ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)

Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta
Timur
Telp 085240001851 / 081333160950 / 085313463634 / 082329608853
Web: admin-online.net, Email: admin@admin-online.net
FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Arga Gabriel Podanatur
Jenis/No.artu Identitas : TP
Negara La!ir : Indonesia
Pro"insi La!ir : Ja#a Barat
ota La!ir : Bandung
Tanggal La!ir : $ %ebruari $&'&
Jenis elamin : Laki(laki
)tatus Pernika!an : Belum menika!
ALA*AT R+*A, B-RDA)ARAN ART+ ID-NTITA)
Jalan : Agats &A
RT : ../
R0 : ../
elura!an : *andala
e1amatan : Ja2apura +tara
abupaten : (
Pro"insi : Papua
odePos : &&$$3
ALA*AT TINGGAL )AAT INI
Jalan : )ukamekar II
RT : $
R0 : 4
elura!an : 5ibogo
e1amatan : )ukasari
abupaten/ota : Bandung
Pro"insi : Ja#a Barat
odePos : 4.$64
DATA 7*+NIA)I
No. ,andp!one : .'36/.86888
Pin BB : /8B'/%A9
Telp Ruma! 7rang Tua : .&69(383$'6
Telp Tempat Tinggal : (
)aat ini : (
-mail : agps44:gmail.1om
ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)
Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta
Timur
Telp 085240001851 / 081333160950 / 085313463634 / 082329608853
Web: admin-online.net, Email: admin@admin-online.net
DATA P-NDIDIAN
Nama +ni"ersitas Asal : +ni"ersitas risten *aranat!a
Ta!un *asuk : /..6
Tanggal ;udisium Dokter :
Nomor I<a=a! :
Tanggal )L :
Tanggal I<a=a! :
DATA +JI 7*P-T-N)I
+<i ompetensi ke( : /
Ren1ana Pili!an ota +<i >? Lingkari / tandai Nama ota
$. Banda A1e!
/. *edan
8. Padang
4. Lampung
3. DI Jakarta
6. Bandung
9. )emarang
'. )uraba2a
&. *akassar
$.. *anado
$$. Ja2apura
Dengan ini sa2a beren1ana menda@tar untuk mengikuti +<i ompetensi dan bersedia mengikuti
ketentuan 2ang tela! ditetapkan.
Tempat : Bandung
Tanggal : 3 April /.$4
PendataanA
BCCCCCCCCCCCCC..?
ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA (ADMIN)
Sekretariat : Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Jakarta
Timur
Telp 085240001851 / 081333160950 / 085313463634 / 082329608853
Web: admin-online.net, Email: admin@admin-online.net
5atatan:
%ormulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :
$. %oto 4D6 ber#arna terbaru / lembar. $ lembar di tempelA $ lembar di lampirkan.
/. %oto kopi TP/kartu identitas lainn2a
8. %oto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik B2udisium? / )L
Berkas dikirim kealamat:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Delima 5 gg. 5 No. 116 Kec. Duren Sawit Ke. Malaka Sari Perum Kelender Jakarta Timur
Tel !"5#$!!!1"51 % !"1&&&16!'5! % !"5&1&$6&6&$ % !"#&#'6!""5&