VOLVULUS KOLON

Definisi :
Volvulus kolon digambarkan sebagai puntiran atau rotasi segmen mobil kolon sekitar
mesenteriumnya.
Derajat rotasi dapat bervariasi dari 180 derajat sampai sebanyak empat sampai lima revolusi lengkap.
Tergantung pada derajat rotasi, maka dihasilkan obstruksi sebagian atau lengkap yang bisa berlanjut
ke iskemia usus dan gangren. Kolon sigmoideum merupakan tempat tersering, yang membentuk
sekitar 80% dari yang terlibat. Sekum adalah tempat tersering kedua yang menyebabkan sekitar 15%
obstruksi. Volvulus mungkin merupakan tempat terlazim obstruksi kolon strangulata.
Volvulus Sekum :
Volvulus sekum terjadi karena kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak retroperitoneal, tetapi
tergantung pada perpanjangan mesenterium usus halus. Jadi ada faktor mesenterium yang panjang
dan sekum yang mobile karena tidak terfiksasi. Sumbu rotasi volvulus terletak sekitar a.ileokolika.
Rotasi bisa mencapai 720 derajat, torsio yang paling mungkin dalam arah sesuai jarum jam, oblik ke
arah kuadaran kiri atas dan rotasi 360 derajat bersifat khas. Biasanya dimulai oleh distensi mendadak
sekum oleh trauma, tekanan, konstipasi atau obstruksi kolon distal terhadap sekum. Volvulus sekum
jarang ditemukan dibandingkan volvulus sigmoid hanya 10%.
Gambaran klinis :
Gejala klinis sama dengan obstruksi usus halus. Serangan nyeri perut yang bersifat kolik makin hebat
disertai mual dan muntah yang timbul lebih cepat daripada gejala obstipasi. Nyeri biasanya
ditemukan di sekitar pusat. Distensi abdomen tidak mencolok, tetapi gambaran hiperperistalsis amat
jelas dan terdengar borborigmi. Gambaran klinis ini berlangsung singkat.
Bisa terjadi tiga komplikasi besar. Dengan puntiran ketat mendadak pada mesenterium, volvulus
bersifat akut dan dapat menyebabkan gangren dini dengan gambaran yang tak berbeda dari
gambaran kedaruratan abdomen lain manapun. Jenis obstruksi volvulus tanpa gangren dini bisa
menyebabkan obstruksi gelung tertutup yang ditandai oleh distensi jelas sekum. Akhirnya volvulus
sekum berulang atau intermiten serta kolon kanan, bermanifestasi sendiri dengan berulangnya
serangan nyeri, nyeri tekan dan distensi kuadran kanan bawah.
Pasien merasa lebih nyaman dengan mengambil posisi menungging atau menggunakan enema. Nyeri
abdomen kronis timbul dalam banyak pasien karena kecenderungan volvulus sekum sembuh spontan,
tetapi kemudian kambuh dimasa yang akan datang.
Diagnosis :
Foto polos perut dapat memberikan gambaran patognomonis berupa gambaran segmen sekum yang
amat besar, berbentuk ovoid di tengah perut, selain itu, terdapat dilatasi usus halus dengan
permukaan air yang jelas, dan gambaran kolon sama sekali tidak terlihat. Volvulus sekum dapat
dikenali pada foto abdomen oleh distensi hebat pada sekum, yang secara klasik timbul dari kuadran
kanan bawah abdomen. Dengan Ba Enema memperlihatkan gambaran penyempitan klinis pada
puntiran yang disebut deformitas paruh burung.

() gambaran paruh burung

Pada gambar diatas, colon sigmoid yang dilatasi amat besar ini terjadi karena adanya volvulus. Usus
amat teregang sehingga pola haustra yang normal menghilang. Volvulus colon sigmoid merupakan
jenis obstruksi usus besar yang paling sering dijumpai; bagian yang teregang naik dan keluar dari
pelvis, sering dengan suatu striktur yang terlihat dan akhirnya seluruh colon dilatasi.
