Autoimmun pancreatitis

Bevezets:
1961-ben Sarles s mtsai 98 pancreatitises beteg adatainak elemzsekor a krnikus pancreatitis egy
specilis formjt azonostottk, mely elzrdsos srgasggal s hipergammaglobulinmival jrt.
Ezt elsdleges gyulladsos pancreas sclerosis-nak neveztk el s autoimmun mechanizmust
feltteleztek a htterben. [1] Ennek ellenre az autoimmun pancreatitis (AIP) koncepcijt s magt
a kifejezst csak 1995-ben Yoshida s mtsai publikltk elszr [2]. Koncepcijukat a szakirodalom
elfogadta s azta jelents elrelpsek trtntek a betegsg htternek, forminak,
diagnosztikjnak s kezelsnek tern. Az egyre gyaropod ismerteket sszegezve elbb Japnban
(2002), majd az Egyeslt llamokban (2006) jelentek meg szakmai irnyelvek. 2011-ben a Nemzetkzi
Pancreas Trsasg (International Association of Pancreatology IAP) megprblta egysgesteni a
fldrszenknt eltr gyakorlatot, de a legfrissebb, 2014-es japn irnyelvbe is belefoglaltk a
nyugati orszgokra jellemz elveket.
Magyarorszgon hinyptlknt a Magyar Pancreas Trsasg a rendelkezsre ll ismeretek alapjn
ksztette el szakmai irnyelvt [3, 4, 5, 6].

