HG 50 Din 2011

HOTRRE Nr.
50 din 19 ianuarie 2011

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat
EMITENT:
GUVERNUL ROMNIEI
PUBLICAT N: MONITORUL OFICIAL NR. 76 din 28 ianuarie 2011
n temeiul art. 108 din Constituia Romniei, republicat, i al art. IV din Legea
nr. 276/2010 pentru modificarea i completarea Legii nr. 416/2001 privind venitul
minim garantat,
Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre.
ART. 1
Se aprob Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, prevzute n anexa care face parte integrant din
prezenta hotrre.
ART. 2
La data intrrii n vigoare a prezentei hotrri se abrog Hotrrea Guvernului
nr. 1.010/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor
Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile
ulterioare, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 690 din 11
august 2006.
PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemneaz:
Ministrul muncii, familiei
i proteciei sociale,
Ioan Nelu Boti
p. Ministrul administraiei i internelor,
Gheorghe Emacu,
secretar de stat
Ministrul sntii,
Cseke Attila
p. Ministrul finanelor publice,
Gheorghe Gherghina,
secretar de stat
Bucureti, 19 ianuarie 2011.
Nr. 50.
ANEXA 1
NORME METODOLOGICE
de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat
CAPITOLUL I
Dispoziii generale
ART. 1
Beneficiaz de drepturile prevzute de Legea nr. 416/2001 privind venitul
minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare, denumit n continuare
lege, familiile i persoanele singure care au domiciliul sau, dup caz, reedina n
Romnia, cu ori fr cetenie romn, precum i apatrizii.
ART. 2
Familiile i persoanele singure care nu au cetenie romn beneficiaz de
prevederile legii dac se afl n una dintre urmtoarele situaii:
a) sunt ceteni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spaiului Economic
European, ai Confederaiei Elveiene sau strini, denumii n continuare ceteni
strini, pe perioada n care au domiciliul ori, dup caz, reedina n Romnia, n
condiiile legislaiei romne;
b) sunt ceteni strini sau apatrizi crora li s-a acordat, n condiiile legii, o
form de protecie;
c) sunt apatrizi care au domiciliul sau, dup caz, reedina n Romnia, n
condiiile legii.
ART. 3
(1) Prin sintagma locuiesc i gospodresc mpreun, prevzut la art. 2 alin. (1)
din lege, se nelege persoanele care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii:
a) locuiesc mpreun n acelai imobil/locuin i/sau, dup caz, au domiciliul ori
reedina comun, nscris n actele de identitate;
b) contribuie mpreun la achiziionarea sau la realizarea unor bunuri i a unor
venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora;
c) constituie o familie, aa cum este definit aceasta la art. 2 din lege.
(2) n cazul soilor desprii n fapt, beneficiaz de prevederile legii fiecare
dintre acetia, dac au domicilii declarate diferite ori dac ancheta social atest
situaia existent i justific acordarea ajutorului social.
(3) n aplicarea art. 8 alin. (8) din lege, prin gospodrie se nelege unitatea
format din mai multe familii i/sau persoane care locuiesc mpreun, contribuie
mpreun la achiziionarea ori realizarea unor bunuri i a unor venituri din
valorificarea acestora ori la consumul lor.
ART. 4
(1) Prin sintagma copiii aflai n ntreinere, prevzut la art. 2 alin. (2) din lege,
se nelege, dup caz:
a) copiii pn la vrsta de 18 ani sau, dac urmeaz o form de nvmnt la
cursuri de zi, prevzut de lege, pn la finalizarea acestor cursuri, fr a depi
vrsta de 26 de ani;
b) tinerii n vrst de peste 18 ani care, n condiiile legii, sunt declarai persoane
cu handicap grav sau accentuat.
(2) Sunt considerai familie, n sensul art. 2 alin. (1) din lege, printele/prinii
care locuiete/locuiesc cu copiii lui/lor necstorii i care nu se afl n situaia
prevzut la alin. (1) lit. b).
(3) n situaia n care printele/prinii locuiete/locuiesc cu copiii lui/lor
cstorii ori care au copii la rndul lor vor fi considerate familii separate.
ART. 5
Prin sintagma persoane fr domiciliu sau reedin i fr locuin, prevzut la
art. 3 alin. (2) din lege, se nelege persoanele care nu dein o locuin principal
sau, dup caz, o locuin secundar, n condiiile legii.
ART. 6
(1) n vederea asigurrii evidenei persoanelor fr locuin, care triesc n
adposturi improvizate cu destinaie de locuine i nu ndeplinesc exigenele
minimale pentru locuin prevzute n anexa nr. 1 la Legea nr. 114/1996 privind
locuinele, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, denumit n
continuare Legea nr. 114/1996, serviciile publice de asisten social din cadrul
unitilor administrativ-teritoriale, n colaborare cu poliia, iau msuri pentru
identificarea acestor persoane.
(2) Pentru cazurile prevzute la alin. (1) serviciul public de asisten social din
cadrul unitilor administrativ-teritoriale are obligaia de a ine evidena acestor
persoane.
ART. 7
(1) Potrivit legii, locuina de domiciliu este construcia nchiriat ori aflat n
proprietate personal, cu dependinele, dotrile i utilitile necesare, format din
una sau mai multe camere, care acoper condiiile minimale de odihn, preparare a
hranei, educaie i igien ale persoanei singure sau familiei, conform anexei nr. 1 la
Legea nr. 114/1996.
(2) Se asimileaz locuinei de domiciliu i locuina de necesitate, precum i

locuina social, astfel cum sunt acestea definite potrivit prevederilor Legii nr.
114/1996.
CAPITOLUL II
Ajutorul social
SECIUNEA 1
Primirea i soluionarea cererilor pentru acordarea ajutorului social
ART. 8
Ajutorul social se acord lunar, n completarea veniturilor nete lunare ale
familiei sau ale persoanei singure, pentru asigurarea venitului minim garantat, la
nivelul prevzut la art. 4 alin. (1) din lege.
ART. 9
(1) Ajutorul social se acord pe baz de cerere i declaraie pe propria
rspundere, nsoite de actele doveditoare privind componena familiei i veniturile
realizate n luna anterioar depunerii cererii de ctre membrii acesteia.
(2) Cererea i declaraia pe propria rspundere prevzute la alin. (1) se
completeaz de ctre reprezentantul familiei.
(3) Reprezentantul familiei poate fi, dup caz, unul dintre membrii familiei care
are capacitate deplin de exerciiu ori, n cazurile prevzute de lege, tutorele sau
curatorul persoanei ndreptite s beneficieze de ajutor social.
(4) n situaiile prevzute la art. 2 alin. (2) din lege, reprezentantul familiei este
persoana care asigur creterea i ngrijirea copiilor, dac aceasta are capacitate
deplin de exerciiu, sau, dup caz, reprezentantul legal al acesteia.
(5) Modelul cererii i declaraiei pe propria rspundere pentru acordarea
ajutorului social este prevzut n anexa nr. 1.
ART. 10
(1) Cererea i declaraia pe propria rspundere prevzute la art. 9, nsoite de
actele doveditoare privind componena familiei i veniturile realizate de membrii
acesteia, se nregistreaz ntr-un registru special la primria comunei, oraului,
municipiului sau, dup caz, a sectorului municipiului Bucureti n a crui raz
teritorial solicitantul are domiciliul ori, dup caz, reedina.
(2) n cazul persoanelor fr domiciliu sau reedin i fr locuin, cererea
nsoit de documentele prevzute la alin. (1) se nregistreaz ntr-un registru
special la primria comunei, oraului, municipiului ori, dup caz, a sectorului
municipiului Bucureti n a crui raz teritorial solicitantul triete i se afl n
evidena serviciului public de asisten social.
(3) n situaia n care un membru al familiei ori persoana singur care solicit
ajutorul social are domiciliul sau reedina n alt unitate administrativ-teritorial,
cererea va fi nsoit de o adeverin eliberat de primria comunei, oraului,
municipiului sau, dup caz, a sectorului municipiului Bucureti n care aceasta are
domiciliul sau reedina, din care s rezulte c nu beneficiaz de ajutor social.
(4) Adeverina prevzut la alin. (3) poate fi nlocuit, pentru motive temeinic
justificate, de o declaraie pe propria rspundere dat n faa secretarului comunei,
oraului, municipiului sau, dup caz, al sectorului municipiului Bucureti unde
depune cererea solicitantul ajutorului social.
(5) Pentru situaia prevzut la alin. (4) serviciul public de asisten social din
subordinea consiliului local sau, dup caz, persoana cu atribuii n domeniul
asistenei sociale din aparatul de specialitate al primarului va solicita secretarului
comunei, oraului, municipiului ori, dup caz, al sectorului municipiului Bucureti
unde i are domiciliul sau, dup caz, reedina persoana solicitant de ajutor social
confirmarea faptului c aceasta nu beneficiaz de ajutor social.
ART. 11
(1) Componena familiei se dovedete cu actele de identitate ale solicitantului i
ale membrilor familiei i, dup caz, cu urmtoarele acte, n copie:
a) certificatele de natere ale copiilor;
b) livretul de familie;
c) certificatul de cstorie;
d) hotrrea definitiv de ncuviinare a adopiei, de plasament familial al
minorului, potrivit legii;
e) actul din care s rezulte calitatea solicitantului de tutore sau curator;
f) acte din care s rezulte c un membru al familiei urmeaz o form de
nvmnt n condiiile prevzute la art. 4 alin. (1) lit. a);
g) acte din care s rezulte ncadrarea, potrivit legii, n categoria persoanelor cu
handicap accentuat sau grav ori n gradul I sau II de invaliditate, pentru persoanele
aflate n ntreinere;
h) dup caz, alte acte doveditoare privind componena familiei.
(2) Actele prevzute la alin. (1) lit. a), c) i d) pot fi nlocuite, dup caz, i de
livretul de familie.
(3) Actele de identitate prevzute la alin. (1) sunt, dup caz, urmtoarele:
a) buletinul de identitate, cartea de identitate sau cartea de identitate provizorie,
aflate n termenul de valabilitate, n cazul cetenilor romni;
b) documentul de identitate, paaport sau, dup caz, permis de edere temporar,
permis de edere permanent, cartea de reziden, cartea de reziden permanent,
eliberate de autoritile romne competente, aflate n termenul de valabilitate, n
cazul cetenilor strini sau apatrizi.
(4) Potrivit prevederilor art. 7 alin. (1) din lege, persoanele apte de munc ce nu
realizeaz venituri din salarii sau din alte activiti prezint adeverin c sunt n
evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a ageniei
pentru ocuparea forei de munc a municipiului Bucureti, denumite n continuare
agenii teritoriale pentru ocuparea forei de munc, pentru ncadrare n munc, i
nu au refuzat un loc de munc, precum i adeverina privind participarea la
serviciile pentru stimularea ocuprii i de formare profesional oferite de aceste
agenii.
ART. 12
Cererile pentru acordarea ajutorului social se soluioneaz n termen de
maximum 30 de zile de la data nregistrrii de ctre persoanele din cadrul
serviciului public de asisten social sau, dup caz, de persoanele desemnate prin
dispoziie a primarului.
ART. 13
(1) Pentru fiecare solicitant se ntocmete o documentaie distinct, pstrndu-se
actele care au stat la baza stabilirii dreptului la ajutor social, cele emise ulterior de
primar, precum i cele depuse ulterior de solicitant.
(2) Datele cuprinse n formularul de cerere i declaraia pe propria rspundere
privind componena familiei i veniturile acesteia sunt supuse confidenialitii.
Acestea vor putea fi folosite numai n scopul stabilirii dreptului la ajutor social i al
ntocmirii unor situaii statistice, precum i n eventualitatea solicitrii de ctre
organele de anchet.
ART. 14
(1) n vederea soluionrii cererii pentru acordarea ajutorului social primarul
dispune, n mod obligatoriu, efectuarea anchetei sociale la domiciliul sau, dup
caz, la reedina solicitantului ajutorului social, pentru verificarea situaiei ce
rezult din datele nscrise n actele doveditoare.
(2) Ancheta social se realizeaz de personalul serviciului public de asisten
social din subordinea consiliului local sau, dup caz, de persoanele cu atribuii n
domeniul asistenei sociale din aparatul de specialitate al primarului, n termen de
15 zile lucrtoare de la data nregistrrii cererii. Datele referitoare la familia sau
persoana singur se nregistreaz n formularul de anchet social, potrivit
modelului prevzut n anexa nr. 2.
(3) La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza i informaii de la cel puin
dou persoane care cunosc situaia material, social i civil a persoanelor din
gospodria solicitantului de ajutor social. n acest caz, declaraiile persoanelor se
consemneaz de personalul prevzut la alin. (2) i se semneaz de persoanele n
cauz.
(4) La efectuarea anchetei sociale pot participa i reprezentani ai instituiilor
publice sau ai organizaiilor nonguvernamentale care au ca obiect de activitate
acest domeniu i care i desfoar activitatea pe teritoriul unitii administrativteritoriale respective.

(5) n cazul persoanelor prevzute la art. 5, ancheta social se efectueaz la locul
desemnat de solicitant.
(6) n cazul gospodriilor definite la art. 8 alin. (8) din lege, ancheta social se
va completa pentru fiecare familie sau persoan singur.
(7) Rspunderea asupra coninutului anchetei sociale revine i persoanelor care
au efectuat i au semnat ancheta social.
(8) n cazul n care solicitantul refuz s furnizeze informaiile necesare pentru
ntocmirea anchetei sociale se consider c familia acestuia nu ndeplinete
condiiile de acordare a ajutorului social.
SECIUNEA a 2-a
Stabilirea cuantumului i plata ajutorului social
ART. 15
(1) Cuantumul ajutorului social se stabilete ca diferen ntre nivelurile
prevzute la art. 4 alin. (1) din lege i venitul net lunar al familiei sau persoanei
singure, rezultat din fia de calcul.
(2) Dreptul la ajutorul social se acord ncepnd cu luna urmtoare nregistrrii
cererii.
(3) n vederea stabilirii cuantumului ajutorului social persoana/persoanele din
cadrul serviciului public de asisten social sau, dup caz, persoana/persoanele
desemnat/desemnate prin dispoziie a primarului completeaz fia de calcul al
ajutorului social pe baza datelor din cerere i din declaraia pe propria rspundere,
din actele doveditoare depuse de solicitant, precum i a celor rezultate din ancheta
social.
(4) Modelul fiei de calcul al ajutorului social este prevzut n anexa nr. 3.
(5) n cazul soilor desprii n fapt, la stabilirea venitului net lunar al familiei
sau al persoanei singure nu se iau n considerare veniturile celuilalt so, dac se
constat prin ancheta social c nu au domiciliu comun i nu se gospodresc
mpreun.
ART. 16
(1) n cazul n care un membru al familiei sau persoana singur beneficiar de
ajutor social face dovada c lucreaz pe baz de contract individual de munc, are
statut de funcionar public sau presteaz o activitate realiznd venituri cu caracter
salarial, cuantumul ajutorului social, calculat n condiiile prevzute la art. 15 alin.
(1), se majoreaz cu 15%.
(2) Majorarea cuantumului ajutorului social, prevzut la alin. (1), se aplic o
singur dat, indiferent de numrul membrilor de familie care lucreaz pe baz de
contract individual de munc, au statut de funcionar public sau presteaz o

