Guia de Manejo de FX de Clavicula Cie10

GUIA DE MANEJO DE FRACTURA DE CLAVICULA
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INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA EN EL
MANEJO DE FRACTURA DE CLAVICULA
EN LOS PACIENTES DE LA IPS
UNIPAMPLONA DE CUCUTA
I SEMESTRE DEL 2014
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AUTORES:
DIRECCION O RESPONSABLE DE LA
GUIA:
GRUPO COLABORADOR:

F.T. JHON EDWIN CAMACHO CARRILLO

F.T. LILIANA ESPERANZA HERNNDEZ
DURAN

F.T. YENNY LORENA FLOREZ DELGADO

LEIDYS VIDALES TORRES

ERICA GICELA ROJAS GUARIN

NELLY TERESA VILLAMARIN
OREJUELA

ALBER STICK BURGOS GAUTA

ANA MARCELA CADENA
FONSECA

ESTUDIANTES DE DECIMO
SEMESTRE DE FISIOTERAPIA
DEL 2014

I. MARCO TERICO

NOMBRE Y CDIGO:

a. Nombre de la patologa: Fractura de Clavcula
b. Cdigo CIE-10: S42.0

DEFINICION

Fractura de Clavcula
La clavcula es un hueso largo, par, que presenta una doble incurvacin; colocada
entre el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, tiene forma de
una S alargada. Se distingue dos caras, dos bordes y dos extremos; funciona
como una viga transversal que mantiene la separacin entre el mun del hombro
y el trax (entre el manubrio del esternn y el omoplato), oponindose as a las
fuerzas contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la clavcula se
fractura, los msculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el
trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos
fracturados y la propulsin anterior del hombro.

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En la fractura de la clavcula, los msculos sealados, sin que la clavcula lo
impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los
segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro.

En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleido
mastoideos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos
claviculares del deltoides y del pectoral que actan sobre los movimientos del
brazo, que acta sobre la primera costilla (inspirador).

En la fractura de la clavcula, los fragmentos ya libres sufren directamente la
accin contracturante de los msculos sealados, determinando los
desplazamientos caractersticos

Fractura de clavcula desplazada por traccin del esternocleido mastoideo.
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La fractura de clavcula es una solucin de continuidad a cualquier nivel de este
hueso, resultado de un golpe directo sobre el hombro.

Las fracturas de clavcula representan entre el 2.6% y 10% de todas las fracturas
del cuerpo, se estima que la incidencia anual oscila entre 29 y 4 por cada 100.000
habitantes por ao. La mayora ocurre en hombres jvenes menores de 25 aos,
despus son ms comunes en hombres mayores de 55 aos y mujeres mayores
de 75 aos. Las fracturas del tercio medio ocupan aproximadamente entre el 75 y
80 % de todas las fracturas de clavcula y ocurren tpicamente en personas
jvenes. Las fracturas del tercio distal representan alrededor del 15 a 25% y las
fracturas del tercio proximal son poco frecuentes ocurren en menos del 5%.

El pronstico de las fracturas de la clavcula est relacionado con el tipo y
gravedad de la lesin, el pronstico es mejor cuando el tratamiento se proporciona
en forma temprana y apropiada. La morbilidad aumenta cuando el diagnstico y el
tratamiento son inadecuados o se retrasan, as como cuando se trata de fracturas
expuestas o con luxaciones glenohumerales y/o fracturas escapulares.

Las fracturas de clavcula son causa importante de incapacidad laboral, en
algunas ocasionas estas lesiones producen limitacin funcional.

Msculos Y Ligamentos Que Se Relacionan Con La Clavcula

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Efectos Sobre Los Musculos Y Ligamentos De La Fractura Del Tercio Medio De La
Clavicula

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Clasificacion De Las Fracturas De La Diafisis De La Clavicula

Vista superior
Vista frontal
Cortes transversales

Fracturas del segmentos lateral (distal) entre el 12% y 15%
Fracturas de la difisis 80%
Fracturas del segmento medial (proximal) entre el 5% y 6%

