26.

Artera tiroidian inferioar traiect, raporturi, importan

clinic
Este ramura medial (fig. 1 a) a trunchiului tiro-cervical i urc pn la procesul
transvers al vertebrei C6 (tuberculul carotic Chassaignac), avnd urmtoarele raporturi
- anterior, cu
o lama pretraheal a fasciei cervicale i muchiul omohioidian
o lama superficial a fasciei cervicale i muchiul !C"
- posterior, cu domul pleural i muchiul scalen anterior
- lateral, cu
o muchiul scalen anterior
o nervul frenic
o artera cervical ascendent
- medial, cu
o artera carotid comun
o vena #ugular intern
o nervul vag
$poi se ndreapt medial i inferior i descrie o curb, cu concavitatea inferioar,
avnd raporturi
- anterior, cu artera carotid comun
- posterior, cu artera vertebral.
%oate trece printr-o butonier simpatic, la nivelul ganglionului cervical mi#lociu (ansa
&robni'-(onescu - fig. 1 b).
&up un traiect descendent, descrie alt curb, cu concavitatea orientat superior i
redevine ascendent pn la extremitatea inferioar a lobilor laterali ai landei tiroide,
unde se divide )n ramurile terminale.
*n aceast ultim por+iune, artera tiroidian inferioar are raporturi cu
- nervul laringeu recurent, care poate trece anterior de arter, posterior de arter, sau printre
ramurile ei terminale (fig. ,)
- traheea i esofagul, situate medial.
a. b.
!i. ". A. tiroidian inferioar 1. m scalen mi#lociu ,. m scalen anterior -.n. dorsal al
scapulei .. a. transvers a gtului /. n frenic 0. ple1ul brahial 2. a dorsal a scapulei 3. a
suprascapular 4. trunchiul tirocervical 15. plmn 11 ggl simpatic cervical inferior 1,.
m longus colli 1-. a vertebral 1.. n vag 1/. a tiroidian inferioar 10. ggl simpatic
cervical mi#lociu 12. n laringeu recurent
#amurile colaterale ale arterei tiroidiene inferioare sunt
- ramuri musculare
- ramuri viscerale, pentru trahee, laringe i esofag
- artera larinian inferioar, care )mpreun cu nervul laringeu inferior (din nervul
laringeu recurent), urc pe fa+a posterioar a laringelui i perforea6 membrana
cricotiroidian. 7asculari6ea6 por+iunea infraglotic a laringelui.
#amurile terminale ale arterei tiroidiene inferioare sunt
- ramura anterioar, care se anastomo$ea$ cu cea de partea opus la nivelul marinii
inferioare a istmului landei tiroide
- ramura posterioar, care se anastomo$ea$ cu ramura posterioar a arterei
tiroidiene superioare pe faa posterioar a lobului lateral al landei tiroide.
!i. 2. %ariante de raporturi ale nervului larineu recurent cu a. tiroidian inferioar
A, &, C ' %ariante frecvente (nervul trece anterior, posterior sau printre ramurile terminale ale
arterei ( i ) %ariante rare (& 8 nerv laringeu nonrecurent, E 8 nerv recurent cu ansa sub a.
tiroidian inferioar
*mportan clinic
*n cursul interven+iilor chirurgicale de e1tirpare par+ial sau total a glandei tirioide
(tiroidectomie) este necesar ligaturarea i sec+ionarea ramurilor terminale ale arterei tiroidiene
inferioare, e1istnd riscul
9le$rii nervului larineu recurent &atorit multiplelor variante de raporturi dintre
nervul laringeu recurent i ramurile terminale ale arterei (fig. ,), )n special dac e1ist o
hemoragie )n plag, nervul este dificil de identificat i poate fi sec+ionat, comprimat sau
chiar ars cu electrocauterul, determinnd parali6ia definitiv sau temporar a mm intrinseci
ai laringelui
9devasculari$rii landelor paratiroide 7asculari6a+ia arterial a paratiroidelor, att a
celor inferioare ct i a celor superioare, provine aproape e1clusiv din artera tiroidian
inferioar de partea respectiv (identificarea glandelor paratiroide se face prin urmrirea
ramurilor terminale ale acestei artere).
7asculari6a+ia fiecrei glande este de tip terminal, dei, )n general, e1ist anastomo6e
bogate pro1imal de hilul vascular ()n principal anastomo6e )ntre arterele tiroidiane
inferioar i superioar, dar i )ntre artera tiroidiana inferioar i ramuri ale vaselor
esofagiene sau traheale).
(in aceste motive, liatura ramurilor terminale ale arterei tiroidiene
inferioare este timpul esenial al interveniei c+iruricale. ,iatura acestora se reali$ea$
tanent la parenc+imul tiroidian- n acest fel atmosfera celuloas ce conine paratiroidele,
ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare i nervul larineu recurent rmn
posterior (fig. -).
