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CIRUGIA
GENERAL Y
DEL APARATO
DIGESTIVO
Autor
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA
Facultativo Especialista de Area. Profesor Asociado de Cirugía
Cirugía General y del Aparato Digestivo
Universidad Complutense
Madrid
Intestino delgado
Intestino grueso
Hemorroides
Fisura anal
Prolapso rectal
Quiste pilonidal
Abscesos anorrectales y Fístulas anales
Malformaciones congénitas anorrectales
Traumatismos anorrectales
Tumores benignos anorrectales
Tumores premalignos anorrectales
Carcinoma de canal anal y de ano
Adenocarcinoma de recto
Abscesos hepáticos
Quistes hepáticos
Tumores hepáticos
Colelitiasis
Anomalías congénitas de la vía biliar
Coledocolitiasis
Tumores de vía biliar
Carcinoma de ampolla de Vater
BIBLIOGRAFIA
Capítulo I
RESPUESTA ENDOCRINO-
METABOLICA A LA
AGRESION Q UIRURGICA
Indice
Definición Fase anabólica
Fase de reacción Fase de depósito de grasa
Fase de crisis o de retirada corticoidea
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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
TABLA II
Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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Acidos grasos se orientan a la gluconeogénesis.
Aumento del agua endógena producida -> aumento del volu- 1
men extracelular.
Pérdida ponderal. El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metabólica a la agre-
sión quirúrgica es:
Otras modificaciones 1. Favorecer la cicatrización de las heridas.
2. Conservar la integridad del medio interno u homeostasis.
Modificacion de la temperatura corporal 3. Impedir la hemorragia.
Por aumento del metabolismo. 4. Producir un balance nitrogenado negativo.
5. Favorecer la síntesis de catecolaminas.
Modificaciones sanguíneas
2
Alteraciones de la coagulación-fibrinólisis.
Alteracion de la fórmula sanguínea: desaparición de eosinó- De los estímulos que desencadenan la respuesta endocrino-metabólica a
filos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Au- la agresión quirúrgica, se considera que los más importantes son:
mento de leucocitos y plaquetas. 1. La alteración del volumen circulante y el dolor.
2. La fiebre y la sepsis.
Modificaciones enzimáticas 3. La alteración de la concentración de O2, CO2 e hidrogeniones en
la sangre y tejidos.
Aumento de CPK y LDH por destrucción muscular y proteóli- 4. El aumento del potasio y de la urea a nivel local.
sis. 5. La alteración de la disponibilidad de sustratos.
Aumento de GOT y GPT por afectación muscular y hepática.
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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
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Capítulo II
LA INFECCION
EN CIRUGIA
Indice
Clasificación de las heridas en función de Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía
la infección Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocar-
Infección de la herida quirúrgica ditis infecciosa
Celulitis, flemones y abscesos Pautas de profilaxis antitetánica
Profilaxis antibiótica quirúrgica
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LA INFECCION EN CIRUGIA
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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— Heridas contaminadas con tierra y/o heces.
— Heridas con tejidos desvitalizados. 6
Las heridas traumáticas recientes se clasifican como:
Pauta de actuación
1. Limpias.
Situación de inmunización completa y menos de 5 años des- 2. Limpias-contaminadas.
de última dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profi- 3. Contaminadas.
láctico. 4. Sucias e infectadas.
Situación de inmunización completa y más de 5 años desde 5. Supuradas.
última dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valora-
ción de gammaglobulina según las características de la herida.
Situación de inmunización incompleta o historia incierta: ini-
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ciar vacunación + valoración de gammaglobulina según las ca-
racterísticas de la herida. Una infección localizada no supurada corresponde a:
1. Celulitis.
2. Flemón.
3. Absceso.
4. Chancro.
5. Piodermitis.
8
Una infección de la herida quirúrgica que aparece en el 5.° dia postopera-
torio, probablemente estará causada por:
1. Streptococcus del grupo A.
2. Clostridium sp.
3. Stafilococcus aureus.
4. Bacilos gram negativos.
5. Anaerobios.
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Paciente portador de prótesis cadíaca metálica, alérgico a la penicilina, al
que se le va a realizar broncoscopia diagnóstica. ¿Qué profilaxis anti-
biótica utilizaría?:
1. Ninguna.
2. Eritromicina.
3. Vancomicina.
4. Clindamicina.
5. Gentamicina.
RESPUESTAS: 6: 3; 7: 2; 8: 3; 9: 2; 10: 3.
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Capítulo III
CICATRIZACION
Indice
Definición Factores que interfieren con la cicatrización
Tipos de cicatrización Patología de la cicatriz
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APARATO DIGESTIVO
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Cicatrización por segunda intención
En heridas con grandes pérdidas cutáneas, sucias, infecta- 11
das o anfractuosas. ¿Cuál de los siguientes factores no interfiere con la cicatrización?:
Presenta fases inflamatoria y catabólica más prolongadas, y
fase reparativa o anabólica diferente con formación de tejido 1. Corticoterapia.
de granulacion, para rellenar pérdida de sustancia y como ba- 2. Edad avanzada.
rrera frente a infecciones, y contracción de los bordes de la he- 3. Tratamiento con hierro.
4. Diabetes.
rida, favorecida por tejido de granulación, acción de fibroblas-
5. Déficit de vitamina C.
tos, desecación de costra.
Variedad: cicatrización subcostrosa en heridas superficiales.
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FACTORES QUE INTERFIEREN CON
LA CICATRIZACION ¿Cuál de las siguientes alteraciones no se presenta como complicación de
una cicatriz?:
Generales 1. Queratoacantoma.
Edad: Enlentecida en ancianos. 2. Úlcera epitelial.
Hipoproteinemia: Malnutrición, grandes pérdidas proteicas. 3. Atrofia cutánea crónica.
4. Necrosis cutánea.
Déficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibrinógeno.
5. Úlcera de Marjolin.
Déficit vitaminas: C, A.
Déficit oligoelementos: cinc, hierro, cobre.
Hormonas: Aumento corticoides, disminución insulina.
Fármacos: Corticoides, citostáticos, etc. 13
Enfermedades: Anemia, insuficiencia renal, insuficiencia he-
pática, diabetes, coagulopatías, etc. ¿Cuál de las siguientes localizaciones presenta una mayor predisposición
para desarrollar una cicatriz queloide?:
Locales 1. Pie.
Infección: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptoco- 2. Glúteo.
cos. 3. Abdomen.
4. Tórax.
Hipoxia tisular: Alteraciones de la microcirculación, hipoper- 5. Muslo.
fusión tisular, anemia.