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DIAGNOSTICO

Factores de riesgo
Los factores que se relacionan con la presencia de fracturas de clavcula son:

o Edad avanzada
o Osteoporosis
o Mala nutricin
o Alteraciones seas congnitas
o Reduccin de masa muscula
o Violencia intrafamiliar
o Prctica de deportes extremos
o Actividades fsicas o deportivas con esfuerzo y/o de contacto
o Bullying
o Prcticas deportivas o de trabajo con proyectiles de arma de fuego

Antecedentes del traumatismo (mecanismo de lesin)

o Lesin en actividad deportiva
o Trauma directo
o Cadas de altura
o Accidente en vehculos automotores
o Contusin en la regin externa de hombrobrazo
o Heridas por proyectil de arma de fuego
o Alteraciones en la estructura sea, sea por trastorno metablico o
enfermedades locales

Los sntomas que se presentan con mayor frecuencia los pacientes con fractura
de clavcula son:
o Dolor
o Perdida de la funcin del brazo

Exploracin Fsica

Los signos clsicos que se presentan en las fracturas de clavcula son la mayora,
los mismos que para el resto de las fracturas:
o Deformidad
o Movilidad anormal
o Aumento del volumen
o Equimosis
o Crepitacin sea
o Deformidad de la cintura escapular

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Se deber realizar exploracin fsica completa, presentando especial atencin a la
extremidad superior, para lo cual se recomienda:
o Evaluar la integridad de la piel
o Identificar la presencia de exposicin sea
o Valorar el estado neurovascular distal, el plexo braquial y los vasos
subclavios, del miembro torcico afectado
o Evaluar la condicin pleuro-pulmonar del lado afectado

La fractura de clavcula se puede acompaar las lesiones concomitantes del
aparato musculo-esqueltico:

o Fractura-luxacin esternoclavicular
o Fractura-luxacin acromio clavicular
o Hombre flotante (fractura de clavcula, cuello y escpula del mismo lado)
o Fractura de clavcula y fractura del primer arco costal del mismo lado
o Fractura de clavcula con luxacin gleno-humeral del mismo lado

Se deber realizar examen fsico completo con la finalidad de identificar lesiones
concomitantes a la fractura de clavcula, en todos los pacientes.

AYUDAS DIAGOSTICAS

Radiografa Simple
Una radiografa simple en proyeccin anteroposterior, del hombro lesionado, que
incluya la articulacin esterno-cavicular hasta la porcin lateral del humero, es til
para confirmar el diagnstico de fractura de clavcula y conocer sus caractersticas
particulares.

Ante la sospecha de fractura de clavcula solicitar radiografa simple en proyeccin
anteroposterior, del hombre lesionado, que abarque la articulacin esterno-
clavicular hasta la porcin lateral del humero.

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Con una medida de 20mm, se sugiere realizar una radiografa simple con
proyeccin postero-anterior a 15 grados, para evaluar el acortamiento, as como la
rotacin del fragmento distal y el desplazamiento anterior.

Si se sospecha la presencia de neumotrax o hemotorax se deber solicitar
radiografa simple de trax.

Radiografa Simple

Tomografa Axial Computarizada (TAC)
La tomografa axial computarizada es de utilidad cuando la fractura se encuentra
en cualquier de los extremos de la clavcula, por la posibilidad de lesin intra-
articular 8fractura y/o luxacin)

La tomografa computarizada tridimensional permite evaluar mejor las fracturas
desplazadas y puede ser til para evaluar la consolidacin de la fractura.

Se recomienda el uso de tomografa computarizada nicamente cuando la fractura
se encuentra en los extremos y se sospecha la lesin intra-articular (fractura y/o
luxacin)

Tomografa axial computarizada
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CLASIFICACION DE LA FRACTURAS DE CLAVICULA

A lo largo del tiempo se han realizado diversas clasificaciones de las fracturas de clavcula, las
cuales han tenido como propsito ayudar al mdico a establecer un diagnstico de certeza y
seleccionar el mejor tratamiento.

Allman (ao 1967) clasifico las fracturas de clavcula tomado en cuenta solo la localizacin
anatmica, dividindola en tercios (medial, medio y lateral).

