Anamnese em Ginecologia - Nomenclatura Menstrual

Quanto ao intervalo entre as menstruaes:

Proiomeorria: reduo do intervalo;
Opsomenorria: pequeno aumento do intervalo;
Espaniomenorria: intervalo maior que 45 dias;
Amenorria: ausncia de menstruao pelo perodo equivalente a 3 ciclos menstruais ou 6
meses (o que ocorrer primeiro). Para perodos inferiores, utiliza-se o temos atraso menstrual.
Quanto durao do fluxo menstrual (nmero de dias):
Hipomenorria: diminuio da durao;
Hipermenorria: aumento da durao.
Quanto quantidade do fluxo menstrual:
Oligomenorria: diminuio da quantidade;
Menorragia: aumento da quantidade.
Ateno: metrorragia a perda de ciclicidade da menstruando (sangramento irregular,
tornando impossvel caracterizar o ciclo menstrual), independente da quantidade. Se a
paciente apresenta sangramento irregular, mesmo que em pequena quantidade, trata-se de
metrorragia.
Algomenorria a presena de dor acompanhando o fluxo menstrual.
Geralmente associam-se os termos, como por exemplo:
Hiperalgomenorragia: aumento da durao e quantidade do fluxo menstrual, acompanhado de
dor.
Hipooligoespaniomenorria: menstruaes com intervalo acima de 45 dias, com pequena
durao e quantidade.
INFERTILIDADE CONJUGAL.
CONCEITOS
Considera-se infertilidade conjugal quando no surge uma gravidez aps um ano de exposio ao coito,
em casal sexualmente ativo e sem uso de mtodos anticonceptivos (Larsen, 2005).
A infertilidade primria quando no se pode confirmar a existncia prvia de alguma gestao e
secundria quando h registro confivel de pelo menos uma gravidez no passado.
EPIDEMIOLOGIA
A infertilidade conjugal acomete 10 a 15% dos casais. Estas cifras, classicamente conhecidas, sofrem
variaes em funo de diversos fatores.
Causas:
Fatores masculinos: 23% das causas
Fatores inexplicveis: 28% das causas
Fatores femininos: 48% das causas
o Disfuno ovulatria: 18% das causas
o Defeitos tubarios e uterinos: 14% das causas
o Endometriose: 9% das causas
o Problemas relacionados ao coito: 5% das causas
o Fator cervical: 3% das causas

Fatores masculinos

Varicocele: definida como dilataes e tortuosidades das veias do plexo pampiniforme, levando a
alteraes na temperatura, oxigenao, nutrio e liberao de radicais livres nas clulas testiculares,
que podem comprometer a espermatognese. a causa mais comum de infertilidade masculina, sendo
tambm a de diagnstico e tratamento mais fcil e barato, disponvel todo servio de Urologia. Existe a
predominncia do lado esquerdo (80%) e a bilateralidade ocorre entre 10 e 20%, e pode ser classificada
em trs graus, de acordo com seu desenvolvimento: Grau I (pequenas)- palpveis somente com
manobra de Valsalva; Grau II (moderadas)- palpveis , inclusive sem manobra de Valsalva; Grau III
(grandes)- visveis e palpveis facilmente.
Hormonal: Na puberdade, com o estmulo do LH da hipfise, h uma nova onda de diferenciao de
clulas de Leydig a partir de clulas mesenquimais. Sob a influncia da testosterona, a espermatognese
inicia. Os espermatozoides so produzidos da puberdade at a morte do indivduo. Com o arranjo das
clulas germinativas, aparece uma luz nos cordes seminferos: so os tbulos seminferos.