Cuerpos extraños.
Tamaño y forma: Retraso de cicatrización si gran tamaño y
forma irregular. 14
Tensión y movilidad excesivas.
El tratamiento de una cicatriz hipertrófica incluye todos los siguientes, ex-
cepto:
PATOLOGIA DE LA CICATRIZ
1. Corticoides tópicos.
Cicatriz dolorosa 2. Plastias en Z.
3. Presoterapia.
Aparición tardía. Por neuromas de terminaciones nerviosas 4. Expansores tisulares mecánicos.
seccionadas al producirse la herida. 5. Corticoides intralesionales.
Tratamiento: Infiltración con anestésicos locales.
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Cicatriz hipertrófica
Definición: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rígida, que no Las siguientes características se observan en una cicatriz hipertrófica, ex-
cepto:
sobrepasa los límites de la herida y que provoca deformidades
y retracciones. Son secundarias sobre todo a cicatrización por 1. Enrrojecimiento.
segunda intención. 2. Mayor anchura.
Etiología: Desconocida. 3. Sobrepasa los límites de la herida.
4. Sobreelevación.
Factores predisponentes: Infección persistente; cicatrización
5. Rigidez.
retardada; localización en cara, cuello, hombros, tórax, manos;
edad; raza.
Mecanismo fisiopatológico: Persistencia de actividad fibro- RESPUESTAS: 11: 3; 12: 1; 13: 4; 14: 1; 15: 3.
blástica da lugar a aumento de colágeno, fibroblastos activa-
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CICATRIZACION
dos, miofibroblastos, aumento condroitín sulfato-A que dismi- 10 y 50 años, localización en tórax, cuello, hombros, miembros
nuye flexibilidad de la cicatriz, etc. superiores, etc.
Tratamiento: Presoterapia, corticoides intralesionales, no tó- Tratamiento: Similar al de cicatriz hipertrófica.
picos (Acetónido de triamcinolona), láminas de silástic, quirúr-
gico (Plastias en Z, expansores tisulares mecánicos). Alteraciones de piel cicatricial
Atrofia cutánea crónica.
Cicatriz queloide
Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crónicas,
Definición: Transformación fibromatosa de una cicatriz que quemaduras, patología vascular, diabetes, etc.
la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa Ulcera de Marjolin: Degeneración maligna de úlceras epite-
los límites de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz. liales. Se tratan mediante exéresis precoz.
Factores predisponentes: Infección, raza negra, edad entre Necrosis cutáneas extensas.
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Capítulo IV
1763
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS
CLASIFICACION TOPOGRAFICA cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo
siguiendo trayecto del cordón espermático. Pueden llegar al
Hernia umbilical. testículo denominándose hernia inguinoescrotal.
Hernia epigástrica. H. Directa: Por debilidad de pared posterior del conducto in-
Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior). guinal.
Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior). H. Mixta: Hernia con componente directo e indirecto.
Hernia inguinal (directa o indirecta).
Hernia crural o femoral. Tratamiento
Hernia obturatriz: Signo de Howship-Romberg (dolor irradia-
do a cara interna de muslo y rodilla). Exclusivamente quirúrgico.
Hernia isquiática: En región glútea. Por orificios sacrociáti- Objetivos del tratamiento quirúrgico:
cos mayor y menor. — Reposición del contenido herniario.
Hernias perineales: Anteriores, por delante del músculo — Resección del saco herniario.
transverso del periné (labios mayores en la mujer). Posteriores, — Reconstrucción de la pared:
en músculo elevador del ano o entre éste y coxis. Prolapso rec- • Vía anterior: Sin malla: Técnica de Bassini y sus
tal completo. variantes. Con malla: Técnica de Lichestein.
Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, pa- • Vía posterior: Sin malla. Con malla: Técnicas de
raduodenales, paracecales, intersigmoideas), anteperitoneales Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperito-
o a través de brechas quirúrgicas en mesenterio, epiplón, liga- neal o transperitoneal.
mento ancho.
Hernias postoperatorias o incisionales: Eventración: Sin so-
Empleo de mallas sobre todo en hernias recidivadas.
lución de continuidad en la piel. Evisceración: Con solución de
Si incarceración o estrangulación puede ser necesario aso-
continuidad en la piel.
ciar resección de estructura afectada.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico: Equimosis escro-
HERNIAS INGUINALES
tal o inguinal, infección o seroma de herida quirúrgica, recidiva
Son las más frecuentes. Aparecen en la región inguinal, cu- herniaria.
yas capas de superficial a profundo son:
Aponeurosis del músculo oblicuo mayor (forma ligamento in- HERNIAS CRURALES
guinal en su parte inferior). Músculo oblicuo menor (fibras para
músculo cremáster). Músculo transverso del abdomen (arco A través del orificio crural o femoral, por debajo del liga-
aponeurótico transverso del abdomen). Fascia transversalis. mento inguinal, acompañando al paquete vasculonervioso fe-
Grasa preperitoneal. Peritoneo. moral (Vena, Arteria, Nervio). Más frecuentes en mujeres y
Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen más difícilmente reductibles que las inguinales.
estructuras del cordón espermático (arteria y venas espermáti- Tratamiento: Quirúrgico por abordaje crural o convirtiendo la
cas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o exter- hernia en inguinal.
no, localizado medial y superficial a éste. Ambos orificios se
encuentran por encima del ligamento inguinal. HERNIAS POSTOPERATORIAS O
INCISIONALES
Etiología
Pueden ocurrir después de cualquier laparotomía. Influyen
Congénita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pue- en su aparición: Mal estado nutricional, existencia de infección
den asociarse a criptorquidia. intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la pre-
Adquirida: Por factores predisponentes ya citados. sión intraabdominal en postoperatorio inmediato, etc.
Tratamiento: Reposición del contenido herniario, resección
Clasificación
del saco herniario, y reconstrucción de la pared abdominal con
H. Indirecta: La más frecuente. También llamada hernia obli- o sin malla.
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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Capítulo V
TRAUMATISMOS
ABDOMINALES
Indice
Introducción Indicaciones de laparotomía exploradora
Clasificación y características Tratamiento quirúrgico
Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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ñón, duodeno, páncreas y vasos) no se produce irritación peri-
toneal, por lo que la sintomatología puede ser más anodina. 21
Respecto a los traumatismos abdominales, señale la respuesta falsa:
ASISTENCIA AL PACIENTE CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Pueden clasificarse en abiertos y cerrados, siendo estos últimos
los más frecuentes.
2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al pe-
Resucitación inicial ritoneo.