!i. .
/n acelai mod se procedea$ i cu ramurile arterei tiroidiene superioare,
pentru prote0area nervului larineu superior.
Lezarea nervilor laringei, dei rar, este o complicaie redutabil care poate
surveni n cursul tiroidectomiei.
Lezarea unui nerv laringeu inferior duce la fixarea corzii vocale corespunztoare n
poziie paramedian; prin micarea corzii vocale peste linia median fonaia este relativ bun;
n cursul deglutiiei exist riscul de aspiraie traheal.
Cnd leziunea este bilateral fixarea ambelor corzi vocale n poziie median
duce la obstrucie respiratorie, ceea ce necesit instituirea traheostomiei.
Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmat de rgueal, scderea
amplitudinii vocii i a gamei de frecvene; n ma!oritatea cazurilor deficitul nu este
semnificativ, dar n cazul persoanelor care folosesc mult vocea deficitul poate fi grav.
Lezarea de aceeai parte a nervului recurent i a nervului laringeu superior extern duce
la fixarea corzii vocale n poziie paramedian; vocea este rguit.
Lezarea bilateral a nervilor laringei "superior extern i inferior# duce la
imobilizarea corzilor vocale n poziie paramedian; respiraia este adecvat, dar fonaia este
compromis.
12. 3landa tiroid definiie, situaie, raporturi, vasculari$aie, inervaie.
*mplicaii clinice
". Confiuraia extern a tiroidei
4iroida este oran cervical parenc+imatos, cu funcie endocrin.
:umele glandei provine din limba greac, )n care th;reos semnific plato sau scut,
deoarece tiroida cuprinde )n concavitatea fe+ei sale posterioare partea inferioar a laringelui,
traheea i flancul stng al esofagului.
Este situat )n partea anterioar a planului visceral al regiunii infrahioidiene, )ntr-un spa+iu
delimitat
- anterior, de muchii infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale profunde
- posterior i lateral, de laringe, trahee i tecile carotice, ce con+in mnunchiul
vasculonervos al gtului.
5c+eletotopic corespunde corpurilor vertebrelor C/-<1.
=a omul viu, are un aspect lobulat i o culoare cenuiu-rocat. <enta rocat se datorea6
vasculari6a+iei bogate i este mai intens )n perioadele de activitate glandular.
$re consisten moale, elastic. Consisten+a glandei se poate modifica )n func+ie de
intensitatea activit+ii glandei i de raportul dintre parenchim i strom. =a cadavru, organele
vecine determin impresiuni pe fa+a sa posterioar (artefacte de fi1are).
>landa tiroid are diametru transversal i diametru vertical de /-2 cm. i o reutate
medie de ,/ de grame
&imensiunile, greutatea i consisten+a glandei depind de
- vrst, glanda de6voltndu-se rapid )n perioada pubertar i atrofiindu-se la btrni
- se1, fiind mai voluminoas la femeie, la care dimensiunile varia6 )n func+ie de etapele
ciclului ovarian i cresc )n sarcin
- clim, fiind mai mare la persoanele ce triesc )n 6one cu clim mai rece
- alimenta+ie.
<iroida are forma literei ?, fiind alctuit din doi lobi laterali (stng i drept), uni+i de o
por+iune median, denumit istm.
,obii laterali ai tiroidei au form apro1imativ piramidal, cu
- axul orientat spre superior i lateral
- extremitatea superioar (vrful), ascu+it, situat la nivelul e1tremit+ii laterale a liniei
oblice de pe fa+a lateral a lamei cartila#ului tiroid
- trei fee6
- antero-lateral
- medial
- postero-lateral
- extremitatea inferioar (ba6a), rotun#it, situat la nivelul inelului traheal . sau /, la 1-
, cm superior de articula+ia sterno-clavicular
- dimensiuni medii
- lungime de 0 cm
- l+ime de - cm
- grosime de - cm ()n partea lateral a lobului)
*n general, lobul drept este mai de6voltat dect lobul stng, pe care )l depete att )n sens
longitudinal ct i transversal.
*stmul landei tiroide este dispus transversal i leag cei doi lobi laterali, spre
e1tremitatea lor inferioar. *n general, pre6int
- nlime de 1-1,/ cm
- rosime de 5,--5,. cm
- o prelunire cranial, numit lob piramidal, considerat a fi persisten+a por+iunii
inferioare a canalului tireoglos. =obul piramidal (piramida =alouette), de dimensiuni
variabile, are ba6a la nivelul marginii superioare a istmului, de obicei la locul de unire a
acestuia cu lobul stng sau, foarte rar, pe unul din cei doi lobi (mai frecvent pe cel
stng).
- liament tiro+ioidian, band fibroas ce leag vrful lobului piramidal sau ()n lipsa
acestuia) marginea superioar a istmului tiroidei de corpul osului hioid. &estul de
frecvent, ligamentul con+ine fibre musculare striate, ce alctuiesc muc+iul ridictor al
landei tiroide.
