Nama : Ni Made Dwi Adnyani

NPM : 1018011083

Kuesioner Asthma Control Test (ACT)

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma mengganggu anda untuk melakukan
pekerjaan sehari-hari (kantor, rumah, dll) ?
a. Selalu nilai: 1
b. Sering nilai: 2
c. Kadang-kadang nilai: 3
d. Jarang nilai: 4
e. Tidak pernah nilai: 5
2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas ?
a. Selalu nilai: 1
b. Sering nilai: 2
c. Kadang-kadang nilai: 3
d. Jarang nilai: 4
e. Tidak pernah nilai: 5
3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma (mengi, batuk-batuk, sesak napas, nyeri
dada) menyebabkan anda terbangun malam/lebih awal?
a. 4x atau lebih dalam seminggu nilai: 1
b. 2-3x seminggu nilai: 2
c. Sekali seminggu nilai: 3
d. 1-2 kali sebulan nilai: 4
e. Tidak pernah nilai: 5
4. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot/obat oral
untuk melegakan pernafasan?
a. 3x atau lebih sehari nilai: 1
b. 1-2 kali sehari nilai: 2
c. 2-3 seminggu nilai: 3
d. 1x seminggu/kurang nilai: 4
e. Tidak pernah nilai: 5
5. Menurut anda bagaimana tingkat control asma anda dalam 4 minggu terakhir?
a. Tidak terkontrol sama sekali nilai: 1
b. Kurang terkontrol nilai: 2
c. Cukup terkontrol nilai: 3
d. Terkontrol nilai: 4
e. Terkontrol sepenuhnya nilai: 5

Nilai total :
Skor 25 : Terkontrol total. Selalu hindari pencetus dan tetap berkonsultasi dengan dokter.
Skor 20-24 : Terkontrol sebagian. Asma cukup terkontrol tetapi belum total. Konsultasikan pada
dokter anda cara untuk mencapai kondisi terkontrol penuh.
Skor < 20 : Tidak terkontrol. Asma belum terkontrol. Konsultasikan program pengobatan agar
dapat mencapai kondisi asma terkontrol penuh.

Kuesioner COPD Assessment Test (CAT)
Bulatkan skor antara 0/1/2/3/4/5 di bawah ini.
1. Saya tidak pernah batuk 0 1 2 3 4 5 Saya selalu batuk
2. Tidak ada dahak sama sekali 0 1 2 3 4 5 Dada saya penuh dengan dahak
3. Tidak ada rasa berat (tertekan) di dada 0 1 2 3 4 5 Dada saya terasa berat sekali
4. Ketika saya jalan mendaki/naik tangga, saya tidak sesak 0 1 2 3 4 5 Ketika saya jalan
saya sangat sesak
5. Aktivitas sehari-hari saya dirumah tidak terbatas 0 1 2 3 4 5 Aktivitas sehari-hari saya
dirumah sangat terbatas
6. Saya tidak khawatir keluar rumah meskipun saya menderita penyakit paru 0 1 2 3 4 5
Saya sangat khawatir keluar rumah karena kondisi paru saya
7. Saya dapat tidur dengan nyenyak 0 1 2 3 4 5 Saya tidak dapat tidur nyenyak karena
kondisi paru saya
8. Saya sangat bertenaga 0 1 2 3 4 5 Saya tidak punya tenaga sama sekali

Skor > 30 : keadaan yang sangat berat
Skor 20-30: keadaan yang berat
Skor 10-19: keadaan yang sedang
Skor < 10: keadaan yang ringan