Anexa nr. 2 (Anexa nr.

2 la Normele metodologice )
(z z) (l l) (a a)
DI-document de identitate
P-paaport CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie
Generale
NU
Student*
omer*
efectuat astzi _______________ pentru acordarea ______________
CERTIFICARE PRIMAR
ANCHET SOCIAL
pentru acordarea unor beneficii de asisten social
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie
A9. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI
Elev* Lucrtor agricol Independent
Altele..
(*) se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.
Fr studii
A10. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU DA
Salariat* Lucrtor ocazional Pensionar*
Fr loc de munc Casnic ()
Medii Superioare
DA*, din Romnia DA*, din alte ri
A8. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL
Desprit n fapt
Jude
Jude
A5. DATE DE CONTACT: Telefon
(ara)
CNP Act identitate*
Cetenie
PRIMARUL COMUNEI/ORAULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI
la data de
Nr
eliberat de
Prenume
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
Nume
Romn sau
Seria
Urmare a cererii nregistrat sub nr. __________ la data de___________
Uniune consensual Vduv ()
Fax
Divorat ()
A6. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI
Cstorit ()
E-mail
Mobil
Necstorit ()
A7. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI
Sector Apart.
Localitatea
A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:
Sc. Apart. Nr. Bl.
Strada
Sector
Bl.
Localitatea
Sc.
A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:
NU DA, n localitatea ara
A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:
Strada
Nr.
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:
BI-buletin de identitate PST-permis de edere temporar
PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
L.S.
n calitate de reprezentant legal al
Pentru acordarea
(z z) (l l) (a a)
DI-document de identitate
P-paaport CR-carte de reziden
CI-carte de identitate CIP-carte de identitate provizorie
Generale
NU
Student*
omer*
BI-buletin de identitate
Prenume
B1. DATE PERSONALE:
Nume
Romn sau (ara) Cetenie
ajutorului social alocaiei pentru susinerea familiei
B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE:
Nr.
(*) Pentrul cetenii romni: (*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:
B. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT:
PSTL-permis de edere pe termen lung CRP-carte de reziden permanent
Strada
Localitatea
Sc.
B3. DAC ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI?
NU DA, n localitatea ara
Sector Apart.
Localitatea
B4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN:
Sc. Apart. Nr. Bl. Sector
Bl.
persoanei ndreptite n numele creia se face cererea
Desprit n fapt
Jude
Jude
B5. DATE DE CONTACT: Telefon
familiei
Necstorit ()
la data de
Strada
Elev* Lucrtor agricol Independent
Uniune consensual Vduv ()
Fax
Divorat ()
B6. STAREA CIVIL:
DA
Salariat* Lucrtor ocazional Pensionar*
Fr loc de munc Casnic () Altele..
*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie
B10. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI? NU
B9. SITUAIA PROFESIONAL:
Superioare
Nr
eliberat de
Seria CNP Act identitate*
Medii
DA*, din Romnia
PST-permis de edere temporar
E-mail
Mobil
(*) se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.
Fr studii
DA*, din alte ri
B8. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL
B7. SITUAIA COLAR:
Cstorit ()

