Tiroidite, nodulii

tiroidieni, gusa endemica

si cancerul tiroidian

Conf. Dr. H. Ursu
CLASIFICAREA TIROIDITELOR
Tiroidita acuta supurativa foarte rara

Tiroidita subacuta frecventa

Tiroidita Hashimoto frecventa

Tiroidita Riedel foarte rara.
Tiroidita acuta supurativa este produsa de infectii
bacteriene, inclusiv cu Pneumocystis carinii la cei ci
AIDS.

Apare la varstnici si la cei cu imunodepresie.
Are o prevalenta egala pe sexe.
Se manifesta prin febra si rubor, calor, dolor, tumor la
nivelul lojei tiroidiene.
La cei cu AIDS, evolutia poate fi atipica, cronica !!
Paraclinic, au VSH crescut si hiperleucocitoza. RIC este
normala, iar anticorpii anti TPO sunt negativi. TSH
plasmatic este de regula normal (= normotiroidism).

Terapia consta din antibiotice plus incizie si drenaj.
Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate, poate fi
letala (mediastinita acuta descendenta necrozanta).
Tiroidita subacuta este cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa .

Deseori apare dupa o IACRS. Cauza este virala

Se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, de
consistenta ferma, cu iradiere auriculara si cu subfebrilitate.

Asociaza tirotoxicoza tranzitorie,urmata de hipotiroidism tranzitoriu.
La 5 % din cazuri, hipotiroidismul este permanent!!

Paraclinic : VSH mult marit, nr leucocite normal, RIC la 24 ore este
scazuta, TSH supresat cu T4 liber crescut, anticorpi anti TPO
normali.

Tratament : Prednison ( doza initiala de 30 mg/zi, in doze
descrescande, timp de circa 6 - 8 saptamani ), beta blocante ( pentru
tirotoxicoza tranzitorie ).

Efectul benefic al glucocorticoizilor este rapid ( cedeaza durerea si
subfebrilitatea ). Nu se administreaza antibiotice ( are cauza virala ).
Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventa cauza atat de
hipotiroidism cat si de gusa in tari cu aport crescut de
iod, precum SUA.
Pe langa forma cu gusa ( tiroidita Hashimoto ) de tiroidita
cronica autoimuna, exista si varianta atrofica a acesteia din
urma ( particularitate - anticorpi blocanti ai receptorului de
TSH crescuti in plasma ).
Incidenta maxima intre 30 50 ani si mult mai frecventa la
femei ( cca 10/1 ).
Are etiologie autoimuna, cu anticorpi anti tiroperoxidaza (
anti TPO ) net si persistent crescuti.
Clinic, au o gusa difuza, consistenta ferma, indolora si o
buna parte au manifestari de hipotiroidism. Foarte rar se
asociaza cu oftalmopatia Graves.
Paraclinic : Aproximativ 90 % au anticorpi anti TPO
pozitivi si numai < 50 % au anticorpi anti tiroglobulinici (
anti Tg ) crescuti.
TSH plasmatic este crescut, deoarece au hipotiroidism
subclinic sau clinic manifest. Ecografic, aspectul gusii este
global hipoecogen. VSH este normal, iar RIC nu are
valoare diagnostica ( fiind variabila ).
Terapia de electie doze substitutive de levotiroxina
sodica, care au ca scop normalizareaTSH plasmatic. Este
utilizata atat in hipotiroidismul clinic manifest, cat si in cel
subclinic ( atunci cand exista anticorpi anti TPO crescuti si/
sau dislipidemie ).
In cursul terapiei cu levotiroxina sodica, nu se recomanda
monitorizarea anticorpilor anti TPO ; deoarece in
majoritatea cazurilor acestia nu scad sub terapia amintita.
Cei cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de
limfom primitiv tiroidian ; in caz de macronoduli tiroidieni
asociati, se recomanda scintigrama tiroidiana si punctie cu
ac subtire ( in caz de nodul rece scintigrafic )
Tiroidita Riedel este o tiroidita cronica foarte rara, ce
apare mai frecventa la femei.
Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la
tesuturile din jur. Uneori poate sa apara hipoparatiroidism.
Se poate confunda cu un cancer sau limfom tiroidian.
Gusa este de consistenta dura, indolora, este compresiva (
dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie ).
Sunt eutiroidieni sau hipotiroidieni.
Anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi la 40 70%, DAR
asocierea cu boli autoimune este rara si probabil
intamplatoare.
Punctia cu ac subtire nu poate, de regula, stabili
diagnosticul.
Este parte din fibroscleroza multisistemica ( fibroza
retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita
sclerozanta, pseudotumora orbitara fibrotica ).
Tratament - raspuns favorabil la glucocorticoizi.Se
asociaza levotiroxina sodica in caz de hipotiroidism.
NODULII TIROIDIENI
Circa 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni
Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii )
sunt depistiati ecografic la 25 % din
populatia generala ( L Heghedus, 2003 ).
Macronodulii tiroidieni sunt depistati
ecografic mult mai frecvent decat prin
examen clinic ( la cca 5 % din populatia
generala, in SUA ).

