8elacln de resulLados

perlnaLales adversos con una

clrcunferencla abdomlnal por
arrlba del percenLll 73 medldo
en el Lercer LrlmesLre.


2013
MLulClnA MA1L8nC lL1AL
u8. LulS AL8L81C SL88AnC CC8CnLL
ASLSC8LS: | ura. Sandra Acevedo / ura. nallely Moreno
ConLenldo
Marco Lerlco y anLecedenLes ............................................................................................................ 2
lanLeamlenLo del problema .............................................................................................................. 3
regunLa de lnvesLlgacln cllnlca: ....................................................................................................... 7
PlpLesls: ......................................................................................................................................... 7
PlpLesls nula .................................................................................................................................. 7
PlpLesls alLerna ............................................................................................................................. 7
Cb[eLlvos: ............................................................................................................................................ 7
Cb[eLlvos secundarlos: .................................................................................................................... 7
MaLerlal y meLodos: ............................................................................................................................ 8
1amano de la muesLra: ................................................................................................................... 8
C8l1L8lCS uL SLLLCClCn ................................................................................................................ 9
CrlLerlos de lnclusln: .................................................................................................................. 9
CrlLerlos de exclusln: ................................................................................................................. 9
CrlLerlos de ellmlnacln .............................................................................................................. 9
varlables .......................................................................................................................................... 9
Cperaclonallzacln de las varlables .............................................................................................. 10
Clrcunferencla abdomlnal ......................................................................................................... 10
A81C 8L1L8MlnC ................................................................................................................. 10
C8AnuL A8A LuAu CLS1AClCnAL ......................................................................................... 10
LCuLRC A8A LuAu CLS1AClCnAL ....................................................................................... 10
un1A!L uL ACA8................................................................................................................... 11
PlL88lLl88u8lnLMlA nLCnA1AL ........................................................................................... 11
PlCCLlCLMlA nLCnA1AL ........................................................................................................ 11
8LCuL8lMlLn1C uL CuluAuCS ln1LnSlvCS nLCnA1AL ........................................................ 11
ulS1CClA uL PCM88CS ............................................................................................................ 11
MuL81L nLCnA1AL 1LM8AnA 8LCCZ ................................................................................. 12
Anllsls esLadlsLlco: ....................................................................................................................... 12
AspecLos eLlcos de la lnvesLlgacln ................................................................................................... 12
8eferenclas ........................................................................................................................................ 14


Marco Lerlco y anLecedenLes
Se han descrlLo ampllamenLe los resulLados perlnaLales adversos asoclados a macrosomla como
son el Lrauma obsLeLrlco, hlpogllcemla, fracLura clavlcular, leslones de plexo braqulal, que
represenLan lmporLanLes rlesgos LanLo para la madre y para el neonaLo
1
por lo que surgl la
lmporLancla de la deLeccln de feLos macrosmlcos para brlndar un me[or mane[o y evlLar las
compllcaclones asocladas.
Las compllcaclones neonaLales de paclenLes dlabeLlcas ya se han descrlLo prevlamenLe y esLas
dependen ms del nlvel gllcemlco que del Llpo de dlabeLes
2
.
Ll lncremenLo del peso feLal esL llgado a organomegalla, prlnclpalmenLe el hlgado, y al depslLo
de grasa en el cuerpo
3,4
Ll depslLo de Le[ldo adlposo feLal se lleva acabo predomlnanLemenLe en
el Lercer LrlmesLre
3
y cercano al Lermlno el 73 del Le[ldo graso se enconLrara en el Le[ldo celular
subcuLneo
6
.
Se ha uLlllzado el ulLrasonldo ampllamenLe para la predlccln del peso feLal aunque podrla ser de
poca uLllldad ya que exlsLe una varlabllldad lnLerobservador slgnlflcaLlva
7
, asl mlsmo el lndlce de
masa corporal maLerno y la edad gesLaclonal puede adecLar su exacLlLud
8

uesde hace ms de 20 anos CgaLa descrlbl una asoclacln enLre una clrcunferencla abdomlnal
aumenLada medlda en las semanas 28 a 32 con un rpldo creclmlenLo somLlco acelerado en
paclenLes dlabeLlcas.
9

Los feLos con una clrcunferencla abdomlnal mayor a dos desvlaclones esLndar para la edad
gesLaclonal se convlerLen en reclen nacldos con peso aumenLado, pllcomeLrlas aumenLadas y
adems presenLan nlveles elevados de lnsullna en llquldo amnlLlco.
10

!azayerl y cols, demosLraron que una clrcunferencla abdomlnal mayor a 33 cm en las dos semanas
prevlas al naclmlenLo Lenla un valor predlcLlvo poslLlvo de 93 para la deLeccln de macrosomla
11
.
Sln embargo la medlcln de la clrcunferencla abdomlnal no fue superlor a la deLermlnacln del
peso feLal esLlmado y no es suflclenLe por sl sola para la predlccln de macrosomla sln Lomar en
cuenLa oLros facLores
10
.
8ochner y cols. LnconLraron que los feLos de madres con dlabeLes gesLaclonal conLroladas con
dleLa con una clrcunferencla abdomlnal mayor al percenLll 90 a las 30-33 semanas Luvleron hl[os
con mayor peso al naclmlenLo, presenLaron dlsLocla de hombros ms frecuenLemenLe, Lrauma al
naclmlenLo, y mayor Lasa de naclmlenLos por cesrea secundarlo a falLa del progreso del Lraba[o
de parLo.
12

