Princpios dos Preparos em Prtese Parcial Fixa (PPF)

Monday, 23 August 2010 00:13 - Last Updated Tuesday, 31 August 2010 16:11
Princpios dos Preparos em Prtese Parcial Fixa (PPF)
Por: Renato Fabrcio de Andrade Waldemarin e Guilherme Brio Camacho
Este documento pode ser reproduzido no todo ou em parte, desde que citada a fonte.
1 Introduo
Como todo ramo da cincia, a PPF possui princpios que norteiam suas condutas. Este texto
visa abordar quais so os princpios que so seguidos durante a realizao dos preparos em
PPF.
Segundo a enciclopdia Larrousse Cultural, 1998, a palavra princpio pode ser tomada, entre
outras, nas seguintes acepes: proposio elementar e fundamental que serve de base a uma
ordem de conhecimentos, ou ainda, proposio lgica fundamental sobre a qual se apia o
raciocnio, e tambm, regra fundamental admitida como base de uma cincia, de uma arte.
Assim, tomamos os princpios de preparo em PPF como as proposies fundamentais sobre as
quais o cirurgio dentista deve apoiar seu raciocnio na hora de selecionar e executar um
preparo.
Antes de tudo conveniente recordar que as restauraes fixas so restauraes indiretas e,
assim, so levadas j rgidas ao dente do paciente, ao contrrio das restauraes diretas, que
so levadas ao dente plsticas e endurecem aps terem sido condensadas, compactadas ou
aglutinadas sobre o dente. Dessa forma, os preparos em dentes para PPF so preparos
expulsivos a fim de permitir que a pea seja assentada sobre o dente, ou seja, caso sejam
preparos extracoronrios (realizados ao redor da coroa do dente, ficando fora destas,
designados para serem recobertos pelo material restaurador) eles sero convergentes para
oclusal/incisal; caso sejam preparos intracoronrios (realizados dentro da coroa do dente e
feitos para abrigar o material restaurador (muito embora em preparos intracoronrios o material
restaurador tambm possa recobrir uma parte do dente)) eles sero divergentes para oclusal.
Quanto maior esta convergncia ou divergncia, maior a expulsividade.
Tambm importante recordar que as prteses parciais fixas podem recobrir o dente com a
utilizao de apenas um material (coroas simples como as totais metlicas ou alguns tipos de
cermicas puras) ou com a utilizao de um material para contactar o dente e conferir
resistncia prtese e outro, por cima deste, para lhe conferir ou aumentar a esttica (coroas
mistas como as metalocermicas ceramocermicas e metaloplsticas, por exemplo).
Para efeito didtico, os princpios de preparo sero divididos em trs partes: Os Princpios
Biolgicos, que tratam de como conduzir os preparos de forma a trazer o menor prejuzo
biolgico possvel; os Princpios Mecnicos, que tratam dos elementos do preparo que
garantem que a prtese fique retida ao dente, que seja resistente ao deslocamento lateral e,
ainda, que suporte os esforos mastigatrios sem fraturar ou deformar e, por fim, os Princpios
Estticos, que dizem respeito s condutas que devem ser tomadas durante o preparo a fim de
garantir esttica adequada prtese, quando este item for relevante.
Saliente-se, contudo, que a diviso meramente didtica, uma vez que estes princpios se
inter-relacionam e, muitas vezes, so mesmo excludentes. Durante o decorrer do texto o leitor
poder observar que algumas vezes a obteno de um determinado princpio coerente e
mesmo propugna com a obteno de outro, enquanto outras vezes para conseguirmos
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determinado resultado devemos privilegiar um determinado princpio em detrimento de outro.
Por esse motivo aquele que conhece os princpios dos preparos est mais apto a escolher um
preparo que seja mais adequado aos problemas que ele quer resolver naquele momento, quais
os princpios que so mais bem atendidos por cada deciso acerca do preparo e quais os que
so relevados por serem menos importantes naquele caso.

Figura 1: Os preparos em PPF necessitam ser expulsivos. Dessa forma, os preparos
extracoronrios (que esto ao redor da coroa do dente) so convergentes para oclusal/incisal;
enquanto os intracoronrios (que esto dentro da coroa) so divergentes para oclusal.
2 Princpios Biolgicos.
Os princpios biolgicos so aqueles que, fundamentalmente, visam preservar ao mximo a
sade e os tecidos, tanto os dentais quanto os periodontais. Podem ser divididos em trs
partes:
=> Conservao da Estrutura Dental;
=> Conservao e Manuteno da Sade dos Tecidos Adjacentes e da Polpa;
2.1 Conservao da Estrutura Dental.
Por conservao da estrutura dental se subentende aqueles procedimentos ou aquelas
escolhas feitas no intuito de se desgastar o mnimo possvel os dentes onde se realizam os
preparos
Vale dizer que quanto maior for o desgaste da estrutura dental, mais invasivo estar sendo
nosso preparo e, em determinado grau, menos saudvel ele ser para o paciente. Em
pacientes jovens,com cmaras pulpares amplas, por exemplo, a deciso por um desgaste mais
invasivo aumenta o risco de envolvimento pulpar (mediato ou imediato) do dente.
Por outro lado, tambm importante dizer que se o desgaste for insuficiente problemas
podero advir ao paciente pela diminuio da capacidade da prtese (ou de parte dela) de
resistir aos esforos mastigatrios ou s deformaes originadas das tenses que incidem
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sobre ela durante os diversos passos de confeco das mesmas. Isso pode diminuir a vida til
da prtese, e/ou gerar gastos desnecessrios por forar a correo dos preparos e a repetio
dos passos subseqentes. Tambm importante dizer que a conservao da estrutura dental
nem sempre implica em manuteno ou em uma preocupao maior com a sade do paciente.
Como ser visto adiante, um desgaste insuficiente em uma coroa metaloplstica pode levar a
outro erro, que o sobrecontorno da prtese no intuito de se obter esttica adequada. O
sobrecontorno, por sua vez, pode (e provavelmente ser) bastante danoso ao periodonto,
diminuindo assim a sade do sistema estomatogntico do paciente. Conforme dito antes, todos
os princpios dos preparos devem ser pesados e avaliados no que tange sua necessidade
especfica para cada caso que esteja sendo avaliado.
Os seguintes aspectos influenciam na obteno desse princpio:
=>A Extenso (em nmero de faces) do Preparo;
=>A demanda esttica esperada da restaurao;
=>O ngulo de convergncia;
=>Preparo da superfcie oclusal;
=>O tipo de margem selecionada para o preparo;
=>A extenso apical;
=>A idade do paciente;
=>Proteo dos dentes adjacentes.
2.1.1 Extenso (em nmero de faces) do Preparo.
Quanto maior for a extenso do preparo em PPF, maior ser o desgaste do dente. Sendo
assim fcil reconhecer que preparos intracoronrios tendem a ser mais conservadores que os
extracoronrios convencionais. Dentre os preparos extracoronrios, claro que um preparo
que envolva as cinco faces da coroa do dente (preparo tipo coroa total) menos conservador
que um que envolva apenas algumas das faces da coroa do dente (preparo tipo coroa parcial)
e que estes, por sua vez, so menos conservadores que os preparos para prteses adesivas.
Os preparos do tipo coroa parcial podem ser do tipo 3/4 (envolvem trs faces do dente (MLD),
das quatro faces existentes (MLDV), considera-se neste item que os dentes anteriores
possuam apenas quatro faces); 4/5 (envolvem quatro faces do dente (OMLD), das cinco faces
existentes (OMLDV), considera-se neste item que os dentes posteriores possuam cinco faces);
ou ainda 7/8 (a face vestibular preparada pela metade, e as faces MDOL so inteiramente
preparadas).
evidente que os preparos parciais apresentam como vantagem, em relao ao princpio
biolgico, a preservao de uma face. Assim no faria sentido indicar preparos parciais que
preservem uma face que j esteja comprometida, por uma restaurao extensa, crie, abraso,
abfrao ou fratura, por exemplo. Os preparos parciais, entretanto, perdem em reteno
quando comparados aos preparos totais e, embora sejam mais estticos que coroas totalmente
metlicas, so muito menos estticos que coroas metalocermicas ou metaloplsticas, at
mesmo por deixarem uma margem de metal na regio oclusal da face vestibular.