Klinikai krdsek s javaslatok:
Alapok:
Mi az autoimmun pancreatitis (AIP)?
Az AIP a pancreatitis egy specilis formja, amelynek a pathogenezisben az
autoimmunitsnak kzponti szerepe van.
Kinikailag leggyakrabban elzrdsos srgasg jellemzi, a hasnylmirigyben tumorszer
massza jelenltvel vagy annak hinyval, szvettanilag lymphoplasmacyts infiltrci s
fibrosis, s terpit illeten pedig szteroidokra adott drmai javuls jellemzi.
Milyen altpusai vannak az AIP-nek?
A betegek szvettant s klinikumt elemezve kt altpus klnbztethet meg.
Az 1-es tpus AIP a betegsg klasszikus formja, szvettanilag lymphoplasmacyts
sclerotizl pancreatitis (LPSP), a szisztms IgG4-asszocilt betegsg pancreatikus
manifesztcija.
A 2-es tpus AIP az jabban lert altpus, szvettanilag idiopathis ductus-centrikus chronicus
pancreatitis (IDCP), ami granulocyta epithelilis lzival (GEL) jr.
Mik az 1-es tpus AIP jellemzi?
Szvettanilag lymphoplasmacyts sclerotizl pancreatitis (LPSP), aminek 4 karakterisztikus
jellemzje van: (1) fknt periductalis masszv lymphocyts s plazmasejtes infiltrci, (2)
storiform fibrosis, (3) venulitis, a lymphocytk s plazmasejtek az rintett venulk
elzrdst okozzk, (4) >10 db IgG4-pozitv plazmasejt jelenlte nagy nagyts
ltterenknt.
Ez a forma a szisztms IgG4-betegsg pancreatikus manifesztcija.
A szrum IgG4 szint emelkedett (betegek >75%-ban).
Gyakran trsul egyb szervek rintettsgvel, gymint sclerotizl cholangitissel, sclerotizl
sialadenitissel, retroperitonealis fibrosissal, ritkbban a truncus coeliacus menti s a hilris
nyirokcsomk megnagyobbodsval, chronicus thyroiditissel, vagy interstitialis nephritissel.
Fknt idsebbek s frfiak rintettek (betegek 80%-a 50 v feletti).
Elssorban obstrukcis icterussal jelentkezik.
Japnban az AIP esetek szinte kizrlag ebbe az altpusba tartoznak.
Mik a 2-es tpus AIP jellemzi?
Szvettanilag idiopathis ductus-centrikus chronicus pancreatitis (IDCP), vagy AIP granulocyta
epithelilis lzival (GEL). A gyullads fknt az exocrin pancreast rinti. A periductalis
masszv lymphocyts s plazmasejtes infiltrcin s storiform fibrosison kvl jellemz az n.
GEL. A kzepes s kismret ductusok s acinusok lument s epitheliumt neutrophil sejtek
infiltrljk (nha microabscessus-szeren). A ductusok obliterldhatnak, viszont obliteratv
phlebitis s IgG4-pozitv sejtek jelenlte nem jellemz.
Fiatalabb korban jellemz (40 v krl), s nincs nemi predominancia.
Gyakran trsul colitis ulcerosval (az esetek kb. 30%-ban).
Acut pancreatitisknt manifesztldhat.
Szteroidra kitnen reagl, s ritkbbak a relapsusok.
Fknt Eurpban s az USA-ban fordul el.
Mivel nincs szerolgiai markere (IgG4 nem emelkedett), szvettan szksges a diagnzishoz,
ami sokszor nem elrhet, ezrt a diagnzis nem knny. Valsznleg ez is magyarzza a
vilgszerte szlelt alacsonyabb esetszmot.
Vannak-e specifikus klinikai tnetei az AIP-nek?
Nincsenek specifikus, AIP-re jellemz tnetek. Az 1-es tpusban a betegeknek gyakran van
elzrdsos srgasguk, diabetes mellitusuk, ksr extra-pancreatikus lziik, de hasi
fjdalmuk nincs, vagy nagyon enyhe. A 2-es tpusban viszont a hasi fjdalom s akut
pancreatitis a jellemzbb.
Egytt jr-e exokrin s endokrin hasnylmirigy-elgtelensggel?
Az AIP gyakran jr exokrin s endokrin pancreas-elgtelensggel. Exokrin diszfunkci kb.
80%-ban, endokrin diszfunkci kb. 70%-ban fordul el. (Ajnls: A)
Diagnzis:
Hogyan kerl felfedezsre az AIP?
Gyakran a betegek enyhe hasi fjdalom, rossz kzrzet, srgasg vagy szjszrazsg miatt
fordulnak orvoshoz. (Ajnls: B)
Gyakran emelkedett mjenzimek, obstrukcis icterus vagy friss diabetes mellitus miatt,
pancreas tumor gyanja miatt indtott kivizsgls sorn derl ki. (Ajnls: B)
Sokszor hasi ultrahangon szlelt megnagyobbodott, kiszlesedett pancreas miatti kivizsgls
kapcsn derl ki. (Ajnls: B)
Mik a jellemz biokmiai s immunolgiai leletek AIP-ben?
Nincs betegsg-specifikus biokmiai marker, de gyakori az emelkedett szrum amilz s lipz,
illetve obstrukcis mjenzimek. (Ajnls: A)
Az emelkedett szrum IgG4, habr nem betegsg-specifikus, de a legjellemzbb. (Ajnls: A)
Hypergammaglobulinmia, emelkedett nem-specifikus autoantitestek (antinuclearis antitest
- ANA, reumafaktor - RF) jellemezhetik. (Ajnls: B)
Mik a jellemz ultrahangos jelei az AIP-nek?
Loklisan, vagy diffzan megnagyobbodott, echoszegny pancreas. A diffzan
megnagyobbodot pancreast kolbsz-szer pancreasnak hvjk. (Ajnls: A)
Mik a jellemz CT jelei az AIP-nek?
Loklisan, vagy diffzan megnagyobbodott pancreas. A dinamikus CT elhzd dstst
mutat (ez a betegsg aktivitstl is fgg). (Ajnls: A)
Kapszula-szer gyr jelenlte esetn az AIP diagnzisa igen valszn. (Ajnls: A)
Mik az MRI jelei az AIP-nek s brzolhatk-e MRCP-vel a pancreas vezetk szkletei?
Diffzan megnagyobbodott pancreas, ami T1-slyozott felvteleken alacsony jelintenzits, a
dinamikus MRI kpeken pedig ksi, elhzd dsts jellemzi. (Ajnls: A)
Kapszula-szer gyr jelenlte igen jellemz az AIP-re. (Ajnls: A)
Jelenleg az MRCP nem javasolt a pancreas-vezetk szkleteinek kimutatsra. (Ajnls: B)
Mik a jellemz PET s gallium-scintigrfis jelei az AIP-nek?
AIP betegekben mind a pancreatikus, mind az extrapancreatikus lzik halmozzk a gallium
citrtot (Ga-67) s a flourine-18 fluorodeoxyglucose-t (FDG). A szteroid kezels utn rviddel
ez a jellegzetessg eltnik. Ez a szteroid kezelsre reagl jellegzetes kinetika hasznlhat az
AIP diagnzisban. (Ajnls: B)
Mik a jellemz ERCP jelei az AIP-nek?
A pancreas-vezetk jellegzetes szklete. Tpusos esetben a teljes Wirsung-vezetk legalbb
1/3-t rinti. Jellemz, hogy nincs prestenoticus tgulat. (Ajnls: A)
Gyakran trsul az epevezetk szkletvel (tbbnyire distalisan). (Ajnls: A)
Mik a jellemz szvettani jelei az AIP-nek?
Habr az 1-es tpus szvettani jellemzi nagyon karakterisztikusak, tpusos esetben a
klinikum alapjn diagnosztizlhat. (Ajnls: A)
Az 1-es tpus AIP-t szvettanilag masszv lymphocyts s plazmasejtes infiltrci, storiform
fibrosis s obliteratv phlebitis jellemzi. Jelents az IgG4-pozitv sejtek arnya. (Ajnls: A)
A 2-es tpus AIP-t szvettanilag az interlobulris ductusok lument s epitheliumt rint
masszv (nha microabscessus-szer) neutrophil sejtes infiltrci jellemzi. A ductusok
obliterldhatnak, viszont obliteratv phlebitis s IgG4-pozitv sejtek jelenlte nem jellemz.
(Ajnls: A)
Hogyan diagnosztizlhatjuk az AIP-t?
A diagnzist rszletes s tfog kpalkot diagnosztika, szerolgiai markerek, szvettani
jelek, az egyb szervek rintettsge s a szteroidra adott vlasz alapjn lehet fellltani.
(Ajnls: A)
Lnyeges a pancreas tumor kizrsa.
Az International Consensus Diagnostic Criteria (ICDC) ajnlsait javasoljuk figyelembe venni
(ld. tblzatok)
Hasznos-e a szteroid kezels a pancreas tumortl val differencil diagnosztikban?
A szteroid kezelsre adott kedvez vlaszreakci felveti AIP lehetsgt, azonban teljes
egszben nem zrja ki a pancreas tumort. (Ajnls: B)
Foklis AIP esetn a pancreas tumor kizrsa szksges a szteroid kezels megkezdse eltt
(akr EUH-FNA/FNB-t is el kell vgezni). (Ajnls: B)