8uchanan reallz un ensayo cllnlco donde a mu[eres con dlabeLes gesLaclonal y una clrcunferencla
abdomlnal por arrlba del percenLll 73 medlda a las 29 33 semanas y se les aslgn aleaLorlamenLe
a mane[o con lnsullna y dleLa o con dleLa unlcamenLe. Las mu[eres en el grupo con lnsullna
parleron bebes con pllegues cuLneos menores y presenLaron una menor probabllldad de ser
grandes para edad gesLaclonal.
13

3-4
3-6
LsLo demuesLra la uLllldad de la lnformacln feLal obLenlda por ulLrasonldo para lnlclar o modlflcar
el mane[o de las paclenLes dlabeLlcas o blen para suponer el rlesgo de resulLados perlnaLales
adversos en mu[eres no dlabeLlcas.
Ln el esLudlo de Polcomb y cols. Se consLruy una curva 8CC de dlferenLes percenLlles de
clrcunferencla abdomlnal para predeclr grandes para edad gesLaclonal al naclmlenLo con los
valores reporLados de Wllllams y de 8renner.
Ln esLa curva 8CC el punLo represenLando al percenLll 73 de la clrcunferencla abdomlnal se acerca
al punLo de mxlma eflclencla favoreclendo una alLa senslbllldad sobre la especlflcldad, como lo
serla una prueba adecuada para deLeccln en un grupo de ba[o rlesgo.
Ll puno de corLe en el percenLll 73 parece ser el pLlmo cuando se desea una alLa senslbllldad.
La asoclacln enLre la clrcunferencla abdomlnal y el peso al naclmlenLo es esLable enLre las
semanas 28 a las 32, medlclones ms Lempranas Llenen una correlacln ms pobre.

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La lmporLancla de cenLrarse en una unlca medlcln en el ulLrasonldo de Lercer LrlmesLre para la
predlccln de grandes para la edad gesLaclonal o macrosomla por que se podrla modlflcar el
LraLamlenLo, la vlgllancla feLal o blen el momenLo de la lnLerrupcln del embarazo.
Sln embargo con esLe mlsmo punLo de corLe velzquez
14
no enconLr una buena correlacln para
deLeccln de macrosomla en poblacln mexlcana de paclenLes con dlabeLes gesLaclonal.
4-1
4-2
LnconLrando para los dlsLlnLos percenLlles una senslbllldad ba[a, y especlflcamenLe para el
percenLll 73 una senslbllldad de 23.3 y una especlflcldad de 79.8

J'8"' - K'"4&5$ 65 57)('()' (4+ 5" 35&(5+%)" AB L "' 657)+)()*+ 65 9'(&4$49M' 3&43#5$%'
-G


"#$%& '()*(#$ +, -./
0120+3+4+565 23.3 9.6 47.3
1071,+8+,+565 79.8 71.3 86.3
"7 7%9:*:;% 13.4 6.2 33.3
"7 2<=#*:;% 87 79.0 92.2
L8 oslLlvo 1.16 0.438 2.969
L8 negaLlvo 0.938 0.724 1.268

