CAZUL I

A. DATE DE IDENTIFICARE
I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INF
ORMATII DE IDENTIFICARE
NUME: S
PRENUME: G
VARSTA: 29
SEX: FEMININ
GRUP SANGUIN: A2
RH: POZITIV
OCUPATIE: CONTABILA
DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPII
RELIGIA: ORTODOXA
COMPORTAMENT: NORMAL
DATA INTERNARII: 12.02.2009
DATA EXTERNARII: 21.02.2009
ZILE DE SPITALIZARE: NOUA
MOTIVELE INTERNARII
Pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapete
nta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnii), tulburari insotite de man
ifestari cutanate (prurit, urticarie).
Spitalul de Boli Infecto Contagioase Cuvioasa Parascheva sectia dermatologie.
II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE
CAPUL
- & 929c21j nbsp; tegumente si mucoase palide
- & 929c21j nbsp; ochi incercanati
- & 929c21j nbsp; fose nazale libere
- & 929c21j nbsp; par lung, ingrijit
- & 929c21j nbsp; isi face igiena cavitatii bucale
- & 929c21j nbsp; mucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratii
- & 929c21j nbsp; gingii aderente dintilor
TRUNCHI
- & 929c21j nbsp; tegumente palide fara semne particulare
- & 929c21j nbsp; piele depigmentata
- & 929c21j nbsp; tesut celular adipos normal reprezentat
- & 929c21j nbsp; prezinta pe trunchi eruptii papuloase
MEMBRE
- & 929c21j nbsp; tegumente palide
- & 929c21j nbsp; fara semne particulare
- & 929c21j nbsp; prezente pe suprafata lor eruptii papuloase
APARAT RESPIRATOR
- & 929c21j nbsp; torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetri
ce
- & 929c21j nbsp; respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii
- & 929c21j nbsp; amplitudini profunde
- & 929c21j nbsp; murmur vezicular prezent in ambele arii pulmonare
- & 929c21j nbsp; respiratia = 20 respiratii / minut
APARAT CARDIOVASCULAR
- & 929c21j nbsp; cord in limite normale
- & 929c21j nbsp; puls: 76 pulsatii / minut, bine batut
- & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50
mm Hg
APARAT RENAL
- & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile
- & 929c21j nbsp; urini cu aspect si coloratie inchise
- & 929c21j nbsp; diureza 1000 ml / 24 ore
SISTEM OSTEO ARTICULAR
- & 929c21j nbsp; aparat integru
SISTEM GANGLIONAR
- & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
- & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral
- & 929c21j nbsp; fara semne de iritatie meningeana
ELEMENTE DE IGIENA
a) Obiceiuri alimentare
- & 929c21j nbsp; nu respecta orarul meselor
- & 929c21j nbsp; prefera dulciurile
- & 929c21j nbsp; consuma bauturi carbogazoase
- & 929c21j nbsp; modul sau de alimentare, il considera dezechilibrat
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile
Scaun:
- & 929c21j nbsp; grup sanitar
- & 929c21j nbsp; peristaltism intestinal exacerbat
- & 929c21j nbsp; consistenta semilichida
- & 929c21j nbsp; 3, 4 scaune / zi
- & 929c21j nbsp; prezinta colica abdominala
- & 929c21j nbsp; dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelul
tegumentelor perianale
Mictiuni:
- & 929c21j nbsp; 2, 3 mictiuni / zi
- & 929c21j nbsp; urine intense colorate
- & 929c21j nbsp; cantitate 1000 ml / 24 ore
c) Obiceiuri de igiena individuala
- & 929c21j nbsp; este preocupata de propria sa persoana
- & 929c21j nbsp; somnul este diminuat cantitativ si calitativ
- & 929c21j nbsp; durata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore /
noapte
GREUTATE CORPORALA: 53 Kg
TEMPERATURA CORPORALA: 38,5C
COMUNICARE VERBALA
- & 929c21j nbsp; limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON VERBALA
- & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu
- & 929c21j nbsp; se adapteaza usor la conditiile spitalicesti
ATITUDINEA FAMILIEI
- & 929c21j nbsp; manifesta interes fata de pacienta
III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo colaterale
- & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara
Antecedente personale
- & 929c21j nbsp; 2 nasteri la termen
- & 929c21j nbsp; pacienta nu se stie alergica
Istoricul bolii
Pacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, dia
ree, ameteli, insomnii, cefalee, prurit + urticarie, simptomatologie instabila d
e circa 3 zile, dar care se accentueaza progresiv.
Investigatii
Hb 9 g
Ht 39 %
Leucocite 5300 mm3
Eozinofile 3,5 %
Bazofile 1%
Uree 0,3 g / 1000 ml
Creatinina 0,6 mg %
Colesterol 1,55 g
R. Tymol 0,6 ML
ZnSO4 0,3 SH
Sideremie 6,8 %
Glicemia 89
T. Quick 12
T. Howell 1,3
Fibrinogen 2,5 %
Streptococ beta hemolitic absent
Stafilococ auriu absent
Tratament
- & 929c21j nbsp; Dexometazona = 1 fiola la 2 zile
- & 929c21j nbsp; Loperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegat
- & 929c21j nbsp; Ca gluconic 1 g / zi
- & 929c21j nbsp; vitamina C 1 g / zi
- & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos
- & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice
de tip alcool iodat, rivanol, metosept
IV. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL
1. Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratare
2. Diagnostic la 72 ore: Urticarie acuta
Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:
- & 929c21j nbsp; P = 76 pul / min
- & 929c21j nbsp; R = 20 resp / min
- & 929c21j nbsp; T.A. = 90 / mm Hg
- & 929c21j nbsp; D = 1000 ml / 24 ore
- & 929c21j nbsp; G = 53 Kg
- & 929c21j nbsp; TC = 38,5
Analiza datelor pe nevoi
prima zi de spitalizare prima zi de interventii
1
Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: dureri abdominale, ameteli, balonari, cefalee, stare
generala influientata
Sursa de dificultate: alimentatie necorespunzatoare
2
Nevoia de a elimina
Manifestari de dependenta: dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, nelinist
e, agitatie
Sursa de dificultate: obiceiuri alimentare deficitare
3
Nevoia de a bea si a manca
Manifestari de dependenta: greturi, varsaturi, balonari, diaree, risc de scadere
ponderala, deshidratare moderata
Sursa de dificultate: durerile, starea depresiva
Plan de ingrijire individualizat prima zi de spitalizare prima zi de interventii
Nr. crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a evita pericolele
Stare de disconfort manifestata prin dureri abdominale, ameteli, balonari, cefal
ee, stare generala influientata
- & 929c21j nbsp; pacienta sa beneficieze de o stare de bine fizica, sa fie l
inistita si sa se realizeze un confort optim in decurs de 3 zile
- & 929c21j nbsp; pacienta sa-si imbunatateasca starea generala
- & 929c21j nbsp; asigur conditii de mediu adecvate, inlaturand factorii nega
tivi care ar putea influienta starea pacientei
- & 929c21j nbsp; linistesc si incurajez pacienta, explicandu-i toate tehnici
le la care va fi supusa
- & 929c21j nbsp; recoltez produse biologice pentru analize de laborator, con
form indicatiilor medicului
- & 929c21j nbsp; insotesc pacienta la examinarile paraclinice complementare
recomandate de medic
- & 929c21j nbsp; asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respirati
a si sa- asigure confortul fizic
- & 929c21j nbsp; reduc la minimum tehnicile de ingrijire, asigurand astfel p
acientei un somn linistit si un confort optim
- & 929c21j nbsp; urmaresc coloratia tegumentelor, in special la extremitati
si peri eronazale
