You are on page 1of 33

60

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
I. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Usia : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kp. Cilimus Kec. Bayongbong Kab.Garut
Tanggal Masuk : 26 Maret 2005
Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2014
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada lutut kiri dan kanan
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji tanggal 9 Juni 2014, klien mengeluh nyeri
pada daerah lutut kiri dan kanan, nyeri dirasakan apabila klien
merasa kedinginan / cuaca dingin dan nyeri berkurang apabila
61

lengan klien di beri balsem, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda
berat dan pegal-pegal serta linu, nyeri dirasakan pada daerah lutut
kiri dan kanan menjalar ke paha , skala nyeri 3 dari rentang respon
nyeri 0-5, nyeri dirasakan kurang lebih 5 menit dengan durasi 2
menit sekali dan hilang timbul.
c. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Menurut penuturan klien, sebelumnya klien tidak pernah
mengalami nyeri seperti sekarang ini, nyeri dirasakan setelah klien
menginjak usia 70 tahun. Sewaktu muda klien bekerja sebagai
buruh tani. Klien juga tidak mempunyai penyakit turunan seperti
diabetes maupun hipertensi, klien juga tidak mempunyai penyakit
menular seperti TBC.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien, bahwa diantara anggota
keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakitr seperti yang
dirasakan oleh klien saat ini. Klien juga menuturkan bahwa pada
anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun penyakit turunan seperti DM, Hipertensi maupun TBC.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan
Kesadaran : Compos mentis dengan GCS = 15
E = 4 V = 5 M = 6
Keadaan : Baik
62

b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,8 C
Respirasi : 24 x/menit
Berat Badan : 45 Kg
c. Aspek Biologis
1. Kepala
Bentuk kepala tampak lonjong, tidak ada lesi dikepala,
rambut lurus, rambut tampak beruban, ketombe tidak ada, nyeri
tekan tidak ada, penyebaran rambut merata, keadaan tampak
bersih.
Mata
Letak mata simetris antara mata kiri dan kanan, sklera
putih, reflek pupil baik terbukti saat diberi cahaya, pupil miosis
saat didekatkan dan midriasis saat dijauhkan, pergerakan bola
mata baik, konjungtiva pucat, fungsi penglihatan kurang baik
terbukti tidak dapat melihat benda sekitar seperti foto-foto
dengan jarak 30 cm, eksudat mata tidak ada, VOD : Normal
VOS : Normal



63

Hidung
Letak lubang hidung simetris antara lubang hidung kiri dan
kanan, fungsi penciuman baik terbukti dapat membedakan bau
kayu putih dan kopi, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung,polip tidak ada, secret tidak ada dan keadaan tampak
bersih.
Telinga
Letak telinga kiri dan kanan simetris, tidak terdapat
serumen, fungsi pendengaran baik terbukti klien dapat berespon
dan menjawab ketika diberi pertanyaan, lesi tidak ada keadaan
tampak bersih.
Mulut
Mukosa bibir tampak lembab, keadaan cukup bersih, warna
bibi hitam kecoklatan, gigi tampak tidak kumplit (ompong),
karies ada, fungsi mengunyah baik, reflek menelan baik, fungsi
pengecapan baik terbukti klien dapat membedakan rasa asin
dan manis, tidak ada nyeri tekan serta tidak ada nyeri menelan.
Leher
Pergerakan leher baik terbukti dapat menengok ke arah kiri
dan kanan, ada pembesaran kelenjar tyroid pada bagian leher
sebelah kiri, tidak ada nyeri tekan.


64

2. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simestris antara kiri dan kanan, pengembangan
dada simetris, frekuensi pernafasan 24 x/menit, bunyi paru
vesikuler, tidak ada pernafasan cuping hidung
3. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung regular, bunyi jantung lup dup ( S1, S2 ),
tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 84 x/menit
4. Sistem Gastrointestinal
Fungsi menelan baik, tidak ada tukak lambung, tidak ada
nyeri tekan pada abdomen pada saat di palpasi, bising usus 8
x/menit
5. Sistem Urinaria
BAK klien : 5-6 kali sehari, tidak ada keluhan saat BAK
6. Sistem Musculoskeletal
Ekstremitas atas : Tangan kanan dan kiri sama
panjang, deformitas tidak ada, krepitasi tidak ada, lesi tidak
ada, , edema ditangan sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : kaki kiri dan kanan sama panjang,
deformitas tidak ada, krepitasi tidak ada, lesi tidak ada. terdapat
edema di kaki kiri dan kanan
Kekuatan Otot : 5 5
5 5
Keterangan 5 : gerakan normal penuh menentang gravitasi
65

