Guias Trombolisis

Consenso Colombiano de
Trombólisis y Terapias
de Reperfusión
2008
Trombólisis y Terapias
de Reperfusión
2008
La Red Nacional de Trombólisis está conformada por
la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, la Asociación Colombiana
de Medicina de Emergencias, la Asociación Colombiana de Medicina Interna,
la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo,
la Asociación Colombiana de Neurología, la Asociación Colombiana de Neumología y
Cirugía de Tórax y la Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria.
Con el apoyo de
Ministerio de la Protección Social

Grupo de Atención de Emergencias y Desastres
www.redtrombolisis.org
CONSENSO COLOMBIANO DE TROMBÓLISIS Y TERAPIAS DE REPERFUSIÓN
Red Nacional de Trombólisis
Participantes del Consenso
Coordinación general
Gilberto Amed Castillo Barrios, MD.
Especialista en Medicina Interna.
Clínica Comfandi Tequendama - UCI Fundación Valle del Lili.
Coordinador Comité de Antitrombosis.
Asociación Colombiana de Medicina de Emergencias.
Cali.
Contacto: gcastillo@redtrombolisis.org
Participantes
Sergio Alvárez Vallejo, MD. Juan Gabriel Cendales, MD.

Radiólogo intervencionista Especialista en Medicina Interna
Jefe Departamento de Radiología y UCI Fundación Santa Fé de Bogotá
Terapia asistida por Imagen Bogotá
Hospital Pablo Tobón Uribe
Staff de Intervencionismo corporal Juliana Coral Casas, MD.
Instituto CardioNeuroVascular Neuróloga clínica y vascular
CORBIC. Hospital Universitario San Ignacio
Medellín Miembro del Comité Enfermedad
Cerebro Vascular ACN
Hernán Bayona, MD.
Neuróloga Clínica
Neurólogo.
Bogotá
Fundación Santa Fé de Bogotá
Bogotá Luis Alberto Cruz Vásquez, MD.
Jorge Ignacio Celis Mejía, MD. Radiólogo Intervencionista
Neurólogo Servicio de Neurología Hospital San Vicente de Paúl
Clínica Cardiovascular Santamaria y Universidad de Antioquia
Clínica del Rosario - Sede el Tesoro Medellín
Miembro del Comité Enfermedad
Cerebro Vascular ACN Juan José Díaztagle, MD, MSC(c)
Profesor Universidad Pontificia Boli- Internista epidemiólogo
variana UCI Hospital El Tunal
Medellín Bogotá
Trombólisis y Terapias de Reperfusión
2008
Carmelo Dueñas Castell, MD. Daniel Isaza Restrepo, MD.

Intensivista neumólogo. Cardiólogo Intensivista
Jefe UCI Hospital Bocagrande Director Departamento de Cardiología
Profesor Universidad de Cartagena Fundación Cardio Infantil
Cartagena Jefe Unidad de Cuidado Coronario
Fundación Cardio Infantil
Carlos García Del Río, MD. Bogotá
Cardiólogo Intensivista
Natalia Londoño, MD.
Ecocardiografista
Internista Neumóloga
Profesor Universidad de Cartagena
Hospital Santa Clara
Jefe Cardiología Hospital Bocagrande Clinica del Country
Cartagena Miembro Comité Ejecutivo ACMI
Bogotá
Marco A. González, MD.
Especialista en Medicina Interna y Fernando Manzur Jattin, MD.
Cuidados Intensivos Cardiólogo Ecocardiografista
Jefe UCI Clínica Medellín Universidad Complutense de Madrid
Jefe Especialización Medicina Crítica y Profesor y Miembro Consejo Superior
Cuidado Intensivo Universidad de Cartagena
Universidad Pontificia Bolivariana Presidente Sociedad Colombiana de
Medellín Cardiología
Marcela Granados, MD, FCCM Fernán Mendoza Beltrán, MD.

Internista Universidad de Cartagena
Internista intensivista
Cardiólogo Universidad del Bosque
Directora Unidad de Cuidado Intensivo
Medicina Intensiva y Cuidado Crítico
Fundación Valle del Lili
Universidad de la Sabana
Directora Especialización en Cuidado Cardiólogo Fundación Abood Shaio
Intensivo Universidad del Valle Bogotá
Cali
Mario Muñoz Collazos, MD.
Jorge Alberto Guzmán Tatis, MD. Jefe Servicio de Neurología
Radiólogo Intervencionista Clinica Marly
Hospital San Vicente de Paúl Miembro del Comité Enfermedad
Clínica León XIII Cerebro Vascular ACN
Medellín Bogotá
Nelson Murillo, MD. Germán Pérez, MD.
Especialista en Medicina Interna Especialista en Neurología Clínica
Fundación Valle del Lili Profesor Universidad Nacional
Cali de Colombia
Bogotá
Norberto Navarrete, MD.
Presidente Asociación Colombiana
Especialista en Medicina de Urgencias
Fundación Cardio Infantil de Neurología
Bogotá
Gabriel Germán Ribón, MD.
Gustavo Ospina Tascón, MD. Especialista en Medicina Interna
Internista Intensivista Fundación Oftalmológica de
Fundación Valle del Lili Santantander Clinica Carlos Ardila Lulle
Cali Profesor Universidad Autónoma
de Bucaramanaga
Martín De la Ossa, MD.
Bucaramanga
Especialista en Medicina Interna
Hospital Bocagrande
Jairo H. Roa, MD, FACP
Cartagena
Jefe Departamento de Medicina Interna
Alexander Paz V., MD. Fundación Santa Fé de Bogotá
Médico Internista Profesor Universidad de los Andes
Coordinador Centro Regulador Coordinador Comité
de Urgencias de Enfermedad Tromboembólica
Fiscal Asociación Colombiana Asociación Colombiana
de Atención Prehospitalaria de Neumología y Cirugía de Tórax
Bogotá Presidente Asociación Colombiana
Mayla Andrea Perdomo, MD. de Medicina Interna
Especialista en Medicina de Urgencias Bogotá
Urgencióloga
Hospital Pablo Tobón Uribe Juan Carlos Salamanca, MD.
Medellín Internista
Presidente Asociación Colombiana Hospital de la Policía
Medicina de Emergencias Bogotá
2008
Juan Manuel Senior Sánchez, MD. Alvaro Van Bommel Ganem, MD.
Cardiólogo Intensivista Universidad Médico Cirujano Universidad
Pontificia Bolivariana del Norte
Jefe Clínica Falla Cardiaca y Trasplante Médico de Atención Prehospitalaria
Universidad de Antioquia y Hospital Asistencia Médica Inmediata – AMI
Universitario San Vicente de Paúl Cartagena
Medellín
Asociaciones científicas
La Red Nacional de Trombólisis está conformada por:
Asociación Colombiana Asociación Colombiana