Neer (ao 1968) clasifico las fracturas laterales en no desplazadas (Tipo I) y desplazadas
(Tipo II), las fracturas laterales desplazadas fueron sub-clasificadas de acuerdo a la integridad
de los ligamentos coronoide y trapezoide, en las fracturas Tipo IIA los ligamentos permanecen
intactos, mientras en las fracturas Tipo IIB los ligamentos coraco-claviculares estn parcial o
totalmente separados.

Craig (ao 1990) modifico la clasificacin de Neer con la inclusin de la subdivisin de las
fracturas en mediales y laterales.

AO (ao 2003) La fundacin AO Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen (Asociacin
para el estudio de la fijacin interna u Osteosntesis); realizo una clasificacin basada en las
caractersticas de la fractura: simple, en cua y complejas (tipos A, B y C respectivamente). La
clasificacin AO utiliza el sistema alfanumrico que permite identificar con precisin cualquier
fractura.

Robinson (ao 2004) A partir de un estudio de cohorte desarrollo un modelo predictivo
basado en hallazgos clnicos para conocer el riesgo de desarrollar complicaciones inmediatas.

Edimburgo (ao 2009) esta clasificacin se bas en el anlisis de 1000 fracturas claviculares,
fue la primera en subclasificar las fracturas de la difisis de acuerdo a su desplazamiento y al
grado de conminacin, tambin sub-clasifico las fracturas mediales y laterales de acuerdo a su
desplazamiento y a la participacin de la articulacin

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Clasificacin de las Fracturas de Acuerdo al Tipo de Trazo de Fractura

Sub-clasificacin de los Tipos de Fractura

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Diferentes Clasificaciones de las Fracturas de Clavcula

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Clasificacin de AO de las Fracturas de Clavcula

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El mdico tratante deber usar la clasificacin que le permita diagnosticar y elegir
el mejor tratamiento para el paciente, de la misma que deber conocer y aplicar en
forma ntegra.

Fractura de clavcula: Clasificacin de Allman

Grupo 1: Fractura del 1/3 medio, + frecuente.
Grupo 2: Fractura distal al ligamento CC, + frecuente en pseudoartrosis.
Grupo 3: Fractura del tercio externo de la clavcula.

La Clasificacin se establece por el lugar de localizacin de la fractura:
Fracturas del tercio medio. Son las ms frecuentes. La forma de S itlica
favorece el cizallamiento en esta localizacin. Representan el 69%-85% del
total de las fracturas de la clavcula.

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Fracturas del tercio interno. Son raras. Representan menos del 3%-6%.
Fracturas del tercio externo. Son ms frecuentes. Representan el 12%-
18% y son ms complejas pues pueden comprometer la estabilidad del
cinturn escapular dependiendo la afectacin de los ligamentos coraco-
acromiales y de la articulacin acromio-clavicular.
Se subdividen en:
Tipo I: Laterales a los ligamentos

Tipo II: A travs de los ligamentos

Fractura de Latarjet. Fractura del tercio externo Tipo II en el que un
fragmento queda anclado a los ligamentos coraco-claviculares.

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Tipo III: Afectacin acromio-clavicular con ligamentos estables.

Fracturas Clavicula: Clasificacion Craig

Tipo 1: Fractura de tercio medio

Entre el ligamento conoide y borde externo del ligamento costo-clavicular

Tipo 2: Fractura del tercio distal
Mnimamente desplazada
Desplazada
Fractura medial a los ligamentos CC
Conoide y trapezoide intactos
Rotura del conoide, trapezoide intacto
Fracturas de la superficie articular
Fracturas en nios.
Los ligamentos CC intactos unidos al periostio y el fragmento proximal
desplazado
Fracturas conminutas

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Segn la integridad de los ligamentos cornoides y trapezoides. En las lesiones de Tipo
IIA, lo ligamentos permanecen intactos, mientras que en las lesin de Tipo IIB, los
ligamentos coracoclaviculares estn parcial o totalmente desprendidos.