Differencil-diagnosztika:
Milyen klinikai tnetek segtenek az AIP s a pancreas tumor elklntsben?
Hasznos klinikai tnetek s jelek a kvetkezk: hasi fjdalom, fogys, obstrukcis icterus s
extrapancreaticus lzik. (Ajnls: B)
A magas szrum IgG4 szint alapjn ki lehet-e zrni a pancreas tumort?
A magas szrum IgG4 szint nem zrja ki teljesen a pancreas tumor lehetsgt, mivel nhny
pancreas rkos beteg esetben is mrtek magas szrum IgG4-et. (Ajnls: B)
A szenzitivits, specificits s pontossg tekintetben ez a legjobb marker a kett
elklntsben.
Milyen CT s MRI jelek hasznosak az AIP s a pancreas rk elklntsben?
AIP-re tpusos CT s MRI jel az les szl pancreas s a kapszula-szer gyr. (Ajnls: A)
Kontrasztos felvteleken mindkt esetben ksi kontraszthalmozs figyelhet meg,
ugyanakkor AIP-ben a homogn, viszont pancreas rk esetn a heterogn kontraszthalmozs
jellemz, ami segthet a differencilsban. (Ajnls: B)
T2 slyozott MRI felvteleken AIP esetn nha lthat, hogy a Wirsung vezetk a tumorszer
masszn keresztl halad. Pancreas rknl ez a jel minden esetben hinyzik. (Ajnls: A)
Milyen EUH jelek hasznosak az AIP s a pancreas rk vagy a szokvnyos krnikus pancreatitis
elklntsben?
AIP-ben a pancreas relatve homogn, echoszegny, benne vonalszer, vagy reticulris
(kagylhj-szer) echods fkuszokkal. (Ajnls: B)
AIP-re nem jellemzek a krnikus pancreatitises tpusjelek, mint a heterogn/inhomogn
szerkezet, kalcifikci, echods ductusok. (Ajnls: B)
Krlrt massza esetn hasznos jelek az AIP pancreas rktl val elklntsben:
echoszegny szerkezet, vonalszer vagy reticulris (kagylhj-szer) echods fkuszok s a
vezetk-penetrcis jel. (Ajnls: B)
EUH-FNA-nak diagnosztikus szerepe van a pancreas rktl val elklntsben. (Ajnls: A)
Milyen szvettani jelek hasznosak az AIP s a pancreas rk elklntsben?
A pancreas rk szvetteni diagnzisnak alapja a carcinoma sejtek azonostsa. (Ajnls: A)
Pancreas rk krl is gyakran szlelhet gyulladsos reakci. (Ajnls: A)
Neutrophil infiltrci, lymphocyta-predominns infiltrci kevs plazmasejttel s a kvr
fibroblastok prolifercija sokkal gyakoribb pancreas rkban, de pusztn ezek alapjn nem
lehet differencilni. (Ajnls: B)
Ritkn a pancreas rk krli gyulladsos reakci AIP-t utnozhat. (Ajnls: B)
Ritkn pancreas rk esetn is megfigyelhet szmos IgG4-pozitv plazmasejt. (Ajnls: B)