@ca6ional, istmul poate lipsi.
2. 7i0loacele de susinere ale tiroidei
!unt repre6entate de
- capsula peritiroidian, forma+iune con#unctiv derivat din lama pretraheal a fasciei
cervicale profunde, care )ncon#oar capsula proprie a tiroidei. !e continu cu structurile
con#unctive )nvecinate i permite decolarea glandei )n cursul interven+iilor chirurgicale.
>landele paratiroide i ramurile vasculare se gsesc )n atmosfera de +esut
con#unctiv la1 dintre capsula peritiroidian i capsula proprie a glandei tiroide.
:ervii laringei recuren+i se gsesc )nafara capsulei peritiroidiene.
- travee con0unctive care leag capsula peritiroidian de forma+iunile vecine, formnd
aa numitele liamente tiroidiene
- liamentul tiroidian median, slab de6voltat i care leag istmul tiroidian de
carila#ul cricoid
- liamentele tiroidiene laterale (ligamentelel suspensoare Aerr;), care leag
marginea postero-medial a lobilor tiroidieni de
- fa+a lateral a cartila#ului cricoid
- fe+ele laterale ale cartila#elor traheale 1-.
- teaca carotic.
!unt responsabile de ascensiunea glandei tiroide )mpreun cu laringele )n
timpul degluti+iei.
- liamentul tiro+ioidian (eventual muchiul tirohioidian), care leag istmul
glandei tiroide de marginea inferioar a corpului osului hioid.
- pediculii vasculari.
.. #aporturile tiroidei, mediate de fascia peritiroidian.
#aporturile lobilor laterali ai landei tiroide
!aa antero'lateral este conve1 i are raporturi cu
- muchii infrahioidieni, situa+i )n dedublarea fasciei pretraheale
- muchiul sternotiroidian
- muchiul sternohioidian
- pntecele superior al muchiului omohioidian
- muchiul sternocleidomastoidian, situat )n dedublarea lamei superficiale a fasciei
cervicale profunde
- muchiul platisma
- fascia cervical superficial
- piele.
!aa medial este concav i are raporturi cu
- faringele (muchiul constrictor inferior al faringelui)
- esofagul cervical
- laringele (fe+ele laterale ale cartila#ului tiroid i cricoid i muchiul cricotiroidian)
- por+iunea superioar a traheei cervicale
- ramura e1tern a nervului laringeu superior i vasele cricotiroidiene
- nervul laringeu recurent, care are un traiect ascendent )n an+ul dintre trahee i esofag.
:ervul laringeu inferior ptrunde )n laringe (trecnd pe sub sau prin ligamentul tiroidian
lateral), )mpreun cu vasele laringiene inferioare.
!aa postero'lateral are raporturi cu
- glandele paratiroide, superioar i inferioar
- glanda paratiroidian superioar se afl superior i medial de locul )n care nervul
laringeul recurent )ncruciea6 artera tiroidian inferioar
- glanda paratiroidian inferioar se afl infero-lateral de )ncruciare, la apro1imativ ,
cm de polul inferior al lobului lateral al glandei tiroide.
- arcada anastomotic posterioar, )ntre vasele tiroidiene superioare i inferioare
- mnunchiul vasculonervos al gtului, cuprins )n teaca carotic, fa+a postero-lateral
fiind situat
- anterior de artera carotid comun i nervul vag
- medial de vena #ugular intern.
#aporturile istmului landei tiroide
!aa anterioar a istmului are raporturi cu
- mm infrahioidieni, situa+i )n dedublarea lamei pretraheale a fasciei cervicale profunde
- lama superficial a fasciei cervicale profunde
- fascia cervical superficial, cu venele #ugulare anterioare i ramuri cutanate anterioare
din ple1ul cervical
- piele.
!aa posterioar a istmului are raporturi cu inelele traheale ,--
7arinea superioar a istmului are raporturi cu6
- ba6a lobului piramidal
- arcada anastomotic superioar, reali6at )ntre ramurile anterioare ale vaselor tiroidiene
superioare.
7arinea inferioar a istmului are raporturi cu
- arcada anastomotic inferioar, reali6at )ntre ramurile anterioare ale arterelor tiroidiene
inferioare
- artera tiroidian ima (dac e1ist)
- originea venelor tiroidiene inferioare.
1. 5tructura landei tiroide
<iroida este alctuit din
- parenc+im landular
- strom con0unctiv, ce delimitea6 unit+ile de parenchim glandular.
=a periferie, stroma con#unctiv alctuiete capsula con#unctiv proprie, capsula
tiroidian, care este sub+ire i trimite spre interior septuri interlobulare fine, ce delimitea6
incomplet lobulii tiroidieni.
