CRISIS ASMTICA

Javier Reyes Balaguer

CONSIDERACIONES GENERALES
Las crisis de asma son episodios agudos o su-
bagudos caracterizados por un aumento pro-
gresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresin
torcica, acompaados de una disminucin del
flujo espiratorio (PEF o FEV1).
Los episodios de reagudizacin asmtica de ins-
tauracin lenta (das o semanas), se deben fre-
cuentemente a infecciones respiratorias de vas
altas o a un mal control de la enfermedad por
escasa adhesin teraputica. Los de instaura-
cin rpida (menos de tres horas), se deben a
alrgenos inhalados, ingestin de frmacos (AI-
NE, !-bloqueantes), alimentos o estrs emocio-
nal.
La gravedad de la exacerbacin determina el
tratamiento. Su evaluacin se realiza en dos
etapas: una inicial, identificando a los pacientes
con factores de riesgo, identificando los signos
y sntomas de compromiso vital y midiendo de
forma objetiva el grado de obstruccin median-
te la determinacin del PEF (peak-flow o flujo
espiratorio pico) y su repercusin en el inter-
cambio gaseoso. Una segunda evaluacin se
debe realizar tras la administracin del trata-
miento, comparando los cambios obtenidos en
el grado de obstruccin al flujo areo respecto a
los valores iniciales y valorando la necesidad de
efectuar exploraciones complementarias.
Crisis leve
Crisis Mo-
derada
Crisis grave
Parada res-
piratoria
inminente
Disnea Leve Moderada Intensa Muy intensa
Habla Prrafos Frases Palabras
F. respirato-
ria (rpm)
Aumentada 20-30 >30
F. cardiaca
(lpm)
<100 100-120 >120 Bradicardia
Uso muscu-
latura acce-
soria
Ausente Presente Presente Movimiento
paradjico
toracoab-
dominal
Sibilancias Presentes Presentes A veces pre-
sentes
Silencio
auscultato-
rio
Nivel cons-
ciencia
Normal Normal/Agi-
tado
Agitado Disminuido
Pulso para-
djico
Ausente 10-25
mmHg
>25 mmHg Ausencia
(fatiga mus-
cular)
PEF >70% 50-70% <50%, <100
l/min
SaO2 (%) >95% 91-95% <90%
PaO2
mmHg
Normal 80-60 <60
PaCO2
mmHg
<40 <40 >40
La valoracin objetiva del grado de obstruccin
al flujo areo mediante el medidor de PEF per-
mite establecer la gravedad inicial de la crisis.
Los valores normales son de 500 - 700 l/min en
hombres y 380 - 550 l/min en mujeres, con pe-
queas variaciones con respecto a peso, estatu-
ra y edad. Valores indicativos de reagudizacin
severa incluyen un PEF < 100 l/min antes de tra-
tamiento; PEF < 40% del basal (si se conoce en
ese paciente) y PEF < 300 l/min despus de un
tratamiento correctamente instaurado en urgen-
cias.
La realizacin de otras exploraciones comple-
mentarias como la radiografa simple de trax y
el ECG, se lleva a cabo habitualmente en aque-
llas situaciones que sugieran sintomatologa de
infeccin aguda acompaante, sospecha de
neumotrax, neumomediastino o ausencia de
mejora significativa tras el tratamiento inicial
La gasometra arterial se debera realizar en
aquellos pacientes con reagudizaciones graves,
que no responden al tratamiento o que mues-
tren valores de SaO2 por pulsioximetra < 90%.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento de la crisis asmtica
es revertir la obstruccin al flujo areo y la hipo-
xemia si est presente y posteriormente iniciar o
revisar el plan teraputico para prevenir nuevas
crisis.
EXACERBACIN LEVE
Debe incluir la administracin de broncodilata-
dores agonistas beta2 adrenrgicos de accin
rpida (salbutamol o terbutalina), glucocorticoi-
des orales y oxgeno si fuera necesario.
1. Los agonistas beta2 adrenrgicos de accin
corta inhalados son los frmacos broncodila-
tadores ms eficaces y rpidos en el trata-
miento de la exacerbacin asmtica. Se em-
plea el salbutamol (o terbutalina) a dosis de
2-4 inhalaciones (100 g por inhalacin) con
cmara espaciadora, separados 30 segundos
y que pueden ser repetidos a intervalos de 20
min durante la primera hora.
2. El uso de glucocorticoides sistmicos acele-
ra la resolucin de las exacerbaciones. Excep-
to en crisis muy leves, deben administrarse
siempre. La dosis es de 0,5-1 mg de predni-
sona/kg (o su equivalente de otros esteroi-
des), mantenindolo durante 5-10 das.
Si en las dos primeras horas de tratamiento exis-
te una evolucin favorable (desaparicin de sn-
tomas, PEF >70% del terico) y este se mantie-
ne estable durante 3-4 horas, no son necesarios
ms tratamientos.
EXACERBACIN MODERADA-GRAVE
1. Monitorizar la saturacin arterial de oxgeno
por pulsioximetra. Iniciar la administracin de
oxgeno para mantener una SaO2 >90%. (Ver
captulo correspondiente).
2. Canalizar va venosa con suero fisiolgico.
Vigilar el estado hemodinmico. Extraer
sangre venosa para analtica urgente que
incluya hemograma, glucemia, urea, iones y
creatinina.
3. Admi ni straci n de beta2- agoni stas.
Constituyen el primer escaln teraputico. La
va inhalatoria es la ms eficaz. Se pueden
administrar a travs de nebulizadores o
di sposi ti vos de aerosol con cmaras
espaciadoras aunque en pacientes con
obstruccin severa se prefiere la nebulizacin
porque requiere menos esfuerzo por parte
del paciente. Inicialmente se administran 2,5 -
5 mg de salbutamol (solucin inhalatoria de
10 ml con 5 mg/ml) lo que se consigue
diluyendo 10 - 20 gotas en 3 ml de suero
fisiolgico y administrndose en nebulizacin.
