Identitas pasien Nama : Bukhari Selian Umur : 31 tahun Berat badan : 70 kg Tinggi badan :172 cm CM/Ruangan : 95-63-79 MRS : 24 juni 2013
Anamnesis RPS RPS : Pasien datang dengan keluhan mata kuning yang dialami sejak 3 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan BAB berwarna pucat dan dan berdempul, cepat lelah, mual, nafsu makan berkurang, pusing dan banyak berkeringat. RPP HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) RPK HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) R.Op Pasien belum pernah operasi sebelumnya Pemeriksaan Fisik A. Airway : Bebas N Malapati: T 0 obstruksi: (-) Leher : N Gigi Palsu: (-) B. Breathing : RR 20 x/menit RIC: (-) NCH: (-) Pneumothorak(-/-) Hematothoraks (-/-) C. Circulation : Nadi 80 x/menit TD:130/80 mmHg udem extremitas (-/-) Perfusi(H) Anemia (-/-) Produksi urin: normal D. Brain : Kesadaran E 4 M 6 V 5 GCS: 15 Pupil: Isokor
Abdomen : Inspeksi : Simetris (+) Distensi (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Palpasi : nyeri tekan di epigastric
Foto thorax : dalam batas normal
USG : Choledocholithiasis
CT- Scan : Batu di distal ductus choledochus
Diagnosa
Diagnosa : Choledocholithiasis + Hepatitis B Tindakan : By Pas billiodigestive Kesimpulan : ASA II dengan peningkatan bilirubin total, Bilirubin direct, alkali fosfat, SGOT dan HbsAg (+) Anastesi : General
Pembahasan Hati merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia, terletak pada bagian atas rongga abdomen, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, Beratnya 1200 1600 gram. Secara mikroskopis, hati dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hati mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris.
Aliran darah di hati melalui dua pembuluh darah, yaitu arteri hepatika bertanggung jawab terhadap 25 % total aliran darah hati dan vena porta 75% dari total aliran darah ke hati. Aliran vena porta menerima darah dari lambung, limpa, pankreas dan usus yang kaya akan nutrien Cabang dari vena porta dan Arteri hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar, air keluar dari saluran empedu menuju kantung empedu.
Fungsi fisiologis hati 1 Sebagai metabolisme karbohidrat 2 Metabolisme lemak 3 Metabolisme protein 4 Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah 5 Metabolisme vitamin 6 Detoksikasi 7 Fungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas 8 Fungsi hemodinamik 9 Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang 10 Ekskresi kolesterol dan bilirubin Gangguan Fungsi Hati Efek langsung Jaundice, Hipoglikemia, hipoalbuminemia, ganguan metabolisme, gangguan koagulasi, ensefalopati, asidosis laktat, hepatitis.
Efek tidak langsung Hepatorenal sindrom, Hepatorenal failure, Hepatopulmonari sindrom, Perubahan kardiovaskular, Masalah hematologis Uji biokimia hati Serum transaminase Laktat dehidrogenase (LDH) Fosfatase alkali (FA) Gamma Glutamyl Transpeptidas e = GGT Kolesterol Serum Bilirubin Serum Mekanisme ekresi bilirubin Mekanisme Ekskresi Bilirubin Hb / sel eritrosit Bilirubin (+) albumin Bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirect) Bilirubin terkonjugasi (Bilirubin direct) + asam Glukoronat Usus besar Feses (ekresi urobilirubin 50 250 mg / hari) Siklus enterophatik Sirkulasi Sistemik Urin (uriobilirubin tereksresi 1 4 mg / hari) metabolisme diangkut Penguraian (dihati RE) Enzim Glukoronil transferase HEPATITIS Ditandai dg nekrosis dan inflamasi yang menyebabkan menurunnya fungsi hati.
Hepatitis A (HAV) Penyebab : Picorna virus, ukuran sangat kecil 27 nm, sel tunggal dg strain RNA Masa inkubasi 2-6 minggu, dapat bertahan 2-4 minggu. Gejala fisiologi : - Flu terus menerus - Mual, muntah - Otot lemas - Jaundice Pencegahan : sanitasi yang baik, memelihara kebersihan, kesehatan lingkungan dan makanan, imunisasi hepatitis A.
