FORMULIR PENDAFTARAN

FORM DATA DIRI A

1. Data Pribadi
Nama Lengkap
:

Tempat, Tanggal Lahir
:

,

- -
Agama
:

Jenis Kelamin
:

Pria

Wanita

Status
:

Menikah

Belum Menikah

No KTP (NK!
:

Alamat (sesuai "g KTP!
:

#T$#W
:

%esa
:

Ke&amatan
:

Kota $ Ka'upaten
:

Pro(insi
:

Ko"e Pos
:

Status Tempat Tinggal
:

Kost Se)a kut Sau"ara *rang Tua
Alamat Tempat Tinggal
:

Pro(insi
:

Kota $ Ka'upaten
:

Ko"e Pos
:

No+ Telepon #umah
: -

No+ Seluler (,P!
: -

-mail
:

.a&e'ook
T)itter
:

,o'i
:

2. Data Keluarga
Nama A/ah
:
Peker0aan
:
Penghasilan $ 'ulan
:
No+ Telepon #umah$ No Seluler
: -
Nama 'u
:
Peker0aan
:
Penghasilan $ 'ulan
:
No+ Telepon #umah$ No Seluler
: -
Alamat
:
#T$#W
:
Kel$%esa
:
Ke&amatan
:
Kota $ Ka'upaten
:
Pro(insi
:
Ko"e Pos
:
Jumlah anak kan"ung /ang
men0a"i tanggungan orang tua:
('elum menikah "an 'elum
'eker0a!
:

1 2 3 4-"st
FORM KETERANGAN INSTITUSI B
Nama nstitusi :
Alamat nstitusi :
Kota $ Ka'upaten :
Pro(insi :
Ko"e Pos :
No+ Telepon : -
No+ .a5 : -
Nomor n"uk Mahasis)a :
Tahun Masuk :
Nama .akultas :
Nama Jurusan :
Nama Pro"i :
P Komulati6 :
7! nstitusi 'isa "iganti sekolah $ uni(ersitas
FORM PENDIDIKAN
J-NJAN8 NSTT9S TA,9N MAS9K TA,9N K-L9A# NLA AK,#
(S% $ M! 7
(SMP $ MTS! 7
(SMK $ SMA $ MA! 7
(%3 $S1 $ S2 $ S3! 7
7 ! Lingkari Sesuai Pilihan
DATA ORGANISASI D
N*+ NAMA *#8ANSAS JABATAN TN8KAT TA,9N MAS9K
TA,9N
K-L9A#
1
Kontri'usi Ter'esar:
2
Kontri'usi Ter'esar:
3
Kontri'usi Ter'esar:
FORM PRESTASI E
NAMA
L*MBA
TN8KAT P-#N8KAT P-S-#TA JABATAN T-MPAT TA,9N
FORM PENGALAMAN KER!A F
N*+ NAMA
NSTANS
B%AN8 JABATAN PMPNAN
TA,9N
MAS9K
TA,9N
K-L9A#
1
%eskripsi Ker0a:
2
%eskripsi Ker0a:
3
%eskripsi Ker0a:
FORM PELATI"AN # SEMINAR # $ORKS"OP G
N*+ KAT-8*# J9%9L P-N:-L-N88A#A SKALA TA,9N
1
Nilai Man6aat:
2
Nilai Man6aat:
3
Nilai Man6aat:
KEMAMPUAN BA"ASA "
BA,ASA B;A#A M-N8-#T M-N9LS TP- T-ST SK*# TAN88AL
FORM REKOMENDASI I
NAMA #-K*M-N%AS JABATAN -MAL N*+ T-L-P*N
DATA TAMBA"AN !
Apakah sau"ara pernah menerima 'easis)a:

:a Ti"ak
Kalau :a, "ari:
NAMA B-ASSWA NSTANS P-MB-# B-ASSWA P-#*%- B-ASSWA NLA B-ASSWA
KESE"ATAN
L
Ja)a'lah masing - masing pertan/aan<
Apakah An"a se&ara perio"ik memeriksa kesehatan= :