- & 929c21j nbsp; ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale si ii e
xplic ca toate ingrijirile sunt necesare pentru a putea obtine o stare de satisf
actie corespunzatoare
S-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:
- Hb = 9 g %
- Ht = 39 %
- leucocite = 5300 mm3
- uree = 0,3 g / 1000 ml
- creatinina = 0,6 mg %
- colesterol = 1,55 g
- R. Tymol = 0,6 ML
- ZnSO4 = 0,3 SH
- glicemia = 89 mg
- streptococ = absent
- stafilococ = absent
In urma ingrijirilor acordate, s-a redus anxietatea, pacienta este mult mai lini
stita, cu o stare de confort optim
2
Nevoia de a elimina
Eliminari inadecvate
- manifestate prin dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, neliniste, agita
tie, varsaturi
- pacienta sa prezinte eliminari fiziologice cu scaune de consistenta normala
- pacienta sa-si diminueze varsaturile si sa fie alimentata corespunzator
- asigur repausul la pat al pacientei, in special cand starea generala este alte
rata
- discut cu pacienta pentru a afla cauza care a dus la o eliminare inadecvata
- urmaresc emisiile de urina si materii fecale pentru a observa aspectul, culoar
ea si consistenta acestora
- sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate crescuta de lichide pentru evitarea d
eshidratarii
- captez urina si scaunele si mentin o igiena riguroasa a regiunii perineale
- efectuez toaleta anusului de mai multe ori pe zi si apoi aplic creme protectoa
re
- stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de eliminare si o sfatuiesc sa
il respecte cu strictete
- repartizez ratia zilnica de alimente in mese reduse cantitativ si dese, in fun
ctie de toleratia digestiva a pacientei
- administrez medicatia prescrisa, respectand orarul si dozele indicate si obser
vand eventualele efecte secundare
- linistesc pacienta si-i explic toate tehnicile la care va fi supusa
S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:
- Dexometazona = 1 g
- Ca gluconic = 1 g
- vitamina C = 1 g
S-au efectuat aplicatii locale cu alcool iodat si Rivanol
S-a administrat un regim alimentar usor digerabil
Pacienta prezinta 6 7 mictiuni / zi normocrome si 3 4 scaune / zi de consistenta
pastoasa
3
Nevoia de a bea si a manca
Alimentatie inadecvata in deficit manifestata prin: greturi, varsaturi, balonari
, diaree, risc de scadere ponderala, deshidratare moderata
- & 929c21j nbsp; pacienta sa se alimenteze corespunzator
- & 929c21j nbsp; pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectroliti
c in decurs de 48 ore
- asigur un microclimat adecvat alimentarii pacientei, cu temperatura optima
si fara factori care ar putea distrage atentia acesteia
- urmaresc apetitul pacientei, comportamentul acesteia in timpul alimentatie
i
- explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale pacientei asupra alimente
lor permise si interzise
- asigur un echilibru intre principiile alimentare de baza cu regim alimenta
r usor digerabil
- repartizez ratia alimentara in mese reduse cantitativ si dese
- cantaresc periodic pacienta, monitorizand cu strictete valorile respective
- invat pacienta categoriile alimentare precum si echivalentele cantitative
si calitative ale principiilor alimentare
- urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diureza si apreciez cu regularitat
e bilantul ingesto excreto
- rehidratez pacienta cu cantitati mici de lichide reci
- calculez numarul de calorii necesare in functie de starea patologica a pac
ientei
S-a administrat un regim alimentar compus din branza de vaci, iaurt si banane
Pacienta primeste o alimentatie suficienta pentru satisfacerea necesitatilor nut
ritive ale organismului
Analiza datelor pe nevoi
& 929c21j nbsp; a treia zi de spitalizare a doua zi de ingrijire
1
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Manifestari de dependenta: frisoane, temperatura corporala ridicata 38,5 C, tegum
ente umede, anxietate
Sursa de dificultate: deshidratarea
2
Nevoia de fi curat si ingrijit
Manifestari de dependenta: leziuni la nivelul mucoasei bucale si perineale, prur
it, stare generala alterata
Sursa de dificultate: procesul inflamator existent
Plan de ingrijire individualizat a treia zi de spitalizare a doua zi de interven
tii
Nr. crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale
Hipotermie manifestata prin frisoane, temperatura corporala ridicata, tegumente
umede, calde, anxietate
- & 929c21j nbsp; pacienta sa prezinte o temperatura corporala in limite fizi
ologice, cu tegumente si mucoase integre
- & 929c21j nbsp; pacienta sa primeasca ingrijirile necesare pentru a avea o
stare de confort corespunzatoare
- asigur repausul la pat al pacientei pe toata perioada febrila
- masor functiile vitale si in special temperatura corporala la intervale re
gulate de timp, monitorizandcu atentie valorile respective
- aplic comprese reci pe frunte sau chiar impachetari reci, in caz de temper
atura foarte ridicata
- in caz de frisoane, incalzesc pacienta invelind-o cu una sau mai multe pat
uri
- hidratez pacienta permanent in functie de bilantul hidroelectrolitic
- asigur pacientei o igiena corporala corespunzatoare prin efectuarea toalet
ei zilnice
- schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei ori de cate ori este nevoie
- supraveghez pacienta in vederea riscului de alte complicatii, semnaland or
ice modificare patologica aparuta medicului
- in urma ingrijirilor acordate s-a observat scaderea temperaturii corporale
cu 1C
- s-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori:
T.A. = 100/50 mmHg
P = 76 pul / min
R = 20 resp / min
TC = 37,5 C
- pacienta participa activ la toate ingrijirile care i se acorda
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Alterarea mucoasei bucale si perianale manifestata prin leziuni la nivelul mucoa
sei bucale si perianale, prurit, stare generala alterata
- pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic, pentru a fav
oriza cicatrizarea leziunilor
- pacienta sa aiba o stare de bine fizica si psihica
- & 929c21j nbsp; asigur un climat corespunzator al salonului
- & 929c21j nbsp; invat pacienta sa consume alimente bogate in proteine pentr
u ca acestea favorizeaza cicatrizarea de la nivelul tegumentelor si mucoaselor
- & 929c21j nbsp; aplic local prin bodijorare pe leziunile afectate solutie d
e alcool iodat, urmata de pudrare cu talc mentolat pentru combaterea pruritului
si a gratajului
- & 929c21j nbsp; ajut pacienta in efectuarea toaletei locale si generale, sc
himbandu-i lenjeria ori de cate ori este nevoie
- & 929c21j nbsp; observ permanent tegumentele si mucoasele pacientei, aspect
ul, culoarea si temperatura acestora
- & 929c21j nbsp; informez pacienta asupra stadiului bolii sale, asupra impor
tantei respectarii tratamentului medicamentos, local si general
- & 929c21j nbsp; asigur pacientei o odihna corespunzatoare, incerc sa nu o s
olicit prea mult, sa nu o obosesc
- & 929c21j nbsp; incurajez pacienta sa-si exprime gandurile, temerile in leg
atura cu problema sa
In urma administrarii tratamentului local, se observa o imbunatatire a leziunilo
r existente, cu vindecarea progresiva a acestora
Pacienta a inteles rolul unui regim proteic in procesul de cicatrizare a leziuni
