46/IV/II/ML/2011/ Rumkit

Bhy TK I
Halaman 1 dari 6 Halaman
RUMAH SAKIT PUSAT KEPOLISIAN
RADEN SAID SUKANTO
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Raya Bogor Kramat Jati, Jakarta Timur 13510, Telepon 0218093288
Nomor Registrasi

: 46 / IV / II /ML

Lampiran

:-

Perihal

: Visum et Repertum Jenazah

a/n Bayi X
Jakarta, 14 April
2011

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Junita Jeanne, dokter muda di bagian Instalasi
Kedokteran Forensik pada Rumah Sakit Pusat Kepolisian Raden Said Sukanto, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Resor Kota depok Sektor Cimanggis dengan suratnya
nomor 32/VER/IV/2011/SEKTOR CMGS, tertanggal empat belas april dua ribu sebelas,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat belas april dua ribu sebelas pukul
tujuh belas titik lima puluh Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang jenazah
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Pusat Kepolisian Raden Said Sukanto, telah
melakukan pemeriksaan atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Bayi X------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------

Jenis kelamin : Perempun------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Umur

: ---------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------/Warga negara........
46/IV/II/ML/2011/ Rumkit Bhy TK I
Halaman 2 dari 6 Halaman

Warganegara : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama

: ---------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------Alamat

: ------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a) Terbungkus oleh dua kantong plastik hitam berukuran enam puluh sentimeter kali
tiga puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b) Terbungkus oleh satu kardus berwarna dasar coklat muda berukuran tiga puluh
enam sentimeter kali dua puluh tiga sentimeter kali delapan belas sentimeter
bertuliskan AIR MINUM PARAMOUNT berwarna dasar biru.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

c) Terbungkus satu kain sarung berbahan dasar katun berwarna dasar hijau, bermotif
kotak-kotak, berwarna dasar hijau kehitaman berukuran dua ratus sentimeter kali
seratus sentimeter.-------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat : Terdapat pada kedua tangan dan kedua kaki, sukar dilawan.------------------------------------------7. Lebam mayat : Terdapat pada punggung dan bokong berwarna biru kehitaman, tidak
hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Jenis kelamin perempuan, kulit sawo matang, gizi baik, panjang tubuh lima puluh
empat sentimeter, berat tubuh sekitar tiga hingga empat kilogram. -------------------------------------------------------------------------------------9. Identitas khusus : Tidak ditemukan.----------------------------------------------------------------------------------------------/Rambut kepala

46/IV/II/ML/2011/ Rumkit Bhy TK I

Halaman 3 dari 6 Halaman

10. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, jarang , panjang tiga sentimeter. Alis mata
tidak ada. Bulu mata hitam, lurus, jarang, panjang nol koma satu sentimeter. -------------------------------------------------------------------11. Kelopak mata kanan tertutup, kelopak mata kiri terbuka tiga millimeter. Selaput
bening mata kanan dan kiri keruh. Teleng mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai.

Warna tirai mata kanan dan kiri hitam, selaput bola mata kanan dan kiri putih keruh
dan selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat. ------------------------------------12. Hidung utuh, pesek, simetris. Telinga utuh,simetris, dan cuping menempel. Mulut
tertutup dan lidah tidak terjulur.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------13. Gigi geligi : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------------------------------------14. Dari lubang mulut tidak keluar cairan. Dari lubang hidung keluar cairan berwarna
kemerahan. Dari lubang telinga kanan tidak keluar cairan, dari lubang telinga kiri
keluar cairan berwarna kemerahan. Dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna
putih. Dari lubang pelepasan tidak keluar cairan. --------------------------------15.

Luka luka : -----------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------1). Pada daerah leher empat sentimeter dibawah dagu yang melintasi leher bagian
depan mulai dari empat sentimeter dibawah lubang telinga kiri sampai tiga
sentimeter dibawah lubang telinga kanan terdapat luka terbuka tepi rata dengan
dasar otot. Bila dirapatkan berbentuk garis dengan panjang tiga belas sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2). Pada daerah dada kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua
koma lima sentimeter dibawah puting susu terdapat luka terbuka, bentuk tidak
beraturan, tepi tidak rata dengan dasar tulang iga terdapat jembatan jaringan,
berukuran empat kali tiga koma lima sentimeter.------------------------------3). Pada daerah perut nol koma satu sentimeter diatas pusat yang melintasi seluruh
bagian perut dan pinggang mulai dari tepat pada garis pertengahan depan tiga
belas sentimeter di bawah puncak bahu kanan sampai tujuh sentimeter dari garis
pertengahan depan, enam sentimeter dibawah lipat ketiak kiri terdapat luka
terbuka, tepi rata dengan dasar tulang belakang, jika dirapatkan berbentuk garis
sepanjang delapan belas sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------4). Pada daerah pipi kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan nol
koma lima sentimeter dibawah sudut luar mata terdapat luka memar batas tegas
berwarna hitam kecoklatan denga ukuran lima sentimeter kali tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------

/Patah tulang..

