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内分泌总论
郑州大学一附院王守俊
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内分泌系统:
固有的内分泌腺
内分泌组织和细胞
激素的分泌方式:
内分泌
旁分泌
自分泌
胞内分泌
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内分泌发展的三大阶段
1. 腺体内分泌学研究:
腺体切除前后生理生化变化及
用腺体提取物回补后的恢复情
况,分析 腺体提取物的化学
结构,制备类同 物 (anologue)
和拮抗物 (antagonist)
2. 组织内分泌学研究
3. 分子内分泌学研究
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一 . 激素的分类和作用机制
(一)分类
1. 肽类激素:甲状旁腺素、胰岛素、降钙素
2. 氨基酸类激素: T4 、 T3
3. 胺类激素:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺
5- 羟色胺
4. 类固醇激素:皮质醇、醛固酮、性激素
维生素 D3
(二)激素的降解与转换
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( 三 ) 激素的作用机制
1. 作用于胞膜受体: 肽类激素,胺类激素,前列
腺素。多分子量较大,水溶
性,不能通过细胞膜的脂质
双分子层。
2. 作用于胞内受体: 类固醇, T3 , Vit D , 维甲酸,
分子量小,脂溶性,易于通过
胞膜的脂质双分子层作用于胞
浆或胞核受体。
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胰岛素样 生长激素 氨类激素 神经递质
生长因子 催乳素 神经递质 氨基酸
细胞因子 前列腺素
含内在激酶 与激酶连接 偶连 G 蛋白 配基
把闸
的受体 的受体 的受体 离
子通道
第二信使 cAMP ,
Ca2+,Na+,K+,Cl-
cGMP,Ca2+ ,IP3,DAG
磷酸化介导的生物作用 非磷酸
化介导的
生物作用
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酶活性增强或抑制 DNA 和 RNA
图 7-1-1 膜受体激素的作用机制
细胞质
细胞核受体
结合
类固醇
活化的类固醇 反应元件
受体复合体 mRNA 前体
染色质 DNA
受体 类固醇
类固醇 mRNA
结合和 复合体
转位
mRNA
粗面内质网
核糖体
生物反应 蛋
白合成
图 7-1-2 类固醇激素的作用机制
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二、内分泌系统的调节
(一)神经系统与内分泌系统的相互调节
神经内分泌细胞—— 一类特化了的神经细
胞,经树突接受神经递质的影响
( NA , Ach , 5- HT. dopamine. tyrosine) ,发生
膜的去极化,经轴突释放神经内分泌激素,后者于
正中隆起处进入垂体—门脉系统,到达垂体前叶作
用于相应的靶细胞→产生效应。
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(二)内分泌系统的反馈调节
下丘脑、垂体、靶腺(甲状腺、肾上腺、性腺)之
间存在反馈调节,而反馈调节则使三者之间形成了一个类
似工程学上闭合的环路,指示器(下丘脑,垂体)发出指
令影响效应器(靶腺)的活动,使激素分泌增多,而效应
器通过返回信息,反作用于指示器,调整和校正指示器的
功能。
• 反馈:
指效应器对指示器的反作用。如这种反作用的结果
使指示器活动增强——正反馈 ; 如作用的结果使指示器的
活动减弱——负反馈
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• 例如 : 下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴
通过下丘脑神经内分泌细胞分泌 TRH ,经垂体—
门脉系统到达腺垂体 , 使 TSH 分泌细胞分泌促甲状腺素
( TSH ) , 后者经血循环到达甲状腺,作用于腺泡细胞
膜上特异性受体,经过受体后一系列中介过程,增加了
TPO 活性,促进碘的氧化,酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸
的缩合,使 T3 、 T4 合成分泌增多,血中游离 T3 增多,反
馈抑制下丘脑垂体,使 TRH 、 TSH 分泌↓进而
FT3 , FT4 水平下降。正常情况下,在下丘脑、垂体的调
节和靶腺之间的反作用之下维持甲功在一个狭小的正常
范围内。
• 反馈关系也见于激素和代谢物质之间,如:胰岛
素和血糖; Ca2+ 和 PTH (甲状旁腺素) ; ADH (抗利
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尿激素)和渗透压、 Na 和醛固酮 .