activitate realiznd venituri cu caracter salarial.
ART. 17
(1) La stabilirea venitului net lunar al familiei i, dup caz, al persoanei singure
se iau n considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizeaz,
inclusiv cele care provin din drepturi de asigurri sociale de stat, asigurri de
omaj, obligaii legale de ntreinere, indemnizaii, alocaii i ajutoare cu caracter
permanent i alte creane legale, cu excepia burselor de studiu i a burselor
sociale, precum i a sprijinului financiar prevzut de Hotrrea Guvernului nr.
1.488/2004 privind aprobarea criteriilor i a cuantumului sprijinului financiar ce se
acord elevilor n cadrul Programului naional de protecie social "Bani de liceu",
cu modificrile i completrile ulterioare.
(2) n situaia n care familia definit la art. 2 din lege locuiete i se
gospodrete mpreun cu alte familii sau persoane, veniturile acestora nu se iau n
calcul la stabilirea venitului familiei, cu excepia prii ce revine de drept din
veniturile lunare nete, realizate n comun de persoanele din gospodrie.
(3) n situaia n care nu se poate determina suma prevzut la alin. (2), fiecare
familie sau persoan singur va completa o declaraie pe propria rspundere pentru
venitul rezultat din gospodrirea mpreun.
ART. 18
(1) Stabilirea dreptului la ajutor social se realizeaz inndu-se seama de
bunurile familiei sau, dup caz, ale persoanei singure, cuprinse n urmtoarele liste:
a) Lista bunurilor considerate de strict necesitate pentru nevoile unei familii,
prevzut n anexa nr. 4;
b) Lista bunurilor care nu sunt considerate de strict necesitate pentru nevoile
familiale, prevzut n anexa nr. 5;
c) Criteriile privind limitele minime i maxime ale veniturilor poteniale
provenite din valorificarea bunurilor ce depesc cantitativ categoriile de bunuri
considerate de strict necesitate pentru nevoile unei familii, prevzute n anexa nr.
6;
d) Criteriile proprii suplimentare de evaluare a veniturilor poteniale aprobate de
consiliile locale, n funcie de condiiile specifice de la nivelul fiecrei localiti.
(2) Listele i criteriile prevzute la alin. (1) lit. a) - c) se completeaz i se
actualizeaz de Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, cu consultarea
Institutului Naional de Statistic i se aprob prin hotrre a Guvernului.
ART. 19
(1) Familiile i persoanele singure care au n proprietate numai categoriile de
bunuri considerate de strict necesitate pentru nevoile familiale beneficiaz, n
condiiile legii, de ajutor social, lundu-se n calcul numai veniturile prevzute la
art. 17.
(2) Prin bunuri considerate de strict necesitate se nelege acele bunuri destinate
uzului personal sau pentru necesitile gospodreti, proviziile pentru gospodrie
corespunztoare unei aprovizionri familiale normale, animalele de cas i cele de
traciune, precum i instrumentele portabile pentru exercitarea profesiunilor libere.
(3) Bunurile de strict necesitate prevzute la alin. (1) nu trebuie s permit, prin
natura sau prin cantitatea lor, desfurarea unei activiti cu caracter comercial.
ART. 20
Familiile i persoanele singure care au n proprietate cel puin unul dintre
bunurile cuprinse n Lista bunurilor care nu sunt considerate de strict necesitate
pentru nevoile familiale nu beneficiaz de ajutor social.
ART. 21
n vederea acordrii ajutorului social, la stabilirea venitului net lunar al familiei
sau al persoanei singure care are n proprietate bunuri ce depesc cantitativ
categoriile de bunuri prevzute n anexa nr. 4 se iau n calcul veniturile prevzute
la art. 17, precum i veniturile poteniale provenite din valorificarea bunurilor
respective, stabilite potrivit criteriilor prevzute la art. 18 alin. (1) lit. c).
ART. 22
Veniturile poteniale care se pot obine din valorificarea bunurilor cuprinse n
anexa nr. 6 se stabilesc de ctre consiliile locale n funcie de condiiile locale
specifice, lund n considerare limitele minime i maxime prevzute n aceasta,
fr a le depi.
ART. 23
Listele i criteriile aprobate n condiiile art. 22 se afieaz ntr-un loc vizibil la
sediul consiliului local al comunei, oraului, municipiului sau, dup caz, al
sectorului municipiului Bucureti.
ART. 24
(1) Cererea i declaraia pe propria rspundere pentru acordarea ajutorului
social, nsoite de actele doveditoare, fia de calcul al ajutorului social i ancheta
social sunt prezentate secretarului de ctre persoanele prevzute la art. 1 pentru
verificare i vizare.
(2) n termen de maximum 10 zile lucrtoare de la efectuarea anchetei sociale i
pe baza documentelor prevzute la alin. (1) secretarul are obligaia s prezinte
primarului, pentru aprobare, dispoziia de acordare sau de respingere a cererii
privind ajutorul social.
(3) Dispoziia scris a primarului, emis n termenul prevzut la alin. (2), se
comunic solicitantului n termen de maximum 5 zile de la emiterea acesteia.
(4) Pentru situaiile n care numrul beneficiarilor este mai mare de 10 persoane,
dispoziia poate fi emis colectiv, comunicarea acesteia fiind realizat individual.
(5) Dispoziia primarului de acordare a dreptului la ajutorul social, nsoit de
copia cererii de acordare a ajutorului social i a declaraiei pe propria rspundere,
certificat de primar, precum i de copia fiei de calcul, se transmit pe baz de

borderou la ageniile pentru prestaii sociale judeene, respectiv a municipiului
Bucureti, denumite n continuare agenii teritoriale. Modelul borderoului este
prevzut n anexa nr. 7.
(6) Primarul are obligaia de a transmite ageniei teritoriale documentele
prevzute la alin. (5), precum i situaia centralizatoare privind titularii ajutorului
social i sumele de plat, pn la data de 5 a fiecrei luni, pentru luna anterioar.
Modelul situaiei centralizatoare este prevzut n anexa nr. 8.
(7) Situaia centralizatoare prevzut la alin. (6) reprezint document de plat pe
baza cruia ageniile teritoriale efectueaz plata drepturilor de ajutor social.
(8) n vederea eficientizrii procesului de plat a drepturilor de ajutor social la
nivelul primriei se organizeaz completarea electronic a unor informaii privind
beneficiarii de ajutor social ntr-un format ce va fi pus la dispoziie de ctre
ageniile teritoriale.
(9) Actele doveditoare care au stat la baza emiterii dispoziiei primarului
mpreun cu ancheta social se pstreaz la primrie n dosarul titularului.
ART. 25
Schimbarea titularului ajutorului social, n condiiile prevzute la art. 13 din
lege, se realizeaz pe baz de anchet social, prin dispoziie scris a primarului,
care se comunic celor interesai n termen de maximum 5 zile de la emiterea
acesteia.
ART. 26
(1) Plata ajutorului social se asigur de ctre ageniile teritoriale, prin decizie a
directorului, i se efectueaz lunar, pe baz de mandat potal, n cont curent
personal sau n cont de card, innd seama de opiunea beneficiarului.
(2) Emiterea deciziei prevzute la alin. (1) are la baz documentele prevzute la
art. 24 alin. (5) i (6). Pentru situaiile n care numrul beneficiarilor este mai mare
de 10 persoane, decizia poate fi emis colectiv, comunicarea acesteia fiind realizat
individual. Modelul deciziei este prevzut n anexa nr. 9.
(3) n cazul persoanelor prevzute la art. 3 alin. (2) din lege, plata ajutorului
social se asigur prin stat de plat i se efectueaz pn la data de 15 a lunii n curs
pentru luna anterioar. Ageniile teritoriale mpreun cu primriile organizeaz
activitatea de plat a drepturilor de ajutor social.
SECIUNEA a 3-a
Obligaiile titularilor i ale beneficiarilor de ajutor social
ART. 27
(1) Dup stabilirea dreptului de ajutor social, titularul ajutorului social are
urmtoarele obligaii:
a) s comunice primarului, n scris, orice modificare intervenit cu privire la

domiciliul, veniturile i la numrul membrilor familiei, n termen de 15 zile de la
data la care a intervenit aceasta;
b) s depun, din 3 n 3 luni, la primria localitii sau, dup caz, a sectorului
municipiului Bucureti n a crui raz teritorial i are domiciliul ori reedina,
declaraia prevzut la art. 9 alin. (5), nsoit de o adeverin eliberat de
autoritatea competent cu privire la veniturile realizate supuse impozitului pe venit.
(2) Persoanele apte de munc pentru care se acord ajutorul social i care nu
realizeaz venituri din salarii sau din alte activiti, potrivit legii, au obligaia s
dovedeasc, lunar, cu adeverin eliberat de agenia teritorial pentru ocuparea
forei de munc, urmtoarele:
a) c sunt nregistrate ca persoane n cutarea unui loc de munc n evidena
ageniei teritoriale pentru ocuparea forei de munc;
b) c nu au refuzat un loc de munc;
c) c nu au refuzat participarea la servicii pentru stimularea ocuprii forei de
munc i la servicii de formare profesional i, dup caz, c particip la un
program de pregtire profesional.
(3) Fac excepie de la obligaia prevzut la alin. (2) persoanele apte de munc
pentru care se acord ajutorul social i care se afl n una dintre situaiile prevzute
la art. 7^2 din lege.
(4) Declaraia pe propria rspundere prevzut la alin. (1) lit. b) se trimite n
copie de ctre primrie la ageniile teritoriale, n termenul prevzut de art. 13^1
alin. (3) din lege.
ART. 28
(1) Pentru sumele acordate ca ajutor social, una dintre persoanele majore apte de
munc din familia beneficiar are obligaia de a presta lunar, la solicitarea
primarului, aciuni sau lucrri de interes local, fr a se putea depi regimul
normal de lucru i cu respectarea normelor de securitate i igien a muncii.
(2) n vederea aplicrii prevederilor alin. (1), primarii au urmtoarele obligaii:
a) s ntocmeasc lunar un plan de aciuni sau de lucrri de interes local pentru
repartizarea orelor de munc;
b) s in evidena efecturii orelor prevzute la lit. a) ntr-un registru;
c) s asigure instructajul privind normele de tehnic a securitii muncii;
d) s afieze la loc vizibil planul de aciuni sau de lucrri de interes local
prevzut la lit. a), lista cu beneficiarii de ajutor social, precum i cu persoanele care
urmeaz s efectueze orele de munc prevzute la alin. (1);
e) s transmit ageniilor teritoriale documentele prevzute la lit. d) n luna
urmtoare aprobrii acestora.
(3) Planul de aciuni sau de lucrri de interes local se aprob anual prin hotrre
a consiliului local i poate fi reactualizat pe parcursul anului.
(4) Pentru persoanele prevzute la alin. (1) numrul orelor de munc se

calculeaz proporional cu cuantumul ajutorului social de care beneficiaz familia
sau persoana singur, cu un tarif orar corespunztor salariului de baz minim brut
pe ar garantat n plat, raportat la durata medie lunar a timpului de munc.
(5) Formula de calcul al numrului de ore este urmtoarea:
170 ore x cuantumul ajutorului social*1
Numrul de ore de munc = -----------------------------------------------------Salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat
*2
(6) Fac excepie de la obligaia de a presta orele de munc persoanele prevzute
la art. 7^2 din lege.
(7) Situaia lunar privind persoanele apte de munc din familiile beneficiare de
ajutor social, precum i activitile realizate de acetia, conform planului de aciuni
prevzut la alin. (3), se transmite ageniilor teritoriale n termenul prevzut la art.
13^1 alin. (3) din lege. Situaia se va completa potrivit modelului prevzut n anexa
nr. 10.
-----------*1 Reprezint numrul mediu de ore aferente salariului de baz minim brut pe
ar garantat n plat. Numrul de ore se modific anual.
*2 Salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat este cel aprobat anual
prin hotrre a Guvernului. n prezent, potrivit prevederilor Hotrrii Guvernului
nr. 1.193/2010 pentru stabilirea salariului de baz minim brut pe ar garantat n
plat salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat este 670 lei lunar.
ART. 29
(1) n cazul incapacitii temporare de munc ori, dup caz, al pierderii totale
sau pariale a capacitii de munc a persoanei nominalizate s efectueze aciunile
sau lucrrile de interes local, obligaia de a presta orele de munc poate fi
transferat altor persoane din familia beneficiar de ajutor social numai cu acordul
primarului.
(2) Actele doveditoare privind incapacitatea temporar de munc sau, dup caz,
pierderea total ori parial a capacitii de munc sunt urmtoarele:
a) decizia medical emis de medicul expert al asigurrilor sociale din cadrul
casei judeene de pensii i alte drepturi de asigurri sociale, pentru pensionarii de
invaliditate;
b) certificatul emis de comisia de expertiz medical a persoanelor cu handicap,
pentru persoanele cu handicap;
c) certificatul medical de constatare a capacitii de munc, emis de medicul

expert al asigurrilor sociale din cadrul casei judeene de pensii i alte drepturi de
asigurri sociale, pentru persoanele cu afeciuni cronice invalidante i care nu sunt
asigurate n sistemul public de pensii, al crui model este prezentat n anexa nr. 11;
d) adeverin medical emis de medicul de familie sau, dup caz, de medicul
specialist, pentru persoanele cu afeciuni ce determin incapacitate temporar de
munc.
ART. 30
(1) n aplicarea prevederilor art. 7 alin. (2), respectiv ale art. 15 alin. (2) din lege,
agenia teritorial pentru ocuparea forei de munc transmite primarilor, n scris i
n format electronic, n prima zi a fiecrei luni, pentru luna anterioar, un tabel
nominal cu persoanele care sunt n cutarea unui loc de munc, nregistrate n
evidena ageniei teritoriale pentru ocuparea forei de munc, pentru care s-au
eliberat adeverine n condiiile art. 11 alin. (4), conform modelului prevzut n
anexa nr. 12.
(2) n aplicarea art. 15 alin. (2) din lege, Agenia Naional pentru Ocuparea
Forei de Munc are obligaia de a transmite primarilor n prima zi a fiecrei luni,
pentru luna anterioar, un tabel nominal cu persoanele din familiile beneficiare de
ajutor social care au plecat cu contract de munc n strintate, conform modelului
prevzut n anexa nr. 13.
(3) Tabele nominale prevzute la alin. (1) i (2) se transmit electronic i la
ageniile teritoriale.
ART. 31
Datele transmise n condiiile art. 30 alin. (1) cuprind i informaiile de la
furnizorii de servicii specializate pentru stimularea ocuprii forei de munc i
furnizorii de servicii de formare profesional din sectorul public sau privat,
acreditai n condiiile legii, care, potrivit prevederilor legale n vigoare, ofer
servicii pentru stimularea ocuprii forei de munc i de formare profesional,
altele dect cele oferite de ageniile teritoriale pentru ocuparea forei de munc.
SECIUNEA a 4-a
Modificarea cuantumului ajutorului social, suspendarea i ncetarea plii
ajutorului social
ART. 32
(1) Cuantumul ajutorului social se modific n situaia n care venitul net lunar al
familiei sau, dup caz, al persoanei singure ori numrul membrilor familiei difer
fa de cel avut iniial n vedere la calculul ajutorului social.
(2) Modificarea cuantumului ajutorului social se face prin dispoziie scris a
primarului, la propunerea serviciului sau persoanei/persoanelor prevzute la art. 15
alin. (3) ncepnd cu luna urmtoare celei n care s-a efectuat ancheta social i sau constatat motivele prevzute la alin. (1) i se comunic titularului n termen de
15 zile de la data emiterii acesteia.
ART. 33
(1) Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia se suspend pentru
ntreaga familie sau, dup caz, pentru persoana singur, n urmtoarele situaii:
a) dac nu prezint lunar adeverina eliberat de agenia teritorial pentru
ocuparea forei de munc, prevzut la art. 11 alin. (4);
b) dac refuz nejustificat efectuarea aciunilor sau lucrrilor de interes local
prevzute la art. 28 alin. (1);
c) cnd se constat c dreptul la ajutorul social a fost stabilit pe baza unor date
eronate privind componena familiei sau veniturile realizate ori pe parcursul
acordrii au intervenit modificri ale acestora;
d) dac nu depune, din 3 n 3 luni, documentele prevzute la art. 27 alin. (1) lit.
b);
e) cnd agenia teritorial constat, pe baza documentelor transmise de primar
prevzute la art. 13^1 alin. (3) din lege, c s-a stabilit un cuantum eronat al
ajutorului social;
f) n situaia n care timp de 3 luni consecutive se nregistreaz mandate potale
returnate pentru titularul ajutorului social;
g) n situaia n care, n urma verificrilor efectuate conform art. 14^1 alin. (2) i
(3) din lege, se constat c nu sunt respectate condiiile de acordare a dreptului la
ajutorul social.
(2) Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziie scris a
primarului, ncepnd cu luna urmtoare celei n care s-au constatat de ctre
serviciul sau persoana/persoanele prevzute la art. 15 alin. (3) motivele prevzute
la alin. (1) lit. a) - d) i g), i se comunic titularului n termen de 15 zile de la data
emiterii acesteia.
(3) Pentru situaiile prevzute la alin. (1) lit. e) i f) plata ajutorului social se
suspend prin decizie a directorului ageniei teritoriale, ncepnd cu luna urmtoare
celei n care s-a fcut constatarea, potrivit prevederilor art. 18 alin. (2) i (3) din
lege.
ART. 34
(1) n cazul suspendrii ajutorului social n condiiile prevzute la art. 33 alin.
(1) lit. a), b) i d), prezentarea de ctre titular, n luna urmtoare celei n care s-a
produs suspendarea efectiv a plii, a adeverinei eliberate de agenia teritorial
pentru ocuparea forei de munc i a documentelor prevzute la art. 14^1 alin. (1)
din lege, precum i efectuarea aciunilor sau lucrrilor de interes local prevzute la
art. 28 alin. (1) atrag reluarea plii ajutorului social pentru ntreaga familie sau,
dup caz, pentru persoana singur.
(2) Reluarea plii ajutorului social se face prin decizie a directorului ageniei
teritoriale, ncepnd cu luna urmtoare ndeplinirii condiiilor prevzute la alin. (1).
ART. 35
(1) Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia nceteaz ncepnd cu luna
urmtoare celei n care a fost constatat una dintre urmtoarele situaii:
a) dac veniturile nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure depesc
nivelurile prevzute la art. 4 alin. (1) din lege;
b) dac plata ajutorului social a fost suspendat i n termen de 3 luni de la data
suspendrii plii nu a fost depus adeverina prevzut la art. 11 alin. (4),
documentele prevzute la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, dup caz, nu au fost efectuate
aciunile sau lucrrile de interes local prevzute la art. 28 alin. (1);
c) dac n urma verificrii prevzute la art. 18 alin. (2) din lege se constat c
beneficiarul nu mai ndeplinete condiiile prevzute de lege;
d) dac pe parcursul acordrii dreptului la ajutor social, beneficiarii refuz s
furnizeze informaii cu privire la membrii familiei sau veniturile realizate, potrivit
prevederilor art. 14 1 alin. (4) din lege.
(2) ncetarea dreptului la ajutorul social se face prin dispoziie a primarului, la
propunerea serviciului sau persoanei/persoanelor prevzut/prevzute la art. 15 alin.
(3), i se comunic n scris titularului n termen de 5 zile de la data emiterii
acesteia.
(3) Dispoziia primarului prevzut la alin. (2) se comunic pn la data de 5 a
fiecrei luni, pe baz de borderou, ageniei teritoriale.
ART. 36
(1) Dispoziiile primarului prevzute la art. 25, art. 32 alin. (2), art. 33 alin. (2) i
art. 35 alin. (2) se comunic pn la data de 5 a fiecrei luni, pe baz de borderou,
ageniei teritoriale. Modelul borderoului este prevzut n anexa nr. 14.
(2) Pe baza dispoziiei primarului comunicat potrivit alin. (1) directorul ageniei
teritoriale emite, dup caz, decizia de modificare a titularului ajutorului social, de
modificare a cuantumului ajutorului, de suspendare a plii, precum i de ncetare a
plii ajutorului social.
(3) Deciziile prevzute la alin. (2), precum i decizia prevzut la art. 34 alin. (2)
se comunic titularului n termen de maximum 30 de zile de la data emiterii
acestora i se aplic ncepnd cu luna urmtoare emiterii.
(4) Modelul deciziilor este prevzut n anexa nr. 15 a - f.
CAPITOLUL III
Alte ajutoare
ART. 37
Ajutoarele de urgen prevzute la art. 28 alin. (1) din lege se aprob prin
hotrre a Guvernului, elaborat de Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei
Sociale, pe baza propunerilor ntemeiate transmise de ageniile teritoriale.
ART. 38
(1) Propunerea de acordare a ajutoarelor de urgen are la baz solicitarea unui
membru de familie sau a persoanei singure, precum i ancheta social prin care se
certific existena situaiilor de necesitate ori, dup caz, a situaiilor deosebite n
care se afl familiile sau persoanele singure.
(2) Ancheta social prevzut la alin. (1) este efectuat de agenia teritorial cu
asistena personalului din serviciul sau a persoanei/persoanelor prevzut/prevzute
la art. 15 alin. (3). Datele referitoare la familia sau persoana singur se
nregistreaz n formularul de anchet social potrivit modelului prevzut n anexa
nr. 16.
(3) Ancheta social este avizat de primar i de prefect.
ART. 39
Ajutoarele de urgen prevzute la art. 37 se acord pentru acoperirea nevoilor
de baz ale familiei sau ale persoanei singure aflate n situaiile prevzute la art. 28
alin. (1) din lege, n vederea susinerii acestora.
ART. 40
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgen prevzute la art. 37 se
suport din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei i Proteciei
Sociale.
ART. 41
Primarul poate acorda ajutoare de urgen familiilor sau persoanelor singure
aflate n situaii de necesitate datorate calamitilor naturale, incendiilor,
accidentelor, precum i pentru alte situaii deosebite stabilite prin hotrre a
consiliului local.
ART. 42
Dispoziia primarului de acordare a ajutoarelor de urgen are la baz solicitarea
scris a unui membru de familie sau a persoanei singure, precum i ancheta social
efectuat de personalul serviciului public de asisten social din subordinea
consiliului local sau, dup caz, al compartimentului de asisten social din
aparatul de specialitate al primarului comunei, oraului, municipiului ori, dup caz,
al sectorului municipiului Bucureti, prevzut la art. 38, prin care se certific
situaiile de necesitate sau, dup caz, situaiile deosebite n care se afl familiile ori
persoanele singure.
ART. 43
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgen prevzute la art. 41 se
suport din bugetele locale.
ART. 44
Ajutoarele de urgen prevzute la art. 41 se pot acorda n bani i/sau n natur.