,obulii tiroidieni au dimensiuni variabile, form neregulat i sunt alctui+i din
- foliculi tiroidieni (parenchim glandular)
- strom con0unctiv perifolicular, )n care se gsesc
- numeroase capilare fenestrate
- vase limfatice
- termina+ii nervoase.
!oliculii tiroidieni6
- au form sferoidal
- au dimensiuni ce varia6 )ntre ,5-/55 B, )n func+ie de stadiul lor de activitate
- sunt agrega+i )n grupuri ce alctuiesc, )mpreun cu stroma perifolicular care-i
)ncon#oar, uniti landulare ce repre6int unitatea morfo'funcional a tiroidei.
- sunt alctuii din
- membran ba6al
- celule parafoliculare
- celule foliculare
- cavitatea foliculului, )n care se gsete coloidul tiroidian, bogat )n tiroglobulin.
Celulele foliculare
- sunt ae$ate pe un sinur strat pe membrana ba6al i delimitea6 cavitatea foliculului
- pre$int microvili la polul apical, ceea ce mrete suprafa+a de contact cu coloidul
folicular
- sunt numite 8celule ntunecate9, deoarece, microscopic au o structur mai dens dect
cea a celulelor CclareD parafoliculare, ele pre6entnd
- numeroase mitocondrii
- ve6icule
- reticul endoplasmatic rugos foarte de6voltat, situat la nivelul polului ba6al
- pre$int receptori de membran specifici, pentru 45: i catecolamine
- pre$int variaii ale aspectului i dimensiunii )n func+ie de starea de activitate
- n repaos, celulele foliculare au un aspect plat iar cantitatea de coloid folicular
este mare.
=a nivelul polului ba6al are loc preluarea aminoaci6ilor i a iodului din
capilarele sangvine i sinte6a tiroglobulinei, iar la nivelul polului apical are loc
e1ocitarea tiroglobulinei, ceea ce duce la creterea cantit+ii de coloid folicular.
(odul molecular este o1idat la nivelul polului apical al celulelor
foliculare, iar iodul elementar re6ultat iodea6 re6idurile tirosil ale
tiroglobulinei, ducnd la formarea precursorilor hormonali inactivi
monoiodotiro6ina ("(<) i diiodotiro6ina (&(<).
%rin intermediul en6imei de cuplare, secretat la nivelul polului apical,
precursorii inactivi sufer o cuplare o1idativ, )n urma creia se formea6
triiodotironina i tetraiodotironina (tiro1ina), stocate )n tiroglobulin.
- n perioadele de activitate, sub influen+a <!? iEsau a catecolaminelor
(circulante sau eliberate din termina+iile nervoase simpatice), celulele
foliculare devin columnare, cu un numr mai mare de microvili.
=a nivelul polului apical are loc endocitarea tiroglobulinei (ceea ce duce la
creterea numrului de ve6icule intracitoplasmatice i scderea cantit+ii de coloid
folicular), scindarea hormonilor tiroidieni din macromolecula de tiroglobulin i
eliberarea lor, prin polul ba6al, )n capilarele stromale.
%ersisten+a unui nivel crescut de <!? produce hipertrofia i hiperpla6ia foliculilor,
creterea vasculari6a+iei stromale i hipertrofia glandei )n ansamblu (gu
tiroidian).
Celulele parafoliculare (celule CCD)
- aparin sistemului A;<( i provin din celulele crestei neurale, migrate )n corpul
ultimobranhial. &in corpul ultimobranhial, celulele CCD migrea6 )n tiroid, paratiroide
i, eventual, )n timus.
- la nivelul tiroidei, sunt dispuse
- parafolicular, )n stroma con#unctiv perifolicular, i6olate sau )n grupuri mici
- intrafolicular, )n strns rela+ie cu membrana ba6al i separate de lumenul
foliculului prin celule foliculare.
- sunt celule mari, cu nucleul clar, ve6iculos- 8celule clare9
- secret calcitonina (tirocalcitonina), hormon cu activitate biologic sc6ut, ce
intervine )n homeosta6ia calciului, sc6nd nivelul calcemiei
- sunt celule c+emoreceptoare, a cror secre+ie este determinat de creterea nivelului
calciului ioni6at.
=. %asculari$aia landei tiroide
A. %asculari$aia arterial
%asculari$aia tiroidei este foarte bogat, asigurat de
- arterele tiroidiene superioare
- arterele tiroidiene inferioare
- artera tiroidian impar (artera th;roidea ima), oca6ional.
a. Artera tiroidian superioar
!e desprinde de pe fa+a anterioar a arterei carotide e1terne, imediat deasupra bifurca+iei
arterei carotide comune, )n unghiul inferior al trigonului Farabeuf. &escrie o cros cu concavitatea
inferior, situat sub cornul mare al osului hioid i are raporturi
- medial, cu fa+a lateral a faringelui (muchii constrictori mi#lociu i inferior)
- lateral, cu trunchiul venos tiro-lingo-facial
- anterior, cu pielea, muchiul plat;sma, lama superficial a fasciei cervicale profunde,
muchiul sternohioidian i pntecele superior al muchiului omohioidian.