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Figura 2: Os preparos totais ( esquerda) desgastam mais a estrutura dental que os preparos parciais ( direita). A rea em cinza evidencia a quantidade de estrutura dental que preservada nos preparos parciais, em uma vista proximal. As setas apontam os sulcos e canaletas que so necessrios nesse tipo de preparo a fim de permitir resistncia (como ser visto mais adiante). 2.1.2 Planejamento Esttico. Deve-se sempre recordar que a restaurao deve resistir aos esforos mastigatrios e que os diversos tipos de materiais tm diferentes resistncias a esses esforos. Dentre estes materiais, os metais so os materiais que melhor incorporam um conjunto de resistncias e propriedades desejveis prtese (resistncia compresso, trao, cisalhamento, mdulo de elasticidade, dureza, resilincia, escoamento). conseqente, portanto, que sejam os que necessitam da menor espessura (e conseqentemente do menor desgaste) sobre a estrutura dental. Os metais, todavia, so normalmente muito antiestticos, sendo mesmo rejeitados pela maioria dos pacientes. Em muitos casos e para muitos pacientes existe uma grande demanda por esttica em seus variados graus. A esttica normalmente conseguida utilizando-se apenas cermica em regies de baixa demanda funcional ou pela adio de um material de recobrimento esttico (externamente prtese) sobre o material de reforo (parte interna da prtese). Entretanto, como estes materiais so menos resistentes que os metais, necessrio um desgaste maior da estrutura dental, tanto quando eles recobriro sozinhos a estrutura dental quanto quando eles tero um reforo (de metal ou outro material) por dentro. Assim, quando houver necessidade esttica haver a necessidade de um maior desgaste da estrutura dental. Esse desgaste a mais varia em funo do material que ser utilizado e do quanto este material vai recobrir do dente. Quando esta demanda esttica estiver ausente, pode-se optar por preparos mais conservadores, sendo os preparos para restauraes exclusivamente em metal os que mais so adequados para a conservao da estrutura dos dentes. 2.1.3 ngulo de Convergncia. Denomina-se ngulo de convergncia ao ngulo formado entre as paredes opostas dos preparos. Em prtese fixa, obrigatoriamente, essas paredes convergem para oclusal/incisal (preparos extracoronrios) ou para cervical (preparos intracoronrios). Quanto maior o ngulo de convergncia, maior o desgaste dental e menor a reteno da prtese ao preparo, entre outras coisas. O ngulo de convergncia dos preparos ser novamente abordado quando este texto for falar de reteno e resistncia. A figura 3 mostra como o ngulo de convergncia se relaciona com o princpio de preservao da estrutura dental.
Figura 3: Desenhos sobrepostos de dois possveis preparos para coroa total em um molar. As linhas externas representam as paredes axiais com um ngulo de convergncia menor (as linhas a e b so prolongamentos dessas paredes) enquanto as linhas internas representam as paredes axiais com um ngulo de convergncia maior (as linhas c e d so prolongamentos dessas paredes). A regio sombreada representa a quantidade de estrutura dental perdida em funo do aumento no ngulo de convergncia. 2.1.4 Preparo da superfcie oclusal. O preparo da superfcie oclusal deve, de forma aproximada, acompanhar a forma do dente. Caso seja realizado sem observar-se este detalhe ocorrer um dos dois problemas seguintes: => Faltar espao para a colocao do material restaurador no fundo do sulco, ou => Haver um desgaste excessivo da estrutura dental na face oclusal (o que mais provvel) (figura 4).
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Figura 4: O preparo correto passa pelos pontos a-b-c-d-e-f-g, dando o contorno adequado semelhante face oclusal do dente. Caso seja feito o preparo que une os pontos a-b-f-g, toda a rea sombreada ser de estrutura dental perdida. Observa-se ainda a necessidade de preparar o bisel da cspide funcional, que se localiza na vertente livre da cspide de trabalho, como apontado pela seta da figura 5a. Isso para garantir, ao mesmo tempo, maior espessura nesta regio (pois ela realiza os esforos mastigatrios) com pouco desgaste dental, ou seja, associando os princpios de conservao da estrutura dental ao princpio de resistncia estrutural da prtese. Caso o bisel da cspide funcional no seja feito, um dos trs problemas a seguir ir ocorrer: => Faltar espao para a colocao do material restaurador, comprometendo sua resistncia estrutural e favorecendo sua fratura; => Faltar espao para a colocao do material restaurador e a prtese ser confeccionada em sobrecontorno/sobreocluso a fim de evitar a fratura da mesma (Sobrecontorno o nome que dado a um contorno da restaurao que no corresponde ao contorno normal do dente, sendo maior que o normal. Quando ocorre na face oclusal, este sobrecontorno implica em sobreocluso); => Haver espao suficiente para o material restaurador, porm s custas de um desgaste excessivo do dente, o que tambm levaria diminuio da reteno e da estabilidade da prtese (discutido adiante).
Figura 5: Bisel da cspide funcional. Em a a rea cinza corresponde estrutura dental que deve ser removida em um preparo adequado, sendo o bisel da cspide funcional apontado pela seta. Em b o preparo no possui bisel da cspide e, em funo disso,pouca estrutura removida na rea indicada pela seta. Quando da confeco da prtese, se o contorno do dente for devolvido adequadamente (como na rea em cinza), esta regio pode ficar frgil; se, para compensar esta fragilidade for adicionado material (como na rea em negro) ela ser restaurada com sobrecontorno/sobreocluso. Em c h espao suficiente para o material restaurador, porm isso foi conseguido s custas de maior desgaste dental;do que o que seria necessrio se o bisel tivesse sido realizado; a rea sombreada mostra a diferena entre a quantidade de estrutura dental que precisa ser removida com o bisel da cspide e a que seria removida sem esse bisel para propiciar espessura adequada ao material restaurador. 2.1.5 Seleo de margem compatvel. O tipo de margem cervical selecionado para o preparo dental pode implicar em um maior ou menor desgaste da estrutura dental. A margem a ser selecionada est na dependncia das necessidades estticas, do tipo de material de que ser feita a prtese e da extenso apical do preparo. Pode-se considerar que, em ordem decrescente de desgaste dental, as margens podem ser classificadas como se segue: Ombro com bisel > Ombro > Chanfro profundo > Chanfro > Chanferete > Lmina de faca. Quanto ao princpio de conservao da estrutura dental, o tipo de margem tambs se relaciona com a extenso apical do preparo. Quando o preparo se estender apicalmente como conseqncia de retrao gengival, um trmino em chanfro ou ombro pode significar desgaste desnecessrio da estrutura dental. importante lembrar que, sendo o preparo expulsivo, o desgaste nas regies oclusais/incisais sempre maior que na regio do trmino. Em casos de retraes gengivais esse desgaste maior nas regies oclusais/incisais agravado por trs fatores: => Dada a maior altura da coroa clnica, maior deve ser o ngulo de convergncia a fim de permitir uma cimentao adequada, o que por si s j aumenta o desgaste dental; => Dado um determinado ngulo de convergncia qualquer, quanto maior for a parede axial do preparo maior a diferena entre o desgaste na oclusal/incisal e o desgaste na cervical. Isso pelo simples fato de que, num tringulo retngulo, dado um mesmo ngulo (e, portanto, um mesmo valor de tangente deste ngulo), quanto maior for o cateto adjacente maior o cateto oposto tambm. O preparo dental, por sua vez, pode determinar um tringulo retngulo formado pelo cateto altura da coroa clnica, pelo cateto diferena do desgaste entre a oclusal/incisal e a cervical e pela hipotenusa parede axial do preparo. Assim, quanto maior a altura da coroa clnica, maior a diferena entre o desgaste na oclusal/incisal e o desgaste na cervical. Isso ainda mais agravado pelo necessrio aumento do ngulo de convergncia descrito acima => O dimetro radicular normalmente menor que o dimetro na regio onde normalmente se realiza o preparo em dentes sem retraes gengivais (pouco acima da juno amelo-cementria); Para os casos de retrao gengival extensa, segundo o exposto acima, recomendado o uso do trmino em chanferete com colar cervical longo (Shillingburg et al, 1998) ou, em casos de necessidade esttica, o trmino em 135 graus (Donovan & Chee, 2004). Como j dito anteriormente, os princpios de preparo se inter-relacionam, e os tipos de margem sero abordados novamente mais frente, neste mesmo texto.
