Nr.

operator \n Registrul de eviden]` ANSPDCP: 1967 pentru activitate bancar`;

189 pentru activitate de marketing, reclam` [i publicitate
FORMULAR PENTRU DEFINIRE SI ACTUALIZARE DATE PERSONALE PERSOANE FIZICE
40024722
p Cerere de definire ini]ial` date p Cerere de actualizare date
p Reprezentant Legal al unei Persoane Juridice p Reprezentant Autorizat pe Cont al unei
Persoane Juridice
Calitatea de]inut` \n rela]ia cu Banca:
1. DATE IDENTIFICARE
2. DECLARA}II
Declar pe propria r`spundere, cunoscnd prevederile legale privind falsul \n declara]ie, urm`toarele:
2.A. se completeaz` doar \n cazul persoanelor fizice nerezidente
|n conformitate cu prevederile art. 2
1
(alineat1) din Legea 656/2002 p Nu sunt / p Sunt persoan` expus`
politic.
|n situa]ia \n care ave]i calitatea de persoan` expus` politic, v` rug`m detalia]i (se va bifa situa]ia aplicabil`
[i se vor completa informa]iile solicitate):
p Func]ia public` important` de]inut` ________________
p Membru direct al familiei dl/dnei _______________ ce de]ine func]ia public` important` _____________
p Asociat \n cadrul _______ al dl/dnei _____________ ce de]ine func]ia public` important` _____________
2.B.
p Sunt de acord / p Nu sunt de acord ca Raiffeisen Bank sa procedeze la colectarea si prelucrarea datelor
mele personale (precum: numele, prenumele, numele anterior, data [i locul na[terii, sexul, adresa de
domiciliu/re[edin]a, num`r de telefon [i/sau fax, adresa de e-mail, locul de munc`, adresa de coresponden]`,
semn`tura, codul numeric personal, seria [i num`rul actului de identitate) pe teritoriul Romniei [i/sau n
str`in`tate, direct [i/sau prin \mputernici]ii [i/sau partenerii contractuali ai acesteia, n scopul de a primi
informa]ii despre produse, servicii [i activit`]i ale Raiffeisen Bank S.A. [i/sau partenerilor acesteia, precum [i
n scopul efectu`rii de c`tre Raiffeisen Bank SA, direct sau prin partenerii contractuali ai acesteia, a studiilor
de marketing cu privire la produsele, serviciile [i activit`]ile actuale [i/sau viitoare ale Raiffeisen Bank S.A.
[i/sau ale partenerilor acesteia existen]i sau viitori. Aceast` declara]ie este dat` inclusiv pentru transferul [i
prelucrarea datelor mele personale \n acelea[i scopuri enun]ate mai sus, c`tre [i respectiv de c`tre societ`]ile
membre ale grupului din care face parte Raiffeisen Bank S.A., ct [i c`tre, respectiv de c`tre partenerii acestora
existen]i sau viitori. Modificarea op]iunii exprimate cu privire la prelucrarea [i transferul datelor mele personale
\n condi]iile stipulate mai sus se poate face \n scris, prin \nregistrarea la Banc` a unei cereri \n acest sens.
Nume
Prenume
CNP
Data [i locul na[terii
Cet`]enie
Adres` Domiciliu
Resedin]a
Act identitate (serie [i num`r)
Ocupa]ie
Date de contact (telefon fix, mobil,
e-mail)
Raiffeisen Bank S.A. Administra]ia Central` Pia]a Charles de Gaulle nr. 15, sector 1, Bucure[ti Cod 011857 Romnia Telefon +40 21 306 1000
Fax +40 21 230 0700 E-mail: centrala@raiffeisen.ro www.raiffeisen.ro C.U.I. 361820 Num`r de \nregistrare \n Registrul Comer]ului J40/44/1991
Num`r de \nregistrare \n Registrul Bancar RB-PJR-40-009/1999 Cod de \nregistrare fiscal` RO361820 Capital Social 1.200 mil Lei
Societate administrat` n sistem dualist Cod BIC RZBRROBU Raiffeisen Direct: 0800 802 02 02 apel gratuit din re]eaua Romtelecom
2.C. Cunoscnd dispozi]iile legale referitoare la protec]ia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal [i libera circula]ie a acestor date, \mi manifest \n mod expres acordul cu privire la
prelucrarea de c`tre Banc`, direct sau prin intermediul mandatarilor [i/sau ter]ilor contractan]i, a datelor
mele personale, \n scopul derul`rii raporturilor juridice existente \ntre persoana juridic` pe care o reprezint
[i Banc`, indiferent de calitatea de]inut` de c`tre mine (Reprezentant Legal / Reprezentant Autorizat),
precum [i cu privire la dezv`luirea [i transmiterea oric`rei astfel de informa]ii sau date [i altor entit`]i
membre ale grupului Raiffeisen, agen]ilor B`ncii sau ter]ilor parteneri ai B`ncii, \n scopul prest`rii oric`rui
serviciu Clientului, efectu`rii oric`rei analize [i/sau \n scopuri statistice. Declar c` am luat cuno[tin]` despre
drepturile pe care mi le confer` Legea nr. 677/2001: dreptul la informare, dreptul de acces la date, dreptul
la interven]ie asupra datelor, dreptul la opozi]ie (drepturi ce pot fi exercitate adresnd o cerere scris`,
datat` [i semnat` c`tre operatorul de date \n care se vor men]iona informa]iile prev`zute de lege; oric`rei
cereri i se va ata[a o copie xerox, lizibil`, dup` actul de identitate al solicitantului), dreptul de a nu fi supus
unei decizii individuale [i dreptul de a m` adresa justi]iei.
Datele cu caracter personal prelucrate includ urm`toarele categorii: date de identificare - numele,
prenumele, pseudonim, adresa de domiciliu/re[edin]`, num`rul de telefon fix/mobil, codul numeric
personal, data [i locul na[terii, cet`]enie, reziden]`, func]ia public` de]inut`, tip/serie/num`r document de
identitate, semn`tur` olograf`; date referitoare la inadverten]e (neconcordan]e).
2.D. M` oblig s` transmit orice document solicitat de c`tre Banc` [i s`-mi actualizez datele personale ori
de cate ori intervin modific`ri aferente documentelor depuse \n Banc`, ale informa]iilor cuprinse \n prezentul
document.
DECLARA}IE REPREZENTANT LEGAL PERSOANA JURIDIC~*)
Subsemnatul __________________________________,CNP ___________________________________ \n calitate de
Reprezentant Legal al companiei ______________________________, CUI _______________, certific calitatea
de Reprezentant Autorizat pe cont a declarantului [i c` acesta a semnat formularul \n prezen]a mea.
Semn`tura ___________ Data _____________
*) se completeaz` doar \n cazul \n care specimenul de semn`tur` nu se d` \n prezen]a reprezentan]ilor
b`ncii
Nume [i prenume Reprezentant
legal/autorizat
CNP Data Semn`tura (cu valoare
de specimen)
Nume [i prenume Reprezentant Banc`
Raiffeisen Bank S.A. Agen]ia_____________________________________________________
Data Semn`tura Reprezentant Banc`