3. Tras una contusión violenta sobre el abdomen puede producirse
una hernia diafragmática traumática que suele afectar al hemi-
Tras una rápida historia clínica, se atenderá al manteni- diafragma derecho.
miento de la vía aérea, ventilación, tratamiento del shock y 4. Los dos grandes síndromes producidos son el s. hemorrágico
evaluación neurológica; posteriormente se procederá a una re- tras afectación de víscera maciza y el s. peritonítico tras afecta-
visión secundaria completando el examen físico. ción de la víscera hueca.
5. La perforación del duodeno puede no producir síndrome peritonítico.
Regla de los cuatro catéteres: sonda nasal de respiración,
22
vía venosa, sonda nasogástrica y sonda urinaria. Teniendo en
cuenta que no debe colocarse sonda nasogástrica si se sospe- En cuanto a la punción lavado peritoneal como prueba diagnóstica de le-
sión abdominal tras un traumatismo, señale la respuesta falsa:
cha fractura de la base del cráneo, ni sonda vesical si hay san-
1. Es la prueba más eficaz para diagnosticar de forma precoz una
gre en el meato, escroto o si no se palpa la próstata o está hemorragia intrabdominal.
desplazada al hacer tacto rectal. 2. Si es negativa, el paciente no precisará cirugía abdominal urgente.
3. Será positiva si se obtiene líquido hemático o bilioso.
Diagnóstico de lesiones abdominales 4. Permite descartar lesiones importantes, aunque con un 15-30%
de falsos negativos.
Clínico 5. Será indicativa, si es positiva, de tratamiento quirúrgico en un
paciente inestable.
El 43% de los pacientes no presentan signos específicos de 23
lesión, y más de 1/3 de los asintomáticos presentan lesiones Referida a un paciente politraumatizado, señale la afirmación correcta:
abdominales que pueden ser graves. 1. La ausencia de dolor abdominal permite descartar lesión grave.
Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas, 2. La laparotomía suele ser prioritaria con más frecuencia que otro
amilasa. tipo de intervención.
Lavado peritoneal: Es la prueba más eficaz para diagnosticar 3. Antes de planear tratamiento quirúrgico urgente en un paciente
inestable, se debe realizar una angiografía para localizar el pun-
de forma precoz una hemorragia peritoneal. Será positivo si to exacto del sangrado.
obtenemos líquido hemático o bilioso, restos alimenticios, lí- 4. Siguiendo la regla de los cuatro catéteres, se debe colocar son-
quido de catéteres urinarios o torácicos; si se obtienen más de da nasogástrica aunque exista sospecha de lesión en la base
del cráneo.
500 leucocitos/ml., más de 100.000 hematíes/ml. o amilasa > 5. Todas las anteriores son correctas.
175 U./dl. 24
En estos casos estará indicado el tratamiento quirúrgico. Si
es negativo, sólo permite descartar lesiones importantes con Se consideran indicaciones de urgencia absoluta para la realización de la-
parotomía exploratoria todas las siguientes situaciones, excepto:
un 15-30% de falsos negativos.
1. Peritonitis.
2. Herida penetrante por arma de fuego.
Radiología 3. Lavado peritoneal positivo en paciente estable.
4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado.
Rx simple: En el tórax podremos descartar lesiones diafrag- 5. Rotura diafragmática con compromiso respiratorio.
máticas y en el abdomen: fracturas de últimas costillas (lesio- 25
nes renales, de hígado o bazo), fracturas de pelvis (aportación
En cuanto al tratamiento quirúrgico del paciente con traumatismo abdomi-
más importante de la radiografía simple), neumoperitoneo, co- nal, indique la respuesta correcta:
lecciones líquidas, pérdida de líneas renopsoas, desplazamien- 1. Ante un desgarro superficial en el lóbulo hepático izquierdo, se
tos, cuerpos extraños. debe realizar hepatectomía izquierda para asegurar el control de
Rx con contraste: perforación de vísceras huecas. Más útil la hemorragia.
para diagnóstico y control de hematomas intramurales. 2. Ante toda lesión del páncreas, debe realizarse duodenopancrea-
tectomía.
Ecografía: rotura de víscera maciza, presencia de líquido li- 3. Generalmente, las lesiones esplénicas se solucionan con sutura
bre en la cavidad abdominal. Util en el diagnóstico y control de simple y resección parcial.
hematomas retroperitoneales y subcapsulares. 4. Las lesiones pancreáticas suelen llevar asociadas lesiones duo-
TAC: si la ecografía plantea dudas podría estar indicado en denales.
5. Todas son correctas.
pacientes estables.
Angiografía: en casos no urgentes, puede indicar con exacti-
tud algún punto de sangrado. RESPUESTAS: 21: 3; 22: 2; 23: 2; 24: 3; 25: 4.
Otros: gammagrafía, urografía, cistografía y uretrografía.
1767
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
1768
Capítulo VI
ABDOMEN AGUDO
Indice
Etiopatogenia Exploración
Causas más frecuentes de abdomen agudo Diagnóstico diferencial según la localización
según la edad del dolor
Causas de dolor abdominal a diferenciar con Tratamiento preoperatorio
el síndrome de abdomen agudo
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ABDOMEN AGUDO
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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Notas
Cuál de las siguientes patologías es más frecuentemente causa de abdo-
men agudo en el lactante:
1. Apendicitis aguda.
2. Linfadenitis mesentérica.
3. Invaginación intestinal.
4. Divertículo de Meckel.
5. Oclusión por cuerpos extraños.
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Cuál de las siguientes situaciones endocrino-metabólicas no suele ser
causa de abdomen agudo:
1. Fracaso suprarrenal agudo.
2. Hipotiroidismo.
3. Porfiria.
4. Hiperlipemia.
5. Alcalosis metabólica.
28
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En cuál de las siguientes patologías productoras de abdomen agudo es
más típica su localización en hipocondrio izquierdo:
1. Ulcus perforado.
2. Diverticulitis.
3. Pancreatitis aguda.
4. Infarto de miocardio.
5. Obstrucción intestinal.
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1771
Capítulo VII
Indice
Perforaciones esofágicas Divertículo epifrénico
Acalasia Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo
Espasmo esofágico difuso Estenosis esofágica por cáusticos
Divertículos esofágicos Cirugía de los tumores de esófago
Divertículo de Zenker Hernia de hiato
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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— Radiología con contraste hidrosoluble.
31
Esófago torácico:
Con respecto a las perforaciones esofágicas, señale la que considere
— Auscultación: signo de Hamman. falsa :
— Radiología simple: desplazamiento anterior de la trá- 1. La yatrogénica es la causa más frecuente de perforación esofági-
quea; mediastino superior ensanchado; signo de la V ca.