Nodul rece, necaptant lobar stang
Date clinice care sugereaza caracterul malign
sunt** :
- antecedente familiale de cancer tiroidian
medular
- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin
- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul
capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta
- crestere recenta
- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de
planurile profunde
- crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni
- disfonie de data recenta
- macroadenopatie laterocervicala homolaterala
Testele tiroidiene recomandate in caz de
noduli tiroidieni sunt :

TSH plasmatic ultrasensibil
ecografia tiroidiana
punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )
calcitonina plasmatica
Operarea nodulilor tiroidieni benigni este
considerata un act medical ineficient.
Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana
cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru
diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei
maligni. FNAB necesita un citopatolog
experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.
Daca aspectul citologic este malign sau suspect
(2 variante din 3), se recomanda cura
chirurgicala, iar daca este aspect benign se
recomanda monitorizare clinica si ecografica.
Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic,
necesita o punctie evacuatorie.
Aspecte ecografice sugestive pentru
malignitatea nodulului sunt* :
- Aspect hipoecogen
- Microcalcificari
- Absenta unui halou periferic
- Margini neregulate
- Hipervascularizatie intranodulara ( ex.
Doppler )
- Adenopatie regionala
* sunt semnificative cand apar in diverse
asocieri !
Nodul autonom lobar stang
Tratament :
- nodulii autonomi chirurgical sau cu iod
radioactiv.
- noduli cu aspect citologic malign sau
suspect de malignitate cura
chirurgicala.
- tratamentul cu hormoni tiroidieni ai
nodulilor tiroidieni cu citologie benigna


Mixedemul congenital este una din cele
mai frecvente cauze de retardare mentala
care poate fi prevenita si apare la 1/4000
nou nascuti. In absenta tratamenului cu
hormoni tiroidieni sau daca acest
tratament se incepe tardiv, apare retardare
mentala mergand pana la CRETINISM
SPORADIC. In zonele cu carenta iodata
severa poate sa apara CRETINISM
ENDEMIC, cea mai grava complicatie a
gusii endemice.

Cretinismul ENDEMIC poate fi prevenit printr
o profilaxie iodata continua si eficienta
(iodarea universala a sarii, IUS), pe cand
cretinismul SPORADIC poate fi prevenit prin
administrarea de levotiroxina in primele 4
saptamani dupa nastere, fapt posibil datorita
screeningului neonatal pentru mixedemul
congenital.

Retardarea mentala usoara este segmentul
cel mai larg (85%), cu QI intre 50 -55 si 70;
poate atinge niv educational specific clasei a
sasea.

