ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

CONSEJO COMUNAL:___________________________________________________________
CODIGO:_____________________________RIF:____________________________NRO DE CUENTA:__________________________________

PLANILLA N ___________
FECHA:

I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD

ESTADO

MUNICIPIO

II. DATOS PERSONALES DEL

JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

PARROQUIA

SECTOR

NOMBRE DE LA COMUNIDAD

NOMBRES:_______________________________

C.I. N:____________

APELLIDOS:______________________________

DIRECCIN

FECHA DE NACIMIENTO:

SEXO

Si
No
EDAD
CNE

TIEMPO EN LA COMUNIDAD:

INCAPASITADO: SI___NO__TIPO:
PENSIONADO: SI___NO__ Institucin:________________
TELF. OFIC.
E-MAIL

TELF. CEL.
TELF. HAB.

CLASIFICACIN DEL INGRESO FAMILIAR

Diario
Semanal
Quincenal

Mensual

ESTADO CIVIL

NIVEL DE INSTRUCCIN

Soltero (a)
Casado (a)
Divorciado (a) Viudo(a)
Concubino (a)

Sin Instruccin
Bsica Bachiller Tcnico Medio
Tcnico Superior Universitario
Post Grado

Por Trabajo Realizado

PROFESIN /OFICIO
_____________________
Indique a que se dedica

TRABAJA
ACTUALMENTE
SI

NO

INGRESO MENSUAL Bs.

III. CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Observacin:

Apellidos

sexo

Cdula
identidad

F/ Ncto.

Edad

Personas/
Discapacidad
Tipo

Embarazo
temprano

Parentesco

Grado de
Instruccin

CNE

Profesin

Pensio
nado

Ing.
Mensual

IV. SITUACIN ECONOMICA

Trabaja Si No Dnde Institucin Pblica Privada
Comercial Por cuenta Propia Buhonera Otro:______

Realiza algn tipo de actividad comercial dentro de la Vivienda SI NO

VENTAS DE: Dulces HeladosEmpandasRefrescosCervezasMaltaHielo Otro:
NingunoMenos de 200.000 200.001 a 600.000 600.001 a 2.000.000 2.000.0001 y ms

INGRESO FAMILIAR:

V. SITUACIN DE VIVIENDA
CONDICIONES DEL
TERRENO: Estable
Inestable Alto Riesgo
Vulnerable Otro
especifique:_______

FORMA DE TENENCIA:
Propia Alquilada
Compartida Invadida
Traspasada PrestadaOtros:

TIPO DE PAREDES
FrisadasSin
Frisar Tablas
Bahareque o adobe
ZincCartn Piedra
Otro:___________

TIPO DE VIVIENDA Quinta

Casa Apartamento Racho
Barraca Habitacin o
anexo

Tipo de Techo: Platabanda Asbesto

Teja Zinc Machihembrado Techo
Raso Asbesto Otro:_____________
Est inscrita en el SIVIH SI NO
Constancia de Inscripcin:_________
Cotiza ley de Poltica Habitacional:
SI NO
PRESENCIA DE INSECTOS Y ROEDORES: SI NO Moscas
Hormigas Ratones Cucarachas Ciempis Otros

ENSERES DE LA VIVIENDA:
NeveraCocinaGabinete
CamasA/A Ventilador
Juego de Comedor Muebles
de Sala Utensilios de
Cocina T.V.Otros:______

HABITACIONES DE VIVIENDA: Sala Comedor

Cocina Bao Cant. de Habitaciones________
PERTENECE UD. A UNA (OCV) SI NO
TERRENO PROPIO SI
NO
PERTENECE UD. A UNA (OCV) SI NO
CONDICIONES DE SALUBRIDADDE LA VIVIENDA
LimpiaSucia Med Limpia Sucia Otros Qu
tipo de ayuda necesitas para mejorar tu casa
RehabilitacinTipo _____________________
Sustitucin

TIENE ANIMALES DOMSTICOS EN LA VIVIENDA SI NO

Perro Gato Pjaros Gallinas Patos Cochinos Otros

VI. SALUD
Existen en su ncleo familiar personas que
padezcan de: Cncer Diabetes SIDA
Corazn Hepatitis Leucemia Epilepsia
Tuberculosis Hipertensin Asma Otros
Cual:

Necesita usted de alguna ayuda especial

para familiares enfermos en su hogar?
SI NO Cul (es):_____________________
________________________________________