+
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( 三 ) 免疫系统和内分泌功能
(1) 内分泌对免疫的影响 :
糖皮质激素、性激素、前列腺素 E 抑制免疫应答
生长激素、甲状腺激素、胰岛素促进免疫应答
(2) 免疫对内分泌影响:
I L1 使 CRH 合成增多
I L2 促使 PRL.TSH.ACTH.LH.FSH.GH 释放增多 .
• 免疫相关性内分泌病:
桥本氏甲状腺炎、 Graves 、
type 1 DM 、 Addison.
• 内分泌相关免疫病:自身免疫病多见于女性,提示
与性激素有关 ;用糖皮质激素治疗有效,也提示与
激素有关。 13
三 . 内分泌疾病的分类
1. 根据轴的概念分类 : Primary or Secondary.
eutopic ectopic
2. 根据病变的部位 :
垂体病、肾上腺病、性
腺疾病
3. 根据功能 :
机能亢进
机能正常
机能减退
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四 . 诊断原则
完整的内分泌疾病的诊断应包括 :
功能诊断、病理诊断、病因诊断
1. 功能诊断
(1) 询问病史和查体常可能得到一明晰的初步诊断
(2) 实验室检查和资料分析
A. 代谢紊乱的证据 :
糖、蛋白、脂肪、
电解质、
酸碱度
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B. 激素分泌情况
C. 动态功能测定
① 兴奋试验
如 ACTH 、 HCG 、 TRH 、 GnRH 适于低减的情
况,查贮备;
② 抑制试验
适于功能亢进时,查反馈关系、分泌有无自主性
,是否有功能性肿瘤存在,如地塞米松抑制试验。
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2. 病理诊断
(1) 影像学检查 : X 线、 CT 、 MRI
(2) 放射性核素检查 : 甲状腺 125 I 扫描,亲肿瘤核素扫
描
(3) 超声
(4) 细胞学检查 : 细针活检、免疫化学检查
(5) 静脉分段取血测激素
3. 病因诊断
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五、治疗:
( 一 ) 对功能亢进者
(1) 手术切除导致功能亢进的肿瘤或增生组织
(2) 放射治疗毁坏功能亢进的肿瘤或增生组织
(3) 药物治疗
A. 抑制激素的合成,如 PTU
B. 抑制激素的释放,如复方碘, SS ( 抑制 GH 、
PRL 、 Ins 释放 )
C. 阻断激素的受体,如 Regitin 、 antisteron
D. 拮抗激素的作用,如胰高血糖素治疗低血糖症
E. 破坏分泌激素的细胞,如米托坦治疗肾上腺瘤
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( 二)对功能低下者
(1) 替代治疗
(2) 内分泌腺或细胞移植
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腺垂体功能减退症
• 定义:指腺垂体激素分泌减少,可以是单
个激素缺乏或多种激素同时缺乏。
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病因和发病机制
• 垂体瘤
• 下丘脑病变
• 垂体缺血性坏死:腺垂体组织毁坏达 75% 以上时,临
床方有明显症状。称为 Sheehan 综合症。
• 蝶鞍区手术、放疗、创伤
• 感染和炎症
• 糖皮质激素长期治疗
• 垂体卒中
• 其他
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临床表现
• 腺垂体组织毁坏 50% 以上时才出现症状 —
— 75% 以上时有明显症状 —— 95% 时有严
重症状。
• 最早表现:促性腺激素、生长激素、催乳
素缺乏
• 次之:促甲状腺激素缺乏
• 然后: ACTH 缺乏
• 垂体及鞍区占位性病变的症状体症:视野
缺损、视力减退、头痛等
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各靶腺功能减退的临床表现
• 性腺功能减退:产后大出血病史,产后无乳、闭
经、毛发脱落,外阴、子宫和阴道萎缩。男性阳
痿、性功能减退、毛发脱落等
• 甲状腺功能减退:怕冷、思睡、精神淡漠、便秘
、心率减慢等
• 肾上腺功能减退:疲乏无力、食欲不振、恶心、
呕吐、血压偏低。皮肤色素减退,面色苍白等
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垂体危象
• 诱因:各种应激,麻醉、镇静和
催眠药,降血糖药等。
• 临床表现:高热、休克、恶心、
呕吐、神志不清、谵妄、昏迷等
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实验室检查
• 性腺功能
• 甲状腺功能
• 肾上腺皮质功能测定
• 腺垂体分泌激素测定
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诊断与鉴别诊断
• 诊断:病史、临床表现、垂体促激素和靶
腺激素水平、影象结果。
• 鉴别诊断:多发性内分泌腺功能减退症、
神经性厌食、失母爱综合征
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治疗
• 针对病因治疗
• 靶腺激素替代治疗:长期、终生维持治疗。
应激情况下需适当增加糖皮质激素剂量。
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靶腺激素替代治疗
• 糖皮质激素:先补糖皮质激素,然后再补
甲状腺激素。氢化可的松 20-30mg/ 天
;强的松 5-7.5 mg/ 天;
• 甲状腺激素:左旋甲状腺素 50-150ug/
天;甲状腺片 40-120 mg/ 天;
• 性腺激素:生育年龄女性可做人工周期。
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Addision s Disease
,
Primary
secondary
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The pair of adrenals in the center are
normal.