$#uns la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide, se mparte n cele dou ramuri
terminale
- ramura anterioar, mai voluminoas, care coboar medial, pe fa+a antero-lateral a
lobului lateral i se unete cu cea de partea opus deasupra istmului glandei tiroide,
formnd arcada supraistmic
- ramura posterioar, care coboar pe fa+a postero-lateral a lobului lateral i se
anastomo6ea6 cu ramul posterior din artera tiroidian inferioar.
Gneori, din artera tiroidian superioar se desprinde i o ramur pentru lobul piramidal al
glandei.
b. Artera tiroidian inferioar
Este ramura medial a trunchiului tirocervical i urc pn la procesul transvers al vertebrei C0
(tuberculul carotic Chassaignac), avnd urmtoarele raporturi
- lateral, cu
o muchiul scalen anterior
o nervul frenic
o artera cervical ascendent
- medial, cu
o artera carotid comun
o vena #ugular intern
o nervul vag
$poi se )ndreapt medial i inferior i descrie o curb, cu concavitatea inferioar, avnd
raporturi
- anterior, cu artera carotid comun
- posterior, cu artera vertebral.
%oate trece printr-o butonier simpatic, la nivelul ganglionului cervical mi#lociu (ansa
&robni'-(onescu).
&up un traiect descendent, descrie alt curb, cu concavitatea orientat superior i
redevine ascendent pn la e1tremitatea inferioar a lobului lateral al glandei tiroide, unde are
raporturi cu
- nervul laringeu recurent, care poate trece fie posterior de arter, fie printre ramurile ei
terminale
- traheea i esofagul, situate medial
=a acest nivel se divide )n ramurile terminale6
- ramura anterioar, care se anastomo6ea6 cu cea de partea opus la nivelul marginii
inferioare a istmului glandei tiroide
- ramura posterioar, care se anastomo6ea6 cu ramura posterioar a arterei tiroidiene
superioare pe fa+a postero-lateral a lobului lateral al glandei tiroide.
c. Artera tiroidian impar
Artera tiroidian impar (arteria th;roidea ima sau artera lui :eubauer) este cea mai
frecvent arter tiroidian accesorie. $re originea )n trunchiul brahiocefalic sau din crosa
aortei i traiect pe fa+a anterioar a traheei.
(ntr )n glanda tiroid la nivelul istmului sau la nivelul polului inferior al unuia dintre
lobii laterali, anastomo6ndu-se cu arterele precedente.
*n ca6ul lipsei uneia dintre arterele tiroidiene inferioare, artera tiroidian impar poate fi
principala surs de vasculari6a+ie a lobului lateral de acea parte, fiind )n acest ca6 mai
voluminoas.
%ot e1ista i alte numeroase artere tiroidiene accesorii, care se desprind din ramurile
destinate traheei sau esofagului.
&in aceste artere pornesc ramuri interlobulare, ce ptrund )n gland, de-a lungul septurilor
interlobulare i pre6int numeroase anastomo6e.
&in ramurile interlobulare se desprind ramuri intralobulare, din care se formea6 o bogat
reea de capilare fenestrate perifoliculare.
*n perioadele de activitate glandular intens se deschid toate capilarele (hiperemie), ceea ce
duce la modificarea culorii glandei.
&. (rena0ul venos
!ngele venos de la nivelul foliculilor tiroidieni este colectat de vene intralobulare, ce se
vars )n vene interlobulare.
7enele interlobulare se anastomo6ea6, formnd un plex venos superficial subcapsular,
din care pleac venele tiroidiene mari superioare, mi#locii i inferioare.
%enele tiroidiene superioare se formea6 din ple1ul superficial dar i din vene profunde
ce )nso+esc arterele tiroidiene superioare )n interiorul glandei. !e vars )n vena #ugular intern
sau )n vena facial.
Gneori vena tiroidian superioar se unete cu venele lingual i facial, formnd trunchiul
venos tirolingofacial, care se deschide )n vena #ugular intern.
$cest trunchi venos delimitea6, )mpreun cu vena #ugular intern i cu nervul hipoglos,
trigonul Farabeuf, )n care arterele carotid e1tern i intern pot fi descoperite i ligaturate.
%enele tiroidiene mi0locii drenea6 por+iunea inferioar a glandei i primesc afluen+i de la
trahee i laringe.
*ncruciea6 anterior artera carotid comun i se vars )n vena #ugular intern, )napoia
pntecelui superior al muchiului omohioidian.
%enele tiroidiene inferioare se formea6 la nivelul istmului sau al polilor inferiori ai
lobilor laterali.
Ele se vars, cel mai frecvent, )n vena brahiocefalic stng, la nivelul mediastinului, dar se
pot vrsa )n oricare din venele mari de la acest nivel.