Sln embargo en los esLudlos prevlamenLe comenLados no se han uLlllzado curvas basadas en
poblacln mexlcana, reclenLemenLe 8arrlos y cols
13
. ubllcaron curvas de creclmlenLo basadas en
poblacln del occldenLe del pals donde al compararlas con oLros esLudlos de referencla
16,17,18
, las
de la poblacln mexlcana son, a cualquler edad gesLaclonal, menores que en oLras poblaclones. La
Lasa de creclmlenLo fue llneal para Lodas las varlables esLudladas, pero mayor enLre las semanas
26 a 38 de gesLacln. Adems, se observ una dlsmlnucln de la Lasa de creclmlenLo y un
aplanamlenLo progreslvo de la curva de creclmlenLo a parLlr de la semana 38, hubo Lamblen
mayor varlacln de los llmlLes de normalldad de Lodas las varlables conforme avanzaba la
gesLacln.
Ln 2007 el servlclo de Medlclna MaLerno leLal del lnsLlLuLo naclonal de erlnaLologla Carcla y
Cuzmn
19
publlcaron las curvas de blomeLrla feLal para clrcunferencla abdomlnal de las 14 a las 40
semanas de gesLacln, en paclenLes sanas denLro de la poblacln de esLe lnsLlLuLo. or lo que con
flnes de esLe proLocolo por LraLarse de curvas basadas en la poblacln en esLudlo las convlerLe en
ldeales como punLo de referencla para claslflcar los daLos recolecLados.
CLros auLores han LraLado de correlaclonar oLras medldas anLropomeLrlcas como la longlLud
femoral con los resulLados perlnaLales. Czlu enconLr una relacln con la longlLud femoral por
deba[o del percenLll 3 con una mayor lncldencla para pequenos para edad gesLaclonal y ba[o peso
al nacer
20
.
Ln la vlgllancla de las pacenLes dlabeLlcas se ha lnLenLado ldenLlflcar parameLros como el uso de
lnsullna o la hemogloblna gllcosllada. Sln embargo a pesar de que los hl[os de paclenLes que usan
lnsullna presenLan pesos absoluLos mayores que las que no usan lnsullna por sl solo el uso de
lnsullna no se asocla con pesos normales o grandes para la edad gesLaclonal cuando se hace una
regresln llneal. Las paclenLes usando lnsullna Lampoco Luvleron una Lasa slgnlflcaLlva mayor de
grandes para la edad gesLaclonal que las que no usan lnsullna (27 vs. 20, p 0.21)
21
. Sln
embargo las dlferenclas que se han enconLrado en cuanLo al peso al naclmlenLo son secundarlas al
nlvel gllcemlco prlnclpalmenLe y no al uso de lnsullna.
5-2
5-3
Ln esLe mlsmo esLudlo se enconLr que la clrcunferencla abdomlnal fue slgnlflcaLlvamenLe mayor
en a cualquler edad gesLaclonal comparando a los bebes con pesos que los claslflcaron como
grandes para la edad gesLaclonal con lo que Luvleron pesos normales.
Paclendo un anallsls de regresln se ldenLlflcaron los slgulenLes faLores de rlesgo para Lener un
reclen nacldo grande para la edad gesLaclonal:
a) PlsLorla prevla de grande para edad gesLaclonal
b) nlvel de glucosa en ayuno al momenLo del dlagnosLlco en la curva de Lolerancla oral a la
glucosa
c) eso maLerno en la prlmer consulLa y al momenLo del naclmlenLo
d) Camblo en el peso desde el momenLo del dlagnosLlco en la dlabeLes gesLaclonal hasLa el
naclmlenLo
Se enconLro Lamblen que Lodos los feLos que se manLuvleron por deba[o del percenLll 30 en dos
medlclones separadas al momenLo del naclmlenLo Lodos Luvleron pesos por deba[o del percenLll
90 obLenlendo asl un valor predlcLlvo de 100 y una senslbllldad y especlflcldad del 32 y 100
respecLlvamenLe.
or lo que lndependlenLemenLe de los hallazgos en los esLudlos prevlos debldo al rendlmlenLo de
la prueba la lnLencln de esLe proLocolo es deLermlnar sl exlsLe una asoclacln con oLros
resulLados perlnaLales adversos y no unlcamenLe deLeccln de macrosomla o grandes para edad
gesLaclonal, uLlllzando esLa vez la curva de creclmlenLo basada en poblacln mexlcana.
lanLeamlenLo del problema
Ll debaLe acerca de los crlLerlos para el dlagnsLlco de dlabeLes gesLaclonal y sobre su mane[o ha
sldo conLroverslal conslderando la prevalencla y la lncldencla Lan dlferenLe en mulLlples
poblaclones
22
lo que hace dlflcll esLablecer un consenso lnLernaclonal o blen deLermlnar que
crlLerlos serlan los ms adecuados para la poblacln mexlcana.
Aunque se ha descrlLo una mayor prevalencla de resulLados perlnaLales adversos en paclenLes con
dlagnsLlco de dlabeLes gesLaclonal
23
, que son dlrecLamenLe proporclonales a los nlveles serlcos
de glucosa, los mlsmos resulLados se presenLan de manera frecuenLe en reclen nacldos de madres
con resulLados de curva de Lolerancla oral a la glucosa normales
24
, o blen con unlcamenLe un valor
alLerado.
La vlgllancla feLal duranLe el embarazo es de suma lmporLancla ya que medlanLe esLa podemos
deLermlnar el rlesgo no solo neonaLal slno posL naLal como se ha documenLado en oLros esLudlos
LanLo para rlesgo cardlovascular como resulLados perlnaLales adversos.
23,26
A pesar de que se han descrlLo lmporLanLes rlesgo en relacln a la obesldad maLerna
27,28
y que la
Lasa de obesldad y sobre peso en Mexlco ha aumenLado conslderablemenLe en los ulLlmos anos
29