Screeningul neonatal pentru mixedemul congenital este
justificat:

- Este frecvent mai frecvent decat fenilcetonuria, pentru care
exista screening neonatal

- Pentru prevenirea retardarii mentale este necesar un
diagnostic foarte precoce

- Diagnosticul clinic la nastere este foarte dificil ( numai la
cca 10%, la 1 din 10 cazuri), iar cand se diagnosticheaza
clinic este prea tarziu (pentru IQ)...

- Exista teste sensibile si specifice pentru screening (TSH
plasmatic)

- Tratament eficient, ieftin si bine tolerat (levotiroxina), care
se incepe in primele 4 saptamani de viata

Daca TSH in ziua a cincea este peste 20 mU/L,
dozare TSH si FT4 sunt imediat necesare pentru
confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

Doza initiala de levotiroxina este de 50 microg/zi, in
functie de greutatea corpului.

Pentru imbunatatirea compliantei terapeutice,
monitorizarea cazurilor depistate trebuie efectuata
de un endocrinolog.

Screeningul este utilizat intr o serie de maternitati
din Bucuresti, Cluj, Timisoara.

Tiroida este unica printre glandele endocrine prin
dependenta sa de microelementul iod pentru productia
normala de hormoni ( Boyages, 1993). La adultul normal,
tiroida utilizeaza zilnic cca 80 micrograme de iod pentru
sinteza de hormoni tiroidieni ( Glinoer, 2006).
Gusa endemica este o problema majora de sanatate
publica, consecinta a deficitului de iod in sol si apa potabila
Estimare OMS ( 1999 ) : cca 38%(o treime!! ) din populatia
globului traieste in zone deficitare in iod, din 130 tari
Estimare 1994 - 11,2 milioane au cretinism endemic si alte
43 milioane sunt afectate de un oarecare grad de retardare
mentala (nr total cazuri de retard ce puteau fi prevenite: 54
milioane!!)
Este cea mai frecventa forma de retardare mentala, care
poate fi PREVENITA prin masurile de profilaxie iodata, dar
niciodata nu poate fi tratata (are caracter ireversibil ).
In 1989 in Europa, aportul de iod era normal (suficienta de
iod ) in numai 5 tari : Finlanda, Norvegia, Suedia, Elvetia si
Austria
Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de
iod, pe cand afectarea SNC este cea mai IMPORTANTA consecinta a
carentei de iod.

Fiecare copil are DREPTUL la un aport adecvat de iod pentru o
dezvoltare normala, fiind un drept al copilului (inclusiv in viata
intrauterina) (Obregon, 2005)

Profilaxia iodata trebuie sa fie o preocupare continua, deoarece
trebuie sa aiba caracter CONTINUU. Intreruperea profilaxiei iodate
intr o zona IDD duce la cresterea din nou a prevalentei gusii la
copii si la scaderea ioduriei medii.

In zonele cu deficit iodat sever pot sa apara macronoduli tiroidieni la
copii si adolescenti, ce trebuie diferentiati ecografic si citologic de
AK tiroidian.

Astfel, intr o zona cu IDD severa, prevalenta nodulilor tiroidieni
palpabili la fete din Zair cu varsta de 5 ani era de 8%!!(Dremier, 1996)

Profilxia iodata are ca obiectiv principal 2 grupuri tinta : sarcina si
perioada de alaptare plus nou nascutii si copii mici (de fapt
corespund la perioada de maturare cerebrala!!)