Terapi :
Reposisi volvulus oleh barium enema dan kolonoskopi telah dilaporkan, tetapi melibatkan resiko
bahwa usus yang gangren akan terbuka puntirannya. Disamping itu kolonoskopi bisa membahayakan
usus iskemik yang terdistensi. Jika operasi tertunda lama maka mortalitas 30% 60%; sehingga
operasi dini umumnya dilakukan.
Keadaan usus dan keadaan pasien menentukan tindakan bedah. Jika sekum dapat hidup dan tidak
terdistensi tegang, maka detorsio dan fiksasi sekum di kuadran bawah bisa dicapai. Jika sekum
tegang dan ruptura tampak mengancam, seperti dinyatakan oleh robekan serosa, maka dekompresi
dengan jarum atau trokar harus dilakukan sebelum dilakukan detorsio. Jika sekum gangrenosa maka
perlu dilakukan hemikolektomi kanan.
Terapi lain biasanya adalah reseksi ileosekal dengan ileokolostomi terminolateral. Reseksi ini
dianjurkan untuk mencegah kekambuhan.
Volvulus Sigmoid :


Volvulus sigmoid kurang lazim di amerika serikat dan eropa barat, tempat volvulus mungkin
bertanggung jawab bagi kurang dari 1% obstruksi usus, sedangkan di eropa timur dan afrika
seperlima dari semua pasien obstruksi menderita volvulus sigmoideum. Salah satu alasan
mengusulkan hal ini adalah perbedaan anatomi dalam sigmoideum, karena mesenterium sigmoideum
yang panjang hampir selalu berlebihan, telah terlihat dalam pasien dari negara ini.
Diet tinggi serat juga jelas mempredisposisi ke perkembangan volvulus sigmoideum. Kebiasaan buang
air besar diabaikan bersama konstipasi kronis, penyalahgunaan laksatif kronis dan kehamilan, juga
menjadi keadaan penyerta. Sebanyak 40% kasus sigmoideum timbul bersama berbagai penyakit
saraf, yang mencakup penyakit psikiatri, sindrom otak kronis, parkinsonisme, penyakit
serebrovaskular dan distrofi otot. Sehingga keadaan ini timbul dengan indeks sangat tinggi dalam
lembaga seperti barak dan lembaga perawatan kronis bagi orang tua. Banyak pasien dalam lembaga
ini juga menerima transkuilizer dan obat bagi penyakit parkinson yang bisa merupakan faktor
penyebab.
Volvulus terjadi karena faktor predisposisi mesenterium yang terlalu panjang dengan basis yang
sempit. Konstipasi yang kronik berat sebagian besar dialami penderita vovulus sigmoid. Volvulus
sigmoid sering mengalami strangulasi bila tidak dilakukan dekompresi.
Volvulus sigmoid ditemukan jauh lebih banyak daripada volvulus sekum, yaitu sekitar 90%. Kelainan
ini terutama ditemukan pada orang yang lebih tua dan lebih banyak pada laki-laki daripada
perempuan. Volvulus juga ditemukan pada orang dengan gangguan vaskuler, penyakit paru kronik
yang berat, pengaruh obat neuroleptik, dan gangguan kardiovaskuler.
Gambaran klinis :
Volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmoideum berlebihan dan mempunyai basis sempit, yang
disebut gelung omega. Gelung ini mudah terpuntir dan bila gelung atas turun di depan gelung bawah,
maka bisa timbul obstruksi tertutup. Jika valva ileosekalis kompeten, maka timbul obstruksi gelung
tertutup ganda. Gejala tidak dapat dibedakan dari obstruksi usus lain dan bisa akut atau subakut.
Gejala akut lebih mungkin timbul dalam pasien yang lebih muda. Pada orang yang lebih tua, bentuk
penyakit progresif subakut bisa menyebabkan gejala kronis dalam beberapa bulan dan gangren usus
yang berkembang pelan-pelan bersama gejala yang menggambarkan obstruksi kolon kiri kronis, yang
sering dikelirukan dengan karsinoma yang mengobstruksi.