46/IV/II/ML/2011/ Rumkit Bhy TK I

Halaman 4 dari 6 Halaman

16. Patah tulang: Tidak ditemukan.----------------------------------------------------------------------------------------------17. Lain-lain:

Pada daerah dahi kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma
enam sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan terdapat daerah
berwarna hitam kebiruan, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, menonjol
dan tidak ditumbuhi rambut dengan ukuran enam kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM.----------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning pucat, daerah dada setebal tiga
milimeter. Otot-otot berwarna putih pucat pada daerah dada setebal dua milimeter.
Sekat rongga dada kanan setinggi sela iga ke lima, kiri setinggi sela iga ke enam.
Tulang dada utuh. Pada tulang iga enam, tujuh delapan kiri depan, dua sentimeter dari
garis pertengahan depan, tepat pada garis pertengahan depan terpotong dengan tepi
rata sepanjang tiga sentimeter. Dalam rongga dada kanan terdapat cairan berwarna
kecoklatan. Dalam rongga dada kiri berisi cairan berwarna kecoklatan. Kandung
jantung tampak 1 jari diantara kedua paru tidak berisi.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19. Jaringan ikat bawah kulit leher tidak terdapat resapan. Pada otot leher kanan dan kiri
bagian depan sejajar atau tepat pada ruas tulang leher ke tiga terdapat resapan darah
dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. Pembuluh darah utama kiri leher
terputus dengan tepi rata.------------------------------------------------

20. Selaput dinding perut berwarna kelabu. Otot dinding perut berwarna kelabu
mengkilat. Rongga perut kosong.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pada tulang belakang ruas ke dua belas terpotong rata dari arah kiri, tulang
pinggang ruas pertama dari arah kiri.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------21. Lidah berwarna coklat kemerahan, penampang berwarna coklat, tulang lidah utuh,
rawan gondok utuh, rawan cincin utuh, kelenjar gondok berwarna merah kecokelatan,
perabaan lunak, penampang merah kecoklatan, kelenjar kacangan bentuk tidak
beraturan, warna putih pucat, permukaan berbenjol-benjol, perabaan lunak, berat nol
koma nol satu gram . Kerongkongan setinggi ruas tulang leher ke tiga terpotong
dengan tepi rata. Batang tenggorok setinggi ruas tulang leher ketiga terpotong dengan
tepi rata.----------------

/Jantung sebesar

46/IV/II/ML/2011/ Rumkit Bhy TK I

Halaman 5 dari 6 Halaman

22. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna merah pucat, perabaan lunak,
lingkaran katup serambi kanan dua sentimeter, kiri dua koma dua sentimeter,
pembuluh nadi paru satu sentimeter, batang nadi satu sentimeter. Tebal otot bilik
kanan nol koma lima milimeter, bilik kiri nol koma tiga milimeter, pembuluh nadi
jantung tidak tersumbat. Dinding dan sekat jantung homogen. --------------------------------------23. Paru kanan tiga baga, berwarna pucat, perabaan lunak, penampang berwarna pucat. --------------------------Paru kiri dua baga, berwarna pucat, perabaan lunak, penampang berwarna pucat. -------------------------------24. Limpa : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------25. Hati : Tidak ada. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

26. Kandung empedu: Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------27. Kelenjar liur perut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------------------28. Lambung : Tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------29. Kelenjar anak ginjal kanan dan kiri : Tidak ada--------------------------------------------------------------------------------30. Pada ginjal kanan : Tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------------------------31. Kandung kemih kosong, selaput lendir berwarna putih, tidak menunjukkan kelainan.------------------------------32. Kulit kepala bagian dalam bersih. Tulang tengkorak utuh. Selaput keras otak utuh.
Selaput lunak otak utuh. Otak besar menunjukkan gambaran lekuk otak yang biasa,
berwarna pucat, tidak terdapat perdarahan. Penampang otak besar tidak menunjukkan
kelainan. Otak kecil berwarna pucat, bilik otak kosong, batang otak tidak
menunjukkan perdarahan baik pada permukaan maupun penampangnya.------------------------------33. Saluran luka.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Sesuai pemeriksaan luar pada luka nomor dua berturut turut menembus: kulit
dada kiri jaringan bawah kulit otot dada iga enam kiri depan luka
terbuka membentuk sudut sembilan puluh derajat.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

