Infectiile nespecifce ale tractului urinar

Infectiile de tract urinar reprezinta colonizarea cu microorganism a aparatului urinar

Clasifcarea nesologica a infectiilor urinare, patogenia lor si elementele de terapie,
prognosticul, sunt determinate de relatia gazda-agent pathogen
Infectiile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infectii bacteriene.
Incidenta acestora este mai mare la femei datorita anatomiei tractului urinar la
acestea; la barbate si copii, trebuiesc identifcate acele conditii ale tractului urinar
ce pot determina sau favoriza aparitia infectiilor urinare
Caile de patrundere a microorganismelor
Calea ascendenta presupune ascensionarea microbilor de la nivelul meatului
uretral in amonte spre vezica si ulterior, spre arboreal urinar superior. Sursa cea mai
importanta de microorganism infectante o reprezinta fora intestinala. Acest fapt
determina ca igiena perineala defcitara si utilizarea spermicidelor de catre unele
paciente, cateterizarea uretrala, sa reprezinte premise ale episoadelor
infectioase.Ascensiunea retrograde este facilitate de elemente proprii agentului
pathogen e!istent pililor adezivi, secretia de endoto!ine de catre "ram- prin
inhibarea peristalticii uretrale.
Calea hematogena este mult mai rar intalnita in practica urologica si presupune
e!istent unui focar septic care trimite in circulatie emoboli septic ce pot a#unge la
nivel renal. Agentii etiologici cel mai frecvent intalniti sunt Staphilococcus aureus,
Candida albicand, Salmonella.
Calea limfatica de e!tensie a unei infectii urinare de la nivelul unui process
infectios de vecinatate reprezinta o modalitate rar implicate in patogenia infectiilor
urinare.
Calea directa $ fstulele urodigestive, vezico-vaginale, uretro-vaginale,
ureterocolice, vezico-sigmoidiene
Factori favorizanti ai infectiei urinare
-obstructia cailor urinare% #oase stricture uretrala, tumora prostatica, scleroza de
col& ce favorizeaza multiplicarea germenilor&; inalte calcul uretral obstructive& ce
determina hiperpresiune si ischemie la nivelul papilei si medularei renale
-litiaza% prin iritatia cronica ce altereaza bariera uroteliala, facilitand aderenta
germenilor, prin acumularea retrograde de urina in cazul calculului obstructive
-refu!ul vezico-uretral
-alterari ale mucoasei vezicaledatorita sondei uretero-vezicale&
-vezica neurologica in cazul pacientilor care se autocaracterizeaza intermitent&
-diabetul zaharat; hepatita cronica; sindrom imunodefcitar
PIELONEFRITA ACTA $ este o patologie infamatorie infectioasa ce implica atat
parenchimul cat si pelvisul renal; este intalnita mai frecvent la femei, cu ma!imul de
incidenta intre '(-)( ani
*tiopatogenie% Ag bacterian cel mai frecvent este *scherichia coli. Alti Ag implicate
pot f +lebsiella, ,roteus, *nterobacter, ,seudomonas, Citrobacter; iar "ram-&
*.faecalis. S aureus, S.*pidermidis. .eziunile parenchimoase microabcese& sunt
difuze sau localizate
/ablou clinic% febra0123C asociata cu frison, durere lombara uni sau bilateral si
piurie; debut brusc prin febra, frisoane, stare generala infuentata; febra semnifca o
leziune parenchimoasa diferentiind o pielonefrita de o infectie de tract urinar
inferior; apar manifestari digestivegreturi, varsaturi, inapetenta& si cardiovasculare,
adesea sunt relatate simptome algice hipogastrice; durerea lombara se poate insoti
de fenomene de cistitapola4iurie, usturimi mictionale, imperiozitate mictionala,
piurie&; pielonefrita acuta la copil este dominate de manisfestari digestive, febra
peste 123C, semnalele urinare find mai estompate; in pielonefrita acuta
bilaterala5pe rinichi unic pot apare manifestari de insufcienta renala acuta.
*!plorari paraclinice% leucocitoza cu predominant neutrofliei; sediementul urinar
prezinta leucociturie si hematurie; urocultura recoltata inainte de initierea
tratamentului empiric antibacterian va identifca ag bacterian, find asociata de
antibiograma; cresterea vsh,fbrinogen, C6,; uneori are loc deterioararea probelor
de functie relana in cazurile ce evolueaza cu insufcienta renala.
*chografa reprezinta metoda de e!plorare imagistica cea mai utilizata, putand
obiectiva prezenta unui obstacolo, e!istent dilatatiei aparatului collector,
dezvoltarea unui abces intra sau perineal. Alte e!plorari ar f C/, urografa venoasa,
pot f luate in calcul atunci cand pacientii raman febrile dupa 7'h de tratament
/ratament $ in cazurile usoare5moderate se recomanda terapie orala timp de 8(-8)
zile, cu cefalosporina,fuorochinolona sau trimetoprim-sulfameto!azol.
- In cazul pacientilor care necesita terapie parental, se poate administra o
fuorochinolona, o cefalosporina cu spectru larg, asociata sau nu unui
aminoglicozid, asociata find foarte efcienta impotriva bacililor gram-&;
pacientii cu pielonefrite complicate si hemoculturi -& necesita 7 zile de
terapie parenterala; caracterul -& al hemoculturilor diminueaza intervalul de
terapie parenterala la '-1 zile; ulterior administrarii parenterale, terapia orala
este continual 8) zile.
- In cazul persistentei peste 7'h a febrei, a starii generale alterate sub
antibioterapia instituita se impune o reevaluare imagistica si microbiologica,
eventual instituirea unui drena#
*volutie, complicatii, prognostic -evolutia favorabila este urmata de ameliorarea
parametrilor clinici-paraclinicidisparitia febrei, a durerilor, a leucocitozei si
negativarea uroculturii&; evolutia nefavorabila, catre forma cronica, pielonefrita
este insotita de subfebrilitati, persistent leucocituriei, aparitia sau reaparitia
retentiei azotate. Se impune reluarea antibioterapiei si mentinerea )-9 saptamani.
/ratamentul incorrect sau incomplete favorizeaza cronicizarea.
PIELONEFRITA CRONICA $ este o nefrita interstitial cronica de origine bacteriana,
caracterizata prin e!istent cicatricilor renale, aparute in urma unor episoade
infectioase cu debut in copilarie5sau varsta adulta, refu!ul vezicouretral find
decelat la o proportie importanta de bolnavi. :odifcarile imagistice care apar in
pielonefrita cronica sunt cicatrice renale localizate mai ales la nivelul polilor renali,
cu dilatatie caliceala subiacenta; rinichi mici, cicatriceali, daca boala are afectare
bilateral si rinichi contralateral hipertrofat, in suferinta unilateral. ;u prezinta
simptomatologie clinica zgonotoasa, dar pacientii mentioneaza in antecedente
episoade frecvente de infectie urinara; daca afectiunea este bilateral, aparitia in
timp a fenomenelor de insufcienta renala cronica este regula. <iagnosticul
presupune retentive azotata, leucociturie, edeme si eventual =/A, chiar cu
urocultura negative; este necesar ca urologul sa colaboreze cu nefrologul si
microbiologul pentru stabilirea tratamentului adecvat.
/ratament $ antibioterapia initiate conform cu antibiograma iar dozele trebuie
a#ustate conform cu functia renala, evitandu-se antibioticele nefroto!ice; poate dura
1 luni find folosite doze mici de nitrofurantoin, >uinolone, sulfameto!azol-
trimetoprim. /ratamentul este recomandat pentru inlaturarea sindromului
obstructive.
PIELONEFRITA!A"CE#L RENAL$ % este o infectie supurativa localizata in
parenchimul renal. ,ot f indentifcate doua categorii& a'cese renale metastatice
datorate diseminarii hematogene a germenilor dintr-un focar infectios,situate la
distanta, Ag etiologic cel mai frecvent incriminat find staflococul auriu; sunt de
obicei unice,paloare sau mediorenale& si a'cese renale secundare pielonefrita
acuta complicate $ sunt de dimensiuni mari si sunt cel mai frecvent cauzate de
bacilli gram-&&. Are intotdeauna o perinefrita asociata, abcesul putandu-se deschide
perineal sau5si in caile e!cretorii urinare.
Ta'lou clinic& -este cel al unei pielonefrite acute severe%febra, frisoane, dureri
abdominal si lombare, ocazional scadere in greutate si stare generala alterata;
antecedente de infectii urinare recurente, litiaza renala sau interventii
endourologice, focar infectios staflococic; simptome ale unei infectii de tract urinar;
piuria si bacteuria por f absente; in general nu e!ista un tablou clinic specifc.
E(plorari paraclinice& analize de la'orator hiperleucocitoza cu neutroflie,
hemoculturi -&, piuria si bactiuria in general lipsesc; uroculturile sunt positive in
apro! 1(? in cazurile gram-& si negative in abcesele metastatice&; e(amene
imagistice radiografa renala simpla- rinichi marit de volum,difuz,contur sters,
umbra psoasului stearsa; echografa- apare o imagine hipoechogena omogena sau
neomogena, zona central hipoechogena neregulata; urografa intravenoasa- process
inlocuitor de spatiu ce dezorganizeaza calicele si eventual comunica cu atmosfera
perirenala; examenul CT - este de electie in identifcarea abceselor renale,este
foarte util in diagnosticul diferential cu tumorile renale forme febrile&
Tratamentul& )pentru abcesele @1cm% administrarea de agenti antibacterieni
parenteral si atenta supraveghere; in cazul abceselor intre 1-Acm sau celor care nu
au raspuns la tratamentul antimicrobian%drena# percutant sub ghida# echografc;
pentru abcese0Acm% drena# chirurgical realizar prin lombotonomie.
PIONEFRO*A- este distructia supurativa a parenchimului si sistemului collector
renal cu perinefrita secundara si pierderea ireversibila a functiei renale, se
datoreaza unei infectii bacteriene localizata la nivelul unui rinichi obstruat sau
hidronefrotic; pentru prevenirea instalarii sepsisului este necesar un diagnostic si
tratamen adecvat; cea mai frecventa cauza este obstructia litiazica, anomalii de
tract urinar precum sindromul de #octiune pieloureterala, tumori uroteliale,
compresiuni e!trinseci si interventii chirurgicale.
/ablou clinic% -stare generala alterala, febra inalta, frisoane, lombalgii si ocazional
scadere ponderala; antecedente de litiaza urinara; manifestari digestive
nespecifce; e!amen clinicrinichi marit de volum, dureros spontan si la palpare,
consistent crescuta, piurie&
Investigatii de laborator% hiperleucocitoza cu neutroflie; functie renala alterala
apare un conte!t septic sau in cazul in care rinichiul controlateral prezinta
modifcari functionale; sumar de urina pathologic si urocultura -& in cazul in care
obstructia nu este complete.