Tipo 3: Fracturas del 1/3 proximal
Mnimo desplazamiento
Desplazadas
Intra-articular
Fractura de la epfisis
Conminutas

En el borde externo de ligamento costo clavicular y el esternn

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Fracturas de clavcula clasificacin Robinson

Tipo 1: Tercio proximal 1/5 de las fx de clavcula
No desplazadas
Extra-articular
Intra-articular
Desplazadas
Extra-articular
Intra-articular

Tipo 2: Tercio medio 3/5 de las fractura de clavcula
Fracturas alineadas segn la cortical
No desplazadas
Anguladas
Desplazadas
Simple, tercer fragmento
Mmulti-fragmentario, conminuta

Tipo 3: Tercio lateral 1/5 de las fractura de clavcula
No desplazadas
Extra-articular
Intra-articular
Desplazadas
Extra-articular
Intra-articular

Fracturas de tercio distal de clavculas: Clasificacin de Neer

Tipo 1: Estable, mnimamente desplazadas
Tipo 2: Inestable, desplazadas, desinsercin ligamentos coracoclaviculares desde
el fragmento proximal
Tipo 3: intra-articular (estable)

Lesin de la articulacin esternoclavicular: clasificacin de Allman

Grado 1: Esguince con ligamentos intactos

Grado 2: Rotura de ligamentos esternoclaviculares, con ligamentos costo
claviculares Intactos.

Grado 3: Avulsin de la articulacin esternoclavicular, rotura completa de los
ligamentos esternoclaviculares y costo-claviculares, desplazamiento anterior o
posterior.

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TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento tanto conservador como quirrgico son:
Estabilizacin eficaz de la fractura a la mayor brevedad
Unin solida a nivel de la fractura
Evitar complicaciones por iatrogenia
Movilizacin temprana de la extremidad afectada
Restaurar la funcin del miembro torcico lesionado
Regreso a las actividades laborales tan pronto sea posible
Minimizar la deformidad

El tratamiento conservador o quirrgico y la rehabilitacin tienen por objetivo a
nivel de la lesin evitar:
Rigidez articular
Seudoartrosis
Atrofia
Consolidacin viciosa
Limitacin de la movilidad

El tratamiento especfico de las fracturas de clavcula debe ser individualizado,
considerando las caractersticas de esta as como las expectativas del paciente.

Lo habitual es que se lleve a cabo tratamiento conservador, consistente en la
aplicacin de vendaje o cabestrillo para inmovilizar la zona durante unas 3-4
semanas. En caso de que la fractura est muy desplazada, haya a rotura de
ligamentos o afecte a la articulacin acromioclavicular, es necesario tratamiento
quirrgico, para reparar las estructuras daadas y corregir el desplazamiento de
los segmentos seos.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Histricamente la mayora de las fracturas de clavcula en principio han recibido
tratamiento conservador.

No se recomienda en ningn momento, realizar maniobras de reduccin a nivel de
clavcula, porque las fracturas de clavcula usualmente son inestables y no hay
forma de brindar soporte externo. Ningn vendaje reduce una fractura desplazada

El vendaje tipo Velpau y el vendaje en8 pueden producir lesin drmica y/o
compresin del paquete neurovascular.

Se recomienda el uso de cabestrillo con la finalidad de inmovilizar la extremidad
del lado en que se encuentra la fractura de la clavcula, lo que permitir su
consolidacin.
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El tiempo de recuperacin de las fracturas de clavcula que son manejadas en
forma conservadora es en promedio de 90 das.

En los adultos mayores, la consolidacin de las fracturas de clavcula es ms
lenta; aumenta el tiempo de consolidacin aproximadamente un 33%, debido a los
cambios metablicos propios de la edad, en estos pacientes la consolidacin de la
fractura tarda en promedio 120 das

Se recomienda realizar control radiolgico a las 6 y 12 semanas, para evaluar la
presencia y grado de consolidacin, una vez observado el callo seo, el paciente
puede regresar a las actividades diarias, solo con restriccin en actividades de
carga y traccin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

En la actualidad la mayora de los estudios sobre el tratamiento de las fracturas de
clavcula se centran en el manejo quirrgico. Hasta la fecha el tratamiento
conservador ha sido el manejo de leccin de las fracturas de clavcula,
principalmente las del tercio medio.

Se compararon las diferentes tcnicas quirrgicas para el tratamiento de las
fracturas de clavcula por medio de una revisin sistemtica, la cual reporto que
con la evidencia disponible la cual es limitada o de mala calidad metodolgica, no
hubo diferencia en la efectividad y efectos adversos de las diferentes tcnicas
quirrgicas.