7enele tiroidiene inferioare sunt )n raport intim cu ligamentele tireotimice.
(rena0ul limfatic
<iroida este un organ cu vasculari6a+ie limfatic abundent.
#eeaua boat perifolicular drenea6 )ntr-un plex superficial, din care limfa drenea6
spre staiile limfatice primare
- inferior, )n limfonodulii din spa+iul suprasternal i limfonodulii mediastinali
- lateral, )n limfonodulii cervicali profun6i (#uguloomohioidian i #ugulodigastric)
- superior, )n limfonodulii prelaringieni (neomologa+i, situa+i pe linie median, )ntre cartila#ul
tiroid i cel cricoid)
&in aceti noduli, limfa este drenat spre canalul toracic, respectiv ductul limfatic drept.
!tudii cu in#ectare de coloran+i au artat c ma#oritatea limfei cu origine )n glanda tiroid a#unge )n ductul
toracic fr s treac prin limfonodulii cervicali profun6i sau prin limfonodulii din regiunea cervical lateral.
Este posibil ca aceste ci de drena# s se deschid secundar ()n urma compromiterii cilor primare, prin
emboli6are neopla6ic sau )n alt mod).
6. *nervaie
(nerva+ia tiroidei este vegetativ simpatic i provine din cei trei ganglioni simpatici
cervicali ()n special din cel mi#lociu).
Fibrele simpatice postganglionare, vasomotorii i secretorii a#ung la gland
- prin ramuri directe
- prin ple1urile simpatice periarteriale
- pe calea nervilor laringeu recurent i laringeu superior.
!timularea simpatic i catecolaminele au efect secretor pe celulele foliculare.
*mplicaii clinice
>4e+nica palprii landei tiroide
E1aminarea glandei tiroide include
inspecia. <iroida de volum normal nu poate fi observat la inspec+ia regiunii
infrahioidiene (inclusiv )n degluti+ie).
palparea tiroideiH palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mini pe
gtul acestuiaH de obicei pacientul este rugat s )nghit )n timpul palprii. !e
aprecia6 dimensiunea i consisten+a glandei precum i pre6en+a unor eventuali
noduli
@rice mrire de volum a glandei (hipertrofie global sau locali6at), ce survine )nafara
modificrilor fi6iologice, poart denumirea de gu.
>ua este un semn clinic ce poate apare )n
- hipertiroidie
- hipotiroidie
- afec+iuni autoimune
- afec+iuni tumorale, benigne sau maligne
$ceasta poate determina manifestri clinice prin compresia organelor )nvecinate.
!imptomele sunt cel mai frecvent legate de compresia traheei sau a nervului laringeu recurent.
*n hipertrofiile tiroidiene inspec+ia i palparea pot da rela+ii privind dimensiunile,
consisten+a, mobilitatea glandei, caracterul difu6 sau locali6at al hipertrofiei i starea nodulilor
limfatici loco-regionali.
E1amenul local trebuie completat cu e1amen general i teste paraclinice.
Cu e1cep+ia ca6urilor de le6iuni maligne, o tiroidectomie par+ial poate fi suficient.
*n ca6ul tiroidectomiei totale este necesar un tratament de substitu+ie hormonal.
>,ocali$rile ectopice ve$i curs
>Aspectul fistulelor de canal tireolos ve$i curs
>landa tiroid se de6volt din partea anterioar a faringelui, printr-un mugure median i
doi muguri laterali.
"ugurele median rmne )n legatur cu punctul de origine de la ba6a limbii (foramen
cecum) prin C$:$=G= <(IE@>=@!, care coboar prin septul lingual, retrohioidian pn la
vrful piramidei =alouette a tiroidei.
:ormal, acest canal dispare. Gneori poate persista, permi+nd de6voltarea landelor
tiroide accesorii (linguale, supratiroidiene, chiar intratoracice) sau generarea c+istelor de canal
tireolos.
Cnd persist, canalul tireoglos este tapetat de o membran epitelial. (n ca6ul chistului de
canal tireoglos, clinic se constat o forma+iune tumoral chistic (moale, elastic) sau dur pe
linia median ?spre deosebire de c+istul bran+ial sau fistula bran+ial, situate
laterocervical@, de obicei )n apropierea osului hioid.
<umora se decelea6 bine )n po6itia de e1tensie a gtului. Forma+iunea se ridic la
protru$ia limbii i nu ascensionea$ la delutiie (JJJ F( pt diagnosticul diferen+ial cu alte
forma+iuni tumorale cervicale).
Formatiunea poate apare )n copilarie, dar si dupa si sa persiste sau sa creasca lent. &e
obicei, dup o angin sau faringit, care determin infec+ia i inflama+ia mucoasei canalului cu
obliterarea ductului tireoglos i acumularea distal de lichid, bolnavul acu6 #en la nivelul
chistului, care crete la diametrul de ,-. cm.