*!amene imagistice% echografa releva sBstem collector dilatat si cu transonicitate
modifcata, prezenta de litiaza reno-ureterala, atrofa parenchimului renal&; 66CS
releva litiaza radioopaca, stergerea umbrei muschiului psoas&; Drografa arata
eliminarea intarziata a substantei de contrast sau rinichi mut urografc, precizeaza
locul si e!tinderea procesului obstructive&; C/ deceleaza dimensiunile renale,
grosimea parenchimului renal, litiaza renala radiotransparenta, functionalitatea
ambilor rinichi&
/ratament% antibioterapie imediata si drena#ul sistemului pielo-caliceal infectat, in
cazul cand pacientul se prezinta cu stare biologica degradata, febril; ulterior dupa
remiterea fenomenelor septice, cu imbunatatirea starii generale se practica
nefrectomia.
PERINEFRITELE!FLE+,ONL PERINEFRETIC$ % este supuratia tesutului
perirenal, poate aparea in urma oricarei infectii renale, dar si prin insemantarea
microbiana pe cale hematogena; imbraca urmatoarele forme anatomopatologice
evolutive%forma edematoasa, sclerolipomatoasa, supurativa; punct de plecare de la
o supuratie renala prin rupture directa a colectiei in atmosfera perirenala in timp ce
originea hematogena este considerate a f sub 8(? din cazuri.
-iagnostic clinic& simptomatologia clinica este in general similara pielonefritei,
totusi o treime dintre acestia pot f afebrili; debutul poate f acut prin febra, frisoane,
alterarea starii generale; palparea unei mase abdominal in fanc se intalneste in
#umatate din cazuri; in perioada de stare% sindrom febril; scaderea in greutate,
astenie, tulburari de mictiune, pio-hematurie, usturimi mictionale; simptomatologia
prezinta particularitati in functie de localizarea procesului supurativ; localizarea
anterioara% semne de iritatie perironeala; localizare posterioara% poate merge pana
la impastrarea regiunii lombare pana la bombarea regiunii cu palparea unei tumori
fuctuente; localizarea superioara%reactive pleural, paralizia5ascensionarea
diafragmului; localizarea inferioara%manifestari de psoita cu pozitie vicioasa a
coapsei,rotate e!tern si in fe!ie.
Investigatii de la'orator% releva leucocitoza, crestere a creatininei serice, piurie
in peste 7A? din cazuri; creste vsh si C6,; hemocultura -& in peste '(? din cazuri;
urocultura -& atat timp cat supuratia nu comunica cu sistemul pielo-caliceal.
Investigatii imagistice& echografa identifca o masa anechogena perirenala sau
chiar o colectie hipoechogena, este utila de asemenea in ghida#ul unei punctii a
colectiei&; radiografa renala simpla disparitia umbrei muschiului psoas, scolioza cu
concavitatea spre leziune, posibila litiaza reno-ureterala&; radiografa toracica
opaciferea sinusului costo-diafragmatic&; urografa i.v. modifcata in apro! E(?
din cazuri, rinichi mut urografc, semne de pionefroza, abces renal sau
hidronefroza&; e!amenul C/ este in particular valoros in identifcarea perinefritei la
nivelul tesuturile din #ur&
Complicatii& daca nu este drenat fegmonul poate evolua spre fstulizare catre
tegumentele regiunii lombare; fstulizare spre peritoneu, colon, duoden, prin
diaphragm spre pleura; aparitia unei osteite vertebrale,arahnoidite; instalarea in
timp a unei stari de sepsis cronic ce evolueaza spre case!ie; se poate a#unge pana
la un fegmon lemons ce inglobeaza rinichiul, pediculul renal si ureterele.
Tratament& drena#ul abcesului perinefretic este gestul therapeutic primordial, desi
ag microbieni sunt utili in a controla starea de sepsis si de a preveni e!tinderea
infectiei la tesuturile vecine; daca este vorba de o pionefroza si conditiile o permit,
nefrectomia este o varianta de tratament; antibioterapia si masuri de reechilibrare
hidro-electrolitica si hemodinamica pre si postoperator; tratamentul complicatiilor
este chirurgical sub protectia de antibiotic, drena# lombar-localizare posterioara,
colectomie segmentara-in caz de fstula colica, drena#ul pleural-in caz de fstula
pleura-bronsica, drena# peritoneal- in caz de peritonita.
CI#TITA ACTA $ reprezinta infamatia acuta, de cauza infectioasa a mucoasei
vezicii urinare, ce afecteaza in special femeile; factori favorizanti% contact se!ual
recent, utilizare recenta a unei diafragme cu spermicide, istoric de infectii de tract
urinar inferior recurente, varsta precoce a primului episode de cistita acuta, istoricul
infectiilor de tract urinar inferior la mama; cistita complicate este o forma
particulara de infectie, in care se identifca prezenta unor factori favorizanti precum
litiaza vezicala, stricture uretrala, adenoma sau neoplasm de prostate, diverticul
vezical, vezica neurologica, diabet, stari de imunosupresie.
Etiologie% Ag bacterian responsabil de 7(-2A? dintre cistitele acute este *.coli
Forme anatomo)patologice% cistita catarala predomina edemul si descuamarea
epiteliului&; cistita supurativa mucoasa prezinta ulceratii intinse, acoperite de false
membrane iar continutul vezical este purulent&; cistita ulcerate situatie in care
intreaga suprafata a mucoasei este ulcerate&; cistita hemoragica in care mucoasa
este erodata, cu sufuziuni sanguine, iar continutul vezical hemoragic&; aspect
microscopic% initial se produce hiperemie si edem in lamina proprie, ulterior apar
infltrate infamatorii difuze granulomatoase.
/ablou clinic% reprezentat de triada clasica% pola4iurie, dureri mictionale, piurie,
uneori hematurie terminal, usturimi mictionale, imperiozitate mictionala
Investigatii de laborator% e!amen de urina piurie, hematurie, bacteurie, nitriti
pozitiv&; urocultura agent pathogen&
*!amene imagistice% se impugn in cazul infectiilor recidivante care pot si secundare
unor afectiuni apre aparatului urinar precum litiaza, tumori, malformatii ale
aparatului urinar
/ratament% antibioterapia cu administrare orala, antibioticul trebuie administrat
tinand cont de sensibilitate, respective rezistenta germenului, costul tratamentului,
tolerant la antibiotic si efcienta optima in intervalul de timp cel mai scurt; cuprinde
masuri general repaus fzic, cura de diureza&, antalgice, antiinfamatorii si
antibioterapie cu antibiotic ce au eliminare preponderant urinara timp de 1-7 zile;
tratamentul formelor complicate trebuie sa cuprinda pe langa antibioterapie si
tratament specifc al afectiunilor predispozante; daca initierea tratamentului se face
empiric, verifcarea rezultatului se face prin uroculturi la 7'h de la intreruperea
tratamentului antimicrobian; daca simptomele persista sau reapar, se efectueaza
urocultura de control; preparatele pe baza de e!tract de cranberrB reduc
semnifcativ recidiva prin blocarea aderarii fimbrilor la mucoasa vezicala.
CI#TITELE CRONICE $ se produc prin cronicizarea cistetelor acute incorrect tratate
si recidivate, leziunile sunt mai marcante, mai profundem interesand peretele
vezical; cistitele conice de cauza infectioasa sunt defnite ca 1 episoade de cistita
acuta in ultimele 8' luni sau doua de cistita acuta in ultimele 9 luni; macroscopic%
mucoasa este ulcerate, prezinta vegetatii sau cu aspect granular, uneori prezinta
incrustatii calcare sau chisturi, peretii vezicali sunt ingrosati, cu elasticitate scazuta,
ceea ce conduce la scaderea capacitatii de contractie; microscopic& aspectele
difera de forma acuta doar prin caracterul infltrative infamator care este
predominant mononuclear, apare fbroza cu scleroza, e!tinzadu-se in musculature,
disociind fascicolele de fbre muscular si determina atrofe.
Forme particulare de cistita cronica% cistita interstitial-ulcer =unner entitate rara,
posibil cu etiologie autoimuna ce afecteaza mai ales femeile de varsta medie, la
e!amenul cistoscopic apar sangerari la nivelul mucoasei vezicale&; cistita incrustata
se intalneste in cistite vechi, cu piurie marcata si este caracterizata prin e!istent
unor depozite calcare usor predominente, disseminate pe suprafata mucoasei&;
cistita chistica aparitia de chisturi multiple si dimensiuni mici ce predomina pe
suprafata mucoasei&; cistita glandular localizata mai frecvent in trigon, se
caracterizeaza prin metaplazie epiteliala glandular, cele mai multe cazuri sunt
associate cu procese infamatorii cornice si cu formarea de calculi vezicali&; cistita
de iradiere apare dupa iradiere in regiunea hipogastrica, persista luni si ani de la
iradiere, mucoasa este congestive, edematoasa, cu falduri ingrosate, uneori
ulceratii pe suprafata&; cistita tuberculoasa este secundara tuberculozei renale&;
schistosomiaza este o infamatie granulomatoasa parazitara a vezicii urinare, se
intalneste in egipt si Africa, leciunea este considerate unul din factorii etiopatogenici
in aparitia cancerului vezical in aceste regiuni&
,rofla!ia antimicrobiana a cistitelor cornice de cauza infectioasa se poate realize
prin administrarea unor doze de antibiotic cu efecte adverse reduse care se pot
administra seara la culcare ori dupa un contact se!ual; se poate realize pe o
perioada de 8' luni; antibioticele standard recomandate sunt nitrofurantoin,
trimetoprim-sulfameto!azol.
PRO#TATITA ACTA $ infectia prostate de produce fe pe cale ascendentade la
nivelul uretrei&, fe pe cale descendentade la nivelul tractului urinar superior sau a
vezicii&, poate aparea ca o complicatie a manevrelor chirurgicale precum cateterism
uretral, dilatatii de uretra, cistoscopie
*tiologie si patogenie% cea mai comuna cauza sunt germenii gram -& din familia
*nterobacteriaceae, respective *.coli; infectia prostate de produce fe pe cale
ascendenta fe pe cale descendenta; alti factori de risc care favorizeaza colonizarea
bacteriana sunt refu!ul ductal intraprostatic de urina, fmoza, contactul se!ual
neprote#at, infectiile de tract urinar inferior, epididimitele acute sau prezervativele
de drena# folosite in incontinent urinara
<iagnostic clinic% simptomatologia caracteristica, dominate de simptomele unei
infectii de tract urinar inferior%durere, sindrom iritativ si obstructive urinar; durerea
se poate localiza perineal, suprapubian sau la nivelul organelor se!ual e!terne;
pacientul poate acuza polachiurie, imperiozitate mictionala, disturie si chiar
retentive acuta de urina; starea generala este alterata cu febra, frison, varsaturi si
chiar manifestari de septicemia cu hipotensiune. /useul rectal este hotarator pentru
dg prostata este mai calda decat tesuturile din #ur, foarte sensibila, dureroasa,
consistent moale, este contraindicate masa#ul prostate deoarece e!ista evident un
pericol de bacteriemie&
*!amene de laborator% releva un sindrim infamator acut iar e!amenul de urina
semnaleaza prezenta leucocitelor un numar mare, e!amenul bacteriologic al unei
eventuale secretii spontane se efectueaza urocultura; valorile ,SA sunt crescute dar
nu ar trebuie sa fe folosite ca si test screening pentru prostatita acuta
Complicatiile% retentia acuta de urina ce impune o punctie suprapubiana sub
anestezie locala, evitand cateterismul uretral; abcesul prostatic ce se poate
deschide spontan in uretra, rect, perineu; apidimita acuta, cistita acuta, socul
to!ico-septic cu bacilli gram-& poate apare dupa manevre instrumentale
/ratament% antibioterapia masiva administrata parenteral- cefalosporine de
generatia a III a iar pentru tratamentul initial se poate asocial un aminoglicozid;
dupa remisia simpromelor acute tratamentul se continua doua saptamani cu
administrare orala; dupa aceasta perioada de atac se poate institui un tratament de
intretinere cu biseptol pana la o luna de zile; in cazul pacientilor care evolueaza cu
retentive complete de urina nu se va practica sonda#ul vezical classic ci punctie
suprapubiana; tratamentul cuprinde si masuri cu character general repaus la pat,
hidratare, antalgice, antiinfamatorii&; in cazul prostatitelor cu evolutie spre
supuratie, drena#ul abcesului este obligatoriu.