lor respective
Analiza datelor pe nevoi
& 929c21j nbsp; a cincea zi de spitalizare a treia zi de interventii
1
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Manifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca si dezbraca, tinuta dezo
rdonata, apatie, tristete
Starea de dificultate: diminuarea mobilitatii organismului
2
Nevoia de a comunica
Manifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare, refuz de a comunica, muti
sm
Sursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de comunicare
Plan de ingrijire individualizat a cincea zi de spitalizare a treia zi de interv
entii
Nr. crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Dificultate de a se imbraca si dezbraca manifestata prin incapacitate de a se i
mbraca si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete
- & 929c21j nbsp; pacienta sa cunoasca importanta satisfacerii de a se imbrac
a si dezbraca
- & 929c21j nbsp; pacienta sa-si recastige independenta in satisfacerea nevoi
i
- & 929c21j nbsp; educ pacienta privind educatia vestimentatiei in identifica
rea personalitatii
- & 929c21j nbsp; notez zilnic interesul pacientei pentru a se imbraca si dez
braca
- & 929c21j nbsp; explic pacientei legatura dintre tinuta vestimentara, imagi
ne si stima de sine
- & 929c21j nbsp; identific capacitatile si limitele fizice ale pacientei
- & 929c21j nbsp; acord timp suficient pacientei pentru a se imbraca si dezbr
aca
- & 929c21j nbsp; solicit pacientei sa se imbrace, vorbindu-I clar, distinct,
cu respect si rabdare, respectand ritmul acesteia
- & 929c21j nbsp; explic pacientei gesturile pe care aceasta trebuie sa le fa
ca pentru a se imbraca si dezbraca
- & 929c21j nbsp; sugerez apartinatorilor sa-i procure haine largi, usor de i
mbracat, cu mod de incheiere cat mai simplu
- & 929c21j nbsp; observ schimbarile de comportament ale pacientei si o orien
tez in timp, spatiu si la propria persoana
- pacienta isi alege tinuta vestimentara corespunzatoare si cunoaste importa
nta satisfacerii nevoii de a se imbraca si dezbraca
- pacienta este echilibrata din punct de vedere psihic
2
Nevoia de a comunica
Comunicare ineficace la nivel afectiv manifestata prin inchidere in sine, izolar
e, refuz de a comunica, mutism
- pacienta sa comunice adecvat starii sale in decurs de 3 zile
- pacienta sa se poata afirma, sa aiba o perceptie pozitiva despre sine
- asigur un microclimat corespunzator, cu temperatura adecvata
- linistesc pacienta cu privire la starea sa actuala, explicandu-I scopul si
natura interventiilor
- instalez pacienta intr-un salon cu paciente cu evolutie buna a bolii si ii
ofer posibilitatea de a comunica cu acestea
- dau posibilitatea pacientei de a-si exprima nevoile, sentimentele si dorin
tele sale
- cercetez posibilitatile de comunicare ale pacientei si furnizez noi mijloa
ce de comunicare
- invat pacienta sa utilizeze mijloace de comunicare conform posibilitatilor
sale
- antrenez pacienta in diferite discutii care sa o determine sa-si puna in v
aloare personalitatea
- las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu propriile sale mijloace
- ajut pacienta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele si observ comp
ortamentul acesteia
- dau posibilitatea pacientei de a lua decizii proprii
- pacienta prezinta o diminuare a anxietatii si fotogobilitatii si a accepta
t statutul de bolnava
- pacienta comunica adecvat cu celelalte paciente si cu personalul medical
EPICRIZA
Pacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonar
i, diaree, prurit, ameteli, cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatolo
giei se prezinta la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Se
pune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si loca
la. Evolutie buna sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandaril
e:
- & 929c21j nbsp; respectarea regimului alimentar;
- & 929c21j nbsp; continuarea tratamentului conform retetei medicale.
CAZUL II
B. DATE DE IDENTIFICARE
I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INF
ORMATII DE IDENTIFICARE
NUME: R.
PRENUME: A.
VARSTA: 63
SEX: FEMININ
GRUP SANGUIN: B3
RH: POZITIV
OCUPATIE: PENSIONARA
DOMICILIU: LOCUIESTE SINGURA
RELIGIA: ORTODOXA
COMPORTAMENT: NORMAL
DATA INTERNARII: 24.04.2009
DATA EXTERNARII: 03.05.2009
ZILE DE SPITALIZARE: ZECE
MOTIVELE INTERNARII
Pacienta prezinta eruptii eritemo veziculoase intens pruriginoase in placarde, s
tare generala influientata, insomnii, neliniste, usoara agitatie.
ISTORICUL BOLII
Pacienta se interneaza la sectia dermatologie cu eruptii eritemo vezic
uloase intens pruriginoase in placarde, aparute de circa 2 luni de zile.
Spitalul de Boli Infecto Contagioase Cuvioasa Parascheva sectia dermatologie.
II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE
CAPUL
- & 929c21j nbsp; par: murdar si gras, in dezordine
- & 929c21j nbsp; urechi: murdarie acumulata in conductul auditiv
- & 929c21j nbsp; nas: fose nazale libere, mucoasa umeda
- & 929c21j nbsp; cavitate bucala: prezinta carii dentare, culoare galbena
a dintilor, prezenta tartrului pe dinti
- & 929c21j nbsp; haleno fetida
- & 929c21j nbsp; limba saburala
- & 929c21j nbsp; fisuri ale buzelor
- & 929c21j nbsp; unghiile: netaiate, murdarii acumulate la capatul unghii
lor
TRUNCHI
- & 929c21j nbsp; tegumente si mucoase normal colorate
- & 929c21j nbsp; tesut celular adipos bine reprezentat
- & 929c21j nbsp; prezinta eruptii eritemo veziculoase
MEMBRE
- & 929c21j nbsp; fara semne particulare
- & 929c21j nbsp; prezinta pe suprafata lor leziuni eritemo veziculoase
APARAT RESPIRATOR
- & 929c21j nbsp; torace normal conformat
- & 929c21j nbsp; dispnee pe tahipnee, 20 respiratii / minut, cu amplitudi
ni ale toracelui superficiale
APARAT CARDIOVASCULAR
- & 929c21j nbsp; cord in limite normale
- & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arterialemai mari decat limitele norm
ale 175 / 80 mmHg
- & 929c21j nbsp; puls 80 pulsatii / minut
APARAT RENAL
- & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile
- & 929c21j nbsp; urine cu aspect si coloratie normala, cu miros de bulion
- & 929c21j nbsp; diureza 1100 ml / 24 ore
SISTEM OSTEO ARTICULAR
- & 929c21j nbsp; articulatii semirigide, cu amplitudini mici, hipotonie m
usculara
SISTEM GANGLIONAR
- & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
- & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral
- & 929c21j nbsp; fara semne de iritatie meningeana
ELEMENTE DE IGIENA
a) Obiceiuri alimentare
- & 929c21j nbsp; deficit prin surplus
- & 929c21j nbsp; nu respecta un program al orelor de masa
- & 929c21j nbsp; mancare preferata: friptura, prefera mancaruri puternic
condimentate
- & 929c21j nbsp; lichide preferate: vin, bere, sucuri carbogazoase
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile
Scaun:
- & 929c21j nbsp; grup sanitar
- & 929c21j nbsp; un scaun la doua zile
- & 929c21j nbsp; aspect consistent
Mictiuni:
- & 929c21j nbsp; 6, 7 mictiuni / zi
- & 929c21j nbsp; cantitate 1100 ml / 24 ore
- & 929c21j nbsp; densitate normala 1015
- & 929c21j nbsp; aspectul urinelor normal, cu miros de bulion
c) Obiceiuri de igiena individuala