7. System Syaraf Pusat
Nervus I (olfactorius) : klien dapat membedakan bau
minyak kayu putih dan kopi
Nervus II (opticus) : klien dapat melihat tulisan tapi
kurang jelas apabila tulisannya terlalu kecil.
Nervus III (oculomotoris) : klien dapat menggerakan bola mata
Nervus IV (trochlearis) : klien dapat mendengar pertanyaan
dari mahasiswa
Nervus V (abdusen) : klien dapat menggeraklan bola mata
kesamping kiri dan samping kanan.
Nervus VI (trigeminus) : sensasi sensori kulit wajah klien
baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan
Nervus VII (facialis) : klien dapat menggerakan alis dan
mengerutkan dahi
Nervus VIII (vestibulococlear): fungsi keseimbangan klien baik
Nervus IX,X (glasopharingeus, vagus) : reflek menelan klien
baik
Nervus XI (accesorius) : klien dapat menggerakan kedua
bahunya dan menggerakan kepalanya
Nervus XII : klien dapat berbicara dengan jelas
dan fungsi lidah baik


66

8. Sistem Endokrin
Tidak dda pembesaran kelenjar tyroid pada leher, klien
tidak mempunyai penyakit diabetes mellitus.
9. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, klien pernah menikah 2
kali, tetapi istrinya meninggal, dari istri pertama klien tidak
mempunyai anak dan dari istri keduanya klien juga tidak
mempunyai anak. Alat genetalia tidak ada keluhan.
10. Sistem Integument
Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang, elastisitas
kulit berkurang, turgor baik ( apabila dicubit kembali dalam 2
detik) kuku panjang dan kotor.
11. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Klien mampu berinteraksi dengan orang lain, sikap
klien baik terhadap orang lain, komunikasi klien verbal,
klien bisa mengenali orang lain yang ada di Rumah
Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut, baik para lansia,
perawat maupun karyawan sosial yang lain. Klien selalu
berharap bisa terus bersosialisasi dengan orang lain dan
bisa selalu mengikuti setiap kegiatan. Klien merasa puas
dengan fungsi sosialnya.
Identifikasi Masalah Sosial :
67

1. Apakah klien murung atau menangis sendiri ? tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
3. Apakah klien mengalami susah tidur ? tidak
4. Apakah klien mengalami was-was/khawatir ? tidak
b. Pengkajian Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu mengikuti
kegiatan pengajian, klien selalu melaksanakan shalat 5
waktu dan mengaji, klien merasa sehat, klien selalu berdoa
agar selalu diberi kelancaran dan kemudahan. Klien
berkeyakinan dirinya akan segera meninggal karena sudah
tua, karena klien percaya bahwa setiap mahluk hidup pasti
akan mati.
12. Pengkajian Fungsional
a. KATZ Indeks
Tabel 3.1
PEMERIKSAAN KATZ INDEKS
No Kegiatan Mandiri Bantuan
Sebagian
Bantuan
Penuh
1 Mandi
2 Berpakaian
3 Pergi ke toilet
4 Berpindah (berjalan)
5 BAB dan BAK
6 Makan


Klien termasuk KATZ Indeks A
68

Klien mandiri semuanya, baik mandi, berpakaian, ke toilet,
makan, minum, kontinensia (BAB dan BAK)serta
berpindah.
b. Bartel Indeks
Tabel 3.2
Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1 Makan 10 Frekuensi : 3 x 1
Jumlah : 1 porsi
Jenis : Nasi + lauk
pauk
2 Minum 10 Frekuensi : 6-7 x/hari
Jumlah : 6-7 gelas
Jenis : air putih + teh
3 Berpindah dari kursi
roda ketempat tidur,
sebaliknya
15
4 Personal toilet (cuci
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Frekuensi : 2 x/hari
5 Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
10
6 Mandi 15 Frekuensi : 2 x/hari
7 Jalan di permukaan
datar
5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol BAB 10 Frekwensi : 2 x/hari
Konsistensi : lembek
11 Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x/hari
Warna : khas urine
12 Olahraga/latihan 10 Frekwensi : setiap hari
Jenis : senam
13 Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi : 1
x/seminggu

Jumlah Skor : 130
69

Interprestasi hasil : klien mandiri dengan jumlah skor 130
Skor 130 : Mandiri
Skor 65-125 : Ketergantungan sebagian
Skor 60 : Ketergantungan Total
c. Pengkajian Status Mental
Tabel 3.3
Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun
lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden Indonesia
sebelumnnya ?
09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 tetap pengurangan
samapai 3 x turunan
= 7 = 3
Score total : 7
Interprestasi hasil : fungsi intelektual Tn. S utuh
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Sal;ah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
70