ART. 45
Familiile i persoanele singure care se afl n una dintre situaiile prevzute la
art. 28 alin. (1) i (2) din lege pot primi, pentru aceeai situaie, ajutoare de urgen
suportate att de la bugetul de stat, ct i de la bugetul local, dac acestea sunt
acordate complementar n sensul n care fiecare ajutor acoper alt parte din
prejudiciul nregistrat.
ART. 46
n cazul decesului unei persoane din familia beneficiar de ajutor social sau al
persoanei singure beneficiare de ajutor social, primarii pot dispune acordarea unui
ajutor reprezentnd o parte din cheltuielile cu nmormntarea.
ART. 47
Ajutorul prevzut la art. 46 se acord unei singure persoane care poate fi, dup
caz, soul sau soia supravieuitor/supravieuitoare, copilul, printele, tutorele,
curatorul, motenitorul n condiiile dreptului comun, sau, n lipsa acestuia,
persoana care dovedete c a suportat cheltuielile cu nmormntarea.
ART. 48
(1) Ajutorul prevzut la art. 46 se acord pe baz de cerere nsoit de
urmtoarele acte, dup caz:
a) certificatul de deces, n original i n copie;
b) actul de identitate al solicitantului;
c) acte de stare civil ale solicitantului din care s rezulte relaia de rudenie cu
decedatul sau, dup caz, acte care atest calitatea de motenitor, tutore, curator;
d) dovezi privind suportarea cheltuielilor cu nmormntarea.
(2) Cererea i actele doveditoare prevzute la alin. (1) se nregistreaz la
primria comunei, oraului, municipiului sau, dup caz, a sectorului municipiului
Bucureti unde familia din care a fcut parte persoana decedat sau, dup caz,
persoana singur decedat a beneficiat de ajutor social.
(3) Ajutorul prevzut la alin. (1) se suport din bugetul local i poate fi acordat
n bani i/sau n natur.
CAPITOLUL IV
Asigurarea social de sntate i asigurarea obligatorie a locuinei
ART. 49
(1) Pentru familiile, respectiv persoanele singure beneficiare de ajutor social,
contribuia de asigurri sociale de sntate se asigur din bugetul de stat alocat
Ministerului Muncii, Familiei i Proteciei Sociale.
(2) Contribuia pentru beneficiarii prevzui la alin. (1) se stabilete asupra
cuantumului lunar al ajutorului social i se pltete prin ageniile teritoriale, pe
numele titularului ajutorului, sau, dup caz, al persoanei ndreptite prevzute la

art. 9 alin. (4) din lege.
(3) Ageniile teritoriale au obligaia, lunar, s vireze contribuia individual de
asigurri sociale de sntate i s depun pn la data de 25 inclusiv a lunii
urmtoare celei pentru care se datoreaz contribuiile Declaraia privind obligaiile
de plat a contribuiilor sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a
persoanelor asigurate. Modalitatea de depunere a declaraiei este stabilit prin
Hotrrea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, coninutul, modalitatea de
depunere i de gestionare a "Declaraiei privind obligaiile de plat a contribuiilor
sociale, impozitului pe venit i evidena nominal a persoanelor asigurate".
ART. 50
(1) Pentru locuinele aflate n proprietatea familiilor, respectiv persoanelor
singure beneficiare de ajutor social, asigurarea obligatorie mpotriva cutremurelor,
alunecrilor de teren sau inundaiilor se pltete de ctre Agenia Naional pentru
Prestaii Sociale, cu respectarea Normelor privind forma i clauzele cuprinse n
contractul de asigurare obligatorie a locuinelor mpotriva cutremurelor,
alunecrilor de teren sau inundaiilor, aprobate prin Ordinul preedintelui Comisiei
de supraveghere a asigurrilor nr. 5/2009, cu modificrile ulterioare.
(2) Plata primelor de asigurare se face de ctre Agenia Naional de Prestaii
Sociale direct n contul Societii Comerciale "Pool-ul de Asigurare mpotriva
Dezastrelor Naturale" - S.A., care pe baza listei cuprinznd persoanele beneficiare
de ajutor social va emite poliele de asigurare aferente acestora.
(3) Sumele aferente plii primelor de asigurare vor fi achitate integral de ctre
Agenia Naional pentru Prestaii Sociale i vor fi calculate la cursul de schimb
valutar comunicat de Banca Naional a Romniei la data efecturii plii.
(4) Prima de asigurare se deduce din suma cuvenit ca ajutor social. Suma
dedus nu poate fi mai mare de o treime din ajutorul social.
(5) n situaia n care din prima plat a drepturilor de ajutor social nu se poate
constitui suma integral reprezentnd prima de asigurare, atunci deducerea se
raporteaz i asupra drepturilor ulterioare, pn la concurena valorii integrale a
primei de asigurare.
(6) n situaia n care dreptul la ajutorul social nceteaz nainte de achitarea
integral a primei de asigurare, familia, respectiv persoana singur care a beneficiat
de ajutorul social, are obligaia de a achita diferena rmas Ageniei Naionale
pentru Prestaii Sociale.
CAPITOLUL V
Dispoziii tranzitorii i finale
ART. 51
(1) Fondurile necesare pentru plata ajutorului social i pentru plata contribuiei
de asigurri sociale de sntate se suport din bugetul de stat alocat Ministerului
Muncii, Familiei i Proteciei Sociale.
(2) Cheltuielile administrative pentru verificarea ndeplinirii condiiilor i
stabilirii dreptului la ajutorul social, inclusiv pentru activitile legate de aciunile
sau lucrrile de interes local organizate de primari, se suport din venituri proprii
ale bugetelor locale.
ART. 52
Dispoziia primarului privind acordarea, neacordarea, modificarea, suspendarea,
ncetarea drepturilor prevzute de prezenta lege, schimbarea titularului acestora,
precum i decizia directorului ageniei teritoriale privind plata, modificarea,
suspendarea, ncetarea, schimbarea titularului i cea de recuperare a sumelor
ncasate necuvenit se pot ataca potrivit prevederilor Legii contenciosului
administrativ nr. 554/2004, cu modificrile i completrile ulterioare.
ART. 53
(1) Serviciul, respectiv persoana/persoanele prevzute la art. 15 alin. (3) au
obligaia s transmit ageniilor teritoriale, pn la data de 10 a fiecrei luni pentru
luna anterioar, un raport statistic privind aplicarea prevederilor legii, conform
(2) Transmiterea raportului statistic prevzut la alin. (1), precum i a oricror
comunicri operative ntre serviciul, respectiv persoana/persoanele prevzute la art.
15 alin. (3) i ageniile teritoriale se face i prin intermediul potei electronice. n
acest sens, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevzute la art. 15 alin. (3),
precum i ageniile teritoriale au obligaia reciproc de a-i face cunoscute adresele
de pot electronic prin intermediul crora pot face comunicrile respective. n
coninutul raportului statistic, precum i n cel al oricror alte adrese ce privesc
activitatea specific legii, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevzute la art.
15 alin. (3) au obligaia inserrii adreselor de pot electronic pe care le utilizeaz.
(3) Pn la data de 20 a fiecrei luni, ageniile teritoriale transmit att Ageniei
Naionale pentru Prestaii Sociale, ct i Ministerului Muncii, Familiei i Proteciei
Sociale Raportul statistic lunar privind aplicarea prevederilor legii la nivelul
judeului, respectiv al municipiului Bucureti.
ART. 54
Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale, prin organele cu atribuii de
control, verific respectarea prevederilor legii.
ART. 55
n vederea asigurrii venitului minim garantat, ageniile teritoriale i serviciul
public de asisten social din subordinea consiliului local al comunei, oraului,
municipiului sau, dup caz, al sectorului municipiului Bucureti ori
compartimentul de asisten social din aparatul de specialitate al primarului
comunei, oraului, municipiului sau, dup caz, al sectorului municipiului Bucureti

acord gratuit consultan de specialitate prin ndrumarea persoanelor i familiilor
n vederea ntocmirii actelor necesare, identific persoanele i familiile ndreptite
s beneficieze de ajutor social i realizeaz mediatizarea prevederilor legii.
ART. 56
Sumele reprezentnd cuantumul lunar al ajutorului social se rotunjesc la un leu
pentru fraciunile de peste 50 de bani inclusiv i se neglijeaz fraciunile de pn la
49 de bani inclusiv.
ART. 57
(1) Cererile pentru acordarea ajutorului social completate de solicitanii acestui
drept conform modelului prevzut n anexa nr. 1, pn la data intrrii n vigoare a
prezentelor norme, pot sta la baza stabilirii dreptului prin dispoziie a primarului.
(2) Persoanele pentru care s-a stabilit dreptul n baza documentelor prevzute la
alin. (1) au obligaia ca n termen de maximum 30 de zile de la data intrrii n
vigoare a prezentelor norme metodologice s completeze o nou cerere potrivit
(3) Copia de pe cererile prevzute la alin. (2), dispoziia primarului i fia de
calcul al cuantumului ajutorului social se transmit de ctre primar la agenia
teritorial n termenul prevzut la art. 13^1 alin. (3) din lege.
(4) Prevederile alin. (2) i (3) se aplic i n situaia beneficiarilor aflai n plat
la 31 decembrie 2010 sau pentru care s-au stabilit drepturile pn la aceast dat.
ART. 58
(1) n vederea asigurrii plii ajutorului social reprezentnd drepturile aferente
lunii decembrie 2010, precum i a restanelor cu titlu de ajutor social nregistrate
pe parcursul anului 2010, primarii transmit ageniilor teritoriale situaia privind
beneficiarii de ajutor social i sumele cuvenite acestora, ntocmit potrivit
(2) Situaia prevzut la alin. (1) reprezint document de plat, se semneaz de
ctre primar i se transmite obligatoriu ageniei teritoriale att scris, ct i n format
electronic. Rspunderea asupra corectitudinii datelor nscrise revine n integralitate
primarului i personalului care a ntocmit situaia.
ART. 59
n aplicarea prezentelor norme metodologice, precum i pentru reglementarea
unor situaii care pot s apar pe parcursul aplicrii Legii nr. 276/2010 pentru
modificarea i completarea Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,
Ministerul Muncii, Familiei i Proteciei Sociale poate emite instruciuni sau
precizri care se aprob prin ordin al ministrului muncii, familiei i proteciei
sociale.
ART. 60
Anexele nr. 1 - 18 fac parte integrant din prezentele norme metodologice.
ANEXA 1 *1)
la normele metodologice
*1) Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.
__________________________________________________________________
____________
|
CONSILIUL LOCAL .................................................. |
|__________________________________________________________________
____________|
Nr __________________
CERERE
Data ________________
i
DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE
pentru acordarea unor drepturi de asisten social
Subsemnata(ul),
__________________________________________________________________
____________
| A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
|
| _
_
|
| |_| Dl. |_| Dna.
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |
| Cetenie |_| Romn sau |_| Non UE _|
|
|
|
| Act identitate* |_|_|_| Seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
|
|
|
| eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| |
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
| *) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau
|
| se va specifica tipul de act apatrizi:
|
| de identitate:
|
| BI - buletin de P - paaport PST - permis de edere CR - carte de |
| identitate
temporar
reziden |
| CI - carte de
PSP - permis de edere CR - carte de |
| identitate
permanent
reziden |
| CIP - carte de
permanent |
|
identitate
DI - document de
|
|
provizorie
identitate
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_||
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA
ROMNIEI:|
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|
| /\ DA, n localitatea ___________________________ ara