- & 929c21j nbsp; nu este preocupata de propria sa persoana
- & 929c21j nbsp; somnul este diminuat cantitativ si calitativ
GREUTATE CORPORALA 103 Kg
TEMPERATURA CORPORALA 37,2 C
COMUNICARE VERBALA
- & 929c21j nbsp; comunica ineficient la nivel afectiv, izolare in singura
tate
COMUNICARE NON VERBALA
- & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu
- & 929c21j nbsp; facies palid, suferind
- & 929c21j nbsp; coopereaza cu personalul medical
ATITUDINEA FAMILIEI
- & 929c21j nbsp; nu este vizitata
III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo colaterale
- & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara
Antecedente personale
- & 929c21j nbsp; operata de chist ovarian stang la 47 ani
- & 929c21j nbsp; este alergica la produse din cauciuc si detergenti
Investigatii
Hb 12,2 %
Ht 35,4 %
Leucocite 6500 mm3
Eozinofile 4 %
Bazofile 1,5 %
Uree 0,39 g / 1000 ml
Creatinina 0,7 mg %
Colesterol 2,7 g
R. Tymol 0,6 ML
ZnSO4 0,3 SH
Sideremie 135 / 100 ml
Glicemia 120
VSH 20 mm / h
Tratament
- & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10%, 2 flacoane intravenos / zi
- & 929c21j nbsp; neopreol de 2, 3 ori / zi
- & 929c21j nbsp; locacorten de 2, 4 ori / zi
- & 929c21j nbsp; claritina o tableta / zi
- & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice
, de tip alcool iodat, Rivanol, Metosept
- & 929c21j nbsp; nitrospector 1 tableta / zi
- & 929c21j nbsp; digoxin tableta / zi
IV. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL
- & 929c21j nbsp; diagnostic la internare:
dermatoza alergica
hipertensiune arteriala esentiala stadiul II
obezitate
- & 929c21j nbsp; diagnostic la 72 ore:
eczema cronica acutizata
hipertensiune arteriala esentiala stadiul II
obezitate
Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:
- & 929c21j nbsp; R = 20 respiratii / minut
- & 929c21j nbsp; P = 80 pulsatii / minut
- & 929c21j nbsp; T.A. = 175 / 80 mm Hg
- & 929c21j nbsp; D = 1100 ml / 24 ore
- & 929c21j nbsp; TC = 37,2 C
- & 929c21j nbsp; G = 103 Kg
Analiza datelor pe nevoi
a doua zi de spitalizare prima zi de ingrijire
1
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Manifestari de dependenta: valori tensionale mari, dispnee, senzatie de sufocare
, palpitatii, insomnii, cefalee
Sursa de dificultate: HTA, obezitate
2
Nevoia de a bea si a manca
Manifestari de dependenta: bulimie, nevoia exagerata de a manca, crestere in gre
utate peste valorile normale, oboseala marcata
Sursa de dificultate: lipsa controlului in alimentatie, anxietate
3
Nevoia de a dormi si a se odihni
Manifestari de dependenta: somn agitat, treziri frecvente, neliniste, oboseala m
arcata, slabiciune
Sursa de dificultate: alimentatia necorespunzatoare, stare depresiva
Plan de ingrijire individualizat a doua zi de spitalizare prima zi de interventi
i
Nr. Crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Alterarea respiratiei si circulatiei manifestata prin valori tensionale mari, di
spnee, senzatie de sufocare, palpitatii, insomnii, cefalee
- & 929c21j nbsp; Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata, sa respire efic
ient si sa se observe ameliorarea semnelor clinice
- & 929c21j nbsp; Pacienta sa-si creasca toleranta la efort
- & 929c21j nbsp; asigur repausul la pat al pacientei si ii explic care este
cauza acestor manifestari
- & 929c21j nbsp; asez pacienta intr-o pozitie care sa-i favorizeze respirati
a, sa-i asigure confortul fizic si expansiunea plamanilor
- & 929c21j nbsp; masor functiile vitale de cel putin 2 ori / zi si notez val
orile obtinute in foaia de observatie
- & 929c21j nbsp; hidratez corespunzator pacienta, calculand pierderile de li
chide prin perspiratie si transpiratie
- & 929c21j nbsp; educ pacienta sa-si pastreze sanatatea prin evitarea factor
ilor nocivi cu influienta asupra bolii
- & 929c21j nbsp; administrez medicamentele indicate de medic, respectand doz
a, ritmul si calea de administrare, urmarind si eventualele efecte secundare
- & 929c21j nbsp; arat pacientei importanta exercitiilor fizice si respirator
ii pentru cresterea tolerantei la efort a organismului
- s-au masurat functiile vitale:
T.A. = 170/60 mmHg
P = 80 pul / min
R = 20 resp / min
TC = 37,2 C
- s-a administrat tratamentul medicamentos indicat:
Nitrospector = 1 tb/zi
Digoxin = tb/zi
Claritina = 1 tb/zi
Locacorten = 2 tb/zi
Neopred = 2 tb/zi
- s-au efectuat tehnici de favorizare a respiratiei si circulatiei
2
Nevoia de a bea si a manca
Dificultate de a urma regimul manifestata prin: bulimie, nevoie exagerata de a m
anca, oboseala marcata, risc de crestere ponderala
- pacienta sa aiba o greutate corporala in functie de inaltime si varsta
- pacienta sa inteleaga necesitatea respectarii unei diete echilibrate
- evaluez obiceiurile, cunostintele si preferintele pacientei in legatura cu
alimentatia
- invat pacienta valoarea energetica a alimentelor si necesarul in functie d
e activitatea fizica si varsta
- evaluez gradul de nutritie al pacientei inregistrand valorile de greutate
si lungime
- alcatuiesc un regim alimentar hipocaloric
- urmaresc pacienta sa consume numai alimentele cuprinse in regim
- urmaresc orarul si distributia meselor
- asigur echilibrul intre principiile alimentare de baza si repartizez ratia
zilnica corespunzator
- urmaresc apetitul pacientei si modul de alimentare al acesteia
- cantaresc pacienta zilnic, de regula la aceeasi ora si monitorizez valoril
e respective
- incurajez pacienta sa-si exprime temerile in legatura cu aceasta problema
- servesc pacienta cu cat mai multe lichide pentru a diminua senzatia de foa
me
- pacienta respecta indicatiile date cu privire la modul de alimentare si re
gimul alimentar impus
- pacienta este echilibrata hidroelectrolitic si nutritional
3
Nevoia de a dormi si a se odihni
Alterarea somnului manifestata prin somn agitat, treziri frecvente, neliniste, o
boseala, slabiciune
- pacienta sa fie odihnita, cu un somn corespunzator cantitativ si calitativ
- pacienta sa aiba o igiena corespunzatoare pentru a se putea odihni
- identific cauzele care au determinat nesatisfacerea nevoii
- creez conditii de microclimat necesare odihnei pacientei
- apreciez somnul pacientei din punct de vedere cantitativ si calitativ
- urmaresc somnul pacientei si incerc adoptarea unui program unui program de
odihna echilibrat
- elaborez un program de odihna care sa corespunda varstei si starii pacient
ei
- urmaresc pozitia de somn a pacientei si o corectez atunci cand aceasta nu
este corespunzatoare
- linistesc pacienta si o incurajez pentru eliminarea starii de anxietate
- observ si notez toate schimbarile care survin in starea pacientei
- observ somnul pacientei, calitatea acestuia, raportul intre starea de vegh
e si somn
- planific un program de exercitii in functie de toleranta la efort a pacien
tei, exercitii care permit acesteia sa se odihneasca mult mai bine
- pacienta beneficiaza de somn corespunzator cu un numar de ore in conformit
ate cu varsta ei
- pacienta este odihnita, cu tonus fizic si psihic bun
Analiza datelor pe nevoi
a patra zi de spitalizare a doua zi de ingrijire
1
Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: modificari ale functiilor vitale, risc de asfixie, cr