Tabel 3.4
No Aspek Kognitif Skor Kriteria
1 Orientasi 3 Menyebutkan dengan benar:
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 3 Dimana kita sekarang
berada:
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kota Garut
PSTW/desa/kampong
Wisma/alamat
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek :
Jam
Pulpen
Buku
3 Perhatian dan
Kalkulasi
5 Tidak dapat mengurangi
4 Mengingat 1 Jam, Pensil, Buku
5 Bahasa 6 Menunjukan barang : Jam
tangan, Pensil
Mengulang kata : tak ada,
tetapi
Mengikuti : ambil kertas
ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai
Peintahkan : tutup mata

Nilai 23
Nilai total : 23
Interprestasi Hasil : aspek kognitif dari fungsi mental baik
dengan skor 23 atau > 23
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : Kerusakan aspek fungsi mental berat
71

13. Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel 3.5
No Jenis Hasil
1 Nutrisi
a. Makan
Jenis makan
Frekwensi
Porsi
Nafsu makan
b. Minum
Jenis
Frekwensi


Nasi + Lauk pauk
3 x/hari
1 porsi
Ada

Air putih + teh
6-7 gelas/hari
2 Eliminasi
a. BAK
Frekwensi
Warna
b. BAB
Frekwensi
Warna
konsistensi


5-6 x/hari
Khas urine

2 x/hari
Khas feses
Lembek
3 Istirahat tidur
Malam
Siang
Keluhan

7-8 jam/hari
1-2 jam/hari
Tidak ada
4 Personal Hygiene
Mandi
Kebersihan mulut
Cuci rambut
Gunting kuku
Ganti baju

2 x/hari
Cukup bersih
1 x/seminggu
1 x/seminggu
2 x/hari



II. Analisa Data
Tabel 3.6
72

No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif :
Klien mengatakan nyeri
dan linu pada daerah
lengan kanan menjalar
ke bahu dan pundak
apabila kedinginan.
Data Objektif :
- Klien tampak
meringis
- Skala nyeri 3
- Tangan kanan
sakit apabila
digerakan
Proses Menua

Perubahan hormonal

Permukaan tulang dan
sendi tidak lagi licin

Tulang mengalami
gesekan

Timbul nyeri
Gangguan
Rasa Nyaman
Nyeri
2 Data Subjektif :
Data Objektif :
- Kamar tampak
kotor.
- Ruangan kamar
terasa sumpek.

Proses menua

Keterbatasan gerak
sendi

Mudah lelah dan capek

Kebersihan lingkungan
terabaikan
Gangguan
Personal
Hygiene
Lingkungan
3 Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak
mengerti tentang
penyakit yang dirasakan,
makanan pantangan dan
cara pengobatannya.
Data Objektif :
- Klien sering
bertanya tentang
penyakitnya,
makanan
pantangan dan
pengobatannya.
Proses menua

Penurunan daya ingat

Kurang terpapar
informasi

Kurang pengetahuan
tentang penyakit
Gangguan
rasa aman
cemas
4 Data Subjektif :
Klien mengatakan malas
beraktivitas
Data Objektif :
- Klien tampak
lemah.
- Aktivitas terbatas
Proses degeneratif

Keterbatasan gerak

Motivasi menurun

Aktivitas terbatas
Resiko
gangguan
mobilitas
fisik
73

5 Data Subjektif :
Klien mengatakan sering
merokok
Data Objektif :
- Klien tampak
merokok
- Sehari habis 10
batang
Pola kebiasaan

Kurang pengetahuan
tentang bahaya
merokok

Resiko gangguan
Kesehatan
Resiko
Gangguan
Kesehatan

III. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya inflamasi
pada sendi akibat proses degeneratif, yang ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan nyeri dan linu pada daerah lengan kanan
menjalar ke bahu dan pundak apabila kedinginan.
DO : - Klien tampak meringis
- Skala nyeri 3
- Tangan kanan sakit apabila digerakan
2. Gangguan personal hygiene lingkungan berhubungan dengan
keterbatasan gerak, yang ditandai dengan :
DS :
DO : - Kamar tampak kotor
- Ruangan kamar terasa sumpek
3. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang penyakit, yang ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang
dialaminya, makanan pantangan dan cara pengobatannya.
74

DO : Klien sering bertanya tentang penyakitnya, makanan pantangan
dan pengobatannya.
4. Resiko gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan
gerak akibat proses degeneratif, ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan malas beraktivitas
DO : - Klien tampak lemah
- Aktivitas klien terbatas
5. Resiko Gangguan kesehatan berhubungan dengan pola kebiasaan
yang ditandai dengan :
DS : Klien mengatakan sering merokok
DO : -Klien tampak merokok
-Sehari habis 10 batang