PRO#TATITA CRONICA $ este cauza cea mai frecventa a infectiilor de tract urinar
inferior recurente la barbatul de varsta medie, tabloul clinic persistand mai mult de
1 luni
<iagnostic% pacientul tipic este un barbat tanar sau de varsta medie cu variata
simptomatologie urinara #oasa cronica, iritativa si5sau obstructive ce este
acompaniata de durere pelvina, sacrata, perineala, scrotal sau testicular, dar si
penian, suprapubian, mictional, sau accentuate de actul mictional; semnele clinice
nu sunt patogmonice, e!amenul clinic local nu releva modifcari importante pentru
diagnostic dar este valoros pentru a e!clude alte patologii cum ar f cancerul de
prostate, prostatita granulomatoasa, uretrita cronica; boala are o evolutie
ondulanta, e!arcerbarile find legate de e!punerea prellungita la frig, consum de
alcool etc.; in prostatitele cornice bacteriene de cele mai multe ori la tuseul rectal
deceleaza zone de consistent mai ferma alternand cu zone normale, fapt ce
pledeaza pentru diagnosticul diferential cu neoplasmul de prostate5litiaza
prostatica; investigatii bacteriologice sunt urocultura dupa tuseul rectal,
spermocultura si e!amenul secretiei prostatice
/ratament% antibioterapia utilizat in prostatitele cornice bacteriene si in sindromul
dureros pelvin cronic, indiGerent de rezultatul uroculturii; cele mai utilizate antibiotic
sunt fuorochinolonele cu administrare orala timp de doua saptamani; tratamentul
poate f prelungit pana la )-9 saptamani daca urocultura este pozitiva sau daca
pacientul prezinta ameliorarea simptomatologiei sub antibioterapie; masurile cu
character general au la baza tratamentul antiinfamator, evitarea constipatiei, a
consumului de alcool, condimentelor si a e!punerilor la frig; eGect benefc prezinta
si asocierea unui alfa-blocant selective pentru minim 1 luni.
OR.IEPI-I,ITE NE#PECIFICE $ este infectia acuta a testiculului si a epididimului,
ce persista sub 9 saptamani; afectiunea cuprinde initial epididimul, e!tinzandu-se in
timp relative scurt spre tubii seminiferi
*tiopatogenie% cei mai frecventi agenti etiologici sunt enterobacteriile iar la tinerii
active se!ual cu varsta sub 1A ani, epididimita este determinate de germenii cu
transmitere se!ual prin calea canaliculara ascendenta; calea hematogena este
utilizata de virusul parotidei; anumite infectii sistemice pot insamanta secundar
testiculul si epididimul, dintre acestea se citeaza tuberculoza, luesul sau bruceloza
Factori favorizanti% manevra instrumental in antecedente precum cateterism uretral,
ureteroscopie retrograda; focar infectios urinar sau de vecinatate
<iagnostic% este in principal clinic)epididimul apare sensibil, tumefatm
congestionat; cand survine orhita, testiculul este tumefat, sensibilm iar scrotal este
de asemenea congestive, sensibil si marit in volum; funiculul spermatic ingrosat
este dureros; stare generala usor alterata; febra 1E-123C; durerea spontana la
nivelul epididimului si a testiculului afectat care este vie si se intensifca la palpare
si nu dispare supa ridicarea testiculului; paraclinic) leucocitoza marcata;
leucociturie, eventual bacteriurie si uroculturi positive; ecografe scrotal ce releva o
ingrosare a invelisurilor scrotal si a a epididimului, lichid peritesticular,
vascularizatie accentuate la acest nivel
/ratament% masuri igienico-dietetice repausul la pat, aplicare locala de gheata,
mentinerea elevate a scrotului, consum abundent de lichide pentru a compensa
pierderile survenite prin transpiratie sau stare febrile&; medicamentos durata
tratamentului antibiotic dureaza intre '-1 saptamani, chiar in cazul in care
simptomatologia a cedat dupa cateva zile datorita riscului de cronicizare a infectiei;
pentru germenii gram-& o fuorochinolona; pentru ChlamBdia administrare de
marolide; orhita urliana nu necesita antibioterapie; asocierea de analgetice,
antipiretice, antiinfamatorii; in cazul in care evolutia este marcata de aparitia unei
colectii se impune o forma de drena# chirurgical, a#ungand chiar si la orhiectomie
INFECTIILE RINARE IN #ARCINA- au o incidenta de E?; au loc modifcari
anatomice si fziologice are tractului urinar datorate compresiunii uterului gravid si
statusului hormonal modifcat, ce determina ca bacteriuria sa fe des intalnita, in
special bacteriuria asimptomatica; pielonefritele acute sunt insotite de manifestari
sistemice care pot progresa spre sepsis matern, travaliu si nastere inainte de
termen; tratamentul bacteriuriei scade incidenta pielonefritelor cu apro! 1?.
/ratamentul cistitei acute la gravid trebuie initiat inainte de sosirea rezultatului
uroculturii; alegerea antibioticului trebuie sa acopere germenii patogeni comuni,
urmand sa fe modifcat dupa rezultatul uroculturii;; durata tratamentului este de
cca 7 zile si se poate utilize cefale!in, amo!icilina sau ceftibuten; in cazul
pielonefritei acute este importanta instituirea unui tratament agresiv pentru
prevenirea complicatiilor acesteia; spitalizarea este necesara la pacientele cu
semne de sepsis, varsaturi severe, deshidratare sau daca e!ista contractii uterine;
tratamentul cu antibiotice administrate parenteral se face pana la complete
afebrilitate a pacientei, ulterior se administreaza agenti antibacterieni oral timp de
cel putin 8) zile; trebuiesc evitate antibiotice fuoro>uiolone, cloramfenicol,
trimetoprim, eritromicina; la pacientele cu infectii urinare recidivante trebuie luata
in considerare administrarea unei doze zilnice unice de celae!in
RO#EP#I#L $ reprezinta sepsisul cu punct de plecare urinar; poate determina
aparitia bacteuriei cu simptomatologie clinica limitata, dar poate evolua si sBstemic
determinand aparitia sindromului de raspuns infamator sBstemic cu potential
evolutie spre sepsisul sever si socul septic; din punct de vedere pathogenic
presupune focar infectios primar urinar parenchimatos, diseminare hematogena,
posibile localizari septic secundare-hepatice, pleurale, endocardice, miocardice,
meningocerebrale
Faze evolutive% infectia determinate de prezenta microbilor in situsuri sterile&;
bacteriemia determinate de prezenta microbilor in sange&; sindromul de raspuns
infamator sBstemic temperature peste 1E 3C sau sub 193C; tahicardie peste
2(5min; tahipnee 0'( resp5min sau ,aCH'@1'mm=g; leucocite peste 8' (((5mm1
sau sun )(((5mm1&; sepsis hipotensiune &; socul septic sepsisul cu hipotensiune
si fenomene de hipoperfuzie, in conditiile administrarii adecvate a terapiei cu fuide&
<iagnostic% general-febra peste 1E,13C, hipotermie, puls peste 2( batai5min,
tahipnee, alterarea statusului mental, edeme semnifcative sau balanta fuidelor
pozitiva, hiperglicemia in absenta diabetului; reactia infamatorie-leucocitoza,
leucopenia, C6, si procalcitonina crescute; modifcari hemodinamice- hipotensiune,
saturatia sangelui venos07(?; disfunctii de organ- hipo!emie arterial, oligurie,
cresterea creatininei serice, anomalii ale coagularii, trombocitopenie, cresterea
bilirubinei
/ratament% abordarea terapeutica presupune asocierea intre tratamentul urologic
vizand cauza obstructia-drena# prin sonda II& concomitant cu asigurarea suportului
hemodBnamic si antibioterapia adecvata.