&upa infectare, chistul poate fistuli6a spontan (se deschide la e1terior), cu scurgerea unei
cantit+i mici de lichid.
<ratamentul chistelor infectate consta in drena# chirurgical i apoi, la 1-- luni, e1tirparea
chistului sau a canalului tireoglos, urmrind traiectul fistulei (cu e1tirparea de obicei a portiunii
mediane a osului hioid) pn la ba6a limbii.
>Complicaii n tiroidectomii
- extirparea sau devasculari$area landelor paratiroide
- le$area nervilor larinei
/n ca$ul le$rii ramurii externe a nervului larineu superior sau a muchiului
cricotiroidian, inervat de acest nerv, pacientul nu mai este capabil s tensione6e coarda vocal
de partea cu le6iunea. 7ocea devine uor tremurtoare i limitat ca amplitudine i ton.
/n ca$ul le$rii nervului larineu recurent, )n le6iunile tran6itorii apare afonie
temporar, iar )n le6iunile ireversibile, vocea se reduce la optit.
- tra+eomalacia posttiroidectomie - este o anomalie structurala a cartila#ului traheal care
permite colapsul peretilor sai si obstructia flu1ului de aer, datorat perturbrilor vasculare
determinate de ligatura defectuoas a arterei tiroidiene inferioare
,ocali$rile ectopice
)xoftalmia din boala '&asedoA 3raves
1B. 3landele paratiroide definiie, situaie, raporturi, vasculari$aie,
inervaie. *mplicaii clinice
". Confiuraia extern a paratiroidelor
>landele paratiroide sunt structuri glandulare situate, de obicei, )ntre fa+a postero-lateral a
lobilor laterali tiroidieni i capsula peritiroidian
- glanda paratiroidian superioar se afl superior i medial de locul )n care nervul
laringeul recurent )ncruciea6 artera tiroidian inferioar
- glanda paratiroidian inferioar se afl infero-lateral de )ncruciare, la apro1imativ , cm
de polul inferior al lobului lateral al glandei tiroide.
$u urmtoarele dimensiuni
- )nl+ime de .-3 mm
- l+ime de - mm
- grosime de 5,/-, mm.
3reutatea total a paratiroidelor este de apro1imativ 1.5 mg. %aratiroidele superioare
sunt )n general mai mici (-5 mg) dect cele inferioare (.5 mg).
&up >ilmore, sunt )n numr de patru lande paratiroide, la 32K din indivi6i (dou, la
5,,K din indivi6i, trei, la 0,1K din indivi6i, cinci la 0K din indivi6i, ase la 5,/K din indivi6i).
Este )ns posibil ca, )n ca6urile )n care au fost identificate mai pu+in de patru paratiroide, dou s
fi fost fu6ionate sau una sau mai multe glande s nu fi fost identificate, eventual datorit unei
po6i+ii ectopice.
Culoarea paratiroidelor este maroniu-glbuie i depinde de
- con+inutul )n grsime. Con+inutul )n grsime crete dup pubertate, iar la vrstnic poate
repre6enta peste 35K din masa glandelor
- bog+ia vasculari6a+iei, devenind mai rocat )n perioadele de activitate intens.
$u o consisten moale i form ovalar, comparat cu a limbii.
Aa6a, situat superior, repre6int hilul glandei, locul pe unde vasele intr i ies din gland.
2. 5tructura landelor paratiroide
Fiecare paratiroid este alctuit din
- parenc+im landular
- strom con0unctiv, ce delimitea6 par+ial unit+ile de parenchim glandular.
=a periferie, stroma con#unctiv alctuiete o capsul con#unctiv proprie, capsula
paratiroidian, care este sub+ire i trimite spre interior septuri fine, care nu delimitea6 )ns
lobuli.
;arenc+imul landular este dispus sub form de cordoane celulare neregulate,
anastomo6ate i, mai rar, de insule celulare (pseudofoliculi),dispuse pe o membran ba6al.
*ntre cordoanele celulare se afl stroma con#unctiv intraglandular, )n care se gsesc un
bogat ple1 de capilare fenestrate, vase limfatice i termina+ii nervoase simpatice.
Celulele parenchimului glandular sunt de trei tipuri celule principale, celule o1ifile i
celule clare LCD.
Celulele principale6
- se de$volt i secret nc din viaa intrauterin
- sunt celule mici, polionale, cu diametrul de 3-4 B, cu citoplasma omogen i slab
acidofil. *n func+ie de nivelul activit+ii lor, celulele principale se sub)mpart )n
- celule ntunecate, active, cu reticulul sarcoplasmic i aparatul >olgi bine
de6voltate i cu un numr mare de ve6icule cu centrul dens ()ncrcate cu hormoni)
- celule luminoase, inactive, cu reticulul sarcoplasmic i aparatul >olgi slab
de6voltate, fr ve6icule cu centrul dens dar cu bogate inclu6ii de glicogen
- celule intermediare.