SPECTRUL AFECTIUNILOR TIROIDIENE PRODUSE PRIN DEFICIT DE IOD
( SPECTRUL IDD)
1. perioada fetala - avorturi, cresterea
mortalitatii perinatale, cretinism endemic
2. perioada neonatala gusa neonatala,
hipotiroidism neonatal, retardare mintala,
risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de
accident nuclear, ADHD (?)
3. copilarie si adolescenta gusa,
hipotiroidism subclinic, risc crescut de
iradiere a tiroidei in caz de accident nuclear
4. adulti gusa cu fenomene compresive,
hipotiroidism, hipertiroidism indus de iod
RECOMANDARI PRIVIND APORT ZILNIC DE IOD
Prescolari 90 micrograme
Scolari ( 6 - 12 ani ) 120 micrograme
Adulti 150 micrograme
Sarcina si alaptare 200 250
micrograme
Clasificarea revizuita* a gusii endemice**
(Delange, Hetzel, 2006)
Gradul 0 Gusa nu este vizibila sau
palpabila ( absenta gusii )
Gradul 1 Gusa este doar palpabila dar nu
este vizibila cand gatul este in pozitie
normala
Gradul 2 Gusa este vizibila cand gatul este
in pozitie normala

Caz de cretinism endemic (36ani) din jud Arges, nascut in
1969reflectand
o carenta iodata severa in satul Albesti in anul respectiv) (IQ=20, retard
mental sever)


JIXIAN a success story
In localitatea Jixian, din nord-estul Chinei - inainte de
profilaxia iodata - exista un deficit iodat sever (11,4% din
populatie avea retard mental sever)

Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut
cazuri NOI de retard mental sever (cretinism)

Dupa 8 ani de profilaxie iodata continua s au
constatat urmatoarele efecte benefice (Li J, 1987, citat
de J Dunn, 2003):
- abandonul scolar a scazut de la 50% la 2%
- venitul pe cap de locuitor a crescut de cca 10 ori,
imbunatatind nivelul lor de trai
EVALUAREA SEVERITATII IDD
Prevalenta gusii la copiii din zonele cu suficienta de iod
este sub 5%

Aceasta evaluare este la baza programului national de
evaluare a IDD si de control al masurilor de preventie a
IDD.

Esentiale sunt prevalenta gusii la copii ( 7 14 ani ) si
ioduria medie

Prevalenta gusii la copii : sub 5% - normal, intre 5
19,9% - IDD usor, intre 20 29,9% - IDD moderat si
peste 30% - IDD sever.

SARCINA si DEFICITUL DE IOD
De retinut faptul ca apar concomitent - 2
modificari metabolice:
- Cresterea necesarului de iod in sacina
- Cresterea necesarului de hormoni tiroidieni in
sarcina

Cresterea necesarului de iod in sarcina este
consecinta cresterii clearance ului renal al
iodului si a transferului transplacentar de iod
anorganic de la mama la fat.
BENEFICIILE I.U.S.
1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ

2.Scade prevalenta gusii difuze sau nodulare

3.Scade prevalenta hipertiroidismului non autoimun ( adenom
toxic ,gusa toxica multinodulara) pe termen lung !!

4.Creste raportul carcinom papilar carcinom folicular (
prognostic mai bun )

5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian

6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear
(radioprotectie mai buna a tiroidei ) (captarea iodului este net
crescuta in zonele sarace in iod, tiroida fiind avida de iod)
OBS: 4,5 si 6 (aproape jumatate) se refera la cancerul tiroidian!!
7. In Polonia, a scazut semnificativ incidenta cancerului gastric
(Golkowski, 2007); mucoasa gastrica are pompa de iod (NIS).
Profilaxia iodata si tipurile
histologice de carcinom tiroidian
Austria 1952 59 , raport PC/ FC=0,2/1
Austria 1970 75 , raport PC/ FC=1,1/1
dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare
Austria 1990 95 , raport PC/FC=4/1
dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare.

PC = carcinom papilar, FC = carcinom folicular
DEZAVANTAJELE I.U.S.
1. Hipertiroidismul indus de iod **

2. Creste prevalenta tiroiditei Hashimoto
(o tiroglobulina bogata in iod este mai
imunogena decat cea saraca in iod)


HIPERTIROIDISMUL INDUS DE IOD
Este principala complicatie a profilaxiei iodate
Cea mai bine studiata a fost cresterea prevalentei
tirotoxicozei o perioada de 10 12 ani in Tasmania,
Australia la sfarsitul anilor 60, dupa iodarea concomitenta
a painii, laptelui si administrarea de tablete de iodura de
potasiu. In 1967, incidenta tirotoxicozei era de 5 ori mai
mare decat in 1963.