:a Ti"ak
Tahun 'erapa An"a terakhir men0alani pemeriksaan
kesehataan=
: 2>>>-2>14
Apakah an"a pernah "ira)at "i rumah sakit= :

:a Ti"ak
('erkaitan "engan No+ 3! Jika i/a 0elaskan untuk
pen/akit apa sa0a an"a "ira)at=
:

Apakah An"a saat ini se"ang men0alani pengo'atan=
Jika i/a 0elaskan pengo'atan apa=
:

Apakah an"a mempun/ai ri)a/at pen/akit= Jika i/a
0elaskan
:

PENGEMBANGAN POTENSI DAERA" %&
K
Ja)a'lah masing - masing pertan/aan "engan 0elas sesuai "engan potensi "i "aerah an"a<
1+ Seperti apakah "aerah tempat asal sa/a=
2+ Potensi "an sum'er "a/a apa /ang a"a "i "aerah sa/a tetapi 'elum teroptimalisasi=
3+ Langkah apa /ang sa/a lakukan untuk mengem'angkan "aerah sa/a terutama untuk men&iptakan s/stem
pem'angunan 'erkelan0utan "ari "aerah sa/a=
4+ Tuangkan segala &ita-&ita, harapan, keinginan an"a setelah lulus program 'easis)a so'at 'umi "alam 1
paragra6 pen"ek pa"a kolom "i 'a)ah ini <
7! ?"aerah? 'isa "iganti sekolah $ uni(ersitas
ALASAN PENGA!UAN BEASIS$A DAN LAIN'LAIN M
1+ Apa moti(asi an"a untuk melamar Beasis)a So'at Bumi=
2+ Tin"akan apa /ang pernah An"a lakukan /ang
mem'erikan man6aat 'agi orang lain "an paling 'erkesan 'agi An"a= Mengapa An"a melakukan itu=
3+ Se'utkan 3 (tiga! hal /ang men0a"i kekuatan
karakter "iri An"a "an 3 (tiga! hal /ang men0a"i kelemahan karakter "iri An"a <
4+ Apa ren&ana "an strategi An"a se'agai upa/a pen/elamatan Bumi=
@+ Jelaskan mengapa kami harus memilih An"a men0a"i Penerima Beasis)a So'at Bumi=
A+ Se'utkan minat An"a "alam 'i"ang apa sa0a "an 'akat apa sa0a /ang An"a miliki=
DOKUMEN PENDUKUNG N
%okumen Pen"ukung /ang harus "ilengkapi:
1+ Pas .oto ukuran 4 5 A
2+ ;op/ KTM $
3+ KTP
4+ Kartu Keluarga
@+ ;op/ transkrip "ilegalisir
A+ ;op/ Kartu #en&ana Stu"/
B+ Surat #ekomen"asi Tokoh
C+ Surat #ekomen"asi Kampus
D+ Surat Pern/ataan Penerima Beasis)a So'at Bumi
La()ira* 2
SURAT PERN+ATAAN PENERIMA
BEASIS$A SOBAT BUMI PERTAMINA FOUNDATION
:ang 'ertan"a tangan "i'a)ah ini:
Nama : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Tempat "an Tanggal Lahir : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Status : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nomor n"uk Pela0ar $ Mahasis)a : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nomor KTP : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
.akultas$Jurusan : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Sekolah $ Perguruan Tinggi : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Alamat : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
#T EEE+ $ #W EEE+ No+ EEE+ Kelurahan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ke&amatanE+++++++EEEEE++ Kota++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ko"e Pos+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nomor Tlp$,P : ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
%engan ini men/atakan 'ah)a setelah sa/a memahami, maka sa/a memutuskan untuk memenuhi ketentuan-
ketentuan se'agaimana "imaksu" "alam Pan"uan Program Beasis)a So'at Bumi Pertamina .oun"ation serta
menga'"i kepa"a kepentingan Bangsa n"onesia+
Se'agai konsekuensin/a sa/a 'erse"ia "ihentikan$penun"aan untuk menerima 'easis)a serta ti"ak akan
melakukan tuntutan "an$atau gugatan "alam 'entuk apapun kepa"a Pertamina .oun"ation, apa'ila hal-hal
se'agai 'erikut:
- Lulus atau "ikeluarkan "ari sekolah $ perguruan tinggi
- Meninggal "unia
- Menikah
- Melakukan pelanggaran "an ketentuan /ang 'erlaku "i sekolah $ perguruan tinggi
- Mengun"urkan "iri se'agai penerima 'easis)a So'at Bumi Pertamina .oun"ation
- n"eks prestasi ti"ak memenuhi s/arat