75
























76
























77
























78
























79
























80
























81
























82
























83
























84
























85
























86
























87
























88
























89

B. Pembahasan
Pada bab ini, penulis akan membahas tentang masalah yang didapatkan
selama melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn. S di Ruang Anggrek
Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha Garut. Adapun masalah tersebut
berupa kesenjangan antara teori dengan keadaan lapangan, serta faktor yang
mendukung dan menghambat selama pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskeletal dengan Reumatoid Artritis,
dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi.
1. Pengkajian
Pada tahap pengkajian, penulis melakukan anamnesa baik kepada
klien sendiri maupun keluarga atau pihak panti mengenai identitas klien,
identitas penanggung jawab, alasan masuk, dan faktor predisposisi, serta
melakukan pemeriksaan fisik, dan pada saat pengkajian tidak menemukan
hambatan.
Untuk masalah keperawatan yang muncul pada saat pengkajian
tidak semuanya sesuai dengan teori yang terdapat pada BAB II, karena
dalam merumuskan masalah keperawatan harus sesuai dengan keluhan-
keluhan yang didapatkan dari klien, pemeriksaan fisik, dan observasi
perilaku klien secara langsung.
Masalah keperawatan yang berkaitan dengan rheumatoid arthritis
yang muncul yaitu :
a. Nyeri pada bagian sendi
b. Personal hygiene lingkungan rumah
90

c. Kurang pengetahuan tentang penyakit
d. Resiko gangguan mobilitas fisik
e. Resiko gangguan kesehatan
Masalah yang muncul pada teori tetapi tidak muncul pada laporan
kasus yaitu :
a. Potensial cedera fisik
b. Kurang perawatan diri
c. Gangguan pola seksual
d. Resiko tinggi isolasi sosial
e. Gangguan pola tidur
Masalah tersebut tidak muncul karena klien sudah mendapatkan
perawatan serta mau beradaftasi dan berinteraksi dengan lingkungannya.
Selain itu, pada saat pengkajian klien tampak kooperatif dan menjawab
pertanyaan perawat.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada Tn. S dengan gangguan
muskuloskeletal sehubungan dengan rheumatoid arthritis yang muncul
ada 5 diagnosa dan sesuai dengan kasus yang penulis temukan yaitu :
a. Nyeri pada bagian sendi
b. Personal hygiene lingkungan rumah
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit
d. Resiko gangguan mobilitas fisik
e. Resiko gangguan kesehatan
91

Masalah ini mucul karena pada waktu pengkajian, klien merasa sakit
pada daerah lengan kanan atas dan menjalar ke bagian bahu dan pundak,
sehingga aktivitas klien terbatas, dan klien mudah capek dan lelah serta
ruangan kamar kotor. Selain itu juga klien kurang mengerti tentang
penyakitnya tersebut serta mempunyai kebiasaan buruk yaitu merokok.
3. Perencanaan
Pada tahap ini, perencanaan disusun berdasarkan tinjauan teoritis,
yaitu melakukan tindakan sesuai dengan keluhan yang dirasakan oleh
klien. Penulis bisa menyusun perencanaan yang berarti karena klien
kooperatif serta penulis juga dibantu oleh petugas di Rumah Perlindungan
Sosial Tresna Werdha Garut sehingga dapat melaksanakan penyusunan
perencanaan.
4. Pelaksanaan / Implementasi
Pada tahap ini, penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan
perencanaan yang ditetapkan, dan disesuaikan dengan situasi dan kondisi
klien, penulis bisa melaksanakan implementasi keperawatan ini karena
ada kerjasama dengan petugas di Rumah Perlindungan Sosial Tresna
Werdha Garut terutama yang berkaitan dengan sarana dan prasarana.
5. Evaluasi
Evaluasi dapat dilihat dari hasil tindakan dan membandingkannya
dengan tujuan atau kriteria evaluasi, apakah masalah dapat diatasi atau
belum. Dalam kenyataannya masalah yang dihadapi klien dapat dicapai
yaitu : rasa nyeri klien berkurang, lingkungan ruangan kamar tertata rapi
92

juga bersih, pengetahuan klien tentang penyakit rheumatoid arthritis
meningkat serta kebiasaan buruk merokok klien dapat dirubah meskipun
tidak optimal.
6. Dokumentasi
Pada tahap ini, penulis melaksanakan pendokumentasian hasil dari
pemberian asuhan keperawatan pada Tn. S dalam bentuk karya tulis
ilmiah ini.

You might also like