Din fericire, nu afecteaza copii si femeile gravide, principalii
beneficiari ai profilaxiei iodate.

Are deseori caracter tranzitoriu

Practic nu poate fi evitata in prima faza a profilaxiei iodate!!

Afecteaza pe cei cu gusi nodulare preexistente si avand
zone de autonomie functionala.
CRETINISMUL ENDEMIC
Este complicatia cea mai severa a gusii endemice

Retardarea mintala SEVERA este componenta esentiala a
bolii

Exista doua elemente definitorii majore ( epidemiologic si
profilactic ):

A. Se asociaza cu un deficit iodat sever iod urinar mediu
sub 20 microg /L

B. Dupa introducerea profilaxiei iodate nu mai apar cazuri
noi de boala. In zonele cu deficit iodat sever, profilaxia
iodata este URGENT necesara !!!
CRETINISMUL ENDEMIC


Exista contrast intre absenta unui tratament al
cretinismului endemic si eficienta maxima plus
costul relativ redus al profilaxiei iodate!!

Prin comparatie, cretinismul sporadic ( din
mixedemul congenital netratat ) se trateaza prin
substitutie tiroidiana permanenta, initiata in urma
depistarii prin screening neonatal.

Surdomutismul este uneori singura manifestare
de carenta iodata severa, intelectul fiind normal.
TUMORI MALIGNE TIROIDIENE

cancerul tiroidian este cel mai frecvent
cancer endocrin
In SUA are o prevalenta in crestere
tratamentul lor abordare multidisciplinara
( endocrinolog, specialist in medicina
nucleara, specialist in chirurgie endocrina,
specialist in imagistica, oncolog )
Clasificare.
Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC )
punct de plecare = tireocitele
C. papilar ( cca 80 % in SUA- cu suficienta de
iod!!)
C. folicular
Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) 1 2 %
Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) punct
de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei
depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni.
Limfoame primitiv tiroidiene punct de plecare
= limfocitele intratirodiene.
Metastaze intratiroidiene
Tratamentul carcinoamelor tiroidiene
diferentiate ( DTC )
1. tiroidectomie cvasitotala sau totala
Complicatii postoperatorii =
hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.
2. tratament cu iod radioactiv LIMITA: cca o
treime din metastazele la distanta din DTC nu
capteaza iodul.
3. doze supresive de levotiroxina ( TSH sub
0,1 microU/ml ), rezultand hipertiroidism
subclinic ( cauza de fibrilatie atriala si
osteoporoza ). Este de evitat la varstnici si la
cardiaci.
Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari ( cca
80 % ).
Cei cu risc CRESCUT (20%) au urmatoarele
particularitati :
- Varsta sub 15 sau peste 45
- Diametrul tumorii peste 4 cm
- Extensia extratiroidiana a tumorii
- Anumite subtipuri ( cu celule Hurthle, varianta
insulara, cu celule inalte, cu celule coumnare ).
- Metastaze la distanta
- Metastaze care nu concentreaza radioiodul
In vederea terapiei cu iod radioactiv, este
necesara cresterea TSH plasmatic la
peste 30 microU/ml
se realizeaza prin
intreruperea terapiei supresive ( cu
scaderea QOL= calitatii vietii ) sau
prin administrarea TSH uman
recombinant ( cu pastrarea QOL ).
Cei care nu tolereaza intreruperea terapiei
supresive ( inclusiv cardiacii si cei cu
diseminari osoase sau cerebrale ) ar trebui
sa beneficieze de TSH uman
recombinant ( 2 inj IM consecutive a cate
0,9 mg pe zi ) ;
Acesta este bine tolerat, cu efecte
secundare minime, se evita hipotiroidismul
si in plus tesutul tumoral este expus la o
stimulare prin TSH mult mai scurta.
Tiroglobulina ( Tg ) este produsa atat de
tirocitele normale cat si de cele tumorale, iar
productia sa este sub controlul TSH.
Concomitent cu dozarea Tg trebuie masurati
si TSH plasmatic si anticorpii anti
tiroglobulinici (3 dozari)!!
Tg este un marker tumoral specific si extrem
de util NUMAI in carcinoamele operate.
Cand se determina tiroglobulina serica,
trebuie masurati si anticorpii anti
tiroglobulinici ( deoarece sunt pozitivi la 20
% din cei cu carcinom tiroidian vs 10% din
populatia generala ).

