PREVENIREA CARIEI

DENTARE
Boala carioas este una dintre afeciunile cu larg rspndire n toate
zonele geografce ale globului, care prin apariia precoce, evoluia de lung
durat i repercusiunile asupra sntii generale a organismului face s
reprezinte o prioritate n programele de sntate.
O. M. S. recomanda pentru anul 20 urmtoarele obiective n ceea ce
privete boala carioas:
La 6 ani 50% din copii fr leziuni carioase;
La 12 ani indicele DMF-T s nu depeasc 3;
La 18 ani 85% din tineri s nu aib edentaii;
La 35-4 ani 75% din dini s fe pstrai;
La 65 ani reducerea cu 25% a edentaiilor.
Se apreciaz c Romnia este n plin epidemie de carie dentar,
morbiditatea prin carie find de 68,8% la persoanele de vrst de peste 10 ani.
BREUSTED a defnit caria dentar ca f nd un proces patologic complex
la producerea cruia contribuie o multitudine de factori.
Apariia cariei dentare este dependent de factori cauzali i factori
favorizani.
Dei neelucidat nc, etiologia cariei dentare, cercetri recente
consider, n mod cert, ca rspunztoare de apariia leziunilor carioase
existena a 3 categorii de factori cauzali care trebuie s acioneze concomitent:
1. Factori ce in de structura smalului, anume gradul de rezisten a
structurilor dentare la atacul cariogen; 2. Factori microbieni (placa bacterian);
3. Factori alimentari (dieta cariogen).
Prevenirea cariei dentare va avea n vedere metode care urmresc
creterea rezistenei smalului dentar la atacul cariogen prin modifcarea
compoziiei i structurii lui, precum i depistarea i ndeprtarea celorlali
factori, cum ar f: combaterea plcii bacteriene i controlul dietei.
PREVENIREA CARIEI PRIN CRETEREA REZISTENEI STRUCTURILOR
DENTARE.
esuturile dure dentare opun o rezisten la atacul cariogen, rezisten
variabil n funcie de grupe de dini, de diferite suprafee ale aceluiai dinte i
de individ. Mai mult, ea poate s varieze n decursul vieii la acelai individ.
Aceast variabilitate a rezistenei structurilor dentare este condiionat, pe de o
parte, genetic i, pe de alt parte, de o serie de factori care acioneaz n timpul
formrii structurilor dentare, n perioada de maturare preeruptiv i n
perioada posteruptiv.
Formarea smalului se face dup un model subordonat genetic, astfel c
fecrei prisme de smal i corespunde un ameloblast anume poziionat, care
prezint, la polul dinspre dentin, o prelungire protoplasmatic (TOMES), ce
reprezint prematricea organic a smalului.
Impregnarea substanei organice a smalului cu sruri minerale se face
treptat, printr-un proces fzico-chimic. ntr-un anumit moment al dezvoltrii
intervine o descrcare brusc de ap i proteine cu o ncrcare masiv de
sruri minerale, cu transformarea cristalelor incipiente de octofosfat de calciu
n cristale de fosfat de calciu hidroxiapatit.
Acest proces de epitaxie este dependent de: activitatea enzimatic din
ameloblast, de valoarea pH-ului, de temperatur, de presiune i de concentraia
ionic.
Astfel, cnd nu sunt ndeplinite toate aceste condiii, procesul poate s fe
perturbat, survenind ntrzieri n fenomenul de hidroliz, cu apariia de zone
de octofosfat de calciu i carbonat de calciu, ce compromit calitatea smalului,
ambele cu o rezisten mult sczut la atacul acid.
Prezena ionului de fuor crete viteza de hidrolizare i garanteaz, astfel,
apariia unui smal de calitate.
Compoziia smalului adult: substane minerale 95%, ap 4%, matricea
organic 1%.
Matricea organic este format, n principal dintr-o protein
asemntoare keratinei i un mucopolizaharid (condroitinsulfatul).
Matricea organic este repartizat sub form de reea continu
interprismatic i sub forma unor formaiuni particulare: lamele, smocuri i
fusuri.
Substanele minerale sunt alctuite din fosfai de calciu, constituii sub
form de hidroxiapatit 90%, fuorapatit 3%, restul find carbonai, silicai.
Apa smalului este legat de moleculele proteice (aproximativ 97%), iar
restul se gsete liber n spai le interprismatice.
Solubilizarea acid a smalului este dependent de legturile fzico-
chimice care se realizeaz ntre matricea organic i componenta anorganic a
smalului.
Se presupune c unele fenomene, ce intervin n perioada de mineralizare,
pot modifca legturile de afnitate dintre matricea organic a smalului i
componenta anorganic cu infuene negative asupra mineralizrii.
Astfel, depunerea, concentrarea i cristalizarea srurilor minerale,
precum i legturile cu substana organic a smalului pot f perturbate prin
modifcri ale mediului intern, ct i printr-un aport insufcient i/sau
neproporional ale substanelor constitutive.
Mineralizarea smalului nu se termin odat cu erupia dinilor, ea este
completat n faza de maturaie a smalului pe baza mineralelor din saliv.
Tulburrile metabolice produse de carenele vitaminice, alimentaie
neraional, tulburrile endocrine sau bolile infecto-contagioase ale mamei
gravide sau ale copilului duc la perturbaii, cu consecine negative asupra
organului dentar n formare la ft sau asupra dezvoltrii i mineralizrii dinilor
la copii.
Infuenele diferiilor factori n structurarea smalului.
Relaia dintre apariia cariilor i componentele alimentare s-a stabilit
prin: studiul alimentaiei popoarelor primitive;
studiul cariei n perioadele de restrici alimentare (perioade de rzboi);
studi experimentale fcute pe animale;
studi n vitro asupra probelor de material dentar, saliv i alimente.
Proteinele. Rezultatul cercetrii pe animale atest c defciena dietei de
proteine, n timpul fazei preeruptive, duce la creterea apariiei cariilor la
animalele de laborator.
Studi le experimentale pe animale de laborator, n care a fost posibil
separarea malnutriiei proteice de malnutriia caloric, au artat c absena
proteinelor specifce din alimentaie este responsabil de creterea ratei de
carie.
Dup administrarea unei diete normoproteice i normocalorice s-a
constatat revenirea la rata sczut de carii nregistrat la lotul martor.
La om, acest efect negativ este greu de demonstrat experimental, dar
anumite argumente vin n acest sens: populai le care consum alimente
proteice i lipide n exclusivitate (eschimoii, pieile roii) prezint puine carii.
MUMERY citat de GRIVU 196) a artat c populaia de pe versantul de est al
Anzilor, care se ocup cu creterea vitelor i se hrnete cu carne, prezint o
frecven a cariilor de 19%, n timp ce pe versantul chilian, unde populaia are
alimentaie mixt, frecvena cariei este de 30 40%.
Hidrocarbonatele.
Numeroase observaii clinice, studi epidemiologice i experimentale
atest rolul hidrocarbonatelor alimentare n producerea cariei dentare.
Cercetarea clinic fcut n Suedia, la Vipeholm, pe parcursul a 5 ani,
(1946-l951), a confrmat pericolul pe care l prezint hidrocarbonatele n
apariia cariei dentare.
Experimentele pe animale au dus la aceleai concluzii: animalele de
experien, hamsterii i obolani fac carii dac li se administreaz o diet
bogat n hidrocarbonate, mai ales cnd aceasta survine n timpul gestaiei sau
la puii mici. Dar dac animalelor de experien li se administreaz aceeai diet
bogat n hidrocarbonate direct cu sonda n stomac, acestea nu fac carii.
Hidrocarbonatele favorizeaz apariia proceselor carioase att prin
mecanism local de fermentaie, ct i prin aciune sistemic.
Astfel, dup modul de aciune, hidrocarbonatele pot aciona prerezorbtiv
la nivelul interfeei plcii bacteriene cu dintele i postrezorbtiv n cursul
odontogenezei pe cale sistemic, infuennd negativ rezistena la carie a
esuturilor dure dentare.
Exist argumente care insist asupra importanei efectului prerezorbtiv al
hidrocarbonatelor i a restrngerii efectului lor postrezorbtiv pentru perioada de
formare a dinilor.
n perioada de formare a dinilor, un aport crescut de hidrocarbonate
(prin efect postrezorbtiv) determin modifcri ale cantittii i distribuiei
keratinei, creterea n matricea organic a glicoproteinelor cu modifcri n
natura acestora, cu rol n solubilizarea smalului.
Postrezorbtiv, hidrocarbonatele infueneaz i componenta mineral, prin
reducerea absorbiei calciului i fosforului, scderea concentraiei fosfailor i
creterea ponderii carbonailor n oase i smal (LUOMA citat de OLTEAN i
colab 196).
Vitaminele.
Vitamina D crete absorbia calciului, menine raportul optim ntre calciu
i fosfor i favorizeaz metabolismul mineral din oase i dini.
Aportul insufcient de vitamina D se traduce prin hipoplazii de smal i
defecte de mineralizare (hipomineralizare).
Unii autori ca, MELAMBY, KANTOROWICZ, au demonstrat c o diet
bogat n vitamina D ar f carioprotectiv, dar aceasta a fost infrmat de ali
cercettori.
Vitamina A ar putea avea infuene n sinteza mucopolizaharidelor
matricei smalului, avnd ca rezultat o structur defcitar a smalului.
Carena vitaminei A n formele grave poate determina tulburri de mineralziare
la nivelul incisivilor temporari i al molarilor primi permaneni.
Srurile minerale.
Aportul de calciu i fosfor, precum i raportul optim calciu fosfor din
alimentaie (de la 2/1 la 1/3) sunt importante pentru mineralizarea sistemului
osos, fr ns s se stabileasc o relaie cert ntre acestea i apariia cariei.
Raportul deosebit de crescut de calciu fosfor din alimentaie duce la
creterea procentului de carbonai n smal, cu creterea consecutiv a
susceptibilitii apariiei cariei la aceti dini.
Sobel i Hanok arat c o diet bogat n fosfor la obolani scade
activitatea cariogen.
De asemenea, s-a stabilit c un aport zilnic de 1 gram de calciu din ap
este carioprotectiv (OKERESE -l94).
Pentru ca alimentele s exercite o aciune proflactic asupra structurilor
dentare, gravida, mama care alpteaz i copilul mic trebuie s primeasc o
diet corespunztoare, echilibrat n substane plastice, energetice, sruri
minerale i vitamine.
Fluorul.
Singurul element mineral n mod unanim corelat cu rezistena la carie
este fuorul.
Fluorul este cel mai electronegativ halogen, fapt ce explic reactivitatea
chimic foarte mare. De aceea, n natur fuorul nu se gsete liber, ci doar sub
form de combinaii chimice.
n organismul uman, fuorul se gsete n cantitate foarte mic,
aproximativ 10-40 ppm, dintre care peste 90% se ntlnete la nivelul oaselor i
dinilor, iar restul n organe: muchi, snge, rinichi, fcat.
Aportul fuorului n organism se realizeaz prin surse naturale i surse
terapeutice.
Sursele naturale de fuor sunt reprezentate n principal de apele naturale,
particule atmosferice, alimente, sol. Fluorul din apele naturale reprezint sursa
cea mai important, unde se gsete sub form de fuoruri.
Apele naturale conin cantiti variabile de fuor: apa de mare conine 0,8
1,4 ppm fuor. Sursele de ap potabil din apele de suprafa au un coninut
srac de fuor sub 1 ppm. Apele intermediare i profunde conin cantiti foarte
mari de aproximativ 50-95 ppm.
n Africa de Sud, India fuorul din apa potabil ajunge la concentraii de
20-25 ppm.
n ara noastr, coninutul mediu al apelor potabile variaz ntre 0,14
0,70 ppm, dar exist i concentrai mari de fuor, cum ar f n Globul Craiovei
(judeul Caras Severin), unde concentraia n apa potabil depete 1,5 mg
F/l.
n alimente fuorul se gsete n cantiti mici. Coninutul de fuor n
alimentele de origine vegetal sau animal este legat de concentraia acestuia n
solul din care provin.
Laptele conine 0,2 ppm, 1,62 n brnz, 0,2 2,2 ppm n carne, 0,1
0,7 ppm n cereale, petii marini 27 p.p. m, frunzele de ceai 97 ppm.
Absorbia fuorului se face la nivelul tubului digestiv, el este absorbit i
metabolizat sub form de anion forur (F ).
Absorbia fuorului este dependent de srurile pe care le formeaz:
solubile sau greu solubile, ca i de ionul de nsoire (Ca, Mg, Fe, Na, P). Astfel,
forurile solubile sunt mai repede i complet absorbite la nivelul intestinului,
cum ar f fuorura de Na i P, n timp de combinaiile cu Ca, Mg, Fe formeaz
sruri greu solubile, ce i diminueaz absorbia n proporie de 80%. Dac sunt
ingerate concomitent produse lactate, biodisponibilitatea fuorului scade la 60-
70%.
Bilanul absorbiei de fuor.
n copilrie bilanul este pozitiv, n sensul c organismul reine 45% din
fuorul ingerat i excret 5%.
La vrsta adult exist un bilan echilibrat, ceea ce face ca fuorul
absorbit n urma ciclului metabolic s fe excretat n totalitate.
n condiii patologice, bilanul poate deveni negativ, fapt ce demonstraz
c rezervele de fuor din organism vor f mobilizate.
