Pihak Pertama (pihak suami) Nama : Toni Kurniawan Umur : 33 Tahun Pekerjaan : PNS Alamat : Jl. Singkep No. 7 (Perumnas Sei. Jang) Tanjungpinang
Pihak Kedua (pihak Istri) Nama : Jarina Umur : 31 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Singkep No. 7 (Perumnas Sei. Jang) Tanjungpinang Sehubungan dengan perbuatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama (suami) pada hari Jumat, 25 Juli 2014 di Jl. Bunguran Perumnas Sei. Jang, dimana Pihak Pertama (suami) sedang berada di rumah seorang wanita yang bukan istri sahnya. Pihak Kedua (istri) datang bersama Satpol PP, Ketua RT dan Ketua RW, yang menyebabkan pihak kedua (istri) melapor ke polisi, dan membuat Pihak Pertama (suami) di proses. Maka pada hari ini tanggal 5 Agustus 2014 kami berdua sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah kami sepakati bersama antara lain: 1. Pihak suami terhadap istri a) Tidak akan mengulangi kembali perbuatannya berhubungan dengan wanita tersebut maupun wanita lainnya, yang dapat menyakiti hati pihak kedua (istri). b) Bila perbuatan tersebut di kemudian hari kembali dilakukan, pihak pertama siap mempertanggung jawabkan konsekuensinya dilaporkan polisi oleh Pihak Kedua (istri).
Demikian surat perjanjian damai ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya. Tanjungpinang 5 Agustus 2014