Asuhan keperawatan pada An.

R usia toddler (2tahun 8bulan)

Dengan Kejang Demam diruang CMT Anak
BLUD RS Sekarwangi Kab. Sukabumi

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : An. R
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 13 Agustus 2011
Umur : 2 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Diagnasa medis : Kejang Demam
No. RM : 429607
Tanggal masuk : 16 Juni 2014 pukul 15.06 Wib
Tanggal di kaji : 17 Juni 2014

Identitas orangtua/penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Bantar muncang RT 05 RW 06 Sekarwangi, Cibadak

2. Keluhan Utama
Ibu klien mengeluhkan anaknya panas tinggi (39C)
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan anaknya panas tinggi, suhu badan pada saat pertama dirawat
39C, panas turun pada saat pagi hari dan meningkat pada sore dan malam. Pada
saat panas tinggi diserti dengan kejang-kejang dengan waktu kurang lebih 5 menit.
b. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan sebelumnya anaknya blum pernah memiliki riwayat penyakit
yang sama dan belum pernah dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat dilakukan pengkajian ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat yang sama dengan klien, baik penyakit bawaan ataupun
turunan.
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
Purtumbuhan dan perkembangan klien sesuia dengan umurnya.



e. Riwayat imunisasi
Pada saat lahir klien imunisasi HB1 kali, DPT 2 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, HB 2
dan 3 pada usia 2, 3 bulan, BCG 1 kali pada usia 1 bulan, polio 4 kali pada usia 1,
2, 3, dan 4 bulan, dancampak pada usia 9 bulan.

4. Pola kebiasaan sehari-hari
No. Kebiasaan sehari-hari Sebelum sakit Saat sakit
1. Pola Nutrisi :
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. keluhan

3x sehari
Nasi, lauk pauk
1 porsi habis
Tidak ada keluhan

3x sehari
Bubur, lauk pauk, buah
1 porsi habis
Tidak ada keluhan
2. Pola Eleminasi :
Eleminasi Urin
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Bau
d. Warna


Tidak tentu
Tidak tentu
Khas urine (pesing)
Kuning jernih


Tidak tentu
Tidak tentu
Khas urine (pesing)
Kuning
Eleminasi Alvi
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Bau
d. keluhan

2x sehari
Padat, berampas
Khas feses
Tidak ada keluhan

2x sehari
Lembek, berampas
Khas feses
Tidak ada keluhan
3. Pola istirahat tidur :
a. Jumlah jam tidur siang
b. Jumlah jam tidur
malam
c. Pengantar tidur

d. keluhan

2 jam
6-8 jam
Di bimbing untuk
berdoa
Tidak ada keluhan

Tidak tentu
5-6 jam
Di bimbing untuk
berdoa

Tidak ada keluhan
4.


Pola personal hygiene :
a. Mandi
b. Mengganti pakaian
c. Toileting
d. Tingkat ketergntungan

2x sehari
2x sehari
Belum diajarkan
Ketergantungan penuh

Di lap air hangat
Tidak tentu
Delum di ajarkan
Ketergantungan penuh

5. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum : pada ekstremitas bawah (sinistra) terpasang infus line
WIDA 2A
Kesadaran : Compos Metris
Tanda-tanda vital : Suhu 39c
Nadi 110x/menit
Respirasi rate 32x/menit
Tekanan darah 110/80 mmHg
b. Antropometi
Berat badan sebelum sakit 14 kg, saat sakit 15 kg
Tinggi badan : 94 cm
Lingkar kepala : 49 cm
Lingkar dada : 46 cm
LILA : 14 cm

c. Kepala
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata, warna hitam,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
d. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis, sclera putih, distribusi bulu mata dan
alis mata merata, pupil mengecil pada saat diberi cahaya, kelopak mata tidak
cekung.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan.
f. Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih tidak kotor.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri, gerakan bebas.
h. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, dapat mendengar saat perawat atau keluarga
memanggil, tes wiber dan rinne (+), tidak ada nyeri tekan, telinga bersih.
i. Dada/thorak
Bentuk dada simetris, suara nafas vesikuler, pola nafas teratur, pergerakan dada
simetris kiri dan kanan, S1 dan S2 tidak ada suara tambahan.
j. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada kembung, tidak terdapat nyeri tekan,
kebersihan kulit terjaga, turgor kulit < 3 detik, bising usus 12x/menit.
k. Genitourania
Berjenis kelamin laki-laki, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri.
l. Ekstremitas atas dan bawah
Bentuk simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, CRT < 2 detik, terdapat
refleks plantar, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, ekstremitas nawah 5/5.

