CARTADESOLICITUDPARAELREEMBOLSO

DRA. MARCELA GONZALEZ DE COSSIO ORTIZ

SECRETARIA TCNICA DE LA COMISIN INTERINSTITUCIONAL
PARA LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD
Homero 213 piso 15, Colonia Chapultepec Morales
Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11570, Mxico, D.F.
Fecha: __________________________________
Nombre completo del solicitante: ___________________________________________


Por medio de la presente, me permito solicitar a usted, el reembolso por la cantidad de
$3,000.00 (tres mil pesos mexicanos) derivado del depsito bancario que realic por
concepto de Pago de derechos, productos y aprovechamientos a la dependencia con
clave 15, clave de referencia 157001619 con cadena de la dependencia
002450138ENARM, toda vez que conforme a los numerales 1.1, 1.2 , 1.3, 12.1 y 12.2 de
la Convocatoria del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas 2014 ya no
procedi registro alguno. As mismo notifico que:

1. El pago lo realic en el Banco: _______________________________________

2. En fecha: _________________________________________________________

3. Con nmero de operacin o folio: _____________________________________

4. Llave de pago: _____________________________________________________

5. Las oficinas de los Servicios de Salud donde solicito que se enve el oficio
para trmite de reembolso ante el SAT es en el Estado de: ________________

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Atentamente


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Nombre y firma del solicitante
Nota: La firma debe ser la misma de la identificacin oficial