En personas con mucha actividad fsica que necesitan recuperarse en forma
rpida, para regresar lo ms pronto posible al nivel de actividad que realizaba
antes de la fractura, podr considerarse el tratamiento quirrgico.

Las fracturas de clavcula con indicacin absoluta de tratamiento quirrgico son:

Fractura expuesta (Independientemente del grado)
Fractura con inminencia de exposicin
Lesin neurolgica y/o vascular asociada
Fractura de ambas clavculas
Fractura con compromiso pleuropulmonar
Hombro flotante, con desplazamiento de la escapula mayor a 2 cm.
Fractura de clavcula con trax inestable

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Tipos De Inmovilizacin Para El Tratamiento Conservador De La Fractura De
Clavcula

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24

Intervencin Quirrgica

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COMPLICACIONES
La seudoartrosis o falta de consolidacin de las fracturas de clavcula es poco
frecuente. Su incidencia vara entre el 2 y 15%.

Existen tres factores de riesgo que incrementan la incidencia de seudoartrosis:
Falta de contacto a nivel cortical de los fragmentos
Pacientes mujeres
Presencia de fractura conminuta

Con el uso de las placas de bajo perfil como la de tercio de caa y de
reconstruccin de 2.7mm, aumenta la incidencia de seudoartrosis hasta un 12%.

La artrosis acromio-clavicular es otra de las complicaciones que se pueden
presentar en el 10% de los casos, la incidencia incrementa hasta el 30% en
fracturas con componente intra-articular.

Las complicaciones en estructuras anatmicas adyacentes a la clavcula son
raras:
Desgarro de la vena subclavia
Neumotrax
Embolia gaseosa
Lesin del plexo braquial

El sndrome de salida torcica ha sido reportado como una complicacin
secundaria a la no consolidacin, consolidacin viciosa o al exceso de callo seo,
de las fracturas de clavcula

Con menos frecuencia se han reportado las siguientes complicaciones:
Lesiones de la Aorta
Lesiones del pericardio
Lesiones medulares, secundarias a migracin de clavos Kirschner y
Steinman

Las infecciones secundarias a la reduccin quirrgica de las fracturas de clavcula
se presentan aproximadamente en el 5% de los casos.

En presencia de lesin del plexo braquial se deber evaluar el mecanismo de
lesin de la fractura, porque la fractura puede no ser la causa de lesin del plexo.

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PRONSTICO

Las fracturas de clavcula que presentan consolidacin viciosa, producen
alteraciones biomecnicas del hombro.

Las fracturas de clavcula que consolidan con acortamiento mayor de 2cm,
dan como resultado mal funcionamiento de la extremidad del lado afectado
y generalmente presentan sintomatologa dolorosa.

Las fracturas de clavcula que consolidan con angulacin mayor a 60
grados, produce sintomatologa dolorosa.

Las fracturas de clavcula en general tienen buen pronstico para la funcin.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA

Durante el periodo de inmovilizacin aproximadamente de 14 a 21 das, ya sea por
tratamiento ortopdico, o tras la intervencin quirrgica, habra que empezar
de manera precoz el tratamiento de fisioterapia, desde el segundo o tercer da.

La terapia fsica se realiza a los pacientes con el objetivo de devolver la
movilidad normal al complejo articular del hombro y retomar su actividad normal.
Los tratamientos pueden consistir en: terapia con crioterapia (hielo) como mtodo
analgsico y antiinflamatoria, termoterapia local, educacin, reposo, rellenos
protectores, ejercicios para mejorar la postura, flexibilidad, fuerza y funcin
pulmonar, masaje de tejidos blandos, estiramientos, movilizacin, modificacin de
la actividad durante la curacin y una vuelta gradual a las actividades de la vida
diaria. El dolor se puede controlar utilizando diversas modalidades de tratamiento.