____________________ |
| \/
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| A4. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI
|
| _
_
_
|
| |_| Cstorit() |_| Necstorit()
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
| |_| Divorat() |_| Desprit n fapt |_| Uniune consensual
|
| Altele .................................................................... |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| A5. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| B. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA, din Romnia (se vor ataa actele doveditoare: mandat
|
|
potal/extras de cont/decizie/adeverin)
|
|
_
|
|
|_| DA, din alte ri (se vor ataa actele doveditoare: mandat
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| C1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI

|
|
|
| ( ) Elev* ( ) Student* ( ) Lucrtor ( ) Independent ( ) Fr loc |
|
agricol
de munc |
|
|
| ( ) Salariat* ( ) omer* ( ) Lucrtor ( ) Pensionar* ( ) Casnic() |
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| * Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon|
| de pensie
|
|
_
_
|
| C2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? |_| NU |_| DA
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
_
_
|
| n calitate de
|_| familiei mele |_| persoanei ndreptite n |
| reprezentant legal al
numele creia se face cererea |
|__________________________________________________________________
____________|
|
_
_
|
| Pentru acordarea
|_| ajutorului |_| alocaia pentru susinerea |
|
social
familiei
|
|__________________________________________________________________
____________|
| Declar urmtoarele:
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI
NDREPTITE
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI
NDREPTITE
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D3. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA (locul
de edere
|
| obinuit)
_
_
|
| N AFARA ROMNIEI: |_| NU |_| DA, n localitatea
________________________ |
|
ara
________________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D4. SITUAIA COLAR A PARTENERULUI/PERSOANEI
NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D5. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT BENEFICIAZ DE
UNELE DREPTURI DE
|
| ASISTENT SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| D6. SITUAIA PROFESIONAL A PARTENERULUI/PERSOANEI
NDREPTITE
|
|
|
|
agricol
de munc |
|
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| de pensie
|
|
|
| D7. DAC PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT LUCREAZ N
AFARA ROMNIEI?
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| E1. COPIII FAMILIEI*
|
| ________________________
|
| | 1. Numele i prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
| | Cod numeric personal
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
| | Act de identitate/
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| | Dac beneficiaz de unele drepturi
| Dac realizeaz
|
| | de asisten social:
| venituri din munc: |
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
| | |_| DA, din Romnia potal/extras de cont/ |
|
|| _
|
|
| | |_| DA, din alte ri decizie/adeverin)
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea
familiei
__________________________________________________________________
____________
| **) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau
|
|
| de identitate:
|
| BI - buletin de identitate
PST - permis de edere temporar
|
| CI - carte de identitate
PSP - permis de edere permanent
|
| CIP - carte de identitate

DI - document de identitate
|
|
provizorie
CR - carte de reziden
|
| P - paaport
CR - carte de reziden permanent
|
|__________________________________________________________________
____________|
| n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
|
| specifica datele din certificatul de natere.
|
|__________________________________________________________________
____________|
| n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
familiei
__________________________________________________________________
____________

|
|
| de identitate:
|
|
|
|
|
provizorie
|
| P - paaport
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| F. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITE
|
|
__________________________________________________________________
________ |
| | FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:
||
|| _
_
_
||
| | |_| singur |_| mpreun cu alt(e) |_| mpreun cu alt(e)
||
||
persoan(e) singur(e) familie(i)
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ____________________ _____________ ____________
|
| | Cas cu curte | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Regimul juridic al |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinei
|
| ____________________ _____________ ____________
_____________________ |
| | Cas fr curte | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | | Proprietate
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personal
||
| ____________________ _____________ ____________

|_____________________||
| | Apartament la | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | _____________________ |
| | bloc
|||
|||
| | | n nchiriere
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat
||
| ____________________ _____________ ____________
|_____________________||
| | Locuin social | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | Alte situaii ....... |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_|
|
| ____________________ _____________ ____________ Tipul de nclzire
al |
| | Locuin de | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | locuinei
|
| | serviciu
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Energie termic n ||
| ____________________ _____________ ____________ | sistem centralizat
||
| | Locuin de | | | Nr. camere| | | Suprafaa| | |____________________||
| | necesitate
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale ||
| ____________________
|____________________||
| | Instituionalizat| |
____________________ |
| |__________________|_|
| Lemne, crbuni, ||
| ____________________
| combustibili
||
| | Nu are locuin | |
| petrolieri
||
| |__________________|_|
|____________________||
|
_
___________________________________________________________ |
|
| /\ | TIP A (construcia cu structura de rezisten din beton ||
|
| \/ | armat, metal ori lemn sau cu perei exteriori din piatr, ||
| Tipul | | crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n ||
| locuinei < | urma unui tratament termic i/sau chimic)
||
|
|
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
| /\ | TIP B (construcia cu perei exteriori din crmid nears||
|
| \/ | sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament ||
|
|_ | termic i/sau chimic)
||
|
|___________________________________________________________||
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| G. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N
PROPRIETATE/FOLOSIN
|
|
|
|
__________________________________________________________________
________ |
||
BUNURI IMOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 1| Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu | | |
| | | sau alte imobile aflate proprietate
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
BUNURI MOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 2| Aparatura electronic*: camere video, amplificatoare audio,
| ||
| | | copiatoare
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 3| Obiecte de valoare: tablouri i obiecte de art, obiecte
| ||
| | | ornamentale, bijuterii sau monezi din metale preioase, obiecte | | |
| | | de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare mare, | | |
| | | n stare vandabil
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | MIJLOACE TRANSPORT*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 4| Autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani

| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 5| Autoutilitare
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 6| Autocamioane cu sau fr remorci
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 7| alupe
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 8| Brci cu motor
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 9| Scutere de ap
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 10| Iahturi
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 11| Autobuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 12| Microbuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | UTILAJE AGRICOLE*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 13| Tractor
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 14| Combin autopropulsat
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 15| Pres de ulei
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 16| Moar de cereale
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 17| Gater
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 18| Alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 19| Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
TERENURI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 20| Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afl locuina de | | |

| | | domiciliu, cu suprafaa mai mare de 1000 mp n zona urban i | | |
| | | 2000 mp n zona rural
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 21| Terenuri extravilane n zona colinar, de es i de munte cu | | |
| | | potenial productiv (exploatabile) cu suprafa mai mare de 1,5 ha| | |
| | | pentru familiile cu 1 - 3 membri i 2 ha pentru familiile cu peste| | |
| | | 3 membri
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
CATEGORII DE ANIMALE/PSRI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 22| peste 3 bovine
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 23| peste 5 porcine
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 24| peste 20 ovine
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 25| peste 2 cabaline
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 26| peste 50 capete de iepuri de cas
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 27| peste 100 capete de psri
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 28| peste 15 familii de albine
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 29| cresctorii a cror producie se comercializeaz
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
|__________________________________________________________________
____________|
*) n stare de funcionare
__________________________________________________________________
____________
| H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU
PERSOANA NDREPTIT: |
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
| _
|
|
| |_| mpreun cu alt(e) |
| FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete <
persoan(e)
singur(e)|
|
| _
|
|
|
|_ familie(i)
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
||||
|
|__________________________________________________________________
____|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | Cod|
Categoria de venituri
| Acte
| Venitul | |
|| |
| doveditoare* | realizat**| |
|| |
|
| lei | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_____
______| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 1 | Venituri din profesii libere veniturile |
||||||||
| | | obinute din exercitarea profesiilor |
||||||||
| | | medicale, de avocat, notar, auditor |
||||||||
| | | financiar, consultant fiscal, expert |
||||||||
| | | contabil, contabil autorizat, consultant|
||||||||
| | | de plasament n valori mobiliare,
|
||||||||
| | | arhitect sau a altor profesii
|
||||||||
| | | reglementate, desfurate n mod
|
||||||||
| | | independent, n condiiile legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 2 | Venituri comerciale provenite din fapte | adeverin | | | | | | | |
| | | de comer ale contribuabililor, din | eliberat de | | | | | | | |
| | | prestri de servicii, precum i din | Administraia | | | | | | | |
| | | practicarea unei meserii
| financiar | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 3 | Veniturile din valorificarea sub orice |
||||||||
| | | form a drepturilor de proprietate |
||||||||
| | | intelectual provin din brevete de |
||||||||
| | | invenie, desene i modele, mostre, |
||||||||
| | | mrci de fabric i de comer, procedee |
||||||||
| | | tehnice, know-how, din drepturi de autor|
||||||||
| | | i drepturi conexe dreptului de autor i|

||||||||
| | | altele asemenea
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 4 | Salariul obinut pe baz de contract de |
||||||||
| | | munc/raport de serviciu
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 5 | Salariul asistentului personal al
|
||||||||
| | | persoanei cu handicap
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 6 | Salariul asistentului maternal
| eliberat de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_|
|
| | 7 | Salariul ngrijitorului la domiciliu al |
||||||||
| | | persoanei vrstnice dependente
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat| adeverin | | | | | | | |
| | | sau persoan autorizat s desfoare o | eliberat de | | | | | | | |
| | | activitate independent
| Administraia | | | | | | | |
|| |
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 9 | Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar| mandat potal/| | | | | | | |
| | | de completare
| extras de cont| | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 10 | indemnizaiile din activiti
|
||||||||
| | | desfurate ca urmare a unei funcii de |

||||||||
| | | demnitate public, stabilite potrivit |
||||||||
| | | legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 11 | indemnizaii din activiti desfurate |
||||||||
| | | ca urmare a unei funcii alese n cadrul|
||||||||
| | | persoanelor juridice fr scop
|
||||||||
| | | patrimonial
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 12 | drepturile de sold lunar,
|
||||||||
| | | indemnizaiile, primele, premiile, |
||||||||
| | | sporurile i alte drepturi ale
|
||||||||
| | | personalului militar, acordate potrivit |
||||||||
| | | legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 13 | indemnizaia lunar brut, precum i |
||||||||
| | | suma din profitul net, cuvenite
|
||||||||
| | | administratorilor la companii/societi |
||||||||
| | | naionale, societi comerciale la care |
||||||||
| | | statul sau o autoritate a administraiei|
||||||||
| | | publice locale este acionar majoritar, |
||||||||
| | | precum i la regiile autonome
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 14 | remuneraia obinut de directori n |
||||||||
| | | baza unui contract de mandat conform |
||||||||
| | | prevederilor legii societilor
|
||||||||
| | | comerciale
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 15 | remuneraia primit de preedintele | adeverin | | | | | | | |
| | | asociaiei de proprietari sau de alte | eliberat de | | | | | | | |
| | | persoane, n baza contractului de
| | | mandat, potrivit legii privind
| financiar | | | | | | | |
| | | nfiinarea, organizarea i funcionarea|
||||||||
| | | asociaiilor de proprietari
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 16 | sumele primite de membrii fondatori ai |
||||||||
| | | societilor comerciale constituite prin|
||||||||
| | | subscripie public
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 17 | sumele primite de reprezentanii n |
||||||||
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
| | | adunarea general a acionarilor, n |

||||||||
| | | consiliul de administraie, membrii |
||||||||
| | | directoratului i ai consiliului de |
||||||||
| | | supraveghere, precum i n comisia de |
||||||||
| | | cenzori
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
||||||||
| | | organisme tripartite, potrivit legii |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 19 | indemnizaia lunar a asociatului unic, |
||||||||
| | | la nivelul valorii nscrise n
|
||||||||
| | | declaraia de asigurri sociale
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 20 | sumele acordate de organizaii nonprofit|
||||||||
| | | i de alte entiti nepltitoare de |
||||||||
| | | impozit pe profit, peste limita de 2,5 |
||||||||
| | | ori nivelul legal stabilit pentru
|
||||||||
| | | indemnizaia primit pe perioada
|
||||||||
| | | delegrii i detarii n alt
|
||||||||
| | | localitate, n ar i n strintate, |
||||||||
| | | n interesul serviciului, pentru
|
||||||||
| | | salariaii din instituiile publice |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 21 | indemnizaiile administratorilor, precum|
||||||||
| | | i suma din profitul net cuvenite
|
||||||||
| | | administratorilor societilor
|
||||||||
| | | comerciale potrivit actului constitutiv |
||||||||
| | | sau stabilite de adunarea general a |
||||||||
| | | acionarilor
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 22 | sume reprezentnd salarii sau diferene |
||||||||
| | | de salarii stabilite n baza unor
|
||||||||
| | | hotrri judectoreti rmase definitive| adeverin | | | | | | | |
| | | i irevocabile, precum i actualizarea | eliberat de | | | | | | | |
| | | acestora cu indicele de inflaie
| |____|_________________________________________| financiar |_|_|_|_|_|_|
|
| | 23 | indemnizaiile lunare pltite conform |
||||||||
| | | legii de angajatori pe perioada de |
||||||||
| | | neconcuren, stabilite conform
|
||||||||
| | | contractului individual de munc

|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 24 | orice alte sume sau avantaje de natur |
||||||||
| | | salarial ori asimilate salariilor n |
||||||||
| | | vederea impunerii
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 25 | veniturile, n bani i/sau n natur, | adeverin | | | | | | | |
| | | provenind din cedarea folosinei
| eliberat de | | | | | | | |
| | | bunurilor mobile i imobile, obinute de| Administraia | | | | | | | |
| | | ctre proprietar, uzufructuar sau alt | financiar | | | | | | | |
| | | deintor legal, altele dect veniturile|
||||||||
| | | din activiti independente
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN INVESTIII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 26 | dividende
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 27 | venituri impozabile din dobnzi
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 28 | ctiguri din transferul titlurilor de |
||||||||
| | | valoare
| adeverin | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| eliberat de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 29 | venituri din operaiuni de
| | | vnzare-cumprare de valut la termen, | financiar | | | | | | | |

| | | pe baz de contract, precum i orice |
||||||||
| | | alte operaiuni similare
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 30 | venituri din lichidarea unei persoane |
||||||||
| | | juridice
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | PENSII DE STAT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 31 | pensia pentru limit de vrst
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 32 | pensia anticipat
|
||||||||
| |____|_________________________________________| mandat
potal/|_|_|_|_|_|_| |
| | 33 | pensia anticipat parial
| extras de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| cont/decizie
|_|_|_|_|_|_| |
| | 34 | pensia de invaliditate
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 35 | pensia de urma
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII AGRICULTORI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 36 | pensie agricultor
| mandat potal/| | | | | | | |
|| |
| extras de | | | | | | | |
|| |
| cont/decizie | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII MILITARE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 37 | pensie de serviciu
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 39 | pensia de urma decizie
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 40 | pensia I.O.V.R.
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 41 | Indemnizaia pt. persoanele care i-au |
||||||||
| | | pierdut total sau parial capacitatea de|
||||||||
| | | munc ca urmare a participrii la
|
||||||||
| | | revoluie i pt. urmaii acestora
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 42 | Indemnizaia de nsoitor pentru

| cont/decizie | | | | | | | |
| | | pensionari gr. I invaliditate/nevztori|
||||||||
| | | handicap grav
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 43 | Indemnizaia pentru incapacitatea
| adeverin | | | | | | | |
| | | temporar de munc
| eliberat de | | | | | | | |
|| |
| angajator | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 44 | Indemnizaia lunar pentru activitatea |
||||||||
| | | de liber-profesionist a artitilor |
||||||||
| | | interprei sau executani
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 45 | Indemnizaia pentru maternitate
| adeverina | | | | | | | |
|| |
| eliberat de | | | | | | | |
|| |
| angajator | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 46 | Indemnizaia pentru creterea copilului |
||||||||
| | | pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 47 | Stimulent lunar/de inserie
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 48 | Indemnizaia i ajutoare pentru
| cont/decizie | | | | | | | |
| | | creterea copilului cu handicap
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 49 | Indemnizaia lunar acordat
|
||||||||
| | | magistrailor nlturai din justiie |
||||||||
| | | din considerente politice
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 50 | Indemnizaia lunar acordat persoanelor| mandat potal/| | | | | | | |
| | | persecutate din motive politice sau | extras de | | | | | | | |
| | | etnice
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 51 | Indemnizaia, sporul sau renta acordat |
||||||||
| | | invalizilor, veteranilor i vduvelor de|
||||||||
| | | rzboi
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 52 | Indemnizaia lunar pentru persoanele |
||||||||
| | | care au efectuat stagiul militar n |
||||||||
| | | cadrul Direciei Generale a Serviciului |
||||||||
| | | Muncii n perioada 1950 - 1961
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 53 | Indemnizaia lunar pentru pensionarii |
||||||||
| | | sistemului de pensii, membri ai
|
||||||||
| | | uniunilor de creaie, legal constituite | mandat potal/| | | | | | | |
| | | i recunoscute ca persoane juridice de | extras de | | | | | | | |
| | | utilitate public
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 54 | Indemnizaia lunar pentru persoanele cu|
||||||||
| | | handicap
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 55 | Indemnizaia cuvenit revoluionarilor |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 56 | Indemnizaia de merit acordat n

