UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS PRA ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal/Presentasi Kasus: SMF ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA, KARAWANG
Nama Mahasiswa : Samlek E Sunbanu Tanda Tangan NIM : 102007135/112010171 Dokter Penguji/Pembimbing : dr. Imam Sudrajat, Sp. An ..................
I. IDENTITAS Nama : Tn. S Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : laki - laki Pekerjaan : wiraswasta Alamat : Karang Jati 04/05, Karang Jaya Pedes Tanggal masuk RS : 23 Mei 2011 Jam: 18.08 No.Medrek : 009253
Keluhan utama : Kejang-kejang sejak 9 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang : Sembilan jam SMRS, OS kejang-kejang, kejangnya terus-menerus, kejang disertai dengan kaku otot dan sendi, terutama sendi siku dan sendi jari-jari tangan. Kejang disertai dengan busa yang keluar dari mulut berwarna putih. Lalu OS tidak sadarkan diri. Istri OS mengatakan bahwa keluhan kejang seperti ini baru pertama kalinya. 2
Dua hari SMRS, istri OS mengatakan bahwa OS mengeluh demam yang tinggi, demam disertai dengan menggigil dan berkeringat lalu demamnya turun. OS juga mengeluh lemas, mual-mual dan muntah sebanyak 1 kali, muntah berisi cairan dan makanan yang dimakan dan tidak terdapat darah dalam muntahan tersebut. OS diberi air putih kurang lebih sebanyak 1 gelas aqua setelah muntah. OS juga merasakan sakit kepala yang hebat seperti ditikam-tikam yang dirasakan hampir diseluruh bagian kepala. Karena keluhan tidak menghilang, maka OS dibawa oleh keluarganya ke RSUD Karawang untuk mendapatkan tindakan medis. Istri OS mengatakan bahwa OS diberikan infus dan disuntik obat untuk mengatasi kejangnya. OS selanjutnya dirujuk ke RSU Bayukarta untuk mendapatkan perawatan yang intensif, sebab tidak tersedianya ruangan ICU di RSUD karena telah penuh. OS dirujuk dalam keadaan tidak sadar, bebas kejang, serta telah dipasang infus. OS mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol sejak SMA, istrinya tidak mengetahui secara jelas, berapa banyak yang diminum dalam sehari. OS juga mempunyai kebiasaan makan makanan di pinggir jalan yang kebersihannya kurang. Istrinya mengatakan bahwa OS mempunyai riwayat bepergian keluar kota 1 bulan yang lalu. Namun pada saat pulang OS masih tampak sehat. OS mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 1 tahun terakhir, tapi tidak pernah dikontrol. Tidak ada riwayat alergi, asma dan kencing manis. ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-) Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie (-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis (+) Tato Kepala (-) Trauma (+) Sakit Kepala (-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus Mata (-) Nyeri (-) Radang 3
Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Kencing Nanah (-) Stranguri (-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria (-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Sukar Mengingat (-) Parestesi (-) Ataksia (+) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi (+) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia (-) Kedutan (tick) (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo) (-) lain lain (-) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas (-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-) Sianosis Berat Badan : Berat badan sekarang : 65 kg
PEMERIKSAAN JASMANI Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen Tekanan darah : 180/90 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi napas : 25 x/menit Suhu : 39.1 0 C Kepala : normocephal, distribusi rambut merata Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+ 5
Telinga : normotia +/+, liang telinga lapang +/+, serumen +/+, fistula -/- Hidung : normosepta, vestibulum lapang, polip -, eutrophy konka Tenggorok : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis Gigi dan mulut : bibir kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis foeter ex ore Leher : tidak teraba membesar Thoraks :
Paru-paru : Inspeksi : bentuk normal simetris +/+, sikatrik -, sela iga normal, retraksi - Palpasi : sela iga normal, fremitus taktil normal, thrill -, tidak ada bagian yang tertinggal pada saat inspirasi dan ekspirasi Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup -/-, pekak -/-. Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Jantung : Inspeksi : ictus cordis terletak pada sela iga 5 linea midklavikularis kiri Palpasi : ictus cordis kuat angkat Perkusi : redup Auskultasi : BJ I/II normal, reguler, murmur -, gallop -. Abdomen : : Inspeksi : dinding perut normal, sikatrik negatif, caput meduse negatif, spider naevi negatif Palpasi : nyeri tekan -, nyeri lepas -, Hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae, Lien shuffner 2 Perkusi : timpani 6
Auskultasi : Bising Usus +N Ekstremitas : Kanan Kiri Tonus hipotonus hipotonus Massa eutrophy eutrophy Sendi normal normal Gerakan menurun menurun Kekuatan menurun menurun Edema negatif negatif Lain-lain Tumor negatif negatif
Salmonella tiphy O 1/320 - (neg) Salmonella paratiphy AO - - (neg) Salmonella paratiphy BO - - (neg) Salmonella paratiphy CO - - (neg)
Malaria kls II Ditemukan parasit malaria stadium schizont
RINGKASAN Seorang laki-laki berumur 26 tahun diantar keluarganya dengan keluhan kejang terus menerus, kaku otot dan sendi, keluar busa dari mulut, lalu tidak sadarkan diri. Demam menggigil, lemas, mual, muntah, sakit kepala. Kebiasaan minum alkohol, makanan dengan hyegien kurang. Riwayat bepergian keluar kota dan riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan 9
keadaan umum tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen, TD 180/90 mmHg, suhu 39.1 o C, kaku kuduk +, brudzinsky +, CA +/+, SI +/+, bibir kering, lidah kotor dengan tepi hiperemis, foeter ex ore, hepar 1 jari dibawah arcus costae, lien shuffner 2, hipotonus, gerakan dan kekuatan otot menurun. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11.4 g/dL, LED 23/jam lekosit 33.000/uL, trigliserida 179 mg %, asam urat 19.7 mg %, Salmonnella tiphy H 1/40, Salmonella tiphy O 1/320, dan ditemukan parasit malaria stadium schizont.
DIAGNOSIS KERJA Meningoencephalitis Dasar: demam, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran, kaku kuduk +, brudzinsky +, lekositosis Demam tifoid Dasar: demam, sakit kepala, mual, muntah, makan makan dengan hygiene yang kurang bersih, lidah kotor dengan tepi hiperemis, lekositosis, salmonella tiphy H 1/40 dan O 1/320 Malaria serebral Dasar: demam, mual, muntah, sakit kepala, kejang, riwayat bepergian keluar kota, anemia, sklera ikterik, hepatospenomegali dan ditemukannya parasit malaria stadium schizont dalam darah. Hipertensi Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol, TD 180/90 mmHg Hipertrigliserinemia Trigiserida 179 mg % Asam urat Uric acid 19.7 mg %
10
LAPORAN CAIRAN DALAM 24 JAM 1. Tanggal 24 Mei 2011 Input = 2500 cc Output = urine + IWL = 3300 + 700 = 4000 cc Balance = - 1500 cc 2. Tanggal 25 Mei 2011 Input = 2900 cc Output = urine + IWL = 4700 + 700 = 5400 cc Balance = - 2500 cc
Penatalaksanaan: Infus Asering + 2 amp forgesic 20 tetes per menit Infus NaCl + 3 amp dilantin Obat parenteral: Neurotam 4 x 3 gr Brainact 2 x 500 Terfacef 2 x 1 Sagestan 2 x 80 Medixon 2 x 1 Acran 2 x 1 Colsansetine 3 x 1 gr