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Figura 6: Desgaste esperado para trminos e alturas cervico-oclusais (ou cervico-incisais) diferentes em preparos com ngulos de convergncia iguais. A seta que aponta a letra a parte de uma parede axial com trmino em chanfro e localizada prximo juno amelocementria (em dentes com periodonto saudvel, ao trmino se localiza coronalmente em relao a essa linha). A seta que aponta a letra b parte de uma parede axial com trmino em chanferete e localizao mais apical, e por isso desgasta mais que a situao descrita anteriormente, mas menos do que desgastaria se a localizao fosse a mesma e o trmino fosse em chanfro (parede de onde parte a seta que aponta a letra c) 2.1.6 Extenso Apical. Quanto maior for a extenso apical de um preparo, maior ser a reteno a resistncia do mesmo (como ser visto mais frente) e, algumas vezes, melhor ser o desempenho esttico da restaurao. A colocao subgengival das margens est indicada para promover resistncia e reteno, propiciar ou favorecer a esttica, quando houver crie ou outro tipo de perda de estrutura dental subgengival prvia ao preparo (abrases, fraturas, etc...) bem como pode ser usada para ferulizar dentes com tratamento endodntico (GOODACRE, 2004) H divergncia na literatura quanto implicao de se colocar a margem subgengival em relao propenso recidiva de cries. Embora seja advogado por alguns que a colocao da margem subgengivalmente implique num processo de autolimpeza da mesma pelos fluidos gengivais, diminuindo as chances de ocorrncia de crie, outros argumentam que as margens supragengivais possuem melhor adaptao e maior facilidade de limpeza,durante a escovao e que, por isso seriam menos propensas ocorrncia de crie. Seguramente, entretanto, estender um preparo muito apicalmente implica em maior desgaste da estrutura dental e em prejuzo ao periodonto (discutido adiante). Em dentes com exposio radicular por perda dos tecidos de suporte, consideraes adicionais devem ser feitas com relao seleo adequada da margem (ver item 2.1.5 Seleo de margem compatvel). Sendo assim, como em outras questes acerca dos princpios dos preparos para PPF, importante observar qual atitude mais necessria ou adequada ocasio. 2.1.7 A idade do Paciente De maneira geral, recomendado um desgaste axial de 0,3 a 0,8 mm para restauraes totalmente metlicas, 1,3 a 1,5 mm de espessura para restauraes metalocermicas e 1,0 mm para restauraes de cermica pura. Uma vez que em dentes jovens a espessura da dentina menor, deve-se ter cuidado ao indicar restauraes que exijam maior desgaste na restaurao destes dentes, a fim de preservara a sade pulpar dos mesmos. 2.1.8 Proteo dos dentes adjacentes. Durante o preparo dos dentes para receber PPF, importante que se tomem cuidados a fim de evitar o desgaste acidental dos dentes adjacentes. Isso ainda de maior importncia quando se recorda que a quase totalidade dos preparos para PPF envolve a face proximal, aumentando a necessidade de se atentar para este fim. Durante o estudo das tcnicas de preparo (que no o objetivo deste texto), cuidados so apresentados por cada autor a fim de se conseguir esta preservao. 2.2 Conservao e Manuteno da Sade dos Tecidos Anexos e da Polpa Neste tpico sero estudadas quais caractersticas do preparo interferem com a preservao e a sade dos tecidos no dentais adjacentes ao dente que est sendo preparado. Esta preservao pode indicar uma preocupao com danos imediatos ou mesmo com danos que levem algum tempo para acontecer (mediatos), como aqueles oriundos do possvel acmulo de biofilme e da dificuldade de higienizao. Sero estudados neste tpico: =>Reduo Dental, Sobrecontornos e Subcontornos; =>Localizao das Margens; =>Preservao da sade Pulpar 2.2.1 Reduo Dental, Sobrecontornos e Subcontornos. Durante o preparo dos dentes a fim de receber PPF importante que seja realizado o menor desgaste cervical possvel, porm ambm importante que este seja amplo o suficiente para evitar que aps a confeco da prtese esta venha a ficar com sobrecontorno. Quando se trata de restauraes totalmente metlicas, a falta de desgaste adequado faz com que a restaurao seja confeccionada ou com sobrecontornos (para dar rigidez adequada) ou com margens muito finas causando dificuldade de identificao precisa da sua localizao. Esta caracterstica mais relevante ainda quando falamos de prteses que tenham envolvimento esttico, uma vez que normalmente sero aplicados dois materiais nestes local. A falta de desgaste suficiente no deixa lugar para a aplicao normal, dentro do contorno adequado do dente, do material esttico (em camadas e espessura) nessa situao pode ocorrer do tcnico de laboratrio optar por acrescentar as camadas estticas ultrapassando o que seria este contorno adequado. Outra opo seria no colocar as camadas estticas em nmero e/ou espessuras adequadas, deixando a prtese deficiente esteticamente.
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Figura 7: Exemplo de sobrecontorno. As setas mostram, no desenho em A um contorno adequado da restaurao, que corresponde ao contorno antigo do dente antes de se realizar o preparo. Em B vemos um contorno inadequado, chamado de sobrecontorno, maior que o formato que o dente tinha antes do preparo. Apesar de, no momento, no discutirmos as margens muito finas, devemos ressaltar que a presena de sobrecontorno est intimamente relacionada com o aparecimento de doena periodontal, uma vez que forma junto gengiva uma rea de difcil higienizao e propensa ao acmulo de biofilme e ao desenvolvimento da doena periodontal. 2.2.2 Localizao das margens. As margens dos preparos dentais para restauraes fixas indiretas podem ser localizadas acima da gengiva (supragengival), abaixo desta (subgengival) ou ainda acompanhando o contorno gengival (ao nvel gengival). Como critrios de seleo para o tipo adequado de margem a ser utilizado em um preparo o Cirurgio-Dentista deve considerar a integridade aos tecidos circundantes, a capacidade de realizao de uma margem contnua e lisa, a colocao, quando a margem for subgengival, de materiais que possuam superfcie lisa e a demanda esttica do paciente. Do ponto de vista periodontal indiscutvel que as margens supragengivais sejam melhores, pois apresentam as seguintes vantagens: => Facilidade de preparo: A localizao da margem acima da gengiva faz com que o preparo dental seja mais facilmente executado, no fira a gengiva, e possua melhor acabamento (e conseqentemente, melhor adaptao da prtese ao preparo). Cada uma destas caractersticas, por si s, garante uma melhora no prognstico periodontal da prtese. => Localizao em esmalte: A localizao das linhas de trmino (margens do preparo) supragengivais faz com que seja mais provvel que esta margem fique em esmalte. Isto traz algumas vantagens para a prtese: O esmalte um tecido mais resistente e, assim, mais adequado a ficar localizado junto margem do preparo. Alm disso, caso seja realizada a cimentao com um cimento resinoso e condicionamento dental prvio cimentao, h uma melhor unio do agente de unio ao esmalte que ao cemento. => Higiene facilitada: A localizao da margem do preparo acima da gengiva facilita a higiene do dente/restaurao e, conseqentemente, diminui o acmulo de placa. => Simplificao das etapas de confeco: A localizao supragengival da margem da restaurao facilita a confeco dos provisrios, a moldagem, a prova da estrutura metlica, a cimentao e a proservao da prtese; tornando praticamente todo o procedimento prottico mais simples. Como dito anteriormente, no se tem estabelecido de forma clara a relevncia de se localizar as margens supragengivalmente ou infragengivalmente com relao recidiva de crie, mas desde h muito se tem claro que a localizao subgengival compromete a sade periodontal. Assim, a maioria dos autores concorda que sempre que a esttica permita as margens dos preparos devem ser supraengivais. Entretanto, em alguns casos, necessria a localizao da margem do preparo subgengival ou ao nvel gengival. Temos como exemplos desses casos: => Quando a destruio prvia estiver neste ponto: Quando a destruio que se pretende restaurar (crie ou fratura ou restaurao antiga) j se localizar subgengivalmente, no faz sentido a confeco da prtese acima da gengiva, pois estaramos deixando de restaurar uma poro do dente que necessita desta restaurao. => rea de contato proximal na altura da crista gengival: Se tivermos o contato entre os dentes na altura da crista gengival, e localizarmos o trmino (margem) do preparo supragengivalmente, ele ficar na altura do contato entre os dentes, e nenhuma margem de preparo deve ser localizada em ponto de contato. Devemos, portanto, estender o preparo para o nvel subgengival. => Reteno adicional: Em algumas situaes, pode ser necessrio aumentar a reteno de um preparo estendendo-o subgengivalmente. A extenso em direo apical do preparo aumenta a rea do preparo e assim aumenta a reteno. OBS.: Nas situaes descritas anteriormente, elas podem tambm ser resolvida atravs do aumento de coroa clnica e localizao supragengival da margem. => Esttica: algumas vezes, com o intuito de esconder a margem do preparo, ou disfar-la, esta colocada ao nvel gengival ou subgengival. => Em casos de sensibilidade dentinria: Quando a sensibilidade dentinria estiver presente e no regredir pela aplicao de flor ou de agentes de unio e for necessria a confeco de restaurao fixa indireta, podemos optar por localizar a margem subgengivalmente a fim de englobar no preparo a regio da sensibilidade dentinria. => Para mudana do contorno axial: Algumas vezes, quando se pretende modificar o contorno axial do dente, localiza-se a margem subgengival a fim de facilitar esta mudana de contorno. H duas maneiras, baseadas em referncias clnicas diferentes, de se localizar a margem gengival das coroas: A primeira toma como referncia a gengiva marginal livre saudvel e diz que as margens devem ser localizadas 0,5 mm apicalmente a esta. Esta referncia em relao gengiva procura priorizar a esttica levando em conta alguma possvel retrao gengival que posa ocorrer aps a instalao das prteses. A segunda forma de localizar as margens diz que elas devem ser localizadas 4 mm coronalmente crista ssea alveolar e pretende priorizar a sade periodontal. Ressalte-se, contudo, que mesmo nos casos em que a margem da restaurao estiver localizada subgengivalmente, ela sempre dever estar acima do epitlio juncional do sulco gengival, dentro do assim chamado sulco gengival histolgico. Tambm importante lembrar que a anatomia do osso alveolar no descreve um crculo contnuo em uma mesma altura ao redor do dente. Deve sempre ser recordado que na regio proximal o contorno da crista ssea normalmente convexo e esse formato deve ser respeitado no preparo a fim de no se estender a margem gengival mais apicalmente do que se desejaria. 