(banda clara interpleurodiafragmática). 2. La posibilidad de coexistencia de perforación de esófago y de
— Radiología con contraste hidrosoluble. ruptura traqueal en un traumatismo cerrado es casi inexistente.
3. El síndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontánea del
Tratamiento esófago, tercio inferior.
4. La perforación esofágica cervical puede dar crepitación en dicha
Antibioterapia y de mantenimiento. zona.
Esófago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura. 5. La aparición de una imagen hidroaérea en tórax debe sugerir
Esófago torácico: drenaje mediastínico y sutura de la perfora- perforación esofágica.
ción. Fistulización externa dirigida si han pasado más de 24 h.
32
Otras: impedir reflujo (funduplicatura); esofagostomía lateral
o terminal, exclusión bipolar del esófago. Señale la respuesta correcta en lo referente a las perforaciones esofági-
cas:
Pronóstico 1. La radiología con contraste baritado es una buena técnica para
el diagnóstico.
Mortalidad del 22-30%. 2. El contraste hidrosoluble no debe usarse pues podría dar lugar a
una mediastinitis mortal.
ACALASIA 3. El signo de la V es típico de la perforación de esófago cervical.
4. El tratamiento será siempre la sutura directa de la perforación.
Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico y aumento 5. Puede ser necesario asociar una técnica antirreflujo al trata-
de la presión a nivel de esfínter esofágico inferior que no se miento quirúrgico primario.
relaja en respuesta a las ondas peristálticas. 33
Respecto a la acalasia, señale la respuesta correcta :
Etiopatogenia
1. Hay un aumento de la presión del esfínter esofágico superior.
Defecto de la inervación colinérgica esofágica, con escasez 2. El peristaltismo está muy aumentado en el cuerpo esofágico.
o ausencia de ondas peristálticas en el plexo de Auerbach. Por 3. Hay un defecto en la inervación anticolinérgica esofágica.
degeneración walleriana de los vagos y reducción en el núme- 4. Puede deberse a una degeneración walleriana de los vagos.
ro de células nerviosas en los núcleos motor dorsal del vago y 5. Nunca se debe a trastornos de elementos del SNC.
ambiguo. 34
Señale la respuesta correcta :
Clínica
1. La acalasia es más frecuente a partir de la sexta década de la vi-
Más frecuente en cuarta y sexta décadas. Incidencia de da.
1/100.000 habitantes y año. 2. La disfagia es mínima en los casos muy evolucionados.
Disfagia, mínima en casos muy evolucionados. 3. Al ser la presión de reposo del esfínter esofágico inferior muy
Regurgitación, puede provocar broncoaspiraciones. elevada, no hay peligro de broncoaspiraciones.
Dolor, no muy frecuente. 4. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
5. Todas las respuestas son falsas.
Diagnóstico 35
Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomático com-
Esofagomanometría. Falta de peristaltismo de cuerpo esofá- patible con una acalasia, qué prueba considera no estaría indicado
gico, fracaso en la relajación del EEI. solicitar :
Radiología contrastada. Dilatación esofágica con estenosis
cónica en su porción distal. 1. Radiografía simple de tórax.
2. Esofagogastroscopia.
Respuesta hipersensible al Mecholil (parasimpaticomimético).
3. Esofagomanometría.
4. Test de estimulación con simpaticomiméticos.
Complicaciones 5. Radiología con contraste baritado.
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PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
Diagnóstico
Objetivo: verificar agente etiológico, constatar profundidad y 36
extensión de lesiones. Señale la respuesta falsa en relación a los divertículos esofágicos :
Radiografía de tórax: mediastinitis o complicaciones pulmo- 1. El mecanismo de producción puede ser por tracción, por pulsión
nares. o mixto.
Radiología baritada: precoz y cada tres meses para descar- 2. El divertículo de Zenker se sitúa en posición craneal al músculo
tar estenosis. cricofaríngeo.
Esofagoscopia, en las primeras doce horas y bajo anestesia 3. La patología respiratoria asociada al divertículo de Zenker es
frecuente.
general (salvo en pacientes disneicos). 4. En el divertículo de Zenker la cirugía sólo es necesaria si se
diagnostica una degeneración maligna del mismo.
Tratamiento 5. El divertículo epifrénico es asintomático en un alto porcentaje de
casos.
Precoz: no inducir vómito, traqueostomía en quemaduras la- 37
ríngeas. Antibioterapia y corticoterapia.
Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofágico en el que encontra-
De las estenosis: mos en la intervención quirúrgica un intenso acortamiento debido a la
Dilataciones. inflamación crónica, qué técnica quirúrgica consideraría más adecua-
Cirugía: resección del segmento estenótico y reconstrucción da :
del tránsito o bien by-pass sin resección (riesgo aumentado de 1. Funduplicatura de Nissen.
neoplasias). 2. Gastroplastia de Collis.
3. Operación de Thal.
4. Plastia de colon.
CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO 5. Ninguna de las anteriores.
1775
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
— Heminissen anterior (Dor) o posterior (Toupe). — Hill. Fijación de unión cardioesofágica a ligamento ar-
— Belsey-Mark IV. 240°. Vía torácica izquierda. queado mediano.
— Collis. Sutura pilar derecho y fundopexia. — Empleo de prótesis (Angelchick).
1776
Capítulo VIII
VOLVULO GASTRICO gastrio, náuseas intensas y vómitos que ceden a pesar de las
náuseas.
Rotación del estómago alrededor de uno de sus ejes. Raro Crónica, en volvulaciones incompletas. Dolor y sensación de
en niños, más frecuente en adultos. Dos posibles ejes de rota- distensión, fundamentalmente postprandiales.
ción: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El or-
ganoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura Diagnóstico
mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo par- Radiológico: inversión de la cámara gástrica y signo de la
cial, asciende la región antropilórica hacia la cardioesofágica. doble burbuja.
Etiología Tratamiento
Primarias. Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante
Secundarias, 60-70%. En la mayoría se aprecia una hernia sonda nasogástrica. Tratamiento quirúrgico:
de hiato. Los defectos anatómicos de los elementos de fijación
son la segunda causa en frecuencia. — Gastrectomía en lesiones irreversibles.
— Reparación y/o pliegue de los ligamentos suspenso-
Clínica rios gástricos distendidos.
— Gastropexia, fijación del estómago a la cara anterior
Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi- de la pared abdominal.
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PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
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En el vólvulo gástrico, señale la respuesta falsa :
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Capítulo IX
Indice
Intestino delgado Intestino grueso
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CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
en la mesentérica superior. Se realizarán tromboendarterecto-
mía, by-pass aortomesentérico o reimplantación de la arteria
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mesentérica.