ROTEIRO SEMIOLGICO
No obstante existam conceitos que identificam de modo genrico o quadro de infertilidade conjugal,
na prtica diria a abordagem da unio infrtil obedece critrios individualizados e peculiares a cada
casal, onde, associado ao tempo de infertilidade assume importncia relevante a idade feminina. Assim
sendo, recomenda-se que o ginecologista inicie a investigao conforme a condio etria da mulher:
Menos de trinta anos, mais de dois anos de vida sexual ativa, sem anticoncepo;
Mais de trinta e menos de quarenta anos, mais de um ano de vida sexual ativa, sem
anticoncepo;
Mais de quarenta anos. Nessa situao a procura de fatores que possam comprometer a
fertilidade tem incio to logo surja o desejo de uma gravidez;
Independente da idade e do tempo de unio, se um dos parceiros apresenta um fator
impeditivo de concepo espontnea;
Na avaliao do casal infrtil deve haver, preliminarmente, um cuidado quanto aos aspectos ligados
sade em geral, no sentido de afastar neoplasias cervicais e mamrias, doenas sexualmente
transmissveis e enfermidades outras, como, hipertenso arterial e diabetes mellitus que podem
comprometer a sade do binmio materno-fetal. Ainda nesse grupo de cuidados incluem-se as
sorologias a serem realizadas no casal com o objetivo de pesquisar sfilis, hepatite B e C,
citomegalovirus, HIV I e II e HTLV I e II. Acrescentando-se no estudo da parceira a pesquisa de anticorpos
para rubola (com recomendao de vacinar aquelas mulheres no imunizadas), toxoplasmose e doena
de Chagas (quando a parceira oriunda de zonas endmicas). Estando o casal apto procriao, h que
se considerar a existncia de mltiplos fatores que, muitas vezes, participam de modo associado na
etiopatogenia da infertilidade. Especial ateno dada quelas causas que devido sua freqncia, tm
maior importncia na investigao. Em funo disso, as alteraes tuboperitoniais que comprometem a
permeabilidade tubria, as irregularidades do ciclo menstrual que se acompanham de anovulao e
aquelas situaes relacionadas ao fator masculino, assumem maior relevncia e so especialmente
estudadas no roteiro bsico. Testes que investigam outros fatores de freqncia e importncia
controversas, como as causas imunolgicas, cervicais, disfunes tireoidianas, insuficincia ltea devem
ser estudados de modo especfico em situaes especiais.
At uma dcada atrs, participavam da investigao muitos exames que hoje, dentro da tendncia de
racionalizao da propedutica, no so considerados essenciais na rotina semiolgica de todos os
casais e estariam reservados a indicaes precisas.
Diante disso, entidades como a Sociedade Europia de Reproduo Humana e Embriologia (ESHRE)
consideram dispensveis do uso rotineiro: teste ps-coito, dosagem de prolactina, dosagem de
hormnios da tireide, laparoscopia, sorologia para clamdia, micoplasma e outros mais. Assim sendo,
hoje a investigao preliminar prevista para o dia-a-dia dos consultrios tem como essncia os princpios
da medicina baseada em evidncias e, objetivamente, passa, de modo rotineiro, pela anamnese do
casal, exame fsico da parceira e, quando necessrio, pelo exame fsico do parceiro. A investigao
bsica complementar visa responder, de modo preliminar, a quatro questes:
1- a avaliao seminal normal
2- a ovulao normal?
2- o canal reprodutor normal?
3- a reserva ovariana adequada?