Pasien volvulus sigmoideum memperlihatkan distensi jelas pada abdomen. Gelung sigmoideum bisa
dapat dipalpasi dan nyeri tekan akut, tetapi bila tidak, tak ada gambaran bermakna yang terlihat. Tak
ada pemeriksaan fisik atau data laboratorium yang biasanya membedakan vovulus dari akut abdomen
lain, walaupun kadang-kadang segmen berdilatasi yang infark bisa dapat dipalpasi sebagai massa
timpani.
Pada anamnesis umunya penderita sudah berulang-ulang mengalami serangan nyeri perut yang
samar dengan kolik usus dan perut gembung. Gejala dan tanda ini hilang setelah penderita flatus
berulang kali.
Nyeri perut volvulus bersifat intermitens disertai kejang perut bagian bawah yang berlangsung cepat
disertai obstipasi total. Mual dan muntah kadang timbul lambat sekali. Distensi abdomen berlangsung
lebih cepat karena distensi sigmoid berlebihan. Biasanya kontur sigmoid tampak di dinding perut
seperti ban mobil yang juga kelihatan pada foto perut bersama dengan tanda paruh burung pada
dasar volvulus.
Syok dan tanda toksis lain juga sangat mendukung adanya strangulasi sigmoid.
Diagnosis :
Banyak pasien menghubungkan episode distensi abdomen sebelumnya yang telah dihilangkan
dengan enema atau posisi menungging yang diikuti oleh pengeluaran banyak flatus dan feses. Hitung
leukosit bisa normal atau meningkat sedang dalam pasien tanpa strangulasi. Pemeriksaan rektum
biasanya menunjukkan usus kosong atau terisi feses cair.
Dari pemeriksaan fisik tampak adanya distensi perut yang mencolok. Pada perkusi terdengar timpani
karena sigmoid yang besar sekali.
Pada foto polos perut terlihat jelas distensi usus besar yang berjalan diagonal mengisi separuh perut
kiri dari pelvis dengan efek pembengkokan tuba dalam, tempat bayangan gas terlihat dibengkokkan
dengan sendirinya dengan dua batas cairan, satu terletak dalam tiap batas gelung yang terobstruksi,
dengan kedua ujung segmen usus pada dasarnya berbentuk tapal kuda atau paruh burung. Sering
gambaran ini cukup untuk membuat diagnosis. Tetapi jika diperlukan, enema barium harus dilakukan
dan akan memperlihatkan penyempitan pada tempat yang terpuntir, yang disebut gambaran paruh
burung atau bentuk sekop pada kartu as, yaitu konfigurasi obstruksi akibat torsi.
Tanda vital dan parameter klinis sperti hitung leukosit dan elektrolit dapat bervariasi luas, tetapi bisa
normal, terutama tanpa sepsis. Sigmoidoskopi harus mendahului pemeriksaan barium dan sering
puntiran khas terlihat pada ujung sigmoidoskop.
Diagnosis volvulus sigmoid :
- Biasanya pada orang lanjut usia
- Nyeri kolik
- Antara serangan kolik terdapat nyeri perut menetap
- Perut besar sekali karena distensi sigmoid
- Kadang mual dan muntah
- Gambaran Foto rontgen khas :
Ban mobil karena belokan besar
Dengan bubur barium rektal terlihat tanda paruh burung

volvulus sigmoid
Terapi :
Sigmoidoskopi harus dilakukan untuk menilai apakah ada strangulasi. Gambaran strngulasi mencakup
mukosa hemoragik atau berwarna ungu kebiruan, cairan berdarah dalam rektum serta ulserasi jelas
dan nekrosis usus pada titik puntiran. Keadaan klinis pasien juga harus dievaluasi dengan akurat.
Tetapi jika ada bukti layak bahwa tidak ada strangulasi, maka reposisi sigmoidoskopi pada sigmoid
harus diusahakan.