Those at the top come from a patient
with adrenal atrophy (with either
Addison's disease or long-term
corticosteroid therapy).
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The adrenals at the bottom represent
Adrenocortical insufficiency
Aetiology
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Causes of prinmary adrenocortical
insufficiency
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Effects of glucocorticoid
• Effects on metabolism
• Effects on immunologic function and
inflammatory
• Effects on musculoskeletal and connective
tissues
• Effects on fluid and electrolyte homeostasis
• Neuropsychiatric and behavioral effects
• Gastrointestinal effects
• Developmental effects
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Causes of prinmary adrenocortical
insufficiency (Not often)
• Fungal infection
• AIDS
• metastatic tumor ( commonly lung )
• drug inhibiting cortisol synthesis
• drug increasing cortisol clearance
• adrenal haemorrhage 、 necrosis
• adrenal amyloidosis
• bilateral adrenalectomy
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Causes of secondary adrenocortical
insufficiency
• Long cortisol therapy • Pituitary injury
• saddle area tumor • pituitary tumor
• auimmune apoplexy
hypophysitis • Sheehan disease
• saddle area metastatic • sarcoidosis
carcinoma • histocytosis
• Pituitary radiotherapy
• Pituitary operation
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Manifestations of
primary adrenocortical insufficiency
manifestation frequency ( % )
lassitude 100
anorexia 100
vomiting 92
constipation 86
weight loss 100
hyperpigmentation; 94
hypotension ( sp<110mmHg) 88-94
hyponatremia 88
hyperkalemia 64
hypercalcium 6
anaemia; 40
acidocytosis 17
40
Manifestations of
secondary adrenocortical insufficiency
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Biochemical features
• Urea and electrolytes: with aldosterone
deficiency leads to high potassium and
hyponatremia , water retention\
hypercalcaemia
• hypoglycemia
• normocytic,normochromic anemia
• thyroid function tests: normal TSH, low T3
and low T4.
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Diagnosis of adrenocortical insufficiency
• Emergency diagnosis:
• plasma cortisol<200 nmol/l with ACTH>80
ng/l is diagnositicof primary adrenal failture.
• plasma cortisol > 550 nmol/l can exclude the
diagnosis.
• Usually ACTH is > 200 ng/l.
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Diagnosis of adrenocortical insufficiency
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Diagnosis of adrenocortical insufficiency
• ACTH testing
• primary adrenal failture:
• cortisol is low but ACTH is high.
