COMUNICAO INTERNA DE

ACIDENTE DE TRABALHO
- CIAT -

DRH/SESMT

SERVIO DE SEGURANA DO TRABALHO

1. Informaes Pessoais do Servidor Acidentado

1.1 Matrcula:*

1.2 Nome:*

1.3 Idade:

1.4 Sexo:
)F

( )M

1.5 Vnculo:*
Temporario

( ) Efetivo

( )

2. Informaes Profissionais do Colaborador Acidentado

2.1 Cargo/Funo:*

2.2 Hora do Acidente:

2.3 Loja:*
2.4 Setor onde desempenha as funes:*
Horrio de trabalho
Entrada ___:___ h
Sada
___:___ h

Intervalo
das ___:___ h
s ___:___ h

3. Informaes Sobre o Acidente

3.1 Data:* ___/___/___
3.2 Horrio:* ___:___ h
3.3 ltimo dia trabalho:*
___/___/___
3.4 Horas trabalhadas antes do
acidente:* ___:___ h

3.5 O acidente ocorreu no mesmo endereo do

estabelecimento?:*
( ) Sim. Qual foi o setor ou local?*_____
__________________________
( ) No. Especificar o endereo do acidente:*_

3.6 Descrio detalhada do acidente:*

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.7 Parte do corpo atingida:*
3.8 O funcionrio acidentado foi encaminhado para atendimento mdico?*
( ) Sim. Onde?
__________________________________________________________________________________
( ) No. Por qu?
________________________________________________________________________________
3.9 Houve afastamento do trabalho?*
* Campos de preenchimento obrigatrio

( ) Sim

( ) No.

4. Testemunhas
Nome: _____________________________________________________________ Telefone:
___________________
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Servidor do municpio?
( ) Sim. Matrcula: ____________
( ) No. Endereo:
___________________________________________
Nome: ____________________________________________________________ Telefone:
____________________
Servidor do municpio?
( ) Sim. Matrcula: ____________
( ) No. Endereo:
___________________________________________
5. Chefia Emitente
5.1 Nome da chefia imediata:*
______________________________________________________________________
5.2 Telefone:
___________________________________

5.3 Data da emisso desta CIAT:* ___/___/___

5.5 Carimbo e assinatura da chefia emitente:*

6. Preenchimento pelo Servio de Segurana do Trabalho

6.1 Aps a anlise e investigao, este caso possui caractersticas tcnicas de Acidente de
Trabalho?
( ) Sim
( ) No
Justificativa:
_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6.2 Aes do Servio de Segurana do Trabalho:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6.3 Carimbo e assinatura do responsvel pela
anlise do acidente:

6.4 Data da anlise: ___/___/______

ATENO:
Alm desta comunicao, devero ser encaminhados a Secretaria, outros
documentos relacionados ao acidente, tais como, atestados mdicos, boletim de
ocorrncia, escala de servio, entre outros.
Conformidades - Estatuto dos Servidores Pblicos Municipais - Lei n 525 de 25 de
Maro de 2004
Art. 129. Acidente do Trabalho aquele que ocorre ao servidor quando a servio do Municpio causando
leso corporal ou perturbao funcional, resultando em perda ou reduo, permanente ou temporria da
capacidade para o trabalho, ou na morte do servidor.
Art. 131. Todas as ocorrncias de acidente do trabalho, mesmo aquelas que no acarretem afastamento
do servidor, so de comunicao obrigatria por parte do servidor e de sua chefia, at o primeiro dia til
subseqente ao acidente, conforme procedimentos e demais condies estabelecidos em regulamento.
Art. 133. O servidor acidentado no trabalho ser encaminhado para tratamento em instituio pblica,
salvo situaes excepcionais que justifiquem outra alternativa de atendimento, conforme regulamento.
Art. 181. So deveres do servidor pblico:
IV - observar as normas legais, regulamentares e regimentais;
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XIX - conhecer a legislao especfica relativa s suas atribuies e sua vida funcional;
Art. 182. Ao servidor pblico proibido:
XX - deixar de cumprir ou de fazer cumprir na esfera de suas atribuies, as Leis, normas e
regulamentos.

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