Sigmoidoskop dimajukan ke titik obstruksi serta dimasukkan secara lembut dan cermat ke dalam
gelung yang terobstruksi. Pada waktu ini bisa timbul pelepasan feses dan flatus yang projektif masif.
Kemudian pipa yang sudah dilumasi dimasukkan ke dalam sigmoidoskop dan diteruskan ke dalam
gelung sigmoideum. Gelung ini bertindak sebagai stent untuk mencegah kekambuhan volvulus serta
secara kuat diamankan dan dibiarkan ditempatnya selama beberapa hari. Reposisi sigmoidoskopik
yang berhasil pada volvulus dapat dicapai dalam sekitar 80% pasien. Kadang-kadang bila reposisi
sigmoidoskopi tak berhasil maka barium enema bisa mereposisi volvulus dan pipa kolon harus
dipasang untuk mencegah kekambuhan.
Yang paling penting dalam penatalaksanaan volvulus sigmoid adalah dekompresi lengkung sigmoid
yang dapat dilakukan dengan rektoskop, endoskop, atau pipa lentur yang besar. Dengan dekompresi
ini, diharapkan terjadi detorsi atau reposisi spontan dengan setelah usus menjadi menjadi kempes
kembali. Dekompresi cara ini berhasil pada 80% penderita bila belum ada strangulasi. Setelah gelung
ini tidak terpuntir, maka pipa kolon dimajukan dari bawah dan diteruskan ke dalam gelung
sigmoideum untuk mencegah kekambuhan pasca bedah.Kalau dekompresi berhasil, dianjurkan
sigmoideskopi elektif setelah beberapa minggu untuk mencegah kekambuhan.
Tindakan bedahnya berupa sigmoidektomi dengan anastomosis termino-terminal. Bila keadaan umum
atau keadaan lokal pasien tidak mengizinkan untuk melakukan anstomosis primer, dapat dilakukan
prosedur Hartmann. Prosedur Hartmann ini terdiri dari reseksi sigmoid dan kolokutaeostomi ujung
kolon oral dan penutupan ujung kolon anal. Setelah keadaan umum pasien mengizinkan, baru
dilaksanakan anastomosis kolokolostomi dengan meniadakan kolokutaneostomi.
Bila keadaan umum tidak mengizinkan, cukup dilakukan detorsi, kemudian dilakukakan fiksasi sigmoid
(sigmoidopeksi). Tindakan semacam ini menimbulkan kekambuhan 90%. Angka kambuh tinggi juga
terjadi pada dekompresi dengan rektoskop, kolonoskop, atau pipa fleksibel. Oleh karena itu,
sebaiknya direncanakan sigmoidektomi elektif setelah keadaan umum pasien membaik.
Jika strangulasi dicurigai atau jika reposisi sigmoidoskopi tak mungkin dilakukan, maka harus
dilakukan laparotomi, dilakukan reseksi gelung sigmoideum gangrenosa yang disertai dengan
kolostomi double-barrel atau kolostomi ujung bersama penutupan tunggal rektum (kantung hartman)
harus dilakukan. Pembentukan kembali kesinambungan usus bisa dicapai dikemudian hari. Tetapi
mortalitas akibat volvulus strangulata dengan gangren adalah tinggi, mendekati 50%.
DAFTAR PUSTkA
1. Sabiston, buku ajar bedah bagian 2, Penerbit buku kedoteran EGC, jakarta, 1994
2. Schawrtz, Shires, Spencer, intisari prinsip-prinsip ilmu bedah, Penerbit buku kedokteran EGC,
Jakarta, 1994
3. De jong Wim, Sjamsuhidajat R, Buku ajar ilmu bedah edisi 2, Penerbit buku kedokteran EGC,
Jakarta, 1997.
4. Diagnostic radiology. A Text book of medical imaging (3-volume set). Pdb.
5. Juhl-paul and juhls essentials of radiologic imaging 7
th
. Pdb.