










.