SOLICITUD DE REGISTRO

01. FECHA_04/01/2013
A. DATOS PERSONALES
02. APELLIDOS 03. NOMBRES
04. N CDULA DE IDENTIDAD
V 7.838.462
E
05. SEXO
MASCULINO
FEMENINO
06. FECHA DE NACIMIENTO

0. NACIONALIDAD LU!AR DE NACIMIENTO
0". PA#S

0$. ESTADO

10. CIUDAD
11. DIRECCI%N DE HABITACI%N
12. &'()*+ 13. TELFONOS
B. DATOS DEL TTULO
14. T#TULO NACIONAL OBTENIDO

15. UNI,ERSIDAD NACIONAL O INSTITUCI%N 16. FECHA DE !RADO
C. DATOS DEL TTULO EN EL EXTERIOR (SI ES EL CASO)
1. SI ESTUDIO EN EL EXTERIOR- T#TULO OBTENIDO
1". REALI.%/
,ALIDE. DEL T#TULO
RE,0LIDA
1$. UNI,ERSIDAD DEL EXTERIOR 20. FECHA DE !RADO
21. N1MERO DEL RESUELTO DEL MINISTERIO DE EDUCACI%N
SUPERIOR
22. FECHA DEL
RESUELTO
23. N1MERO DE LA !ACETA
OFICIAL
24. FECHA DE LA
!ACETA
D. DATOS DE REGISTRO
25. RE!ISTRO P1BLICO DEL ESTADO 26. FECHA
2. N1MERO 2". FOLIO 2$. TOMO
30. COLE!IO 2UE LO3A4 A!RUPA 31. N1MERO 32. ESTADO
E. SOLO PARA APRENDICES Y AUXILIARES DE FARMACIA
33. !RADO DE INSTRUCCI%N DEL3A4 SOLICITANTE
TERCER A5O BACHILLER ESTUDIANTE DE LA CARRERA DE
FARMACIA
34. SOLICITUD/
APRENDI.
AUXILIAR
35. NOMBRE DE LA FARMACIA DONDE
TRABA6A
36. RE!ISTRO
MPPS
3. TELFONOS
3". DIRECCI%N DE LA FARMACIA
3$. NOMBRE DEL3A4 RE!ENTE DE LA FARMACIA 40. MATR#CULA DEL MINISTERIO
DE SALUD
_________________________________
FIRMA DEL(A) SOLICITANTE
F. PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
41. RE!ISTRO
PROVISIONAL
DEFINITIVO
42. PROFESI%N 43. N1MERO DE RE!ISTRO
44. TOMO 45. P0!INA 46. RECIBIDO POR/
4. OBSER,ACIONES/
Llenar para el re!"#r$ %el #&#'l$ la par#e A( B ) D. Para a'*!l!are" ) apren%!+ %e ,ar-a.!a "$l$ la par#e A ( B
) E.
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