Espermograma
espermograma, tambm conhecido como anlise seminal, o principal exame para o diagnstico de
infertilidade masculina. Ele deve ser executado por laboratrios com profissionais experientes e
extremamente capacitado pois trata-se de um trabalho minucioso e, em grande, parte realizado
manualmente. Esses exames, quando mal feitos, trazem um enorme prejuzo para a avaliao clnica dos
casais com queixa de infertilidade
Considerado, erroneamente, como um exame simples por muitos, algumas regras devem ser
respeitadas para que o resultado seja realmente confivel e representativo do potencial de fertilidade
masculino. O homem necessita estar de 3 a 5 dias sem ejacular, porque um intervalo menor ou maior
possivelmente atrapalhar o resultado final. Alm disso, o laboratrio deve prover um local confortvel,
silencioso e discreto para os pacientes, evitando constrangimentos para a colheita do smen por
masturbao. O frasco deve ser fabricado com material atxico, a fim de que no haja prejuzo
qualidade seminal. importante, ainda, reportar ao seu mdico sobre o uso de medicamentos e a
presena de alguma doena ocorrida at 3 meses antes da realizao do espermograma, porque isso
pode alterar significativamente o resultado do exame.
Por fim, cabe ao Mdico Especialista em Reproduo Humana interpretar corretamente os resultados
dos espermogramas e suas implicaes na fertilidade masculina, pois muitas vezes, no basta para o
homem ter uma boa quantidade de espermatozoides. Alm da quantidade, necessrio que os
espermatozoides tambm tenham qualidade. No espermograma, ela avaliada pela motilidade (medida
da capacidade de movimentao do espermatozoide) e pela morfologia (espermatozoides ovais, sem
defeitos, so mais competentes para a fertilizao natural do vulo).
Baixa motilidade e baixa morfologia, mesmo em boa quantidade de espermatozoides, pode ser uma
causa importante de infertilidade conjugal.

SEGUNDO A OMS:



Infertilidade Feminina e suas Causas
Durante muito tempo, difundiu-se o pensamento de que era a mulher a responsvel pela gerao dos
filhos do casal. Logo, se o casal no tivesse filhos, o problema era da mulher. Naquela ocasio, essas
concluses eram validadas mais pelos conceitos sociais vigentes do que pela cincia. No entanto, em
parte graas a esses pensamentos, ocorreu um estudo mais detalhado da fisiologia da reproduo
feminina, de sorte que os muitos fatos ligados ao lado feminino da reproduo puderam ser melhor
esclarecidos.
Nos dias atuais, muito embora seja conhecido que as causas de infertilidade so iguais entre o homem e
a mulher, o estudo da fisiologia feminina, iniciado mais precocemente, deixou um legado em termos de
diagnstico e tratamento mais volumoso que os estudos masculinos.
De um modo geral, as causas de infertilidade conjugal ligadas ao fator feminino podem ser divididas em
4 grupos:
Causas ovarianas e ovulares
Causas tubrias e do canal endocervical
Causas ligadas Fertilizao (Unio do espermatozoide e do vulo)
Causas ligadas implantao do embrio (passagem do embrio da tuba para a cavidade
uterina e penetrao no endomtrio)
1. Causas Ovarianas e Ovulares
Uma das doenas que cursa com falta de ovulao a chamada sndrome dos ovrios policsticos (ou
sndrome da anovulao crnica) em que a paciente tem sangramento uterino irregular, em geral a cada
2 ou 3 meses, e o exame ultrassonogrfico mostra a presena de inmeros folculos ovarianos (bolsas de
lquido que podem conter, cada uma, um vulo) situados frequentemente na periferia dos ovrio (veja
na figura). Como essas pacientes podem ter aumento de hormnios masculinos (andrgenos), algumas
vezes apresentam aumento de pelos e, mais raramente, queda de cabelos. Podem, ainda, apresentar
obesidade e dificuldade do corpo em assimilar os hidratos de carbono (presentes em doces e alimentos
farinceos: bolos, tortas, etc.), por insuficincia da ao da insulina.
Na insuficincia ovariana prematura (ou menopausa precoce), os ovrios deixam de maturar os vulos,
de modo que cessa a ovulao. Em geral, as pacientes tm ausncia de ciclo menstrual e sintomas
semelhantes aos da menopausa (em especial, os fogachos ou ondas de calor). As causas da doena so
mltiplas: radiao, quimioterapia, sndromes genticas, infeces ovarianas, doenas autoimunes e
outras.
A secreo, em excesso, de prolactina (hiperprolactinemia) altera os mecanismos de controle dos
ovrios e induz falhas vrias no ciclo menstrual, que podem culminar com a falta de ciclo menstrual e
de ovulao. Da mesma forma, doenas que afetam a tireide (especialmente o hipotireoidismo)
possibilitam a produo de alteraes semelhantes.
Outra causa muito importante na reduo de vulos a idade da mulher. Com o envelhecimento, a
mulher progressivamente produz vulos em menor quantidade e de baixa qualidade. Esse processo
basicamente se inicia aos 37 anos.
2. Causas tubrias e do canal endocervical
A obstruo tubria impede a captao e o transporte do vulo, de forma que no h possibilidade de
sua fertilizao pelo espermatozoide. Eventualmente, as tubas se dilatam muito, o que visvel em
exame especializado. So duas as principais causas dessa doena: a endometriose e as infeces
plvicas.
Na endometriose, fragmentos do endomtrio penetram nas tubas (menstruao retrgrada) e
produzem inflamao, que acaba por alterar a funo da tuba, que o transporte de gametas. Algumas
vezes, a endometriose se estende aos ovrios tambm, prejudicando a formao dos folculos. H
pacientes que tm uma forma mais grave de endometriose, que se inicia quando comeam a menstruar:
em geral, so pacientes mais jovens e, nesse caso, o risco para a fertilidade maior devido ao potencial
mais agressivo da doena.
Um sintoma muito tpico dessa doena a dor durante as relaes sexuais e as clicas menstruais muito
fortes.
As infeces plvicas, que, em muitos casos so assintomticas, so causadas por microorganismos que
podem migrar da vagina para o tero e tubas. Como a endometriose, produz inflamao cuja cura
promove cicatrizao que acaba por alterar o funcionamento das tubas Quanto maior a frequncia de
infeces ginecolgicas, maior a chance de ocorrer comprometimento das tubas.
O muco cervical, secretado pela crvice (colo do tero), deve ser penetrado pelo espermatozoide, em
seu caminho para fertilizar o vulo. Sua secreo depende de hormnios produzidos pelos folculos
ovarianos (estradiol); logo, alteraes da ovulao podem, indiretamente, dificultar a produo do
muco. Outras condies que alteram a secreo desse muco e contribuem para a infertilidade: so as
cauterizaes do colo do tero e as cirurgias para cncer do colo.
3. Causas ligadas Fertilizao
A fertilizao depende do vigor do espermatozoide e do vulo. Em primeiro lugar, o espermatozoide
deve perfurar a camada externa do vulo e penetrar no interior dessa clula. Nessa ocasio, por meio
de um processo que envolve os cromossomos dos dois gametas, forma-se o ovo ou zigoto que inicia
uma diviso celular e formar, futuramente, o embrio. Se houver defeitos nos cromossomos ou nas
outras estruturas que regulam a fuso dos dois gametas, no haver fertilizao. Quanto maior a idade
do paciente (especialmente da mulher) maior a dificuldade para a fertilizao. Da mesma forma, a
exposio a fatores de risco (raios X, radiaes, medicamentos txicos) podem dificultar ou impedi-la.
4. Causas ligadas implantao do embrio
A implantao a penetrao do embrio na camada que reveste a cavidade uterina, chamada
endomtrio. Esse revestimento preparado para receber o embrio formado aps a ovulao e
fertilizao. Os hormnios femininos (estrgeno e progesterona) so responsveis pela preparao do
endomtrio, durante o ciclo menstrual. Portanto, falhas hormonais podem produzir um endomtrio
inadequado para a implantao. As condies que reduzem a probabilidade de implantao so:
O desenvolvimento inadequado do endomtrio: mesmo com os hormnios normais, ele pode reagir
exageradamente e produzir uma condio no favorvel para a gravidez: a hiperplasia. Algumas vezes,
essa hiperplasia localizada, formando um plipo. Quando o endomtrio no cresce ou cresce muito
pouco, falamos em hipoplasia, tambm negativa para a implantao;
As infeces endometriais (endometrites), causadas por doenas sexualmente transmissveis ou pela
manipulao da cavidade endometrial (em curetagens, por exemplo).
As sinquias uterinas: so como cicatrizes dentro da cavidade uterina, provenientes de infeces ou
curetagens. Alm de dificultarem a implantao, so causa de abortamento;
As malformaes uterinas: embora algumas alteraes desse tipo no impeam completamente a
gravidez, podem dificultar sua obteno e causar abortamento (como o tero bi ou unicorno);
Os miomas: embora sejam mais ligados a processos de abortamento, acredita-se que, se grandes e
localizados imediatamente abaixo da cavidade, invadindo-a, podem prejudicar tambm a implantao
do embrio.