/pemeriksaan laboratorium

46/IV/II/ML/2011/ Rumkit Bhy TK I

Halaman 6 dari 6 Halaman

34. Pemeriksaan laboratorium : -------------------------------------------------------------------------------------------------------A. Toksikologi : Tidak dilakukan pemeriksaan.---------------------------------------------------------------------------------B. Histologi forensik : Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------------------------------------C. Lain-lain : test uji apung paru : Positif ( kedua paru mengapung ) -------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang bayi perempuan, lahir hidup, cukup bulan. Pada
pemeriksaan luar ditemukan luka terbuka pada leher, dada kiri, perut. Luka lecet memar pada
pipi kanan. Tidak ditemukan tanda-tanda perawatan. Pada pemeriksaan dalam ditemukan
pembuluh darah utama leher terputus, tulang belakang ruas ke dua belas terpotong. Sebab
kematiannya adalah kekerasan tajam, mekanisme kematiannya adalah perdarahan akibat
luka terbuka pada leher, dada kiri, dan perut . ---------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------

I.

Visum Et Repertum

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jalan Kyai Tapa No. 1 Grogol, Jakarta Barat, Indonesia
Phone: (62-21) 566 3232 | Fax: (62-21) 564 4270
-----------------------------------------------------------------------------------------------VISUM ET REPERTUM
( JENAZAH )
Nomor: 3456-SK III/2345/2-95

Jakarta, 4 April 2013

Lamp : satu sampul tersegel-----------------------------------------------------------------------Perihal: Hasil pemeriksaan Pembedahan---------------------------------------------------------Atas jenazah--------------------------------------------------------------------------------PROJUSTITIA

Visum Et Repertum
Yang bertanda tangan di bawah ini,---------------,dokter ahli kedokteran forensic pada
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti, Jakarta,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari kepolisian Resort polisi Jakarta Barat
No.Pol.:B/789/VR/XII/95/Serse tertanggal 3 April 2013, maka pada tanggal empat April
tahun dua ribu tiga belas, pukul delapan lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian

Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Bagian Forensik Fakultas Kedokteran Trisakti telah
melakukan pemeriksaan atas jenazah yang menurut surat permintaan tersebut adalah:
Nama: -------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: perempuan--------------------------------------------------------------------------Umur:-------------------------------------------------------------------------------------------Kebangsaan:-------------------------------------------------------------------------------------Agama:-------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan:---------------------------------------------------------------------------------------Alamat:---------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN
I.PEMERIKSAAN LUAR :
1. Organ genetalia yang ditemukan pada bayi ini menunjukkan bayi ini seorang
perempuan
2. Tali pusat masih melekat pada plasenta
3. Bayi masih penuh darah dan terdapat mekonium
4. Tanda kekuningan pada kulit bayi
5. Tanda sianosis di ujung jari, kuku dan mulut
6. Lebam mayat didaerah punggung dan bokong yang tidak hilang pada penekanan
7. Tardieus spot pada konjungtiva bulbi, palpebra dan kulit wajah
8. Permukaan dalam bibir ditemukan luka memar
9. Pada leher ditemukan bekas jeratan dengan tepi rata
10. Berat Badan = 2000 gr

11. Panjang Badan = 50 cm

12. Batas tumbuh rambut depan dan belakang bayi sudah terbentuk
13. rawan telinga sudah terbentuk
14. rambut kepala relatif kasar
15. puting susu sudah berbatas tegas
16. alis mata sudah lengkap
17. kuku jari tangan melewati ujung jari
18. labium sudah terbentuk sempurna
II.PEMERIKSAAN DALAM :
1. Paru sudah mengisi rongga dada dan menutupi sebagian kandung jantung, paru
berwarna merah muda tidak merata dengan pleura tegang (taut pleura), konsistensi
paru seperti spons
2. gambaran mozaik pada paru
3. Alveoli paru yang mengembang sempurna
4. Edema yang luas pada jaringan paru
5. Membrana duktus alveolaris yang tersebar dalam jaringan paru.

KESIMPULAN :
Pada mayat bayi perempuan ini ditemukan luka memar pada permukaan dalam bibir
yang dapat disebabkan oleh pembekapan bahan lunak dan bekas jeratan dengan tepi rata yang
disebabkan oleh jeratan kabel.
Pada mayat bayi perempuan ini juga ditemukan bintik-bintik perdarahan pada mata,
kelopak mata dan kulit wajah karena pecahnya pembuluh darah kapiler yang disebabkan oleh
suatu keadaan yang ditandai dengan terjadinya gangguan pernafasan, mengakibatkan oksigen

darah berkurang disertai dengan peningkatan karbon dioksida dengan demikian organ tubuh
mengalami kekurangan oksigen dan terjadi kematian.
Demikian saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah sesuai dengan KUHAP
Dokter yang memeriksa,
dr. Kelompok 2
Nip
130..