- Menerima 'easis)a "ari lem'aga lain "alam )aktu /ang 'ersamaan
- Ti"ak melaporkan hasil 'ela0ar kepa"a Pertamina .oun"ation
- Ti"ak ikut "alam kegiatan /ang "i)a0i'kan oleh Pertamina .oun"ation
- Terli'at tin"akan melanggar hukum $ pen/alahgunaan "an atau penge"aran o'at-o'at terlarang
- Memalsukan in6ormasi /ang "imuat "alam 6ormulir aplikasi "an "okumen-"okumen sehu'ungan
"engan pem'uatan "an pelaksanaan per0an0ian 'easis)a ini
%emikian surat pern/ataan ini "i'uat se&ara sa"ar "an tanpa paksaan "alam 'entuk apa pun "ari pihak
manapun untuk "ipergunakan se'agaimana mestin/a+
--------------------------, -----------------------------
Ta*da Ta*ga*
------------------------------------------
Meterai
A+>>>
La()ira* ,
SURAT REKOMENDASI - TOKO" MAS+ARAKAT
:ang 'ertan"a tangan "i 'a)ah ini:
Nama : +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
NP :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Pangkat$8ol :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Ja'atan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
nstansi :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Alamat Lem'aga
Tlp :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
.aks :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
E-mail :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Mem'erikan rekomen"asi kepa"a:
Nama :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
.akultas :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Jurusan :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Perguruan Tinggi :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Alamat :++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
si rekomen"asi meliputi:
1+ Berapa lama sau"ara telah mengenal pelamar
2+ %alam kapasitas apa sau"ara 'erinteraksi "engan pelamar
3+ Berikan in6ormasi tentang akti(itas "an prestasi pelamar /ang perlu "iperhatikan
4+ Berikan alasan sau"ara merekomen"asikan pelamar
@+ Berikan penilaian saudara atas berapa aspek yang penilaian dengan
memberi tanda silang kepada pilihan saudara
Sangat Baik Baik ;ukup Kurang
Kepemimpinan
Keterli'atan "alam komunitas
Keper&a/aan "iri
Ke"e)asaan
Kemampuan 'era"aptasi
Potensi untuk 'erkem'ang
Potensi untuk men0a"i pemimpin
"ealisme terha"ap ke'enaran
Kemampuan aka"emik
--------------------------, -----------------------------
------------------------------------------
La()ira* .
KOP UNI/
SURAT REKOMENDASI PERGURUAN TINGGI
N0. 11#11#1111
:ang 'ertan"a tangan "i'a)ah ini a"alah
Nama : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
NP : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
Pangkat$8olongan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
Ja'atan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
nstansi : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
Men/atakan 'ah)a mahasis)a "i'a)ah ini:
Nama : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
NM : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
Jurusan : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
Pro"i : EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE+
A"alah 'enar:
1+ Se"ang ti"ak menerima 'easis)a "ari pihak lain "an ti"ak a"a ikatan "inas
2+ Berkelakuan 'aik
3+ Ti"ak pernah melanggar ko"e etik aka"emik Perguran Tinggi
4+ Mahasis)a akti6 .akultas EEEEEEEE++ pa"a semester genap tahun a0aran EEEEEEEE++
%engan Pertim'angan "i atas kami merekomen"asikan untuk "apat mengikuti seleksi Beasis)a So'at Bumi
perio"e EEEEEEEEEEEE
%emikian surat ini "i 'uat keterangan ini "i'uat agar "apat "ipergunakan se'agaimana mestin/a+
EEEEEEEE , EEEEEEEEEE
Wakil %ekan Bi"ang Aka"emik
NAMA LENGKAP
NP+ EEEEEEEEEEEEE++