.I/IAJA D6I;A6A-este defnite ca find suferinta provocata de persistent unui sau
mai multor calculi in aparatul urinar% rinichi, ureterm vezica, uretra; alaturi de
calculul sBmptomatic pot f diagnosticati si alti calculi asimptomatici care pun sau
vor pune problem; litiaza poate recidiva de aceeasi parte sau de partea opusa,
punand uneori problem delicate de diagnostic si strategie terapeutica
Etiopatogenie& e!ista un numar important de factor ice pot si implicate in
patologia litiazica, boala find considerate multifactoriala) factori alimentari
consum scazut de lichide, consum abundent de sare, protein de origine animal,
grasimi, dulciuri; factorii alimentari sunt considerate prima cauza a cresterii
incidentei litiazei in ultimii 1( ani&; factori 'iochimici si meta'olici A.defcitul
inhibitorilor cristaluriei%citrate,pirofosfati, magneziu,
oligoelemente,glicozaminoglicani; K.eliminarea sarurilor in e!ces% in mod normal in
urina in apro! ')h se pot elimina pana la '((mg de calciu,A((-88((mg fosfati,
9((mg acid uric, )A mg o!alate, evident ca eliminarea in e!ces a acestor
constituienti este decisive pentru aparitia calculului; =I,*6CA.CID6IA-
hiperparatiroidism, idiopatica, tratament cu corticoizi, vitamina <, preparate de
calciu, imobilizare prelungita la pat, leucemie, mielom multiplu, boala =odg4in;
=I,*6HLA.D6IA-sinteza de o!alate in e!ces%maladie ereditara, absorbtia intestinala
in e!ces sau aport alimentar crescut; =I,*6D6ICHJD6IA-consum e!cesiv de carne,
distructie proteica accelerate%stari catabolice; CIS/I;D6IA-afectiune genetic cu
transmitere autosomal recesiva in care cistina se elimina in e!ces; C.efectul de
salting-out% e!plica de ce prezenta unui element in nucleatie in urina atrage
precipitarea altei stari din Solutia afata la concentratii infrme celei de cristalizare,
intelegem asftel e!istent calculilor cu compozitie mi!ta, cel mai frecvent o!alo-
urica; <.variatiile ph-ului urinar% acidul uric si cistina precipita la ph acid in timp ce
fosfatii precipita in mediu alcalin; ph-ul urinar este infuentat de alimentele si
lichidele consummate,medicamente sau o eventual asociere a unei infectii urinare&;
factori /zici deshidratarea indiGerent de locul in care se produce daca nu este
compensate corespunzator favorizeaza concentrarea sarurilor din urina si
infuenteaza aparitia calculilor;aportul de lichide e!plica incidenta mai mare a
litiazei&; factori 'acteriologici infectiile urinare cu germeni ureazo-secretori duc
la cresterea ph-ului urinar, urina devenind suprasaturata pentru fosfatul amoniaco-
magnezian si carbonatul de calciu, favorizandu-se precipitarea lor; de retinut este
faptul ca germenii poseda si o proteaza care ataca epiteliul urinar producand o
descuamare avand consecinta material organic ca si nucleu de cristalizare; infectia
cu anumiti germeni favorizeaza aparitia litiazei, dar si litiaza favorizeaza aparitia
infectiei prin staza create&; staza urinara ori de cate ori urina stagneaza la nivelul
aparatului urinar, precipitarea sarurilor si inceperea procesului constitutive al
calculilor se declanseaza, astfel tumorile prostatice, scleroza colului vezical,
stricturile uretrale favorizeaza aparitia litiazei vezicale, iar obstacolele uretrale
favorizeaza litiaza pielocaliceala; rezolvarea litiazei fara a indeparta factorul de
staza duce la aparitia recidivei litiazice&
Etapele litogenezei& suprasaturatia aparitia suportului cristalizarii din saruri
si5sau din cellule tubular&; agregarea secundara cresterea nucleilor de
cristalizare care raman blocati pe peretii tubular sau pe materialul mucolitic&;
aparitia placii Randall reprezinta retentia viitorului calcul la nivelul papilei renale
sau pe cicatrici pree!istente&; cresterea calculului care atrage ca un magnet
saruri e!istente in sine si va creste progresiv in dimensiuni, a#ungand in sistemul
pielo-caliceal&
Clasi/carea calculilor& dupa localizare calculi caliceali, bazinetali, coraliformi,
ureterali, vezicali, uretrali&; dupa compozitie litiaza calcica-o!alac de calciu
monohidrat, dihidrat,fosfat de calciu;factori favorizanti eliminarea urinara in e!ces
de calciu, acid uric, o!alate; litiaza de infectie-fosfo-amoniaco-magenziana, au o
dezvoltare cu crestere rapida ducand la aparitia calculilor coraliformi;factorii
favorizanti sunt infectiile urinare cu ,roteus,*nterobacter, +lebsiella, care apoi cu
a#utorul ureazei ce o produc alcalinizeaza puternic urina ducand la precipitarea
fosfatilor amoniaco-magnezieni; litiaza urica% apro! E? din cazuri, factorii
favorizanti sunt hiperuricemie, hiperuricozurie si ph urinar @9; litiaza cistinicarara&%
factorul etiologic este maladia ereditara autosomala recesiva, responsabila de
reabsorbtia tubular a cisteinei; litiaza medicamentoasa%au fost incriminate diverse
medicamente, unele substante antiinfamatorii nesteroidiene&; radioopacitatea
radiografile renale simple pot srabili acest criteriu astfel%calculi radioopaci-o!alat
de calciu, fosfat de calciu, semiopaci-fosfat amoniaco-magnezian, radiotransparenti-
acid uric,cistina,urat de amoniu, !antina,calculi de origine medicamentoasa&;
numarul calculilor litiaza unica sau multipla5 unilaterala sau bilaterala&;
prezenta sau a'senta recidivelor litiaza nerecidivanta, litiaza recidivanta,
litiaza recidivanta multipla cu prognostic grav ce evolueaza spre I6C; e!ista un grup
a pacientilor litiazici cu risc de recidiva care necesita supraveghere%litiaza instalata
la varsta precoce, bilateral, in familie, anumite compozitii chimice, recidive litiazice
frecvente; anomalii genetice, anomalii anatomice, afectiuni gastrointestinale&
-iagnostic clinic& simptomele care le produce un calcul in aparatul urinar superior
sunt variabile, mergand de la latent clinica sau vagi episoade dureroase pana la
manifestari grave; <D6*6*A- este data de distensia acuta a caii urinare
supraiacente obstacolului, pornind din regiunea lombara are o iradiere caracteristica
spre fanc, abdominal inferior si5sau organelle genitale e!terne;poate evolua in crize
paro!istice intrerupte de ameliorari progressive; trebuie subliniat ca un cheag
migrat din rinichi devenit obstructiv are aceeasi simptomatologie dureroasa; daca
se produce o hiperpresiune brusc in sistemul pielocaliceal putin compliant, poate sa
aiba loc o rupture spontana a caii e!cretorii la nivelul forni!-ului ceea ce duce la
e!travazare; =*:A/D6IA- este provocata de lezarea mucoasei uretrale si este de
obicei microscopic; colica precede hematuria in timp ce in patologia tumorala,
hematuria precede durerea, elemental obstructive find cheagurile; :A;IF*S/A6I.*
<I"*S/IC*-greturi, varsaturi, meteorism abdominal; cone!iunile nervoase dintre
rinichi si ganglionii celiac,mesenteric inferior e!plica aparitia lor; calculi migrate pe
ureterul pelvin se pot insoti de simptome ca diareea sau tenesme rectal; A;D6IA
HKS/6DC/ICA-reprezinta o urgent ma!ima intrucat singurul rinichi functional a fost
blocat de obstacolul litiazic; impune internarea de urgent pentru deblocarea rapida
a caii urinare; SI;<6H:D. F*K6I.-semnaleaza colectarea urinii infectate deasupra
obstaolului cu posibila evolutie rapida spre soc septic daca nu se intervine urgent
pentru drena#ul urinii infectate; :A;IF*S/A6I D6I;A6*- pola4iurie, usturimi
mictionale semnalizeaza migrarea calculului pe ureterul pelvin si respective
eliminarea unor fragmente litiazice care agraveaza mucoasa ureterala;
:A;IF*S/A6I.* CA6<IHCASCD.A6*- in colica sunt in special =/A si tahicardia;
I;F*C/II.* D6I;A6* 6*CI<ICA;/*- pionefroze, septicemia cu punct de plecare
urinar; I;SDFICI*;/A 6*;A.A C6H;ICA
-iagnostic imagistic& *C=H"6AFIA $ este o metoda ce prezinta certe avanta#e la
pacientii litiazici, poate f efectuata in colica la pacientii cu insufcienta renala, cu
alergii la substanta de contrast, cu =/A, la pacientii febrile; poate f repetata; poate
vizualiza direct calculi, indiGerent de compozitia chimica, localizati in rinichi,
#onctiunea pieloureterala, ureteral lombar superior; poate oferi informatii despre
marimea rinichilor, grosimea parenchimului renal si distensia sistemului provocata
de calcul; este utila sic and rinichiul este mut urografc; permite evaluarea rapida a
pacientilor cu complicatii dupa *SM.,;.,, D6S; limitele metodei sunt legate de
imposibilitatea vizualizarii calculilor situati pe ureteril lombar inferior, iliac si pelvin
si de faptul ca nu ofera informatii directe privind functia renala; 6A<IH"6AFIA 6*;H-
C*JICA.A SI:,.A $ este obligatorie in evaluarea primara a pacientului in colica;
permite vizualizarea imaginilor opace situate pe aria de partea rinichiului.
Dreterelor, vezicii urinare; poate face diferenta intre calculi radiopaci si cei
radiotransparenti; a#uta la diferentierea opacitatii calcare urinare de alte imagini
opace; masurarea calculilor pe radiografa renala simpla este utila; este difcil de
evaluat un calcul care se proiecteaza pe o structura osoasa; D6H"6AFIA
I;/6AC*;HASA- este o investigatie de referinta in litiaza, desi locul ei este luat in
tarile occidentale de C/; ofera informatii atat morfologice cat si functionale asupra
rinichilor, identifca posibila patologie urologica asociata, permite localizarea
opacitatilor descries pe radiografa renala simpla in sistemul uretero-pielo-caliceal,
calculi radiotransparenti ca si imagini lacunare incon#urate de substanta de
contrast; dezavanta#ele sunt riscul de alergie la substanta de contrast,iradierea
pacientului, nu se poate efectua la pacientii cu insufcienta renala sau febrile,la
pacientii in colica sau imediat dupa; pregatirea tubului digestive inainte de
in#ectarea substantei de contrast este obligatorie pentru a avea imagini
interpretabile,mai ales la pacientii obezi; D6*/*6H"6AFIA 6*/6H"6A<A- are la
ora actual indicatii limitate, este folosita pentru a identifca un obstacol litiazic
ureteral care nu a putut f observant clar; introducerea sondei ureterale si in#ectarea
substantei de contrast se va face sub protectia de antibiotice; CH:,D/*6
/H:H"6AFIA S,I6A.A $ este o investigatie de ultima generatie care ofera informatii
utile legate de functia rinichilor, pozitia si dimensiunile calculilor precum si
localizarea lor spatial in sistemul pielo-caliceal, informatii ce usureaza decizia si
strategia terapeutica mai ales pentru ;.,; pot f identifcate si eventuale zone
suspecte de abcedare, colectii perirenale mici, urinoma, fara in#ectare de substanta
de contrast; nu ofera date despre densitatea si duritatea calculului din perspectiva
*SM.
Investigatii de la'orator& timp de sangerare, timp de coagulare, uree si
creatinina sericapentru a stabili posibilitatea efectuarii urografei&, glicemia
asocierea infectiei poate dezechilibra diabetul&, hemoleucograma martor al unei
infectii urinare inalte&, e!amenul de urina si urocultura, *+"; investigatii biochimice
speciale pentru care riscul de recidiva litiazica este important%calcemia, uricemia,
fosfaturia, ph urinar, densitate urinara, magnezemie, maneziurie, volum urinar,
calciuria, uricozuria, citraturia, o!alaturia, amoniuria,cistinuria; toate acestea
impreuna cu determinarea compozitiei calculului prin spectrofotometrie sunt vitale
pentru determinarea tipului de litiaza, a eventualelor dezechilibre metabolice ce
favorizeaza aparitia ei, pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate si de
prevenire a recidivei.
-iagnostic diferential& A.<IA";HS/ICD. <IF*6*;/IA. A. <D6*6II- obstacol
endoluminal cheag de sange, fragment tumoral,parazit&, compresiune e!trinseca
fbroza retroperitoneala, adenopatie, postradioterapie, post interventii chirurgicale&,
anomalii a caii e!cretoare sindromul de #onctiune pielo-ureterala&, dureri
necolicative de cauza renala infarct renal, pielonefrita acuta, nefrita acuta
intertitiala, rinichi polichistic, abces renal&, dureri de cauza neuromusculara sau
osoasa lombosciatica, eforturi intense prelungite, traumatisme, nevralgia
intercostala, zona zoster, osteomielita iliaca&, afectiuni cardio-toracice infarctul
miocardic acut, pleureziile&, suferinte abdominale sau retroperitoneale apendicita
acuta, colecista acuta, litiaza veziculara, ocluzia intestinala, neoplasmul de colon,
abcesul splenic&, suferinte ginecologice salpingita acuta, sarcina ectopica,
torsiunea ovarian sau a unui chist ovarian&; K.<IA";HS/ICD. <IF*6*;/IA. A.
