1 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

PERDARAHAN SUBARAKNOID FOKAL YANG MENYERUPAI SERANGAN ISKEMIK

TRANSIEN (TIA)ADAKAH MRI DIPERLUKAN PADA SERANGAN AKUT?
Lorenz Ertl, Dominik Morhard, Maria Deckert-Schmitz, Jennifer Linn, Gernot Schulte-Altedorneburg

BMC Neurol. 2014;14(80)

ABSTRAK
Perdarahan fokal subaraknoid non-traumatik akut (fSAH) adalah satu penyakit yang menyerupai
transient ischaemic attack (TIA). MRI dianggap sangat diperlukan oleh beberapa ahli untuk
mengelakkan dari salah diagnosis dan pemberian terapi yang tidak sesuai. Kami telah mengevaluasi
peran dari CT dan MRI dalam mendiagnosis pasien dengan fSAH dengan membandingkan kasus
kami dengan yang ada di dalam literature.
METODE
Dari 01/2010 sampai 12/ 2012, kami secara retrospektif mengidentifikasi 7 pasien dengan episode
neurogikal transien akibat dari fSAH, dimana mereka telah menerima pemeriksaan thin-sliced
multiplanar CT dan MRI berturut-turut dalam waktu 3 hari pada penyaring gambar 1.5 T. Protokol
MRI termasuk sekurang-kurangnya fast-field-echo (FFE), diffusion-weighted imaging (DWI), T2-
weighted fluid- attenuated inversion recovery (FLAIR) dan time-of-flight (TOF) urutan MRA. Dengan
menggunakan MRI sebagai gold-standard, kami re-evaluasi gambar dan data dari publikasi
sebelumnya berkenaan tentang sensivitas dalam mendeteksi fSAH pada CT yang ditidak enhance.
HASIL
fSAH telah diditeksi dengan CT dan dengan FFE dan FLAIR pada MRI pada semua kasus kami.
Bagaimana pun, DWI dan T2w-spin-echo sequences memperlihatkan gambaran fSAH masing-
masing dengan 3 dari 7 dan 4 dari 6 kasus. Gambaran vascular tidak tampak pada semua kasus. FFE-
MRI mengungkapkan tambahan perdarahan kecil multipel dan siderosis superficial pada masing-
masing 4 dari 7 dan 5 dari 7 pasien ini. Termasuk dari data sebelum ini, CT scan memberikan hasil
positif untuk fSAH sebanyak 95 dari 100 kasus (95%), manakala MRI memberi gambaran positif
fSAH sebanyak 69 dari 69 kasus (100%).



2 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

KONKLUSI
Thin-sliced unenhanced CT merupakan alat bermakna pada kasus-kasus gawat darurat untuk pasien
dengan perdarahan intracranial termasuk juga pasien fSAH dengan episode neurogikal transien akut
jika pemeriksaan MRI tidak ada. Namun, pemeriksaan MRI adalah penting dan harus dilakukan
dalam tempoh waktu 24-72 jam yang berikutnya.
Latar belakang
Diagnosis serangan iskemik transien (TIA) dan perbedaan serangan yang menyerupai TIA sangat
mencabar, kerana tersalah diagnosis dapat menyebabkan pengobatan yang tidak sesuai. Percobaan
terbaru pada pasien TIA telah menunjukkan skor klinis sangat terbatas untuk mengindentifikasi
individu yang berisiko tinggi jika neuroimaging tidak dilakukan.
Beberapa peneliti telah melaporkan kasus langka tetapi penting; penyakit migrain yang menyerupai
sindroma TIA yang terdiri dari sakit kepala yang berpindah-pindah, nyeri yang bertambah hebat,
symptom somatosensori dengan perdarahan subaraknoid spontan pada hemisfer serebri kontralateral.
Gambaran neuroimaging menampakkan pola karakter dari fSAH, kebanyakannya koresponden dari
sulkus pre atau post central.
Masih belum ada pemeriksaan baku untuk pasien fSAH, tetapi pemeriksaan yang rapi amat penting
bilamana skema terapi untuk perdarahan intracranial akut dan iskemik serebral berbeda. Banyak
peneliti menyarankan MRI sebagai pilihan pertama pemeriksaan untuk mendeteksi fSAH, dimana CT
dicurigai tidak begitu sensitive terhadap perdarahan subaraknoid yang terbatas. Kenyataan ini menjadi
perbahasan medico-legal pabila sesebuah department neurologi tidak menyediakan pemeriksaan MRI
untuk kasus-kasun TIA.
Pada penelitian ini,neuroradiologi dan data klinis dari ketujuh pasien kami dengan fSAH
mempresentasi evaluasi dari peran CT dibandingkan dengan MRI sebagai pemeriksaan utama. Kami
membandingkan studi banding dengan penelitian kasus fSAH yang sebelumnya.
Metode
Subjek
Institusi kami menyediakan unit stroke yang terakreditasi berjalan beroperasi 24/7 dan klinik pasien
luar untuk pasien TIA dari jam 8 pagi sampai 5 sore untuk hari biasa. Pemeriksaan diagnostic yang
standard untuk pasien dengan episode neurological transien sebagai berikut. Pada hari bekerja untuk
klinik pasien luar, akan dilakukan pemeriksaan MRI termasuk FLAIR, DWI,FFE dan TOF-MRA.
Jika MRI tidak tersedia, unenhanced CT scan dan pemeriksaan ultrasound untuk arteri otak ekstra
3 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