En mesentérica inferior: resección quirúrgica de las esteno- Respecto a la isquemia mesentérica crónica, señale la respuesta falsa :
sis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta 1. Suele ser bien tolerada debido a la circulación colateral.
expectante. 2. Puede ser debido a causas orgánicas y funcionales.
3. Dentro de las causas orgánicas, la más frecuente es la trombo-
Tumores benignos angeítis, seguida por la arteriosclerosis.
4. En el territorio de la mesentérica superior suele dar un cuadro de
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en íleon 60%. angina intestinal.
Tumores epiteliales, adenoma es el más frecuente. 5. En el enema opaco es típico el signo de la huella dactilar.
Tumores no epiteliales, leiomioma y lipoma. 47
Señale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia me-
Tumores malignos sentérica crónica :
Adenocarcinoma es el más frecuente. Hemorragia y obstruc- 1. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la luz del vaso
ción. 50% presentan metástasis en el momento del diagnósti- está reducida en un 30%.
2. Si hay lesiones vasculares dobles, el tratamiento quirúrgico no
co. Diagnóstico por radiología baritada, duodenografía hipotó-
está indicado.
nica y duodenoscopia y laparotomía exploradora. Tratamiento: 3. En lesiones de la arteria mesentérica superior la cirugía intenta
resección intestinal. En los de duodeno: duodenopancreatecto- actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentérica
mía cefálica. inferior el tratamiento fundamentalmente resectivo.
4. En la formas subagudas el tratamiento quirúrgico debe ser ur-
INTESTINO GRUESO gente.
5. Las respuestas 2 y 3 son correctas.
Enfermedad diverticular del colon 48
Respecto a los tumores de intestino delgado, señale la respuesta correcta :
Enfermedad adquirida en la que el divertículo representa la 1. Los tumores benignos más frecuentes asientan en el duodeno.
herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos 2. Los tumores benignos más frecuentes de estirpe epitelial son los
en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio leiomiomas.
3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con hemorra-
de la población mayor de 45 años y aumenta su incidencia con gias y obstrucción.
la edad. 4. En un alto porcentaje de casos, los tumores malignos se detec-
tan en etapas tempranas, por lo que tienen buen pronóstico.
Anatomía patológica 5. El diagnóstico de los tumores malignos se hace de forma eficaz
y en todos los casos por radiología baritada.
Divertículos falsos, formados exclusivamente por mucosa y 49
submucosa. Salida por la zona de entrada de los vasos circun- Señale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular
ferenciales. Localización más frecuente en el colon sigmoide. del colon :
1. El saco diverticular está formado por mucosa, submucosa y mus-
Etiología cular.
2. Suelen darse en el borde antimesentérico.
Estreñimiento crónico. Degeneración de la pared colónica. 3. Su incidencia se mantiene estable con la edad.
Obesidad. Secuela tardía del colon irritable. 4. Su localización más frecuente es colon ascendente y transverso.
5. Todas son falsas.
Clínica 50
Señale la respuesta falsa :
Diverticulosis: asintomática. Estreñimiento, flatulencia, do-
lorimiento en cuadrante inferior izquierdo. 1. En la aparición de los divertículos juegan un importante papel el
estreñimiento y la degeneración de la pared colónica.
Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diver- 2. La diverticulosis es a menudo asintomática.
ticulosis. Clínica similar a la de la apendicitis aguda pero en 3. En la diverticulitis hay un cuadro de dolor abdominal en fosa ilia-
cuadrante inferior izquierdo. Náuseas y vómitos, defensa y rigi- ca izquierda, similar al de la apendicitis aguda.
4. La radiología baritada es una buena prueba diagnóstica para la
dez abdominal. Hemorragia oculta en heces. diverticulosis.
Evolución de la diverticulitis: resolución espontánea, peridi- 5. El método diagnóstico de elección para la diverticulitis aguda es
verticulitis, abscesos, fístulas internas o externas. la sigmoidoscopia.
Diagnóstico
RESPUESTAS: 46: 3; 47: 3; 48: 3; 49: 2; 50: 5.
Radiología: Enema opaco postevacuación.
1781
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Sigmoidoscopia: descarta neoplasia. No en diverticulitis por predilección por el sexo femenino. Localización: 50% en sigma
riesgo de perforación. y 25% en ciego y ascendente.
Ecografía.
TAC abdominal. Evolución
Tratamiento Diseminación: a lo largo de la pared intestinal; vía linfática;
vía hematógena (hígado, pulmón, suprarrenales, riñón, huesos,
Diverticulosis: tratamiento médico.
Indicaciones quirúrgicas: cerebro); diseminación transperitoneal, metástasis por implan-
Ataques recurrentes de inflamación local. tación.
Masa sensible persistente.
Estrechamiento o deformidad de colon sigmoide. Clínica
Disuria asociada a diverticulitis.
Alteraciones funcionales del colon. Derivada de las complicaciones inducidas por el tumor: obs-
Progresión rápida de los síntomas. trucción, perforación.
Pacientes menores de 50 años. Dolor abdominal.
Signos de carcinoma. Anemia.
Técnicas: resección del segmento afectado y anastomosis. Cambios en el ritmo intestinal.
Astenia.
Complicaciones
Sangre oculta en heces.
Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede: Masa abdominal palpable.
intervención urgente con resección.
Obstrucción. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obs- Tratamiento
trucción por carcinoma. Inicialmente tratamiento médico y una — Salvo en casos de obstrucción y perforación, no es
vez descomprimido: Colostomía de descarga y resección poste-
una urgencia quirúrgica.
rior, o bien resección y anastomosis en un tiempo (no recomen-
— Operaciones curativas:
dable).
Perforación. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable de- Ciego o colon ascendente: hemicolectomía derecha.
pendiendo de la evolución. Inicialmente tratamiento médico, y Colon transverso proximal: hemicolectomía derecha amplia-
si no cede: tratamiento quirúrgico en dos o tres tiempos, colos- da hasta cerca del ángulo esplénico.
tomía de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del Angulo esplénico y colon descendente: hemicolectomía iz-
segmento afecto con cierre de la colostomía simultáneo o en quierda.
una tercera intervención. En perforación libre, operación de Unión rectosigmoidea: resección segmentaria.