de Medicina de Emergencias de Medicina Interna
Asociación Colombiana de
Atención Prehospitalaria
Asociación Colombiana de
Neumología y Cirugía de Tórax
www.redtrombolisis.org
Contenido
Introducción................................................................................................... 9
Metodología del consenso.............................................................................. 9
Trombolíticos disponibles en Colombia....................................................... 10
Identificación temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las

terapias trombolíticas................................................................................... 12
Trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST................ 14
Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo............................ 20
Trombólisis en tromboembolismo pulmonar............................................... 26
Otras indicaciones de tratamiento trombolítico.......................................... 28
Manejo de las complicaciones...................................................................... 30
Educación y entrenamiento.......................................................................... 31
Referencias................................................................................................... 32
2008
Introducción
Diferentes enfermedades, en las que interviene la obstrucción aguda de una
arteria como fenómeno fisiopatológico principal, pueden beneficiarse del trata-
miento trombolítico. Éste consiste en la administración, por vía endovenosa (o
en ocasiones intra-arterial), de medicamentos capaces de destruir coágulos de
fibrina y permitir que se restaure el flujo sanguíneo a través del vaso sanguíneo.
La trombólisis constituye la única opción para muchos pacientes en vista de que
en muchas ciudades y poblaciones pequeñas, es imposible la realización inmedia-
ta de un procedimiento intervencionista para eliminar el trombo que ocluye un
vaso sanguíneo. Sin embargo, la trombólisis farmacológica aún es una alternativa
terapéutica subutilizada en nuestro país y afecta de manera negativa el pronóstico
de los pacientes, en especial de aquellos con infarto del miocardio con elevación
del ST y con infarto cerebral. Ante esta preocupante realidad, se unieron siete
asociaciones médicas para crear la Red Nacional de Trombólisis para mejorar el
pronóstico de los pacientes que pueden beneficiarse de una terapia trombolítica
en cualquier lugar del país. Hacen parte de esta Red, la Asociación Colombiana de
Medicina de Emergencias, la Sociedad Colombiana de Cardiología, la Asociación
Colombiana de Medicina Interna, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica
y Cuidado Intensivo, la Asociación Colombiana de Neurología, la Asociación Co-
lombiana de Atención Prehospitalaria y la Asociación Colombiana de Neumología
y Cirugía de Tórax.
Metodología del consenso

La Red Nacional de Trombólisis organizó el Consenso Colombiano de Trombóli-
sis y Terapias de Reperfusión con la participación de un grupo multidisciplinario de
especialistas que se encargaron de revisar la literatura médica mundial, analizar la
realidad colombiana, y con base en ello, realizar sugerencias y recomendaciones
que sirvieran de orientación para el empleo de los medicamentos trombolíticos
en Colombia. El grupo final de asistentes estuvo conformado por médicos inter-
nistas, cardiólogos, intensivistas, neurólogos, radiólogos intervencionistas, urgen-
ciólogos y médicos de atención pre-hospitalaria de diferentes ciudades del país.
Se logró la participación de la oficina de Emergencias y Desastres del Ministerio
de la Protección Social para definir las estrategias que permitan que las recomen-
daciones y sugerencias expresadas puedan darse a conocer y se implementen en
todo el territorio nacional.
9
Se adoptó el sistema de clasificación de recomendaciones de la Asociación Ameri-
cana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC):
Recomendaciones
• Clase I: terapias o procedimientos diagnósticos o terapéuticos que deben rea-
lizarse o administrarse.
• Clase IIa: procedimientos o tratamientos que probablemente deberían realizar-
se puesto que los beneficios son mayores que los riesgos.
• Clase IIb: terapia o procedimiento cuyo beneficio no es tan contundente por lo
que se deja como una alternativa que pudiera llegar a ser útil.
• Clase III: terapias que no han demostrado utilidad y que incluso pueden llegar a
ser peligrosas para los pacientes.
Niveles de evidencia
• A: un tratamiento ha sido evaluado por lo menos en dos estudios clínicos alea-
torizados.
• B: sólo existe un estudio clínico aleatorizado, un meta-análisis o varios estudios
no aleatorizados.
• C: se refiere a la opinión de expertos basada en estudios pequeños o en la
experiencia clínica.
Tanto el documento original como el documento resumido pueden descargarse
sin ningún costo de la página web www.redtrombolisis.org.
Trombolíticos disponibles en Colombia

Hasta el momento, en Colombia se cuenta con tres medicamentos trombolíticos:
• Estreptoquinasa (STK): es un polipéptido de 414 aminoácidos con un peso mo-
lecular entre 45 y 50 kD, derivado del Streptococcus beta-hemolítico del grupo
C. Actúa como activador indirecto del sistema fibrinolítico. Es el trombolítico
más utilizado en el mundo y el más antiguo de los disponibles en el comercio;
sin embargo es necesario asegurarse de que la preparación comercial empleada
tenga entre 90% y 110% de la actividad fibrinolítica declarada, pues se han
encontrado grandes diferencias al comparar varias preparaciones comerciales
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en cuanto a actividad, pureza y composición. Su vida media es de 20 minutos
y se elimina por vía renal. La STK se consigue en polvo liofilizado con concen-
traciones de 750.000 y 1’500.000 U. Se prepara al adicionar 5 mL de solución
salina fisiológica al frasco al vacío.
• Alteplasa (t-PA): también se conoce como activador tisular del plasminógeno
y es una glicoproteína de 527 aminoácidos que actúa sobre el plasminógeno
tisular humano convirtiéndolo directamente en plasmina. Cuando se administra
por vía endovenosa, permanece relativamente inactiva en el sistema circulato-
rio, hasta que encuentra fibrina y allí activa el plasminógeno tisular para formar
la plasmina que se encarga de la disolución del coágulo. Su vida media en el
plasma es de cinco minutos, lo que significa que a los 20 minutos de ser admi-
nistrada menos de 10% del valor inicial está presente en el plasma. Su metabo-
lismo ocurre a nivel del hígado. Viene en frascos de 50 mg en polvo junto con
la solución para diluirlo (50 mL); al reconstituir la dilución queda de 1 mg por
cada mL. La caja trae dos frascos de 50 mg.
• Tenecteplasa (TNK): es un activador del plasminógeno fibrino-específico re-
combinante que es derivado de t-PA nativo por modificaciones en tres sitios
de la estructura de la proteína. Tiene una especificidad más alta a la fibrina y
mayor resistencia a la inactivación frente a su inhibidor endógeno (PAI-1) en
comparación con el t-PA nativo. Es depurado de la circulación por unión a los
receptores específicos en el hígado, seguido por catabolismo a pequeños pépti-
dos. El órgano principal en el cual se distribuye TNK es el hígado, lo cual arroja
como resultado un período de vida media dominante de 24 ± 5,5 minutos,
que es cinco veces más larga que la del t-PA nativo. Debido a que la eliminación
de TNK ocurre a través del hígado, no se espera que la disfunción renal afecte
la farmacocinética. Su presentación es en ampollas de 50 mg (10.000 UDS). La
dosis requerida es dependiente del peso, y debe administrarse como una única
aplicación intravenosa de 5 a 10 segundos.
La STK corresponde a los trombolíticos de primera generación, los cuales no
dependen de la presencia de fibrina para actuar y generar plasmina libre circulante,
por lo cual producen un estado de lisis sistémica. El t-PA y la TNK son trombolí-
ticos fibrino-específicos; es decir, dependen de la presencia de fibrina para poder
actuar.
En la tabla 1 se resumen las principales características de los trombolíticos dispo-
nibles en Colombia.
11
Tabla 1. Medicamentos trombolíticos disponibles en Colombia
Identificación temprana de los pacientes que pueden