Terpia:
Mik a szteroid kezels indikcii AIP-ben?
AIP okozta tnetek, gymint obstrukcis icterus, hasi fjdalom, htfjdalom, s az
extrapancreaticus lzik. (Ajnls: A)
Hogyan alkalmazzuk a szteroid kezelst AIP-ben?
Mieltt a szteroid kezelst megkezdennk, az obstrukcis icterust epeti drenzs
formjban, a diabetes mellitust a cukoranyagcsere kontrolljval kezelni kell.
Remisszi indukcira javasolt kezd prednisolon adag 0,6 mg/kg/nap.
A szteroidot ebben az adagban adjuk 2-4 htig, majd ezt kveten lehet lepteni. (Ajnls:
A)
Hogyan ptjk le a szteroidot?
A kezd szteroid adag 2-4 hetes adst kveten szteroid-leptst vgznk gy, hogy 1-2
hetente 5 mg-mal cskkentjk a napi adagot a klinikai tnetek, laboreredmnyek
(mjenzimek, IgG, vagy IgG4-szintek) s ismtelt kpalkot vizsglatok (UH, CT, MRCP, ERCP,
stb) eredmnyei alapjn. A szteroid adagot 2-3 hnap alatt ptjk le a fenntart adagig.
(Ajnls: B)
Szksges fenntart szteroid kezels?
A relapsus megelzsre fenntart szteroid kezels adsa javasolt (2,5-5 mg/nap
prednisolon). (Ajnls: B)
Mikor lehet a szteroidot lelltani?
A szteroid lellts minden esetben a betegsg aktivitstl fgg. (Ajnls: B)
A fenntart kezels lelltst 3 ven bell vgezzk, ha radiolgiai s szerolgiai javulst
szlelnk. (Ajnls: B)
Hogyan kezeljk az AIP relapsusokat?
A szteroid jrakezdse, vagy a dzisemels hatkony az AIP relapsusok kezelsben. (Ajnls:
A)
Relapsus esetn a kezdeti szteroid dzisokkal ismt el lehet rni a remissiot, habr a leptst
lassabban kell vgezni. (Ajnls: B)
Immunmodulns szerek adst kell megfontolni szteroid-rezisztencia esetn. (Ajnls: B)
Hogyan vgezzk a diagnosztikus prbt szteroiddal?
Prednisolon: 0,6-1 mg/kg/nap adagban 2 htig.
2 ht utn ismtelt kpalkot vizsglatok s Ca19-9 mrs.

Tblzatok:
Tblzat 1: 1-es tpus AIP esetn az 1-es s 2-es szint kritriumok
Kritrium 1-es szint 2-es szint
P Parenchyma jelek Tpusos:
diffz megnagyobbods ksi
kontraszthalmozssal
Bizonytalan:
szegmentlis/foklis
megnagyobbods ksi
kontraszthalmozssal
D Duktlis jelek (ERP) Hossz (a Wirsung hossznak
>1/3-a) vagy multiplex stricturk
prestenoticus tgulat nlkl
Szegmentlis/foklis szklet
prestenoticus tgulat nlkl
(ductus <5 mm)
S Szerolgia Szrum IgG4-szint >2x a norml
fels hatra
Szrum IgG4-szint 1-2x a norml
fels hatra
OOI Egyb szervek rintettsge a vagy b
a: Szvettan az extrapancreaticus
szervbl
Brmelyik 3 az albbiakbl:
1: kifejezett lymphoplasmacyts
infiltrci fibrosissal (GEL nincs)
2: storiform fibrosis
3: obliteratv phlebitis
4: sok IgG4-pozitv sejt (>10
sejt/lttr)

b: Tpusos radiolgiai jelek
Legalbb 1 az albbiakbl:
1: szegmentlis/multiplex
proximlis vagy proximlis s
distlis epeti strictura
2: retroperitonelis fibrosis
a vagy b
a: Szvettan az extrapancreaticus
szervbl (endoszkpos biopsia is)
Mindkett az albbiakbl:
1: kifejezett lymphoplasmacyts
infiltrci fibrosissal (GEL nincs)
2: sok IgG4-pozitv sejt (>10
sejt/lttr)

b: Fiziklis vagy radiolgiai jelek
Legalbb 1 az albbiakbl:
1: szimmetrikusan
megnagyobbodott
nyl/knnymirigyek
2: veserintettsg radiolgiai jelei
H Pancreas hisztolgia LPSP (core biopszia/reszekci) LPSP (core biopszia)
Rt Szteroidra adott vlasz Diagnosztikus prba szteroiddal
A pancreaticus/extrapancreaticus manifesztcik rapid (2 ht)
radiolgiailag igazolt gygyulsa vagy jelents javulsa