Hartmann. Operaciones paliativas: extirpación de masa tumoral y diver-
Fístulas. 5%. Colovesicales (las más frecuentes), coloentéri- sión de las heces.
cas, colovaginales, colouterinas y colocutáneas (secundarias a
intervenciones previas). Operaciones urgentes :
Obstrucción, resección primaria con anastomosis si es posi-
Cirugía de los tumores de intestino grueso
ble. Si no, en dos tiempos (operación de Hartmann).
Es el asiento más frecuente del cáncer en el tubo digestivo. Perforación, resección tumoral y operación de Hartmann.
Epidemiología Resultados
Entre 60 y 70 años es la década de mayor incidencia. Mayor Resecabilidad 90%; supervivencia a los 5 años 25-30%.
1782
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
51
52
Señale la respuesta correcta :
1. Las complicaciones más importantes en cuanto a compromiso vi-
tal, de la diverticulitis, son las fístulas internas.
2. En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la
cirugía urgente.
3. En la obstrucción por diverticulitis es importante hacer el diag-
nóstico diferencial con carcinoma.
4. El tratamiento de la obstrucción por diverticulitis deberá ser en
todos los casos resección del segmento afecto y anastomosis
primaria.
5. Las fístulas internas más frecuentes como complicación de la di-
verticulitis son las colocutáneas.
53
Respecto a los tumores de intestino grueso, señale la respuesta correcta :
1. Es el cáncer más frecuente del tubo digestivo.
2. A partir de los 80 años, la incidencia aumenta.
3. Se da mas en el sexo femenino.
4. Está localizado en sigma en un 20% de los casos.
5. 1 y 3 son correctas.
54
Señale los órganos afectados por metástasis de cáncer de colon de mayor
a menor frecuencia :
1. Pulmón, hígado, suprarrenales, riñón.
2. Hígado, suprarrenales, riñón, pulmón.
3. Hígado, pulmón, suprarrenales, riñón.
4. Pulmón, suprarrenales, riñón, hígado.
5. Suprarrenales, riñón, pulmón, hígado.
55
Señale la opción quirúrgica adecuada para un paciente con una neoplasia
del ángulo esplénico del colon no complicada y con intención
curativa :
1. Operación de Hartmann.
2. Hemicolectomía derecha ampliada.
3. Colectomía transversa.
4. Hemicolectomía izquierda.
5. Resección segmentaria.
1783
Capítulo X
Indice
Hemorroides Traumatismos anorrectales
Fisura anal Tumores benignos anorrectales
Prolapso rectal Tumores premalignos anorrectales
Quiste pilonidal Carcinoma de canal anal y de ano
Abscesos anorrectales y Fístulas anales Adenocarcinoma de recto
Malformaciones congénitas anorrectales
1784
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en ma-
yores de 45 años con sangrado. 56
La actitud más correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo
Complicaciones
que presenta hemorroides desde hace unos veinte años, pero que úl-
Estrangulación y trombosis, que puede evolucionar hacia la timamente sangran, es:
resolución, hacia la necrosis-ulceración o infectarse. 1. Inspeccionar el ano, confirmar la presencia de las mismas y, si
son de grado I y II, recomendar ligadura elástica.
Tratamiento 2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analí-
ticamente que el sangrado es mínimo.
Hemorroidectomía: ligadura-extirpación de Milligan y Mor- 3. Realizar inspección, tacto rectal y anuscopia para descartar
gan o técnica cerrada de Ferguson o hemorroidectomía submu- otras causas de sangrado.
4. Confirmar la presencia de hemorroides e indicar la realización de
cosa de Parks (en grado III y IV).
rectocolonoscopia y/o enema opaco.
Otros tratamientos: médico, escleroterapia (I y II), coagula- 5. Indicar hemorroidectomía, si son de grado III y IV.
ción por infrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas),
ligadura elástica (I, II), criocirugía (I y II), dilatación anal y esfin- 57
terotomía interna. Respecto a la fisura anal, indique la respuesta falsa:
H. internas trombosadas: tratamiento médico, dilatación 1. Con más frecuencia se sitúa en la línea media, margen anal pos-
anal o hemorroidectomía urgente. terior.
H. externas trombosadas: extirpación del trombo. 2. El síntoma principal es el dolor.
3. Suele asociarse a un espasmo del esfínter, por lo que puede ha-
Apéndices cutáneos: extirpación si dan clínica.
cerse necesario el empleo de anestesia general para su explora-
ción.
FISURA ANAL 4. El tratamiento de elección de la fisura crónica es la dilatación
anal y la esfinterotomía externa.
Ulceración del epitelio escamoso del canal anal, por debajo 5. Suele venir asociada a estreñimiento.
de la línea peptínea hasta el margen del ano. 85-95% en línea 58
media, margen anal posterior. Suele ser única.
Sólo una respuesta es correcta en relación al prolapso rectal; indique cuál:
Clasificación 1. El síntoma principal es el estreñimiento producido por la protru-
sión del recto a través del esfínter anal.
Primaria: asociada a un aumento del tono del esfínter y a 2. Es más frecuente en el hombre.
estreñimiento. 3. Suele venir asociado a incontinencia anal.
4. Para confirmar la existencia de un prolapso completo grado III es
Secundaria: en enf. de Cröhn, rectocolitis inespecíficas, tras
necesaria la realización de una rectosigmoidoscopia.
hemorroidectomía u operación de fístula y en estenosis. 5. La reparación quirúrgica de un prolapso completo consiste en la
Aguda: úlcera alargada, sangrante al roce. realización de mucosectomía.
Crónica: induración de bordes y fibrosis del esfínter. Suele 59
asociarse a hemorroide centinela.
La fase aguda de un quiste pilonidal debe tratarse:
Clínica 1. Con antibióticos y antinflamatorios.
2. Con calor local.
Dolor, mínima hemorragia tras la deposición, puede haber 3. Resecando el seno fistuloso y realizando cierre primario.
prurito anal, escozor y tenesmo. Estreñimiento. 4. Resecando el seno fistuloso y permitiendo el cierre por segunda
intención.
5. Mediante apertura del mismo y drenaje quirúrgico.
Complicaciones
60
Infección, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistulo-
Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas,
so. excepto:
1. Los de localización más frecuente son el perianal y el pelvirrectal.
Diagnóstico 2. Su tratamiento consiste en drenaje quirúrgico urgente.
Inspección, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfín- 3. La complicación más temida es la gangrena de Fournier.
4. No siempre se aprecian signos externos de inflamación.
ter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces
5. Pueden cursar con alteración del estado general y fiebre.
anestesia general).
Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace ne-
cesaria la realización de biopsia (Cröhn, carcinoma escamoso RESPUESTAS: 56: 4; 57: 4; 58: 3; 59: 5; 60: 1.
del canal anal). Puede realizarse manometría.