como se ha en el lnsLlLuLo naclonal de erlnaLologla se lnLervlene unlcamenLe a las paclenLes que
presenLan una curva de Lolerancla oral a la glucosa.
no exlsLe aun una prueba capaz de predeclr los resulLados perlnaLales adversos
lndependlenLemenLe de sl las paclenLes cuenLan con un dlagnosLlco en la alLeracln del
meLabollsmo de los carbohldraLos. Lo que podrla modlflcar el mane[o de las paclenLes reallzando
6-1
6-3
lnLervenclones dleLeLlcas o blen medlcas. ?a que las alLeraclones del meLabollsmo de hldraLos de
carbono duranLe el embarazo a pesar de no llegar al umbral donde se alLeren los valores de la
curva de Lolerancla oral a la glucosa no slgnlflca que esLas alLeraclones pudleran Lener una
repercusln en el feLo, lo que expllcarla por que se presenLan resulLados perlnaLales adversos en
paclenLes con curva de Lolerancla oral a la glucosa normales.
Conslderando los punLos anLerlores y con el susLenLo expuesLo en el marco Lerlco proponemos lo
slgulenLe:
7-1
7-2
regunLa de lnvesLlgacln cllnlca:
Ls mayor la probabllldad (C8) de presenLar un resulLado perlnaLal adverso en paclenLes
embarazadas con una medlcln de una clrcunferencla abdomlnal feLal en el Lercer LrlmesLre por
arrlba del percenLll 73?
: Mu[eres embarazadas
l: Medlcln de clrcunferencla abdomlnal feLal
C: >p73 vs <p73
C: 8esulLados perlnaLales adversos
PlpLesls:
Ll C8 de presenLar un resulLado perlnaLal adverso en paclenLes con una clrcunferencla feLal
medlda en el Lercer LrlmesLre por arrlba del percenLll 73 ser lgual o mayor a 3 comparado con
aquellos con la clrcunferencla abdomlnal menor del percenLll 73.
robabllldad de resulLados perlnaLales adversos con CA>p73= A
robabllldad de resulLados perlnaLales adversos CA <p73= 8
PlpLesls nula
no exlsLe una dlferencla en la probabllldad de presenLar un resulLado perlnaLal adverso con la
presencla de una medlcln de clrcunferencla abdomlnal por arrlba del percenLll 73 en el Lercer
LrlmesLre vs la probabllldad de presenLar un resulLado perlnaLal adverso con una medlcln de la
clrcunferencla abdomlnal por deba[o del percenLll 73 en el Lercer LrlmesLre.
P
0
: A = 8
PlpLesls alLerna
LxlsLe una mayor probabllldad de presenLar un resulLado perlnaLal adverso con la presencla de
una medlcln de clrcunferencla abdomlnal por arrlba del percenLll 73 en el Lercer LrlmesLre vs la
probabllldad de presenLar un resulLado perlnaLal adverso con una medlcln de la clrcunferencla
abdomlnal por deba[o del percenLll 73 en el Lercer LrlmesLre.
P
1
: A = 38
Cb[eLlvos:
LsLablecer sl exlsLe una asoclacln con la medlcln de clrcunferencla abdomlnal por arrlba del
percenLll 73y la presencla de resulLados perlnaLales adversos.
Cb[eLlvos secundarlos:
Lvaluar sl esLa asoclacln exlsLe o no en paclenLes con alLeraclones en el meLabollsmo de los
carbohldraLos (lnLolerancla a carbohldraLos, dlabeLes gesLaclonal, dlabeLes melllLus) comparadas
con paclenLes con curva de Lolerancla oral a la glucosa normales.
MaLerlal y meLodos:
1lpo de esLudlo de lnvesLlgacln: Cbservaclonal
1lpo de dlseno de esLudlo: Casos y conLroles
1lpo de esLudlo por lecLura de daLos: 8eLrolecLlvo
1lpo de esLudlo por anllsls de daLos: AnallLlco
1lpo de esLudlo por Lemporalldad: 1ransversal
uuracln del esLudlo: Lnero 2012 a dlclembre 2012
Cronograma

MuesLra del esLudlo: LsLar conformada por Lodas las paclenLes con embarazos unlcos que
acudleron a su conLrol prenaLal y que se les reallz ulLrasonldo en el Lercer LrlmesLre asl como la
Curva de 1olerancla Cral a la Clucosa con 73 g enLre la semana 24 a 28 de gesLacln en el
InstitutoNacionaldePerinatologaIsidroEspinosadelosReyes.
ulSLRC uLL MuLS18LC: no probablllsLlco de Llpo casos consecuLlvos
1amano de la muesLra:
ara el clculo del Lamano de muesLra se uLlllz la herramlenLa para el clculo de muesLra
dlsponlble en:
hLLp://sampslze.sourceforge.neL/lface/s3.hLml#cc
ara un dlseno de casos y conLroles, pareados 1 a 1, con un C8 mlnlmo a deLecLar de 3, con una
prevalencla de dlferenclas de 3.7 (como lo fue reporLado por 8eyes
30
como el resulLado perlnaLal
adverso con la lncldencla ms ba[a, correspondlenLe a grandes para edad gesLaclonal). Con un
poder esLablecldo en 90 y un error alfa de 10. CbLenlendo un numero de muesLra de 196
paclenLes para casos y 196 para conLroles. uando un LoLal de muesLra de 392 paclenLes.