|
||||||||
| | | temeiul Legii nr. 118/2002
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 57 | Renta viager pentru sportivi
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 58 | Venituri din cultivarea i valorificarea|
||||||||
| | | florilor, legumelor i zarzavaturilor, |
||||||||
| | | n sere i solarii special destinate |
||||||||
| | | acestor scopuri i/sau n sistem irigat |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
||||||||
| | | arbutilor, plantelor decorative i |
||||||||
| | | ciupercilor
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 60 | Venituri din exploatarea pepinierelor | eliberat de | | | | | | | |
| | | viticole i pomicole i altele asemenea | Administraia | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| financiar |_|_|_|_|_|_|
|
| | 61 | Venituri din valorificarea produselor |
||||||||
| | | agricole obinute dup recoltare, n |
||||||||
| | | stare natural, de pe terenurile
|
||||||||
| | | agricole proprietate privat sau luate |
||||||||
| | | n arend, ctre uniti specializate |
||||||||
| | | pentru colectare, uniti de procesare |
||||||||
| | | industrial sau ctre alte uniti, |
||||||||
| | | pentru utilizare ca atare
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 62 | Veniturile din premii ce cuprind
|
||||||||
| | | veniturile din concursuri
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 63 | Veniturile din jocuri de noroc ce
| eliberat de | | | | | | | |
| | | cuprind ctigurile realizate ca urmare | Administraia | | | | | | | |
| | | a participrii la jocuri de noroc, | financiar | | | | | | | |
| | | inclusiv cele de tip jack-pot
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN
PATRIMONIUL
||
| | PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 64 | Venituri din transferul dreptului de | adeverin | | | | | | | |
| | | proprietate i al dezmembrmintelor | eliberat de | | | | | | | |
| | | acestuia, altele dect cele cu titlu de | Administraia | | | | | | | |
| | | motenire
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ALTE SURSE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 65 | Prime de asigurri suportate de o
|
||||||||
| | | persoan fizic independent sau de |
||||||||
| | | orice alt entitate, n cadrul unei |
||||||||
| | | activiti pentru o persoan fizic n |
||||||||
| | | legtur cu care suportatorul nu are o |
||||||||
| | | relaie generatoare de venituri din |
||||||||
| | | salarii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 66 | Ctiguri primite de la societile de |
||||||||
| | | asigurri, ca urmare a contractului de |
||||||||
| | | asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia|
||||||||
| | | tragerilor de amortizare
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 67 | Venituri, sub forma diferenelor de pre| eliberat de | | | | | | | |
| | | pentru anumite bunuri, servicii i alte | Administraia | | | | | | | |
| | | drepturi, primite de persoanele fizice | financiar | | | | | | | |
| | | pensionari, foti salariai, potrivit |
||||||||
| | | clauzelor contractului de munc sau n |
||||||||
| | | baza unor legi speciale
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 68 | Venituri primite de persoanele fizice |
||||||||
| | | reprezentnd onorarii din activitatea de|
||||||||
| | | arbitraj comercial
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 69 | Venituri din alte surse sunt orice |
||||||||
| | | venituri identificate ca fiind
|
||||||||
| | | impozabile
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 70 | Venituri obinute din strintate
| Contract de | | | | | | | |
|| |
| munc
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | ALOCAII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 71 | Alocaia de stat pentru copii
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 72 | Alocaia lunar de plasament
| cont/decizie | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 73 | Alocaia de ntreinere
| Hotrre | | | | | | | |
|| |
| judectoreasc| | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | BURSE*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 74 | pentru elevi
| adeverin | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| instituie |_|_|_|_|_|_| |
| | 75 | pentru studeni
| nvmnt | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a

|
| sprijinului financiar prevzut de H.G. nr. 1488/2004
|
|
__________________________________________________________________
________ |
| | AJUTOARE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 76 | Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele | mandat potal/| | | | | | | |
| | | care au devenit incapabile de munc n | extras de | | | | | | | |
| | | perioada efecturii unei pedepse
| cont/decizie | | | | | | | |
| | | privative de libertate
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | ALTE SURSE DE VENIT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 77 | Depozite bancare
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 78 | Rent viager agricol
| eliberat de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| Administraia
|_|_|_|_|_|_| |
| | 79 | Alte venituri
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 80 | Venituri poteniale obinute din
|
||||||||
| | | valorificarea unor bunuri mobile i |
||||||||
| | | imobile (conform HCL)***
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
|__________________________________________________________________
____________|
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care nu
pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi consemnate
sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor cuprinse n anexa
nr. 6.
__________________________________________________________________
____________
| I. MODALITATEA DE PLAT A DREPTURILOR DE ASISTEN
SOCIAL
|
| __
|
| / \ Mandat potal
|
| \__/
|
|
_
|
|
| Nume
|
|
| titular |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| __
| cont
|
| / \ n cont | Numr
|
| \__/ bancar < cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| bancar
|
|
| Deschis
|
|
| la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| __
|_
|
| / \ Casierie (numai pentru persoanele fr adpost)
|
| \__/
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| J. Declar pe propria rspundere c nu am solicitat dreptul la ajutor social |
| sau alocaie pentru susinerea familiei de la alte primrii.
|
|
|
| K. Declar c m oblig s aduc la cunotina primarului orice modificare |
| intervenit n componena familiei i a veniturilor realizate, inclusiv a |
| bunurilor mobile i imobile deinute, precum i a informaiilor privitoare la|
| domiciliu/reedin declarat, n termen de 15/10 zile de la data la care a |
| intervenit modificarea.
|
|
|
| Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte|
| i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete |
| conform legii penale.
|
|
|
| Data ...................... Semntura solicitantului ................ |
|__________________________________________________________________
____________|
ANEXA 2 *1)
__________________________________________________________________
____________
|
CONSILIUL LOCAL .................................................. |
|__________________________________________________________________
____________|
____________________
| CERTIFICARE PRIMAR |
| _______
|
ANCHETA SOCIAL
| /
\ | pentru acordarea unor drepturi de asisten social
| ( L.S. ) |
| \_______/ |
|____________________|
__________________________________________________________________
____________
| Efectuat la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea _________________ |
|
(z z) (l l) (a a)
|
|
|
| Urmare a cererii |_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| a
|
| nregistrat sub nr.
(z z) (l l) (a a)
|
| _
_
|
| |_| Dlui |_| Dnei
|
|
|
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
|
|
| de identitate:
|
| identitate
temporar
reziden |
| CI - carte de
| identitate
permanent
reziden |
| CIP - carte de
permanent |
|
identitate
DI - document de
|
|
provizorie
identitate
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
ROMNIEI:|
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|
____________________ |
| \/
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| _
_
_
|
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
|
| Altele .................................................................... |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
|
agricol
de munc |
|
|

|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| de pensie
|
|
_
_
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
_
_
n calitate de
|_| familiei
|_| persoanei ndreptite n
reprezentant legal al
numele creia se face cererea
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________

NDREPTITE
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
de edere
|
| obinuit)
_
_
|
________________________ |
|
ara
________________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________

UNELE DREPTURI DE
|
| ASISTENT SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
|
agricol
de munc |
|
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| de pensie
|
|
|
AFARA ROMNIEI?
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev

|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |

| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
familiei
__________________________________________________________________
____________
|
|
| de identitate:
|
|
|
|
|
provizorie
|
| P - paaport
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|

|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
familiei
__________________________________________________________________
____________
|
|
| de identitate:
|
|
|
|
|
provizorie
|
| P - paaport
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
__________________________________________________________________
________ |
||
|| _
_
_
||
||
||
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ____________________ _____________ ____________
|
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinei
|
| ____________________ _____________ ____________
_____________________ |
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personal
||
| ____________________ _____________ ____________
|_____________________||
| | bloc
|||
|||
| | | n nchiriere
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat
||
| ____________________ _____________ ____________
|_____________________||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_|
|
| ____________________ _____________ ____________ Tipul de nclzire
al |
|
| | serviciu
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Energie termic n ||
||
| | necesitate
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale ||

| ____________________
|____________________||
____________________ |
| |__________________|_|
| Lemne, crbuni, ||
| ____________________
| combustibili
||
| petrolieri
||
| |__________________|_|
|____________________||
|
_
___________________________________________________________ |
|
|
||
|
|
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
|
|
||
|
|___________________________________________________________||
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
PROPRIETATE/FOLOSIN
|
|
|
|
__________________________________________________________________
________ |
||
BUNURI IMOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
BUNURI MOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
| | | copiatoare
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 7| alupe
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 10| Iahturi
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 11| Autobuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 12| Microbuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 13| Tractor
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 17| Gater
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
TERENURI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | | 3 membri
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
||
|
|__________________________________________________________________
________| |

| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
| _
|
|
persoan(e)
singur(e)|
|
| _
|
|
|
|_ familie(i)
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
||||
|
|__________________________________________________________________
____|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | Cod|
Categoria de venituri
| Acte
| Venitul | |
|| |
| doveditoare* | realizat**| |
|| |
|
| lei | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_____
______| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 1 | Venituri din profesii libere veniturile |
||||||||
| | | obinute din exercitarea profesiilor |
||||||||
| | | medicale, de avocat, notar, auditor |

||||||||
| | | financiar, consultant fiscal, expert |
||||||||
| | | contabil, contabil autorizat, consultant|
||||||||
| | | de plasament n valori mobiliare,
|
||||||||
| | | arhitect sau a altor profesii
|
||||||||
| | | reglementate, desfurate n mod
|
||||||||
| | | independent, n condiiile legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 2 | Venituri comerciale provenite din fapte | adeverin | | | | | | | |
| | | de comer ale contribuabililor, din | eliberat de | | | | | | | |
| | | prestri de servicii, precum i din | Administraia | | | | | | | |
| | | practicarea unei meserii
| financiar | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 3 | Veniturile din valorificarea sub orice |
||||||||
| | | form a drepturilor de proprietate |
||||||||
| | | intelectual provin din brevete de |
||||||||
| | | invenie, desene i modele, mostre, |
||||||||
| | | mrci de fabric i de comer, procedee |
||||||||
| | | tehnice, know-how, din drepturi de autor|
||||||||
| | | i drepturi conexe dreptului de autor i|
||||||||
| | | altele asemenea
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 4 | Salariul obinut pe baz de contract de |
||||||||
| | | munc/raport de serviciu
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 5 | Salariul asistentului personal al
|
||||||||
| | | persoanei cu handicap
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 6 | Salariul asistentului maternal
| eliberat de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_|

|
| | 7 | Salariul ngrijitorului la domiciliu al |
||||||||
| | | persoanei vrstnice dependente
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 8 | Venitul lunar realizat ca membru asociat| adeverin | | | | | | | |
| | | sau persoan autorizat s desfoare o | eliberat de | | | | | | | |
| | | activitate independent
|| |
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 9 | Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar| mandat potal/| | | | | | | |
| | | de completare
| extras de cont| | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 10 | indemnizaiile din activiti
|
||||||||
| | | desfurate ca urmare a unei funcii de |
||||||||
| | | demnitate public, stabilite potrivit |
||||||||
| | | legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 11 | indemnizaii din activiti desfurate |
||||||||
| | | ca urmare a unei funcii alese n cadrul|
||||||||
| | | persoanelor juridice fr scop
|
||||||||
| | | patrimonial
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 12 | drepturile de sold lunar,
|
||||||||
| | | indemnizaiile, primele, premiile, |
||||||||
| | | sporurile i alte drepturi ale
|
||||||||
| | | personalului militar, acordate potrivit |
||||||||
| | | legii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 13 | indemnizaia lunar brut, precum i |
||||||||
| | | suma din profitul net, cuvenite
|
||||||||
| | | administratorilor la companii/societi |
||||||||
| | | naionale, societi comerciale la care |
||||||||
| | | statul sau o autoritate a administraiei|
||||||||
| | | publice locale este acionar majoritar, |

||||||||
| | | precum i la regiile autonome
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 14 | remuneraia obinut de directori n |
||||||||
| | | baza unui contract de mandat conform |
||||||||
| | | prevederilor legii societilor
|
||||||||
| | | comerciale
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 15 | remuneraia primit de preedintele | adeverin | | | | | | | |
| | | asociaiei de proprietari sau de alte | eliberat de | | | | | | | |
| | | persoane, n baza contractului de
| | | mandat, potrivit legii privind
| financiar | | | | | | | |
| | | nfiinarea, organizarea i funcionarea|
||||||||
| | | asociaiilor de proprietari
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 16 | sumele primite de membrii fondatori ai |
||||||||
| | | societilor comerciale constituite prin|
||||||||
| | | subscripie public
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
||||||||
| | | adunarea general a acionarilor, n |
||||||||
| | | consiliul de administraie, membrii |
||||||||
| | | directoratului i ai consiliului de |
||||||||
| | | supraveghere, precum i n comisia de |
||||||||
| | | cenzori
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
||||||||
| | | organisme tripartite, potrivit legii |
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 19 | indemnizaia lunar a asociatului unic, |
||||||||
| | | la nivelul valorii nscrise n
|
||||||||
| | | declaraia de asigurri sociale
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
| | 20 | sumele acordate de organizaii nonprofit|
||||||||
| | | i de alte entiti nepltitoare de |
||||||||
| | | impozit pe profit, peste limita de 2,5 |
||||||||
| | | ori nivelul legal stabilit pentru
|
||||||||
| | | indemnizaia primit pe perioada
|
||||||||
| | | delegrii i detarii n alt
|
||||||||
| | | localitate, n ar i n strintate, |
||||||||
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
|_|_|_|_|_|_| |
| | | n interesul serviciului, pentru

|
||||||||
| | | salariaii din instituiile publice |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 21 | indemnizaia administratorilor, precum |
||||||||
| | | i suma din profitul net cuvenite
|
||||||||
| | | administratorilor societilor
|
||||||||
| | | comerciale potrivit actului constitutiv |
||||||||
| | | sau stabilite de adunarea general a |
||||||||
| | | acionarilor
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 22 | sume reprezentnd salarii sau diferene |
||||||||
| | | de salarii stabilite n baza unor
|
||||||||
| | | hotrri judectoreti rmase definitive| adeverin | | | | | | | |
| | | i irevocabile, precum i actualizarea | eliberat de | | | | | | | |
| | | acestora cu indicele de inflaie
| |____|_________________________________________| financiar |_|_|_|_|_|_|
|
| | 23 | indemnizaiile lunare pltite conform |
||||||||
| | | legii de angajatori pe perioada de |
||||||||
| | | neconcuren, stabilite conform
|
||||||||
| | | contractului individual de munc
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 24 | orice alte sume sau avantaje de natur |
||||||||
| | | salarial ori asimilate salariilor n |
||||||||
| | | vederea impunerii
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 25 | veniturile, n bani i/sau n natur, | adeverin | | | | | | | |
| | | provenind din cedarea folosinei
| eliberat de | | | | | | | |
| | | bunurilor mobile i imobile, obinute de| Administraia | | | | | | | |
| | | ctre proprietar, uzufructuar sau alt | financiar | | | | | | | |
| | | deintor legal, altele dect veniturile|
||||||||
| | | din activiti independente

|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN INVESTIII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 26 | dividende
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 27 | venituri impozabile din dobnzi
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 28 | ctiguri din transferul titlurilor de |
||||||||
| | | valoare
| adeverin | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| eliberat de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 29 | venituri din operaiuni de
| | | vnzare-cumprare de valut la termen, | financiar | | | | | | | |
| | | pe baz de contract, precum i orice |
||||||||
| | | alte operaiuni similare
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 30 | venituri din lichidarea unei persoane |
||||||||
| | | juridice
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | PENSII DE STAT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 31 | pensia pentru limit de vrst

|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 32 | pensia anticipat
|
||||||||
| |____|_________________________________________| mandat
potal/|_|_|_|_|_|_| |
| | 33 | pensia anticipat parial
| extras de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| cont/decizie
|_|_|_|_|_|_| |
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 35 | pensia de urma
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII AGRICULTORI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 36 | pensie agricultor
| mandat potal/| | | | | | | |
|| |
| extras de | | | | | | | |
|| |
| cont/decizie | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | PENSII MILITARE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 37 | pensie de serviciu
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 39 | pensia de urma decizie
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 40 | pensia I.O.V.R.
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 41 | Indemnizaia pt. persoanele care i-au |
||||||||
| | | pierdut total sau parial capacitatea de|
||||||||
| | | munc ca urmare a participrii la
|
||||||||
| | | revoluie i pt. urmaii acestora
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 42 | Indemnizaia de nsoitor pentru
| cont/decizie | | | | | | | |
| | | pensionari gr. I invaliditate/nevztori|
||||||||
| | | handicap grav
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 43 | Indemnizaia pentru incapacitatea
| adeverin | | | | | | | |
| | | temporar de munc
| eliberat de | | | | | | | |
|| |
| angajator | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 44 | Indemnizaia lunar pentru activitatea |
||||||||
| | | de liber-profesionist a artitilor |
||||||||
| | | interprei sau executani
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI

||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 45 | Indemnizaia pentru maternitate
| adeverina | | | | | | | |
|| |
| eliberat de | | | | | | | |
|| |
| angajator | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 46 | Indemnizaia pentru creterea copilului |
||||||||
| | | pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 47 | Stimulent lunar/de inserie
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 48 | Indemnizaia i ajutoare pentru
| cont/decizie | | | | | | | |
| | | creterea copilului cu handicap
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 49 | Indemnizaia lunar acordat
|
||||||||
| | | magistrailor nlturai din justiie |
||||||||
| | | din considerente politice
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 50 | Indemnizaia lunar acordat persoanelor| mandat potal/| | | | | | | |
| | | persecutate din motive politice sau | extras de | | | | | | | |
| | | etnice
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 51 | Indemnizaia, sporul sau renta acordat |
||||||||
| | | invalizilor, veteranilor i vduvelor de|
||||||||
| | | rzboi
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 52 | Indemnizaia lunar pentru persoanele |
||||||||
| | | care au efectuat stagiul militar n |
||||||||
| | | cadrul Direciei Generale a Serviciului |
||||||||
| | | Muncii n perioada 1950 - 1961
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 53 | Indemnizaia lunar pentru pensionarii |
||||||||
| | | sistemului de pensii, membri ai
|
||||||||
| | | uniunilor de creaie, legal constituite | mandat potal/| | | | | | | |
| | | i recunoscute ca persoane juridice de | extras de | | | | | | | |
| | | utilitate public
| cont/decizie | | | | | | | |
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 54 | Indemnizaia lunar pentru persoanele cu|
||||||||
| | | handicap
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 55 | Indemnizaia cuvenit revoluionarilor |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 56 | Indemnizaia de merit acordat n
|
||||||||
| | | temeiul Legii nr. 118/2002
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 57 | Renta viager pentru sportivi
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
||||||||
| | | florilor, legumelor i zarzavaturilor, |
||||||||
| | | n sere i solarii special destinate |
||||||||
| | | acestor scopuri i/sau n sistem irigat |
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
||||||||
| | | arbutilor, plantelor decorative i |
||||||||
| | | ciupercilor
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 60 | Venituri din exploatarea pepinierelor | eliberat de | | | | | | | |
| | | viticole i pomicole i altele asemenea | Administraia | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| financiar |_|_|_|_|_|_|
|
| | 61 | Venituri din valorificarea produselor |
||||||||
| | | agricole obinute dup recoltare, n |
||||||||
| | | stare natural, de pe terenurile
|
||||||||
| | | agricole proprietate privat sau luate |
||||||||
| | | n arend, ctre uniti specializate |
||||||||
| | | pentru colectare, uniti de procesare |
||||||||
| | | industrial sau ctre alte uniti, |
||||||||
| | | pentru utilizare ca atare
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 62 | Veniturile din premii ce cuprind
|
||||||||
| | | veniturile din concursuri
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 63 | Veniturile din jocuri de noroc ce
| eliberat de | | | | | | | |
| | | cuprind ctigurile realizate ca urmare | Administraia | | | | | | | |
| | | a participrii la jocuri de noroc, | financiar | | | | | | | |
| | | inclusiv cele de tip jack-pot
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN

PATRIMONIUL
||
| | PERSONAL I AL DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 64 | Venituri din transferul dreptului de | adeverin | | | | | | | |
| | | proprietate i al dezmembrmintelor | eliberat de | | | | | | | |
| | | acestuia, altele dect cele cu titlu de | Administraia | | | | | | | |
| | | motenire
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI DIN ALTE SURSE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 65 | Prime de asigurri suportate de o
|
||||||||
| | | persoan fizic independent sau de |
||||||||
| | | orice alt entitate, n cadrul unei |
||||||||
| | | activiti pentru o persoan fizic n |
||||||||
| | | legtur cu care suportatorul nu are o |
||||||||
| | | relaie generatoare de venituri din |
||||||||
| | | salarii
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 66 | Ctiguri primite de la societile de |
||||||||
| | | asigurri, ca urmare a contractului de |
||||||||
| | | asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia|
||||||||
| | | tragerilor de amortizare
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|
|
| | 67 | Venituri, sub forma diferenelor de pre| eliberat de | | | | | | | |
| | | pentru anumite bunuri, servicii i alte | Administraia | | | | | | | |
| | | drepturi, primite de persoanele fizice | financiar | | | | | | | |
| | | pensionari, foti salariai, potrivit |
||||||||
| | | clauzelor contractului de munc sau n |
||||||||
| | | baza unor legi speciale

|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 68 | Venituri primite de persoanele fizice |
||||||||
| | | reprezentnd onorarii din activitatea de|
||||||||
| | | arbitraj comercial
|
||||||||
| |____|_________________________________________|
|_|_|_|_|_|_| |
| | 69 | Venituri din alte surse sunt orice |
||||||||
| | | venituri identificate ca fiind
|
||||||||
| | | impozabile
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 70 | Venituri obinute din strintate
| Contract de | | | | | | | |
|| |
| munc
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | ALOCAII
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 71 | Alocaia de stat pentru copii
| mandat potal/| | | | | | | |
| |____|_________________________________________| extras de |_|_|_|_|_|_|
|
| | 72 | Alocaia lunar de plasament
| cont/decizie | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 73 | Alocaia de ntreinere
| Hotrre | | | | | | | |
|| |
| judectoreasc| | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | BURSE*
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 74 | pentru elevi
| adeverin | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| instituie |_|_|_|_|_|_| |
| | 75 | pentru studeni
| nvmnt | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a
|
| sprijinului financiar prevzut de H.G. nr. 1488/2004
|
|
__________________________________________________________________
________ |
| | AJUTOARE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 76 | Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele | mandat potal/| | | | | | | |
| | | care au devenit incapabile de munc n | extras de | | | | | | | |
| | | perioada efecturii unei pedepse
| cont/decizie | | | | | | | |
| | | privative de libertate
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | ALTE SURSE DE VENIT
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 77 | Depozite bancare
|
||||||||
| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|

|
| | 78 | Rent viager agricol
| eliberat de | | | | | | | |
| |____|_________________________________________| Administraia
|_|_|_|_|_|_| |
| | 79 | Alte venituri
| financiar | | | | | | | |
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
| | 80 | Venituri poteniale obinute din
|
||||||||
| | | valorificarea unor bunuri mobile i |
||||||||
| | | imobile (conform HCL)***
|
||||||||
|
|____|_________________________________________|_______________|_|_|_|_
|_|_| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
|
__________________________________________________________________
________ |
| | VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
|__________________________________________________________________
____________|
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.
***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care nu
pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi consemnate
sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor cuprinse n anexa
nr. 6.
__________________________________________________________________
____________
| I. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR
FAMILIEI SAU PERSOANEI |
| NDREPTITE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI
SAU PERSOANEI |
| NDREPTITE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| K. ALTE ASPECTE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| L. CONCLUZII
|
|
_
|
| Se propune |_| acordarea
______________________________________________ |
|
_
|
|
|_| neacordarea ______________________________________________
|
|
|
| MOTIVAIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| AM LUAT LA CUNOTIN
NTOCMIT _______________
|
|
|
| SOLICITANT __________________
|
|
|
| SEMNTURA ___________________
SEMNTURA
______________ |
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
ANEXA 3
FIA DE CALCUL
al ajutorului social i al numrului de ore de aciuni sau lucrri de interes local
Numrul de nregistrare a cererii
TITULAR
..................../............
Numele .......................
Prenumele ....................
A. Ajutor social
__________________________________________________________________
____________
| 1.| Numrul total al membrilor de familie care se ia n | ....... persoane|
| | calcul la stabilirea ajutorului social
|
|
|___|________________________________________________________|______
___________|
| 2.| Venitul net lunar pe familie*)
|
|
| | din care:
| ........... lei |
|
|________________________________________________________|__________
_______|
| | a) venituri permanente nete lunare realizate n luna | ........... lei |
| | anterioar
|
|
|
|________________________________________________________|__________
_______|
| | b) venituri nete anuale realizate din
| ........... lei |
| | vnzarea/utilizarea terenurilor, cldirilor, spaiilor |
|
| | locative sau altor bunuri mobile i imobile, altele |
|
| | dect locuina minim i bunurile necesare nevoilor |
|
| | familiale
|
|
|
|________________________________________________________|__________
_______|
| | c) alte surse de venit**)
| ........... lei |
|___|________________________________________________________|______
___________|
| 3.| Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit | ........... lei |
| | n condiiile legii
|
|
|___|________________________________________________________|______
___________|
| 4.| Cuantumul ajutorului social
| ...... lei/lun |
| | pct. 3 - pct. 2
|
|
|___|________________________________________________________|______
___________|
| 5.| Majorri ale ajutorului social
| ...... lei/lun |
| | Ajutor social (pct. 4) x 15%
|
|
| | (se aplic numai pentru situaiile n care persoana |
|
| | singur sau cel puin un membru din familie face
|
|
| | dovada c lucreaz pe baz de contract de munc sau |
|
| | convenie civil de prestri servicii)
|
|
|___|________________________________________________________|______
___________|
| 6.| Ajutorul social propus pentru plat
| ...... lei/lun |
| | pct. 4 + pct. 5
|
|
|___|________________________________________________________|______
___________|
ntocmit
Data .....................
Semntura ................
Viza de control financiar preventiv
B. Numr de ore de aciuni sau lucrri de interes local

Formula de calcul al numrului de ore este urmtoarea:
170 ore*1) x cuantum ajutor social
Numr de ore de munc = -------------------------------------------------------Salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat*2)
-----------*) Veniturile nete lunare se calculeaz pe baza datelor nscrise la lit. G i H din
Cererea i declaraia pe propria rspundere pentru acordarea unor
drepturi de asisten social.
**) Veniturile lunare se calculeaz prin mprirea la 12 a veniturilor anuale.
*1) Reprezint numrul mediu de ore aferente salariului de baz minim brut pe
ar garantat n plat. Numrul de ore se modific anual.
*2) Salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat este cel aprobat anual
prin hotrre a Guvernului. n prezent, potrivit prevederilor Hotrrii
Guvernului nr. 1.193/2010, salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat
este 670 lei lunar.
ANEXA 4
LISTA
bunurilor considerate de strict necesitate pentru nevoile unei familii
__________________________________________________________________
____________
|
Bunuri imobile
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| locuina de domiciliu, conform art. 7 din normele metodologice, precum i|
| | anexele gospodreti (dependine)
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
__________________________________________________________________
____________
|
Bunuri mobile necesare ntr-o gospodrie
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| mobilier aferent locuinei
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| aparatur electronic i electrocasnic uzual*)
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 3.| mijloace de transport individual pentru persoanele cu handicap sau
|
| | dependente
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 4.| aparate medicale destinate recuperrii sau pentru efectuarea unui

|
| | tratament medical*)
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 5.| aparatura i instalaia destinat nclzirii locuinei i preparrii apei|
| | calde menajere
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 6.| unelte de strict necesitate gospodriilor agricole din mediul rural |
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 7.| unelte, instrumentar mrunt necesare exercitrii profesiei
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
*) Aflate n stare de funcionare, dar nu mai mult de o bucat din fiecare bun
(aparat TV, main de splat, frigider, main de gtit, radiocasetofon, calculator
PC sau laptop etc.).
__________________________________________________________________
____________
|
Terenuri/Cursuri de ap
|
|__________________________________________________________________
____________|
| |
Terenuri/Cursuri de ap | Familii cu | Familii cu peste |
| |
| 1 - 3 persoane | 3 persoane
|
|___|______________________________________|________________|________
__________|
| 1.| terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afl locuina de domiciliu,|
| | dar nu mai mult de 500 mp n zona urban i 1.000 mp n zona rural |
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| terenuri extravilane n zon
| 0,50 ha/familie| 0,75 ha/familie |
| | colinar, de es i de munte cu |
|
|
| | potenial productiv (exploatabile) |
|
|
|___|______________________________________|________________|________
__________|
__________________________________________________________________
____________
|
Categorii de animale/psri
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| o bovin
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| 2 porcine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 3.| 4 ovine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 4.| o cabalin
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 5.| 10 capete de iepuri de cas
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 6.| 15 capete de psri
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 7.| 5 familii de albine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
NOT:
Toate bunurile imobile, mobile, terenuri/cursuri de ap, categorii de
animale/psri i alte bunuri cuprinse n aceast list pot fi deinute cumulativ de o
familie/o persoan singur.
__________________________________________________________________
____________
|
Alte bunuri
|
|__________________________________________________________________
____________|
| decoraii, medalii, cupe, insigne etc. primite n nume personal cu titlu |
| onorific
|
|__________________________________________________________________
____________|
ANEXA 5
LISTA
bunurilor care nu sunt considerate de strict necesitate pentru nevoile familiale
NOT:
Familiile i persoanele singure care au n proprietate cel puin unul dintre
bunurile cuprinse n aceast list nu beneficiaz de ajutor social.
__________________________________________________________________
____________
|
Bunuri imobile
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu, aa cum|
| | este definit la art. 7 din normele metodologice, i a anexelor
|
| | gospodreti, conform anexei nr. 4 la normele metodologice, sau alte |
| | imobile aflate n una dintre urmtoarele forme de deinere: proprietate, |
| | nchiriere, concesiune, comodat etc.
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
__________________________________________________________________
____________
|
Bunuri mobile
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| aparatura electronic*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare |
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| obiecte de valoare: tablouri i obiecte de art, obiecte ornamentale, |
| | bijuterii sau monezi din metale preioase, obiecte de cristal i porelan|
| | de mare valoare, blnuri de valoare mare, n stare vandabil
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 3.| mijloace de transport cu o vechime mai mic de 10 ani*): autoturisme, |
| | autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, alupe, |
| | brci cu motor, scutere de ap, iahturi, rulote, autobuze, microbuze, |
| | motociclete, motorete i scutere i altele asemenea
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 4.| utilaje agricole*): tractor, combin autopropulsat
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 5.| utilaje de prelucrare agricol*): pres de ulei, moar de cereale
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 6.| utilaje de prelucrat lemnul*): gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul|
| | acionate hidraulic, mecanic sau electric
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 7.| depozite bancare cu valoare de peste 3.000 lei
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
*) Aflate n stare de funcionare.
__________________________________________________________________
____________
|
Terenuri/Cursuri de ap
|
|__________________________________________________________________
____________|
| |
Terenuri/Cursuri de ap | Familii cu | Familii cu peste |
| |
| 1 - 3 persoane | 3 persoane
|
|___|______________________________________|________________|________
__________|
| 1.| terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afl locuina de domiciliu,|
| | dar nu mai mult de 1.000 mp n zona urban i 2.000 mp n zona rural |
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| terenuri extravilane n zon
| 1,5 ha/familie | 2 ha/familie |
| | colinar, de es i de munte cu |
|
|
| | potenial productiv (exploatabile) |
|
|
|___|______________________________________|________________|________
__________|
__________________________________________________________________
____________
|
Categorii de animale/psri
|
|__________________________________________________________________
____________|
| 1.| peste 3 bovine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 2.| peste 5 porcine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 3.| peste 20 ovine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 4.| peste 2 cabaline
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 5.| peste 50 capete de iepuri de cas
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 6.| peste 100 capete de psri
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 7.| peste 15 familii de albine
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
| 8.| cresctorii a cror producie se comercializeaz
|
|___|_______________________________________________________________
___________|
ANEXA 6
CRITERII
privind limitele minime i maxime ale veniturilor poteniale provenite din

valorificarea bunurilor ce depesc cantitativ categoriile de bunuri considerate de
strict necesitate pentru nevoile unei familii
__________________________________________________________________
____________
| Bunuri mobile necesare ntr-o
| Limite minime/buc.| Limite maxime/buc.|
| gospodrie*)
| - lei - |
- lei - |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 1. main de gtit
|
460 |
820 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 2. frigider
|
560 |
1.568 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 3. combin frigorific
|
899 |
2.000 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 4. congelator
|
595 |
920 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 5. main de splat automat
|
849 |
1.650 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 6. televizor color
|
279 |
2.000 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 7. video (DVD player)
|
240 |
1.650 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 8. calculator personal
|
1.400 |
3.577 |
|______________________________________|___________________|________
___________|
*) Bunurile mobile menionate mai sus trebuie s fie n stare de funcionare, iar
pentru cele folosite mai mult de 24 de luni, limitele minime i maxime vor fi
stabilite la jumtatea valorilor din tabel.
__________________________________________________________________
____________
| Veniturile poteniale provenite din | Limite minime/ha | Limite maxime/ha |
| vnzarea terenurilor i din
| - lei - |
- lei - |
| valorificarea culturilor agricole |
|
|
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 1. terenuri arabile
|
600*) |
28.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 2. teren intravilan
|
2.000*) |
220.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 3. teren intravilan municipiul
|
2.300.000*)
|
| Bucureti
|
|
|______________________________________|____________________________
___________|
| 4. teren forestier
|
2.500*) |
10.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 5. puni
|
500*) |
27.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 6. fnee
|
500*) |
27.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 7. vii nobile
|
15.000*) |
50.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 8. culturi agricole: - UM - venit |
|
|
| net/ha/an
|
|
|
| - gru
|
90**) |
169**) |
| - porumb
|
90**) |
126**) |
| - fasole
|
90**) |
145,6**) |
| - orz
|
95**) |
203,6**) |
| - floarea-soarelui
|
92,4**) |
110**) |
| - cartofi
|
700**) |
5.000**) |
| - pepeni
|
400**) |
4.000**) |
| - sfecl
|
150**) |
334**) |
| - vie - struguri de mas