beneficiarse de las terapias trombolíticas
La identificación rápida en el ambiente pre-hospitalario y en los servicios de urgen-
cias de aquellos pacientes que se pueden beneficiar de trombólisis farmacológica,
permitirá una administración más temprana del medicamento y una disminución
en la mortalidad. Por tal razón, es importante que el personal de salud incluyendo
radio-operadores y médicos de atención pre-hospitalaria y de los servicios de
emergencias, estén entrenados en el reconocimiento temprano de los pacientes
que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del ST y con un
ataque cerebro-vascular (Clase I, nivel de evidencia C).
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Infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Ante la sospecha clínica de un síndrome coronario agudo, se realiza un electro-
cardiograma de 12 derivaciones, idealmente en los primeros diez minutos de
entrar en contacto con el paciente (Clase IIa, nivel de evidencia B). Si éste muestra
una elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos derivaciones de la misma
pared del corazón o un bloqueo completo de rama izquierdo nuevo, se trata
de un infarto agudo del miocardio con elevación del ST y se inicia de inmediato
un tratamiento de reperfusión. Si el paciente lleva menos de tres horas con los
síntomas y no hay disponibilidad inmediata de trasladarle a un laboratorio de he-
modinamia para realizarle un cateterismo cardiaco en los próximos 60 minutos, la
trombólisis es el tratamiento de elección (Clase I, nivel de evidencia B). El paciente
debe ser evaluado rápidamente para efectuar la trombólisis en la institución más
próxima que se encuentre preparada para realizar esta terapia, aunque en ciertas
condiciones especiales podría llegar a practicarse trombólisis pre-hospitalaria.
Ataque cerebrovascular isquémico agudo

Los dos aspectos más importantes de la evaluación de los pacientes en el ambien-
te pre-hospitalario y en urgencias, son la identificación de la hora exacta del inicio
de los síntomas y el empleo de una escala de evaluación clínica. El reconocimiento
del cuadro clínico que sugiere ataque cerebrovascular agudo, es importantísimo
puesto que el tiempo del cual se dispone para poder realizar la fibrinólisis en-
dovenosa, es sólo de tres horas (Clase I, nivel de evidencia A). Se recomienda
que a nivel pre-hospitalario se aplique la Escala de Cincinnati (Clase I, nivel de
evidencia B), la cual tiene sensibilidad de 86% a 97% para el diagnóstico de ataque
cerebrovascular. En los servicios de urgencias se recomienda realizar la escala
NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) la cual es más compleja pero
contribuye a identificar con rapidez a los candidatos a terapia trombolítica (Clase I,
nivel de evidencia B). Una vez se hace el diagnóstico de ataque cerebrovascular y
se confirma que el paciente tiene menos de tres horas del inicio de los síntomas,
es prioritario remitirle a un centro especializado donde pueda hacérsele una es-
canografía cerebral simple y le valore un neurólogo. Si se piensa en la posibilidad
de realizar trombólisis, no se debe administrar ácido acetilsalicílico ni heparinas
de ningún tipo.
13
Trombólisis en infarto agudo del miocardio
con elevación del ST
Los pacientes que cursan con un infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST, se benefician de una terapia de reperfusión lo más pronto posible
(Clase I, nivel de evidencia A).
Aquellos con menos de doce horas desde el inicio de los síntomas, cuyo electro-
cardiograma muestra elevación mayor o igual a 0,1 mV al menos en dos deriva-
ciones de la misma pared del corazón o con bloqueo completo de rama izquierda
nuevo o presumiblemente nuevo, son candidatos a trombólisis (Clase I, nivel de
evidencia A). Los pacientes con infarto del miocardio sin elevación del ST, no de-
ben recibir trombólisis (Clase III, nivel de evidencia A).
Cada institución definirá si su tratamiento de elección es angioplastia o trombólisis,
de acuerdo con la disponibilidad tecnológica, los tiempos de traslado y la facilidad
para la realización del procedimiento.
La trombólisis se prefiere cuando:
• El paciente consulta inicialmente a un hospital donde no se realiza angioplastia
y no hay posibilidad de traslado a un centro de referencia para su intervención
dentro de los primeros noventa minutos del contacto médico inicial (Clase I,
nivel de evidencia B).
• El paciente lleva tres horas o menos con los síntomas y no hay disponibilidad
de realizar angioplastia en los sesenta minutos siguientes (la diferencia entre el
tiempo puerta-balón y el tiempo puerta-aguja es mayor de una hora) (Clase I,
• No hay disponibilidad de tratamiento invasivo debido a falta del laboratorio de
hemodinamia con experiencia (la experiencia está determinada por un hemo-
dinamista que realice más de 75 angioplastias por año; todo el grupo debe rea-
lizar más de 200 angioplastias por año y al menos 36 angioplastias primarias).
Si se decide realizar trombólisis en la institución, la meta es iniciar este tratamiento
en los 30 minutos siguientes a la llegada del paciente al servicio de urgencias
(tiempo puerta–aguja menor a 30 minutos) (Clase I, nivel de evidencia A). No se
administra tratamiento trombolítico en pacientes asintomáticos con más de 24
horas del inicio de los síntomas (Clase III, nivel de evidencia A).
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2008
Se recomienda que todos los médicos de urgencias estén entrenados en la admi-
nistración temprana de trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación
del ST (Clase IIa, nivel de evidencia C).
Contraindicaciones absolutas
1. Sangrado activo (diferente de menstruación).
2. Sospecha de disección aórtica.
3. Sangrado intra-cerebral previo
4. Ataque cerebrovascular isquémico en los últimos tres meses.
5. Neoplasia intra-craneal conocida.
6. Lesión vascular cerebral conocida.
7. Trauma facial o trauma craneal severo en los últimos tres meses.
Contraindicaciones relativas
1. Hipertensión arterial severa mal controlada (mayor a 180/110).
2. Historia de ataque cerebrovascular isquémico mayor a tres meses, demencia
u otra patología intra-craneal conocida.
3. Reanimación cardiopulmonar traumática o mayor de diez minutos.
4. Cirugía mayor en las últimas tres semanas.
5. Hemorragias internas en las últimas cuatro semanas.
6. Punciones vasculares no compresibles.
7. Embarazo.
8. Úlcera péptica activa.
9. Uso de anticoagulantes
10. Para estreptoquinasa: uso previo de estreptoquinasa entre cinco días y seis
meses antes.
Antes de preparar el medicamento fibrinolítico, se debe estar seguro de que el
paciente cumple con las indicaciones y no presenta ninguna contraindicación ab-
soluta. En el servicio de urgencias es útil aplicar la lista de chequeo recomendada
por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del
Corazón (AHA) para corroborar la ausencia de contraindicaciones para el trata-
miento trombolítico (Tabla 2).
15
Tabla 2. Lista de chequeo recomendada por el Colegio Americano
de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA)
para corroborar la ausencia de contraindicaciones
para el tratamiento trombolítico
Para optimizar la relación costo-beneficio al emplear medicamentos trombolíti-

cos, se recomienda administrar un fibrino–específico (alteplasa, tenecteplasa) en
pacientes de alto riesgo (Clase I, nivel de evidencia B) como:
• Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en la pared anterior.

