Hora:

ACCIONES Y REACCIONES DE LAS PERSONAS 1/3 1 1/3 1

0 0 0 0

Aparato Respiratorio
Brazos y Manos
Tronco
Piernas y pies
0 0 0 0
POSICIONES DE LAS PERSONAS
Desempeo en seguridad:
0 0 0 0 Factor de Severidad:
HERRAMIENTA Y EQUIPO 0.33= Actos inseguros bajo potencial a lesin
1.0= Actos inseguros medio potencial a lesin
3.0= Actos inseguros alto potencial a lesin

Observaciones:
0 0 0 0
PROCEDIMIENTO, ORDEN Y LIMPIEZA
0 0 0 0
0 0 0 0
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre Y Firma
Auditor Mando Medio Responsable del Area Auditada
PEMEX COMPAA
0

0
=100-IAI
Casos
Cambian de posicin
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
Colocan tierras
0
0
PEMEX:
Totales
Colocan guardas
No. de personas observadas:
3
Peligro menor que 95%
Seguro mayor que 98%
Preventivo desde 95% hasta 98%
Cadas
0
REPORTE DE AUDITORIAS EFECTIVAS
Compaa:
G T D H
Departamento y/o rea:
Actos
Inseguros (AI)
Potencial a
lesin bajo
0
Activo/Gerencia:
Tipo de instalacin:
0
Potencial a
lesin Medio
Potencial a
lesin Alto
Linea de Mando
Fecha:
0
0
0
Ajustan o colocan su equipo de proteccin personal
Ojos y Cara
Subtotal
CASOS TOTALES 0
Orden y Limpieza inadecuada para el trabajo
Odos
Subtotal
Golpear contra objetos o ser golpeados por objetos
Manejo inadecuado de desechos
Orden y Limpieza realizndose en condiciones
inseguras
Movimientos repetitivos
Falta de acomodo de equipos y materiales
Inhalacin, absorcin, ingestin de una sust, peligrosa
Subtotal 0
Contacto con temperaturas extremas
Procedimientos que no se aplican
Procedimientos no conocidos ni atendidos
Uso de equipo y herramientas en condiciones
inseguras
No cuentan con herramienta y/o equipo adecuado
Sobreesfuerzos
Quedar atrapado dentro, entre sobre objetos o
equipos
Contacto con corriente elctrica
0 Subtotal
Cabeza
Auditor:
0
0
Uso de equipo y herramientas incorrectas de trabajo
Uso de equipo y herramientas empleados en forma
incorrecta
Subtotal
reacomodan su trabajo
Colocan bloqueos
Dejan su trabajo
Posiciones incomodas y posturas estticas
Nombre de la instalacin:
Alta Direccion Tipo de Auditora: Gerencial QHSE
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS
3 3
0
Compaa:
Total:
0
#DIV/0!
#DIV/0!
ndice de Actos Seguros:
.=(Suma de (AI1xFS1)+(AInxFSn)]+(AInxFSn)] /No. de Personas
Observadas)*100
ndice de Actos Inseguros(IAI):
0
Factor de
Severidad (FS)
AI * FS
1 0
1/3 0
0
EVALUACIN DEL DESEMPEO EN SEGURIDAD
No. de consecutivo:
SACMAGS.A. DE C.V.
No. AI
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
No. CI
1.-
2.-
Nm.
Total Actos Inseguros
No. Recomendaciones
1
2
3
4
5
6
7
Actos Inseguros
Condiciones Inseguras
Equipo de Proteccin Personal
Informe Final de AEs
SACMAG de Mxico S.A. DE C.V.
Fecha de
compromiso
Total de
Recomendaciones
Responsable
Herramienta y Equipo
Procedimientos, Orden y Limpieza
Posiciones de las Personas
Recursos necesarios
Acciones inmediatas corregidas
Acciones y Reacciones de las Personas
Nombre Firma
Mando Medio
Nombre y Ficha
Nombre y Ficha
Nombre y Ficha
Formato de Auditorias Efectivas
PSI-011-RE-02
Nombre y Firma
Auditor
Nombre y Firma
Responsable del Area Auditada