INSUFISIENSI ARTERI AKUT

ETIOLOGI
Iskemia arterial akut disebabkan oaleh emboli atau thrombosis akut mengikuti obstruksi
parsial kronik. Emboli dapat berasal dari jantung atau bukan jantung.

Table Etiologi Insufisiensi Arteri Akut
Emboli
Fibrilasi Atrium
Penyakit katup jantung (penyakit jantung reumatik atau endokarditis)
Infark miokard (dengan atau tanpa aneurisma ventrikel)
Katup jantung prsotetik
Miksoma atrium
Embolus paradoksik
Kardiomiopati kongestif
Kardiomiopati hepertropik
Kalsifikasi annulus katup mitral
Perifer
Lesi ulkus arteriosklerosis
Aneurisma (aorta, iliaka, femoralis, poplitea, subclavia, axillaris)
Komplikasi kateterisasi atrial
Thrombosis
Aterosklerosis pada segmen penyempitan (dengan atau tanpa gangguan aliran)
Perdarahan intraplak
Penyalahgunaan obat



PATOFISIOLOGI
Emboli yang berasal dari jantung menyumbat percabangan arteri besar, sehingga diameter
lumen di bagian distal mengecil mendadak. Biasanya diameter arteri tersebut lebih dari 5 mm.
Ateroemboli yang berasal dari debris dari lesi ateromatous proksimal arteri, biasanyalebih kecil
dan menyumbat pembuluh darah yang berdiameter kurang dari 5 mm. berdasarkan ukurn arteri
yang tersumbat dapat diketahui asal emboli, berasal dari jantung atau dari aorta atau arteri iliaka
komunis. Sebagai contojh emboli yang menyangkut pada arteri femoralis biasanya berasal dari
jantung. Emboli yang menyebabkan infark pada daerah tumit biasanya berasal dari daerah distal
aorta atau arteri iliaka komunis.
Embolus yang menyangkut pada arteri akan membentuk thrombus yang menyumbat aliran
darah, distal dari sumbatan menjadi spasme. Terbentuk bekuan darah pada proksimal sumbatan.
Hal ini terjadi tergantung dari adekuat atau tidaknya kolateral. Pada bagian distal yang spasme
dalam 8 jam akan terbentuk bekuan darah menjalar ke bawah menyumbat seluruh kolateral yang
ada, memperburuk iskemia, akhirnya kulit menjadi biru, kaku dan licin.
Otot skeletal dan dan saraf perifer dapat bertahan dalam 8 jam iskemia tanpa kerusakan
permanen. Kulit dapat bertahan dengan iskemia berat selam 24 jam. Kerusakan jaringan
tergantung dari sirkulasi kolateral yang adekuat, keadaan fungsi jantung, viskositas darah, kadar
oksigen darah, menjalarnya bekuan darah sampai mikrovaskular, dan efektifitas dan ketepatan
pengobatan. Jika iskemia pada otot berlanjut menjadi nekrosis, otot menjadi paralisis, mengeras
dan konsistensi kaku. Pada saraf perifer terjadi penurunan fungsi dan menjadi anesthesia.
Reperfusi pada daerah ekstremitas yang iskemia harus diikuti dengan evaluasi organ lain
pada seluruh tubuh karena metabolism anaerob menghasilkan asam, selmati mengeluarkan
kalium dan mioglobin, pembentukan mikrotrombus pada area statis dan asidosis. Terjadi
akumulasi produk inflamasi, prokoagulan dan agregasi trombosit.



Tabel Kategori Klinis nsufisiensi Arteri Akut
Kategori Deskripsi/prognosis
Klinis Sinyal Doppler
Sensorik Lemah
Otot
Arteri Vena
Viable
Terancam
Marginal


Segera
Tidak terancam segera

Dapat diselamatkan jk diobati
segera

Dapat diselamatkan jk
revaskularisasi cito
Normal

Ujung jari
kaki
minimal

Tak ada

Tak ada
Audible

Inaudible
(sering)

Inaudible
(selalu)
Audible

Audible


Audible
Ireversibel Kematian jaringan umum,
kerusakan saraf permanen
Anesthesia Paralisis
(rigor)
Inaudible Inaudible