Odat absorbit, fuorul este transportat de snge n tot organismul.
n plasma sanguin concentraia de fuor este, de 0,14 0,19 ppm, ea
meninndu-se la aceast valoare prin mecanisme homeostatice, chiar dac
exist valori mari n apa potabil (5,4 ppm).
n esuturile moi concentraia fuorului este de asemenea, constant, dar
cu valori mici.
Fluorul trece prin placent, sngele fetal i cel matern avnd concentrai
de fuor aproximativ egale.
Cea mai mare cantitate de fuor este repartizat n esuturile dure oase
i dini, datorit afnitii sale deosebite fa de fosfatul de calciu. Aceast
afnitate selectiv va induce captri i schimburi ionice la suprafaa cristalelor
de hidroxiapatit sau n nsi reeaua cristalin, ducnd la formarea
fuorapatitei sau a fuorhidroxiapatita.
Cantitatea de fuor fxat n esuturile dure este dependent de vrst i
de cantitatea ingerat zilnic.
n perioada de cretere la copii mici, fuorul se reine n proporie de 95%,
iar la copii i adolesceni n proporie de 50%.
La adult, se constituie un echilibru ntre fuorul ingerat i cel eliminat.
La nivelul sistemului osos, n procesul de remaniere osoas, fuorul vechi
este mobilizat i eliminat prin urin, iar fuorul nou este depozitat n osul nou
format, concentraia fuorului n oase modifcndu-se n cursul viei n funcie
de aport, spre deosebire de calciu a crui concentraie rmne constant.
n timp ce osul este un rezervor permanent pentru ioni de fuor i i
remaniaz coninutul, fecare faz de apoziie i de rezorbie osoas f nd
nsoit de o captare, respectiv de o eliberare de fuor, esuturile dure dentare
benefciaz de o perioad limitat de captare i, odat formate, acestea nu mai
particip la remanierile legate de reglarea homeostatic mineral.
Captarea fuorului de ctre dini se face n trei faze:
faza de organogenez i de mineralizare, n care captarea fuorului este
maxim;
faza de maturare preeruptiv, n care fuorul este captat n zonele
periferice ale dentinei i smalului;
faza posteruptiv, n care numai dentina nou format benefciaz de
fuorul sanguin. La nivelul smalului captarea fuorului se face numai la
suprafa pe o adncime de 10-20 microni, ioni de fuor f nd preluai din
fuidul bucal.
n perioada maturrii preeruptive la limita de smal dentin, gradientul
este de 10 ppm fuor, iar la suprafaa extern a smalului valoarea este de 50
ppm.
Posteruptiv, valoarea gradientului concentraiei de fuor rmne
nemodifcat la jonciunea smal-dentin, iar la exterior poate s creasc la 90
ppm n zonele srace n fuor i 160 ppm acolo unde aportul zilnic este de 1 mg
fuor.
Eliminarea fuorului.
Calea major de eliminare este cea renal. O mic parte se elimin prin
fecale (10%), transpiraie i numai ca urme n saliv, lacrimi, lapte. Dup Stark
i colab. (1981), trecerea fuorului n laptele matern este aproape inexistent.
Toxicitatea fuorului.
Intoxicaia acut cu fuor.
Intoxicaia acut cu compui cu fuor este foarte rar i se produce n
cazul ingestiei masive accidentale a acestora.
Doza de fuor ce poate provoca intoxicaii acute este de 32 64 mg F/kg
corp la adult i 15 mg la copil. Intoxicaiile acute cu fuor se manifest prin
grea, crampe abdominale, colaps circulator i respirator.
Doza letal pentru om este de 250 50 mg fuor, n raport cu
solubilitatea compusului cu fuor i cu sensibilitatea subiectului.
Pentru evitarea accidentelor, TRILER i colab. (192), recomand:
pe ambalajul pastelor de dini sau apelor de gur cu fuor se vor aplica
etichete cu inscripia: A nu f lsat la ndemna copiilor;
toi produii cu fuor vor avea dopuri de siguran;
n comer s existe pentru copi paste de dini cu concentraie redus n
fuor;
prinii s supravegheze periajul copiilor, pentru ca acetia s nu
nghit pasta de dini;
gelurile cu concentraie mare de fuor s fe numai la ndemna
specialitilor.
Intoxicaiile cronice cu fuor.
Intoxicaiile cronice cu fuor se ntlnesc n zonele geografce cu coninut
crescut de fuor n ap i n sol, cnd capt caracter endemic sau n zonele
industriale n care se degaj particule bogate n fuor n atmosfer.
Intoxicaiile cronice cu fuor se manifest la nivelul oaselor i a dinilor.
Intoxicaia cronic dentar fuoroza dentar apare n condiiile unui
aport crescut de fuor ingerat, timp ndelungat, n perioada de formare i
mineralizare a smalului. La doze mici de pn la 2 mg/zi, fuorul ingerat astfel
determin modifcri limitate, sub forma unor pete albicioase discrete pe
smalul dinilor, la un numr redus de indivizi, vizibile dup erupia dinilor.
La doze de 8 mg fuor i peste ingerate zilnic, manifestrile sunt grave:
smal rugos, friabil, colorat n galben sau brun, aprute imediat dup erupia
dinilor la toi subiecii.
Aciunea toxic se datoreaz tulburrii activitii enzimatice din
ameloblaste prin inhibarea fosfatazei n urma combinrii ionilor de fuor cu cei
de magneziu, care sunt activatorii acestei enzime. Pentru aprecierea gradului
fuorozei dentare se folosete indicele epidemiologie DEAN: Scor.
Pondere.
Smal normal.
Fluoroz incert.
Fluoroz incipient.
Fluoroz benign.
Fluoroz moderat.
Fluoroz sever.
Smalul normal este translucid, lucios, neted, culoare alb-glbui;
Fluoroz incert smalul prezint mici lini albicioase;
Fluoroz incipient smalul prezint mici pete albicioase sau opaciti
lineare dispersate, care cuprind pn la 25% din suprafaa total a dintelui;
Fluoroz benign benzile opace de pe suprafaa smalului cuprind
peste 50% din suprafaa total a dintelui;
Fluoroz moderat apar pete brune pe toate feele dintelui i
abraziune avansat;
Fluoroz sever prezena de mici cantiti izolate sau confuate, iar
petele brune sunt foarte numeroase.
Indicele comunitar al fuorozei dentare F IC se calculeaz: F IC =
numrul subiecilor afectai X scorul numrul total de subieci examinai.
Sub valorile F IC de 0,4, fuoroza dentar nu constituie un semnal de
alarm, dar pentru valori mai mari de 0,6 situaia devine o problem
comunitar.
DEAN).
Fluoroza osoas apare la un aport zilnic de 20 mg fuor pentru o lung
perioad de timp.
n raport cu valoarea aportului de fuor i durata expunerii se descriu
trei forme clinice: fuoroza chimic, osul trcat i osteoscleroza.
Mecanisme de aciune cariostatic a fuorului Aciunea cariostatic a
fuorului se manifest:
n perioada de mineralizare a dinilor;
n perioada de maturare preeruptiv;
n perioada posteruptiv.
I. n perioada de mineralizare a dinilor, prezena fuorului face ca
structura smalului s devin mai rezistent la atacul acid, astfel:
ionii de fuor substituie ioni de hidroxil din carbohidroxiapatit cu
formarea de cristale de fourapatit, fapt ce va permite stabilirea unor legturi
de hidrogen ntre ionii de fuor i gruprile hidroxil adiacente.
Legturile formate, adugate la legturile principale, puternic
electronegative ale fuorului, determin o cretere puternic a cristalelor de
fuorapatit fa de cele de hidroxiapatit.
Acest proces cuprinde 10% din masa smalului, dar el infueneaz i
celelalte cristale de apatit care se vor forma mai mari prin ndeprtarea ionilor
de citrat i carbonat, care perturb cristalizarea;
ionii de fuor cresc viteza de hidrolizare n cadrul procesului de epitaxie
cu formarea cristalelor de apatit. n cazul unei hidrolize insufciente, exist
posibilitatea formrii a numeroase cristale de octofosfat de calciu, care pot
compromite calitatea smalului prin solubilizarea mai accentuat dect a
hidroxiapatitei.
I. n perioada de maturare preeruptiv
la concentrai reduse de circa 1 ppm, ioni de fuor existeni n lichidele
interstiiale peridentare ptrund n smal pn la o adncime de 10 20
microni i formeaz cristale de fuorapatit cu o concentraie de 90-l20 ppm;
la concentrai mari, fuorul absorbit pe suprafaa cristalelor de
hidroxiapatit va forma forura de calciu (CaF2) ce se depune ca un strat
insolubil la suprafaa cristalelor.
I. Dup erupia dinilor.
Fluorul prezent n fuidul bucal va aciona cariostatic tot restul viei prin:
formarea de noi cristale de fuorapatit la suprafaa smalului. Pentru
efectul carioproflactic este necesar o concentraie de 10 ppm pe o adncime
de 30 microni;
formarea de fuorur de calciu (CaF2), dispus sub form de flm la
suprafaa cristalelor de apatit sau sub form globular. n anumite condiii, ca
n cazul scderii pH-ului n placa bacterian sau sub aciunea fosfatazei
salivare, se produce solubilizarea fuorurii de calciu cu eliberare de ioni de
fuor, care vor interaciona cu cristalele de hidroxiapatit, formnd fuorapatit.
concentrarea ionilor de fuor n placa bacterian. Concentraia ionilor
de fuor de numai l-2 ppm din placa bacterian poate constitui o rezerv de
fuor, care poate contribui la creterea cantiti de fuor la suprafaa smalului.
Scderea uoar a pH-ului n placa bacterian tnr produce ionizarea
fuorurii de calciu, cu formarea cristalelor de fuorapatit;
ionii de fuor din placa bacterian inhib dezvoltarea bacteriilor
acidogene i blocheaz degradarea hidrailor de carbon prin inhibare
enzimatic;
ionii de fuor din placa bacterian produc remineralizarea
microleziunilor aprute la suprafaa smalului prin formarea de cristale de
fuorapatit. n absena fuorului, aceast remineralizare s-ar produce prin
formarea cristalelor de hidroxiapatit obinute prin precipitarea srurilor pe
care le furnizeaz lichidul bucal (octofosfat de calciu);
ionii de fuor de pe suprafaa smalului pot inhiba aderena microbian
prin reducerea tensiunii superfciale.
Prevenirea cariei dentare prin administrare de fuor Prevenirea cariei
dentare prin administrarea de fuor s-a dovedit metoda cu cele mai bune
rezultate.
Fluorul se poate administra pe cale general sau pe cale local.
Metode de administrare pe cale general (sistemic):
fuorizarea apei potabile;
fuorizarea srii de buctrie;
fuorizarea diferitelor alimente;
tabletele i solui le de fuor.
Fluorizarea apei potabile.
Consumul de ap potabil fuorizat reprezint una dintre modalitile
cele mai indicate de administrare a fuorului pe cale general.
Din cercetrile lui DEAN (S. U. A., 193l-l938) a rezultat c efectul
preventiv maxim a apei fuorurate se produce la concentraii ntre l-2 ppm, dar
la concentraii de 1,5 ppm apare, ntr-un numr relativ nsemnat de cazuri,
marmoraia smalului. Acest fapt a condus la stabilirea concentraiei de 1 ppm
pentru fuorizarea apei de but n S. U. A. (1945).
n SUA, Danemarca, Suedia, Spania, Austria, plecnd de la rezultatele
cercetrilor lui DEAN, s-au fcut studii n vederea stabilirii concentraiei optime
pentru fuorizarea apei potabile. Acestea au demonstrat c reducerea cea mai
spectaculoas a cariilor se produce pn la concentraia de 1 ppm. Fluorizarea
apei prin adaos 1 ppm (1 ppm = 1 mg F/L), sub form de fuorur de sodiu i
silicofuorid de sodiu, este considerat cea mai efcient metod.
Studi fcute ntre ani 1953-l969, n Olanda, au dovedit c apa fuorurat
are efectul preventiv cel mai mare pe suprafeele libere 86%, apoi pe suprafeele
proximale 75% i cel mai puin la nivelul anurilor i fosetelor.
Studi ample din 90 de ri au dovedit efcacitatea prevenirii cariei dentare
prin fuorizarea apei potabile, prin scderea indicelui de carie la copi cu peste
40%. n aceleai studii, populaia adult a prezentat cu 25% mai puini dini
cariai i cu 45% suprafee dentare afectate prin carie, fa de populaia care a
consumat ap potabil cu coninut redus de fuor.
La noi n ar, dup fuorizarea intermitent a apei potabile la Trgu-
Mure 1972), s-a obinut o reducere a cariilor cu 52% la populaia infantil
cuprins ntre 3-l4 ani.
Avantajele fuorizrii apei potabile.
La un consum zilnic de 1 litru de ap fuorizat, se asigur un aport
constant de fuor la ntreaga populaie, infuennd toate vrstele.
Trecerea repetat a apei fuorizate prin cavitatea bucal poate s exercite
i un efect topic.
Fluorizarea apei potabile este mijlocul cel mai ieftin.