estere ponderala exagerata, stare de slabiciune
Sursa de dificultate: acutizarea si complicarea simptomatologiei existente
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Manifestari de dependenta: leziuni locale, usturime, semne de igiena precara, as
pect neingrijit, apatie
Sursa de dificultate: starea de oboseala marcata, greutatea corporala exagerata
Plan de ingrijire individualizat a patra zi de spitalizare a doua zi de interven
tii
Nr. Crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a evita pericolele
Risc de complicatii manifestat prin modificari ale functiilor vitale, risc de as
fixie, crestere ponderala exagerata, stare de slabiciune
- & 929c21j nbsp; pacienta sa beneficieze de ingrijiri pentru a fi in afara o
ricarui pericol
- & 929c21j nbsp; pacienta sa stie sa recunoasca semnele unei eventuale compl
icatii
- asigur un mediu de protectie psihica adecvat starii de boala a pacientei
- i-au masuri sporite de evitare a transmiterii infectiilor prin respectarea
masurilor de igiena corespunzatoare
- informez pacienta asupra oricarei tehnici sau investigatie la care va fi s
upusa
- administrez tratamentul la orele fixe si in dozele stabilite, pentru a nu
creea emotii si stare de ingrijorare pacientei si pentru a nu o agita
- asigur igiena tegumentelor si a mucoaselor ori de cate ori este nevoie si
explic pacientei cat de necesar este acest lucru
- invat pacienta sa recunoasca semnele unor eventuale complicatii si cum sa
intervina in cazul acestora
- informez pacienta ca este necesara o supraveghere permanenta si ca trebuie
sa beneficieze de un tratament corespunzator
- discut cu pacienta calm pentru a-I castiga acesteia increderea
- nu se constata modificari patologice in evolutia starii pacientei si s-au
luat toate masurile necesare pentru ca aceasta sa beneficieze de un mediu de sig
uranta fizica si psihica
- pacienta este informata asupra posibilelor complicatii ce pot aparea
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Dificultate in efectuarea igienei manifestata prin: leziuni locale, usturime, se
mne de igiena precara, aspect neingrijit, apatie
- pacienta sa devina autonoma in acordarea ingrijirilor personale
- pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si integre
- & 929c21j nbsp; asigur conditii de mediu favorabile pentru acordarea ingrij
irilor pacientei
- & 929c21j nbsp; explic pacientei necesitatea acordarii ingrijirilor igienic
e
- & 929c21j nbsp; pregatesc materialele necesare pentru efectuarea toaletei z
ilnice
- & 929c21j nbsp; ajut pacienta in functie de starea sa generala sa-si faca b
aie sau dus sau daca nu poate ii efectuez toaleta pe regiuni
- & 929c21j nbsp; observ integritatea tegumentelor si a mucoaselor in timpul
efectuarii toaletei sau a altor tehnici
- & 929c21j nbsp; schimb lenjeria de pat si de corp dupa efectuarea igienei c
orporale
- & 929c21j nbsp; manifest multa intelegere si rabdare, asigurandu-i paciente
i intimitate pentru efectuarea toaletei
- & 929c21j nbsp; ajut pacienta sa-si schimbe atitudinea pentru aspectul sau
fizic si fata de ingrijirile igienice
- & 929c21j nbsp; constientizez pacienta asupra importantei mentinerii curate
a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea complicatiilor si a infectiilor
- & 929c21j nbsp; constientizez pacienta asupra importantei respectarii trata
mentului medicamentos si in special a celui local
- pacienta accepta ajutorul asistentei in acordarea ingrijirilor igienice
- pacienta respecta regulile elementare de igiena, prezentand tegumente si m
ucoase curate
Analiza datelor pe nevoi
a sasea zi de spitalizare a treia zi de interventii
1
Nevoia de a se realiza
Manifestari de dependenta: sentiment de inutilitate si inferioritate, inchidere
in sine, izolare
Sursa de dificultate: dependenta la nivelul nevoilor fundamentale
2
Nevoia de a se recreea
Manifestare de dependenta: lipsa de interes pentru orice activitate, indispoziti
e, retragere, neliniste
Sursa de dificultate: neadaptarea la rolul de bolnava
Plan de ingrijire individualizat a sasea zi de spitalizare a treia zi de interve
ntii
Nr. Crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a se realiza
Perturbarea imaginii de sine manifestata prin: sentiment de inutilitate si infer
ioritate, inchidere in sine, izolare
- & 929c21j nbsp; pacienta sa prezinte o imbunatatire a imaginii de sine in d
ecurs de 3 zile
- & 929c21j nbsp; pacienta sa-si recapete respectul si interesul fata de sine
- observ starea generala a pacientei si comportamentul sau
- ajut pacienta sa-si exprime sentimentele privind problema sa
- pun in valoare capacitatile, talentele si realizarile anterioare ale pacie
ntei
- discut cu pacienta pentru a evalua starea de spirit a acesteia
- stimulez pacienta sa-si exprime sentimentele, sa comunice cu familia si cu
echipa medicala
- stimulez pacienta in efectuarea unor activitati care sa-i inlature sentime
ntul de inutilitate si inferioritate
- incurajez pacienta sa aiba incredere in echipa medicala si fortele proprii
de lupta impotriva bolii
- invat pacienta tehnici de afirmare de sine, de comunicare, de relaxare
- sfatuiesc familia sa-I acorde pacientei suportul de care are nevoie si le
explic ca aceasta poate avea schimbari in comportament
- castig increderea pacientei printr-un comportament sociabil si prin discut
iile purtate
- pacienta prezinta o ameliorare a starii sale, a stimei de sine, iar sentim
entele de inutilitate si inferioritate au scazut in intensitate
- pacienta se implica in stabilirea legaturilor cu cei din jur
2
Nevoia de a se recreea
Dificultate de a efectua activitati recreative manifestata prin : lipsa de inter
es pentru orice activitate, indispozitie, retragere, neliniste
- pacienta sa prezinte o stare de buna dipozitie si sa-si amelioreze conditi
ile fizice
- pacienta sa-si recapete increderea in fortele proprii
- & 929c21j nbsp; explorez ce activitati produc placere pacientei si le plani
fic impreuna cu aceasta
- & 929c21j nbsp; stabilesc daca aceste activitati sunt in concordanta cu sta
rea fizica si psihica a pacientei
- & 929c21j nbsp; organizez activitati specifice cu varsta pacientei
- & 929c21j nbsp; notez reactiile si manifestarile pacientei cu privire la st
area sa de plictiseala sau tristete
- & 929c21j nbsp; castig increderea pacientei si o ajut sa depaseasca momente
le dificile
- & 929c21j nbsp; pastrez consecventa in planificarea si organizarea activita
tilor si asigur o crestere graduala a dificultatii acestor activitati
- & 929c21j nbsp; invat pacienta modul de aplicare a tehnicilor de relaxare s
i o sfatuiesc sa le efectueze cu regularitate
- & 929c21j nbsp; stabilesc cu pacienta o comunicare terapeutica de buna cali
tate in care sa-si poata exprima sentimentele, opiniile, nevoile
- & 929c21j nbsp; ma asigur ca activitatile sa nu suprasolicite pacienta, sa
nu o oboseasca
- pacienta isi recapata fortele si prezinta o stare de buna dispozitie
- pacienta se implica in activitatile propuse de personalul medical
EPICRIZA
Pacienta se interneaza pentru o eruptie eritemo veziculoasa, intens pr
uriginoasa, cu debut in urma cu 2 luni, fara cauze evidente.