dan intra cranial akan dilakukan. MRI akan dilakukan secepat mungkin dalam waktu 24-72 jam
berikutnya.
Pasien kami dikenalpasti dengan pencarian retrospektif pada semua laporan pemeriksaan MRI kranial
(n=7482) dalam database radiological intitusi kami dari tanggal 01/2010 sampai 12/2012. Beberapa
istilah dalam pencarian ini adalah; siderosis,subarachnoid hemorage, focal SAH. 243 pasien
ditemukan dalam hasil pencarian ini. Pasien dimasukkan dalam masukan kami jika memenuhi criteria
seperti berikut:
1) Terdapat fokal SAH pada serebral convex, yang didigambarkan sebagai hiperintensitas linear
pada gambaran FLAIR dan hipointensitas linear pada gambaran T2* MRI.
2) Pasien telah mendapatkan pemeriksaan CT scan unenhanced sebelum dilakukan MRI

Pasien dikeluarkan dari senarai kami jika telah didapatkan penyebab pasti perdarahan seperti:
1) SAH aneurisma atau SAH dari malformasi intracranial vascular lainnya (n=45)
2) SAH traumatic (n=45)
3) Perdarahan intraserebral primer atau perdarahan tumor otak yang berekstensi ke ruang
subaraknoid (n=25)
4) Penggelinciran dari koagulasi darah (n=3)
Akhirnya, kami telah mengidentifikasi 7 pasien dengan fSAH non traumatic sepanjang 3 tahun yang
telah menepati criteria inklusi dan eksklusi kami.

4 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

MR imaging
Semua pemeriksaan MRI dilakukan pada scanner 1.5T (intera, 1.5T, Philips GmbH-Healthcare,
Hamburg, Germany). Protocol dalam pencitraan kasus ini termasuk FFE, DWI, FLAIR, T2-weighed
spin-echo sequence dan TOF-MRA untuk arteri intracranial.pada 5 pasien, T1-weighted unenhanced
dan contrast-enhanced (0.1 mmol Gd-DTPA per kg berat badan) scan dilakukan (pasien no. 1, 2, 3,6,
7). Phase-contrast (PC)-MRA pada vena serebral dan sinus dilakukan pada 6 pasien (pasien no. 1,2,4-
7). Perdarahan kecil (MB) telah dikenalpasti dan dibedakan dengan perdarahan intraserebral menurut
Greenberg et al. siderosis superfisial (SS) digambarkan sebagai linea residual darah pada beberapa
lapis kortikal superficial otak pada gambaran FFE. fSAH dibedakan dengan SS bilamana ada
penemuan terpencil dalam lokasi neuroanatomi sesuai dengan simptom yang menyerupai TIA.