(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
Nr. Seria
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Dac este elev nva la
NU
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
DA, din Romnia
1. Numele i prenumele
C1. COPIII FAMILIEI*
DA, din Romnia
Seria
DA, din Romnia
DA, din alte ri
Nr.
Unitatea colar
Clasa
DA, din Romnia
DA, din alte ri
DA, din alte ri
Seria
2. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Seria
Act de identitate/act doveditor **
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
NU
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
4. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
NU
3. Numele i prenumele
Cod numeric personal
NU
DA, din alte ri
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
NU
DA
Nr.
Dac realizeaz venituri din munc:
Dac realizeaz venituri din munc:
NU
DA
NU
Dac realizeaz venituri din munc:
DA
NU
DA
Nr.
Dac realizeaz venituri din munc:
(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei
(**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de
identitate:
- CN - certificat de natere
- B.I. - buletin de identitate
- C.I. - carte de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
- P - paaport
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
- CN - certificat de natere
- P.S.T. - permis de edere temporar
- PSTL - permis de edere pe termen lung
- D.I. - document de identitate
- CR - carte de reziden
- CRP - carte de reziden permanent
n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
Nr. Seria
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Dac este elev nva la
Dac realizeaz venituri din munc:
NU
DA
5. Numele i prenumele
C2. COPIII FAMILIEI*
Seria Nr.
Unitatea colar
Clasa
6. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Seria
Act de identitate/act doveditor **
NU
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
DA, din Romnia
DA, din alte ri
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
8. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Act de identitate/act doveditor **
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
7. Numele i prenumele
Cod numeric personal
Dac este elev nva la
Unitatea colar
Clasa
Nr.
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: Dac realizeaz venituri din munc:
Seria
Dac realizeaz venituri din munc:
NU
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
NU
DA, din Romnia DA
DA, din alte ri
Nr.
NU
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
NU
DA, din Romnia DA
DA, din alte ri
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social:
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: Dac realizeaz venituri din munc:
NU
(se vor ataa acte doveditoare: mandat
potal/ extras de cont/
decizie/adeverin)
NU
DA, din Romnia DA
DA, din alte ri
(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl n ntreinerea familiei
(**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de
identitate:
- CN - certificat de natere
- B.I. - buletin de identitate
- C.I. - carte de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
- P - paaport
Pentru cetenii strini sau apatrizi:
- CN - certificat de natere
- P.S.T. - permis de edere temporar
- PSTL - permis de edere pe termen lung
- D.I. - document de identitate
- CR - carte de reziden
- CRP - carte de reziden permanent
n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate
singur mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) mpreun cu alt(e) familie(i)
Nr.camere
Regimul juridic al locuinei
Nr.camere Proprietate personal
Nr.camere n nchiriere public/privat
Nr.camere Alte situaii
Nr.camere
Tipul de nclzire al locuinei
Nr.camere Energie termic n sistem centralizat
Gaze naturale
Lemne, crbuni, combustibili petrolieri
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
1
2
3
4
5
6
7
8
Tipul
locuinei
(construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal ori lemn sau cu perei
exteriori din piatr, crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n urma unui
tratament termic i/sau chimic)
(construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse
unui tratament termic i/sau chimic)
TIP A
TIP B
D. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITE
Cas cu curte
Nu are locuin
Locuin de necesitate
Instituionalizat
Cas fr curte
Locuin de serviciu
Apartament la bloc
Suprafaa
Suprafaa Locuin social
FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete:
Suprafaa
Suprafaa
Suprafaa
Suprafaa
E. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N PROPRIETATE/FOLOSIN
Utilaje de prelucrare agricol*: pres de ulei, moar de cereale
TERENURI/CURSURI DE APA
Terenul intravilan sau extravilan pe care pe care se afl locuina de domiciliu i curtea aferent, precum i alte
terenuri n intravilan arabile sau cu potenial de construcii ori vnzare, cu o suprafa total mai mare de 1000
m
2
n zona urban i 2000 m
2
n zona rural
Utilaje agricole: tractor, combin autopropulsat*
TERENURI/CURSURI DE AP
(*)Aflate n stare de funcionare
BUNURI IMOBILE
Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu i a anexelor gospodreti, (case de vacan,
piscine, saune i altele) sau alte imobile aflate n una din urmtoarele forme de deinere: proprietate,
nchiriere, concesiune, comodat .a
Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
BUNURI MOBILE
Autovehicule*: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fr remorci, rulote, autobuze, microbuze
Motociclete, motorete, scutere i autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani cu excepia celor adaptate
pentru persoanele cu handicap sau destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum i
pentru uzul persoanelor aflate n zone greu accesibile
alupe, brci cu motor, scutere de ap, iahturi, cu excepia brcilor necesare pentru uzul persoanelor care
locuiesc n Rezervaia Biosferei Delta Dunrii
Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul acionate hidraulic, mecanic sau electric
Obiecte de art, bijuterii i metale preioase peste 100 grame, obiecte de cristal i porelan de mare valoare,
blnuri de valoare mare, obiecte de colecie, n stare vandabil
peste 10 capete de iepuri de cas
peste 5 familii de albine
Aparatura electronic*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare.
peste 3 porcine
peste 5 ovine/caprine
peste o cabalin
peste 2 bovine
CATEGORII DE ANIMALE/PSRI
cresctorii a cror producie se comercializeaz
peste 25 capete de psri
2 ha / familie
FAMILII CU 1-3
PERSOANE
FAMILII CU PESTE 3
PERSOANE
Terenuri extravilane n zona colinar, de es i de
munte cu potenial productiv (exploatabile)
1,5 ha / familie
singur
mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e)
mpreun cu alt(e) familie(i)
FAMILIA sau PERSOANA NDREPTIT gospodrete
F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
1
Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea
profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant
fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n
valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate,
desfurate n mod independent, n condiiile legii
2
Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale
contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea
unei meserii
3
Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de
proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i
modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice,
know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de
autor i altele asemenea
4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
6 Salariul asistentului maternal
7 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente
8
Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s
desfoare o activitate independent
adeverin eliberat de
Administraia financiar
9 Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare mandat potal /extras de cont/
10
indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de
demnitate public, stabilite potrivit legii
11
indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese
n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial
12
drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile,
sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit
legii
13
indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite
administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale
la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este
acionar majoritar, precum i la regiile autonome
14
remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat
conform prevederilor legii societilor comerciale
15
remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de
alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind
nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari
16
sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale
constituite prin subscripie public
17
sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor,
n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului
de supraveghere, precum i n comisia de cenzori
18 sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii
19
indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n
declaraia de asigurri sociale
20
sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti
nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal
stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii
n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului,
pentru salariaii din instituiile publice
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverina eliberat de
angajator
VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITI INDEPENDENTE
SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE
adeverin eliberat de
Administraia financiar
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
21
indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net
cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului
constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor
22
sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza
unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i
actualizarea acestora cu indicele de inflaie
23
indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada
de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc
24
orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor
n vederea impunerii
25
veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei
bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar
sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti
independente
adeverin eliberat de
Administraia financiar
26 dividende
27 venituri impozabile din dobnzi
28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare
29
venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe
baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare
30 venituri din lichidarea unei persoane juridice
31 pensia pentru limit de vrst
32 pensia anticipat
33 pensia anticipat parial
34 pensia de invaliditate
35 pensia de urma
36 pensie agricultor
mandat potal /extras de cont/
decizie
37 pensie de serviciu
38 pensia de invaliditate
39 pensia de urma
40 pensia I.O.V.R.
41
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.
urmaii acestora
42
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I invaliditate/persoane
cu handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc
adeverina eliberat de
angajator
44
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a
artitilor interprei sau executani
45 Indemnizaia pentru maternitate
adeverina eliberat de
angajator
46
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3
ani
47 Stimulent lunar/de inserie
48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
49
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
considerente politice
50
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive
politice sau etnice
51
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
vduvelor de rzboi
Venitul realizat** lei
mandat potal /extras de cont/
decizie
mandat potal /extras de cont/
decizie
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverin eliberat de
Administraia financiar
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINEI BUNURILOR
VENITURI DIN INVESTIII
mandat potal /extras de cont/
decizie
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
mandat potal /extras de cont/
decizie
PENSII
PENSII AGRICULTORI
PENSII MILITARE
PENSII DE STAT
mandat potal /extras de cont/
decizie
INDEMNIZAII
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
52
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul
militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada
1950 - 1961
53
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii
ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca persoane
juridice de utilitate public
54
Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap i bugetul
complementar
55 Indemnizaia cuvenit revoluionarilor
56 Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002
57 Renta viager pentru sportivi
58
Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i
zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri
i/sau n sistem irigat
59
Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor
decorative i ciupercilor
60
Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele
asemenea
61
Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup
recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate
privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru
colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti,
pentru utilizare ca atare
62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
63
Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca
urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
64
Venituri din transferul dreptului de proprietate i al
dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de
motenire
adeverin eliberat de
Administraia financiar
65
Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau
de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan
fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de
venituri din salarii
66
Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a
contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de
amortizare
67
Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri,
servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti
salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor
legi speciale
68
Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din
activitatea de arbitraj comercial
69
Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca fiind
impozabile
70 Venituri obinute din strintate Contract de munc
71 Alocaia de stat pentru copii
72 Alocaia lunar de plasament
73 Alocaia de ntreinere Hotrre judectoreasc
74 pentru elevi
75 pentru studeni
76
Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile
de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate
mandat potal /extras de cont/
decizie
BURSE*
* Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
AJUTOARE
adeverin instituie nvmnt
Venitul realizat** lei
VENITURI DIN ACTIVITI AGRICOLE
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL
DEZMEMBRMINTELOR ACESTUIA
VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC
mandat potal /extras de cont/
decizie
mandat potal /extras de cont/
decizie
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverin eliberat de
Administraia financiar
adeverin eliberat de
Administraia financiar
VENITURI OBINUTE DIN STRINTATE
VENITURI DIN ALTE SURSE
ALOCAII
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare*
77 Depozite bancare
78 Rent viager agricol
79 Alte venituri
Venitul realizat** lei
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
ALTE SURSE DE VENIT
adeverin eliberat de
Administraia financiar

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
(**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora.



H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI
G. STAREA DE SNTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI
SAU PERSOANEI NDREPTITE
SAU PERSOANEI NDREPTITE

MOTIVAIA:
I. ALTE ASPECTE
SEMNTURA _____________________
J. CONCLUZII
Se propune
neacordarea
acordarea
SOLICITANT ________________________
NTOCMIT________________________
SEMNTURA _____________________
AM LUAT LA CUNOTIN,