Urmeaza tratament cu antihistaminice, antiometice, corododilatatoare s
i local specific. Evolutie favorabila sub tratament. Se externeaza ameliorat cu
recomandarile:
- & 929c21j nbsp; continua tratamentul conform retetei;
- & 929c21j nbsp; regim alimentar hipoalergen;
- & 929c21j nbsp; bilet trimitere pentru gastro enterologie.
CAZUL III
A. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; DATE DE IDENTIFICARE
I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII DE IDENTIF
ICARE
NUME: C.
PRENUME: I.
VARSTA: 46
SEX: MASCULIN
GRUP SANGUIN: O1
RH: POZITIV
OCUPATIE: INGINER NAVAL
DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTIA SI CEI TREI COPII
RELIGIA: ORTODOXA
COMPORTAMENT: NORMAL
DATA INTERNARII: 16.04.2009
DATA EXTERNARII: 23.04.2009
ZILE DE SPITALIZARE: SAPTE
MOTIVELE INTERNARII
Pacientul prezinta pe zona dorsala a mainilor, regiunea palmara si la nivelul ge
nunchilor si gleznelor, leziuni cutanate sub forma de placarde eritematoase bulo
ase, dureri articulare, neliniste, stare generala alterata.
ISTORICUL BOLII
Pacientul se interneaza la sectia de dermatologie cu placarde eritemat
oase buloase, inconjurate de coroane deprimate si albe acuzand dureri articulare
si febra.
II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII FIZICE
CAPUL
- & 929c21j nbsp; par: scurt, suplu, curat
- & 929c21j nbsp; urechi: configuratie normala, curate
- & 929c21j nbsp; nas: fose nazale libere, mucoasa umeda
- & 929c21j nbsp; cavitate bucala: dentitie alba, completa, fara carii, mu
coasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor si roz
- & 929c21j nbsp; unghiile: taiate scurt, culoare roz
TRUNCHI
- & 929c21j nbsp; tesut celular subcutanat normal reprezentat
- & 929c21j nbsp; tegument curat, neted, catifelat, elastic, pigmentat nor
mal
- & 929c21j nbsp; fara semne particulare
MEMBRE
- & 929c21j nbsp; fara semne particulare
- & 929c21j nbsp; prezinta pe suprafata antebratelor si a gleznelor leziun
i eritemato buloase
APARAT RESPIRATOR
- & 929c21j nbsp; torace normal conformat
- & 929c21j nbsp; ambele hemitorace cu miscari respiratorii simetrice
- & 929c21j nbsp; respiratie linistita
- & 929c21j nbsp; prezinta pauze egale intre inspiratii
- & 929c21j nbsp; frecventa respiratiei = 17 18 respiratii / minut
APARAT CARDIOVASCULAR
- & 929c21j nbsp; cord in limite normale
- & 929c21j nbsp; puls: 80 pulsatii / minut
- & 929c21j nbsp; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 130 / 80
mm Hg
APARAT RENAL
- & 929c21j nbsp; loje renale nepalpabile
- & 929c21j nbsp; urine cu aspect si coloratie normala, cu miros de bulion
- & 929c21j nbsp; diureze 1100 ml / 24 ore
SISTEM OSTEO ARTICULAR
- & 929c21j nbsp; aparat integru
- & 929c21j nbsp; prezinta totusi dureri articulare
SISTEM GANGLIONAR
- & 929c21j nbsp; ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
- & 929c21j nbsp; ROT prezent bilateral
ELEMENTE DE IGIENA
a) Obiceiuri alimentare
- & 929c21j nbsp; mese echilibrate
- & 929c21j nbsp; are un program strict al orelor de masa
- & 929c21j nbsp; mancare preferata: lacto vegetariana
- & 929c21j nbsp; lichide preferate: apa, sucuri naturale
b) Obiceiuri in legatura cu eliminarile
Scaun:
- & 929c21j nbsp; grup sanitar
- & 929c21j nbsp; un scaun la doua zile
- & 929c21j nbsp; aspect consistent
Mictiuni:
- & 929c21j nbsp; 6, 7 mictiuni / zi
- & 929c21j nbsp; cantitate 1100 ml / 24 ore
- & 929c21j nbsp; densitate normala 1015
- & 929c21j nbsp; aspectul urinelor normal, cu miros de bulion
c) Obiceiuri de igiena individuala
- & 929c21j nbsp; este preocupat de propria sa persoana
- & 929c21j nbsp; somnul este usor diminuat cantitativ si calitativ
GREUTATE CORPORALA 80 Kg
TEMPERATURA CORPORALA 37,8C
COMUNICARE VERBALA
- & 929c21j nbsp; limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON VERBALA
- & 929c21j nbsp; se orienteaza in timp si spatiu
- & 929c21j nbsp; facies usor crispat
- & 929c21j nbsp; coopereaza cu personalul medical
ATITUDINEA FAMILIEI
- & 929c21j nbsp; manifesta interes fata de pacient
III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo colaterale
- & 929c21j nbsp; neaga lues si tuberculoza pulmonara
Antecedente personale
- & 929c21j nbsp; este alergic la sulfamide
Investigatii
Hb 11,8 g %
Ht 37,3 %
Leucocite 6800 mm3
Eozinofile 4 %
Bazofile 1,5 %
Uree 15 mg / 100 ml
Creatinina 1,2 mg %
Colesterol 1,75 g
R. Tymol = 0,6 ML
ZnSO4 0,3 SH
Sideremie 88 / 100 ml
Glicemia 90 mg %
VSH 26 mm / h
Tratament
- & 929c21j nbsp; perfuzii cu ser glucozat 10 %, 2 flacoane intravenos / z
i
- & 929c21j nbsp; locacorten de 2, 4 ori / zi
- & 929c21j nbsp; aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice
, de tip alcool iodat, rivanol, Metosept
- & 929c21j nbsp; tratament cu corticoizi administrat per os: Prednison 0,
5 60 mg / zi
- & 929c21j nbsp; antihistaminice:
o & 929c21j nbsp; Claritin o tableta / zi
o & 929c21j nbsp; Feniramin o tableta de doua ori / zi
IV. & 929c21j nbsp; DIAGNOSTIC MEDICAL
- & 929c21j nbsp; diagnostic la internare: Dermatoza alergica
- & 929c21j nbsp; diagnostic la 72 ore: Eritem polimorf
Pacientul prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:
- & 929c21j nbsp; R = 18 respiratii / minut
- & 929c21j nbsp; P = 80 pulsatii / minut
- & 929c21j nbsp; T.A. = 130 / 80 mmHg
- & 929c21j nbsp; D = 1100 ml / 24 ore
- & 929c21j nbsp; G = 80 Kg
- & 929c21j nbsp; TC = 37,8 C
Analiza datelor pe nevoi
prima zi de spitalizare prima zi de interventii
1
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Manifestari de dependenta: articulatii rigide, hipotonie musculara, mobilitate d
iminuata,slabiciune marcta.
