ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DENGUE HEMORAGIC FEVER
DI RUANG ANGGREK

STASE KEPERAWATAN ANAK

RSUD AMBARAWA

Oleh :
RIZA DWIJAYANTI
1408030

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S

DENGAN DENGUE HEMORAGIC FEVER

I.

II.

IDENTITAS DATA
Nama

: An.S

Umur
Alamat
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Alamat
Agama
Pendidikan Ayah
Suku Bangsa
Tanggal masuk
Tanggal pengkajian
Diagnosa Media

: 13 tahun
: Karangsari 03/10 Kupang
: Tn. S
: Swasta
: Karangsari 03/10 Kupang
: Islam
: SMA
: Jawa
: 6 Agustus 2014
: 7 Agustus 2014
: DHF

KELUHAN UTAMA
An.Y panas tinggi ,mual dan muntah-muntah

III. RIWAYAT PERAWATAN SEKARANG

3 hari An. S demam tinggi terus menerus tidak turun-turun dan merasa mual ingin muntah.
Badan An.S lemas, keluarga An.S sempat membawa An.S berobat ke dokter. Namun tidak
sembuh-sembuh dan setelah minum obat dari dokter demam turun tapi kemudian naik lagi.
Kemudian keluarga An.S berobat ke RS Ambarawa. Dan saat ini An.S dibangsal anggrek
dengan diagnose dengue demam.

IV. RIWAYAT PERAWATAN DAHULU

Penyakit waktu kecil

An. S belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An.S hanya
sakit batuk dan pilek biasa dan hanya diberikan obat diwarung (Bodrexin).

Pernah dirawat di rumah sakit

Sebelum masuk dan dirawat di RS Ambarawa, An. S belum pernah dirawat diRS.

Obat-obatan yang digunakan

An.S tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An.S minum Bodrexin bila batuk
dan pilek.

Tindakan operasi
An.S belum pernah dilakukan tindakan operasi.

Kecelakaan
An.S tidak pernah mengalami kecelakaan.

Imunisasi
An.S sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan

: BCG

Usia 2-3 bulan

: Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II

Usia 4 bulan

: DPT III dan Polio III

Usia 9 bulan

: Polio IV dan Campak

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Pre Natal
Selama kehamilan Ny.S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1
bulan sekali, Ny.S mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny.L tidak pernah menderita sakit selama
hamil, gizi Ny.S saat hamil baik, Ny.S mendapatkan tablet tambah darah dan selalu
diminum.

Intra Natal
An.S lahir ditolong bidan di puskesmas, spontan, langsung menangis, berat badan lahir
3250 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

Post Natal
An.S diasuh sendiri oleh orang tuanya, An.S mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6
bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan
makanan tambahan bubur susu.

VI.

RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh
An.S diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An.S
dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An.S.

Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An.S mau bergaul dengan siapa saja
dirumah.

Hubungan dengan teman sebaya

An.S sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman sekolah
dirumah.

Pembawaan secara umum

An.S tampak sakit berat, kesadaran composmetis, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An.S aktif bermain dengan teman sebayanya.

Lingkungan rumah

1. Karakteristik rumah
Jumlah ruangan 2 kamar tidur, 1 dapur dan 1 ruang tamu, jumlah jendela ada 5 buah, jarak
septic tank dengan sumber air sekitar 2 meter, sumber air minum yaitu air sumur. Ibu AN.S
mengatakan rumahnya jarang dibersihkan karena kesibukannya berjualan.
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Jarak antara rumah dengan rumah tetangga sekitar 1 meter, kebanyakan warga sering
membuang sampah didepan rumah dan tidak memiliki tempat pembuangan sampah.
VII. TINGKAT PERKEMBANGAN
Personal Sosial

AN.S akrab dengan teman sekamar saat dirawat, dan hubungan dengan keluarga akrab. Saat
pengkajian AN.S ramah dan baik menjawab pertanyaan yang diberikan.
Motorik Halus
AN.S menunjukkan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan, dan dapat bermain alat
musik.
Bahasa
AN.S banyak mengerti kata-kata abstrak, memakai semua bagian pembicaraan termasuk kata
sifat, kata keterangan, kata penghubung dan kata depan.
Motorik kasar
AN.Y bisa memukul, mengatakan bisa main badminton (olahraga)
Kesimpulan : AN.Y tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.
VIII. PENGKAJIAN NUTRISI