RESUMINDO:
Existem 5 teorias propostas pra explicar a fisiopatologia desse quadro:
Gentica: alta freqncia em mes e irms de pacientes com SOVP
Alterao nica na ao e secreo de insulina: hiperinsulinemia e RI
Alterao primria neuroendcrina: aumento da freqncia de pulso e amplitude do
LH
Alterao da sntese de esterides ovarianos: andrgenos ovarianos
Alterao da adrenal: andrgenos adrenais
Hiperinsulinemia e RI
Alterao bioqumica central e de provvel origem hereditria .
Insulina atua nos receptores de insulina,nos receptores de IGF-1 ou receptores
hbridos (contm a combinao das subunidades alfa e beta dos receptores de insulina
e IGF-1).
Hiperinsulinemia
produo de andrgenos ovarianos
IGF-1 e IGF2 no fgado.
Insulina e IGFs agem nos ovrios aumentando a atividade da 17-hidroxilase.
atividade da 17-hidroxilase: androstenediona, testosterona e seu precursor 17-
OH progesterona.
Hiperinsulinemia
SHBG e IGFBP-1: ao mais ampla da testosterona livre e IGF-1

Alterao no sistema neuroendcrino:
Secreo inapropriada de gonadotropinas por desregulaao do pulso gerador da
atividade do GnRH.
LH/FSH 3:1
Alterao na sntese dos esterides ovarianos:
LH estimula a sntese de andrgenos ovarianos (clulas da teca)
clulas dos ovrios das mulheres com SOVP so mais eficientes em converter os
precursores de andrgenos em testosterona que clulas normais.
atividade das enzimas do citocromo P450c-17(17 hidroxilase e 17,20 liase)*


Alterao da atividade adrenal
perifrico dos andrgenos adrenais
da produo de andrgenos pelas adrenais encontrado em 25% dos casos

