KUESIONER PENELITIAN

PERSEPSI PASIEN JAMKESMAS TERHADAP KEPUASAN PELAYANAN

RAWAT INAP DI RSUD GUNUNGSITOLI KABUPATEN NIAS
TAHUN 2010



I. Identitas Responden
1. Nomor :
2. Nama :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Alamat :
6. Pekerjaan : a. Petani
b. Wiraswasta
c. Nelayanan
7. Pendidikan : a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SLTP
d. Tamat SLTA
8. Jenis Penyakit :
9. Lama dirawat :



Universitas Sumatera Utara
II. Faktor Eksternal
A. Keluarga
1. Apakah keluarga anda sangat berperan penting terhadap pemilihan
fasilitas pelayanan kesehatan bagi anda?
a. Ya b. Tidak
2. Menurut anda, apakah keluarga anda memiliki akses yang mudah untuk
mendapatkan pelayanan rawat inap dari rumah sakit ini untuk anda?
a. Ya b. Tidak
3. Sebelum anda dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada keluarga
anda yang lainnya yang pernah juga mendapatkann pelayanan rawat inap
di rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga anda dapat menyampaikan keluhan-keluhan mengenai
perkembangan kesehatan anda kepada petugas medik rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut anda, apakah keluarga anda juga diberikan informasi-informasi
mengenai kesehatan anda dengan baik?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah keluarga anda mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas
perawatan yang tersedia untuk anda?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga anda sangat mempengaruhi persepsi kepuasan anda
terhadap pelayanan rawat inap rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak
8. Bagaimana dengan jam kunjung bagi keluarga anda, flexibel dan
cukupkah?
a. Ya b. Tidak


Universitas Sumatera Utara
B. Lingkungan
1. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan kenyamanan dengan fasilitas dan
pelayanan yang diberikan kepada anda?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah lingkungan perawatan Bapak/Ibu sangat mempengaruhi dalam
proses penyembuhan anda?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah orang-orang di sekitar Bapak/Ibu (kerabat/teman kerja/tetangga)
memiliki akses yang cepat untuk dapat menjenguk anda?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah kerabat/teman kerja/tetangga mendapatkan kenyamanan saat
mereka menjenguk Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak
5. Sebelum Bapak/Ibu dirawat di rumah sakit ini, apakah pernah/ada
kerabat/teman kerja/tetangga anda yang lainnya yang pernah juga
mendapatkann pelayanan rawat inap di rumah sakit ini?
a. Ya b. Tidak












Universitas Sumatera Utara
III. Persepsi Pasien Tentang Kepuasan Pelayanan
A. Tangibles (Nyata)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kerapian dan kebersihan ruang
perawatan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kenyamanan ruangan perawatan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kebersihan kamar mandi pasien ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap penerangan diruang perawatan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan kesiapan dan kelengkapan alat-alat
yang dipakai dalam perawatan Bapak/Ibu?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan Dokter saat menangani
anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan penampilan perawat saat menangani
anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

B. Reability (Handal/Dipercaya)
1. Bagaimana menurut Bapak/ibu tentang pelayanan petugas administrasi yang
tidak membedakan status pasien ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur penerimaan pasien ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu mengenai prosedur pelayanan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
Universitas Sumatera Utara
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu pelayanan pemeriksaan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan pengobatan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu jadwal kunjungan/visite dokter?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan perawatan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

C. Responsiveness (Respon)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan dokter dalam
menyelesaikan keluhan anda?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu kemampuan/ketanggapan perawat dalam
menyelesaikan keluhan anda?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari petugas administrasi?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari Perawat?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
5. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari petugas Laboratorium?
a. Puas b. Kurang Puas c Tidak Puas
6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari petugas Fisioterapi?
b. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari petugas gizi?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
8. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pemberian informasi yang jelas /
mudah dimengerti dari petugas radiology ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

D. Emphati (Perhatian)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan sikap ramah dari perawat yang
melayani anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat kepada pasien ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian perawat ketika anda
mengutarakan keluhan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan perhatian dokter kepada anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

E. Assurance (Jaminan)
1. Bagaimana menurut Bapak/Ibu atas kehadiran dokter setiap hari untuk
memeriksa selama anda dirawat ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
2. Bagaimana menurut Bapak/Ibu terhadap kesungguhan dokter pada saat
memberikan dan mengobati anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan cara dokter mendiagnosis penyakit
anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara
4. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan terapi yang diberikan ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
5. bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan ketrampilan dokter dan perwat saat
memberikan pelayanan terhadap Bapak/Ibu?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas
6. Bagaimana menurut Bapak/Ibu dengan pelayanan yang diberikan oleh
petugas kesehatan lainnya yang menangani anda ?
a. Puas b. Kurang Puas c. Tidak Puas

Universitas Sumatera Utara