Computed tomography
Axial multislice CT scans didapatkan dengan menggunakan 16-slice atau dual-source 2x128-slice
scanner (Somatom Sensation 16 dan Definition FLASH, kedua-duanya Siemens Healthcare,
Forchheim, Germany) dalam helical-scan mode menggunakan 0.60.75 mm collimation. 2 set
rekonstruksi dengan 0.75/0.5 mm dan 4.59/35 mm (ketebalan slice/increment) dihitung. Detail
protoKol untuk CT scan dan multiplanar rekonstruksi, termasuk rekonstruksi interval, kolimasi dan
ketebalan slice ditunjukkan dalam table 1

Gambaran vascular tambahan
Semua pasien menjalani extracranial cervical doppler sonography. Angiografi 4 balang
konvensional dilakukan pada 2 pasien (pasien no 1 dan 3), manakala MRA dengan kontras servikal
dilakukan pada pasien 2 dan 7. Pasien no. 4 dilakukan inta dan ekstrakranial CTA.
5 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

Analisa gambar
Gambar neuroradiologikal dinilai oleh 3 ahli neuroradiologis (L.E., D.M.,G.S.,-D). sebelum proses
pembacaan dilakukan, semua data pasien pada gambar diganti dengan kode tertentu. CT dan MRI
dievaluasi mengikut urutan acak. Jadi, para ahli tidak mengetahui pasien mana pada pemeriksaan CT
dan MRI ini, begitu juga dengan riwayat klinis pasien. Selepas proses pembacaan individual, para ahli
akan melakukan pembacaan secara consensus, mengarah kepada interpretasi yang sama untuk
masing-masing bahan. Kerana penelitian ini berbentuk retrospektif, ijin dari pihak atasan institusi
tidak diperlukan.

Strategi Literatur Penelitian
Artikel diidentifikasi dalam database PubMed Medline-sampai dengan Desember 2013 kata-
kata kunci berikut ini digunakan untuk pencarian:. "Focal / non traumatis / kortikal perdarahan
subarachnoid", "transient ischemic attack", "microbleeds", "angiopati amiloid serebral" , "serangan
crescendo aura" (batas adalah bahasa Inggris dan manusia).
Publikasi dipilih jika mereka melaporkan pada karakteristik radiologis dan klinis fSAH
termasuk CT dan MRI. Selain itu, pencarian manual referensi juga dilakukan.



Literatur Penelitian
Delapan seri kasus diidentifikasi dengan total 102 pasien, termasuk data kami sendiri (Tabel
2). 100 dari 102 pasien menjalani CT scan unenhanced yang memberikan hasil positif bagi fSAH di
95 kasus (95%). MRI tersedia di 97 dari 102 pasien. 28 dari mereka ditemukan dalam publikasi di
mana jumlah yang tepat dari temuan positif untuk fSAH di MRI tidak disediakan. [8] Mereka tidak
dilibatkan, sehingga total 69 pemeriksaan MRI, yang 69 positif untuk fSAH (100 %).
DISKUSI
Selama periode 3 tahun, penelitian ini menemukan 7 kasus perdarahan subarachnoid fokal
non-traumatik yang menyerupai TIA, subjek-subjek penelitian ini mendapat pemeriksaan dengan CT-
scan tanpa kontras dan MRI. Perdarahan subarahcnoid focal (fSAH) dapat didiagnosa menggunakan
kedua modalitas tersebut. Perlu diketahui bahwa gejala klinis dan hasil radiologi fSAH sepenuhnya
berbeda dari kasus SAH oleh karena pecahnya aneurisma atau non aneurisma parimesencephalic SAH.
Gejala-gejala yang dapat ditimbulkan pada pasien dengan fSAH adalah defisit neurologi yang bersifat
sementara dan dapat berulang serta adanya defisit somatosensory yang berlangsung beberapa menit,
sedangkan sakit kepala biasa tidak ditemukan pada pasien-pasien dengan usia lanjut.
6 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