PRE NATAL:
Calendrio de consultas
As consultas de pr-natal podero ser realizadas na unidade de sade ou durante visitas domiciliares. O
calendrio de atendimento durante o pr-natal deve ser programado em funo dos perodos
gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal.
O calendrio deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se
que todas as avaliaes propostas sejam realizadas e que tanto o Carto da Gestante quanto a Ficha de
Pr-Natal sejam preenchidos.
O total de consultas dever ser de, no mnimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre mdico
e enfermeiro. Sempre que possvel, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
At 28 semana mensalmente;
Da 28 at a 36 semana quinzenalmente;
Da 36 at a 41 semana semanalmente.
A maior frequncia de visitas no final da gestao visa avaliao do risco perinatal e das
intercorrncias clnico-obsttricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro,
pr-eclmpsia e eclmpsia, amniorrexe prematura e bito fetal. No existe alta do pr-natal antes do
parto.
Quando o parto no ocorre at a 41 semana, necessrio encaminhar a gestante para avaliao do
bem-estar fetal, incluindo avaliao do ndice do lquido amnitico e monitoramento cardaco fetal.
Estudos clnicos randomizados demonstram que a conduta de induzir o trabalho de parto em todas as
gestantes com 41 semanas de gravidez prefervel avaliao seriada do bem-estar fetal, pois se
observou menor risco de morte neonatal e perinatal e menor chance de cesariana no grupo submetido
induo do parto com 41 semanas.
O acompanhamento da mulher no ciclo grvido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente
possvel e s se encerra aps o 42 dia de puerprio, perodo em que a consulta de puerprio dever ter
sido realizada.
Exame fsico
So indispensveis os seguintes procedimentos: avaliao nutricional (peso e clculo do IMC), medida
da presso arterial, palpao abdominal e percepo dinmica, medida da altura uterina, ausculta dos
batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realizao do teste de estmulo sonoro
simplificado, verificao da presena de edema, exame ginecolgico e coleta de material para
colpocitologia onctica, exame clnico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de
cada mulher e com a idade gestacional.
No exame fsico, os mais importantes componentes que precisam ser includos na primeira visita pr-
natal so os seguintes: peso, altura, presso arterial, avaliao de mucosas, da tireoide, das mamas, dos
pulmes, do corao, do abdome e das extremidades.
No exame ginecolgico/obsttrico, deve-se avaliar a genitlia externa, a vagina, o colo uterino e, no
toque bidigital, o tero e os anexos. Aps a 12 semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no
abdome. A ausculta fetal ser possvel aps a 10-12 semana, com o sonar-doppler [grau de
recomendao D].
Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatrio medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a
presso arterial, verificar a presena de anemia de mucosas, a existncia de edemas e auscultar os
batimentos cardacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactao. A definio da apresentao fetal
dever ser determinada por volta da 36 semana [grau de recomendao D].
Exame fsico geral:
- Inspeo da pele e das mucosas;
- Sinais vitais: aferio do pulso, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura axilar;
- Palpao da tireoide , regio cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de ndulos ou outras
anormalidades);
- Ausculta cardiopulmonar;
- Exame do abdome;
- Exame dos membros inferiores;
- Determinao do peso;
- Determinao da altura;
- Clculo do IMC;
- Avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;
- Medida da presso arterial;
- Pesquisa de edema (membros, face, regio sacra, tronco).
o Exame fsico especfico (gineco-obsttrico):
- Palpao obsttrica;
- Medida e avaliao da altura uterina;
- Ausculta dos batimentos cardiofetais;
- Registro dos movimentos fetais;
- Teste de estmulo sonoro simplificado (Tess);
- Exame clnico das mamas;
- Exame ginecolgico (inspeo dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame
colpocitopatolgico, toque vaginal).
Obs:. O exame fsico das adolescentes dever seguir as orientaes do Manual de Organizao de
Servios para a Sade dos Adolescentes.
Exames complementares
Para um bom acompanhamento pr-natal, necessrio que a equipe de sade efetue os procedimentos
tcnicos de forma correta e uniforme durante a realizao dos exames complementares, assim como
quando da realizao dos exames clnico e obsttrico. Do contrrio, ocorrero diferenas significativas,
prejudicando a interpretao dos dados e a comparao entre eles. Cabe aos profissionais de formao
universitria promover a capacitao dos demais membros da equipe, a fim de garantir que todos os
dados colhidos sejam fidedignos.
importante ressaltar, no contexto da qualidade da ateno e da proteo biolgica, a necessidade da
lavagem das mos do examinador antes e aps o atendimento gestante e, especialmente, na
eventualidade da realizao de procedimentos.
Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares:
Hemograma;
Tipagem sangunea e fator Rh;
Coombs indireto (se for Rh negativo);
o Glicemia de jejum;
o Teste rpido de triagem para sfilis e/ou VDRL/RPR;
o Teste rpido diagnstico anti-HIV;
o Anti-HIV;
o Toxoplasmose IgM e IgG;
o Sorologia para hepatite B (HbsAg);
o Exame de urina e urocultura;
o Ultrassonografia obsttrica (no obrigatrio), com a funo de verificar a idade gestacional;
o Citopatolgico de colo de tero (se necessrio);
o Exame da secreo vaginal (se houver indicao clnica);
o Parasitolgico de fezes (se houver indicao clnica);
o Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar histria de anemia crnica).