Status Gizi AN.S

TB = 162 cm
BB = 60 kg
= - 0,29

= - 0,035

= - 1,13
Kesimpulan : status gizi AN.Y termasuk dalam status gizi baik

Kebiasaan pemberian makanan

Sebelum sakit, AN.S biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi,
lauk pauk dan sayur). AN.S terbiasa minum susu Bendera di rumah.
Setelah sakit, AN.S makan dengan menu nasi 3 x. AN.S tidak bisa makan seperti biasa,
tidak menghabiskan makanan nya hanya porsi dan sedikit minum.

Diet khusus

Sebelum sakit, AN.S tidak sedang menjalani diet khusus.

Saat sakit, AN.S harus diberikan diet 3 x nasi

IX.

POLA SEHARI-HARI

Pola istirahat atau tidur

AN.S mempunyai kebiasaan tidur siang setelah pulang sekolah sekitar jam 14.00 WIB,
kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini AN.S dalam keadaan composmetis dan tidak bisa dimonitor jam berapa AN.S tidur
siang dan malam.

Pola kebersihan
AN.S biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.
Saat ini AN.S dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.

Pola aktivitas bermain

AN.S sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit
AN.S hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.

Pola eliminasi
AN.S BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang AN.S sakit jika BAK di bantu oleh ibunya,
volume urine setiap 7 jam 500 cc. BAB saat dirumah 1 hari 1x, saat sakit sekarang BAB
2 hari 1x.

X.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit, lemah, kesadaran, composmetis, terpasang infus ditangan kiri RL untuk
12 tts/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.

Tanda-tanda vital
Keterangan
Suhu
Nadi
RR

7/08/2014
39 C
100 x/menit
24 x/menit

08/08/2014
38 C
102 x/menit
26 x/menit

09/08/2014
38,3 C
100 x/menit
22 x/menit

BB/TB/LL
60 kg, 162 cm, 20 cm

Kepala
Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih

Mata
Tidak anemis, sklera tidak ikterik, keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, ada reaksi pupil
terhadap cahaya

Hidung
bersih, tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum

Telinga
bersih, tidak ada sekret, bentuk simetris

Dada
RR
: 22X/mnt
Thorak :
inspeksi : simetris, tidak ada luka, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dada,
warna kulit bintik-bintik merah,
palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa, traktil femitus teraba sama
perkusi : sonor
auskultasi : tidak ada suara tambahan bunyinya vesikuler.

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada Ic IV dan V sinistra
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler

Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka, warna kulit bintik-bintik merah,
Auskultasi : bising usus meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak teraba massa

Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.

Genetalia
Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot tidak ada.

Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.

XI.

DATA PENUNJANG
Hasil laboratorium tanggal 9 Agustus 2014
Hasil
12,7 g/dl
38,7 %
5,61 10n6/ul
22,6 pg
69 fl
32,8 g/dl
3,9 10n3/ul
38 10n3/ul
14,8 %
8,4 fl
1,1 10n3/mikro
0,5 10n3/mikro
0,032 %
14,9%

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Limfosit
Monosit
PCT
PDW

XII. TERAPI
infus RL

12 tpm

Goforan

3 x 300 mg

Dexamethasone

3 x 5 mg

Vit C

1 x 100 mg

Ranitidin

2 x ampul

As. Traneksamat

2 x 250 mg

ANALISA DATA
Nama

: An. S

Umur

: 13 tahun

No
1.

Data
Kamis, 7 Agustus 2014

Etiologi
Virus dengue

Jam 09.00 WIB

Masalah
Perubahan suhu tubuh :
hipertermi

DS : ibu AN.S mengatakan AN.S

demam sejak 3 hari
DO :
- Suhu tubuh 38 /axilla
- Tubuh teraba panas
- Nadi : 115 x/menit
RR
2.