Dezavantaje
necesit distribuire centralizat a apei, aparatur special i personal
califcat;
apa trebuie, n prealabil, purifcat de sruri;
necesit dozri repetate ale concentraiei de fuor.
Fluorizarea srii de buctrie.
Fluorizarea srii de bucutrie este introdus pentru prima dat n Elveia
n 1957.
Ca efcien, fuorizarea srii de buctrie, reprezint a doua metod de
fuorizare dup fuorizarea apei potabile.
Pentru fuorizarea srii de buctrie nu este nevoie dect de 3% din
cantitatea de fuor necesar pentru fuorizarea apei potabile.
Sarea de buctrie necesit o suplimentare de 20 250 mg NaF/kg
(WESPI, 1950, Elveia). La un consum mediu de 6 g sare/zi se asigur un aport
zilnic de 1 -l,25 mgF.
Avantaje.
Poate f cuprins o mare parte a populaiei, metoda f nd mai ieftin i
mai simpl.
Dezavantaje.
Consumul de sare al copilului mic este foarte redus i nu asigur aportul
optim pentru aceast vrst.
Dup TRILER i colab. (192), exist pericolul supradozrii n sare cu
repecusiuni asupra sntii generale a copilului i n fuor prin cumularea
acestuia din alte surse: alimente, ingestie de past.
Fluorizarea laptelui i buturilor rcoritoare Fluorizarea laptelui a fost
preconizat de ctre Ziegler. Suplimentarea de fuor sub form de NaF la
concentraie de 1,5 ppm nu induce modifcri n caracteristicile organoleptice,
nu infueneaz activitatea bacterian n laptele pasteurizat i nu modifc
caracteristicile fzico-chimice ale produsului (LEALI i PASTORE-l965).
Laptele poate f folosit de gravide i de copii pn la vrsta de 12 14 ani,
care doresc s fac proflaxia cariei.
STEPHEN (1981) a artat c un consum zilnic, n coal, de 20 ml lapte
cu un coninut de 1,5 mg de F, timp de 4 ani, a redus incidena cariei la primii
molari permaneni cu 34%, comparativ cu lotul martor.
Fluorizarea laptelui a adus multe obieci, printre care i aceea c
absorbia fuorului este redus datorit coninutului n calciu.
Unele cercetri au demonstrat c dei absorbia fuorului din lapte e mai
lent, comparativ cu absorbia din ap, ea este totui sufcient de rapid pentru
a asigura efectul carioprotector (POULSEN i colab. 1976).
Fluorizarea sucurilor de fructe. GEDALIA, n urma unui experiment ce a
cuprins copii cu vrste cuprinse ntre 6 9 ani, pe o perioad de trei ani, care
au consumat 10 ml de suc de portocale cu coninut de 1 mg F (10 ppm), a
raportat o scdere cu 28% a indicelui DMF S.
Rezultatele acestei metode depind de consumul obligatoriu al acestor
alimente n perioada de cretere. Suplimentarea se face cu 1 -l0 mg F/l. (FIRU)
Administrarea tabletelor cu fuor.
Suplimentele pediatrice cu fuor (tablete cu fuor) sunt folosite ca mijloace
de prevenire acolo unde nu este posibil fuorizarea apei.
nainte de prescrierea tabletelor cu fuor, medicul stomatolog trebuie s
culeag toate datele referitoare la sursele de aport de fuor din alimentaia
copilului: concentraia fuorului din apa potabil, utilizarea de ape minerale
fuorurate, consumare obinuit de sare fuorurat, buturi rcoritoare
fuorurate.
De asemenea, se va face bilanul i al celorlalte surse de aport posibile,
cum ar f: paste de dini, soluii, gume de mestecat, prescripii anterioare de
fuor i automedicaie cu fuor.
Suplimentele fuorurate se vor prescrie numai la copii care locuiesc n
zone n care concentraia fuorului din apa potabil nu este optim, nu au avut
acces la apa fuorizat sau la alte surse de fuor.
n general, prescripia se va face doar pentru o perioad de 3 luni,
urmnd s se reevalueze bilanul surselor de fuor.
Prescrierea dozei de fuor se va face n funcie de vrsta i greutatea
copilului, precum i de concentraia n fuor a apei, dup cum urmeaz:
Tabletele cu fuor conin 0,25 mg ion de fuor.
Vrsta copilului.
Concentraia n fuor a apei potabile 0.3 ppm
0.6 ppm 0.6 ppm de la 6 luni la 3 ani 0.25 mg 0 de la 3 ani la 6 ani
0.50 mg 0.25 mg de la 6 ani la 16 ani 1.0 mg 0.50 mg.
n zona de clim temperat, la o concentraie <0,4 ppm fuor n apa
potabil, fuorul se administreaz n funcie de greutate, astfel: Greutatea
copilului
Cantitatea de fuor de la natere 10 kg 0,25 mg fuor ntre 10 15 kg 0,50
mg fuor ntre 15 20 kg 0,75 mg fuor peste 20 kg 1 mg fuor.
Administrarea tabletelor fuorurate, n cadrul programelor colare, se face
cu acordul prinilor.
Comprimatele cu fuor, dac sunt lsate s se topeasc n gur, combin
efectul general exercitat asupra dinilor afai n dezvoltare cu cel topic asupra
dinilor deja erupi. Produse folosite: CONCADEN, ZYMAFLUOR, PEDI-DENT,
FLUORETEN, FLUX.
Administrarea de soluii cu fuor.
Soluia de fuorur de sodiu se folosete ca adaos n alimente (supe,
lapte).
Soluia de NaF 134 mg la 240 ml ap distilat asigur la o linguri de
soluie (5 ml) o cantitate de 2,75 mg de NaF, adic 1 mg F, 15 picturi de soluie
asigur 0,25 mgF.
Ingerarea fuorului, indiferent de forma de prezentare, acioneaz
predominant preeruptiv n perioada de mineralizare i de maturaie preeruptiv
a smalului.
Administraia tabletelor sau a soluiilor cu fuor n coal, ncepnd de la
vrsta de 6-7 ani, pe o perioad de 5 ani, a redus procentul de carie n medie
cu 30% (DRISCOL-l978).
Administrarea de fuor prenatal este benefc n proflaxia cariei la copi,
n special pentru dentiia temporar (SCHUTZMANSKY 1972). n lunile cinci
i ase de sarcin, fuorul difuzeaz cu uurin prin placent.
Se poate recomanda viitoarelor mame un comprimat de 1 mgF/zi,
ncepnd din a patra lun de sarcin, atunci cnd concentraia fuorului n apa
potabil nu este optim.
Orice metod de suplimentare pe cale general a fuorului este
contraindicat n localitile unde concentraia fuorului n apa potabil este
mai mare de 0,5 mgF/litru (WEI -l982).
Metode de fuorizare local.
Aplicaiile topice de compui ai fuorului au nceput s se experimenteze
n colectivitile de copii, dup cel de-al l -lea rzboi mondial, dei au fost
sugerate de MILER nc din anul 1938.
Pentru aplicai le topice de compui ai fuorului se folosesc: soluii
apoase, lacurile, gelurile, paste de dini, apele de gur, guma de mestecat.
Aplicarea topic a fuorului se face individual:
De ctre personalul medical fuorizare profesional;
De ctre pacient, acas fuorizare personal.
Fluorizarea local profesional.
Aplicaii topice cu fuor sunt recomandate la pacienii cu carioactivitate
crescut i la nivelul dinilor imaturi. Se cunoate faptul c dinii recent erupi
nu sunt complet mineralizai, considerndu-se c riscul maxim de afectare
carioas se ntinde pe o perioad de 2 ani de la erupie.
Fluorizarea local profesional utilizeaz soluii de fuorur de staniu 8
10%, fuorur de natriu 2 % sau fosfat acid de fuor 1,23%. Ultimele dou
gsindu-se i sub form de gel, paste i lacuri cu fuor.
Fluorur de sodiu (NaF)
Este substana cea mai utilizat pentru aplicai le topice de fuor. Ea se
prezint sub form de soluie apoas concentrat coninnd 2% NaF sau sub
form de gel.
Soluia apoas 2% de NaF este stabil, relativ insipid i nu coloreaz
dinii sau esuturile moi.
Soluiile cu NaF 2% se aplic pe toate suprafeele accesibile ale dinilor,
dup o curire prealabil. Se consider c pentru rezultate efciente se vor face
patru aplicaii, la interval de o sptmn. Cercetri recente recomand dou
aplicaii pe an. Dei, aproximativ 50% din depozitul de fuor din smal se
constituie n primul minut de la aplicare, sunt necesare ns 4 minute de
aplicare pentru a avea rezultate clinice valide.
Timpul lung de aplicare 4 minute pentru copilul mic determin o
salivaie abundent, iar nghiirea, chiar a unor cantiti reduse de soluie,
determin senzaia de vom.
Vrstele recomandate sunt de trei, apte, zece i treisprezece ani.
Florura de staniu.
Soluia apoas de fuorur de staniu 8-l0% este de trei ori mai efcient
n creterea rezistenei smalului la atacul acid comparativ cu soluia de NaF.
Are dezavantajele:
Necesit preparare extemporanee, f nd instabil;
Produce o coloraie extrinsec brun a smalului tratat i mai ales a
obturai lor fzionomice;
Are gust neplcut;
Se aplic la interval de ase luni (de dou ori pe an), ncepnd cu vrsta
de trei ani.
Tehnica de aplicare:
curarea suprafeelor dentare prin periaj cu paste proflactice
neabrazive;
suprafeele aproximate se vor cura cu ajutorul frului dentar neceruit;
splare cu spray-ul;
izolarea dinilor cu aspirator de saliv i rulouri de vat;
uscare cu aer;
aplicarea soluiei prin badijonare pe fecare dinte n parte cu ajutorul
unei bulete de vat pe toate feele accesibile i cu ajutorul frului de a
neceruit pe suprafeele aproximate la intervale de 30 secunde, timp de 3-4
minute;
dup aplicarea soluiei, pacientul nu va clti gura i i se recomand ca,
timp de 30 de minute, s nu clteasc, s nu spele dinii i s nu mnnce.
Gelurile cu fuor.
Dezavantajele de aplicare a soluiilor fuorurate au condus la apariia
gelurilor, prin adugarea unor ageni de gelifcare, cum ar f: metil sau
hidroximetil celuloza, geluri preferate deopotriv de clinicieni i de copii.
Gelurile de fuor conin APF (fosfatul acid de fuor -l,23% F, pH 3,2) NaF sau
aminofuoruri (Elmex).
Aplicaiile cu gel se fac cu ajutorul unor conformatoare individuale
(gutiere) prefabricate din polistiren, confecionate astfel ca nchiderea marginal
s fe ct mai bun pentru a nu refula gelul n cavitatea bucal.
Gelurile fuorurate formeaz pe suprafaa dintelui o pelicul de fuorur
de calciu care particip la schimburi ionice cu apatita, pe o perioad de timp.
Tehnica de aplicare
uscarea dinilor de pe ambele arcade;
izolare cu aspirator de saliv;
pregtirea suprafeelor dentare prin ndeprtarea plcii bacteriene prin
periaj profesional fr paste abrazive;
dispersarea a 2,5 ml de gel n fecare gutier;
inseria gutierelor n cavitatea bucal i meninerea lor timp de 4
minute;
dup 4 minute se ndeprteaz gutierele, dar se menine aspiraia
salivar aproximativ 10 minute. Timp de o jumtate de or pacientul nu va clti
gura, nu se va spla pe dini i nu va mnca.
Pentru proflaxia cariei dentare sunt necesare dou aplicai pe an.
Gelurile aplicate cu ajutorul conformatoarelor individuale sunt:
n general, bine acceptate de pacient;
au o aciune controlat a agentului de furnizare;
nu se rspndesc n cavitatea bucal;
au o aciune ndelungat a agentului;
ptrund pe suprafeele aproximale, n anuri i fosete, urmare a
proprietilor lor tixotropice (sub aciunea presiunii se transform n soluie);
se pot aplica pe ambele arcade concomitent, scurtnd timpul de lucru.
Este obligatorie utilizarea aspiratorului de saliv n timpul aplicaiei
topice cu fuor n conformator, pentru a preveni nghiirea unei mari cantiti
de gel, ca i meninerea lui dup ndeprtarea conformatoarelor, timp de cteva
minute, pentru a se aspira eventualele excese de fuor rmas n cavitatea
bucal.
Datorit posibilitii nghiirii gelului, metoda este contraindicat la copi
precolari.
Lacurile cu fuor.
Lacurile cu fuor au fost realizate n scopul aderrii la suprafaa
smalului timp mai ndelungat (12 ore sau chiar mai mult), crescnd astfel
timpul de contact al fuorului cu suprafaa dinilor.
Tehnica de aplicare este simplifcat, deoarece rezultatele cercetrilor au
artat c fuorul este captat i pe smalul umed. Nefind higrofug, ader uor la
suprafeele umede ale dinilor, fr s necesite obligatoriu uscarea prealabil a
dinilor.
Dup aplicarea lacului pe dini, pelicula va f lsat pe loc pn la
desprinderea ei spontan. Este indicat la copii precolari sau necooperani n
tratamentul cariilor incipiente i pentru desensibilizare.
KOCH i PETERSON (1975) i MURAY (197) au obinut, dup aplicri
bianuale sau chiar mai frecvente de lacuri fuorurate, o reducere a cariei
dentare ntre 30 i 38%.