=*:A/D6I*I :AC6HSCH,IC* $ tumori renale benign5maligne, tumori de uroteliu
superior, tumori vezicale, pielonefrita acuta, cistita acuta, /KC urinara, rinichi
polichistic, contuzii renale si vezicale; C. <IA";HS/ICD. <IF*6*;/IA. A.
CA.CIFICA6I.H6 <* ,* 6A<IH"6AFIA 6*;A.A SI:,.A $ calcifcari parenchimatoase
renale, calcifcari e!trarenale ganglion calcifcati, feboliti, calculi biliari, calcifcari
candrocostale, anevrisme calcifcate&, prezenta unui calcul pe radiografe nu
e!clude concomitentele cu alte leziuni; <.<IA";HS/ICD. <IF*6*;/IA. A.
6I;IC=ID.DI :A6I/ <* CH.D: $ se ia in considerare pionefroza litiazica, tumorile
renale sau hidronefroze congenitale.
Complicatiile litiazei& CH:,.ICA/II HKS/6DC/IC* $ uretero& hidronefroza
evolueaza progresiv comprimand parenchimul renal pana la alterarea lui, asocierea
infectiei urinare agraveaza mult situatia si impune drena#ul; anuria obstructiva;
CH:,.ICA/II I;F*C/IHAS* $ pielonefrita acuta litiazica incorrect tratata evolueaza
spre pielonefrita cronica iar daca leziunile sunt bilateral spre I6C; hidronefroza
infectata-urgenta urologica; pionefroza litiazica reprezinta distrugerea completa a
parenchimului renal, de procesul supurativ; se manifesta prin dureri lombare, febra,
frison, piurie; degenerarea maligna a uroteliului afat in contact mai mult timp cu
calculul este o teorie discutabila.
=I,*6,.AJIA ,6HS/A/ICA K*;I";A $ este cea mai frecventa tumora benigna a
barbatului dupa varsta de A(-9( ani si este o cauza importanta de aparitie a
simptomelor de tract urinar inferior; se dezvolta in zona de tranzitie,care reprezinta
numai A-8(? din volumul total al prostatei normale.
*pidemiologie% sunt evidentiate tendinte de crestere a intensitatii simptomatologiei
de tract urinar inferior, a dimensiunilor prostate si a obstructiei subvezicale o data
cu inaintarea in varsta
*tiologie% prostate normal este compusa din elemente glandular epiteliale si din
elemente stromale; stroma contine fbre muscular netede si tesut con#uctiv;
prostate normal se dezvolta si functioneaza intr-un mediu multihormonal, rolul
primordial find cel al hormonilor androgeni; histopatologic este caracterizata de o
crestere a numarului de cellule epiteliale si stromale din zona periuretrala a
prostate; hormonii androgeni sunt necesari atat pentru proliferarea si diferentierea
celulara normal la nivelul prostatei, cat si pentru inhibarea activa a apoptozei;
testosteronul este metabolizat prin actiunea A-N-reductazei, in dihidrotestosteron,
care este mult mai activ la nivelul stromei si celulelor epiteliale; aparitia =,K
necesita prezenta androgenilor testiculari, desi acestia nu determina in mod direct
procesul de hiperplazie; sunt doua ipoteze care incearca sa e!plice aparitia acestei
tumori, respectiv reinductia sau redesteptarea capacitatii mezenchimului sinusului
urogenital de a prolifera si de a forma tesut prostatic sub stimularea androgenica, si
procesul de imbatranire produce un dezechilibru androgeni-estrogenic, cu scaderea
progresiva a secretiei de testosteron, concomitent cu cresterea estrogenilor, astfel
sub stimulare androgenica si estrogenica este initiata hiperplazia stromala si
secretia unor factori de crestere care vor determina continuarea procesului de
hiperplazie stromala si initierea hiperplaziei epiteliale.
Fiziopatologie% tumora constituie un obstacol in evacuarea urinii si determina
dise!tazie a colului vezical, rezultat al interactiunii comple!e intre rezistenta uretrei
prostatice si presiunea endovezicala generala de detrusorul vezical in momentul
mictiunii; =,K infuenteaza actul mictional in sensul scaderii debitului urinar prin
componenta mecanica reprezentata de cresterea in volum a prostate, alungirea,
ingustarea si devierea lateral a uretrei prostatice, precum si ingustarea colului
vezical, avand drept consecinta cresterea rezistentei la fu!& si component
dinamica reprezentata de hipertonia fbrelor muscular netede hiperplaziate din
structura =,K,hipertonia pseudocapsulei prostatice, pusa in tensiune de tesutul
hiperplazic&; hiperplazia prostatica creste rezistenta uretrala ceea ce duce la
modifcari compensatorii ale functiei vezicale; asocierea acestora cu degradarea
vezicala si neurologica legate de procesul de imbatranire determina aparitia
fenomenelor iritative pola4iurie, imperiozitate mictionala si nocturie&; modifcarile
vezicale generate de obstructive produc instabilitatea detrusorului si scaderea
compliantei, ceea ce determina aparitia simptomelor iritative, scaderea
contractilitatii detrusorului cu accentuarea simptomatologiei obstructive
diminuarea proiectiei #etului urinar, intarziere in declansarea mictiunii, mictiune
intermitenta, cresterea reziduului vezical&; dezvoltarea =,K este un process de
lunga durata si schimbarile la nivelul tractului urinar supra#acent se instaleaza lent
si insidious, iar marimea prostate nu se coreleaza cu gradul obstructiei; in faza de
compensare vezica reactioneaza prin hipertrofa detrusorului, treptat detrusorul
vezical devine hipoton, se instaleaza decompensarea vezicala, caracterizata prin
aparitia reziduului vezical; mictiunea devine difcila, incomplete; se instaleaza
retentia cronica incomplete, initial fara distensie vezicala, reziduul vezical
nedepasind capacitatea fziologica a vezicii; aparatul urinar superior sufera
modifcari lente care duc prin mecanisme diferite la ureterohidronefroza bilaterala;
staza uretero-pielocaliceala si hipertensiunea consecutive determina prin ischemie,
modifcari la nivelul parenchimului renal; accelerate de o eventual infectie urinara,
aceste modifcari favorizeaza instalarea insufcientei renale, agravand prognosticul.
:anifestari clinice% caracteristice sunt tulburarile de mictiune care apar la un barbat
de peste A( ani, evoluand cu e!acerbari si ameliorari tranzitorii timp de ani de zile;
simptomatologia =,K evolueaza in trei faze% prostatism caracteristica este
pola4iuria nocturna, mictiunea poate f prelungita si forta #etului urinar este uneori
diminuata; sub anumite infuente precum ingestie la bauturi alcoolice, e!cese
alimentare, e!punere prelungita la frig, aceasta simptomatologie se poate accentua
pentru o durata variabila; se mai pot observa senzatie de corp strain in rect, erectii,
si polutii nocturne&, retentive cronica incomplete cu distentie apare pola4iuria
diurnal, disuria se accentueaza, iar vezica nu se goleste complet; cantitatea de
urina restanta dupa mictiune poate f evaluate prin tact rectal combinat cu palpare
hipogastrica&, retentive cronica incomplete cu distensie apare
pseudoincontinenta de urina si globul vezical este evident la simpla inspectie; sunt
prezente semne de insufcienta renala%paloare, sete, uneori edeme ale membrelor
inferioare, apatie, somnolent, greturi, varsaturi, iar creatinina serica este crescuta&;
simptomele =,K sunt rezultatul interrelatiei dintre obstructia subvezicala si
mecanismele adaptive ale vezicii urinare, de aceea simptomatologia de tract urinar
inferior a fost subimpartita in trei categorii% faza de stocare pola4iurie diurnal,
pola4iurie nocturna, imperiozitate mictionala, pseudoincontinenta prin imperiozitate
mictionala&, faza mictionala initierea difcila a mictiunii, urinare difcila, #et urinar
subtire, slab proiectat, intermitent&, postmictional apare dupa incheierea
mictiunii, senzatie de golire vezicala incomplete&; pentru evaluarea si cuantifcarea
simptomatologiei determinate de =,K se utilizeaza scorul international al
simptomatologiei prostate; se iau in calcul patru semne obstructive $ disurie initiala,
scaderea calibrului si fortei #etului urinar, mictiune interminenta si senzatie de golire
incomplete a vezicii, si trei semne iritative $ pola4iurie nocturna, pola4iurie diurna si
imperiozitate mictionala.
*!amenul clinic% e!amenul urinii la emisie permite observarea caracteristicilor
actului mictional si evaluarea aspectului urinii; inspectia si palparea regiunii
hipogastrice, cu evidentierea eventual a globului vezical; e!aminarea organelor
genital e!terne pentru a e!clude o stenoza a meatului uretral sau o formatiune
uretrala palpabila; e!amenul digital rectal proatata marita de volum, globuloasa,
bine delimitate, neteda, nedureroasa, cu santul median sters, de consistent ferm-
elastica si uniforma&; *<6 combinat cu palpare hipogastrica poate evidential un glob
vezical mai mic si evalua supletea peretilor vezicali; e!aminarea neurologica, pentru
a e!clude afectiuni specifc care pot determina o simptomatologie urinara #oasa
similara; e!amenul clinic trebuie sa fe complet pentru a nu ignora eventualele
complicatii urinare epidimita acuta, semne de uremie& sau e!traurinare hernie
inghinala, hemoroizi& ale adenomului.
*!plorari paraclinice% D./6ASH;H"6AFIA- este e!plorarea paraclinica de elective,
efectuata pe cale suprapubiana sau transrectal, furnizeaza informatii multiple si
importante, masurand cu acuratete diametrele prostate se poate determina
volumul; se poate determina greutatea adenomului, ce este utila in alegerea
tratamentului medical sau chirurgical; a#uta la depistarea unei patologii associate,
determinate sau nu de =,K; efectuata postmictional, identifca si masoara reziduul
vezical; <*KI:*/6IA D6I;A6A D6HF.HM:*/6IA&- poate f utila in precizarea
diagnosticului, in stabilirea indicatiei terapeutice si in evaluarea tratamentului;
pentru obtinerea unor date utile, care sa refecte obiectiv calitatea actului mictional
sunt necesar cel putin doua determinari, in conditii de confort mictional, iar volumul
minim de urina evacuat trebuie sa fe de 8'A-8A(ml; cel mai important parametru
urofoOmetric este debitul urinar ma!im; alte modifcari sunt cresterea suratei
mictiunii si diminuarea fu!ului urinar mediu;*LA:*;*.* <* .AKH6A/H6 - apreciaza
functia renala globala creatinina, ionograma&, evidentiaza o infectie urinara sau
hematuria e!amen de urina, urocultura& si evalueaza terenul diabet, aparat
cardiovascular, respirator, functia hepatica&, sunt deasemeni importante in
perspectiva interventiei gr sg, probele de coagulare; e!amenul citologic al urinii
trebuie efectuat la pacientii cu simptomatologie urinara iritatica severa, mai ales
daca sunt fumatori, deoarece suspiciunea de carcinoma vezical in situ nu trebuie
ignorata; S/D<II.* D6H<I;A:IC* $ sunt necesare in cazurile cu suspiciune de
vezica neurologica sau la pacientii cu esec al tratamentului chirurgical, deoarece
pot diferentia pacientii cu fu! urinar ma!im diminuat prin obstructive subvezicala
de cei cu diminuarea constractilitatii detrusorului; D6*/6HCIS/HSCH,IA $ este
indicata la pacientii cu hematurie in antecendente sau la care e!ista suspiciune de
carcinoma vezical in situ; investigatia poate f utila si in alegerea metodei de
tratament chirurgical deoarece ofera informatii privind aspectul vezicii urinare si a
prostei; determinarea ,SA este #ustifcat de posibilitatea coe!istentei cancerului de
prostata si de depistarea precoce a acestuia; ,SA este factor de predictive al
progresiei =K,, agravarii simptomatologiei, aparitiei retentiei acute de urina si
necesitatii tratamentului chirurgical; urografa intravenoasa are indicatii restranse,
=K, apare ca o amprenta prostatica lacunara iar hipertrofa detrusorului,
ureterohidronefroza bilateral, reziduul vezical pot f evidentiate.