• Durante las primeras cuatro a seis horas de inicio de los síntomas.
• Bajo riesgo de sangrado (relacionado con edad, peso, género, etc.).
• Utilización previa de estreptoquinasa.
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2008
Estreptoquinasa
1. Reconstituir la ampolla de 1’500.000 U con 5 mL de SSN.
2. Diluir la ampolla en 100 o 250 mL de SSN, lactato de Ringer o DAD al 5%.
3. Canalizar una vena y administrar 250 a 500 mL de SSN.
4. Iniciar la infusión de SK para pasar en 30 a 60 minutos.
5. Tomar la presión arterial cada cinco minutos; en caso de hipotensión es posible
administrar bolos de 250 a 500 mL de SSN, elevar las piernas del paciente y
disminuir la velocidad de infusión. Si después de esas estrategias el paciente
persiste hipotenso, se suspende temporalmente la infusión.
6. Vigilar arritmias de reperfusión.
Alteplasa
1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril).
2. Iniciar la infusión del medicamento en tres fases:
a) Bolo de 15 mg.
b) Infusión de 50 mg (50 mL) en 30 minutos (0,75 mg/kg en menores de 65 kg).
c) Infusión de 35 mg (35 mL) en 60 minutos (0,5 mg/kg en menores de 65 kg).
El tiempo total de la administración es de 90 minutos y la dosis máxima es 100 mg.
Tenecteplasa
1. Calcular el volumen de administración de acuerdo con la tabla 3.
Tabla 3.
17
2. Reconstituir la mezcla agregando el volumen completo de agua estéril para
inyección de la jeringa pre-llenada al frasco que contiene el polvo para la inyección.
3. Una vez diluido el medicamento y sin retirar la jeringa, llenarla nuevamente
extrayendo todo el contenido del frasco y luego retirarla del mismo.
4. Administrar el volumen calculado en el paso 1 por vía intravenosa de 5 a 10
segundos. No administrar en una vía que contenga soluciones de dextrosa. La
dosis máxima es de 10.000 UDS (50 mg).
Precauciones y efectos adversos

- Sangrado: el riesgo de desarrollar sangrado mayor que requiera transfusión de
hemoderivados puede ser hasta de 13%. El riesgo de hemorragia intra-cerebral
es de 0,5% a 0,9%. Con la trombólisis son muy frecuentes la hematuria, el
sangrado por los sitios de venopunción y los sangrados menores.
- Arritmias: hasta 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares.
Se han descrito varias arritmias de reperfusión que por lo general no requieren
tratamiento antiarrítmico posterior.
- Otros efectos adversos que ocurren con frecuencia son: hipotensión, náuseas y
vómito, los cuales generalmente son transitorios. También pueden presentarse
alergias, reacciones urticariales y choque anafiláctico. No se recomienda la ad-
ministración profiláctica de esteroides.
Criterios de reperfusión
• Desaparición del dolor.
• Resolución de la elevación del segmento ST.
• Pico temprano de biomarcadores cardiacos.
• Arritmias de reperfusión (extrasistolia, ritmo intra-ventricular acelerado).
Estos criterios se evalúan luego de 90 minutos de terminada la trombólisis. Si no
hubo criterios de reperfusión o hay inestabilidad hemodinámica, se remite al pa-
ciente a una institución donde se pueda realizar una angioplastia de rescate.
Anticoagulación posterior a la trombólisis

Todos los pacientes que se someten a terapia trombolítica se benefician de reci-
bir anticoagulación, independientemente si el trombolítico utilizado fue fibrino-
18
2008
específico o no. La duración de la anticoagulación es, como mínimo, de 48 horas
(Clase I, nivel de evidencia C), y preferiblemente durante toda la hospitalización o
hasta ocho días (Clase I, nivel de evidencia A).
Los esquemas de anticoagulación que se sugieren son:
• Heparina no fraccionada: bolo inicial de 60 U/kg (máximo 4.000 U), segui-
do de infusión endovenosa de 12 U/kg/hora (máximo 1.000 U/hora) para
mantener el PTT entre 50 y 70 segundos aproximadamente (Clase I, nivel de
evidencia C). Debe realizarse recuento plaquetario todos los días para detectar
trombocitopenia inducida por heparina (Clase I, nivel de evidencia C), sobre
todo si la terapia anticoagulante dura más de 48 horas.
• Enoxaparina: en pacientes menores de 75 años se recomienda un bolo inicial
de 30 mg endovenosos, seguido, luego de 15 minutos, de una dosis subcutá-
nea de 1 mg/kg cada 12 horas; en mayores de 75 años no se administra bolo
y cada dosis subcutánea es de 0,75 mg/kg cada 12 horas. Independientemente
de la edad, si la depuración de creatinina estimada es menor a 30 mL/min, la
dosis es de 1 mg/kg subcutáneos cada 24 horas (Clase I, nivel de evidencia A).
• Fondaparinux: se emplea si la creatinina sérica es menor de 3 mg/dL. La dosis
inicial es de 2,5 mg endovenosos, seguidos de una dosis subcutánea de 2,5 mg
una vez al día (Clase I, nivel de evidencia B).
Antiagregación plaquetaria posterior a la trombólisis