Sursa de dificultate: durerile articulare, leziunile cutanate.
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Manifestari de dependenta: placarde eritemo buloase, inconjurate de coloane depr
imate si albe la nivelul mainilor, genunchilor si gleznelor.
Sursa de dificultate: procesul inflamator existent.
3
Nevoia de a evita pericolele
Manifestari de dependenta: iritabilitate, agresivitate, neliniste, stare general
a influentata.
Sursa de dificultate: recunoasterea pronosticului bolii.
Plan de ingrijire individualizat prima zi de spitalizare prima zi de interventii
Nr. Crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Postura inadecvata manifestata prin articulatii rigide, hipotonie musculara, mob
ilitate diminuata, slabiciune marcata
- & 929c21j nbsp; Pacientul sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastr
ata si sa dobandeasca o pozitie corecta a corpului
- & 929c21j nbsp; Pacientul sa-si mentina integritatea tegumentara si a activ
itatii articulare
- Asigur un mediu de securitate, asezand pacientul intr-o pozitie comoda si
care sa-i faciliteze respiratia
- Pastrez o igiena riguroasa a tegumentelor si mucoaselor si observ colorati
a, aspectul si starea de hidratare
- Manifest intelegere si rabdare cu pacientul si verific reactivitatea acest
uia la stimulii externi
- Efectuez la indicatia medicului miscari pasive si active la nivelul membre
lor inferioare si superioare
- Planific un program de exercitii in functie de cauza imobilizarii si de ca
pacitatea pacientului
- Explic pacientului necesitatea pastrarii repausului la pat si ii propun ac
tivitati cu o mobilizare cat mai redusa
- Pregatesc pacientul si recoltez produse biologice si patologice pentru ana
lize de laborator
- Linistesc pacientul cand este agitat si il ajut in satisfacerea nevoilor f
undamentale daca acesta nu poate
- S-au recoltat produse biologice pentru analize de laborator:
Hb 11,8 g %
Ht 37,3 %
Leucocite 6800 mm3
Eozinofile 4 %
Bazofile 1,5 %
Uree 15 mg / 100 ml
Creatinina 1,2 mg %
Colesterol 1,75 g
R. Tymol = 0,6 ML
ZnSO4 0,3 SH
Sideremie 88 /100 ml
Glicemia 90 mg %
VSH 26 mm / h
- Pacientul prezinta o pozitie corespunzatoare, intelege necesitatea efectua
rii exercitiilor si coopereaza in acest sens
2
Nevoia de a fi curat si ingrijit
Alterarea integritatii tegumentare manifestata prin : placarde eritemato buloase
, inconjurate de coloane deprimate si albe la nivelul mainilor, genunchilor si g
leznelor
- Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre si curate
- Pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane
- & 929c21j nbsp; Asigur mentinerea tegumentelor intr-o perfecta stare de igi
ena, prin toaleta zilnica pe regiuni
- & 929c21j nbsp; Asigur permanent lenjerie curata de pat si de corp pacientu
lui
- & 929c21j nbsp; Prelevez produse din leziunile existente pentru examene de
laborator
- & 929c21j nbsp; Respect conditiile de aplicare a tratamentului local si gen
eral
- & 929c21j nbsp; Urmaresc permanent starea tegumentelor si mucoaselor pacien
tului
- & 929c21j nbsp; Explic pacientului necesitatea interventiilor si il incuraj
ez in permanenta
- & 929c21j nbsp; Efectuez controlul apartinatorilor pentru a proveni propaga
rea infectiei
- & 929c21j nbsp; Informez pacientul despre boala, caile de transmitere si mo
dul de tratare a bolii
- & 929c21j nbsp; Educ pacientul sa nu imprumute si sa nu foloseasca obiecte
personale ale unei alte persoane
- & 929c21j nbsp; Ma asigur ca pacientul a inteles indicatiile oferite si urm
aresc ca acestea sa fie respectate
- & 929c21j nbsp; Folosesc echipament de protectie pentru ingrijirile acordat
e pacientului
- Pacientul nu a prezentat modificari patologice care sa indice suprainfecti
a
- S-a administrat tratament local cu solutii antiseptice, alcool iodat, talc
mentolat
- Pacientul a inteles regulile de prevenire a infectiilor si le-a respectat
pe toata perioada spitalizarii
3
Nevoia de a evita pericolele
Anxietate manifestata prin : imobilitate, agresivitate, neliniste, stare general
a influientata
- Pacientul sa-si recapete stima de sine si certitudinea unei insanatosiri f
ara urmari pentru aspectul fizic
- Anxietatea sa se diminueze in intensitate
- & 929c21j nbsp; Sfatuiesc pacientul sa fie perseverent in participarea la i
ngrijirile oferite pentru a cunoaste si observa corect evolutia bolii
- & 929c21j nbsp; Ascult cu atentie pacientul cand acesta isi exprima temeril
e asupra infatisarii si modificarile pe care le produce boala
- & 929c21j nbsp; Ii arat intelegere si incerc sa-i imprim convingerea ca asp
ectul sau fizic nu va suferi in urma vindecarii si ca este nevoie doar de rabdar
e din partea sa si de timp pentru ca totul sa intre in normal
- & 929c21j nbsp; Ofer pacientului exemple convingatoare in persoana altor pa
cienti cu evolutie buna a bolii
- & 929c21j nbsp; Discut cu pacientul calm pentru a-i castiga increderea si i
i explic ca este in siguranta
- & 929c21j nbsp; Discut cu pacientul pentru a afla cauza anxietatii
- & 929c21j nbsp; Supraveghez permanent pacientul in special comportamentul a
cestuia
- & 929c21j nbsp; Ajut pacientul sa identifice resursele si punctele sale for
te pentru a depasi aceasta situatie
- & 929c21j nbsp; Masor functiile vitale si notez valorile obtinute in foaia
de observatie
- S-au masurat functiile vitale si s-au obtinut urmatoarele valori :
R = 18 resp / minut
P = 80 puls / minut
T.A. = 130/80 mmHg
TC = 37,8 C
- anxietatea este mult diminuata, pacientul prezentand o stare de bine fizic si
psihic
Analiza datelor pe nevoi
a cincea zi de spitalizare a doua zi de ingrijire
1
Nevoia de a practica religia
Manifestari de dependenta : negarea si refuzul responsabilitatilor, perceptia bo
lii ca pe o pedeapsa, furie, ostilitate
Sursa de dificultate : neacceptarea bolii si a rolului de bolnav
2
Nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea
Manifestari de dependeta : cunostinte insuficiente despre boala, tratament, regi
mul de viata si alimentatie
Sursa de dificultate : lipsa de pregatire medicala, educatie sanitara deficitara
Plan de ingrijire individualizat a cincea zi de spitalizare a doua zi de ingriji
re
Nr. Crt
Nevoia
Diagnostic nursing
Obiective
Interventii autonome si delegate
Evaluare
1
Nevoia de a practica religia
Tulburari spirituale manifestate prin: negarea si refuzul responsabilitatilor, p
erceperea bolii ca pe o pedeapsa, furie, ostilitate