Aplicarea lacurilor cu fuor este indicat n cazul copi lor cu risc crescut
la carie, la nivelul dinilor afai n erupie, naintea plasrii unui sigilant
(lacurile nu perturb aderena ulterioar a sigilantului), aceasta find o bun
soluie de ateptare pn la erupia total a dintelui i efectuarea sigilrii
(BRATHAL, D, PETERSON, G-l96)
Fluorizarea local este contraindicat n urmtoarele situaii:
copii cu paralizii cerebrale ce pot prezenta difculti n tolerana
conformatoarelor, la acetia fuorizarea se va face cu ajutorul unei pensule sau
bulete de vat;
copii afai sub tratament cu radiaii sau chimioterapice care prezint
leziuni ulcerative ale mucoaselor ce pot deveni foarte dureroase. Se vor folosi n
aceste cazuri diluii neutralizante neiritative;
copiilor cu afeciuni renale cronice, care prezint puine carii sau carii
stabilizate, nu li se recomand fuorizarea local sau general.
Produsele cele mai cunoscute sunt:
Duraphat conine 2,26% fuor sub form de NaF ntr-o soluie
alcoolic de rini naturale;
Elmex Protector conine aminofuoruri ncorporate ntr-un lac de
poliuretan autopolimerizabil;
Epozylate 9070 ca lac protector de lung durat. Are ncorporat
monofuor fosfat disodic ntr-un lac de poliuretan autopolimerizabil.
Fluorizarea local personal.
Pastele de dini.
Rezultatele unor studii ample consider c diminuarea important a
prevalentei cariei dentare n ultimile decenii, n rile industrializate, se
datoreaz fuorului coninut n pastele de dini (HAIKEL -l9).
Fluorura de sodiu, fuorura fosfatic acid, monofuorfosfatul de sodiu,
fuorura de staniu, aminele fuorurate sunt compuii de fuor coninui n
pastele de dini care au fost testai ca inhibitori ai dezvoltrii cariilor dentare.
Pastele de dini cu NaF au aprut primele i aveau n compoziie
substane abrazive, carbonai i fosfai de calciu. Acestea inactivau fuorura de
natriu i o transformau n fuorura de calciu, foarte puin solubil.
Pastele cu fuorura de staniu (SnF2) s-au dovedit efcace, dar au fost
abandonate datorit apariiei coloraiei extrinseci, care nu putea f uor
ndeprtat de pe suprafaa obturai lor cu materiale fzionomice.
ERICSON (1961) a recomandat utilizarea n pastele de dini a
monofuorfosfatului de sodiu (MFP), care rmne relativ stabil din punct de
vedere chimic la un pH fziologic i este compatibil cu majoritatea sistemelor
abrazive bazate pe carbonat de calciu.
Firma COLGATE, n urma cercetrilor lui HODGE (1980), a ncercat
mbuntirea acestor paste prin adugarea de gi cerofosfat de calciu i
fuorura de sodiu crescnd concentraia de fuor la 1450 ppm (Colgate dental
cream) sau chiar la 2050 ppm F (Colgate dual fours).
Pentru zonele fr defcit de fuor n apa potabil exist rezerve n
recomandarea folosirii pastelor de dini cu coninut ridicat de fuor la copii n
cursul mineralizrii i maturrii smalului dinilor permaneni datorit
posibilitii apariiei fuorozei dentare.
Pastele de dini cu aminofuoruri au efcien crescut datorit afniti
aminofuorurilor fa de smal chiar n cazul concentraiilor mici. Ele combin
efectul detergent al aminelor alifatice cu efectul succesiv al ionului de fuor.
Aplicarea local a fuorului, prin intermediul pastelor dini, la persoanele
care fac periaj zilnic, are urmtoarele avantaje:
Permite contactul fuorului pe suprafeele de smal libere de placa
bacterian;
Fluorul contribuie la inhibarea formrii i dezvoltrii plcii bacteriene.
Pastele de dini se aleg n funcie de vrst i de riscul de apariie a
cariilor.
La copilul mai mic de ase ani, cu risc sczut la carie, pasta nu trebuie
s conin mai mult de 60 ppm de fuor.
La copilul cu risc crescut se recomand past standard (10 ppm F), dar
n cantitate mic i controlat.
La copilul mai mare de ase se recomand past standard sau o past cu
o concentraie mai ridicat de fuor (1450 ppm F).
Cltirile bucale Apele de gur cu fuor.
Metoda de fuorizare local, prin cltirile orale, a fost aplicat n SUA i
Scandinavia, ca apoi s fe preluat pe scar larg. S-au utilizat soluii de NaF,
SnF2, APF, fuorura de amoniu.
Concentraiile folosite pentru cltirile bucale sunt:
0,05% NaF pentru citire zilnic;
0,2% NaF pentru cltirea sptmnal;
0,1 % SnF2 pentru cltirea zilnic.
Cercetrile au demonstrat c se obin rezultate pozitive cu oricare din
combinaii, efcacitatea lor depinznd de concentraia ionului de fuor, de
frecvena cltirilor, de timpul ct se asigur contactul cu suprafeele dentare.
Cltirile bucale efectuate zilnic, timp de mai muli ani, au dus la o
scdere a incidenei cariei cu 35%. Metoda nu este indicat la copii sub 5 ani
deoarece pot nghii o cantitate din soluie.
Creterea rezistenei la carie prin sigilarea anurilor i fosetelor.
n timp ce suprafeele ocluzale reprezint numai 12,5 % din aria
suprafeelor dentare, ele cumuleaz 60% din totalul leziunilor carioase,
anurile i fosetele prezentnd o vulnerabilitate crescut la atacul cariogen.
Utilizarea sistemic i topic de fuor a redus semnifcativ apariia
cariilor, dar, la nivelul anurilor i fosetelor, asigur doar o foarte slab
protecie. Din studi le lui BAKER i DIRKS reiese c, dup 15 ani de folosire a
apei potabile fuorizate, diminuarea cariei la nivelul anurilor i fosetelor a fost
de numai 30%, n comparaie cu reducerea de 75% a cariei la nivelul
suprafeelor aproximale.
Din rezultatele multor cercetri s-a tras concluzia c administrarea
sistemic s-au topic de fuor face ca la nivelul anurilor i fosetelor cariile s
fe ntrziate, dar nu prevenite.
Aceste observaii atest ideea c producerea cariilor la acest nivel este n
legtur direct cu forma suprafeei ocluzale, forma anurilor i adncimea lor.
Particularitile de structur ale smalului de la nivelul anurilor i
fosetelor, cumulate cu posibilitile de retenionare a alimentelor i a
microorganismelor i imposibilitatea realizrii unei curiri foarte bune, fac ca
aceste zone s prezinte o vulnerabilitate deosebit la carie. Zonele anfractuoase
de la acest nivel fac ca difuziunea salivei s fe diminuat, astfel c aceasta nu-
i poate exercita funcia de splare i pe aceea de aport de ioni necesari pentru
maturaia posteruptiv a smalului sau pentru remineralizare.
Din acelai motiv, este mpiedicat accesul celor mai fne fre ale periuei
de dini, acestea avnd diametrul aproximativ de 150-20 u, n timp ce lrgimea
anurilor i fsurilor determinate cu microscopul electronic cu baleiaj este de
aproximativ 4 5 u. Astfel, aceste zone devin nie ecologice ideale pentru
bacteriile cariogene, cu precdere Streptococul mutans i Lactobacilul.
La 1895, Wilson sugereaz sigilarea, realiznd o barier mecanic prin
aplicarea n anuri i fosete a cimentului oxifosfat de zinc i nc de la 1976, A.
D. A., Consiliul Materialelor Dentare desemneaz rinile de sigilare ca un
mijloc sigur i efcace de prevenire a cariei n anuri i fosete cu urmtoarele
efecte proflactice:
realizeaz umplerea mecanic a anurilor i fosetelor cu o rin acido
rezistent;
prin obturarea anurilor i fosetelor se desfineaz niele ecologice
ideale pentru bacteriile cariogene, n special pentru Streptococcul mutans i
Lactobacilul acidofl;
prin umplerea anurilor i fosetelor, suprafeele nu mai sunt retentive,
oferind posibilitatea realizrii unei bune autocuriri i curiri artifciale.
Indicaiile sigilrilor.
Indicai le sigilrii anurilor i fosetelor sunt n funcie de: vrsta
pacientului, statusul odontal, morfologia suprafeelor ocluzale, obiceiurile
alimentare, fuoroproflaxia n antecedente sau n prezent i capacitatea
pacientului de a coopera cu medicul stomatolog.
Astfel, sigilrile sunt indicate:
n anurile i fosetele adnci n forma literelor U, I, IK, Y invers,
amfor, pictur;
sonda aga, dar nu sunt semne de carie dentar;
anurile i fosetele molarilor primi permaneni, recent erupi, molarii
doi i premolarii permaneni;
anurile palatinale ale molarilor maxilari i cele vestibulare ale
molarilor mandibulari;
fosetele cingulare ale incisivilor maxilari (n special incisivii laterali);
existena anurilor i fosetelor aberante adnci;
suprafeele ocluzale ale molarilor temporari;
pacieni carioactivi, cu nivel crescut de Streptococ mutans;
pacieni ce consum zilnic cantiti mari de dulciuri;
pacieni handicapai fzic i psihic;
pacieni cu xerostomie.
Sigilarea anurilor i gropielor ocluzale este important s se realizeze la
copiii cu vrste cuprinse ntre 6 9 ani i 1 -l4 ani, perioad n care erup
molarii de 6 ani, premolarii i molarii de 12 ani, avnd n vedere c
receptivitatea la carie a dinilor permaneni este maxim n primele 24 luni de
la erupie SIMONSEN recomand ca perioade potrivite pentru sigilare vrsta de:
4 ani pentru molarii temporari; 7 ani pentru primii molari permaneni; 13 ani
pentru molarii doi permaneni i premolari.
Pentru molarul de ase ani, avnd n vedere vulnerabilitatea crescut la
carie, este preferabil ca sigilarea s se fac ct mai aproape de momentul
degajrii suprafeei ocluzale de capuonul mucos.
Contraindicaii
anuri i fsuri supuse autocuririi;
existena leziunilor carioase cavitare care necesit obturaii;
existena de obturaii pe suprafaa ocluzal;
pacieni necooperani.
Materiale de sigilare.
n anul 1986, Dental Advisor (citat de WEI 198) stabilete ca proprieti
ideale pentru un sigilant urmtoarele:
penetrant nalt;
timp de lucru mediu;
timp de priz scurt;
absorbia sczut a apei;
expansiunea termic redus;
rezisten nalt la uzur.
Dup BRATU i colab. (194), calitile unui material de sigilare sunt
urmtoarele:
fuiditate;
aderen bun la suprafeele gravate;
priz rapid n condiiile cavitii bucale;
proprieti mecanice i termice asemntoare cu cele ale structurilor
dure dentare;
biocompatibilitatea;
s nu perturbe ocluzia;
s aib caliti fzionomice satisfctoare.
S-au folosit materiale pe baz de -poliuretani, cianoacrilai. Actual se
utilizeaz o mare varietate de materiale de sigilare autopolimerizabile i
fotopolimerizabile, printre care:
rini metacrilice pe baz de bisferiol A glicidilmetacrilat (Bis GMA)
sau uretandimeacrilat (UDMA), nearjate sau arjate compozite cu sau fr
fuor;
compomeri;
cimenturi ionomere de sticl.
Cele mai folosite materiale de sigilare sunt pe baz de rini diacrilice.
Compoziia lor chimic este asemntoare cu a celorlalte compozite, cu
deosebirea c materialele pentru sigilare trebuie s fe mult mai fuide pentru a
penetra n anuri i fosete.
Materialele de sigilare autopolimerizabile se prezint n sistem
bicomponent (unul conine monomerul de di uie i altul acceleratorul 5%
amin organic). Cele dou componente se mixeaz naintea aplicrii.
Materialele de sigilare fotopolimerizabile se prezint n sistem
unicomponent, livrate n seringi de plastic opace sau sub form de mici
carpule.
Fotopolimerizarea se poate face cu radiai luminoase UV i cu radiai
luminoase din spectrul vizibil, (radiaii luminoase incoerente, furnizate de surse
de halogen i radiaii coerente, furnizate de laser). Datorit penetrabiliti
reduse i nocivitii radiaiilor UV asupra organismului, polimerizarea cu raze
UV nu se mai folosete.
Radiaiile de lumin vizibil nu sunt nocive i penetreaz de trei ori mai
mult dect cele UV. Actual laserul reprezint sursa cea mai bun de
polimerizare a rinilor diacrilice.
Rezultatele cercetrilor comparative demonstreaz c rinile arjate, fa
de cele nearjate, penetreaz mai bine n fsuri i au o rezisten mai mare la
abraziune, de aceea ele necesit o adaptare ocluzal foarte precis.
Coninutul n fuor al rinilor de sigilare nu modifc aderena,
penetrarea sau retenia sigilantului, dar prin eliberarea de fuor crete
rezistena smalului la atacul acid.