Dada la reducida vida media funcional de
estas drogas, pueden administrarse, en caso
de exacerbaciones severas, a intervalos de 20
minutos durante la primera hora, continuando
luego su administracin cada 60 minutos si
son bien toleradas.
4. La administracin parenteral (intravenosa o
subcutnea) de salbutamol no ofrece mayor
eficacia clnica y s ms efectos secundarios.
Debe reservarse para reagudizaciones severas
en que no se toleren los nebulizadores. Por
va subcutnea (salbutamol ampollas de 1 ml
con 0,5 mg) pueden administrarse 0,25 mg
que puede repetirse a los 20 min hasta un
total de 1,5 mg. Por va endovenosa se
administra en perfusin continua a una dosis
de 3 - 20 g/min. Para ello se diluyen 5
ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%
(10g/ml) y se administra con bomba de
perfusin a 18 - 120 ml/h. El formoterol
(agonista beta2 adrenrgico de accin larga e
i ni ci o r pi do) resul t a equi val ent e al
salbutamol en pacientes con crisis moderadas
o graves.
5. En los pacientes asmticos, la respuesta al
ipratropio es menos acusada que en el EPOC.
No obstante, parece razonable el uso
combinado de anticolinrgicos y beta-2 en
casos de mala respuesta al tratamiento inicial.
La dosis de bromuro de ipratropio (amp
monodosis de 500 g/2 ml) es de 500 g
aadidos al reservorio del nebulizador con
una dosis estndar de salbutamol. Debido a
su inicio de accin ms lento y su efecto ms
prolongado, solo estara indicada una dosis
en el departamento de urgencias.
6. Los glucocorticoides sistmicos deben ser
administrados precozmente en la primera
hora del tratamiento en todos los pacientes
con crisis moderadas o graves, o que no
respondan al tratamiento inicial. La dosis de
e s t e r o i de s r e c o me n da da e s de
hidrocortisona 100-200 mg al inicio, o de 1-2
mg/kg de metilprednisolona o equivalente va
endovenosa. Los corticoides inhalados son
muy tiles en las formas subagudas y en la
terapia de mantenimiento.
7. El uso de teofilinas permanece controvertido.
No obstante, en caso de reagudizaciones
severas que amenazan la vida, podra
intentarse la administracin intravenosa de
ami nol i na cuando l os t r at ami ent os
anteriores fracasan. La aminofilina (ampollas
de 240 mg) se administra a una dosis de
ataque de 5 mg/kg (1,5 amp en 250 ml de
suero glucosado al 5% a pasar en 30 min) y se
contina con una dosis de mantenimiento de
0,5 mg/kg/h (2 amp en 500 ml de glucosado
al 5% y perfundir a un ritmo aproximado de
30 ml /h) . En paci entes que segu an
t r at ami ent o con t eof i l i nas or al es, l a
administracin i.v. se har una vez conocida la
t e o f i l i n e mi a . E n c a s o d e n i v e l e s
infrateraputicos, se puede administrar una
dosis de carga sabiendo que 1 mg/kg de
aminofilina aumentar el nivel plasmtico en
2 mg. El paciente debe de estar monitorizado
electrocardiogrficamente.
8. El uso de sulfato de magnesio parenteral ha
sido muy debatido. Debido a los resultados
conflictivos no puede recomendarse su uso
rutinario. Podra ser de algn beneficio en la
reagudizacin severa que no responde al
t r at ami ent o agr esi vo cor r ect ament e
instaurado. La dosis de sulfato de magnesio
(ampollas de 1,5 g/10 ml) es de 1-2 g en
dosis nica endovenosa administrados en 20
min.
La severidad de la crisis asmtica debe ser eva-
luada constantemente en el rea de urgencias.
La desaparicin o mejora significativa de los
sntomas con el tratamiento instaurado, junto a
una mejora en los valores de peak-flow por en-
cima del 70% del previsto para el paciente,
permite el alta hospitalaria. No obstante y dado
el riesgo de recidiva de la crisis en las prximas
horas, deben darse al paciente indicaciones
precisas sobre el tratamiento a seguir en caso
de reaparicin de los sntomas o cada en los va-
lores de peak-flow.
Los pacientes que tras cuatro horas de observa-
cin en urgencias permanecen sintomticos a
pesar de haber recibido un tratamiento adecua-
do, que requieren oxigenoterapia para mante-
ner una SaO2>90% y que muestran una reduc-
cin de la funcin pulmonar (PEF <40%), deben
ser hospitalizados.
Especiales indicaciones de ingreso son: historia
previa de intubacin por crisis asmtica, persis-
tencia de disnea, presencia de neumotrax o
neumomediastino, situaciones de comorbilidad
(enfermedad coronaria) y en general, presencia
de cualquier indicador a su llegada a urgencias,
de asma grave.
Factores que predisponen al asma de
riesgo vital
Necesidad de intubacin/ventilacin me-
cnica o ingreso en UCI.
Hospitalizaciones frecuentes en el ao pre-
vio
Mltiples consultas a los Servicios de Ur-
gencias en el ao previo
Comorbilidad cardiovascular
Rasgos, trastornos psicolgicos o enfer-
medades psiquitricas que dificulten la ad-
hesin al tratamiento.
Abuso de agonistas 2 de accin corta
Instauracin brusca de la crisis
Pacientes sin control peridico de su en-
fermedad