2.2.3 Preservao da Sade Pulpar As preocupaes com a preservao da sade pulpar dizem respeito a atitudes e posturas do cirurgio-dentista que vo muito alm do preparo dental. Durante o preparo do dente evidente que quanto menos estrutura dental for removida, melhor ser o prognstico para a sade da polpa; alm disso, importante que se recorde sempre de realizar o preparo sob abundante refrigerao, a fim de evitar o aquecimento da estrutura dental e conseqentemente, da polpa. O uso de brocas novas tambm contribui para diminuir a resposta inflamatria pulpar ao preparo dental. Posteriormente ao preparo, cuidados devem ser tomados com relao confeco de provisrios, que evitariam o acesso de agentes fsicos, qumicos e bacterianos ao complexo dentino-pulpar. Entretanto, mesmo durante a confeco dos provisrios pode-se agredir a polpa, uma vez que o monmero da resina acrlica pequeno suficiente para penetrar nos canalculos dentinrios. Assim, deve-se sempre que possvel optar pelos procedimentos de confeco de provisrios menos agressivos, como os que utilizam tcnicas indiretas de confeco. Apesar desse favorecimento da sade pulpar com o uso de tcnicas indiretas, o custo destas (tanto em recursos quanto em tempo) dificulta a realizao das mesmas. Durante a moldagem e a cimentao tambm se pode provocar agresses qumicas polpa, sendo o cuidado com estas etapas tambm de grande importncia. Estes sero discutidos em outras oportunidades. 3 Princpios Mecnicos Os princpios mecnicos so aqueles que dizem respeito manuteno da prtese em seu lugar, aps a cimentao da mesma, e manuteno da forma da prtese, sem deformaes e/ou fraturas. Podem ser didaticamente divididos em princpios de reteno, princpios de resistncia e princpios de conservao da estrutura da prtese. 3.1 Forma de reteno Por forma de reteno se entende aquelas caractersticas que visam contribuir na reteno da prtese ao preparo. Antes de se falar mais desse princpio necessrio definir reteno: Um preparo retentivo aquele que possui caractersticas que impeam a prtese de se deslocar no sentido do longo eixo do dente (em outras palavras, na vertical, se o paciente estiver de p). Uma vez que os preparos so expulsivos deve-se entender que essa reteno no inerente ao assentamento da prtese ao dente e que ela propiciada pela interao da prtese e do dente com outro componente conhecido como cimento. Quando afirmamos que um preparo prottico para restaurao indireta fixa tem reteno adequada queremos dizer que ele dificulta suficientemente a remoo no sentido axial e contribui adequadamente para favorecer a ao do cimento. Muito embora o cimento seja necessrio para reter a prtese ao dente, importante ressaltar que, sem um bom preparo, a capacidade do cimento de auxiliar na reteno da prtese fica bastante limitada. Assim, o cirurgio-dentista no deve confiar a segurana da reteno da sua prtese ao cimento, e sim deve procurar providenci-la com um preparo adequado quanto reteno e estabilidade, dando ao cimento apenas a funo de ser o elo final nessa cadeia. So caractersticas do preparo que afetam a reteno: =>rea de Superfcie do Preparo =>Tipos de preparo =>Conicidade do Preparo e Sulcos de Assentamento =>Caractersticas da Cimentao 3.1.1 rea de Superfcie do Preparo. Como j foi dito anteriormente, a reteno da prtese depende da ao do cimento e avalia a capacidade da restaurao de resistir s foras que procuram remov-la no sentido do seu eixo de insero. A autuao do cimento depende de sua interao com a superfcie dental e coma a superfcie da prtese. Quanto maior for essa rea, maior ser a reteno desta prtese. Sendo assim, quanto maior a rea do dente preparada, maior ser a reteno, o que faz que dentes mais largos e/ou mais altos possuam maiores valores neste requisito (veja figura 8). Entretanto, isso no quer dizer que quanto maior o desgaste (em espessura) maior ser a reteno, j que desgastes muito espessos reduzem a rea de superfcie do dente preparado, conforme demonstra a figura 9. Vale lembrar aqui que o principal fator que provoca o deslocamento das prteses a falta de capacidade do preparo de impedir movimentos rotacionais da prtese em torno de um ponto fixo, ou seja, falta de estabilidade do preparo (TRIER, 1998; GOODACRE 2004, PARKER, 2004), (ver figura 11). Essa falta de estabilidade mais significativa no fracasso das prteses que a falta de reteno. Embora a reteno e a estabilidade estejam intrinsecamente ligadas, no se deve confundir, durante a leitura deste captulo, essas duas propriedades.
Figura 8: A coroa sobre o dente esquerda (molar) possui maior reteno que aquela sobre o dente direita (pr-molar), por possuir maior rea de superfcie preparada (rea clara, em branco).
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Figura 9: Em a, vemos como a rea de superfcie de um preparo menos espesso maior que a rea de superfcie em b, de um preparo mais espesso (a rea de superfcie corresponde rea clara, em branco). A extenso apical do preparo tambm interfere nos princpios de reteno e de resistncia. Quanto mais estendido for um preparo em direo apical, maior ser a rea do dente preparada e, portanto, maior ser a reteno, desde que isso no interfira na espessura final do preparo (ver figura 5). Esse , segundo alguns autores, um dos motivos que podem levar extenso subgengival do preparo. Vale aqui ressaltar, contudo, que a extenso subgengival no deve invadir a insero epitelial e,mesmo assim, pode desfavorecer a sade periodontal. 3.1.2 Tipos de preparo. Em funo do acima exposto, quanto mais faces do dente forem preparadas, maior ser a reteno da prtese. importante novamente que no se confunda quantidade de faces preparadas com a espessura do preparo. Ambas aumentam a quantidade de dente removida, mas a primeira aumente a reteno, enquanto a segunda diminui. Isso tambm no quer dizer que sempre se deve preparar todas as faces dos dentes. Em algumas situaes possvel e muito desejvel preservar uma ou mais dessas faces pela vantagem biolgica e/ou esttica que isso representa. Conforme dito anteriormente nesse texto, os princpios de preparo so muitas vezes conflitantes e importante que o cirurgio dentista saiba o que est relegando e o que est priorizando nas suas decises. 3.1.3 Conicidade do Preparo e Sulcos de Assentamento Quanto mais cnico for o preparo, maior ser a quantidade de estrutura dental removida e menor ser a reteno e a resistncia da restaurao. Isso porque, para preparos mais cnicos, a quantidade de trajetrias pelas quais a prtese pode se deslocar (trajetrias potenciais de deslocamento) maior. Ao ngulo de convergncia ideal para preparos de PPF varia de acordo com a altura do dente, a largura do mesmo e a relao entre sua altura e sua largura. esperado que em coroas curtas o ngulo de convergncia varie de 2 a 6 graus, enquanto em coroas longas ele pode dispor de uma regio cervical que apresenta essa inclinao (chamada de primeira inclinao) e de uma segunda regio que apresente uma inclinao maior, variando de 5 a 10 graus, tambm chamada de segunda inclinao. Essa segunda inclinao, em coroas longas, importante para diminuir a presso hidrosttica que ser exercida sobre o cimento no momento da cimentao, pois essa presso pode dificultar o ato da cimentao ou at mesmo levar a uma cimentao sem o completo assentamento da prtese ao dente. Alguns autores relatam que inclinaes de at 17 graus so aceitveis ,dependendo da altura da coroa e GOODACRE (2004) diz que um ngulo de convergncia entre 10 e 20 graus um objetivo clnico apropriado. Segundo outros autores, a inclinao mdia encontrada nos preparos entre os cirurgies dentistas norte americanos pode chegar a 25 graus. Embora esses valores mais altos possam ser encontrados, claro que quanto menor o ngulo de convergncia maior ser a reteno e a estabilidade (ver abaixo) da prtese (AYAD et all 2009). da convico dos autores do presente texto que inclinaes at 10 graus podem ser satisfatrias e que inclinaes acima de 17 graus deveriam ser evitadas. A presena de sulcos de assentamento tambm favorece a reteno, por reduzirem a quantidade de trajetrias potenciais de deslocamento. Sulcos de assentamento so sulcos feitos nas faces vestibular e/ou lingual do preparo, na mesma direo que a trajetria em que se quer inserir a prtese (trajetria de insero). Em situaes em que seja muito difcil controlar adequadamente a inclinao do preparo (como em dentes posteriores inferiores, principalmente de pacientes com pequena abertura bucal) o uso de sulcos de asssentamento pode ser uma alternativa vivel, sem que, com isso, pretenda-se dizer que pode-se prescindir da ateno inclinao correta das paredes do preparo. A figura 10 demonstra a utilidade dos sulcos de assentamento. Embora os sulcos de assentamento diminuam as trajetrias de insero e aumentem a rea do preparo, importante lembrar, como contra-argumentao ao seu uso, que quanto mais irregular o preparo, mais difcil o ajuste da pea, bem como que a presena de sulcos de assentamento vai contra o princpio de preservao da estrutura dental. Os sulcos de assentamento tambm so difceis de serem confeccionados pelo alto grau de paralelismo que deve existir entre eles e,muitas vezes, as mesmas dificuldades oferecidas ao preparo adequado das paredes axiais so oferecidas ao preparo adequado dos sulcos de assentamento. Dessa forma,sua indicao deve ser feita com sabedoria.