: 15 x/menit

Kamis, 7 Agustus 2014

Jam 09.00 WIB
mual dan muntah 2 kali.
Ibu AN.Y mengatakan AN.Y tiap
kali makan tidak habis, hanya
porsi.
DO :
-

BB 60 kg

TB 162 cm

Kesadaran : composmetis

Lingkar lengan 20 cm

Hb 12,7 ml/dl

Trombosit 38rb

Klien tampak habis

porsi tiap kali makan
Diet

Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

DS : ibu AN.Y mengatakan AN.Y

Mual muntah

: 3 x nasi

PRIORITAS MASALAH
1.

Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

RENCANA KEPERAWATAN
Nama

: An.S

Umur

: 13 tahun

1. Peningkatan suhu tubuh b.d penyebaran infeksi

Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 4 x 60 menit,
suhu tubuh dalam batas normal,
dengan kriteria hasil :

Suhu tubuh dalam rentang

normal :36,5 37,2 C / axilla
Tidak ada perubahan warna
kulit
Klien dan keluarga pasien
mampu me njelaskan tindakan
utk mencegah/mengurangi
peningkatan suhu tubuh
Keluarga pasien mampu
mendemonstrasikan kompres
hangat.

Rencana Tindakan
(NIC )
1. Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
2. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi
asupan cairan oral yang adekuat

3. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan

pakaian yang berlebihan

4. Lakukan tindakan tapid water sponge dengan air

5.
6.
7.
8.

hangat
Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi
keletihan akibat suhu tubuh yang meningkat
Ajarkan klien & keluarga mengenali secara dini
peningkatan suhu tubuh, dan melakukan upaya
mengatasinya.
Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian
terapi, cairan parenteral, dan pemeriksaan laborat
sesuai kondisi Klien
Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
paracetamol

ttd
Riza

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah

Tujuan Keperawatan
( NOC )
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam status nutrisi adekuat,
dengan kriteria hasil :
-

Tidak terjadi kram perut

Nafsu makan meningkat
Bising usus dalam batas normal 535 x /mnt
Berat badan meningkat
Klien mandiri dan mampu
mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Pasien
mampu
mendomonstrasikan
makan
sedikit, tapi sering.
Pasien
dan
keluarga
tahu
penyebab mual dan muntah.

Rencana Tindakan
ttd
(NIC )
1. Monitor asupan ntrisi dan intake Riza
output cairan
2. Anjurkan pada pasien makan sedikit
tapi sering
3. informasikan kepada klien / keluarga
faktor yang dapat menimbulkan mual
dan muntah
4. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi
untuk
: Program therapi, diet,
pemeriksaan laborat

IMPLEMENTASI
Nama

: An. S

Umur

: 13 tahun

No
1

Dx
1&2
111

Tgl/jam
Implementasi
Respon
Ttd
9/8/14 1. Memonitor
keadaan S :
Riza
14.00
- ibu pasien mengatakan
umum pasien, TTV dan
an. S masih demam
asupan nutrisi dan intake
- Ibu pasien mengatakan
output cairan

pasien susah minum

air putih
O:
- Pasien istirahat
- S = 380 C

Jam
14.10

2. Mengganti pakaian

pasien dengan pakaian

yang tipis

S:
Keluarga kooperatif

O:
- Pasien ganti pakaian

Jam
14.30

Jam
16.00

3. mengkompres air

hangat
4. memonitor status

hidrasi

Jam
16.10

Jam

S:
- Keluarga kooperatif
O:
- Pasien tampak
dikompres
S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien susah minum air
putih
O:
- Membran mukosa
kering
- N = 110 x/menit

17.00

5. mengkolaborasikan

pemberian obat
antipiretik

Jam
19.00

S:
- Pasien kooperatif
O:
- Obat masuk lewat
selang infus

6. memberikan informasi
mengenali secara dini
peningkatan suhu tubuh,
dan melakukan upaya

Jam

S:
- Keluaraga pasien
kooperatif

mengatasinya.