Metastazele la distanta apar la 10 -15 % din cei
cu carcinom tiroidian diferentiat si fapt
remarcabil sunt compatibile cu o supravietuire
prelungita la o proportie semnificativa. Jumatate
din diseminari sunt prezente de la prima
evaluare. Urmarirea trebuie sa fie pe tot
parcursul vietii, pentru ca diseminarile pot sa
apara si la peste 10 ani dupa diagnosticare.
Iodul radioactiv este concentrat de cca doua
treimi din metastaze. Eficienta terapiei cu
radioiod in diseminari depinde de dimensiunile
acestora ( semnificativ mai mare in micronodulii
pulmonari vs macronodulii pulmonari ), de varsta
bolnavilor ( semnificativ mai buna la cei sub 40
ani vs cei peste 40 ani ).
Creste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod
radioactiv este peste 500 mCi, mai ales daca se asociaza
radioterapie externa ( in diseminari osoase, de ex ).
Beneficiile iodarii universale a sarii ( IUS ) legea
referitoare la IUS a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003.
Aceasta idee a fost promovata la Summitul mondial pentru
copii ( New York, 1990 ).
Beneficiile IUS legate de carcinomul tiroidian :
- Creste raportul c. papilar/ c. folicular ( primul avand
prognostic evident mai bun ).
- Scade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat
- Scade captarea iodului radioactiv in caz de accident
nuclear, asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei (
RIC la 24 ore este scazuta in zonele cu aport iodat crescut,
cca 10 20 % )
Carcinomul tiroidian nediferentiat este unul
dintre cele mai agresive tumori maligne.
Apare deseori ca urmare a dediferentierii
carcinomului papilar sau folicular. Nu produc
tiroglobulina si nu au receptori TSH. Exista o
frecventa mare a mutatiilor genei p53.
Prevalenta mai mare in zonele endemice si
apare aproape exclusiv la varstnici.Incidenta pe
sexe este cca 1.
Clinic, este o gusa cu crestere rapida,
compresiva.
Terapia nu modifica durata supravietuirii. Putini
supravietuiesc peste 1 an.
Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau
ereditar ( neoplazii endocrine multiple tipul 2A si 2B ).
MEN 2A asociaza carcinom medular tiroidian ( CMT ),
feocromociton si hiperparatiroidism primar.
MEN 2B este caracterizat de CMT, feocromocitom,
neuroame mucoase multiple si un habitus marfanoid.
Varsta de diagnosticare sub 10 ani si evolutia este mai
severa.
Mutatii ale protooncogenei RET s au evidentiat in MEN
2A si MEN 2B.
Tratamentul consta din tiroidectomie totala si doze
substitutive de levotiroxina sodica. Preoperator trebuie
exclus un feocromocitom asociat !
Boala Graves carcinom tiroidian

Din 450 cazuri de boala Graves operate ,
un carcinom tiroidian diferentiat cu
diametrul maxim peste 1cm s-a evidentiat
la 4,7 % si o evolutie clinica mai agresiva (
Pellegriti , 1998 ).
Boala Graves si Carcinom papilar