1785
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL
1786
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
márgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del
canal anal o parte distal del recto. 61
En cuanto al tratamiento de las fístulas anales, señale la respuesta correc-
Clasificación
ta:
Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraes- 1. Consiste en drenaje quirúrgico urgente.
finterianas (5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura. 2. Curan con tratamiento antibiótico.
3. Se debe realizar esfinterotomía lateral interna.
Clínica 4. Consiste en apertura de la fístula, legrado y cierre secundario.
5. Todas las anteriores son falsas.
Supuración crónica por uno o más orificios de drenaje.
62
Diagnóstico
La malformación congénita anorrectal más frecuente es:
Inspección, palpación, tacto rectal, canalización de la fístu-
la, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografía, manometría 1. La agenesia rectal sin fístula.
del esfínter. 2. La agenesia rectal con fístula.
3. La atresia rectal.
4. La estenosis anal.
Tratamiento 5. La imperforación anal.
Quirúrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secun-
dario (respetando el esfínter interno para mantener la conti- 63
nencia).
Se consideran tumores premalignos anorrectales los siguientes, excepto:
MALFORMACIONES CONGENITAS 1. Leucoplasia.
ANORRECTALES 2. Adenoma velloso.
3. Adenoma polipoide.
1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en: 4. Condiloma acuminado.
5. Poliposis múltiple.
Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con
o sin fístula y atresia rectal.
Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperfora- 64
ción membranosa y agenesia anal. Respecto al carcinoma de células escamosas del anal y del ano, señale la
Lo más frecuente es la imperforación anal (malformación di- respuesta correcta:
gestiva más común). Suele asociarse a anomalías urológicas y 1. No es un tumor muy maligno.
sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofágica y malrota- 2. No produce metástasis ganglionares.
ción intestinal. 3. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurito.
Suele cursar con estreñimiento u obstrucción intestinal se- 4. Independientemente del tamaño y de la localización, se debe rea-
lizar amputación abdominoperineal.
gún exista o no fístula que evite el íleo mecánico. 5. Todas son falsas.
El diagnóstico es radiológico. Conviene realizar pielografía.
El tratamiento quirúrgico va desde la realización de anoplas- 65
tia perineal tras el nacimiento a la colostomía provisional para
la reparación definitiva posterior. Una de las siguientes respuestas no es correcta en relación con el adeno-
carcinoma de recto:
La consideración más importante a valorar es la conserva-
ción de la continencia tras la reconstrucción. 1. Es la neoplasia maligna más frecuente del recto.
2. Se debe sospechar en pacientes mayores de 60 años que pre-
TRAUMATISMOS ANORRECTALES sentan un cuadro de oclusión intestinal baja.
3. Si se localizan en el tercio inferior del recto está indicada la rea-
lización de una amputación abdominoperineal y colostomía per-
Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, manente.
shock, peritonitis, sepsis. 4. Los localizados en el tercio inferior pueden tratarse mediante re-
Extraperitoneales: pueden cursar asintomáticas en principio, sección anterior de recto.
hemorragia rectal, infección perirrectal, fístulas. 5. Se ha demostrado que la aplicación de radioterapia perioperato-
ria aumenta la supervivencia.
Anoperineales.
Diagnóstico
RESPUESTAS: 61: 4; 62: 5; 63: 4; 64: 3; 65: 5.
Historia clínica, exploración física, radiología simple, recto-
1787
PATOLOGIA QUIRURGICA RECTO-ANAL
1788
Capítulo XI
1789
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO
1790
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
67
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la hidatidosis hepática?:
1. Quistoperiquistectomía total abierta.
2. Marsupialización.
3. Hepatectomía reglada.
4. Periquistorresección.
5. Quistectomía parcial.
68
¿Cuál de los siguientes tumores primarios presenta con menor frecuencia
metástasis hepáticas?:
1. Pulmón.
2. Cerebro.
3. Estómago.
4. Mama.
5. Colon.
69
Los anticonceptivos orales se relacionan con la aparición en el hígado de:
1. Poliquistosis hepática.
2. Hemangioma.
3. Hepatocarcinoma.
4. Hiperplasia nodular focal.
5. Adenoma.
70
¿Cuál debe ser la actitud ante un quiste hepático simple diagnosticado de
forma casual al realizar una ecografía hepática?:
1. Extirpación completa del quiste.
2. Punción percutánea.
3. Quistoyeyunostomía en Y de Roux.
4. Controles ecográficos periódicos.
5. Aspiración del quiste por laparoscopia.
1791
Capítulo XII
Indice
Colelitiasis Tumores de vía biliar
Anomalías congénitas de la vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater
Coledocolitiasis
1792
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
Estenosis o disquinesia del esfínter de Oddi.
Gastritis y/o diarrea inducida por sales biliares. 71
La colecistectomía urgente está indicada ante:
ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR
1. Malformación congénita de vesícula biliar.
2. Vesícula en porcelana.
Atresia biliar 3. Colecistitis aguda enfisematosa.
Corregible quirúrgicamente: Hepaticoyeyunostomía en Y de 4. Cólicos biliares de repetición.
Roux. 5. Cáncer de vesícula.
No corregible quirúrgicamente: Trasplante hepático.
Quistes de colédoco
72
Riesgo de degeneración maligna.
Tipo I: Dilatación quística del colédoco. Tratamiento: Extir- Ante un paciente colecistectomizado hace 6 meses, que presenta dolor
pación o drenaje interno. abdominal localizado en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y aco-
lia, deberá sospechar como primera posibilidad:
Tipo II: Divertículo congénito de colédoco. Tratamiento: Ex-
tirpación. 1. Carcinoma de cabeza de páncreas.
Tipo III: Coledococele.Tratamiento: Extirpación. 2. Estenosis de la vía biliar.
Tipo IV: Dilataciones quísticas múltiples de vía biliar intra y 3. Hepatitis.
extrahepática. 4. Colangitis esclerosante.
5. Coledocolitiasis residual.
Enfermedad de Caroli
Dilatación congénita de conductos biliares intrahepáticos. 73
Tratamiento: Hepatectomía de la zona afectada (segmenta-
Una de las siguientes no es una complicación tardía de la colecistectomía:
ria, lobar).
Trasplante hepático en casos generalizados. 1. Absceso subfrénico.
2. Coledocolitiasis residual.
COLEDOCOLITIASIS 3. Gastritis alcalina.
4. Estenosis de la vía biliar.
5. Diarrea.
Presencia de cálculos en vía biliar principal.
Clasificación
74
Primarios: Formados en colédoco.