Hepatitis B (HBV)
HBV bereplikasi di hati/hepatocyte dan dilepaskan dari hati ke dalam sirkulasi perifer. Spesimen yang tepat untuk hepatitis B adalah darah dari individu - individu yang darahnya mengidap HBV atau melalui produk darah. Virus HBV dikenal dengan nama Dane Partikel, mempunyai ukuran diameter 42 run, dilapisi lapisan yang terdiri dari lipid dan protein (lipoprotein), DNA yang berupa single sel. Penularan / penyebaran HBV : melalui kontak dengan darah/cairan tubuh, seperti transfusi darah, atau produk darah, hubungan seksual, dan dapat juga dari ibu ke bayinya. Simptom / gejala : Jaundice, cepat lelah, anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nausea, urine warna kuning tua, pucat, muntah darah, dan keluhan sakit kepala
Megurangi metabolisme obat Mengubah farmakodinamik
Opioids Morfin, petidin : meningkatkan depresi pernafasan Hipnotik Benzodiazepin : efek obat berkepanjangan NDMR : Berkepanjangan DMR : aktivitas kolinesterase serum menurun Pengaruh operasi dan anastesi Pada operasi abdomen, aliran darah hati regional menurun karena oklusi struktur vaskular, terutama apabila arteri hepatika atau vena porta di- klemp untuk mengurangi aliran darah selama reseksi hati Anestesi regional maupun umum menurunkan aliran darah hati sampai 30-50%. Penurunan aliran darah ke hati disebabkan pengaruh intermittent positive presure ventilation dan efek obat anestesi yang mempengaruhi tekanan darah serta curah jantung dapat memicu dekompensasi hati dan ensefalopati.
Persiapan pra-anastesi Penyulit yang sering ditemukan pada penyakit hati kronis dan berat adalah :
Anemia karena perdarahan atau defisiensi besi dikoreksi dengan PRC sampai Hematokrit > 30%. Pada anemia karena defisiensi asam folat dan vit B 12 asam folat 2 3 x 1gr / hari. vit B 12 1000 mcgr / hari Trombositopenia akibat hipersplenisme. Transfusi trombosit diberikan bila kadar trombosit < 50.000 / mm 3 . Pada penderita dengan uremia atau hiperbilirubinemia fungsi trombosit dapat diperbaiki dengan desmopressin untuk merangsang agregasi trombosit. Gangguan koagulasi ( waktu trombosit > 2-3 detik) dapat diperbaiki dengan pemberian vit K 10 mg / hari subcutan selama 3 hari berturut- turut pra bedah. Bila terapi ini tidak efektif dapat diberikan FFP sampai gangguan koagulasi teratasi. Tekhnik dan obat anastesi Apabila menggunakan anestesi umum dosis sebaiknya dititrasi. Penggunaan isofluran relatif memberikan risiko lebih kecil dibandingkan preparat lain karena efek penurunan aliran darah ke hati lebih minimal. Pada induksi anastesi apabila diperlukan dosis tiopental harus diturunkan. Pemberian ketamine drip pada pasien yang mengalami gangguan fungsi hati bersifat aman dan tidak mengganggu fungsi hati.
Tekhnik dan obat anastesi
Hindari obat-obat yang bersifat hepatotoksik ( Halotan, Metoksifluran ). Obat terpilih antara lain : sevoflurane, barbiturat, ketamin, isofluran, enfluran, N 2 O, suksinilkholin, atracurium, mivacurium, fentanyl. Ganti segera setiap kehilangan / defisit cairan dengan tepat. Diurisis dipantau secara seksama. Bila perlu diberikan Dopamin dosis rendah ( 2-4 ug/KgBB/menit) untuk memperbaiki aliran darah ke ginjal. Monitoring perioperatif / intraoperatif. Untuk kasus ringan : Stetoskop, tekanan darah non invasif, pulse oximetri, EKG,kateter urine. Untuk kasus berat, dilengkapi dengan Arterial line ( tekanan darah invasif, analisa gas darah), kateter vena sentral (CVP, PAP), waktu protrombin / waktu tromboplastin partial.
Pasca-operasi pasien dengan gangguan fungsi hati harus dipantau secara ketat. Jika preoperatif pasien memiliki faktor risiko tinggi maka pemantauan di ICU diperlukan. Pasien harus dipantau adanya tanda tanda dekompensasi hati, yaitu peningkatan kadar bilirubin dibandingkan preoperasi. Fungsi renal harus dipantau untuk mengantisipasi risiko sindrom hepato-renal. Kadar glukosa juga perlu dipantau karena pada dekompensasi hati sering terjadi hipoglikemia. Tidak kalah penting adalah selalu menjaga stabilitas hemodinamik dan melakukan tindakan medis secara steril untuk mengurangi risiko infeksi. Terimakasih