Folosirea cimenturilor ionomere de sticl prezint urmtoarele avantaje:
adeziune la smal fr o pregtire prealabil (exclude gravarea acid a
smalului);
eliberare de ioni de fuor;
culoare acceptabil;
timp de priz convenabil.
Retenia n timp a cimenturilor ionomere este, ns, inferioar rinilor de
sigilare, dar efectul preventiv este evident, ele find utilizate la dinii la care nu
se poate face o izolare perfect, n aceast categorie nscriindu-se dinii n
erupie, cu risc crescut la carie.
Tehnica de sigilare
Timpii operatori 1. Izolarea dintelui; 2. Pregtirea suprafeelor de smal nainte
de sigilare:
ndeprtarea plcii bacteriene;
gravajul acid al smalului;
aplicarea sistemului adeziv.
3. Aplicarea materialului de sigilat; 4. Verifcarea sigilrii; 5. Controlul i
armonizarea relaiilor ocluzale 6. Stabilirea controalelor periodice;
Timpul 1 Izolarea dintelui de contaminarea cu saliv. Ideal se face cu
diga; n lipsa acesteia se face cu aspirator de saliv i rulouri de vat.
Timpul 2 Pregtirea suprafeelor de smal nainte de sigilare,
ndeprtarea plcii bacteriene de pe suprafeele ce vor f sigilate se realizeaz
uzual prin periaj profesional cu ajutorul periilor rotative proflactice i al
pastelor proflactice. Studi le actuale au demonstrat c folosirea pastelor cu
fuor sau fr fuor nu infueneaz cu nimic retenia sigilrii. Se mai pot folosi,
n acest sens, aeropolisajul suprafeelor ocluzale cu ajutorul aparatului Prophy
Jet sau Cavi -
Jet, curarea suprafeelor cu peroxidul de hidrogen 3%.
Dup periere, se spal suprafeele cu jet de ap pentru a antrena
resturile de plac bacterian i ale pastelor. Cercetrile au artat c
ndeprtarea acestora este imperfect datorit particularitilor morfologice de
la acest nivel.
Demineralizarea suprafeelor de smal prin aplicarea agentului
demineralizant. Acesta poate s se prezinte sub form de gel sau lichid. Se
aplic cu ajutorul pensulelor fne, minibureilor sau al canulelor aplicate la
seringa cu gel, toate cu utilizare unic.
S-a demonstrat c nu exist nici o diferen ntre forma de prezentare a
acidului demineralizant dar este unanim acceptat c forma de gel este mai uor
de folosit.
Dintre ageni demineralizani ideal rmne acidul ortofosforic 37% pentru
un timp de 30 secunde. n general, se prevede un timp de 30 secunde pentru
gel i 60 secunde pentru lichid.
Studi de laborator indic necesitatea creterii timpului de gravaj la dinii
temporari, dar studiile clinice nu au confrmat acest lucru (Simonsen citat de
Oltean i colab. 196). Exist, de asemenea i ageni demineralizani care se
aplic fr cltire Non rnse conditioner.
Agentul demineralizant va f aplicat pe suprafeele de smal adiacente
pn la mai puin de 1/3 din nlimea cuspizilor.
Splarea acidului cu jet de ap se face ntr-un timp egal cu cel al gravrii
pentru a se ndeprta att agentul demineralizant ct i produii rezultai prin
demineralizarea smalului.
Se usuc dintele timp de 5 secunde. Smalul demineralizat are aspect
mat, opac, de ghea. Zonele care nu prezint acest aspect vor f supuse unei
noi demineralizri.
Reducerea timpului de splare i/sau contaminarea suprafeei gravate cu
lichidul bucal duce la compromiterea sigilrii.
Smalul demineralizat, expus mai puin de o secund contactului cu
saliva, va absorbi pelicula glicoproteic care nu se elimin prin splare cu ap,
fapt ce oblig la reaplicarea agentului demineralizant.
Aplicarea sistemului adeziv (Prime i Bond) crete penetrarea vertical a
sigilantului, n special n fsurile perpendiculare de pe suprafaa ocluzal.
Sistemul adeziv permite etaneitate maxim pentru toate rinile. El este
recomandat i/sau livrat de frma productoare. Se aplic strict pe zonele
demineralizate.
Timpul 3 Aplicarea materialului de sigilat la nivelul smalului
demineralizat. S-a dovedit c acesta se poate aplica cu i fr utilizarea nainte
a unui sistem adeziv (Prime i Bond).
Se recomand utilizarea unei cantiti sufciente de material pentru a
acoperi n totalitate, ntr-un strat subire, zonele propuse sigilrii. Urmeaz
polimerizarea materialului. Pentru iniierea polimerizrii prin expunerea la
lumina vizibil sau laser, de regul, se respect indicaiile date de productor.
Este recomandat ca, nainte de nceperea sigilrii, s se verifce
validitatea lmpii.
Timpul 4 Verifcarea sigilrii se face controlnd integritatea suprafeei
sigilantului i a reteniei acestuia, meninnd dintele izolat. Dac se constat c
exist lips de material sau, la controlul cu sonda dentar, acesta nu prezint
retenie, se adaug un strat suplimentar de material.
Timpul 5 Controlul i armonizarea relaiilor ocluzale se realizeaz dup
ndeprtarea cmpului operator. Folosind hrtia de articulaie, se evideniaz i
apoi se ndeprteaz cu ajutorul frezelor a fssure, freze speciale pentru
fnisarea compozitelor, punctele de contact prematur sau interferenele.
Timpul 6 Stabilirea controalelor periodice. Sigilrile trebuie controlate
cu regularitate la intervale de 6 luni.
n caz c se constat pierderea total sau parial a sigilantului i n
absena oricrei leziuni, la nivelul zonei decelate, este sufcient de a se repeta
operaia.
Materialele de sigilare pot f transparente, colorate sau opace. Este de
preferat utilizarea materialelor opace sau colorate pentru a f depistate mai uor
la control.
Succesul sigilrii depinde de acurateea execuiei fazelor i de respectarea
instruciunilor de folosire a materialului utilizat, recomandat de frma
productoare.
O sigilare este considerat efcient atunci cnd nchide etan, pe o
durat ct mai lung, sistemul de anuri i fosete.
Folosirea cimenturilor ionomere de sticl pentru sigilare exclude timpii
prin care se realizeaz gravajul acid i prezint avantajul adeziunii la o
suprafa nu excesiv de uscat. Prin coninutul de fuor, ele au aciune
carioprotectiv i pentru smalul din proximitatea sigilrii. Cimenturile
ionomere de sticl prezint ns rezisten mai mic la uzur i retenie
inferioar n timp. Dar i aa, ei vor f folosii pe un dinte n erupie cnd
izolarea este precar, oferind 6 protecie esenial n intervalul n care riscul la
carie este crescut, urmnd ca dup erupia complet a dintelui, cnd condiiile
de izolare devin propice, sigilarea s se reia cu materiale compozite.
Sigilani fotopolimerizabili cu eliberare de fuor sunt cei mai efcieni i
prin eliberarea ionilor de fuor, chiar n condiiile desprinderii materialului de
sigilat, suprafaa dintelui rmne cu rezisten crescut la carie.
n condiiile pacienilor cu risc crescut la carie, n cadrul tratamentului
individual, metoda sigilrii va f combinat cu aplicaiile periodice de lacuri sau
geluri fuorurate i cu instruciunile n ce privete igiena buco-dentar i dieta
necariogen.
PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN COMBATEREA.
PLCI BACTERIENE DENTARE.
Placa bacterian dentar este un ecosistem microbian cu activitate
metabolic intens, aderent pe suprafeele dure dentare, care nu poate f
ndeprtat prin jet de ap sau simpl cltire.
WODAL i colab. (192) defnesc placa bacterian dentar ca find o mas
dens i coerent de microorganisme ntr-o matrice intermicrobian, care ader
la dini sau la suprafeele restaurrilor dentare i care rmne aderent n
ciuda activitii musculare, a cltirii viguroase cu ap sau a irigai lor. Placa
constituie o mas organizat de bacterii. Originea plcii bacteriene este n
microorganismele bucale i n componentele salivare.
Materia alb reprezint un complex de bacterii i detritus celular aderent
lax care acoper depozitele de plac organizat. Materia alb se poate elimina
prin cltire viguroas cu ap sau prin irigaii. Este un amestec de
microorganisme, celule epiteliale i componente salivare. Este lipsit de un
schelet intern uniform i regulat ca acela al plcii bacteriene (WODAL i colab.
192).
Placa bacterian dentar se ntlnete n zonele retentive dentare cum ar
f: anurile i gropiele ocluzale, suprafeele aproximale, treimea cervical a
suprafeelor laterale ale dinilor.
Placa bacterian se poate dezvolta i pe alte suprafee dure din cavitatea
bucal, zone lipsite de autocurirea exercitat de aciunea musculaturii limbi,
obrajilor, buzelor, cum ar f: obturaii, lucrri protetice fxe i amovibile,
implante dentare, aparate ortodontice.
Dup raportul cu marginea gingival, placa dentar microbian se
difereniaz n: plac bacterian supragingival i plac bacterian
subgingival.
La rndul ei, placa supragingival se difereniaz, dup localizare, n
plac coronar, cnd aceasta este n contact numai cu structura dentar i
placa marginal, cnd aceasta este n contact att cu suprafaa dintelui ct i
cu marginea gingiei.
Formarea plcii bacteriene ncepe la aproximativ o or dup ce dintele a
fost curat mecanic i/sau chimic i atinge o acumulare maxim la 30 de zile.
Formarea i localizarea plcii bacteriene este diferit de la individ la
individ i este infuenat de igiena bucal individual, alimentaie, vrst,
morfologia arcadelor dentare, malpoziii dentare, incongruene dento-alveolare
i afeciuni de ordin general.
Placa bacterian supragingival.
Placa bacterian supragingival prezint o zon coronar placa
bacterian coronar i o alta n apropierea margini gingiei placa bacterian
marginal.
Formarea plcii bacteriene.
La aproximativ o or dup curirea dinilor ncepe depunerea pe
suprafeele dentare (sau a altor structuri dure existente n cavitatea bucal) a
unei pelicule organice de saliv, incolor, cu grosime variabil ntre 10 nm la
dou ore i 50-l0 nm la 24-48 ore numit pelicula.
Pelicula dobndit are compoziie heterogen, find format din
glicoproteine salivare, carbohidrai, imunoglobuline, factori de inhibiie a
hemaglutinrii.
Glicoproteinele salivare sunt responsabile de vscozitatea salivei. Saliva
vscoas este cea care favorizeaz formarea peliculei i, ulterior, aderarea
microorganismelor pe suprafeele dentare.
Formarea peliculei are loc prin absorbia proteinelor salivare pe suprafaa
apatitei rezultat din interaciunea ionilor de calciu i gruprile fosfat din smal
i macromoleculele ncrcate pozitiv din saliv. Aceast pelicul organic,
lipsit de germeni, este invadat rapid de constitueni ai microforei bucale, n
special coci, celule epiteliale i leucocite polimorfonucleare, ce ader la
suprafaa ei. La nceput n strat subire, depozitul bacterian crete, se mrete
prin aderare, ataare i colonizare bacterian. Microorganismele cavitii bucale
colonizeaz selectiv anumite zone, cum ar f: Streptococcus mutans,
Streptococcus sanguis i Lactobacillus colonizeaz suprafeele dentare,
Streptococcus salivarius suprafaa dorsal a limbi, iar Bacteroides i
Spirochetele anul gingival sau pungile parodontale.
Placa bacterian se formeaz prin aderarea bacteriilor la pelicul,
adeziune realizat prin prelungirile flamentoase ale matricei hidratate ce
acoper corpul bacteriei glicocaiixul, care conine o substan lipicioas
adezin, ce particip efectiv la fxarea microorganismelor. Glicocaiixul este
constituit din heteropolizaharide, ntre care i dextranul, cu rol important n
agregarea microbian.
Procesul de constituire a ecosistemului continu prin reacii enzimatice
de origine bacterian (Streptococcus mutans) cu eliberarea de enzime ca:
glicoziltransferaza i dextransucraza, ce reacioneaz cu glicoproteinele salivare.
Formarea plcii bacteriene este dependent de condiiile ecologice, de
capacitatea unor microorganisme (Streptococcus mutans, Streptococcus
sanguis) de a metaboliza zaharoza, cu apariia de polizaharide extracelulare de
tipul dextranului (glucani) i levanului (fructani).
Glucanii asigur matricea ecosistemului, permit adeziunea microbian la
suprafeele dure din cavitatea bucal, coagregarea microbian, mpiedicnd,
astfel, dezagregarea plcii bacteriene i o apr de infuenele mediului extern.
Totodat, ei infueneaz rata ptrunderii salivei n placa bacterian i,
prin sistemele tampon ale aceasteia, neutralizeaz aciditatea, mpiedicnd
procesul de demineralizare.
Levanii constituie sursa energetic, rezervorul de hran a ecosistemului.
Prin descompunerea unor zaharuri cu molecul mic (glucoza, maltoz)
ia natere amilopectina, polizaharid intracelular, care, n lipsa unui aport
insufcient de glucide n alimentaie, constituie sursa de hran pentru
microorganisme.
Ecosistemul microbian este dinamic, avnd abilitatea de a-i modifca
compoziia i proporiile coloniilor microbiene att n timpul constituirii ct i
dup aceea, adaptndu-se la condiiile variabile ale mediului bucal.