• Ácido acetilsalicílico: la dosis inicial es de 200 a 300 mg por vía oral en la fase
aguda. Se continúa con 100 mg al día por vía oral (Clase I, nivel de evidencia A).
Si durante la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de
stent, se administra una dosis de 162 a 325 mg diarios, al menos por un mes
después de un stent convencional, tres meses después de uno medicado con
sirolimus (Cypher®), y seis meses después de uno medicado con paclitaxel
(Taxus®). Luego de este tiempo se continúa con ácido acetilsalicílico indefinida-
mente a una dosis de 75 a 162 mg (Clase I, nivel de evidencia B).
• Clopidogrel: todo paciente con infarto agudo del miocardio con elevación
del ST, debe ingerir clopidogrel más ácido acetilsalicílico independientemente
de si recibió o no trombólisis farmacológica (Clase I, nivel de evidencia A). Los
pacientes menores de 75 años se benefician de la administración inicial de un
bolo de 300 mg por vía oral (Clase IIa, nivel de evidencia C), mientras que en
19
los mayores de 75 años no hay evidencia de la efectividad del bolo de 300 mg.
El tratamiento con clopidogrel se continúa al menos durante 14 días (Clase I,
nivel de evidencia B). Los pacientes que tomen clopidogrel y que requieran
cirugía de revascularización miocárdica, deben suspender el medicamento por
lo menos entre cinco y siete días antes del procedimiento, a menos que la
urgencia justifique los riesgos (Clase I, nivel de evidencia B). Los pacientes con
hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o intolerancia gastrointestinal, se benefi-
cian del tratamiento con clopidogrel (Clase IIa, nivel de evidencia C). Si durante
la evolución del infarto el paciente ha sido sometido a implante de stent con-
vencional, se debe administrar clopidogrel en dosis de 75 mg diarios al menos
por un mes, e idealmente por 12 meses (a menos que el paciente tenga alto
riesgo de sangrado); después de un stent medicado debe administrarse míni-
mo doce meses (a menos que el paciente tenga alto riesgo de sangrado) (Clase I,
• Antagonistas de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa: no se recomienda la
adición de estos medicamentos en quienes reciben trombólisis. Se requieren
más estudios para aclarar el papel de estos medicamentos como coadyuvantes
en el tratamiento del infarto agudo del miocardio con elevación del ST que han
recibido tratamiento fibrinolítico.
Trombólisis pre-hospitalaria
En algunos países se hace tratamiento fibrinolítico pre-hospitalario, lo cual permite
acortar el momento del inicio de la trombólisis en una hora en promedio. Sin
embargo, la trombólisis pre-hospitalaria requiere la presencia de un médico en-
trenado en la ambulancia, un sistema de emergencias médicas bien estructurado y
la participación de un equipo multidisciplinario de apoyo, por lo cual el Consenso
no recomienda su realización de manera rutinaria (Clase III, nivel de evidencia B).
La trombólisis pre-hospitalaria podría efectuarse en casos específicos cuando el
tiempo de traslado hacia una institución es mayor de 60 minutos, si se cuenta con
un sistema de emergencias médicas bien estructurado, si hay un médico adecua-
damente entrenado en la ambulancia y se tiene la disponibilidad de un trombolíti-
co fibrino-específico de acción rápida (Clase IIb, nivel de evidencia C).
Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo

El ataque cerebrovascular se define como un déficit neurológico súbito debido
a isquemia o hemorragia del sistema nervioso central. El ataque cerebrovascular
20
2008
isquémico establecido, se denomina “infarto cerebral” y representa el 70% de
los ataques cerebrovasculares en Colombia (RELACV). Los agentes trombolíticos
mejor estudiados en el tratamiento del infarto cerebral agudo son: estreptoqui-
nasa, urokinasa, prourokinasa y activador recombinante del plasminógeno tisular,
aunque hay otras moléculas en investigación que buscan mejorar la capacidad
trombolítica y la afinidad y selectividad por el sustrato.
Luego de varios ensayos preliminares con estreptoquinasa, interrumpidos de
manera prematura debido al aumento de la mortalidad por la alta tasa de he-
morragias cerebrales, la FDA (Food and Drugs Administration), con base en el
estudio NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) aprobó
en junio de 1996, la administración intravenosa de t-PA para el tratamiento del
ataque cerebrovascular isquémico agudo. En este estudio entre 31% y 50% de
los pacientes tratados con t-PA, tuvieron una recuperación completa o casi com-
pleta a 90 días, mientras que en el grupo placebo sólo pudo recuperarse entre
20% y 38% de los pacientes. Esta diferencia se mantuvo incluso hasta el año. El
mayor riesgo del tratamiento fue la hemorragia cerebral, la cual ocurrió en 6,4%
de los pacientes tratados con t-PA y en 0,6% de pacientes tratados con placebo;
sin embargo la tasa de muerte fue similar a tres meses (17% vs. 20%) y al año
(24% vs. 28%).
Del meta-análisis de los ensayos aleatorizados con t-PA endovenoso, se despren-
den algunas conclusiones importantes: aumenta tres veces el riesgo de hemorra-
gia cerebral pero no incrementa el riesgo de muerte, y eleva la probabilidad de
los pacientes tratados de quedar en una situación funcional de independencia a
tres meses.
La trombólisis intra-arterial y otros procedimientos invasivos destinados a la re-
perfusión de la circulación cerebral, son complejos, costosos y, en gran medida,
inaccesibles para la mayoría de víctimas de ataque cerebrovascular en Colombia.
La gran ventaja de la trombólisis intra-arterial es su ventana terapéutica más amplia
(hasta seis horas); sin embargo, su empleo se limita a centros muy especializados
en casos de infartos de la arteria cerebral media.
Valoración inicial
La mayoría de los expertos concuerdan en que una historia breve con énfasis en la
hora de inicio del déficit y el uso de una escala de evaluación clínica, son elemen-
tos imprescindibles para considerar trombólisis en infarto cerebral agudo.
21
La escala NIHSS goza del respaldo académico y la popularidad suficientes para
ser recomendada; la puede usar personal médico no-neurólogo y personal para-
médico. Asegura una evaluación sistemática de los componentes principales del
examen neurológico, ayuda a estimar el grado de compromiso, facilita la comu-
nicación entre el personal involucrado en el caso, sugiere la probable localización
del vaso ocluido y contribuye al pronóstico temprano y a elegir a un paciente
individual para estrategias avanzadas de tratamiento. Los médicos de urgencias
deben entrenarse en el uso de esta escala.
La escanografía cerebral simple ha sido el método de imagen diagnóstica más
empleado en ataque cerebrovascular. Debe realizarse en los primeros 25 minutos
después de la llegada del paciente, y la debe interpretar, en los 20 minutos siguien-
tes, personal debidamente entrenado. La escanografía permite excluir hemorragia
intra-craneal y otras causas de déficit funcional focal como un tumor cerebral.
La identificación de signos tempranos de isquemia es motivo de controversia;
mientras los estudios iniciales hacen énfasis en la identificación de signos sutiles
de isquemia (borramiento de la cinta insular, pérdida de la diferenciación cortico-
subcortical, borramiento de los ganglios basales), la tendencia más reciente es
considerar como signos escanográficos de riesgo de transformación hemorrágica
aquellos que generan hipodensidad con efecto de masa (un tercio o más del
territorio de la arteria cerebral media).
Aplicación de la Escala NIHSS