Figura 10: Observe como a presena de sulcos de assentamento e a conicidade menor do desenho fornecem um nmero menor de direes segundo as quais a prtese pode ser removida. No desenho da esquerda, com grande conicidade (ngulo de convergncia alto) a prtese pode ser removida em qualquer uma das direes compreendidas entre a seta a e a seta b. No desenho do centro, devido ao sulco de assentamento, e no desenho da direita, devido ao menor ngulo de convergncia, a prtese s poderia ser removida em uma das direes compreendidas entre as setas a e b. 3.1.4 Caractersticas da Cimentao Alguns fatores prprios do mecanismo de cimentao interferem na capacidade retentiva da restaurao metlica, a saber: => Aspereza da superfcie: A cimentao, basicamente, o ato de um agente plstico entrar nas microrrugosidades do dente, entrar nas microrrugosidades da prtese, e endurecer l dentro, unindo as duas coisas. Assim, a rugosidade do preparo oferece mais locais onde o cimento pode penetrar e ficar retido. Vale lembrar, contudo, que um preparo muito rugoso pode dificultar o assentamento da pea. => Materiais Cimentantes: Existem materiais mais e menos resistentes. Alm disso, importante estabelecer que tipo de relao este material tem com a superfcie do dente. Quanto maior for a capacidade do material de molhar esta superfcie, melhor, bem como no se deve esquecer que os cimentos resinosos possuem a capacidade de penetrar em microrretenes formadas pelo condicionamento cido do dente, aumentando a capacidade de reteno. Apesar das caractersticas dos materiais poderem melhorar ou piorar a reteno, os principais fatores que fornecem reteno a uma restaurao fixa indireta ainda so as caractersticas do preparo. => Espessura da Pelcula Cimentante: A pelcula de cimento formada entre a restaurao e o dente deve ser da menor espessura possvel. Pelculas maiores tendem a ser mais frgeis por apresentarem mais falhas internas e por ficarem mais expostas no meio oral, o que favorece sua dissoluo. Esta dissoluo do cimento na margem do preparo tambm favorece a recidiva de crie. => reas de Concentrao de Estresse: Regies onde os esforos se acumulam podem favorecer a quebra da restaurao ou mesmo a quebra da linha cimentante, devendo assim ser evitadas. ngulos vivos so as regies de maior concentrao de esforos (concentrao de tenses) nas PPF. 3.2 Forma de Resistncia A forma de resistncia diz respeito quelas caractersticas do preparo que visam evitar que o mesmo seja removido no sentido horizontal ou atravs de um movimento de rotao ao redor de um fulcro. Segundo TRIER et al, 1998, GOODACRE, 2004 e PARKER, 2004, a maioria das falhas das restauraes indiretas ocorrem por falha em sua forma de resistncia, e no por falhas de reteno. So elementos que configuram a forma de resistncia: => Altura e Largura do Dente => ngulo de convergncia => Presena de sulcos e canaletas => Caractersticas das Foras de Deslocamento => Seco transversal do preparo 3.2.1 Altura e Largura do Dente Para entendermos como a altura e a largura do dente pode interferir com a resistncia, devemos saber, a princpio, que estas caractersticas interferem com a capacidade de impedir que a prtese gire ao redor de uma de suas margens. A esta margem, ao redor da qual a prtese poderia girar, chamaremos de fulcro A partir do fulcro, diversos raios de circunferncia podem ser traados, cada um deles ligando esse fulcro a um ponto da parede oposta do dente. Esses raios de circunferncia ou segmentos de reta possuem outra reta que passa perpendicular a eles (ou seja, tangentes ao arco de deslocamento o que, geometricamente, pode ser interpretado como a derivada daquele arco de deslocamento naquele ponto). Caso em um determinado ponto da parede oposta a reta tangente ao raio esteja direcionada para o interior do dente, podemos dizer que h estabilidade da prtese naquele ponto e em todos que estejam mais oclusal/incisal em relao a ele. Isso s vai acontecer a partir do ponto em que o raio cruze a parede oposta em um ngulo maior que 90 graus. Recordando: Derivada uma ferramenta matemtica que tem a inteno de determinar qual a tendncia de comportamento de uma funo em um determinado momento dela, pode ser interpretada tambm como a ferramenta matemtica que possibilita estabelecer a tendncia da funo no limite de x = 0, ou, em outras palavras, visa estabelecer qual a direo do prximo passo daquela funo, naquele ponto. Observe que, pela interpretao geomtrica da derivada (como dito anteriormente), podemos dizer que a tendncia da prtese, em um determinado ponto e segundo um determinado arco de deslocamento, colidir com o dente quando a reta tangente ao raio (que liga o ponto ao fulcro) se dirigir para o interior do dente preparado. Uma outra maneira de interpretar isso imaginar que o prximo passo da prtese, naquele ponto, segundo o fulcro estipulado, seja colidir com o dente, possibilitando a estabilidade da prtese naquele ponto e em todos os outros em direo oclusal/incisal, at que se altere o ngulo de convergncia do preparo (observe a figura 11). Essa viso da estabilidade est de acordo com o proposto por LEWIS & OWEN, 1959 e PARKER et all 1988, embora esteja em desacordo com as vises de WEED & BAEZ, 1984.
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Figura 11: O desenho representa diversos raios partindo do fulcro situado no ponto f. Como os raios a e b interceptam a parede oposta em um ngulo menor que 90 graus, a prtese assentada nessa regio no encontra nenhuma resistncia para girar ao redor do ponto f, isso porque a tangente a esses raios no intercepta imediatamente o dente, ou seja, quando a prtese tentar girar ao redor do fulcro, ela no encontra o dente, nessa regio, antes de romper a linha de cimentao (ou seja, nesses pontos ela afasta-se do dente quando submetida rotao descrita). Os raios c e d interceptam a parede oposta em um ngulo maior que 90 graus, portanto a tangente a esses raios se dirige imediatamente para o centro do dente fazendo com que, nessa regio, a prtese intercepte o dente assim que se realizar um esforo sobre ela de rotao ao redor do ponto f (ou seja, nesses pontos ela pressiona do dente quando submetida rotao descrita). A reta r intercepta a parede oposta em um ngulo de exatamente 90 graus, ento se pode afirmar que toda a rea compreendida entre os pontos p e p(onde h alterao do ngulo de convergncia) contribui para a estabilidade da prtese. A partir de onde h alterao do ngulo de convergncia pode ou no haver contribuio para a resistncia, dependendo da relao entre a superfcie e o raio formado em relao ao ponto f, conforme demonstrado pela reta e. Pelo desenho da figura 11 se pode perceber que quanto maior alto o dente mais ele contribui para a estabilidade. Um dente mais curto que o da figura teria uma rea menor entre os pontos p e p e, assim, seria mais suscetvel a uma falha por resistncia. Pode-se imaginar a situao clnica extrema em que um dente seja curto o suficiente para que no possua nenhuma rea acima do ponto p. Isso faria com que o dente necessitasse de algum mecanismo adicional para favorecer sua resistncia, como sulcos e canaletas (conforme ser discutido frente no texto) Nesse contexto seria correto afirmar tambm que a extenso apical do preparo interfere na resistncia ao deslocamento das prteses. claro que a direo em que o raio intercepta a parede do lado oposto influenciada tambm pela distncia do fulcro (ponto f) a essa parede. A figura 12 tem a inteno de auxiliar o leitor a visualizar que, quanto menor essa distncia, mais cedo o raio proposto intercepta a parede em um ngulo maior que 90 graus.