19.15

7. monitor suhu pasien

Jam

O:
- Keluarga pasien
tampak memahami
tentang apa yang
dijelaskan oleh
perawat

19.30
S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien panas
8. mengkompres dengan
air hangat

O:
- S = 37,70 C
S:
- Keluarga pasien
kooperatif

dan menganjurkan untuk

O:
- Pasien tampak
dikompres
-

makan sedikit tapi sering

S:

9. menganjurkan untuk
minum sesuai kebutuhan

O:

Keluarga pasien
kooperatif

1&2

Pasien tampak minum

dan makan makanan
dari rumah sakit

10/8/14 1. Memonitor
keadaan S :
Riza
14.00
- ibu pasien mengatakan
umum pasien, TTV dan
an. S masih demam
asupan nutrisi dan intake
- Ibu pasien mengatakan
output cairan

pasien susah minum

air putih
O:
- Pasien istirahat
- S = 380 C

Jam
14.10

2. Mengganti pakaian

pasien dengan pakaian

yang tipis

S:
- Keluarga kooperatif
O:
- Pasien ganti pakaian

Jam
14.30

Jam
16.00

3. mengkompres air

hangat
4. memonitor status

hidrasi

S:
- Keluarga kooperatif
O:
- Pasien tampak
dikompres

16.10

S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien susah minum air
putih

Jam

O:
- Membran mukosa
kering
- N = 110 x/menit

Jam

17.00

5. mengkolaborasikan

pemberian obat

antipiretik
S:
- Pasien kooperatif
6. memberikan informasi

Jam
19.00

mengenali secara dini

O:
- Obat masuk lewat
selang infus

peningkatan suhu tubuh,

dan melakukan upaya
mengatasinya.

S:
- Keluaraga pasien
kooperatif

Jam
19.15
7. monitor suhu pasien
Jam
19.30
8. mengkompres dengan
air hangat

O:
- Keluarga pasien
tampak memahami
tentang apa yang
dijelaskan oleh
perawat
S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien panas
O:
- S = 37,70 C

9. menganjurkan untuk
minum sesuai kebutuhan
dan menganjurkan untuk
makan sedikit tapi sering

S:
- Keluarga pasien
kooperatif
O:
- Pasien tampak
dikompres
S:
- Keluarga pasien
kooperatif
O:
- Pasien tampak minum

dan makan makanan

dari rumah sakit
3

1&2

Riza
12/8/14 1. Memonitor
keadaan S :
14.00
- ibu pasien mengatakan
umum pasien, TTV dan
an. S masih demam
asupan nutrisi dan intake
- Ibu pasien mengatakan
output cairan

pasien susah minum

air putih
O:
- Pasien istirahat
- S = 380 C

Jam
14.10

2. Mengganti pakaian

pasien dengan pakaian

yang tipis

S:
Keluarga kooperatif

O:
- Pasien ganti pakaian

Jam
14.30

3. mengkompres air

Jam

hangat

16.00
4. memonitor status

hidrasi

16.10

17.00

O:
- Pasien tampak
dikompres

S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien susah minum air
putih

Jam

Jam

S:
- Keluarga kooperatif

5. mengkolaborasikan

pemberian obat
antipiretik

O:
- Membran mukosa
kering
- N = 110 x/menit

S:
- Pasien kooperatif
Jam
19.00

6. memberikan informasi
mengenali secara dini

O:
- Obat masuk lewat
selang infus

peningkatan suhu tubuh,

dan melakukan upaya
mengatasinya.

S:

Jam

- Keluaraga pasien
kooperatif

19.15
7. monitor suhu pasien

Jam
19.30
8. mengkompres dengan
air hangat

O:
- Keluarga pasien
tampak memahami
tentang apa yang
dijelaskan oleh
perawat
S:
- Ibu pasien mengatakan
pasien panas
O:
- S = 37,70 C

9. menganjurkan untuk
minum sesuai kebutuhan
dan menganjurkan untuk
makan sedikit tapi sering

S:
- Keluarga pasien
kooperatif
O:
- Pasien tampak
dikompres
S:
- Keluarga pasien
kooperatif
O:
- Pasien tampak minum

dan makan makanan

dari rumah sakit

DP

TGL/JAM

17 juni 2013
08.00

RESPON

O:
- Warna urine kuning jernih
- Jumlah urine 600cc
- Muntah 100cc 2 kali dalm sehari