C8l1L8lCS uL SLLLCClCn
CrlLerlos de lnclusln:
aclenLes embarazadas aLendldas por el servlclo de CbsLeLrlcla del lnsLlLuLo naclonal de
Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes que cuenten con ultrasonido obsttrico del tercer
LrlmesLre.
aclenLe con embarazo unlco a las que se les reallzo curva de Lolerancla oral a la glucosa con 73 g
enLre la semana 24 a 28 de gesLacln.
aclenLes con embarazos unlcos con resolucln del parLo vla vaglnal o cesrea en el lnsLlLuLo
naclonal de erlnaLologla.
Cue se cuenLe con expedlenLes cllnlcos compleLos para el llenado de Lodos los lLems del
lnsLrumenLo de recoleccln de daLos.
CrlLerlos de exclusln:
aclenLes a qulenes no se les haya reallzado la curva de Lolerancla oral a la glucosa enLre las
semanas 24 a 28 de gesLacln
aclenLe que no cuenLen con ulLrasonldo obsLeLrlco en el Lercer LrlmesLre
aclenLes cuya resolucln del embarazo no haya sldo en el lnsLlLuLo naclonal de perlnaLologla.
aclenLe que no cuenLen con expedlenLe compleLo ya sea maLerno o neonaLal para la recoleccln
de daLos.
CrlLerlos de ellmlnacln:
aclenLes que sean aLendldas de su evenLo obsLeLrlco fuera del lnsLlLuLo y en las cuales no sea
poslble consegulr los daLos requerldos con respecLo al naclmlenLo.
aclenLes en los cuales se encuenLre una cromosomopaLla al naclmlenLo
varlables
varlable lndependlenLe:
Medlcln de clrcunferencla abdomlnal feLal en el Lercer LrlmesLre del embarazo
varlable dependlenLe:
uesenlaces prlmarlos: Crandes para la edad gesLaclonal, pequenos para edad gesLaclonal, lalLa de
lnlclo de Lraba[o de parLo.
uesenlaces secundarlos:
8esulLados neonaLales: valoracln de ACA8 al mlnuLo y a los clnco mlnuLos, Macrosomla,
ulsLocla de hombros, Plperblllrrublnemla neonaLal, Plpoglucemla neonaLal, ulas en unldad de
culdados lnLenslvos neonaLales, MuerLe neonaLal Lemprana.
Cperaclonallzacln de las varlables

Clrcunferencla abdomlnal
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A Medlcln ulLrasonogrflca propuesLa por prlmera vez por Cambell y
1homs, se mlde a parLlr de un corLe axlal Lransversal del abdomen feLal a nlvel del comple[o
venoso porLo umblllcal. uede reallzarse Lomando en cuenLa el perlmeLro exLerno, usando un
meLodo Lopogrflco o un dlglLallzador elecLrnlco (meLodo de clrcunferencla o ellpse) , o blen
aparLlr de dos dlmeLros exLernos apllcando la frmula de clrcunferencla [(u1+ u2)x1.37]
BCD
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$A Ls la medlcln ulLrasonogrflca del perlmeLro abdomlnal feLal en un corLe
axlal medlo de abdomen, Lenlendo como punLos de referencla la columna verLebral, la cmara
gsLrlca, parenqulma hepLlco y seno porLa, reallzada por el meLodo de ellpse, conslderando el
borde exLerno para la medlcln.
ara flnes de nuesLro esLudlo la medlcln ser especlflcada en percenLlles de acuerdo a las Lablas
de Carcla-Cuzmn
19
y con las Lablas de Snl[eders-nlcolaldes con la herramlenLa descrlLas
prevlamenLe.
E:'% F< ;#&:#G$<A CaLegrlca
2:;<$ F< H<F:?:@)A ulcoLmlco (e[emplo: < percenLll 73 y > percenLll 73)
A81C 8L1L8MlnC
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A naclmlenLo de ms de 20 semanas y menor de 37 semanas de gesLacln
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: naclmlenLo de ms de 20 semanas y menor de 37 semanas de gesLacln o
peso al nacer mayor de 300 gr y menor de 2300 gr
E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal presenLe o ausenLe
C8AnuL A8A LuAu CLS1AClCnAL
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A eso feLal por arrlba del percenLll 90 para la edad gesLaclonal
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: eso feLal por arrlba del percenLll 90 para edad gesLaclonal y sexo feLal de
acuerdo a las Lablas reporLadas por llores- MarLlnez
31

E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva dlcoLmlca
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
LCuLRC A8A LuAu CLS1AClCnAL
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A eso feLal por deba[o del percenLll 10 para la edad gesLaclonal
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: eso feLal por deba[o del percenLll 10 para edad gesLaclonal y sexo feLal
de acuerdo a las Lablas reporLadas por llores- MarLlnez
31