Figura 12: Essa figura representa uma mesma parede do preparo ( esquerda do desenho) em relao a dois fulcros localizados em distncias diferentes. Em relao ao fulcro f, considerando um dente com largura L e raio r, a parede s apresenta resistncia a partir do ponto p, conforme visto anteriormente. A rea cinza no centro do dente identifica a localizao da prtese se o dente tivesse metade de sua largura (L/2Nessa situao, se o fulcro se localizasse, portanto, em f, com raio r; o ponto p representaria um local em que o raio interceptaria a parede em um ngulo bem maior que 90 graus, o que indica que, nesses casos, a rea que confere estabilidade tem incio em uma regio mais cervical. A diferena entre os ngulos de interceptao igual ao ngulo formado entre os raios r e r. Uma vez que tanto a altura quanto a largura interferem na estabilidade da prtese, seria natural procurar estabelecer alturas mnimas que garantam estabilidade para a prtese. No entanto, como as duas propriedades se relacionam, parece fazer mais sentido estabelecer uma relao entre a altura e a largura do dente que possam garantir essa estabilidade. importante observar tambm que, como ser abordado mais frente, essa relao mnima depende tambm do ngulo de convergncia do preparo. Quando se fala de largura do dente, importante tambm estabelecer qual largura interessa. A largura do dente no sentido mesio-distal, embora possa interferir na estabilidade, normalmente no a mais significativa, uma vez que o contato do dente com os dentes adjacentes impede o movimento rotacional da prtese. Devido direo vestbulo-lingual das foras desenvolvidas durante a funo, e ao fato de no haver contato da prtese com outra estrutura rgida nessa direo, a largura vestbulo-lingual do dente a que considerada para fins de estabilidade, quando se fala de relao altura/largura. A anlise matemtica da figura 11 demonstra que a relao altura/largura mnima de um dente antes que possua estabilidade dada pela equao abaixo: Relao Altura/Largura = tangente / (1 + tangente ) Onde igual ao ngulo de convergncia de uma das paredes (ou metade do ngulo de convergncia total). Essa equao condiz com a demonstrao matemtica de que o ngulo de convergncia mximo de uma dessas paredes dado pela equao: ngulo de convergncia da parede () = 0,5 arcsen (2Altura/Largura) Pelas duas equaes se observa que o ngulo de convergncia mximo para uma relao Altura/largura de 0,4 de 53,2 graus (=26,6 graus) (ou a relao Altura/Largura mnima para um de 26,6 graus 0,4). PARKER, 2004, apesar de reconhecer a veracidade dos clculos, diz que esse no o valor normalmente encontrado na literatura porque os preparos realizados em laboratrio so de difcil execuo na clnica (ou seja, mais difcil conseguir um ngulo de convergncia adequado nos preparos clnicos do que naqueles laboratoriais). Outra considerao a esse respeito que os ngulos e as relaes calculadas indicam valores nos quais ainda NO h estabilidade. As expresses matemticas indicam os valores limites a partir dos quais passar a haver estabilidade. Ou seja: para um ngulo de convergncia de 53,2 graus (=26,6 graus) s haver alguma chance de haver estabilidade se a relao altura largura for SUPERIOR a 0,4 (ou, invertendo o raciocnio, se a relao for 0,4 s haver estabilidade se o ngulo de convergncia for INFERIOR a 53,2 graus (=26,6 graus)). Esses valores indicam o local onde, dado um determinado ngulo de convergncia, o raio que parte do fulcro do lado oposto vai interceptar a parede em um ngulo de 90 graus, ou seja, nesse ponto (e em todos abaixo deste) ainda no h estabilidade. Isso indica que, em todos os casos, a relao (ou o ngulo) usada deve incluir uma margem de segurana que garanta a efetiva ocorrncia da estabilidade que deve ser melhor que o valor limite calculado; mesmo porque tambm h de se ponderar o fato de que ocorre alguma desadaptao entre a parede do preparo e a prtese, e os clculos apresentados so representativos da estabilidade quando se supe um ntimo ajuste da prtese ao dente. Assim que a literatura tem estabelecido que, para uma inclinao planejada das paredes de 6 a 12 graus indica-se uma relao mnima de 0,2 para que se tenha segurana do preparo (ou seja, nessa situao, um preparo deve ter 2 mm de altura, se tiver 10 mm de largura). Conforme dito anteriormente, essa inclinao das paredes parece no ser a usualmente alcanada pelos cirurgies-dentistas. Para molares, em que a inclinao muitas vezes de aproximadamente 20 graus, uma relao mnima de 0,4 a desejada. Evidentemente, quanto menor o ngulo de convergncia e maior a relao (maior altura ou menor largura do preparo) mais estvel a prtese. 3.2.2 ngulo de convergncia O ngulo de convergncia do preparo afeta diretamente a estabilidade do mesmo.Conforme abordado anteriormente, pode-se estabelecer que a prtese tem estabilidade a partir do ponto em que um raio que parta do fulcro em anlise intercepte a parede oposta em um ngulo reto (90 graus). Assim, quanto menor o ngulo de convergncia, mais cervicalmente esse ponto ir ocorrer. A figura 13 mostra essa relao entre o ngulo de convergncia e o ponto em que a estabilidade obtida.
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Figura 13: Ambos os dentes possuem a mesma largura, no entanto, como o dente da esquerda possui menor ngulo de convergncia o ponto em que a estabilidade passa a ser oferecida acontece mais cervicalmente. 3.2.3 Presena de sulcos e canaletas A presena de sulcos e canaletas favorece a resistncia da prtese. Sulcos so depresses feitas nas paredes axiais (geralmente vestibular e lingual), e canaletas so depresses feitas nas paredes oclusais do preparo. J foi dito que a reteno favorecida pela presena de sulcos, pois eles aumentam a rea de superfcie do preparo e diminuem as direes potenciais de deslocamento. Os sulcos interferem com a resistncia diminuindo o raio do arco de deslocamento da prtese, fazendo assim com que ela seja obstruda pelo dente. A figura 14 demonstra isso. interessante notar tambm que os sulcos impedem o deslocamento em arco da prtese porque a prtese, dentro deles, ou vai colidir com a parede do sulco prxima ao fulcro ou vai colidir com a parede distante deste.
