DATA PRIMER PASIEN HIPERTENSI

Nama :
Alamat :
Data Keterangan
Karakteristik Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pendapatan
Pekerjaan
Keteranga
n
Ya Tidak
Lingkungan
Jendela Rumah
Kamar Tidur
Kamar Mandi
septitank
Daerah padat penduduk atau
tidak
Luas rumah
Jumlah penghuni rumah
Lingkungan rumah
Observasi
&
a!an"a
ra
Praktik
Memeriksa tekanan darah
Jika sakit ber#bat ke d#kter
Keteraturan minum #bat
Keteraturan "#ntr#l ke d#kter
a!an"a
ra
Pengetahuan
Mengetahui mengenai
$ipertensi
%pakah $ipertensi dapat
disembuhkan
Mengetahui pen&ebab
$ipertensi
' Dapat diubah
' Tidak dapat diubah
(akt#r resik# $ipertensi
- Mer#k#k
- )tress
- K#nsumsi garam
- kegendutan
Mengetahui apakah $ipertensi
dapat diturunkan
- Dapat
Mengetahui apa &ang harus
dilakukan jika terserang
$ipertensi
- *er#bat ke puskesmas atau
Rumah sakit
Pelayanan kesehatan
)eberapa jauh jarak rumah
anda dengan puskesmas
' +,km
' -,km
Memiliki jaminan
kesehatan . tdk
a!an"a
ra
a!an"a
ra