|
400**) |
800**) |
|
- struguri de vin
|
200**) |
400**) |
| - tutun
|
90**) |
1.200**) |
| - soia
|
90**) |
160**) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 9. livezi
|
500**) |
700**) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 10. legume
|
500**) |
1.500**) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
*) Preul de vnzare n lei al unui hectar.
**) Venitul net n lei/ha.
__________________________________________________________________
____________
|
Categorii de animale
| Limite minime/buc.| Limite maxime/buc.|
|
| - lei - |
- lei - |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 1. bovine
|
1.000*) |
4.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 2. porcine
|
300*) |
1.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 3. ovine/caprine
|
80*) |
200*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 4. cabaline
|
400*) |
3.000*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 5. psri
|
25*) |
30*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 6. familii de albine
|
100*) |
200*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
| 7. iepuri de cas
|
30*) |
50*) |
|______________________________________|___________________|________
___________|
*) Preul de vnzare n lei pe cap de animal sau, dup caz, al unei familii de
albine.
NOT:
Preurile stabilite n prezenta anex se folosesc la evaluarea bunurilor calculate
ca diferen ntre bunurile cuprinse n anexa nr. 5 i bunurile cuprinse n anexa nr.
4 la normele metodologice.
ANEXA 7 *1)
- model BORDEROU
Documente stabilire pli drepturi noi
____________________
| PRIMRIA |
|
|__________|_________|
| JUDEUL |
|
|__________|_________|
| ADRESA |
|
|__________|_________|
| CUI
|
|
|__________|_________|
| CODUL POTAL
|
|____________________|
______________________
| OFICIUL POTAL |
| DELEGAT PRIMRIE |
|____________________|
|______________________|
| Numele |
|
|___________|__________|
Nr.
| Prenumele |
|
Data
|___________|__________|
| CNP
|
|
NSUIT PRIMAR
|___________|__________|
__
/ \
| LS |
\____/
Semnificaia coloanelor din tabelul de mai jos este urmtoarea:
A - Str.
B - Nr.
C - Bl.
D - Sc.
E - Et.
F - Ap.
G - Sectorul
H - Localitatea
I - Oficiul potal
J - Codul potal
K - Nr. nregistrare cerere
L - Nr. dispoziie
M - Cuantum lunar ajutor
N - dispoziie
O - fi calcul
P - cerere
__________________________________________________________________
____________
|Nr. |
Titularul |
Adresa |Nr. |Tip |K|L|M|Documente|
|crt.|
|
|membri/|locuin| | | |transmise|
| |
|
|familie| *) | | | | **) |
| |____________________|___________________|
|
| | | |_________|
| |Numele|Prenumele|CNP|A|B|C|D|E|F|G|H|I|J|
|
| | | |N |O | P |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
| |
|
| |||||||||||
|
|||| | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|________|_|_|_|__|__|___|
|
|
|
|______________________________________________________________|____
___________|
*) SE VA TRECE TIPUL LOCUINEI, RESPECTIV "A" SAU "B",
CONFORM CLASIFICRII DIN Legea nr. 260/2008.
**) SE BIFEAZ PE COLOAN DOCUMENTUL CORESPUNZTOR
ATAAT BORDEROULUI.
Figura 1Lex: Borderou documente stabilire pli drepturi noi

ANEXA 8 *1)
- model SITUAIE CENTRALIZATOARE
Pli VMG aferente lunii
______________________________
_________________________________
| NREGISTRARE IEIRE PRIMRIE |
|
APROBAT Primar,
|______________________________|
|_________________________________|
| Nr. | _____________
|
| NUMELE
| Prenumele |
|______|_______________________|
|_________________|_______________|
| Data |
|
|
|
|
|
|______|________|______________|
|_________________|_______________|
| Semntura i |
|
| tampila
| _____________ |
|_________________|_______________|
| PRIMRIA
| _____________ |
|_________________|_______________|
| JUDEUL
| _____________ |
______________________________
|_________________|_______________|
| DELEGAT PRIMRIE
|
| ADRESA
| _____________ |
|______________________________|
|_________________|_______________|
| NUMELE
|
|
| CUI
| _____________ |
|________________|_____________|
|_________________|_______________|
| Prenumele |
|
| CODUL POTAL | _____________ |
|________________|_____________|
|_________________|_______________|
| CNP | ______________________ |
| OFICIUL POTAL | _____________
|
|_____|________________________|
|_________________|_______________|
A - Sc.
B - Et.
C - Ap.
D - Sectorul
E - Localitatea
F - Oficiul potal
G - Codul potal
H - Suma curent
I - Suma restant
J - Total sum (suma restant + total sum)
K - Lun drept
L - An drept
M - Mod de plat M/C
N - IBAN
O - Banca
__________________________
|
ADRESA
|
___________________________________|__________________________|_____
__________
|Nr. |Prestaie|CNP|Numele|Prenumele|Str.|Nr.|Bl.|A|B|C|D|E|F|G|H|I|J|K|L|M|N|O|
|crt.|
| | |
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |8|9|1|1|1|1|1|1|1|1|1|1|2|2|2|
| |
| |
|
| | | | | |0|1|2|3|4|5|6|7|8|9|0|1|2|
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| |
| |
|
| | | ||||||||||||||||
|____|_________|___|______|_________|____|___|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| TOTAL
|||||||||
|______________________________________________________________|_|_|_
|_|_|_|_|_|
Figura 2Lex: Situaie centralizatoare
ANEXA 9
- model AGENIA PENTRU PRESTAII SOCIALE A JUDEULUI

................./MUNICIPIULUI BUCURETI
DECIZIE
nr. ...... din ............
privind aprobarea acordrii ajutorului social
Directorul executiv al Ageniei pentru Prestaii Sociale a Judeului
......................./Municipiului Bucureti .............................., numit prin Ordinul
preedintelui Ageniei Naionale pentru Prestaii Sociale nr. ...............,
avnd n vedere:
- art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare i funcionare al
Ageniei Naionale pentru Prestaii Sociale, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr.
1.285/2008, cu modificrile i completrile ulterioare;
- art. 13^1 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu
modificrile i completrile ulterioare;
- art. 26 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotrrea Guvernului nr.
50/2011;
- Regulamentul de organizare i funcionare al Ageniei pentru Prestaii Sociale
a Judeului ............./ Municipiului Bucureti
i n temeiul competenelor conferite de lege,
DECIDE:
ART. 1
Se aprob plata ajutorului social n cuantum de ................... lei, pentru
doamna/domnul ................................., n calitate de titular.
ART. 2
(1) Drepturile prevzute la art. 1 se acord ncepnd cu data de ...........................
.
(2) Plata drepturilor prevzute la art. 1 se efectueaz n perioada ...................... a
fiecrei luni prin mandat potal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestat n termen de 30 zile de la comunicare la Agenia
pentru Prestaii Sociale a Judeului ............................/Municipiului Bucureti.
n cazul n care suntei nemulumit de soluionarea contestaiei, decizia poate fi
atacat la Tribunalul ..................., n termen de 30 de zile de la comunicarea
soluiei contestaiei, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr.

554/2004, cu modificrile i completrile ulterioare.
Director executiv,
....................
ANEXA 10 *1)
__________________________________________________________________
____________
| CONSILIUL LOCAL ............................................................ |
|__________________________________________________________________
____________|
____________
| CERTIFICARE |
| PRIMAR |
| __ |
| / \ |
| ( L.S. ) |
| \ __ / |
|_____________|
SITUAIE LUNAR
privind persoanele apte de munc din familiile beneficiare de ajutor social, precum
i activitile realizate de acestea, conform planului de aciuni
n luna ................ anul ..........
__________________________________________________________________
____________
|Nr. | Titularul
| Persoana apt de |Numrul |Numrul |Activiti|
|crt.| ajutorului social | munc din familia |de ore |de ore |prestate |
| |
| beneficiar de |aferente |efectuate|
|
| |
| ajutor social |ajutorului|
|
|
| |____________________|____________________|
|
|
|
| |Numele|Prenumele|CNP|Numele|Prenumele|CNP|
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
| |
|
| | |
| |
|
|
|
|____|______|_________|___|______|_________|___|__________|_________|___
_______|
ntocmit: Nume ....................
Semntura ...............
ANEXA 11 *1)
__________________________________________________________________
____________
| CASA NAIONAL DE PENSII PUBLICE
|
| CASA DE PENSII A ........................................................... |
|__________________________________________________________________
____________|
Nr.
/
CERTIFICAT MEDICAL
DE CONSTATARE A CAPACITII DE MUNC
__________________________________________________________________
____________
|
|
| Subsemnatul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
| medic expert al cabinetului de expertiz medical i recuperare a

|
| capacitii de munc din localitatea
|
|
|
| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| judeul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| examinnd astzi |__|__|__|__|__|__| |
|
(z z) (l l) (a a) |
| pe dna/dl |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| n vrst de |_|_|_| ani, cu ocupaia |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| cu domiciliul n localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| nr. |_|_|_|_| bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| sc. |_|_|_| apart. |_|_|_|_| sector |_| |
|
|
| jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| am constatat c sufer de:
|
| Diagnostic clinic:
_________________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________
__________ |
|
__________________________________________________________________
__________ |
| Diagnostic funcional:
_____________________________________________________ |
|
__________________________________________________________________
__________ |
|
__________________________________________________________________
__________ |
|
_
_ _
|
|
|
| |_| redus
|
|
| Capacitatea de munc < _
|
|
|
|_ |_| pierdut
|
| Concluzie: <
|
|
|
____
|
|
| Este ncadrabil n gradul |____| de invaliditate
|
|
|_
|
|
|
| Termen de valabilitate
_____________________________________________________ |
| Prezentul certificat s-a eliberat pentru a beneficia de prevederile
|
| Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat.
|
|__________________________________________________________________
____________|
MEDIC EXPERT AL ASIGURRILOR SOCIALE
____________________________________
(semntur, paraf, tampil)
ANEXA 12
- model TABEL NOMINAL
cu persoanele n cutarea unui loc de munc nregistrate n evidena Ageniei
Judeene pentru Ocuparea Forei de Munc ...................................., pentru care s-au
eliberat adeverine n condiiile Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,
cu modificrile i completrile ulterioare
anul ....... luna ..............
__________________________________________________________________
____________
|Nr. | Numele, |Domiciliul/|Adeverina | Locul de |Data |Program de |
|crt.| prenumele,|Reedina |nr. i data| munc oferit|ncadrrii|formare |
| | iniiala |
|
| ncadrat/ |n munc, |profesional|
| | tatlui |
|
| nencadrat/ |dup caz |curs/refuz |
| |
|
|
| refuz loc |
|curs
|
| |
|
|
| de munc |
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
| |
|
|
|
|
|
|
|____|___________|___________|___________|_____________|__________|____
________|
Director executiv,
....................
ANEXA 13
- model TABEL NOMINAL
cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social n condiiile Legii nr.
416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare,
care au plecat cu contract de munc n strintate, aflate n evidena Ageniei
Municipale pentru Ocuparea Forei de Munc Bucureti/ Ageniei Judeene pentru
Ocuparea Forei de Munc
anul ....... luna ..............
__________________________________________________________________
____________
|Nr. | Numele, prenumele,| Domiciliul/Reedina| Perioad | Venitul/Salariul|
|crt.| iniiala tatlui |
| valabilitate| conform contract|
| |
|
| contract de | de munc
|
| |
|
| munc
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
| |
|
|
|
|
|____|___________________|_____________________|_____________|_______
__________|
Director executiv,
....................
ANEXA 14 *1)
- model BORDEROU
dispoziii schimbare titular/modificare cuantum/suspendare drept/ncetare drept
__________________________
| PRIMRIA
|
|
|________________|_________|
| JUDEUL
|
|
|________________|_________|
| ADRESA
|
|
|________________|_________|
| CUI
|
|
|________________|_________|
| CODUL POTAL |
|
|________________|_________|
______________________
| OFICIUL POTAL |
| | DELEGAT PRIMRIE |
|________________|_________| |______________________|
| Numele |
|
|___________|__________|
Nr.
| Prenumele |
|
Data
|___________|__________|
| CNP
|
|
NSUIT PRIMAR
|___________|__________|
__
/ \
| LS |
\____/
A - Str.
B - Nr.
C - Bl.
D - Sc.
E - Et.
F - Ap.
G - Sectorul
H - Localitatea
I - Oficiul potal
J - Codul potal
K - Schimbare titular
L - Modificare cuantum
M - Suspendare drept
N - ncetare drept
__________________________________________________________________
____________
|Nr. | Titularul | Adresa
|Cuantum|Nr.
|Tipul
|
|crt.|
|
|ajutor |dispoziie|dispoziiei*)|
| |____________________|___________________|
|
|_____________|
| |Numele|Prenumele|CNP|A|B|C|D|E|F|G|H|I|J|
|
| K | L| M| N |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
| |
|
| |||||||||||
|
| | | | |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_______|__________|___|__|__|__
_|
|
|
|
|_____________________________________________________|_____________
___________|
*) Se va bifa coloana corespunztoare tipului de dispoziie.
Figura 3Lex: Borderou dispoziii schimbare titular/modificare
cuantum/suspendare drept/ncetare drept
ANEXA 15a
................../MUNICIPIULUI BUCURETI
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind modificarea cuantumului ajutorului social
.............../Municipiului Bucureti ...................., numit prin Ordinul preedintelui
Ageniei Naionale pentru Prestaii Sociale nr. ................,
avnd n vedere:
- art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu
50/2011;
- dispoziia primarului nr. .............. din data de ...................,
DECIDE:
ART. 1
n baza dispoziiei primarului nr. ......... din data de ................., se aprob plata
ajutorului social n cuantum de .................. lei, pentru doamna/domnul
........................................, n calitate de titular.
ART. 2
(1) Drepturile prevzute la art. 1 se acord ncepnd cu data de
............................... .
(2) Plata drepturilor prevzute la art. 1 se efectueaz n perioada .........................
a fiecrei luni prin mandat potal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenia
pentru Prestaii Sociale a Judeului ........../Municipiului Bucureti.
atacat la Tribunalul ................, n termen de 30 de zile de la comunicarea soluiei
contestaiei, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004,
Director executiv,
....................
ANEXA 15b
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind modificarea titularului ajutorului social
................/Municipiului Bucureti ..................., numit prin Ordinul preedintelui
avnd n vedere:
50/2011;
- dispoziia primarului nr. ........... din data de ......................,
DECIDE:
ART. 1
Plata dreptului de ajutor social stabilit prin dispoziia primarului nr. ................
din data de ..............., n cuantum de ...............lei, ncepnd cu data de
........................ se efectueaz pentru domnul/doamna ................................., n
calitate de titular al ajutorului social.
ART. 2
Plata drepturilor prevzute la art. 1 se efectueaz n perioada
................................ a fiecrei luni prin mandat potal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenia
pentru Prestaii Sociale a Judeului.................../Municipiului Bucureti.