• Secondary adrenal failture :
• Usually ACTH is low and cortisois low(<
• 100 nmol/l) too
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Diagnosis of adrenocortical insufficiency
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Manifestations of
secondary adrenocortical insufficiency
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肾上腺皮质危象
•恶心、呕吐、腹痛、腹泻
•高热
•脱水、低血 Na 、严重低血压,直至休克
•低血糖
•神志萎靡淡漠、嗜睡或烦躁不安,谵妄
惊厥,甚至昏迷。
原发性 ~ 出现危象的机会比继发性 ~ 高。
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肾上腺皮质功能低减症的实验诊断
(1)
• 血 F ( 8Am ) <3μg/dl (基础值)
<3μg/dl (应激状态)
• 24 小时尿 UFC
17-OHCS
• ACTH 原发性:明显高于正常
继发性:正常低限或低于正常
• RRA 系统:原发性: Ald 低于正常
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肾上腺皮质功能低减症的实验诊断
(2)
• ACTH 兴奋试验
-ACTH1-24 250μg IV O, 30/60 分钟取血测 F
正常反应:基础或兴奋后血 F≥20 μg/dl ( 550mmol/l )
原发性:基础值低;兴奋后无明显上升
继发性:迟发反应
-ACTH1-24 1μg 或 0.5μg/m2 体表面积, IV , 0 , 20/60 分钟取血测 F
正常反应:基础或兴奋后血 F≥18 μg/dl
继发性:血 F 不上升
-ACTH1-39 25IU+5%Glucose 500ml IV gtt , 8h X3-5 天
测 24 小时 UFC 或 17-OHCS
刺激 3-5 天后UFC<200 μg/24h 原发性
17-OHCS<10mg/24h
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肾上腺皮质功能低减症的实验诊断
(3)
• 胰岛素低血糖兴奋试验 (ITT)
• 简化甲吡酮试验
• CRH 兴奋试验
这三项试验很少用,国外有报告,主要
用于继发性肾上腺皮质功能低下症的诊
断。 ITT 有一定风险。
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原发性肾上腺皮质功能低减症
的病因鉴别
• 肾上腺自身抗体测定
• 肾上腺 CT/MRI
• 肾上腺在 CT/B 超引导下的细针活检
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自身免疫性肾上腺皮质功能低
减症患者的自身抗体阳性率
组织 抗体阳性率( % )
肾上腺 60-70
甲状腺微粒体 50
甲状旁腺 26
胰岛 8
卵巢 22
睾丸 5
胃壁细胞 9
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肾上腺皮质功能低减症的治疗
• 激素替代治疗
• 应激状态下激素剂量调整
• 某些合并症时激素用法
• 肾上腺危象的治疗
• 病因治疗
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激素替代治疗
• 原发性肾上腺皮质功能低减症
- 首选氢化可的松,早上 20mg ,下午 5-6 点 10mg
- 肝功能佳者也可用可的松,早上 25mg ,下 午 5-
6 点 12.5mg
- 明显低血压者最好加用盐皮质激素 9α- 氟氢 可的
松 0.05-0.2mg/ 日,适当增加 NaCl 的摄 入( 10gm )
• 继发性肾上腺皮质功能低减症
强的松 早上 5mg 5-6pm 2.5mg
注意 : 剂量个别化
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Treatment of adrenocortical insufficiency
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Treatment of adrenocortical insufficiency
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肾上腺危象的治疗
• 判断正确,及时治疗
• 大剂量糖皮质激素:
– 静脉注射磷酸氢可或琥珀酸氢可 100mg, 静点 50-
100mg , g6h ,头 24h 总量 200-400mg 。
– 病情多半在 24 小时内获得控制,次日剂量即可减
半,至第 4-5 日减至维持量
• 纠正低血容量和电解质紊乱
• 针对诱因的特殊治疗,如抗感染、外伤、出血
的急诊处理等
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应激状态下的激素剂量调整
• 一般应激,如发热、体温 38℃ 左右,小手术
,小外伤。
激素剂量增加一倍左右
• 中等程度应激,如发热 39℃ ,中等手术,中
等外伤。
氢化可的松 50-100mg/d
• 严重应激状态。如高热 40 ℃ 左右,大手术,
严重外伤。
氢化可的松 100-200mg/d
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伴有合并症时的激素替代
• 合并有甲状腺功能低减症
先补充糖皮质激素, 2 周后再开始甲状
腺激素。
• 用利福平类抗痨药时,
糖皮质激素剂量适当加大。
• 合并糖尿病
糖皮质激素替代不充分时,易出现低血
糖。
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肾上腺结核的抗痨治疗
• 无结核活动证据时,给予半年左右常规
抗痨治疗。
• 有结核活动时给予正规的抗痨治疗。
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