Figura 14: Os dois dentes so igualmente altos e largos e possuem mesmo ngulo de convergncia. O desenho da esquerda possui um arco de deslocamento (r) maior que o desenho da direita (r) pela presena, neste ltimo, de um sulco no centro da face. Observe que, para o desenho da direita feito, toda a superfcie do sulco contribui com a estabilidade (o raio a intercepta, desde seu innio, em ngulo maior que 90 graus), enquanto no desenho da esquerda a estabilidade s conseguida acima do ponto marcado pelo raio de deslocamento. Os sulcos auxiliam na resistncia de preparos parciais por formarem a nica estrutura que impede que a restaurao, neles, seja deslocada no sentido lingual (caso a face vestibular esteja preservada); nestes casos os sulcos so feitos nas faces mesial e distal. TRIER et al, 1998, em um estudo clnico, encontrou que a grande maioria dos casos de falhas em molares e pr-molares foram por falta de resistncia, em acordo com, NORDLANDER et all, 1988, que sugeria que esses dentes so os que mais falham em seus ngulos de convergncia e que, por isso, deveriam ser sempre avaliados quanto necessidade de formas adicionais de resistncia. 3.2.4 Caractersticas das Foras de Deslocamento A direo, a magnitude e a freqncia com que as foras so aplicadas restaurao tambm influem em sua capacidade de no se deslocar. Foras laterais so mais prejudiciais no que diz respeito resistncia, bem como evidente que quanto mais intensa e mais freqente for a fora, mais ela capaz de remover a prtese. Por essa razo, tambm, a estabilidade nos dentes molares mais crtica que em dentes anteriores e nos pr-molares 3.2.5 Seco transversal do preparo Dentes com seco transversal circular possuem menor estabilidade que aqueles que possuam forma da seco transversal ovide, quadrada ou trapezoidal. Dessa forma, embora o preparo no deva possuir ngulos vivos, deve-se procurar manter a forma da seco natural do dente, embora com ngulos arredondados. 3.3 Conservao da Estrutura da Prtese Aqui estudaremos quais as caractersticas que impedem que a prtese venha a ser perdida devido um problema de durabilidade da prpria restaurao per si. 3.3.1 Seleo do Material e Espessura do Preparo Quanto mais resistente for um material restaurador (metal, por exemplo), mais ele tende a preservar a estrutura da prtese. Em tese, quanto mais resistente o material menor espessura ele poderia ter. Deve-se recordar aqui que um material pode possuir resistncia elevada ao desgaste (dureza) e possuir baixa resistncia trao ou flexo, por exemplo. Materiais que tenham uma resistncia flexo maior podem, inclusive, serem mais indicados em casos em que faltem muitos dentes, pois quando o espao entre dois pilares multiplicado por dois, a deflexo (entortamento) do material frente um esforo mastigatrio multiplica por oito(mantendo-se a espessura do material constante). A espessura adequada do preparo tambm interfere na resistncia da prtese deformao. Preparos pouco espessos podem comprometer a estrutura da prtese quando a mesma for submetida aos esforos mastigatrios. O quadro 1 pretende fornecer informaes sobre a espessura normalmente recomendada para cada regio do dente a ser preparado. Observa-se, contudo, que pode haver alguma divergncia na literatura a esse respeito e que algumas restauraes podem ser preparadas para acompanhar a espessura das metalocermicas na vestibular e a espessura das totalmente metlicas na lingual, por exemplo. Quadro 1: Espessuras recomendadas de preparo. Todas as espessuras so expressas em milmetros. M = totalmente metlicas; MP = Metaloplsticas; MC = Metalocermicas; C = Totalmente cermicas Grupo Dental Preparo Face axial Borda Incisal Cspide de trabalho Cspide de Balanceio Anteriores M 0,3 a 0,8 -------- -------- -------- Posteriores M 0,3 a 0,8 -------- 1,0 a 1,5 1,0 Anteriores MC 1,3 a 1,5 2,0 -------- -------- Posteriores MC 1,2 a 1,5 -------- 2,0 a 2,5 1,5 a 2,0 Anteriores MP 1,2 a 1,5 -------- -------- Posteriores MP 1,2 a 1,5 -------- -------- -------- Anteriores C 0,5 a 1,5 2,0 -------- -------- Posteriores C 0,5 a 1,5 -------- 2,0 a 2,5 2,0 a 2,5 Observe que as metaloplsticas no apresentam o valor do desgaste nas cspides dos dentes posteriores. Isso porque, nessas restauraes, a superfcie oclusal deve ser coberta por metal. 3.3.2 Bisel da Cspide Funcional Como j dito anteriormente, o bisel da cspide funcional serve para conciliar uma espessura de preparo adequada com pouco desgaste dental. A alternativa para se conseguir espessura adequada sem realizao do bisel seria realizar um desgaste acentuado no dente, maior que o necessrio atravs do bisel. Veja a figura 5, no tpico Princpios Biolgicos, para maiores esclarecimentos. 3.3.4 Margens As margens da restaurao devem sempre ser localizadas fora do ponto de contato. Devem tambm permitir a aplicao do material esttico a fim de evitar sobrecontorno e serem resistentes. A seguir veremos uma descrio das margens. => Chanfro: Representa o desenho de um quarto de circunferncia. No gera estresse na prtese e permite uma boa unio entre espessura e esttica. indicado para trminos de restauraes metlicas, metaloplsticas e metalocermicas. Em restauraes de ouro pode apresentar alguma deformao durante a aplicao da cermica; j em restauraes onde predomine metais bsicos essa distoro no tem sido observad como significantemente diferente em relao s outras margens. => Chanfro raso ou chanferete: Representa o desenho de uma leve curva no fim do preparo ou um quarto de uma circunferncia de menor dimetro. Mais conservador que o chanfro, tem o inconveniente de ser menos esttico que ele. Indicado quando a preservao do dente for essencial e as necessidades estticas pequenas. => Ombro: Representa um ngulo bem definido. Indicado para alguns sistemas de restauraes de cermica pura e metalocermicas. Gera maior resistncia aos arcos de deslocamento, entretanto tambm desgasta mais o dente, alm de poder gerar maior estresse da estrutura. Nesse aspecto, pode ser feito com o ngulo interno (axio-gengival) arredondado ou vivo. Pela menor concentrao de tenses, o ngulo interno arredondado normalmente o mais indicado. => Ombro com bisel: Como o ombro, porm com um pequeno desgaste em bisel na margem. Indicado para algumas restauraes metalocermicas e mesmo algumas totalmente metlicas. Apresenta as mesmas vantagens e desvantagens do ombro. Como vantagens adicionais possui maior adaptao marginal e menor chance de distoro durante a sinterizao da cermica; como desvantagem adicional desgasta mais dente. => Em lmina de faca: Vai terminando suavemente acompanhando o dente. Diz-se que termina em zero. Apesar de representar pequeno desgaste, representa tambm uma margem facilmente deformvel. No permite a aplicao de material esttico e apresenta dificuldades para identificao laboratorial de sua localizao e para o metal copi-la durante a fundio. Pode ser brunida. Normalmente indicada onde a necessidade de preservao de estrutura dental imperativa, como, por exemplo, nas amputaes radiculares. A figura 15 mostra os tipos de preparo, os quais foram numerados de acordo com a lista acima. Deve ser tomado cuidado no intuito de evitar a formao de margens muito finas onde possa se situar estrutura dental frgil e sem suporte. Isso especialmente comum de ocorrer quando se usa a margem em chanfro, pela colocao inadequada da broca, realizando um desgaste maio que o um quarto de circunferncia citado. A figura 16 ilustra essa situao.
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Figura 15: Linhas de trmino, da esquerda para a direita: Chanfro; Chanferete; Ombro; Ombro com ngulo interno arredondado; Ombro com Bisel; Lmina de faca.
Figura 16: Trmino em chanfro mal realizado deixando uma margem fina e com estrutura dental sem suporte e, dessa forma, propensa fratura. 4 Princpios Estticos Vrios fatores afetam a esttica de uma restaurao fixa. A posio do dente no arco, sua forma e sua cor so trs desses fatores. Como a finalidade desse texto abordar os princpios estticos dos preparos, o enfoque ser dado sobre como a esttica est relacionada com o preparo e com a margem da restaurao. 4.1 Preparo e Esttica Com relao ao preparo dental sero feitas consideraes no que tange aos seguintes aspectos: => Espessura de desgaste axial; => Reduo incisal; => Preparo em dois planos. Como dito anteriormente, os princpios do preparo se interrelacionam e, por isso, algumas consideraes j foram realizadas em tpicos anteriores desse mesmo texto. 4.1.1 Espessura do desgaste axial. De maneira geral a necessidade esttica implica em um maior desgaste do dente, principalmente se falamos em restauraes que tenham uma subestrutura em metal (tipo metaloplsticas e metalocermicas). As restauraes totalmente cermicas tm apresentado uma necessidade de desgaste menor que as metalocermicas, tendo mesmo alguns autores falado em 0,5 mm de reduo na linha de trmino. proposto que restauraes de cores de baixo croma e alta translucidez possua at 1,0 mm de espessura, e cores de alto croma possuam espessura maior a fim de permitir que esse croma seja percebido. Assim, necessrio atentar para os locais onde esta reduo mais necessria ou mais crtica. A reduo axial dos incisivos inferiores um dos fatores preocupantes em prtese fixa, pois este dente tem dimenses reduzidas tanto no sentido V-L quanto no sentido M-D. Sendo assim, as redues normalmente necessrias para comportar o material restaurador implicam em comprometimento ou em grande risco sade pulpar. Por vezes, solues menos estticas, como prteses adesivas ou colar cervical longo, so recomendadas no intuito de evitar futuras complicaes. Das faces axiais a que mais representa riscos a face vestibular, onde a reduo normalmente maior. 