E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva dlcoLmlca
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
un1A!L uL ACA8
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A Ls un meLodo para evaluar la condlcln al naclmlenLo relaclonada a la
capacldad de adapLacln del neonaLo al medlo
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: Ls un meLodo para evaluar la condlcln al naclmlenLo y la respuesLa del
reclen nacldo a la reanlmacln, con un punLa[e de 0 a 10, que se apllca al mlnuLo y clnco mlnuLos
de vlda
32
.
E:'% F< ;#&:#G$<A CuanLlLaLlvo esLraLlflcada
2:;<$ F< H<F:?:@)A 7-10 vlgoroso, condlcln saLlsfacLorla, 4-6 uepresln leve, < o= 3 uepresln
grave
PlL88lLl88u8lnLMlA nLCnA1AL
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A Coloracln amarllla de plel y mucosa por lncremenLo de blllrrublna serlca
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: LraLamlenLo con foLoLerapla despues del naclmlenLo, o un nlvel de
blllrrublna >20 mg por declllLro (342 mol por llLro) o ms.
E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
PlCCLlCLMlA nLCnA1AL
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A ulsmlnucln de la glucosa serlca
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: La Crganlzacln Mundlal de la Salud esLablece que <2.6mmol/L (47mg/dL)
son dlagnsLlcas de hlpoglucemla neonaLal
E:'% F< ;#&:#G$<A CuanLlLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
8LCuL8lMlLn1C uL CuluAuCS ln1LnSlvCS nLCnA1AL
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A Admlsln a cualquler Llpo de unldad de culdados ms lnLenslvos que los
culdados del reclen nacldo.
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: Admlsln a cualquler Llpo de unldad de culdados ms lnLenslvos que los
culdados del reclen nacldo y dura ms de 24 horas o la muerLe del bebe o el Lraslado a oLro
hosplLal normal
E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
ulS1CClA uL PCM88CS
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A 8eLencln de hombros de despues de la sallda de la cabeza feLal.
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: 8eLencln de hombros de despues de la sallda de la cabeza feLal duranLe
la fase de expulslvo
E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
MuL81L nLCnA1AL 1LM8AnA 8LCCZ
5<>:):?:@) ?%)?<'*(#$A Ls la defuncln de Lodo nacldo vlvo anLes de los sleLe dlas de vlda.
5<>:):?:@) %'<&#?:%)#$: Ls la defuncln de Lodo nacldo vlvo anLes de los sleLe dlas de vlda.
E:'% F< ;#&:#G$<A CuallLaLlva
2:;<$ F< H<F:?:@)A nomlnal resenLe o ausenLe
Anllsls esLadlsLlco:
Se empleara para esLadlsLlca descrlpLlva para varlables cuanLlLaLlvas: medldas de Lendencla
cenLral (medla, medlana y moda) y para varlables cuallLaLlvas se emple Labla de frecuenclas
absoluLas, porcenLuales y acumuladas con grflcas.
Se percenLllarn las medlclones de la clrcunferencla abdomlnal obLenldas en los ulLrasonldos enLre
las semanas 28 y 32 con la herramlenLa dlsponlble en:
www.feLalLesL.com
Cue corresponde a las Lablas de creclmlenLo publlcadas por Snl[ders y nlcolaldes
33
con lo que se
compararan los resulLados de los feLos con perlmeLros abdomlnales por arrlba del percenLll 73 vs.
leLos con perlmeLro abdomlnal por deba[o del percenLll 73.
1amblen se percenLllarn con las Lablas de creclmlenLo de Carcla y Cuzmn para comparar los
resulLados ya que se LraLan de poblacln mexlcana, especlflcamenLe del lner, y se hara el anllsls
con ambas Lablas para el clculo de C8 para ldenLlflcar sl en esLas se ldenLlflca una dlferencla
slgnlflcaLlva dependlendo del
ara el anllsls de la relacln enLre los resulLados perlnaLales y los valores de la clrcunferencla
abdomlnal se esLablecern C8 (Cdds 8aLlo) para cada uno de los resulLados perlnaLales adversos.
Se selecclonaron los desenlaces descrlLos por 8eyes de los que Lenemos una lncldencla reporLada
en el lnsLlLuLo y que son asoclados a dlabeLes los cuales lncluyen: pequenos para edad gesLaclonal,
grandes para edad gesLaclonal, falLa de lnlclo de Lraba[o de parLo como desenlaces prlmarlos y
como secundarlos se anallzaran: parLo pre Lermlno, roLura de membranas, asl como los resulLados
neonaLales: valoracln de ACA8 al mlnuLo y a los clnco mlnuLos, Macrosomla, ulsLocla de
hombros, Plperblllrrublnemla neonaLal, Plpoglucemla neonaLal, ulas en unldad de culdados
lnLenslvos neonaLales, MuerLe neonaLal Lemprana
osLerlormenLe se har un anllsls secundarlo comparando los grupos de paclenLes con
dlagnsLlco de dlabeLes gesLaclonal y con un valor alLerado en la curva Lolerancla oral a la glucosa.
AspecLos eLlcos de la lnvesLlgacln
Ll desarrollo del presenLe Lraba[o de lnvesLlgacln, aLlende a los aspecLos eLlcos que garanLlzan la
prlvacldad, dlgnldad y blenesLar del su[eLo a lnvesLlgacln, ya que no conlleva rlesgo alguno para el
paclenLe de acuerdo al reglamenLo de la Ley Ceneral de Salud en maLerla de lnvesLlgacln para la
salud, y de acuerdo al arLlculo 17 de esLe mlsmo LlLulo, es conslderado unA lnvLS1lCAClCn Sln
8lLSCC (CaLegorla l), por ser una lnvesLlgacln sln rlesgo, ya que en esLa solo se mane[an
documenLos con enfoque reLrospecLlvo y no se har nlnguna lnLervencln. Los procedlmlenLos
propuesLos en la presenLe lnvesLlgacln, esLn de acuerdo con las normas eLlcas, con el
reglamenLo de la Ley Ceneral de Salud en maLerla de lnvesLlgacln para la salud y con la
declaracln de Pelslnkl de 1873 enmendadas en 1989, y con los cdlgos y normas lnLernaclonales
vlgenLes de las buenas prcLlcas de la lnvesLlgacln.