Secundarios: Paso de cálculos desde vesícula biliar. Indique cuál de estas enfermedades no se considera una anomalía congé-
Coledocolitiasis residual: En 2 años posteriores a colecistec- nita de las vías biliares:
tomía. 1. Enfermedad de Caroli.
2. Coledococele.
Tratamiento 3. Atresia biliar.
4. Divertículo de colédoco.
Secundarios y primario: Colecistectomía, coledocotomía, ex-
5. Vesícula en porcelana.
tracción de cálculos y drenaje por tubo en T Kehr. Tambien es-
finterotomía o coledocoduodenostomía.
Coledocolitiasis residual: 75
Postoperatorio inmediato: Extracción de cálculos residuales
Con respecto a los tumores de vías biliares, indique la respuesta correcta.:
a través de tubo en T con cestilla de Dormia.
Papilotomía endoscópica: efectiva en 85 % de los casos. 1. El tratamiento quirúrgico es curativo en el 80% de los casos.
Cirugía: En casos no resueltos con técnicas previas. Esfinte- 2. Cursan siempre con ictericia.
roplastia o coledocoduodenostomía. 3. Suelen ser de estirpe sarcomatosa.
4. La colocación preoperatoria de endoprótesis autoexpandibles re-
duce la morbi-mortalidad.
TUMORES DE VIA BILIAR 5. El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los tumo-
res de colédoco proximal.
Suelen ser adenocarcinomas: Medular, infiltrativo (más co-
mún), papilar.
Su tratamiento es quirúrgico, aunque son resecables menos RESPUESTAS: 71: 3; 72: 5; 73: 1; 74: 5; 75: 4.
del 20% de los casos.
1793
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
Endoprótesis autoexpandibles de Stent, colocados preopera- Resecciones hepáticas parciales y anastomosis hepaticoye-
toriamente en casos de ictericia reducen morbi-mortalidad yunal.
operatoria. Trasplante hepático: sólo como posibilidad.
A) Curativo: Intrahepática: Hepatectomías derecha o iz-
quierda. CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Colédoco proximal: Extirpación local y hepaticoyeyunostomía.
Colédoco distal: Duodenopancreatectomía cefálica. Tratamiento: Quirúrgico. Resecabilidad en 15%-20% de casos.
B) Paliativo: Drenaje percutáneo transhepático. Duodenopancreatectomía cefálica (Whipple).
Anastomosis biliodigestivas (hepaticoyeyunostomías) de de- Complicaciones postoperatorias: Fístulas pancreáticas, fu-
rivación. gas biliares, hemorragia.
1794
Capítulo XIII
1795
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS Con Wirsung no dilatado, intervenciones de resección (Ope-
ración de Whipple o doudeno-pancreatectomía cefálica).
Pancreatitis aguda
Indicaciones para la intervención quirúrgica Quistes y pseudoquistes del páncreas
Evolución desfavorable según los criterios de Ranson: Etiología
Pancreatitis posoperatoria.
Pancreatitis postraumática. Obstrucción del ductus pancreático.
Pancreatitis con obstáculo al esfínter de Oddi Necrosis del páncreas.
Congénita.
Complicaciones locales
Pseudoquiste Indicaciones quirúrgicas
Colección de líquido y tejido necrótico no infectados con en- Urgentes: hemorragias del quiste. Perforaciones en cavidad
zimas y sangre, sin revestimiento epitelial, más frecuente en peritoneal. Abscesificación.
cuerpo y cola, que necesita 3-4 semanas para formarse tras Electivas: el resto, en 4-6 semanas.
una pancreatitis aguda.
Clínica: masa, fiebre, leucocitosis y aumento persistente de
Técnicas según localización
amilasa.
Diagnóstico de elección: ecografía. Cabeza: Whipple.
Complicaciones: hemorragia, infección, crecimiento, rotura Cuerpo: cistoyeyunostomía en Y de Roux.
(indican cirugía urgente).
Cola: Pancreatectomía distal (si comprime vena esplénica).
Tratamiento: drenaje interno (quisto-yeyunostomía en Y de
Roux).
Tumores del páncreas exocrino
Absceso pancreático
El más frecuente es el adenocarcinoma ductal.
Flemón infectado del tejido pancreático con extensa área de
necrosis. Clínica
Clínica: fiebre muy alta, leucocitosis con desviación izquier-
da e íleo. Cabeza: dolor en hipocondrio derecho, ictericia precoz, signo
Rx: imagen de burbuja en miga de pan. de Courboisier-Terrier: vesícula palpable distendida y no dolo-
Diagnóstico de elección: TAC con contraste. rosa.
Cuerpo y cola: dolor epigástrico y en hipocondrio izq., esple-
Técnicas operatorias en la pancreatitis aguda nomegalia, trombosis portal, tromboflebitis migratoria.
Pancreatectomías totales o parciales.
Necrosectomías. Estadios de las neoplasias pancreáticas
Drenajes: cerrados (lavados) y abiertos.
I : lesión localizada.
Pancreatitis crónica II : Invasión periferica (duodeno, porta, vasos mesentéricos).
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico III : Afectación ganglios linfáticos regionales.
IV : Metástasis (hepáticas, peritoneales, epiploicas).
Dolor frecuente e intenso.
Fracaso del tratamiento médico pese a la abstinencia enóli- Tratamiento
ca.
Ictericia reiterativa o persistente. Quirúrgico.
Quistes o pseudoquistes por los riesgos de infección, absce- Curativo: Duodenopancreatectomía cefálica. Pancreatecto-
sificacion, trombosis portal o compresión de la vía biliar. mía corporo-caudal.
Paliativo: Derivación biliar y del tubo digestivo
Técnicas Criterios de irresecabilidad: Tamaño mayor de 6 cm. Inva-
Con Wirsung dilatado, intervenciones de derivación (Opera- sión arterial.
ción de Puestow o pancreatoyeyunostomía latero-lateral en Y Seguimiento con marcadores tumorales: Cea Ca19.9
de Roux). Isoenzima II de la galactosil-transferasa.
1796
CIRUGIA GENERAL Y DEL
APARATO DIGESTIVO
27
BIBLIOGRAFIA
80
La presencia de ictericia, anemia ferropénica y sangre oculta en heces son
hallazgos muy característicos de los tumores periampulares. El trata-
miento de elección de estos tumores resecables es:
1. Coledocoduodenostomía.
2. Operación de Whipple.
3. Colecistoyeyunostomía.
4. Operación de Puestow.
5. Hepaticoyeyunostomía.
1797
Sección 27
INDICE
DE
MATERIAS
1799
INDICE DE MATERIAS
1800