<iagnostic pozitiv% se bazeaza pe date clinice si paraclinice, important find
e!amenul digital rectal si ultrasonografa; simptomatologia urinara #oasa,
hiperplazia, si obstructia subvezicala sunt elementele esentiale ale diagnosticului
=,K
<iagnostic diferential% simptomatologie asemanatoare cu cea intalnita in =K, se
observa si in cancer de prostate, scleroza colului vezical, stricturile uretrale, vezica
neurogena, prostatita acuta si cronica; valorile ridicate de ,SA, consistent dura si
aspectul hipoechogen la DS transrectala caracterizeaza cancerul de prostate si il
diferentiaza de =K,; la pacientii cu scleroza de col vezical si stricture uretrale,
prostata este normal, in antecedentele pacientilor se inregistreaza interventii
chirurgicale prealabile, traumatisme uretrale sau uretrite microbiene; vezica
neurogena se caracterizeaza prin contractii slabe ale detrusorului, prin reziduu
vezical mare si valori reduse ale fu!ului urinar; cauzele pot f neuropatii periferice,
diabet, alcoholism, fracture mielice ale coloanei vertebrale; prostatitele se
caracterizeaza prin semne de infectie associate celor obstructive, aparute la
pacienti cu uretrita sau infectie urinara in antecedente.
Complicatii% evolutia este cronica, boala find tolerata ani indelungati; e!ista
perioade de e!arcerbare a simptomatologiei, a#ungand la retentive acuta de urina,
accidente care apar in anumite circumstante; hematuria macroscopica, abundenta
produsa prin efractia venelor de la nivelul mucoasei care acopera adenomul; litiaza
vezicala consecinta a stazei si infectiei urinare, determina dureri mictionale cu
iradiere in glandul penian&, diverticulii vezicali sunt consecinta cresterii presiunii
intravezicale secundara obstructiei cu modifcari structural ale peretelui vezical, cu
reducerea rezistentei acestuia&, adenomita accentuarea pola4iuriei si disuriei,
febra, la *<6 prostate este mare,globuloasa, dureroasa&, infectii urinare sunt
provocate atat de staza urinara cat si de posibila prezenta a calculilor vezicali&,
insufcienta renala cronica este o consecinta a stazei vezicale cornice care
determina ureterohidronefroza bilaterala si afectare ischemica&
/ratament% este dependent de severitatea simptomelor si de prezenta
complicatiilor; desi implica riscuri mai mari, tratamentul chirurgical este singurul
care, realizand ablatia tumorii, determina ameliorarea durabila a simptomatologiei;
SD,6AC*"=*6*A este potrivita pentru pacientii asimptomatici si oligosimptomatici,
fara complicatii generate de =,K; urmarirea fara tratament consta in corectii ale
stilului de viata,reducerea aportului lichidian vesperal, tratamentul constipatiei si
tehnici de reducare a vezicii hBperactive; se impugn controale periodice,
reevaluarea simptomatologiei; /6A/A:*;/D. :*<ICA. determina o ameliorare
semnificativa, se utilizeaza N-blocante adrenergice, inhibitori de A-N-reductaza; sunt
frecvent administrate deoarece efcienta si siguranta a fost demonstrata; utilizarea
N-blocantelor se bazeaza pe observatia ca proprietatile contractileale musculaturii
netede de la nivelul prostate si colului vezical sunt mediate si raspund la stimularea
simpatico determinand contractie; efectele secundare sunt determinate de
vasodilatatie periferica, ameteli, tahicardie, palpitatii, astenie, hipotensiune; cel mai
utilizate sunt tamsulosin, silodosin,do!azosin; tratamentul cu inhibitori de A-N-
reductaza se bazeaza pe dependenta androgenica a prostate, converteste
testosteronul circulant la nivelul pielii si fcatului si realizeaza transformarea la
nivelul celulelor epiteliale prostatice; efectele secundare sunt minime, dar
observabile, disfunctie ersctila, diminuarea libidoului si ginecomastie; in concluzie,
tratamentul cu inhibitori de A-N-reductaza este unul pathogenic ce se adreseaza
predominant reducerii volumului prostate, comparative cu N-blocantele, care
reprezinta un tratament sBmptomatic, actionand pe component dinamica a
obstructiei; mecanismele de actiune ale agentilor ftoterapeutici sunt in general
necunoscute, iar demonstrarea efcientei acestora nu este demonstrate;
/6A/A:*;/D. C=I6D6"ICA. $ ofera posibilitatea vindecarii durabile si previne
evolutia posibila spre insufcienta renala; are indicatii absolute%retentia acuta de
urina recidivanta, retentia cronica de urina, litiaza vezicala secundara, diverticuloza
vezicala, distensia aparatului urinar superior, cu insufcienta renala, hematuria
recidivanta, infectii urinare recidivante, indicatii relative% simptomatologia trenanta
si severa ce afecteaza calitatea vietii; o indicatie particulara este reprezentata de
insufcienta renala prin ureterihidronefroza bilateral marcata, se monteaza o sonda
uretrala, tratamentul chirurgical va f posibil odata cu ameliorarea sau normalizarea
functiei renale; 6*J*C/IA /6A;SD6*/6A.A /D6,& este tehnica cea mai folosita, se
recomanda acest procedeu in tumorile @E(g; se rezeca sectorial si eta#at si irigatie
continua, intreg tesut adenomatos pana la capsula chirurgicala; principalele
complicatii intraoperatorii sunt hemoragia si sindromul /D6, determinat de resorbtia
partial a lichidului de irigatie prin sinusurile venoase; se caracterizeaza prin
hipervolemie, si hiponatremie, eventual hemoliza; importante sunt masurile
preventive dar si recunoasterea prompta a sindromului pentri a corecta ePcient
tulburarile hidroelectrolitice aparute; complicatiile postoperatorii posibile sunt
hemoragia, retentia de urina, incontinentam stricturile uretralem e#acularea
retrograde; I;CIJIA /6A;SD6*/6A.A I/D,& este indicate in tumorile mici la care
sunt complicatii reduse, se practica doua incizii profunde de la orifciile ureterale
pana la verumontanum; A<*;H:*C/H:IA este o operatie chirurgicala clasica,
deschisa ce presupune enucleerea digitala sau intrumentala a adenomului,
hemostaza si drena#ul temporar al vezicii cu sonda uretrala; indicatiile sunt
adenoamele mari peste E(g, mai ales daca se asociaza cu diverticul vezical
voluminous sau litiaza vezicala; complicatiile sunt similar cu cele observate dupa
rezenctia endoscopica, cu un risc mai mare de sangerare, infectia plagii operatorii,
tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara; *!ista si alte procedee
terapeutice minim invasive de utilizare mai restransa% stenturile intraprostatice,
ablatia transuretrala cu energie de radiofrecventa, hipertermia cu microunde;
rezultatele pot f favorabile daca sunt indicate la pacienti la care metodele
conventionale asociaza riscuri operatorii mari.
CA;C*6D. 6*;A. $ reprezinta apro! '-1? din cancerele adultului, apare mai
frecvent la barbat, incidenta ma!ima este inregistrata in decadele CI si CII de viata;
comparative cu alte cancere urologice prognosticul carcinomului renal este cel mai
rezervat, cu o rata de deces de apro! )(?; incidenta bolii pe plan mondial este in
continua crestere pe seama depistarii pe scara mai larga prin progresul
investigatiilor imagistice, in special al ecografei, sau a cresterii sperantei de ciata si
a imbatranirii populatiei.
*tiologie% factori de risc sunt fumatul, obezitatea , =/A, medicatia antihipertensiva,
e!punerea profesionala la hidrocarburi, metale grele, azbest, un risc crescut il au
pacientii cu insufcienta renala cronica afati in program de substitutie a functiei
renale; transmisia ereditara este intalnita in sindromul von =ippel-.indau
determinate de inactivarea genei supresoare tumorale ce conduce la sinteza in
e!ces a unor factori de crestere vasculari sau epiteliali ducand la proliferarea
vasculara si tisulara accelerate de tip tumoral; e!istenta unui determinism genetic
in aparitia carcinoamelor renale a fost remarcata si la pacientii cu scleroza
tuberoasa, carcinoma renal papilar ereditar sau boala polichistica renala autosomar
dominanta.
Anatomie patologica% se dezvolta din epiteliul tubilor contorti pro!imali, este
unilateral si apare cu frecventa egala in ambii rinichi, cu localizare predilecta spre
poli; creste relative lent, progresiv in toate directiile, atingand dimensiuni variabile
deformand suprafata rinichiului; e!tensia se face prin propagarea directa pe cale
venoasa si limfatica, e!istent adenopatiilor neoplazice, regionale sau e!traregionale
intuneca sever prognosticul; plamanul este sediul obisnuit de metastazare, alte
sedii posibile de metastazare pot f sistemul osos, ganglionii limfatici, fcatul,
creierul, suprarenala etc; microscopic, in E(-2(? din cazuri se remarca carcinomul
renal conventional, mai rar se intalneste carcinomul renal papilar, renal cu cellule
cromofobe sau sarcomatoid; pentru stabilirea gradului tumoral cea mai utilizata
clasifcare este cea care evalueaza dimensiunile nucleilor, neregularitatile
membranei nucleare si prezenta5absenta nucleolilor; gradul nuclear Furhman este
cel mai important aspect microscopic, care se coreleaza cu supravietuirea in toate
stadiile tumorale.
Clasifcarea stadiala% este importanta pentru alegerea tratamentului adecvat si
pentru evaluarea prognosticului; importante pentru stadierea clinica sunt e!amenul
clinic,DS, /C, I6:, radiografa sau /C toracica, scintigrafa osoasa; clasifcarea /;:
cea mai utilizata% /8a-tumora@)cm,limitata la rinichi; /8b-tumora
0)cm,@7cm,limitata la rinichi; /'a-tumora 07cm,dar@8(cm; /'b-tumora08(cm;
/1a-tumora e!tinsa in vena renalasau in ramurile segmentare sau care invadeaza
grasimea perirenala, dar nu depaseste fascia "rota; /1b- tumora e!tinsa in vena
cava subdiafragmatica; /)-tumora e!tinsa dincolo de facia "erota; ;( nu e!ista
metastaze ganglionare regionale; ;8-metastaza intr-un singur ganglion limfatic
regional; ;'- metastaze in mai multi ganglion limfatici regionali; :( fara metastaze
la distanta; :8 metastaze la distanta prezente.