4.1.2 Reduo Incisal importante que o CD realize a correta reduo incisal, embora isto implique em maior desgaste da estrutura, a fim de permitir a translucidez prpria desta regio dental. Ausncia desta reduo normalmente implicam em diminuio da espessura do material ou em sobrecontorno, ambos com prejuzos estticos. 4.1.3 Preparo em Dois Planos O preparo da face vestibular deve ser realizado em dois planos, por motivos semelhantes aos apresentados no bisel da cspide funcional, ou seja, aliar espessura adequada de desgaste com preservao da estrutura dental. 4.2 Margem e Esttica A altura e localizao das margens bem como o tipo de margem a ser selecionada dependem de vrios fatores, como veremos a seguir. A maioria dos critrios diz respeito quantificao de qual o tamanho do problema esttico no que diz respeito localizao e tipo de margem, ou seja, o quanto isto pode interferir na esttica. 4.2.1 Aceitao do Paciente Uma vez que o paciente quem usar a prtese e se sentir limitado ou reabilitado com ela, os critrios que sero discutidos abaixo esto na dependncia da aceitao deste. Todas as decises que envolvam a esttica devem ser discutidas com o paciente segundo as informaes e esclarecimentos prestados pelo Cirurgio-Dentista. 4.2.2 Linha e Altura do Sorriso Como j dito, importante que se observe como a seleo da altura da margem interfere na esttica. Para isto a avaliao da altura do sorriso e da linha do sorriso fundamental. Em pacientes que possuam a linha do sorriso bastante alta, expondo a cervical dos dentes, maior a preocupao esttica, sendo importante que a margem do preparo se localize sub gengival ou ao nvel gengival, dependendo da localizao e da restaurao utilizada. O mesmo no ocorre em paciente com linha do sorriso baixa, onde o trmino do preparo no ficar exposto. Na dependncia da aceitao do paciente, nestes casos, o trmino do preparo pode ficar supragengival. O mesmo raciocino se aplica s faces linguais e proximais, sempre segundo a aceitao do paciente. 4.2.3 Trmino do Preparo Como j discutido anteriormente, cada margem permite um determinado tipo de relao entre a esttica, a espessura da restaurao e a preservao da estrutura dental. Isto porque importante uma espessura mnima de material esttico a fim de conferir resistncia e esttica efetivamente falando. Alguns tipos de trmino permitem esta espessura mnima em posio mais prxima da cervical, enquanto outros s a permitem um pouco mais longe. A figura 17, abaixo, mostra a relao entre margem e esttica. Observe que uma parte do metal contnua com o dente e fica exposta ao meio oral, no sendo recoberta pelo material esttico. Esta parte chamada de colar metlico. Vale recordar, entretanto, que a colocao de margens com colares cervicais metlicos subgengivais considerada at certo ponto imprevisvel do ponto de vista esttico (Donovan & Chee, 2004). Naqueles casos em que a esttica seja imprescindvel estes autores recomendam uma das duas seguintes solues: => Coroas totalmente cermicas; => Coroas colarless. Em situaes de grande retrao gengival, ou seja, de extenso apical muito grande onde no se possa utilizar um colar cervical longo os autores citados recomendam ainda o trmino em 135 graus. Dadas as caractersticas inerentes de rugosidade deste ltimo tipo de trmino, os mesmos autores dizem que ele est indicado quando o preparo necessite se estender muito na direo das razes, a fim de evitar o desgaste exagerado provocado por outro tipo de margem. Tambm digno de nota que, como a espessura da cermica diminui gradativamente at alcanar o trmino do preparo, de se esperar algum grau de transparncia do opaco nesta rea, o que tambm pode comprometer a esttica da regio. Alm disso, outros autores contestam a capacidade do trmino em 135 graus de se assentar perfeitamente sobre o dente ou de poder ser corretamente coberto por cermica pelo tcnico. Caso seja incompletamente coberto, os problemas do colar cervical metlico voltam a ter relevncia neste trmino. Caso a cobertura cermica ultrapasse a borda da infra-estrutura e ocupe a regio interna desta, problemas de assentamento da prtese podem vir a ocorrer devido a esta poro de cermica inadequadamente localizada. Isso pode gerar, em alguns locais da prtese, fendas que no existiam antes da aplicao da cermica alm de possveis desajustes oclusais.
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Princpios dos Preparos em Prtese Parcial Fixa (PPF)
Monday, 23 August 2010 00:13 - Last Updated Tuesday, 31 August 2010 16:11
Figura 17: Relao entre o tipo de margem e a esttica. A parte em escuro representa o metal. Observe como mais fcil obter espessura adequada de material esttico prximo cervical no exemplo A, que representa o chanfro, que no exemplo em B, que representa o chanferete. Normalmente, quanto mais invasivo o preparo, mais cervical pode ser a aplicao do material esttico. Em dentes com extenso apical do preparo muito longa onde se pretenda ser conservador pode-se usar o chanferete, sacrificando-se parte da esttica em busca da preservao da estrutura dental. Donovan & Chee, 2004 recomendam ainda o trmino em 135 graus para esse fim. 4.2.4 Espessura Gengival e Profundidade do Sulco Gengival Caso o paciente possua linha do sorriso alta, o colar metlico, para ser escondido, deve ficar abaixo da gengiva. Entretanto, algumas vezes a gengiva do paciente no tem espessura suficiente para esconder este colar, pois muito fina, e assim o colar aparece por transparncia. Nestes casos uma opo por restauraes totalmente em material esttico ou restauraes sem colar metlico (colarless) deve ser feita. Ambos os tipos citados (colarless e total cermica) exigem linhas de trmino amplas, que invadem bastante o dente, e podem ser colocadas ao nvel da gengiva. Outras vezes, a profundidade do sulco gengival que no suficiente para colocar o colar metlico escolhido. Nestes casos tambm se deve escolher outra linha de trmino, como uma das citadas. 4.2.5 Sade Gengival Uma vez que a gengiva deve esconder o colar metlico, imprescindvel que ela esteja saudvel quando se planeja a localizao do trmino do preparo. Uma gengiva inflamada possui maior volume que quando saudvel e, sendo assim, algumas vezes a localizao e o tipo do trmino do preparo podem aparentemente estar adequados, mas quando a gengiva deixa de ficar edemaciada, evidencia-se que aquele tipo/localizao da margem estava incorreto, sendo necessrio refazer o preparo. Assim, a sade gengival deve ser restabelecida antes que a prtese seja confeccionada. 5. Referncia Bibliogrficas AYAD MF, JOHNSTON WM, ROSENSTIEL SF Influence of tooth preparation taper and cement type on recementation strength of complete metal crowns J Prosthet Dent. 2009, 102:354-61. DONOVAN TE, CHO GC. Predictable esthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns: the importance of soft tissue management. Periodontol 2000;27:121 DONOVAN TE, PRINCE J. An analysis of margin configurations for metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent 1985;53:153. DONOVAN,TE; CHEE,WWL Cervical margin design with contemporary esthetic restorations Dent Clin N Am 2004, 48:417431, GOODACRE, CJ. Designing tooth preparations for optimal success, Dent Clin N Am 2004, 48: 359385 KOIS JC. Altering gingival levels: the restorative connection, part I. Biologic variables. J Esthet Dent 1994;6:3. LEWIS RM, OWEN MM. A mathematical solution of a problem in full crown construction. J Am Dent Assoc 1959;59:9437. MEZZOMO, E e Cols. Prtese Parcial Fixa - Manual de Procedimentos. Ed, Santos, 2004. NEWCOMBE GM. The relationship between the location of subgingival crown margins and gingival inflammation. J Periodontol 1974;45:151. NORDLANDER J, WEIR D, Stoffer W, Ochi S The taper of clinical preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent. 1988, 60:148-51.. OWEN CP. Retention and resistance in preparations for extracoronal restorations: part II. Practical and clinical studies. J Prosthet Dent 1986;56:14853. PARKER MH, CALVERLEY MJ, GARDNER FM, GUNDERSON RB. New guidelines for preparation taper. J Prosthodontol 1993;2:616. PARKER MH, GUNDERSON RB, GARDNER FM, CALVERLEY MJ. Quantitative determination of taper adequate to provide resistance form: concept of limiting taper. J Prosthet Dent 1988; 59:2818. PARKER MH, MALONE KH, TRIER AC, STRIANO TS. Evaluation of resistance form for prepared teeth. J Prosthet Dent 1991;66:7303. PARKER, MH, Resistance form in tooth preparation Dent Clin N Am 2004, 48 387396, PEGORARO, L. F. Prtese Fixa, 1 Ed. So Paulo. Artes Mdicas, 2004. ROSENSTIEL, S. Prtese fixa contempornea, 1. ed. So Paulo: Editora Santos, 2002. THOMPSON MC, THOMPSON KM, SWAIN M.The all-ceramic, inlay supported fixed partial denture. Part 1. Ceramic inlay preparation design: a literature review. Aust Dent J. 2010,55:120-7. TRIER AC, PARKER MH, CAMERON SM, BROUSSEAU JS. Evaluation of resistance form of dislodged crowns and retainers. J Prosthet Dent 1998;80:4059. WEED RM, BAEZ RJ. A method for determining adequate resistance form of complete cast crown preparations. J Prosthet Dent 1984;52:3304. WOOLSEY GD, MATICH JA. The effect of axial grooves on the resistance form of cast restorations. J Am Dent Assoc 1978;97:97880.
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