$ceste tipuri de celule repre6int stadii ale evolu+iei secretorii ciclice a celulelor principale.
*n mod normal, celulele inactive i celulele active sunt )n propor+ie de /E1.
- sinteti$ea$ i secret +ormonul paratiroidian (parathormonul)
- sunt celule cu capacitate c+emoreceptoare, a cror secre+ie este stimulat de nivelul
sc6ut al calciului ioni6at.
Celulele oxifile ?acidofile@6
- apar dup natere, de la v)rsta de /-2 ani i sunt net de6voltate abia )n perioada
prepubertar
- sunt dispuse i6olat, sau )n grupuri mici, printre celulele principale
- sunt celule polionale, mai mari dect celulele principale, cu diametrul de 1, B, cu o
citoplasm acidofil, cu aspect granular i nuclei mai mici i mai intens colora+i dect cei ai
celulelor principale. "icroscopia electronic a demonstrat c aspectul granular al citoplasmei se
datorea6 unui numr mare de mitocondrii, ceea ce denot un metobolism intens.
%n de curnd, func+ia acestor celule nu era cunoscut, clasic considerndu-se c nu
intervin )n secre+ia de parathormon.
Iecent, o serie de studii efectuate pe pacien+i cu adenoame paratiroidiene cu celule o1ifile
i sindrom de hiperparatiroidism au demonstrat, inclusiv prin metode ce utili6ea6 mar'eri
imunologici, c aceste celule au o activitate hormonal intens fiind implicate )n patogene6a
hiperparatiroidismului. $ceste studii sugerea6 c celulele oxifile nu snt altceva dect un alt
stadiu de evoluie al celulelor principale.
Celulele clare CC9 sau parafoliculare (celule CCD)
- aparin sistemului A;<( i provin din celulele crestei neurale, migrate )n corpul
ultimobranhial. &in corpul ultimobranhial, celulele CCD migrea6 )n paratiroide
- la nivelul paratiroidelor sunt dispuse, i6olat sau )n grupuri mici, printre celulele
principale
- sunt celule mari, cu nucleul clar, ve6iculos- 8celule clare9
- secret calcitonina, hormon cu activitate biologic sc6ut, ce intervine )n homeosta6ia
calciului, sc6nd nivelul calcemiei
- sunt celule c+emoreceptoare, a cror secre+ie este determinat de creterea nivelului
calciului ioni6at.
.. %asculari$aia i inervaia landelor paratiroide
%asculari$aia arterial a paratiroidelor, att a celor inferioare ct i a celor superioare,
provine aproape e1clusiv din artera tiroidian inferioar de partea respectiv (identificarea
glandelor paratiroide se face prin urmrirea ramurilor terminale ale acestei artere).
7asculari6a+ia fiecrei glande este de tip terminal, dar anastomo6e bogate e1ist pro1imal
de hilul vascular ()n principal anastomo6e )ntre arterele tiroidiane inferioar i superioar, dar i
)ntre artera tiroidiana inferioar i ramuri ale vaselor esofagiene sau traheale).
(rena0ul venos se face )n venele tiroidiene ()n ca6ul paratiroidelor ortotopice) sau )n
venele )nvecinate ()n ca6ul paratiroidelor ectopice sau aberante).
(rena0ul limfatic %aratiroidele au o re+ea limftaic foarte bogat. =imfa format la
nivelul lor drenea6 )n sta+iile limfatice primare ale tiroidei sau timusului.
*nervaia este vegetativ simpatic i provine fie direct din lan+ul simpatic cervical, fie
dintr-un ple1 nervos retrotiroidian. Fibrele simpatice postganglionare sunt vasomotorii.
*mplicaii clinice
9*n ca6ul e1tirprii tuturor glandelor paratiroide se produce tetania, caracteri6at de
scderea marcat a calcemiei i creterea e1citabilit+ii neuro-musculare, manifestat prin apari+ia
spasmelor musculare.
$fectarea muchilor laringieni poate determina asfi1ia i impune administrarea de urgen+ a
calciului i, eventual, traheostomie.
=a nivele foarte sc6ute ale calcemiei pot apare spasme ale musculaturii netede a
bronhiolelor, manifestare cu risc letal crescut.
9E1cesul de hormon paratiroidian (hiperparatiroidismul) este cel mai adesea datorat unui
adenom paratiroidian.
&etermin re6orb+ia osoas e1cesiv i )nlocuirea locali6at a matricei osoase cu +esut
fibros (osteitis fibrosa).
(onii de calciu astfel mobili6a+i a#ung )n snge i se pot produce calcificri ectopice iar
eliminarea crescut prin urin a acestor ioni poate determina calcificri la nivelul tubilor renali, cu
compromiterea func+iei renale.