6. Data psikologi anak
Klien dapat memberikan respon tersenyum atau menangis kepada perawat atau
keluarganya.

7. Pemeriksaan penunjang
Tanggal/hari Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Senin, 16/6/2014 HB
Leukosit
Trombosit
Hemaktrokit
12,2 Gr%
13.200 mm3
324.000 mm3
36%
L : 13 - 16
4.000 - 11.000
150.000 - 400.000
40 - 45


8. Pengobatan / therapy
WIDA 2A 16 tpm
Paracetamol 3 x 1 via oral
Diazepam 2,7 mg via IV digunakan bila anak kejang
Cefotaxime 2 x 66 mg via IV

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Ibu klien mengatakan
anaknya panas tinggi
DO : Teraba panas, suhu 39c
Proses infeksi

Merangsang hipotalamus

Penagturan suhu tubuh
terganggu

Penaikan suhu tubuh
Hipertermi
2. DS : Ibu klien mengatakan
anaknya demam dan disertai
dengan kejang-kejang.
DO : Kejang berlangsung
lamanya kurang lebih 5 menit
Kejang

Kerja otot tidak terkendali

Dapat terjadi trauma

Resiko cidera berulang
Resiko cidera
berulang
3. DS : Ibu klien mengatakan
kurang paham dengan penyakit
anaknya
DO : Keluarga sering bertanya
tentang pengobatan dan
perawatan penyakit anaknya
Hipertemi

Kurang pemajanan
informasi

Kurang pengetahuan
tentang penyakit

Kecemasan orangtua
Kurangnya
pengetahuan dan
kecemasan orangtua
terhadap penyakit.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi
2. Resiko ceidera berulang berhubungan dengan kejang
3. Kecemasan orangtua berhubungan dengan pengetahuan terhapat penyakit









D. Intervensi / Perencanaan
Tgl No.
DX
PERENCANAAN Ttd
Tujuan Intervensi Rasional
17/6
/14
1. Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24 jam masalah
teratasi.
Tupen : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24 jam maslah
teratasi sebagian.
Kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam
batas normal 36,5-
37c
1. Observasi TTV
2. Berikan kompres
hangat
3. Ajarkan kompres
yang benar pada
keluarga
4. Anjurkan kepada
keluarga untuk
klien perpakaian
yang mudah
menyerap keringat
5. Anjurkan anak agar
tidak memakai
selimut
6. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
antipiretik dan
cairan Infus
1. Mengetahui
suhu tubuh
klien
2. Kompres
hangat dapat
menyebabkan
fase dilatasi
sehingga dapat
menurunkan
suhu tubuh
3. Keluaarga
dapat mandiri
dalam
melakukan
kompres
sehingga
pencegahan
awal terjadinya
kejang demam
4. Memberikan
rasa nyaman,
mudah
menyerap
keringat, dan
tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
5. Memberikan
rasa nyaman
dan tidak
merangsang
terjadinya
peningkatan
suhu tubuh
6. Antipiretik dan
pemberian
cairan Iv dapat
menurunkan
panas tubuh.

17/6
/14
2. Tupan : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
3x24jam masalah
teratasi.