La escala permite una cuantificación numérica de la severidad del déficit neuro-
lógico (Tabla 4).
Tabla 4. Escala NIHSS
22
2008
23
Indicaciones de trombólisis en ataque cerebrovascular
Son candidatos a recibir trombólisis todos los pacientes con infarto cerebral agudo
con tres horas o menos de evolución, con tomografía cerebral negativa para he-
morragia, sin evidencia de edema cerebral ni signos tempranos de infarto (Clase
I, nivel de evidencia A).
La trombólisis en ataque cerebrovascular se hace únicamente en centros de re-
ferencia que cuenten con neurólogo o con especialistas bien entrenados en el
manejo del ataque cerebrovascular y con posibilidad de manejo en una unidad de
cuidados intensivos o cuidados neurológicos (Clase I, nivel de evidencia C).
Contraindicaciones de trombólisis
• Hemorragia intra-craneal en la tomografía.
• Más de tres horas desde el inicio de los síntomas o desconocimiento de la hora
de inicio del déficit.
• Síntomas mínimos o en mejoría (puntaje de la Escala NIHSS menor a 4).
• Infarto extenso según criterios clínicos (NIHSS mayor a 20) o de neuroimagen.
• Crisis convulsivas al inicio del ataque cerebrovascular salvo que pueda demos-
trarse su origen isquémico.
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea aun con escanografía negativa.
• Tratamiento con heparina en las 48 horas previas,
• Ataque cerebrovascular de cualquier tipo en los tres meses previos.
• Recuento de plaquetas por debajo de 100.000/mm3.
• Glucemia por debajo de 50 mg/dL o por encima de 400 mg/dL.
• Presión arterial sistólica mayor a 185 mm Hg o presión arterial diastólica mayor
a 110 mm Hg.
• Diátesis hemorrágica conocida.
• Tratamiento con anticoagulantes orales (INR mayor a 1,7).
• Historia de hemorragia intra-craneal.
• Historia de trauma craneoencefálico o procedimiento neuroquirúrgico en los
últimos tres meses.
• Retinopatía potencialmente hemorrágica (por ejemplo retinopatía diabética).
• Antecedentes de parto diez días antes.
24
2008
• Punción en un vaso sanguíneo no compresible en los diez días previos.
• Endocarditis bacteriana.
• Pericarditis.
• Pancreatitis aguda.
• Enfermedad ulcerativa gastrointestinal u otras fuentes de sangrado gastrointesti-
nal documentadas en los tres meses previos.
• Enfermedad hepática avanzada.
• Cirugía mayor o politraumatismo en los tres meses previos.
• Embarazo y lactancia.
Administración de la trombólisis y precauciones del procedimiento

1. Reconstituir cada frasco de 50 mg con 50 mL del diluyente (agua estéril).
2. La dosis total es de 0,9 mg/kg (dosis máxima de 90 mg). La dosis total se admi-
nistra en dos fases:
a) Bolo del 10% de la dosis total; se administra endovenoso en un minuto y
luego se “lava” con 10 mL de SSN.
b) Infusión del 90% restante en 60 minutos por bomba de infusión.
3. Realizar examen neurológico frecuente.
4. Lleva un control estricto de la presión arterial durante las primeras 24 horas:
Cada quince minutos las primeras dos horas, cada 30 minutos las seis horas si-
guientes, y cada 60 minutos durante las 16 horas restantes. Si la presión arterial
sistólica es mayor a 180 mm Hg o la presión arterial diastólica es mayor a 105
mm Hg, se administran 10 mg de labetalol endovenoso en uno a dos minutos;
la dosis puede repetirse o doblarse cada 10 a 20 minutos hasta una dosis total
de 150 mg. Si con este medicamento no se logra controlar adecuadamente
la presión arterial o los valores son muy elevados (mayores a 230/140), se
recomienda iniciar nitroprusiato de sodio en infusión de 0,5 a 10 mcg/kg/min.
Se contraindica el uso de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios en las 24
horas siguientes a la trombólisis (Clase III, nivel de evidencia A). Se solicita un cua-
dro hemático con recuento plaquetario, pruebas de coagulación y determinación
de fibrinógeno. Se recomienda realizar una tomografía cerebral simple de control
entre 24 a 36 horas después del tratamiento trombolítico.
25
Trombólisis en tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar es una causa importante de morbimortalidad, en
especial entre los pacientes hospitalizados. Uno de los principales inconvenientes
que se observan en el abordaje de esta entidad, es la dificultad para precisar el
diagnóstico, lo cual hace que muchos pacientes fallezcan antes de poder realizarlo
y éste finalmente termine haciéndose con la autopsia. Se calcula que sólo en Es-
tados Unidos, ocurren entre 50.000 y 200.000 muertes anuales por tromboem-
bolismo pulmonar y se presenta una incidencia anual que varía entre 1.22 y 1.83
casos por cada 1.000 personas.
Los primeros estudios que emplearon trombolíticos en los pacientes con trom-
boembolismo pulmonar, se hicieron hace más de treinta años. Varios han demos-
trado que el empleo de medicamentos fibrinolíticos produce una lisis más rápida
de los coágulos, logra un aumento en la perfusión pulmonar y causa una disminu-
ción de la resistencia vascular pulmonar y de la presión sistólica pulmonar mucho
más rápido y de manera más evidente que cuando se emplea sólo anticoagula-
ción. Sin embargo, estos hallazgos no han tenido ningún impacto sobre los desen-
laces clínicos. Por tal razón, la terapia trombolítica no se emplea de rutina para los
pacientes con tromboembolismo pulmonar (Clase III, nivel de evidencia A).
En el subgrupo de pacientes que se presentan con tromboembolismo pulmo-
nar masivo (aquellos que cursan con inestabilidad hemodinámica o choque), los
trombolíticos muestran una disminución en la mortalidad. Una revisión que in-
cluye los datos de cinco estudios que reclutaron pacientes con tromboembolis-
mo pulmonar masivo, demostró que la trombólisis redujo el riesgo de muerte y
embolia recurrente en 55%. Esta revisión incluye el estudio de Jerjes-Sánchez
y colaboradores publicado en 1995, el cual se suspendió de forma prematura
cuando se completaron ocho pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo
y se encontró que los cuatro que habían recibido trombólisis con estreptoquinasa
habían sobrevivido, mientras que los cuatro pacientes que habían sido recibido
sólo heparina fallecieron. Por consiguiente, en pacientes con tromboembolismo
pulmonar diagnosticado e inestabilidad hemodinámica (tromboembolismo pul-
monar masivo), se recomienda realizar tratamiento trombolítico (Clase I, nivel
de evidencia B). A diferencia de los pacientes con infarto del miocardio o infarto
cerebral, en los pacientes con tromboembolismo pulmonar la trombólisis ha de-
mostrado ser efectiva hasta 7 a 14 días después de ocurrido el evento.
En el estudio MAPPET 3 se incluyeron 256 pacientes con tromboembolismo
pulmonar submasivo (evidencia de hipertensión pulmonar o disfunción ventricular
26
2008
derecha, pero sin hipotensión arterial ni choque). Los pacientes se aleatorizaron
en este ensayo doble ciego para recibir heparina más 100 mg de t-PA o heparina
más placebo durante dos horas. No hubo diferencias en mortalidad, embolismo
pulmonar recurrente, ni sangrado mayor, pero sí se observó una tendencia a ma-
yor deterioro clínico y mayor necesidad de vasoactivos en quienes no recibieron
terapia trombolítica.
Los dos esquemas más empleados para fibrinólisis en tromboembolismo pulmo-
nar son:
- Estreptoquinasa: bolo endovenoso de 250.000 U para pasar en 30 minutos,
seguido de una infusión de 100.000 U/hora por 24 horas.
- Alteplasa: 100 mg endovenosos en dos horas.
Otras recomendaciones:
• Si se sospecha tromboembolismo pulmonar masivo, se inicia inmediatamente
heparina no fraccionada con un bolo endovenoso de 80 U/kg seguido de una
infusión de 18 U/kg/hora si no es candidato a trombólisis.
• La administración de 500 a 1.000 mL de cristaloides como solución salina nor-
mal, debe preceder a la utilización de los vasopresores.
• No se recomienda la administración de terapia trombolítica si no se tiene el
diagnóstico de tromboembolismo pulmonar confirmado (Clase III, nivel de evi-
dencia C).
• La dopamina y la dobutamina son los agentes inotrópicos de elección en el
paciente con embolia pulmonar que cursa con choque, pues mejoran el gasto
cardiaco y disminuyen la resistencia vascular pulmonar.
• El empleo de norepinefrina puede ser necesario para corregir la hipotensión y
poder continuar con el soporte inotrópico.
• Si se confirma el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar masivo, se re-
visan las contraindicaciones para la terapia fibrinolítica. Las contraindicaciones
para administrar trombólisis en tromboembolismo pulmonar son las mismas
del infarto del miocardio. Si el paciente es candidato a trombólisis, se suspende
inmediatamente la anticoagulación con heparina no fraccionada.
• Después de finalizar la administración del trombolítico se mide el PTT; si es
inferior a 80 segundos puede reiniciarse la anticoagulación con heparina no
27
fraccionada, pero si el PTT es más prolongado de dicho valor, es prudente es-
perar cuatro horas para realizar una nueva medición. Una vez el PTT esté por
debajo de 80 segundos, se reinicia la infusión de heparina no fraccionada.
• No hay suficiente evidencia que sustente el empleo de trombolíticos directa-
mente en la circulación pulmonar; algunos reportes de casos no demuestran
que esta técnica sea superior a la trombólisis endovenosa.
Otras indicaciones de tratamiento trombolítico
Trombosis venosa profunda

La anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular
seguida de la administración de warfarina, ha sido el tratamiento de elección en
trombosis venosas profundas. Sin embargo, en casos de trombosis venosa pro-
funda extensa o trombosis iliofemoral, la trombólisis ha demostrado un alto po-
tencial para eliminar la obstrucción venosa, preservar la función valvular, mantener
la permeabilidad venosa y prevenir el síndrome post-flebítico. La trombólisis con
t-PA en trombosis venosa profunda extensa, se lleva a cabo mediante una infusión
de 0,5 a 1 mg/hora mediante un catéter que libera el fibrinolítico dentro del trom-
bo. La infusión simultánea de heparina no fraccionada es de 200 a 400 U/hora.
También se han reportado resultados exitosos con TNK (0,25mg/hora) y con
reteplasa. Durante la infusión del trombolítico se deben realizar mediciones de
fibrinógeno sérico cada seis horas; si se presenta sangrado activo o el fibrinógeno
desciende a menos de 100 mg/dL, se debe suspender la infusión del fibrinolítico.
No existe un tiempo de duración definido para el tratamiento trombolítico. Los
pacientes se estudian con venografía cada 8 a 16 horas; cuando se evidencia una
destrucción mayor de 95% del coágulo, se considera que la trombólisis ha sido
exitosa y se suspende la infusión. También se suspende la infusión cuando no hay
evidencia de ninguna lisis del trombo.
Otros protocolos de manejo emplean una combinación de trombólisis intra-
trombo combinada con trombectomía percutánea (Clase IIa, nivel de evidencia B).
La trombólisis no se recomienda de rutina en todos los casos de trombosis venosa
profunda (Clase III, nivel de evidencia B); la posibilidad del tratamiento trombolíti-
co se considera de manera individual sobre todo en casos de pacientes jóvenes
con bajo riesgo de sangrado con trombosis venosa profunda extensa, trombosis
venosa profunda iliofemoral, isquemia venosa asociada (flegmasia cerúlea dolens)
28
2008
o aumento de la extensión de la trombosis después de la terapia convencional
(Clase IIa, nivel de evidencia B).
Las contraindicaciones para la trombólisis en trombosis venosa profunda son las
mismas de los pacientes con infarto del miocardio.
Trombosis arterial
Puede producir isquemia aguda de una extremidad y afectar su movilidad y via-
bilidad. Si se determina que la extremidad es viable, la terapia trombolítica se
considera como manejo inicial de los pacientes con oclusión aguda arterial en
miembros inferiores o en injertos arteriales ocluidos (Clase IIa, nivel de evidencia
B). La administración de t-PA también se realiza mediante un catéter dirigido que
se posiciona para ocluir el vaso de forma proximal; la dosis es de 0,25 a 1 mg/hora,
aunque puede pasarse un bolo de 3 a 5 mg en los primeros 15 minutos. La can-
tidad máxima recomendada es 40 mg.
La trombólisis en trombosis venosa profunda y trombosis arteriales periféricas
debe hacerse sólo en centros especializados y por personal adecuadamente en-
trenado en estas terapias.
Trombosis de prótesis valvulares cardiacas