/ablou clinic% triada urologica clasica, reprezentata de hematurie, durere, si
nefromegalie se intalneste din ce in ce mai rar si e!prima deobicei un stadiu local
avansat al bolii, de cele mai multe ori aceste semne apar separate; =*:A/D6IA este
macroscopic,totala, spontana si capricioasa,uneori abundenta;semnifca invazia
cailor e!cretorii; <D6*6*A-este deseori surda si permanenta find cauzata de
distensia capsule si de tractiunea pediculului renal;cand ia aspectul de colica
nefretica, este provocata de obstructia ureterului prin cheaguri; ;*F6H:*"A.IA $
este evident atunci cand tumora este situate polar inferior; CA6IHC*.D.- apare mult
mai rar, este datorat obstructiei venoase prin tromb neoplazic; tumora renala
parenchimatoasa este relative friabila, se poate rupe spontan, cand prezinta zone
chistice sau necrotice intinse, realizand sindromul Munderlich prin durere lombara
brutal,hematom retroperitoneal voluminous,semne de iritatie retro si
intraperitoneala, semnele generale induse de hemoragia interna; SI;<6H:
,A6A;*H,.AJIC $ F*K6A prelungita in platou, fara infectie urinara, cauzat de
necroza tumorala sau de eliberarea de substante pirogene de catre tumora;
,H.I".HKD.IA- apare datorita secretiei in e!ces de eritripoietina, este de obicei
moderata intre A-7 milioaneQmm1; A;*:IA $ cauzata de hematurie, de metastazele
intinse ale maduvei hematoformatoare sau de asocierea acestora; alte anomalii
hematologice semnalate in cancerul renal sunt leucozele limfoide, reactiile
leucemoide mieloide, hiperleucocitozele cu eozinoflie importanta, hiperplachetoza
cu sindrom de hipercoagulabilitate; =/A este provocata de secretia e!cesiva de
renina de catre tesutul tumoral sau de catre parenchimul renal ischemiat de
compresiunea tumorala, poate f produsa si de o fstula arteriovenoasa
intratumorala; <ISFD;C/IA =*,A/ICA $ apare uneori , se caracterizeaza prin
hepatomegalie nonmetastatica, crestere a fosfatazei al4aline, bilirubinei,
hipoalbuminemie sit imp de protrombina prelungit; =I,*6CA.C*:I* $ cauzata de
secretia unei substante parathormon, sau de metastazele osoase osteolitice; C6
secreta si alte substante biologic active% enterglucagon, AC/=, insulin,
gonadotrofne; semnele clinice pot f produse de metastaze%dispnee sit use, fracture
patologice; datorita e!plorarii imagistice C6 sunt descoperite incidental in stadiu
initial, terapeutic util.
*!plorarea paraclinica% esentiala pentru diagnosticul pozitiv este e!plorarea
imagistica, DS si /C, dintre e!plorarile mai vechi, radiografa reno-vezicala simpla
66CS& si urografa intravenoasa DIC& furnizeaza date care sugereaza intr-un anumit
conte!t clinic diagnosticul; 66CS evidentiaza deformari ale conturului renal,
nefromegalie, calcifcari in aria renala, stergerea umbrei psoasului, osteoliza
sugerand eventuale metastaze; DIC evidentiaza semnele unei leziuni, sugestive
sunt modifcarile pielocaliceale% refulari de calice, alungiri, dezorientari, amputatii
sau lacune, nu precizeaza cu certitudine natura leziunii si nu evidentiaza leziunile cu
dimensiuni reduse; D./6ASH;H"6AFIA $ identifca C6 ca o formatiune echodensa,
relativ neomogena, diferentierea de un chist renal,transonic, este facila;
dimensiunile tumorii pot f determinate cu e!actitate iar invazia unor structure
anatomice vecine si eventual adenopatie sunt decelabile; *chografa <oppler poate
certifca cu acuratete prezenta trombului tumoral in vena cava inferioara si e!tensia
lui in amonte; /H:H"6AFIA CH:,D/*6IJA/A este metoda de elective in
diagnosticare, identifca o masa tumorala solida cu structura neomogena;
localizarea, dimensiunile, sunt correct appreciate; investigatia permite si evaluarea
rinichiului controlateral avand in vedere posibilitatea e!istentei unui cancer bilateral
sincron; permite stadializarea bolii pentru ca e capabila sa evidentieze invazia
structurilor anatomice vecine, interesarea venelor mari si a ganglionilor limfatici;
poate si utila si in diagnosticul unor metastaze; I:A"IS/ICA ,6I; 6*JH;A;/A
:A";*/ICA I6:& ofera informatii mai bune asupra e!tensiei venoase, mai ales la
nivelul venei cave; A;"IH"6AFIA numai prezinta interes in diagnosticul C6, dar este
utila cand se are in vedere o nefrectomie partial;A./* *L,.H6A6I% ecocardiografe
transesofagiana, pentru a aprecia e!tensia cranial a trombusului neoplazic din vena
cava, radiografa toracica, radiografi osoase, scintigrafe osoasa pentru pacientii la
care se suspicioneaza metastaze osoase.
*!amenele de laborator% sunt utile in evaluarea unui posibil sindrom paraneoplazic
sau a terenului; functia renala globala este normal, e!ceptand situatiile rare de C6
bilateral sau pe rinichi unic; anemia, hematuria microscopic, testele infamatorii
modifcate pot f intalnite cu frecventa variabila.
<iagnosticul diferential% se face cu toate afectiunile Rinlocuitoare de spatiu renalS
si5sau care produc hematurie; /D:H6I.* K*;I";* adenoma oncocitom& sunt rare
si au dimensiuni reduse, sunt asimptomatice, descoperite incidental prin DS, natura
benigna a tumorii este precizata prin e!amen histopatologic postoperator;
A;"IH:IH.I,H: $ alta tumoare benigna, diagnosticul este sugerat de component
grasoasa importanta; are la /C densitate negative, patogmonica pentru
angiomiolipom, iar precizarea diagnosticului este utila in alegerea tratamentului;
conduit terapeutica difera in functie de marimea tumorii si de aspectul clinic,
tumorile asimptomatice impugn e!pectative si controlul DS biannual, tumorile
simptomatice hematoame, durere lombara, hemoragie retroperitoneala& necesita
nefrectomie partial sau embolizare arteriala; C=IS/D. SH.I/A6 6*;A.% sufcienta
pentru diagnostic in ma#oritatea cazurilor, evidentiaza o formatiune transsonica,
bine delimitate; rareori prezenta de calcifcari, chist multilocular, hematurie impune
utilizarea /C, deoarece e!ista caracteristici care disting diferite tipuri de leziuni
chistice renale clasifcandu-le in functie de contur, grosime, prezenta calcifcarilor la
nivelul peretilor sau septurilor, densitatea fuidului, prezenta unor leziuni solide in
interiorul sau la periferia chistului; AKC*SD. 6*;A.- este sugerat de febra, dureri
lombare si leucocitoza, aparute la un pacient cu staflococie cutanata an
antecedentele recente; /DK*6CD.H:D. $ leziune pseudotumorala cu dimensiuni
variabile, incon#urata de o capsula fbroasa, uneori pluristratifcata, prezentand
calcifcari pe 66CS, este sugerat de prezenta altor modifcari uretero-peilocaliceale
pe DIC, de piuria acida si antimicrobiana; .I:FH:D. 6*;A.- carcinomul transitional
pielo-caliceal cu invazie secundara a parenchimului renal, cancerele glandei
suprarenale si tumorile renale secundare vor f diGerentiate prin /C; SA6CHA:*.* $
determina semne asemanatoare cancerului; cand boala este localizata, singurul
tratamen ePcient este nefrectomia radical; e!amenul histopatologic postoperator
va preciza diagnosticul; in procesul de diagnostic diferential e!ista erori care nu au
consecinte pe plan terapeutic, caci Solutia terapeutica este similara cu cea impusa
de C6; eroarea trebuie evitata insa in acele situatii in care se impugn masuri
terapeutice conservatoire si nefrectomia ar f abuziva.