1. Observasi
kesadaran klien
dan aktifitas klien
2. Bantu klien dalam
melakukan
aktifitas
1. Mengetahui
gejala awal
terjadinya
resiko cidera
2. Memenuhi
kebutuhan yang

Tupen : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
2x24jam masalah
teratasi sebagian.
Kriteria hasil :
Klien tidak cidera
dalam melakukan
aktifitas
GCS E4V5M6
Klien sudah bisa
melakukan aktifitas
sesuai pertumbuhan
dan
perkembangannya
3. Ajarkan kepada
keluarga
penggunaan restain
tidak bisa
dilakukan
secara mandiri
3. Meminimalkan
resiko cidera
18/6
/14
3. Tupan : setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x24jam masalah
teratasi
Tupen : Setelah
dilakukan tindakan
keperawatan selama
1x30 menit masalah
teratasi sebagian.
Kriteria hasil :
Kecemasan orangtua
berkurang
Keluarga dapat
paham tentang
penyakit anaknya
1. Kaji pengetahuan
orangtua tentang
penyakit anaknya
2. Beri dukunga pada
keluarga bahwa
anaknya akan
sembuh jika
disiplin dalam
melakukan
perawatan
3. Beri kesempatan
pada keluarga
untuk
mengungkapkan
perasaannya
4. Beri pendidikan
kesehatan tenatng
perawatan yang
diberikan
1. Mengetahui
kebutuhan
keluarga akan
pengetahuan
sehingga dapat
mengurangi
kecemasan
2. Memberikan
harapan,
menurunkan
kecemasan,
mentaati
anjuran
pengobatan
3. Mengurangi
beban psikologi
dan
menyalurkan
aspek emosional
secara efektif
dan cepat
4. Dapat
meningkatkan
pengetahuan
orangtua
sehingga
mengurangi
kecemasan







E. Implementasi dan Evaluasi
DX. Tgl/jam Implementasi Evaluasi Ttd/nama
1. 17/6/14
10.30


11.30

11.40


12.15
1. mengobservasi TTV
mencakup suhu, nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
3. mengajararkan kompres
hangat yang ebnar pada
keluarga
4. memberi tahu agar klien
tidak dipakaikan selimut
dan pakaian yang tebal
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV


S : ibu klien mengatakan
suhu tubuh anaknya panas
O : klien tampak rewel
Suhu 39c, RR 32x/menit,
N 110x/menit, TD 110/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2. 10. 40

12.10
1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas
S : ibu klien mengatakan
anaknya masih rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan


1. 18/6/14
10.10
1. mengobservasi TTV
mencakup suhu, nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV
S : ibu klien mengatakan
badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 37,6c, RR 28x/menit,
N 90x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan


2. 10.15

12.10
1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas
S : ibu klien mengatakan
anaknya tidak terlalu rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

3. 09.00

09.25
1. mengkaji pengetahuan
orangtua tentang penyakit
anaknya
2. memberi dukungan
kepada keluarga bahwa
anaknya akan sembuh jika
disiplin dalam mengikuti
perawatan
S : ibu klien mengatakan
kurang paham tentang
penyakit anaknya
O : keluarga sering
menanyakan tentang
pengobatan dan perawatan
penyakit anaknya
A : masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan


1. 19/6/14
08.40

1. mengobservasi TTV
mencakup suhu, nadi,
respirasi rate, dan tekanan
darah
2. memberikan kompres
hangat
5. berkolaborasi dalam
pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV

S : ibu klien mengatakan
badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 35,7c, RR 30x/menit,
N 87x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah
kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan


2. 09.00

09.45
1. mengobservasi kesadaran
klien
2. membantu klien dalam
melakukan aktifitas

S : ibu klien mengatakan
anaknya tidak rewel
O : kesadaran klien compos
metris, GCS E4M6V5, klien
dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan


3. 10.30 1. memberikan pendidikan
kesehatan tentang
perawatan yang
diberikan
S : ibu klien mengatakan
paham tentang penyakit
anaknya
O : keluarga tidak
menanyakan tentang
pengobatan dan perawatan
penyakit anaknya
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan






F. Catatan Perkembangan
No. DX Tgl Catatan Perkembangan TTd/nama
1. 17/6/
2014
S : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panas
O : klien tampak rewel
Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD 110/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : 1. Mengobservasi TTV
Respon : Suhu 39c, RR 32x/menit, N 110x/menit, TD
110/80 mmHg
2. Memberikan kompres hangat
Respon : suhu 38,2c
3. mengajarkan kompres hangat yang benar pada
orangtua klien
Respon : keluarga klien paham dengan apa yang
diajarkan
4. memberi tahu agar klien tidak dipakaikan pakaian yang
tebal dan selimut
Respon : ibu klien tidak lagi memakaikan pakaian yang
tebal dan selimut
5. berkolaborasi dalam pemberian cairan IV (WIDA 2A
16 tpm)
Respon : terpasang IV di kaki kanan klien
E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya masih
teraba panas
DO : klien tampak rewel, suhu 38,2c
R : intervensi 1. 2, dan 5 lanjutkan


2 S : ibu klien mengatakan anaknya masih rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
I : 1. Mengobservasi keadaan klien
Respon : kesadaran klien penuh (compos metris), GCS
E4M5V5, klien dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan oleh perawat dan keluarganya
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah belum teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya rewel
DO : kesadaran klien penuh (compos metris)
R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan



1. 18/6/
2014
S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi
rate, dan tekanan darah
Respon : Suhu 37,6c, RR 28x/menit, N 90x/menit, TD
100/80 mmHg
2. memberikan kompres hangat
Respon : suhu 37,5c
5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV
Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A
16 tpm
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tak teraba
panas seperti sebelumnya
DO : suhu tubuh klien 37,5c
R : intervensi 1, 2, dan 5 dilanjutkan


2. S : ibu klien mengatakan anaknya tidak terlalu rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4M5V5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
I : 1. mengobservasi kesadaran klien
Respon : kesadaran klien compos metris
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel
DO : kesadaran klien compos metris
R : intervensi 1 dan 2 dilanjutkan


3. S : ibu klien mengatakan kurang paham tentang penyakit
anaknya
O : keluarga sering menanyakan tentang pengobatan dan
perawatan penyakit anaknya
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit
anaknya
Respon : keluarga klien sedikit paham dengan penyakit
anaknya


2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa
anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti
perawatan
Respon : keluarga klien tidak terlalu sering lagi
menanyakan tentang penyakit anaknya
R : intervensi 1 di lanjutkan
1 19/6/
2014
S : ibu klien mengatakan badan anaknya tidak terlalu
panas dari sebelumnya
O : klien tampak tenang
Suhu 35,7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD 100/80
mmHg
IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A 16 tpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
I : 1. mengobservasi TTV mencakup suhu, nadi, respirasi
rate, dan tekanan darah
Respon : Suhu 35.7c, RR 30x/menit, N 87x/menit, TD
100/80 mmHg
2. memberikan kompres hangat
Respon : suhu 35,7c
5. berkolaborasi dalam pemberian antipiretik dan
pemberian cairan IV
Respon : IV terpasang dikaki sebelah kanan WIDA 2A
16 tpm
E : masalah teratasi sebagian yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak demam
lagi
DO : suhu tubuh klien 35,7c
R : intervensi di hentikan klien pulang



2. S : ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel
O : kesadaran klien compos metris, GCS E4MdV5, klien
dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh
perawat dan keluarganya
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
I : 1. mengobservasi kesadaran klien
Respon : kesadaran klien compos metris
2. membantu klien dalam melakukan aktifitas
Respon :
E : masalah teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien mengatakan anaknya tak lagi rewel
DO : kesadaran klien compos metris
R : intervensi di hentikan klien pulang


3. S : ibu klien mengatakan paham tentang penyakit
anaknya
O : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang
perawatan penyakit anaknya

A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
I : 1. mengkaji pengetahuan orangtua tentang penyakit
anaknya
Respon : keluarga klien paham dengan penyakit anaknya
2. memberikan dukungan kepada keluarga bahwa
anaknya akan sembuh jika disiplin dalam mengikuti
perawatan
Respon : keluarga klien tidak lagi menanyakan tentang
penyakit anaknya
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan
yang diberikan
Respon : keluarga klien paham dengan apa yang telah
dijelaskan
E : masalah teratasi yang ditandai dengan
DS : ibu klien paham dengan apa yang dijelaskan
DO : keluarga klien tampak paham dengan apa yang
dijelaskan
R : intervensi dihentikan klien pulang