Telah ditemukan beberapa etiologi yang berhubungan dengan fSAH. Menurut Kumar dkk,
penyebab fSAH yang paling sering pada pasien usia lanjut >60 tahun adalah cerebral amyloid
angiopathy (CAA), dan penyebab pada pasien <60 tahun adalah Reversible Cerebral Vasocontriction
Syndrome (RCVS). Sedangkan, pada penelitian yang dilakukan Gerard dkk, mendapati bahwa 1/3
penyebab tersering fSAH adalah atherosclerosis pembuluh darah besar arteri. Selain itu, Raposa dkk
menemukan adanya lesi perdarahan yang multifocal (MB and / SS) pada 4 dari 7 pasien.
Sesuai dengan data sebelumnya, pasien-pasien pada penelitian ini memang lebih tua
dibanding dengan pasien-pasien SAH yang penyebabnya trauma maupun aneurisma.
Menurut peneliti dari AHA/ASA, MRI merupakan rekomendasi yang paling baik dalam
mendeteksi adanya suatu TIA. Pada penelitian-penelitian sebelumnya mengenai TIA, mengatakan
bahwa MRI kadang sering menjadi pilihan utama pada kasus TIA yaitu sebesar 30-50%. Tetapi,
adanya kontraindikasi pada pasien yaitu sebesar 10% dan tidak tersedianya fasilitas MRI maka
penggunaan MRI masih terbatas.
Salah satu masalah yang masih sulit bagi klinisi dalam menghadapi pasien-pasien dengan TIA
adalah klinisi sering sulit untuk menghindari misdiagnosis perdarahan intrakranial sebagai TIA dan
akhirnya diberikan antitrombosit/antikoagulan. Dimana memang pemberian terapi awal dengan
antitrombolitik lebih baik pada pasien-pasien TIA, tetapi sangat berbahaya pada pasien dengan
perdarahan intracranial. Oleh karena itu, Guideline AHA/ASA merekomendasikan indivisual
assessment pada setiap kasus-kasus perdarahan intracranial dengan diagnosis banding TIA.
Sekarang ini, memang belum ada standard protocol penggunaan MRI pada pasien dengan
TIA, tetapi pada penelitian sebelumnya mengatakan bahwa memang ada keuntungan diagnosis
menggunakan MRI pada pasien TIA. Selain itu, penggunaan FLAIR sangat sensitive untuk melihat
adanya suatu kelaianan/proses patologi pada ruang subarachnoid, tidak tidak spesifik untuk SAH.
Disamping itu, penggunaan GRE sangat sensitive untuk mendeteksi adanya hemosiderin dan oleh
karena itu sangat berguna dalam mendiagnosis fSAH. Tetapi perlu diketahui hasil GRE tidak dapat
membedakan antara deposit hemosiderin pada perdarahan akut dan deposit hemosiderin pada
posthemoragik.
Pada penelitian ini, CT-scan tanpa kontras juga dapat mendeteksi fSAH seperti pada pasien
fSAH dalam penelitian ini. tetapi keuntungdan dari MRI adalah MRI masih dapat digunakan 3-4
minggu setalah adanya defisit neurologi atau setelah adanya 1 / lebih gejala defisit neurologi.
Menurut data penelitian ini, analisis yang cermat dari setiap slide dari hasil CT-scan masih
memungkinkan untuk kita dalam mendeteksi atau mendiagnosis suatu fSAH akut khususnya pada
keadaan emergency maupun saat di IGD. Walaupun dapat digunakan sebagai alat diagnosis utama di
IGD, CT-scan tidak dapat mendeteksi kelainan-kelainan dari pembuluh-pembuluh darah kecil di otak
seperti adanya perdarahan mikro, siderosis, maupun iskemik brain injury. Dengan demikian, maka
kita perlu pertimbangkan penggunaan MRI sebagai alat diagnosis lini kedua, baik dalam hal
mendeteksi micro hemarogik di otak maupun proses-proses patologi di otak yang dapat menyebabkan
7 | F K U n i v e r s i t a s K r i s t e n K r i d a Wa c a n a

perdarahan intrakranial. Pasien-pasien yang curigai mengalami TIA dan datang <24 jam masi dapat
digunakan CT-scan sebagai pilihan pertama, tetapi jika datang sudah >48 jam dari onset gejala
pertama maka pilihan utamanya adalah MRI.

KESIMPULAN
CT-scan tanpa kontras tetap mempunyai nilai atau keuntungan sendiri sebagai pilihan pertama
atau sebagai alat diagnostik utama di pelayanan IGD dalam mendeteksi acute intracranial hemoragik
termasuk FSAH jika memang MRI belum dapat dilakukan segera atau karena tidak tersedianya
fasilitas MRI. Namun, CT-scan tanpa kontras tidak cukup digunakan sebagai panduan atau dasar
dalam pemberian antitrombolitik. Sebagai pilihan utamanya adalah penggunaan MRI sebagai panduan
utama pemberian antitrombolitik dan untuk mendeteksi lebih lanjut adanya SS, MB, dan kelainan di
parenkim otak pada onset-onset <24 jam. Contohnya adalah MRI dengan FLAIR, DWI, FFE, dan
TOF-MRA. Pencitraan non-invasive vaskular masih dapat menjadi andalan dalam mendeteksi
kelainan-kelainan atau proses patologi di dalam otak dibanding tindakan invasive seperti cateter
angiografi, sehingga tindakan invasive dapat diminimalkan.