- & 929c21j nbsp; Pacientul sa-si exprime speranta in valorile credintei sale
si in resursele sale interioare
- & 929c21j nbsp; Pacientul sa exprime o stare de bine spiritual
- Structurez comunicarea cu pacientul in termeni apropiati acestuia si siste
mului sau de valori si credinte
- Dezvolt cu pacientul o relatie bazata pe incredere, ceea ce ii reduce aces
tuia sentimentul de izolare si ii imbunatateste starea sa spirituala
- Evaluez implicatiile spirituale ale bolii si tratamentului prescris
- Evaluez problemele familiale si financiare ale pacientului si ale familiei
sale
- Permit detinerea de catre pacient a anumitor obiecte cu conotatie religioa
sa, care ii confera incredere si speranta
- Sustin speranta pacientului de a face fata realitatii si de a o accepta as
a cum este
- Orientez permanent pacientul la mediul inconjurator si la realitate
- Incurajez pacientul in asumarea responsabilitatilor propriului comportamen
t
- Facilitez comunicarea intre pacient si familie sau alti apropiati ai acest
uia
- Pacientul interactioneaza corespunzator cu cei apropiati si cu personalul
medical
- Pacientul este orientat temporalo spatial si prezinta o stare de bine din
punct de vedere spiritual
2
Nevoia de a invata cum sa pastrezi sanatatea
Deficit de cunostinte manifestat prin : cunostinte insuficiente despre boala, tr
atament, regimul de viata si alimentatie
- Pacientul sa fie informat asupra planului de tratament si asupra bolii sal
e
- Pacientul sa invete sa se ingrijeasca singur si sa accepte rolul de bolnav
- informez pacientul in legatura cu durata spitalizarii si a tratamentului
- constientizez pacientul asupra starii generale si psihice mult imbunatatit
e pe durata spitalizarii
- ii explic pacientului importanta unei vieti ordonate
- ajut pacientul sa identifice factorii care ii altereaza capacitatea de a-s
i conserva sanatatea
- invat pacientul sa excluda din alimentatie consumul de alcool, tutun, cafe
a, sa evite stresul, efortul fizic si intelectual excesiv
- invat pacientul cum sa-si administreze medicamentele, informandu-l asupra
efectelor secundare si a duratei de actiune a medicamentelor
- constientizez pacientul in legatura cu responsabilitatea mentinerii sanata
tii
- explic pacientului necesitatea unei alimentatii cerecte, rationale, asupra
unui mod de viata echilibrat
- informez pacientul inainte de externare despre datele si importanta contro
alelor medicale periodice
- pacientul respecta informatiile oferite de medic cu privire la modul de me
ntinere a sanatatii si despre importanta si modul de administrare a tratamentulu
i
EPICRIZA
Pacientul se interneaza pentru leziuni cutanate sub forma de placarde
eritemato buloase, la nivelul mainilor, genunchilor si gleznelor.
Urmeaza tratament cu cortizon, antihistaminice si local specific, sub
influienta caruia evolutia este favorabila.
Se externeaza cu recomandarile :
- & 929c21j nbsp; continua tratament conform retetei
- & 929c21j nbsp; regim alimentar hipoalergen.
PLAN GENERAL DE INGRIJIRE A PACIENTULUI
CU DERMATOZE ALERGICE
I. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; MAN
IFESTARI DE DEPENDENTA
- & 929c21j nbsp; urticaria popula urticariana, elastica la palpare, cu ce
ntrul edematos de culoare alb roz, cu halou eritematos, bine delimitata, prurigi
noasa, care pot conflua in placarde urticariene.
& 929c21j nbsp; au o durata scurta de existenta de la cateva minute la catev
a ore ;
& 929c21j nbsp; apare in urma expunerii la frig, la o sursa de caldura, dupa
eforturi fizice, stari emotionale sau la contactul cu diferite plante.
- & 929c21j nbsp; orgioedemul quincke localizat la nivelul fetei : pleoape
i, obraji, buze ;
tumefactia edematoasa de culoare alba, pufoasa, elastica, cu limite imprecise
si care se situeaza in stratul profund al tegumentului ;
edemul nu lasa godem la presiune digitala ;
tegumentele si mucoasele de deasupra edemului sunt de culoare normala sau roz
palid ;
ameteli, cefalee, deglutitie deficitara, disfagie, diforie, risc de asfixie.
- & 929c21j nbsp; eczema alergica produsa printr-o reactie de hipersensibi
lizare intarziata ;
& 929c21j nbsp; placard eritemato veziculos, localizat pe fata dorsala a mai
nilor, antebrate, regiunea faciala, fata dorsala a picioarelor ;
& 929c21j nbsp; placardul este pruriginos, de culoare roz, cu descuamatie fi
na.
- & 929c21j nbsp; socul anafilactic debut brusc, cu stare de rau general ;
semne cutanate, eriteme difuze insotite sau nu de prurit, urticarie, edem al f
etei si pleoapelor ;
manifestari respiratorii : edem laringean, sindrom de insuficienta respiratori
e acuta, criza de dispnee cu respiratie suieratoare ;
tulburari cardiovasculare : hipotensiune arteriala, puls tahicardic, cicroza ;
tulburari neurologice : anxietate, ocufene, vertif, uneori convulsii si coma ;
manifestari digestive : greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree.
II. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; NEVOI FUNDAMENTALE
AFECTATE
1. & 929c21j nbsp; Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie
2. & 929c21j nbsp; Nevoia de a bea si a manca
3. & 929c21j nbsp; Nevoia de a elimina
4. & 929c21j nbsp; Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5. & 929c21j nbsp; Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite no
rmale
6. & 929c21j nbsp; Nevoia de a fi curat si ingrijit
7. & 929c21j nbsp; Nevoia de a se imbraca si dezbraca
8. & 929c21j nbsp; Nevoia de dormi si a se odihni
9. & 929c21j nbsp; Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a se realiza
12. Nevoia de a-ti practica religia
13. Nevoia de a se recreea
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.
III. & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; & 929c21j nbsp; PROBLEMELE PACIENTUL
UI
1. Alterarea circulatiei si respiratiei
2. Alimentatie inadecvata in deficit
3. Dificultate de a urma regimul
4. Eliminari inadecvate
5. Postura inadecvata
6. Hipertermie
7. Alterarea mucoasei bucale si periorale
8. Alterarea integritatii tegumentare
9. Lipsa autonomiei in acordarea ingrijirilor personale
10. Stare de diconfort
11. Risc de complicatii
12. Dificultate de a se imbraca si dezbraca
13. Comunicare ineficace la nivel afectiv
14. Alterarea somnului
15. Perturbarea imaginii de sine
16. Dificultate de a efectua activitati recreative
17. Anxietate
18. Tulburari spirituale
19. Deficit de cunostinte