En este tipo de pacientes el manejo quirúrgico (trombectomía o reemplazo de
la prótesis) es la primera opción de tratamiento; sin embargo, la cirugía se asocia
con elevada morbimortalidad (15% a 38% en promedio) en especial en casos
de inestabilidad hemodinámica. En los últimos años, se propuso a la terapia fibri-
nolítica como una alternativa al manejo quirúrgico en prótesis tricúspides donde
se considera como primera elección. Para el manejo de trombosis de válvula
protésica, se usan varios protocolos de trombólisis. Se recomienda STK a una
dosis de carga de 250.000 U en 30 minutos seguida de una infusión de 100.000
U/hora, por un máximo de 72 horas. La duración de la terapia trombolítica de-
pende de la evolución clínica y de los hallazgos ecocardiográficos. En resumen,
el recambio valvular de urgencia es el tratamiento de elección de la trombosis
obstructiva en pacientes críticos que no tienen comorbilidades severas (Clase I,
nivel de evidencia C).
La terapia fibrinolitica se considera en los siguientes casos:
• Trombosis de prótesis valvular izquierda, con clase funcional I o II, con coágulo
pequeño (menor a 0,8 cm2) (Clase IIb, nivel de evidencia B).
29
• Pacientes críticos que tienen alto riesgo quirúrgico debido a las comorbilidades
o una función cardiaca gravemente afectada, en quienes se documenta un coá-
gulo (Clase IIb, nivel de evidencia B).
• Situaciones en las que la cirugía no está disponible de forma inmediata y no se
pueda trasladar al paciente (Clase IIb, nivel de evidencia C).
• Trombosis de los recambios de las válvulas tricúspide o pulmonar, debido a una
tasa de éxitos más alta y a la baja incidencia de embolismo.
Manejo de las complicaciones
Hemorragia intra-cerebral
Es la complicación más grave del tratamiento trombolítico y puede ocurrir hasta
en 1,2% de los pacientes. Por cada 1.000 pacientes tratados, hay un exceso de
3,9 hemorragias, en comparación con los pacientes que no reciben trombólisis.
El riesgo de sangrado intra-cerebral es mayor en los pacientes que reciben trom-
bólisis por ataque cerebrovascular isquémico agudo; la violación del protocolo de
trombólisis se asocia con mayores tasas de complicaciones hemorrágicas.
Es importante detectar una hemorragia intra-craneal pronto para iniciar el tra-
tamiento con rapidez. Se sospecha cuando el paciente muestra deterioro neu-
rológico súbito o compromiso del estado de conciencia, cefalea de aparición
nueva, náuseas y vómito, o hipertensión arterial después de la trombólisis. Ante
la sospecha clínica se hace tomografía cerebral simple, hemoclasificación, reserva
de glóbulos rojos, plaquetas y crioprecipitado, pruebas de coagulación, recuento
plaquetario y medición de fibrinógeno. De confirmar el diagnóstico de hemorra-
gia intra-cerebral, es preciso interconsultar al servicio de neurocirugía, revertir el
efecto del trombolítico y garantizar una adecuada función plaquetaria. Se ordena
transfundir 10 U de crioprecipitado y de 6 a 8 U de plaquetas; si el paciente recibe
heparina, se administra protamina para revertir su efecto.
Otras hemorragias
Los sangrados mayores son aquellos que amenazan la vida del paciente o que
requieren transfusión de glóbulos rojos y ocurren hasta en 10,5% de los pacientes
que reciben trombolíticos. En pacientes con inestabilidad hemodinámica severa
después de la trombólisis, se debe descartar un taponamiento pericárdico. Con
relativa frecuencia puede haber hematuria macroscópica y sangrado digestivo.
Con mayor frecuencia se observan equimosis, hematomas y sangrados menores
por los sitios de venopunción.
30
2008
Hipotensión
Casi siempre responde a la administración de cristaloides, a la disminución de la
velocidad de la infusión y a la elevación de las extremidades inferiores. En casos
severos refractarios, puede ser necesario administrar dopamina transitoriamente
y suspender la infusión del trombolítico.
Alergias
Son más comunes con la administración de estreptoquinasa. No se reportan ca-
sos de reacciones anafilácticas con t-PA o TNK. No se recomienda administrar
esteroides o antihistamínicos antes de la administración del trombolítico.
Educación y entrenamiento
Mejorar el pronóstico de los pacientes que sufren infarto del miocardio o infarto
cerebral, es una tarea que debe comprometer a todos los actores del sistema:
Ministerio de la Protección Social, entes territoriales, aseguradoras de salud, aso-
ciaciones científicas y académicas, y, de manera especial, al sustrato más impor-
tante y afectado que es la comunidad. La Red Nacional de Trombólisis tiene como
objetivos capacitar, entrenar y desarrollar destrezas y habilidades en el personal
de salud que labora en el sector pre-hospitalario y en los servicios de urgencias de
todo el país, para generar una rápida identificación de los pacientes con sospecha
de infarto agudo del miocardio o infarto cerebral, pero también es necesario ca-
pacitar a la comunidad en general para que conozca los signos y síntomas de estas
patologías y no retrase su asistencia a un servicio de urgencias. Tanto en infarto
del miocardio con elevación del ST como en ataque cerebrovascular isquémico,
los mejores resultados con el tratamiento trombolítico se logran cuanto más tem-
prano se administren estos medicamentos. Está demostrado que la mayor parte
de la demora en la atención de estos pacientes, está dada por el retraso en la
asistencia a una institución de salud. Por eso es imperativo que los pacientes en
riesgo, conozcan los signos y síntomas de estas patologías para que no demoren
su asistencia a los servicios de urgencias (Clase I, nivel de evidencia B).
El personal médico de las ambulancias y de los servicios de urgencias, debe estar
bien entrenado en:
Infarto del miocardio:

• Reconocer los signos y síntomas de un infarto del miocardio.
• Iniciar el manejo básico para esta patología (MONA).
• Realizar e interpretar adecuadamente el electrocardiograma de 12 derivaciones.
31
• Conocer las indicaciones y contraindicaciones de la trombólisis en infarto agudo
del miocardio con elevación del ST.
• Realizar trombólisis farmacológica lo más pronto posible con el medicamento
que tenga disponible.
• Vigilar y detectar temprano alguna de las complicaciones del tratamiento trom-
bolítico.
Infarto cerebral:
• Reconocer los signos y síntomas de un ataque cerebrovascular.
• Identificar la hora del inicio de los síntomas.
• Aplicar la escala de NIHSS para estimar la severidad y la indicación de trom-
bólisis.
• Si el paciente está dentro de la ventana terapéutica, remitirle de inmediato a un
centro especializado donde le realicen la tomografía cerebral pronto y le valore
un neurólogo.
El tratamiento trombolítico en infarto cerebral, embolismo pulmonar, trombosis
venosa profunda, trombosis arterial y trombosis de prótesis valvulares cardiacas
debe realizarse en centros especializados y por personal médico adecuadamente
entrenado en estas terapias. No se recomienda la administración de trombólisis
en estas patologías a cargo de médicos generales (Clase III, nivel de evidencia C).
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Consenso Colombiano de

Ministerio de la Protección Social

Sergio Alvárez Vallejo, MD. Juan Gabriel Cendales, MD.

Carmelo Dueñas Castell, MD. Daniel Isaza Restrepo, MD.

Marcela Granados, MD, FCCM Fernán Mendoza Beltrán, MD.

Asociación Colombiana Asociación Colombiana

Metodología del consenso.............................................................................. 9

Trombolíticos disponibles en Colombia....................................................... 10

Identificación temprana de los pacientes que pueden beneficiarse de las

Trombólisis en infarto agudo del miocardio con elevación del ST................ 14

Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo............................ 20

Trombólisis en tromboembolismo pulmonar............................................... 26

Otras indicaciones de tratamiento trombolítico.......................................... 28

Manejo de las complicaciones...................................................................... 30

Metodología del consenso

Trombolíticos disponibles en Colombia

Identificación temprana de los pacientes que pueden

Ataque cerebrovascular isquémico agudo

Para optimizar la relación costo-beneficio al emplear medicamentos trombolíti-

• Infarto agudo del miocardio con elevación del ST en la pared anterior.

Precauciones y efectos adversos

Anticoagulación posterior a la trombólisis

Antiagregación plaquetaria posterior a la trombólisis

Trombólisis en ataque cerebrovascular isquémico agudo

Aplicación de la Escala NIHSS

Tabla 4. Escala NIHSS

Administración de la trombólisis y precauciones del procedimiento

Otras indicaciones de tratamiento trombolítico

Trombosis venosa profunda

Trombosis de prótesis valvulares cardiacas

Manejo de las complicaciones

Infarto del miocardio:

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