/ratament% depinde in mare masura de stadiul bolii si din acest motiv stadierea
clinica corecta este absolute necesara; in C6 localizat, ;*F6*C/H:IA 6A<ICA.A
este singurul tratament ePcient; presupune e!ecereza in bloc a rinichiului, a fasciei
"erota si a suprarenalei homolaterale dupa prealabila ligature a arterei si a venei
renale; ;*F6*C/H:IA ,A6/IA.A sau 6*J*C/IA /D:H6II este in present considerate
indicatia de elective in tumorile /8a si castiga teren in cazurile stadializate /8b;
acest tip de e!ecereza are indicatii absolute in C6 pe rinichi unic sau bilateral
sincron, precum si la pacientii cu sindrom von =ippel .indau, la care tumorile
bilateral multiple si metacrone sunt posibile; ;*F6*C/H:IA .A,A6HSCH,ICA SAD
6HKH/ICA, radicala sau partial, necesita dotare adecvata si e!perienta, dar
morbiditatea postoperatorie este redusa, iar rezultatele la distanta par sa fe similar
cu cele ale nefrectomiei clasice; *L/*;SIA C6 I; C*;A 6*;A.A este posibila pana in
'(? din cazuri, dar in apro! 8(? trombul neoplazic a#unge in vena cava; in absenta
invaziei directe a peretelui venei si a metastazelor, e!istent trombusului in cava nu
modifca sever prognosticul, rata de supravietuire depinzand de stadiul tumorii
primitive; indicatia e!tragerii trombusului cav modifca abordul chirurgical; esentiale
sunt evaluarea corecta a e!tensiei cranial precum si evaluarea functiei cardiace; C6
local invaziv- chiar in absenta metastazelor la distanta demonstrabile, are un
prognostic rezervat; e!ereza radical este singura solutie terapeutica, dar intentia
curative este deseori o falsa speranta; C6 diseminat- circa 1(? din pacientii cu C6
au metastaze in momentul diagnosticului; speranta de viata a acestor pacienti e
foarte redusa, in ma#oritatea cazurilor decesul survenind in primul an; in acest
stadiu efcacitatea altor modalitati terapeutice este e!treme de redusa
Drmarirea clinica% este recomandata in scopul depistarii precoce a recidivei locale
sau a metastazelor; tratamentul poate include e!ereza unei metastaze pulmonare
sau a recidivei locale; alte cazuri vor necesita imunoterapia sau radioterapie;
controlul periodic include e!amen clinic, radiografe pulmonara, DS a rinichiului
controlateral si a lombei operate, fosfataza alcalina, eventual /C, scintigrafe osoasa
,rognosticul% este direct dependent de stadiul bolii la prezentare sau un momentul
initierii tratamentului; supravietuirea la A ani este de E(-8((? pentru pacientii
descoperiti in /8, dar scane dramatic pentru cei diagnosticati in stadia avansate
/D:H6I C*JICA.*- reprezinta un grup de tumori dezvoltate din una dintre
componentele peretelui vezical; ma#oritatea se dezvolta din structure epiteliale si
sunt tumori maligne, boala se denumeste carcinoma vezical
*pidemiologie% este pe locul doi ca incidenta dupa cancerul de prostate; speranta de
viata este mai lunga decat la cancerele cu alta localizare; varsta medie a pacientilor
la momentul diagnosticului este de peste 9A ani; frecventa bolii este dependenta de
varsta, boala find mai frecvente la varsta a 1a
*tiologie si factori de risc% carcinogenii eliminate prin urina actioneaza asupra
intregului uroteliu, inclusive cel al aparatului urinar superior; comparative, tumorile
vezicale sunt mult mai frecvente ca cele uroteliale inalte din cauza timpului mai
lung si a suprafetei cu care carcinogenii vin in contact; principalul factor de risc este
fumatul; aparitia cancerului este dependenta de numarul de tigarete si de perioada
de timp in care pecientul a fumat; sunt pacienti care prezinta concomitant la
momentul diagnosticului si cancer pulmonar, de aceea investigarea pacientilor prin
radiografe pulmonara sau tomografe computerizata pulmonara este obligatorie;
infamatia cronica secundara infectiilor, corpilor straini, calculi vezicali, reprezinta
factor de risc pentru cacinogeneza, perioada de timp pentru dezvoltarea cancerului
este lunga; infamatia cronica predispune la formarea de nitrazamine ce conduc la
cancere vezicale atat uroteliale cat si adenocarcinoame; medicamente utilizate pe
termen lung au risc de carcinogeneza, fenacetina care da mai ales nefrita
intertitiala si carcinoma uretelial la nivelul bazinetului si ureterului& si ciclofosfamida
cauzeaza o cistita chimica cu risc de cacinogeneza&; bilharzioza urinara este o
boala provocata de un vierme trematod ce afecteaza vezica urinara, infamatia
cronica rezultata este un factor predispozant prin metaplazierea epiteliului
urotelial,conducand la un carcinoma epidermoid; radioterapia efectuata pentru alte
patologii neoplazice, creste riscul de aparitiea a cencerului vezical; imunosupresia
Anatomie patologica, stadializare /;:% tumorile vezicale sunt in ma#oritate tumori
dezvoltate din epiteliul urotelial, numite tumori uroteliale sau carcinoame
tranzitionale; apro! 8-'? sunt adenocarcinoame tumori dezvoltate din resturi
epiteliale de uraca sau prin metaplazia uroteliului& si sub 8? sunt papiloame
tumori uroteliale benign&, foare rar apar sarcoame si leiomioame; Se prezinta sub
doua aspecte anatomopatologice, cele mai frecvente sunt papiloame, limitate la
mucoasa sau submucoasa, restul sunt tumori solide, infltrative in peretele muscular
vezical; /umorile uroteliale pot f unice sau multiple de diverse marimi, sunt
caracterizate de policronotopism; tumorile pot aparea in locuri diferite, inclusive
uroteliul aparatului urinar superior, si in diferite perioade de timp, pot recidiva, in
timp aparand noi tumori; o alta caracteristica a tumorilor uroteliale este progresia
spre un stadiu mai avansat, tumorile superfcial in evolutie pot conduce la tumori
infltrative; /;: $sistemul care tine cont de e!tinderea locala a tumorii, afectarea
ganglionara si prezenta diseminarilor la distanta% /a-carcinom papilar non-invaziv;
/is sau CIS-carcinom in situ, /8- tumora invadeaza corionul mucoasei; /' tumora
infltreaza musculature; /1- tumora invadeaza grasimea perivezicala; /)-tumora
infltreaza organelle din #ur; ;( $ absenta afectarii ganglionare, ;8 infltrare
tumorala a ganglionilor@'cm; ;' infltrare tumorala a unui singur ganglion cu
dimensiuni 0 'cm; ;1 infltrare tumorala a cel putin unui ganglion0Acm; :(-fara
metastaze la distanta; :8- metastaze la distanta, cele mai frecvente se intalnesc in
plamani, fcat, os
Clasifcarea tumorilor papilare in functie de gradingul histologic% papilom uretelial,
neoplasm papilar urotelial cu potential malign scazut; carcinoma urotelial papilar cu
grad scazut de malignitate; carcinoma urotelial papilar cu grad ridicat de
malignitate; aceasta clasifcare se bazeaza atat pe observarea la microscopul optic
prin coloratii a morfologiei celulelor cat si prin tehnici de imunohistochimie si analize
genetice; H clasifcare mai veche in functie de gradingul histologic, dar folosita
frecvent si astazi este% papilom urotelial; "rad8-carcinom bine diferentiat, "rad '-
carcinoma mediu diferentiat, "rad1- carcinoma slab diferentiat; Aceasta clasifcare
tine cont numai de aspectul tesutului la microscopia optica.
Factori prognostici de progresie ai tumorilor vezicale superfciale% cei mai important
sunt gradul de infltrare a musculaturii si gradingului histologic; alti factori de risc
sunt tumori peste 1 cm, tumori multiple, si asocierea carcinomului in situ
*!amenul clinic%anamneza si e!amenul obiectiv; simptomatologie hematuria
macroscopic-spontana,capricioasa, intermitenta sau permanenta, totala sau
terminal, nedureroasa, de multe ori unic sBmptom, poate aparea oricand in evolutia
bolii, cand cantitatea de sange in urina este mai mare se formeaza cheaguri care
pot duce la retentia de urina acuta sau cronica, incompleta sau complete;
pola4iuria- mictiuni imperioase, apar la pacientii cu carcinoma in situ, este
secundara infectiei supraadaugate sau prin scaderea capacitatii vezicale, in cazul
tumorilor voluminoase; disuria,durerea uretrala la mictiune sau arsurile mictionale $
apar in cazul obstructiei tumorale a colului vezical, in prezenta eliminarii cheagurilor
sau chiar a fragmentelor tumorale; durerea peviperineala, durerea hipogastrica-
apara prin invazia tumorala a organelor invecinate; piuria si piohematuria $ apar in
infectiile supraadaugate; durerea lombara $ apar in tumorile infltrative, ce
infltreaza orifciul ureteral, cu ureterohidronefroza consecutive; anuria obstructive $
in cazul obstructiei acute a ambelor orifcii ureterale; semne de insufcienta renala
cronica- in cazul obstructiei cornice cu D=; bilaterala; in cazul bolii metastatice,
simptome din partea organelor afectate-dureri osoase, insufcienta respiratorie,
hepatica, alterarea starii biologice; simptome de anemie cronica sau acuta,
secundara pierderilor de sange prin urina;
*!amenul fzic e!amenul obiectiv&% /useul rectal sau vaginal,combinat cu palparea
suprapubiana- este cea mai importanta component a e!amenului fzic; se pot
obiectiva zone dure, la nivelul peretelui vezical, semn de tumora infltritativa, iar in
cadrul tumorilor papilare, voluminoase, acestea se pot palpa prin f!area lor intre
cele doua maini; acest e!amen se efctueaza in timpul operatiei sub anestezie, cand
musculature abdominala este rela!ata; in cazul retentiei acute de urina prin
cheaguri, se poate palpa globul vezical suprapubian; palparea lombelor poate
provoca durere in caz de ureterohidronefroza
*!amene de laborator% sumarul cu sediment sau cu bandeleta reactiva $
obiectiveaza hematuria microscopic; depistarea hematuriei oblige la investigatii
complete ale aparatului urinar, mai ales pentru depistarea unei tumori vezicale;
Drocultura $ pozitiva in caz de suprainfectie; o investigatie obligatorie la pacientii cu
tumora vezicala; citologia urinara $ este un e!amen microscopic al sedimentului
urinar pentru depistarea celulelor maligne e!foliate in urina; este rar practicat in
tara noastra, metoda este mai valoroasa in depistarea carcinomului in situ, cand
cistoscopia nu a putut evidential leziunile si celulele tumorale cu grad inalt de
malignitate; Dreea, Creatinina $ probe de functie renala pot f crescute, in caz de
obstructive tumorala a ureterelor cu ureterohidronefroza bilateral secundara;
=emoleucograma $ evidentiaza anemie posthemoragica, uneori leucocitoza
*!amene imagistice% *chografa aparatului urinar $ releva o formatiune
hipoechogena la nivelul vezicii urinare de diferite marimi; in cazul infltrarii tumorale
a orifciului ureteral, echografa poate evidentia ureterohidronefroza, metastaze
hepatice; adenopatiile sub '.Acm sunt greu evidentiabile ca si gradul infltrarii in
peretele muscular; este folosita ca o metoda de screening a pacientilor suspectati
de tumora vezicala sau a pacientilor asimptomatici; radiografa renala simpla si
urografa $ este folosita in investigarea tumorilor vezicale; poate obiectiva o imagine
lacunara sau defect de umplere, pe timpii cistografci, unici, multipla, imobila cu
margini neregulate si semitonuri create de fran#urii tumorali de diverse marimi; in
caz de tumori infltrative ce prind orifciul ureteral, se obiectiveaza staza
ureteropielocaliceala, ureterohidronefroza sau rinichi mut urografc; la cistografe
tumorile vezicale infltrative pe langa imagini lacunare au aspect imobil, f!, si drept
al peretelui vezical pe imagini cistografce successive, cu vezica urinara in diverse
grade de umplere; ca si ecografa are o valoare limitata in stabilirea elementelor de
stadializare /;:; radiografa renala simpla poate evidential calcifcari tumorale,
metastaze osoase in stadiile avansate si patologia osteoarticulara asociata,
informative importanta daca se planifca o rahianestezie; /omografa computerizata
cu substanta de contrast - se efectueaza in cazul in care se suspicioneaza o tumora
infltrative sau dupa confrmarea prin /D6-C si e!. =istopatologic; obiectiveaza cel
mai bine e!tensia tumorii in peretele vezical, e!tensia e!travezicala, prinderea
ganglionara, prezenta metastazelor osoase,hepatice si pulmonare, precum si starea
morfofunctionala a aparatului urinar superior si evidentiaza tumori uroteliale
associate la acest nivel, avand in vedere caracterul multicentric al tumorilor; C/
toraco-abdomino-pelvina se indica in cazul tuturor tumorilor vezicale infltrative; in
cazul tumorilor superfcial, C/ este indicat in caz de tumori "1, voluminoase,
multiple, recidivanta, pentru a e!clude o tumora uroteliala inalta; rezonanta
magnetic nucleara 6:; abdominopelvin& $ se indica ca alternative la C/, cand
acesta nu poate f utilizat; valoarea sa in investigarea tumorilor vezicale este
apro!imativ egala cu C/; scintigrafe osoasa $ se poate efectua in cazul suspiciunii
de metastaze osoase pentru stadializarea corecta a pacientului inaintea unui
tratament medical radical
*!plorari instrumentale% Cistoscopia $ investigatia principal prin care se poate
evidential macroscopic tumora vezicala; obiectiveaza 8((? tumorile e!oftice,
carcinomul in situ, pe care nu il poate distinge de alte zone congestive,
eritematoase;