Compoziia plcii bacteriene.
Compoziia plcii bacteriene nu este stabil, ea este variabil i ntr-o
continu schimbare.
n principal, ea este alctuit din:
populai bacteriene (70-80%) n continu proliferare cu cea. 30-40
specii bacteriene formate din bacili gram pozitivi, gram negativi, coci gram
pozitivi, coci gram negativi, spirochete. Streptococii (coci gram pozitivi) au fost
izolai n toate regiunile cavitii bucale, reprezentnd 46% din fora din saliv,
45% din microfora suprafeei limbi i 28% din fora anului, gingival. Dintre
speciile de streptococi, Streptococcul mutans este cel mai cariogen;
leucocite macrofage;
celule epiteliale descuamate, produse de metabolism celular;
proteine salivare i serice;
n propori mai mici se gsesc i fungi, protozoare i mycoplasme,
substane anorganice: sruri de Ca, P, K, Na.
Capacitatea patogenic a plcii bacteriene.
Patogenitatea plcii bacteriene este conferit de:
concentrarea unui numr foarte mare de microorganisme pe o
suprafa mic, dintre care cele mai multe sunt acidogene;
capacitatea unor microorganisme, n special Streptococcul mutans, de a
produce prin fermentarea hidrailor de carbon o mare cantitate de acizi cu grad
nalt de ionizare (acid lactic i piruvic);
scderea ndelungat a pH-ului sub limita la care apare
demineralizarea smalului, sub pH-ul critic de 5,5. Acidul lactic are cel mai
puternic grad de ionizare i, astfel, este capabil s fac o demineralizare rapid
a prismelor de smal;
posibilitatea unor microorganisme (Streptococul mutans) de a produce
acid i n lipsa unui aport substanial de hidrai de carbon din alimentaie, prin
utilizarea polizaharidelor intracelulare (amilopectina) i prin utilizarea
fructanilor (levani), acidoproducia plcii bacteriene reprezentnd capacitatea ei
patogenic agresiv;
placa bacterian este impermeabil pentru substanele alcaline i
substanele antimicrobiene din mediul bucal (lizozim, lactoferin,
imunoglobulina A).
Meninerea pH-ului critic este dat de:
Timpul de clearance salivar al hidrailor de carbon.
Timpul de clearance salivar al unei substane reprezint timpul scurs
ntre momentul introducerii n cavitatea bucal a unei substane, aliment, ce
declaneaz refex secreia salivar i momentul n care diluia acestuia a ajuns
la pragul la care nu mai poate s menin aceast secreie salivar, revenind la
nivelul cantitativ al stadiului de repaus.
Timpul de clearance salivar al hidrocarbonatelor este variabil n funcie:
de aliment, de individ i de concentraia iniial a hidrailor de carbon, de
efectul de splare al lichidului bucal (o saliv vscoas mrete clearance-ul
salivar), de activitatea muscular (limb, obraji, buze), de zona topografc
(clearance-ul salivar este prelungit n zona vestibular frontal i a molarilor
inferiori);
Vechimea plcii bacteriene (plcile tinere, subiri puse n prezena
aceleiai cantiti de hidrai de carbon produc acid n cantitate mult mai mic;
Organizarea intern specifc a ecosistemului microbian n cadrul cruia
se selecteaz microorganisme cu randament crescut de producere de acid i
rezisten mare la un pH cobort: Streptococcul mutans este cel ce produce
acizi rapid i masiv, acizi ce coboar pH-ul ntre 4,7 i 4,4, dar care mor la un
pH sub 4,2 n 24 ore. Lactobacilii acidofii produc acizi n ritm mai lent, dar pot
scdea pH-ul sub 4;
Selectarea microorganismelor ce produc acizi cu grad nalt de ionizare,
acid lactic, piruvic, adie acetic, succinic, formic, butiric.
Acidul lactic prezint cel mai nalt grad de ionizare.
Revelarea plcii bacteriene dentare.
Placa bacterian matur poate f observat ca un depozit de culoare alb-
glbui, aderent ce nu se ndeprteaz prin cltire.
Placa bacterian veche se poate colora n mod natural sub aciunea unor
bacterii cromogene n negru, gri, verde sau datorit pigmenilor alimentari din
cafea, ceai, nicotin, buturi rcoritoare etc.
Pentru evidenierea plcii bacteriene se folosesc metode de colorare n
vivo cu substane colorante numite revelatori de plac.
Obiectivele evidenierii plcii bacteriene: 1. Contientizarea pacientului
asupra existenei depunerii de plac bacterian i a rolului ei n producerea
cariei dentare i a parodontopatiilor; 2. Verifcarea efcienei i-corectitudinii
penajului dentar; 3. Cuantifcarea gradului de igien oral, prin calcularea
indicilor de plac bacterian, ca prim msur a unui program preventiv.
Substanele revelatoare de plac (revelatorii de plac bacterian) trebuie
s ntruneasc urmtoarele caliti: 1. S aib o nalt capacitate de colorare
selectiv a plcii; 2. S nu fe toxici sau alergici; 3. Colorarea s fe imediat i
s persiste dup cltirea gurii; 4. S se ndeprteze dup periajul dentar; 5. S
aib un gust agreabil; 6. S aib pre de cost redus i s fe uor de procurat.
n practic se pot folosi urmtoarele substane revelatoare de plac:
Soluiile colorante, cum ar f:
soluie fuxin bazic 0,2 0,3% se utilizeaz prin cltirea gurii timp
de 20 30 secunde, urmat de cltirea energic a gurii timp de 30 secunde;
soluie albastru de metil 2% se folosete prin tamponament uor;
soluie violet de genian 1%;
soluie albastru de toluidin 1%;
soluie hematoxilin 0,1% urmat de eozin 1%;
soluie iod iodurat Lugol;
soluie Butler n dou nuane;
soluie de fuorescein DE galben nr. 8 se evideniaz cu lampa de
lumin Plack Lite.
Colorani bifazici ce coloreaz selectiv placa bacterian tnr i cea
matur:
soluie Dis Plaque coloreaz placa recent (2 3 zile) n rou i placa
mai veche (9 -l8 zile) n albastru;
Eritrozina (colorant vegetal hidrosolubil incorporat n pastele de dini sau
sub form de drajeuri sau comprimate colorante (Placolor) care, n timp ce se
dizolv n saliv, coloreaz placa bacterian);
Produse tipizate sub form de drajeuri: Placolor, Ceplac, Revelan,
Mentadent, Red Cote, care se dizolv n saliv i coloreaz placa bacterian.
Revelarea plcii bacteriene se poate face n cabinetul stomatologic sau
individual, acas, de ctre pacient.
Modul de utilizare:
cltirea energic a gurii cu ap pentru ndeprtarea eventualelor resturi
alimentare;
protejarea colorrii buzelor prin vaselinare;
aplicarea colorantului n funcie de forma de prezentare: cltire,
aplicare prin tamponament cu ajutorul buletelor de vat impregnate cu
substan, dizolvare (drajeuri comprimate) sau cu ajutorul periuei de dini
(paste);
cltirea cavitii bucale timp de 30 secunde pentru ndeprtarea
surplusului de colorant;
aprecierea gradului de colorare, att de ctre medic, ct i de pacient n
oglind.
Indici de plac bacterian.
Cuantifcarea plcii bacteriene, este necesar pentru aprecierea evoluiei
n timp a gradului de contientizare i a abilitii pacienilor de ndeprtare a
plcii bacteriene prin periaj, precum i pentru evaluarea efcienei programului.
Indicii de plac bacterian se utilizeaz n cadrul unor cercetri pentru a
compara gradul de igien a indivizilor, a unor grupuri de indivizi sau a unor
comuniti mari de persoane.
1 Indicele de plac SILNES-LE (IP)
Avnd n vedere c placa bacterian care se af n contact cu marginea
gingival, constituie, de fapt, acumularea cea mai relevant din punct de vedere
clinic, autorii au msurat grosimea plcii bacteriene la marginea gingival.
Deoarece se realizeaz cu uurin, acest indice poate f utilizat n studii
asupra unor comuniti mari de persoane.
Placa bacterian se apreciaz fr a f colorat, doar prin inspecia feelor
vestibulare i orale ale dinilor.
Indicele de plac are urmtoarele valori: 0 = absena plcii bacteriene; 1
= placa nu se observ cu ochiul liber pe suprafeele dentare, dect dup rzuire
cu vrful rotunjit al sondei parodontale; 2= placa bacterian este vizibil cu
ochiul liber ca un depozit fn, pelicular; 3 = acumulare de plac bacterian n
strat gros, care acoper anul gingival de la marginea gingival liber pn la
suprafaa dentar.
Indicele se calculeaz astfel:
I. P. = suma tuturor suprafeelor/numrul suprafeelor examinate.
Pentru studii epidemiologice, RAMFJORD a propus ca indicii, n general,
s se calculeze doar pentru un singur dinte din fecare sextant al arcadelor, ales
astfel: 16, 21, 24, 36, 41, 4 (dini RAMFJORD).
2. Indicele de plac QUIGLEY HEIN, modifcat de TURESKY.
Acest indice, propus de autori n 1962, are n vedere aprecierea suprafeei
plcii bacteriene care acoper coroana dentar, fr a lua n consideraie
grosimea acesteia. Pentru explorarea plcii, se recurge la substane revelatoare
i se evalueaz placa de pe suprafeele vestibulare i orale, dup o scar de la 0
la 5: 0 = absena plcii bacteriene; 1 = franjuri separate sau band discontinu
de plac la marginea gingival; 2 = band continu subire (pn la 1 mm) de
plac la marginea gingival; 3 = band de plac de peste 1 mm, care acoper
pn la o treime a suprafeei dentare; 4 = placa acoper pn la 2/3 din faa
dintelui; 5 = placa acoper peste 2/3 din faa dintelui.
Indicele se calculeaz mprind suma valorilor constatate la numrul
suprafeelor examinate.
n cercetri epidemiologice, se examineaz numai dini Ramfjord i se iau
n calcul feele cu valori maxime.
3. Indicele de plac bacterian POSTHADLEY HALEY.
Pentru cuantifcarea plcii bacteriene, se coloreaz placa bacterian i se
apreciaz indicele dup urmtoarele valori: 0 = absena plcii bacteriene; 1 =
placa bacterian n treimea cervical; 2 = placa bacterian n cele 2/3
cervicale; 3 = placa bacterian peste cele 2/3 cervicale.
Se evalueaz depozitele de plac bacterian de pe feele vestibulare la 16,
1,26 i linguale la 31, 36 i 46.
4. Indicele de plac bacterian OLEARY.
Dup aplicarea unei soluii revelatoare, se apreciaz prezena plcii
bacteriene n zona de trecere dento-gingival (indiferent de cantitate) pe feele
mezial, vestibular, distal i oral ale fecrui dinte i se nscrie pe diagrame,
reprezentnd fecare dintre cele 4 suprafee.
Indicele de plac bacterian se calculeaz procentual: I. P. = (numrul
suprafeelor de plac/numrul tuturor suprafeelor) X 10.
Se apreciaz c igiena oral este optim, dac I. P. este cuprins ntre 10 i
5. Indicele de plac bacterian aproximal (API) LANGE.
Propus n anul 1975, acest indice evalueaz cel mai bine efciena
penajului dentar, ca obiectiv preventiv.
Se examineaz placa bacterian restant dup periajul dentar, de pe
suprafeele oro-aproximale la hemiarcadele dreapt maxilar i stng
mandibular i de pe suprafeele vestibulo-aproximale la hemiarcadele stng
maxilar i dreapt mandibular.
Evaluarea se face pentru fecare dinte, att mezial ct i distal.
Indicele de plac are urmtoarele valori: 0 = absena plcii bacteriene; 1
= prezena plcii bacteriane.
Calculul se face procentual:
API = suprafaa cu plac bacterian x 10/total suprafee examinate
LANGE apreciaz indicele astfel:
API < 30 = igien corespunztoare;
API > 30 = igien defcitar;
API = 0 = igien perfect;
API =10 = igien absent;
ndeprtarea plcii bacteriene prin mijloace mecanice Se realizeaz prin:
periajul dentar, scobitorile interdentare i frul de mtase mijloace
individuale la ndemna oricrui pacient;
periajul profesional efectuat n cabinetul stomatologic la anumite
intervale de timp.
Aceste metode sunt expuse n capitolul IV.
Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).
Periajul dentar trebuie s fe strict individualizat i testat ca efcien,
avnd n vedere variai le morfologice individuale ale arcadelor dentare.
Periajul dentar folosit ca miloc unic de combatere a plcii bacteriene, de
prevenire a cariei dentare, reduce numrul de carii de pe suprafeele netede
vestibulare i orale ale dinilor, fr a avea efcien asupra cariilor din anuri
i fosete sau de pe suprafeele aproximale. De aceea, periajul dentar trebuie
completat cu folosirea frului de mtase (Dental Floss) pentru curirea
suprafeelor aproximale. Rezultatele unor studii recente, n care au fost corelai
factori multipli de prevenirea a apariiei cariilor (fuor, hirocarbonate, igien
oral), demonstraz c n prezena unei igiene orale defcitare, chiar n cazul
unui consum redus de zahr, prevalenta cariei este crescut.