atacat la Tribunalul ................, n termen de 30 de zile de la comunicarea soluiei
contestaiei, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004,
Director executiv,
....................
ANEXA 15c
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind suspendarea plii ajutorului social
.............../Municipiului Bucureti ...................., numit prin Ordinul preedintelui
Ageniei Naionale pentru Prestaii Sociale nr. ...............,
avnd n vedere:
modificrile i completrile ulterioare
DECIDE:
ART. 1
Se suspend pentru doamna/domnul ......................................, n calitate de
titular, plata ajutorului social, n cuantum de .............. lei.
ART. 2
Suspendarea plii dreptului prevzut la art. 1 se face ncepnd cu data de
.................... .
ART. 3
Suspendarea plii dreptului la ajutor social are la baz urmtoarele motive, dup
caz:
a) agenia teritorial a constatat, pe baza documentelor transmise de primar, c sa stabilit un cuantum eronat al ajutorului social;
b) timp de 3 luni consecutive s-au nregistrat mandate potale returate pentru
titularul ajutorului social.
Decizia poate fi contestat n termen de 30 de zile de la comunicare la Agenia
pentru Prestaii Sociale a Judeului .................../Municipiului Bucureti.
atacat la Tribunalul ..........................., n termen de 30 de zile de la comunicarea
Director executiv,
....................
ANEXA 15d
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind suspendarea plii ajutorului social ca urmare a dispoziiei primarului de
suspendare a dreptului la ajutorul social
avnd n vedere:
- art. 33 alin. (3) i art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a
prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin
Hotrrea Guvernului nr. 50/2011;
- dispoziia primarului nr. ............. din data de ....................,
DECIDE:
ART. 1
n baza dispoziiei primarului nr. .............................. din data de .................. se
suspend pentru doamna/domnul ......................., n calitate de titular, plata
ajutorului social, n cuantum de ............ lei.
ART. 2
Suspendarea plii ajutorului social se face ncepnd cu data de ...........................
.
pentru Prestaii Sociale a Judeului .........../Municipiului Bucureti.
atacat la Tribunalul ........................., n termen de 30 de zile de la comunicarea
Director executiv,
....................
ANEXA 15e
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind reluarea plii ajutorului social
avnd n vedere:
- art. 19 din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile
i completrile ulterioare;
50/2011;
- dispoziia primarului nr. ............ din data de .....................,
DECIDE:
ART. 1
n baza dispoziiei primarului nr. ............................ din data de ................, se
aprob pentru doamna/domnul ............................., n calitate de titular, reluarea
plii ajutorului social, n cuantum de .................. lei.
ART. 2
(1) Reluarea plii ajutorului social se realizeaz ncepnd cu data de
........................... .
(2) Plata ajutorului social prevzut la art. 1 se efectueaz n perioada
......................... a fiecrei luni prin mandat potal/cont personal/cont de card.
Director executiv,
....................
ANEXA 15f
DECIZIE
nr. ....... din .............
privind ncetarea plii ajutorului social
avnd n vedere:
50/2011;
- dispoziia primarului nr. ............ din data de .....................,
DECIDE:
ART. 1
n baza dispoziiei primarului nr. ........................... din data de ................,
nceteaz pentru doamna/domnul ............................., n calitate de titular, plata
ajutorului social, n cuantum de ...................... lei.
ART. 2
ncetarea plii ajutorului social prevzut la art. 1 se face ncepnd cu data de
......................... .
Director executiv,
....................
ANEXA 16 *1)
__________________________________________________________________
____________
|
CONSILIUL LOCAL .................................................. |
|__________________________________________________________________
____________|
____________________
| CERTIFICARE PRIMAR |
| _______
|
ANCHETA SOCIAL
| /
\ |
pentru acordarea unui ajutor de urgen
| ( L.S. ) |
| \_______/ |
|____________________|
__________________________________________________________________
____________
| Efectuat la data de |__|__|__|__|__|__| pentru acordarea _________________ |
|
(z z) (l l) (a a)
|
|
|
| Urmare a cererii |_|_|_|_|_|_|_| la data de |__|__|__|__|__|__| a
|
| nregistrat sub nr.
(z z) (l l) (a a)
|
| _
_
|
| |_| Dlui |_| Dnei
|
|
|
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |

|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|
|
|
|
| de identitate:
|
| identitate
temporar
reziden |
| CI - carte de
| identitate
permanent
reziden |
| CIP - carte de
permanent |
|
identitate
DI - document de
|
|
provizorie
identitate
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________

ROMNIEI:|
|
|
| /\ NU
|
| \/
|
|
|
____________________ |
| \/
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| _
_
_
|
|_| Vduv()
|
| _
_
_
|
|
| Altele .................................................................... |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
|
|
agricol
de munc |
|
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| de pensie
|
|
_
_
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
_
_
n calitate de
|_| familiei
|_| persoanei ndreptite n
reprezentant legal al
numele creia se face cererea
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
| Nume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Prenume |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_
_
|
|
|_| UE |
|
|
_
_
> i anume (ara) .................. |
|
|
|
|
|
|
|
(z z) (l l) (a a) |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
| Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
|
|
| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|
|
| Jude |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||
|
|
| E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
de edere
|
| obinuit)
_
_
|
________________________ |
|
ara
________________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________

NDREPTITE
|
|
|
| ( ) Fr studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
UNELE DREPTURI DE
|
| ASISTENT SOCIAL
|
| _
_
|
|
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
NDREPTITE
|
|
|
|
agricol
de munc |
|
|
|
ocazional
|
| Altele .................................................................... |
| de pensie
|
|
|
AFARA ROMNIEI?
|
| _
_
|
| |_| NU |_| DA
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
familiei
__________________________________________________________________
____________
|
|
| de identitate:
|
|
|
|
|
provizorie
|
| P - paaport
|
|__________________________________________________________________
____________|

|
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| ________________________
|
|
||
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| |________________________|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| ________________________
|
|
| | act doveditor**
|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ______________________________
|
||
Unitatea
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
||
colar
|
| | Dac este elev
|
| | nva la
Clasa
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
| |________________________
|
| ________________________________________________
_______________________ |
| Dac realizeaz
|
|| _
| _
|
| | |_| NU
(se vor ataa acte
| |_| NU
|
||
doveditoare: mandat
| _
|
|| _
| |_| DA
|
|
|| _
|
|
|
|
| |________________________________________________
|_______________________ |
|__________________________________________________________________
____________|
familiei
__________________________________________________________________
____________
|
|
| de identitate:
|
|
|

|
|
provizorie
|
| P - paaport
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
|
__________________________________________________________________
________ |
||
|| _
_
_
||
||
||
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ____________________ _____________ ____________
|
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| locuinei
|
| ____________________ _____________ ____________
_____________________ |
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | personal
||
| ____________________ _____________ ____________
|_____________________||
| | bloc
|||
|||
| | | n nchiriere
||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | public/privat
||
| ____________________ _____________ ____________

|_____________________||
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_|
|
| ____________________ _____________ ____________ Tipul de nclzire
al |
|
| | serviciu
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Energie termic n ||
||
| | necesitate
|||
|||
| | ____________________ |
| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale ||
| ____________________
|____________________||
____________________ |
| |__________________|_|
| Lemne, crbuni, ||
| ____________________
| combustibili
||
| petrolieri
||
| |__________________|_|
|____________________||
|
_
___________________________________________________________ |
|
|
||
|
|
|___________________________________________________________||
|
|
___________________________________________________________ |
|
|
|
||
|
|___________________________________________________________||
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________

PROPRIETATE/FOLOSIN
|
|
|
|
__________________________________________________________________
________ |
||
BUNURI IMOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
BUNURI MOBILE
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
| | | copiatoare
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 7| alupe
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 10| Iahturi
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 11| Autobuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | 12| Microbuze
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 13| Tractor
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| | 17| Gater
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
TERENURI
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| | | 3 membri
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
||
||
|
|__________________________________________________________________
________| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
| ||
|
|___|_______________________________________________________________
____|__| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
|
_ _
|
|
| |_| singur
|
|
| _
|
|
persoan(e)
singur(e)|
|
| _
|
|
|
|_ familie(i)
|
| ________________________________________________________
|
| | Venitul total al familiei sau persoanei ndreptite:
|
| |________________________________________________________
|__|__|__|__|__| |
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| I. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| K. MOTIVUL SOLICITRII AJUTORULUI DE URGEN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| L. PREJUDICII CONSTATATE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
__________________________________________________________________
____________
| M. CONCLUZII
|
|
_
_
|
| Se propune |_| acordarea |_| neacordarea ajutorului de urgen
|
|
|
|
|
| MOTIVAIA:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|__________________________________________________________________
____________|
AM LUAT LA CUNOTIN
NTOCMIT _______________
SOLICITANT __________________
SEMNTURA ___________________
______________
ANEXA 17
SEMNTURA
Primarul .........................
(codul, denumirea)
Judeul/Municipiul Bucureti .........................
(codul, denumirea)
RAPORT STATISTIC
privind aplicarea prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitului minim garantat,
cu modificrile i completrile ulterioare
luna .............. anul ........
1. Ajutor social
Mediu de reziden
_
Rural |_|
_
Urban |_|
1.1. Situaia cererilor aprobate pentru acordarea ajutorului social
Semnificaia coloanelor de mai jos este urmtoarea:
A - Suspendate din plat n luna raportat
B - n luna raportat
C - cumulat de la nceputul anului
__________________________________________________________________
____________
|Nr. |Tipul |Numrul |Existente|Aprobate |A|Ieite |Existente|Sumele |
|crt.|familiei |de cereri |la
|(i | |din |la
|aprobate|
| |
|nregistrate|nceputul|repuse | |plat |sfritul|
|
| |
|n registrul|lunii |n plat)| |n luna |lunii |
|
| |
|special |raportate|n luna | |raportat|raportate|
|
| |
|
|
|raportat| |
|
|
|
| |
|____________|
|_________| |
|
|
|
| |
| B | C |
|B |C ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6| 7 |8=3+4-6-7|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 1.|persoane | | |
| | ||
|
|
|
| |singure | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 2.|familii | | |
| | ||
|
|
|
| |cu dou | | |
| | ||
|
|
|
| |persoane | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 3.|familii | | |
| | ||
|
|
|
| |cu 3 |
| |
| | ||
|
|
|
| |persoane | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 4.|familii | | |
| | ||
|
|
|
| |cu 4 |
| |
| | ||
|
|
|
| |persoane | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 5.|familii | | |
| | ||
|
|
|
| |cu 5 | | |
| | ||
|
|
|
| |persoane | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| 6.|familii | | |
| | ||
|
|
|
| |cu peste | | |
| | ||
|
|
|
| |5
|
| |
| | ||
|
|
|
| |persoane | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
| | TOTAL: | | |
| | ||
|
|
|
|____|_________|______|_____|_________|____|____|_|_________|_________|__
______|
1.2. Ajutoare sociale pltite
__________________________________________________________________
____________
|Nr. | Tipul familiei | Numr de familii |
Sume pltite |
|crt.|
| beneficiare
|
|
| |
|________________________|________________________|
| |
| n luna | cumulat de | n luna | cumulat de |
| |
| raportat| la nceputul| raportat| la nceputul|
| |
|
| anului |
| anului |
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| |
| 1 |
2 | 4 |
5 |
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| 1.| persoane singure |
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| 2.| familii cu dou
|
|
|
|
|
| | persoane
|
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| 3.| familii cu 3 persoane |
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| 6.| familii cu peste 5 |
|
|
|
|
| | persoane
|
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
| | TOTAL:
|
|
|
|
|
|____|_______________________|__________|_____________|__________|____
_________|
2. Ajutor de urgen
_____________________________________________________________
| Numrul de beneficiari | Sumele pltite
|
|______________________________|______________________________|
| n luna | cumulat de la | n luna | cumulat de la |
| raportat | nceputul anului | raportat | nceputul anului |

|___________|__________________|___________|__________________|
|
|
|
|
|
|___________|__________________|___________|__________________|
3. Ajutor pentru nmormntare
_____________________________________________________________
| Numrul de beneficiari | Sumele pltite
|
|______________________________|______________________________|
| n luna | cumulat de la | n luna | cumulat de la |
| raportat | nceputul anului | raportat | nceputul anului |
|___________|__________________|___________|__________________|
|
|
|
|
|
|___________|__________________|___________|__________________|
Primar,
......................
L.S.
ntocmit ............................
Data ................................
ANEXA 18*)
*) Anexa nr. 18 este reprodus n facsimil.
BORDEROU
Pli MVG aferente lunii decembrie 2010 i restante din anul 2010
__________________________
| PRIMRIA
|
|
|________________|_________|
| JUDEUL
|
|
|________________|_________|
| ADRESA
|
|
|________________|_________|
| CUI
|
|
|________________|_________|
| CODUL POTAL |
|
|________________|_________|
| OFICIUL POTAL |
|
|________________|_________|
Nr.
Data
APROBAT PRIMAR
__________________________
| DELEGAT PRIMRIE |
|__________________________|
| Numele |
|
|___________|______________|
| Prenumele |
|
|___________|______________|
| CNP
|
|
|___________|______________|
__
/ \
| LS |
\____/
A - Str.
B - Nr.
C - Bl.
D - Sc.
E - Et.
F - Ap.
G - Sectorul
H - Localitatea
I - Oficiul potal
J - Codul potal
__________________________________________________________________
____________
|Nr. |Numele|Prenumele|CNP|
Adresa
|Suma |Suma |Total |
|crt.| |
| |_______________________|curent |restant|sum |
| |
|
| |A|B|C|D|E|F| G| H| I| J|(decembrie|(anul |(sum |
| |
|
| | | | | | | | | | | |2010) |2010) |restant|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|+ sum |
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|curent |
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| 0 | 1 | 2 | 3 |4|5|6|7|8|9|10|11|12|13| 14 | 15 |16=14+15|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
| |
|
| ||||||| | | | |
|
|
|
|____|______|_________|___|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__________|________|______
__|
|
TOTAL |
|
|
|
|_________________________________________________|__________|______
__|________|
Figura 4Lex: Borderou pli MVG aferente lunii decembrie 2010 i restante din
anul 2010
---------------

HG 50 Din 2011

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

HG 50 Din 2011

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HOTRRE Nr.

50 din 19 ianuarie 2011

(2) Se asimileaz locuinei de domiciliu i locuina de necesitate, precum i

acest domeniu i care i desfoar activitatea pe teritoriul unitii administrativteritoriale respective.

contract individual de munc, au statut de funcionar public sau presteaz o

certificat de primar, precum i de copia fiei de calcul, se transmit pe baz de

a) s comunice primarului, n scris, orice modificare intervenit cu privire la

(4) Pentru persoanele prevzute la alin. (1) numrul orelor de munc se

c) certificatul medical de constatare a capacitii de munc, emis de medicul

Ajutoarele de urgen prevzute la art. 41 se pot acorda n bani i/sau n natur.

numele titularului ajutorului, sau, dup caz, al persoanei ndreptite prevzute la

comunei, oraului, municipiului sau, dup caz, al sectorului municipiului Bucureti

| /\ DA, n localitatea ___________________________ ara

| C1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI

| CIP - carte de identitate

| **) n cazul cetenilor romni Pentru cetenii strini sau

| ____________________ _____________ ____________

| | 4| Autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani

| | 20| Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afl locuina de | | |

| | | i drepturi conexe dreptului de autor i|

| | | desfurate ca urmare a unei funcii de |

| | | adunarea general a acionarilor, n |

| | | contractului individual de munc

| | | vnzare-cumprare de valut la termen, | financiar | | | | | | | |

| | 42 | Indemnizaia de nsoitor pentru

| | 56 | Indemnizaia de merit acordat n

| * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a

| ( ) Salariat* ( ) omer* ( ) Lucrtor ( ) Pensionar* ( ) Casnic() |

| D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI

| D5. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT BENEFICIAZ DE

| | Dac este elev

| | Dac beneficiaz de unele drepturi

| | Cod numeric personal

| |__________________|_| |___________|_| |__________|_| | Gaze naturale ||

| | 22| peste 3 bovine

| | | medicale, de avocat, notar, auditor |

| |____|_________________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_|

| | | publice locale este acionar majoritar, |

| | | n interesul serviciului, pentru

| | | din activiti independente

| | 31 | pensia pentru limit de vrst

| | INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI

| | VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN

| | | baza unor legi speciale

| |____|_________________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|

Viza de control financiar preventiv

B. Numr de ore de aciuni sau lucrri de interes local

| 4.| aparate medicale destinate recuperrii sau pentru efectuarea unui

privind limitele minime i maxime ale veniturilor poteniale provenite din

| - vie - struguri de mas

Figura 1Lex: Borderou documente stabilire pli drepturi noi

| OFICIUL POTAL | _____________

- model AGENIA PENTRU PRESTAII SOCIALE A JUDEULUI

soluiei contestaiei, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr.

| medic expert al cabinetului de expertiz medical i recuperare a

n cazul n care suntei nemulumit de soluionarea contestaiei, decizia poate fi

| Cetenie |_| Romn sau |_| Non UE _|

| A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA

| D4. SITUAIA COLAR A PARTENERULUI/PERSOANEI

| n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor

| CIP - carte de identitate

| ____________________ _____________ ____________

| G. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N

| ______________ _ ______

| ||_____________________________________| angajator |_|_|_|_|_|_|

| ||_____________________________________| adeverin |_|_|_|_|_|_|

| ______________ _ ______