DIAGNOSIS
Gejala Klinis Insufisiensi Arteri Akut
Ditandai dengan perubahan suhu yang mencolok pada distal ekstremitas yang tersumbat.
Jika telapak kaki masih dapat bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi menandakan otot-otot masih
hidup. Jika telapak kaki tak dapat bergerak menandakan adanya ancaman nekrosis paling tidak
pada beberapa bagian otot. Timbulnya kekakuan pada otot, mengeras, dibanding sisi yang
normal menandakan nekrosis otot luas. Parastesi dan anestesi pada ekstremitas menandakan
iskemia persarafan. Wax (berlilin), kulit berwarna putih merupakan tanda yang khas spasme
pembuluh darah dan masih ada arteriola yang mengaliri. Bercak-bercak sianosis yang tidak
memudar dengan penekanan menandakan thrombosis pada kapiler subkutikular dan terjadi
nekrosis kulit.
Dari pemeriksaan fisik dicari kelainan jantung yang dapat menyebabkan sumber emboli.
Tanda dari insufisiensi arteri akut biasanya perubahan temperature yang mencolok pada distal
obstruksi. Ketidakmampuan telapak kaki untuk bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi
menandakan aliran darah ke daerah betis terganggu dan terjadi ancaman nekrosis dari otot
tersebut.jika betis menjadi mengeras, otot spasme dibandingkan dengan sebelahnya yang normal
menandakan nekrosis lanjut pada otot.parestesia dan anesthesia menandakan iskemia pada saraf.
Kulit seperti berlilin, kulit menjadi putih merupakan tanda dari spasme dan dapat dilihat ada
arteriola yang mengalir ke kulit.

Tabel Evaluasi Pasien
Evaluasi Jantung Evaluasi Vaskular
Infark miokard
Aritmia-Sinkop
Angina
Palpitasi
Medikamentosa
Gagal Jantung kongestif
Operasi ganti katup jantung
Anamnesis Transient ischemic Attack
Amaurosis fugax
Klaudikasi
Impotensi
Sngins intestinal
Riwayat operasi
Pemeriksaan Fisik
Nadi dan irama
Murmur dan gallop
Tekanan darah
Kardiomegali
Edema tungkai
Peningkatan JVP
Tidak ada pulsasi
Aneurisma pembuluh darah
Bruit
Iskemia akut
Iskemia kronik
Dehidrasi


Pemeriksaan NonInvasif
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendiagnosis penyakit arteri erifer
diperlukan pemeriksaan objektif. Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dengan menghitung ankle
brachial index (ABI) sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perifer.
Tekanan arteri dapat direkam disepanjang tungkai dengan memakai manset
spygmomanometrik dan menggunakan alat Doppler untuk auskultasi atau merekam aliran darah.
Normal tekanan sistolik di semua tungkai sama. Tekana dipergelangan kaki sedikit lebih tinggi
dibandingkan tangan. Jika terjadi stenosis yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan
menurun.
Pemeriksaan Laboratorium
Tabel Pemeriksaan Laboratorium
Hematokrit, PT, APTT, trombosit
Elektrolit, Ureum, Kreatinin, gula darah
Analisa urin, tes untuk mioglobin
CPK dengan isoenzim
Foto thorax
EKG
Ekokardiografi
Duplex USG
Tes stress dg treadmill
Arteriogram
Magnetic Resonance Angiography

TERAPI
Macam-macam terapi tertdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non operasi, dan
operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan
memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan dari baha
sintetis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena mengurangi aliran darah ke
kulit. Pengobatan terhadap semua factor yang menyebabkan atersklerosis harus diberikan seperti
berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol hipertensi.
Latihan Fisik
Latihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. Hal tersebut telah dibuktikan
pada lebih dari 20 penelitian. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya gejala
klaudikasio.
Farmakologis
Obat terpilih adalah heparin, sebab kerjana cepat dan cepat dimetabolisme. Dosis 100-200
unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam.
Jika iskemia baru terjadi 4-6 jam dan masih vital yang ditandaidengan nyeri, paralisis atau
parastesia, merupakan indikasi yntuk tindakan intervensi revaskularisasi. Jika iskemia lebih dari
8 jam, tidak dilakukan revaskularisasi karena sudah terjadi nekrosis otot. Hal ini tergantung dari
kolateral arteri distal dan obstruksi. Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara :
- Operasi
- Angioplasty transluminal perkutan
- Trombolitik