17 juni 2013
08.30

Memonitor status hidrasi : kelembaban

membran mukosa, nadi, suhu, respirasi
dan tekanan darah

10.00

Menimbang dan pantau kemajuan BB

10.20

11.00
11.05

11.10
DP

TGL/JAM

18 juni 2013

IMPLEMENTASI

08.30
08.40

O:
- Membran mukosa tampak kering
- Nadi : 115x/m
- Suhu : 37,5 o C

O:
- BB = 20 kg
- Tidak ada kemajuan BB
cairan O :
- Cairan IV :
- Pemeriksaan elektrolit :

Mengkolaborasi
pemberian
intravena,dan
pemeriksaan elektrolit
Monitor hasil laborat : Hb,Hct, Trombosit
BUN, Albumin, Protein total dan BJ urine
Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi
terhadap bertambah buruknya dehidrasi :
demam, stres, obat-obatan(diuresis)

Hasil Lab. :
S : ibu pasien mengatakan AN.Y demam sejak
tadi malam.
O:
- Badan AN.Y terasa panas
- S : 37,5 o C

Menghitung balance cairan

IMPLEMENTASI
Memonitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Mengkolaborasi dengan medis untuk
pemberian paracetamol

RESPON
Nadi : 115x/m
Suhu : 37,5o C
Paracetamol Paracetamol 3 x 1 cth
-

18 juni 2013
09.00

Menganjurkan klien & keluarga untuk S : pasien dan keluarga mengatakan akan
melepaskan pakaian yang berlebihan
melepas pakaian yang berlebihan

18 juni 2013
09.05

Melakukan tindakan kompres dengan air

hangat

O : pasien tampak melepas sarung yang

digunakan
O:
- perawat melakukan kompres hangat
- Ibu
pasien tampak melanjutkan
kompres hangat.

18 juni 2013
09.10

18 juni 2013
09.30

18 juni 2013
10.00

Mengajarkan
klien
&
keluarga
mengenali secara dini peningkatan suhu
tubuh,
dan
melakukan
upaya
mengatasinya.
Menganjurkan klien istirahat untuk S : pasien mengatakan susah istirahat
mengatasi keletihan akibat suhu tubuh
yang meningkat
Mengkolaborasi dgn Tim Medis untuk
pemberian terapi, dan pemeriksaan
laborat sesuai kondisi Klien

TTD

DP

TGL/JAM

19 juni 2013
09.00

IMPLEMENTASI
Mengkaji
kemampuan
klien
memenuhi kebutuhan nutrisi

RESPON
untuk S :
-

19 juni 2013
09.15

19 juni 2013
09.30

Menginformasikan kepada klien / keluarga

faktor yang dapat menimbulkan mual dan
muntah
Memonitor asupan nutrisi, dan intake
-output cairan

19 juni 2013
10.00

Menganjurkan pada pasien makan sedikit

tapi sering.

19 juni 2013
10.10

Mengkolaborasi dengan medis dan ahli gizi

untuk :
Program therapi, diet,
pemeriksaan laborat

19 juni 2013
10.20

Memonitor BB klien sesuai indikasi

19 juni 2013

Bantu klien dalam makan dan libatkan

keluarga dalam pemberian makanan

Ibu pasien mengatakan AN.Y tidak nafsu

makan
Ibu pasien mengeluh saat diberi makan
AN.Y mual/muntah

Diit :
3 x nasi
3 x 200 cc susu

EVALUASI
Nama

: An. Y

Umur

: 12 tahun

Waktu
Selasa

No
DP
1 S :-

31-02-11

Evaluasi

O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon

13.45

pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu :

378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit.
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan
perfusi jaringan serebral

13.45

P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam

S :O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi :
105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi,
isap lendir setiap 30 menit sekret (+)
A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan,

13.50

jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit

S :O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26
x/menit, tubuh teraba hangat
A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh
P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam,

14.00

berikan kompres air biasa

S :O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm,
mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus,
terpasang selang sende untuk memasukkan cairan
A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi

14.00

kurang dari kebutuhan tubuh

P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat
S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent

Ttd

A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit

P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
hindari daerah penekanan

13.20

S :O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang

sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10
kg
A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat,

13.25

timbang BB bila memungkinkan

S :O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent
A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit
P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam,
berikan lotion pada daerah penekanan