Rectorat de lAcadmie de Nancy-Metz

Service acadmique de lapprentissage

CFA :


DEMANDE DE VACATION EFFECTUEE
PAR UN INTERVENANT PRIVE




M., Mme, Melle, :


Profession :


Adresse :


Diplme(s) :


N dautorisation denseigner : (en cas de renouvellement de vacation)


Assurera une VACATION pour des cours de :

. discipline :

. classe(s) :

. volume horaire annuel :

. nombre de semaines denseignement :


au centre de formation dapprentis de :



priode du : au :





A : , le :


Le dlgu acadmique Le directeur du CFA, Lintress(e), (1)
aux enseignements techniques,






(1) Faire prcder la signature de la mention Lu et approuv

Annexe 4
Mis jour le 15-06-04