Tblzat 2: Definitv vagy valszn 1-es tpus AIP diagnzisa
Diagnzis Min alapul a diagnzis Kpalkotk Trsul adatok
Definitv 1-es tpus AIP Szvettan tpusos/bizonytalan szvettanilag igazolt LPSP
(1-es szint H)
Kpalkot tpusos

bizonytalan
- brmelyik 1-es/2-es
szint, de nem-D
- 1-es szintbl 2
Szteroidra adott vlasz bizonytalan 1-es szint S/OOI + Rt,
vagy 1-es szint D + 2-es
szint S/OOI/H + Rt
Valszn 1-es tpus AIP bizonytalan 2-es szint S/OOI/H + Rt



Tblzat 3: 2-es tpus AIP esetn az 1-es s 2-es szint kritriumok
Kritrium 1-es szint 2-es szint
P Parenchyma jelek Tpusos:
diffz megnagyobbods ksi
kontraszthalmozssal
Bizonytalan:
szegmentlis/foklis
megnagyobbods ksi
kontraszthalmozssal
D Duktlis jelek (ERP) Hossz (a Wirsung hossznak
>1/3-a) vagy multiplex stricturk
prestenoticus tgulat nlkl
Szegmentlis/foklis szklet
prestenoticus tgulat nlkl
(ductus <5 mm)
OOI Egyb szervek rintettsge Klinikailag diagnosztizlt
gyulladsos blbetegsg (IBD)
H Pancreas hisztolgia
(core biopszia/reszekci)
IDCP
Mindkett az albbiak kzl:
1: a ductusfal granulocyta
infiltrcija (GEL) acinris
gyulladssal vagy anlkl
2: hinyz vagy kevs IgG4-pozitv
sejt (<10 sejt/lttr)

Mindkett az albbiak kzl:
1: granulocyts vagy
lymphoplazmacyts acinris
infiltrci
2: hinyz vagy kevs IgG4-pozitv
sejt (<10 sejt/lttr)
Rt Szteroidra adott vlasz Diagnosztikus prba szteroiddal
A manifesztcik rapid (2 ht) radiolgiailag igazolt gygyulsa vagy
jelents javulsa

Tblzat 4: Definitv vagy valszn 2-es tpus AIP diagnzisa
Diagnzis Kpalkotk Trsul adatok
Definitv 2-es tpus AIP tpusos/bizonytalan szvettanilag igazolt IDCP (1-es szint
H), vagy klinikai IBD + 2-es szint H + Rt
Valszn 2-es tpus AIP tpusos/bizonytalan 2-es szint H/klinikai IBD + Rt

Tblzat 5: Nem besorolhat tpus AIP diagnzisa
Diagnzis Kpalkotk Trsul adatok
AIP nem besorolhat tpusos/bizonytalan D1/2 + Rt



Irodalom:
[1] Sarles H, Sarles JC, Muratore R s Guien C: Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas An
autonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis 1961; 7:688-698.
[2] OReilly DA, Malde DJ, Duncan T s mtsai: Review of the diagnosis, classification and management
of autoimmun pancreatitis. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5(2): 71-78.
[3] Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T s mtsai: Amendment of the Japanese Consensus Guidelines for
Autoimmune Pancreatitis, 2013. I. Concept and diagnosis of autoimmune pancreatitis. J
Gastroenterol 2014; 49:567-588.
[4] Kawa S, Okazaki K, Kamisawa T s mtsai: Amendment of the Japanese Consensus Guidelines for
Autoimmune Pancreatitis, 2013. II. Extrapancreatic lesions, differential diagnosis. J Gastroenterol
2014; 49:765-784.
[5] Kamisawa T, Okazaki K, Kawa S s mtsai: Amendment of the Japanese Consensus Guidelines for
Autoimmune Pancreatitis, 2013. III. Treatment and prognosis of autoimmune pancreatitis. J
Gastroenterol 2014; 49:961-970.
[6] Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, Kamisawa T, Kawa S, Mino-Kenudson M, Kim MH, Klppel G,
Lerch MM, Lhr M, Notohara K, Okazaki K, Schneider A, Zhang L. International consensus diagnostic
criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology.
Pancreas 2011; 40: 352-358.