Se recomand ca att periajul individual ct i cel profesional s se
execute cu paste de dini i, respectiv, paste proflactice cu fuor, care vor
asigura contactul intim al fuorului cu suprafeele dentare curate, libere de
plac bacterian, ct i acumularea acestuia n placa bacterian restant,
acionnd astfel, att prin constituirea unui adevrat rezervor de fuor, ct i
prin reducerea patogenitii plcii bacteriene, prin rolul antibacterian al
fuorului.
Combaterea plcii bacteriene prin mijloace chimice Substanele chimice
antibacteriene modifc att sub raport cantitativ, dar i calitativ, numrul
germenilor din cavitatea bucal i a celor ce formeaz placa bacterian.
Mijloacele chimice de combatere a plci bacteriene dentare sunt
prezentate n capitolul IV Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).
PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN CONTROLUL DIETEI Igiena
alimentaiei este inclus de OMS ntre cele patru mijloace de prevenire a cariei
dentare, alturi de fuorizarea general i local, sigilarea anurilor i fosetelor
i igiena buco-dental.
Educaia privind igiena alimentaiei are un rol important n meninerea
snti orale.
Prin diet se nelege totalitatea alimentelor solide i lichide ingerate care
includ componentele nutritive. Acestea vin n contact cu dinii, cu parodoniul
i cu placa bacterian.
Dintre constituenii dietei, intereseaz n mod deosebit hidraii de carbon
cu rol deosebit n etiopatogenia cariei dentare.
Iniial, cercetrile ddeau o pondere mare aciuni postrezorbtive a
hidrailor de carbon n perioada de formare a dinilor (SOGNAES, citat de
OLTEAN i colab., 196), dar majoritatea cercetrilor ulterioare a demonstrat
punctul de vedere a lui MHLEMAN (1969), cum c hidrai de carbon
acioneaz n primul rnd prerezorbtiv.
Hidrocarbonatele cele mai frecvent ntlnite n alimentaie sunt:
polizaharidice (amidonul, dizaharidele, zaharoza, maltoza) monozaharidice
(glucoza, fructoza, lactoza, galactoza).
Polizaharidele Amidonul.
Amidonul din gru, cartof, porumb, orez neprelucrat alimentar -este
virtual neacidogen (FROSTEL -l972).
Amidonul hidrolizat ns, ajuns n cavitatea bucal, n contact cu saliva,
este descompus de ctre amilaza salivar pn la maltaz, iar aceasta, la
rndul ei, este scindat sub aciunea maltazei salivare n dou molecule de
glucoza, care ar putea f folosit de microorganismele plcii bacteriene la
producerea de acizi.
Studi longitudinale (RUG-GUN 1987) demonstreaz c o alimentaie
bogat n amidon, dar fr zahr, este puin cariogen.
O dovad a cariogenitii reduse a amidonului, este oferit de studiul
pacienilor cu intoleran ereditar la fructoz. Acetia nu pot consuma zahr
(care se scindeaz n glucoza i fructoz), dar consum cantiti mai mari de
produse din amidon, (care se descompun numai n glucoza) i prezint carii
foarte puine (HEWBURN-l90).
Dar adugarea zahrului crete capacitatea cariogen a alimentelor ce
conin amidon, aderena amidonului cumulndu-se cu cariogenitatea
zahrului.
Dizaharidele Zaharoz.
Zaharoz (sucroz), cu denumirea curent de zahr, este o dizaharid,
care, prin hidroliz, se descompune n glucoza i fructoz.
Zaharoz este cea mai des asociat cu caria dentar. Acest lucru s-a
bazat pe rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat.
n primul rnd, c un numr mare de carii au aprut la grupurile cu
diet bogat n zaharoz, comparativ cu alte zaharide i, n al doilea rnd, c
doar zaharoz este capabil s stimuleze producia mare de dextran n plac.
MIHALER (1972) a demonstrat c la obolani hrana ce coninea numai
1% zaharoz este cariogen, maximum de cariogenitate obinndu-se la 5%
zaharoz, dar combinaia de 2% zaharoz cu 50% amidon n hran este chiar
mai cariogen.
Studi le au demostrat c, la aceeai cantitate de hran cariogen, se
obine o inciden mult mai mare a cariilor, n raport cu creterea frecvenei
administrrii (FIRESTONE).
Experiene pe obolani au artat c toate tipurile de di i monozaharide
(zaharoz, glucoza, fructoz i lactoza) sunt cariogene, dar zaharoz este cea
mai activ (GREMBY 1969, 1974). n prezena zaharozei se obin plci
bacteriene mai groase, sub care pH-ul poate s coboare mai mult i s rmn
cobort pentru o mai lung perioad.
n afara studiilor experimentale pe animale i a celor statistice privind
rolul consumului de hidrocarbonate n apariia cariei, au existat studii pe
oameni n care s-au modifcat regimurile alimentare, studii ce au verifcat i
completat rezultatele obinute pe animale.
Cel mai amplu studiu intervenionist s-a realizat la VIPEHOLM pe
handicapai psihici, ntre anii 1945 i 1953 i a fost prezentat de GUSTAFSON
n 1954.
Organizat de Ministerul Sntii din Suedia ntr-un spital de bolnavi
psihici, al cror regim putea f strict controlat, a cuprins grupuri de studiu la
care s-a administrat zahr n cantiti diferite, modaliti diferite (sirop, pine,
ciocolat, caramele) i orare diferite (la mesele pricipale, ntre mese).
Examenele clinice au fost realizate n sistem dublu orb; s-au realizat
fotografi cu flm mucat, modele de studiu i fotograf pentru fecare subiect, la
fecare examinare.
Concluziile studiului au fost:
Consumul de zahr n timpul meselor principale este nsoit de o
cretere mic a incidenei cariei dentare;
Consumul de zahr n timpul meselor principale, dar i n perioada
dintre mese este nsoit de o cretere marcat a incideniei cariei dentare;
Creterea activitii carioase se ntrerupe odat cu retragerea zahrului
din alimentaie;
Rata apariiei leziunilor carioase n condiii experimentale este o
variabil individual;
Leziuni carioase apar i n cazul evitrii consumului de zahr.
Pentru c testrile n vitro pe aa numitele guri artifciale (ORAFAX)
sunt criticate pentru diferenele de comportament dintre ele i cavitatea bucal
real s-au folosit tehnici de producere a leziunilor incipiente a suprafeelor de
smal la dini inclui n puni sau proteze provizorii.
Folosind teste de microduritate (KOULORIDES 1976), microradiografi
(PEARCE 1979) sau grad de permeabilitate la o soluie-cu iod, s-au testat
modifcrile aprute n smal n urma interaciunii plcii bacteriene cu diferite
alimente.
Rezultatele acestor cercetri arat c zahrul i produsele de zahr
produc carii n funcie de:
momentul consumrii lor i anume cariogenitatea este crescut dac
acestea sunt consumate ntre mese;
frecvena consumului;
concentraia n zahr a produselor. Demineralizarea f nd proporional
cu creterea concentraiei de zahr i frecvenei prizelor.
Monozaharidele.
SCHEININ i MOKINEN (1975) au demonstrat c, la oameni,
monozaharidele, n prezena unor plci bacteriene sufcient de groase, au un
potenial cariogen egal cu cel al zaharozei.
FROSTEL (citat de OLTEAN i colab.) susine c lactoza i galactoza sunt
semnifcativ mai puin cariogene dect zaharidele.
Potenialul acidogen al hidrocarbonatelor este dependent de clearance-ul
oral (timpul de staionare n cavitatea bucal).
Clearance-ul bucal al hidrocarbonatelor depinde de;
consistena i aderena alimentului;
secreia salivar provocat de aliment;
retentivitile dinilor i arcadelor dentare naturale sau artifciale;
capacitatea de autocurire.
Clearance-ul oral (BRAMSTED 1967) diferit de la individ la individ. La
acelai individ depinde de forma de prezentare a produsului, anumite produse
lipicioase vor staiona mai mult dect buturile dulci.
Arcadele ndemne favorizeaz autocurirea, n timp ce factorii retentivi
bucali (carii, lucrri protetice) prelungesc timpul de clearance. Clearance-ul cel
mai lung de 40 de minute l are guma de mestecat cu zahr; dulciurile
(caramele, bomboane, ciocolat) au un timp de 15 20 minute i 5 minute
timpul cel mai scurt, l au buturile rcoritoare, legumele i fructele proaspete.
Prelungirea timpului de clearance este favorizat de:
Secreie salivar sczut;
Vscozitate crescut a salivei;
Factori retentivi locali.
Scurtarea timpului de clearance este infuenat decreterea rapid a
cantitii de saliv prin folosirea la sfritul mesei a unor alimente de
consisten crescut sau puternic aromatizate (legume crude, fructe proaspete
etc).
ndulcitorii alternativi.
Gustul dulce este unul dintre principalele gusturi de baz ale omului.
nc din prima copilrie se formeaz obinuina de a consuma alimente dulci.
Datorit gustului dulce, plcut, zahrul este principalul factor determinant al
apariiei cariei, el f nd consumat n cantiti considerabile.
Lund n consideraie c efectele nocive ale consumului frecvent de zahr
se regsesc i n producerea unor afeciuni generale ca diabet, obezitate, boli
cardio -vasculare, acesta a fost substituit cu ndulcitori alternativi.
ndulcitorii se clasifc n:
A. ndulcitori naturali:
zaharidele;
polioli;
polipeptide.
B. ndulcitori artifciali.
A. ndulcitorii naturali:
Zaharidele (ndulcitori tradiionali): zaharoza, glucoza, fructoza, lactoza,
galactbza, sorboza;
Polioli (alcooli dulci): sorbitol, manitol, xilitol, maltiol, lactitol;
Polipeptide: thaumatin, monelin.
B. ndulcitori artifciali: zaharina, ciclamat, aspartam, acesulfam K,
glucoza hidrogenat, isomal, alitame, sucraloze, sweetner 20.
Zaharidele reprezint clasa ndulcitorilor tradiionali, iar poliolii,
polipeptidele i ndulcitorii artifciali reprezint clasa ndulcitorilor alternativi.
ndulcitorii alternativi se pot mpri n: ndulcitori de volum i ndulcitori
de intensitate.
ndulcitorii de volum: sorbitol, manitol, sirop de glucoza hidrogenat,
izomal, xilitol, lactitol, maltitol.
ndulcitorii de intensitate: zaharina, acesulfam de K, aspartam,
taumatin.
ndulcitorii de volum sunt aproximativ la fel de dulci ca i zaharoza,
gram/gram; de asemenea, ei produc la fel de multe calorii ca i zaharoza.
ndulcitorii de intensitate produc foarte puin sau aproape de loc energie
i, de multe ori, sunt la fel de dulci ca zaharoza.
Poliolii.
Poliolii au o molecul asemntoare cu a zaharidelor, dar la unul din
atomii de carbon este ataat o grupare alcool.
Sub raport caloric, poliolii sunt similari zaharidelor, dar gradul de
ndulcire este mai mic fa de zaharide. Nu modifc aspectul alimentelor dar
nu se produce caramelizarea caracteristic produselor zaharoase.
Sorbitolul este considerat, n general lipsit de nocivitate, riscul la carie
find mult mai mic dect la zaharoza. Este folosit ca ndulcitor n gume de
mestecat, medicamente orale lichide i dentifrice i n alimentele pentru
diabetici.
Cldura negativa la dizolvare (senzaia rcoroas) este utilizat avantajos
n bomboanele mentolate, care au un gust plcut, rcoritor.
Sorbitolul este fermentat de ctre microorganismele plcii bacteriene, dar
rata este foarte lent fa de cea a glucozei i a zaharozei, toate experimentele
demonstrnd scderea mic a pH-ului plcii bacteriene.
Rezultatele testelor clinice cu gume de mestecat coninnd sorbitol au
demonstrat c acestea nu sunt cariogene.
Manitolul este un ndulcitor fr zahr utilizat n dulciuri i gume de
mestecat, n special ca pulbere presrat, paste de dini, ape de gur, dar este
mai puin utilizat dect sorbitolul datorit preului ridicat. Experimentele au
demonstrat aceleai efecte ca ale sorbitolului n ceea ce privete cariogenitatea:
fermentare lent de ctre microorganismele plcii bacteriene, scderea foarte
mic a pH-ului plcii bacteriene.
Xilitolul are capacitate de ndulcire egal cu a zaharozei.
Prin faptul c dizolvarea sa este nsoit de absorbie de cldur produce
un gust dulce rcoritor. Este folosit, n special, ca ndulcitor al gumelor de
mestecat. Costul este de zece ori mai mare dect al zahrului.
Subiect al multor cercetri, Xii olul a demonstrat c nu este cariogen.
Studi le microbiologice au relevat faptul c Xi itolul nu este metabolizat
de majoritatea microorganismelor din placa bacteriana. Unele specii microbiene
pot ns degrada xii olul pn la faza de acizi, dar rata este foarte lent i
aceste microorganisme apar n placa bacteriana n numr nesemnifcativ.