Situacin de Exclusin Nios de la Calle

Cuntos? _______ Indigentes. Cuntos?
______ Enfermos terminales. Cuntos?
_________ Discapacitados Cuntos? _____
Tercera Edad Cuntos? _____ Otros:

VII. SERVICIOS
AGUAS BLANCAS: Acueducto

AGUAS SERVIDAS:

SISTEMA ELCTRICO

RECOLECCIN DE
BASURA: Aseo Urbano

CaminPila pblica Del

roTiene tanque SI NOLTS
_______Tipo ____________Pipotes
SINO Cuantos ______Tipo
________Tiene Medidor SI NO

Cloacas Pozo
spticoLetrinasAl
aire libreDepositada
en
bolsasOtros:______
__________________

GAS: BombonaTubera No
posee Empresa que la
suministra__________________
Cantidad de Cilindros_________
10kg 18kg 43kgDuracin
_________ Precio del cilindro
_________________ BsF.

TELEFONA: Domiciliaria Celular

TRANSPORTE:

MECANISMOS DE INFORMACIN

SERVICIOS COMUNALES: Mercado Abastos

Prepago Centro de conexin

OtrosNo posee

Propio Pblico
BestiasPrivado
(taxi) Otros

TelevisinRadioPrensaInternet
Medios Alternativos Comunitarios
Otros

BodegaFarmaciaPlazas y Parques
PreescolarEscuelasLiceosCentro de
SaludCanchasCasa ComunalIglesia Otros:

PblicoPlanta Elctrica
PropiaNo Tiene Tiene
Medidor SI NO tienes
bombillos ahorradores si
no cuantos necesita___

Conteiner Bajante
Camin Al aire
libreQuemada
Otros

VIII. PARTICIPACIN COMUNITARIA

Existen Organizaciones
Comunitarias SINO
Cules?

Participa Usted en
alguna de ellas?
SI NO

Participa algn
miembro de la familia?
SI NO

Cules misiones se estn implementando en la comunidad? Ribas

Sucre Vuelvan Caras Identidad Barrio Adentro Mercal Ezequiel
Zamora OtrasCules? _________________
Cree Ud. que en la actualidad el
Est de acuerdo, que segn la Constitucin,
Tiene informacin sobre la
Estara dispuesto(a) a apoyar
pueblo est interviniendo en las
es ahora el Pueblo organizado quien debe tener propuesta de creacin de consejos y participar en la creacin de un
decisiones sobre cmo deben
el protagonismo y el Poder para decidir sobre
comunales? SI NO Cmo
consejo comunal en su
gastarse los recursos de su
como invertir el presupuesto en su comunidad?
comunidad? SI NO
la obtuvo?
comunidad? SI NO
SI NO
Participa Ud. o asiste a las asambleas de Ciudadanos (as) SI NO de ser NO su respuesta explique:__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Como cree Ud. Que se van a resolver los problemas del sector :___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Quien cree que va a a resolver los problemas del sector :________________________________________________________________________________
Que tipo de proyectos le gustara que se ejecutaran o que se desarrollaran en su comunidad:___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Como apoyara Ud. A que se realicen y ejecuten los proyectos_____________________________________________________________________________
Que tipo de compromiso tiene Ud. con su sector para el mejoramiento:______________________________________________________________________
Que opina Ud. del censo energtico:
De crearse un consejo comunal en su comunidad, en cual rea de trabajo le gustara participar? (Marque 3 opciones) Contralora y Seguimiento
Relaciones Pblicas y Medios Seguridad Ciudadana Infraestructura, Vivienda y Servicios PblicosFormacin y Conciencia Ideolgica Elaboracin de
Proyectos de Desarrollo Comunitario (Endgeno) Alimentacin y Nutricin Educacin Cultura y TecnologaSalud, Deporte y Saneamiento Ambiental
Ejecucin de Programas Sociales y las Misiones OtroCul?

IX. SITUACIN DE LA COMUNIDAD

En orden de importancia: Cules cree Ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?_____________________
En orden de importancia Cules cree Ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad? ______________________________________
X. DATOS DEL ENCUESTADOR
NOMBRE Y APELLIDO

No. C.I.:____________________
FIRMA:_____________________

DATOS DEL ENCUESTADO

NOMBRE Y APELLIDO

No. C.I.:___________________
FIRMA:___________________