BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY S DENGAN
CKD CAUSE HIPERTENSI
DI RUANG HEMODIALISA
RSSA MALANG

Ruang : Hemodialisa
Tgl MRS : 20 November 2013
Tgl Pengkajian : 20 november 2013
Diagnosa Medis : CKD+ HT

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Biodata pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Suk/bangsa : jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : karangonongko RT 25/II
b. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn C
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : -
Alamat : karangonongko RT 25/II
Hub. Dengan pasien: anak klien



2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing, gatal-gata, bengkak pada kaki.
b. Keluhan saat didata
Pasien mengatakan pusing(+), mual (-), muntah (-), terasa gatal
pada seluruh tubuh,bengkak pada tangan dan kaki,terasa dingin
dan nyeri pada tangan
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah menderita penyakit HT
kurang lebih 6 tahun dan klien sudah menjalakan cuci darah
selam 1,6 tahun dengan frekuensi 2x seminggu sampai sekarang.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama seperti yang di alami pasien saat ini.
genogram







Ket:

: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Laki-laki/Perempuan hidup
: Pasien
: Hubungan perkawinan
: Keturunan
: Satu rumah







3. Data Psikologis
a. Status emosi
Emosi pasien stabil selalu mengikuti intruksi dari petugas .
b. Konsep diri
1) Gambaran diri : pasien tidak menyangka, jika penyakitnya
akan lebih parah kalau tidak melakukan cuci darah.
2) Idiel diri : pasien ingin cepat sembuh karena sudah terlalu
menderita.
3) Harga diri : pasien hanya bisa pasrah dengan masalah yang
dihadapinya sekarang, dan hanya mendengarkan apa yang di
sarankan keluarga dan petugas kesehatan.
4) Role/peran : pasien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai
kepala rumah tangga dengan kondisi saat sekarang ini.
5) Identitas : pasien mengatakan tidak seperti dulu lagi karena
keadaannya sekarang ini.
4. Data Sosial
a. Pendidikan
Pasien mengatakan pendidikan adalah SD
b. Sumber penghasilan
Sumber penghasilan keluarga berasal dari hasil pekerjaan suami
dan anak klien.
c. Komunikasi
Komunikasi verbal cukup baik
d. Peran sosial
Selama dilakukan proses hemodialisa dirumah sakit pasien hanya
berinteraksi dengan anggota keluarga dan perawat sekali waktu.
5. Data Spritual
Pasien hanya bisa berdoa dan berusaha berobat untuk
kesembuhannya.






6. Pola Aktivitas
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
1. Pola nutrisi
a. Makanan









b. Minum



2. Eliminiasi
a. BAB








b. BAK



Pasien mengatakan
pasien makan 3-4
kali sehari
dengan jenis
makan nasi dan
lauk pauk :
sayur, kacang-
kacangan dan
terkadang ikan
dan telur.

Minum 1000-1500
CC /hari air
putih.

Keluarga
mengatakan BAB 1
x sehari,dengan
konsistensi
lembek, warna
kuning dan bau
khas feses tidak
memiliki masalah
dalam BAB.

Pasien mengatakan
BAK 4-5 kali
perhari dengan
warna kuning
Selama di
hemodialisa
pasien hanya
makan 1 kali
dan
menghabiskan
porsi setengah
porsi



2-3 gelas



Pasien belum
pernah BAB
selama proses
hemodialisa.






Pasien BAK baru
sekali sebelum
di hemodialisa.




3. Aktivitas





4. Istirahat/tidur







5. Personal/hyegena






6. Ketergantungan
kadang jernih dan
bau khas urin.

Pasien mengatakan
tidak bisa
beraktivitas
terlalu berat
karna cepat lelah

Tidur 7-8 jam
sehari, siang
harinya kadang
tidak tidur dan
malam hari tidur
dari pukul 21.00-
04.00 WIB.

Pasien biasanya
mandi 2-3 kali
sehari
menggunakan
sabun, menggosok
gigi 2x sehari.

Semua aktivitas
tidak bisa di
lakukan tanpa
bantuan.



Pasien hanya
berbaring di
tempat tidaur
ruang
perawatan.

Istirahat dan
tidur pasien
kurang lebih
hanya 45 menit
sampai satu jam
selama proses
hemodialisa.

Pasien mandi
sebelum
hemodialisa.




ADL di bantu
oleh keluarga
dan perawat.
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. GCS : E4 V5 M6
d. Vital sign
TD : 180/100 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 36,4
0
C
RR : 20 x/mnt, BBK : 56 kg, BBS : 56 kg
e. Kepala
1) Wajah
Bentuk wajah oval, tampak bersih, tidak terdapat luka di
sekitar wajah.
2) Rambut
Tampak cukup bersih, penyebaran merata, berwarna dominan
hitam dan tidak rontok dan agak panjang.
3) Kulit kepala
Tidak ada lesi, tidak ada teraba masa tidak ada nyeri tekan
4) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva pucat, skelera putih respon
pupil isokor, gerakan bola mata sejajar antara kiri dan
kanan.
5) Hidung
Tidak adanya nyeri tekan, serumen (-), polip (-).
6) Telinga
Semetris, tidak ada nyeri tekan, serumen (-), massa (-).
7) Mulut
Mukosa mulut lembab, gusi tidak ada peradangan, karies gigi
(-), dan tidak ada peradangan.
8) Lidah
Pengecapan normal / manis, pahit, samua bisa dibedakan.
9) Leher
Massa (-), denyut nadi carotis (+), tidak ada pelebaran vena
jugularis, dan nyeri tekan (-).
f. Dada dan Thorak
1) Paru paru
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, Di peroleh suara
sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
2) Jantung
Tidak tampak pulsasi aorta dan pulmonum, bunyi jantung S1
dan S2 tunggal.
g. Punggung
Bentuk simetris, tidak terdapat benjolan.
h. Abdomen
Simetris tidak ada lesi, tidak teraba masa, bising usus 9x/
menit, pekak pada semua kuadran.
i. Ekstrimitas
1) Atas : tidak ada lesi, oedema, terpasang blood lines di
sebelah kanan kekuatan otot 5-5.
2) bawah : tidak ada lesi, tampak oedema kiri dan kanan,
kekuatan otot 5-5
j. Genitalia
Tidak terkaji privasi klien.
8. Data Penunjang :-
9. Terapi
Clonidin
Furosemit
nefidipin

3 x 0,5 gram
80-80-80
2 x 1 gram



10. Data senjang
a. Subyektif
1) Pasien mengatakan kepalanya pusing, gatal seluruh tubuh
dan bengkak pada tangan dan kaki
2) Pasien mengatakan badanya terasa lemas.
b. Obyektif
1) Pasien tampak lemah GCS : E :4, V :5, M :6
2) Kesadaran : composmentis
3) Vital sign
- Pre HD:
TD : 160/100 mmHg
N : 86 x / mnt
S : 36,0
0
c
RR : 20 x/mnt
BB : 56kg