Studiul efectuat n Finlanda, la UniversitateTurku, pe o perioad de doi
ani, pe loturi de subieci aduli (studeni), care au consumat alimente ce
coninneau substane dulci: zaharoza, fructoza sau xilitol a demonstrat pentru
lotul care a consumat alimente ndulcite exclusiv cu xilitol, urmtoarele:
nu au aprut carii noi (DMF S zero comparativ cu 7,2 la zaharoza i
3,8 la fructoza);
leziunile precarioase iniiale s-au remineralizat;
capacitatea plcii bacteriene de a produce acizi este redus substanial;
indicele de plac bacteriana a sczut n mod semnifcativ;
compoziia plcii bacteriene s-a modifcat n sensul reducerii numrului
microorganismelor acidogene, inclusiv a Streptococului mutans;
reducerea secreiei de amilaz salivar;
nu s-au depistat modifcri ale funciei hepatice;
diareea osmotic caracteristic xilitolului a fost mai puin grav dect se
prevzuse.
i alte studi, care s-au axat pe cercetarea efectelor unei diete n care
zahrul a fost nlocuit doar parial cu xilitolul, au ntrit concluzia c xilitolul
nu este cariogenic.
Polipeptidele.
Thaumatinul este o polipeptid natural extras dintr-o plant ce crete
n vestul Africii i are un gust dulce ntrziat, iar n fnal are gust de alcool. Se
utilizeaz ca aditivi farmaceutici, n buturi rcoritoare combinate cu zaharina.
Puterea de ndulcire este de 20 de ori mai mare dect cea a zaharozei.
Nu este metabolizat de microorganismele plcii bacteriene.
Experienele pe animalele de laborator demonstreaz c poate induce
remineralizarea leziunilor incipiente ale smalului, chiar n condiiile unor diete
cu amidon.
ndulcitori artifciali.
Zaharina a fost descoperit pentru prima oar n 1879 i se utilizeaz ca
aditiv alimentar de mai bine de 80 de ani. Este mult mai dulce dect zaharoza,
datorit gradului mare de ndulcire 50, dar prezint un gust amar n
concentraii de peste 0,1%.
Nu este metabolizat de placa bacterian.
n combinaie cu ciclamatul se folosete ca ndulcitor la buturile
dietetice hipocalorice.
Aspartamul. Este o dipeptid cu grad de ndulcire 180. Este unul dintre
cei mai folosii ndulcitori artifciali. Aspartamul are n compoziia sa acid
aspartic i fenilalanin. Are o putere caloric de 4 calorii/gram.
Este contraindicat bolnavilor care prezint fenilcetonurie.
Este folosit n buturi dulci, ngheat, gum de mestecat sau ndulcitor
extemporaneu.
Acesulfam K a fost descoperit n 1967 de ctre AG Hoechst din Germania,
dar se folosete ca ndulcitor din anul 198. Este comercializat sub denumirea
de Sunette, are grad de ndulcire 20.
Se folosete ca ndulcitor n industria farmaceutic, n pastele de dini,
buturi i dulciuri.
Acesulfam K este excretat rapid i total, find complet nemetabolizat.
Glucoza hidrogenat.
Siropul de glucoza hidrogenat, comercializat de frma Roquette sub
denumirea de Lycasin, este o soluie apoas, care conine sub 0,3% zaharide
libere. Comparativ cu zaharoza, siropul de glucoza hidrogenat produce o
minim coborre a pH-ului plcii bacteriene, dovedindu-se mult mai puin
cariogen (RUG -GUN 198) i se folosete la ndulcirea alimentelor, a buturilor
i n siropurile medicinale. Are grad de ndulcire de 0,75.
Izomalul (Palatinit)
Izomalul, avnd denumirea comercial palatinit, este un amestec
echimolar de doi alcooli dizaharidici. Primul studiu asupra utilizrii poteniale a
izomalului ca un ndulcitor non-cariogenic dateaz din ani 1970.
O soluie de 10% palatinit nu produce modifcarea pH-ului plcii
bacteriene (1MFELD 1983).
Este folosit la ndulcirea buturilor rcoritoare.
Efectele adverse ale ndulcitorilor alternativi Xilitolul i Sorbitolul ar
putea s produc diaree osmotic fr mare importan pentru aduli, dar se
recomand evitarea administrrii lor la copii.
Ciclamatul i metabolii zaharinei au fost asociai cu producerea de
tumori vezicale, fapt ce a condus la interzicerea folosirii lor n SUA i n Europa
de Vest.
PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN VACINARE.
Dintre toate mijloacele de control al plcii bacteriene specifc este doar
utilizarea rspunsului imun a anticorpilor omologi componentelor microbiene
cu efect cariogen demonstrat (Streptococul mutans).
Aspectul cel mai important al vaccinrii anticarioase l constituie raportul
risc/benefciu n cazul unei boli care nu pune viaa n pericol, aa cum este
caria dentar. n astfel de cazuri, nu sunt tolerate reaciile adverse, iar
aplicarea vaccinrii parenterale anticarie la om pune mari probleme de
siguran, deoarece exist o real posibilitate de inducere a reaci lor
autoimune cu acest tip de vaccin.
Imunizarea sistemic antistreptococic aplicat maimuelor de experien
a indus un rspuns imun predominat IgG, care se tie c produce o reacie
infamatorie n esuturi, cu creterea consecutiv a permeabilitii acestora
pentru antigene. Un rspuns crescut IgG antistreptococi mutans n esuturile
gingivale ar putea pune n pericol bariera natural reprezentat de gingie
mpotriva antigenelor plcii bacteriene.
O alt problem particular a vaccinurilor streptococice este legat de
fenomenul de reacie antigenica ncruciat dintre proteinele streptococice i
esutul muscular cardiac, aprut la animalele de laborator. Dei maimuele
vaccinate mpotriva cariei nu au prezentat leziuni cardiace, exist temerea c
vaccinul ar putea determina leziuni cardiace la om.
Din rezultatele cercetrilor actuale reiese c, cel puin n prezent,
imunizarea sistemic anticarioas nu este posibil.
n ceea ce privete calea de imunizare, alta dect cea parenteral,
cercetrile pe animale au dovedit c imunizarea pe cale oral induce un
rspuns IgA exclusiv n secrei le bucale, fapt ce elimin posibilitatea apariiei
reaciilor autoimune i apariia infamaiei n esuturi, deoarece anticorpii IgA
nu induc infamaia.
Cercetri actuale pe roztoare demonstreaz c un interes deosebit l
constituie imunizarea pe cale intranazal, mult mai efcient dect calea oral,
cu inducerea rspunsurilor s IgA.
Dac s-ar demostra c anticorpii secretori (s IgA) asigur o protecie
efcient la om dar fr asocierea reaci lor adverse s-ar realiza un program de
vaccinare anticarie, combinat cu celelalte vaccinri n copilrie.
PREVENIREA SECUNDARA A CARIEI DENTARE.
Prevenirea secundar a cariei dentare cuprinde diagnosticul precoce al
cariei dentare i metodele de intervenie terapeutic n fazele incipiente de
mbolnvire.
Procesul carios este un proces dinamic care ncepe prin demineralizarea
superfcial a smalului, demineralizare ce poate f reversibil prin schimbarea
condiiilor care au generato. Demineralizarea are ca rezultat intrarea n
disoluie a unor elemente minerale din structurile dentare, printre care i
fuorul. Cnd intensitatea atacului cariogen scade, att prin reducerea
produciei de acid, ct i prin neutralizarea lui de ctre sistemele tampon ale
plcii bacteriene, prezena fuorului determin procesele de remineralizare.
Studi histologice demonstreaz c leziunea carioas nu este numai un
proces de demineralizare progresiv ci un proces alternant de distrucie i
reparare (A. ILIESCU, M. GAFAR 201).
Caria incipient reprezint prima manifestare evident a activitii
carioase n smal, cnd demineralizarea nu s-a extins la jonciunea amelo-
dentinar, suprafaa smalului rmnnd dur, intact i neted la palpare.
La examenul microscopic la o carie incipient n evoluie se observ la
suprafaa zonei triunghiulare de demineralizare o zon mai mineralizat
format prin reprecipitarea srurilor solubilizate din profunzime sau a celor
proprii plcii bacteriene. Examene histochimice demonstreaz c n stadiile
iniiale se produce demineralizarea numai a componentei anorganice, fr
modifcri ale componentei organice. Remineralizarea se produce numai acolo
unde trama organic nu a fost atacat.
Demineralizarea smalului duce la modifcarea proprietilor optice ale
acestuia, determinnd apariia unor pete netede, albe, opace la suprafaa
acestuia, vizibile cnd dintele este uscat, fapt ce i-a conferit i denumirea de
pata alb cretoas.
De multe ori, caria incipient este neglijat datorit lipsei mijloacelor de
evideniere a leziunilor, a mascrii lor, prin prezena depozitelor organo-
minerale, a salivei i a pstrrii unui strat superfcial de smal aproape integru.
Leziunea incipient poate f diagnosticat la inspecie pe un dinte curat i
uscat, prin control vizual sau folosind sonda, fr presiune, aprnd ca o pat
alb cretoas cu suprafaa neted, intact. n cazul leziunilor mai avansate,
suprafaa poate f rugoas, cu smalul mai moale dect smalul normal. Sonda
va f manevrat cu blndee pentru a nu prbui prismele demineralizate cu
potenial de remineralizare.
Pata alb cretoas sau leziunea nepigmentat (White-spot) poate s
releve dou stadii distincte ale leziunii incipiente: o leziune mai puin
accentuat, cnd pata alb apare numai pe smalul uscat, fa de leziunea la
care pata alb apare i pe o suprafa de smal umezit. Faptul se explic prin
diferenele de indice de refracie: 1,62 la hidroxiapatit, 1,3 la ap i 1,0 la aer.
Pe suprafaa uscat, cele mai mici microcaviti se observ datorit
diferenei mari a indicilor de refracie, aer i hidroxiapatit. Suprafaa umezit
are microcavitile umplute cu ap cu indice de refracie apropiat de cel al
hidroxiapatitei, deci pentru a putea f vizibil, microcavitile trebuie s fe mai
mari.
Leziunile incipiente, de obicei, sunt uor vizibile pe suprafeele
vestibulare i orale ale dinilor, pe suprafeele proximale sunt mai greu de
depistat. La nivelul anurilor i fosetelor, pata alb cretoas, formndu-se pe
ambi versani ai fsurii, este mai difcil de observat. Palparea cu sonda trebuie
fcut cu mult discernmnt pentru c, n cazul unei leziuni incipiente,
presiunea exercitat cu sonda poate mpiedica un proces de remineralizare
spontan a leziunii.
n gropiele i fsurile profunde o sond ascuit poate ptrunde chiar
dac histologic nu este carie. Marmoraiile din anuri i gropie, precum i
faptul c sonda aga nu reprezint indicaii relevante pentru stabilirea
diagnosticului de carie. Controlul cu sonda nu depisteaz dect o leziune ce a
progresat pn la dentin, cnd vizual apare culoarea brun-cenuie a smalului
subminat.
Leziunile incipiente de pe feele aproximale sunt detectate greu deoarece
acestea nu sunt accesibile controlului vizual sau tactil. Aceste leziuni sunt
descoperite, de obicei, n stadiu cavitar.
ntre posibilitile practice de diagnostic precoce se nscriu:
observaia direct sau dup separarea dinilor monoradiculari cu
ajutorul inelelor de cauciuc, benzi de cauciuc, pene de lemn (separare lent);
iluminare cu sistemul FOI (Fibre Optic Transillumination);
examenul radiologie pentru depistarea cariilor incipiente situate pe
suprafeele proximale, cnd suprafeele de contact sunt foarte strnse.
Leziunile incipiente situate doar n smal, datorit fenomenului de
sumare a planurilor, pot s nu fe vizibile;
analiza computerizat a imaginilor radiografce (PITS 1984) poate
detecta leziuni aproximale cantonate numai n smal.
Pentru remineralizarea leziunilor incipiente n smal, se intervine prin:
asigurarea controlului plcii bacteriene;
modifcarea dietei, n cazul unei diete cariogene;
aplicaii topice cu fuor (ap de gur, past de dini sau chiar prin
efectul local al apei potabile fuorizate sau a tabletelor cu fuor supte,
remineralizarea producndu-se prin precipitarea srurilor din lichidul bucal;
cltiri cu soluii remineralizante dihidrofosfat de calciu i fuorur de
sodiu la un pH de 6;
aplicaii topice gluconat de calciu urmate de NaF 2%.
Studi le realizate de BACKER DIRKS (196) au dovedit c jumtate din
leziunile incipiente, observate pe suprafeele netede ale dinilor la pacienii
urmrii pe o perioad de 8 15 ani, s-au vindecat spontan n condiiile unei
bune igiene dentare.
Folosirea uiior solui fuorurate, dublat de o diet necariogen permite
remineralizarea leziunilor carioase incipiente. La reluarea dietei cariogene,
leziunile carioase remineralizate s-au dovedit mai rezistente la carie, comparativ
cu zonele nconjurtoare (KOULORIDES -l980).
Leziunile carioase sunt reversibile numai n cazul leziunilor incipiente,
cnd nu a aprut cavitatea. Aceasta, aprut, defectul nu se mai reface, va
progresa, dar se poate opri n evoluie dac placa bacterian este ndeprtat.
Pentru a surprinde leziunile incipiente n smal, ce ofer posibilitatea
remineralizrii acestora, se recomand ca examinrile s se fac la intervale de
6 luni.
SFRIT