8eferenclas

1
Murgula-Conzlez A, Pernndez-Perrera 8!, nava-8ermea M. [8lsk facLors of blrLh obsLeLrlc Lrauma].
Clnecol CbsLeL Mex. 2013 !un,81(6):297-303.
2
Murphy P8, 8ayman C, Lewls k, kelly S, !ohal 8, uuffleld k, eL al. LffecLlveness of conLlnuous
glucose monlLorlng ln pregnanL women wlLh dlabeLes: randomlsed cllnlcal Lrlal. 8M! 2008,337:a1680
3
Langer C. leLal macrosomla: eLlologlc facLors. Clln CbsLeL Cynecol 2000,43:28397
4
Sacks uA. LLlology, deLecLlon, and managemenL of feLal macrosomla ln pregnancles compllcaLed by
dlabeLes melllLus. Clln CbsLeL Cynecol 2007,30:9809
3
WhlLe u8, Wlddowson LM, Woodard PC, ulckerson !W. 1he composlLlon of body Llssues (ll). leLus
Lo young adulL. 8r ! 8adlol 1991,64:14939
6
uauncey M!, Candy C, Calrdner u. AssessmenL of LoLal body faL ln lnfancy from sklnfold Lhlckness
measuremenLs. Arch uls Chlld 1977,32:2237.
7
Sacks uA, Chen W. LsLlmaLlng feLal welghL ln Lhe managemenL of macrosomla. CbsLeL Cynecol Surv
2000,33:22939
8
SlmlcM,WahllnlA,Marsalk,kallenk.MaLernalobeslLylsapoLenLlalsourceof error ln mld-LrlmesLer ulLrasound
esLlmaLlon of gesLaLlonal age. ulLrasound CbsLeL Cynecol 2010,33:4833.
9
CgaLa L, Sabbagha 8, MeLzger 8, helps 8, uepp 8, lrelnkel n. Serlal ulLrasonography Lo assess evolvlng
feLal macrosomla. !AMA 1980,243:2403 - 8.
10
Polcomb WL !r, MosLello u!, Cray uL. Abdomlnal clrcumference vs. esLlmaLed welghL Lo predlcL large for
gesLaLlonal age blrLh welghL ln dlabeLlc pregnancy. Clln lmaglng. 2000 !an-leb,24(1):1-7
11
!azayerl A, Peffron !A, hllllps 8, Spellacy Wn. Macrosomla predlcLlon uslng ulLrasound feLal
abdomlnal clrcumference of 33 cenLlmeLers or more. CbsLeL Cynecol 1999,93:3236
12
8ochner C, Medearls A, Wllllams !, CasLro L, Pobel C, Wade M. Larly Lhlrd-LrlmesLer ulLrasound screenlng
ln gesLaLlonal dlabeLes Lo deLermlne Lhe rlsk of macrosomla and labor dysLocla aL Lerm. Am! CbsLeL Cynecol
1987,137:703 - 8
13
8uchanan 1, k[os S, MonLoro M, eL. al. use of feLal ulLrasound Lo selecL meLabollc Lherapy for pregnancles
compllcaLed by mlld gesLaLlonal dlabeLes. ulabeLes Care 1994,17:273 - 83
14
velzquez 1orres, 8erenlce. redlccln de la macrosomla en neonaLos a Lermlno a Lraves de la medlcln
ulLrasonogrflca de clrcunferencla abdomlnal feLal al lnlclo del Lercer LrlmesLre en dlabeLlcas gesLaclonales
A1. 1esls para obLener el grado de MaesLrla. lnsLlLuLo naclonal de erlnaLologla. 2004.
13
8arrlos-rleLo L, MarLlnezCeccoplerl uA, 1orres-Mercado A!, la[ardo-uuenas S, anduro8arn !C. 1ablas
de referencla de blomeLrla feLal para la poblacln del CccldenLe de Mexlco. Clnecol CbsLeL Mex
2013,81:310-320
16
8renner WL, Ldelman uA, Penderlck CA. A sLandard of feLal growLh for Lhe unlLed SLaLes of Amerlca. Am !
CbsLeL Cynecol 1976,126:333-364.
17
SLerkyC. Swedlsh sLandard curves for lnLrauLerlne growLh. edlaLrlcs 1970, 46: 7-8
18
llgueras l, 1orrenLs M, Munoz A, Comas C, AnLolln L, Lchevarrla M, Mallafre !, Carrera !M. 8eferences
lnLervals for feLal blomeLrlcal parameLers. Lur ! CbsLeL Cynecol 8eprod 8lol 2002, 103: 23-30.
19
Carcla vazquez !L, Cuzmn PuerLa ML. Curvas de blomeLrla feLal de clrcunferencla abdomlnal y longlLud
de femur de las 14 a las 40 semanas de gesLacln. 2007. 1esls unAM.
20
Czlu 1, Czcan 1. leLal lsolaLed shorL femur ln Lhe second LrlmesLer and adverse pregnancy ouLcomes.
renaL ulagn. 2013 !ul 9:1-7.
21
neff k!, Walsh C, klnsley 8, ualy S. Serlal feLal abdomlnal clrcumference
measuremenLs ln predlcLlng normal blrLh welghL ln gesLaLlonal dlabeLes melllLus.
Lur ! CbsLeL Cynecol 8eprod 8lol. 2013 Aug,170(1):106-10.
22
8enhallma k, van Crombrugge , Panssens M, uevlleger 8, verhaeghe !, MaLhleu C. CesLaLlonal dlabeLes:
overvlew of Lhe new consensus screenlng sLraLegy and dlagnosLlc crlLerla. AcLa Clln 8elg. 2012 !ul-
Aug,67(4):233-61.
23
Wang Z, kanguru L, Pusseln !, llLzmaurlce A, 8lLchle k. lncldence of adverse ouLcomes assoclaLed wlLh
gesLaLlonal dlabeLes melllLus ln low- and mlddle-lncome counLrles. lnL ! Cynaecol CbsLeL. 2013
Apr,121(1):14-9.