Este consistira en:

Crioterapia
Masaje Sedativo en brazo, hombro, cuello y zona alta de la espalda, por
supuesto sin tocar la zona de la clavcula, y fijando el omplato y la
clavcula.
Movimientos activo-pasivos de rotacin de brazo, antepulsin y retropulsin
(llevar el hombro hacia delante y hacia atrs),
Isomtricos del deltoides, los flexores y extensores del brazo.
Adems tendramos que controlar que se mantenga una buena posicin.
Debido a la postura alterada del brazo lesionado (pegado al cuerpo, sin
poder moverlo) es frecuente que sufran daos.

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Despus de la inmovilizacin, se pasara a otra fase de tratamiento, en la que
aplicaramos:
Termoterapia. (antes de empezar con las movilizaciones para preparar los
tejidos)
Movilizaciones progresivas de todas las articulaciones cercanas (art.
escapulohumeral, escapulotorcica, esterno-acromioclavicular),
Ejercicios de balanceo y en suspensin.
Fortalecimiento muscular progresivo, de toda la cintura escapular,
espalda, cuello y brazo.
En fases ms avanzadas, se iniciar la potenciacin muscular,
trabajando de forma especfica la musculatura del complejo articular del
hombro. Sobre todo hay que tener cuidado con ejercicios que impliquen las
fibras anteriores del deltoides, el esternocleidomastoideo y el pectoral
mayor. Estos ejercicios se harn de forma suave, aumentando la carga de
manera muy progresiva.
Ejercicios para aumentar mantener arcos de movimiento.

Tratamiento desde primer da a una semana

Hombro mantenido en aduccin y rotacin interna
con codo en flexin a 90

No se permiten ejercicios de fortalecimiento de
hombro.

No se permite carga de peso. Isomtricos suaves
de codo y mueca.

La extremidad afectada permanece en reposo
absoluto.

Tratamiento a la segunda semana

La estabilidad en el foco de fractura pasa de ninguna a mnima
Se inicia la fase de reparacin (se inicia diferenciacin celular)
Se diferencia un callo muy precoz.
No se permite carga de peso
Iniciar movimientos pendulares segn tolerancia. Isomtricos de codo y
mueca, manos y dedos.

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Tratamiento a cuarta y sexta semana

La fractura es generalmente estable, pudiendo ser retirado el cabestrillo.
No se permite carga de peso.
Ejercicios de fortalecimiento del manguito de rotadores y pendulares,
continuando con isomtricos de codo.

Tratamiento desde la sexta a octava semana

Se inicia la carga de peso gradual empujando una silla o usando muletas.
Se permite amplitud de movimientos de hombro.
Realizar ejercicios de resistencia de hombro.
Se usa la extremidad afectada en actividades suaves como higiene
personal.

Tratamiento desde la octava a doceava semana

Carga completa de peso.
Ejercicios de resistencia progresiva para mejorar la fuerza incluyendo
isomtricos e isotnicos de hombro, pectoral mayor y
esternocleidomastoideo.
Se puede usar extremidad afectada en Actividades Bsica de la vida Diaria.

29

+y{
BIBLIOGRAFIA

Gua de Referencia Rpida. Tratamiento de la fractura de clavcula en el adulto.
Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/584_GPC_Fxcl
aviculaenadulto/584GRR.pdf
Primera Seccin. Patologa Traumtica. Captulo Primero. Fracturas De Clavcula
Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Trau_Sec01_
20.html
http://www.rehabilitacionpremiummadrid.com/blog/diego/fisioterapia-fractura-de-
clavicula
http://www.efisioterapia.net/articulos/rehabilitacion-las-fracturas-miembro-superior
http://www.efisioterapia.net/articulos/uso-vendaje-elastico-terapeutico-aliviar-dolor-
fracturas-cerradas-clavicula-y-costillas
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000529.htm
http://www.meds.cl/lesiones-y-enfermedades/articulo/fractura-de-clavicula
http://tulesiondeportiva.com/lesiones/hombro/fractura-clavicula/
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/clase10.pdf
http://sechc.es/files/investigacion/hombro/clasificacion/fractura-clavicula/fractura-
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http://www.slideshare.net/Llagalas/fractura-de-clavicula
http://www.ortopedia.org/img/pdf/pediatria1/FracturasLuxacionesyProblemasAdquir
idosenlaInfancia.pdf
http://www.doctorlopezcapape.com/traumatologia-deportiva-fractura-clavicula.php

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