24
lorsbach C, ConLreras-SoLo !!, long C, llores C, Moreno C. revalence of gesLaLlonal dlabeLes and
macrosomlc newborns ln a Mexlcan populaLlon. ulabeLes Care. 1988 Mar,11(3):233-8.
23
Lnsenauer 8, ChmlLorz A, 8ledel C, lenske n, Pauner P, nennsLlel-8aLzel u, von krles 8. LffecLs of
subopLlmal or excesslve gesLaLlonal welghL galn on chlldhood overwelghL and abdomlnal adlposlLy: resulLs
from a reLrospecLlve cohorL sLudy. lnL ! Cbes (Lond). 2013 Apr,37(4):303-12.
26
8eynolds 8M, Allan kM, 8a[a LA, 8haLLacharya S, Mcnelll C, Pannaford C, Sarwar n, Lee A!, 8haLLacharya
S, norman !L. MaLernal obeslLy durlng pregnancy and premaLure morLallLy from cardlovascular evenL ln
adulL offsprlng: follow-up of 1 323 273 person years. 8M!. 2013 Aug 13,347:f4339.
27
ScoLL-lllal 8, Spence u, Cardwell C8, PunLer A, Polmes vA. 1he lmpacL of body mass lndex on maLernal
and neonaLal ouLcomes: a reLrospecLlve sLudy ln a uk obsLeLrlc populaLlon, 2004-2011. 8!CC. 2013
!ul,120(8):932-9.
28
CLeng-nLlm L, kopelka !, Seed , Wandlembe S, uoyle . lmpacL of obeslLy on pregnancy ouLcome ln
dlfferenL eLhnlc groups: calculaLlng populaLlon aLLrlbuLable fracLlons. LoS Cne. 2013,8(1):e33749.
29
8arrera-Cruz A, 8odrlguez-Conzlez A, Mollna-Ayala MA. [1he currenL sLaLe of obeslLy ln Mexlco]. 8ev
Med lnsL Mex Seguro Soc. 2013 May-!un,31(3):292-9.
30
8eyes L, MarLlnez n, arra A, CasLlllo-Mora A, CrLega-Conzlez C. Larly lnLenslve obsLeLrlc and medlcal
nuLrlLlon care ls assoclaLed wlLh decreased prepregnancy obeslLy lmpacL on perlnaLal ouLcomes. Cynecol
CbsLeL lnvesL. 2012,73(1):73-81.
31
llores-PuerLa S, MarLlnez-Salgado P. eso al nacer de los nlnos y nlnas derechohablenLes del lnsLlLuLo
Mexlcano del seguro soclal 8ol Med Posp lnfanL Mex 2012,69(1):30-39.
32
Apgar v. A proposal for a new meLhod of evaluaLlon of Lhe newborn lnfanL.Curr 8es AnesLh
Analg.1933,32:260 267
33
Snl[ders 8!, nlcolaldes kP. leLal blomeLry aL 14-40weeksgestation.UltrasoundObstetGynecol.1994Jan
1,4 (1): 34-48.
Notes
Annotations created using iAnnotate on the iPad. Branchfire ! www.branchfire.com
, encontraron con minscula
3-4
Igual aqu pondra los resultados en nmero con N Y OR
3-6
cols, construyeron
4-1
es por plantear las posibilidades de modificar el tratamiento
4-2
Aqu los datos son controversiales, ya que dependen del tipo de diabetes, la duracin del insulto, el control metablico y el
tratamiento por lo que consider no puedes ser tan contundente en la aseveracin que escribes, quizs es mejor describas
que hay controversia pero en tal estudio.......
5-2
Lo mismo en este punto. Te mando un estudio muy referido que dice las diferencias del peso fetal en base al tratamiento.
Tambin habr que acotar lo que comentbamos de que no hay estudios de la diferencia de la distribucin corporal con
todos los tratamientos y las combinaciones de ellos
5-3
Me llama la atencin este punto..... Por qu no hacer el anlisis tambin con percentil 50? Si da tan buen VPP , O ..... Que
debilidad tie este estudio que no usamos ese percentil? tienes qu tenerlo claro para contestar al momento o escribirlo
6-1
O no.
6-3
No puedan
7-1
Y las gordas? Porqu aqu parece que solo hablas de diabetes, ichos y no tocas el punto de las obesas donde acurdate
que tienen un OR de 3 para macro ma aprox y que muchas veces estn juntas. DG y obesidad, ichos y obesidad
7-2